TEMAS DE ACTUALIDAD EN MEDICINA 2016

ISBN
ISBN: 978-84-16218-62-2
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La proteccin de los derechos de autor se extiende tanto al contenido redaccional de la publicacin como al diseo, ilustraciones y fotografas de la misma,
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propietario de los derechos de autor.

TEMAS DE ACTUALIDAD
EN MEDICINA 2016

Noviembre de 2015
Estimados alumnos:
La Medicina es una ciencia en continua evolucin. Es nuestra intencin que lleguis al examen con la mejor preparacin, y, por ello,
hemos preparado una recopilacin de los temas que ms estn de actualidad de la mayora de asignaturas. En la asignatura de
Oftalmologa no ha habido novedades importantes este ao, por lo que no hemos aadido el captulo correspondiente.
Al ser temas de actualidad, son muy susceptibles de ser preguntados (como respuestas correctas o como distractores) en el examen
MIR. Esta recopilacin os debe servir de repaso en vuestra ltima parte de la preparacin, para tener estos temas resumidos en un
solo lugar y poder de un solo vistazo acceder a la informacin.
Un saludo y mucho nimo.
Equipo AMIR

Temas de Actualidad en Medicina 2016

Pg. 3

TEMAS DE ACTUALIDAD
EN MEDICINA 2016

AUTORES
Direccin editorial
EDUARDO FRANCO DEZ (1)
VIVIANA ARREO DEL VAL (2)
BORJA RUIZ MATEOS (3)
JAIME CAMPOS PAVN (4)
AIDA SUREZ BARRIENTOS (5)
JORGE ASO VIZN (4)
IRENE SNCHEZ VADILLO (2)
SARA GALLO SANTACRUZ (4)

Autores
EDUARDO FRANCO DEZ (1)

ISABEL CARDOSO LPEZ (15)

ADRIANA PASCUAL MARTNEZ (6)

JONATHAN ESTEBAN SNCHEZ (7)

ALBERTO TOUZA FERNNDEZ (7)

ILDUARA RUT PINTOS PASCUAL (16)

ANA DELGADO LAGUNA (8)

IGO GREDILLA ZUBIRA (4)

ANDRS CRUZ HERRANZ (9)

IRENE VEGANZONES GUANYABENS (17)

NGEL ALEDO SERRANO (3)

JUAN MIGUEL ANTN SANTOS (18)

BORJA DE MIGUEL CAMPO (4)

KAZUHIRO TAJIMA POZO (8)

CARLOS FERRE ARACIL (1)

NOELIA TARAMINO PINTADO (4)

CRISTINA IGUALADA BLZQUEZ (10)

MIGUEL ALSINA CASANOVA (19)

DAVID BERNAL BELLO (11)

ROBERTO MOLINA ESCUDERO (11)

EVA LVAREZ ANDRS (12)

SARA PREZ RAMREZ (10)

FRANCISCO JAVIER TEIGELL MUOZ (13)

TOMS PASCUAL MARTNEZ (4)

GEMMA IBEZ SANZ (13)

VIVIANA ARREO DEL VAL (2)

GEMMA MEL NINOT (14)

(1)

H. U. Ramn y Cajal. Madrid.

(7)

H. U. de Getafe. Madrid.

(14)

H. U. Sagrat Cor. Barcelona.

(2)

H. U. La Paz. Madrid.

(8)

H. U. Fundacin Alcorcn. Madrid.

(15)

H. Ntra. Seora de Amrica. Madrid.

(3)

H. U. Clnico San Carlos. Madrid.

(9)

U. of California. San Francisco, EE.UU.

(16)

H. U. Puerta de Hierro. Majadahonda. Madrid.

(4)

H. U. 12 de Octubre. Madrid.

(10)

H. U. Gregorio Maran. Madrid.

(17)

EAP Banyoles. Girona.

(5)

Royal Brompton & Harefield NHS

(11)

H. U. de Fuenlabrada. Madrid.

(18)

H. U. Infanta Cristina. Madrid.

Foundation Trust. Harefield, Reino Unido.

(12)

H. U. Severo Ochoa. Madrid.

(19)

H. Sant Joan de Du. Barcelona.

H. U. Infanta Elena. Madrid.

(13)

H. U. de Bellvitge. Barcelona.

(6)

Autores

Pg. 5

NDICE
Temas de Actualidad en Cardiologa y Ciruga Cardiovascular....................................................................................... 9
Temas de Actualidad en Dermatologa.......................................................................................................................... 11
Temas de Actualidad en Digestivo y Ciruga General..................................................................................................... 12
Temas de Actualidad en Endocrinologa........................................................................................................................ 14
Temas de Actualidad en Estadstica y Epidemiologa...................................................................................................... 15
Temas de Actualidad en Ginecologa y Obstetricia......................................................................................................... 16
Temas de Actualidad en Hematologa............................................................................................................................ 18
Temas de Actualidad en Infecciosas............................................................................................................................... 19
Temas de Actualidad en Inmunologa............................................................................................................................ 21
Temas de Actualidad en Miscelnea.............................................................................................................................. 22
Temas de Actualidad en Nefrologa............................................................................................................................... 23
Temas de Actualidad en Neumologa y Ciruga Torcica................................................................................................ 24
Temas de Actualidad en Neurologa y Neurociruga....................................................................................................... 25
Temas de Actualidad en Otorrinolaringologa................................................................................................................ 26
Temas de Actualidad en Pediatra.................................................................................................................................. 27
Temas de Actualidad en Psiquiatra................................................................................................................................ 28
Temas de Actualidad en Reumatologa.......................................................................................................................... 29
Temas de Actualidad en Traumatologa y Ciruga Ortopdica........................................................................................ 30
Temas de Actualidad en Urologa.................................................................................................................................. 31

ndice

Pg. 7

Temas de Actualidad en Medicina 2016

CARDIOLOGA Y CIRUGA CARDIOVASCULAR
El ao 2015 se han actualizado varias guas de prctica clnica de la Sociedad Europea de Cardiologa. Os informamos a
continuacin de los cambios ms relevantes de cara al MIR.
Adems, aadimos un breve comentario sobre valsartan/sacubitril (combinacin denominada LCZ696), un nuevo frmaco
para la insuficiencia cardiaca sistlica pendiente de iniciar su
comercializacin.

Nuevas guas de prctica clnica de

sndrome coronario agudo

PREVENCIN SECUNDARIA

PREVENCIN PRIMARIA

(pacientes que han tenido

arritmias malignas sin causa
corregible)
- TV o FV que causa PCR,
muerte sbita o inestabilidad
hemodinmica (MIR 08, 32).
- TV con sncope y FEVI 35%.
- TV recurrentes a pesar de tratamiento mdico ptimo.

(pacientes sin arritmias malignas, con alto riesgo de tenerlas)

- FEVI <30% tras un IAM.
- FEVI 35% (cualquier causa)
con NYHA II a pesar de
tratamiento mdico ptimo.
- Cardiopatas genticas con
riesgo aumentado de muerte
sbita. Se implantar DAI slo
en los pacientes que tengan
factores de riesgo de muerte
sbita (distintos en cada
enfermedad; siempre incluyen
la historia familiar de muerte
sbita).
Miocardiopatas:
miocardiopata hipertrfica y
miocardiopata arritmognica.
Canalopatas: QT largo
congnito, QT corto,
sndrome de Brugada.

No hay cambios importantes en este tema. Simplemente hacemos incapi en tres nuevos aspectos que aparecen:
- Respecto a la estratificacin de riesgo inicial (ECG y determinacin de troponinas), se recomienda utilizar 2 determinaciones de troponinas de alta sensibilildad, una a la llegada del
paciente y la siguiente tras 1 hora o 3 horas (segn el nivel
de sensibilidad mayor o menor de las troponinas).
Son criterios de alto riesgo obtener la primera troponina muy
elevada (en cuyo caso no hace falta la segunda determinacin), o bien que el valor de la segunda sea mayor que la primera (elevacin de troponina entre las dos determinaciones).
- La coronariografa precoz que se realiza en pacientes con
SCASEST de alto riesgo se debe realizar, a poder ser, en las
primeras 24 horas (en lugar de las primeras 72 horas).
- Los stents de eleccin son, en cualquier contexto, los farmacoactivos de segunda generacin (tienen una tasa de trombosis del stent muy baja, sin diferencias significativas respecto
a los stents convencionales), salvo en pacientes con muy alto
riesgo de sangrado.

Tabla 1. Indicaciones de DAI.

El tratamiento de eleccin son AINE a dosis alta (aspirina 1

g/8 h, ibuprofeno 600 mg/8 h, etc.) durante 2 semanas (hasta
aqu sin cambios), pero, adems, se aade colchicina 0,5 mg/
da durante 3 meses para prevenir recurrencias desde el primer
episodio.
Se recomienda adems evitar el ejercicio fsico, especialmente
durante los primeros das de tratamiento. En pacientes sin
derrame pericrdico significativo y caractersticas clnicas de
riesgo, el tratamiento puede hacerse ambulatorio.

Nuevas guas de prctica clnica de

arritmias ventriculares
Las indicaciones de implante de desfibrilador automtico (DAI)
se han simplificado en dichas guas. Las podemos resumir en
la tabla 1.

Nuevas guas de prctica clnica de

enfermedades de la aorta

Estratificacin del riesgo de muerte sbita en prevencin

primaria en miocardiopata hipertrfica

En estas guas, los cambios ms importantes afectan a los

aneurismas de aorta:

Las guas de prctica clnica recomiendan el empleo de la escala de riesgo HCM Risk-SCD, que utiliza los siguientes factores
de riesgo de muerte sbita: edad, historia familiar de muerte
sbita, historia de sncope, obstruccin en el tracto de salida
del ventrculo izquierdo, grosor ventricular mximo, dimetro
de la aurcula izquierda y presencia de taquicardias ventriculares no sostenidas. Si dicho riesgo es 6%, est indicado el
implante de un DAI en prevencin primaria. Si el riesgo se sita
entre el 4-6%, se debe individualizar segn cada paciente. Por
debajo del 4%, no estara indicado el implante de DAI.

- Cambio de dimetro que implica indicacin de tratamiento

quirrgico en los aneurismas de aorta abdominal asintomticos.
Pasa a ser 55 mm. As, se unifica el dimetro para operar
cualquier aneurisma de aorta (en pacientes sin factores de
riesgo aadidos como Marfan o vlvula artica buscspide).

Nuevas guas de prctica clnica de

enfermedades del pericardio
Lo ms relevante de este tema son las novedades que aparecen
en el tratamiento de la pericarditis aguda.

- Irrupcin del tratamiento percutneo (implante de prtesis

endovasculares -stents especiales-) como posibilidad teraputica.
Se considera de eleccin en el aneurisma limitado a la aorta
torcica descendente.
Se considera una alternativa igual de vlida que la ciruga en
el aneurisma de aorta abdominal.
El implante de prtesis endovasculares no est indicado en
pacientes con Marfan u otras colagenopatas.

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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Valsartan/sacubitril (LCZ696)
Los pacientes con insuficiencia cardiaca sistlica (con FEVI
deprimida) presentan aumento de pptidos natriurticos (BNP,
etc.) por el aumento de presin en las cavidades cardiacas.
Estos pptidos son beneficiosos para el paciente por su efecto
vasodilatador y diurtico (aumentan la excrecin de agua y sal).
As, se est empezando a ensayar con frmacos que aumentan
la concentracin de pptidos natriurticos gracias a la inhibicin de la neprilisina (enzima que los degrada). La combinacin
de un inhibidor de neprilisina (sacubitril) y valsartan ha demostrado ser superior al tratamiento clsico con IECA en pacientes
con insuficiencia cardiaca sistlica. Dicha combinacin estar
disponible en el futuro prximo para el tratamiento de dichos
pacientes.

Pg. 10

Cardiologa y Ciruga Cardiovascular

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Temas de Actualidad en Medicina 2016

DERMATOLOGA
Tema 3. Psoriasis
Secukinumab
Nuevo tratamiento biolgico para psoriasis, anti-IL17 y de
administracin subcutnea.

Tema 8. Melanoma
Nuevos tratamientos para el melanoma metastsico
Dos vas de tratamiento: inhibir la va de las MAP-kinasas, y la
inmunoterapia.
- Inhibidores de la va de las MAP-kinasas.
Vemurafenib y dabrafenib.
Inhibidores de BRAF.
Trametinib.
Inhibidor de MEK, tambin de la va de las MAP-kinasas. Ha
demostrado buenos resultados en combinacin con dabrafenib.
- Inmunoterapia.
Ipilimumab.
Anti-CTLA4.
Nivolumab y pembrolizumab.
Inhibidores de PD-1.

Tema 12. Urticaria

Omalizumab
Anticuerpo monoclonal anti IgE humanizado (5% restos murinos) de administracin subcutnea.
Reciente aprobacin para el tratamiento de la Urticaria Crnica
Espontnea refractaria a dosis hasta cuadriplicadas de antihistamnicos H1 de 2. generacin.
Impide la unin de la IgE con los mastocitos, impidiendo la liberacin de mediadores inflamatorios responsables de la clnica.
Tratamiento ya aprobado para el asma alrgico grave.

Dermatologa

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DIGESTIVO Y CIRUGA GENERAL

Tema 10. Otras causas de cirrosis
Novedades en la cirrosis biliar primaria (CBP)
- Cambio de nomenclatura de la enfermedad.
En un muy reciente consenso de expertos internacionales y
escuchando las peticiones de asociaciones de pacientes de
CBP se ha decidido cambiar el nombre a esta entidad de:
"Cirrosis biliar primaria" a "Colangitis biliar primaria", lo
que permite mantener el conocido acrnimo CBP inalterado.
Se trata de un progreso importante ya que realmente un
porcentaje muy bajo de los pacientes acaban desarrollando
una hepatopata en estado cirrtico.
- Nuevas alternativas teraputicas en la CBP.
En aquellos pacientes no respondedores al AUDC (aproximadamente el 30-40%) existen pocas alternativas terapeticas.
Algunos estudios apuntan a la eficacia de aadir fibratos
(bezafibrato) con buenos resultados bioqumicos (normalizacin de la fosfatasa alcalina). Tambin se estn ensayando
otros cidos biliares sintticos como el obeticlico, con buenos resultados.

Tema 11. Cirrosis heptica y sus complicaciones

Novedades en hemorragia digestiva alta por varices
esofgicas
- Utilizacin de prtesis esofgicas como alternativa al
baln de Sengstaken-Blackemore.
Cada vez son ms utilizadas las prtesis esofgicas autoexpandibles metlicas, con resultados similares de eficacia y
mejor tolerancia que el baln. Pueden ser colocadas, al igual
que el Sengstaken, de forma sencilla y a pie de cama, para
el control de hemorragias masivas o incontrolables como
puente al TIPS. Ofrecen la ventaja sobre el Sengstaken de que
pueden estar puestas ms tiempo sin grandes complicaciones
y que el paciente puede tragar mientras las lleva puestas.
- Colocacin de TIPS precoz en poblaciones de alto riesgo.
Un ensayo clnico espaol demostr que en pacientes con
hemorragia por varices que sean Child-C (10 a 13 puntos)
o Child-B con sangrado activo durante la endoscopia, la
colocacin precoz de un TIPS ("Early TIPS") tras el control del
sangrado con tratamiento habitual (frmacos vasoactivos +
ligadura con bandas) como estrategia de profilaxis secundaria
es mejor alternativa que la habitual (programa de ligaduras
peridicas + betabloqueantes).

de funciones fisiolgicas y homeostticas normales como el

metabolismo energtico y de sustancias, el normal desarrollo
del sistema inmunitario y del intestino e incluso el desarrollo
neurolgico a travs del llamado eje intestino-cerebro.
Relacin con la patologa y manipulacin teraputica de
la microbiota: trasplante de microbiota fecal o "trasplante de heces"
Debido a su enorme importancia y a la mejor comprensin de
las alteraciones en su composicin y funcin, se ha relacionado a la microbiota con diversas patologas como el sndrome
metablico y la diabetes mellitus, trastornos neurolgicos, el
sndrome de intestino irritable, el estreimiento crnico, la
Enfermedad Inflamatoria Intestinal y, sobre todo, con la colitis
pseudomembranosa por C. difficile.
Se han realizado con xito numerosos procedimientos de
trasplante fecal (introduccin por colonoscopia o SNG de una
preparacin de heces suspendidas en suero y filtrada) de un
donante sano a pacientes con colitis pseudomembranosa crnica que no responde a las lneas de tratamiento habitual (vancomicina y fidaxomicina) y tambin en casos de colitis grave
(fulminante) por C. difficile; con grandes tasas de curacin y
escasos efectos secundarios.

Tema 28. Enfermedad inflamatoria intestinal

Vedolizumab
Nuevo tratamiento bilogo endovenoso. Se trata de un anticuerpo monoclonal humanizado de tipo IgG1 dirigido contra
la integrina 47 de linfocitos humanos. Est autorizado en las
siguientes indicaciones:
- Colitis Ulcerosa o Enfermedad de Crohn con brote moderado
o grave con prdida de respuesta o intolerantes al tratamiento convencional o a un anti-TNF.
- Posteriormente, se puede utilizar de mantenimiento en la colitis ulcerosa y en la enfermedad de Crohn. Al igual que los antiTNF, su efecto adverso ms importante son las infecciones.

Tema 30. Tumores del intestino delgado y grueso

Plipos gastrointestinales
Plipos serrados

Tema 25. Anatoma y fisiologa del intestino delgado

Microbiota intestinal
Concepto y funciones
Entendemos por microbiota o microflora intestinal al conjunto
de microorganismos que de forma simbionte conviven o se
desarrollan en la superficie del tracto gastrointestinal. Est
compuesta por 1014 bacterias y otros microorganismos, lo que
supone aproximadamente 1 kg de peso de un adulto sano;
conteniendo ms genes que los propios del ser humano. La
densidad microbiana normal va ascendiendo a lo largo del
tubo digestivo, siendo de 103 clulas por mililitro en el duodeno y de 1012 en el colon. La microbiota interviene en multitud

Pg. 12

Digestivo y Ciruga General

Grupo heterogneo de lesiones con una caracterstica histolgica comn: la apariencia en dientes de sierra del epitelio de
las criptas colnicas. Tienen potencial de malignizacin a travs
de la va serrada (20-30% de todos los CCR). La va de carcinognesis se caracteriza por mutaciones en BRAF y presentar un
fenotipo metilador. Se han relacionado con cncer de intervalo
(tumor de intestino grueso que se diagnostica tras un test de
cribado - colonoscopia, sigmoidoscopia o test de sangre oculta
en heces - considerado negativo y antes de que el paciente sea
citado para su siguiente test de cribado programado). Esto es
debido a la dificultad en la deteccin y reseccin por su morfologa (habitualmente ssil o plana) y la localizacin en el colon
derecho. Por ello, se recomienda cromoendoscopia aunque
an no se ha implantado como tcnica de eleccin.

Temas de Actualidad en Medicina 2016

PREVALENCIA

MORFOLOGA

LOCALIZACIN

POTENCIAL MALIGNO

+++

Ssil/plano

Recto/sigma

++

Ssil/plano

Colon ascendente

+
++

Ssil/pediculado

Recto/sigma

++

PLIPO
HIPERPLSICO
PLIPO / ADENOMA
SERRADO SSIL:
SIN DISPLASIA
CON DISPLASIA
PLIPO/
ADENOMA SERRADO
TRADICIONAL
Tabla 1. Clasificacin de los plipos serrados.

Actualmente la nomenclatura usada la distingue en 3 subtipos:

- Plipo hiperplsico (son benignos).
- Plipo/Adenoma serrado ssil (previamente conocidos como
adenomas mixtos).
- Plipo/Adenoma serrado tradicional.
(Ver tabla 1)

- Pacientes paliativos (por ejemplo, ancianos con comorbilidad

importante y enfermedad diseminada) como tratamiento
definitivo.
- Pacientes candidatos a tratamiento quirrgico pero con alto
riesgo anestsico, como tratamiento puente hasta ciruga
electiva.
Gracias a la prtesis de colon podemos convertir una ciruga
urgente en una electiva, que siempre ofrece mejores resultados.

Sndrome de poliposis serrada

Es un sndrome de poliposis recientemente descubierto con
riesgo aumentado de CCR que cumple los siguientes criterios:
- 5 plipos serrados proximales al sigma, 2 de ellos deben ser
>10mm o
- 20 plipos serrados a lo largo de todo el colon, o
- 1 plipo serrado proximal al sigma con un familiar de primer
grado con el sndrome.
El seguimiento se realizar con cromoendoscopia anual con
reseccin de todos los plipos. En caso de diagnosticar un CCR
o en caso que el tratamiento endoscpico no pueda controlar
la enfermedad se recomienda colectoma total con anastomosis ileorrectal y control endoscpico del recto. Los familiares de
primer grado deben realizarse una colonoscopia cada 5 aos
a partir de los 40 aos o 10 aos antes del caso ms joven.

Cncer colorrectal
Panitunumab
Anticuerpo monoclonal contra el receptor del factor de crecimiento epidrmico (EGFR). Est indicado para el tratamiento
de pacientes que presenten cncer de colon o recto con metstasis, en los que exista expresin del receptor del factor de crecimiento epidrmico (pacientes sin mutacin en el gen KRAS).
Tratamiento del cncer colorrectal: prtesis de colon
Las prtesis de colon consisten en grandes stents metlicos
autoexpandibles que pueden ponerse mediante colonoscopia
con ayuda de radioscopia para desobstruir en casos de CCR
estenosante en colon derecho que se presenten obstruidos en
Urgencias. Con ello conseguimos solucionar el cuadro agudo y
evitar la progresin de la dilatacin cecal, que podra conducir
a una perforacin con peritonitis fecaloidea. Las indicaciones
actuales son:

Digestivo y Ciruga General

Pg. 13

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ENDOCRINOLOGA
Tema 4. Patologa suprarrenal
Tratamiento del sndrome de Cushing hipofisario
En el tratamiento de la enfermedad de Cushing (adenoma
hipofisario productor de ACTH), la ciruga transesfenoidal con
reseccin selectiva del adenoma es curativa en un 60-90 % de
los pacientes con microadenomas. Sin embargo, en torno a un
25% de los casos presentan recidiva a los 10 aos de seguimiento. Para los pacientes que no alcanzan la remisin de la
enfermedad o que presentan recidiva, la radioterapia hipofisaria suele utilizarse como terapia adyuvante; sin embargo, tarda
aos en hacer efecto y presenta eficacia limitada. Por ello, es
muy frecuente tener que utilizar tratamientos farmacolgicos
para controlar el hipercortisolismo. Dentro de ellos, el ms utilizado en Espaa es el ketoconazol, con eficacia limitada y un
amplio espectro de efectos secundarios.
As, el control farmacolgico de la enfermedad no es siempre
posible con los frmacos de que disponamos hasta ahora.
Recientemente se ha comercializado un nuevo anlogo de
somatostatina (pasiretide y su variante de liberacin modificada, pasiretide lar), que presenta gran afinidad por varios
de los receptores de somatostatina, incluidos el tipo 2 y el tipo
5, muy presente este ltimo en las clulas corticotropas de
los adenomas hipofisarios. Por tanto, es una terapia dirigida a
inhibir la proliferacin y secundariamente la secrecin de ACTH
en la enfermedad de Cushing. Es muy efectivo controlando
el hipercortisolismo, y se usa como terapia de rescate. Su
gran efecto secundario es la disminucin de la secrecin de
insulina pancretica, produciendo intolerancia a los hidratos
de carbono o diabetes mellitus en un porcentaje muy elevado
de pacientes.

Tema 5. Diabetes mellitus

Objetivos de control metablico segn la Sociedad
Americana de Diabetes (ADA)
Los objetivos de control metablico en los pacientes con DM
son modificados con frecuencia en funcin de las nuevas evidencias disponibles. A da de hoy se considera que, segn la
ADA, los pacientes diabticos deberan alcanzar los siguientes
objetivos:
- No fumar.
- IMC <25 kg/m2.
- HbA1c <7%.
Individualizar segn paciente: jvenes sin comorbilidades
<6,5%; ancianos con complicaciones crnicas, comorbilidad
y expectativa de vida corta <8%.
- Glucemia basal 70-130 mg/dL.
- Glucemia posprandial <180 mg/dL.
- Tensin arterial sistlica <140 mmHg en general (igual
que en el resto de la poblacin); < 130 mmHg si nefropata diabtica establecida (estados IV-V, con proteinuria franca).
- Tensin arterial diastlica <80 mmHg (<85 mmHg segn
otras guas de prctica clnica).
- LDL colesterol <100 mg/dL (si enfermedad cardiovascular
establecida: <70 mg/dL).
- Triglicridos <150 mg/dL.
- HDL >40 mg/dL en hombres, 50 mg/dL en mujeres.

Pg. 14

Endocrinologa

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Temas de Actualidad en Medicina 2016

ESTADSTICA Y EPIDEMIOLOGA
Queremos introducir una tcnica estadstica que se est
poniendo de moda y que cada vez se utiliza ms: la puntuacin
de propensin (propensity score).

Puntuacin de propensin (propensity score)

Recuerda...
El apareamiento mediante puntuaciones de propensin (propensity
score) es una tcnica utilizada en estudios observacionales que
comparan varios tratamientos, y que se utiliza para evitar sesgos
de seleccin derivados de que los tratamientos se apliquen en la
prctica clnica habitual en pacientes con distinto perfil de riesgo.

En los estudios experimentales, la asignacin aleatoria de la

intervencin divide a los pacientes en grupos de tratamiento
que estn aproximadamente equilibrados en cuanto a sus
caractersticas pronsticas basales, previniendo de ese modo la
aparicin de sesgos de seleccin.
En los estudios observacionales que comparan varios tratamientos, por el contrario, la asignacin de cada tratamiento no
es aleatoria, y los pacientes de los distintos grupos en comparacin difieren a menudo en caractersticas basales que modifican su pronstico. Por ejemplo, los estudios observacionales
que comparan los resultados de un tratamiento quirrgico y
de un tratamiento mdico suelen incluir pacientes ms graves
en el brazo quirrgico, lo que puede repercutir en un peor
pronstico de estos pacientes (independientemente de que la
ciruga sea mejor o peor que el tratamiento mdico).
Esto constituye un sesgo de seleccin que es difcil de prevenir,
y que vamos a detectar muchas veces cuando analicemos las
caractersticas basales de los pacientes incluidos en el estudio.
Sin embargo, el anlisis de dichas caractersticas basales puede
permitirnos solventar ese sesgo de seleccin. La puntuacin
de propensin (propensity score) es la probabilidad que tiene
cada paciente, en funcin de sus caractersticas basales, de ser
asignado al grupo expuesto en lugar de al grupo control. Dicha
puntuacin se establece para cada paciente a priori (antes de
comenzar su seguimiento) en funcin de sus caractersticas, y
de las caractersticas que tuvieron los pacientes asignados al
grupo expuesto y al grupo control en estudios observacionales
previos.
Una vez calculada la puntuacin de propensin de cada
paciente, se identifican parejas de pacientes (uno del grupo
expuesto y uno del grupo control) que tengan la misma
puntuacin de propensin. Estas parejas de pacientes tenan
las mismas posibilidades de haber sido tratados mediante
el tratamiento activo (como si fueran pacientes incluidos en
un ensayo clnico aleatorizado), y en general sern pacientes
igual de malos en cuanto a la gravedad de su enfermedad y
sus caractersticas pronsticas.
La comparacin de parejas de pacientes apareados en funcin
de su puntuacin de propensin trata de este modo de eliminar el factor modificador del efecto que supone la presencia de
caractersticas basales distintas en los dos grupos en comparacin. En principio, las diferencias existentes entre estas parejas
se debern slo al distinto tratamiento recibido, evitando de
ese modo los mencionados sesgos de seleccin.
Un problema que tiene la utilizacin de esta estrategia es que
slo se podrn comparar las parejas de pacientes que tengan
la misma puntuacin de propensin. Habr muchos pacientes
que no tengan una pareja en el otro grupo, y que no entren
por lo tanto en el anlisis estadstico: disminuye el tamao
muestral y con ello la potencia estadstica del estudio.

Estadstica y Epidemiologa

Pg. 15

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GINECOLOGA Y OBSTETRICIA
Obstetricia
Diagnstico prenatal en sangre perifrica materna
Recientemente ha surgido una tcnica de screening de cromosomopatas mediante el anlisis de sangre perifrica materna,
con mayor sensibilidad y especificidad que el screening combinado del primer trimestre. Se trata del Harmony Test, que es
una tcnica de screening (no diagnstica) que puede realizarse desde la semana 10 de gestacin.
El Harmony Test utiliza DNA fetal libre en sangre perifrica materna (no realiza cariotipo) para valorar de forma cuantitativa el riesgo de trisoma 21, 13 o 18, con peores resultados
para cromosomas sexuales; adems, es capaz de detectar sexo,
Rh y otros datos del DNA fetal. Esta tcnica no se realiza en
centros pblicos para el estudio de aneuploidas. Slo se
plantea en gestantes que opten por su realizacin en centro
privado, generalmente por presentar alto riesgo en screening
combinado (>1/270) y que no deseen realizar una tcnica
invasiva para diagnstico prenatal, o con riesgo intermedio en
screening de primer trimestre (1/270-1/1000).
En caso de alteracin de la prueba debe realizarse diagnstico invasivo de confirmacin para que sea indicacin de
interrupcin voluntaria del embarazo. Si la prueba es normal,
implica bajo riesgo de alteracin de los cromosomas estudiados

Nifedipino como tocoltico

Existen numerosos estudios que han evaluado el nifedipino
como tocoltico, aceptndose tanto su utilidad en el tratamiento de la amenaza de parto pretrmino (APP) como su
seguridad en la mujer embarazada. Sin embargo, en la ficha
tcnica de las presentaciones que existan de nifedipino no se
inclua la APP como indicacin del mismo, de tal forma que su
uso nicamente poda ser de forma "compasiva" tras la firma
de consentimiento informado de la paciente, por lo que en
muchos casos se optaba por otros tocolticos. Recientemente
ha surgido una nueva presentacin de nifedipino, en gotas
por va oral, en cuya ficha tcnica se incluye el tratamiento de
la APP.

Ginecologa

Screening del cncer de crvix

El screening de cncer de crvix ha cambiado recientemente.
Debis tener en cuenta respecto al screening que tenis en el
manual:
- El screening se empieza a los 25 aos independientemente
de la edad de inicio de las relaciones sexuales, y se finaliza a
los 65 aos siempre y cuando la paciente tenga un cribado
previo negativo durante los 10 aos previos y no haya tenido
antecedente de CIN ni de cncer de crvix en los ltimos 20
aos.
Ya no se tiene en cuenta lo de 3 aos tras la primera
relacin sexual.
- De los 25 a los 30 aos el cribado se realiza con citologa cada
3 aos.
Ya no hay que hacer citologa anual durante 3 aos
antes de pasar a citologa cada 3 aos.

Pg. 16

Ginecologa y Obstetricia

- De los 30 a los 65 aos pueden hacerse 3 cosas:

VPH cada 5 aos (opcin preferente).
VPH y citologa ("cotest") cada 5 aos (opcin aceptable).
Citologa cada 3 aos (opcin aceptable).
- En inmunodeprimidas, el screening se realiza desde los 21
aos:
Con citologa anual hasta los 30 aos.
De los 30 a los 65 aos, con cotest cada 3 aos si tienen
TARGA y CD4 >200, o anual si no tiene TARGA o CD4
<200.

Prevencin de cncer de ovario

Se ha descrito que la mayora de cnceres serosos de alto
grado de ovario no derivan del propio tejido ovrico sino que
derivan de la trompa, a raz de unas lesiones precursoras en la
misma denominadas "sticks". Por este motivo, se est empezando a incluir en la prctica clnica la realizacin de salpinguectoma bilateral en aquellas mujeres que son sometidas a
intervencin ginecolgica y que no presentan deseos gensicos
(p. ej., en una histerectoma por miomas, en lugar de hacerse
slo histerectoma simple se realiza histerectoma + doble salpinguectoma. En mujeres que desean ligadura tubrica bilateral por laparoscopia en lugar de hacer nicamente ligadura se
les realiza salpinguectoma bilateral).

Acetato de ulipristal
Ya conocis este frmaco como tratamiento de los miomas.
Hacemos hincapi en el mismo por estar "de moda", por lo
que no lo pasis desapercibido. En resumen, debis conocer:
- Es un modulador selectivo de los receptores de progesterona.
- Reduce el sangrado, mejora la hemoglobina prequirrgica de
la paciente y reduce el tamao de los miomas.
Es decir, tiene las mismas propiedades que los anlogos de
GnRH, con la ventaja de que no produce prcticamente efecto a nivel central y la reduccin de los niveles de estrgenos
es mucho menor, por lo que no tiene los efectos secundarios
de los anlogos (clnica climatrica).
- El principal efecto adverso del acetato de ulipristal es una dilatacin glandular del endometrio que se denomina "PAEC",
que en ningn caso se ha relacionado con mayor riesgo de
cncer de endometrio, pero que es la principal limitacin para
ponerlo a largo plazo.
- Hasta hace poco slo se poda poner un ciclo de 3 meses de
forma prequirrgica.
A da de hoy est aceptado poner 3 ciclos de 3 meses separados entre s por dos meses de descanso. Ms de esto no est
aceptado en ficha tcnica, principalmente por falta de datos
de seguridad a largo plazo.

Controversia de morcelar miomas

Clsicamente, para poder realizar una miomectoma de un
mioma grande por va laparoscpica requera morcelar (hacer
trocitos ms pequeos) el mioma para poderlo extraer por los
puertos de laparoscopia. Dado que es difcil diferenciar por
pruebas de imagen un mioma de un sarcoma, y a raz de un
caso en el que se morcel un sarcoma uterino, favoreciendo
su diseminacin abdominal, entr en controversia morcelar
los miomas por la posibilidad (pequea pero existente) de que
cualquier mioma resulte ser un sarcoma.

Temas de Actualidad en Medicina 2016

Es por esto que a da de hoy hay una alerta sobre la morcelacin de miomas, lo cual obliga bien a intervenir los miomas
por laparoscopia sacando la pieza quirrgica por una minilaparotoma, o bien morcelar dentro de una bolsa estanca. A raz
de esto se estn describiendo varias formas de poder sacar los
miomas sin tener que morcelar o hacindolo de forma que no
aumente el riesgo en caso de ser un sarcoma. Por ello, es un
tema candente en todos los congresos.

Ginecologa y Obstetricia

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HEMATOLOGA
Tema 9. Leucemias agudas

Tema 20. Trasplante de progenitores hematopoyticos

- Trasplante haploidntico.
Utilizacin de clulas progenitoras derivadas de un donante familiar con identidad HLA slo parcial con el paciente,
tpicamente la madre, padre, un hermano o hijo. Una de las
caractersticas ms ventajosas de esta fuente de progenitores
es la disponibilidad de este tipo de donante en casi todos los
pacientes y la rapidez de dicha disponibilidad.

- Decitabina.
Aprobado en pacientes con LAM que no sean candidatos a
terapia intensiva.

Tema 11. Sndromes mieloproliferativos crnicos

- Mutacin en trombocitemia esencial.
Calreticulina.
- Ruxolitinib.
Frmaco anti JAK2 aprobado para el tratamiento de la mielofibrosis.

Tema 12. Sndromes linfoproliferativos crnicos

- Ofatumumab (Ac monoclonal anti-CD20).
Tratamiento para leucemia linftica crnica refractaria a
fludarabina o Alemtuzumab (o en pacientes con contraindicacin para dichos frmacos).
- Temsirolimus (inhibidor de mTor).
Tratamiento para linfoma no Hodgkin del manto en recada
o refractario.
- Ibrutinib (inhibidor BTK).
Indicado en leucemia linftica crnica en recada o con deleccin 17p, y en linfoma no Hodgkin del manto.
- ndice Pronstico Internacional para el linfoma del manto (MIPI).
Incluye la edad, ECOG, LDH y recuento de leucocitos. Est
validado para estados avanzados (III y IV).
(Ver tabla 1)

Tema 14. Linfoma de Hodgkin

Existe un nuevo tratamiento para el linfoma de Hodgkin refractario o con recada tras trasplante autlogo o tras dos lneas
previas de tratamiento: brentuximab bedotin, que es un
anticuerpo monoclonal anti-CD30.

PUNTOS

EDAD

ECOG

LDH PACIENTE/
LMITE SUPERIOR DE
NORMALIDAD DE LDH

LEUCOCITOS/L

<50

0-1

<0.67

<6700

50-59

0.67-0.99

6700-9999

60-69

1.00-1.49

10000-14999

>70

>1.50

>15000

2-4

Bajo riesgo: 0-3 puntos

Riesgo intermedio: 4-5 puntos
Riesgo alto: 6 puntos
Tabla 1. ndice pronstico internacional para el linfoma del manto (MIPI).

Pg. 18

Hematologa

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INFECCIOSAS Y MICROBIOLOGA
Virus de Chikungunya
La infeccin de moda este ao es la del virus Chikungunya,
transmitido por los mosquitos Aedes. Es endmico en frica,
India, Sudeste asitico, islas del ndico, y actualmente hay un
brote en la zona del Caribe. En Espaa no se ha registrado por
el momento casos de transmisin endmica; todos los casos
registrados han sido importados. Sin embargo, la transmisin
endmica es viable ya que en la zona noreste y levante de
Espaa hay presencia de Aedes albopictus (mosquito tigre).
El Chikungunya produce, tras un perodo de incubacin de 2-4
das, un cuadro de fiebre alta, exantema y poliartralgias muy
dolorosas, que se resuelve espontneamente en 3-10 das. Sin
embargo, las artralgias pueden evolucionar a un cuadro de
poliartritis que puede persistir semanas o meses.

Tratamiento de eleccin en estafilococos

meticiln-resistentes

Novedades en VIH
1. Evoluciones especiales
- HIV Controllers.
Pacientes que sin tratamiento antirretroviral no desarrollan
progresin clnica y mantienen estable el nmero de CD4 con
carga viral <10.000 copias.
- No progresores de larga evolucin.
Pacientes que sin tratamiento antirretroviral permanecen
asintomticos durante muchos aos ms que la media (10
aos).
- Controladores de lite.
Pacientes que sin tratamiento antirretroviral mantienen carga
viral indetectable y mantienen CD4 estables durante tiempo
prolongado.
- VIH 2.
Produce infeccin con cargas virales bajas, desciende CD4
ms lentamente y progresa ms lentamente a SIDA.
2. Pautas de tratamiento preferidas

El tratamiento de eleccin para los estafilococos aureus meticiln resistentes (SARM) es la vancomicina. Sin embargo, la
mortalidad de las infecciones graves por SARM tratadas con
vancomicina parece ser ms elevada. Por todo esto debe considerarse el uso de linezolid en la neumona y meningitis por
SARM, y el uso de daptomicina en bacteriemia y endocarditis
por SARM. En el caso de las infecciones de material protsico
osteoarticular por SARM se recomienda la combinacin de
linezolid con rifampicina.
En el caso de los estafilococos coagulasa negativos resistentes,
actualmente se aplican las mismas consideraciones que para
S. aureus, pudindose considerar la daptomicina para la bacteriemia y la infeccin de prtesis endovascular, y el linezolid
(asociado a cotrimoxazol o rifampicina) para las infecciones de
prtesis osteoarticulares.

El tratamiento de eleccin de la infeccin por el VIH-1 consiste

en una combinacin de dos ITIAN asociados a un IP/r, un
ITINN o un InInt.
Actualmente, las pautas preferentes como tratamiento de
inicio son:
- Raltegravir + tenofovir/emtricitabina.
- Dolutegravir + (tenofovir/emtricitabina o abacavir/lamivudina).
3. Cambios en la pauta
Ante fracaso virolgico se debe realizar estudio de resistencias
y de tropismo viral para confeccionar el mejor rgimen alternativo. La prueba debe realizarse mientras el paciente est
recibiendo el tratamiento que ha fallado o lo antes posible tras
la suspensin.
4. Biterapia

Bacilos gram negativos resistentes

Acinetobacter baumannii produce infecciones nosocomiales,
especialmente en UCI, con alta mortalidad. La ms habitual es
la neumona asociada a ventilacin mecnica, seguida
de las bacteriemias. El tratamiento de eleccin es ampicilinasulbactam o imipenem. Entre las alternativas teraputicas se
encuentran tigeciclina y colistina, siendo esta ltima de eleccin en los casos de multirresistencia.
Stenotrophomonas maltophilia produce infecciones nosocomiales. El cuadro clnico ms frecuente es la neumona
asociada a ventilacin mecnica. Suele ser resistente a la
mayora de los antibiticos (incluidos los carbapenems). El
tratamiento de eleccin es el cotrimoxazol. En el caso de las
cepas resistentes se puede utilizar colistina o tigeciclina.
Burkholderia cepacia puede colonizar el tracto respiratorio de
los pacientes con fibrosis qustica y con enfermedad granulomatosa crnica, y en estos pacientes puede acabar produciendo una neumona necrotizante. El tratamiento de eleccin
es cotrimoxazol, y como alternativa pueden utilizarse meropenem, ciprofloxacino o minociclina.

Dos ensayos clnicos han demostrado que el cambio de triple

terapia a terapia dual con lamivudina + atazanavir/r lamivudina + lopinavir/r es no inferior a la triple terapia. Esta opcin
requiere que el paciente cumpla los siguientes criterios: 1)
ausencia de hepatitis crnica B, 2) CVP <50 copias/mL durante
al menos 6 meses y 3) ausencia de mutaciones en el gen de
la proteasa o fracasos virolgicos previos a IP/r o lamivudina.
5. Indicaciones para iniciar TAR en la infeccin aguda
por VIH
El TAR debe recomendarse en todos los pacientes con infeccin aguda por VIH independientemente de los sntomas, su
gravedad y su duracin, y debe comenzarse tan pronto como
sea posible. La pauta ms recomendada es raltegravir + tenofovir/emtricitabina, ya que alcanza mayores concentraciones en
las secreciones genitales.
El tratamiento antirretroviral debe ser indefinido. Se debe
efectuar siempre una prueba de resistencia y un tropismo viral
en el momento del diagnstico de la infeccin aguda. Si no se
dispone del resultado del estudio de resistencias es preferible
comenzar con pauta basada en un IP (alta barrera gentica).

Infecciosas y Microbiologa

Pg. 19

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6. Indicaciones para iniciar TAR en la infeccin crnica
por VIH
- No existe ninguna duda sobre iniciar en pacientes con sintomatologa (eventos B y C) y nefropata VIH.
- En asintomticos, los estudios indican iniciar tratamiento
con <500 CD4. Respecto a CD4 superiores no hay datos
concluyentes, aunque la simplicidad y tolerabilidad de los
regmenes actuales tampoco justifica la demora para iniciar
el TAR.
Adems el incremento de la poblacin tratada se ha relacionado con una disminucin de la tasa de transmisin. Por
todo ello, la recomendacin de iniciar el TAR en todas las
personas infectadas es compartida por un nmero creciente de expertos. No obstante, el inicio de TAR se debe valorar
siempre individualmente.
- Otras indicaciones: est recomendado iniciar en CVP
>100.000 copias, >55 aos, cirrosis, VHC, riesgo cardiovascular elevado, tumores y trastornos neurocognitivos.
Otros casos: mujeres embarazadas y parejas serodiscordantes
que lo deseen.
- Como excepcin se consideran los pacientes que mantienen
CV indetectable de forma mantenida sin TAR (controladores
de lite), en cuyo caso no existe informacin que permita
valorar el efecto beneficioso del TAR, por lo que no se pueden establecer recomendaciones.

Nuevas vacunas
Meningitis serotipo B
Desde el da 1 de octubre de 2015 la vacuna es de prescripcin
mdica no restringida, lo que significa que no est incluida
en el calendario vacunal, pero s est disponible en las farmacias, accesible a la poblacin general. Previamente estaba
aprobada en las siguientes indicaciones: personas con dficit
de complemento, en tratamiento con eculizumab, asplenia o
disfuncin esplnica grave, ms de un episodio de enfermedad
meningoccica invasora y personal de laboratorio que manipule muestras que puedan contener meningococos. Posologa:
administracin a partir de los dos meses de edad, con tres dosis
(con intervalo mnimo entre dosis 1 mes) y dosis de recuerdo
entre los 12 y los 15 meses.
Neumococo 13-valente
Hasta hace poco se dispona de la vacuna polivalente de 23
serotipos no conjugada y la vacuna heptavalente (7 serotipos)
conjugada. Actualmente se dispone de una nueva vacuna
conjugada que incluye 13 serotipos. Las indicaciones de vacunacin son similares: nios, adultos >50 aos (previamente
23-valente en > 65 aos) VIH, inmunodeprimidos, asplenia,
cardiopata, enfermedad pulmonar crnica, otras comorbilidades
Otras
Existen vacunas en desarrollo para el bola y malaria con estudios de Fase III que parecen ser efectivas.

Pg. 20

Infecciosas y Microbiologa

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INMUNOLOGA
Inmunodeficiencia combinada severa
Nueva alteracin causal: DOCK2
Las inmunodeficiencias combinadas severas se originan por
alteraciones en la maduracin de los linfocitos T. Existen mltiples defectos hereditarios que pueden dar lugar a una de estas
enfermedades. Este ao se ha descrito una nueva alteracin
que puede dar lugar a este cuadro, la alteracin de DOCK2.

Terapia gnica
Se ha publicado la utilizacin de terapia gnica para el tratamiento de la inmunodeficiencia combinada severa ligada
a X mediante la utilizacin de un retrovirus modificado. Hasta
ahora el tratamiento estndar es el trasplante de progenitores
hematopoyticos, pero se ha publicado un estudio donde a
pacientes afectos por este tipo de inmunodeficiencia se infundan clulas CD34+ modificadas con retrovirus para reparar la
alteracin gentica causante.

Inmunoterapia y cncer
La inmunoterapia del cncer intenta estimular el sistema inmunitario para rechazar y destruir tumores. Este ao se siguen
presentando mltiples resultados en onco-hematologa con
frmacos inhibidores de CTLA-4, PD-1 y PDL-1, en gran cantidad de tumores: linfoma no Hodgkin, cncer de pulmn, renal,
melanoma, vejiga, cabeza y cuello o hepatocarcinoma.

Inmunologa

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MISCELNEA
Carne roja y procesada y carcinogenicidad
En octubre de 2015, el Centro Internacional de Investigaciones
sobre el Cncer (CIIC), el rgano de la OMS especializado en el
cncer, emiti un informe sobre la carcinogenicidad del consumo de carne roja y de carne procesada.

Carne roja
Carne roja se refiere a todos los tipos de carne muscular de
mamferos, tales como la carne de ternera, cerdo, cordero,
caballo o cabra.
Despus de una revisin exhaustiva de la literatura cientfica
acumulada, un Grupo de Trabajo de 22 expertos de 10 pases
clasific su consumo como probablemente carcingeno
para los humanos, basado en evidencia limitada en humanos y
fuerte evidencia mecanicista apoyando un efecto carcingeno.
Esta asociacin se observ principalmente con el cncer colorrectal, pero tambin se han visto asociaciones con el cncer
de pncreas y el cncer de prstata.

Carne procesada
Carne procesada se refiere a la carne que se ha transformado
a travs de la salazn, el curado, la fermentacin, el ahumado
u otros procesos para mejorar su sabor o su conservacin.
Ejemplos: salchichas, jamn, cecina, salsas a base de carne
La carne procesada se clasific como carcingena para los
humanos, basada en evidencia suficiente en humanos de que
el consumo de carne procesada causa cncer colorrectal.
Cada porcin de 50 gramos de carne procesada consumida
diariamente aumenta el riesgo de cncer colorrectal en un
18%.

Consumo de la carne y sus efectos sobre la Salud Pblica

Para un individuo, el riesgo de desarrollar cncer colorrectal
por el consumo de carne procesada sigue siendo pequeo,
aunque este riesgo aumenta con la cantidad de carne consumida. Sin embargo, dado el gran nmero de personas que
consumen carne procesada, el impacto global sobre la incidencia del cncer es de importancia para la salud pblica. Estos
hallazgos apoyan an ms las actuales recomendaciones de
salud pblica acerca de limitar el consumo de carne. Al mismo
tiempo, la carne roja tiene un valor nutricional. Por lo tanto,
estos resultados son importantes para permitir a los gobiernos
y a las agencias reguladoras internacionales realizar evaluaciones de riesgo, a fin de balancear los riesgos y beneficios y
poder brindar las mejores recomendaciones dietticas posibles.
El estudio del CIIC confirma lo recomendado en el informe de
2002 de la OMS titulado Diet, nutrition and the prevention of
chronic diseases, en el que se aconsejaba a la poblacin que
moderara el consumo de conservas de carne para reducir el
riesgo de cncer. En el ltimo estudio del CIIC no se pide a la
poblacin que deje de comer carnes procesadas, sino que se
indica que la reduccin del consumo de estos productos puede
disminuir el riesgo de cncer colorrectal.

Pg. 22

Miscelnea

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NEFROLOGA
Nuevo inhibidor de la aldosterona para
nefropata diabtica: finerenona
La finerenona es un nuevo antagonista del receptor de la
aldosterona. Estudios recientes en fase 2 demuestran reduccin de la proteinuria en pacientes con nefropata diabtica
(solo o en adicin a IECA ARA-II), con una incidencia menor
de hiperpotasemia que otros inhibidores de la aldosterona,
por lo que podra ser una opcin teraputica futura en estos
pacientes.

Contraindicado el doble bloqueo del eje reninaangiotensina

Estudios recientes han demostrado que el doble bloqueo del
SRAA con la utilizacin simultnea de IECA y ARA-II en pacientes con HTA y/o nefropata diabtica, no solo no mejora el pronstico sino que aumenta la morbimortalidad y la necesidad de
hospitalizacin, por lo que no est indicada su administracin
conjunta.

Eculizumab en el sndrome hemoltico-urmico

Numerosos estudios han demostrado una mejora de la morbimortalidad con el empleo de eculizumab en los pacientes
con sndrome hemoltico-urmico atpico (los casos producidos
en adultos y debidos a defectos del complemento). El eculizumab es un anticuerpo monoclonal que inhibe al factor C5 del
complemento (forma parte del complejo terminal de ataque a
la membrana), y su uso ya estaba aprobado para otras patologas como la hemoglobinuria paroxstica nocturna. Todos
los pacientes deben ser vacunados frente al meningococo al
menos 2 semanas antes de su administracin (se han descrito
casos de infecciones menignococcicas severas y letales, debido al bloqueo que se ejerce sobre el complemento).

Fstula arteriovenosa en hemodilisis

Segn un anlisis del Registro Renal de Estados Unidos (n =
510.000 pacientes), el inicio de hemodilisis mediante fstula
arteriovenosa ha demostrado menores tasas de mortalidad que
el empleo de catteres (incluidos los catteres transitorios a la
espera de maduracin de la fstula), por lo que debe insistirse
en el empleo de la misma en cualquier paciente que inicie en
dilisis.

Nefrologa

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NEUMOLOGA Y CIRUGA TORCICA
Fisiologa y fisiopatologa
En la insuficiencia respiratoria hipoxmica no hipercpnica, la
cnula nasal de alto flujo (un nuevo dispositivo que permite
administrar flujos muy elevados -entre 15 y 60 lpm- de oxgeno
por va nasal) ha demostrado ser una alternativa razonable a la
oxigenoterapia clsica con mascarillas tipo Venturi o a la ventilacin mecnica no invasiva. Aportan una FiO2 ms constante
y, al usar cnulas nasales como interfase, reduce el espacio
muerto; generando una presin positiva continua directamente proporcional al flujo utilizado y a la resistencia creada en
espiracin, lo que contribuye a aumentar la oxigenacin.
Otras caractersticas beneficiosas son que la humidificacincalentamiento activo del gas favorece el aclaramiento bronquial, mejora la sensacin de disnea, mejora la hiperreactividad
bronquial, disminuye la probabilidad de formacin de atelectasias por acumulacin de moco y aumenta la tolerabilidad
cuando se usa durante largos periodos. Permite hablar, comer
y no interrumpir la oxigenacin para administrar medicacin.
Como inconveniente, su precio es elevado.

EPOC
Existe una dbil evidencia de que el empleo de azitromicina
a dosis bajas en ciclos prolongados (p. ej., 250 mg diarios o a
das alternos durante varios meses) puede ser til para reducir
el nmero de exacerbaciones, especialmente en pacientes con
mltiples exacerbaciones a pesar de tratamiento completo.

Enfermedades intersticiales 1:
Neumonitis intersticiales idiopticas:
Se han aprobado nuevos tratamientos para la fibrosis pulmonar idioptica (neumona intersticial usual): pirfenidona (un
agente antifibrtico) y nintedanib (un inhibidor de tirosin
kinasas de amplio espectro). Han demostrado efectos beneficiosos sobre la CVF, y hay datos secundarios que apuntan
a que podran mejorar el pronstico de esta enfermedad. La
eleccin de un agente u otro depende de su disponibilidad y
el perfil de efectos secundarios. Se desconoce si es beneficioso
su uso combinado.

Bronquiectasias
Aprobado un nuevo tratamiento para la fibrosis qustica:
lumacaftor-ivacaftor (una combinacin de dos reguladores
de la conductancia transmembrana de la fibrosis qustica).
Mejora modestamente la FEV1, el IMC y disminuyen las exacerbaciones.

Pg. 24

Neumologa y Ciruga Torcica

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NEUROLOGA Y NEUROCIRUGA
Actualizacin en el tratamiento de la esclerosis
mltiple
Ocrelizumab
Anticuerpo monoclonal anti-CD20. Eficaz en formas remitentes-recurrentes, as como posible efecto modificador de la
enfermedad en formas progresivas.

Neurologa y Neurociruga

Pg. 25

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OTORRINOLARINGOLOGA
Implantes Auditivos de Tronco Cerebral (IATC)

Odo
Migraa vestibular
Dentro del bloque de la otoneurologa, debes conocer perfectamente los tres diagnsticos principales que tratamos: el vrtigo posicional paroxstico benigno (VPPB), la neuritis vestibular
y la enfermedad de Mnire.
Adems, se han adquirido los criterios diagnsticos para la
migraa vestibular formulados de forma conjunta por el
comit para la clasificacin de las patologas vestibulares de
la Barany Society y por el subcomit para la clasificacin de la
migraa de la Sociedad Internacional de Cefalea.
Estos criterios se exponen a continuacin:
Migraa vestibular definida
A. Al menos 5 episodios de cefalea con sntomas vestibulares
(vrtigo rotatorio, cortejo vegetativo, acfenos, presin
tica o fluctuacin auditiva) de intensidad moderada o
severa que duren entre 5 minutos y 72 horas.
B. Historia actual o pasada de migraa con o sin aura.
C. Una o ms caractersticas de la migraa en al menos el 50%
de los episodios vestibulares:
Dolor de cabeza con al menos dos de las siguientes caractersticas:
Localizacin unilateral, carcter pulstil, dolor de intensidad moderada o severa, empeoramiento con la actividad
fsica.
Fotofobia.
Aura visual.
D. No se puede establecer otro diagnstico vestibular o de
cefalea.
Migraa vestibular probable
A. Al menos 5 episodios con sntomas vestibulares de intensidad moderada o severa que duren entre 5 minutos y 72
horas.
B. Slo uno de los criterios B o C para la migraa vestibular
(historia de migraa o caractersticas migraosas durante el
ataque de vrtigo).
C. No se puede establecer otro diagnstico vestibular o de
cefalea.
El primer paso en el tratamiento de la migraa vestibular
ha de ser la adopcin de determinadas medidas higinicodietticas que afectan a la dieta y al sueo, como la supresin
de la ingesta de alimentos con cafena ya que, en ocasiones,
eliminar la cafena puede ser suficiente para el control de la
enfermedad.
El tratamiento mdico de la migraa vestibular no difiere del
tratamiento general de la migraa con aura, tanto de la crisis
como de la prevencin, utilizando los frmacos habituales (flunarizina, amitriptilina, topiramato o propranolol).

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Otorrinolaringologa

Los IATC estimulan directamente el ncleo coclear en el tronco

enceflico y fueron creados para aquellos pacientes que sufren
una hipoacusia neurosensorial bilateral profunda y en los que
no se conserva ntegro el nervio coclear, como por ejemplo los
pacientes con neurofibromatosis tipo 2. En estos pacientes es
muy frecuente la afectacin por schwanoma vestibular bilateral, siendo stos adems de gran tamao. Es en estos casos
necesaria ciruga bilateral, siendo muy difcil conservar ntegramente el nervio coclear.
La correcta colocacin del IATC se debe comprobar de forma
intraoperatoria con los potenciales evocados de troncoencfalo
(PEATC). Los resultados auditivos finales son mucho ms limitados que los que se adquieren con un implante coclear.

Laringe
Una alternativa de tratamiento para los pacientes con carcinomas localmente avanzados de la laringe candidatos a ciruga
con exresis completa del rgano (laringectoma total) es iniciar el protocolo de conservacin de rgano.
En este protocolo se inicia quimioterapia de induccin y en
funcin de la respuesta a sta se indica:
- Radioterapia concomitante cuando la respuesta es completa
a la quimioterapia de induccin.
- Laringectoma total cuando no existe tal respuesta total.
Estudios demuestran que un paciente con mala respuesta a
quimioterapia que es tratado con radioterapia tiene de forma
significativa una menor respuesta tumoral. El factor pronstico
ms importante, por tanto, para tener xito en un protocolo
de conservacin de rgano, es la respuesta a la qumioterapia.

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PEDIATRA
Difteria
La difteria es una enfermedad infecciosa provocada por
Corynebacterium diphteriae, un bacilo grampositivo cuyo
nico reservorio es el hombre. La difteria slo se produce si C.
diphteriae contiene el gen de la toxina diftrica. En el ltimo
informe de la OMS se documentaron 4.680 casos de difteria
en el mundo en el ao 2013. La ltima gran epidemia se produjo en los pases de la antigua Unin Sovitica, en la dcada
de los 90. Excluyendo el caso registrado en Espaa este ao
2015 en un nio no vacunado, el caso espaol ms reciente
data de 1986.
La enfermedad se transmite por va respiratoria y produce
fiebre, dolor de garganta intenso y dificultad para respirar por
obstruccin grave de la va area superior, debido a la formacin de pseudomembranas. La afectacin sistmica puede ser
intensa por efecto de la toxina que libera el microorganismo,
que puede causar dao en el miocardio, sistema nervioso central y otros rganos.
El tratamiento consiste en antibiticos, suero antitoxina de la
difteria, as como medidas de soporte respiratorio. La letalidad
es del 5-10 %, siendo mayor en nios menores de 5 aos.
Recordad que la vacuna antidiftrica est incluida en las vacunas combinadas (hexa y pentavalente) que se administran
desde los 2 meses de edad. En total, siguiendo el calendario
infantil, un nio recibe hasta 6 dosis de vacuna antidiftrica
durante los primeros 14-16 aos de vida. El esquema habitual
en la mayora de comunidades autnomas es este: 2, 4, 6 y 18
meses, 6 y 14 aos.
Las medidas de control marcadas en los protocolos para estos
casos se basan la vacunacin contra la enfermedad de los contactos ms cercanos al enfermo.

Pediatra

Pg. 27

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PSIQUIATRA
Psicosis
- Hay que recordar que el sndrome metablico es un trastorno
frecuente entre los pacientes en tratamiento con antipsicticos atpicos.
- Entre los antipsicticos atpicos actuales se incluyen, a parte
de los ya conocidos, la paliperidona y la asenapina.
- Entre las principales causas de muerte de los sujetos con
esquizofrenia estn los problemas cardiovasculares y los
endocrinolgicos. El suicidio consumado corresponde al
10-15% de las muertes. Existen estudios recientes que
determinan una relacin inversa entre cncer y esquizofrenia,
es decir: los pacientes esquizofrnicos rara vez padecen de
procesos oncolgicos graves.
- Los sujetos con esquizofrenia presentan alteraciones neurolgicas menores, as como movimientos sacdicos y dificultad
para seguir objetos. Estos hallazgos se observan tambin en
familiares directos de esquizofrenia.
- Entre las causas ambientales de esquizofrenia, se asocia la
edad del padre como un factor de riesgo de esquizofrenia,
en concreto edades del padre >45 aos.

Trastornos de la personalidad
Cuando un paciente tiene criterios de dos trastornos de la
personalidad se habla de trastorno mixto de la personalidad.

Psiquiatra infantil
TDAH
Se hace hincapi en las guas teraputicas en que el diagnostico sigue siendo clnico. El diagnostico segn criterios del DSM
V se hace antes de los 12 aos. Aunque el diagnostico es ms
frecuente en nios, cada vez son ms los datos a que apuntan
a que este trastorno se da tambin en la etapa adulta. Las
comorbilidades ms frecuentes de este trastorno son el abuso
de sustancias y los trastornos de la personalidad del cluster B.
Las nias con TDAH suelen presentar ms predominio de la
inatencin que los nios.
Los efectos secundarios ms frecuentes de la medicacin
son la prdida de apetito, aumento de la presin arterial y el
insomnio.

Pg. 28

Psiquiatra

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REUMATOLOGA
Tema 7. Espondiloartropatas seronegativas
Ustekinumab aprobado para artritis psorisica
Ustekinumab es un anticuerpo monoclonal (por tanto, un frmaco biolgico) que antagoniza la accin de las interleukinas
IL-12 e IL-23, consiguiendo disminuir la activacin linfocitaria T
y NK. Aunque ya tena aprobacin para tratar psoriasis cutnea
moderada-grave, recientemente tambin ha sido aprobado
para tratar artritis psorisica cuando la respuesta a modificadores de la enfermedad no biolgicos ha sido inadecuada.
Por el momento, no se ha establecido su eficacia y seguridad
en nios, por lo que no puede utilizarse en esta poblacin.
Como reaccin adversa curiosa e interesante, puesto que
implicara diagnstico diferencial con la propia psoriasis (especialmente la eritrodrmica), se han comunicado algunos casos
de dermatitis exfoliativa en pacientes tratados con ustekinumab.

Tema 8. Enfermedades metablicas seas

ndice FRAX en osteoporosis
El ndice FRAX es un algoritmo desarrollado por la OMS que,
valorando determinados factores de riesgo, calcula el riesgo
absoluto de sufrir cualquier fractura osteoportica y de cadera
en los prximos 10 aos en poblacin entre 40-90 aos. Puede
consultarse y calcularse va web de forma gratuita.
Tiene en cuenta los siguientes factores: edad, sexo, peso, talla,
fumador (activo), alcohol (por encima de 24 g diarios), presencia de fractura previa, antecedente de fractura de cadera en
familiares de primer grado, uso de corticoides (ms de 5 mg
durante al menos 3 meses), presencia de artritis reumatoide,
posibilidad de osteoporosis secundaria (por la presencia de
alguna enfermedad que la asocie, como la diabetes tipo 1,
menopausia precoz, hipogonadismo, malabsorcin, etc.) y el
valor de la densitometra (aunque el ndice puede calcularse sin
conocer el valor densitomtrico).

Tema 9. Esclerosis sistmica

Anti-RNA polimerasa III y cncer en pacientes con esclerosis sistmica
Varios estudios describen la relacin entre la positividad de
estos anticuerpos en pacientes con esclerodermia y la presencia de una neoplasia subyacente (principalmente mama,
pulmn y tumores hematolgicos). Los hallazgos indican adems que puede existir una estrecha relacin temporal entre la
aparicin de la esclerodermia y del cncer en pacientes con
estos anticuerpos positivos.

Otros. Miopatas inflamatorias

Miopata necrotizante inmunomediadas por estatinas
Se ha descrito la asociacin entre el tratamiento con estatinas
y la ocurrencia de una afectacin muscular necrotizante inmunomediada (es decir, algo distinta del clsico efecto secundario
miotxico que habis estudiado en relacin con las estatinas).
Esta miopata inmunomediada se caracteriza por:
- Debilidad muscular proximal.
- Niveles elevados de creatinina kinasa srica (CPK).
- Empeoramiento lento y gradual de los sntomas a pesar de
la interrupcin del tratamiento con estatina.
- Presencia de anticuerpos anti-SRP y, especialmente, antiHMG CoA reductasa.
- Mejora con terapia inmunosupresora despus de interrumpir el tratamiento con estatina.

Aunque el FRAX tiene limitaciones, en una situacin en la que

no se dispone de densitometra, su uso permitira recomendar
o desaconsejar el tratamiento, o bien solicitar una densitometra en los casos dudosos. Si se dispone de la densitometra,
el FRAX es tambin muy til pues el valor de la DMO es uno
de los factores que ms influye en el riesgo de fractura, junto
con la edad y el antecedente de fractura. La puntuacin obtenida vara notablemente segn la nacionalidad estudiada.
Consecuentemente, la definicin de riesgo alto, moderado o
bajo debe ser definida para cada pas. Algunos autores han
propuesto que riesgo elevado para poblacin espaola podra
situarse en >10% para fractura mayor.

Reumatologa

Pg. 29

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TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA

Fracturas de cadera. Concepto de paciente joven.
Cada vez existen ms datos a favor de la utilizacin de la
artroplastia total de cadera en fracturas de caderas desplazadas Garden III y IV en aquellos pacientes que, a pesar de ser
mayores de 75 aos, son independientes y no tienen elevada
comorbilidad asociada.
En el manual se indica que la artroplastia total de cadera se
debe realizar en paciente <75 aos con fracturas desplazadas
de cadera. Sin embargo, cada vez se est ampliando ms el
rango en el que se opta por la artroplastia total como primera
opcin en el caso de que el paciente fuera independiente para
la deambulacin antes de la fractura. nicamente el 25-30%
de los pacientes con fractura de cadera cumplen este criterio.

Novedades en fracturas abiertas

- Evidencia slida a favor de la administracin precoz de antibiticos en fracturas abiertas: cuanto antes mejor.
- Concepto de ciruga ortoplstica.
Se refiere al tratamiento conjunto de las fracturas abiertas por
traumatlogos y cirujanos plsticos. Esto permite que, adems de la fijacin de la fractura por parte del traumatlogo,
el cirujano plstico pueda realizar un desbridamiento de la
herida ms agresivo sin que la cobertura del defecto cutneo
suponga un problema.

Recomendaciones en contra de la administracin de

esteroides en el contexto de la lesin medular aguda
Cada vez est menos recomendada la utilizacin de corticoides
a altas dosis en el tratamiento de la lesin medular aguda.
Varios estudios no han demostrado la supuesta eficacia de
esta medida.

Pg. 30

Traumatologa y Ciruga Ortopdica

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UROLOGA
Incontinencia urinaria de urgencia: Mirabegron
Mirabegron constituye en la actualidad uno de los tratamientos de primera lnea para el tratamiento de la urgencia miccional. Recientemente se ha descrito como efecto adverso grave
y poco frecuente la posibilidad de desarrollar crisis hipertensivas, por lo que se recomienda conocer las cifras tensionales
previamente a iniciar el tratamiento con mirabegron. Est contraindicado en pacientes hipertensos con mal control tensional.

Infecciones urinarias
Las infecciones virales son excepcionales como causa de patologa urolgica. Sin embargo, existen dos virus (Adenovirus
y Poliomavirus BK) que pueden producir cistitis hemorrgica
grave en pacientes trasplantados de mdula sea.

Novedades en cncer de prstata

La recidiva bioqumica despus de prostatectoma se define
por elevacin del PSA >0,2 ng/ml. La localizacin de la recidiva
(local o distancia) depende de la cintica del PSA. Actualmente
la utilizacin de PET-TAC con colina puede ayudar a identificar la localizacin de la recidiva en pacientes con PSA >1 ng/
ml, idealmente por encima de 3-5 ng/ml.

Urologa

Pg. 31

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NOTAS

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Urologa

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