PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Criterios de ingreso hospitalario del paciente

con enfermedad cerebrovascular aguda.
Criterios de ingreso en la unidad de ictus
M. Martnez-Martnez, B. Fuentes y E. Dez-Tejedor
Centro de Ictus. Servicio de Neurologa. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autnoma de Madrid. IdiPAZ. Madrid. Espaa.

Criterios de ingreso hospitalario

del paciente con enfermedad
cerebrovascular aguda
El ictus es una urgencia mdica que requiere atencin especializada inmediata, por lo que todos los pacientes con enfermedad cerebrovascular aguda (ECVA) deben ser derivados a
un centro hospitalario, preferentemente con unidad de ictus
(UI)1,2. Aunque se pueden considerar diferentes modelos
asistenciales para la atencin de los pacientes con ictus agudo, entre los que se incluyen los equipos de ictus, son las UI
las que han mostrado un beneficio significativo en la atencin de estos pacientes, consiguiendo reducir la mortalidad,
la dependencia y la necesidad de cuidados institucionales1,2.
En definitiva, todo paciente con ECVA debe ser ingresado
en un hospital, variando el nivel asistencial en funcin de los
criterios clnicos y de la eficiencia.
Las UI son salas de cuidados no intensivos que se aplican
durante la fase aguda del ictus. Por tanto, una caracterstica
fundamental es su concepto geogrfico, como rea determinada a la que llegan los pacientes con ictus agudo desde los
Servicios de Urgencias extrahospitalarios y hospitalarios o
desde otros hospitales. As, la UI de agudos comprende los
cuidados no intensivos o semi-crticos durante la fase aguda,
y una vez estabilizado el paciente se trasladara a la sala de
neurologa general donde continuar el proceso diagnsticoteraputico hasta el alta domiciliaria o el traslado a salas de
rehabilitacin o unidades geritricas.
La atencin a los pacientes en la UI tiene una orientacin
multidisciplinar, coordinada por un neurlogo experto en
enfermedades cerebrovasculares y con personal propio especialmente entrenado. Para asegurar su eficacia y eficiencia,
deben existir criterios de ingreso predefinidos, protocolos de
diagnstico y tratamiento explcitos y programas de trabajo
coordinados con otras especialidades como cardiologa, neurorradiologa e intervencionismo neurovascular, neurociruga, ciruga vascular, rehabilitacin y geriatra, principalmente. La actividad de la UI debe ser continua las 24 horas del
da, por lo que es necesaria la presencia fsica de un neurlogo de guardia. El proceso de diagnstico y tratamiento (incluyendo el rehabilitador) que se inicia desde el primer da,

continuarn posteriormente en la sala de neurologa general,

una vez que el paciente est estable.
La atencin hospitalaria de la ECVA debe incluir no slo
el tratamiento especfico de reperfusin en la fase aguda
(tromblisis intravenosa, intraarterial o trombectoma mecnica), sino tambin medidas de sostn y control de constantes
para mantener la homeostasis, claves para la recuperacin de
estos pacientes3,4. As, la monitorizacin clnica y hemodinmica en la UI ha demostrado ser eficaz en la reduccin de
complicaciones, por prevencin o tratamiento precoz de las
mismas. Es ms, cuando se comparan las diferentes medidas
teraputicas aplicables en la fase aguda del infarto cerebral,
como la antiagregacin plaquetaria con cido acetil-saliclico
(NNT 83), el tratamiento fibrinoltico con tPA (NNT 16) y
la monitorizacin en la UI (NNT20), si bien la tromblisis es
ms eficaz en cuanto al nmero de pacientes que es necesario
tratar (NNT) para evitar dependencia o muerte, la atencin
en la UI ofrece una mayor cobertura (prcticamente al 100%)
y mejores resultados en cuanto al pronstico de los pacientes
en nmeros absolutos. Por otra parte, el desarrollo de vas
clnicas en el seno de las UI supone un paso ms para una
atencin continuada y de calidad en estas unidades2,5.
La mejor asistencia de los pacientes con ECVA en la UI
es una medida que ha demostrado alto nivel de evidencia (I)
(grado de recomendacin A) a partir de estudios aleatorizados y metaanlisis en cuanto a mortalidad, recuperacin funcional y dependencia6. Son adems una medida coste-efectiva2 que disminuye la estancia media de los pacientes y
aumenta la supervivencia sin que ello suponga mayor nmero de institucionalizaciones, consiguiendo un mayor nmero
de pacientes independientes.

Criterios de ingreso en la unidad

de ictus
Basndonos en lo explicado anteriormente, todo paciente
con ictus agudo, independientemente de su edad, gravedad al
ingreso o comorbilidad debera ser ingresado en una UI. Teniendo en cuenta las limitaciones en cuanto a recursos (en
especial en cuanto a nmero de camas), muchos estudios se
han llevado a cabo con objeto de determinar unos criterios
de inclusin en estas unidades, se busca seleccionar los paMedicine. 2011;10(72):4929-31 4929

Enfermedades del sistema nervioso

Ictus agudo

< 48 h de evolucin
(< 72 h en territorio posterior)

Dficit reversible
AIT

Dficit permanente
Infarto cerebral
Hemorragia cerebral

Alto riesgo de infarto cerebral

ABCD2 score > 4
Estenosis arterial intra o
extracraneal
AIT recurrente
Cardiopata embolgena mayor
Necesidad de monitorizacin
cardiolgica

No

Enfermedad terminal

Otros servicios

No

Dao neurolgico
irreversible

Clnica de AIT

No

Demencia o
dependencia previa

Sala de neurologa

No

Necesidad de
ventilacin asistida o
inestabilidad
hemodinmica

Unidad de cuidados intensivos

No

Unidad de ictus

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Ingreso hospitalario en pacientes con ictus. Criterios de la unidad de ictus.

AIT: accidente isqumico transitorio.

cientes que vayan a obtener un mejor beneficio de la atencin
en una UI. A continuacin resumimos algunos aspectos en
este sentido:

Sexo
No se han encontrado diferencias en el pronstico funcional
o vital en cuanto al sexo.
4930 Medicine. 2011;10(72):4929-31

Edad
Su efecto depende del momento de evaluacin de los parmetros (mortalidad, dependencia). En los pacientes menores
de 75 aos se ha observado un mayor beneficio en su manejo en una UI (fig. 1) porque supone una aceleracin de su
recuperacin neurolgica, si bien se alcanzara el mismo grado de recuperacin que si hubieran sido atendidos en la sala
de neurologa. Para los mayores de 75 aos, sin embargo, el

Criterios de ingreso hospitalario del paciente con enfermedad cerebrovascular aguda.

Criterios de ingreso en la unidad de ictus

beneficio a corto plazo no es tan notable, pero se hace significativo en la evolucin a un ao en trminos de dependencia
y mortalidad2.

Comorbilidad
Aquellos pacientes con patologa cardiaca asociada parecen beneficiarse ms del cuidado en la UI, siendo significativo el descenso de mortalidad o institucionalizacin a los tres meses2.

Subtipo de ictus
Si comparamos grupos de pacientes segn el subtipo de ictus7, teniendo en cuenta la variabilidad en cuanto al pronstico funcional entre ellos, se ha referido beneficio en mortalidad y dependencia en pacientes atendidos en la UI cuando
se trataba de infartos cerebrales no lacunares por oclusin de
gran vaso (es decir, aterosclertico o emblico de origen cardiaco). Respecto a los infartos lacunares, aunque no existen
diferencias en recuperacin funcional, se observaba un mayor nmero de pacientes independientes al alta. En estos
pacientes las UI suponen un menor nmero de complicaciones intrahospitalarias, la reduccin de la estancia media y,
por lo tanto, de su coste asistencial. La atencin de los ictus
hemorrgicos no difiere de la isquemia cerebral. Estos pacientes tambin deben ser atendidos de forma especializada
por neurlogos en la UI. Se ha demostrado una disminucin
de las complicaciones hospitalarias y de la mortalidad, y un
mejor pronstico funcional.

Ataque isqumico transitorio

La mayora de los estudios que tienen como objeto evaluar la
eficacia de las UI no incluyen en sus anlisis pacientes con
ataque isqumico transitorio (AIT). En los ltimos aos se
han elaborado y validado esquemas de cuantificacin del riesgo de ictus en pacientes con AIT, considerndose los siguientes
factores: la edad mayor de 60 aos, el antecedente de diabetes mellitus, la duracin de los sntomas superior a 10 minutos y la presencia de debilidad o alteraciones del lenguaje
como sntomas neurolgicos. Otras circunstancias que deberan condicionar el ingreso urgente de estos pacientes en la
UI son: presencia de estenosis arterial intra o extracraneal,
existencia de una cardiopata embolgena mayor, evidencia
por doppler transcraneal de bajo flujo en la arteria cerebral
causante de los sntomas del AIT, episodios recurrentes de

AIT o la necesidad de monitorizacin cardiolgica (fig. 1).

Por otra parte, en aquellos centros en los que no exista programa de evolucin rpida de estos pacientes (clnicas de
AIT), los datos existentes hablan a favor de la atencin de los
mismos en la UI, consiguiendo una mayor rentabilidad diagnstica y una menor estancia media.

Dependencia previa o demencia

Aunque estos pacientes no fueron incluidos en los estudios
aleatorizados, diferentes estudios observacionales no muestran beneficios significativos de su atencin en la UI.

Conclusiones
En definitiva, como se recomienda en las guas clnicas8, todo
paciente con patologa cerebrovascular aguda, con independencia de su edad, gravedad, comorbilidad o subtipo de ictus, debera ser atendido en una UI, por ser esta la medida ms eficaz en
su atencin, con la nica excepcin de aquellos pacientes con
demencia previa o enfermedad terminal diagnosticada.

Bibliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica
Epidemiologa
1. Masjuan J, lvarez-Sabn J, Arenillas J, Calleja S, Castillo J, D
valos A, et al. Plan de asistencia sanitaria al ictus II 2010. Documen-

to de consenso elaborado por un Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares (GEECV) de la Sociedad
Espaola de Neurologa (SEN). Neurologa. En prensa 2010.
Fuentes B, Dez-Tejedor E. Unidades de ictus: una necesidad
asistencial coste-efectiva. Neurologa. 2007:456-66.
Dez-Tejedor E, Fuentes B. Homeostasis as basis of acute
stroke treatment: Stroke Units are the key. Cerebrovasc Dis. 2005;20
Suppl 2:129-34.
Dez Tejedor E, Fuentes B. Acute care of brain infarction. Do stroke units
make the difference? Cerebrovasc Dis. 2001;11 Suppl 1:31-9.
Martnez-Snchez P, Fuentes B, Medina-Bez J, Grande M, Llorente C, Parrilla P, et al. Implantacin de una va clnica para la
atencin del ictus agudo en un hospital con Unidad de Ictus. Neurologa. 2010;25(1):17-26.
Fuentes B, Dez-Tejedor E. Stroke Units: many questions,
some answers. Int J Stroke. 2009;4:28-37.
Stroke Unit Trialists Collaboration. Organised inpatient (stroke unit)
care for stroke. Cochrane Database Syst Rev. 2007;(4):CD000197.
Egido JA, Alonso de Leciana M, Martnez-Vila, Dez-Tejedor E.
Gua para el tratamiento del infarto cerebral agudo. En: Dez-Tejedor E, editor. Gua para el diagnstico y tratamiento del ictus de la
SEN. Barcelona: Prous Science; 2006. p. 97-9.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Medicine. 2011;10(72):4929-31 4931