ELECTROCARDIOGRAMA

Miocitos cardiacos se contraen porque se autodespolarizan gracias al intercambio de electrolitos que modifican el
potencial de accin.
Hay 5 fases de potencial de accin:
Fase 0: despolarizacin: entrada de sodio a la clula. Hace que el miocito se contraiga. Inicia en -90mv.
Fase1: repolarizacin: de +20mv desciende. Sale potasio y entra cl
Fase 2 meseta. Entra calcio y sale potasio.
Fase 3:descenso. Sale potasio.
Fase 4: reposo elctrico: todo el sodio que entro en la fase 0 vuelve y sale y entra el potasio que haba salido, vuelve a
entrar. Depende de la bomba sodio potasio ATPasa.

Ayuda a ver cmo el estado nutricional afecta el estado cardiaco, la consecuencia de los frmacos al actuar sobre
alguna de las etapas de las fases del potencial de accin, por ejemplo los antiarrtmicos como la amiodarona, que
bloquean, inhiben o activan alguna de las etapas del potencial.
Sistema de conduccin: Nodo sinusal (Atrio derecho, cerca de la desembocadura de las cavas. Es el director del
ritmo cardiaco; es el marcapasos principal, que inicia la seal para despolarizar las dems clulas), nodo AV, fibras de
Purkinje.
El nodo sinusal dispara entre 60-100bpm el nodo sinusal determina la FC.
En bebs 170-180 es la FC normal en bebs.
Cuando se contrae la aurcula se dibuja una onda pequea llamada la onda P (es pequea porque la masa auricular es
pequea).

Lo primero que pasa al inicial el estmulo por el sistema de conduccin, es despolarizar la aurcula.
Un sistema de conduccin es una va muy rpido por donde pasa un estmulo, pero resulta que la velocidad de
contraccin de la aurcula es similar a la del ventrculo.
Atrios y ventrculos estn separados por un tejido fibroso que bloquea el paso de la seal al ventrculo. Para solucionar
eso, eso existe el nodo AV, que tiene 2 funciones:
1. La primera es retrasar la seal para que la aurcula y ventrculo no se contraigan al mismo tiempo, para que
mientras la aurcula se contra, el ventrculo est en distole, recibiendo la sangre.
2. Tambin sirve de marcapaso accesorio, quiere decir, que si no hay seal, l se activa y descarga a una
frecuencia baja (<40bmp, lo que es bradicardia).
Luego la seal pasa por el septum y luego al ventrculo para que este se contraiga, y esto genera el complejo QRS,
que corresponde a la contraccin ventricular. El tiempo que se demora desde la P hasta el QRS, es el tiempo en que se
demora la seal en viajar. Entre ms largo, es anormal.
Luego viene la onda T que es la fase de repolarizacin. Como lo 2 ventrculos se despolarizan al mismo tiempo, forman
2 ondas, pero estas se combinan y forman sola.

DERIVACIONES
Permite ver qu pasa elctricamente en cada una de las caras, partes y ngulos del corazn.
El triangulo de Einthooven tiene derivaciones monopolares y bipolares.

Si yo quiero ver que pasa en la cara inferior del corazn yo miro D2, D3 y aVL.
Hay otros tipos de derivaciones que son las precordiales (V1-V6), as, si quiero ver la cara lateral del corazn, miro
V5 y V6, si quiero ver la cara anterior miro V3 y V4, y el septum V1 y v2.
Hay derivaciones del plano horizontal y unas derivaciones especiales que se ponen del lado derecho (como en espejo)
y se llaman V1R-V6R, que sirven para ver por ejemplo infartos del ventrculo derecho (paciente shockeado)
Otras: V7,V8,V9 ven de la lnea axilar posterior hasta la columna sirven para ver infarto de cara posterior (base del
corazn).
PAPEL DE REGISTRO
En la lnea horizontal mide el tiempo.
Cada cuadrito es de 0.04sg, por tanto 5 cuados chiquitos son 0.2 sg, y 5 de los chiquitos forman un cuadrado grande
que tiene una duracin de 1 sg en el plano horizontal.
En el plano vertical, 1 cuadrito chiquito es 0.1mv y 1 grande son 0.5mv. As, 2 cuadrados grandes son 1mv.
El papel se mueve a 25mm por segundo.

Al tomar un electro, al inicio hay una onda cuadrada y es importante para ver a qu voltaje fue tomado el electro, el
estndar es 1 mv (2 cuadrados grandes)
Si yo tomo un electro a 0.5 mv y quiero verlas a 1mv, se debe multiplicar por 2. Esto se hace cuando las ondas se
salen del papel. Cuando se toma a 2mv es para ver las ondas magnificadas.
El papel es sensible a la temperatura, la aguja se calienta y quema el papel.
ONDAS
ONDA P: despolarizacin de la aurcula. Su ancho no debe ser mayor de 0.10sg-0.12 (2 cuadritos pequeos). Su
altura mxima es 0.25 mv o 2,5mm o 2 cuadritos chiquitos. Su duracin puede ser igual a la del QRS, y esto
depende del sistema de Purkinje.
COMPLEJO QRS: despolarizacin de los ventrculos. Su ancho no ms de 0.10-0.12 sg (2 cuadritos). En la
altura no tiene medida mxima. La primera depresin negativa es Q, la primera positiva es R, y la segunda negativa
es S. Yo puedo tener un complejo QRS sin R y sin S y se sigue llamando QRS.
OJO: respecto a la velocidad del conduccin de la aurcula: duracin de la P puede ser igual a la del QRS, eso quiere
decir que aunque el ventrculo es ms grande, la velocidad por donde pasa la corriente por el ventrculo, es igual al de
la aurcula, por tanto, esto quiere decir que el sistema de Purkinje es un sistema de conduccin de alta velocidad del
ventrculo que conduce rpido el impulso y que no lo tiene la aurcula, por eso es importante que el nodo AV retrase la
seal para que primero se contraiga la aurcula y luego el ventrculo.
ONDA T: repolarizacin ventricular. no tiene medidas. Puede ser positiva o negativa. S se debe evaluar su
simetra, es decir, mirar la distancia entre la punta y el inicio de la onda y la punta y el final de la onda, y las
distancias deben ser iguales (simtrica)
ONDA U:
INTERVALO PR: retraso fisiolgico que sufre el estmulo a su paso por el nodo AV. Va desde donde comienza
la P y donde comienza el QRS (incluye la P y solo el inicio del complejo QRS). Mide de 0.12 a 0.2 sg
Segmento ST: periodo de inactividad entre la despolarizacin y el inicio de la repolarizacin ventricular.
Comienza al final de la S y va hasta el inicio de la onda T. Se eleva en infartos. Tiene el punto J. No hay medidas, solo
se mira si est deprimido o elevado y cmo est el punto J respecto a la elevacin de la onda..
INTERVALO QT: es la sstole elctrica ventricular, es decir, el conjunto de la despolarizacin y la
repolarizacion de los ventrculos. Va desde el inicio de la onda QRS, hasta donde termina la T. Su medida mxima
depende de la FC del paciente.
El sndrome del QT prolongado es causa de muerte sbita por arritmia o fibrilacin ventricular. Se relaciona con
trastornos en el potasio en las fases 1 y 2 del potencial de accin.
HAY 2 FORMAS DE SABER SI EL INTERVALO QT EST NORMAL:
1. QT CORREGIDO: QT LEIDO EN EL ELECTRO/ RAIZ DE DISTANCIA ENTRE R-R.
2. Una forma rpida es que el QT no debe ser mayor que la mitad de la distancia del intervalo R-R. Por ejemplo,
si el RR es de 0.8, el QT corregido no debe se mayor de 0.4. el intervalo RR va desde el inicio de una R hasta el
inicio de otra onda R.
El QT se altera con las concentraciones del calcio: hipocalcemia QT se prolonga.

Intervalo ST.
Complejo es positivo cuando la mayor parte va hacia arriba, es negativo cuando va hacia abajo, e isobifsico cuando
es tanto positivo como negativo.
UTILIADES DEL ELECTROCARDIOGRAMA
Ver infartos, arritmias, bloqueos, detectar la FC, para evaluar concentracin de electrolitos en especial calcio y potasio,
para mirar alteraciones en la generacin y la conduccin del impulso elctrico, etc.
PARA MEDIR LA FC EN UN ELECTRO:
1.

MTODO DEL 300: ubico una R sobre una lnea gruesa de un cuadrado grande, luego cuento los cuadrados
grandes que hay hasta la siguiente R y los divido por el numero hasta que haya otra lnea gruesa y divido 300
entre el numero de cuadro y eso es la FC. Solo se hace si la R cae en una lnea gruesa.

2.

MTODO DEL 1500: cuento el numero de cuadritos chiquitos entre dos R, entonces cojo 1500/ el numero de
cuadritos chiquitos.
Los 2 mtodos anteriores solo se aplican si los RR son regulares en distancia.

3. Cuando los RR son irregulares en distancia, cojo 15 cuadrados de los grandes (3 segundos) y miro cuantos R
hay dentro de esos 15 cuadrados grandes y lo multiplico por una constante que es 20. es el ms inexacto de
todos, y solo de usa cuando los RR son irregulares.

EJE ELCTRICO
Dice que el vector tiene una direccin.
Es la direccin para donde pasa la electricidad. Arranca del nodo sinusal y tiene una direccin descendente y hacia el
lado izquierdo (eje elctrico del corazn).
Mide la direccin en la cual se despolariza el corazn.
La siguiente figura sale del tringulo de Einthooven.

El eje elctrico de un adulto va entre +90 y -30. Entre -90 y 180 no se sabe si est desviado a la derecha o a la
izquierda (desviacin extrema). Entre 90 y 180 est desviado a la derecha. Entre -30 y -90 est desviado a la
izquierda.

CALCULAR EL EJE ELCTRICO

Las precodiales no se usan (V1-V6), solo sirven las 6 del tringulo (DI, DII, DIII o aVR, aVL, aVF).
PASOS:
1. Buscar en cual de las derivaciones est el QRS ms isobifsico, y posteriormente ubicar esa derivada en el
sistema hexaxial (grfica de arriba). Si no hay una derivacin isobifsica, busco el complejo QRS de ms bajo
voltaje.
2. Luego se observa la derivacin perpendicular (ngulo de 90) a la derivada ms isobifsica que seleccion en
el punto anterior. Habiendo ubicado la derivada perpendicular, me fijo en esta misma y miro si est positiva o
negativa.
Todo complejo QRS en aVR son negativos, porque todo lo que se aleje del eje da complejos negativos, y todo lo que se
acerque al eje, da complejos positivos. As, V1 sera muy negativo y a medida que me acerco al lado izquierdo se
hacen isobifsicos y luego positivos porque se estn acercado cada vez ms al eje elctrico.
NOTA: todo lo que se aleje del eje elctrico da ondas negativas, y lo que se acerque al eje elctrico, da ondas
positivas.
Si aVR es positivo es porque los cables estaban al revs cuando le tomaron el electro.

SINDROMES EVIDENTES EN UN ELECTROCARDIOGRAMA

HIPERTROFIA AURICULAR IZQUIERDA:
Se ve como un ensanchamiento anormal de la onda P (>2.5 cuadritos)
Tambin puede haber una onda P mellada: 2 puntas o nalguitas. Que pueden estar hacia positivo o negativo.
HIPERTROFIA AURICULAR DERECHA:
Se evidencia porque se ve que onda P est muy alta (mximo debe ser 2.5 cuadritos).
Si tengo una hipertrofia tanto derecha como izquierda, veo la onda P ancha y alta.

HIPERTROFIA VENTRICULAR IZQUIERDA:

Hay que mirar varias cosas aqu:
1. Miramos el ndice de Sokolow-Lyon que dice que cogemos y medimos en el QRS las ondas negativas en V1
(las S del complejo QRS). Si la medicin de la altura de S sumada con la altura de la R de V5 o V6 (escojo la
ms grande) da mas de 35mm, hay un ndice positivo, sospechoso de Hipertrofia ventricular izquierda.
2. Si las ondas T en V4, V5, V6 son negativas, y adems debo evaluar si son simtricas o asimtricas. Si son
asimtricas y negativas, indica sobrecarga ventricular. Esto ocasiona crecimiento de la aurcula izquierda,
porque cuando hay hipertrofia de la aurcula izquierda, tambin puede haber hipertrofia del ventrculo
izquierdo.
OJO: T negativa asimtrica
izquierda, que puede llevar a

V1-V2 cara Septal.

V3-V4 cara anterior
V5-V6: cara lateral.
DII-DIII y aVR: cara inferior.
V7, V8, V9:Cara posterior
V4R: Infarto del ventrculo
derecho

es un ndice de sobrecarga ventricular

hipertrofia de la aurcula izquierda

HIPERTROFIA DEL VENTRICULO DERECHO:

Se sospecha cuando el eje elctrico est desviado a la derecha por crecimiento del a masa ventricular derecha.
Mirar el ndice de cabrera: que dice que en V1 la R debe ser negativa y no positiva. Si es positiva, el ndice es +,
igual si la R es mayor que la S. Dice que QRS en V1 es positivo y eso es anormal y sospechosos de Hipertrofia del
ventrculo derecho.
INFARTOS:
Muchas veces solo ante obstrucciones mayores del 90-95% se presenta sintomatologa de IAM.
Si ocurre un IAM, hay 50% de posibilidad de sobrevivir y 50% de probabilidad del morir. Luego, dentro de las primeras
horas, dependiendo de lo que le hagan en las 5 primeras horas al sitio indicado, la tasa de curacin es muy alta.
En un infarto el punto J de la onda T se empieza a elevar, y a esto se le conoce como el signo de la bandera.
Cuando el flujo sanguneo coronario en alguna de sus ramas es abruptamente detenido, se da una secuencia de
eventos comenzando por la isquemia subendocrdica o transmural, seguido de necrosis y eventual fibrosis si el flujo
coronario no es restaurado en un tiempo apropiado. La ruptura de una placa aterosclertica seguida de una trombosis
coronaria aguda es el mecanismo mas usual de infarto agudo de miocardio. Los cambios del ECG reflejan los cambios
isqumicos del corazn, as en la evolucin del infarto se dan cambios hiperagudos, agudos, subagudos y cambios de
la fase residual.
Un infarto tpico eleva el segmento ST y se refleja el punto J (signo de la bandera).
En algunas ocasiones puede haber tambin una onda Q anormal, que da un pronostico psimo, porque significa que
hay necrosis irreversible del miocardio (infarto Q y no Q).
Puede aparecer una onda T negativa simtrica.
En infarto Q al final hay cicatrizacin y solo queda la onda Q o una onda T negativa asimtrica como seal que tuvo
un infarto.
Las derivaciones me ayudan a saber donde est el infarto.
ONDA Q PATOLOGICA:
1. cuando la duracin sea > o igual 0.04sg
2. 2. profundidad mayor del 25% de la onda R que le sigue.
3. Onda q empastada o mellada.
CAMBIOS DEL INFARTO:
1. CARA INFERIOR: se observa en D2, D3 y aVF.
2. CARA ANTERIOR: V1, V2, V3 ,V4,V5,V6 Infarto septal Anterolateral psimo pronstico.
3. T NEGATIVA SIMETRICA.
Tiempo record para hacer cateterismo que haga reversible la isquemia en infarto es de 6hr.
CLNICA DE UN INFARTO: signo de LEVINE. Preguntar antecedentes, consumo de PSA, caractersticas del dolor.
Dolor irradiado a hombro, brazo, cuello y mandbula que se quita en reposo (Alguien as hay que buscarle problemas
coronario)
El cardilogo busca en una prueba de esfuerzo un cambio en el segmento ST.
BLOQUEO DE RAMA:

Puede ser derecho o izquierdo.

La seal no viaja bien por el sistema de conduccin. Pueden ser a varios niveles. Es porque algo obstruye el paso de la
seal. No significa que el corazn no va a latir, lo logra hacer por el mecanismo de vecindad, pero es ms lenta porque
no usa las vas de conduccin.
Hay bloqueo auriculo-ventriculares que son a nivel del nodo AV.
En un bloqueo de rama lo que sucede es que la aurcula se despolariza y la seal viaja y se despolariza la aurcula y
aparece la onda P normal. Luego la seal llega al nodo AV y all ocurre el retraso fisiolgico que se logra visualizar
como el segmento PR, y luego se despolariza el septum que es el lugar donde est el bloqueo, entonces lo que sucede
es que en dependencia de la rama que est bloqueada, primero se va a despolarizar un ventrculo que el otro, as, si
se despolariz primero el derecho, el izquierdo lo har por el mecanismo de vecindad sin usar el has de his. Esto
ocasiona cambios en el QRS que lo ensancha y lo hace ver mellado o empastado, porque el QRS refleja la
despolarizacin de 2 ventrculos, que en condiciones normales se dara al mismo tiempo, y por eso solo se dibuja una
onda, pero en este caso, como hay un bloqueo que hace que los ventrculos se despolaricen en tiempos diferentes, se
van a dibujar 2 ondas.
Semiolgicamente yo puedo detectar un bloqueo de rama con un desdoblamiento de ruidos.
En el mismo bloqueo, la repolarizacin no va a ser normal porque tambin se van a dar en diferentes tiempos, lo que
ocasiona una onda T negativa asimtrica (al igual que la hipertrofia ventricular izquierda, y la del infarto, aunque esta
es T negativa simtrica)
El bloqueo de rama derecha se ve en las derivaciones del lado derecho (VI-VII), los bloqueos de rama izquierda se ven
en V5-V6.
TIPS:
1.
2.
3.

Electro con QRS muy grandes hace pensar en Hipertrofia ventricular izquierda.
Si tengo aVR positivo en vez de negativo pienso que los cables estn trocados o que hay hipertrofia ventricular
derecha.
Si yo veo QRS muy ancho y mellados, sospecho un bloqueo de rama, y para saber si es derecho o izquierdo
miro V1-V2 o V5-V6.

BLOQUEO AURICULO VENTRICULAR:

Anomalas de la conduccin a nivel del nodo AV.
1. DE 1ER GRADO: la seal llega al nodo AV, pero este retrasa mucho la seal en dejarla pasar pero finalmente
logra pasar. Se ve como un PR prolongado, es decir, la seal se demora en pasar, pero siempre pasa, ie,
siempre habr un QRS.
2. DE 2DO GRADO:

MOBITZ I: cada vez ms el PR se va prolongando hasta que llega un momento en el que se bloquea
por completo y el QRS no ocurre, y luego vuelve y se repite el ciclo.

MOBITZ II: el PR es constante y normal, pero sbitamente en un momento no pasa la seal.

3. DE 3ER GRADO: bloqueo completo de las seales, ie, ninguna seal logra pasar, pero el corazn no se
detiene. Lo que sucede es que la aurcula est funcionando con el nodo sinusal, pero como esta seal no logra
pasar al ventrculo, este ltimo recurre al nodo AV como su marcapasos, lo malo es que el nodo AV solo
funciona a <40bpm, lo que es bradicardia. En el ECG uno ve que las ondas P van disparejas respecto al
complejo QRS (no hay relacin P QRS, ie, son asincrnicos. Nodo AV hace de marcapaso del ventrculo (<40
BPS), por tanto est bradicrdico, pero el nodo sinusal s funciona. No hay correspondencia entre P y QRS. Se
caracteriza por una interrupcin completa del la conduccin auriculo-ventriular. Las aurculas y los ventrculos
laten de modo disociado, cada uno al ritmo de su propio automatismo en el ECG aparecen ondas auriculares
(P), y complejos ventriculares (QRS) sin relacin alguna entre s. Como el ritmo es ventricular depende de
marcapasos subsidiaros (no sinusal), la frecuencia generalmente es menor de 40bpm, y la forma del complejo
QRS depende de lo localizacin del marcapaso. Etiologa de origen vascular isqumico, inflamatorio, txico,
hidroelectroltico, traumas, degenerativo o congnito.
Sobretodo se da en pacientes mayores de 70 aos con cuadro de sncope e hipotensin.
ARRITMIAS:

Dadas por varios mecanismos:

1. Puede ser por fallas en el automatismo (trastorno del automatismo, manda ms seales).
2. Trastornos de la conduccin de los impulsos, como por ejemplo el mecanismo de reentrada que hace que
con 1 contraccin del nodo sinusal hace que el ventrculo se contraiga varias veces. Es muy comn como
causas de taquiarritmias en especial en pacientes jvenes. Se da cuando las vas de conduccin estn
bloqueadas y reentra en las miofibrillas. Se repite porque como la va est lenta, el impulso busca vas
colaterales y reentra varias veces.
TAQUIARRITMIAS:
1. SUPRAVENTRICULARES (encima del nodo AV). Son varias:

Taquicardia sinusal: es el aumento fisiolgico de la FC ante un estmulo.

Fibrilacin auricular: hay muchos sitios en la aurcula que actan como nodos sinusales, pero
finalmente, la aurcula no se contrae sincrnicamente. Menos mal la mayora de la sangre que pasa de
la aurcula al ventrculo no se da por la contraccin auricular, sino por los cambios de presin. En el
electro se ven las llamadas ondas f minsculas que son el dibujo de todos esos puntos que se estn
despolarizando en la aurcula. Pero la caracterstica en el ECG es que no hay ondas P porque la
aurcula no se est contrayendo. Si veo ondas P, entonces no hay fibrilacin auricular. Otra regla es
que el RR es irregular y los QRS son de diferentes voltajes y puede o no haber ondas f minsculas que
representan la Fibrilacin auricular. Semiolgicamente se encuentra como un pulso irregular, porque
aqu la seal del nodo sinusal si logra pasar, ie, no hay bloqueos. Su mayor problema es que como la
aurcula no se contrae hay cierta cantidad de sangre que no sale de all, y esto tiende a formar
cogulos y trombos y cuando se desprenden, forman mbolos que terminan en TEP o ACV.
Flutter auricular: es una anormalidad en la aurcula. Hay un circuito en forma circular por donde
pasa la seal de forma irregular, y esto causa que la aurcula se contraiga de forma anormal y a
frecuencias diferentes que las que manda el nodo sinusal. Esto da como resultado ondas F maysculas
que se ven como los dientes de un tiburn o un serrucho.
Taquicardia paroxstica o por reentrada nodal: seal va por 2 vas, de la cual una es lenta,
entonces busca vas alteras y pasa varias veces por el mismo circuito. En el ECG la frecuencia se
acelera, y va tan rpido que no se alcanzan a ver las ondas P, las RR son regulares, y los QRS tambin
son normales. Comn en jvenes. Se manifiestan sbitamente con palpitaciones en reposo. Puede
durar segundos u horas.

2. VENTRICULARES (algo sucede a nivel ventrculo que produce una arritmia)

Taquicardia ventricular: una parte del ventrculo que est compitiendo con el nodo sinusal (foco
ectpico de seal, por ejemplo la necrosis producto de un IAM que hace seales elctricas). En el
electro se ve QRS muy ancho y la T se vuelve enemiga del QRS, es decir, la T va para un lado y la QRS
va para el lado opuesto.
Extrasstole ventricular: es una seal de despolarizacin proveniente
del ventrculo. Son
monomrficas cuando son de una sola forma en una nica derivacin, y polimrficas, cuando tienen
formas variadas en la misma derivacin. As, si sin polimrficas, indica que hay varios sitios en el
ventrculo que estn mandando seal, si es monomrfica, es 1 solo sitio en el ventrculo que manda la
seal. Cuando son 3 extrasstoles ventriculares o ms juntas definen una taquicardia ventricular.
Torcida de puntas (Torsades de pointes): es una taquicardia ventricular polimrfica que se
caracteriza por huso nudo, que determina un repolarizacin ventricular prolongada.
Fibrilacin ventricular: muchos sitios del ventrculo se estn despolarizando, pero el ventrculo no
se contrae, por lo que el paciente est en paro cardiorespiratorio (ritmo de paro). No hay ritmo de
nada, son ondas errticas. Es gruesa cuando todava hay ondas que pueden generar algo de
contraccin ventricular, hasta que finalmente queda en asistolia.

Para diferenciar una arritmia ventricular de una supraventricular, la forma mas fcil es mirando el ancho del complejo
QRS. Si este est prolongado (ancho), es una taquiarritmia de origen ventricular, si est angosto es supraventricular.
Mximo 5 minutos tiene para no generar dao neurolgico.