Perihal : Permohonan Surat Izin

Praktik Dokter ( SIP )

Kepada Yth,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Padang Pariaman
Di
Pariaman

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini,
Nama Lengkap
: dr. Ahmad Arif
Tempat, tanggal lahir : Lubuk Alung, 12 Juli 1989
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Jalan Raya Padang Bukittinggi KM. 38, Desa Tanjung Aur, Kecamatan
Enam Lingkung, Kabupaten Padang Pariaman
Tahun Lulusan
: 2012
No. Telp / HP
: 085272555503 / 081977578503
Status Kepegawaian : Swasta
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik ( SIP ) untuk tempat
praktik yang ke 1 (satu) dengan alamat di Sarana Kesehatan pada:
1. Sarana kesehatan : Ringan-ringan Medical Center
Alamat
: Desa Ringan-ringan, Kecamatan Enam Lingkung, Kabupaten Padang
Pariaman
Hari
: Setiap Hari
Jam praktik
: 16.00-20.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini dilampirkan :
a. Foto kopy KTP
b. Foto kopy Surat Tanda Registrasi dokter umum yang diterbitkan dan dilegalisir oleh
Konsil Kedokteran Indonesia yang masih berlaku
c. Foto kopi Ijasah Dokter umum
d. Surat rekomendasi dari organisasi profesi (IDI)
e. Surat pernyataan mempunyai tempat praktek
f. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (Tiga ) lembar dan 3x4 sebanyak 2 lembar
g. Surat izin dari pimpinan instansi / sarana pelayanan kesehatan dimana dokter
dimaksud bekerja
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.

Ringan-ringan, 3 Oktober 2013

dr. Ahmad Arif