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EL NEONATO DE MADRE DIABETICA

Dr. Jos A. Hurtado Suazo. Dra. Manuela Pea Caballero.


La diabetes mellitus (DM) es la complicacin mdica mas frecuente del embarazo,
puede afectar hasta el 4% de gestaciones. Los neonatos, hijos de madres con diabetes
(HMD) van en aumento. La diabetes gestacional altera diversos sistemas en el feto, el
pobre control de la glucemia al principio del embarazo afecta a la organognesis, de la
misma manera que el control tardo estar relacionado con la composicin corporal,
incluyendo el feto macrosoma y otras patologas del periodo perinatal.
Hasta el momento no se ha encontrado un solo mecanismo que explique las
alteraciones en el feto y en el recin nacido hijo de madre diabtica. Actualmente se
cree en la hiptesis de que el feto de la madre con hiperglucemia desarrolla hiperplasia e
hipertrofia de las clulas beta del pncreas y esto afecta diversos rganos intrautero
incluida la placenta1,2. El engrosamiento de la membrana de la vellosidad corinica,
puede incrementar la distancia de difusin de oxgeno entre la madre y el feto, pero la
placenta compensa esta distancia aumentando el rea total de la vellosidad corinica. En
los casos de diabetes gestacional no controlada esta compensacin no es suficiente,
porque el flujo sanguneo uterino hacia la placenta est disminuido, lo cual ocasiona
alteracin en el bienestar fetal. En el feto, la insulina acta como una hormona anablica
primaria de crecimiento fetal y desarrollo, ocasiona macrosoma y visceromegalia a
nivel cardiaco y heptico. Cuando hay un exceso de sustrato (glucosa), se produce
aumento de la sntesis grasa, y esta se deposita en los rganos antes mencionados,
principalmente en el tercer trimestre de la gestacin0

ETAPA FETAL. EL FETO HIJO DE MADRE DIABTICA.


Malformaciones congnitas.
Las malformaciones leves en hijos de madres diabticas tienen una incidencia
similar a la poblacin normal, pero las graves son de 2 a 4 veces mayor. La evidencia
demuestra que la incidencia aumenta con la gravedad y peor control de la diabetes.

El mecanismo teratognico es desconocido, pero interviene la alta concentracin de


radicales libres, alteracin en el metabolismo de las prostaglandinas, glicosilacin de
protenas y mltiples mutaciones en el ADN3,4.
La descompensacin de la enfermedad alrededor del perodo de organognesis ha sido
relacionada con un espectro de alteraciones del desarrollo que incluye: anomalas del
sistema nervioso, cardiovascular, renal, sistema esqueltico, retardo en el crecimiento y
aborto. Virtualmente cualquier rgano puede ser afectado y entre 8% y 12% de las
embarazadas diabticas portan fetos con algn tipo de malformacin.
Las malformaciones ms frecuentes son las del sistema cardiovascular. Transposicin
de los grandes vasos con o sin defectos del septum ventricular, defectos del septum
ventricular, coartacin de la aorta, hipoplasia del corazn izquierdo, defectos del septum
auricular, tetraloga de Fallot, estenosis pulmonar.
Tambin se describe sndrome de regresin caudal, afectacin sistema nervioso central
(defectos del tubo neural, anencefalia con o sin hernias de elementos neurales,
hidrocefalia, hidranencefalia, microcefalia, espina bfida) malformaciones vertebrales y
digestivas.
La incidencia del efecto teratognico no se limita a la diabetes tipo I, est descrita en la
Diabetes tipo 2 y en la diabetes gestacional. Adems, la obesidad materna puede
incrementar el riesgo de anomalas congnitas de la misma forma que una diabetes
franca5.
Alteraciones en el crecimiento.
Los fetos de madres diabticas pueden sufrir alteracin del crecimiento en
ambos extremos del espectro. Retraso del crecimiento intrauterino o macrosoma. El
retraso de crecimiento intrauterino no es infrecuente en embarazos de mujeres con
complicaciones vasculares propias de la diabetes pregestacional, que pueden ser
responsables de insuficiencia tero placentaria, por lo general secundaria a hipertensin
materna. La hiperglucemia materna tambin se ha relacionado con reduccin en la
perfusin uteroplacentaria. Alrededor del 5% de los hijos de madre diabtica presenta
bajo peso para la edad gestacional.
El neonato macrosoma. El peso al nacer es el resultado de la interaccin entre
madre, placenta y feto durante la vida intrauterina. La macrosoma y la visceromegalia
selectiva son las caractersticas ms frecuentes en la diabetes gestacional. La
macrosoma se caracteriza por aumento del tejido graso, incremento de la masa

muscular y organomegalia, sin incremento del tamao de la masa cerebral. La


hiperglucemia de la gestante al atravesar la placenta produce en el feto estimulacin del
pncreas produciendo hiperplasia de los islotes de Langerhans e hiperinsulinismo. La
glucosa atraviesa la barrera placentaria con facilidad y no as la insulina. La macrosoma
es secundaria a la actividad de la insulina fetal, la cual es la hormona de crecimiento
intrauterino de mayor importancia. Esto condicionara un aumento de sntesis de los
triglicridos en el tejido adiposo, aumentando el tamao de las clulas adiposas.
Muerte fetal
Del 30 al 40% de las muertes perinatales son debidas a malformaciones, 20 a
30% a prematuridad y otro 20 a 30% a asfixia perinatal. La muerte fetal se produce por
hiperglucemia e hiperinsulinemia fetal la cual aumenta el consumo de oxgeno
ocasionando hipoxia fetal crnica y fallecimiento.

EL PARTO DEL HIJO DE MADRE DIABETICA.


Las madres diabticas suelen tener complicaciones durante el parto, la mayora
de ellas en relacin directa con la macrosoma fetal. Las lesiones ms comunes son:
asfixia, fractura de clavcula, de hmero, parlisis del plexo braquial; en caso de trauma
obsttrico grave puede haber parlisis diafragmtica y hemorragia intracraneal. La
identificacin precoz de estos factores de riesgo a travs del seguimiento durante la
gestacin, permiten optimizar la atencin en el momento del parto al equipo de obstetras
y neonatlogos.
PERIODO NEONATAL INMEDIATO
La insulina es responsable

de un retraso en la maduracin morfolgica y

funcional de algunos rganos (pulmones, paratiroides e hgado), probablemente por


antagonismo con el cortisol. De esto se derivan problemas respiratorios, y de otros
rganos.
Complicaciones metablicas
Entre un 10 y un 50% de todos los HMD pueden presentar hipoglucemia la
complicacin ms frecuente del HMD. Es secundaria al hiperinsulinismo de las clulas
beta de los islotes de Langerhans del pncreas fetal en respuesta a los elevados aportes
de glucosa durante el embarazo. Es ms frecuente en las dos primeras horas de vida por

el descenso brusco en los aportes de glucosa al recin nacido. La hipoglucemia en


recin nacidos de bajo peso para la edad gestacional, nacidos de madres diabticas con
enfermedad vascular, se debe a unos depsitos de glucgeno inadecuados, y es de
aparicin mas tarda (12-24 horas de vida)
La hipocalcemia, que parece entre el 20-40% de los HMD aparece entre las 24 y72
horas de vida, y puede estar en relacin con un hipoparatiroidismo transitorio, que
asocia frecuentemente hipomagnesemia.
Complicaciones respiratorias
La deficiencia del factor surfactante est presente en los HMD con una
frecuencia cinco a seis veces mayor que en los neonatos de la misma edad gestacional
de madres sanas. El hiperinsulinismo fetal inhibe la produccin del factor surfactante y
retrasa la maduracin pulmonar, al bloquear o disminuir los receptores pulmonares de
glucocorticoides o bien por inhibir a las enzimas que actan en la sntesis de los
fosfolpidos, afectando as la produccin de fosfatidil-colina y de fosfatidil-glicerol.
La maduracin pulmonar no se afecta en la gestante diabtica con adecuado control
glucmico6.
Complicaciones cardiacas
En el neonato hijo de madre diabtica adems de una mayor prevalencia de
cardiopatas congnitas, tienen una mayor proporcin de miocardiopatas e hipertensin
pulmonar del recin nacido.
La hipertensin pulmonar persistente, est relacionada con situaciones presentes en el
neonato que favorecen su desarrollo, hipoglucemias, distrs respiratorio, asfixia
perinatal y policitemia.
Miocardiopata hipertrfica. Se presenta en 10- 20% de los casos de HMD, con o sin
obstruccin. Es secundaria a hipertrofia de las paredes y el tabique interventricular (ms
de 5 mm de grosor) que ocasiona el hiperinsulinismo en la etapa fetal. Y a su vez es
responsable de cardiomegalia e insuficiencia cardiaca congestiva en el recin nacido.
El cierre del ductus arterioso y la cada de la presin arterial pulmonar son ms tardos
en el hijo de madre diabtica, sin encontrarse alteracin en la funcin ventricular
izquierda.
Alteraciones en el metabolismo de la bilirrubina

El hijo de madre diabtica tiene un riesgo mayor de hiperbilirrubinemia por


presentar mayor masa de clulas rojas, vida media de eritrocitos mas corta porque sus
membranas son menos deformables, debido a la glucosilacion de la membrana celular
del eritrocito. Otros factores implicados en la hiperbilirrubinemia son la prematuridad e
inmadurez heptica para la conjugacin (por inmadurez del sistema enzimtico
glucuronil-transferasa) y excrecin de la bilirrubina7.
Alteraciones hematolgicas
Poliglobulia. La hiperglucemia y la hiperinsulinemia crnicas estimulan la
produccin de eritropoyetina y sta la de glbulos rojos. As mismo la disminucin de
entrega de oxigeno secundaria a la elevacin de HbA1 en el suero tanto de la madre
como del feto, se relaciona con ella. En los recin nacidos de bajo peso al nacimiento, la
policitemia puede estar

relacionada con la insuficiencia placentaria que produce

hipoxia fetal, puede haber transferencia de la sangre de la placenta al feto en casos de


sufrimiento fetal
Alteraciones vasculares
La trombosis de la vena renal relacionada con la hiperviscosidad, se puede
producir tanto intratero como tras el parto .
Dificultades en la alimentacin
En los HMD las dificultades en la alimentacin estn relacionadas con la prematuridad,
distrs respiratorio u otras patologas asociadas y son la principal causa de prolongacin
de la estancia hospitalaria as como de la separacin madre-hijo.

HIJO DE MADRE DIABTICA A LARGO PLAZO


Dficit neurolgico. Los hijos de madres diabticas al ao de edad muestran
puntajes mentales y psicomotores ms bajos que los controles as como sutiles defectos
funcionales del SNC incluso en gestantes con tratamiento insulnico y adecuado control
glucmico durante la gestacin8. Las secuelas neurolgicas dependen de la historia
prenatal, perinatal y neonatal, dentro de los hallazgos se encuentran alteracin en el
desarrollo motor y cognitivo.
Obesidad. La obesidad en la adolescencia de los hijos de madre diabtica es de
causa multifactorial, como factores intrauterinos, posnatales, genticos, demogrficos y
estilo de vida. El sobrepeso del HMD es diez veces ms frecuente que el peso bajo. Si el

HMD naci con un peso adecuado para la edad de gestacin habitualmente no presenta
obesidad en etapas posteriores. Se desconoce si la macrosoma fetal o un metabolismo
alterado son responsables de la obesidad. Lo que s se sabe es que la obesidad es un
factor que predispone a DM de tipo adulto por lo que se debe de prevenir desde etapas
tempranas de la vida, si se desea evitar este tipo de DM.
Riesgo cardiovascular. Los niveles del perfil lipdico en el segundo y tercer
trimestre del embarazo, en la gestante diabtica, se correlaciona con el aumento de la
presin arterial sistlica en la adolescencia, se desconoce los mecanismos exactos, pero
se presume que hay una alteracin del metabolismo fetal secundario a la alta
concentracin de cidos grasos y de beta-hidroxibutirato en la madre diabtica9. En hijo
de madre diabtica se ha encontrado niveles elevados de LDL y bajos de HDL en sangre
del cordn, ocasionando una mayor predisposicin a enfermedad coronaria en la vida
adulta.
Curvas anormales de tolerancia a carga de glucosa. Se observan en 8-27% de los
HMD, que es mucho ms alta que en la poblacin general (1.3%)10 Esto tiene que ver
con la predisposicin gentica, obesidad y el desarrollo de DM en un plazo no mayor a
diez aos.
Diabetes. Los hijos de madre diabtica tienen un mayor riesgo de diabetes tipo 2.
En el caso de la diabetes tipo 1 si la madre tiene diabetes mellitus insulino-dependiente,
el riesgo de transmisin es del 2%, si el padre tiene diabetes mellitus

insulino-

dependiente el riesgo es del 6%.

ASISTENCIA NEONATAL AL HIJO DE MADRE DIABETICA


La asistencia al neonato requiere de la colaboracin y comunicacin del equipo de
obsttrica y neonatologa. La historia obsttrica detallada, que permita evaluar los
factores de riesgo perinatales permiten la actuacin con antelacin y esto mejora las
resultados de las intervenciones neonatolgicas. La identificacin de malformaciones
congnitas en la etapa prenatal tambin permite disear la estrategia de atencin al
neonato.
Las bases generales de la atencin al HMD son:
En paritorio. Identificar la posibilidad de un traumatismo obsttrico, o la perdida de
bienestar fetal intraparto en los HMD macrosmicos. Estimar el riesgo de padecer
hipoglucemia. Detectar si existe dificultad respiratoria o miocardiopata.

Alimentacin precoz (antes de las 2 horas de vida), con lactancia materna.


Seguimiento. Precoz de las posibles complicaciones del periodo neonatal inmediato. A
largo plazo, en el seguimiento de desarrollo de obesidad, desarrollo psicomotor y las
derivadas de las complicaciones especficas aparecidas en los primeros das.

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