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CARRETERA Y TRAMO
Lugar, y fecha
FIRMA:
1.-ESCOLARIDAD
2.-CEDULA PROFESIONAL (deber anexar copia de la cedula o ttulo del grado acadmico indicado)
3.-DOMICILIO ACTUAL
4.-TELFONO ACTUAL
5.-EXPERIENCIA ESPECFICA ACUMULADA EN TRABAJOS SEALADOS EN LAS BASES DE LA LICITACIN DE LA(S) CATEGORIA(S) SIGUIENTE(S): _____
NOMBRE DE LA CARRETERA Y
DESCRIPCIN DE LOS TRABAJOS EN
QUE PARTICIPO
CATEGORA(S)
QUE AVALA
CAMINO
LONGITUD EN KMS.
NOMBRE DE LA EMPRESA
CARGO QUE
DESEMPEO
PERIODO DE EJECUCIN
DE LOS TRABAJOS
NOTA 1: DEBERA ANEXAR COPIA SIMPLE DEL COMPROBANTE CON QUE ACREDITE EL GRADO ACADMICO QUE SEALE.
Manifiesto que la informacin antes proporcionada es verdica, y estoy de acuerdo en que de requerirlo la convocante sea verificada
Vo. Bo.