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APELLIDOS
NOMBRES
......
FOTO 4 x DOCUMENTO TIPOC.U.I.L
NACIDO EL ........../........../.......... LUGAR
NACIONALIDAD .....................................NATURALIZADO
DOMICILIO REAL:
CALLE .....................................................................N .................PISO ..............DPTO ............... CASA N
BARRIO.......................................CDIGO POSTAL .............. LOCALIDAD
PROVINCIA ................................................................ TELFONO PARTICULAR (..............)
GRADO
SI
Completos?
NO
SI
Primarios
Secundario
.............. CASA N
Cursos
Institucin de
desaprobados procedencia