INSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Qualificao de Acidente de Trajeto, nos termos das alneas d e e, Inciso IV e Pargrafo 1 do Regulamento
aprovado pelo Decreto N. 611, de 21 de Julho de 1992. ( Texto no verso ) Lei 8213/91.

QUESTIONRIO DE RESPONSABILIDADE DO EMPREGADOR

I QUALIFICAO
Empregador:

Brascola Ltda.

C.G.C. ou Matrcula / IAPAS:

Estabelecido na:

57.010.480 / 0001 - 99

Rua Brascola, 222 Vila Leopoldo CEP 09892-110 So Bernardo do Campo - SP

Acidentado:

INGRID FERNANDES DE ARAUJO

Residente na:

Rua Maring, 06 Bairro Cidade Gertrudes - CEP 09687-020 So Bernardo do Campo SP

Local de Trabalho (end.) :

Rua Brascola, 222 Vila Leopoldo CEP 09892-110 So Bernardo do Campo - SP

II DESCRIO
O acidente ocorreu no percurso:

a) da residncia para o trabalho.........................................................................................................................................................................

b) do trabalho para a residncia.........................................................................................................................................................................
c) de ida para o local de refeio ou intervalo do trabalho.................................................................................................................................
d) de volta do local de refeio ou intervalo do trabalho....................................................................................................................................

Data da ocorrncia:

15

03

Hora:

2006

Horrio de sada do local acima assinalado:

19:00
18:00

Horrio de trabalho que o segurado cumpriu ou deveria cumprir no dia do acidente:

Das 8:30 s 17:30 horas

Trajeto usual do segurado:

Rua Brascola, Rua Borg Warner, Av.Piraporinha, Terminal de Trolebus Piraporinha, Av.Gois, Rua MMDC, Rua
Julio de Mesquita, Rua Miragaia, Rua Perdizes, Viela sem nome, Rua General Izidoro Dias Lopes e Rua Maring

Meio de locomoo utilizado pelo segurado quando do acidente:

Local em que ocorreu o acidente:

Estava caminhando

Esquina entre viela e Rua General Izidoro Dias

Distncia aproximada entre o local de sada do segurado e o do acidente:

Aproximadamente 10 km

Houve alterao do trajeto ?

SIM

NO

SIM

NO

Por que?

A autoridade Policial tomou conhecimento da ocorrncia?

( Em caso de resposta afirmativa, juntar certido do registro da ocorrncia )

Admite o empregador o enquadramento do acidente nos dispositivos legais transcritos no verso ?

sim

III- OUTRAS CONSIDERAES

IV HORRIO DE TRABALHO DO SEGURADO

de Segunda Sexta-feira
aos sbados

MANH

TARDE

Das 8:30

At 17:30

NOITE

NOTA: A INEXATIDO DAS DECLARAES CONSTANTES DESTE DOCUMENTO CONSTITUI CRIME PREVISTO
NOS ARTIGOS 171 E 299 DO CDIGO PENAL.
LOCALIDADE:

So Bernardo do Campo

DATA:

03

04

2006

Assinatura e carimbo do empregador

REGULAMENTO APROVADO PELO DECRETO N. 611, DE 21 DE JUNHO DE 1992

Art. 141 So tambm considerados como acidente do trabalho:
..............................................................................................................................
IV O acidente sofrido pelo empregado ainda que fora do local e horrio de trabalho:
......................................................................................................................................................
d) no percurso da residncia para o trabalho ou deste para aquele;
e) no percurso da ida ou volta para o local da refeio em intervalo de trabalho.

V
.............................................................................................................................
4 - O disposto no item IV , letras d e e, no se aplica ao acidente
sofrido pelo segurado que por interesse pessoal tiver interrompido ou
alterado o percurso.
5 - Entende-se como percurso o trajeto usual da residncia ou do local
de refeio para o trabalho, ou deste para aquele.

CROQUI DESCRITIVO do local do acidente relacionado com o local de trabalhoresidncia ou trabalho-local de refeio e vice-versa