AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

Moquegua, 12 de abril del

2016
INFORME N 1-2016
REVERENDO:

Lic. ROXANA VALDIVIA BASURCO

Docente de la Universidad Privada Jos Carlos

Maritegui
Facultad de Ciencias de la Salud
Escuela profesional de enfermera
ASUNTO:
de Moquegua sobre

Informe sobre practica realizada el Hospital Regional

HISTORIA CLINICA

OBJETIVO:
Cumplir con las funciones encomendadas por el jefe de
prcticas de acuerdo a las exigencias institucionales.

Mantener disponible la evidencia documentada sobre la

secuencia ordenada de los episodios de salud y
enfermedad del usuario.
Mejorar la planificacin de la atencin a los usuarios.
Permitir una evaluacin cientfica de la calidad de
atencin al usuario.
Mejorar la comunicacin entre los profesionales de la
salud para la toma informada de decisiones.
Apoyar la proteccin de los derechos legales del usuario,
del profesional responsable y del establecimiento de
salud.

--------------------------------------------------------------------------------------------Es grato dirigirme al despacho de su honorable cargo

para expresarle mi fraternal saludo de paz y bien, as mismo informarle lo
siguiente:
Jimh_95@hotmail.com
cdigo:152131015P

Que previa coordinacin con su despacho se llev a cabo la prctica de

reconocimiento de historia clnica, realizando lo siguiente:

1. REPASO DE TEORIA Y TERMINOLOGIA ( preguntas)

Es el documento mdico legal en el que se registra los datos de
identificacin y de los procesos relacionados con la atencin del
paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata
de la atencin que el medico u otros profesionales de la salud
brindan al paciente.
Dispone de un espacio superior para el registro de datos de filiacin,
n de h.cl.
Es un documento legal con validez jurdica y la institucin es la
propietaria de la misma , sin embargo el paciente tiene derecho sobre
la informacin contenida en ella y puede solicitar se le haga conocer (
casos de tipo legal).
Es un documento reservado por las caractersticas de su contenido y
solo puede manejar el personal de salud.
Es un medio de comunicacin escrita que sirve para comprobar los
diagnsticos, tratamientos calidad de cuidado recibidos y las razones
que fundamentan los cuidados.
Es un instrumento progresivo y acumulativo con una informacin
sistemtica que permite adjuntar varios documentos en diferentes
momentos que acude el paciente al servicio.
Es un instrumento informativo y de investigacin proporciona
informacin til para estudios como incidencia o prevalencia de
patologas anlisis respectivos, de cuidado,
diagnostico y
tratamientos recibidos.
Es un documento que sirve para educacin del personal de salud.
Analiza el tratamiento administrado y el proceso de atencin
cumplido por los profesionales de la salud y la responsabilidad tica.
Existen normas para el manejo de la historia clnica, entre las que
sealamos las siguientes:
Jimh_95@hotmail.com
cdigo:152131015P

a)
b)
c)
d)

Anotar todos los datos de filiacin del usuario y/o paciente.

N historia clnica
N de cama y cuarto
Fecha actualizada

2. RECONOCIMIENTO
HISTORIA CLINICA

DE

LAS

HOJAS

UTILIZDAS

EN

LA

2.1.
LA ENFERMERA UTILIZA LAS SIGUIENTES HOJAS DE LA
HISTORIA CLINICA:

Hoja
Hoja
Hoja
Hoja
Hoja

de signos vitales
de exmenes de laboratorio
de notas de enfermera
de balance hdrico
kardex o cuidados de enfermera

2.2. HOJAS PERMANENTES EN LA HISTORIA CLINICA

Hoja de identificacin

Hoja de exmenes clnicos

Hoja de autorizacin y

Hoja de notas de

orden de hospitalizacin

enfermera

Hoja grafica

Hoja de epicrisis

Hoja de anamnesis

Hoja de indicaciones
Hoja de exmenes clnicos

Hoja examen fsico

Hoja de notas de

Hoja de evolucin

enfermera

Hoja de tratamiento

Hoja de epicrisis

Hoja de indicaciones

Orden de alta medica

2.3. HOJAS NO PERMANENTES EN LA HISTORIA CLINICA:

Hoja

de

registro

de

anestesia
Hoja de reporte operatorio
Jimh_95@hotmail.com
cdigo:152131015P

Hoja de riesgo quirrgico

Hoja de balance hdrico

 Hoja de interconsulta

Hoja de consentimiento
informado

Jimh_95@hotmail.com
cdigo:152131015P

2.4. SECRETO PROFESIONAL:

Toda persona que tenga acceso a la historia clnica o datos que

formen parte de ella, deber guardar el secreto profesional.

El Cdigo Penal establece sanciones respectivas por la violacin a

lo anteriormente estipulado.

3. CONCLUSIONES:

La prctica fue desarrollada de manera profesional y responsable.

La historia clnica es el nico documento vlido desde el punto de

vista clnico y legal. Adems de los datos clnicos que tengan relacin
con la situacin actual del paciente, incorpora los datos de sus
antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo aquello
vinculado con su salud

Atentamente

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MAQUERA HUANCA
JIANELLA ISABEL

Estudiante de la Carrera
Profesinal de Enfermeria