CASE BASED DISCUSSION

TICK FACIALIS
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD Dr. H. SOEWONDO KENDAL
PERIODE 11 JANUARI 6 FEBRUARI 2016

Disusun Oleh :
Rizqi Lina Septiana
012106266

Pembimbing :
dr. Rr. Emmy Kusumawati, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

TICK
Definisi: Tik dapat didefnisikan sebagai gerak motorik yang tiba-tiba, cepat, berulang, tidak
ritmis atau vokalisasi yang sterotip.
Tik motorik dapat berupa gerakan tunggal, sederhana, misalnya memejamkan mata, meringis,
menyentakkan kepala, mengangkat bahu, menegangkan atau menarik otot perut atau otot
respirasi. Gerakan tik motorik ini dapat pula lebih pula, agak terpola, misalnya gerak menendang,
jongkok, melompat, memukul, meraba, menggaruk, gerak mencium, memberi isyarat.
Secara singkat dapat dikatakan bahwa bentuk tik motorik dapat menyerupai tiap bentuk gerak
motorik yang volunter. Bila gerak tik ini majemuk, tampaknya menjadi seolah berpola, dan
kadaan tidak mudah membedakannya dari gerak yang volunteer. (lihat table 1)
Bentuk tik vocal (suara) atau tik fonik juga beragam. Hampir semua bentuk bunyi dapat
meyerupai tik vocal, misalnya melenguh, batuk, mendehem,menyalak. Tik vokal dapat pula
berbentuk kata atau frasa, misalnya: sialan, dosa lu. Tik motorik dapat pula bercampur
dengan tik vocal.

Tabel 1. Fenomenologi tik

Jenis
Motorik
sederhana
*klonik
*distonik

Deskripsi

Contoh

Singkat atau sentakan

Memejamkan

mata,

menggerakkan bahu
Blefarospasme,

gerak

*tonik
kompleks
Vokal (suara)
sederhana
Kompleks

okulogirik
Menegangkan otot
Menggeleng kepala, meraba
Berbunyi, melenguh
Kata atau frasa

Mendehem
Echolalia, palilalia, koprolalia

Ciri-ciri tik :
1
2
3
4

Tik bergelombang, yaitu menguat dan melemah

Di eksaserbasi oleh sress, rasa cemas dan kelelahan
Mengurang bila beristirahat, relaksasi, berkonsentrasi
Biasanya tidak didapatkan waktu sedang tidur, namun ada didapatkan dengan

pemeriksaan polisomnogram
5 Dapat ditekan sebentar, mengakibatkan meningkatnya dorongan dalam
6 Sering didahului oleh desakan melakukan atau tik sensorik
Klasifikasi
Tik ini jauh lebih mudah dikenal atau diidentifikasi melalui penampakannya, daripada
melukiskannya dengan kata-kata atau membuat klasifikasinya.
Salah satu cirri tik ialah ia dapat ditekan atau dicegah sejenak. Misalnya: seorang pasien dengan
tik berupa menggelengkan kepala, ia dapat disuruh untuk mengentikan gelengan kepala. Hal ini
dapat dilakukannya, namun di dalam dirinya terdapat dorongan unuk melakukan geleng
kepala, dan dorongan ini secara lambat laun bertambah kuat.
Akhirnya ia mengalah terhadap dorongan yang berambah kuat ini, dan muncullah kemudian tik
geleng kepalanya, dengan intensitas yang lebih kuat dari biasanya.
Deskripsi yang akurat daripada gejala tik sangat penting, yaitu : usia mulainya tik, jenis
gerakan, perjalanan gangguan, fokalitas, waktu terjadinya, factor pencetus, kemampuan
mengontrol atau menekan, progresi, efeknya terhadap aktifitas, kesulitan yang menyertai, dan
sebagainya.
Sebagian terbesar diagnosis tik ditegakkan oleh keluarga atau orang disekitarnya. Pasien
biasanya disuruh berkonsultasi kepada spesialis saraf aau spesialis lain. Biasanya bantuan
dimintakan ke spesialis mata bila tik pasien berupa memejam-mejamkan mata, atau sebentar
sebentar melirik- lirikan mata tanpa tujuan yang jelas. Ke spesialis hidung, tenggorok bila ia
mempunyai kebiasaan mendehem, batuk seolah membersihkan kerongkongan, atau menariknarik nafas dari hidung. Ke spesialis anak, bila anak sering batuk-batuk kecil, atau menegangkan
otot perutnya. Orang tuanya mengira anak sakit kerongkongan atau sakit perut.

Tik biasanya diklasifikasikan menurut usia mulai, durasi gejala, beratnya gejala dan ada tidaknya
tik vocal atau tik motoric.
a

Gangguan tik transien

Sering bermula pada usia sekolah dini dan dapat dijumpai pada sekitar
18% anak. Tik yang banyak dijumpai adalah tik berupa memejamkan mata,
menggerak-gerakkan hidung, menyeringis dan menjerengkan mata. Vokalisasi
lebih jarang, dan dapat berupa berbagai suara kerongkongan, atau suara-suara
lainnya. Bentuk tik pada anak sangat beragam, ada yang menjilat telapak tangan,
memegang kemaluan. Tik yang ransien berlangsung beberapa minggu atau bulan
dan biasanya tidak disertai gangguan perilaku. Tik ini lebih jelas terlihat dalam
keadaan eksitasi atau kelelahan.
Sebagaimana halnya dengan semua sindrom tik,pria sekitar 3 atau 4 kali lebih
sering terkena daripada wanita.
Tik transien, sesuai definisinya, tidak akan berlangsung lebih lama dari
satu tahun, namun tidak jarang episode tik transien berulang dalam kurun waktu
beberapa tahun.

b Tik yang kronis

Tik kronis dapat berlangsung beberapa tahun. Disamping itu, tik kronis ini
bentuk umumnya tidak berubah. Lain halnya pada tik transien. Pada tik transien,
bentuk tik dapat berganti, misalnya menggerak-gerakkan hidung, menjadi
mengerut-ngerutkan dahi. Mengerutkan dahi berubah menjadi menggerakgerakkan tangan. Tik kronis, misalnya menggelengkan kepala, mendehem, dapat
berlangsung bertahun-tahun.
c

Tik multiple yang kronis

Di dalam hal ini penderita mempunyai tik kronis yang multiple, dan
dapat pula berupa tik vocal. Tidak jarang kita mengalami kesulitan membedakan
tik yang transien , tik yang kronis dan tik kronis yang multiple.
Biasanya tik ialah mulifokal, berpindah dari satu lokasi ke lokasi lain,
namun paling sering terjadi di wajah, kepala, dan daerah leher.

Pengaruh istirahat pada tik bervariasi. Ada pasien yang mengemukakan tiknya
lebih jarang. kurang kuat, bila mereka tidak mengalami stress. Ada pula yang
mengemukakan tiknya meningkat bila ia di rumah, di lingkungan keluarga yang
relaks. Mungkin pasien bila ia di rumah, ia tidak menahan atau mengerem tiknya
dan melampiaskannya.
Umumnya tik berkurang bila melakukan aktivitas yang mengasyikkan, misalnya
waktu memainkan alat musik.
Tik sering didahului oleh sensasi yang aneh, dorongan beraksi yang sulit
ditahan. Pasien merasa dorongan ini meningkat, dan mereda bila ia lakukan gerak
tiknya , dan kemudian dorongan ini kembali lagi dan menumpuk.
Sensasi aneh ini , sensasi sensorik ini, yang mendorong pasien melakukan aksi,
yang berasosiasi

dengan gangguan tik, sulit dipahami mekanisme atau

patofisiologinya. Mungkin system limbik terlibat dalam interaksi jalur motorik

dan sensorik.
Pasien tik dapat menekan atau menahan gerak tiknya selama sementara waktunya,
misalnya selama ia diwawancara. Ia dapat menyembunyikan tiknya sementara
waktu, tetapi kemudian terpaksa melepaskannya, dan sering dengan intensitas
yang lebih kuat. Pada kasus tik yang lebih ringan, pasien lebih mudah
menekannya.
TICK FACIALIS
Tic facialis yaitu suatu keadaan terjadinya gangguan gerakan wajah yang tidak
disadari, yang tidak terasa sakit yang disebabkan oleh kerusakan n. Facialis.

Etiologi:
i

Didapat :
a infeksi,ensefalitis
b stroke
c toksin, karbon monoksida
d rauma kepala
e obat-obatan: antikonvulsa, levedopa, stimulan

ii.

Herediter :
a
b
c
d

penyakit Hunington
Neuroakantosis
Distonnia torsi
Penyakit wilson

Patogenesis:
Berbagai penelitian biokimiawi, pencitraan, neuropsikologi dan genetic
mendukung

dugaan

bahwa

tourette

syndrome

merupakan

gangguan

perkembangan yang herediter daripada neuroransmisi di sinaps, mengakibatkan

disribusi sirkuit kortiko-dtriatal-talamik-torikal.

Dengan ditemukan obat-obat neuroleptik yang dapat mempengaruhi tik,

kemungkinan factor neurokimiawi sebagai penyebab tik giat diteliti. Didapat
kesan bahwa zat dopaminergik berperan terhadap kejadian tik, misalnya agonis
dopamine, stimulant. Sedangkan berepon terhadap antagonis reseptor dopamine.
Fungsi abnormal di projeksi fronto-sriatal mungkin pula berperan pada
pathogenesis. Pemeriksaan PET menunjukkan hypermetabolisme di korteks
premotor lateral, korteks motor supplementary dan midbrain, dan berkurang
aktivitas di caudatus dan thalamus.
Pemeriksaan PET menunjukkan peningkatan aktivitas di daerah
subkortikan sensorimotor dan frontal yang berkaitan dengan dorongan serta waku
sedang melakukan tik.
Faktor lain:
a
b
c
d

Idiopatik (kompresi n. facialis)

Gerakan involunter akibat lesi pada difus globus palidus dan putamen
Iritasi kronik pada n. facialis sehingga lebih reaktif
Tic facialis merupakan pencerminan kegelisahan atau depresi

Manifestasi klinik:
Gerakan involunter pada wajah hanya sebuah gejala. Lelah, anxietas dan
membaca mungkin merangsang gerakan tersebut. Otot pada salah satu bagian
wajah, yaitu kelopak mata kemudian menyebar menuju pipi dan mulut.
Ciri khas tic:
a

Eksaserbasi dan meningkat apabila di tahan

Tidak timbul pada saat tidur

Menguat dan melemah

Tic facialis:
a

Mata berkedip yang meningkat

b Ekspresi wajah seperti meringis dan mecucu

c Sudut mulut terangkat
d Berkedut kelopak mata
diagnostic:
a Anamnesa
b Pemeriksaan fisik

Diagnosis banding:

LAPORAN KASUS
A IDENTITAS PASIEN
1 Nama

: Ny. N

2 Umur

: 63 tahun

3 Jenis kelamin

: Perempuan

4 No CM : 490XXX
5 Agama : Islam
6 Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

7 Alamat : Sarirejo 04/08, Kaliwungu Kab.Kendal

B SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan pada Selasa 29 Februari 2016 di poli Saraf RSUD Kendal.
Keluhan Utama : Kedutan
1

Riwayat Penyakit Sekarang :

Lokasi

: Wajah sebelah kiri dimulai dari atas alis sampai

bibir bawah

Onset

: 2 tahun lalu

Kualitas

: Kedutan sangat terasa, seperti bergerak-gerak

sendiri, sering munculnya ketika banyak pikiran dan kadang saat sedang beraktifitas,
kedutan hilang sendiri secara tiba-tiba tanpa bisa dihentikan oleh pasien, tidak
menggagu aktifitas.

Kuantitas

: Dalam satu hari kedutan lebih dari 10 kali dan

masing-masing lamanya kurang lebih 30 detik

Faktor yang memperberat

: Tidak ada

Faktor yang memperingan

: Istirahat

Gejala lain

: Kedua anggota gerak bawah kesemutan

Kronologis

: Pasien mengeluh kedutan pada wajah sebelah kiri,

tepatnya dari alis sampai ke bibir, sejak 2 tahun yang lalu kedutan hilang timbul,
sering mucul ketika bayak pikiran, pasien mengaku saat timbul kedutan sangat
terlihat sampai orang lain mengetahuinya dan pasien juga merasa kedutannya seperti
gerak2, kedutan berhenti sendiri tanpa bisa dihentikan oleh pasien. Pertama kali
muncul kedutan secara tiba-tiba saat siang hari sedang beraktiftas. Pasien tidak
pernah seperti ini sebelumnya, belum pernah di periksakan sebelumnya. Tidak
pernah jatuh yang mengenai wajah, tidak ada bicara pelo, tidak susah menelan.
2

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat penyakit yang sama

Riwayat jatuh yang melibatkan daerah wajah
Riwayat stroke
Riwayat mengkonsumsi obat-obatan

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat penyakit infeksi

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung Paru

: disangkal

Riwayat masalah psikologik

: disangkal

Riwayat merokok

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit yang sama

: disangkal

Riwayat stroke

: disangkal

Riwayat Hipertensi

: disangkal

Riwayat Penyakit Jantung

: disangkal

Riwayat Penyakit Paru

: disangkal

Riwayat DM

: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

Kesan ekonomi

:Cukup,

untuk

biaya

kesehatan

ditanggung sendiri
C PEMERIKSAAN FISIK
1

Status Present
Kesadaran

: Baik / Composmentis, GCS E4M6V5

Tensi

: 120/70 mmHg

Nadi

: 84 x/menit

RR

: 20 x/menit

Suhu

: 36,5 0C

Kepala

: Mesocephale

Leher

: Simetris, tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

: Simetris, tidak ada nyeri tekan

Jantung

: BJ I-II regular, bising jantung (-)

Paru

: Suara Dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)

Abdomen

: Datar, tidak nyeri tekan, tidak ada massa. Peristaltik normal. Hepar
dan Lien dalam batas normal

Alat Kelamin: Perempuan. Tidak ada kelainan

2

Status Psikis
Cara berpikir
: Realistik
Perasaan hati
: Euthym
Tingkah laku
: Normoaktif
Ingatan
: Baik
Kecerdasan
: Cukup
3 Status Neurologis
a Kepala
Bentuk
: Normocephale
Nyeri Tekanan : Tidak ada (-)

c
1

Simetri
Pulsasi
Leher
Sikap
Pergerakan
Kaku Kuduk
Syaraf Kepala

: Simetris
: Bebas
: Tidak ada (-)
Kanan

Kiri

(Normosmia)
(Normosmia)

(Normosmia)
(Normosmia)

N.I ( OLFAKTORIUS)

: Simetris (+)
: Tidak ada (-)

Subjektif
Dengan bahan

N II ( OPTIKUS)

Tajam Penglihatan

(Normal)

(Normal)

Lapang Penglihatan

(Normal)

(Normal)

Melihat Warna

(Normal)

Fundus Oculi
3

tidak dilakukan pemeriksaan

N III ( OKULOMOTORIUS ) motorik dan sensoris

Sela mata
Pergerakan Bulbus
Strabismus
Nistagmus
Eksoptalmus
Pupil
o Diameter
o Bentuk
o Reflek Cahaya
o Reflek Konvergensi

(Normal)
(Normal)
(Tidak ada)
(Tidak ada)
(Tidak ada)

(Normal)
(Normal)
(Tidak ada)
(Tidak ada)
(Tidak ada)

(Normal)
(Isokor)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Isokor)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Tidak ada)

(Normal)
(Tidak ada)

N IV (TROCHLEARIS) murni motorik

(Normal)

Pergerakan Bulbus
Strabismus

N V ( TRIGEMINUS ) motoris dan sensoris

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Reflek kornea

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

Pergerakan Bulbus

Strabismus

(Normal)

(Normal)

(Normal)

(Tidak ada)

(Tidak ada)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)

N VII (FACIALIS) motoris dan sensoris

Mengerutkan dahi
Menutup mata
Meringis
Bersiul
Mencucu
Pengecapan lidah 2/3 anterior
Reflek Visopalpebra
Reflek Aurikulopalpebra
Reflek Glabela
Gelembung pipi

N VIII (ACUSTICUS) murni sensoris

(Normal)

N VI (ABDUSENS) murni motorik

Sensibilitas muka

Detik arloji
Test Weber
Test Rinne
Test Schwabach
Tes Keseimbangan

(Normal)
(Normal)
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
tidak dilakukan pemeriksaan
(Normal)
(Normal)

N IX (GLOSSOPHARINGEUS)

Pengecapan Lidah
Sensibilitas Faring

10 N X (VAGUS)
Arkus faring

(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)

(Normal)

(Normal)

Berbicara

(Normal)

(Normal)

Menelan

(Normal)

(Normal)

(Normal)

(Normal)

Nadi dan tensi

TD : 120 / 70 mmHg
Nadi : 84 x/menit reguler
11 N XI (ACCESORIUS) murni motorik
Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

(Normal)

(Normal)

(Normal)

(Normal)

(Tidak ada)
(Normal)

(Tidak ada)
(Normal)

Kanan

Kiri

(Normal)

(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)

12 N XII ( HYPLOGOSSUS )

Pergerakan lidah

Tremor lidah
Artikulasi

Badan dan Anggota Gerak

1

BADAN
MOTORIK
Respirasi

Duduk
Bentuk columna vertebra
Pergerakan columna vertebra

SENSIBILITAS

Taktil

(Normal)

(Normal)

Nyeri

(Normal)

(Normal)

Thermi

(Normal)

(Normal)

Diskriminasi

(Normal)

(Normal)

Lokasi

(Normal)

(Normal)

REFLEK
Reflek kulit perut atas
Reflek kulit perut tengah
Reflek kulit perut bawah
Reflek kremaster
2

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

 SENSIBILITAS
Taktil

(Normal)

(Normal)

Nyeri

(Normal)

(Normal)

Thermi
Diskriminasi
Lokasi

(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)

(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Bebas)
(5)
(Normal)
(Normal)

(Normal)

(Normal)

REFLEK
Biseps
Triseps
Radius
Ulna
Hoffman
Tromner
ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK
Pergerakan
Kekuatan
Tonus
Trofi
SENSIBILITAS
Taktil

Nyeri

(Normal)

(Normal)

Thermi
Diskriminasi
Lokasi

(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Normal)

(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)

(Normal)
(Normal)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)
(Negatif)

REFLEK
Patela
Achilles
Gordon
Babinski
Chaddock
Rosolimo
Gonda
Schaffer
Openheim
Mendel Bechterew

D PEMERIKSAAN PENUNJANG

E ASSESMENT
Diagnosis Klinis
Diagnosis Topis
Diagnosis Etiologi
F TERAPI
Haloperidol 2 X 0,25 mg
Pimozid 3 X 1,0 mg

: Tick Fasialis
: Subkortikal sensorimotor dan frontal
: dopaminergik (peningkatan aktifitas dopamin)

DISKUSI
Dari anamnesa didapatkan hasil pasien mengeluh kedutan pada wajah sebelah kiri,
tepatnya dari alis sampai ke bibir, sejak 2 tahun yang lalu kedutan hilang timbul, sring muncul
ketika banyak pikiran, pasien mengaku saat timbul kedutan sangat terlihat sampai orang lain
mengetahuinya dan pasien juga merasa kedutannya seperti gerak2, kedutan berhenti sendiri tanpa
bisa dihentikan oleh pasien. Pertama kali muncul kedutan secara tiba-tiba saat siang hari sedang
beraktiftas. Pasien tidak pernah seperti ini sebelumnya, belum pernah di periksakan sebelumnya.
Tidak pernah jatuh yang mengenai wajah, tidak ada bicara pelo, tidak susah menelan. Tidak ada
faktor yang memperberat keluhan, dengan istirahat keluhan sedikit berkurang atau bahkan tidak
muncul saat istirahat.
Keluhan kedutan ini dimungkinkan karena meningkatnya neurotransmitter dopamine.
Pasien juga mengeluh adanya kesemutan pada kedua anggota gerak bawah sebagai Gejala
Transcient Iskemik Akut, dimana Transcient Iskemik Akut merupakan jenis stroke dan stroke
salah satu etiologi tick facialis.
KESIMPULAN

Tic facialis yaitu suatu keadaan terjadinya gangguan gerakan wajah yang tidak
disadari, yang tidak terasa sakit yang disebabkan oleh kerusakan n. facialis.
Etiologi:
ii

Didapat :
a infeksi,ensefalitis
b stroke
c toksin, karbon monoksida
d rauma kepala
e obat-obatan: antikonvulsa, levedopa, stimulan

ii.

Herediter :
e
f
g
h

penyakit Hunington
Neuroakantosis
Distonnia torsi
Penyakit wilson

Manifestasi klinik:
Gerakan involunter pada wajah hanya sebuah gejala. Lelah, anxietas dan
membaca mungkin merangsang gerakan tersebut. Otot pada salah satu bagian
wajah, yaitu kelopak mata kemudian menyebar menuju pipi dan mulut.
Ciri khas tic:
d

Eksaserbasi dan meningkat apabila di tahan

Tidak timbul pada saat tidur

Menguat dan melemah

Tic facialis:
e Mata berkedip yang meningkat
f Ekspresi wajah seperti meringis dan mecucu
g Sudut mulut terangkat
h Berkedut kelopak mata
diagnostic:

c
d

Anamnesa
Pemeriksaan fisik

Diagnosis banding:

Daftar Pustaka
1
2

Singer HS. Movement Idisorders, AAN, 2002.

Gadow KD, Rolan EE, Sprafkin J, Schwatz J. Tics and psychiatric comorbodity in

children and adolescent. Dev Med Cild Neurol 2002;44(5),330-8.

Leekman JF, Cohen DJ, Goetz CG, eds. Tourtette syndrome. Vol 85 of Advances

In neurology. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2001:369-90.

Singer HS. Neurobioloby of Tourette syndrome. Neurologic Clinics

1997;15(2):357-78.
Eidelberg D, Moeller JR, Antonini A, Kazumata K, Dhawan V, Budman C, Et al.

The metabolic anatomy of tourette syndrome. Neurol 1997;48:937-34.

Stern E, Silberseig DA, Chee KY, Holmes A, Robenson MM, Trimble M. et al. A
functional neuroanaatomy of tics in Tourette syndrome. Arch Gen Psychiatry

7
8

2000;57(8):741-8.
Higgins DS. Tics and Tourettes syndrome. AAN 2003.
Price RA, Kid KK, Cohen DJ, Pauls DS, Leckman JF. A twin study of Tourette

syndrome. ArchGenPsychiatry 1985;42(8)815-20.

Swedo SE, Leonard HL, Mittleman BB et al. Identification of children pediatrics
autoimmune neuropsychiatrc disorders associated with streptococcal infections by

a marker associated with rheumatic fever. Am J Psychiatry 1997;154: 110-112.

10 Murphy TK, Goodman WK, Fudge MW, et al. B lymphocyte antigen D8/17: a
peripheral marker for childhood-onset obsessive-dompulsive disorder and
Tourettes syndrome? Am J Psychiatry 1997;54:402-407.
11 Singer HS, Giuliano JD, Hansen BH, et al. Antibodies against human putamen in
children with Tourette syndrome 1998;50:1618-1624.
12 Sallee FR, Nesbitt L, Jackson C, Sine LI, Sethuraman G. Relative efficacy of
haloperidol and pimozide in children and adolescents with Touretts disorder. Am
J Pschiatry 1997;154:1057-62.
13 Higgins DS. Tics and Tourettes syndrome. AAN 2004.