HISTORIA DEL ALUMNO

Especialista: _____________________________________________________
Fecha: _____/_____/________

1. IDENTIFICACIN DEL ESCOLAR:

Nombres y Apellidos:
___________________________________________________________
C.I.:_________________ Lugar y Fecha de Nacimiento:
______________________________
Sexo: ________
Edad: ______ Escolaridad: _______________ Repitiente: Si (
) No ( )
Docente:
_____________________________________________________________________

2. IDENTIFICACION DE LOS PADRES:

Madre: Nombre y Apellido:
______________________________________________________
Edad: _____ Edo. Civil: _________________
Grado de Instruccin:
____________________
Ocupacin: _____________________________ Vive con el Alumno: Si ( ) No (
Direccin:
____________________________________________________________________
_______________________________________ Telfono:
_____________________________

Padre: Nombre y Apellido:

______________________________________________________
Edad: _____ Edo. Civil: _________________
Grado de Instruccin:
____________________
Ocupacin: _____________________________ Vive con el Alumno: Si ( ) No (
Direccin:
____________________________________________________________________
_______________________________________ Telfono:
_____________________________

3. MIEMBROS DE LA FAMILIA
NOMBRES

SEX
O

EDA
D

INSTRUCCI
N

OCUPACI
N

PARENTES
CO

Estado civil entre los padres: _______________________

Relaciones entre los Padres: Excelentes: ( ) Buenos: ( ) Regulares: ( )
Deficientes: ( )
En caso de ser deficientes, cuales son las causas:
_____________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
4. ANTECEDENTES DEL NACIMIENTO:
Antecedentes Pre y Para Natales:
Embarazo Deseado
Si ( ) No ( )
Control Mdico
Si ( ) No ( )
Sexo Deseado
Si ( ) No ( ) Problemas Familiares
Si (
) No ( )
Problemas Econmicos
Si ( ) No ( )
Abortos
Si ( ) No
( )
Problemas Conyugales
Si ( ) No ( ) Muertes Cercanas
Si ( ) No
( )
Edad en que fue Madre: ____________
Disgustos Fuertes
Si ( ) No
( )
Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Estado Fsico de la Madre:
_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Hipertensin
Si ( ) No (
Edema
Si ( ) No (
Conato de Aborto
)
Toxoplasmosis
Si ( ) No (
Rubola
)

Si (

) No (

Incompatibilidad Sangunea

)
Si (

) No (

Radioactividad

)
Si (

) No (
Si (

Enfermedades Venreas Si (

) No (

) No (

Alimentacin Balanceada

)
Si (

) No (

Sobrepeso

Si (

) No (

Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Antecedentes Patolgicos Familiares:

Lnea Materna:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Lnea Paterna:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Parto:
Normal:
________ Cesrea: ________ Inducido:
________
Espontneo:
________ Frceps: ________ Duracin:
________
Prematuro: ________ A Trmino:

________

Presentacin: ________

Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Periodo Post Natal
Anoxia:
Si ( ) No ( )
Incubadora: Si ( ) No (
Cianosis:
Si ( ) No ( )
Succin:
Si ( ) No ( )
Reanimacin:
Si ( ) No ( )
Peso: ____________ Kgrs.
Llanto al Nacer: Si ( ) No ( )
Talla: ____________

Explique:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
5. DESARROLLO MOTOR
a)
b)
c)
d)

A qu edad se sent el nio? __________

A qu edad gate?
__________
A qu edad camin?
__________
Desenvolvimiento motor en general:
________________________________________
______________________________________________________________________
_
e) Cambio de Lateralidad:
___________________________________________________
______________________________________________________________________
_
6. ALIMENTACIN:
a) Lactancia:
______________________________________________________________
b) Estado de Salud de la madre durante los primeros mesas del nio:
________________
______________________________________________________________________
_

c) Destete:
Difcil:
Si ( ) No (
Brusco
Si ( ) No (
Edad: _______

)
)

Fcil
Progresivo

Si (
Si (

) No (
) No (

)
)

Observaciones:
_________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

7. TRASTORNOS DEL SUEO:

a) N de horas que duerme:
__________________________________________________
b) Se acuesta voluntariamente:
_______________________________________________
c) Presenta miedo a la oscuridad:
_____________________________________________
d) Sufre de pesadilla:
_______________________________________________________
e) Se levanta con miedo durante la noche?
____________________________________
f) Habla, camina, rechina los dientes durante el sueo?
________________________
g) Temores Nocturnos:
_____________________________________________________
h) Duerme solo acompaado:
______________________________________________
i) Otros:________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8. DESARROLLO DEL LENGUAJE:

a) Edad de iniciacin del lenguaje:
____________________________________________
b) Dificultades de pronunciacin: Si ( ) No ( )
c) Cuenta actualmente con un lenguaje adecuado a su edad? Si (
( )
d) Presenta actualmente algn trastorno de lenguaje? Si ( ) No (
De ser afirmativo, De qu tipo?
____________________________________________
e) Nivel del lenguaje de la familia:
_____________________________________________
f) Tiene lenguaje comprensivo: Si ( ) No ( )
9. HBITOS SIGIFICATIVOS:
a) Chuparse el dedo:
___________________
b) Comerse las uas:
___________________

Si (
Si (

) ______________ No (

) ______________ No (

) No
)

c) Morderse los labios:

Si ( ) ______________ No ( )
___________________
d) Succionarse la lengua:
Si ( ) ______________ No ( )
___________________
e) Se hala las orejas, la nariz o el pelo? Si ( ) ______________ No (
______________
f) Movimientos rotatorios de la cabeza: Si ( ) ______________ No (
______________
g) Golpea la cabeza con las manos: Si ( ) ______________ No ( )
__________________
h) Tics nerviosos:
Si ( ) ______________ No ( )
__________________
i) Se frota los ojos?
Si ( ) ______________ No ( )
___________________
10.

)
)

ASPECTOS SEXUALES:

a) Pregunta acerca del nacimiento de los nios: Si ( ) No ( )

b) Ha recibido educacin sexual? Si ( ) No ( )
c) Qu tipo?
_____________________________________________________________
d) Actitud de los padres hacia el sexo:
__________________________________________
______________________________________________________________________
_
e) Masturbacin: Si ( ) No ( ) Frecuencia:_________ Actitud de la
Familia: ________
______________________________________________________________________
_
f) Erecciones:
g) Experiencia Homo o heterosexuales:
________________________________________
______________________________________________________________________
h) Menstruacin:
I.
Menarquia: ______________________ Tipo de
preparacin:________________
II.
De dnde obtuvo la informacin?
_____________________________________
III.
Qu actitud ha adoptado?
___________________________________________
IV.
Tiene regularidad en el perodo? Si ( ) No ( ) Presenta
dolor? Si ( ) No ( )
V.
Tensin Premenstrual:
_______________________________________________
11.

RGANOS DE LOS SENTIDOS:

a) Visin
I.
Ve bien? Si (
)

) No (

) Ha usado anteojo alguna vez: Si (

) No (

II.
III.

Qu clase de defecto visual sufre?

________________________________________
Algo ms:
____________________________________________________________

b) Audicin
I.
Es sordo? Si ( ) No ( ) Oye con dificultad? Si ( ) No ( )
II.
Ha sufrido enfermedades en los odos con secrecin? Si ( ) No (
) ___________
III.
Le han operado los odos? Si ( ) No ( )
IV.
Se queja de los ruidos en los odos? Si ( ) No ( )

12.
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)

ASPECTOS EMOCIONALES Y SOCIALES DE LA CONDUCTA

Es alegre? Si ( ) No ( ) Es Triste? Si ( ) No ( )
Se asla? Si ( ) No ( )
Se deprime fcilmente? Si ( ) No ( )
Llora o se enoja fcilmente? Si ( ) No ( )
Es tranquilo?
Si ( ) No ( ) Es excitante? Si ( ) No ( )
Es agresivo? Si ( ) No ( ) Es sumiso? Si ( ) No ( )
Presenta miedo a algo especial? Si ( ) ____________________ No (
Es celoso? Si ( ) No ( ) Es tmido? Si ( ) No ( )
Establece fcilmente amistades? Si ( ) No ( )
______________________________

13. RELACIONES CON EL GRUPO FAMILIAR:

____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
14. RELACIONES CON LOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
15. RELACIONES CON LOS MAESTROS:
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
16.

ACTIVIDADES POR LAS QUE DEMUESTRA MS INTERES

a) ____________________________
_________________________________
c) ____________________________
_________________________________
e) ____________________________
_________________________________

b)
d)
f)

g) Dice mentiras? Si ( ) No ( ) h) Cae en el hurto? Si ( ) No ( )

i) Le da ataque de rabia? Si ( ) No ( )
j) Es cruel con animales o con nios? Si ( ) ____________________ No (
)
k) Ingiere licor? Si ( ) No ( ) l) Fuma? Si ( ) No ( )
m) Se fuga? Si ( ) No ( ) n) Usa alguna Droga? Si ( )
__________________ No ( )

17.

TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:

a) Falta de atencin o concentracin:

__________________________________________
b) Suea despierto? Si ( ) No ( )
c) Otros:
_________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

18.
a)
b)
c)
d)

19.

ESCOLARIDAD
Edad en que comenz la escuela: ____________________ Aos
Adaptacin al mbito escolar: ___________________________
Ha cambiado de escuela? Si ( ) No ( )
Causas:
I.
Problemas de Salud: _____________________________
II.
Cambio de domicilio: ____________________________
III.
Problemas Econmicos: __________________________
IV.
Dificultades para aprender a leer y escribir:
____________________________
V.
Retiro antes de finalizar el ao escolar:
____________________________
VI.
Otras razones:
___________________________________________________
INTERESES

a) Qu hace en sus ratos libres?

Pintar: ______ Leer: ______ Ojea libros: ______ Ojea suplementos y
revistas ______
Escucha cuentos, historias: ______ Oye msica: ______ Ve televisin:
______
Colecciona objetos: ______ Dibuja: ______ Juega solo: ______
Juega con sus hermanos: ______
Juega con sus amigos: ______
b) Practica algn deporte? Si ( ), Cul? __________________ No ( )
c) Prefiere jugar con personas mayores o menores que l?
________________________
20. ADQUISICIN DE HBITOS
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

21.

TRASTORNOS EMOCIONALES

Anorexia________________
Bulimia________________
Insomnios___________________
Sonambulismo___________ Temor Nocturno ________________
Fobias________________
Llanto Espontneo____________ Histeria ________________ Ansiedad
________________
Estrs ________________ Onicofagia ________________ Temores
____________________
Fantasas
____________________________________________________________________
Movimientos compulsivos de algn miembro del cuerpo:
____________________________
Violencia:
___________________________________________________________________
Otros hbitos y comportamientos:
_______________________________________________
22.

ANTECEDENTES MEDICOS FSICOS

Infecciones:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Traumatismos:
________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Quirrgicos:
___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Neurolgicos:
_________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
23. CONDICIONES FSICO AMBIENTALES DE LA VIVIENDA
N de personas: ________________ N de Habitaciones: __________________
Servicios de: Agua: ______ Luz: ______ TV Cable: ______ Aseo Urbano: ______
Tipo de Vivienda: __________________________________________________
Condicin de la Vivienda: ____________________________________________
Tiene Animales Domsticos: Si ( ), Cul? __________________ No ( )
24. IMPRESIN FSICA DEL ENTREVISTADO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
25. OPININ DEL ENTREVISTADO SOBRE EL NIO
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
26.

CONCLUSIONES

_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
27. RECOMENDACIONES
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
28. PLAN DE ACCIN
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

ENTREVISTADO

ENTREVISTADOR