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El delirio es una complicacin grave que ocurre comnmente en pacientes crticamente enfermos en la unidad de
cuidados intensivos (UCI). El delirio es con frecuencia perdidas o reconocidos a pesar de su alta incidencia y
prevalencia, y conduce a pobres resultados clnicos y un mayor costo por el aumento de la morbilidad, la mortalidad y
el hospital, y la duracin de la estancia de la ICU. Aunque su fisiopatologa se entiende mal, numerosos factores de
riesgo de delirio se han sugerido. Para mejorar los resultados clnicos, es crucial para llevar a cabo las medidas
preventivas contra el delirio, para detectar temprano el delirio utilizando herramientas de screening vlido y fiable, y
para tratar las causas subyacentes o los sntomas de peligro de delirio en forma oportuna. (Korean J Anesthesiol 2013;
65: 195-202)
Palabras clave: delirio, unidad de cuidados intensivos, resultado.
Introduccin
Pacientes crticamente enfermos en la unidad de cuidados
intensivos (UCI) son propensas a perturbaciones de aplicacin
debido a diversos factores, tales como la penosa enfermedad
mdica en el momento de la admisin, el dolor y la ansiedad
causada por la ciruga, otros procedimientos invasivos
y ventilacin mecnica, hipotensin, hipoxia, alteraciones
metablicas, limitaciones y factores ambientales (por
ejemplo, luz y ruido) que interrumpa el ciclo normal del
sueo. Los mdicos y otros cuidadores en la UCI
generalmente
notan
la
agitacin
como
consecuencia, mientras que pacientes con hipo delirio, que es
un subtipo de delirio ms frecuente y se caracteriza por una
disminucin de la mentalidad o letrgico, caracterstica de pasar
inadvertidos [1-5].
Resultados indeseables en trminos de morbilidad,
mortalidad, hospital o ICU la duracin de la estancia (LOS),
y el costo de la carga han sido reportadas, las cuales estn
asociadas con bajo sedacin generalmente
Definicin
El delirio es un deterioro cognitivo con un comienzo
agudo o fluctuante de los cursos clnicos. Segn el Manual
diagnstico y estadstico de los Trastornos Mentales (DSM
IV) de la Asociacin Psiquitrica Americana [31], los
criterios de diagnstico de delirium debido a una condicin
mdica general son los siguientes: A. una alteracin de la
conciencia (es decir, reduce la claridad de la conciencia del
medio ambiente) con una reduccin de la capacidad para
centrar, mantener o reorientar la atencin; B. un cambio en
la cognicin (por ejemplo, dficit de memoria,
desorientacin, lenguaje y perturbaciones) o el desarrollo de
una alteracin perceptiva que no se explica por una mejor
establecidos, preexistentes o la evolucin de la demencia;
C. la perturbacin se desarrolla durante un corto perodo de
tiempo (generalmente de horas a das) y tiende a fluctuar
durante el transcurso del da; D. debe haber evidencia de la
historia, El examen fsico o los hallazgos de laboratorio de
que el deterioro cognitivo es la consecuencia fisiolgica
directa de una condicin mdica general.
El
delirio se clasifica en tres subtipos:
hiperactivos, hipoactivos y mixtos [1]. Los pacientes con la
forma hiperactiva mostrar agitada, a veces agresivos,
comportamiento debido al aumento de la actividad
psicomotora. Aquellos con hipo delirio muestran reduccin de
la lucidez mental o letargo debido a hipoactividad
psicomotriz. El tipo mixto se caracteriza por caractersticas
alterna entre los dos tipos. Aunque la forma hiperactiva es
fcil reconocer y parece ser comn, las otras dos formas han
demostrado ser ms comunes en pacientes geritricos
hospitalizados o ICU [2-4,32-34]. Informes [2,4,5] que el hipo
es ms comn en los ancianos y se asocia con peor pronstico,
pero puede ser fcilmente perdidas, subrayan la importancia del tamizaje regular del nivel de sedacin y deli- rium
utilizando instrumentos vlidos y confiables.
Deteccin
Una alta incidencia y relacionados con pobres resultados
de delirio han requerido el desarrollo de herramientas vlidas y
confiables para su diagnstico adems de la historia completa,
examen fsico y la evaluacin de los parmetros de
laboratorio. Devlin et al. [44] compararon el delirio seis
herramientas de evaluacin cognitiva; es decir, la prueba para
el delirio, abreviado CTD, el mtodo de determinacin de la
confusin de la UCI (CAM-UCI), Cuidados Intensivos
Delirium Screening Checklist (ICDSC), Deteccin de delirio
puntuacin (DDS), y de la confusin y el champn
Neelon Scale ( escala
NEECHAM), y hace
hincapi
en que los
mdicos
deben
considerar
las diferencias entre estas herramientas antes de adoptar (por
ejemplo, componentes especficos, la capacidad para identificar
hipoactivos
delirio,
capacidad para ser utilizado en pacientes con un nivel de concie
ncia comprometida, y la facilidad de uso). Tambin informaron
que las herramientas no miden la gravedad de delirio o predecir
el resultado de los pacientes. La almohadilla de SCCM 2013
directrices [30] recomiendan la vigilancia rutinaria del dolor,
agitacin y delirio en UCI admisin. Como la mayora de
instrumentos vlidos y confiables para la evaluacin del delirio,
la CAM-UCI y ICDSC son recomendados.
Como se ha descrito anteriormente, el delirio es multifactorial,
fluctuando durante el curso clnico y hipoactivos y delirio mixtos
son ms comunes que la forma hiperactiva. Adems, intubados
pacientes crticamente enfermos no puede responder verbalmente.
Considerando estas circunstancias, laborioso esfuerzo es
necesario para detectar el delirio. Afortunadamente, validado
herramientas como el cam-ICU y ICDSC facilitan la deteccin de
delirio por cuidadores de ICU en la cabecera.
El CAM-ICU es ampliamente utilizado por los mdicos
Sedacin ICU
Prevencin
Mtodos
para la prevencin
del
delirio
se
clasifican en intervenciones no farmacolgico de los factores de
riesgo modificables e intervenciones farmacolgicas. Algunos
estudios clnicos han investigado el delirio no farmacolgico
prevencin en pacientes de la UCI, aunque existen algunos
datos favorables para los no-pacientes de UCI [77,78]. Inouye et
al. [78] no farmacolgico realiz la intervencin para prevenir el
delirio en pacientes mayores hospitalizados y encontraron
reducciones significativas en la incidencia y duracin pero no la
gravedad del delirio. Esta estrategia implica una gestin de seis
factores de riesgo: 1) Protocolo de movilizacin precoz de la
inmovilidad.
2) Mejora
del
sueo sueo
no
farmacolgico
y
protocolo Protocolo para la privacin del sueo; 3) Protocolo
de orientacin y actividades estimulantes cognitivamente para
cognitivo; 4) Ayudas visuales para la deficiencia visual;
Tratamiento
Los principios de delirio tratamiento son la correccin de
los factores causales y el tratamiento sintomtico mediante el
haloperidol
o antipsicticos
atpicos.
Maximizar la seguridad del medio ambiente y la prestacin
de apoyo psicosocial son tambin importantes en pacientes
delirantes.
El haloperidol, un antipsictico de primera generacin, ha
sido
el tratamiento de eleccin para
la ICU
sintomtica delirio [87]. Inhibe alucinaciones, delirios
y pensamientos desestructurados y muestra algn efecto
sedante [87]. Puede ejercer su actividad antidopaminergic
sntomas extrapiramidales y delirante supone un riesgo para
los pacientes con la enfermedad de Parkinson [87]. Cuando
el delirio est asociado con el consumo de alcohol, las
benzodiazepinas y los barbitricos, benzodiazepinas de
retirada son el tratamiento de eleccin [88].
Los
antipsicticos
de
segunda
generacin,
comnmente conocidos
como antipsicticos
atpicos,
incluyen la risperidona (Risperdal), la olanzapina (Zyprexa)
y quetiapina (Seroquel). Son igualmente eficaces en el
tratamiento del delirio y tienen menos efectos secundarios que el
haloperidol [89,90]. Los antipsicticos atpicos pueden reducir la
duracin del delirio en la UCI segn la almohadilla de SCCM
2013 lneas gua [30].
Torsades de pointes es una complicacin fatal asociado con el
uso de haloperidol y antipsicticos atpicos [91-96]. La
almohadilla de SCCM 2013 directrices [30] no sugieren el uso
de estos medicamentos en pacientes con niveles basales de
prolongacin del intervalo QT, pacientes tratados
concomitantemente con medicamentos que se conoce que
prolongan el intervalo QT, o pacientes con un historial de esta
arritmia.
La dexmedetomidina ha mostrado menos el delirio en
pacientes ventilados mecnicamente que requieran sedacin
que benzodiazepinas [13,52,53,72]. La almohadilla de SCCM
2013 directrices [30] sugieren
Resumen
Los resultados adversos asociados con el delirio
subrayan la importancia de la pesquisa activa, la identificacin
de los factores de riesgo, medidas preventivas y tratamiento
oportuno de los sntomas el delirio en pacientes crticamente
enfermos. Con respecto a la sedacin ICU, estrategias que
mantienen un nivel de luz de la sedacin analgesia adecuada de
acompaamiento son necesarios. Debe subrayarse tambin que
disminuir la dosis gradualmente durante varios das es
importante para prevenir los sntomas de abstinencia despus
del uso prolongado de altas dosis de varios sedantes y
opiceos, aunque esto no fue mencionado anteriormente.