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DATOS GENERALES

No. de Registro:_______________
Fecha:_______________
Nombre:_____________________________________________________Edad:_____________________________Sexo:_________
Direccion:___________________________________________________________________Sector___________________________
Escolaridad:_______________________Ocupacion Actual:______________________________ Estado Civil:__________________

INSTRUCCIONES: leer con cuidado cada una de las preguntas y marque la respuesta que el
anciano le proporcione.
1.- Con quin vive actualmente?
Solo (con nadie)

Su familia

Parientes

Amigos

2.- Recibe ingreso econmico?


No recibe ingresos

De su familia

Pensin /Jubilacin

Dote familiar

Apoyo social

No contest
3.- Qu enfermedad padece actualmente?
Comunes: Resfriados

Urticaria

Problemas digestivos

Crnicas degenerativas: Hipertensin

Diabetes

Dolores de cabeza

Artritis

Leucemia

Otras
Otras

4.- Cunto tiempo tiene de enfermedad?


Menos de un ao

De 2 a 4 aos

De 5 a 6 aos

Ms de 6 aos

5.- En donde acude a recibir atencin mdica?


IMSS

SSA

ISSTE

Consulta Particular

Medicina alternativa

Otras

VERSION ESPAOLA DEL WHOQOL-BREF.


BARCELONA (CENTRO WHOQOL)
Instrucciones
Este cuestionario sirve para conocer su opinin acerca de su calidad de vida, su salud, y otras reas de su vida. Por favor conteste a
todas las preguntas. Si no est seguro(a) sobre qu respuesta dar a una pregunta, escoja la que le parezca ms apropiada. A
veces, sta puede ser su primera respuesta.
Tenga presente su modo de vivir, expectativas, placeres y preocupaciones. Le pedimos que piense en su vida durante las dos ltimas
semanas. Por ejemplo, pensando en las dos ltimas semanas, se puede preguntar:
Obtiene de otros el apoyo que necesita?

Nada
1

Un poco
2

Moderado
3

Bastante
4

Totalmente
5

Haga un crculo en el nmero que mejor defina cunto apoyo obtuvo de otros en las dos ltimas semanas. Usted har un crculo en el
nmero 4 si obtuvo bastante apoyo de otros, como sigue:
Obtiene de otros el apoyo que necesita?

Nada
1

Un poco
2

Moderado
3

Bastante
4

Totalmente
5

Hara un crculo en el 1 si no obtuvo el apoyo que necesitaba de otros en las dos ltimas semanas. Por favor lea cada pregunta, valore
sus sentimientos, y haga un crculo en el nmero de la escala de cada pregunta que sea su mejor respuesta.

Cmo puntuara su calidad de vida?

Cun satisfecho/a est con su salud?

Muy mal

Poco

Lo normal

Bastante bien

Muy bien

Muy
insatisfecho

Insatisfecho

Lo normal

Bastante
Satisfecho

Muy
Satisfecho

Las siguientes preguntas hacen referencia a cunto ha experimentado ciertos hechos en las dos ltimas semanas

3
4

En qu medida piensa que el dolor


(Fsico) le impide hacer lo que necesita?
Cunto necesita de cualquier tratamiento mdico
para funcionar en su vida diaria?

Nada

Un Poco

Lo normal

Bastante

Extremada
mente

Cunto disfruta de la vida?

En qu medida siente que su vida tiene sentido?

Nada

Un Poco

Lo normal

Bastante

Extremada
mente

Cul es su capacidad de concentracin?

Cunta seguridad siente en su vida diaria?

Cun saludable es el ambiente fsico de su


alrededor?

Las siguientes preguntas hacen referencia a cun totalmente usted experimenta o fue capaz de hacer ciertas cosas en las dos
ltimas semanas.

1
0
1
1
1
2
1
3
1
4

15

Nada

Un Poco

Moderado

Bastante

Totalmente

Es capaz de aceptar su apariencia fsica?

Tiene suficiente dinero para cubrir sus


necesidades?

Qu disponible tiene la informacin que necesita


en su vida diaria?

Hasta qu punto tiene oportunidad para


realizar actividades de ocio?

Tiene energa suficiente para la vida diaria?

Es capaz de desplazarse de un lugar a otro?

Nada

Un Poco

Lo normal

Bastante

Extremada
mente

Las siguientes preguntas hacen referencia a cun satisfecho(a) o bien se ha sentido en varios aspectos de su vida en las dos ltimas
semanas.

16

Muy
insatisfecho

Insatisfecho

Lo normal

Bastante
Satisfecho

Muy
Satisfecho

Cun satisfecho/a est con su sueo?

18

Cun satisfecho/a est con su habilidad para


realizar sus actividades de la vida diaria?
Cun satisfecho/a est con su capacidad de
trabajo?

19

Cun satisfecho/a est de s mismo?

20

Cun satisfecho/a est con sus relaciones


personales?

21

Cun satisfecho/a est con su vida sexual?

17

23

Cun satisfecho/a est con el apoyo que


obtiene de sus amigos?
Cun satisfecho/a est de las
condiciones del lugar donde vive?

24

Cun satisfecho/a est con el acceso que


tiene a los servicios sanitarios?

25

Cun satisfecho/a est con su


transporte?

22

La siguiente pregunta hace referencia a la frecuencia con que usted ha sentido o experimentado ciertos hechos en las dos ltimas
semanas.
Nunca
2
6

Con qu frecuencia tiene sentimientos


negativos, tales como tristeza,
desesperanza, ansiedad, depresin?

Raramente

Medianamente

Frecuentement
e

Siempre