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ASPECTOSMDICOTRABALHISTASDASDOENASCARDIOVASCULARES

INCAPACIDADEPARAOTRABALHO:Oconceitodeincapacidadeparaotrabalhodeveincluir
trspremissas,otipodedoena,aprofissooucondiesdetrabalhoeascaractersticas
dopacientecomoumtodo.
As normas tcnicas para avaliao de incapacidade so genricas e, desse modo,
focalizamadoenaemsi,nosepreocupandoemindividualizarsituaesespeciais.
Emgeralaavaliaodacapacidadeparaotrabalhodepacientecomdoenacardiovascular
fazsedeacordocomaclassificaofuncionaldaNEWYORKHEARTASSOCIATION(NYHA),
baseadanacapacidadedopacienteemexecutaratividadesfsicas.
OsindivduosincludosnaClasseIeIIqueexeramprofissescujodesempenhono exija
esforos, no sero afastados de suas atividades, j aqueles com profisses que
demandam grandes esforos fsicos devero ser reabilitados, concedendo a eles um
perododeafastamentonecessrioparatalfinalidade.
Os indivduos includos na Classe III e IV, independentemente do tipo de doena e da
profisso,estoincapacitadosparaotrabalhoenquantopermaneceremnestascondies.
Graas aos progressos da cirurgia cardaca, o prognstico modificouse radicalmente em
muitas doenas do corao. Muitos pacientes incapazes para suas atividades tm
possibilidadederetornaraotrabalhoapssesubmeteremaotratamentocirrgico.
AclassificaodeNYHA,de1979,avaliaograudossintomasprovocadosporatividadesda
vidacotidiana,procurandoenquadraropacienteemumadas4classesqueseseguem:
Classe Funcional I pacientes sem limitao aos esforos e que, ao realizarem as
atividadeshabituais,noapresentamdorprecordial,palpitao,fadigaoudispnia
ClasseFuncionalIIpacientescompequenalimitaoaosgrandesesforos
Classe Funcional III pacientes com moderada limitao aos moderados e pequenos
esforos,masquesoassintomticosemrepouso
Classe Funcional IV pacientes com limitaes para exercer as atividades habituais, com
sintomasmesmoemrepouso.
NORMAS TCNICAS PARA AVALIAO DE INCAPACIDADE preciso diferenciar
incapacidade de invalidez. A incapacidade para o trabalho definida como a limitao do
paciente para exercer a profisso que desempenhava, podendo ser permanente ou
transitria.
O segurado (denominao que recebe o paciente na linguagem pericial) incapaz no
necessariamente invlido. Pode recuperar sua capacidade de trabalho e retornar
profisso, ou, se for o caso, encaminhado ao Centro de Reabilitao Profissional para ser
reabilitadonamesmaprofissooureadaptadoemoutra,compatvelcomsuaslimitaes.
O conceito de invalidez mais abrangente e implica incapacidade permanente, definitiva,
paratodaequalqueratividadelaborativa.
HIPERTENSO ARTERIAL Nas normas tcnicas, considerase como asso inicial a
necessidade de firmar o diagnstico de hipertenso arterial, usando como critrio os
valores propostos pela Organizao Mundial de Sade (OMS) em 1980, cujos limites
mximosseriamde165/95mmHg.
Nas normas tcnicas do Instituto Nacional de Previdncia Social, sugerese que se
classifiqueahipertensoarterialdeacordocomagravidade.
Considerando o binmio doena/profisso, os casos de hipertenso no complicada e
moderada, passveis de controle teraputico, no esto incapacitados para as atividades
profissionais quedemandamesfor ofsicomoderadoouleve.
CLASSIFICAO DA HIPERTENSO ARTERIAL PARA AVALIAO MDICOTRABALHISTA
(OMS,1980)
ILEVEDiastlica=95a114mmHg
FO=Relaoartriovenosanormal
ECGnormal
IIMODERADADiastlica=115a129mmHg
FO=Cruzamentosartriovenososanormais
ECG:provvelHVE
Urina:traosdealbumina.
IIIGRAVEDiastlica=130mmHgoumais
FO=Exsudatosouhemorragias
ECG:HVE
Urina:albuminria
Sangue:uriaaumentada

(maligna).
IVACELERADAPassademoderadaagraverapidamente
FO=papiledema.

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Os casos de hipertenso leve, independentemente da atividade exercida pelos segurados


que ficaro abrigados a controle teraputico, esto aptos para praticamente qualquer
atividade.
Asseguintesdiretrizespodemserpropostas:
a)Firmadoodiagnsticodehipertensoarterial,imprescindvelcatalogarseugrau(leve,
moderadaougrave)eapossvelexistnciadecomplicaes.
b)Soindispensveisparatalfimumexameclnicoadequado,ECG,fundodeolho,exame
de urina e dosagem de uria no sangue. Em alguns pacientes, justificase o teste
ergomtrico.
c)Com vista avaliao global, cabe ao mdicoperito, apoiandose no binmio
doena/profisso, dar, em cada caso, maior nfase a esse ou quele componente do
binmio.
d)Pacientes comprovadamente graves ou complicados devem ser considerados
incapacitados,paraquepossamadotarestilodevidadeacordocomsuaslimitaes.
INFARTO AGUDO DO MIOCRDIO A avaliao mdicotrabalhista de um paciente que
sofreuinfarto agudo do miocrdio s deve ser feita aps um perodo mnimo de um ms,
mesmo assim somente naqueles que no tiveram qualquer tipo de complicao. Havendo
complicaes, pode ser necessrio adiar a avaliao por trs a seis meses, perodo em
que o paciente deve ficar afastado de seu trabalho, principalmente se for estressante ou
exigiresforofsico.
Considerando que a cicatrizao da rea infartada s se completa em torno do terceiro
msdeevoluo,esteperodo o que deve ser tomado por base para se decidir sobre a
capacidadedetrabalhodopaciente.
A recuperao do paciente pode ir de total a quase nenhuma, dependendo de vrios
fatores diretamente relacionados ao infarto ou s condies das artrias coronrias, alm
de outros fatores freqentemente associados doena aterosclertica, em particular a
hipertensoarterial.
Decorredissoadificuldadededefinircritriospara avaliao da capacidade laborativa ou
invalidez nestes pacientes. necessrio, portanto, levar em conta todos os aspectos,
individualizando cada caso. Como sempre, o tipo de trabalho fundamental. Em um
extremo,podemoscolocarasatividadesqueexigemgrandeesforofsicotrabalhadores
braais de uma maneira geral e as profisses consideradas de menor risco
motoristas profissionais e pilotos de avio, por exemplo. No outro extremo, situamse as
inmerasatividadesquenotmtaiscaractersticas.
Levando
em conta todos estes aspectos, possvel fazer uma avaliao justa da
p
ca acidadedetrabalho.
RISCOPARAEXERCCIOAPSEVENTOCORONRIO(LAVIE,1995)
Pacientesdebaixorisco
Apsrevascularizaomiocrdicasemcomplicaes
Capacidadefuncionalaotesteergomtrico?7,5METs,3semanasapseventocoronrio.
Ausnciadeisquemia,disfunoventricularesquerdaouarritmiasgraves.
Pacientescomriscomoderado
Capacidadefuncionalaotesteergomtrico<7,5METs,3semanasapseventocoronrio.
AnginaouinfradesnivelamentodesegmentoSTaoexerccio>1mme<2mm.
Anormalidades de perfuso (isquemia transitria) ou de movimentao de parede com
estresse.
Insuficinciacardacaprogressiva.
Disfunoventricularesquerda,leveamoderada.
PotencialtardiopresentenoECGdealtaresoluo.
Taquicardiaventricularnosustentada.
Pacientescomaltorisco
Disfunoventricularesquerdagrave.
Capacidadefuncionalaotesteergomtrico?4,5METs,3semanasapseventocoronrio.
InfradesnivelamentodosegmentoST>2mm,comexerccio.
Hipotensoinduzidapeloexerccio(15mmHg).
Isquemiainduzidacombaixonveisdeexerccio.
Persistnciadeisquemiaaoexerccio.
Arritmiasventricularessustentadas,induzidasouespontneas.

AFUNOVENTRICULARavaliadapelacapacidadeemmanteraprogressodaelevao
dapressoarterialsistlicaduranteoesforo.
DeacordocomWengereHelerstein(1992),ospacientescomBAIXORISCOaoesforoso
aqueles que possuem frao de ejeo ? 50% MODERADO RISCO, frao de ejeo de
35%49%:eALTORISCO,fraodeejeo<35%emrepouso.Odficitinotrpicoindica
maiorriscodenovoevento,poisrefletedisfunodeventrculoesquerdoouisquemia.
Entre vrios indicadores de maior risco de mortalidade (morte sbita) destacamse:
capacidade funcional < 4 METs, resposta anormal da presso arterial sistlica durante
testeergomtrico(elevao?30mmHg),pressoarterialsistlica<110mmHg,presena
depotenciaistardiosaoeletrocardiogramadealtaresoluo.
Aps infarto agudo do miocrdio, a avaliao de risco baseiase em trs fatores:
percentagemdemiocrdioisqumicoresidual,extensoda disfuno ventricular esquerda
epotencialarrtmico(Pashkow,1993).
REABILITAOAPSREVASCULARIZAODOMIOCRDIOAcirurgiaderevascularizao
representa apenas um dos aspectos do tratamento dos pacientes com doena arterial
coronria. Mesmo quando um sucesso, indispensvel corrigir os fatores de risco e
melhoraracapacidadefuncional dos pacientes. Os sintomas melhoram com acirurgia em
85% dos casos e desaparecem em 75%. Muitas vezes, esses benefcios no se mantm
porque20%daspontesdesafenaocluemnasduasprimeirassemanasapsainterveno,
e 10 a 20% no primeiro ano (Murray, 1983). A reabilitao cardaca tem plena indicao
para estes pacientes no intuito de melhorar a capacidade funcional e os parmetros
hemodinmicosemetablicos.
A inatividade prvia e o repouso prolongado aps a cirurgia, alm de promoverem
incapacidade, podem predispor a complicaes pulmonares e tromboemblicas
(Murray,1993). O paciente submetido a revascularizao miocrdica tem como limitao
inicialadorrelacionada esternotomia e no local da retirada da safena. Nesses casos, a
reabilitao precoce possibilita maior flexibilidade e mobilidade das articulaes, alm de
iniciarmaiscedoasmodificaesfisiolgicasprovocadospeloexerccio.
CLASSIFICAOFUNCIONALDASDOENASDOCORAO
Arelaoentreacapacidadededesenvolveratividadesfsicaseaseveridadedadisfuno
cardaca gerou classificaes clnicas como a New York Heart Association (NYHA) e a da
Canadian Cardiovascular Society (CCS). Posteriormente, surgiram classificaes baseadas
em dados obtidos na ergoespirometria, procurando quantificar o grau de disfuno
cardacaapresentadopelospacienteserelacionandoocomasmanifestaesclnicas. Este
mtododemonstrouhaverestreitarelaoentreconsumomximodeoxignio(VO2mx)
edbitocardaco.
As classificaes funcionais baseadas no exame clnico (NYHA e CCS) tm a vantagem da
simplicidade de obteno de dados e a desvantagem da subjetividade das informaes
prestadaspelopaciente.
AclassificaodeNYHA,de1979jfoicomentadaacima.
AclassificaodaCCS,de1972,baseiasenospacientescomanginadepeito,constituda
tambmde4classes:
CLASSEFUNCIONALIAusnciadesintomascomasatividadeshabituais,taiscomoandar
esubirladeiras.Aanginasaparececomesforosextenuantes.
CLASSE FUNCIONAL II Pequena limitao s atividades habituais, como subir ladeiras e
andar rapidamente. Aparecimento da dor ao andar ou subir ladeiras logo aps
alimentao,emambientefrioesituaesdeestresseemocional.Nestaclasseincluemse
ospacientesquesocapazesdeandarmaisdedoisquarteiresno plano e subir mais de
umlancedeescadascompassonormal,semnadasentir.
CLASSE FUNCIONAL III Limitao s atividades habituais, como andar um ou dois
quarteiresnoplanoesubirumoumaislancesdeescadas.
CLASSE FUNCIONAL IV Incapacidade de exercer qualquer atividade fsica sem
desconforto.Sintomaspresentesmesmoemrepouso.

ODuke Activity Status Index e outros ndices baseiamseem informaes obtidas atravs
de perguntas que definem indiretamente a capacidade funcional do paciente e a energia
requerida para exercer vrias atividades que so transformadas em equivalentes
metablicos (METs). Assim, o gasto energtico com atividades como ler, alimentarse,
vestirse,andarelavarpratosvaide1a4METs.Subirumlancedeescadas,andarcerca
de6,4Km/h,corrercurtasdistnciastmvariaode 4 a 10 METs. A prtica de esportes
comonatao,futeboletnisatinge10METs.(ACC/AHATaskForceReport,1996).
TESTE DE ESFORO Os pacientes com cardiopatia cuja funo cardaca normal em
repousopodemmanifestaralteraesquando submetidos a algum tipo de estresse. Como
o exerccio um estresse fisiolgico, os testes que se baseiam nele podem fornecer
informaesimportantesquantocapacidadefuncional.
No presente momento utilizamse trs tipos de exerccios: isomtrico (esttico) isotnico
(dinmico), sendo o mais apropriado por ser fisiolgico e o resistivo, sendo este ltimo
umacombinaodosdoisprimeiros.
Os exerccios podem ser feitos em esteira ou em bicicleta ergomtrica. O ndice mais
utilizadooVO2mx,porserumamedidadolimitefuncionaldosistemacardiovasculare
omelhorindicadordacapacidadedeexecutarexerccios.Contudo,convmlembrarqueo
VO2mx.dependedetreinamento,idade,sexoedascondiesclnicasdopaciente,sendo
apenasumaestimativadodbitocardaco.
O VO2 mx pode ser determinado pelo teste de esforo convencional, utilizando a
equao: VO2 (ml/min) = kpm/min x 2 + (peso corporal em Kg x 3,5), sendo possvel
expressar a capacidade funcional ao exerccio em equivalente metablico (MET), alm do
tempodeexerccio.
Outros parmetros utilizados so as variaes pressricas, a variabilidade da freqncia
cardacaeasalteraeseletrocardiogrficas.
Os testes ergomtricos so mais utilizados na avaliao diagnstica e no seguimento de
pacientes com insuficincia coronria crnica, pois muitas alteraes s podem ser
demonstradasduranteesforos.
TESTE DE AVALIAO CARDIOPULMONAR As tcnicas baseadas nas trocas ventilatrias
gasosassoasmedidasmaisapuradasnaavaliaodafunocardiopulmonar.
A capacidade de um indivduo para realizar um exerccio de intensidade progressiva est
emrelaodiretacomsuacapacidadedetransportaroxignioparaosmsculos(grandes
quantidadesdecidolticoseformamquandoosmsculosdeixamdereceberoxignio.O
aumento desta substncia durante o exerccio demonstra que os msculos entram em
anaerobiose).Os maiores valores obtidos so indicativos da capacidade funcional mxima
dosistemacardiovascularparatransportarO2aostecidos.OconsumodeO2,porusavez,
tem relao linear com a carga de trabalho, at o limiar anaerbico. A partir deste
momento o metabolismo passa a ser regido pelo ciclo de EmbdemMeyerhoff. A
quantificaodoexercciocalculadaemtermosdegastometablico,sendooVO2mxa
melhor maneira de avaliar, de modo no invasivo, as condies funcionais do sistema
cardiovascular.
AsmedidasdeconsumodeO2correspondemaoprodutodaventilaoemdadointervaloe
frao de O2 consumida pelo trabalho muscular (Myers, 1993). O VO2 mx. igual ao
mximo dbito cardaco multiplicado pela mxima diferena arteriovenosa de O2,
considerando que o dbito cardaco corresponde ao produto do volume sistlico pela
freqnciacardaca,oVO2mx.serdiretamenterelacionado com a freqncia cardaca.
Dessemodo,oVO2mx.podeserusadoparaestimaromximodbitocardaco(Fletcher,
1995).
CARDIOPATIAGRAVE
Deve ser consideradas cardiopatias graves as doenas cardacas, independentemente da
etiologia ou das leses anatmicas evidenciveis, que se fizeram acompanhar de
alteraesfuncionaisdecarterpermanenteourecidivante,comcomprometimentoefetivo
e importante do rendimento circulatrio, como as miocardites, endocardites, pericardites,
em sua fase de atividade, incluindo a cardite reumtica, sndrome de restrio diastlica
(pericardite constritiva, endomiocardiofibrose) com sinais de hipertenso venosa
(pulmonarousistmica)ereduododbitocardaco.
COMOCRITRIOSOBJETIVOSDECARDIOPATIAGRAVE,DESTACAMSE:
a)CARDIOMEGALIA
b)FRAODEEJEO<30%
c)ARRITMIASCOMPLEXAS
d)CLASSESFUNCIONAISIIIEIV.