ELABORADA POR :

ALESXANDRA PORTUGAL
FLORES
FECHA : 19/07/16

HISTORIA CLINICA
I.FILIACION
a.Nombre: T.A.M
b.Edad: 65 aos
c.Sexo: Masculino
d.Raza: Mestiza
e.Estado civil: casado
f.Grado de instruccin: Secundaria Completa
g.Idioma: castellano
h.Lugar de nacimiento: Tacna
j.Lugar de procedencia: Tacna
l.Religion: catolica
m.Ocupacion: Actualmente Comerciante

II.ENFERMEDAD ACTUAL
a)
b)
c)
d)

Tiempo de enfermedad : +/- 5 das

Forma de inicio
: Insidioso
Curso
: Progresivo
Sntomas principales :
Disuria , Polaquiuria , Tenesmo , Mal estar general .

III.RELATO CRONOLOGICO DE LA ENFERMEDAD

Paciente con antecedente de Diabetes Mellitus en tratamiento regular con

Meftormina una por la maana y una tableta por la noche ; Glibenclamida
actualmente est de visita en la ciudad de Tacna, refiere inicio de
enfermedad 5 das antes de su ingreso , la cual inicio con una sensacin
nauseosa sin llegar al vomito en mltiples oportunidades ,por lo cual
decide acudir al Centro de Salud ms cercano donde paciente refiere no
haber sido atendido , la sensacin nauseosa persista y con el pasar de los
das se agregaba dificultad y dolor al miccionar , sumando an ms un
compromiso al deambular , una falta de apetito una sed excesiva .Un da
antes de su ingreso por la tarde paciente refiere volver a acudir a su
centro de salud en compaa de su esposa e hija , de donde es referido al
servicio de emergencias para su mayor estudio y tratamiento .

FUNCIONES BIOLOGICAS :
Apetito: Disminuido
Sed: Aumentada
Sueo : Alterado
Variacin de peso: 8 kilos en los ltimos dos meses
Deposiciones : Estreido hace 2 das
Orina ; disminuida , dolorosa y de coloracin ms oscura .

IV.ANTECEDENTES

IV.1 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS:

A.ENFERMEDADES DE LA INFANCIA : Niega

B)ENFERMEDADES DE LA ADOLESCENCIA: Niega
C)ENFERMEDADES DE LA ADULTEZ:
Diabetes Mellitus tipo 2 ( diagnosticada hace 20 aos )
En tratamiento con metformina ,850mg 2 vez al da posterior al desayuno
y almuerzo
Glibenclamida de 5mg en forma irregular Cuando se acuerda
Hipertensin Arterial , tratamiento irregular con captopril 50mg 1 vez al da
cuando se acuerda
D)HOSPITALIZACIONES ANTERIORES: Niega

V. EXAMEN FISICO
V.1 EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
TEMPERATURA: 36.2 C
FRECUENCIA RESPIRATORIA:18 resp.por min.
FRECUENCIA DE PULSO: 79 pulsaciones por minuto,
regulares
PRESION ARTERIAL:120/86 mmhg

PESO: 84 Kg. (aprox.)

TALLA: 1.70 m. (aprox.)
IMC: 29.07 KG /M2(Sobrepeso)

b) ASPECTO GENERAL
Estado de conciencia : lucid0 , orientado en tiempo , espacio y persona
Estado de Nutricin : Malo
Estado de hidratacin: bueno
Actitud o Postura: Semifowler activo
Constitucin: Macroesplanico
Facies : compuesta

V.2 EXAMEN REGIONAL

A. CABEZA
CRANEO

Normocfalo, mesaticefalo, no se
palalpan tumoraciones

REGION OCULAR

REGION SUPRAORBITARIA: Arco ciliar

normal , cejas poco pobladas de
regular implantacin ,sin
deformacin o puntos dolorosos
REGION PALPEBRAL: parpados
mviles, conjuntivas palidas.
GLOBOS OCULARES: esfricos,
escleras normales ,presencia de
halo senil ,anictericos, movimiento
paralelo normal, se observa catarata
en ojo izquierdo

REGION NASAL

Simtrica, piramidal.

REGION AURICULAR

De consistencia elstica ,
implantacin normal.

REGION ORAL

Labios delgados ; mucosa oral seca;

encas palidas ;lengua centrada,
mvil , dientes completos

B. CUELLO
Forma: cilndrica , no ingurgitacin yugular
Posicin: centrada
Latidos: normales
Movilidad : conservada
Masas tumorales no se observan ni se palpan

c. EXAMEN REGIONAL TORAX

Inspeccin

Trax simtrico.
Mvil
Respiracin toracoabdominal ,
Expansin normal
Vibraciones vocales pasan
en ambos campos

Palpacin

No se palpan puntos
dolorosos
No se palpan ndulos
linfticos

Percusin

Normal resonante en
ambos hemitrax

Auscultacin

Murmullo vesicular pasa

disminuido campos
pulmonares , Vibraciones
vocales normales en
ambos hemitrax , .

D.EXAMEN CARDIOVASCULAR
Inspeccin

Precordio normal, no se
observa el choque de
punta.

Palpacin

No se palpa choque de
punta ni golpe ventricular
derecho ni frmitos

Auscultacin

Ritmo: Regular, rtmico

Intensidad: Normal
S1 y S2 normofonticos. No
se auscultan S3 ni S4
Sin presencia de soplos o
ruidos adicionales

D. ABDOMEN
INSPECCION: globuloso , mvil con la respiracin , no se observan lesiones
PALPACION: Blando, depresible , no doloroso a la palpacin profunda ni superficial .
PERCUSION: Sonoridad caracterstica
AUSCULTACION: RHA (+) en intensidad y frecuencia

E. EXAMEN RENAL
INSPECCION: No se realizo
PALPACION: Punto renoureteral
PERCUSION: Puo percusin Lumbar negativa
AUSCULTACION: No ruidos anormales

F.

EXAMEN NEUROLOGICO
Paciente orientado en tiempo , espacio y persona ; colabora con la Historia
clnica , No signos menngeos , babinski negativo , Glasgow 15 .

DIAGNOSTICO
IMPRESIN DIAGNOSTICA:

Diabetes Mellitus tipo 2 descompensada en resolucin

Infeccin de Tacto urinario va alta- Pielonefritis en tratamiento
Hipertensin arterial controlada
Sobrepeso
Catarata de ojo izquierdo
Anemia por enfermedad crnica

EXAMENES AUXILIARES:

Hemograma completo ,Hb

Creatinina, urea, electrolitos, Glucosa, colesterol, triglicridos.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS:

Ecografa de vas urinarias

Examen completo de orina

PLAN:

Cama con barandas

Reposo relativo
Dieta blanda ,con residuos , hiposodica , hipoglucida ,2100 kcl dividida en 3
tomas
Cl Na )% ( 60 gotas)
Ciprofloxacino 400 mg Iv c/12 hrs
Insulina a escala Mvil
CFV
BALANCE HIDRICO

INTERCONSULTAS:

Endocrinologia
Oftalmologia