Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
Los linfticos:Forman alrededor de la glndula un plexo peritiroideo. Los troncos que parten
de l se dividen en:1. linfticos descendentes, que van a terminar en ganglios situados
delante de la trquea y encima del timo;2. linfticos ascendentes, que terminan en la parte
(los medios) en uno o dos ganglios pre larngeos, y en parte (los laterales) en los ganglios
laterales del cuello.
Los nervios:1. del simptico cervical (ganglio cervical medio y segundo nervio cardiaco)2.
de los dos nervios larngeos superior recurrente.
ACCIN DE LAS HORMONAS TIROIDEAS.Para nuestra necesidades podemos estimar que la accin de las hormonas tiroideas a
nivel de las clulas esta relacionada con su oxigenacin y nutricin y ello
probablemente a travs de un intercambio de cargas elctricas o de iones que pueden
producirse en la prdida de un tomo de yodo de la T4 para convertirse en T3 y de la
degradacin de la propia T3. Es posible que aquella energa que necesit para ligar el
yodo atmico ( I*I a la tirosina para empezar a formar compuestos orgnicos yodados
en el seno del tiroides, la devuelva en la periferia a nivel de cada clula para volver a
convertir esas hormonas tiroideas en yodo libre y aminocidos.
Los hemates se cargan de oxgeno en los pulmones y lo transportan y lo llevan a las
clulas; la glucosa y los nutrientes en general pasan del hgado a la sangre y esta los
transporta a las clulas. En ese proceso de oxigenacin y nutricin celular es donde
intervienen las hormonas tiroideas. No sabemos de una forma perfecta como actan,
pero s sabemos cual es su accin en el organismo en general. Las hormonas
tiroideas, tiroxina (T4) y triyodotironina (T3), tienen un amplio efecto sobre el desarrollo
y el metabolismo. Algunos de los ms destacados efectos del dficit de la hormona
tiroidea ocurren durante el desarrollo fetal y en los primeros meses que siguen al
nacimiento.En el nio las alteraciones ms destacadas son el dficit del desarrollo
intelectual y el retraso en el crecimiento. El dficit intelectual, que es proporcional al
tiempo que persista la falta de hormonas, es irreversible; el retraso en el crecimiento
parece ser de origen puramente metablico, ya que el crecimiento se adapta
rpidamente a su ritmo normal despus de la instauracin del tratamiento.
En el adulto el efecto primario del efecto de las hormonas tiroideas se manifiesta por
alteraciones del metabolismo. Este efecto incluye cambios en el consumo de oxgeno
y en el metabolismo de las protenas, hidratos de carbono, grasas y vitaminas.
Considerando slo las ms importantes podemos citar las siguientes acciones:
-- Son necesarias para un correcto crecimiento y desarrollo.
-- Tienen accin calorgena y termorreguladora.
-- Aumentan el consumo de oxigeno.
-- Estimulan la sntesis y degradacin de las protenas.
-- Regulan las mucoproteinas y el agua extracelular.
-- Actan en la sntesis y degradacin de las grasas.
-- Intervienen en la sntesis el glucgeno y en la
utilizacin de la glucosa (azcar).
-- Son necesarias para la formacin de la vitamina A, a
partir de los carotenos.
-- Estimulan el crecimiento y la diferenciacin.
-- Imprescindibles para el desarrollo del sistema nervioso, central y perifrico.
-- Intervienen en los procesos de la contraccin muscular y motilidad intestinal.
-- Participan en el desarrollo y erupcin dental.
En resumen: Las hormonas tiroideas intervienen prcticamente en la
totalidad de las funciones orgnicas activndolas y manteniendo el
ritmo vital.
nucleares de las hormonas tiroideas parecen estar en relacin con la cromatina y esto
los relaciona con las protenas ligadas al DNA que actan para regular la expresin de
los genes.
En la formacin de la hormona tiroidea en el tiroides, el factor determinante era la
transformacin del yodo molecular en yodo atmico por
un proceso de oxidacin en el que estaba implicada la
enzima Tiroperoxidasa (TPO); a escala celular es
evidente que se produce el fenmeno inverso, la
transformacin del yodo atmico en yodo molecular por
un proceso de reduccin con participacin de las
enzimas deiodinasas, teniendo en cuenta que debemos
considerar los procesos de oxidacin y reduccin en su
sentido qumico puro, como liberacin o captacin de
electrones. El organismo tiende a simplificar y es
frecuente la presencia de estos fenmenos de accin y
reaccin en los que en el fondo se utilizan procesos qumicos para transportar y
transferir energa.
Las hormonas tiroideas (t3 y t4) van a tener efectos sobre los genes pues aceleran su
transcripcin , antes de cumplir esta funcin gran parte de la tiroxina liberada pierde un yoduro
y se forma triyodotironina. Otro de sus efectos se va a dar a nivel de receptores celulares pues
estas hormonas se encargan de activarlos para el inicio de la transcripcin lo que a su vez
producir una elevada cantidad de ARNm , el que ser til para la sntesis de protena,
entonces podemos decir que las hormonas tiroideas aceleran la sntesis de protenas .
1. EFECTO EN EL METABOLISMO CELULAR
Las hormonas tiroideas van a aumentar casi todas las actividades metablicas de los tejidos
del organismo. Cuando las concentraciones de hormonales son altas va a haber un aumento
del metabolismo basal entre el 60 y 100%por encima del valor normal, por el contrario cuando
no se producen estas hormonas el metabolismo basal disminuye hasta la mitad de lo normal.
En conclusin en cuanto exista mayor nmero de hormonas tiroideas el metabolismo basal
ser mucho mayor y viceversa.
2. EFECTO SOBRE LIPIDOS Y CARBOHIDRATOS
en el metabolismo de los hidratos de carbono las hormonas
tiroideas actuaran acelerando la captacin de glucosa por
parte de las clulas, aumentando la glucolisis , incrementando
la gluconeogenia (sntesis de glucosa a partir de precursores
no glucdicos, incluye la utilizacin de
varios aminocidos, lactato, piruvato, glicerol y cualquiera de
los intermediarios del ciclo de Krebs). Las hormonas tiroideas
tambin actan en la mayor secrecin de insulina lo que tiene
un efecto secundario en el metabolismo de los carbohidratos.
Las hormonas tiroideas potencian el metabolismo de los
lpidos, as con un aumento de estas los niveles de colesterol,
fosfolpidos y triglicridos en el plasma disminuyen y por el
contrario si estas disminuyen los niveles de triglicridos,
colesterol y fosfolpidos aumentaran lo que ocasionara un
depsito excesivo de lpidos en el hgado.
3. EFECTO SOBRE EL CRECIMIENTO
En los humanos el efecto de las hormonas tiroideas sobre el crecimiento se observa
mayormente en nios en etapa de desarrollo. Nios con hipotiroidismo presentan una velocidad
de crecimiento ms lenta mientras que nios con hipertiroidismo el crecimiento esqueltico es
excesivo.
Un efecto importante de las hormonas tiroideas consiste en el crecimiento y desarrollo del
cerebro sobre la vida fetal y en los primeros aos de vida postnatal. Si es que el feto no posee
suficiente cantidad de hormonas tiroideas el crecimiento y maduracin del cerebro antes y
despus del nacimiento se retrasaran y el tamao ser mucho ms pequeo de lo normal. Es
esta una de las razones por las cuales los nios que no reciben un tratamiento tiroideo a
tiempo presentan retraso mental permanente.
4. EFECTOS EN EL APARTO CARDIVASCULAR
En el aparto cardiovascular las hormonas tiroideas van a causar un aumento de la frecuencia
cardiaca por encima del valor esperado en base al gasto cardiaco, lo que parece demostrar que
las hormonas tiroideas tiene un efecto directo en la excitabilidad del corazn que a su vez
aumenta la frecuencia cardiaca. Esto nos puede ayudar a determinar si un paciente produce
una suficiente o excesiva cantidad de hormonas tiroideas.
Una mayor actividad enzimtica inducida por la elevada produccin de hormonas tiroideas
eleva la fuerza cardiaca cuando se secreta un ligero exceso de hormonas tiroideas, dicho
efecto es anlogo al incremento de la fuerza cardiaca por accin del ejercicio. Empero cuando
asciende la produccin de dichas hormonas el musculo cardiaco se deprime debido al excesivo
y prolongado metabolismo proteico, es por esto que muchos pacientes con hipertiroidismo
grave fallecen de infarto al miocardio.
Refirindonos a la presin arterial media, esta se mantiene en sus valores normales tras la
administracin de hormonas tiroideas. En pacientes con hipertiroidismo se observa un
BOCIO
ETIOLOGIA
La etiologa del bocio no es bien conocida, se han establecido causas endgenas y
exgenas. En todo caso, la causa ms frecuente de bocio en el mundo es el dficit de
yodo.
Existen diversas causas que pueden provocar el bocio, las cuales podran ser
clasificadas como causas benignas y malignas. En el primer grupo, se consideran
varios motivos, como la carencia de yodo, anomalas congnitas del tiroides, procesos
inflamatorios derivados de infecciones (tiroiditis aguda, subaguda y crnica),
alteraciones inmunolgicas, alteraciones de la hormonognesis (la formacin de las
hormonas), y neoplasias benignas (tumores).
Entre las causas malignas destacan las neoplasias como el carcinoma primario del
tiroideo, que incluye el cncer papilar, folicular, medular, anaplstico y el linfoma del
tiroides; y el cncer metastsico, que involucra patologas como los cnceres de
mama, renal y digestivo.
En general, las causas benignas dan origen a ndulos de tipo difusos. De hecho, casi
en su totalidad, esta clase de bocio es de carcter benigno. Al contrario, el bocio
nodular est asociado a los orgenes malignos de esta patologa
CLASIFICACIN:
TIPO
Bocio"simple"o
coloideo
Dishormonognico
Autoinmune
CAUSA
Carencia de yodo
Inflamatorio
Tumoral
cuello
en
DIAGNOSTICO:
La evaluacin del bocio debe comprender una anamnesis y exploracin completa, y
acompaarse posteriormente de las pruebas complementarias adecuadas destinadas
principalmente a detectar alteraciones en la funcin tiroidea, malignidad y/o
compresin de estructuras vecinas.
Anamnesis
Existen ciertos sntomas que, descritos por el paciente, nos pueden orientar a
una u otra causa.
Hay que interrogar tambin por el tiempo de evolucin del bocio. Bocios de
crecimiento rpido sugieren malignidad o hemorragias intranodulares, mientras
que bocios de ms lenta evolucin sugieren benignidad.
La afectacin del nervio recurrente origina parlisis de las cuerdas vocales con cuadro
de disfona y voz bitonal. Todos estos sntomas pueden aparecer en bocios benignos
grandes de larga evolucin, aunque con ms frecuencia deben orientarnos hacia
causa maligna.
Finalmente debemos interrogar al paciente por sntomas de disfuncin de hormonas
tiroideas que, tanto por exceso como por defecto, pueden acompaar al bocio.
Exploracin Fsica:
Exploracin complementaria:
a. Ecografa tiroidea
Dada su inocuidad y los beneficios que aporta, su uso en la valoracin del bocio se ha
generalizado, realizndose esta prueba en la mayor parte de los casos. Dentro de sus
citadas virtudes se incluye una importante sensibilidad para conocer la anatoma
tiroidea y extensin subesternal, objetivando el crecimiento tiroideo y permitiendo
valorar la presencia de ndulos (de hasta 2 mm de tamao) palpables o no, siendo
posible el estudio individual de cada uno de ellos. Asimismo se utiliza en aquellos
casos en los que se haya recomendado la puncin y aspiracin del ndulo y no sea
posible la puncin directa de la masa. Dentro de sus desventajas hay que destacar
que es poco til para orientar la malignidad o no de la lesin, y tampoco establece
funcionalidad.
b. Analtica
La tirotropina (TSH) es la determinacin hormonal ms importante en la valoracin de
la funcionalidad del bocio y es la prueba inicial recomendada.
Aunque la mayora de los bocios son eutiroideos, pueden presentarse valores
inadecuados de TSH, que obligaran a determinar tiroxina (T4) libre y T4 total.
Si la TSH est descendida, la T4 puede estar normal o elevada. Si la TSH est
incrementada, probablemente la T4 estar descendida o normal En este ltimo caso,
estara tambin indicada la determinacin de anticuerpos antiperoxidasa para
descartar enfermedad tiroidea autoinmune.
c. Gammagrafa tiroidea
No se recomienda de forma rutinaria en el diagnstico del bocio ya que, en la
actualidad, dada la utilidad que supone la ecografa y otras pruebas de imagen, tiene
muy poco valor para la evaluacin anatmica tiroidea. Su utilidad sera indudable en la
deteccin de ndulos calientes en bocios multinodulares con hiperfuncin hormonal.
d. Yoduria
Puede determinarse en pacientes cuya sospecha etiolgica del bocio sea el dficit de yodo
TRATAMIENTO:
Como primera posibilidad se plante la suplementacin con yodo dada la gran cantidad de
bocios yodo-dependientes. Tras varios estudios se observ cmo la formacin de mltiples
ndulos que conlleva la historia natural de la enfermedad poda producir la induccin de
tirotoxicosis por hiperfuncin de alguno de ellos en individuos predispuestos.
La eficacia de este tratamiento est en relacin con la inhibicin de la TSH, que pierde su
capacidad de estimulacin de las clulas tirotropas. Est altamente cuestionado el beneficio
que aporta este tratamiento sobre bocios eutiroideos. La supresin con T4 provoca un
hipertiroidismo subclnico iatrognico que es perjudicial para el aparato locomotor, con
disminucin de la densidad mineral sea y, segn publican algunos estudios, aumento de la
mortalidad de origen cardiovascular.
Ciruga
Las principales indicaciones de ciruga en el bocio son el crecimiento exagerado, con clnica
compresiva o sospecha de malignidad.
INTRODUCCIN
La deficiencia de yodo es reconocida como la principal causa de dao cerebral y
retardo mental que pueden ser prevenidos, y es causa tambin de bocio endmico,
trastornos en la fisiologa reproductiva y otras alteraciones conocidas en forma
conjunta como desrdenes por deficiencia de iodo1,2. La prevalencia severa de bocio
y cretinismo endmicos en la sierra y en la selva del Per ha estado presente desde
antes de la llegada de los espaoles y fue reconocida durante la Conquista y el
Virreynato3. Varios estudios posteriores han demostrado su persistencia hasta pocas
recientes4, dado que la deficiencia de yodo es un fenmeno natural permanente en
dichas regiones.
Entre los aos 40s y 50s en casi todos los pases de Amrica Latina resurgi el inters
por controlar la deficiencia de yodo 5, 6 y en el Per se dispuso la yodacin de la sal
para consumo humano con tal propsito, llegndose a instalar pequeas plantas de
yodacin en algunos departamentos. Desafortunadamente este esfuerzo no tuvo el
soporte necesario y se desvaneci pronto sin mucho beneficioso en la poblacin
afectada. Recin a partir de 1971 la produccin de sal yodada se llev a cabo de
manera regular por la Empresa de la Sal (EMSAL), una empresa estatal, pero en
cantidad insuficiente para cubrir la necesidad poblacional; adems, su distribucin tuvo
lugar mayormente en la costa.
Mtodo
El volumen tiroideo fue evaluado por palpacin de acuerdo a la clasificacin aprobada
en la V Reunin del Grupo Tcnico sobre Bocio Endmico de la OPS/OMS realizada
en Lima en 198316. El yodo urinario fue determinado por el mtodo de Zak modificado
por Benotti utilizando un autoanalizador Technicon II17 y el yodo en la sal por el
mtodo de titulacin volumtrica18. La produccin anual de sal yodada y su
comercializacin en el pas fueron estimadas en base a los registros de la Empresa de
la Sal (EMSAL).
Programa de intervencin
En base a los resultados del estudio basal se elabor un plan de accin que
comprendi las siguientes estrategias.
1. Conformacin y capacitacin de una red de trabajo nacional.
Se conform una red de trabajo con personal de las regiones de salud, que fue
capacitado sobre la importancia de la deficiencia de yodo y los mtodos de
correccin. La red, mantenida hasta hace poco tiempo, era recapacitada en
reuniones anuales. Actualmente las actividades estn integradas en el rea de
alimentacin y nutricin regional.
2. Comunicacin.
Este componente ha sido implementado en todos los niveles de la poblacin,
los sectores de salud y educacin e instituciones de base, e incluye cursos de
capacitacin, conferencias, mensajes televisivos y radiales en espaol y en
quechua y preparacin local de material educativo promocional. El ICCIDD ha
contribuido a la difusin de la importancia de la nutricin del yodo en eventos
cientficos y tambin para la enseanza del tema en las escuelas de medicina y
otras profesiones de la salud.
3. Mercadeo social.
La introduccin del mercadeo social desde 1993 hasta 1999 fue de gran
importancia para mejorar el consumo de sal yodada, e involucr a todos los
pblicos relacionados a la produccin, comercializacin y consumo.
4. Cobertura de la poblacin en alto riesgo.
Dado la escasa disponibilidad inicial de sal yodada, en el perodo 1986-1987 se
protegi a la poblacin en alto riesgo, alrededor de dos millones de mujeres en
edad frtil y nios menores de 15 aos en 83 provincias, mediante la
administracin i.m. de aceite yodado, cuyo beneficio haba sido demostrado
previamente12.
5. Yodacin universal de la sal.
Al mismo tiempo que se desarrollaban las estrategias anteriormente descritas,
se despleg un gran esfuerzo para incrementar la produccin de sal yodada,
as como tambin para fomentar su consumo y mejorar su calidad.
RESULTADOS
PREVALENCIA DE BOCIO
Este indicador ha sido utilizado en forma limitada. En 1996 se evalu una submuestra
de localidades seleccionadas entre aquellas con elevada prevalencia antes de la
intervencin.
El estudio demostr que en 97% de las localidades de la sierra y la selva ms de 10%
de la poblacin escolar tena bocio, definindolas como endmicas ver Figura 2.
SAL YODADA
La produccin anual de sal yodada slo cubra el 57% de la demanda poblacional y su
comercializacin se efectuaba mayormente en la costa; slo 30,8 % de la sal a nivel
del mercado estaba adecuadamente yodada (15 mg I/kg de sal). En casi todos los
departamentos se consuma una alta proporcin de sal no yodada (Tabla 1).
Actitudes y conocimiento.
Entre las amas de casa y los profesores se demostr un elevado grado de
desconocimiento sobre la deficiencia de yodo como problema de salud. Slo 40% de
amas de casa y 89 % de educadores reconoca al bocio como una condicin
patolgica y 42 % y 54%, respectivamente, en el caso del cretinismo. Por otro lado,
menos de 7% de amas de casa y menos de 33 % de educadores relacionaba al bocio
y el cretinismo con la deficiencia de yodo.
RESULTADOS DEL PROGRAMA DE INTERVENCIN
El programa de intervencin se encuentra esquematizado en la Tabla 2.
SAL YODADA.
YODURIA
El valor de la mediana del yodo urinario ha sido el principal indicador utilizado para
monitorear la nutricin del yodo. Los resultados muestran que desde 1995 la mediana
nacional se ha mantenido por encima del valor mnimo normal (100 g/l) con menos
de 5 % de muestras con < 50 g/l de acuerdo a la Tabla 3, as como tambin que la
deficiencia de yodo ha sido eliminada en todos los departamentos como se aprecia en
la Figura 4. La frecuencia de distribucin de las medianas a nivel departamental
muestra el riesgo de exceso de yodo (300 g/l ) en una fraccin de la poblacin. Tabla
3.
Prevalencia de bocio
Los resultados muestran una reduccin significativa de la prevalencia del bocio,
observndose una cada del 36,4 % basal al 10,8% en 1996.
DISCUSIN
La eliminacin sostenida de la deficiencia de yodo en el Per por ms de quince aos
es un acontecimiento de la mayor trascendencia dentro de los logros alcanzados en el
campo de la salud pblica, que garantiza el derecho a una mejor calidad de vida de
aproximadamente 600 mil recin nacidos cada ao, al protegerlos contra el riesgo del
dao cerebral causado por la deficiencia de yodo. Es importante destacar tambin que
el programa nacional de control de los DDI representa la aplicacin del conocimiento
cientfico generado por la investigacin cientfica universitaria en un programa de salud
pblica, lo que demuestra, a su vez, la importante contribucin de la universidad
peruana a la solucin de los problemas de salud de nuestro pas.
El Programa Nacional de Control de los DDI es reconocido como uno de los ms
exitosos a nivel internacional. El plan de accin empleado ha probado ser altamente
exitoso, en cuanto inicialmente logr la proteccin inmediata a la poblacin en ms alto
riesgo con aceite yodado, al mismo tiempo que se mova progresivamente hacia la
yodacin universal de la sal y se construan las bases para su sostenibilidad.
Dado que la deficiencia de yodo es un fenmeno natural permanente en extensas
reas de la corteza terrestre19, en el Per compromete a toda la sierra y la selva, la
nica forma de corregir la deficiencia es la provisin diaria permanente de yodo en la
dieta y, para tal propsito, el mtodo de mayor costo-beneficio es la yodacin universal
de la sal y el consumo humano universal de sal adecuadamente yodada. El nivel de
yodacin recomendado por OMS-UNICEFICCIDD es de 20-40 mg de yodo por kilo de
sal18 para garantizar una ingesta diaria adecuada de 100-199 g de yodo en la
poblacin adulta y de 150-249 g en mujeres gestantes18-20. La legislacin peruana
establece el nivel de yodacin entre 30 a 40 ppm, disposicin que se cumple en los
centros de produccin, permitiendo as que en los diez ltimos aos ms del 90 % de
la sal llegue a los hogares con un contenido de yodo mayor de 15 ppm. Estos logros,
sumados al hecho de que desde 1994 la oferta de sal yodada supera la demanda
poblacional y que desde 1997 ms del 90% de la poblacin consume sal
adecuadamente yodada, garantizan una ingesta normal de yodo.
La nutricin de yodo adecuada en la poblacin general se logra cuando la mediana de
la yoduria se mantiene entre 100 a 199 g/l, sealndose que una mediana entre 200
a 299 g/L proveera una adecuada ingesta de yodo a mujeres gestantes y lactantes,
debiendo evitarse sobrepasar los lmites de 300 g/l y 500 g/l, respectivamente, por
el riesgo de exceso de yodo18. En el Per la mediana nacional se ha mantenido entre
139 g/l a 259 g/l desde 1995, confirmando la eliminacin de la deficiencia de yodo
en la poblacin de sierra y selva. La .nutricin de yodo en estas regiones es
comparable a la costa, como se muestra en la Figura 5, donde las medianas y la
frecuencia de las yodurias aparecen similares en ambas regiones. El riesgo de exceso
de yodo en una pequea proporcin de la poblacin no tiene explicacin; la posibilidad
de que los programas de apoyo nutricional con alimentos suplementados con yodo sea
la casusa requiere ser investigada.
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Stanbury JB, Ermans AM, Hetzel BS, Pretell EA and Querido A. Endemic goiter and
cretinism: Public health significance and prevention.1974, WHO Chronicle 28:220-228.
2. BS Hetzel. The concept of iodine-deficiency disorders (IDD) and their eradication.
En: Dunn JT, Pretell EA, Daza CH, Viteri FE, eds. Towards the eradication of endemic
goiter, cretinism, and iodine deficiency. PAHO Sc Pub 502, Washington DC, 1986, p.
109-114.
3. Lastres J B. Contribucin al estudio del bocio (ccoto) en el Per Pre Hispnico.
1954, Rev San Militar de Per, 27:5
4. Pretell EA. Desrdenes por deficiencia de yodo (DDI). Generalidades. Situacin en
el Per. En: T Blanco de Alvarado y L Gonzales Mugaburu, eds, Situacin Nutricional
en el Per. Ministerio de Salud-OPS, Lima, 1989,PROPACEB, p. 395-451.