Anemia Fetal - Isoinmunizacion

17.
Anemia Fetal:
Isoinmunizacin
Dr. Antoni Borrell
Curso Online
ACTUALIZACIN EN MEDICINA MATERNOFETAL
Servicio de Medicina Maternofetal - ICGON
Hospital Clnic
www.medicinafetalbarcelona.org/docencia
Causas de anemia fetal
Isoinmunizacin anti-D
Isoinmunizacin anti c, E, Kell
Infeccin Parvovirus B19, CMV...
Hemorragia feto-materna
Monocorial: STFF / exanguinacin gemelo
Hemoglobinopatas (alfa-talasemia)
Isoinmunizacin
Produccin materna Ac de clase IgG

en contra de un Ag eritrocitario fetal,
ausente en la madre y por tanto de origen paterno,
en respuesta a un contacto previo con el Ag
Enfermedad hemoltica fetal
Ac irregulares
ttulo crtico 1/16
Manejo isoinmunizacin
Anticuerpos irregulares
Test de Coombs indirecto : Ac irregulares

Detecta Ac eritrocitarios irregulares libres en plasma
mediante test antiglobulina indirecta
1r nivel: escrutinio y titulacin
2 nivel: tipaje Ac
Cuando?
1r trim.: determinacin universal
2 trim.: repeticin si negativo (positivizacin 0.2%)
Positivizacin transitoria post-glob hasta 3 s.
Tipos de Anticuerpos
Sistema
Ag
Colton
Coa, Co3
Diego
ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb
Duffy
Fya, Fyb, Fy3
Dombrock
Doa, Gya, Hy, Joa
Gerbich
Ge2, Ge3, Ge4, Lsa
Kell
Jsa, Jsb, K (K1), k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku,

Ula
Kidd
Jka, Jkb, Jk3
MNS
Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT, Mur,

Mv, s, sD, S, U, Vw
Rhesus
Bea, c, C, Ce, Cw, Cx, ce, D, Dw, E, Ew, Evans, e,

G, Goa7, Hr, Hro, JAL, HOFM, LOCR, Riv, Rh29,
Rh32, Rh42, Rh46, STEM, Tar
Scianna
Sc2
Altres
Ata, HJK, JFV, JONES, Jra, Kg, Lan, MAM, REIT,

Rd, Vel
Tipos de Isoinmunizacin
Isoinmunizacin ABO:
- ms frecuente (2/3)
- no anemia fetal
- Ac regulares (no incluidos en el test de
Coombs)
- hiperbilirrubinemia
Isoinmunizacin anti-D:
- prevalencia: del 5% (1968) al 0.5% (1984)
- Ac irregulares (test de Coombs+)
Isoinmunizacin no-ABO no-RhD:

- Lewis es el ms frecuente.
- La mayora no producen EHF
- Acs anti-kell y anti-c: Producen EHF (manejo similar a anti-RhD)
- Ac irregulares (test de Coombs+)
Fisiopatologa de la anemia
Antgenos de la membrana de
los hemates fetales
Anticuerpos
maternos
Sensibilizacin previa
Enfermedad hemoltica fetal
Anemia fetal
Hiperbilirrubinemia neonatal
Anemia severa: hidrops y muerte fetal
Historia natural de la isoinmunizacin anti-RhD
50% anemia leve o sin anemia

25% anemia moderada: kernicterus
25% anemia grave: hidrops, muerte perinatal
Diagnstico de anemia fetal
1. Antecedente de embarazos previos afectos

2. Titulacin Ac irregulares (Test Coombs)
- <1/16 Anemia fetal leve
- >1/16 Anemia fetal severa
3. Actividad de los anticuerpos in vitro
4. Determinacin del estatus antignico paterno
5. Genotipado RHD fetal en sangre materna
6. Concentracin de Bilirrubina en LA
7. Alteraciones ecogrficas sugestivas: hepatomegalia,
polihidramnios, ascitis, derrame pericardico, esplenomegalia,
placentosis. Son signos ecogrficos tardos
8. Doppler de la ACM
9. RCTG: Patrn sinusoidal
10. Cordocentesis
Ac irregulares ttulo
crticocrtico
ttulo
1/16 1/16
Genotipado fetal
RHD positivo
Genotipado RHD en DNA fetal libre

en plasma materno
DNA libre en plasma materno: ~5% origen fetal

Resultado apoptosis trofoblasto
Desaparicin rpida (no gestacin previa)
Exactitud diagnstica (Finning,08):
96% global
3.4% inconclusivos
0.16% falsos negativos (!!)
0.8% falsos positivos (pseudogen)
RhD: RhD pseudogen (66% africanos RhD-)

serologa RhD genotipo RHD+2
Gen RHD
Ac irregulares ttulo
crticocrtico
ttulo
1/16 1/16
Genotipado fetal
RHD positivo
VS-ACM semanal
Doppler de la ACM
Feto en reposo y madre en apnea
Corte transversal de la cabeza fetal, sin presionar

Visualizacin del poligono de Willis

Ampliacin de la imagen
Angulo de insonacin lo ms cercano a 0 grados

Cursor en el tercio proximal de la ACM

Entre 5-10 ondas similares
Medicin del pico sistlico en 2 ocasiones
111 fetos con riesgo de anemia

Hb se determin en cordocentesis
VS-ACM medida previamente
Objetivo: cut-off para sensibilidad 100%
1.50 MoM VS-ACM y 0.65 MoM Hb
12% Falsos positivos
Volume 355:156-64
July 13, 2006
Estudio prospectivo multicntrico internacional

Isoinmunizaciones con titulos 1:64
Comparacin Doppler y espectofotometra LA
En 165 fetos: 74 con anemia severa (< 5 SD)
Sensibilidad
Falsos (+)
Exactitud
Doppler
88
18
85
Espectofotometra
76
23
76
Limitaciones:
- aumento de los FP despues de las 35 sem. (Zimmerman,02)
- post-transfusional (Scheier, 06)
BJOG 2009Nov;116:1558
23 estudios ACM en 2000-2008

En 14, cut-off ACM: 1.5 MoM
para deteccin anemia severa (<0.55 MoM / >-5 SD)
Sensibilidad
Falsos Positivos
75% (195/264)
13% (82/707)
Ac irregulares
ttulo crtico 1/16
Genotipado fetal
RHD positivo
VS-ACM semanal
1.50 MoM
Cordocentesis
Ac irregulares
ttulo crtico 1/16
Genotipado fetal
RHD positivo
VS-ACM semanal
1.50 MoM
Cordocentesis
Hto< 30% o Hb<2DS
Transfusin
Ac irregulares
ttulo crtico 1/16
Genotipado fetal
RHD positivo
VS-ACM semanal
1.50 MoM
Feto afecto previo 10

semanas antes
Cordocentesis
Hto< 30% o Hb<2DS
Hidrops
Transfusin
T1
Diapositiva 37
T1
Canviar fotos, afegir clips, actualitzar segons protocol

Toni; 15/11/2008
Resultados neonatales
Supervivencia global en neonatos

con isoinmunizacin y TIU > 85%
- no hidrops >90%
- hidrops 72%
Desarrollo NRL normal >90%
Pueden presentar anemia neonatal por paso masivo de Ac
maternos o anemia aplsica en politransfundidos
Prevencin isoinmunizacin RhD
Inmunoprofilaxis
Administracin de inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunes

para destruir los hematies fetales que pasan a la circulacin
materna
Reduccin riesgo isoinmunizacin
post-inmunoprofilaxis anti-D (Cochrane, 06):
post-parto
RR 0.12 (0.07-0.23)
3r trimestre
RR 0.44 (0.19-1.01)
Prevencin isoinmunizacin RhD:

Recomendaciones
300
g (1500 U.I) glob antiD
en gestante Rh D(-) no isoinmunizada
Nivel de evidencia A:
1) < 72 h post-parto si RN Rh D(+)
2) 28 sem.: reduccin 1% -> 0.3%
3) prdida fetal 1r trimestre (menor dosis)
4) procedimiento invasivo
Nivel de evidencia C:
1) amenaza aborto, metrorragias 2-3 trimestre
2) traumatismo
3) versin externa
Inmunoprofilaxis innecesaria
1.
Administracin previa hasta 3 s. anteparto
2.
Isoinmunizacin establecida
3.
Mola completa
4.
Paternidad Rh D(-) confirmada

- PSECat: no considera paternidad
- ACOG,SOGC,SEGO: confirmacin
5.
Feto RhD(-) por DP no invasivo

Genotipado RHD fetal no invasivo de rutina
En 40% de gestantes RhD(-) el feto es

tambien RhD(-)
Gammaglobulina anti-D innecesaria
Costes econmicos
Seguridad gestante
Estudio 2 aos en H.Clinic
Dudas en la dosificacin
Dosis estndar: 300g (1500 UI), tambin post-amnio

Dosis menor sera suficiente en 1r trimestre
Dosis mayor necesaria en hemorragia > 30 mL (1): 50% sin
signos sospecha.
Indicacin Kleihauer:
hemorragia o muerte fetal 2-3 trimestre
extraccin manual plac, DPPNI, plac previa...
rutina post-parto con neonato RhD(+)? (AABB)
Alta sin glob: administrar hasta 4 sem. post-parto
Protocolo de inmunoprofilaxis anti-RhD en gestantes RhD(-)

1.
Visita inicial: GSRH, Ac irregulares (test Coombs)
2.
Opcin de genotipado RHD fetal en sangre materna:

- feto RHD negativo
- feto RHD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD
3.
28s: Ac irregulares en analitica segundo trimestre

- negativos: 300 mcg Gammaglobulina antiD
- positivos: isoinmunizacin
4.
Parto: RhD neonatal:

- neonato RhD negativo
- neonato RhD positivo: 300 mcg Gammaglobulina antiD
- primeras 72h (hasta 4s)
- rescate hasta 4 s. post-parto
- no necesaria si dosis en 3 s.previas
Puntos clave
1.
Isoinmunizacin anti-D: riesgo de anemia fetal >1/16 de Ac irregulares.

No existe una buena correlacin entre titulacin y grado de anemia
2.
Los Ac irregulares deben determinarse de manera universal en el primer

trimestre para detectar tambin las isoinnunizaciones no-anti-D
3.
El genotipado RHD fetal en sangre materna confirmar la

isoinmunizacin anti-D
4.
Ante la sospecha de anemia fetal debe monitorizarse el Doppler de la

ACM: PSV-ACM>1.5 MoM: riesgo de anemia moderada o severa
5.
El diagnstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis y

hemograma en sangre fetal
6.
La inmunoprofilaxis de la isoinmunizacin anti-D debe incluir

administracin de gammaglobulina en el tercer trimestre.

Anemia Fetal - Isoinmunizacion

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17.

Causas de anemia fetal

Produccin materna Ac de clase IgG

Enfermedad hemoltica fetal

Test de Coombs indirecto : Ac irregulares

ELO, Dia, Dib, Wra, Wrb

Fya, Fyb, Fy3

Doa, Gya, Hy, Joa

Ge2, Ge3, Ge4, Lsa

Jsa, Jsb, K (K1), k (K2), kpa, kpb, K11, K22, Ku,

Jka, Jkb, Jk3

Ena, Far, Hil, Hut, M, Mia, Mit, Mta, MUT, Mur,

Bea, c, C, Ce, Cw, Cx, ce, D, Dw, E, Ew, Evans, e,

Ata, HJK, JFV, JONES, Jra, Kg, Lan, MAM, REIT,

Isoinmunizacin no-ABO no-RhD:

Enfermedad hemoltica fetal

Historia natural de la isoinmunizacin anti-RhD

50% anemia leve o sin anemia

Diagnstico de anemia fetal

1. Antecedente de embarazos previos afectos

Genotipado RHD en DNA fetal libre

DNA libre en plasma materno: ~5% origen fetal

RhD: RhD pseudogen (66% africanos RhD-)

Feto en reposo y madre en apnea

Corte transversal de la cabeza fetal, sin presionar

Visualizacin del poligono de Willis

Angulo de insonacin lo ms cercano a 0 grados

Cursor en el tercio proximal de la ACM

Entre 5-10 ondas similares

Medicin del pico sistlico en 2 ocasiones

111 fetos con riesgo de anemia

July 13, 2006

Estudio prospectivo multicntrico internacional

23 estudios ACM en 2000-2008

Feto afecto previo 10

Canviar fotos, afegir clips, actualitzar segons protocol

Supervivencia global en neonatos

Prevencin isoinmunizacin RhD

Administracin de inmunoglobulinas G anti-D hiperinmunes

Prevencin isoinmunizacin RhD:

Administracin previa hasta 3 s. anteparto

Paternidad Rh D(-) confirmada

Feto RhD(-) por DP no invasivo

Genotipado RHD fetal no invasivo de rutina

En 40% de gestantes RhD(-) el feto es

Dosis estndar: 300g (1500 UI), tambin post-amnio

Protocolo de inmunoprofilaxis anti-RhD en gestantes RhD(-)

Visita inicial: GSRH, Ac irregulares (test Coombs)

Opcin de genotipado RHD fetal en sangre materna:

28s: Ac irregulares en analitica segundo trimestre

Parto: RhD neonatal:

Isoinmunizacin anti-D: riesgo de anemia fetal >1/16 de Ac irregulares.

Los Ac irregulares deben determinarse de manera universal en el primer

El genotipado RHD fetal en sangre materna confirmar la

Ante la sospecha de anemia fetal debe monitorizarse el Doppler de la

El diagnstico de la anemia fetal se establece mediante cordocentesis y

La inmunoprofilaxis de la isoinmunizacin anti-D debe incluir

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