de Medicina y Ciruga

8. e d i c i n
















En d ocrin olo ga,


m e t a b o l i s m o y n utrici n


Autor

M a n u e l L u q u e Ra m r e z


Revisi n t cnica

Jo s Ig n a ci o Bo t ella C a rr e t e r o

D a v i d Pasc u al H e r n n d e z



_ Grupo CTO
B H
CTO Editorial

M a n u a l CTO
a

01.
I . 1.

Fisiolo g a d e l sist e m a
en d ocrino

In t r o d u cci n

I I . 2.

H o r m o n a s h i p o t al m icas e h i p o f isi a ri a s

1.3.
1.4.

H o r m o n a s t i r o i d e a s (T 3 y T 4)
H o r m o n a s su prarre n ales

6
8

1.5.
1.6.

Horm onas gonadales

H o r m o n a s f u n d a m e n t a l e s i m p l i c a d a s e n el
m eta b olism o hidrocarb o na d o
H o m e o s t a s i s c a lcic a
O t r a s s u st a n ci a s b iol g icas d e a cci n
hormonal

15

N u trici n y m e t a b o l i s m o lipdico

16

1.7.
1.8.
1.9.

02.

11
12
13

E n f e r m e d a d e s d e la hip fisis
y d e l hip otla m o

19

2.1.

Hiperprolactine mia

19

2.2.
2.3.

23

2.5.
2.6.

Hipoprolactlne mia
E x ceso d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o :
acro m e g alia y g i g a n t is m o
D ficit d e h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o (G H)
y e n a n is m o hip ofisiario
A l t e r a c i o n e s d e las g o n a d o t r o f i n a s
A l t e r a c i o n e s d e la t i r o t r o f i n a

26
27
28

2.7.
2.8.
2.9.

A l t e r a c i o n e s d e la c o r t i c o t r o f i n a
En f er m e d a d es d e l hip otla m o
A d e n o m a s hip o fisiarios

28
29
29

2.1 0.
2.11.

Hip o pltuitaris m o
S n d r o m e d e la silla t u r c a vaca

31
32

2.1 2.
2.1 3.

D i a b e t e s inspid a
S n d r o m e d e se cr e ci n i n a d e c u a d a
d e v a s o p r e sl n a (SIA D H)

32

2.4.

03.

Enfer m e d a d es d e tir o i d e s

3.1.
3.2.

S n d r o m e e u t i r o i d e o e n f e r m o o e n f e r m e d a d
sist m ica n o t i r o i d e a
Bocio si m p l e

40
40

3.3.
3.4.
3.5.
3.6.

Hip otiroidis m o
Hip ertiroidls m o
Ti r o i d i t is
T u m ores m alig n os d el tiroid es

42
45
53
54

04.

E n f e r m e d a d e s d e las
g l n d u las s u p r a r r e n a l e s

39

63

4.1.

S n d r o m e d e C u s h i n g

64

4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.

In s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l
Hip erald ostero nis m o
Hip o ald ostero nis m o
In ci d e n t a l o m a s su prarre n ales
Hip era n dro g e nis m o
Fe ocro m ocito m a

69
72
74
75
75
77

23

35

05.

Diabetes m ellit us

5.1.
5.2.

Ep i d e m i o l o g a
D ia g n stic o

83
84
84

5.3.

C lasificaci n

85

5.4.
5.5.

Pa t o g e n i a v
M a n i f e s t a c i o n e s clnicas

87
88

5.6.
5.7.

C o m p l i c a c i o n e s m e t a b lic as a g u d a s
C o m p l i c a c i o n e s cr nicas d e la d i a b e t e s

89
93

5.8.

Tratamiento

96











0 6 .

6 . 1 .
6.2.

0 7 .

7.1.
7.2.
7.3.

0 8 .

8.1.
8.2.

0 9 .


9.1.
9.2.

10.

H i p o g l u ce m ia en el sujeto
n o d i a b tic o

108

C lasificaci n y a p r o x i m aci n d ia g n stica

108

Insulin o m a

110

N u t rici n , d i s l i p e m i a
y o b esid a d
Pri n ci p i o s g e n e r a l e s d e n u trici n
D i s l i p e m i a s y su t r a t a m i e n t o
O b e s i d a d y su t r a t a m i e n t o

Trastorn os d el m e t a b o lis m o
del calcio
Hip ercalce m ia
Hip ocalce m ia

10.1.
1 0.2.

113
113
116
120

1 0.3.
1 0.4.
1 0.5.
1 0.6.
1 0.7.

11.
125
125
130

11.1.
1 1.2.
1 1.3.

T r a s t o r n o s n e o p lsic os
q u e a f e c t a n a m lti p les
rg a n os e n d o c r i n o s
T r a s t o r n o s n e o p lsicos q u e a f e c t a n a
m lti p les r g a n o s e n d o c r i n o s
S n d r o m e s p o l i g l a n d u l a r e s a u t o i n m u n i t a r i o s

1 1.4.

135

1 1.5.
1 1.6.
1 1.7.

Tu m ores n e uro e n d ocrin os

g astro e n t ero p a ncre ticos
(T N EGEP). T u m o r e s y
s n d r o m e c a r c i n o i d e .
G a s t r i n o m a . S n d r o m e d e Z o lli n g e r - Ellis o n
Insulin o m a
Vi p o m a . S n d r o m e d e W e r n e r - M o r r i s o n
Glucagonoma
So m a t ost a tin o m a
Tu m ores n o fu ncio n a ntes y otros
T u m ores carcin oid es

Trastorn os d el d esarrollo
se x ual

139
139
140
140
141
141
141
141

145

D if e r e n ciaci n s e x u al n o r m a l
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o se x u al 4 6 XX

145

(XX virili z a d a)
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o s e x u al 4 6 XY
(XY s u b v i r i l i z a d o)
T r a s t o r n o s d e l d e s a r r o l l o se x u al d e l se x o
cr o m o s m ic o
O t r o s T DS
Pu b e rt a d preco z
Re traso d e la p u b e r t a d

146
147
148
149
149
150

I3 5
I3 8

VII







F ISI O L O G A D EL SIS T EM A

E N D O C RI N O


MIR



















1.1. Intro d ucci n

Ha

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

01.

Asp ectos esenciales

Orientacin

|~~]

Se t r a t a d e u n t e m a
f u n d a m e n t al para la
c o m p r e n si n d e l a a s i g n a t u r a ,
a u n q u e p oco relevante e n
c u a n t o a l n m ero d e p r e g u n t a s
e n e x m e n es a n t e r i o r e s . H a y
q u e p r e st a r e s p e c i a l a t e n ci n
a la fisiolo ga d e la v i t a m i n a
D y d e la p r o l a c t i n a . Se
r e c o m i e n d a r e p asa r d e f o r m a
d e t a l l a d a la fisiolo ga d e c a d a
g l n d u la a n t e s d e i n i c i a r e l
e s t u d i o d e su p a t olo g a.

Las h o r m o n a s peptdicas e m p l e a n receptores d e m e m b r a n a para ej er cer su a c c i n ; las ms importantes las

ligadas a las protenas G . L as h o r m o n a s d e na tur a l e z a esteroidea, por el contrario, r ea l i z a n su a c c i n a travs

de receptores citoslicos.

[~2~]

L a prolactina es la nica h o r m o n a q u e presenta un control hipo ta l mico f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio q u e

est m e d i a d o por la d o p a m i n a . L a secrecin del resto d e h o r m o n a s hipofisarias es es t i m u l a da por distintas
h o r m o n a s hipotalmicas q u e a l c a n z a n la hipfisis media nte un sistema portal.

|~3~|

L a principal funcin d e la pr o la ctina co n s i s te e n estimular la l a ct a n ci a , mientras q u e los estrgenos son los

en ca r g a do s d e potenciar el c r e c i m i e n t o ductal m a m a r i o . Los estrgenos ta mbin esti mulan la secrecin d e
prolactina a nivel hipofisario y son c a u s a d e hi per pr o l a cti ne m i a , pero inhiben su a c c i n a nivel perifrico,
i m p i d i e n d o d e esta m a n e r a la la cta ncia hasta q u e sus niveles d i s m i n u y e n tras el parto.

[~4~[

El a u m e n t o d e la o s m o l a r i d a d plasmtica es el principal estmulo para la secrecin d e A D H . T a m b i n favorec e n su secrecin la dis minuci n del v o l u m e n plasmtico, la bipedestacin y la hipotensin, junto a distintos
factores nerviosos y frmacos.

[~5~j

L a tiroxina (T4) se sintetiza n i ca m en t e en el tiroides. L a triyodotironina (T3) se genera d e for ma funda menta l

en los tejidos perifricos a partir d e la T 4 , y es la h o r m o n a r es po n s a bl e d e la m a y o r parte d e las a c c i o n e s

sobre los tejidos.

fJTJ

El principal estmulo para la secrecin d e renina es la dis minuci n d e la presin d e perfusin renal. A d e m s ,
el sistema nervioso simptico, esti mula ta mbin su secrecin, mientras q u e el e x c e s o d e s o di o en el tbulo
distal, la hiperpotase mia y la angiotensina II, la inhiben.

[" 7 "]

L a A C T H es la h o r m o n a q u e s e e n c a r g a d e e s t i m u l a r d e f o r m a preferente la s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s ,

q u e e j e r c e n sus a c c i o n e s m e t a b l i c a s s o b r e los hidratos d e c a r b o n o , protenas y lpidos, al uni r se a los

r ecepto r es tipo II. L a s e c r e c i n d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s est r eg ul a da f u n d a m e n t a l m e n t e po r el s i s t e m a reni na - a ng i o tensi na , y c o n t r o l a el v o l u m e n y el m e t a b o l i s m o del po ta si o por su u n i n a los r ecept o r es tipo I.

j~g"j

El m e t a b o l i s m o fosfoclcico est regulado por la P T H , la vita mina D y la c a l c i t o n i n a . L a P T H y la v i t a m i n a

D se e n c a r g a n d e eleva r la c a l c e m i a , y s e difer encia n f u n da m en ta l m en te e n sus a c c i o n e s a nivel renal, al
producir la P T H un a u m e n t o d e la fosfaturia. L a c a l c i t o n i n a reali z a a c c i o n e s antagonistas a las anteriores.

[" 9 "]

Entre las pr incipa les lipoprotenas, s e d e b e n recordar los q u i l o m i c r o n e s , constituidos f u n d a m e n t a l m e n t e por

triglicridos exgenos, y sus apoprotenas C U y E, y las L D L c o n su apoprotena B 1 0 0 .

Ex iste n tres t i p o s f u n d a m e n t a l e s d e h o r m o n a s :

Aminas: d e r i v a d a s d e a m i n o c i d o s . F u n d a m e n t a l m e n t e s o n las t i r o i d e a s ( d e r i v a d a s d e la t i r o s i n a ), la d o p a m i -

n a y l a s c a t e c o l a m i n a s s u p r a r r e n a l e s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) . Se f o r m a n g r a c i a s a l a a c c i n d e e n z i m a s

s i t u a d a s e n e l c i t o p l a s m a d e las c l u l a s g l a n d u l a r e s .

Pr e g u n t as

Protenas y pptidos: n e u r o p p t i d o s p e q u e o s (G n RF H , T R H , s o m a t o s t a t i n a , v a s o p r e s i n a ) y p r o t e n a s m s

g r a n d e s ( L H , F S H , G H , P T H , i n s u l i n a , g l u c a g n , e n t r e o t r a s ) . Es t a s h o r m o n a s s e s i n t e t i z a n e n e l r e t c u l o e n d o plas m tico r u g oso, g e n e r a l m e n t e c o m o protenas d e g ra n t a m a o si n a c t i v i d a d biol gica (p r o h o r m o n a s).

- MIR 07-08, 2 4 8

- MIR 06 - 07,247, 2 4 8

P o s t e r i o r m e n t e , e n e l a p a r a t o d e G o l g i , se e n c a p s u l a n e n v e sc u l a s y d i v e r s a s e n z i m a s f r a g m e n t a n la p r o h o r -

- MIR 05-06, 2 4 0, 2 4 6

m o n a e n d o s f r a g m e n t o s : e l f r a g m e n t o a c t i v o y e l i n a c t i v o . Se l i b e r a n p o r e x o c i t o s i s .

- MIR 04-05, 2 4 8
MIR0 2 - 0 3,1 3 7,1 5 7

- MIR 00 - 01, 2 4 8

- MIR9 9 - 0 0

M I R 99 - O OF, 2 1 9 , 2 2 0
2

..

'

220

MR9 8 99F 226

E s t e r o i d e a s : h o r m o n a s s u p r a r r e n a l e s , h o r m o n a s s e x u a l e s y m e t a b o l i t o s a c t i v o s d e l a v i t a m i n a D . El p r e c u s o r c o m n es e l c o l e s t e r o l q u e , a t r a v s d e p a s o s s u c e s i v o s e n e l c i t o p l a s m a , r e t c u l o e n d o p l a s m t i c o

- MIR 01 - 02, 6 6, 2 2 3

2 3 0

- MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 2 , 1 8 7

, .

,.

. ,

Y m i t o c o n d n a d a l u g a r a las d i s t i n t a s h o r m o n a s . U n a v e z f o r m a d a s , n o se a l m a c e n a n e n c a n t i d a -

d e s a p r e c i a b l e s (a e x c e p c i n

d e la v i t a m i n a

D ), p o r l o q u e su s e cr e ci n d e p e n d e d i r e c t a m e n t e d e la

r e g u l a c i n e n z i m t i c a y d e l a v e l o c i d a d d e s n t e sis . Su s e c r e c i n s e p r o d u c e p o r d i f u s i n a t r a v s d e l a
m e m b ra n a y n o p or e x ocitosis.
1

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

Transporte h or m o n al

R eceptores serina

cina sa

( hor mona antimlleriana, activina,

T GF - B) : f o r m a d o s p o r d o s s u b u n i d a d e s q u e a c t a n a t r a v s d e

U n a ve z secretadas, circ u l a n p o r el p las m a, b i e n en f o r m a d e m o -

p r o t e n a s d e n o m i n a d a s sm a ds.

lculas libres, b ie n ligadas a protenas tra ns p ort a d oras.

f u ncio n es a utocrin as y paracrinas.

G e n e ral-

m e n t e , las h o r m o n a s p e p t d ic a s y p r o t e i c a s y las c a t e c o l a m i n a s c i rc u l a n l i b r e m e n t e , ya q u e so n h i d r o s o l u b l e s (e x iste n

e x c e p ci o n e s),

m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s c i r c u l a n

Im plicadas

R eceptores unidos a guanidilciclasa

principalm ente en

( PA N ) : a u m e n t a n l a a c t i v i -

d a d d e la x i d o ntrico si n t e t asa .

unidas

Citoslicos. Pa r a h o r m o n a s e s t e r o i d e a s ( g l u c o c o r t i c o i d e s , a n d r -

a g l o b u l i n a s es p ecficas s i n t e t i z a d a s p o r el h g a d o o a la a l b m i n a

g e n o s , e s t r g e n o s , p r o g e s t e r o n a ) . Se f o r m a e l c o m p l e j o h o r m o n a -

(MIR

98 - 99F, 2 3 0).

r e c e p t o r q u e s e d i r i g e a l n c l e o . Es t o s r e c e p t o r e s c o n t i e n e n u n r e a
d e u n i n al l i g a n d o y o t r a p a r a u n i n al A D N (Fi g u r a 2).

Rece p t o r es h o r m o n a l e s
Los esferoides gonadales y suprarrenales siguen este modelo:
- H: hormona
- R: receptor

En g e n e r a l , las h o r m o n a s p e p t d i c a s y a m i n a s i n t e r a c c i o n a n c o n r e c e p t o r e s d e m e m b r a n a , m i e n t r a s q u e las e s t e r o i d e a s y t i r o i d e a s l o h a c e n

Ncleo

c o n r e c e p t o r e s q u e a c t a n e n e l n c l e o (c i t o s l i c o s o n u c l e a r e s ) .

D e m e m b r a n a . Pa r a h o r m o n a s p o l i p e p t d i c a s ( c o m o , p o r e j e m p l o ,
l a i n s u l i n a ) . La a c c i n d e las h o r m o n a s c o m i e n z a e n l a a c t i v a c i n
d e sus r e c e p t o r e s , tras l o q u e si g u e u n a c a s c a d a d e a c o n t e c i m i e n t o s
i n t r a c e l u l a r e s q u e t e r m i n a e n la e x p resi n d e d e t e r m i n a d o s g e n es a
n i v e l n u c l e a r y o t r a s a c c i o n e s n o d e p e n d i e n t e s d e la a c t i v a c i n d e
Ribosomas

la trascri p ci n . Po d e m o s cl a si f ic a r a los r e c e p t o r e s h o r m o n a l e s d e
m e m b r a n a e n ( F i g u r a 1 ):

Figura 2. R eceptores hor monales citoslicos

7 dominios

Nucleares. Pa r a h o r m o n a s t i r o i d e a s (st as t a m b i n p o s e e n r e c e p t o r e s

transmembrana
unidas a protenas G

Tirosina - cinasa

Citocinas

m i t o c o n d r i a l e s ) . Est os r e c e p t o r e s p o s e e n u n a z o n a a l a q u e se u n e e l

Serina - cinasa

l i g a n d o y o t r a , m e d i a n t e l a q u e se u n e n a l A D N e n u n a z o n a e s p e c f i c a
d e l m i s m o , d e n o m i n a d a e l e m e n t o d e r e s p u e s t a t i r o i d e a (TRE). D i c h a
u n i n se e s t a b i l i z a m e d i a n t e p r o t e n a s a u x i l i a d o r a s ( T R A P) (F i g u r a 3 ).

Existen cuatro
formas distintas
que fijan T3
y comienzan
o bloquean
la transcripcin
COOH

Protenas G

MAPK

JAK / STAT

Sm a ds

AC. PLC
Figura 1. R eceptores ho r m o na l es de m e m b r a n a .
Se muestran los diferentes subtipos co n las vas de transactivacin

R eceptores de siete dominios tr a n s m e m br a n a ( PT H ,

T R H , somatostatina,

Figura 3. R eceptores de h o r m o n a s tiroideas

ACTH,

T S H , glucagn, receptores adrenrgicos,

Los r e c e p t o r e s c i t o s l i c o s y n u c l e a r e s a c t a n e n e l n c l e o c e l u l a r
p r i n c i p a l m e n t e y c o n c e p t u a l m e n t e so n a m b o s a ut nticos r e c e p t o-

entre otros): u n i d o s a l a s p r o t e n a s G ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 3 7 ; M I R 0 1 -

res n u c l e a r e s . D e s d e el p u n t o d e v i s t a d e su a c t i v i d a d p u e d e n ser:

0 2 , 2 2 3 ) . Est as p r o t e n a s t i e n e n u n a s u b u n i d a d a q u e h i d r o l i z a e l

G TP a G DP,

c u esti n , a c t i v a n d o su u n i n al A D N e n r e g i o n e s p a li n d r m ic a s.

l a p r i m e r a . T r a s la u n i n d e la h o r m o n a c o n e l r e c e p t o r , l a s u b u n i d a d a se l i b e r a a c t i v a n d o o t r a s s e a l e s i n t r a c e l u l a r e s c o m o

H o mo d mer o s ( glucocorticoides, andrgenos, estrgenos, progesterona ) : s o n d o s d m e r o s q u e a c t a n a m b o s c o n l a h o r m o n a e n

y l a s s u b u n i d a d e s p - y q u e m o d u l a n la a c t i v i d a d d e

H eterodmeros

( hormonas

tiroideas,

vita mina

D,

retinoides,

l a g e n e r a c i n d e A M P c a t r a v s d e l a a d e n i l c i c l a s a ( G s - a ), o

PPA R ) : se c o m b i n a n c o n l o s r e c e p t o r e s X d e r e t i n o i d e s (RXR)

a c t u a n d o e n l a f o s f o l i p a s a C (G q - c t).

u n i n a la h o r m o n a d i s o c i a a los c o rr e p r e s o r e s e i n d u c e la u n i n d e l

y la

R eceptores tirosina cinasa (insulina, I G F y de factores de cre-

c o a c t i v a d o r . Ello h a c e q u e e x ist a u n a ci e r t a a c t i v i d a d b asal s o b r e el

ci miento ) : u n i d o s a u n a t i r o s i n a c i n a s a q u e p o s t e r i o r m e n t e i n -

A D N , q u e s e p o t e n c i a p o r l a u n i n d e l a h o r m o n a y se s u p r i m e p o r

t e r a c t a c o n o t r o s f a c t o r e s i n t r a c e l u l a r e s c o m o e l S h c y l o s IRS,

la u n i n d e l c o r r e p r e s o r .

a c t i v a n d o p o s t e r i o r m e n t e o t r a s q u i n a s a s , c o m o las M A P K .
R eceptores de citocinas ( G H , prolactina ) : s o n a n l o g o s a l o s
a n t e r i o r e s , p e r o a u m e n t a n l a a c t i v i d a d d e las c i n a s a s t i p o J a n u s
(JA K) q u e p o s t e r i o r m e n t e f o s f o r i l a n s e a l e s d e t r a n s d u c c i n y a c t i v a d o r e s d e l a t r a s c r i p c i n (S T A T ).

RECUERDA

Las h o r m o n a s p e p tdicas y glico p ro t en as act a n p r i n c i p a l m e n t e a t r a vs d e r e c e p t o r e s d e m e m b r a n a , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s e st e r o i d e a s

y t i r o i d e a s l o h a c e n a travs d e r e c e p t o r e s cit oslicos n u cl e a r e s.




1.2. H o r m o n a s hip otal micas
e h i p o fisarias





H or m o n as a d e n o hip o fisarias

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

RECUERDA

A u n q u e se a l m a c e n e n e n la neurohipfisis, la o x i t o c i n a y la vaso presin a se

si n t e ti z a n e n el hip otla m o.

Los f a c t o r e s h o r m o n a l e s h i p o t a l m ic o s a ct a n e j e r c i e n d o u n c o n t r o l

s o b r e la s e c r e ci n h o r m o n a l h i p o f i s a r i a . E x ist e u n a r e g u l a ci n h i p o t a -

H o r mo na de crecimiento

l m ic a e s t i m u l a d o r a s o b r e las h o r m o n a s h i p o f i s a r i a s q u e es p r e d o m i n a n t e , s a lv o e n e l c a s o d e la p r o l a c t i n a , e n la q u e p r e d o m i n a el t o n o

La G H

i n h i b i t o r i o (T a b l a 1).

a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 0 % d e l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s . El g e n h G H -

se secr e t a

p o r las clulas so m atotrficas, q u e

representan

N es e l r e s p o n s a b l e d e l a p r o d u c c i n h i p o f i s a r i a d e d o s p r o d u c t o s
p o r splicin g

a l t e r n a t iv o : la G H

m o n o m rica (2 2 K D a) y u n a f o r m a

m s p e q u e a m e n o s a b u n d a n t e (2 0 K D a) c o n a c t i v i d a d

biol gica

s i m i l a r . E x ist e u n a f o r m a d i s t i n t a q u e se p r o d u c e e n la p l a c e n t a p o r
el g e n h G H - V q u e d a lu g ar a la s o m a t o t r o p i n a cori nica

humana.

E x ist e n c i n c o t i p o s c e l u l a r e s d i f e r e n t e s e n la hip fisis a n t e r i o r q u e s e-

c r e t a n seis h o r m o n a s d i s t i n t a s :

La G H m u e s t r a u n a l i b e r a c i n p u l s t i l c a r a c t e r s t i c a . L o s n i v e l e s c i r -

1.

c u la n t es s o n prctica m e n te i n d e t e ct a b l e s d u r a n t e g ra n p art e d e l da y

Las s o m a t o t r f i c a s , h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o ( G H ) .

2 . Las c o r t i c o t r f i c a s , a d r e n o c o r t i c o t r o f i n a ( A C T H ) .
3.

4.

se p r o d u c e n d e c u a t r o a o c h o p i c o s d e li b e r a ci n d u r a n t e e l e j e r c i c i o ,

Las g o n a d o t r f i c a s , h o r m o n a l u t e i n i z a n t e (L H ) y h o r m o n a f o l i c u l o e s -

e l s u e o d e o n d a s l e n t a s, p o r t r a u m a , estrs fsic o o la s e p sis; l o s p i -

t i m u l a n t e ( F S H ).

c o s m a y o r e s se d a n d e n o c h e , a l r e d e d o r d e u n a h o r a t r a s i n i c i a r s e e l

Las c l u l a s l a c t o t r f i c a s p r o d u c e n p r o l a c t i n a (PRL).

sueo p r o f u n d o .

5 . Las t i r o t r f i c a s , t i r o t r o f i n a ( T S H ) .

u h o r m o n a a n ti d i u r tica ( A D H ) y o x i t o c i n a se p r o d u c e n

La G H e s n e c e s a r i a p a r a e l c r e c i m i e n t o l i n e a l n o r m a l a c t u a n d o c o n -

p o r l a s n e u r o n a s d e l h i p o t l a m o y se a l m a c e n a n e n e l l b u l o p o s t e r i o r

j u n t a m e n t e c o n o t r o s f act o r es d e c r e c i m i e n t o si m il a r e s a la i n s u li n a

d e l a h i p f i s i s ( F i g u r a 4 ).

(I G F ) , a s c o m o o t r o s d e e f e c t o e n e l h u e s o . La IG F - I e s l a m s i m -

Vaso presina

N cle os h i p o t al m icos

Figura 4. R elaciones entre el hipotlamo y la hipfisis

REGULACIN

p o r t a n t e d e l c r e c i m i e n t o p o s n a t a l y se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e e n
e l h g a d o . Es t o s I G F v a n u n i d o s a p r o t e n a s d e t r a n s p o r t e e s p e c f i c a s
(I G F - BP) q u e a u m e n t a n s u v i d a m e d i a y h a c e n q u e l a s c o n c e n t r a ci o n e s se m a n t e n g a n r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e s a l o l a r g o d e l d a, a
d i f e r e n c i a d e l a G H . D e e l l a s , l a m s i m p o r t a n t e e s l a I G F - BP 3 q u e
e s d e p e n d i e n t e d e G H y e s r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e l a IG F - I
c i r c u l a n t e . El c r e c i m i e n t o e n l a e t a p a p r e n a t a l y n e o n a t a l e s i n d e p e n d i e n t e d e l a G H , p u e s d e p e n d e p r i n c i p a l m e n t e d e l a i n s u l i n a . La e l e v a c i n d e l o s n i v e l e s d e IG F - I o c u r r e d u r a n t e e l b r o t e d e c r e c i m i e n t o
p u b e r a l y es r e s p o n s a b l e

La G H p o s e e v a r i o s e f e c t o s m e t a b l i c o s : e s t i m u l a l a i n c o r p o r a c i n d e
los a m i n o c i d o s a las p ro t en as y a u m e n t a la li b e r a ci n d e los ci d o s
grasos li b r e s p o r los a d i p o c i t o s . Po s e e u n e f e c t o a n t a g o n i s t a d e la i n s u l i n a e i n h i b e l a c a p t a c i n d e g l u c o s a p o r l o s t e j i d o s . En e l d f i c i t
d e G H , h a y m s Su s c e p t i b i l i d a d a la h i p o g l u c e m i a i n d u c i d a p o r la
i n s u l i n a , y e n el e x c e s o d e G H , d e r esist e n cia nsulnica.
La G H

H O RMO NA HIPOTALMICA

H O R MO NA HIPOFISARIA

H o r mo na liberadora de corticotrofina (CRH), 41 aminocidos, liberada

Adrenocorticotrofina (ACTH ), s u p o n e n el 2 0 % de la hipfisis anterior,

de neuro na s paraventriculares, suprapticas, arcuatas y lmbicas

procede del g e n d e la prooplo melanocortina ( POMC )

y 4 4 aminocidos

H o r mo na liberadora de gonadotrofinas (GnRH ), 10 aminocidos,

liberada de neuro na s prepticas

H o r mo na liberadora de tirotrofina (TRH), tres aminocidos, liberada

del hipotlamo anterior

Factores liberadores de prolactina: serotonina, VIP, estrgenos,

acetilcolina, opiceos, etc.

Inhibicin

est c o n t r o l a d a p o r u n a r e g u l a c i n h i p o t a l m i c a d u a l : s u

s e c r e c i n se e s t i m u l a p o r la h o r m o n a l i b e r a d o r a d e la h o r m o n a d e

H o r mo na liberadora de somatotrofina (GHRH), c o n dos formas de 4 0

Esti m ula ci n

d e la a c e l e r a ci n d e l c r e c i m i e n t o e n esa

e t a p a d e la v i d a .

H o r mo na de crecimiento (GH) representa el 5 0 % de la hipfisis anterior

H o r mo na luteinizante (LH) y foliculoestlmulante (FSH) el 1 0 %

Tirotrofina (TSH ), 5 % de la hipfisis anterior

Prolactina, las clulas lactotrofas s u p o n e n el 1 0 - 3 0 % del total

S o matostatina, 14 aminocidos

Inhibe la GH principalmente

D o p a m i n a , del ncleo arcuato

El control de la prolactina es inhibitorio d e forma pr edo m i na nte

Tabla 1. Hormonas hipotalmicas e hipofisarias

%
.g
<*>
E
H
g
o
IJB

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

creci m ie n t o (G HRH),

q u e es e l e f e c t o p r e d o m i n a n t e , y se i n h i b e

p o r l a s o m a t o s t a t i n a . La G H

Gonadotrofinas

es la p r i m e r a h o r m o n a q u e se a l t e r a

c u a n d o e x ist e u n a lesi n e s t r u c t u r a l d e l h i p o t l a m o , o b i e n c u a n d o

L H y FS H s o n l i b e r a d a s p o r l a s c l u l a s g o n a d o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n

aparece un p an hip o pituitarism o secundario a radioterapia o ciru-

el 1 0 % d e la hip fisis a n t e r i o r . So n g l u c o p r o t e n a s d e t a m a o s i m i l a r

g a , d a n d o u n d f i c i t d e G H . O t r o s r e g u l a d o r e s d e l a G H s o n : 1) l a

y c o m p a r t e n u n a s u b u n i d a d a c o m n (q u e t a m b i n e x iste e n TSH y

g h r e li n a , i n d u c e la secreci n d e G H R H y ta m bi n d e G H

g o n a d o t r o fi n a cori nica h u m a n a o h C G) y p ose e n u n a s u b u n i d a d B

directa-

m e n t e . A d e m s d e s e cr e t a rs e e n e l h i p o t l a m o , t a m b i n se p r o d u ce e n el est m ago y tie n e ta m bi n f u n ci o n e s r elacio n a d as

h a m b r e y l a s a c i e d a d ( v a s e Secci n
inducen

N u trici n);

2) los estrgenos

li b e r a ci n d e G H ; 3) los g l u c o c o r t i c o i d e s

caracterstica.

c o n el

ad ministrados

L H y FSH

s o n li b e r a d a s d e f o r m a p ulstil b a j o la i n f l u e n c i a d e la

h o r m o n a l i b e r a d o r a d e g o n a d o t r o f i n a s ( G n R H ) . La r e s p u e s t a d e L H

o l i b e r a d o s d e m a n e r a c r n i c a i n h i b e n l a G H ; 4 ) la IG F - I i n h i b e

y FSH v a r a c o n s i d e r a b l e m e n t e

la G H

camente,

d e n t r o d e la r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v a q u e t i e n e c o n sta

(Fi g u ra 5).

a l o l a r g o d e la v i d a ; c a r a c t e rs t i-

la s e n si b ili d a d a G n R H d i s m i n u y e hasta el i n i c i o d e la

p u b e r t a d y, a n t e s d e la p u b e r t a d , la r e s p u e s t a

d e FSH

es

mayor

q u e la d e L H . C o n el d e s a r r o ll o p u b e r a l a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d a
G n R H y c o m i e n z a la s e c r e ci n p ulstil d e L H , i n i c i a l m e n t e d u r a n t e

RECUERDA
La G H u h o r m o n a de c r e c i m i e n t o reali z a mltiples d e sus a c c i o n e s a

el sueo.

travs d e la IGF - I, lo q u e permite q u e en la clnica la deter minacin de

esta ltima sea til en el diagnstico d e e x c e s o de h o r m o n a de c r e c i -

D u r a n t e la v i d a frtil las p u l s a c i o n e s

miento, da do q u e las c o n c e n t r a c i o n e s de IGF - I son ms estables q u e las

d a , y l a r e s p u e s t a d e L H a G n R H es m a y o r q u e la d e FS H . La s e c r e -

d e G H que es secretada d e for ma pulstil.

de LH aparecen

d ura n te el

ci n c o n t i n u a d e G n R H , p o r el c o n t r a r i o , i n h i b e la secreci n d e g o n a d o t r o f i n a s . La s n t e s i s d e F S H , a d i f e r e n c i a d e l a d e L H , t a m b i n
est r e g u l a d a

Regulacin hipotalmica
Somatostatina

a - adr

la activi n a e i n h i b i n a ,

la s n t esis d e FSH

m s i n f o r m a c i n , v a s e l a S e c c i n d e Gin ecolo ga

p-adr

GHRH

p o r d os pptidos g o n a d ales,

que activan e in hib e n, respectivamente,

Aminas

(p ara

o bstetricia).

Dopamina
RECUERDA
5-HT

Metabolismo
y actividad

H ormonas
y otras sustancias
cidos grasos

Los p u ls o s d e G n R H s o n e s t i m u l a d o r e s p ara las g o n a d o t r o f i n a s L H y

FSH , p e r o la secr eci n c o n t i n u a d e G n R H o la a d m inistraci n d e a n l o g o s d e li b e r aci n l e n t a i n h i b e n la secr eci n d e g o n a d o t r o f i n a s , l o q u e
t i e n e u n g r a n inters e n e l t r a t a m i e n t o d e ci e rt as p atolo gas d e p e n d i e n tes d e h o r m o n a s g o n a d a l e s c o m o , p o r e j e m p l o , e l c n c e r d e prstata o
la p u b e r t a d p r e c o z .

Corticoides crnicos
Ghrelina
Hipoglucemia
Arginina
Ejercicio
Estrs
Sueo

IGF - I

AcCol
Estrgenos
AVP
Glucagn

Prolactina (PRL)
Las c l u l a s l a c t o t r o f a s r e p r e s e n t a n e l 1 0 - 3 0 % d e l a g l n d u l a h i p o f i s a r i a
n o r m a l ; d u r a n t e el e m b a r a z o , la m asa c e l u l a r a u m e n t a hasta u n 7 0 % .
La PRL es u n a h o r m o n a p r o t e i c a d e 1 9 8 a m i n o c i d o s y es f u n d a m e n t a l

Figura 5. Regulacin de la h o r m o n a de crecimiento

p a r a l a l a c t a n c i a ( M I R 9 7 - 9 8 , 1 8 7 ) . El a u m e n t o d e l a p r o d u c c i n d e
estr genos d u r a n t e el e m b a r a z o e s t i m u l a e l c r e c i m i e n t o y la r e p lic a c i n d e las c l u l a s lact o tr ficas d e la hip fisis, l o q u e i n c r e m e n t a la

Adrenocorticotrofina (ACTH )

s e c r e c i n d e PRL.

La A C T H se p r o d u c e e n l a s c l u l a s c o r t i c o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n e l

st a p r e p a r a l a g l n d u l a m a m a r i a p a r a l a l a c t a n c i a a l o l a r g o d e l e m -

2 0 % d e l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s a n t e r i o r . Se s i n t e t i z a a p a r t i r d e u n a

b a r a z o . L o s n i v e l e s e l e v a d o s d e e s t r g e n o s i n h i b e n e l e f e c t o d e l a PRL

m o l c u l a p r e c u r s o r a , la p r o o p i o m e l a n o c o r t i n a (P O M C ) , q u e se e s c i n d e

s o b r e l a m a m a , p o r l o q u e la l a c t a n c i a n o se i n i c i a h ast a q u e l o s n i v e l e s

d a n d o o r i g e n , a d e m s d e A C T H , a v a r i o s o t r o s p p t i d o s c o m o l a G-

d e estr genos d e s c i e n d e n d esp u s d e l p a r t o .

l i p o t r o p i n a , la B - e n d o rfi n a , m e t e n c e f a l i n a , y la a - MS H ( h o r m o n a esti m u l a d o r a d e los m e l a n o ci t o s). C o n t r o l a la lib eraci n d e c o r tis o l a p artir

En c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , l a s e c r e c i n d e PRL s e f r e n a p o r e l h i p o t -

d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l y , a u n q u e t a m b i n e s t i m u l a la li b e r a ci n d e

l a m o . P o r e s o , l a c o n c e n t r a c i n d e PRL a u m e n t a c u a n d o s e d e s t r u y e

a l d o s t e r o n a , se r e g u l a b s i c a m e n t e p o r e l s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a .

el h i p o t l a m o o se s e c c i o n a

La A C T H s e l i b e r a e n p u l s o s c o n u n r i t m o c i r c a d i a n o p r e d o m i n a n t e , s u

h i p o t a l m i c o i n h i b i d o r d e l a PRL e s l a d o p a m i n a , q u e s e s i n t e t i z a

c o n c e n t r a c i n m x i m a es a p r i m e r a h o r a d e la m a a n a y la m n i m a ,

e n e l h i p o t l a m o y se t r a n s p o r t a p o r la c i r c u l a c i n p o r t a l , a c t u a n d o

p o r la t a r d e - n o c h e .

e l t a l l o h i p o f i s a r i o . El p r i n c i p a l f a c t o r

p a r a i n h i b i r l a s e c r e c i n d e PRL s o b r e l o s r e c e p t o r e s D 2 ( M I R 9 7 9 8 , 1 3 2).

La C R H h i p o t a l m i c a es e l r e g u l a d o r p r i n c i p a l d e l a A C T H . La v a s o p r e s i n a t a m b i n e s t i m u l a l a s e c r e c i n d e A C T H . El e s t r s, l a c i r u g a ,

E x ist e n v a r i o s f a c t o r e s y c i r c u n s t a n c i a s q u e e s t i m u l a n la p r o l a c t i n a : el

la h i p o g l u c e m i a y los p r o b l e m a s

e s t r s, l a s c o m i d a s , e l e j e r c i c i o f s i c o , l a a n e s t e s i a g e n e r a l , l a c i r u g a

psq uicos e s t i m u l a n

la lib eraci n

d e A C T H . La s e p s i s y l a i n f l a m a c i n a g u d a a u m e n t a n l a s e c r e c i n d e

m e n o r , la lesi n e n p a r e d t o r cic a y la s u cci n d e l p e z n (r e f l e j o d e

A C T H a travs d e m e d i a d o r e s p r o i n f l a m a t o r i o s e n t r e los q u e se i n c l u -

F e r g u s o n - H a r r is), t o d o s e l l o s , p o s i b l e m e n t e , a travs d e u n a v a s n e u -

y e n a l a i n t e r l e u c i n a 6 . El c o r t i s o l r e g u l a , m e d i a n t e u n s i s t e m a d e r e -

r a l e s ; l o s o p i c e o s , p o r s u e f e c t o d e i n h i b i r l a d o p a m i n a (a l i g u a l q u e

tro ali m e n taci n n e g a tiv a , la lib eraci n d e A C T H y C R H .

o tr o s fr m acos c o m o n e urol p ticos o d e p l e t o r e s d e n e u r o t r a n s m is o r e s,
























Q RECUERDA




Tirotrofina (TSH)








H or m o n as n e uro hip o fisarias

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

c a s o d e la m e t i l d o p a y r e s e r p i n a); los estr g e n os, p o r s u a c c i n c e n t r a l

c u l a r d e l h i p o t l a m o , e m i g r a n p o r l o s a x o n e s n e u r o n a l e s y se a l m a c e -

d ir e c t a ; la T R H

n a n e n g r a n u l o s se cr e t o r es d e n t r o d e las t e r m i n a c i o n e s n e rvi o s a s d e la

hip o tal m ica, q u e e x p l i c a la h i p e r p r o l a c t i n e m i a q u e

aco m p a a al h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o ; y el pptido in t estin al v a s o a ctiv o

h i p f i s i s p o s t e r i o r , d e s d e d o n d e s o n l i b e r a d a s a l a c i r c u l a c i n . La A D H

( V IP); m i e n t r a s q u e l o s g l u c o c o r t i c o i d e s y l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s i n h i -

c o n t r o l a la co nservaci n d e l a g u a, m i e n t r a s q u e la o x i t o c i n a e s t i m u l a

b e n d b il m e n t e la s e cr e ci n d e p r o l a c t i n a (Fi g u r a 6 ).

las c o n t r a c c i o n e s u t e r i n a s y la e y e c c i n d e la l e c h e .

Los n i v e l e s d e p r o l a c t i n a d i s m i n u y e n a p a r t i r d e la s e g u n d a

Vasopresina (ADH, AVP)

La A D H e s u n n o n a p p t i d o c u y a p r i n c i p a l , si n o , n i c a f u n c i n , e s
c o n s e rv a r el a g u a p o r u n m e c a n i s m o d e co nce n traci n d e la o r i n a .
Pa r a e l l o , l a h o r m o n a s e u n e e n e l t b u l o c o n t o r n e a d o d i s t a l y e n l o s
c o n d u c t o s c o l e c t o r e s al r e c e p t o r V 2 , p o t e n c i a n d o la re a bsorci n d e
a g u a d es d e la l u z t u b u l a r h a ci a el i n t e rs t ici o m e d u l a r , c o n t r i b u y e n d o a
m a n t e n e r c o n s t a n t e la o s m o l a r i d a d p l a s m t ic a . Ell o es p o s i b l e g r a ci a s
a la esti m ulaci n d e la p r o d u cci n d e A M P c i n t r a c e l u l a r c o n la c o n s i g u i e n t e inserci n y a p e r t u r a d e las a q u a p o r i n a s ( a q u a p o r i n a t i p o 2)
e n e l t b u l o c o l e c t o r m e d u l a r . La A D H e n d o s i s s u p r a f i s i o l g i c a s p u e d e act u ar so bre los rece p tores V 1 a y p r o d u c i r vasoco nstricci n, c o m o
o c u r r e e n r e s p u e s t a a l a h i p o t e n s i n g r a v e . Se p i e n s a q u e t a m b i n e j e r c e e f ect os so b re la f o r m aci n sea a travs d e los r ece p t o r es V 1 , d e a h
q u e los p a ci e n t e s c o n d ficit c e n t r a l c u rs e n c o n o s t e o p o r o sis . T a m b i n
e s t i m u l a la li b e r a ci n d e A C T H y G H (r e c e p t o r e s V 1 b).

Osmorreceptores

semana

I Volumen

J Presin

d e s p u s d e l p a r t o . Si l a l a c t a n c i a m a t e r n a c o m i e n z a , l o s n i v e l e s d e
p r o l a c t i n a p e r m a n e c e n e l e v a d o s y la succi n d e l p e z n p r o d u c e a u m e n t o s e n la s e cr e ci n d e p r o l a c t i n a q u e se m a n t i e n e n e n t r e 3 0 y 4 5
m i n u t o s . C o n e l t i e m p o , este r e f l e j o d e s u cci n se h a c e m e n o s e f i c a z y

los n i v e l e s d e p r o l a c t i n a v u e l v e n a la n o r m a l i d a d .

L a pro la ctina e s la nica h o r m o n a hipofisaria c u y o control hi po ta l m i co

e s f u n d a m e n t a l m e n t e inhibitorio por parte d e la d o p a m i n a . Ello h a c e

q u e e n las lesiones q u e afectan al hi po t l a m o o al tallo hipofisario e n c o n t r e m o s h i p e r p r o l a c t i n e m i a y n o dficit d e pr o l a cti na , q u e s e objetiva
e n las lesiones c o n c o m p r o m i s o p u r a m e n t e hipofisario.
Figura 7 . Regulacin y acciones de la vasopresina

La l i b e r a c i n d e A b H d e p e n d e d e v a r i o s e s t m u l o s ( F i g u r a 7 ) :

Regulacin osmtica. La o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a e s e l p r i n c i p a l r e g u l a d o r d e la li b e r a ci n d e A D H . Los o s m o r r e c e p t o r e s s o n n e u r o -

La T S H s e p r o d u c e e n l a s c l u l a s t i r o t r f i c a s , q u e c o n s t i t u y e n e l 5 % d e

nas h i p o t a l m ic a s sit u a d a s e n e s t r e c h o c o n t a c t o c o n las n e u r o n a s

l a s c l u l a s d e l a h i p f i s i s a n t e r i o r . Es u n a g l u c o p r o t e n a c o m p u e s t a p o r

p r o d u c t o r a s d e A D H , y so n m u y se nsibles a la variaci n d e la c o n -

u n a s u b u n i d a d a q u e c o m p a r t e c o n FSH , L H y g o n a d o t r o f i n a c o r i n i c a

ce ntraci n d e solu t os, f u n d a m e n t a l m e n t e el s o d i o , p e r o inse nsibles

(h C G) y u n a s u b u n i d a d & caract erstica.

a o t r o s s o l u t o s c o m o la u r e a y la g l u c o s a . Pe q u e a s v a r i a c i o n e s e n

Es l a r e s p o n s a b l e d e l a r e g u l a c i n d e l a s n t e sis d e l a s h o r m o n a s t i -

o s m o r r e c e p t o r e s q u e e s t i m u l a n l a l i b e r a c i n d e A D H . En s u j e t o s

r o i d e a s y d e t e r m i n a e l t a m a o d e l t i r o i d e s . T R H es u n tri p p ti d o q u e

s a n o s, e l u m b r a l o s m t ic o d e A D H se e n c u e n t r a a l r e d e d o r d e l o s

la o s m o l a r i d a d p l a s m t ic a i n d u c e n a c a m b i o s d e v o l u m e n e n l o s

c o n s t i t u y e el f act o r hip o t al m ico p r i n c i p a l q u e re g ula la lib eraci n d e

2 8 0 m O s m / k g , e q u i v a l e n t e a 1 3 5 mEq / l d e c o n c e n t r a c i n p l a s m t i-

T S H . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s t i r o x i n a ( T 4 ) y t r i y o d o t i r o n i n a ( T 3 ) i n h i b e n

ca d e s o d i o . Pe q u e os a u m e n t o s d e la o s m o l a r i d a d p o r e n c i m a d e l

la p r o d u c c i n d e T S H p o r u n m e c a n i s m o h i p o f i s a r i o d i r e c t o . S o m a t o s-

u m b r a l ( 1 - 2 %) i n d u c e n a u n i n c r e m e n t o l i n e a l d e l a l i b e r a c i n d e

t a ti n a , d o p a m i n a y g l u c o c o r t i c o i d e s d i s m i n u y e n la lib eraci n d e TSH .

A D H . Si b i e n e l u m b r a l d e l i b e r a c i n e s r e l a t i v a m e n t e c o n s t a n t e ,
p u e d e verse d i s m i n u i d o e n el e m b a r a z o , d u r a n t e el c i c l o m e n s t r u a l,
el a u m e n t o d e estr g e n os y p o r r e d u c c i o n e s a g u d a s d e la p resi n
arterial o el v o l u m e n circ u l a n t e .

R e g u l a c i n de v o l u m e n c i r c u l a n t e y presin a r t e r i a l . L a d i s m i n u ci n d e l v o l u m e n p las m tic o y / o presi n a r t e ri a l e s t i m u l a la

O x i t o c i n a y v a s o p r e si n a (A VP, h o r m o n a a n tidiur tica o A D H ) s o n s i n -

li b e raci n d e A D H (r e c e p t o r e s d e presi n d e l c o r a z n y g r a n d e s

t e ti z a d as c o m o p r o h o r m o n a s e n los n cle os su pra p tico y p a r a v e n t ri -

a r t e ri a s) c u a n d o se p r o d u c e u n a c a d a d e a q u l l o s s u p e r i o r a l

































1.3. H o r m o n a s t ir o i d e a s

(T3 y T 4)






6
M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a

1 0 - 2 0 % . Es, p o r t a n t o , d e m e n o r i m p o r t a n c i a q u e l a r e g u l a c i n

o tras c l u l a s, las c l u las p a r a f o l i c u l a r e s o C, e n c a r g a d a s d e li b e r a r c a l -

p or osm orrece ptores, q u e n o obstante p r e d o m i n a en situaciones

citonina.

d e m a y o r riesgo vital.
Frmacos. E s t i m u l a n

la lib eraci n

de A D H :

nicotina, m orfina,

vincristina, ciclofosfa m id a, clofibrato, clor p ro p a m i d a, algunos a n-

Sntesis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s

tie pil p ticos (c a r b a m a z e p i n a) y a l g u n o s a n t i d e p r e si v o s tricclicos.

I n h i b e n la li b e r a ci n d e A D H e i n c r e m e n t a n la d i u r e s i s : e t a n o l , n a l o x o n a , dife nilhid a n ton a y c l o r p r o m a c i n a .

La s n t e s i s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s ( F i g u r a 8 ) d e p e n d e d e l a c a p t a c i n

O t r o s . Las n u s e a s , l a h i p o g l u c e m i a a g u d a , e l d f i c i t d e g l u c o c o r -

a d e c u a d a d e y o d o p o r e l t i r o i d e s . El y o d o p e n e t r a e n l a s c l u l a s t i r o i -

t i c o i d e s , el t a b a q u i s m o y la h i p e r a n g i o t e n s i n e m i a e s t i m u l a n la l i -

d e as e n f o r m a d e y o d u r o i n o r g n ic o q u e p r o c e d e d e la d e sy o d a ci n

b e r a c i n d e A D H . Las n u s e a s s o n u n p o t e n t e e s t m u l o q u e p u e d e

d e T 4 y T 3 y d e la a d m inistraci n e x g e na (a li m e n t o s, a g u a , f r m a-

a u m e n t a r m s d e 5 0 v eces su secreci n i n cl u s o si n q u e e x ist a n v -

c o s ) . La s n t e s i s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s s e p u e d e d i v i d i r e n c u a t r o

mitos.

eta p as:

S ed. E x i s t e u n a e s t r e c h a r e l a c i n e n t r e l a l i b e r a c i n d e A D H y l a

El y o d o s e t r a n s p o r t a a l i n t e r i o r d e l a c l u l a f o l i c u l a r a t r a v s d e

s e d , y a q u e a m b a s se e n c u e n t r a n r e g u l a d a s p o r p e q u e o s c a m b i o s

la m e m b r a n a b a s o l a t e r a l a c o p l a d o a l f l u j o d e s o d i o , m e d i a n t e u n

d e l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a . La s e d e st r e g u l a d a t a m b i n p o r u n

t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a n a ( s i m p o r t e d e s o d i o - y o d o o N IS) , q u e

o s m o s t a t o s i t u a d o e n e l h i p o t l a m o v e n t r o m e d i a l , c u y o u m b r a l e st

l o h a c e c o n t r a g r a d i e n t e q u m i c o y e l c t r i c o , es d e c i r , m e d i a n t e

f i j a d o a l r e d e d o r d e u n 5 % s u p e r i o r al d e la A D H , p a r a a s e g u r a r q u e

t r a n s p o r t e a c t i v o q u e c o n s u m e e n e r g a . Es t e t r a n s p o r t a d o r t a m -

la p o l i d i p s i a y la d il u ci n d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e n o o c u r r a h asta

b i n se e x p r e s a e n c l u l a s s a liv a r e s, m u c o s a g strica, p l a c e n t a y

q u e la o s m o l a r i d a d plas m tica n o h a s u p e r a d o e l m e c a n i s m o d e f e n -

glndula m a m a ri a . A n io n es c o m o el ti o ci n a t o o p e rclo ra t o c o m -

siv o a n tidiurtico.

p i t e n c o n e l y o d o e n e l t r a n s p o r t a d o r N IS y b l o q u e a n e l p a s o d e

RECUERDA

La vasopresina

u h o r m o n a antidiurtica es f u n -

C L U L A FO L ICU L A R

d a m e n t a l para c o n t r o l a r el v o l u m e n de agua total del o r g a n i s m o .

Su c o n t r o l p r i n c i p a l se r e a l i z a

m e d i a n t e los o s m o r r e c e p t o r e s ,

q u e se a c t i v a n

c o n o s m o l a r i d a d e s s uper i o r es a los 2 8 0 m O s m / l

y c o n c e n t r a c i o n e s de s o d i o superio res a los 1 3 5

Yodo en exceso
Tioureas
Anilina
Mercaptoimidazol
Perclorato
Tiocianato

mEq / l. A u m e n t a n la r ea bs o r ci n del a g u a filtrada

m e d i a n t e la insercin de c a n a l e s d e a g u a (aqua -

p o r i n a 2) e n el tbul o c o l e c t o r m e d u l a r de las

Bloqueo

nefronas, p e r m i t i e n d o el p a s o del a g u a h a c i a el

Captacin de yodo

intersticio.

Oxidacin del yodo

Oxitocina

u organizacin
ycombinacin

Secre t a d a p o r la z o n a p a r a v e n t r ic u l a r hip o t al m ica.

El m e c a n i s m o d e e s t m u l o es e l c o n t a c t o d e l p e z n

(s u c c i n d e l l a c t a n t e ), a u n q u e a v e c e s se s e g r e g a
c o n e l s i m p l e j u e g o d e la m a d r e c o n s u h i j o , a l m a r gen del acto de m a m ar.

A s i m i s m o , el estm ulo d el t r a ct o g e nit al (e n d o m e t ri o)

f a v o r e c e s u l i b e r a c i n . Su a c c i n se e j e r c e s o b r e l a s

Rion

clulas m i o e p i t e li a l e s d e la m a m a , p e r m i t i e n d o la

(aclaramiento)

e y e cci n lctea, y so b r e el t o n o y c o n t r a cci o n e s u t erin as. A s i m i s m o , act a s o b r e el p e r is t a l t is m o i n t e s t in a l , p i e l o u r e t e r a l y d e la v e s c u l a b i l i a r .

NIS: yodo - sodio simporte; MIT: monoyodotirosina;

DIT: diyodotirosina;T3:triyodotironina;T4: tiroxina.

Figura 8. Sntesis de h o r m o n a s tiroideas

y o d o al i n t e r i o r d e la c l u l a f o l i c u l a r . M u t a c i o n e s q u e a l t e r a n la

El t i r o i d e s a d u l t o ( p e s o 1 5 - 2 0 g) c o n t i e n e d o s l b u l o s u n i d o s p o r u n

f u n ci n d e este t r a n s p o r t a d o r d a n l u g ar a h i p o t i r o i d i s m o co n g ni -

i s t m o y s e si t a i n m e d i a t a m e n t e p o r d e b a j o y p o r d e l a n t e d e l o s c a r -

t o ms b o c i o .

t l a g o s l a r n g e o s . Est f o r m a d o p o r a c i n o s o f o l c u l o s c u y o e p i t e l i o s e

El y o d u r o s e o x i d a e n u n p r o c e s o d e o r g a n i f i c a c i n p o r l a p e -

e n c a r g a d e s i n t e t i z a r l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s , y c u y o i n t e r i o r e st f o r -

r o x i d a s a t i r o i d e a (TPO ) y se u n e a la t i r o g l o b u l i n a (T G) e n la i n -

m a d o p o r u n a sust a ncia c o l o i d e q u e c o n t i e n e la t i r o g l o b u l i n a , protena

ferase cl u la - coloi d e p a r a r e a li z a r la y o d a ci n d e los r e si d u o s

f u n d a m e n t a l p a r a l a s n t e sis d e T 4 y T 3 . En e l t i r o i d e s e x i s t e n a d e m s

t i r o s i l o d e l a t i r o g l o b u l i n a . Las o x i d a s a s t i r o i d e a s ( T H O X ) t a m -

















Transporte y m e t a b olis m o
d e h or m o n as tiroid e as

Endocrinologa, m e t a b olis m o y nutricin

b i e n c o n t r i b u y e n e n e s t a f a s e . El p a s o d e l y o d o e n l a m e m b r a n a

m o n a s t i r o i d e a s se e j e r c e a travs d e su u n i n a u n o o v a r i o s r e c e p t o r e s

a p i c a l d e la c l u l a f o l i c u l a r a la i n t e r f a s e c l u l a - c o l o i d e p a r a su

i n t r a c e l u l a r e s , q u e a su v e z se u n e n a l u g a r e s r e g u l a d o r e s e s p e cfic o s

o r g a n i f i c a c i n se r e a l i z a g r a c i a s a u n t r a n s p o r t a d o r d e m e m b r a -

d e los c r o m o s o m a s , m o d i f i c a n d o la e x p r esi n d e l g e n o m a . E x ist e n d o s

n a q u e se c o n o c e c o m o p e n d r i n a , p r e s e n t e t a m b i n e n e l o d o

t i p o s d e r e c e p t o r e s n u c l e a r e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s : e l T R - a y e l TR - B.

i n t e r n o . M u t a c i o n e s e n e s t a p r o t e n a p r o d u c e n e l s n d r o m e de

El p r i m e r o se e x p r e s a , s o b r e t o d o , e n c e r e b r o , r i o n , g n a d a s , c o r a z n

Pendred, d e h e r e n c i a

con

y m s c u l o e s q u e l t ic o , m i e n t r a s q u e e l l t i m o p r e d o m i n a e n hip fisis

b o c i o , h i p o t i r o i d i s m o y s o r d e r a n e u r o s e n s o r i a l . Se f o r m a n l a s

e h g a d o . Los TR t i e n e n u n d o m i n i o q u e li g a la h o r m o n a t i r o i d e a y o t r o

autos mica

recesiva,

y q u e cursa

sustancias precursoras m o n o y o d o t i r o s i n a (Mi T) y d i y o d o t i r o si n a

q u e u n e el A D N e n los d e n o m i n a d o s e l e m e n t o s d e respuesta t ir o i d e a

(D i T).

(T RE). La a f i n i d a d d e l a T 3 p o r l o s r e c e p t o r e s es 1 0 - 1 5 v e c e s m a y o r q u e

La p e r o x i d a s a c a t a l i z a e l a c o p l a m i e n t o d e D i T y M i T p a r a f o r m a r T 4

l a d e l a T 4 , l o q u e e x p l i c a l a m a y o r p o t e n c i a d e a q u l l a . En a u s e n c i a

yT3.

d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , los TR se u n e n a c o r r e p r e s o r e s , l o q u e e x p l i c a

La s u s t a n c i a c o l o i d a l e n t r a p o r p i n o c i t o s i s a l a c l u l a f o l i c u l a r , d o n -

l o s e f e c t o s i n h i b i t o r i o s p r o f u n d o s q u e t i e n e la a u s e n c i a d e h o r m o n a s

d e se u n e a los l i s o s o m a s t i r o i d e o s p a r a d a r l u g a r a los f a g o l i s o s o -

t i r o i d e a s , m a y o r q u e l a d e l e c c i n d e l o s g e n e s d e l o s T R.

m a s, d o n d e se r e a l i z a la hid rlisis d e la t i r o g l o b u l i n a y la li b e r a ci n

a la sa n gre d e T 4 y T 3 .

H lperestrogenismo:
embara zo, recin nacido, A C O
Aumento

RECUERDA

de TB G

Tamoxifeno

A u m e n t o sntesis heptica
o disminucin d e

La peroxidasa es la e n z i m a ms importante en la sntesis de hormonas tiroi-

aclaramiento: hepatitis crnica activa, cirrosis biliar, porfiria

deas, al ser fundamental en la organificacin y sntesis de la T4 y T 3 .

Causa hereditaria

H lper a ndr o genis mo

Disminucin d e sntesis
heptica: cirrosis,

D is m inuci n
de T B G

enf er m eda d sistmica grave

S ndro me nefrtico
y acro megalia

Corticoides a dosis altas

C a u s a hereditaria
Tabla 3. Estados de alteracin
de la concentracin de TB G

El t i r o i d e s e s l a n i c a f u e n t e d e T 4 e n d g e n a , p e r o s l o p r o d u c e u n

2 0 % d e T 3 . La f o r m a c i n e x t r a g l a n d u l a r , p o r l a 5 ' - m o n o d e s y o d a c i n
d e T 4 , es la r e s p o n s a b l e d e l 8 0 % d e los n i v e l e s sa n g u n e os d e T 3 ,

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s se m e t a b o l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e ( 7 0 % ) p o r

q u e p o s e e u n a p o t e n c i a m e t a b l i c a t r e s v e c e s s u p e r i o r a T 4 y es l a

l a d e s y o d a c i n d e s u s t o m o s d e y o d u r o . La s d e s y o d a s a s t i r o i d e a s s o n

r e s p o n s a b l e d e l a m a y o r p a r t e d e su a c c i n s o b r e l o s t e j i d o s . La T 4

r e s p o n sa b l e s d e la a c tiv a ci n d e la T 4 e n T 3 e n los rg a n os p erifricos,

t i e n e u n a v i d a m e d i a d e s i e t e d a s, m i e n t r a s q u e la d e la T 3 es d e

as c o m o d e la i n a c t i v a c i n d e la T 4 e n T 3 r e v e rs a (r T 3) y d e la i n a c t i -

m e n os d e 1 8 horas.

v a c i n d e la T 3 e n T 2 (T a b l a 5 y Fi g u r a 9 ).

T 4 y T 3 s e u n e n a l a s p r o t e n a s d e l a s a n g r e . Se u n e n e n o r d e n c r e -

La c o n v e r s i n p e r i f r i c a d e T 4 e n T 3 d i s m i n u y e p o r l a i n h i b i c i n p r i n -

ci e n t e d e i n t e n si d a d a la g l o b u l i n a f ij a d o r a d e h o r m o n a s tir o i d e as

c i p a l m e n t e d e la d e sy o d a s a t i p o 2 , l o q u e o c u r r e c o n la a d m i n ist r a ci n

( T B G ), a la t r a n s t i r e t i n a (T TR o p r e a l b m i n a) y a l a a l b m i n a , a u n q u e

de pro pra n olol, a mio d aro na, glucocorticoides, propiltiouracilo, co n-

n o e s a s e n c a n t i d a d ( T a b l a 2 ) . Las h o r m o n a s t i r o i d e a s s e e n c u e n t r a n

t r a s t e s y o d a d o s , a s c o m o p o r e l a y u n o y e l e st r s g r a v e c o m o e n l o s

e n e q u i l i b r i o r e v e r s i b l e c o n sus p ro t en as t r a n s p o r t a d o r a s , e s t a n d o la

t r a u m a t is m o s o e n f e r m e d a d e s graves (T a bla 4).

m a y o r p art e d e la h o r m o n a lig a d a y u n a p e q u e a pro p orci n lib re,

q u e es l a q u e a c t a .

T3

T4

L ibre

0,4%

0,04%

TBG

80%

70%

TBPA

10%

10%

ALB

9,6%

19%

Feto y neo na to prematuro

Ayuno y desnutricin

E n f er m eda d sistmica grave, tra u ma tis mo o postoperatorio

Frmacos: a mio da r o na , d e x a m e t a s o n a , propranolol, contrastes yodados,

propiltiouracilo
Tabla 4. Estados asociados a una disminucin

Tabla 2. Unin de hormonas tiroideas a protenas

d e la conversin perifrica d e T 4 e n T 3

La s e g u n d a v a m e t a b l i c a d e T 4 y T 3 e s l a c o n j u g a c i n e n e l h g a d o
y s u e l i m i n a c i n p o r l a b i l i s . La e l i m i n a c i n f e c a l d e a m b a s h o r m o n a s
y sus m e t a b o l i t o s s u p o n e e l 2 0 % d e la e l i m i n a c i n t o t a l d e T 4 . Po r l -

C u a n d o e x is t e n a l t e r a c i o n e s e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e T B G (T a b l a 3),

t i m o , u n p e q u e o p o r c e n t a j e es s o m e t i d o a d e s a m i n a c i n o x i d a t i v a y

p u e d e n e x i s t i r a l t e r a c i o n e s e n la c a n t i d a d t o t a l d e h o r m o n a t i r o i d e a

d escarb o x ilaci n p ara p r o d u c i r tetrayo d o actico y triyo d o actico.

( T B G , T 4 t o t a l), p e r o la c o n c e n t r a c i n d e h o r m o n a l i b r e se m a n t e n d r
i n t a c t a y l a T S H n o r m a l . Est e h e c h o e s i m p o r t a n t e p a r a l a i n t e r p r e t a c i n

d e los resulta d os d e l a b o r a t o r i o .

Re g ulaci n d e la f u nci n t i r o i d e a

Se d e n o m i n a hipertiroxinemia eutiroidea a l a s i t u a c i n e n l a q u e l a T 4
t o t a l est e l e v a d a , m a n t e n i n d o s e la T 4 l i b r e n o r m a l . En t r e las c a u s a s d e

La f u n c i n t i r o i d e a e s t r e g u l a d a p o r d o s m e c a n i s m o s f u n d a m e n -

la m i s m a se e n c u e n t r a la e l e v a c i n d e c o n c e n t r a c i n d e T B G , as c o m o

t ales: u n m e c a n i s m o s u p r a t i r o i d e o m e d i a d o p o r la TSH h i p o f i s a -

m u t a c i o n e s e n l a T B G , T T R o a l b m i n a . La a c c i n p r i m a r i a d e l a s h o r -

ria, y u n m e c a n i s m o i n t r a t i r o i d e o q u e d e p e n d e d e los c a m b i o s d e l

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C iru ga, 8. e d ici n

a

CARACTERSTICA

T I P O 1 ( 5' )

Proveer T3 intracelular e n tejidos

Proveer T3 plasma

F unci n

TIPO 3 ( 5 )

T I P O 2 (5')

Produce rT3 y T2 (inactivacin d e T 4 y T 3 ,

especficos (activacin hormonal ) .

Forma T3 e n el tiroides

respectiva mente )

S u p o n e 5 0 % d e T 3 pla s ma

Hgado, rion, tiroides, hipfisis, pu l m n ,

S NC, tejido a di po s o marrn, hipfisis,

S NC?

placenta, tiroides, msculo, corazn

S ustr a to

rT3T4>T3

T 4 = rT3

T3> T4

Inhibicin

PTU, contrastes yo da do s

Contrastes y o d a d o s

Contrastes y o d a d o s

Actividad en hipotiroidismo

D i s m i n u y e*

Aumenta

D is minuye

Actividad en hipertiroidismo

Aumenta

D is minuye

Aumenta

L ocalizacin

S NC, hgado fetal, placenta, h e m a n g i o m a s

Tomada de Bianco et al.

*Dsmnuye en tejidos perifricos, pero en el tiroides aumenta su actividad en el hipotiroidismo incipiente
Tabla 5. Caractersticas principales de las selenodesyodasas

p u e d e ser m s d u r a d e r o e n t i r o i d e s p a t ol g icos, c o m o a q u ll o s c o n
e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (Fi g u r a 1 0).

3,5,3', 5'- tetrayodotironina (T4)

Dopamina
Serotonina

Corticoides
Hgado
' (conjugacin y excrecin)

3, 5, 3'- triyodotironina (T3)

3,3', 5'- triyodotironina (T3r)

|
I
\
\

\
D3(D1)

'PROPILTIOURACILO
DEXAMETASONA
PROPRANOLOL
Contrastes yodados
AMIODARONA

(-)

Bloqueo
del paso
deT4aT3

02, D1

CH - COOH

T4

Figura 9. Estructura molecular y acciones de las selenodesyodadas

TBG
+ TBPA (prealbmina)
Albmina

Figura 10. Regulacin de las hormonas tiroideas

y o d o o r g n i c o g l a n d u l a r . La s e c r e c i n d e T S H d e p e n d e d e d o s m e c a n i s m o s o p u e s t o s s o b r e la c l u l a tiro trfica: la T R H h i p o t a l m ic a se
e n c a r g a d e e s t i m u l a r la secr eci n d e T SH , m i e n t r a s q u e las h o r m o n a s
tir o i d e as i n h i b e n su lib eraci n p o r u n m e c a n i s m o d e re tro al i m e n t ac i n n e g a t i v a . Est a r e g u l a c i n n e g a t i v a s e p r o d u c e s o b r e l a c l u l a t i r o t r f i c a (e l m e c a n i s m o f u n d a m e n t a l ) y s o b r e l a s e c r e c i n d e T R H . El
r e s p o n s a b l e p r i n c i p a l d e e s t a a c c i n a n i v e l h i p o f i s a r i o es l a T 3 . Est e
m e c a n i s m o i n h i b i t o r i o es e l p r i n c i p a l , d e t a l m a n e r a q u e e n e l e x c e so d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, la resp u esta d e TSH a la esti m ulaci n c o n

1.4. H o r m o n a s su p rarr e n ales

Divisi n f u n c i o n a l
d e las s u p r a r r e n a l e s

T R H est t o t a l m e n t e a b o l i d a . Po r e l c o n t r a r i o , e l d fici t d e h o r m o n a s
tiroid e as e n el h i p o t i r o i d is m o p r i m a r i o su ele p r o d u ci r u n a hi p ertro fia
c o m p e n s a d o r a d e las c l u l a s t i r e o t r o p a s d e la a d e n o h i p fisis (MIR 9 8 -

Corteza. O r i g e n m e s o d r m ic o . C a p a s: g l o m e r u l a r ( m i n e r a l c o r t i c o i -

9 9 F , 2 2 6 ) . La T S H s e l i b e r a e n p u l s o s y t i e n e r i t m o c i r c a d i a n o , s i e n d o

d es: a l d o s t e r o n a), f a scic u l o r r e t ic u l a r (g l u c o c o r t i c o i d e s: c o r t is o l y

m x i m a e n l a n o c h e , si b i e n e s t o s p u l s o s n o t i e n e n g r a n a m p l i t u d y

a n dr g e n os: D H E A ).

la v i d a m e d i a r e l a t i v a m e n t e larg a d e la TSH (5 0 m i n u t o s) h a c e q u e

Mdu l a . O r i g e n e c t o d r m i c o . P e r t e n e c e a l s i s t e m a s i m p t i c o . N o

las d e t e r m i n a c i o n e s a isl a d a s d e T S H s e a n u n b u e n r e f l e j o d e la h o -

es i m p r e s c i n d i b l e p a r a l a v i d a . C o n t i e n e c l u l a s c r o m a f i n e s p e r t e -

m e o s t a sis d e l e j e hip o t la m o - hip fiso - tiroid e o. Los g l u c o c o r t i c o i d e s ,

n e c i e n t e s al sis t e m a A P U D . Se g r e g a p r i n c i p a l m e n t e a d r e n a l i n a y e n

la s o m a t o s t a t i n a y la d o p a m i n a i n h i b e n la secreci n d e T S H , m i e n t r a s

m e n o r pro p orci n n o r a d r e n a li n a .

q u e l o s e s t r g e n o s a u m e n t a n l a r e s p u e s t a a T R H , si b i e n e s t o e s l l a m a t i v o d e f o r m a f a r m a c o l g ic a , m s q u e fisiol g ica. Los n i v e l e s e l e v a d o s

d e G H y , s o b r e t o d o , d e IG F - I s e a s o c i a n a b o c i o y p r e d i s p o s i c i n a

Fisiologa d e los e s t e r o i d e s

b o c i o m u l t i n o d u l a r . El d f i c i t d e y o d o a u m e n t a l a v a s c u l a r i z a c i n d e l
t i r o i d e s y l a e x p r e s i n d e l N IS , e s t i m u l a n d o l a c a p t a c i n d e y o d o . El
e x c e s o d e y o d o p r o d u c e u n a in hi b ici n t r a n sit o ri a d e la p r o d u cci n

La e s t r u c t u r a b s i c a d e l o s e s t e r o i d e s e s u n n c l e o d e c i c l o p e n t a n o -

d e h o r m o n a s tir o i d e a s (efect o Wo l f - C h a i k o f f) e n el tir o i d e s sa n o, q u e

p e r h i d r o f e n a n t r e n o (t r e s a n i l l o s d e s e i s c a r b o n o s y u n a n i l l o d e c i n -

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

c o t o m o s d e c a r b o n o ) . El p r e c u r s o r d e l a s m i s m a s e s e l c o l e s t e r o l .
Los e st e r o i d e s s u p r a rr e n a l e s c o n t i e n e n

1 9 o 2 1 to m os d e c a r b o n o :

RECUERDA
L os g l u c o c o r t i c o i d e s p u e d e n e j e r c e r efectos tanto g l u c o c o r t i c o i d e o s

los est eroid es C 1 9 m u estr a n a c t i v i d a d f u n d a m e n t a l m e n t e an drogni -

puros a travs del receptor tipo II, c o m o m i n e r a l c o r t i c o i d e o s a travs

ca, m ie n tras q u e los esteroides C 2 1 p osee n a ctivi d a d g l u c o c o r t ic o i d e

del receptor tipo I. L a s e l e c t i v i d a d se c o n s i g u e e n el rion por la i n a c t i v a c i n del cortisol a la co r t i s o n a m e d i a n t e la 1 1 B - H S D - 2 . El l o e x p l i c a

y mineralcorticoide.

que en situaciones de existencia

d e grandes c a n t i d a d e s d e

cortisol,

C a d a z o n a d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l s e e n c a r g a d e l a s n t e sis d e u n a

bi en en el C u s h i n g o c o m o administracin farmacolgica, se e v i d e n c i e

h o r m o n a e s p e cfic a , la z o n a e x t e r n a ( g l o m e r u l a r) se e n c a r g a d e la s n-

el efecto m i n e r a l c o r t i c o i d e o . T a m b i n e n s i t u a c i o n e s e n las q u e se

p i e r d e la a c t i v i d a d d e la 11B - H S D - 2 se p r o d u c e el l l a m a d o e x c e s o

t esis d e a l d o s t e r o n a , y la z o n a i n t e r n a (f a s c i c u l o r r e t i c u l a r) p a r t i c i p a e n

a pa r en t e de m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

l a s n t e sis d e c o r t i s o l y d e l o s a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s ( F i g u r a 1 1 ) .

1
Pr e g n e n o l o n a 3 - a - HSD

P4 5 0 c 1 7
1 7 - O H - preg (Nasa)

P4 5 0 c 1 7
(1 7 - O H)

Pr o g e s t e r o n a -

* 17 - O H - prog -

1 1 - d e o x i - c o r t is o l

DOCA

Androstenediol

*~ D HEA

- A n drostenediona -

Testosterona

17 -B- HSO

Es t r o n a

La r e n i n a e s u n a e n z i m a p r o d u c i d a y

A ct a so b re el a n giote nsin g e n o (g l o b u l i n a si n t e ti-

C orticostero n a

z a d a e n e l h g a d o ) p r o d u c i e n d o a n g i o t e n s i n a I. st a

C ortisol

s e t r a n s f o r m a p o r l a e n z i m a d e c o n v e r s i n (E C A ) ,

11 -P- HSD

prese nte e n m ltiples t e ji d o s, e s p e ci a l m e n t e

e n el

e n d o t e li o vascular d el p ul m n, h acia a n gio t e nsin a

C ortiso n a
GC

Aldosterona
MC

almacenada

e n los g r a n u l o s d e las cl u las y u x t a g l o m e r u l a r e s .

Es t r a d i o l

(17 - KSR)

P4 5 0 c 1 1 - p

Fisiolo ga d e l e j e
r e n i n a - a n g i o t e n si n a - a l d o s t e r o n a

II , q u e e s t i m u l a l a s n t e s i s d e a l d o s t e r o n a e n l a z o n a
g l o m e r u l a r d e l a c o r t e z a s u p r a r r e n a l . La l i b e r a c i n

M C : m i n e r a l c o r t i c o i d e s , G C : g l u c o c o r t i c o i d e s , P4 5 0 scc: e n z i m a d e e scisi n d e c a d e n a l a t e r a l
d e l c o l e s t e r o l , P 4 5 0 c 2 1 : 2 1 h i d r o x i l a s a , P4 5 0 c 1 1 a : 11 h i d r o x i l a s a , P4 5 0 c 1 1 AS: a l d o s t e r o n a
s i n t e t a s a , SK: s u l f o c i n a s a , 1 7 - p - HSO: 1 7 o x i d o r r e d u c t a s a y c e t o r r e d u c t a s a

d e r e n i n a est c o n t r o l a d a p o r d i v e r s o s f a c t o r e s (F ig u r a 1 3):

Est m ulos d e p resi n,

yu x ta glo m erulares,

Figura 11. Esteroidogness suprarrenal

tores.

ve hiculi z a d os

q u e act a n

p or las clulas

co m o

b arorrece p -

La d i s m i n u c i n d e l a p r e s i n d e p e r f u s i n

r e n a l e s t i m u l a l a s n t e sis d e r e n i n a . Es e l f a c t o r
La s e c r e c i n d i a r i a d e c o r t i s o l p r e s e n t a u n r i t m o c i r c a d i a n o m u y p r o -

m s i m p o r t a n t e .

n u n c i a d o , d e f o r m a s i m i l a r al d e A C T H (n iv e l e s m x i m o s p o r la m a a-

C lulas

d e la m cula

n a , b a j o s p o r l a t a r d e ) . El c o r t i s o l c i r c u l a u n i d o a d o s t i p o s d e p r o t e -

s o n c l u l a s n ti m a m e n t e r e l a c i o n a d a s c o n las c l u l a s y u x t a g l o m e r u -

d ensa

q u e act a n

co m o

q ui m iorrece p tores:

n as: t r a n s c o r t i n a o g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e c o r t i s o l ( C B G), d e a lt a

lares y so n se nsibles a la c o n ce n tr aci n d e s o d i o o el c l o r o e n

a f i n i d a d , y a la a l b m i n a , d e b a j a a f i n i d a d y a l t a c a p a c i d a d . S l o u n

e l t b u l o d i s t a l i n i c i a l . El e x c e s o d e s o d i o e n e l l q u i d o t u b u l a r a u -

5 % d e l a h o r m o n a c i r c u l a l i b r e , q u e e s l a h o r m o n a a c t i v a . Es m e t a b o -

m e n t a la p r o d u cci n d e a d e n o s i n a e n la m c u l a d e n s a , y e l l o i n h i -

l i z a d o f u n d a m e n t a l m e n t e e n el hg a d o p o r la 1 1 - B - h i d r o x i e s t e r o i d e -

b e l a p r o d u c c i n d e r e n i n a e n l a s c l u l a s y u x t a g l o m e r u l a r e s . Po r e l

d e s h i d r o g e n a s a t i p o 1 (1 1 B - HSD - 1), q u e t r a n s f o r m a la c o r t i s o n a e n c o r -

c o n t r a r i o , la d is m i n u ci n d e la c o n c e n t r a ci n d e s o d i o o c l o r o e n

t i s o l , m i e n t r a s q u e l a i s o f o r m a t i p o 2 ( 1 1 B - HSD - 2) c o n v i e r t e e l c o r t i s o l

d i c h o s e g m e n t o a u m e n t a l a p r o d u c c i n d e p r o s t a g l a n d i n a s (P C E 2 ) ,

e n e l m e t a b o l i t o i n a c t i v o c o r t i s o n a . La a l d o s t e r o n a s e u n e a p r o t e n a s

l o q u e e s t i m u l a r a l a p r o d u c c i n d e r e n i n a . L o s d i u r t i c o s d e asa

e n u n a p r o p o rci n d e u n 5 0 % ; p o r e l l o , m s d e l 7 5 % d e la h o r m o n a

i m p i d e n el f l u j o d e l c l o r o d es d e el lq uid o t u b u l a r , a u m e n t a n d o la

c i r c u l a n t e se i n a c t i v a d u r a n t e e l p r i m e r p a s o a t r a v s d e l h g a d o .

c o n c e n t r a ci n d e r e n i n a (a d e m s d e h a c e r l o p o r u n a d is m i n u ci n d e
v o l u m e n).

Los e s t e r o i d e s d i f u n d e n p a s i v a m e n t e a travs d e la m e m b r a n a c e l u l a r y

se u n e n a r e c e p t o r e s i n t r a c e l u l a r e s . E x ist e n d o s s u b t i p o s d e r e c e p t o r e s

Siste m a

nervioso

si m p tico:

d e e s t e r o i d e s s u p r a r r e n a l e s : t i p o I (a t r a v s d e l q u e se e j e r c e e l e f e c t o

Potasio:

m i n e r a l c o r t i c o i d e ) y e l t i p o II (a t r a v s d e l q u e s e e j e r c e e l e f e c t o g l u -

ci n d e re nin a y viceversa.

c o c o r t i c o i d e ) ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 4 7 ) . El c o r t i s o l s e u n e t a n t o a l o s r e c e p t o r e s

t i p o I c o m o a l o s t i p o II , m i e n t r a s q u e l a a l d o s t e r o n a s e u n e s l o a l o s
t i p o I. La 1 1 B - HSD - 2 i n a c t i v a e l c o r t i s o l e n t e j i d o s c o m o e l r i o n y , p o r

e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e r e n i n a , e n r e s-

p u esta a la bip e d estaci n.

el a u m e n t o d e p o t a si o d i s m i n u y e d i r e c t a m e n t e la li b e r a-

La a n giote nsin a

II: e j e r c e u n a r e t r o a l i m e n t a c i n n e g a t i v a s o b r e l a

lib eraci n d e r e n i n a .

Los p p tid os

natr i ur ticos:

i n h i b e n la lib eraci n d e r e n i n a .

t a n t o , e v i t a e l e f e c t o m i n e r a l c o r t i c o i d e o d e l m i s m o (Fi g u r a 1 2 ).
La a n g i o t e n s i n a II i n f l u y e e n l a h o m e o s t a s i s d e l s o d i o . Su s a c c i o n e s s e
e j e rc e n a travs d e sus rece p t ores t i p o 1 y 2 (A T 1 y A T 2 ), a u n q u e la
Receptor tipo I (MC)

Aldosterona

m a y o r a d e las a c c i o n e s se r e a l i z a n a travs d e l r e c e p t o r t i p o 1 . En tr e
ellas d e s t a c a n : a u m e n t o d e la r e a b so rci n d e sal e n el t b u l o p r o x i m a l ,

C ortisol

II B-HSD-2

c o n t r a c c i n d e l a s a r t e r i o l a s a f e r e n t e y e f e r e n t e r e n a l e s ( m s e s t a l t im a), f a v o r e c i e n d o la r e a b s o rci n r e n a l , e s t i m u l a la li b e r a ci n d e a l d o st e r o n a , e s t i m u l a e l c e n t r o d e l a s e d y p a r e c e q u e t a m b i n l a s n t e sis y

Receptor tipo II (GC)

Cortisona

lib eraci n d e A D H . A d e m s, p r o d u c e vasoco nstricci n d ir e c t a .

Figura 12. Receptores de esteroides suprarrenales

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

i Volumen
circula nte

P o t a s i o PA N

JN a o C l e n t b u l o

IN a e n tbulo

distal

distal

l Pr e si n

C e ls. m c u l a d e n s a

a. a f e r e n t e

E x ist e n e f e c t o s d e la a l d o s t e r o n a s o b r e c l u l a s n o e p i t e l i a l e s , c o m o e l
co n tr ol d e d e t e r m in a d os genes d e factores d e cr e ci m i e n t o tisular e n
clulas c o m o n e uro n as, c a r d i o m i o ci t o s, clulas e n d oteliales y clulas
d e m sc u l o liso d e la p a r e d v a sc u l a r .

(q u i m i o r r e c e p t o r e s)
RECUERDA

C e ls. y u x t a g l o m e r u l a r e s

T PGE e n e l

( b a r o r r e c e p t o r e s)
T

T A DP

intersticio

La aldosterona produce un aumento de la reabsorcin de sodio y un a u mento en la eliminacin d e potasio e hidrogeniones, lo que explica que
en el hiperaldosteronismo primario a pa r e z ca n hipopotasemia y

alcalosis

metablica. El fenmeno d e escape, que aparece entre 3 - 5 das tras la infusin de aldosterona y est mediado en gran parte por pptidos natriurticos,

A C T I V I D A D DEL A P A R A T O

evita la aparicin d e ede m a s por la retencin de sodio e n esta patologa.

Y U X T A G L O MERUL A R

Fisiologa d e los g l u c o c o r t i c o i d e s
A n gio t e nsin g e n o
(h g a d o)

A n giote nsina

Las c o n c e n t r a c i o n e s d e A C T H y c o r t i s o l a u m e n t a n r p i d a m e n t e e n s i t u a c i o n e s d e estr s f s i c o ( t r a u m a t i s m o s , c i r u g a) o p s q u i c o ( a n s i e d a d ,
d e p r e s i n ), h i p o g l u c e m i a y f i e b r e . Lo s n i v e l e s e l e v a d o s d e g l u c o c o r t i c o i d e s p r o t e g e n a l o r g a n i s m o e n s i t u a c i o n e s d e estr s. El c o r t i s o l , q u e es e l

V a s o c o n s t r icci n

p r i n c i p a l g l u c o c o r t i c o i d e , e j e rc e su e f e c t o s o b r e el m e t a b o l i s m o i n t e r m ed i a r i o a l a c t u a r s o b r e l o s r e c e p t o r e s d e t i p o II . R e g u l a n e l m e t a b o l i s m o d e

t Osm olaridad
/
(o s m o r r e c e p t o r e s)

las p r o t e n a s , h i d r a t o s d e c a r b o n o , l p i d o s y c i d o s n u c l e i c o s .

Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s a u m e n t a n l a g l u c e m i a , y a q u e a c t a n c o m o h o r m o i Volumen
(r e c e p . v o l .

Re a bsorci n N a
y e x cr e ci n d e r C
e n tbulo distal
+

i T A ( b a r o r r e c e p t o r e s)

nas c o n t r a i n s u l a r e s , i n h i b i e n d o la li b e r a ci n d e i n s u l i n a , e s t i m u l a n d o la
gluco n e o g n esis h e p tica y d i s m i n u y e n d o la c a p t a ci n d e g l u c o s a e n los
t e j i d o s p e r i f r i c o s . A d e m s , f a v o r e c e n l a s n t esis d e g l u c g e n o h e p t i c o .
A n i v e l p erif rico, i n h i b e n la c a p t a ci n y u tili z aci n d e g l u c o s a , m o t i v o
p o r el q u e los estados d e e x ceso cr nico d e g l u c o c o r t ic o i d e s p u e d e n ll e-

V 2 (r e a b s . H 0 c o l e c t o r )
2

var a u n a u m e n t o d e la secreci n d e i n s u li n a .
Figura 13. Sistema renina - angiotensina - aldosterona

El e f e c t o s o b r e e l m e t a b o l i s m o p r o t e i c o es f u n d a m e n t a l m e n t e c a t a b l i c o ,
a u m e n t a l a d e g r a d a c i n d e p r o t e n a s y l a e l i m i n a c i n d e n i t r g e n o ( M IR
La a l d o s t e r o n a r e a l i z a d o s a c c i o n e s , f u n d a m e n t a l m e n t e : a c t a c o m o

0 6 - 0 7 , 2 4 7 ) . I n h i b e n l a s n t esis d e c i d o s n u c l e i c o s e n l a m a y o r a d e l o s

r e g u l a d o r d e l v o l u m e n d e l lq uid o e x t r a c e l u l a r y c o n t r o l a el m e t a b o l is-

t e j i d o s , e x c e p t o e n e l h g a d o , d o n d e e s t i m u l a n l a s n t e sis d e A R N . E s t i m u -

m o d e l p o t a s i o . El v o l u m e n se r e g u l a p o r l a a c c i n d i r e c t a d e l a a l d o s -

la la m o v ili z a ci n d e los lpid os y e s t i m u l a n la li p a s a c e l u l a r (e s t i m u l a n

t e r o n a s o b r e el t r a n s p o r t e re n al t u b u l a r d e s o d i o ; act a s o b r e el t b ulo

l a li p lisis). L o s g l u c o c o r t i c o i d e s t i e n e n , a d e m s , o t r a s e r i e d e p r o p i e -

c o n t o r n e a d o d is t a l, a u m e n t a n d o la re a bsorci n d e s o d i o y a u m e n t a n d o

d a d es: a n t ii n f l a m a t o r i a s, alt e r a n la i n m u n i d a d c e l u l a r (d is m i n u y e n los

l a e l i m i n a c i n d e p o t a s i o (y d e h i d r o g e n i o n e s ) e n l a o r i n a . L o s m e c a -

l i n f o c i t o s T) y h u m o r a l (i n h i b e n la p r o d u cci n d e interfer n p o r l os

n is m os p r i m a r i o s d e c o n t r o l d e la a l d o st e r o n a s o n tres:

l i n f o c i t o s e i n t e r l e u c i n a s y o t r o s m e d i a d o r e s) y s u p r i m e n la f i e b r e ; s o -

b r e las c l u l a s s a n g u n e a s, p r o d u c e n l e u c o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a y e o si -

El s i s t e m a r e n i n a - a n g i o t e n s i n a ( e s t i m u l a c i n , e l m s i m p o r t a n t e ) .

El p o t a s i o ( e s t i m u l a c i n ) .

n o p e n i a ; m o d i f i c a n la c o n d u c t a (e x ist e n tr ast o r n o s e m o c i o n a l e s e n los

A C T H (esti m ulaci n , i m p o r t a n c i a s e c u n d a ri a).

s n d r o m e s p o r e x c e s o o d e f e c t o d e c o r t i s o l , e t c .); c o n t r i b u y e n a m a n t e n er el v o l u m e n d e l lq uid o e x t r a c e l u l a r , f a v o r e c i e n d o el a c l a r a m i e n t o
d e a g u a li b r e (i n h i b e n A D H y e s t i m u l a n PA N), e v i t a n d o la i n t o x i c a -

| RECUERDA
C o m o la A C T H n o es el estmulo pr i n ci pa l para la secrecin d e los m i ner a l co r ti co i des, e n la insuficiencia

suprarrenal s e c u n d a r i a

(dficit d e

A C T H ) , los n i vel es d e a ldo ster o na s o n n o r m a l e s , po r lo q u e n o s u el en

existir a l t er a ci o n es e n el equ i l i br i o cido - base ni e n el potasio.

ci n hdrica; p ose e n

tam bin accio n es m in eralcorticoid e as

d biles.

C u a n d o sus c o n c e n t r a c i o n e s estn e l e v a d a s (p o r e j . , s n d r o m e d e C us hin g) so b re p asa n la c a p a c i d a d m eta b lica d e la 1 1 - B - hid ro x iest eroid e d e s h i d r o g e n a s a t i p o 2 y se u n e n a l r e c e p t o r t i p o I e j e r c i e n d o u n e f e c t o

m i n e r a l c o r t i c o i d e : a u m e n t o e n la re a bsorci n d e s o d i o y e li m i n a ci n
u r i n a r i a d e p o t a s i o (MIR 9 9 - 0 0 , 2 2 0 ) .

La s o b r e c a r g a

d e s o d i o , e l p p ti d o a t ri a l n atriur tico y la d o p a m i n a

i n h i b e n l a s e c r e c i n d e a l d o s t e r o n a . C u a n d o se r e a l i z a u n a i n f u s i n
i n t r a v e n o s a d e a l d o s t e r o n a , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l a r e a b s o r c i n

A n d r g e n os s u p r a rr e n a l e s

r e n a l d e s o d i o q u e d e s a p a r e c e e n 3 - 5 d a s. A e s t o se le d e n o m i n a f e n m e n o d e esca p e , y slo o c u r r e c o n el s o d i o , l o q u e e x p lic a q u e e n

e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o n o e x i s t a n e d e m a s . Se h a i m p l i c a d o

Los a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s p r i n c i p a l e s s o n la d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o -

u n a u m e n t o d e l P A N e n l a g n e s i s d e e s t e f e n m e n o . El p o t a s i o y l o s

n a ( D H E A ) y s u f o r m a s u l f a t a d a ( D H E A - S) y l a a n d r o s t e n d i o n a . El 9 0 %

hi d ro g e nio n es n o sufren d i c h o m e c a n is m o d e esca p e.

d e est as h o r m o n a s se p r o d u c e n e n las g l n d u l a s s u p r a r r e n a l e s .

10







M d ula s u p r a r r e n a l



























1.5. H o r m o n a s g o n a d al e s

O vario





Estas h o r m o n a s t i e n e n

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

u n a m ni m a a c t i v i d a d a n dro g nica,

aunque

Estrgenos

p u e d e n t r a n s f o r m a r s e e n t e s t o s t e r o n a e n t e j i d o s p e rif ric o s (f o lc u l o p i l o s o , t e j i d o a d i p o s o , prstata, g l n d u las s e b c e as y g e n i t a l e s e x t e r n o s).

En l a m u j e r n o g e s t a n t e e l o v a r i o

D H E A y D H E A - S se m e t a b o l i z a n p o r r e d u c c i n y c o n j u g a c i n h e p t i-

e s t r g e n o s . En l a g e s t a n t e se p r o d u c e n e n m a y o r c a n t i d a d e n l a

ca , y sus m e t a b o l i t o s se e l i m i n a n c o m o 1 7 - cet osteroid es e n o r i n a .

p l a c e n t a . El 1 7 - B - e s t r a d i o l
necesarios

es e l p r i n c i p a l p r o d u c t o r d e

es e l p r i n c i p a l estr g e n o o v r i c o . So n

p a r a e l c i c l o m e n s t r u a l y l a g e s t a c i n . En l a p u b e r t a d ,

e s t i m u l a n el c r e c i m i e n t o d e tero, t r o m p a s, v a g i n a y g e nit ales e x t e r n o s y s o n l o s r e s p o n s a b l e s d e l a f u si n d e las e pfisis y d e l c e s e

d el c r e c i m i e n t o t a n t o e n v a r o n e s c o m o e n m u j e r e s (MIR 0 6 - 0 7 ,
2 4 8).

La s e c r e c i n d e c a t e c o l a m i n a s s e p r o d u c e t r a s l a l i b e r a c i n d e a c e t i l -

c o l i n a e n fi b r as p o s g a n g li o n a r e s si m p ticas d e la m d u la s u p r a rr e n a l
d u r a n t e e l e s t r s, e j e r c i c i o , h i p o g l u c e m i a , a n g or,

h e m o r r a g i a s , ciru ga,

O vulaci n

a n estesia, a n o x i a .

En c a s o d e a n o x i a - a s f i x i a , s e l i b e r a m s n o r a d r e n a l i n a q u e a d r e n a l i -

n a . s t a s s e p r o d u c e n e n c a n t i d a d e s s u f i c i e n t e s y s e a l m a c e n a n

como

p ara c u b r i r las n e c e si d a d e s d e v a ri o s das. Pr o d u c e n u n a u m e n t o d e

l a g l u c e m i a p o r p r o d u c c i n d e g l u c o s a h e p t i c a ( e f e c t o B) e i n h i b i -

ci n d e i n s u l i n a (e f e c t o a ) y e s t i m u l a n l a lip lisis (T a b l a 6 ). C a t a b o lis m o d e c a t e c o l a m i n a s: C O M T (c a t e c o l o r t o m e tilt r a n sf e r a s a) y M A O

( m o n o a m i n o o x i d a s a ) (Fi g u r a 1 4 ).

FASE F O LI C UL A R

ct-1

Constriccin del msculo liso

a-2

Preslnpticos inhibitorios

6 -1

A u m e n t o d e frecuencia y contractilidad cardaca

6 -2

6 -3

FASE LU TEA

Figura 15. Cambios hormonales

con el ciclo menstrual normal

Vasodilatacin del msculo esqueltico, broncodilatacin, relajacin

uterina

Progesterona

Activan la termognesis

Tabla 6 . Efectos d e la estimulacin d e los diferentes receptores adrenrgicos

E s e n c i a l p a r a l a r e p r o d u c c i n y l a g e s t a c i n . Su p r o d u c c i n c o m i e n z a
e n la se g u n d a p art e d e l c i c l o m e n st r u a l, c o n la a p arici n d e l c u e r p o
l t e o ( F i g u r a 1 5 ) . En e l e m b a r a z o se p r o d u c e , p r i m e r o , p o r e l c u e r p o
g rav d ico y , d esp u s, e n la p l a c e n t a . F a v o r e c e los c a m b i o s

del h u evo f ec u n d a d o , y esti m ula el d esarrollo final d e los

TIR O SIN A

l o b u lill os y alve olos d e la glndula m a m a ri a .

Tirosin a - hidro x ilasa

Metirosin a

D o p a - d ecarb o x ilasa

Metild o pa

N O R A D RE N A LI N A

Fe nileta n ola m in a -

estr g e n os, u n a u m e n t o d e l es p es o r d e l t a p n d e m o c o
- c. h o m o v a l n ic o

cervical.

- Norm etanefrina
COMT

Andrgenos

m etiltra nsferasa

A D RE N A LI N A

Aumenta

la t e m p e r a t u r a c o r p o r a l y e s t i m u l a la respiraci n. Pr o d u c e u n a relajaci n d e l m sculo liso y, a l c o n t r a r i o q u e los

COMT + MA O

D o p a m in a - R - hidro x ilasa

secretores

e n t r o m p a s y e n d o m e t r i o , n ecesarios p ara la i m pla n taci n

- Metanefrina

COMT

A n d r o s t e n d i o n a y t e s t o s t e r o n a . Los a n d r g e n o s y e str g enos c i r c u l a n e n su m ayora u n i d o s a la g l o b u l i n a t r a n s p o r-

C OMT: catecolorto m etiltra nsferasa; M A O : m o n o a m i n o o x i d a s a .

t a d o r a d e h o r m o n a s s e x u a l e s (S H B G ) .

Figura 14. Sntesis y m e t a bo l i s m o d e las ca teco la mina s

O tras h o r m o n a s no esteroideas
Relaxina.

Inhibina folicular
negativa sobre

n a d a s s o b r e l o s t e j i d o s (v a s e l a Secci n

d e Gin ecolo ga

(inhibina B). Ef e c t o

de

FSH , i n h i b e la l u t e i n i z a ci n

retroalim entacin
d e clulas d e la

granulosa.
Activina. P r o d u c i d a

En e s t e r g a n o s e p r o d u c e n d i v e r s a s h o r m o n a s c o n a c c i o n e s d e t e r m i p a r a m s i n f o r m a ci n).

I n h i b e las c o n t r a c c i o n e s u t e ri n a s es p o n t n e as, e sti-

m u l a el c r e c i m i e n t o t u b u l o a l v e o l a r d e la m a m a .

o bstetricia

p o r las clulas d e la g r a n u l o s a , e j e rc e u n

e f e c t o a u t o c r i n o i n c r e m e n t a n d o la e x presi n d e l r e c e p t o r d e
FSH e n l a s p r o p i a s c l u l a s d e l a g r a n u l o s a y a c e l e r a n d o l a f o l i culo g nesis.

11

Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

T estculo
F u n c i o n a l m e n t e , se p u e d e d i v i d i r e n d o s t i p o s d e c l u l a s c o n f u n c i o n e s
d i f e r e n t e s (Fi g u r a 1 6 ):

1.6. H o r m o n a s f u n d a m e n t a l e s
i m p lic a d a s e n e l m e t a b o l is m o
hidrocarbonado

Hipotlamo

In s u li n a
Es l a p r i n c i p a l h o r m o n a i m p l i c a d a e n e l m e t a b o l i s m o h i d r o c a r b o n a d o , c o d i f i c a d a e n e l c r o m o s o m a 1 1 , es s i n t e t i z a d a e n las c l u l a s
P d e l p n c r e a s . Es t f o r m a d a p o r d o s c a d e n a s p o l i p e p t d i c a s : A d e
2 1 a a ; B d e 3 0 a a . Su p r e c u r s o r e s l a p r o i n s u l i n a , q u e c o n t i e n e
i n s u li n a y el p ptid o C.

Efectos biolgicos
F a v o r e c e la c a p t a ci n d e g l u c o s a e n hg a d o, m sc u l o y t e j i d o a d iTestculo

p oso. Esti m ula

la gluco g e n o g n esis e i n h i b e la

neo gluco g nesis

y g l u c o g e n l i s i s . En p r e s e n c i a d e g l u c o s a e i n s u l i n a , e l h g a d o es
el m s i m p o r t a n t e f o r m a d o r d e cid os grasos lib res. A u m e n t a
Figura 16. Esperrnatognesis y secrecin d e testosterona

captacin de a minocid os en t e ji d o m uscular y a u m e n t a

t e s i s p r o t e i c a . Es n e c e s a r i a

la

la sn-

p a r a la s n t e sis d e IG F - I, m e d i a d o r d e

la G H .

Clulas intersticiales de Leydig

Receptores
En c o n t a c t o c o n e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . C o n t r o l a d a s p o r L H . S i n t e t i z a n t e s t o s t e r o n a ( p r i n c i p a l h o r m o n a t e s t i c u l a r ) . La L H s e u n a a u n

En l a m e m b r a n a d e h e p a t o c i t o s , a d i p o c i t o s , c l u l a m u s c u l a r , m o n o c i -

r e c e p t o r d e siete d o m i n i o s t r a n s m e m b r a n a u n i d o a proten as G q u e

t o , f i b r o b l a s t o s , i n c l u s o h e m a t e s . La u n i n i n s u l i n a - r e c e p t o r e s r p i d a

f i n a l m e n t e i n d u c e la sn t esis d e la p r o t e n a r e g u l a d o r a a g u d a d e e s t e-

y r e v e r s i b l e , d e p e n d i e n t e d e la t e m p e r a t u r a y el p H . C u a n d o la h o r m o -

r o i d e s (S t A R) q u e e s l a q u e p r o d u c e l a e n t r a d a d e l c o l e s t e r o l d e n t r o d e

n a s e u n e a l r e c e p t o r , e l c o m p l e j o f o r m a d o se i n t e r n a l i z a d e n t r o d e l a

l a m i t o c o n d r i a , y es e l f a c t o r l i m i t a n t e d e l a sn t esis d e t e s t o s t e r o n a .

c l u l a ( M I R 98 - 99, 2 1 8 ) .

La t e s t o s t e r o n a s e u n e e n l a s a n g r e a d o s p r o t e n a s t r a n s p o r t a d o r a s : l a
g l o b u l i n a t r a n s p o r t a d o r a d e h o r m o n a s s e x u a l e s (S H B G ) y l a a l b m i n a . S l o u n 1 - 3 % d e l a t e s t o s t e r o n a e s l i b r e . La t e s t o s t e r o n a s e c o n -

G l u ca g n

vi e r t e e n la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a , m s p o t e n t e q u e a q u lla m e d i a n t e la
5 - a - reductasa.
Se p r o d u c e e n l a s c l u l a s a d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s . R e g u l a c i n d e
El r e c e p t o r d e a n d r g e n o s ( A R) c o d i f i c a d o e n u n g e n e n e l b r a z o l a r g o

su s e cr e ci n y a c c i n :

d e l c r o m o s o m a X, s e e n c u e n t r a d i s t r i b u i d o e n e l c i t o p l a s m a y n c l e o

d e la clula y p u e d e u n ir t a n t o testostero na c o m o d i h i d r o t e st o st e r o n a ,
s i e n d o la a f i n i d a d d e esta lti m a p o r e l A R d e l d o b l e a p r o x i m a d a -

A u m e n t a e n la in g esta d e protenas y el e j e r c i c i o y, so b re t o d o , e n
la h i p o g l u c e m i a .

mente.

Se i n h i b e p o r i n g e s t a d e h i d r a t o s d e c a r b o n o e h i p e r g l u c e m i a y p o r
la s o m a t o s t a t i n a .

Pr o d u c e g l u c o g e n lisis, g l u c o n e o g n e sis, e s t i m u l a la lip lisis y la

f o r m a c i n d e c u e r p o s c e t n i c o s (a l a u m e n t a r l a c a r n i t i n a y d i s m i -

Clulas de Sertoli

n u ir el m a l o n il - C o A), a la v e z q u e i n h i b e el a l m a c e n a m i e n t o

de

triglicrid os e n e l h g a d o .
Pr e s e n t e s e n t b u l o s s e m i n f e r o s , f a v o r e c i e n d o
Esti m ula d as

p o r la FSH . Pr o d u c e n

la es p er m a t o g n esis.

protenas fij a d o ras d e an dr g e n os

( A BP), l a i n h i b i n a t e s t i c u l a r y e l i n h i b i d o r d e l p l a s m i n g e n o .

RECUERDA
L a testosterona v a u n i d a e n p l a s m a f u n d a m e n t a l m e n t e a la S H B G v slo

Catecola minas,

estr g e n os, g est g e n os, G H , e s t e r o i d e s

suprarrenales

( p r o d u c e n b l o q u e o p erifrico d e i n s u li n a y e s t i m u l a n n e o g l u c o g n e-

u n a p e q u e a parte,, entre e l 1 y e l 3 % e s libre, q u e e s la q u e r e a l i z a la

sis). Est as h o r m o n a s s o n i m p o r t a n t e s e n e l a y u n o , e n e l q u e s e e s t i m u l a

a c c i n a ndr o g nica . P a r a c a l c u l a r la f r a c c i n libre e x i s t e n frmulas q u e

s u s n t e sis p a r a l i b e r a r g l u c o s a d e s d e e l g l u c g e n o h e p t i c o y a u m e n t a r

la e s t i m a n a partir d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e testosterona total y d e los

n i v e l e s d e S H B G e n sangre.

12

O tr as h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s

l a g l u c o n e o g n e s i s . En e l a y u n o , c a e n l o s n i v e l e s d e i n s u l i n a e n f a v o r
d e las h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s .



Fisiologa d e l a y u n o

En s i t u a c i n d e a y u n o l a s h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s p r e v i e n e n
y c o r r i g e n e l d e s c e n s o d e l a s c i f r a s d e g l u c e m i a . El p r i m e r m e c a n i s m o d e f e n s i v o e s e l d e s c e n s o d e l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r
dmeo gelsu ceel mi inacsr e pml ae sn mt o tdi cea sl a dper o8d0u- c8c5i mn g d/ de l )g. l uElc asge g nu nqd uo e me setci amnui lsa la g l u c o g e n lisis y la g l u c o n e o g n e sis a p a r t i r d e a m i n o c i d o s y
g lic e r o l , l o q u e p recisa d e u n a f u nci n h e p tica n o r m a l (c o m i e n z a a a c t u a r a p a r t i r d e l o s 6 5 - 7 0 m g / d l ) . La t e r c e r a d e f e n s a e s e l
ti inccorse ms iemn itloa r ee ns laal sgelcurceacgi nn . d Ien ca rderme ne an ltian, a acsoi mn i us mn oos, elfae c ltiobse rha ec ipn d e sustratos p ara la gluco n e o g n esis d e s d e la p e r i f e r i a , i n h i b e la
u tili z aci n d e g l u c o s a p o r v a ri o s t e j i d o s e i n h i b e la s e cr e ci n d e
i n s u li n a .El n i v e l d e g l u c e m i a p a r a q u e c o m i e n c e su s e cr e ci n es
ss iml oi l ai nr t ea rl v di eenl e gn l usci al ag hni .p oElg l cu oc retmi sioal pye rlsai s ht eo rvma roi na sa hd oer acsr. e c i m i e n t o

Es t a s h o r m o n a s l i m i t a n l a u t i l i z a c i n d e g l u c o s a e i n c r e m e n t a n l a
p r o d u cci n h e p tica d e g l u c o s a .
Los s n t o m as i n i c i a l e s d e h i p o g l u c e m i a , c o m o s u d o r a ci n , a n s i e d a d ,
p a l p i t a ci o n e s, se nsaci n d e h a m b r e , y t e m b l o r dist al a p a r e c e n c u a n d o la g l u c e m i a plas m tica d e sci e n d e p o r d e b a j o d e 55 m g / d l, y s o n
c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o d e l a a c t i v i d a d s i m p t i c a . La h i p o g l u c e m i a
dd ee ss ceinecnaddee npao radl teebr aa jcoi dn e d5e0 l am gf u/ dnlc. i n c o g n i t i v a c u a n d o l a g l u c e m i a

Incretinas
D e s d e h a c e t i e m p o se c o n o c e q u e l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n r e s cp eu e cs ut aa nad ou naad cmairngias t roar ma l o sd el ag lmu ci so ms aa ecsa nmt iadyaodr da e l ag lqu uc oe s sa e ppor ro dv u a i n t r a v e n o s a , l o q u e s e c o n o c e c o m o e f e c t o i n c r e t i n a . Es t e e f e c t o
teesst t i nparloe sd uecni d roe sppoure sl at a l i ab le rpaacsio nd de en uu tnrai esnetrei es dp eo rpelp tt iudboos gd iags et rs ot ii vno qd eu eg leusct oi ms au,l aenn tdr ier elcotsa mq ue en tsee lea n lci ub ee nr at rcai n n e dl ep i npst iudl ion as i md ei lpa er nadl i egnl tue c a g n t i p o 1 ( G LP - 1 ) y e l p o l i p p t i d o i n s u l i n o t r p i c o d e p e n d i e n t e
d e g l u c o s a ( G I P) .

Gl aLPs -c1 l uslea ss i nL t edtei zl ai nat epsatri tni or dd ee ll ggaedno .q uJ ue nctood ci foi cna l ea l ipnrdougcl cuicang dne el na
li b eraci n d e i n s u l i n a p o r las clulas p p a ncre ticas d e p e n d i e n t e
d e glucosa, i n h i b e la lib eracin i n a p r o p i a d a d e glucag n p ospra n d i a l , p r o d u c e u n e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o g strico y d i s m i en nu ylea dl ai a ibnegteesst amdeel l ictoums it di pao. 2S .u sEnc omn oc ed ne tl or as c iaonni me sa l ee ss t hna ddies mm oi ns ut ri ad da os
ce rs et imt iuc laasr. Sl au pv ri do al i f me readciia ne sy mdui fye rc eo nr tcai a(1c i-2n mdi en u ltaoss )c s li ue nl adso pd epgar na - d a d o p o r l a e n z i m a d i p e p t i d i l p e p t i d a s a - I V ( D PP - I V ) .

Q RECUERDA





Las incretinas tienen e x c e l e n t e s caractersticas q u e las h a c e n tiles en

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

1.7. H o m e ost asis calcica

C a lci o
El 9 8 % d e l c a l c i o c o r p o r a l e st e n e l h u e s o . El c a l c i o e x t r a c e l u l a r , q u e
e s f u n d a m e n t a l e n d i v e r s a s f u n c i o n e s o r g n i c a s , e st p r e s e n t e e n t r e s
f o r m a s : 1) c a l c i o l i g a d o a p r o t e n a s ( 4 0 - 5 0 %), p r i n c i p a l m e n t e a l a a l b m i n a ; 2) c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o ( 4 0 - 5 0 %), y 3) c a l c i o f o r m a n d o c o m p l e j o s d i f u s i b l e s c o n c i t r a t o , a c e t o n a s y f o s f a t o s ( 8 - 1 2 %).
El c a l c i o l i b r e o i o n i z a d o e s l a f o r m a a c t i v a y e st s o m e t i d o a u n c o n t r o l
h o r m o n a l r i g u r o s o , s o b r e t o d o , p o r l a p a r a t h o r m o n a (P T H ) . E x i s t e n v a rios f act ores n o h o r m o n a l e s i m p o r t a n t e s q u e i n f l u y e n so b re la c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o l i b r e : l a c o n c e n t r a c i n d e a l b m i n a (l a h i p o a l b u m i n e m i a se r e l a c i o n a c o n u n c a l c i o t o t a l b a j o y u n c a l c i o l i b r e n o r m a l ) y e l
p H (e l e q u i l i b r i o c i d o - b a s e m o d i f i c a e l c a l c i o i o n i z a d o , d i s m i n u y e n d o
ste e n la a l c a l o s i s).
D e l c a l c i o d e l a d i e t a ( r e q u e r i m i e n t o s 1 g / d a), s e a b s o r b e

netamente

e l 3 0 % e n e l i n t e s t i n o d e l g a d o p r o x i m a l , y est e p r o c e s o es f a c i l i t a d o
p o r l a v i t a m i n a D . Se e l i m i n a e n e l r i o n y s u f r e u n a e l e v a d a r e a b s o r c i n t u b u l a r : 2/3 e n e l t b u l o c o n t o r n e a d o p r o x i m a l y 1/3 e n e l a s a d e
H e n l e . La e x c r e c i n h a b i t u a l d e c a l c i o e n o r i n a e s d e u n o s 1 7 5 m g / d a .

Fsforo
El 8 5 % d e l f s f o r o c o r p o r a l s e e n c u e n t r a e n e l e s q u e l e t o . El f o s f a t o
p las m tico , q u e i n t e r v i e n e e n c asi t o d o s los p r o c e s o s m e t a b lic os, se
c o m p o n e t a m b i n d e t r e s f r a c c i o n e s : u n i d o a p r o t e n a s ( 1 2 %) ,

io ni-

z a d o ( 5 5 %) y f o r m a n d o c o m p l e j o s ( 3 5 %) . La a b s o r c i n d e l f s f o r o d e
l a d i e t a p o r e l i n t e s t i n o e s b a s t a n t e e f i c a z ( 7 0 - 8 0 % d e l o i n g e r i d o ) . Se
e l i m i n a p o r e l ri o n ( q u e es e l r g a n o q u e e j e r c e s o b r e e l f sf o r o u n
c o n t r o l m s i m p o r t a n t e ) y s u f r e r e a b s o rci n t u b u l a r p r o x i m a l q u e es
v a r i a b l e ( 5 0 - 9 0 %) , y n o e x i s t e n p r u e b a s d e q u e e n e l t b u l o d i s t a l s e a
s e c r e t a d o . La c a n t i d a d d e f o s f a t o e l i m i n a d a e n l a o r i n a d e p e n d e d e l a
d i e t a . Si l a s o b r e c a r g a d e f s f o r o d i s m i n u y e , a u m e n t a l a r e a b s o r c i n
t u b u l a r p r o x i m a l y d i s m i n u y e l a f o s f a t u r i a ; si l a c a n t i d a d d e f s f o r o
q u e l l e g a a l ri o n a u m e n t a , o c u r r i r l o c o n t r a r i o . La P T H f a v o r e c e l a
e li m i n a ci n d e fsforo e n la o r i n a .

Ma g n esio
C o m o ocu rra c o n e l c a l c i o y el fsforo, la m a y o r p a r t e d e l c o n t e n i d o
c o r p o r a l d e l m a g n e s i o s e l o c a l i z a e n l o s h u e s o s ( 6 7 %) . D e l m a g n e s i o
s r i c o , l a p r i n c i p a l f o r m a e s l a i o n i z a d a ( 5 5 - 6 5 %) , u n a f r a c c i n m s
p e q u e a ( 2 5 - 3 5 %) l i g a d a a p r o t e n a s y u n 1 0 - 1 5 % e n f o r m a d e c o m p l e j o s . El m a g n e s i o u n i d o a A T P e s f u n d a m e n t a l p a r a l a s r e a c c i o n e s
m e t a b l i c a s . Los f a c t o r e s q u e i n f l u y e n s o b r e las f r a c c i o n e s d e l c a l c i o
influye n d e for m a similar sobre el m ag nesio.

el tratamiento d e la diabetes mellitus tipo 2, da do q u e adems en estos

pacientes se ha de m o str a do una dis minuci n d e los niveles d e G L P - 1 .

D a d o q u e la vida m e d i a es m u y corta por la inactivacin por parte de

la DPP - IV, se han desa rro lla do frmacos q u e son anlogos del

GLP - 1

Pa r a t h o r m o n a (PTH)

resistentes a d i c h a inactivacin para el tratamiento d e la diabetes m e l l i -

tus, as c o m o otros q u e inhiben a la DPP - IV e l e v a n d o la vida m e d i a de

la incretinas endgenas.

Es u n p o l i p p t i d o d e 8 4 a a p r o d u c i d o p o r l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s .
La P T H i n t a c t a s e m e t a b o l i z a e n l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s y e n l o c a -

13

^*

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

li z a ci o n e s e x tra g la n d u lar es, f o r m a n d o los fra g m e n t os carb o x it er m i n a l (biol gica m e nte in activo) y a m i n o t e r m i n a l (biol gica m ente

Vitamina D

activo).
La v i t a m i n a D es u n a h o r m o n a e n c a r g a d a d e r e g u l a r l a h o m e o s La f u n c i n

principal

d e esta h o r m o n a

consiste en m a nte n er

la

tasis d e l c a l c i o .

c o n c e n t r a c i n d e c a l c i o d e l l q u i d o e x t r a c e l u l a r . La s e c r e c i n d e
PT H

est r e g u l a d a f u n d a m e n t a l m e n t e

p o r la fr acci n

de

calcio

l i b r e : l a d i s m i n u c i n d e l c a l c i o e s t i m u l a l a l i b e r a c i n d e P T H . El
m a g n e s i o r e g u l a d e f o r m a s i m i l a r la s e cr e ci n d e PT H ,
se h a d e m o s t r a d o s e cr e ci n d e PT H

El o r i g e n d e l a v i t a m i n a D e s d o b l e :
1 . Cutneo: el c o l e c a l c i f e r o l o D

aunque

d e f e ct u o sa e n situaci n

es u n a p r o h o r m o n a

d a p o r l a p i e l b a j o l a a c c i n d e l a l u z s o l a r . La

pro d uci-

e x posicin

de

solar a u n a dosis erit e m a t osa m ni m a lib era gra n d es c a n t i d a-

hi p o m a g n ese m ia grave y m a n t e nid a. Acta sobre receptores d e

d e s d e v i t a m i n a D , a la c i r c u l a c i n , y se c o n s i d e r a la f o r m a

m e m b r a n a d e siete d o m i n i o s .

ms e fic a z d e g e n e r a r v i t a m i n a D. Ello h a c e q u e e x ista d ficit

de vit a m i n a D estacio n al, c o n u n a m ay or p revale ncia al final

En e l h u e s o , f a v o r e c e l a r e s o r c i n s e a c o n l i b e r a c i n d e c a l -

cio.

de los meses d e i n vi e r n o

En e l r i o n , i n h i b e l a r e a b s o r c i n d e f o s f a t o e n e l t b u l o p r o x i -

Tambin ex plica

m a l ( a u m e n t a la f o s f a t u r i a ), a u m e n t a la r e a b s o rci n d e c a l c i o y
f a v o r e c e la e l i m i n a c i n d e b i c a r b o n a t o ( a c i d o s i s m e t a b l i c a);

p o r u n a m e n o r e x posicin

la m a y o r p r e v a l e n c i a d e l d ficit a

solar.
medida

q u e las p o b l a c i o n e s se a c e r c a n a l o s p o l o s t e r r e s t r e s .
2. Dieta: c a n t i d a d e s a d i c i o n a l e s d e v i t a m i n a D , D

o ergocalci -

t a m bi n e s t i m u l a la co nversi n d e 2 5 ( O H ) D a 1 , 2 5 ( O H ) - D al

f e r o l (v e g e t a l - c e r e a l e s) y D

e s t i m u l a r la 1 - a - h i d r o x i l a s a ( T a b l a 7 y F i g u r a 1 7).

d e p e s c a d o , l e c h e ) se o b t i e n e n a p a r t i r d e a l i m e n t o s .

cantidades

son

E s t i m u l a 1 - a - hldrolasa

insuficientes

p er

(a ni m al - hg a d o

se

para

Est a s

asegurar

unos niveles a d ecu a d os de vita m in a

D e n la

ci n g e n e r a l. Ello u n i d o a u n a b aja

suple m entacin

de vitamina
PA R ATI R O I D E S

o colecalciferol

D e n la m ayora d e los a l i m e n t o s

poblahace

q u e el d ficit d e v i t a m i n a D s u p e r e e n a l g u n a s p o b l a -

RION

cio n es el 4 0 % .
U n a v e z q u e la D

p e n e t r a e n la c i r c u l a c i n , es m e -

t a b o li z a d a en el hgado a 2 5 ( O H ) D

(o D )

tambin

l l a m a d a c a l c i f e d i o l , q u e es l a f o r m a c i r c u l a n t e

prin-

ci p a l d e esta f a m i l i a d e esterles y c a r e c e d e efect os

m e t a b l i c o s in vivo.

La 2 5 ( O H ) - D

es

en el rion a 1 , 2 5 ( O H ) D , ta m bi n
2

triol,

metaboliz ada
llamada

calci -

p o r la e n z i m a 2 5 ( O H ) D - 1 - a - h i d r o x i l a s a , y es
j

el m e t a b o l i t o ms a c t iv o y a 2 4 , 2 5 ( O H )

vitamina

D,

q u e es u n a f o r m a m e n o s a c t i v a ( M IR 0 5 - 0 6 , 2 4 6 ; M I R
02 - 03, 1 5 7).
La f o r m a c i n

d e c a l c i t r i o l est e s t r e c h a m e n t e

lada

(au m enta

p o r PT H

p o r la c o n c e n t r a ci n

regu-

PT H, a u m e n t a calcitriol),

d e f osfa t o y d e c a l c i o (baja

f s f o r o y e l c a l c i o , a u m e n t a c a l c i t r i o l ) . La

y
el

hidroxila -

c i n r e n a l e st i n h i b i d a p o r c a l c i t o n i n a . La v i t a m i n a
D

r e a l i z a a su v e z u n a r e g u l a ci n c o n

tacin
ra

inhibitoria

sobre

la s e cr e ci n

1 7 ) . El r e c e p t o r d e l a v i t a m i n a

superfamilia

de

los receptores

retroalimen -

de PT H

(Fig u-

p e r t e n e c e a la

intracitoplasm ticos

e s t e r o i d e o s (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 1 9 ) . D a d o q u e l o s n i v e l e s
de 2 5(O H) vitamina
Figura 17. Hormonas que intervienen en el metabolismo mineral y sus interacciones

HORMONA

PHT

R eg u l a ci n

D s o n ms e st a b l e s q u e los d e

v i t a m i n a D, s o b r e t o d o , p o r su m a y o r v i d a

CALCITONINA

VITAMINA D

Se activa por la disminucin del calcio, la

adrenalina y los agonistas (3

1,25(O H)

Se inhibe por la hipercalcemia y por una

Se activa por la actividad de la hidroxilasa

Estimulada por el calcio, la gastrina,

renal, activada por la PTH

catecolaminas, glucagn y CCK

gran disminucin del Mg intracelular

A c c i o n e s seas

A u m en t a la resorcin sea, pr o duci endo

hipercalcemia

A u m e n t a la resorcin sea

Inhibe la resorcin sea

A u m e n t o reabsorcin tubular de calcio

A u m e n t a excrecin de calcio y fsforo

A u m e n t a la resorcin d e calcio y dis minuye

Acciones renales

la reabsorcin del fosfato, pr o duci endo

hipofosfatemia

A c c i o n e s i n t es t i n a l es

No directa mente

A u m e n t a la absorcin de calcio y fosfatos,

D e forma indirecta, al estimular la vit. D

pr o duciendo hipercalcemia e hiperfosfatemia

Tabla 7. Hormonas responsables del metabolismo del calcio

14





















C alcito nina

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

m e d i a , y d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r los n i v e l e s d e sta

l t i-

m a en caso d e dficit d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D, el diag nstico d e

d f i c i t d e v i t a m i n a D se r e a l i z a m e d i a n t e l a d e t e r m i n a c i n d e l a

2 5(O H) vita mina D en plasma.

1.8. O tras sustancias biolgicas

d e accin h o r m o n a l
P p tid os o p i o i d e s (e n d o r fi n a s y e nce falin as)

Acciones hormonales

nivel

intestinal, au menta

ro (esti m ula

desde

cuando

activo y saturable y consigue

la i n g e s t a d e c a l c i o

casos de ingesta

si n

la a bsorci n

pasiva

de calcio

del calcio

d e la d i e t a
elevada,

y fsfo-

su m a y o r

Sntesis

eficacia

n o es m u y a l t a .

e n el i n t e s t i n o d e l g a d o ,

incluso c o n niveles leve m e n te

calcio

7 ). st e es u n

el m e c a n is m o

p r o x i m a l, p u e d e asegurar u na a d ecu a d a

de calcio

la sntesis d e p r o t e n a t r a n s p o r t a d o r a d e

la l u z i n t e sti n a l h a ci a el p las m a) (T a bla

mecanismo

En

Las e n d o r f i n a s y l o s a m i n o c i d o s d e l a l e u e n c e f a l i n a se e n c u e n t r a n e n l a

de

difu-

m o l c u l a P O M C , si n t e t i z a d a e n la a d e n o hip fisis p o r cl u las c o r t i c o t r o -

sobre

todo

p a s b a j o l a a c c i n d e l a C RF .

absorcin d el m is m o

disminuidos de vitamina

D.

La p r i n c i p a l e n d o r f i n a , l a B - e n d o r f i n a , e x i s t e e n m x i m a s c o n c e n t r a c i o n e s a n iv e l d e la p o rci n i n t e r m e d i a d e la a d e n o hip fisis.

En e l h u e s o , f a c i l i t a l a r e s o r c i n s e a d e f o r m a s i n r g i c a c o n

Las e n c e f a l i n a s ( l e u e n c e f a l i n a y m e t e n c e f a l i n a ) se l o c a l i z a n p r e f e r e n -

la P T H , p e r o la r e g u l a c i n d e est a a c c i n n o se c o n o c e

t e m e n t e e n e l asta p o s t e r i o r m e d u l a r .

e x ac-

tamente.

La v i t a m i n a

posee tambin

acciones antiinflamatorias

i n m u n o m o d u l a d o r a s , y s u d f i c i t se h a i m p l i c a d o e n e s t u d i o s

epide miolgicos c o n u n i n cr e m e n t o de riesgo

y p ara el p a d e c i m i e n t o d e diversas

neoplasias

Acciones

cardiovascular
y

enferm eda-

In t e r vi e n e n e n la m o d u l a ci n d e la p e rc e p ci n d e l d o l o r , la re g ulaci n

des d e o ri g e n a u t o i n m u n i t a r i o . N o o b st a n t e , p o r el m o m e n t o ,

h o r m o n a l ( a u m e n t a n PRL y G H ) y d e l a m o t i l i d a d i n t e s t i n a l ( e n c e f a l i n a s);

la e v i d e n c i a

l a S - e n d o r f i n a e s t i m u l a e l a p e t i t o ( e f e c t o i n h i b i d o p o r l a n a l o x o n a ) . Pa r a

acerca de un papel

p r o t e c t o r d e su a d m i n i s t r a -

ci n p ara la p reve nci n d e este t i p o d e e n f e r m e d a d e s

es b a s-

s u a c c i n , se f i j a n a r e c e p t o r e s e s p e c f i c o s d e m e m b r a n a .

tante limitada.

Pr ost a g la n d i n as
So n ci d o s grasos cclic o s b sicos d e 2 0 t o m os d e c a r b o n o c o n u n a n i l l o

Es u n p o l i p p t i d o d e 3 2 a a s i n t e t i z a d o p o r l a s c l u l a s C o p a r a f o l i c u l a r e s d e l t i r o i d e s . Es u n a h o r m o n a h i p o c a l c e m i a n t e

de ciclopentano.

que

a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e l a P T H . Su s e c r e c i n e st c o n t r o l a d a
p or el c a l c i o , si e n d o e s t i m u l a d a p o r la

hipercalcemia.

Sntesis y acciones
Se f o r m a n a p a r t i r d e l c i d o a r a q u i d n i c o p o r m e d i o d e l e n z i m a c i c l o o x i -

Acciones hormonales
Inhibe

g e n a s a (e l e n z i m a l i p o o x i g e n a s a d a l u g a r a l o s l e u c o t r i e n o s ) .

la r e s o rci n se a, o c a s i o n a n d o

u n a disminucin

del

c a l c i o y el fsforo sricos.

A nivel renal, dis m in uye

la re a bsorci n t u b u l a r d e c a l c i o

f sf o r o , as c o m o i n h i b e la h i d r o x i l a c i n d e l c a l c i t r i o l .

U n d e r i v a d o p r o s t a g l a n d n i c o , e l t r o m b o x a n o A 2 , se s i n t e t i z a e n l a s
pla q uetas, c o n efecto vasoco nstrictor y agregante p la q u e t ario.

La p r o s t a c i c l i n a (P G I 2 ), s i n t e t i z a d a e n e l e n d o t e l i o v a s c u l a r , t i e n e a c cio n es o p u estas.

En e l h o m b r e , e l e x c e s o

d e c a lci t o n i n a (tu m ores secretores

de

c a l c i t o n i n a ) o e l d f ici t d e la m i s m a (t ir o i d e c t o m a) n o se a s ocia n a alteracio n es d el m e t a b o lis m o fosfoclcico.

Regulacin

La c a l c i t o n i n a es u n a g e n t e f a r m a c o l g i c o e f i c a z p a r a r e d u c i r l a

Lo s s a l i c i l a t o s ( c i d o a c e t i l s a l i c l i c o ), p o r m e d i o d e l a i n h i b i c i n d e l a c i -

resorcin sea e n la e n f e r m e d a d

c l o o x i g e n a s a , d e p r i m e n la f o r m aci n d e T X A 2 y PGI2 , p r e d o m i n a n d o u n

d e Pa g e t y e n la o s t e o p o r o s i s ,

c o n t a n d o c o n u n p o t e n t e efecto analg sico para el t r a t a m i e n t o

efecto a ntia gre g a nte. O tras accio n es, sie m p re p o r m e diaci n d e l A MPc ,

d e fract uras osteoporticas.

s o n l a v a s o d i l a t a c i n r e n a l , r e g u l a n d o l a e x c r e c i n d e a g u a y s o d i o , e l e s-

t m u l o d e l a l u t e o l i s i s (PG E y F 2 a ) y c o n t r a c c i n u t e r i n a . T a m b i n i n f l u y e
e n la lib eraci n d e L H y TSH .

RECUERDA

D a d o q u e l o s n i v e l e s d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D s o n m s e s t a b l e s q u e

l o s d e 1 , 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , s o b r e t o d o p o r su m a y o r v i d a m e d i a , y
2

d a d o q u e la P T H p u e d e e l e v a r l o s n i v e l e s d e sta lti m a e n c a s o d e

P p tid os natriurticos

d f ici t d e 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D , e l d i a g n s t ic o d e d fici t d e v i t a m i n a
D se r e a l i z a m e d i a n t e la d e t e r m i n a c i n d e la 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D

en plasma.

E x is t e n v a r i o s p p t i d o s n a t r i u r t ic o s c o n f u n c i o n e s s i m i l a r e s . El p r i n c i p a l
es e l p p t i d o a u r i c u l a r n a t r i u r t i c o . st e se s i n t e t i z a e n e l t e j i d o a u r i c u l a r ,

15















1.9. Nutricin
y m e t a b o lis m o lipdico
N utrici n

Manual C T O de Medicina y Ciruga, 8. edicin

a

a u m e n t a n d o la n a t r i u r e s i s y e l f i l t r a d o g l o m e r u l a r , p o r l o q u e t i e n d e a

c u a n d o e x iste n su ficie n t es, y f av o r ece la f e r tili d a d , el c r e c i m i e n t o y el

l a r e d u c c i n d e l a t e n s i n a r t e r i a l . Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s y l a e n d o t e l i n a

m e t a b o l i s m o . La l e p t i n a a u m e n t a l a s e c r e c i n d e l a i n s u l i n a d e f o r m a

e s t i m u l a n s u s e c r e c i n . Sus p r i n c i p a l e s a c c i o n e s s o n :

i n d i r e c t a a l a u m e n t a r l a a c t i v i d a d s i m p t i c a ( T a b l a 8).

A nivel cardiovascular: c a p a c i t a n c i a d e l a s v e n a s , p a s o d e l q u i d o a l

e s p a ci o e x t r a v a sc u l a r, t o n o si m p tico, i n h i b e el sist e m a r e n i n a - a n g io -

POTENCIA

INHIBE

t e n s i n a - a l d o s t e r o n a , e l u m b r a l v a g a l y es a n t i m i t g e n o .

Actividad tiroidea (TRH )

A nivel renal: d i l a t a la a r t e r i o l a a f e r e n t e , c o n t r a e l a a r t e r i o l a e f e r e n t e ,

a u m e n t a el f il t r a d o g l o m e r u l a r , G M P c e n m e s a n g i o y a u m e n t a el rea

Liberacin d e G H

Hambre

d e filtraci n.

Termognesis (B - 3)

Produccin glucocorticoides

Actividad h o r m o n a s sexuales

A nivel del S N C : c r e c i m i e n t o g l i a l , d i s m i n u y e l a s e d , d i s m i n u y e e l

a p e t i t o p o r la sal, i n h i b e la secreci n d e A VP, A C T H y el si m p tico d e l

Tabla 8. Acciones d e la leptina

tronco.

E x i s t e n o t r o s p p t i d o s n a t r i u r t ic o s c o n a c c i o n e s s i m i l a r e s , p e r o

menos

O tros factores n e u r o e n d ocri n os y neurales n o d il u ci d a d os t o t a l m e n-

i m p o r t a n t e s q u e e l a u r i c u l a r : B N P , C N P , g u a n i l i n a y u r o g u a n i l i n a . La d e -

t e p o d r a n j u g a r t a m b i n u n p a p e l e n l a r e g u l a c i n d e l a p e t i t o . Po r

n o m i n a d a u r o d i l a t i n a se c r e e q u e es u n p p tid o s i m i l a r al P A N q u e act a

e j e m p l o , las m e l a n o c o r t i n a s s o n p p ti d o s d e r i v a d o s d e la m o l c u l a

e n el ri o n.

P O M C . La e s t i m u l a c i n d e l o s r e c e p t o r e s M C 3 y M C 4 s e a s o c i a a
d is m in uci n d e la in g esta.

M e t a b o l i s m o lipdico
Las l i p o p r o t e n a s ( F i g u r a 1 8) s o n p a r t c u l a s g l o b u l a r e s d e a l t o p e s o m o l e c u l a r q u e t r a n s p o r t a n lpid os n o p o l a r e s (T G y c o l e s t e r o l) e n e l p l a sm a . En s u n c l e o , s e e n c u e n t r a n l o s l p i d o s n o p o l a r e s e n p r o p o r c i n
v a r i a b l e , r o d e a d o s d e u n a e n v o l t u r a q u e c o n t i e n e f osf olpid os y u n a s

El m e t a b o l i s m o es e l c o n j u n t o d e r e a c c i o n e s q u m i c a s q u e p e r m i t e n la

p r o t e n a s e s p e c f i c a s ( a p o p r o t e n a s) ( T a b l a 9).

v i d a d e l a s c l u l a s . Se d e n o m i n a c a t a b o l i s m o a a q u e l l a s r e a c c i o nes e n c a m i n a d a s a la o b t e n ci n d e e n er ga a travs d e la d e g r a -

d a c i n d e d e t e r m i n a d o s c o m p u e s t o s , y a n a b o l i s m o a las r e a c-

Grasas

A c . biliares

dietticas

+ colesterol

c i o n e s d e s n t esis d e c o m p u e s t o s . Las c l u l a s n e c e s i t a n e n e r g a
para su f u n c i o n a m i e n t o y m olculas q u e sirva n d e base p ara la

Hgado;

c r e a c i n d e e s t r u c t u r a s p r o p i a s . D i c h o s e l e m e n t o s se o b t i e n e n
d e l a s s u s t a n c i a s i n g e r i d a s q u e l u e g o s e r n t r a n s f o r m a d a s e n las
reaccio n es celulares.

Colesterol \
endgenov

Regulacin de la ingesta de los alimentos

En l o s l t i m o s a o s , s e h a d e m o s t r a d o l a e n o r m e c o m p l e j i d a d d e
la r e g u la ci n d e la i n g e st a , t a n t o p o r las m ltiples v a s d e r e g u l a-

Quilomicrones

ci n c o m o p o r la in t eracci n c o n j u n t a d e v a ri o s sist e m as (n e u r o -

LPL

l gico, e n d o cri n o l g ic o y d i g e s t iv o).

El c e n t r o d e l h a m b r e , s i t u a d o e n e l h i p o t l a m o , p a r e c e r e g u -

Residuos

A p o E,
ApoE,C - ll,B - 48

ApoE,B - 48

V - 100

l a d o f u n d a m e n t a l m e n t e p o r e l n e u r o p p t i d o Y ( N PY) q u e se

p r o d u c e e n e l n c l e o a r c u a t o . Este n e u r o t r a n s m i s o r l l e g a a

Va e n d g e n a

Va e x g e n a

t r a v s d e las p r o y e c c i o n e s d e las n e u r o n a s d e d i c h o n c l e o
h a s t a e l n c l e o p a r a v e n t r i c u l a r , q u e es l a z o n a d o n d e se l i b e -

Figura 18. Representacin esquemtica del metabolismo de las lipoprotenas

r a . E x ist e n v a ri o s e s t u d i o s q u e h a n d e m o s t r a d o q u e e l a u m e n -

t o d e N PY l l e v a a u n a u m e n t o d e l a s e n s a c i n d e h a m b r e y ,
c o n e l l o , a l a h i p e r f a g i a y o b e s i d a d . La l e p t i n a , a s c o m o o t r o s f a c t o r e s

TIPO

LPIDOS

Q uilo micrones

Triglicridos

b l e m e n t e e n d i c h o n cle o arcu a t o.

y partculas residuales

dietticos

La g h r e l i n a , p p t i d o s e c r e t a d o e n e l e s t m a g o , a d e m s d e p a r t i c i p a r

e n la r e g u l a ci n d e la G H a n i v e l c e n t r a l (p a rt e se p r o d u c e t a m b i n

VLDL

e n e l h i p o t l a m o ), s e h a i m p l i c a d o r e c i e n t e m e n t e e n l a e s t i m u l a c i n
d e l a p e t i t o , p r o d u ci n d o s e sus p u ls o s d e s e cr e ci n u n as h o r a s tras la
i n g e s t a . Los p a c i e n t e s g a s t r e c t o m i z a d o s p o d r a n t e n e r m a y o r s a ci e-

d a d d e b i d o a u n a falta d e pro d ucci n d e g h r eli n a.

La l e p t i n a : e s t a h o r m o n a , q u e se p r o d u c e f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l t e -

j i d o a d i p o s o , act a c o m o se al d e r ese rvas e n erg ticas, a u m e n t a n d o

16

LIPOPROTEINA

n e u r a l e s y h o r m o n a l e s (c o m o la g h r e li n a), act a n a n iv e l c e n t r a l , p o s i-

IDL

Triglicridos
end g eno s
Esteres d e colesterol.
triglicridos

APOPROTENAS
Al, All, B48, Cl, O I , Clll, E

B100,CI,CII, Clll, E

B100, Clll, E

LDL

Esteres d e colesterol

B100

HDL

Esteres d e colesterol

Al, All, E

Tabla 9. Principales lipoprotenas (Mir 04 - 05,248 )

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Va exgena del tra nspo rte de los lpidos

Los esteres d e c o l e s t e r o l s o n h i d r o l i z a d o s p o r la lip asa acid a, el

c o l e s t e r o l l i b e r a d o se d i r i g e e n t r e o t r o s d e s t i n o s a l a s n t e sis h o r -

Los T G y e l c o l e s t e r o l i n g e r i d o s c o n la d i e t a se i n c o r p o r a n d e n t r o d e las

m o n a l . La s L D L s o n t a m b i n c a p t a d a s p o r e l h g a d o , q u e p o s e e ,

clulas d e la m u c o s a i n t e s t i n a l a u n a s g r a n d e s p artculas l i p o p r o t e i c a s ,

asi m is m o, m u c h o s receptores LDL.

d e n o m i n a d a s q u i l o m i c r o n e s , q u e s o n se gre g a d as h a ci a la li n f a i n t e s t i-

El c o l e s t e r o l l i b e r a d o d e l a h i d r l i s i s d e l a s L D L , a l i g u a l q u e

n a l, y d e all p a s a n a la circ u l a ci n g e n e r a l.

el d e o r i g e n e x g e n o , se e l i m i n a e n p a r t e , f o r m a n d o ci d o s b i -

Quilomicrones: l o s q u i l o m i c r o n e s se d i r i g e n h a c i a los c a p i l a r e s d e l

p artculas L D L s o n e l i m i n a d a s d e l p l a s m a p o r la va d e l r e c e p t o r

t e j i d o a d i p o s o y d e l m s c u l o , d o n d e se a d h i e r e n a l a s u p e r f i c i e e n -

LDL.

liares, o c o m o colest e r ol li b r e h acia

d o t e l i a l . La a p o p r o t e n a C U a c t i v a l a e n z i m a l i p o p r o t e i n l i p a s a (LPL)

El r e s t o d e l a s L D L s o n d e g r a d a d a s

q u e , al act u ar so b re los q u i l o m i c r o n e s , li b era cid os grasos libres y

c u l o e n d o t e l i a l (Fi g u ra 1 9 ).

l a b i l i s . El 7 0 - 8 0 % d e l a s

p o r clulas d e l siste m a reti -

m o n o g lic ri d o s ( M IR 0 0 - 0 1 , 2 4 8 ) . Los ci d o s g r a s o s se i n c o r p o r a n
al a d i p o c i t o o a la c l u l a m u s c u l a r , d o n d e s o n r e e s t e r i f ic a d o s a T G
o bien o xidados.

LDL del "fondo" plasmtico

Q u i l o m i c r o n e s residuales:

u n a v e z d e s p r e n d i d o s los triglicrid os

d e l q u i l o m i c r n , ste se i n c o r p o r a d e n u e v o a la c i r c u l a c i n , t r a n sf o r m a d o e n u n a p artcula r e si d u a l, q u e c o n t i e n e u n a c a n t i d a d r e l at i v a m e n t e e s c a s a d e T G y e st e n r i q u e c i d a p o r e s t e r e s d e c o l e s t e r o l
y e n a p o p r o t e n a s B 4 8 y E.
Esta p a r t c u l a s e d e s p l a z a h a c i a e l h g a d o , d o n d e es c a p t a d a m e d i a n t e la u n i n d e la A p o E a u n r e c e p t o r e s p e cfic o d e la s u p e r f i c i e
d e l h e p a t o c i t o , d o n d e es d e g r a d a d a e n l o s l i s o s o m a s ( M IR 0 7 - 0 8 ,
2 4 8).

El r e s u l t a d o n e t o : c o n s i s t e e n l a l i b e r a c i n d e l o s T G d e l a d i e t a a l
t e j i d o a d i p o s o y d e l c o l e s t e r o l al h g a d o . Pa r t e d e l c o l e s t e r o l q u e
l l e g a a l h g a d o es c o n v e r t i d o e n c i d o s b i l i a r e s q u e s e e l i m i n a n p o r
el i n t e sti n o p ara act u a r c o m o d e t er g e n t es, f a c i l i t a n d o la a bsorci n
d e las g rasas, y o t r a p e q u e a p a r t e es e l i m i n a d a p o r la b i l i s si n t r a n sf o r m a r e n c i d o s b i l i a r e s . El r e s t o d e l c o l e s t e r o l es d i s t r i b u i d o p o r e l
hgado a otros tejid os.

Va end gena del transporte de los lpidos

ACAT: acil - colesterol acil - transferasa,

El e x c e s o d e h i d r a t o s d e c a r b o n o e n l a d i e t a f a c i l i t a l a s n t e sis d e t r i -

HMG CoA: hidroximetil - glutaril - CoA - reductasa

glicrid os p o r el hg a d o, q u e c o n v i e r t e los a z cares e n ci d os grasos

y l o s e s t e r i f i c a c o n g l i c e r o l , f o r m a n d o e s t a s p a r t c u l a s . Es t o s T G s o n
l i b e r a d o s a l a c i r c u l a c i n g e n e r a l , f o r m a n d o p a r t e d e u n a s l i p o p r o t e -

Figura 19. Metabolismo intracelular del colesterol

n a s d e g r a n t a m a o d e n o m i n a d a s V L D L (l i p o p r o t e n a s d e m u y b a j a

y va d e los receptores para L D L

d e n si d a d).

poseen

H D L : las H D L n a c i e n t e s se p r o d u c e n e n el i n t e s t i n o y e n el h g a-

u n a A p o B 1 0 0 d i f e r e n t e d e l a d e l q u i l o m i c r n . Las l i p o p r o t e -

VLDL: c o n t i e n e n 5 a 1 0 veces ms T G q u e colesterol y

d o , q u e so n los nicos rganos c a p a c e s d e e l i m i n a r el c o lest e r o l

n as V L D L se d e s p l a z a n

del org a nism o.El

hacia los capilares e n d oteliales,

i n t e r a c c i o n a n c o n la e n z i m a

donde

li p o p r o t e i n li p a s a y li b era n T G al

adipocito.

transporte de colesterol inverso.

IDL: las p artculas r e s u lt a n t e s d e la a c c i n d e la l i p o p r o t e i n l i p a -

Las m o l c u l a s d e A p o A 1 r p i d a m e n t e c a p t a n f o s f o l p i d o s y c o l e s t e -

sa s o b r e l a s V L D L . S o n u n a s p a r t c u l a s d e d e n s i d a d i n t e r m e d i a

rol n o e st e rific a d o m e d i a n t e la protena csete f i j a d o r a d e A TP t i p o

o IDL q ue pueden

resto d e t e ji d o s d e b e n tra nsf erir el c o l e st e r o l

h ast a estos t e j i d o s p a r a e l i m i n a r l o s e n l o q u e se c o n o c e c o m o el

A 1 (A B C A 1) e n el hgad o e i n t e s t i n o . Po st e ri o r m e n t e , c a p t a n m s

c a t a b o li z a p o r el hgado a travs d e rece p tores difere n tes a los

seguir d os c a m i n o s:

u n a p a r t e se c a p t a

c o l e s t e r o l n o e s t e r i f i c a d o p r o c e d e n t e d e las c l u l a s b a r r e n d e r a s y

d e l o s q u i l o m i c r o n e s y la m a y o r p a r t e se t r a n s f o r m a e n el p l a s-

d e l a s c l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s d e l o s t e j i d o s p e r i f r i c o s . Est e c o -

m a , al p e r d e r t o d o s los T G , e n lip o proten as d e b aja d e n si d a d o

l e s t e r o l es e s t e r i f i c a d o p o r l a e n z i m a p l a s m t i c a l e c i t i n a - c o l e s t e r o l

LDL.

a c i l t r a n s f e r a s a (L C A T ) d e n t r o d e l a s H D L .

LDL: d ura n t e

la tra nsfor m aci n,

Apo, excepto

A p o B 1 0 0 . El n c l e o d e L D L s e c o m p o n e

e xclusivam ente

d e esteres

la p artc u la

pierde todas

las
casi

Es t e c o l e s t e r o l e s t e r i f i c a d o e n l a s p a r t c u l a s H D L s e t r a n s f i e r e
hacia

las V L D L y L D L m e d i a n t e u n a proten a t r a n s f e r i d o r a d e

d e c o l e s t e r o l y es la e n c a r g a d a

de

transportar 3/4 d el colesterol total del plasma h u m a n o .U n a

de

q u e se f o r m a u n c i c l o e n el q u e las L D L t r a n s p o r t a n el c o l e s t e r o l

las f u n c i o n e s d e las li p o p r o t e n a s L D L c o n s i s t e e n t r a n s p o r t a r

a las c l u l a s e x t r a h e p tic a s, y ste r e g r esa d e n u e v o a las L D L

e s t e r e s d e c o l e s t e r o l ( C E T P) , y f i n a l m e n t e , a l a s L D L . Es d e c i r ,

c o l e s t e r o l a las c l u l a s p a r e n q u i m a t o s a s e x tra h e p ticas (c o r t e z a

m e d i a n t e la v a i n d i r e c t a .

s u p r a r r e n a l , l i n f o c i t o s , c l u l a s r e n a l e s). Las L D L se u n e n a u n

Ex iste o t r a va d i r e c t a m e d i a n t e la q u e las H D L s o n a c l a r a d a s

r e c e p t o r d e s u p e r f ici e es p ecfico q u e p o s e e n estas cl u las y s o n

d i r e c t a m e n t e p o r e l h g a d o g r a c i a s a l o s r e c e p t o r e s scave n g er

captadas por endocitosis.

b a r r e n d e r o s t i p o B 1 (SR - B 1 ) ( F i g u r a 2 0 ; T a b l a 9 ) .

17

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e r e f l e j a e l b a l a n c e

ApoA -l

entre

e l c o l e s t e r o l s i n t e t i z a d o p o r la c l u l a , el t r a n s p o r t a d o a la c l u l a , la

Hgado
ABC A 1

tasa d e c o n v e rsi n d e c o l e s t e r o l l i b r e e n c o l e s t e r o l e s t e r i f ic a d o p o r

a p o A l p o b r e e n l p i d o s

H DL n a ci e n t e

la a cil - c o l e s t e r o l - a cil - t r a n s f e r a s a ( A C A T ) y la t asa d e la s a l i d a d e la

clula.

El c o n t e n i d o i n t r a c e l u l a r d e c o l e s t e r o l l i b r e o n o e s t e r i f i c a d o e s e l p r i n -

\ A B C A 1 ,' \
"Y

\ Macrfa g o

c i p a l m o d u l a d o r d e l a s n t e sis d e c o l e s t e r o l c e l u l a r y d e r e c e p t o r e s p a r a
L D L . C u a n d o es a l t o , se i n h i b e l a s n t e sis t a n t o d e r e c e p t o r e s c o m o d e
c o l e s t e r o l p o r la e n z i m a h i d r o x i m e t i l g l u t a r i l c o e n z i m a A ( H M G

SR-BI

C o A)

reductasa.

O x id aci n

Colesterol

RECUERDA
L a s L D L s o n las l i p o p r o t e n a s e n c a r g a d a s de l l e v a r c o l e s t e r o l a los
t e j i d o s m i e n t r a s q u e las H D L s o n las e n c a r g a d a s de su r e t i r a d a . Por
tanto, s i t u a c i o n e s c o n L D L e l e v a d a s f a v o r e c e n los de p s i t o s de c o lesterol y la a t e r o s c l e r o s i s ,

m i e n t r a s q u e las c i f r a s e l e v a d a s de

f a v o r e c e n lo c o n t r a r i o y s o n c a r d i o p r o t e c t o r a s .
Figura 2 0 , Transporte de colesterol H D L

18

HDL


En d o cri n o l o g a ,




E N F ER M E D A D ES DE L A H IP F ISIS

Y D EL H IP O T L A M O



MIR




















2.1. Hip erprolactin e mia



Etiolo ga

m e t a b o l i s m o y n u trici n

02.
Orientacin

Se tr a t a d e u n c a p t u l o a m p l i o
en el q u e algunos su bte m as
presentan m ay o r Im p ort a ncia
q u e o t r o s . Los m s r e l e v a n t e s
so n la h i p e r p r o l a c t i n e m i a ,
e n e s p e c i a l e l d ia g n stico
d if e r e n cial y el tra t a m ie n t o
d e l o s p r o l a c t l n o m a s , y la
p at olo ga d e la n e u ro hi p fisis.
D e esta lti m a, c o n v i e n e
e s t u d i a r c o n a t e n ci n e l
d ia g n stico d i f e r e n c i a l d e
los sn d ro m es p olldpslcos p o li rlc o s y e l t r a t a m i e n t o
d e l SI A D H . Por lti m o , se
d e b e c o n o c e r c o n d e t a l l e la
a c r o m e g a l i a y su a s o ci a ci n
co n el MEN tip o 1.

[~~]

Asp ectos esenciales

Existen m u c h a s c a u s a s de h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( vase T a b l a 1 0 ) , s i e n d o la ms f r ecu en t e la s e c u n d a r i a a

f r m a co s .

[~2~|

La clnica de e x c e s o d e prolactina consiste en la aparicin de o l i g o m eno r r ea o a m e n o r r e a c o n galactorrea en

la mujer en e d a d frtil, y dis minuci n de la libido e i m po t en ci a en el var n, p u d i e n d o originar un hipogona -

d i s m o central, por inhibicin directa de la secrecin d e G n R H .

[~3~|

Los pr o l a ct i n o m a s son los tumores hipofisarios funcio na ntes ms frecuentes, presentndose en la mayora de

los c a s o s c o m o m i c r o a d e n o m a s ( menores d e 1 0 m m ) , a u n q u e en los varones los m a c r o a d e n o m a s son ms

habituales.

Qn

L a g i n e c o m a s t i a a p a r e c e por un d e s c e n s o de testosterona o un a u m e n t o d e los estrgenos e n el v a r n .

D e n t r o d e su etiologa, es m u y i mportante desca rta r la e x i s t e n c i a d e un tu mor c o n la d e t e r m i n a c i n

de

B - hCG.

j"5~]

El t r a t a m i en t o d e e l e c c i n d e los p r o l a c t i n o m a s s o n los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s . L as i n d i c a c i o n e s d e

ciruga s o n : 1) a p o p l e j a h i p o f i s a r i a por infarto o h e m o r r a g i a d e p r o l a c t i n o m a q u e c u r s a c o n a l t e r a c i o n e s

v i s u a l e s , c e f a l e a y a l t e r a c i n del nivel d e c o n s c i e n c i a ; 2 ) a u s e n c i a de r es pu es t a o i n t o l e r a n c i a a t e r a p i a
m d i c a ; 3 ) p r o l a c t i n o m a s en c r e c i m i e n t o q u e p r o v o c a n a l t e r a c i o n e s n e u r o l g i ca s y dficit v i s u a l e s sin

r es pues ta a a g o n i s t a s D A .

f~6~]

El diagnstico de a c r o m e g a l i a se r ea l i z a de m o s t r a n do u n a a u s e n c i a d e supresin d e la G H al realizar u n a

sobrecarga oral de g l u c o s a y u n a e l e v a c i n de la IGF - I.

fjTj

A u n q u e la ciruga es el tratamiento de e l e c c i n de la a c r o m e g a l i a , se suelen e m pl e a r frmacos c o m o los

anlogos de somatostatina (octretida y lanretida) y el pegviso mant. Los agonistas dopa minrgicos p u e d e n
resultar de utilidad, a u n q u e no son de pr i mer a e l e c c i n .

[""]

El diagnstico diferencial de los sndromes polidpsicos - poliricos se e s t a bl e ce c o n la pr u eba d e la s ed, sa l vo

que el pa ci en t e se en cu en tr e deshidratado.

fjTJ

El a u m e n t o e s p o n t n e o d u r a n t e la p r u e b a d e la s e d d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a c o n f i r m a la e x i s t e n c i a d e

u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a y el m a n t e n i m i e n t o d e u n a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a b a j a d u r a n t e la m i s m a c o n f i r m a el d i a g n s t i c o d e d i a b e t e s inspida. P a r a d i s t i n g u i r entre d i a b e t e s inspida c e n t r a l o n e f r o g n i c a , s e

p r e c i s a v a l o r a r la r e s p u e s t a d e la o s m o l a r i d a d u r i n a r i a a la a d m i n i s t r a c i n d e d e s m o p r e s i n a .

[YQ]

La etiologa del S I A D H es a m p l i a , a u n q u e se s uel e preguntar c o m o c a s o clnico en pacientes c o n patologa

pu l m o n a r ( ca. microctico, neu mona ) . En c a s o s leves se trata c o n restriccin hdrica, aporte de sal y furose m i da , s i en do d e e l e c c i n en los graves el e m p l e o de suer o sa l i no hipertnico.

- MIR 0 9 - 1 0 , 6 0 , 7 3
- MIR 0 8 - 0 9 , 6 6 , 7 2
- MIR 0 7 - 0 8 , 6 3 , 6 8 , 7 2 , 7 3
- MIR 0 6 - 0 7 , 5 4
- M IR 0 4 - 0 5 , 7 0
- M IR 0 3 - 0 4 , 4 8
- MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7 , 1 1 8 , 1 2 2
- MIR 0 1 - 0 2 , 6 1 , 7 2 , 7 3 , 7 4 ,
255
- MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 3 0 , 1 3 1
- MIR 9 9 - 0 0 , 7 0
- M IR 9 9 - 0 0 F , 8 2 , 1 9 5
- MIR 9 8 - 9 9 , 7 2 , 7 6 , 7 7 , 7 8 ,
128, 129, 223, 2 5 5
- M IR 9 8 - 9 9 F , 8 7
- MIR 9 7 - 9 8 , 1 2 8

E x is t e n d i v e r s a s c a u s a s q u e p u e d e n d a r o r i g e n a la e l e v a c i n e n las c i f r a s d e p r o l a c t i n a , s i e n d o la m s
l a s e c u n d a r i a a f r m a c o s ( T a b l a 1 0 ) , e x c e p t u a n d o l a s c a u s a s f i s i o l g i c a s ( M IR

con

04 - 05,

frecuente

7 0). A l g u n o s p a c i e n t e s

h i p e r p r o l a c t i n e m i a ( 1 0 - 2 5 %) p r e s e n t a n u n a e l e v a ci n plas m tica d e f o r m a s d e p r o l a c t i n a d e a l t o p e s o

l e c u l a r , e n t i d a d d e n o m i n a d a m a c r o p r o l a c t i n e m i a . Es t o s c o m p l e j o s p a r e c e n e s t a r c o n s t i t u i d o s p o r l a u n i n

la p r o l a c t i n a a a n t i c u e r p o s d e t i p o I g G .

La m a c r o p r o l a c t i n e m i a s e d e b e s o s p e c h a r a n t e c u a l q u i e r p a c i e n t e

m ode
con

h i p e r p r o l a c t i n e m i a s i n s i n t o m a t o l o g a a s o c i a d a , y e l d i a g n s t i c o se c o n f i r m a c o n l a d e t e r m i n a c i n d e p r o l a c t i n a

tras p r eci p it aci n c o n

p o l i e t i l e n g l i c o l (PE C ) , q u e

d escien d e > 4 0 %

r e s p e c t o a los n iv e l e s b sales. T ras el d i a g -

n s t i c o , n o es p r e c i s o r e a l i z a r n i n g u n a p r u e b a d e i m a g e n n i s e r e q u i e r e t r a t a m i e n t o .

19

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

H ipersecrecin
fisiolgica

E mbara z o

n m i c a s . La a s o c i a c i n d e a m e n o r r e a y g a l a c t o r r e a i n d i c a e x c e s o d e

L actancia

PRL e n e l 7 5 % d e l o s c a s o s . La h i p e r p r o l a c t i n e m i a d e l v a r n r a r a v e z

Estimulacin pared del trax

pro d uce gineco m astia o galactorrea.

S ueo
Estrs

La s c a u s a s d e g i n e c o m a s t i a a p a r e c e n e n l a T a b l a 1 1 .
Craneofaringio ma
Tu mo r es

Meningio ma
D i s g er m i no m a

ESTADO S FISIOLGICOS

Metstasis
Periodo neonatal

Silla turca vaca

L esin

Hipofisitis linfocitaria

del h i p o t l a m o

A d e n o m a con compresin del tallo

o tallo hipofisario

Granulomas

Adolescencia

Edad a va n z a da

ESTADO S PATOLOGICOS
Idioptica

Quistes de Rathke

Frmacos: estrgenos, antiandrgenos, cimetidina, o m epr a z o l , IECA,

Radiacin

antagonistas del calcio, trlcclicos, opiceos, anaboll zantes esteroideos, etc.

Seccin

Trau matis mos

del tallo hipofisario

Ciruga supraselar

Alteracin en accin o sntesis d e testosterona: hipo g o na dis mo s,

pseudo her mafro ditis mo masculino, etc.
A u m e n t o de produccin d e estrgenos: tu mo r es testiculares productores
d e estrgenos, tu mo r es productores de h C G , hermafroditismo, a u m e n t o

H ipersecrecin

Prolactinoma

d e sustrato para la aro matasa tisular ( enfer medad suprarrenal, heptica,

hipofisaria

Acro megalia

desnutricin e hipertiroidismo )
Tabla 11. C a usa s d e gineco ma stia (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 2 ; MI R 98 - 99, 2 5 5 )

Insuficiencia renal crnica

T r a s to r no s
. , .
sistemicos

Hipotiroidismo
Cirrosis

D ia g n stico d i f e r e n c i a l

Crisis co mlciales
Fenotiazinas:
Bloqueantes
del receptor
d e la d o p a m i n a

clorpromazina
Butirofenonas:

L a c o n c e n t r a c i n d e PRL e s a l g o m a y o r e n l a m u j e r ( < 2 0 - 2 5 p g / l) q u e

haloperidol

e n e l v a r n ( < 1 5 - 2 0 p g / l) e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s . Se e l e v a e n e l

Tioxantenos
Metoclopra mida

Metildopa

de dopamina
Deplecin
d e catecola minas

Fr macos

d e l p a r t o ; l o s v a l o r e s m x i m o s o s c i l a n e n t r e 1 0 0 y 3 0 0 p g / l . Se
d e b e sosp ech ar u n a e n f e r m e d a d hip ofisaria o hip otal mica a n te

Inhibidores
d e la sntesis

s e g u n d o t r i m e s t r e d e l e m b a r a z o y a l c a n z a su m x i m o e n el m o m e n t o

c u a l q u i e r h i p e r p r o l a c t i n e m i a , u n a v e z d e sca rt a d o el e m b a r a z o , el
p u e r p e r i o , la cirr o sis, los e st a d o s p oscrticos, la in gestin d e d e t e rm i n a d o s m e d i c a m e n t o s , e l h i p o t i r o i d i s m o y la i n s u f i c i e n c i a r e n a l

R eserpina

(MIR 0 1 - 0 2 , 7 4 ) .

Opiceos

Antagonistas H2
Imlpraminas

Clmetidlna

Datos d e la b ora t orio

Ranitidina
Amitrlptilina

Las c o n c e n t r a c i o n e s s r i c a s d e PRL se d e b e n m e d i r e n t o d o p a c i e n t e
Inhibidores de la recaptacin d e serotonina
Antagonistas
del calcio

c o n h i p o g o n a d i s m o o g a l a c t o r r e a . En p r i n c i p i o se d e b e n r e a l i z a r d e t e r m i n a c i o n e s bsales e n a y u n a s d e p r o l a c t i n a . H a y q u e t e n er e n c u e n t a

Verapamilo

Estrgenos y antiandrgenos
Tabla 10. Etiologa de la hiperprolactinemia

q u e l a PRL e s u n a h o r m o n a d e e s t r s, p o r l o q u e p u e d e s e r n e c e s a r i o
h a c e r v a r i a s d e t e r m i n a c i o n e s e n s i t u a c i n b a s a l (2 - 3 d e t e r m i n a c i o n e s
se p ara d as p o r al m e n o s 1 5 - 2 0 m i n u t o s) p a r a e s t a b l e c e r e l dia g n stico
d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a (PRL > 2 5 p g / l). A d e m s l a p r o l a c t i n a s e s e c r e t a
e n p ulsos y, p o r t a n t o, u n a sosp ech a clnica e l e v a d a d e b e o b li g a r a

M a n i f e s t a c i o n e s clnicas

r e p e t i r l a s d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a si e l r e s u l t a d o es n o r m a l . E l l o
i m p l i c a q u e p o d e m o s e n c o n t r a r t a n t o falsos p o sitiv o s c o m o falsos n e g a t iv o s e n las d e t e r m i n a c i o n e s d e p r o l a c t i n a b sales.

El e x c e s o d e p r o l a c t i n a c a u s a t r a s t o r n o s d e l a f u n c i n s e x u a l y r e p r o -

N o e x i s t e n i n g u n a p r u e b a p a r a d i f e r e n c i a r las d i v e r s a s c a u s a s d e h i p e r-

d u c t o r a e n v a r o n e s y m u j e r e s . En l a m u j e r c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a

p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e los n i v e l e s sricos s u p e r i o r e s a 2 5 0 p g / l s o n p r c-

s o n h a b i t u a l e s las a n o m a l a s d e l c i c l o m e n s t r u a l c o m o o l i g o m e n o r r e a

t i c a m e n t e d i a g n s t i c o s d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e PRL,

infertilidad d e bida a ciclos an ovulatorios o a m e n orrea.

casi s i e m p r e u n m a c r o a d e n o m a , y los n i v e l e s s u p e ri o r e s a 1 0 0 p g / l e n

La s i n t o m a t o l o g a

m s p r e c o z e n e l v a r n es la d i s m i n u c i n d e la

cti n o m a . N iveles eleva d os d e p rolactin a p ero inferiores a 1 0 0 p u e d e n

l i b i d o , i m p o t e n c i a e i n f e r t i l i d a d , as c o m o la p o s i b l e a p a r i c i n d e a l -

d e b e r s e a m i c r o a d e n o m a s , as c o m o a l e s i o n e s d e l t a l l o y d e l h i p o t -

t e r a ci o n e s d e l c a m p o vis u a l (p o r la c o m p r e si n q uias m tica d e u n

l a m o , y a l r e s t o d e c a u s a s d e h i p e r p r o l a c t i n e m i a n o n e o p l s i c a s . La

a u s e n c i a d e e m b a r a z o es m u y p r o b a b l e q u e se d e b a n a u n m i c r o p r o l a -

m a c r o p r o l a c t i n o m a ) . El h i p o g o n a d i s m o a s o c i a d o a h i p e r p r o l a c t i n e -

m ayora d e los p a ci e n t e s c o n p r o l a c t i n o m a m u e st r a n u n a ele v aci n

m i a se d e b e a u n a i n h i b i c i n d e la l i b e r a c i n h i p o t a l m i c a d e G n R H

n u la o m ni m a e n respuesta a T R H , e n co m p araci n c o n el a u m e n t o

( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 3 1 ) . La g a l a c t o r r e a ( p r o d u c c i n d e l e c h e f u e r a d e l p e -

n o r m a l d e l 2 0 0 % . N o o b s t a n t e , la r e s p u e s t a a T R H es e x t r e m a d a m e n t e

r i o d o p o s p a r t o ) se o b s e r v a e n e l 3 0 - 9 0 % d e las m u j e r e s h i p e r p r o l a c t i -

v a r i a b l e y n o p o s e e v a l o r dia g n stico.

20
















Pr o l a c t i n o m a s





















Presentacin clnica

Endocrinologa, m e t a b olis m o y nutricin

En g e n e r a l , a l o s p a c i e n t e s c o n u n a h i p e r p r o l a c t i n e m i a i n e x p l i c a d a

los p acie n t es c o n m i c r o p r o l a c t i n o m a s so n m u j eres y el 6 0 % d e los p a -

se l e s d e b e r e a l i z a r e s t u d i o s d e i m a g e n d e l h i p o t l a m o y l a h i p fisis

c i e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s s o n v a r o n e s . La g a l a c t o r r e a y l a s a l -

m e d i a n t e r e s o n a n c i a m a g n t ic a (R M ) p a r a d e s c a r t a r l a e x i s t e n c i a d e

t e r a ci o n e s m e n s t r u a l e s s u e l e n c o n d u c i r a u n dia g n stico p r e c o z e n la

l e s i n a e s e n i v e l . Se h a b l a d e h i per pr o l a cti n e m i a idioptica c u a n d o

m u j e r ( M I R 0 7 - 0 8 , 6 3 ) . El r e t r a s o d e l v a r n e n a c u d i r a l m d i c o e x p l i c a

n o se d e t e c t a n a n o m alas ra diol gicas, a pesar d e q u e p u e d a e x istir

p r o b a b l e m e n t e la m a y o r f r e c u e n ci a d e t u m o r e s v o l u m i n o s o s e n e l se x o

u n m i c r o a d e n o m a o c u l t o , y se h a d e sc a r t a d o la e x i s t e n c i a d e m a c r o -

m a s c u l i n o y l a p r e s e n c i a d e a l t e r a c i o n e s v i s u a l e s . En l a s m u j e r e s p o s -

p r o l a c t i n a . En l o s p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n u n f r m a c o q u e p u e d e

m e n o p u sicas y e n la i n f a n c i a la f o r m a d e prese n taci n m s f r e c u e n t e

elevar los niveles d e p r o l a c t i n a d e b e m o s re ali z ar otra d eter min aci n

a l d i a g n s t i c o t a m b i n s o n l o s s n t o m a s d e o c u p a c i n c e n t r a l . Lo s e s t r -

t r a s l a s u s p e n s i n d e l m i s m o d u r a n t e u n m e s . Si n o e s p o s i b l e l a r e t i r a -

g e n os e s t i m u l a n las clulas lact o tro f as, a u n q u e n o p arece q u e a u m e n -

da p or m o tiv o s clnicos, h a y q u e re ali z ar u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o-

t e n e l ries g o d e c r e c i m i e n t o t u m o r a l e n los m i c r o p r o l a c t i n o m a s . N o se

fisaria p ara d escartar la e x ist e ncia d e u n p r o l a c t i n o m a c o n c o m i t a n t e .

s a b e si l o s a n t i c o n c e p t i v o s o r a l e s d e s e m p e a n u n p a p e l e t i o l g i c o e n

l a a p a r i c i n d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Es o b l i g a t o r i o m e d i r l o s n i v e l e s d e
PRL e n t o d a m u j e r q u e p r e s e n t a g a l a c t o r r e a y r e c i b e t r a t a m i e n t o c o n

RECUERDA

a n t i c o n c e p t i v o s . Lo s p r o l a c t i n o m a s p u e d e n ser c a u s a d e a m e n o r r e a p r i -

t a c a u s a ms frecuente d e h i per pr o l a ct i n e m i a es el e m b a r a z o y la c a u s a

patolgica m s frecuente e n la ingesta d e frmacos. Por ello, ante c u a l q u i e r h i per pr o l a ct i n e m i a s e d e b e descartar el e m b a r a z o y la ingesta de

m a r i a ( 5 - 7 % ) . El 1 5 % d e l o s p r o l a c t i n o m a s s o n d i a g n o s t i c a d o s d u r a n t e
el p u er p erio.

fr macos. N i v e l e s d e prolactina > 1 0 0 ug / l e n a u s e n c i a de e m b a r a z o

s o n m u y sugerentes d e p r o l a c t i n o m a , y los niveles > 2 5 0 pg / l s o n pr c-

t i c a m e n t e pa to gno m nico s d e m a c r o p r o l a c t i n o m a .

Lo s p r o l a c t i n o m a s s o n l o s a d e n o m a s

Trata miento
Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a m i e n t o s o n ( T a b l a 1 2 ) :

Efecto ma sa por el prolactino ma: d f i c i t d e o t r a s h o r m o n a s h i p o fisarias, d e f ect os visu ales, afectaci n d e n e rvi o s cra n e ales,

cefalea,

rinolicuorrea.
h i p o fisa ri o s secretores m s f r e-

c u e n t e s . Se d i v i d e n a r b i t r a r i a m e n t e e n m i c r o a d e n o m a s ( < 1 0 m m ) ( F i g u r a 2 1 ) y m a c r o a d e n o m a s ( > 1 0 m m ) . El t a m a o d e l p r o l a c t i n o m a n o s e
r e l a ci o n a d e m a n e r a li n e al c o n la secreci n h o r m o n a l , a u n q u e cifras d e

Efectos de la hiperprolactinemia: h i p o g o n a d i s m o , o l i g o m e n o r r e a /
a m e n o r r e a , d isf u n ci n erctil e i m p o t e n c i a , i n f e r t i l i d a d , o s t e o p o r o sis u o s t e o p e n i a .

Indicaciones relativas: h i r s u t i s m o y g a l a c t o r r e a .

p r o l a c t i n a e l e v a d a s d e f o r m a c o n s i d e r a b l e ( > 1 0 0 - 2 0 0 p g / l) n o s o r i e n t a n
h a ci a s u e x is t e n ci a . Los m a c r o a d e n o m a s h i p o f is a ri o s c o n e l e v a ci n d i s-

M i c r o p r o l a c t i n o m a s : e n los siguientes ca so s:

c r e t a d e PRL ( 5 0 - 1 0 0 p g / l) n o s u e l e n s e r p r o l a c t i n o m a s , s i n o a d e n o m a s

n o f u n ci o n a n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a se c u n d a ria a co m presi n d e l

Mujeres: d e s e o de e mba r a z o , h i p o g o n a d i s m o grave c o n alto riesgo

de osteoporosis, galactorrea molesta, disminucin libido

t a l l o h i p o f i s a r i o . En o c a s i o n e s , u n o s n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e p r o l a c t i n a

p r o v o c a d o s p o r u n m a c r o p r o l a c t i n o m a ( > 1 . 0 0 0 p g / l) p u e d e n s a t u r a r e l

M a c r o p r o l a c t i n o m a s : se tratan s i e m pr e

m to d o d e d eter m in aci n d e l a b o r a t o ri o y d a r lu g ar a u n falso n e g a tiv o

Varones: dis minucin libido o po tencia sexual, esterilidad

Tabla 12. I ndica cio nes d e tr a ta miento de los pr o l a cti no m a s ( MI R 0 9 - 1 0 , 7 3 ).

(" e f e c t o g a n c h o " ), p o r l o q u e a n t e la p r e s e n ci a d e sin t o m a t olo ga c o m p a ti b le y m a cr o a d e n o m a h i p o fisario c o n niveles n or m ales d e p r o l a ctin a , se d e b e d e sc a r t a r esta si t u a ci n m e d i a n t e la d i l u c i n d e l a m u e s t r a .

Los m a c r o a d e n o m a s

hi p o fisarios sie m p r e d e b e n tratarse, m ie n tras

que
mas

aquellos
poco

microprolactino-

sinto m ticos

pre m e n o p usicas

(m ujeres

c o n ciclos re-

gulares y galactorrea tolera ble o

mujeres

p osm e n o p usicas

galactorrea
m ticos

pueden

dicam ente
ciones

tolera ble)

vigilarse

mediante

con

asinto p eri-

d etermina-

d e prolactina puesto q u e

la p o s i b i l i d a d d e c r e c i m i e n t o es
b a s t a n t e b a j a ( M I R 0 9 - 1 0 , 7 3 ) . El
m i s m o p r o c e d e r se a p lic a a a q u ellos p acie n t es
nemia

c o n h i p e r p r olacti-

idio p tica.

asinto m ticos

ne mia secundaria
requieren
llos
ga

Los

pacientes

c o n h i p e r p r olactia frmacos n o

t r a t a m i e n t o . En

pacientes

a q ue-

co n sinto m atolo-

e n l o s q u e n o es p o s i b l e l a

retirada

d e l f r m aco, se

pueden

u tili z ar ag onistas d o p a min rgicos

si l a s i t u a c i n c l n i c a l o p e r m i t e , o b i e n t r a t a m i e n t o e s t r o g n i c o o
a n d ro g nico c o n el f i n d e e vit ar la p rdid a d e m asa sea s e c u n d a ri a

Los p r o l a c t i n o m a s s o n m s f r e c u e n t e s e n las m u j e r e s . Los m i c r o p r o l a -

a l h i p o e s t r o g e n i s m o . En e s t e s e n t i d o h a y q u e r e c o r d a r q u e e n c a s o s

cti n o m as s o n m s frecuentes q u e los m a cr o p r o l a cti n o m a s, el 9 0 % d e

d e p atolo ga psiq uitrica, e l uso d e a g o n ist as d o p a m i n r g ic o s p u e d e

21

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

1)

e m p e o r a r el c u a d r o psiq uitrico p o r l o q u e d e b e vi g il a rs e e st r e c h am e n t e a estos p a ci e n t e s .

N o h a y a n n o r m a l i z a d o las c o n c e n t r a c i o n e s d e p r o l a c t i n a d u r a n t e e l
tratamiento.

2) A d e n o m a s q u e h a y a n c r e c i d o o n o h a y a n r e d u c i d o s u t a m a o t u m o r a l al m e n o s u n 5 0 % resp ect o al t a m a o i n ici a l, p acie n t es c o n

Tratamiento mdico

a d e n o m a s < 5 m m d e l q u i a s m a p t i c o o a q u l l o s c o n i n v a si n d e l
s e n o c a v e r n o s o o c u a l q u i e r o t r o r e a c r t ic a .

Los a g o n i s t a s d e l a d o p a m i n a r e d u c e n l a c o n c e n t r a c i n d e PRL p r c t i c am e n t e e n t o d o s l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r p r o l a c t i n e m i a . So n e l t r a t a m i e n t o d e
p ri m e r a elecci n.

Tratamiento quirrgico

Agonistas dopaminrgicos clsicos: l a b r o m o c r i p t i n a es u n d e r i v a d o

e r g o t a m n i c o c o n e f e c t o d o p a m i n r g i c o . El t r a t a m i e n t o se i n i c i a d e f o r -

La m o r t a l i d a d y m o r b i l i d a d d e l a i n t e r v e n c i n d e l o s m i c r o p r o l a c t i n o m a s

m a p r o g r e s i v a p a r a r e d u c i r l o s e f e c t o s c o l a t e r a l e s d e n u s e a s, v m i t o s ,

s o n m n i m a s ; e x i s t e n r e c i d i v a s e n e l 4 0 % d e l o s c a s o s a l o s seis a o s d e

f a t i g a , c o n g e s t i n n a s a l e h i p o t e n si n o rt o st tic a . T o m a r l a m e d i c a c i n

s e g u i m i e n t o . La cir u g a (t r a n s e s f e n o i d a l [F i g u r a 2 2 ] , e n d o s c p i c a o t r a n s -

c o n las c o m i d a s r e d u c e est a si n t o m a t o l o g a . U n a v e z q u e se h a c o n s e -

c r a n e a l) r a r a v e z es c u r a t i v a e n l o s m a c r o p r o l a c t i n o m a s . La cir u g a es

g u i d o la n o r m o p r o l a c t i n e m i a , cesa la g a l a c t o rr e a y los c i c l o s o v u l a t o -

n ecesa ria e n los p a ci e n t e s c o n d e f e c t o s vis u al e s p ersist e n t es a p esar d e l

r i o s r e a p a r e c e n , r e s t a u r n d o s e la f e r t i l i d a d y e l r i e s g o d e e m b a r a z o . La

t r a t a m i e n t o c o n a g o nist as d o p a m i n r g icos, y e n a q u llos q u e n o

b r o m o c r i p t i n a r e d u c e l o s n i v e l e s d e p r o l a c t i n a s ric a y l a m a s a t u m o r a l

l o s a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s ; t a m b i n p u e d e ser n e c e s a r i a l a cir u g a d es -

e n l o s p a c i e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s . La b r o m o c r i p t i n a c o n s i g u e

c o m p r e s i v a e n l o s t u m o r e s c o n g r a n c o m p o n e n t e q u s t i c o o h e m o r r g i c o

tolera n

n o r m a l i z a r las c i f r a s d e p r o l a c t i n a e n u n 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n m a -

p a r a a l i v i a r l o s s n t o m a s v i s u a l e s y la c e f a l e a . La t a s a d e r e c i d i v a p u e d e ser

c r o a d e n o m a y r e d u c i r e l t a m a o t u m o r a l e n u n 5 0 % d e l o s c a s o s . Lis u -

h a st a d e l 5 0 - 8 0 % p a r a l o s m a c r o p r o l a c t i n o m a s . S u e l e ser n e c e s a r i o e l t r a -

ri d a y p e r g o l i d a , so n o t r o s a g o nistas d o p a m in r gicos d e si m il a r e f ic a ci a

t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n a g o n ist as d o p a m i n r g ic os p osq uir r gica m e n t e.

a l a b r o m o c r i p t i n a , p e r o q u e y a n o se e m p l e a n e n e l t r a t a m i e n t o d e l a
h i p e r p r o l a c t i n e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7).

Agonistas dopaminrgicos modernos: q u i n a g o l i d a y c a b e r g o l i n a : a u n -

Adenoma hipfisis

q u e s u c o s t e es m a y o r , p r e s e n t a n m e n o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s q u e l o s
a n t e r i o r e s y s u e f i c a c i a es m a y o r . Lo s m a c r o p r o l a c t i n o m a s q u e n o r e sp o n d e n a l o s a g o n i s t a s c l s i c o s s p u e d e n h a c e r l o a e st o s f r m a c o s , p o r
l o q u e a n t e l a f a l t a d e r e s p u e s t a a b r o m o c r i p t i n a , e l p r i m e r p a s o es e l
c a m b i o a u n a g o n ist a m s p o t e n t e , g e n e r a l m e n t e c a b e r g o li n a , c o n el
q u e se v a a o b t e n e r r e s p u e s t a h a s t a e n e l 6 0 % d e l o s c a s o s r e sis t e n t e s.
G l o b a l m e n t e , l a c a b e r g o l i n a c o n s i g u e u n a n o r m a l i z a c i n d e las c i f r a s
d e p r o l a c t i n a e n m s d e l 8 0 % d e los p a ci e n t e s c o n m i c r o a d e n o m a y
la r e d u cci n d e t a m a o t u m o r a l e n el 7 0 % d e los p a ci e n t e s c o n m a c r o p r o l a c t i n o m a s . Por t a n t o , a l r e d e d o r d e u n 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s s o n
r e sis t e n t e s a a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s .
Se h a d e s c r i t o u n d i s c r e t o i n c r e m e n t o d e l a p r e s e n c i a d e a n o m a l a s
valvulares e n p acie ntes e n t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c a b e r g o li n a p o r
h i p e r p r o l a c t i n e m i a , a u n q u e e st e a s p e c t o p e r m a n e c e a n p o r a c l a r a r .
N o o b s t a n t e , se r e c o m i e n d a t r a t a r a l o s p a c i e n t e s c o n l a m n i m a d o s i s
e f i c a z , as c o m o l a r e a l i z a c i n d e u n a e c o c a r d i o g r a f a p r e v i a a l i n i c i a r
el t r a t a m i e n t o , c o n t r a i n d i c a n d o el m i s m o e n a q u llos c o n a n o m alas

Seno esfenoidal

v a l v u l a r e s d e b a s e , q u e se d e b e r e p e t i r a l o s 3 - 6 m e s e s d e l i n i c i o y p o s Figura 22. Ciruga transesfenoidal

t e r i o r m e n t e c a d a 6 - 1 2 m e s e s , si b i e n n u e v a s e v i d e n c i a s f u t u r a s p u e d a n
c a m b i a r e s t e p r o t o c o l o si se d e m u e s t r a q u e se t r a t a d e u n e f e c t o s e c u n d ario m e n or a largo p la z o.
Retira d a

d el trata m ie nto.

En p a c i e n t e s e n l o s q u e se n o r m a l i z a n l o s n i -

Radioterapia

v e l e s d e p r o l a c t i n a y se p r o d u c e u n a d e s a p a r i c i n d e l a d e n o m a h i p o f i sa ri o o u n a i m p o r t a n t e r e d u cci n d e l m i s m o tras al m e n o s d os a os d e

T i e n e u n p a p e l m u y l i m i t a d o e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Su

t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s se h a o b s e r v a d o c o m o h a st a

i n d i c a c i n f u n d a m e n t a l es l a d e a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n p r o l a c t i n o m a s r e -

e n u n 2 5 % d e l o s c a s o s l o s n i v e l e s d e p r o l a c t i n a se m a n t i e n e n d e n t r o

sist e n t es a a g o n is t a s D A y cir u g a , c o n t e n d e n c i a p r o b a d a al c r e c i m i e n t o .

d e l r a n g o d e l a n o r m a l i d a d y n o se p r o d u c e c r e c i m i e n t o t u m o r a l t r a s l a

P u e d e ser n e c e s a r i a e n l o s m a c r o a d e n o m a s d e c r e c i m i e n t o p e r s i s t e n t e a

s u s p e n si n d e l m i s m o , si b i e n a l a r g o p l a z o est a c i f r a p o d r a r e d u c i r s e

p e s a r d e l t r a t a m i e n t o m d i c o o q u i r r g i c o , o si t r a s l a c i r u g a e l p a c i e n t e

h a s t a s l o u n 5 % . Por e l l o , t r a s e st e p e r i o d o d e t r a t a m i e n t o se p u e d e

n o c u r a d o n o t o l e r a l o s a g o n i s t a s D A (F i g u r a 2 3 ) .

i n t e n t a r l a s u s p e n si n d e l m i s m o s i e m p r e q u e se c u m p l a n l o s s i g u i e n t e s
criterios:
-

N o r m ali z a ci n d e los n iv eles d e p r o l a c t i n a d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .

RECUERDA
N o todos los prolactinomas requieren tratamiento (los m i cr o a den o m a s

Re d u cci n d el ta m a o t u m o r a l > 5 0 % resp ect o al ta m a o i n ici a l.

p o c o sintomticos o asintomticos pu eden revisarse sin tratamiento). El

Se g u i m i e n t o e str e c h o d e l p a ci e n t e d u r a n t e al m e n o s c i n c o a os tras

tratamiento de eleccin, en aquellos pacientes c o n indicacin, son los

la r e tir a d a d e l m i s m o .

agonistas dopaminrgicos, bromocriptina o cabergolina, esta ltima ms

efica z que la primera. Indicaciones de tratamiento quirrgico son la persistencia de alteraciones campimtricas pese a tratamiento mdico, la in-

22

N o s e r a n c a n d i d a t o s a s u s p e n si n d e l t r a t a m i e n t o a q u e l l o s p a c i e n t e s

tolerancia a agonistas dopaminrgicos o la presencia de tumores co n gran

que:

co m po n en t e qustico o hemorrgico para disminuir la clnica co mpresiva.



































2.2. H i p o p r o l a c t i n e m i a

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Prolactinoma y e m b a r a z o
El 9 5 - 9 8 %

de

las p a c i e n t e s c o n

Adenoma productor de prolactina

micropro-

l a c t i n o m a s tr a t a d as t i e n e n u n e m b a r a z o sin

c o m p l i c a c i o n e s . El a u m e n t o a s i n t o m t i c o

de

t a m a o d e l m i c r o p r o l a c t i n o m a se o b s e r v a e n
u n 5 % d e l o s c a s o s . Las c o m p l i c a c i o n e s d e l

MI C R O PR O L A C T I N O M A

Oligosintomtico

M A C R O PR O L A C T I N O M A

1
Sintomtico
Ostopen ia / Osteoporosis

m a c r o p r o l a c t i n o m a p o r el c r e c i m i e n t o t u m o -

ral d u r a n t e el e m b a r a z o s o n m s fr e c u e n t e s.

El 1 5 - 3 0 % d e e s t o s p a c i e n t e s m u e s t r a n s n -

t o m a s d e c r e c i m i e n t o t u m o r a l . Pe s e a q u e l a
c a b e r g o l i n a h a d e m o s t r a d o ser se g u r a d u r a n t e

el e m b a r a z o , el a g o n is t a D A d e e l e cci n e n la

Prolactina anual

g e s t a c i n es l a b r o m o c r i p t i n a . La b r o m o c r i p -

Anticonceptivo oral
con vigilancia estrecha
de niveles de prolactina

A G O NIST AS D A

t i n a n o se h a a s o c i a d o c o n e f e c t o s d e l e t r e o s
p a r a e l f e t o , p e r o a n as las r e c o m e n d a c i o n e s

a c t u a l e s es q u e s e i n t e r r u m p a e l t r a t a m i e n t o

c o n b r o m o c r i p t i n a e n el caso d e m u j e r es e m bara z adas co n

microprolactino m as.

Pa r a

el

s e g u i m i e n t o d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s c o n
p r o l a c t i n o m a s n o es t il l a d e t e r m i n a c i n

de

p eri dicas

Normoprolactinemia

Cambio de agonista DA

Control peridico' ':

n o so n coste - efectivas,

a u n q u e a l g u n o s r e c o m i e n d a n su

re ali z aci n

t ri m e s t r a l e n el c a s o d e los m a c r o p r o l a c t i n o m as o c u a n d o e x iste n cefalea o alt eracio n es

v i s u a l e s . La a c t i t u d a n t e e l d e s e o d e e m b a r a z o
Pacientes co n

p e nsi n

del

micr o pr o la ctino ma s.

tratamiento

al

S u s-

confirmarse

visuales o p o r e f ect o

Radioterapia si persiste

m a s a se d e b e r e a l i z a r u n a R M h i p o f i s a r i a

crecimiento

y r e i n t r o d u c i r e l a g o n i s t a D A si e s p r e c i s o .

- RM

Valorar suspensin tras dos

aos de tratamiento si' ':
2

- Desaparicin adenoma
o reduccin > 5 0 %
- Distancia > 5 mm
de quiasma ptico
y no invasin
estructuras adyacentes

Pacientes con m a cr o pr o l a cti no m a s intra -

selares. M a n t e n e r t r a t a m i e n t o c o n b r o m o criptina.

- Prolactina

Ciruga transesfenoidal

e m b a r a z o . En a q u e l l a s p a c i e n t e s q u e d e -

s a r r o l l e n sn t o m as

Resistencia / Intolerancia
Sntomas agudos SNC

d e p e n d e del tamao del prolactin o m a:

Resistencia / Intolerancia

las c o n c e n t r a c i o n e s d e p r o l a c t i n a y las c a m -

pi m etras

JUST E DE D O SIS

Pacientes con macroprolactinomas de gran

tamao o / y con afectacin extraselar. N o

e x ist e c o n s e n s o a c e r c a d e l p r o c e d e r m s

( 1 ) En microprolactinomas repetir prolactina anualmente y RM al ao del inicio de tratamiento.

En macroprolactinomas realizar RM tras seis meses de tratamiento y posteriormente segn niveles de prolactina
y sintomatologa. Si hay afectacin campimtrica, repetir entre 1 -3 meses tras inicio de tratamiento

a d e c u a d o . La m a y o r a d e l o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n m a n t e n e r el t r a t a m i e n t o c o n a g o-

(2) Algunos autores recomiendan slo suspensin si hay desaparicin de adenoma

n i s t a s d o p a m i n r g i c o s , si b i e n a l g u n o s a b o -

Figura 23. Actitud teraputica ante un prolactino ma

g a n p o r la ciru ga t r a n s e s f e n o i d a l p r e v i a al

embarazo.

A q u e l l a s p a c i e n t e s q u e e x p e r i m e n t a n sn t o m as p o r c r e c i m i e n t o t u m o ral p ese a t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g ic o p u e d e n r e q u e r i r ciru ga t r a n s e sf en o i d a l o / y a d e l a n t a r e l p a r t o . Es p o s i b l e q u e e l a d e n o m a s u f r a u n i n f a r t o

o i n v ol u ci n d u r a n t e el e m b a r a z o , c o n la c o n s i g u i e n t e c u r a ci n .

2.3. Exceso d e h o r m o n a
d e c r e ci m i e n t o : a cr o m e g a li a
y g i g a n t is m o
Etiolo ga
C asi t o d o s los p a c i e n t e s a cr o m e g lic o s p a d e c e n a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s

El d f i c i t d e PRL s e m a n i f i e s t a p o r l a i n c a p a c i d a d p a r a l a l a c t a n c i a . sta

p e r f e c t a m e n t e d e f i n i d o s ( 9 5 % d e l o s c a s o s ) . Lo s n i v e l e s d e G H s e c o -

es l a p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e l i n f a r t o h i p o f i s a r i o p o s p a r t o (s n d r o m e

r r e l a c i o n a n , e n g e n e r a l , c o n e l t a m a o d e l t u m o r . El 7 5 % d e l o s a d e n o -

d e S h e e h a n ) . Pa r a d i a g n o s t i c a r u n a h i p o p r o l a c t i n e m i a , se n e c e s i t a n

m a s p r o d u c t o r e s d e G H s o n m a c r o a d e n o m a s . El t a m a o s u e l e s e r m s

p r u e b a s d e e s t i m u l a c i n ( T R H ) si b i e n , n o s u e l e s e r n e c e s a r i o d a d a

v o l u m i n o s o y el c o m p o r t a m i e n t o m s a g r e siv o e n los p a ci e n t e s m s

la a u s e n c i a d e re p ercusi n cl n ic a . T a m b i n p u e d e o b s e r v a r s e e n las

j v e n e s . L o s c a r c i n o m a s p r o d u c t o r e s G H s o n r a r o s y se d i a g n o s t i c a n

ca usas d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o q u e p r o d u c e n d estrucci n

s l o p o r l a p r e s e n c i a d e m e t s t a sis . L o s t u m o r e s q u e p r o d u c e n i n v a s i n

(v a s e e l a p a r t a d o c o r r e s p o n d i e n t e ) .

hip ofisaria

l o c a l se d e n o m i n a n a d e n o m a s i n v a s o r e s .

23

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

D ia g n stico

El e x c e s o d e G H p r o d u c e a c r o m e g a l i a , e n f e r m e d a d c r n i c a d e b i l i t a n t e

Las d e t e r m i n a c i o n e s a l e a t o r i a s d e G H n o d e b e n u t i l i z a r s e p a r a e l d i a g -

a s o ci a d a a u n c r e c i m i e n t o e x a g e r a d o d e los h u esos y p art es b l a n d a s.

n s t i c o d e l a a c r o m e g a l i a . Se d i s p o n e d e d o s p r u e b a s d e d e t e c c i n

C u a n d o el e xceso d e G H

s u r g e a n t e s d e l c i e r r e d e las e p fisis e n l o s

s e l e c t i v a : l a d e t e r m i n a c i n d e l o s n i v e l e s d e IG F - I y l a s u p r e s i n d e l a

n i o s, se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l c r e c i m i e n t o l i n e a l y g i g a n t i s m o . Los

s e c r e c i n d e G H t r a s s o b r e c a r g a d e g l u c o s a . Los c r i t e r i o s d i a g n s t ic o s

p a c i e n t e s p r e s e n t a n u n c r e c i m i e n t o d e las m a n o s , pes y p e r m e t r o c r a -

d e a c r o m e g a l i a s o n la p r e s e n c i a d e u n o s n i v e l e s d e G H a las d o s h o r a s

n e a l, p r o g n a t i s m o , d e s a r r o l l o e x a g e r a d o d e la l e n g u a y rasg os f a ci a l e s

d e u na so brecarg a oral c o n glucosa > 1 pg /l ( > 0,3 pg /l c o n ensayos u l -

t o s c o s ( F i g u r a 2 4 ) . La h i p e r t r o f i a l a r n g e a d e t e r m i n a u n a v o z c a v e r n o s a .

t r a s e n s i b l e s ) y l a e x i s t e n c i a d e n i v e l e s e l e v a d o s d e IG F - I p a r a e l s e x o y

Es f r e c u e n t e t a m b i n o b s e r v a r m a n o s h m e d a s y p a s t o s a s , a u m e n t o d e

e d a d d el p a ci e n t e . Pu e d e n e x istir resp uestas p ara d jicas d e G H a o tros

l o s s u r c o s c u t n e o s , a c a n t o s i s nigrica ns

est m ulos h i p o t al m ic os q u e , e n c o n d i c i o n e s n o r m a l e s , n o la e s t i m u -

y p i e l u n t u o s a . Los p a c i e n t e s

m u e s t r a n d e b i l i d a d y c a n s a n c i o . El m e t a b o l i s m o b a s a l se e l e v a , p o r l o

l a n : T R H ( 5 0 % ) y G n R H (1 0 - 1 5 % ) . En a c r o m e g l i c o s , l a b r o m o c r i p t i n a

q u e a u m e n t a la s u d o r a ci n . Pu e d e e x is t ir a p n e a d e l su e o h asta e n el

y D A s u e l e i n h i b i r l a s e c r e c i n d e G H ( 5 0 % d e l o s c a s o s) a l c o n t r a r i o

5 0 % d e los casos. M u c h o s a cr o m e g lic o s p a d e c e n sn t o m as n e urol gi -

q u e e n s u j e t o s s a n o s q u e la e s t i m u l a n (Fi g u r a 2 5 ).

cos y o s t e o m u sc u l a r e s: c e f al e a , sn dro m e d el t nel c a r p i a n o , d e b i l i d a d

m u s c u l a r y a r t r a l g i a s . E x ist e h i p e rt e n si n a r t e r i a l ( H T A ) e n la t e r c e r a

U n a v e z d i a g n o s t i c a d a la a c r o m e g a l i a , es n e c e s a r i o r e a l i z a r e s t u d i o s

p a r t e d e los c a s o s. E x ist e a u m e n t o d e l g r o s o r d e la p a r e d v e n t r i c u l a r

d e i m a g e n (R M

( m i o c a r d i o p a t a e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a ) , b o c i o , h e p a t o m e g a l i a y es -

c a s o s e n l o s q u e l a l e s i n a f e c t e a l a v a p t i c a . Es n e c e s a r i o r e a l i z a r

p l e n o m e g a l i a (MIR 0 7 - 0 8 , 7 2 ).

u n a e v a l u a ci n c o m p l e t a d e la f u n ci n h i p o f i s a r i a p ara d e sc a r t a r la

hip o fisaria) y estu dios d el c a m p o visu al en a q u ellos

e x ist e n cia d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o . T o d os los

p acie n t es acro m e g licos d e b e n reali z arse u n a
c o l o n o s c o p i a e n el m o m e n t o d e l dia g n stico
y p r o c e d e r a u n d espistaje d e c o m p l i c a c i o n e s
d e a c r o m e g a l i a (p or e j . , a p n e a d el su e o, d i a b e t es m e l l i t u s , e t c).

RECUERDA
L a a c r o m e g a l i a en ms del 9 5 % d e los c a sos esta originada en un a d e n o m a

hipofi-

sario productor d e G H , e n la mayora d e

las o c a s i o n e s un m a c r o a d e n o m a . lunto c o n
el aspecto externo caracterstico d e

estos

pacientes, la e n f e r m e d a d cursa c o n un a u mento d e la mortalidad,

fundamentalmen-

te, de origen ca r di o v a s cu l a r .

El diagnstico

b i o q u m i c o se ba sa en la pr es enci a d e unos
niveles de IGF - I e l e v a d o s para e d a d y sexo
junto c o n una G H

q u e no s upr i m e tras la

reali z acin de una S O G .

Tratamiento

(F i g u r a 25)

Figura 24. Fenotipo del paciente acromeglico: facies caracterstica, prognatismo, a u m e n t o d e separacin
interdentaria, crecimiento acral y osteoartropeta

La ciruga transesfenoidal

es u n m t o d o p o -

t e n c i a l m e n t e c u r a t i v o y se c o n s i d e r a

como

t r a t a m i e n t o d e e l e cci n e n los m i c r o a d e n o La a m e n o r r e a p u e d e c u r s a r c o n o s i n h i p e r p r o l a c t i n e m i a ; e l h i r s u t i s m o

mas y m acr o a d e n o m as

es f r e c u e n t e . A p a r e c e n c o n m s f r e c u e n c i a p l i p o s n a s a l e s y a n e u r i s m a s

c r o a d e n o m a s c o n a m p l i a e x t e n si n e x t r a s e l a r a u n q u e la cir u g a n o es

p o t e n c i a l m e n t e reseca bles.

En a q u e l l o s m a -

i n t r a c r a n e a l e s . La a c r o m e g a l i a s e h a a s o c i a d o c o n u n r i e s g o d e t r e s a

c u r a t i v a p u e d e m e j o r a r l a r e s p u e s t a a l t r a t a m i e n t o m d i c o . La t a s a d e

d i e z v e c e s m a y o r d e la a p a rici n d e p lip os p r e m a l i g n o s y c n ce r d e

c u r a c i n es s l o d e u n 4 0 % e n los m a c r o a d e n o m a s , a u n q u e l l e g a a l

c o l o n . Se r e c o m i e n d a v i g i l a r l a a p a r i c i n d e st os e n t o d o s l o s p a c i e n t e s

9 0 % c u a n d o se t r a t a d e u n m i c r o a d e n o m a . T ras la o p e r a c i n , se p r o d u -

c o n e d a d s u p e r i o r a 5 0 a os, h is t o ri a f a m i l i a r d e c n c e r d e c o l o n y e n los

ce h i p o p i t u i t a r i s m o e n u n 1 0 - 2 0 % d e los casos c o n

q u e t i e n e n tres o m s p lip os cu t n e os (a c r o c o r d o m a s o a c r o c o r d o n e s).

Los r e s u l t a d o s d e la cir u g a p u e d e n a p a r e c e r e n p o c o s d a s.

m acroadeno m as.

Se o b s e r v a r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a e n e l 8 0 % , i n t o l e r a n c i a a l a g l u c o s a

La radioterapia

( 5 0 %) y d i a b e t e s m e l l i t u s cl n ic a ( 1 0 - 1 5 %) . Pu e d e e x is t ir h i p e r c a l c i u r i a

ru ga o c u a n d o est c o n t r a i n d i c a d a o e l p a c i e n t e la r e c h a z a . H o y e n

se u t i l i z a e n a q u e l l o s p a c i e n t e s n o c u r a d o s t r a s la c i -

y c l c u l o s r e n a l e s , y es f r e c u e n t e l a e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e f o s f a t o

d a , e s u n t r a t a m i e n t o d e s e g u n d a o t e r c e r a e l e c c i n . La r a d i a c i n c o n

e l e v a d o s. C u a n d o e x ist e h i p e r c a l c e m i a , s u ele d e b e rs e a la a s o ci a ci n

p a r t c u l a s p e s a d a s es t il p a r a d i s m i n u i r l a c o n c e n t r a c i n d e G H e n l a

c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o d e n t r o d e u n M E N t i p o 1 ( M IR 0 2 - 0 3 ,

a c r o m e g a l i a , a u n q u e su e f e c t o t a r d a m u c h o t i e m p o e n a p a r e c e r.

1 1 8 ) . Se h a d e s c r i t o h i p e r p r o l a c t i n e m i a h a s t a e n u n 3 0 % d e l o s c a s o s

s e u t i l i z a e n l o s p a c i e n t e s c o n e x t e n s i n s u p r a s e l a r . El r i e s g o d e h i -

No

p o r c o s e cr e ci n d e p r o l a c t i n a o p o r d e sc o n e x i n hip o tal m ico - hip ofi -

p o p i t u i t a r i s m o a d i e z a o s r o n d a e l 2 0 - 5 0 % . La r a d i o t e r a p i a c o n v e n -

saria e n casos d e m a c r o a d e n o m a s q u e c o m p r i m e n el t a l l o h i p o f i s a r i o .

c i o n a l t a m b i n es til, r e d u c i e n d o l a G H

24

a un rit m o del 2 0 % anual y

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

C LNIC A C O MPA TIBLE C O N A C R O ME G A LI A

D E T ERMIN A R I G F - I

N o r m a l para e d a d y se x o

El e v a d a

1
Se d e s c a r t a a c r o m e g a l i a -

Su p r e s i n a d e c u a d a

I n a d e c u a d a s u p r e si n

RM hipofisaria

1
A d e n o m a hip ofisario

H i p fisis n o r m a l ,
h i p e r p l sic a
o h i p o p l sic a

A d e n o m a hip ofisario
secretor d e G H

TC t o r a c o a b d o m i n a l
D e t er m in aci n G HRH

"

PERSISTENCIA DE ENFERMEDAD

Ev a l u a r p r o b a b i l i d a d
d e cir u g a c u r a t i v a

Acro m e g alia
Ex tra hip ofisaria

Reseccin tumor primario

NO
E N F ERME D A D C O N T R O L A D A

* 1
ANLOGOS SS

RESPUEST A I N A D E C U A D A
O IN T O LERA N CIA

PE G VIS O M A N T

SE G U N D A CIRU GIA
O RA DI O T ERAPIA

Figura 25. Diagnstico y tratamiento d e la acro megalia

n o r m a l i z a n d o IG F - I e n e l 6 0 % d e l o s c a s o s a d i e z a o s . El r i e s g o d e

h i p o p i t u i t a r i s m o r o n d a d e l 2 0 - 8 0 % se g n las s e ri e s. O t r a o p c i n es la
r a d i o t e r a p i a est ere o t x ica a u n q u e e x is t e escasa e x p e r i e n c i a c o n esta

O ctr e tida de liberacin lenta: v a i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , e n d o sis n i c a , c a d a 2 8 d a s .

Lanretida: v a i n t r a m u s c u l a r p r o f u n d a , e n d o s i s n i c a , c a d a

14

m odalidad.

d a s . Se p u e d e a u m e n t a r s u f r e c u e n c i a d e a d m i n i s t r a c i n e n u n a

El tratamiento mdico d e e l e c c i n e n l a a c r o m e g a l i a s o n l o s a n l o g o s

u n n u e v o p r e p a r a d o d e a d m i n istr a ci n su b c u t n e a c a d a 2 8 das.

i n y e c c i n c a d a d i e z d a s, si n o r e s p o n d e n a l a p a u t a a n t e r i o r . E x ist e
d e l a s o m a t o s t a t i n a . N o r m a l i z a n l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e G H e IG F - I
e n la m i t a d d e los acro m e g licos, y e n u n 3 0 - 5 0 % d e los p acie n t es

El p e g v i s o m a n t es u n f r m a c o q u e a c t a c o m o a n t a g o n i s t a d e l r e c e p t o r

p r o d u c e u n a r e g r e s i n m o d e r a d a d e l t u m o r . Las i n d i c a c i o n e s d e t r a t a -

d e G H y q u e h a d e m o s t r a d o n o r m a l i z a r l a s c i f r a s d e IG F - I e n m s d e l

m i e n t o m d ic o c o m o p r i m e r a o p ci n tera p u tica, a u n q u e n o t o t a l m e n -

9 5 % d e l o s p a c i e n t e s . Se a d m i n i s t r a v a s u b c u t n e a e n i n y e c c i o n e s d i a -

t e co n se n s u a d as, s o n u n riesg o q uirrgico i n a c e p t a b l e , el r e c h a z o d e

r i a s . Est i n d i c a d o c o m o t r a t a m i e n t o d e s e g u n d a e l e c c i n t r a s l o s a n l o -

la cir u g a p o r p a r t e d e l p a c i e n t e o la p r e s e n c i a d e u n m a c r o a d e n o m a

g os d e s o m a t o s t a t i n a , e n c as o d e n o a lc a n z a r c o n estos fr m acos cri t e ri o s

c o n escasa p r o b a b i l i d a d d e ser r e s e c a d o c o m p l e t a m e n t e , a u n q u e e n

d e c u r a c i n , o p o r l a a p a r i c i n d e e f e c t o s s e c u n d a r i o s g r a v e s . En m e n o s

est os lti m os c a s o s t a m b i n se p u e d e p l a n t e a r la cir u g a d e s c o m p r e s i v a

d e l 2 % d e l o s c a s o s se p u e d e o b s e r v a r c r e c i m i e n t o t u m o r a l p o r l o q u e se

c o m o p r i m e r a o p ci n y a a dir el t r a t a m i e n t o m d ico , p u est o q u e a l g u -

d e b e e v a l u a r a n u a l m e n t e m e d i a n t e R M el rea selar e n los p acie n t es e n

n os t r a b a j o s m u e s t r a n u n a m e j o r resp u esta al t r a t a m i e n t o m d ic o tras

t r a t a m i e n t o c o n e s t e f r m a c o . O t r o s e f e c t o s s e c u n d a r i o s a s o c i a d o s a l f r-

la d i s m i n u c i n d e l a m a s a t u m o r a l

(d e b ulkin g).

m a c o s o n la e l e v a ci n d e e n z i m a s h e p ticas q u e r e q u i e r e m o n it o ri z aci n
p eri d ica y la a p a rici n d e l i p o d i s t r o f i a e n el si t i o d e a d m inistraci n e i n -

Los e f e c t o s c o l a t e r a l e s m s f r e c u e n t e s s o n la e st e a t o rr e a y e l d o l o r a b -

c l u s o a d i s t a n c i a d e l m i s m o . La m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a

d o m i n a l q u e d e s a p a r e c e n e n l a s p r i m e r a s s e m a n a s d e t r a t a m i e n t o . Si n

s l o c o n l o s n i v e l e s d e IG F - I. El t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n p e g v i s o m a n t

e m b a r g o , e l r i e s g o a l a r g o p l a z o d e c o l e l i t i a s i s es a l t o ( 2 5 % ) . Est n i n -

y a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a se h a e m p l e a d o e n p a ci e n t e s resist e n t es p e r o

d i c a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e tras u n t r a t a m i e n t o q uir r gico

se c a r e c e d e d a t o s a l a r g o p l a z o .

n o s a t is f a c t o ri o . Pa r e c e t a m b i n q u e su u tili z aci n p r e o p e r a t o r i a e n p a ci e n t e s c o n m a c r o a d e n o m a s m e j o r a el r e s u l t a d o q u ir r g ic o . Pr e p a r a d o s:

Los a g o n is t a s d o p a m i n r g ic o s, f u n d a m e n t a l m e n t e la c a b e r g o l i n a , q u e

e n acro m e g licos s u ele n i n h i b i r la secreci n G H a d i f e r e n ci a d e los

Octretida: se a p l i c a p o r v a s u b c u t n e a , e n d o s i s r e p e t i d a s d i a r i a m e n t e .

25






























2.4. D ficit d e h o r m o n a
d e l c r e ci m i e n t o (GH) y e n a n is m o
h i p o fis a ri o








26
Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a

s u j e t o s s a n o s, p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e e n
d o s i s s u p e r i o r e s a las u t i l i z a d a s p a r a e l p r o l a c t i n o m a . S o n m s

eficaces

e n p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n c o s e c r e c i n d e p r o l a c t i n a . Se s u e l e

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

usar

e n c o m b i n a c i n c o n a g o n ist as d e la s o m a t o s t a t i n a e n p a ci e n t e s c o n

Lo s p a c i e n t e s c o n d f i c i t d e G H p r e s e n t a n u n a v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n -

r es p u est a s u b p ti m a a estos lti m os.

t o i n f e r i o r a la n o r m a l y su c u r v a d e c r e c i m i e n t o se d e sv a p r o g r e s i v a -

Se c o n s i d e r a n c r i t e r i o s d e c u r a c i n d e l a e n f e r m e d a d a l c a n z a r n i -

c i p a l m e n t e a p a r t ir d e los 6 - 12 m eses, a u n q u e la t a ll a n e o n a t a l s u ele

v e l e s d e IG F - I n o r m a l e s p a r a e d a d y s e x o y l a G H

s e r b a j a y e l c r e c i m i e n t o p o s n a t a l es a n o r m a l . Si e s a d q u i r i d o , e x i s t e

d e b a j o d e 1 p g / l, tras S O G

m e n t e d e l c a n a l n o r m a l . Si e l d f i c i t e s c o n g n i t o , s e m a n i f i e s t a p r i n -

se r e d u c e

o p or d e b a j o d e 0,4 p g / l, c o n

por

mtodos

u n a d ete nci n d el c r e c i m i e n t o despus d e u n p e r i o d o d e c r e c i m i e n t o

u l t r a s e n s i b l e s . Si e l p a c i e n t e s e e n c u e n t r a e n t r a t a m i e n t o c o n a n -

n o r m a l ( r a d i o t e r a p i a c r a n e a l o p o s c i r u g a ). La e d a d s e a e st r e t r a s a d a

l o g o s d e SS,

e n f e r-

a u n q u e l a e d a d - t a l l a s u e l e s e r n o r m a l . Es t p i c a l a p r e s e n c i a d e u n a

m e d a d c o n t r o l a d a si e l p a c i e n t e p r e s e n t a I G F - I n o r m a l p a r a e d a d y

obesidad tro ncular y un fe n o tip o peculiar co n frente a m plia y a b o m b a-

n o se d e b e r e a l i z a r S O G ,

sexo y una G H

definindose c o m o

b a s a l < 1 p g / l . C u a n d o se a l c a n z a n e st o s c r i t e r i o s ,

d a , r a z n a s a l h u n d i d a y m e j i l l a s r e d o n d e a d a s ( a s p e c t o d e m u e c o ) . La

la m o r t a l i d a d se e q u i p a r a a la d e la p o b l a c i n g e n e r a l (e n la a c r o -

v o z e s a g u d a y c h i l l o n a y l a d e n t i c i n s u e l e e s t a r a t r a s a d a . En a l g u n a s

m e g alia, e xiste a u m e n t o de m o r t a li d a d p o r causas cardiovasculares

f o r m a s c o n g n i t a s, la p r i m e r a m a n i f e s t a ci n d e l d ficit d e G H

(1.

s e r u n a h i p o g l u c e m i a , s o b r e t o d o , si s e a c o m p a a d e d f i c i t d e A C T H .

c a u s a ) , r e s p i r a t o r i a s y t u m o r e s ) . Si n e m b a r g o , a l g u n o s t r a b a j o s

c o n crit e rios m e n o s estrictos han d e m o s t r a d o q u e cifras d e G H

<

2 , 5 p g / l c o n IG F - I n o r m a l e s se a s o c i a n a u n a e s p e r a n z a d e v i d a n o r -

puede

T a m bi n asocia n ict ericia n e o n a t al p r o l o n g a d a . Pu e d e e x istir m icr o p e n e e n e l v a r n ( M IR 9 9 - 0 0 F , 1 9 5 ) .

m a l. T o d o s los p acie n t es acro m e g licos p recisa n u n s e g u i m i e n t o y

e v a l u a c i n a l a r g o p l a z o p a r a d e t e c t a r la r e c i d i v a d e la e n f e r m e d a d

(MIR

9 8 - 9 9 , 7 2) (T a b la 1 3).

D ia g n stico

CRITERIOS DIAGNSTICOS

S O G para G H (120 min): G H > 1 pg / l o > 0,3 pg / l co n ensayos

ultrasensibles

A u m e n t o de IGF - I de a cuer do a e d a d y sexo

C R ITE R IO S DE C U R A C I N

S O G para G H (120 min): G H < 1 pg / l o < 0,4 pg / l con ensayos

ultrasensibles

IGF - I nor mal de a cu er do a e d a d y sexo

C R I T E R I O S DE C O N T R O L DE E N F E R M E D A D EN PAC I E N TE S
EN T R ATAMI E N T O CO N A N L O G O S DE SS

G H basal aleatoria < 1 pg / l

Lo s n i v e l e s c i r c u l a n t e s d e G H s o n i n d e t e c t a b l e s y l a d e t e r m i n a c i n b a s a l
n o ti e n e ningn v al o r. D e ah q u e d e b a n reali z arse pru e b as d e e s t i m ulaci n d e G H , b i e n f ar m acol gicas (c l o n i d i n a , a r g i n i n a , gluca g n , h i p o g l u c e m i a i n s u l n i c a ), b i e n f i s i o l g i c a s ( e j e r c i c i o ) , q u e v a l o r a n l a c a p a c i d a d d e r e s e r v a d e G H . La r e s p u e s t a d e G H a e s t o s e s t m u l o s se c o n s i d e r a
n o r m a l si e l v a l o r m x i m o o b t e n i d o es i g u a l o s u p e r i o r a 1 0 p g / l . En l o s
s u j e t o s p r e p u b e r a l e s y p e r i p u b e r a l e s , estas p r u e b a s d e e sti m u l a ci n d e b e n r e a li z a rs e c o n p ri m a ci n p r e v i a c o n est e r oi d es g o n a d a l e s. Si e m p r e
d e b e d e s c a r t a r s e p r i m e r o e l h i p o t i r o i d i s m o , q u e d e p o r s y a e s c a u s a d e
d f i c i t e n l a s e c r e c i n d e G H . La d e t e r m i n a c i n i n t e g r a d a d e G H e n 2 4
h o r a s e s til e n e l d i a g n s t i c o d e l a d i s f u n c i n n e u r o s e c r e t o r a .

IGF - I nor mal de a cu er do a e d a d y sexo

C R I T E R I O S D E C O N T R O L D E E N F E R M E D A D EN P A C I E N T E S
EN E L T R A T A M I E N T O CO N P E G V I S O M A N T

La d e t e r m i n a c i n d e IG F - I y d e I G F BP 3 ( p r o t e n a d e t r a n s p o r t e d e IG F - I)
s o n t a m b i n t il e s c o m o m t o d o d e d e t e c c i n s e l e c t i v a , y a q u e l o s p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H p r e s e n t a n n i v e l e s r e d u c i d o s d e a m b a s , a u n q u e

G H no sirve puesto q u e est e l e v a d a co n este tratamiento

n o s i e m p r e . En l o s s n d r o m e s d e i n s e n s i b i l i d a d a l a G H , c o m o e l e n a n i s -

IGF - I no r ma l de a cu er do a e d a d y sexo

m o d e L a r o n , e x i s t e n n i v e l e s r e d u c i d o s d e IG F - I y e l e v a d o s d e G H .

Tabla 13. Criterios diagnsticos y de curacin (MIR 99 - 00,70 )

U n a v e z c o n f i r m a d o el d ia g n stic o b i o q u m i c o d e d ficit d e G H

sie m-

p r e s e d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e i m a g e n h i p o f i s a r i a (R M ) .
El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s c a u s a s d e h i p o c r e c i m i e n t o s e c o n t e m p l a e n la S e c c i n d e

Pe dia tra.

Tratamiento
La m a y o r a d e l o s n i o s q u e s u f r e n d f i c i t d e G H

r e s p o n d e n al t r a t a-

La h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o ( G H ) e s l a p r i m e r a h o r m o n a q u e d e s a p a -

m i e n t o c o n G H sin t tica c o n u n a a c e l e r a c i n d e la v e l o c i d a d d e c r e -

r e c e e n las e n f e r m e d a d e s d e la hi p fisis y d e l h i p o t l a m o c u a n d o e l

c i m i e n t o h asta u n l m it e n o r m a l o i n c l u s o p o r e n c i m a d e l o n o r m a l .

p r o c e s o e s g r a d u a l . La c a r e n c i a a b s o l u t a o r e l a t i v a d e G H e s u n a d e l a s

En l o s c a s o s d e i n s e n s i b i l i d a d a G H , c o m o e l s n d r o m e d e L a r o n , e l

c a u s a d e r e t r a s o d e l c r e c i m i e n t o e n la i n f a n c i a , a u n q u e su i n c i d e n c i a

t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n IG F - I r e c o m b i n a n t e o d o s i s e l e v a d a s d e G H .

es b a j a y r e p r e s e n t a e l 1 0 % d e l o s p a c i e n t e s r e m i t i d o s a u n a c l n i c a d e

c r e c i m i e n t o . A c t u a l m e n t e , se p u e d e l l e g a r a i d e n t i f i c a r u n a l e si n h i p o f is a ri a e n el 2 5 - 3 5 % d e los casos (d is p l a si a se p t o p tica, h o l o p r o s e n -

D ficit d e h o r m o n a d e l c r e c i m i e n t o e n el a d u l t o

cefalia, histiocit osis, cr a n e o f a ri n g i o m a). A p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 % son

h e r e d i t a r i o s y e l 7 0 % r e s t a n t e se c o n s i d e r a n i d i o p t ic o s. N o o b s t a n t e ,

a c t u a l m e n t e se e s t i m a q u e h a s t a u n 1 5 % d e l o s c a s o s i d i o p t ic o s se
d e b e n a m u t acio n es en el gen SH O X .

Etiologa. La c a u s a m s f r e c u e n t e d e d i s f u n c i n h i p o t l a m o - h i p o f i saria e n el a d u l t o so n los t u m o r e s h i p o f is a ri o s y p araselares o/y el

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

t r a t a m i e n t o q uirrgico / ra dioter pico d e los m i s m o s ( 9 0 % d e los

t o c o n h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o e n e l a d u l t o se e s t a b l e c e p a r a : 1)

c a s o s).

a q u e l l o s p a ci e n t e s c o n u n d ficit g r a v e d e b i d o a u n a alt e raci n

A l r e d e d o r d el 8 0 % d e estos p acie n t es t i e n e n

hipopitui -

t a r i s m o e n el m o m e n t o d e l dia g n stico y u n 5 0 % t i e n e n d ficit

org nica o m orfol gica d e l e j e hip otla m o - hip ofisario, c o n c o -

d e G H , g o n a d o t r o f i n a s o c o r t i s o l . T ras la cir u ga, u n 8 0 % t i e n e n

e x i s t e n c i a al m e n o s d e o t r o d ficit h o r m o n a l h i p o f i s a r i o (e x c e p t o

d ficit d e G H

d e p r olacti n a), a d e c u a d a m e n t e

y casi u n 1 0 0 % l o prese nta a los c i n c o aos d e

la r a d i o t e r a p i a h i p o f i s a r i a . C o n f r e c u e n c i a , e l d ficit d e G H

s u stit u i d o antes d e valorar el i n i-

se

c i o d e G H ; 2) p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H a i s l a d o d e la i n f a n c i a

as o cia al d ficit d e o tras h o r m o n a s h i p o fis a ri a s d e t a l f o r m a q u e ,

q u e p e rsist e tras r e e v a l u a ci n e n la e d a d a d u l t a ; 3) p a ci e n t e s c o n

c u a n d o h a y tr es o m s a l t e r a d a s , la G H l o est e n el 1 0 0 % d e l o s

d e l e cci o n e s d e l g e n d e la G H R H , su r e c e p t o r y d e l g e n d e G H ; 4)

pacientes.

p a ci e n t e s c o n d ficit d e G H d e la i n f a n ci a a s o c i a d o a alg n o t r o

Los n i o s c o n d ficit a i s l a d o d e G H q u e h a n r e c i b i d o t r a t a m i e n t o

d ficit q u e n o p r e cis a n ser r e e v a l u a d o s .

c o n G H r e c o m b i n a n t e e n la i n f a n c i a d e b e n r e p e tirs e las p r u e b a s

La d o s i s r e c o m e n d a d a e s m e n o r q u e e n n i o s y s e d e b e

e n la e d a d a d u l t a p u e s t o q u e a p r o x i m a d a m e n t e u n 2 0 % d e los

tar,

c a s o s p r e s e n t a n u n a s e c r e c i n n o r m a l e n l a e d a d a d u l t a . Es t a c i f r a

m a d a m e n t e e n l a m i t a d d e l r a n g o n o r m a l p a r a s e x o y e d a d . La

si es n e c e s a r i o ,

au m en-

p a r a m a n t e n e r l o s n i v e l e s d e IG F - I a p r o x i -

se e l e v a h ast a m s d e l 7 0 % e n l o s c a s o s e n l o s q u e e l d f ici t d e

m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o se h a c e c o n l o s n i v e l e s d e IG F - I.

G H e n la e d a d p e d i t r ic a f u e i d i o p t i c o , es d e c i r , q u e la m a y o r a

Pu e d e n a p arecer

d e estos ni os n o p recisar n t r a t a m i e n t o c o n G H e n la e d a d a d u l -

cio del trata miento, q u e suelen remitir en un corto p erio d o de

edema

y sn dro m e d el tnel d e l c a r p o al i n i-

t a. Po r o t r o l a d o , l o s p a c i e n t e s c o n a n o m a l a s e s t r u c t u r a l e s o c o n

t i e m p o . M s r a r a es la h i p e r g l u c e m i a , a u n q u e c o n v i e n e

d ficit c o m b i n a d o s s u e l e n m a n t e n e r el d ficit d e G H e n la e d a d

t ori z arla y ajustar el t r a t a m i e n t o d e a q u ellos p acie ntes c o n d i a-

moni-

adulta.

b etes m e l l i t u s . N o h a y e v i d e n c i a d e q u e a u m e n t e la r e c i d i v a d e

C l n i ca . E x i s t e e v i d e n c i a c i e n t f i c a d e q u e e l d f i c i t d e G H e n e l

t u m o r e s . La G H e s t c o n t r a i n d i c a d a c o n e n f e r m e d a d m a l i g n a a c -

a d ult o p r o d u ce u n c o n j u n t o d e alteraciones

t iv a , e n f e r m e d a d t u m o r a l hip otla m o - hip ofisaria n o c o n t r o l a d a ,

m eta b licas, alt eracapacidad

hip erte nsi n i n t r a c r a n e a l , retin o p ata d ia b tica p r e p r o l i t e r a t i v a o

d e e j e r c i c i o y a c t i v i d a d fsica, y a l t e r a ci o n e s p sicol g icas y d e la

p r o l i f e r a t i v a e h i p e r s e n s i b i l i d a d a G H o a l g u n o s d e sus e x c i p i e n -

c a l i d a d d e v i d a (T a b la 1 4).

tes.

ci n d e la c o m p o sici n c o r p o r a l , d is m i n u ci n d e la

SIGNOS

SNTOMAS

2.5. A l t e r a c i o n e s

A u m e n t o de la grasa corporal

Disminucin de la masa muscular

S o br epes o

Disminucin de fuerza fsica

A u m e n t o d e adiposidad a b d o m i n a l

Disminucin de la sudoracin

Hipotrofia muscular

Disminucin de la vitalidad

Piel fina y seca

Alteracin psicolgica y de calidad

Afectividad depr i m i da

d e las g o n a d o t r o f i n a s
T u m ores h i p o fis a ri o s secretores
de gonadotrofinas

de vida

Tabla 14. Clnica del dficit d e G H del adulto (MIR 01 - 02,73 )

Los t u m o r e s s e cr e t o r e s
D iagnstico:
-

croadenomas

H i p o g l u c e m i a insulnica:

es e l t e s t

de

referencia

(" p atr n

o r o " ) . El d f i c i t d e G H s e d e f i n e c o m o l a i n c a p a c i d a d d e l l e g a r
-

d e g o n a d o tr o p in as son g e n eral m e n t e

m a-

q u e p r o d u c e n h a b i t u a l m e n t e FS H o FS H j u n t o a L H ;

r a r a v e z L H s o l a . En o t r o s , se e n c u e n t r a n c a n t i d a d e s

normales

de

g o n a d o t r o p i n a s intactas c o n a u m e n t o d e la p r o d u cci n d e s u b u n i-

a u n p ic o m xim o esti m ula t orio > 5 p g / l.

d a d e s d e s t a s , s o b r e t o d o , d e l a s u b u n i d a d a . En l a m a y o r a d e l o s

IGF - I basal: e s u n a p r u e b a q u e s u e l e u s a r s e p o r s u s e n c i l l e z

casos n o p r o d u c e n clnica d e riv a d a d e la secreci n h o r m o n a l (p are-

y su e s p e c i f i c i d a d , a u n q u e hasta u n 4 0 % d e los a d u l t o s c o n

c e n n o s e cr e t o r e s), e s t i m n d o s e q u e m s d e l 8 0 % d e los m a c r o a d e -

d f i c i t d e G H p u e d e n t e n e r v a l o r e s n o r m a l e s d e IG F - I, p o r l o

n o m as hip o fisarios n o secretores so n e n r e ali d a d g o n a d o t r o p o m a s,

q u e n o es s u f i c i e n t e m e n t e s e n s i b l e p a r a e l d i a g n s t i c o .

y p r o d u c e n clnica p o r efect o m asa.

O t r o s test de es ti m ul a ci n: e s t n m e n o s e s t a n d a r i z a d o s ,
se p u e d e n

pero

u t i l i z a r , s i e m p r e d e t e r m i n a n d o el l m ite d e c o r t e

p a r a c a d a t e s t q u e d e f i n e e l d f i c i t d e G H . El m s u t i l i z a d o ,

O t r a s v e c e s se d i a g n o s t i c a n ,

s o b r e t o d o , e n v a r o n e s c o n d is m i n u ci n d e la l i b i d o y r e d u cci n d e
la c o n c e n t r a c i n d e t e s t o s t e r o n a (e n o c a s i o n e s ,

la LH secreta d a

es

i n activ a).

p o r p r e s e n t a r m e n o s f alsos p o s i t i v o s , es el test d e e st i m u l a ci n
c o n a r g i n i n a - G H R H d efinin d ose c o m o u n a respuesta
-

normal

Pu e d e h a b e r a u m e n t o d e l t a m a o d e los testculos d e b i d o al e x c e s o

una elevacin d e G H > 4 p g / l.

d e p r o d u c c i n d e FSH y e l e v a c i n d e la t e s t o s t e r o n a p o r e x c e s o d e

O t r a s pr ueba s c o m p l e m e n t a r i a s : b i o q u m i c a c o n l p i d o s ( L D L

p r o d u c c i n d e L H , a u n q u e e s t o es m s r a r o . En e l 4 0 % d e l o s t u -

e l e v a d a c o n H D L d i s m i n u i d a ), a u m e n t o d e la i n s u l i n e m i a e n

m ores secretores d e g o n a d o t r o p i n a s, e xiste u n a respuesta

a y u n o , dis m in uci n d e la d e n si d a d sea.

a T R H d e F S H . El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l s e d e b e e s t a b l e c e r c o n e l

anmala

h i p o g o n a d i s m o p r i m a r i o , y es n e c e s a r i o r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n
T r a t a m i e n t o . El b e n e f i c i o d e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o e s t
m e n t e e s t a b l e c i d o e n t r m in os d e i n c r e m e n t o d e la m asa

clara-

para e x cluirlos.

m uscu-

l a r y d i s m i n u c i n d e l t e j i d o a d i p o s o . Si n e m b a r g o , e n t r m i n o s d e

El t r a t a m i e n t o d e l o s m a c r o a d e n o m a s

d e n si d a d m i n e r a l sea, se nsaci n d e bie n est ar o p erfil lipdico los

n as es s i m i l a r a l d e l o s a d e n o m a s

prod uctores de g o n a d o tro p i-

n o f u n c i o n a n t e s : ciru ga, r a d i o t e-

resulta d os so n m e n os c o n vi n c e n t e s, p o r lo q u e n o e xiste co nse nso

r a p i a o a m b a s . El t r a t a m i e n t o m d i c o c o n a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s ,

s o b r e a q u i n t r a t a r . En E s p a a l a i n d i c a c i n a c t u a l d e t r a t a m i e n -

a n l o g o s d e G n R H o a n l o g o s d e s o m a t o s t a t i n a es p o c o e f e c t i v o .

27



Hip o g o n a dis m o h i p o g o n a d o tr o p o
o central























2.6. A l t e r a c i o n e s d e la t i r o t r o f i n a


Hip o tiroidis m o hip ofisario
(c e n t r a l o s e c u n d a r i o )










Manual CT O de Medicina y Ciruga, 8 . edicin
a

El

hipogonadismo

por niveles

hipogonadotrfico

sricos b ajos

o central

de testosterona

ados de co nce n tracio n es

bajas

se

caracteriz a

o estradiol,

d e FSH

y de LH.

hereditarios

asociados

hipogonadismo,

D isminuidos

D isminuidos

Aumentada

Normal o dis minuida

Colesterol

Aumentado

Normal

Bocio

S o no

No

de

encontramos

t r a st o r n o s h i p o t a l m ic o s c o m o el s n d r o m e d e Pr a d e r - Willi
sn dro m e de
El

y el

Dficit

s n d r o m e de

Kallman,

i d i o p t i c o , se d e b e

hipogonadismo

a u n d ficit a isl a d o

hormonales
asociados

Levotiroxina

Seguimiento

hipogonadotrfico

de gonadotropinas

No frecuentes

Tratamiento

La ure nce - Mo o n - Bield.

CENTRAL

TSH

g o n a d o t r o p i n a s p u e d e ser c o n g n i t o o a d q u i r i d o . En tre los t r a s-

tornos

HIPOTIROIDISMO

PRIMARIO
T4,T3

aco m pa-

El d f i c i t

HIPOTIROIDISMO

de t r a t a m i e n t o

por

TS H

La s e c r e c i n d e l r e s t o d e l a s h o r m o n a s

mantenerse intacta. Frecuentemente

hipofisarias

(ACTH - cortisol)
Levotiroxina
( + otras ho r mo na s, si precisa)
T4 libre

Tabla 15. Caractersticas diferenciales entre hipotiroidismo primario

u n d e f e c t o e n la sn tesis o l i b e r a c i n d e G n R H ( m u t a c i n d e l g e n
K A L).

S frecuentes

e hipotiroidismo central

suele

implica anosmia o hiposmia,

c r i p t o r q u i d i a y m a l f o r m a c i o n e s r e n a l e s . L o s v a l o r e s d e L H , FS H

H i p e rtir oi d is m o hip o fisario

t e s t o s t e r o n a e s t n p o r d e b a j o d e l o n o r m a l y n o r e s p o n d e n a l e st m u l o c o n G n R H ; si n e m b a r g o , la a d m i n i s t r a c i n d e G n R H s i n t tic a r e s t a u r a la r e s p u e s t a d e las g o n a d o t r o p i n a s y p u e d e
l a e s p e r m a t o g n e s i s . Es t e t r a s t o r n o s e h e r e d a

de form a

los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s) y h a b i t u a l m e n t e se p r e s e n t a c o m o m a c r o a d e -

recesiva

n o m a . C l n i c a m e n t e c u rs a c o n sn t o m as d e r i v a d o s d e l e f e c t o m asa d e l

l i g a d o a l c r o m o s o m a X, o c o m o r a s g o a u t o s m i c o d o m i n a n t e

e x presividad

i n t e n s o y el estrs p a r e c e n

i n h i b i r la l i b e r a c i n d e

P u e d e e x i s t i r u n d f i c i t r e l a t i v a m e n t e p r e c o z d e FS H
macroadenomas

hipofisarios. Tambin

tu m or, j u n t o co n hip ertiroidism o y b ocio difuso. Desde un p u n to de

v is t a b i o q u m i c o , e l d a t o c a r a c t e rstic o es la a s o c i a c i n d e n i v e l e s e l e va d os d e T 4 c o n TSH

frecuentes:

h i p e r p r o l a c t i n e m i a , desnutricin, a n o r e x ia n erviosa, e j e rcici o

sico

de

variable.

Los d e f e c t o s a d q u i r i d o s d e p r o d u c c i n d e G n R H s o n

El a d e n o m a h i p o f i s a r i o s e c r e t o r d e T S H e s m u y p o c o f r e c u e n t e ( < 2 % d e

iniciar

i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l o a l t a . Es c a r a c t e r s-

t ic a la li b e r aci n d e c a n t i d a d e s e x c e s i v a s d e s u b u n i d a d a

(c o ci e n t e

f -

s u b u n i d a d c o T S H > 5 , 7 ). En a l g u n o s c a s o s , e l t u m o r p u e d e p r o d u c i r ,

GnRH.

t a m b i n , h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o o p r o l a c t i n a . Se p l a n t e a e l d i a g n s t i c o

y LH en los

e x iste este d ficit en

d i f e r e n ci a l c o n otras f o r m a s d e h i p e r t i r o i d i s m o c o n cifras altas d e

TSH,

la

f u n d a m e n t a l m e n t e c o n l a r e s i s t e n c i a a las h o r m o n a s t i r o i d e a s , d e l a q u e

he m ocro m atosis y en algunos trastornos en d ocrinos p oligla n d u -

c l n i c a m e n t e s l o se d i f e r e n c i a p o r l a a u s e n c i a d e t u m o r h i p o f i s a r i o d e -

lares.

m o s t r a b l e y c o c i e n t e s u b u n i d a d a / T S H < 1 e n e l l t i m o . El t e s t d e T R H

Los p a c i e n t e s c o n d f i c i t d e G n R H p u e d e n a l c a n z a r

es

m e n o s f i a b l e p a r a e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l ( M IR 0 1 - 0 2 , 7 2 ) . En a m b o s

la f e r t i l i d a d

c a s o s , l a s e c r e c i n d e T S H d i s m i n u y e t r a s t r a t a m i e n t o c o n o c t r e t i d a . El

m e d i a n t e el t r a t a m i e n t o c o n a n lo g os d e G n R H d e f o r m a p ulstil.

t r a t a m i e n t o d e los a d e n o m a s

Si e l t r a s t o r n o e s h i p o f i s a r i o , e s n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r F S H

m e n t e a l t u m o r (c i r u g a r a d i o t e r a p i a ) , a u n q u e a v e c e s es n e c e s a r i o e l

y LH.

p r o d u ct o r e s d e TSH

va d i r i g i d o g e n e r a l-

t r a t a m i e n t o m d i c o d e l h i p e r t i r o i d i s m o (t i r o i d e c t o m a o a n t i t i r o i d e o s ) .

2.7. A lt e r a ci o n e s d e la c o r t i c o t r o f i n a
Ex ceso d e A C T H

Sndrome de Nelson. El s n d r o m e d e N e l s o n est c a u s a d o p o r e l c r e c i m i e n t o d e l t u m o r h i p o f i s a r i o r e s i d u a l , t r a s la s u p r a r r e n a l e c t o m a b i l a t e r a l e n l o s p a c i e n t e s c o n s n d r o m e d e C u s h i n g c e n t r a l . Se c a r a c t e r i z a

no

p o r la h i p e r p i g m e n t a c i n c u t n e a , a p e s a r d e u n t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o

p r ese n t a n e l e v a ci n d el c o l e s t e r o l y su ele n p rese n t ar d ficit aso-

a d e c u a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . Estos t u m o r e s p u e d e n p r e s e n t a r u n p a -

Los

pacientes

ciados

con

hip otiroidis m o central

de otras h o r m o n as

no padecen

hi p o fisarias (Tabla

1 5 ) . Se

bocio,

de TSH;

de TSH,

e n alg u n as raras o c a si o n e s

p u e d e n e x istir cifras eleva d as

p e r o sta es b i o l g i c a m e n t e i n a c t i v a .

mie nto sustitutivo, no debe

p a r a c o n t r o l a r la e f i c a c i a

em plearse

Durante

la c o n c e n t r a c i n d e
graves

S ndro me de Cushing A C T H dependiente: v a s e e l C a p t u l o d e Pat olo ga

su prarre n al.

el t r a t a-

d el t r a t a m i e n t o , si n o los niveles d e

(o c o n j u n t a m e n t e c o n T 3 ) l i b r e . Las e n f e r m e d a d e s

t r n d e c r e c i m i e n t o a g r e s i v o y se d i a g n o s t i c a n f c i l m e n t e c o n T C o R M .

caracteriz a

p o r la e x is t e n ci a d e niveles b ajos d e T 4 c o n cifras n o r m a l e s o bajas

TSH
T4

D ficit d e A C T H

pueden

p r o d u c i r a l t e r a c i o n e s e n las p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o i n d i s t i n g u i b l e s

d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l (s n d r o m e d e e n f e r m e d a d sist m ic a e u t i -

La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l s e c u n d a r i a

r o i d e a ) , s a l v o q u e , e n e st e c a s o , la r T 3 est

o b s e rv a r d e m o d o a isl a d o o a s o c i a d o , a o t r o s d ficit h o r m o n a l e s h i -

28

elevada.

a d f ici t d e A C T H se

puede











2.8. En f er m e d a d es d e l hip otla m o







2.9. A d e n o m a s
h i p o fisa ri o s





A n a t o m a p at ol gica





M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

p o f i s a r i o s . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e d f i c i t r e v e r s i b l e d e A C T H e s

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

El 3 0 - 4 0 % d e l o s a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s o p e r a d o s s o n , e n a p a r i e n c i a ,

e l t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n g l u c o c o r t i c o i d e s . El d f i c i t a i s l a d o d e

n o secre t ores. A l g u n o s d e estos t u m o r e s secre t a n g r a n d e s c a n t i d a d e s d e

A C T H p u e d e ser d e o r i g e n h i p o t a l m i c o o h i p o f i s a r i o , o a p a r e c e r t r a s

s u b u n i d a d a q u e c l n i c a m e n t e p a s a d e s a p e r c i b i d a . La m a y o r p a r t e d e

la ciru ga d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H , e n c u y o c a s o

l o s a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s s u e l e n ser v o l u m i n o s o s e n e l m o m e n t o

s u g i e r e u n a a l t a p r o b a b i l i d a d d e c u r a c i n . C l n i c a m e n t e , se d i s t i n g u e

d e l d ia g n stico . Los a d e n o m a s

d e l a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a p o r la a u s e n c i a

M E N 1 (MIR 9 8 - 9 9 , 7 6 ) .

de hiperpig -

hip ofisarios p u e d e n f or m ar parte d el

m e n t a c i n y l a a u s e n c i a d e h i p e r p o t a s e m i a (y a q u e l a v a m i n e r a l c o r -

t i c o i d e a n o s e a l t e r a e n e l d f i c i t d e A C T H ) . Lo s p a c i e n t e s p u e d e n p r e s e n t a r h i p o n a t r e m i a , y a q u e e l c o r t i s o l es n e c e s a r i o p a r a e l i m i n a r a g u a
l i b r e (d e s p u s ser u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l ) .

M a n i f e s t a ci o n e s lo cales
d e los a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s
P u e d e n e x i s t i r d e f e c t o s c a m p i m t r i c o s , y a q u e e l q u i a s m a p t i c o se
si t a p o r d e l a n t e y e n c i m a d e l a h i p f i s i s , y l a e x p a n s i n

supraselar

d e l o s a d e n o m a s l o c o m p r i m e . El d e f e c t o c a m p i m t r i c o m s f r e c u e n t e
e s l a h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l ( F i g u r a 2 6 ) ( M IR 0 9 - 1 0 , 6 0 ; M I R 0 1 - 0 2 ,

La s e n f e r m e d a d e s d e l h i p o t l a m o a n t e r i o r c o m p r e n d e n l o s c r a n e o f a -

6 1 ) . Si l a e x t e n s i n d e l a d e n o m a s e r e a l i z a l a t e r a l m e n t e i n v a d i e n d o l o s

ri n g i o m a s, los g li o m a s d el n e r vi o p tico, los t u m o r e s d e clulas g e r m i-

se n os c a v e r n o s o s , se p r o d u c e n p arlisis o c u l o m o t o r a s , la m s f r e c u e n -

n ales, las e n f e r m e d a d e s g r a n u l o m a t o s a s , los m e n i n g i o m a s d e l a l a d e l

t e l a d e l III p a r ( s i m u l a u n a m o n o n e u r o p a t a d i a b t i c a ) . P u e d e e x i s t i r

e s f e n o i d e s y l o s a n e u r i s m a s d e l a c a r t i d a i n t e r n a . Las l e s i o n e s d e l h i -

a f e c t a c i n d e l IV y d e l V I p a r e s , y si se a f e c t a e l V , a p a r e c e n d o l o r y

p otla m o p osterior c o m p r e n d e n los g li o m as, los h a m a rt o m as, los epen -

p arestesias e n su z o n a d e d istri b uci n; a d e m s t a m b i n p u e d e e x istir

d i m o m a s , l o s t u m o r e s g e r m i n a l e s y l o s t e r a t o m a s (v a s e l a S e c c i n d e

c o m p r e s i n d e l a a r t e r i a c a r t i d a . La c e f a l e a es f r e c u e n t e e n l o s t u m o -

N e urolo ga

Los

adenomas

n e urociru ga).

hip ofisarios

r e s v o l u m i n o s o s . Si e l a d e n o m a i n v a d e e l h i p o t l a m o , p u e d e n p r o d u cir h i p e r f a g i a , a l t e r a c i o n e s d e la r e g u l a ci n h o r m o n a l y p rdid a d e las

a f e r e n c i a s h o r m o n a l e s h i p o t a l m i c a s . La e x i s t e n c i a d e h i d r o c e f a l i a y
d i a b e t e s inspid a es m s f r e c u e n t e e n l o s c r a n e o f a r i n g i o m a s .

representan

a p r o x i m a d a m e n t e el 1 0 - 1 5 % d e las n e o -

plasias i n t r a cr a n e a l e s y p u e d e n p r o d u c i r

sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n el c r e c i m i e n t o
t u m o r a l y sn dro m es d e e x c e s o h o r m o n a l .

Se c l a s i f i c a n s e g n s u t i n c i n i n m u n o h i s t o q u m i c a . O t r a cl a si f ic a ci n se b asa

en

el ta m ao d el a d e n o m a ( m icr o a d e n o m a <

1 0 m m ; m a c r o a d e n o m a > 1 0 m m ) o segn

sus caract e rsticas i n v a siv a s (i n t r a h i p o f i s a r i o , i n t r a s e l a r, d i f u s o , i n v a s o r).

Figura 26. H e mianopsia bitemporal secundaria a m a c r o a d e n o m a hipofisario

D ia g n stico d i f e r e n c i a l

Manifestaciones endo cr ina s

La e x i s t e n c i a d e u n t u m o r h i p o f i s a r i o d e b e i n c l u i r u n d i a g n s t i c o d i -

Los t u m o r e s h i p o f i s a r i o s secr e t o r es m s f r e c u e n t e s s o n los p r o l a c t i n o -

f e r e n cial c o n otros t u m o r e s y m asas selares (T a bla

m as (g alactorre a, h i p o g o n a d is m o).

r e a l i z a c i n d e d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s , t a n t o p a r a a c l a r a r si s o n

1 6 ), as c o m o la

t u m o r e s secretores c o m o u n a e val u aci n d e fu nci n h i p o fis a ri a c o m -

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H (a c r o m e g a l i a) s o n los s e g u n d o s e n o r -

pleta p ara d escartar d e ficie n cias h o r m o n a l e s. H a y q u e r eco r d ar q u e

d e n d e f r e c u e n c i a . Le s i g u e n l o s a d e n o m a s c o r t i c o t r f i c o s (s e c r e t o r e s

e n t r e u n 1 0 - 2 0 % d e l a p o b l a c i n g e n e r a l a l b e r g a incidentalo mas hi -

d e A C T H - e n f e r m e d a d d e C u s h i n g), los a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e g o -

pofisarios, es d e c i r , m i c r o a d e n o m a s n o s e c r e t o r e s e n l o s q u e l a a c t i t u d

n a d o t r o p i n a s (l a m a y o r a c l n i c a m e n t e s i l e n t e s) y l o s p r o d u c t o r e s d e

i m p l i c a slo el s e g u i m i e n t o c o n pru e b as d e i m a g e n y h o r m o n a l e s, al

T S H ( h i p e r t i r o i d i s m o ) . El 1 5 % d e l o s t u m o r e s h i p o f i s a r i o s p r o d u c e n v a -

m e n os u n a ve z a n u a l m e n t e los d os p ri m e r o s aos y p o s t e r i o r m e n t e d e

r i a s h o r m o n a s ; l a c o m b i n a c i n m s f r e c u e n t e es l a d e G H y p r o l a c t i n a .

f o r m a ms es p acia d a.

29


















[A]








A p o pleja h i p o fis a ri a







Trata miento

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n

TUMORES

BENIGNOS

A d e n o m a hipofisario (lo ms frecuente )

p r o d u c t o r e s d e g o n a d o t r o p i n a s p r e s e n t a n e sc a s a r e s p u e s t a c o n e l t r a t a -

Craneofaringio ma

m i e n t o c o n a g o nistas d o p a m in rgicos y a n lo g os d e s o m a t o st a ti n a .

Men i n g i o m a
Primario: sarco ma, co r do m a , carcino ma

TUMORES

hipofisario ( muy raro), t u m o r de clulas

MALIGNOS

ger minales

Tratamiento quirrgico

Metstasis: pul mn, m a m a

La c i r u g a t r a n s e s f e n o i d a l d e l o s m i c r o a d e n o m a s t i e n e u n a t a s a d e m o r -

L esiones qusticas: de la bolsa de Rathke, der mo ide,

a ra cno ideo
Granulo matosis: sarcoidosis,

m e n t a l e s c o m p r e n d e n r i n o r r e a d e l q u i d o c e f a l o rr a q u d e o , p arlisis d e l

tuberculosis,

III p a r y p r d i d a d e v i s i n . Es u n a t c n i c a b a s t a n t e s e g u r a q u e c o r r i g e l a

histiocitosis

OTRAS

LESIONES

t a l i d a d d e l 0 , 2 7 % y u n a m o r b i l i d a d d e l 1 , 7 % . Las c o m p l i c a c i o n e s f u n d a -

Hiperplasia hipofisaria: lactotropa ( embarazo ) ,

h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l r p i d a m e n t e . Si n e m b a r g o , l a r e c i d i v a p o s c i r u -

gonadotropa, tirotropa, so matotropa (secrecin

ga p u e d e a l c a n z a r u n 5 0 % d e s p u s d e 5 - 1 0 a o s e n l o s m i c r o p r o l a c t i -

ectpica de G H R H ) (Figura 27)

n o m a s y es t a m b i n m u y i m p o r t a n t e e n l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

A b c e s o s hipofisarios

GH

y e n la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g .

Hipofisitis linfoctica

Fstula arteriovenosa

La c i r u g a d e l o s m a c r o a d e n o m a s t i e n e u n a t a s a d e m o r t a l i d a d < 1 % y

Tabla 16. Diagnstico diferencial de las m a s a s selares

u n a m o r b i l i d a d e n t o r n o a l 6 % . Las c o m p l i c a c i o n e s m s f r e c u e n t e s s o n :
h i p o p i t u i t a r i s m o ( 1 0 % ) , d i a b e t e s ins p i d a t r a n s i t o r i a ( 5 %) y p e r m a n e n t e

MRN!

( 1 % ) , r i n o r r e a d e L C R ( 3 , 3 % ) , p r d i d a v i s u a l ( 1 , 5 % ) , p a r l isis d e l III p a r
p e r m a n e n t e ( 0 , 6 % ) y m e n i n g i t i s ( 0 , 5 % ) . La c i r u g a h i p o f i s a r i a es p o c o
til e n l a c u r a c i n d e l o s t u m o r e s s e c r e t o r e s d e g r a n t a m a o (s l o u n
3 0 % d e l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e G H y PRL y e n t r e u n 4 0 - 6 0 % d e l o s

p r o d u c t o r e s d e A C T H ) . Las a l t e r a c i o n e s d e l o s c a m p o s v i s u a l e s

suelen

r e v e rtir c o n la ciru ga.

[P]
Radioterapia
La r a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l

result a e f ic a z p a r a f r e n a r el c r e c i m i e n t o

t u m o r a l ( 7 0 - 9 0 % ) , p e r o n o e s til p a r a c o n t r o l a r d e f o r m a a g u d a l a h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l . Las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s s o n e l h i p o p i t u i t a r i s m o ( 5 0 % ) y la a s t e n i a p o st e r a p u tica , q u e p u e d e ll e g a r a d u r a r v a r i o s

C487

m e s e s . Se s u e l e u t i l i z a r e s t e t i p o d e r a d i o t e r a p i a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e
p acie n tes c o n a cr o m e g a li a q u e prese n ta n a d e n o m a s c o n t e n d e n ci a al
c r e c i m i e n t o pese al t r a t a m i e n t o far m acol gico, e n p r o l a c t i n o m a s c o n

Figura 27. Hiperplasia hipofisaria tirotropa y

i n d ic a ci n d e t r a t a m i e n t o y escasa resp u esta o i n t o l e r a n c i a a t r a t a m i e n -

lactotropa secundaria a hipotiroidismo primario

t o f a r m a c o l g ic o o ciru ga, e n p a ci e n t e s c o n a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e

El i n f a r t o h e m o r r g i c o a g u d o d e u n a d e n o m a

A C T H e n los q u e p e rsist e h i p e rs e cr e ci n tras ciru ga y q u e n o s o n a c c e sibles a rein t erve nci n , y e n g e n e r a l e n m a c r o a d e n o m a s secre t ores o n o
c o n t e n d e n c i a a la e x p a nsi n p ese al t r a t a m i e n t o q uirrgico.
El c u c h i l l o y (g a m m a - k nife)

a d m i n i s t r a u n a d osis d o s o tres v e c e s s u p e-

r i o r a l a d e l a r a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l e n u n a s o l a s e s i n . Lo s r e s u l hip ofisario p ro d uce un

t a d o s e n a c r o m e g a l i a s o n s i m i l a r e s a los o b t e n i d o s c o n la r a d i o t e r a p i a

s n d r o m e l l a m a t i v o q u e c o n sis t e e n c e f a l e a i n t e n s a , n use as, v m it o s,

c o n v e n c i o n a l , y se h a n o b t e n i d o r e s u l t a d o s s a t is f a c t o r i o s e n e l t r a t a m i e n -

d is m i n u ci n d e l n i v e l d e c o n s c i e n c i a , sn t o m as m e n n g e o s, o f t a l m o p l e -

t o d e l a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g . El t r a t a m i e n t o c o n p a r t c u l a s p e s a d a s

j i a y a l t e r a c i o n e s p u p i l a r e s . A u n q u e es m s f r e c u e n t e e n los t u m o r e s

e s e f i c a z e n l o s t u m o r e s s e c r e t o r e s , p e r o l a r e s p u e s t a es m u y l e n t a . N o

productores de G H

se u t i l i z a e n l o s a d e n o m a s i n v a s o r e s y c o n e x t e n s i n s u p r a s e l a r . El t r a t a -

y e n l o s p r o d u c t o r e s d e A C T H , p u e d e ser la p r i -

m e r a m a n i f e s t a c i n d e c u a l q u i e r a d e n o m a . El p a n h i p o p i t u i t a r i s m o e s

m i e n t o c o n e st a t c n i c a es e f i c a z e n l a c u r a c i n d e l a a c r o m e g a l i a , d e l a

u n a s e c u e l a b a s t a n t e f r e c u e n t e . La a p o p l e j a h i p o f i s a r i a es u n a u r g e n c i a

e n f e r m e d a d d e C u s h i n g y e n e l s n d r o m e d e N e l s o n . Las c o m p l i c a c i o n e s

n e u r o q u i r r g i c a q u e p r e c i s a d e s c o m p r e s i n d e l a h i p f isis p o r v a t r a n -

a l t r a t a m i e n t o c o n p a r t c u l a s p e s a d a s es e l h i p o p i t u i t a r i s m o ( 2 0 % ) y d e -

s e s f e n o i d a l j u n t o c o n t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o d e e st r s ( M IR 0 6 - 0 7 , 5 4 ) .

fect os ca m pi m tricos y o c u l o m o t o r e s tr a n sit o ri o s ( 1 , 5 %) .

Tratamiento mdico

Los a g o n i s t a s d o p a m i n r g i c o s s o n c o n s i d e r a d o s e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n

d e l o s p r o l a c t i n o m a s . Los a n l o g o s d e la s o m a t o s t a t i n a s o n e l t r a t a m i e n t o

c o m p l e m e n t a r i o m s e f i c a z e n l a a c r o m e g a l i a . stos p u e d e n ser t il e s e n
l o s a d e n o m a s p r o d u c t o r e s d e T S H . Los a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s o l o s

30

RECUERDA

Los a d e n o m a s h i p o f is a r i o s secre t ores ms f r e c u e n t e s s o n los p r o l a c t i n o m as se g u i d os d e los secre t ores d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o . Ju n t o c o n

la cl n ic a r e l a c i o n a d a c o n la h i p e rsecr eci n h o r m o n a l , los m a c r o a d e n o m as h i p o f i s a r i o s p r o d u c e n cl n ic a p o r e f e c t o m asa: a l t e r a ci o n e s vis u a l e s
(el d e f e c t o c a m p i m t ric o ms frecu e nte es la h e m i a n o p s i a b i t e m p o r a l
p o r a f e ct aci n d e l q u i a s m a), a l t e r a ci o n e s n e urol gicas (c e f a l e a , a l t e r a ci n d e p ares cr a n e a l e s y rara v e z o t r a cl n ic a f o c a l n e u rol gica) y
d ficit d e o tr a s h o r m o n a s h i p o f is a r i a s . Sa lv o e n e l c a s o d e los p r o l a c t i n o m a s , e l t r a t a m i e n t o d e e l e cci n d e los a d e n o m a s f u n c i o n a n t e s y
d e los m a c r o a d e n o m a s i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su f u n c i o n a l i d a d es la
resecci n q uirr gica g e n e r a l m e n t e p o r va t r a n e s f e n o i d a l .










2 . 1 0 . H i p o p i t u i t a r i s m o


Et i o l o g a

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

En l o s a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s d e s c u b i e r t o s c a s u a l m e n t e y e n l o s

q u e n o se o b j e t i v a

hip ersecrecin

hormonal

ni defectos

h i p o t a l m i c o o a f e c t a r a l a p a r t e s u p e r i o r d e l t a l l o ( T a b l a 1 7 ).

campi-

m tricos, s u e l e r e c o m e n d a r s e ciru ga t r a n s e s f e n o i d a l, s o b r e t o d o ,

El h i p o p i t u i t a r i s m o f u n c i o n a l e s f r e c u e n t e . Se d e b e a : a n o r e x i a n e r -

si e s t n c e r c a d e l q u i a s m a , a u n q u e o t r a o p c i n e s e l s e g u i m i e n t o

v i o s a , estrs y e n f e r m e d a d e s g r a v e s. Su e l e p r o d u c i r d e f e c t o g e n e -

d e l o s < 2 0 m m c o n R M s e r i a d a s s i n t r a t a m i e n t o . Si e l t u m o r s e

r a l m e n t e d e G n R H , G H , y a v e c e s T S H (s n d r o m e d e e n f e r m e d a d

r e p r o d u c e , p u e d e e st a r i n d i c a d a la r e i n t e r v e n ci n o la r a d i o t e r a -

sist m ica e u t i r o i d e a).

p i a . El 1 0 - 2 0 % d e l o s a d e n o m a s n o f u n c i o n a n t e s s e r e d u c e n d e

ta m a o tras t r a t a m i e n t o c o n ag o nistas d o p a min rgicos o anlogos

L a h i po f i s i ti s l i n f o c i t a r i a o h i p o f i s i t i s l i n f o i d e a u t o i n m u n i t a r i a e s
u n a e n f e r m e d a d d e las m u j e r e s e m b a r a z a d a s o d e l p o s p a r t o .

de somatostatina.

Se

d e b e a u n a d estr ucci n l i n f o c i t a r i a d e la hip fisis. A l g u n a s f o r m a s

p u e d e n p r o d u c i r h i p e r p r o l a c t i n e m i a y d i a b e t e s inspid a

(i n f u n d -

b u l o - n e u r o h i p o f i s i t i s ) . En l a T C o R M a p a r e c e u n a m a s a q u e , t r a s
la b i o p s i a , m u e s t r a u n a i n filtraci n

l i n f o c i t a r i a . Pu e d e ser c a u s a

d e h i p o p i t u i t a ris m o . Pu e d e asociarse a otras e n f e r m e d a d e s auto inmunitarias, co m o

la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o y a t r o fi a

g strica.

Los p a c i e n t e s p u e d e n e v o l u c i o n a r h a c i a u n a a t r o f i a h i p o f i s a r i a q u e
r e q u i e r e re p osici n h o r m o n a l o r e c u p e r a r los d ficit

hipofisarios

esp o n t n e a m e n te al m e n o s p a r c i a l m e n t e . A l g u n o s a u t ores i n d i c a n
tra t a m ie n t o c o n corticoi d es a altas dosis.

El h i p o p i t u i t a r i s m o e s e l d f i c i t d e u n a o v a r i a s h o r m o n a s

hipo-

f i s a r i a s , y s u e t i o l o g a p u e d e s e r m l t i p l e . En l a f o r m a a g u d a , l a

El s n d r o m e de S h e e h a n e s u n a n e c r o s i s h i p o f i s a r i a q u e a p a r e c e

p r d i d a d e h o r m o n a s se p r o d u c e s e g n la s e c u e n c i a : A C T H , L H /

c u a n d o el p a r t o se c o m p l i c a c o n h e m o r r a g i a i n t e n s a e h i p o t e n s i n .

F S H , T S H . En l a f o r m a p r o g r e s i v a , t p i c a e n l o s a d e n o m a s , e l o r d e n

La d i s m i n u c i n

c a r a c t e r s t i c o es q u e f a l l a p r i m e r o G H , s e g u i d o d e L H y FS H . Po s-

t r o f i a d a d u r a n t e la g estaci n, p r o d u c e u n a h i p o x i a

b r u sc a d e l f l u j o sa n g u n e o a la hip fisis,

hi p er-

t e r i o r m e n t e a p a r e c e e l d f i c i t d e T S H y , f i n a l m e n t e , e l d e A C T H . El

el i n f a r t o g l a n d u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e e l l o , se p r o d u c e u n

d ficit a i s l a d o d e A C T H es f r e c u e n t e t r a s t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o

h i p o p i t u i t a r i s m o c o m p l e t o . Las p a c i e n t e s d i a b t i c a s m u e s t r a n u n

hipofisaria y

c o n e s t e r o i d e s . El d f i c i t d e p r o l a c t i n a e s r a r o , s a l v o e n e l s n d r o -

m a y o r r i e s g o d e i n f a r t o h i p o f i s a r i o . Su p r i m e r a m a n i f e s t a c i n s u e l e

m e d e S h e e h a n . Si a p a r e c e d i a b e t e s i n s p i d a , e l d e f e c t o s u e l e s e r

ser la i n c a p a c i d a d p a r a la l a c t a n c i a p o r la a u s e n c i a d e p r olact n a.

IDIOPTICAS O GENTICA S

ENFE R MEDADE S INFECCIOSAS, G RANU L OMATO SAS

E I N FI L T R ATI VA S

NECROSIS Y ALTERACIONES VA S C U L A R E S

E NFE R MED AD E S AUTOINMUNITARIAS

IATRGENAS

DETERMINACIONES

GH

ACTH

PRL

TSH

Sntesis anmala de h o r m o n a s

Sarcoidosis, histiocitosis, tuberculosis

Sfilis, micosis, bacterianas

H e mocro matosis

Necrosis postparto (sndrome de S heehan )

Enfer meda d vascular (DM), aneuris ma cartida interna

Necrosis postraumtica (TCE)

Hipofisitis linfocitaria

Metstasis

Ma c r o a d e n o m a s hipofisarios

Seccin del tallo

Radiacin

Hipofisectoma

Tabla 17. C a usa s de hipopituitarismo

PR UEBAS FUNCIONALES

BASALES

TRATAMIENTO

IGF - I ( puede tener falsos negativos en el di a g -

Hipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad) para GH

Nios: dficit aislado o c o m b i n a d o

nstico d e dficit de GH )

Adultos: dficit GH con hipopituitarismo

Cortisol basal < 3,5 es diagnstico,

> 18 pg / dl excluye

Otras: arginina, ornitina, clonidina, G H R H , hexarelin

H ipoglucemia insulnica (la de mayor utilidad)
para cortisol

Test de ACT H con 1 pg para cortisol

Hidrocortisona oral o I.v. en caso de crisis

Primer dficit a sustituir

Prolactina basal (a veces no excluye el dficit)

Estimulacin con T R H o meto clo pr a mida para excluir

No se sustituye

Si alta, indica lesin en hipotlamo o tallo

el dficit

L actancia artificial

TSH y T 4 L bsales (un 3 0 % de pacientes

Test de T R H (en d e s u s o porque no discrimina bien entre

Levotiroxina oral despus de corticoides,

con T S H basal normal )

lesin hipotalmica e hipofisaria)

si dficit de A C T H

Testosterona varones

LH / FSH

Dficit de h o r m o n a hipotalmica o hipofisaria

Tu mores hipotalmicos (glioma, craneofaringioma )

NEOPLASIAS

HORMONA

Menstruacin mujeres / estradiol

LH y FS H bsales, si las anteriores alteradas

Test de estimulacin con G n R H

Estimulacin c o n clo mifeno

Esteroides gonadales, si no deseo

de fertilidad

LH y FS H, si deseo de fertilidad

Gn R H en b o m b a con pulsos en a lg uno s

casos

Tabla 18. Diagnstico y tratamiento del hipopituitarismo (MIR 07 - 08,68 )

31



M a n i f e s t a c i o n e s cl n icas




D i a g n s t ic o







Tratamiento







2 . 1 1 . S n d r o m e
d e la sill a t u r c a vaca





Sill a t u r c a v a c a p r i m a r i a

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Las m a n i f e s t a c i o n e s

Silla t u rc a vaca secu n d aria

clnicas d el h i p o p i t u i t a r is m o d e p e n d e n

de

Se p r o d u c e d e s p u s d e u n i n f a r t o o d e s t r u c c i n (c i r u g a , r a d i o t e r a p i a ) d e

la e ti o l o g a , e l t i e m p o d e i n st a u r a ci n , la e d a d d e l p a c i e n t e y la

u n a h i p f isis a u m e n t a d a d e t a m a o o p o r t a d o r a d e u n a d e n o m a . En e s t o s

h o r m o n a u h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s (v a n s e a p a r t a d o s p r e v i o s) (MIR

c a s o s, s u e l e ser n e c e s a r i a l a r e p o sici n d e las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s .

01 - 02, 2 5 5).

2.12. Dia b etes inspida

La d i a b e t e s i n s p i d a ( D I) se c a r a c t e r i z a p o r l a l i b e r a c i n p o r e l o r g a n i s m o
d e g r a n d e s c a n t i d a d e s d e o r i n a d i l u i d a ( p o l i u r i a h i p o t n i c a ), es d e c i r , u n

D e b e r e a l i z a r s e u n e s t u d i o m o r f o l g ic o y f u n c i o n a l d e la h i p fisis.
D e s d e el p u n t o d e vis t a m o r f o l g i c o , es n e c e s a r i o

v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 m l / k g / da y o s m o l a l i d a d u r i n a r i a < 3 0 0 m O s m /

reali z ar estu-

k g Pu e d e estar c a u s a d o p o r u n a f a l t a d e li b e r a ci n d e la A D H (d i a b e t e s

d i o o f t a l m o l g i c o y c a m p i m t r i c o c o m p l e t o , as c o m o e s t u d i o d e

i n s p i d a c e n t r a l ) o b i e n p o r l a a u s e n c i a d e r e s p u e s t a d e l rion a l a A D H

i m a g e n (R M). D e s d e e l p u n t o d e v i s t a f u n c i o n a l , d e t e r m i n a c i n d e

( d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a).

n i v e l e s b s a l e s h o r m o n a l e s (PRL , I G F - I , T 4 l i b r e , T S H , c o r t i s o l , L H ,
FSH , t e s t o s t e r o n a o e s t r a d i o l) y p r u e b a s d i n m i c a s p a r a v a l o r a r la

reserva h i p o fis a ri a (T a bla 1 8).

En l a m a y o r a d e l o s c a s o s , l a s c a r e n c i a s

D ia b e t es inspida c e n t r a l
Fisiopatologa
La D I c e n t r a l p u e d e a p a r e c e r a p a r t i r d e d e f e c t o s d e l a s n e u r o n a s s e c r e t o ras d e A D H o p o r d e f e c t o s d e l o s o s m o r r e c e p t o r e s h i p o t a l m i c o s .

horm onales del hip o pi-

t u i t a r i s m o se t r a t a n a d m i n i s t r a n d o las h o r m o n a s d e f i c i t a r i a s p r o pias d e los rganos d ia n a afecta d os (tiroid es, su prarre n ales,

r i o , e t c .) (v a s e T a b l a

1 8 ) . Es i m p o r t a n t e c o m e n z a r

ova-

Etiologa

sustituyendo

los g l u c o c o r t i c o i d e s a n t es q u e las h o r m o n a s t i r o i d e a s , p a r a e v i t a r

La D I c e n t r a l e s i d i o p t i c a e n e l 2 5 - 3 0 % d e l o s c a s o s ( a p r o x i m a d a m e n t e ,

u n a c r isis s u p r a r r e n a l (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 2 ) .

e n e l 5 0 % d e l o s c a s o s e n l a i n f a n c i a ) , es d e c o m i e n z o b r u s c o y p u e d e

Cuando

ocupado
Una

a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d , a u n q u e es m s f r e c u e n t e e n l a e d a d a d u l t a
t e m p r a n a . El 1 5 - 2 0 % s o n s e c u n d a r i o s a t u m o r e s c e r e b r a l e s o h i p o f i s a r i o s
o e n f e r m e d a d e s i n f i l t r a t i v a s , o t r o 1 5 - 2 0 % a c i r u g a h i p o t l a m o - h i p o f is a r i a
y e l 2 0 - 2 5 % a t r a u m a t i s m o s c r a n e o e n c e f l i c o s . O t r a s c a u s a s s o n las a l t e r a ci o n e s v asc u la r es, la e nce f alo p a ta hip x ica, i n f e cci o n e s y sust a ncias
c o m o e l a l c o h o l , l a c l o r p r o m a c i n a y l a f e n i t o n a . La D I c e n t r a l f a m i l i a r es
u n t r a st o r n o p o c o fr e c u e n t e , a u tos m ico d o m i n a n t e , p o r m u t a ci o n e s e n
e l g e n d e l a A V P - n e u r o f i s i n a II ( A V P - N PII), q u e a p a r e c e e n l a i n f a n c i a y
q u e se d e b e a u n a d e g e n e r a ci n d e las n e u r o n a s m a g n o c e l u l a r e s h i p o -

la h i p fisis n o l l e n a la s i l l a t u r c a , e l e s p a c i o r e s t a n t e es
p o r LCR.

t a l m ic a s. E x ist e n t a m b i n f o r m a s r ecesivas p o r m u t a c i o n e s e n e l m i s m o

Es t a s i t u a c i n s e d e n o m i n a s i l l a t u r c a v a c a .

g e n y l i g a d a s a l X p o r m u t a c i o n e s e n u n g e n d i s t i n t o . En e l s n d r o m e d e

silla turca vaca p u e d e presentarse en d os f or m as: p ri m a ri a

W o l f r a m ( D I D M O A D ) se h a d e s c r i t o l a p r e s e n c i a d e D I c e n t r a l . Est e s n -

o secundaria.

d r o m e se c a r a c t e r i z a p o r h e r e n c i a a u t o s m i c a r e c e s i v a ( g e n e n C r 4 p ) y l a
asociaci n d e d i a b e t e s m e lli t u s , D I c e n t r a l, a t r o fi a p tica y so r d e ra n e u ro s e n s o r i a l . En l a d i a b e t e s i n s p i d a g e s t a c i o n a l , se p r o d u c e u n a u m e n t o d e l
m e t a b o l i s m o d e la A D H p o r la secreci n e x c e siv a d e u n a a m i n o p e p t i d a s a
e n l a p l a c e n t a . El c u a d r o d e p o l i u r i a y p o l i d i p s i a s u e l e d e s a p a r e c e r v a r i a s
se m a n as despus d e l p a rt o .

En l a q u e n o h a y e v i d e n c i a d e t u m o r p r e e x i s t e n t e . C l s i c a m e n t e , se

asoci este sn d ro m e a m u j e r e s o b esas,

m ultparas e hip erte nsas.

D ia b e t es inspida nefrognica

Si n e m b a r g o , e s t a s s i t u a c i o n e s se a c o m p a a n d e u n a u m e n t o d e
p r e s i n d e l L CR, q u e es u n o d e l o s m e c a n i s m o s p a t o g n i c o s i m p l i -

c a d o s e n e l o r i g e n d e l a s i l l a v a c a . La f u n c i n h i p o f i s a r i a s u e l e s e r

Fisiopatologa

n o r m al, p ero p u e d e e xistir h i p e r p r o l a c ti n e m i a , p o si b l e m e n t e p o r

co m presi n d el t allo , y u n a peq uea pro p orcin d e p acie ntes p r e-

E x ist e u n a f a l t a d e r e s p u e s t a a l a A D H e n e l r i o n . En a l g u n o s c a s o s , l a

se n ta d ficit d e G H y g o n a d o t r o f i n a s . Rara v e z e l q u i a s m a

ptico

o r i n a n o p u e d e ser c o n c e n t r a d a d e b i d o a la e x i s t e n c i a d e u n g r a d i e n t e

causando

o s m o l a r m e d u l a r r e n al d e f i c i e n t e o p o r alt eraci n d e l sist e m a d e c o n t r a-

d e f e c t o s vis u a l e s. T a m b i n p u e d e e x is t ir r i n o r r e a d e LCR esp o n t -

c o r r i e n t e , a u n q u e l a A D H a c t e e n e l t b u l o . En o t r o s c a s o s , l a A D H n o

se d e s p l a z a h a c i a a b a j o t r a c c i o n a n d o las v a s p t ic a s y

n e a . Es t a s d o s r a r a s c o m p l i c a c i o n e s s o n l a s n i c a s i n d i c a c i o n e s d e

p u e d e a c t u a r p o r d e f e c t o s e n e l r e c e p t o r o a n i v e l p o s r e c e p t o r (p r o t e n a

ciru ga e n los p a ci e n t e s c o n silla t u r c a v aca p r i m a r i a .

G - s i s t e m a a d e n i I a t o - c i cI a s a - A MP e ).

32














Manifestaciones

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

t r a r i o , p u e s se t r a t a d e u n c o n j u n t o d e e n f e r m e d a d e s y s i t u a c i o n e s q u e

Etiologa

a u m e n t a n la i n g est a d e a g u a d e f o r m a i n a d e c u a d a p a r a la o s m o l a r i d a d

La f o r m a a d q u i r i d a es m u c h o m s f r e c u e n t e q u e l a c o n g n i t a . La D I

p las m tica, c o n e l s u b s i g u i e n t e a u m e n t o d e l v o l u m e n c i r c u l a n t e , la d i s-

n e fro g nica r a r a m e n t e es g r a v e y se a s o ci a a u n s n d r o m e p o li ric o m o -

m i n u c i n d e la o s m o l a r i d a d p las m tica y la su p resi n d e la s e cr e ci n d e

d e r a d o . Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s s o n l a h i p e r c a l c e m i a y a d m i n i s t r a c i n

v a s o p r e si n a , c o n la c o n s i g u i e n t e d is m i n u ci n d e la o s m o l a r i d a d u r i n a -

d e l i t i o (l a s d o s c a u s a s m s f r e c u e n t e s e n e l a d u l t o ) , l a h i p o p o t a s e m i a

r i a . La p o l i u r i a c r n i c a p u e d e p r o d u c i r e v e n t u a l m e n t e u n a d i s m i n u c i n

y e n f e r m e d a d es t u b u l o i n t e rs t ici a l e s re n ales. O t r o s frm acos r e l a ci o n a-

d e la c a p a ci d a d d e co nce n traci n d e la o r i n a p o r d i m in uci n d e la h i -

d o s c o n la p r o d u c c i n d e d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a s o n : d e m e c l o -

p e r t o n i c i d a d d e la m d u l a r e n a l . E x ist e n tres t i p o s d e p o l i d i p s i a p r i m a r i a :

c i c l i n a , m e t o x i f l u o r a n o , f o s c a r n e t , c i d o f o v i r , a n f o t e r i c i n a B, d i d a n o s i n a ,

La d e n o m i n a d a d i a b e t e s i n s p i d a d i p s o g n i c a , e n l a q u e e x i s t e u n a

if osf a m i d a, o f l o x a c i n o , orlistat y los a nta g o nistas d e los rece p tores V 2

alt e r aci n d e la se d c o n u n a u m e n t o e x c e s i v o d e la m i s m a p o r u n

(v a p t a n e s) . La f o r m a c o n g n i t a (l a c a u s a m s f r e c u e n t e e n l a i n f a n c i a )

c a m b i o e n el u m b r a l d e l m e c a n i s m o o s m o r r e g u l a d o r . Pu e d e o c u r r i r

se t r a s m i t e d e f o r m a r e c e siv a li g a d a a l c r o m o s o m a , p r o d u c e c u a d r o s d e

d e f o r m a idio p tica o p o r e n f e r m e d a d e s g r a n u l o m a t o s a s , i n f e cci o s a s

d eshi d ra t aci n g r a v e e n la i n f a n c i a q u e p u e d e n c a u s a r d a o c e r e b r a l y

o d e s m i e l i n i z a n t e s d e l S N C , a s c o m o t r a s t r a u m a t i s m o c r a n e o e n c e -

se d e b e a a l t e r a c i o n e s e n e l g e n d e l r e c e p t o r V 2 d e la A D H . O t r a f o r m a

flico.

m e n o s f r e c u e n t e , d e h e r e n ci a a u tos m ica recesiva o a u tos m ica d o m i -

La p o l i p i p s i a p r i m a r i a p s i c o g n i c a , g e n e r a l m e n t e a s o c i a d a a e n f e r -

n a n t e , se d e b e a u n a alt e r aci n e n el g e n d e la a q u a p o r i n a - 2 .

m e d a d e s psiq ui tricas c o m o la e s q u i z o f r e n i a o e l t r a s t o r n o o b s e siv o c o m p u l s i v o , e n el q u e los p a ci e n t e s n o m u e s t r a n se nsaci n d e s e d ,

p e r o b e b e n e x c e siv a s c a n t i d a d e s d e a g u a d e n t r o d e l patrn c o m p o r -

clnicas

t a m e n t a l d e su psico p at olo ga.

La p o l i d i p s i a p r i m a r i a y a t r g e n a , e n l a q u e se c o n s u m e n e x c e s i v a s
c a n t i d a d e s d e a g u a p o r r e c o m e n d a c i o n e s q u e se p i e n s a n q u e p r o d u c e n b e n e f i c i o e n la s a l u d (a d e l g a z a r , " e l i m i n a r t o x i n a s " , e t c.).

Los sn t o m as c a r d i n a l e s d e la D I s o n la p o l i u r i a p e rsist e n t e , s e d e x c e s i-

v a y p o l i d i p s i a . L o m s c a r a c t e r s t i c o es q u e l o s s n t o m a s a p a r e z c a n d e
f o r m a b r u s c a , s o b r e t o d o , e n l a D I c e n t r a l . El g r a d o d e p o l i u r i a , d e f i n i d a
c o m o d i u r e s i s > 3 l / da e n a d u l t o s y > 2 l / da e n n i o s , v a r a e n r e l a c i n

D i a g n S t i C O (F i g u r a 2 8)

c o n l a i n t e n s i d a d d e l a D I . En l a s f o r m a s p a r c i a l e s o s c i l a e n t r e 2 - 6 1/
d a , m i e n t r a s q u e e n c a s o s g r a v e s se p u e d e l l e g a r h a s t a l o s 1 8 l / da, l o

La p r i m e r a a p r o x i m a c i n e s l a d e t e r m i n a c i n d e l v o l u m e n u r i n a r i o , a s

q u e o b l i g a a e f e c t u a r m i c c i o n e s c a d a p o c o t i e m p o , t a n t o p o r la n o c h e

c o m o l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a y u r i n a r i a . En l o s p a c i e n t e s c o n c l n i c a

c o m o p o r e l d a . La o r i n a p r e s e n t a u n a d e n s i d a d b a j a ( < 1 . 0 1 0 ) y u n a o s -

c l a r a , v o l u m e n d e o r i n a > 5 0 m l / k g / d a y q u e p r e s e n t a n d e e n t r a d a u n a

m o l a l i d a d d i s m i n u i d a (g eneralmente < 3 0 0 m O s m /
k g ),

junto

dades

plas m ticas

DIC : d i a b e t e s i n s p i d a c e n t r a l ,
D I N : d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ,
PP: p o l i d i p s i a p r i m a r i a ,
D D A VP: d e s m o p r e s i n a
A D H : h o r m o n a a n t i d i u r t ic a
o v a s o p r e s i n a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 8 )

P a c i e n t e d e s h i d r a t a d o ?
O s m - p > 2 9 5 , N a > 145

c o n osm olali -

eleva-

d a s ( > 2 9 0 m O s m / k g ) , si
bien

con

a q uellos

p acie ntes

libre acceso al

(p erio d os

de

agua

NO

I n y e c c i n s.c.

T e st d e d e s h i d r a t a c i n
c o n a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP

inco nscie n-

cia o e d a d es e x tre m as d e
la vi d a)

integridad del

d e D D A VP

C asos d u d o s o s c o n a u m e n t o d e O s m o ri n a
tras test a n t erior n o p e r m i t e difere nciar
e n t r e DIC p a r c i a l , D I N p a r c i a l y a l g u n a s f o r m a s d e PP.
Se p r e c i s a e n t o n c e s i n f u si n d e SS h i p e r t n i c o
para co nse g uir O s m plasm a > 3 0 0

m e c a n i s m o d e la se d v a n

presentar

generalmente

y m e d i r A VP p l a s m t ic a

u n a o s m o l a r i d a d p l a s m t i-

c a n o r m a l . El a u m e n t o d e
la o s m o l a r i d a d plas m tica

s e c u n d a r i a a la p o l i u r i a h i p o t nica e s t i m u l a el c e n t r o
DIC

d e la se d y los p a ci e n t e s
ingieren

grandes

del centro

d e la

O s m plasm a / orina

sed p e r m i t e q u e la p o l i d i p -

Osm orina
tr as d eshid ra t aci n

se e v i t e la d e s h i d r a t a ci n .
sta p u e d e o c u r r i r e n l o s

Osm orina
t r a s D D A VP

casos d e falta d e acceso

Si

los

p acie ntes

n o p u e d e n vaciar

tamente

la v e ji g a,

c o rr e c-

Normal - 1 / 4 -

Normal - 17 i

Normal-l/t

basal

s i a se a j u s t e a l a p o l i u r i a y

al agua.

PP

ca n tid a-

d e s d e l q u i d o . La f u n c i n
normal

DIN

A D H plasma

Aumenta
(5 0 0 - 6 0 0 m O s m / k g)

Completa > 5 0 %
( h a b i t u a l m e n t e 1 0 0 %)
Pa r ci a l: ( 1 5 - 4 5 %) ( > 3 0 0 m O s m / k g )

Com pleta: n o 1
Pa r c i a l : < 4 5 % ( < 3 0 0 m O s m / k g )

t / Normal

N o r e s p u e st a a D D V AP

puede

co m plicarse co n hidrone -

frosis e i n s u f i c i e n c i a r e n a l.

* Las f o r m a s n o h e r e d i t a r i a s d e D I N s u e l e n s e r p a r c i a l e s p o r l o q u e s u e l e n r e s p o n d e r a la a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP
c o n i n c r e m e n t o s d e la O s m e n o r i n a d e h a s t a u n 4 5 % . N o o b s t a n t e , p e r s i s t e u n a h i p o o s m o l a l i d a d m u y m a r c a d a
r e s p e c t o a la o s m o l a l i d a d p l a s m t ic a y, p e s e a l i n c r e m e n t o , se sit a p o r d e b a j o d e l o s 3 0 0 m O s m / k g ,
a l c o n t r a r i o d e la DIC p a r c i a l , q u e t r a s la a d m i n i s t r a c i n d e D D A VP e l e v a la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a p o r e n c i m a d e e s t o s n i v e l e s

En l a polidispia primaria,

el

m ecanism o

es e l c o n -

Figura 28. Diagnstico de la diabetes inspida

33

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a e l e v a d a ( > 2 9 5 m O s m / l , es d e c i r , y a d e s h i d r a t a -

Preparados ho r m o na l es

d o s), c o n o s m o l a l i d a d e s u r i n a r i a s b a j a s ( < 3 0 0 m O s m / k g ) n o es n e c e s a r i o
r e a l i z a r e l t e s t d e d e s h i d r a t a c i n ( i n c l u s o p u e d e s e r p e l i g r o s o ) . Se d e s c a r t a

E x is t e n p r e p a r a d o s p a r a a d m i n i s t r a c i n p o r v a p a r e n t e r a l , n t r a n a s a l u

u n a p o l i d i p s i a p r i m a r i a r a z o n a b l e m e n t e , y es s u f i c i e n t e l a r e a l i z a c i n d e

o r a l . U n a v e z q u e se h a c o m e n z a d o e l t r a t a m i e n t o a n t i d i u r t i c o , se d e b e n

u n a p r u e b a t e r a p u t i c a c o n d e s m o p r e s i n a (si r e s p o n d e d o b l n d o s e l a o s -

t o m a r p r e c a u ci o n e s p ara evit ar u n c o n s u m o e x c e siv o d e a g u a y p r e v e n ir la

m o l a r i d a d u r i n a r i a , es u n a D I C c o m p l e t a g r a v e ; si n o l o h a c e , e s u n a D I N ,

i n t o x i c a c i n h d r i c a , si b i e n l a s e d s u e l e s e r n o r m a l e n l o s p a c i e n t e s c o n D I

a u n q u e p u e d e e x istir u n a resp uesta p arcial a D D A V P c o n u n i n cr e m e n t o

c e n t r a l , p o r l o q u e b a s t a c o n e n s e a r l e s a q u e n o b e b a n m s l q u i d o s q u e

d e hasta u n 4 5 % p e r o c o n o s m o l a l i d a d u ri n a ri a f i n a l < 3 0 0 m O s m / k g).

l o s q u e s u s e n s a c i n d e s e d les o b l i g a ( e v i t a r e x c e s o d e r e f r e s c o s , b e b i d a
" s o c i a l " , e t c .). En l o s p a c i e n t e s c o n D I q u e s o n a d p s i c o s , es n e c e s a r i o a j u s-

En e l r e s t o d e p a c i e n t e s , u n a f o r m a s e n c i l l a y f i a b l e p a r a d i a g n o s t i c a r

f a r l a i n g e s t a a las p r d i d a s c o r p o r a l e s , d e l o c o n t r a r i o p u e d e n d e s a r r o l l a r

la d i a b e t e s inspid a y d i f e r e n c i a r e l d ficit d e A D H d e o t r o s s n d r o m e s

h i p e r n a t r e m i a y shock

h i p o v ol m ico sin se ntir se d.

p o l i r i c o s es l a p r u e b a d e d e s h i d r a t a c i n o p r u e b a d e l a s e d (t e s t d e
M i l l e r ) . Est a c o n s i s t e e n c o m p a r a r l a o s m o l a r i d a d u r i n a r i a d e s p u s d e

D es m o p r esi n a o D D A V P , a n lo g o d e A D H c o n d os a m in o cid os m o -

la d es h i d r a t aci n (g e n e r a l m e n t e s u e l e c o m e n z a r s e c o n la d e p riv a ci n

d i f i c a d o s c o n p o t e n t e e f e c t o a n tidiur tico, p e r o si n e f e c t o p resor al n o

d e a g u a t e m p r a n o p o r la m a a n a y d e t e r m i n a r c a d a h o r a el p e s o , e l

p r e s e n t a r a f i n i d a d p o r l o s r e c e p t o r e s V 1 , e n spray,

v o l u m e n d e o r i n a e m i t i d o y las o s m o l a r i d a d e s p las m tica y u r i n a r i a) y

o p o r va o r a l . T a m b i n e x ist e u n a p re p araci n p a r a a d m inistraci n

l a o b t e n i d a t r a s l a a d m i n i s t r a c i n d e D D A V P (4 p g s.c. o 1 0 p g i n t r a n a -

s u b c u t n e a o i n t r a v e n o s a q u e se u t i l i z a e n e l c o n t r o l d e l o s p a c i e n t e s

gotas intranasales

s a l m e n t e ) . Esta l t i m a se a d m i n i s t r a c u a n d o s e a l c a n z a u n a o s m o l a l i d a d

inco nscie ntes c o n DI d e c o m i e n z o b rusco p o r tr a u m a tis m o u o p e r a-

p l a s m t i c a s u p e r i o r a 3 0 0 m O s m / k g o si e l p e s o c o r p o r a l d i s m i n u y e

ci n n e uro q uirrgica.

u n 5 % . En e s t a p r u e b a , d e b e e s t u d i a r s e t a m b i n l a r e l a c i n e n t r e l a
o s m o l a r i d a d p las m tica y l a u r i n a r i a . T a m b i n es p o s i b l e la p r u e b a c o n
in f usi n d e s a l i n o p a r a c o n s e g u i r u n a e l e v a c i n d e la o s m o l a l i d a d p l a s-

Preparados no ho r mo na les

m tica s u p e r i o r a 3 0 0 m O s m / k g .
Lo s p a c i e n t e s c o n c i e r t a r e s e r v a d e A D H ( D I p a r c i a l , D I c o n a l t e r a c i n
En c a s o s d u d o s o s l a c o n f i r m a c i n d i a g n s t i c a se p u e d e l l e v a r a c a b o m e -

d el o s m o rr e c e p t o r) p u e d e n r es p o n d e r al t r a t a m i e n t o c o n c a r b a m a z e p i n a ,

d i a n t e la d e t e r m i n a ci n plas m tica d e A D H e n p r e s e n ci a d e h i p e r o s m o -

c l o f i b r a t o y c l o r p r o p a m i d a . F r m a c o s a n t i d i u r t i c o s c u y o e f e c t o n o est

l a r i d a d plas m tica ( > 3 0 0 m O s m / l) s i e n d o g e n e r a l m e n t e n e c e s a ri a la a d -

m e d i a d o p o r A D H s o n las t i a z i d a s y A I N E ( i n d o m e t a c i n a ) q u e p u e d e n

m i n i s t r a c i n d e s u e r o s a l i n o h i p e r t n i c o p a r a c o n s e g u i r e st a s c i f r a s , d a d o

u tili z a rs e c o m o c o m p l e m e n t o d e l resto d e t r a t a m i e n t o s far m acol gicos.

q u e n o s e n c o n tr a r a m o s a n t e f o r m a s p a r ci a l e s d e D I c e n t r a l o n e fro g nica
e n su dia g n stico d i f e r e n c i a l c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a . U n a e l e v a ci n
a d e c u a d a d e A D H e n p r e s e n ci a d e h i p e r o s m o l a r i d a d plas m tica d e sc a rt a

Diabetes inspida nefrognica

l a D I c e n t r a l . Si e x i s t e u n d e s c e n s o d e A D H e n r e s p u e s t a a l i n c r e m e n t o
d e l a o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a , se d e s c a r t a l a D I n e f r o g n i c a . O t r o s h a l l a z -

El n i c o t r a t a m i e n t o p o s i b l e p a r a l a m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s es l a r e s-

g o s s o n la p r d i d a d e se al h i p e r i n t e n s a e n la n e u ro hip fisis y e n g r a s a-

tricci n d e sal - protenas y la a d m i n istr aci n d e diur ticos q u e a u m e n t e n

m i e n t o d e l t a l l o e n l a R M ( a m b o s i n e s p e c f i c o s), j u n t o a l a p o s i b i l i d a d d e

la n a t ri u r e sis, y p r e s e n t a r u n e f e c t o a n ti d i u r tico s e c u n d a r i o :

e x is t e n ci a d e a n t ic u e r p o s cit o plas m ticos f r e n t e a clulas p r o d u c t o r a s d e

T i a z i d a s y o t r o s diur ticos: h i d r o c l o r o t i a z i d a y a m i l o r i d a .

v a s o p r e si n a e n los casos d e D I C idio p tica.

H a y q u e e vi t a r e l c o n s u m o d e lq uid o e x c e siv o , e n los p a ci e n t e s e n

t r a t a m i e n t o a n tidiur tico, p o r e l p e l i g r o d e o c a si o n a r u n a in t o x icaci n

La hipernatremia adpsica es u n s n d r o m e c a r a c t e r i z a d o p o r l a p r d i d a
d e se d c o n d eshi d ra t aci n hip ert nica q u e a s o ci a si g n o s d e h i p o v o l e m i a ,

acuosa.

Lo s A I N E c o m o t r a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e e n D I N ( i n d o m e t a c i n a ) .

g e n e r a l m e n t e , j u n t o c o n h i p o k a l e m i a e h i p e r u r i c e m i a . Se d e b e a a g e n e -

En t o d o c a s o , e n las c a u s a s h e r e d i t a r i a s , se d e b e i n t e n t a r a n t e s e l t r a -

sia o d e str u cci n d e l o s o s m o r r e c e p t o r e s h i p o t a l m ic o s q u e r e g u l a n la

t a m i e n t o c o n d osis altas d e D D A V P (a u n q u e es r a r o q u e r e s p o n d a n).

s e d y l a s e c r e c i n d e A D H . En l a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s n o e x i s t e D I
a s o c i a d a , p u e s se p r o d u c e A D H c u a n d o l a h i p o v o l e m i a l a e s t i m u l a , si

En l o s p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o , d e b e v i g i l a r s e l a c i f r a d e s o d i o p l a s m -

b i e n e n c u a n t o se r e h i d r a t a n , se v u e l v e a p e r d e r e l e f e c t o r e g u l a d o r d e

t i c a , y a a q u llos q u e t i e n d a n a la h i p o n a t r e m i a p o r in g esta e x c e siv a d e

los o s m o r r e c e p t o r e s y v u e l v e n a t e n e r p o l i u r i a . E x ist e n casos raros q u e

a g u a , d e b e r e c o m e n d r s e l e s d i s m i n u i r l a m i s m a . El o b j e t i v o d e b e s e r

a s o ci a n a d i p si a c o n D I p o r a f ect aci n h i p o t al m ica d e la secr eci n d e

m a n t e n e r u n a in g esta s u f ici e n t e p a r a e vi t a r la d eshi d ra t aci n , si n q u e sea

A D H , p acie n t es q u e s o n d e m a n e j o cl n ico m u y difcil.

e x cesiva y p r o v o q u e u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o n a l .

Trata miento

La D I c e n t r a l se t r a t a m e d i a n t e l a s u s t i t u ci n h o r m o n a l . E x is t e n t r a t a m i e n t os a l t e r n a t iv o s n o h o r m o n a l e s q u e p u e d e n d i s m i n u i r la d i u r esis e n los
casos d e DI p a rcial.

Prdida de agua a g u d a
Lo s p a c i e n t e s h i p o t e n s o s o c o n s i n t o m a t o l o g a g r a v e d e l S N C

precisa n

a d m i n i s t r a c i n d e s u e r o s a l i n o f i s i o l g i c o a l 0 , 9 % i n t r a v e n o s o . Si n o , u t i l i z a r s o l u c i o n e s h i p o t n i c a s ( h i p o s a l i n o o SG).

34

RECUERDA

La d i a b e t e s inspid a se c a r a c t e r i z a p o r la a u s e n ci a d e secreci n d e h o rm o n a a n tidiur tica (p a rci a l o c o m p l e t a ), o b i e n u n d e f e c t o e n su a cci n

a n i v e l r e n al d e la a cci n d e la h o r m o n a a n ti d iu r tica, y c l n i c a m e nt e c u rsa c o n p o l i u r i a d e o r i n a hip o t nica y p o l i d i p s i a (s a lv o alt eraci n
c o n c o m i t a n t e d e l m e c a n i s m o d e la se d) j u n t o c o n o s m o l a l i d a d p las m t i c a n o r m a l o a u m e n t a d a (alt eraci n d e la se d o p r o b l e m a c o n a cc e s o a l
a g u a). La ca u sa m s f r e c u e n t e d e la D I d e o r i g e n c e n t r a l so n l os t u m o r e s
h i p o f i s a r i o s y su t r a t a m i e n t o q uirrgico y e l o r i g e n i d io p tico , m i e n t r a s
q u e las ca usas m s f r e c u e n t e s d e la D I n efro g nica e n e l a d u l t o s o n las
a d q u i r i d a s (f r m acos, n efro p atas i n t e r s t ici a l e s , h i p e r c a l c e m i a e h i p o p o t a s e m i a). El dia g n stico se e st a b l e c e m e d i a n t e e l test d e d eshid ra t aci n
y la a d m inistraci n d e v a s o p r e si n a . Se d e b e e st a b l e c e r dia g n stico d i f e r e n c i a l c o n la p o l i d i p s i a p r i m a r i a e n la q u e e x ist e u n a in g esta e x c e siv a
d e a g u a p a r a la o s m o l a l i d a d plas m tica.




2.1 3. Sn dro m e d e secrecin
i n a d e c u a d a d e vaso p resin a (SIA D H)






Fisio p atolo ga







Etiolo ga

Endocrinologa, m e t a b olis m o y nutricin

Neoplaslas: microctico de pul mn, tu mores d e ca be z a y cuello, neoplasias

de d u o d e n o y pncreas, neuroblasto ma del nervio olfatorio, t i m o m a
Enfer medades pul mo nares no malignas: neumonas, a s m a , atelectasias, fallo
respiratorio agudo, neumotorax, ventilacin mecnica
Alteraciones del S NC: infecciones, ictus, traumatismos, psicosis, ciruga
hipofisaria
Frmacos: clorpropa mlda, c a r b a m a z e p i n a y derivados, clofibrato,

El s n d r o m e d e s e c r e c i n i n a d e c u a d a d e A D H ( S I A D H ) v i e n e d e f i n i d o

ciclofosfamida, tricclicos, IMAO, ISRS, vincristina, vinblastina, oxitocina

Otros: hipotiroidismo, insuficiencia suprarrenal, ciruga mayor torcica y

c o m o u n c o n j u n t o d e p r o c e s o s p a t ol gicos c u y a caract erstica c o m n

abdo minal, VIH, SIAD H hereditario (activacin constitutiva del receptor V2

es l a p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a , s e c u n d a r i a a l a r e t e n c i n d e a g u a

y muta cio nes de os morreceptores hipotalmicos), arterltis de la temporal

li b r e d e b i d o a u n a secreci n d e A D H i n a p r o p i a d a m e n t e e l e v a d a , e n

relaci n a la o s m o l a r i d a d d e l p l a s m a e i n d e p e n d i e n t e , al m e n o s p a r-

Tabla 1 9. C a u s a s de secrecin i n a de cu a da d e AVP (SIADH)

c i a l m e n t e , d e l c o n t r o l o s m t i c o . El o r i g e n d e e s t a A D H p u e d e s e r l a
n e uro hip fisis, t e j i d o s n e o p lsicos o t e j i d o s i n f l a m a t o r i o s .

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
La c l n i c a d e p e n d e , e n g e n e r a l , d e l a r a p i d e z c o n l a q u e d e s c i e n d e n
l o s n i v e l e s d e s o d i o p l a s m t i c o . Si l a h i p o n a t r e m i a es g r a v e ( < 1 2 5

La p r o d u c c i n e x c e s i v a d e A D H p r o v o c a u n a r e a b s o r c i n d e a g u a e n
el t b ulo distal s u p e ri o r a la n o r m a l . C o m o c o n s e c u e n c i a , d i s m i n u y e

m E q / l) o d e c o m i e n z o a g u d o , p r e d o m i n a n l o s s n t o m a s d e e d e m a c e -

l a d i u r e s i s , a u m e n t a l a e l i m i n a c i n d e s o d i o u r i n a r i o ( > 4 0 m E q / l) c o n

re bral c o m o a gitaci n, irri t a b ili d a d , co nfusi n, c o m a y c o n v u lsi o n e s,

a u m e n t o d e la o s m o l a l i d a d u r i n a r i a ( > 1 0 0 m O s m / k g ), y d i s m i n u y e

j u n t o c o n c a m b i o s i n e s p e c f i c o s d e l EE G . Si l a h i p o n a t r e m i a e s l e v e

la o s m o l a r i d a d p las m tica , d esarr oll n d ose u n a h i p o n a t r e m i a d i l u c i o -

( 1 3 0 - 1 3 5 m E q / l) o d e i n s t a u r a c i n p r o g r e s i v a , l o s s n t o m a s s o n m s

n a l . Se h a d e m o s t r a d o q u e l a h i p o n a t r e m i a s e a s o c i a a u n a u m e n t o

in esp ecficos c o m o la a n o r e x i a , n useas y v m it os, c e f a l e a , se nsaci n

d e m ort alid a d tanto en p acientes ingresados c o m o a m b ula ntes, p o r lo

de inestabilidad.

q u e d e b e ser t r a t a d a e t i o l g ic a m e n t e y si n t o m t ic a m e n t e c u a n d o se

diagnostica.

Ex iste n m ltiples p r o c e s o s p a t ol gicos q u e p u e d e n p r o d u c i r

D ia g n stico

El S I A D H d e b e s o s p e c h a r s e s i e m p r e e n t o d o p a c i e n t e c o n h i p o n a t r e m i a ( < 1 3 5 m m o l / l), h i p o o s m o l a l i d a d plas m tica ( < 2 7 5 m O s m / k g)

y o r i n a sin m x i m a d iluci n ( > 1 0 0 m O s m / k g), p e r o sin e d e m a s , n i

SI A D H

hi p o t e nsi n ortosttica, n i si g n o s d e d e s h i d r a t a ci n ,

p o r d i f e r e n t e s m e c a n i s m o s ( T a b l a 1 9).

Ba j o < 2 0 m Eq / l

[N a]* < 1 3 5 mEq / l

I
OSM O LARID A D PLASM A TIC A

So s p e c h a r p r did as
e x trarre n ales:
P r d i d as d i g e s t i v a s
Q ue mados
P r d i d as 3? e s p a c i o

Verdadera
Hiponatre mia

So s p e c h a r ca usa r e n a l:
D iu r ticos
N e fro p a tas i n t e rs t ici a l e s
p i e r d e sal
D ficit d e m i n e r a l o c o r t i c o i d e s
D i u r e sis os m tica: g l u c o s a , e t c .
A c i d o s i s t u b u l a r r e n a l t i p o II

Hipergluce mia
Ma nit ol o glicerol

O SM O L ARID A D EXTRA CELULAR

A l t o (e d e m a s) [ N a ]
+

A l t o > 4 0 mEq / l

hip ofu ncin

Hiponatre mia

Ps e u d o h i p o n a t r e m i a :
H i p e rli p i d e m i a p ri m a ri a
Hiperproteine mia

Bajo (d eshi d ra t aci n) [ N a J

( M I R 08-09 , 6 6)

Bajo N a < 2 0 mEq / l

Bajo N a > 4 0 m Eq / l

In s u f ici e n ci a cardaca
co n g estiva
C irr osis h e p tica
S n d r o m e n e fr tico

In s u f ici e n ci a r e n a l
cr nica
Fracaso r e n a l a g u d o
esta blecid o

V ol u m e n circula n te
efectivo bajo

V olu m e n circula n te
efectivo alto

SIA D H
Hip otiroidis m o
In s u f ici e n ci a s u p r a r r e n a l
Po t o m a n a
Re g ulaci n m s b a j a e n e l
h o m e o s t a t o h i p o t al m ic o

Figura 29. Algoritmo d e diagnstico diferencial de la hiponatremia

35

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

tir o i d e a o su p rarre n al. O t r o s h alla z g os so n la d etecci n d e n iv eles

H i po n a tr e m i a aguda c o n alteracin del S N C o crisis co m i ci a l o

b ajos d e nitrgeno u r e ic o , cr e a ti n i n a , cid o rico y alb m in a e n

hemorragia s uba r a cno i dea o hiponatremia grave ( < 125 mEq / l ) :

p r e s e n ci a d e f u n ci n re n al n o r m a l , e q u i l i b r i o cid o - b ase y p o t a si o

Sa li n o hip ert nico e n b o m b a d e p erfusi n: c o rr e g ir el N a

n o r m a l e s (MIR 0 0 - 0 1 , 1 2 1 ; M IR 9 8 - 9 9 , 7 8 ; M IR 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; M I R

1 -2 mEq / l / h e n sin t o m ticos y 0 , 3 m m o l / l / h e n asin t o m ticos c o n

98 - 99, 2 2 3).

l m it e m x i m o d e 8 mEq / l / 1 2 h, 1 2 mEq / l / 2 4 h y 1 8 mEq / l e n las

El d i a g n s t i c o d e S I A D H s e e s t a b l e c e t r a s l a e x c l u s i n d e o t r a s c a u -

p o n t i n a (lock e d - in

p ri m e ras 4 8 h oras. N o m s rpido para evit ar m i e li n o lisis ce n tral

sas d e h i p o n a t r e m i a ( F i g u r a 2 9 ) ( M IR 9 8 - 9 9 F , 8 7 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 2 8 ) . La

syn dro m e).

A a dir f u r o s e m i d a e n p acie n t es c o n o s m o l a ri d a d u rin aria m u y

p r u e b a d e s u p r e s i n e n e l S I A D H es l a s o b r e c a r g a h d r i c a , e n l a q u e s e

e l e v a d a (x 2 p las m tica) c o n el o b j e t i v o d e d i s m i n u i r la m i s m a

a d m i n i s t r a 1,5 l i t r o s d e a g u a e n 1 5 - 2 0 m i n u t o s , a u n q u e p r c t i c a m e n t e

f a v o r e ci e n d o el aclara m ie n t o d e a g u a libre.

n u n c a es n e c e s a r i o r e a l i z a r l a e s t a b l e ci n d o s e e l d i a g n stic o e n f u n ci n

C alc u la r el N a total a corre gir = (N a final - N a

+

r e a l) x 0 , 6 x p e s o .

d e l a h i s t o r i a c l n i c a , h a l l a z g o s e x p l o r a t o r i o s y a n a l t i c o s ( T a b l a 2 0 ) . Es
n o r m a l si , a las c i n c o h o r a s, se e l i m i n a e l 8 0 % d e l o i n g e r i d o . C o n t r a i n d i c a d a su re ali z aci n c o n N a

< 1 2 5 mEq / l.

H i po n a tr e m i a crnica c u a n d o el paciente est asintomtico y los

niveles de sodio son superiores a 125 mEq / l, e s t i n d i c a d o l o s i g u i e n t e ( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 3 0 ; M I R 9 8 - 9 9 , 7 7 ) :

MAYO RES

MENORES

Restricci n hdrica 5 0 0 - 8 0 0 m i al da (c o n t r a i n d i c a d a e n p a cie n t es c o n h e m o r r a g i a s u b a r a c n o i d e a p o r el riesg o d e vasos -

1. H iponatremia

p a s m o), o al m e n o s 5 0 0 m i m e n o s q u e el v o l u m e n u r i n a r i o e n

2. H iposmolaridad plasmtica
3. No e d e m a s
4. No deplecin d e v o l u m e n (TA normal)
5. Falta de dilucin mxima de orina
( O s m orina > 100 mO sm / kg )

1. S obrecarga hdrica
patolgica
2. Niveles de AVP plasma y

2 4 h.
-

A p o r t e s d e sal y d osis b ajas d e f u r o s e m i d a .

Litio o d e m e c l o c i c l i n a (p r e f e ri d o este ltim o, p o r prese n tar
m e n o s e f e c t o s a d v e r s o s a u n q u e n o d i s p o n i b l e e n Es p a a), si

orina elevados

b i e n la r e s p u e s t a es p o c o p r e d e c i b l e y v a r i a b l e e n t r e p a c i e n -

6. Exclusin de hipotiroidismo e insuficiencia

tes.

suprarrenal
* Se precisan todos los criterios mayores para el diagnstico. Los menores son opcionales

Tabla 20. Criterios diagnsticos de SIADH* (MIR 98 - 99,128)

A n t a g o n i s t a s d e l r e c e p t o r d e v a s o p r e s i n a (v a p t a n e s). E x ist e n
p r e p a r a d o s o r ales (t olva p t a n) q u e act a n s e l e c t iv a m e n t e so b re
l o s r e c e p t o r e s V 2 y p r e p a r a d o s p a r a a d m i n is t r a ci n i.v. (c o n i v a p t a n ) q u e b l o q u e a n r e c e p t o r e s V 2 y V 1 a (e l t o l v a p t a n h a s i d o
a p r o b a d o p o r la a g e n c i a E u r o p e a c o n i n d ic a ci n p a r a el t r a t am i e n t o d e l S I A D H , y est d i s p o n i b l e e n Es p a a). La m a y o r a

Tratamiento

d e los est u dios h a n e m p l e a d o estos fr m acos e n p a ci e n t e s c o n

h i p o n a t r e m i a s l e v e s o m o d e r a d a s , si b i e n a l g n e s t u d i o h a i n c l u i d o p a ci e n t e s c o n h i p o n a t r e m i a s graves, i n cl u s o e n p a c i e n -

Etiolgico

tes c o n h i p o n a t r e m i a s ca usa d as p o r otras patologas distin tas al

SI A D H (i n s u f i c i e n c i a h e p tica y c a r d a c a).

I d e n t i f i c a r y t r a t a r c o r r e c t a m e n t e la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e d e b a s e es

Su i n d i c a c i n a c t u a l es e l t r a t a m i e n t o d e l S I A D H

p r i m o r d i a l , s i e m p r e q u e s e a p o s i b l e . El t r a t a m i e n t o s i n t o m t i c o s u e l e

q u i e r etiologa refractario a otras tera pias, r e q u i r i e n d o in gre-

ser n e c e s a r i o y d e p e n d e d e l o si g u i e n t e (Fi g u r a 3 0 ):

so h o s p i t a l a r i o al i n i c i o d e l t r a t a m i e n t o ( p r i m e r a s 2 4 h) p a r a

de cu al-

e vit a r u n a c o rr e cci n e x c e s i v a d e la n a t r e m i a .

T R A T A MIE N T O E TI O L O GIC O

Tumores, infecciones, frmacos, etc.

Hiponatremia grave (< 1 2 5 mEq / l), sntomas

neurolgicos, hemorragia subaracnoidea

S. S. hipertnico
Antagonista receptor vasopresina i.v.
(precisa ms estudios)
Aadir furosemida si osmolaridad urinaria doble
de plasmtica

TRA T A MIE N T O SIN T O M A TIC O

Hiponatremia moderada - leve, crnica,
asintomtica o poco sintomtica

Restriccin hdrica (500 - 1.000 ml / da,

o al menos 500 mi menos que el volumen diario
de orina)
Suplementos de sal
Antagonista receptor vasopresina v.o.
Furosemida si osmolalidad urinaria doble
de plasmtica (poco eficaz a largo plazo)
Litio / demeclociclina, fludrocortisona
(poco empleados)

Figura 30. Tratamiento del SIAD H

36

Endocrinologa, m e t a b olis m o y nutricin

Casos clnicos representativos

Un paciente con un sndrome polidpsico - polirico presenta los siguientes resultados del test de la sed: osmolaridad urinaria 700 mOsm / kg y, tras la administracin
de Vasopresina, 710 mOsm / kg. Indique el diagnstico ms probable:
1)
2)
3)
4)
5)

Diabetes inspida verdadera.

Polidipsia primaria.
Insensibilidad de los osmoreceptores.
Diabetes inspida nefrognica.
Secrecin inadecuada de hormonas antidiurticas.

MIR 0 3 - 0 4 , 4 8 ; R C: 2
Mujer de 38 aos que consulta por amenorrea secundaria de 3 aos de evolucin.
La concentracin de prolactina es de 130 ng / ml (normal hasta 20 ng / ml). RNM
detecta macrotumor de 2,8 cm de dimetro, con expansin lateral izquierda. Sin
alteraciones visuales. Cul sera el tratamiento de eleccin?
1 ) Ciruga, por tratarse de un macrotumor.
2) Radioterapia hipofisaria.
3) Radioterapia hipofisaria previa a ciruga.
4) Tratamiento mdico con agonistas dopaminrgicos.
5 ) Somatostatina subcutnea previa a ciruga.

Tras dilucin de la muestra se determinan de nuevo los niveles de prolactina que

resultan en unos valores de 2,330 ug / l. Ante el diagnstico de macroadenoma
hipofisario con compromiso de la va ptica, cul sera el tratamiento indicado
en este momento?
1)
2)
3)
4)

Ciruga transesfenoidal.
Tratamiento con agonistas dopaminrgicos .
Radioterapia hipofisaria seguida de ciruga transesfenoidal.
Ciruga transcraneal.

5)

Tratamiento con anlogos de somatostatina.

RC: 2
Los ag o nistas d o p a m in rgicos so n el trata mie nto
d e prim era elecci n d el prolactin o m a.
C o nsig u e n
n or m ali z aci n
d e las co nce ntracio n es
d e prolactina
en
un 8 0 - 9 5%
d e los p acie ntes
y re d uce n
el ta m a o tu m oral e n el 7 0 - 8 0% d e los
casos. La ciru ga transesfe n oid al
se reserva p ara a q u ellos p acie ntes
co n sn t o m as
ag u d os n e urol gicos p or a p o pleja hip ofisaria
secu n d aria
a san gra d o d el tu m or,
afectaci n d e la va p tica q u e n o m ejora co n trata mie nto
far m acol gico, y resistencia o intolerancia
al trata mie nto
far m acol gico. La ra diotera pia
hip ofisaria
nica m e n t e prese nta in dicaci n e n p acie ntes
co n m acroa d e n o m as
hip ofisarios
con resiste ncia
al trata mie nto
far m acol gico y / o q uirrgico q u e prese ntan
crecimie nto
tu m oral.

MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 7 ; RC: 4
Varn de 45 aos, gran fumador, sin antecedentes previos de enfermedad, diagnosticado dos meses antes de problema pulmonar no precisado. Ingresa de urgencias por deterioro progresivo, durante las dos ltimas semanas, de sus funciones
cognitivas. La familia niega traumatismo previo. La exploracin muestra normo tensin arterial y ausencia de edemas. Datos de laboratorio: Na* plasmtico 120
mEq / l, osmolaridad plasmtica 245 mOsm / kg, glucemia normal, urea 20 mg / dl.
O rina: 250 mOsm / kg, Na* 35 mEq / l. Cul de los siguientes cuadros es el ms
probable?
1)
2)
3)
4)
5)

Insuficiencia suprarrenal crnica.

Diabetes inspida central.
Polidipsia compulsiva.
Sndrome de secrecin inadecuado de hormona antidiurtica ( SIADH ).
Reajuste del osmostato.

MIR 9 8 - 9 9 , 7 8 ; R C: 4
Varn de 60 aos de edad que consulta por clnica de 6 meses de evolucin consistente en cefalea frontal de carcter opresivo. En anamnesis dirigida refiere disminucin de la libido e impotencia de un ao de evolucin Dentro del estudio de
su cuadro clnico se realiza RMN cerebral en la que se objetiva macroadenoma
hipofisario de 15 mm que impronta quiasma ptico. Se realiza estudio hipofisario
basal en el que presenta niveles de prolactina y gonadotropinas normales con concentracin de testosterona total en el lmite inferior de la normalidad, IGF - I por
debajo del lmite inferior de acuerdo a su edad y sexo, cortisol plasmtico basal de
23 ug / dl, TSH y T4 libre dentro del rango de la normalidad. Con estos datos cul
sera el manejo inicial del paciente:
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal de macroadenoma hipofisario no funcionante con compromiso de la va ptica.

Tratamiento corticoideo ante sospecha de hipofisitis linfoctica.
Radioterapia convencional hipofisaria de macroadenoma hipofisario no funcionante.
Nueva determinacin de prolactina previa dilucin de la muestra para descartar
macroprolactinoma.
Tratamiento hormonal sustitutivo con testosterona y G H .
RC: 4
Los prolactin o m as
so n los
tu m ores
hip ofisarios
fu ncionantes m s frecu e ntes.
Hasta
un 1 5% d e los
m acro prolactin o m as co n niveles
circulantes
m uy eleva d os
de
prolactina
p ue d en prese ntar u n a d eterm in aci n n orm al p or saturaci n d el m t o d o d e d etermin aci n (" efecto ganch o "
d el
in gls " H oo k Eect "), p or lo
q ue ante cualq uier
m acroa d enoma
co n
sin t o m at olo ga
co m p atible se d e b e n
d eterminar tras diluci n los niveles d e
prolactina.

Tras iniciar tratamiento con bromocriptina y ajuste de dosis se repite cam pimetra que muestra normalizacin del campo visual, RM a los 6 meses que
muestra una reduccin del adenoma hipofisario a 12 mm con unos niveles de
prolactina de 800 pg / l. Ante la nueva situacin, cul seria el proceder teraputico apropiado?
1)
2)
3)
4)
5)

Ciruga transesfenoidal.
Radioterapia hipofisaria.
Mantener tratamiento con bromocriptina.
Aadir tratamiento con anlogos de somatostatina.
Sustituir bromocriptina por cabergolina.

RC: 5
La ca b erg olina
es u n ag o nista
d o p a m in rgico
selectivo
q u e m u estra
u n a m ayor efectivid a d
tanto e n dis m in uci n d e los niveles d e prolactina
co m o e n red ucci n d e ta m a o tu m oral q u e bro m ocriptina,
co n u n a m e n or incid e ncia
de
efectos secu n d arios.
En alg u nas series se d escrib e
re d ucci n tu m oral hasta e n
un 6 0 % d e prolactin o m as
trata d os previa m e nte
co n otros ag o nistas
d o p a m in rgicos, p or lo q u e ante resiste ncia
a trata mie nto
far m acol gico co n u n ag o nista
d o p a m in rgico se d e b e iniciar u n ciclo t era p u tico co n otro ag o nista d e m ayor
p ote ncia.
Tras iniciar tratamiento con cabergolina y ajuste progresivo de dosis, se consigue normalizacin de los niveles de prolactina, presentando a los 2 aos una RM
hipofisaria en la que mantiene lesin hipofisaria intraselar de 5 mm, a 8 mm de
quiasma ptico sin afectacin de estructuras adyacentes, cul sera el proceder
teraputico ms apropiado en este momento?
1)
2)
3)
4)
5)

Radioterapia hipofisaria.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y seguimiento estrecho de las concentraciones de prolactina del paciente.
Suspensin del tratamiento farmacolgico y ciruga transesfenoidal.
Mantener tratamiento con cabergolina de manera indefinida.
Las respuestas 2 y 4 son correctas.

RC: 5
5 / bie n n o se h a n d e m ostra d o
im p ortantes
efectos secu n d arios
d el
trata mie nto co n ag o nistas
d o p a m in rgicos
a larg o pla z o, recie nte m e nte
se h a
d escrito
un lig ero incre m e nto
d e a n o m alas valvulares
tras su a d m inistraci n
a larg o
pla z o q u e p erm an ece
p or aclarar. Este h ech o u nid o a q u e tras susp e nsi n d el
trata mie nto
e n a q u ellos
p acie ntes
q u e alcan z an
niveles d e prolactina
n orm ales y u n a re d ucci n im p ortante
o d esa p arici n
d el a d e n o m a
n o se
o bservan
recidivas
ni recrecimie nto
tu m oral e n u n n m ero im p ortante
d e casos
alg u n os
autores in dican
la susp e nsi n d el trata mie nto
e n p acie ntes
q u e cu m plan los sig uientes
criterios:
1)

Trata mie nto

2)

N or m ali z aci n

far m acol gico

d urante

3)

Re d ucci n d el ta m a o tu m oral 5 0% resp ecto al b asal, co n lesi n a m s d e 5

m m d el q uiasm a p tico y sin invasi n d e estructuras
a dyace ntes.

d e las co nce ntracio n es

al m e n os 2 a os.
de

prolactina.

N o o bstante, u n factor crtico d e recidiva tu m oral es la p ersiste ncia

d e lesi n hip ofisaria p or lo q u e otros autores n o reco mie n d an
la susp e nsi n d el trata mie nto
en
a q u ellos p acie ntes q u e m antie n e n im ag e n
hip ofisaria.

37

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

Casos clnicos representativos

Mujer de 36 aos que consulta por cefalea, amenorrea, somnolencia diurna y dolores articulares en miembros inferiores. Como otros datos de inters presenta hipertensin arterial de 10 aos de evolucin e intolerancia a los hidratos de carbono.
Es derivada a Endocrinologa por su mdico de atencin primaria con sospecha de
exceso de secrecin de hormona de crecimiento ante la presencia de facies caracterstica. Su endocrinlogo le solicita fotografas previas para estimar el inicio de la
enfermedad (vase imagen). Cul sera el diagnstico de presuncin y las pruebas
hormonales indicadas para confirmar el mismo?

con la ause ncia d e su p resi n d e las co nce ntracio n es

so brecarga oral d e glucosa.

d e G H a las d os h oras d e u n a

Tras la confirmacin bioqumica del diagnstico se solicita una RM hipofisaria

objetivndose la presencia de un macroadenoma hipofisario de 11 milmetros sin
extensin supraselar ni afectacin de senos cavernosos. Cul sera el proceder teraputico inicial?
1)
2)
3)
4)
5)

R a d i o t e r a p i a est ere o t x ica s e g u i d a d e r e s e cci n q u ir r g ica .

T r a t a m i e n t o f a r m a c o l g ic o c o n a g o n is t a s d o p a m i n r g ic o s.
T r a t a m i e n t o f a r m a c o l g ic o c o n a n t a g o n is t a d e l r e c e p t o r d e G H .
C ir u g a t r a n s e s f e n o i d a l c o n i n t e n ci n c u r a t i v a .
R a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l s o b r e e l rea s e l a r.

RC: 4
El trata mie nto d e elecci n e n a q u ellos p acie ntes co n a d e n o m as hip ofisarios
secretores e n los q u e ciru ga p u e d a te n er in t e nci n curativa es la resecci n transesfe n oidal d e la lesi n hip ofisaria. Esta sit u aci n se plantea e n p acie ntes co n
acro m e galia
con microa d e n o m as
y e n m acroa d e n o m as
m ni m a m e n t e invasivos o sin invasivid a d.
N o o bstante, e n estas situacio n es la tasa d e curaci n vara d e hasta u n 9 0% e n m icroa d e n o m as
interve nid os e n ce ntros d e refere ncia a u n 2 0 - 4 0% e n el caso d e los
m acroa d e n o m as.
En a q u ellos p acie ntes e n los q u e el x it o q uirrgico se p rev q u e se a
poco pro b a ble se p u e d e plantear trata mie nto m dico co n a n lo g os d e so m atostatina
co m o prim er escal n t era p u tico. Los a n lo g os d e so m atostatina se p u e d e n
e m plear
t a m bi n p re q uirrgica m e n t e p u esto q u e e n alg u n os tra b ajos h a n m ostra d o m ejorar el
x it o q uirrgico.

A los 6 meses de la ciruga transesfenoidal con aparente reseccin completa del

tumor la paciente presenta niveles de IGF - I elevados para su edad y una G H de 2
pg/l tras sobrecarga oral de glucosa. Se realiza nueva RM hipofisaria que muestra
cambios posquirrgicos a nivel hipofisario, y una pequea zona hipodensa en regin
inferior de hemihipfisis izquierda compatible con resto tumoral. Cul sera el proceder teraputico indicado en este momento?

1)
2)
3)
4)
5)

S n d r o m e d e C u s h i n g . D e t e r m i n a ci n d e c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .
A d e n o m a s e cr e t o r d e T S H . Pe r f il t i r o i d e o y d e t e r m i n a ci n d e s u b u n i d a d a l f a .
A c r o m e g a l i a . D e t e r m i n a ci n d e IGF - I b a s a l y su presi n d e G H t r a s s o b r e c a r g a
oral d e glucosa.
F a l l o o v r ic o p r e c o z . N i v e l e s d e FSH y e s t r a d i o l .
A c r o m e g a l i a . D e t e r m i n a ci n d e G H R H .

RC : 3
La acro m e galia su ele te n er u n a evoluci n insidiosa lo q u e retrasa su dia g n stico d esd e
el co mie n z o d e la e nferm e d a d
u n a m e dia d e 7 - 1 0 a os, sie n d o til p ara estim ar el
tie m p o d e evoluci n la evalu aci n d e f o t o grafas seria d as d e los p acie ntes. Los rasg os
faciales toscos co n p ro f usi n d e los arcos su praciliares, pro g natism o,
m ala oclusi n
d e ntal, d esarrollo e x ag era d o d e nari z y la bios, au m e nto d e los surcos cu t n e os, so n
co nsecu e ncia
d el au m e nto d e p artes blan d as y se as p or los niveles cr nica m e n t e eleva d os d e IGF - I. So n caract ersticos t a m bi n el au m e nto d e p artes acras y osteoartrosis,
sn d ro m e d el t n el carpian o bilateral y d olores m usculares. La hip ert e nsi n arterial est
presente e n u n tercio d e los p acie ntes e n el m o m e nto d el dia g n stico y las alteracio n es
del m eta b olism o
d e los hidratos d e carb o n o. A nte sosp echa d e b e m os solicitar los
niveles b sales d e IGF - I. Si st os se e ncu e ntran eleva d os el dia g n stico se co nfirm a

1)
2)
3)
4)
5)

Re i n t e rv e n ci n q uir r g ica p o r v a t r a n s e s f e n o i d a l .
T r a t a m i e n t o c o n a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a .
T ra t a m ie n t o c o n p e gviso m a n t.
R a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l s o b r e e l rea s e l a r.
Ra dio t era pia c o n G a m m a - K n if e .

RC: 2
En a q u ellos p acie ntes
interve nid os
e n los q u e p ersiste activid a d
acro m e galia
el
sig uiente escal n t era p u tico es la a d m inistraci n d e a n lo g os d e
so m atostatina
(octre tid a o la n re ti d aj, q u e n orm ali z an
las co nce ntracio n es
d e IGF - I y su prim en G H e n u n 5 0% d e los p acie ntes,
y e n u n 3 0 - 5 0% pro d uce n
u n a dis m in uci n
de t a m a o d el tu m or. Sus princip ales
efectos secu n d arios
so n las m olestias
gastrointestinales,
g e n eralm e nte
transitorias, y la p ro d ucci n d e colelitiasis hasta e n u n
2 5% d e los p acie ntes.
El co ntrol d e la e nferm e d a d
e n p acie ntes
en
trata mie nto
con a n lo g os se esta blece
co n las co nce ntracio n es
b sales d e IGF - I y G H (n o se
utili z a SO G). Si n o se alcan z a el co ntrol d e la e nferm e d a d
se inicia
trata mie nto
con p e gviso m ant,
antag o nista
d el rece ptor d e G H, q u e n orm ali z a
los niveles d e
IGF - I e n el 9 8% d e los p acie ntes.
La ra diotera pia
hip ofisaria
se reserva p ara p acientes n o co ntrola d os
co n trata mie nto
far m acol gico, e n a q u ellos q u e recha z an
la ciru ga, o / y q u e prese ntan
te n d e ncia
a inva dir estructuras
circu n d antes
o al
crecimie nto.






E N F ER M E D A D ES D E T IR O I D ES




MIR



















Pr e g u n t a s

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

03.

Orientacin

T e m a m u y a m p li o e n el
q u e d e s t a c a n , p o r su g r a n
i m p o rt a n cia , el m a n e j o d el
n o d u l o t i r o i d e o (Fi g u r a 4 8 ) y
las caract e rsticas, t r a t a m i e n t o
y s e g u i m i e n t o d e los t u m o r e s
m alig n os d el tiroid es; el
m a n ejo del hip ertiroidis m o
y las caract ersticas d e la
e n f e r m e d a d d e Graves, y el
h i p o t i r o i d i s m o . El a p a r t a d o d e
tiroiditis tie n e una i m p o rt a n cia
m e d i a , s i e n d o sus p r e g u n t a s
f cil m e n t e r es u elt as a p a r t i r
d el cu a d ro resu m en d el te x to.

Aspectos esenciales

La p u n c i n aspiracin c o n aguja fina ( PA A F ) del n o du l o tiroideo constituye la pr i mer a a pr o x i ma ci n d i a g -

nstica ante esta patologa.

|~2~j

L a p r e s e n c i a d e p r o l i f e r a c i n f o l i c u l a r e n la P A A F d e un n o d u l o t i r o i d e o o b l i g a a r e a l i z a r he m i ti r o i -

d e c t o m a ms i s t m ect o m a , p a r a d e t e r m i n a r si e x i s t e m a l i g n i d a d ( infiltr a ci n v a s c u l a r o c a p s u l a r e n el
tej i do ) .

FJ]

El c a r c i n o m a papilar es ms frecuente y d e mejor pronstico. H a bi t u a l m en t e es multifocal y c o n afectacin

linftica regional (no hematgena ) . El c a r c i n o m a folicular es ms agresivo, a u m e n t a su f r e c u e n c i a en z o n a s

c o n dficit de y o d o y presenta diseminacin hematgena (no linftica).

[~4~|

El tratamiento del c a r c i n o m a di f er enci a do d e tiroides se ba s a en la tiroidectoma total, seguida d e trata mien-

to ablativo c o n 1-131 y tratamiento c o n levotiroxina en dosis supresoras ( conseguir T S H s u pr i m i da c o n T 4

nor mal ) .

[~5~j

L a tiroglobulina es el mejor m a r c a d o r de segui miento del c a r c i n o m a di f er en ci a do d e tiroides (papilar y foli-

cular ) y su positividad obliga a e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s (ecografa, radiologa o/y T C de trax, rastreo

co r po r a l , PET) para l o ca l i z a r en f er m eda d residual.

[~6"j

El c a r c i n o m a m edul a r d e tiroides deriva de las clulas C o parafoliculares, y en su histologa, es caracterstica

la p r e s e n c i a de s u s t a n ci a a m i l o i d e . Su tratamiento es quirrgico ( mala respuesta a qui mio ter a pia y radiotera-

pia y a u s e n c i a de respuesta al 1 - 131, al no derivar del epitelio folicular ) .

(~7~[

Antes de la intervencin de un c a r c i n o m a m e d u l a r de tiroides, d e b e descartarse la p r e s e n c i a d e un f e o c r o m o -

c i t o m a a s o c i a d o . El segui miento se r ea l i z a media nte la deter minacin de c a l c i t o n i n a , y todos los pacientes

tienen indicacin d e estudio del protooncogn R ET ( a so ci a do a formas familiares: c a r c i n o m a m edul a r f a m i liar y M E N 2 A y 2 B ) .

(~8~l

|~9~)

L a deter minacin d e T S H es el mejo r mtodo d e c r i b a d o d e hipertiroidismo.

L a en f er m eda d de G r a v e s es la c a u s a ms frecuente de hipertiroidismo en e d a d e s m edi a s de la vida ( po co

frecuente en nios), es m u c h o ms frecuente en mujeres, presenta c l a r a predisposicin gentica y es c a r a c terstica la p r e s e n c i a de anticuerpos esti muladores del receptor d e T S H (TSI), s i en do la gammagrafa hipercaptante d e m a n e r a global.

[~"Q]

Los tratamientos de pri mera e l e c c i n en la e n f e r m e d a d d e G r a v e s son los antitiroideos ( m e t i m a z o l , c a r b i m a -

z o l y propiltiouracilo en e m b a r a z a d a s ) , e x c e p t o en grandes bo ci o s c o n clnica c o m p r e s i v a , en los q u e ser

la ciruga, y en m a y o r es de 4 0 aos o c u a n d o se p r o d u c e r eci di va d e la e n f e r m e da d, en los que se prefieren

tratamientos c o n m e n o r e s ndices de r ecu r r en ci a (1-131 o ciruga).

El 1-131 est c o n t r a i n d i c a d o c o m o trata miento del h i p e r t i r o i d i s m o en gestantes y dura nte la l a c t a n c i a , o

ante s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d (por e j . , p r e s e n c i a de n o d u l o h i po ca pt a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s tracin e n m e n o r e s d e 2 0 a o s , a u n q u e por el m o m e n t o no s e ha d e m o s t r a d o un i n c r e m e n t o de la i n c i d e n c i a d e c n c e r d e tiroides. D e b e a d m i n i s t r a r s e c o n m u c h a p r e c a u c i n y c o n c o b e r t u r a de c o r t i c o i d e s

MIR 09 -1 0 , 1 9 , 2 0 , 7 1
MIR 0 80 9 , 6 6 , 6 7 , 7 4 , 2 2 9
MIR 0 70 8 , 6 5 , 6 6 , 2 3 4
MIR 0 60 7 , 6 9 , 7 3 , 2 3 6
- MIR 0 5 0 6 , 6 5 , 6 6 , 2 3 5 , 2 5 4
MIR 0 40 5 , 6 5 , 6 6 , 2 3 5
MIR 0 3 0 4 , 3 8 , 3 9
MIR 02 -0 3 , 1 2 0 , 1 2 1 , 1 5 3
MIR 0 1 - 0 2 , 6 7 , 6 8 , 6 9
- MIR 0 0 -0 1 , 7 0 , 7 1 , 7 2 , 2 2 8
- MIR 0 0 -0 1 F , 1 2 1 , 1 2 3
- MIR 9 9 -0 0 , 1 3 , 7 2 , 7 5 , 7 7 ,
78
- MIR 9 9 -0 0 F , 7 8 , 8 5 , 8 6 ,
97, 245
- MIR 9 8 -9 9 , 7 9 , 8 0 , 8 2 , 8 3
- MIR 9 8 -9 9 F , 8 4 , 8 5 , 8 6 ,
93, 9 4
- MIR 9 7 -9 8 , 3 5 , 1 3 3 , 1 3 5 ,
250

en b o c i o s c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n oftal mopata d e G r a v e s g r a ve (se prefiere la ciruga en estos

casos).

ff2 )

La p r e s e n c i a de caractersticas clnica s de hipertiroidismo en un pa ci en t e c o n T S H s u pr i m i da y T 4 L e l e v a d a ,

gammagrafa hipocaptante y tiroglobulina baja d e b e orientarnos h a c i a un hipertiroidismo facticio (ingesta

subrepticia d e tiroxina ) .

Q3j

L a tiroiditis s uba g uda se c a r a c t e r i z a por la p r e s e n c i a d e dolor y a u m e n t o de la sensi bi l i da d lo ca l, junto a

fiebre y malestar general. Presenta gammagrafa tiroidea hipocaptante c o n V S G a u m e n t a d a , y el tratamiento

son los A I N E (AAS ) a dosis altas, y si no c e d e la sintomatologa lo ca l, co r tico ides junto c o n los p - bloqueantes
para el control sintomtico del hipertiroidismo.

p~4)

L a T S H c o n s t i t u y e el m e j o r m a r c a d o r a n a l t i c o e n c a s o d e s o s p e c h a d e h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o . ste ser

t a m b i n el m a r c a d o r d e s e g u i m i e n t o y el o b j e t i v o del tr a ta m i ento es n o r m a l i z a r sus v a l o r e s .

39















3 . 1 . Sn dro m e e u t i r o i d e o e n f e r m o
o d e e n f e r m e d a d sistmica
n o t ir o i d e a

D efinici n y etiolo ga







H a ll a z g o s d e l a b o r a t o r i o














M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a

Las e n f e r m e d a d e s d e l a g l n d u l a t i r o i d e a s o n i m p o r t a n t e s d a d a s u
p r e v a l e n c i a y su i m p o r t a n c i a p r o n o s t i c a e n a l g u n o s casos, c o m o e n

RECUERDA
El patrn h o r m o n a l de T 3 ba ja c o n T 4 y T S H n o r m a l es o bajas es c o m -

e l n o d u l o t i r o i d e o . Su s c a u s a s v a n d e s d e l a s o r i g i n a d a s p o r d f i c i t

patible c o n el sndro me de en f er m eda d sistmica no tiroidea y c o n el

n u t r i c i o n a l e s (d ficit d e y o d o ) , las a u t o i n m u n i t a r i a s ( e n f e r m e d a d d e

hipotiroidis mo primario central, per mitiendo llegar al diagnstico por la

G r a v e s - B a s e d o w , t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o , e t c.) y n e o p l sic a s,

clnica : pa ciente c o n sepsis ingresado e n U V I o poltraumatizado grave

m u c h a s o t r a s . La p a t o l o g a t i r o i d e a p u e d e p r e s e n t a r s e c o n

nas t i r o i d e a s n o r m a l e s (n o r m o f u n ci n

entre

orienta h a c i a el sndrome de en f er m eda d sistmica no tiroidea. A d e m s

horm o-

es caracterstico d e este ltimo encontrar unos niveles d e r T 3 e l e v a d o s .

tiroid e a o e u tir oi d is m o), c o n

h i p o f u n ci n t i r o i d e a o h i p o t i r o i d i s m o (TSH e l e v a d a e n c as o d e l h i p o -

t ir o i d is m o p ri m a ri o , y TSH b aja o n o r m a l c o n T 4L y T 3L d is m i n u i d a s
e n el c a s o d e l h i p o t i r o i d i s m o c e n t r a l) o c o m o hip erf u nci n t i r o i d e a o

Dia g n stico d i f e r e n c i a l y t r a t a m i e n t o

h i p e r t i r o i d i s m o (TSH s u p r i m i d a e n c as o d e h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o ,

y TSH e l e v a d a o n o r m a l c o n T 4 L y T 3 L e n el caso d e h i p e r t i r o i d is m o

c e n t r a l ) . Se d e n o m i n a d i s f u n c i n t i r o i d e a p r i m a r i a s u b c l n i c a

(t a n t o

Las v a r i a c i o n e s d e l a c o n c e n t r a c i n d e T 4 y T 3 n o d e b e n c o n f u n d i r s e

h i p o t i r o i d i s m o c o m o h i p e r t i r o i d i s m o ) c u a n d o se o b j e t i v a n a l t e r a c i o -

c o n l a s o r i g i n a d a s p o r p a t o l o g a p r i m a r i a t i r o i d e a o h i p o f i s a r i a . En l a

nes e n la TSH (e l e v a d a e n el h i p o t i r o i d i s m o y s u p r i m i d a e n el h i p e r-

a c t u a l i d a d , n o e x ist e in d icaci n d e t r a t a m i e n t o d e este sn dro m e.

t i r o i d i s m o ) q u e n o se a c o m p a a n

d e a l t e r a c i o n e s e n las h o r m o n a s

tiroid eas T 4L y T 3L.

El s n d r o m e e u t i r o i d e o e n f e r m o o d e e n f e r m e d a d s i s t m i c a n o t i r o i d e a

3.2. Bocio si m p l e
D efinici n y etiolo ga
El t r m i n o b o c i o d e f i n e e l i n c r e m e n t o d e v o l u m e n d e l a g l n d u l a t i r o i d e a d e c u a l q u i e r etiologa (T a b la 2 1). B o c i o s i m p l e d e f i n e a u n b o c i o
d i f u s o c o n f u nci n t ir o i d e a n o r m a l , sin n o d u l o s y c u y a etiologa n o
s e a i n f l a m a t o r i a n i t u m o r a l . Es d e c i r , l o s n i v e l e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s
( T 3 y T 4 ) , a s c o m o l a d e T S H , s o n n o r m a l e s . Las c a u s a s s o n e l d f i c i t
d e y o d o , l a i n g e s t a d e b o c i g e n o s o l o s d e f e c t o s e n l a s n t e sis d e h o r -

es u n c o n j u n t o d e c a m b i o s e n l a f u n ci n t i r o i d e a a s o c i a d o s a e n f e r m e -

m o n a s t i r o i d e a s , g e n e r a l m e n t e d e la o r g a n i f ic a ci n , a u n q u e f r e c u e n t e -

d a d e s g r a v e s , t r a u m a t i s m o s y e st r s f i s i o l g i c o .

m e n t e la e tiolo g a es d e s c o n o c i d a .

La s a n o m a l a s d e t e c t a d a s c o n s i s t e n e n a l t e r a c i o n e s d e l t r a n s p o r t e y

Dficit d e y o d o .

m e t a b o l i s m o p e rif ric o d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s e i n c l u s o d e su r e -

B o c i g e n o s : m a n d i o c a , col, repollo, frmacos antltiroideos, a m i o d a r o n a ,

g u l a c i n p o r T R H a n i v e l h i p o t a l m i c o . Est as a n o m a l a s c o n d i c i o n a n

litio, c o m p u e s t o s y o d a d o s ( contrastes y o da do s ) .

c a m b i o s e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c i r c u l a n t e s .

Enfer meda d inflamatorias.

La d i s m i n u c i n d e l a p r o d u c c i n d e T 3 p o r i n h i b i c i n d e l a 5 ' - m o n o d esyo d aci n

d e T 4 es u n h a l l a z g o c o n s t a n t e , l o q u e c o n d i c i o n a

u n a d i s m i n u c i n d e l a c o n c e n t r a c i n d e T 3 l i b r e ( F i g u r a 3 1 ) . La c o n -

c e n t r a c i n d e T 4 t o t a l se e n c u e n t r a d e n t r o d e l o s l m i t e s n o r m a l e s e n

Autoin munitarias (tiroiditis autoin munitarias ) .

Infecciosas (tiroiditis ba cteria na y vrica).

Tiroiditis posterior al uso d e radioyodo.

E n f e r m e d a d e s infiltrativas: tiroiditis d e R iedel, a miloidosis,

h e m o c r o m a t o s l s , histiocitosis, cistlnosis.
-

Alteraciones congnitas.

H e m i a g e n e s i a tiroidea.

Q u i s te tirogloso.

Muta cio nes del g e n NIS, peroxidasa tiroidea, oxidasas tiroideas (TH OX),
pendrina, receptor de T S H , tiroglobulina, protena d e m e m b r a n a Gs,
des y o di na s a s , etc.

los s u j e t o s m o d e r a d a m e n t e e n f e r m o s , d i s m i n u y e n d o a n i v e l e s b a j o s

Neoplasias benignas y malignas.

e n l o s p a c i e n t e s m s g r a v e s . La T S H p u e d e s e r n o r m a l o b a j a , s e g n

O t r a s : a c r o m e g a l i a , a d e n o m a hipofisario productor d e T S H , mo la

la g r a v e d a d d e l p r o c e s o . r T 3 est a u m e n t a d a s i e m p r e , y a q u e la v a
m eta b lica

hidatiforme y co r i o ca r ci n o m a .
Tabla 21. C a u s a s de bocio

d e 5 - m o n o d e s y o d a s a n o est i n h i b i d a (M IR 0 0 - 0 1 , 7 1 ;

MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 3 ).

5' monodesyodinasa

T4

>

T3

5 monodesyodinasa

rT3

3,3'

Figura 31. Monodesyodacin de la tiroxlna

40

H a y q u e d i f e r e n c i a r e l b o c i o s i m p l e e s p o r d i c o d e l e n d m i c o (e l q u e
se d a e n m s d e l 5 % d e u n a p o b l a c i n). Lo m s f r e c u e n t e e n est e l t im o es q u e s e a p o r d f i c i t d e y o d o .
Se p r o d u c e c u a n d o u n o o m s f a c t o r e s a l t e r a n l a n o r m a l

pro d ucci n

d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, l o q u e h a c e al t ir o i d e s m s s e n si b l e al e f e cto e s t i m u l a d o r d e la T S H . C u a n d o la a l t e r a ci n es m a y o r o p r o g r e s a ,
e l p a c i e n t e p u e d e e n t r a r e n h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o (T 4 n o r m a l c o n
TSH eleva d a) o i n cl u s o lle g ar a d esarrollar h i p o t i r o i d is m o . D e h e c h o ,
las c a u s a s d e b o c i o s i m p l e t a m b i n l o s o n , e n g e n e r a l , d e h i p o t i r o i d i sm o co n bocio.











Clnica










Dia g n stico y t r a t a m i e n t o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

El sndrome de Pendred s e p r o d u c e p o r u n d e -

f e c t o e n la o r g a n ificaci n d e l y o d o p o r d ficit
d e la e n z i m a p e n d r i n a y se h e r e d a d e f o r m a

a u t o s m i c a r e c e s i v a . C l n i c a m e n t e se c a r a c t e ri z a p o r b o ci o , sordera neurgena y eutiroidis m o o h i p o tir oi d is m o leve.

RECUERDA

El b o c i o s i m p l e e x i g e l a p r e s e n c i a d e p a t r n
horm onal tiroideo norm al.

La c l n i c a r e s u l t a d e l o s s n t o m a s c o m p r e s i v o s
p ro d uci d os a nivel local p or el a u m e n t o d e t am a o d e l a g l n d u l a t i r o i d e a (Fi g u r a 3 2 ) : d is -

f a g i a , d i s n e a , m o l e s t i a s l o c a l e s , e t c . Po r a f e c t a -

Figura 32. Bocio si mple d e gran t a m a o c o n clnica co mpresiva

c i n d e las e s t r u c t u r a s v a s c u l a r e s c e r v i c a l e s se
p u e d e p r o d u c i r l o q u e s e c o n o c e c o m o signo

El t r a t a m i e n t o ( F i g u r a 3 4 ) e s q u i r r g i c o s i e x i s t e n s n t o m a s c o m p r e -

de Pemberton ( a p a r i c i n d e c o n g e s t i n f a c i a l a l m a n t e n e r l o s b r a z o s

sivos, re ali z n d ose h a b i t u a l m e n t e u n a tiroid ect o m a s u b t o t a l o casi

l e v a n t a d o s , p u d i e n d o ll e g a r i n c l u s o a p r o d u c i r s e u n s n c o p e). N o e x i s-

t o t a l . Si n o e x i s t e c l n i c a c o m p r e s i v a , p u e d e n v a l o r a r s e l a s s i g u i e n t e s

t e cl n ica d e hip o f u nci n o hip erfu nci n t i r o i d e a p o r q u e los n iveles

o p c i o n e s tera p u ticas:

h o r m o n a l e s s o n s i e m p r e n o r m a l e s (si n o , n o s e p u e d e h a b l a r d e b o c i o

L e v o t i r o x i n a o r a l e n d osis su p resoras (p ara d i s m i n u i r la TSH p o r

s i m p l e ) . La a f e c t a c i n d e l o s n e r v i o s l a r n g e o s r e c u r r e n t e s ( d i s f o n a) es

d e b a j o d e l o s v a l o r e s n o r m a l e s ) a u n q u e n o es e f i c a z e n t o d o s l o s p a -

e x c e p c i o n a l y su p r ese n cia si e m p r e d e b e h acer p e nsar q u e est a m os

cie n t es y prese n ta efectos s e c u n d a ri o s a larg o p l a z o (ost e o p orosis e n

ante u n cncer d e tiroides.

El d i a g n s t i c o se r e a l i z a a l d e m o s t r a r b o c i o d i f u s o e n l a e x p l o r a c i n y

m u j e r es p os m e n o p usicas, a rrit m i a s cardacas, f u n d a m e n t a l m e n t e

fib rilaci n a u r i c u l a r e n a n ci a n o s).
La a d m i n i s t r a c i n d e 1 - 1 3 1 , q u e p u e d e d i s m i n u i r e l t a m a o d e l b o c i o h asta e n u n 5 0 % d e los casos, a u n q u e p r e s e n t a e l ries g o d e
h i p o t ir o i d is m o yatrgeno.

La v i g i l a n c i a c l n i c a , y a q u e e l b o c i o s i m p l e p u e d e s e r e s t a b l e e n
u n a p arte i m p o r t a n t e d e los p acie ntes.

t c n i c a s d e i m a g e n c o m o e c o g r a f a t i r o i d e a o g a m m a g r a f a . Esta l t i m a

La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s a l t a s d e y o d o a e s t o s p a c i e n t e s p u e d e d e s e n -

es n o r m o c a p t a n t e o l e v e m e n t e h i p e r c a p t a n t e , a u n q u e n o s u e l e r e a l i-

c a d e n a r u n a t i r o t o x i c o s i s (e f e ct o Jo d - Ba s e d o w).

z a r s e d e r u t i n a e n l a p r c t i c a c l n i c a . La s d e t e r m i n a c i o n e s h o r m o n a l e s

s o n n o r m a l e s . Se d e b e n d e t e r m i n a r a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p a r a
d e s c a r t a r p r o c e s o s a u t o i n m u n i t a r i o s e n f a s e d e e u t i r o i d i s m o . La r e a l i B O CI O SIMPLE

z a c i n d e u n a r a d i o g r a f a d e t r a x ( F i g u r a 3 3 ) o T C e s til p a r a v a l o r a r

si e x i s t e d e s p l a z a m i e n t o t r a q u e a l o c o m p r e s i n d e l a v a a r e a . U n a

e x c r e c i n u r i n a r i a d e y o d o b a j a ( < 1 0 0 p g / l) a p o y a e l d i a g n s t i c o d e
d f i c i t d e y o d o , si b i e n es u n a d e t e r m i n a c i n p o c o d i s p o n i b l e e n l o s
l a b o r a t o r i o s e n g e n e r a l y n o es o b l i g a d a su r e a li z a ci n .
C l n ic a c o m p r e s i v a
C ir u g a (t i r o i d e c t o m a
s u b t o t a l o c a si t o t a l )

A sin t o m tico
- Vi g ilar evoluci n
- Terapia su presora c o n le v o tir o x i n a
- Ra dioyo d o
- Sal y o d a d a e n c a s o s d e d f ici t d e y o d o

Figura 34. Tratamiento del bocio si mple

Bo ci o m u l t i n o d u l a r
La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s m l t i p l e s e s m u y f r e c u e n t e , e n c o n tr n d ose e n m s d e u n 5 0 % e n series d e a u t o p si a s y eco g ra fas d e c u e ll o e n p erso n as d e m s d e 5 5 a os, so b re t o d o m u j e r e s.
D e n t r o d e l a s c a u s a s d e b o c i o m u l t i n o d u l a r , l a m s i m p o r t a n t e es l a
e x i s t e n c i a d e u n b o c i o s i m p l e (m s f r e c u e n t e m e n t e p o r d ficit d e y o d o )

41

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

q u e c o n el t i e m p o p r o d u c e n o d u l o s m ltiples, y q u e i n c l u s o p u e d e n
a c a b a r e n l a a u t o n o m a f u n c i o n a l (v a s e A p a r t a d o Bocio

m ultin o d ular

t x ico). O t r a s c a u s a s s o n l a t i r o i d i t i s c r n i c a l i n f o c i t a r i a , q u i s t e s c o l o i -

RECUERDA
El trata miento de e l e c c i n d e c u a l q u i e r patologa tiroidea c o m p r e s i v a
es la ciruga.

d es, s i m p l e s o h e m o rr g ic o s, y l o s a d e n o m a s m lti p les (m s r a r a m e n t e

c a r c i n o m a s m u l t i f o c a l e s).
En e l d i a g n s t i c o se d e b e s o l i c i t a r u n p e r f i l t i r o i d e o y a u t o a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s al i g u a l q u e e n el b o c i o s i m p l e . I g u a l m e n t e , la r e ali z aci n d e

3.3. H i p o t i r o i d i s m o

eco g rafa c e r v i c a l y ra dio grafa d e tra x / T C (d e sc a r t a r b o c i o in tra t orcico

y c o m p r e si n t r a q u e a l) f o r m a n p a r t e d e l e s t u d i o d e i m a g e n (Fi g u r a 3 5 ).
El h i p o t i r o i d i s m o es l a s i t u a c i n q u e r e s u l ta d e la falta d e los e f ect os d e la h o r m o n a
tiroidea

sobre

los t ejid os d el o r g a n is m o .

C u a n d o e l h i p o t i r o i d i s m o se m a n i f i e s t a a
p artir d e l n a c i m i e n t o y ca usa a n o m ala d e l
d e s a r r o l l o , se d e n o m i n a c r e t i n i s m o .
El t r m i n o m i x e d e m a s e r e f i e r e a u n h i potiroidism o

grave c o n acu m ulacin

de

m u c o p o lis a c ri d o s hidrfilos e n la d e r m i s ,
o c a s i o n a n d o u n e n g r a s a m i e n t o d e l o s r a sgos f aciales y u n a in d uraci n pastosa d e
la p i e l .

Etiolo ga
Las c a u s a s t i r o i d e a s p r i m a r i a s c o n s t i t u y e n
m s d e l 9 5 % d e los casos, y m e n o s d e l 5 %
son d e orig e n

hipofisario o

hip otal m ico

( T a b l a 2 2 ) . La c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o t i r o i d i s m o a n i v e l m u n d i a l es e l d f i c i t d e
yodo

( T a b l a 2 3 ) . A c t u a l m e n t e se c o n o c e

q u e la f o r m a m s e f e c t i v a d e e l i m i n a r los
t r a s t o r n o s p o r d f i c i t d e y o d o es l a y o d a c i n

Figura 35. Bocio endotorcico c o n compresin va digestiva (flecha roja)

La m a y o r a d e l o s n o d u l o s t i r o i d e o s s o n b e n i g n o s y l o s n o d u l o s m l t i p l e s d e m e n o s d e 1 - 1 , 5 c m n o r e q u i e r e n i n v e s t i g a c i n c o n P A A F (v a s e
A p a r t a d o N o d ulo

tiroid eo).

Si n e m b a r g o , l o s n o d u l o s p r e d o m i n a n t e s

e n u n b o c i o m u l t i n o d u l a r s d e b e n i n v e s t i g a r s e , y a q u e p r e s e n t a n g l o -

u n i v e r s a l d e la sal d e c o n s u m o h u m a n o .

GR UPO DE EDAD

ug / DA

Me n o r e s 6 aos

90

De 6 a 12 aos

120

Adultos

150

E m b a r a z o y lactancia

250

b a l m e n t e u n a t a s a d e m a l i g n i d a d d e l 5 % , es d e c i r , s i m i l a r a l a d e l
n o d u l o tiroid e o solitario.

Tabla 2 3 . R e c o m e n d a c i o n e s diarias d e ingesta d e y o do (OMS )

El t r a t a m i e n t o es s i m i l a r a l d e l b o c i o s i m p l e , a u n q u e e l 1 - 131 h a d e m o s tra d o eficacia clara e n estu dios a m p lios, tanto e n el b o ci o m u l t i n o d u l a r

El i n d i c a d o r m s til p a r a d e t e r m i n a r si l a i n g e s t a d i a r i a d e y o d o es a d e -

e u t i r o i d e o c o m o e n el pre t x ico ( h i p e r t i r o i d i s m o s u b cl n ic o c o n TSH s u -

c u a d a , as c o m o p a r a m o n i t o r i z a r su c o r r e c c i n , es la d e t e r m i n a c i n d e

p r i m i d a y T 4 L y T 3 L n o r m a l e s) y el t r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n l e v o t i r o x i n a

la e l i m i n a c i n u r i n a r i a d e y o d o . D a t o s d e la O M S d e l a o 2 0 0 7 c o n s i -

es m e n o s e f i c a z e n e l b o c i o m u l t i n o d u l a r q u e e n e l b o c i o s i m p l e d i f u s o .

d e r a n a E s p a a c o m o u n r e a c o n u n a a d e c u a d a i n g e s t a d e y o d o si b i e n
n o d e s c a r t a q u e e x i s t a n z o n a s c o n u n a d e f i c i e n c i a l e v e . En l o s p a s e s

PRIMARIO (> 9 5 % )

Dficit d e y o d o ( ca usa ms f r e c u e n t e a nivel mundia l )

Tiroiditis d e H a s h i m o t o ( causa ms f r ecuente e n los pases desarrollados )

Paso tr a nspla centa r io d e a n t i c u e r p o s b l o q u e a n t e s del receptor de T S H (transitorio)

Posterior a radioyodo o radioterapia cervical

Postquirrgico

I ng es ta e x c e s i v a d e y o d o ( efecto W olff - Chaikoff ) : transitorio en tiroides sanos, ms p r o l o n g a d o e n tiroides con

afectacin a u t o i n m u n i t a r i a d e b a s e

Tiroiditis: s u b a g u d a o silente ( g e n e r a l m e n t e transitorio )

H IPOFI S A R IO E H IPO TA L MICO (< 5%)

H ipoplasia o aplasia tiroidea, tiroides ect pico

Dficit co n g n i t o d e biosntesis d e h o r m o n a s tiroideas

Frmacos: litio, antitiroideos, a m i o d a r o n a , inhibidores d e las tirosina c i n a s a s

H ipopituitaris mo ( congnito, a d e n o m a hipofisario, ciruga o radioterapia hipofisaria, e n f e r m e d a d e s infiltrativas, etc.)

Tabla 2 2 . C a u s a s d e hipotiroidis mo

42



















M a n i f e s t a ci o n e s

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

d e s a r r o l l a d o s l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o t i r o i d i s m o es l a e t i o l o g a

a u t o i n m u n i t a r i a . T a m b i n es u n a c a u s a i m p o r t a n t e e l h i p o t i r o i d i s m o
p o s t a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o c i r u g a ), o t r a s a d m i n i s t r a c i n d e 1 - 131 c o m o

t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o . O t r a s ca u sas m e n o s f r e c u e n t e s so n la
irr a d i a ci n c e r v i c a l e x t e r n a , los f r m a c o s c o m o el l i t i o , la a m i o d a r o n a

o los i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s ( e m p l e a d o s c o m o t r a t a m i e n t o
o n c o l g i c o), e n f e r m e d a d e s i n f i l t r a t i v a s , g r a n u l o m a t o s a s o m e t ast sicas
d e l t i r o i d e s , y las a l t e r a c i o n e s c o n g n i t a s d e l a s n t e sis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s y a g e n e s i a t i r o i d e a . C u a n d o e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o se a s o c i a

a a n tic u e r p o s circ u l a n t e s, p u e d e asociarse a otros procesos a u t o i n m u nitarios.

En c a s o d e s o s p e c h a d e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l c o n c o m i t a n t e (s n d r o m e pluriglandular autoin m u nitario, panhipopituitarism o, hiperpig men -

t a c i n . . . ) , n o se d e b e i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o c o n l e v o t i r o x i n a s i n h a b e r
d e s c a r t a d o st a p r e v i a m e n t e . En e l c a s o d e q u e l a s o s p e c h a c l n i c a s e a

a l t a , se i n ici a r , p r i m e r o , el t r a t a m i e n t o c o n c o r t i c o i d e s y, l u e g o , c o n l e-

v o t i r o x i n a , p a r a i m p e d i r el d e s e n c a d e n a m i e n t o d e u n a crisis s u p r a r r e n a l.

RECUERDA

En c a s o de s o s p e c h a de insuficiencia suprarrenal c o n c o m i t a n t e (sndro-

m e pluriglandular autoin munitario, pa nhipo pituita ris mo o c o m a

mixe -

dematoso ) y hasta descartar

su pr es en ci a , sie mpr e se d e b e iniciar el

tratamiento c o n corticoides,

pr evi a m en te a la administracin de levo -

tiroxina, para evitar d e s e n c a d e n a r

una insuficiencia suprarrenal a g uda .

clnicas

Figura 36. Clnica del hipotiroidismo

H ipotiroidismo congnito
E x ist e h i p o t i r o i d i s m o e n u n o d e c a d a 3 . 0 0 0 - 3 . 5 0 0 n i o s r e ci n n a c i -

d o s . Se m a n i f i e s t a p o r l a p e r s i s t e n c i a d e l a i c t e r i c i a f i s i o l g i c a , l l a n t o

Mix ede ma

r o n c o , e s t r e i m i e n t o , s o m n o l e n c i a y p r o b l e m a s d e a l i m e n t a c i n . El
d i a g n s t ic o c l n i c o es d i f cil, p o r l o q u e se r e a l i z a n p r u e b a s d e d e s p i s-

Si e l c u a d r o e v o l u c i o n a , a p a r e c e a m i m i a , p a l i d e z y f r i a l d a d d e l a p i e l ,

t a j e s i s t e m t i c o e n t o d o s l o s r e c i n n a c i d o s a las 4 8 - 7 2 h o r a s d e v i d a

e s c a s e z d e v e l l o , e d e m a p e r i o r b i t a r i o y m a c r o g l o s i a . El c o r a z n p u e -

d a d o q u e el t r a t a m i e n t o d e b e instaurarse p r e c o z m e n t e p ara preservar

d e a u m e n t a r d e t a m a o p o r dila t aci n y d e r r a m e p ericr dico (i n cl u s o

e l d e s a r r o l l o i n t e l e c t u a l ( M IR 9 8 - 9 9 , 1 8 2 ) .

t a p o n a m i e n t o ). Pu e d e e x istir le o a d i n m ic o , m e g a c o l o n y o b str u cci n

intestinal.

Cretinismo

C o m a m i x ede m a to s o

M s a d e l a n t e , a p a r e c e n l o s r a s g o s f sic o s d e l c r e t i n i s m o : t a l l a b a j a , r a s g o s

t oscos y l e n g u a p r o m i n e n t e , n a ri z c h a t a y d e b ase a n c h a , se p araci n d e

Si e l p a c i e n t e c o n u n h i p o t i r o i d i s m o g r a v e n o se t r a t a , p u e d e d e s a r r o -

los o j o s, escase z d e v e l l o , s e q u e d a d d e p i e l , a b d o m e n p r o m i n e n t e , retraso

ll a r u n c u a d r o g r a v e c o n e s t u p o r e h i p o t e r m i a , q u e p u e d e ser m o r t a l .

e n la e d a d se a, alt e r aci n d e l d e s a r r o l l o m e n t a l y re traso d e la d e n tici n .

La c a u s a m s f r e c u e n t e d e l c o m a

Se h a d e s c r i t o q u e u n d f i c i t d e h o r m o n a s t i r o i d e a s e n l a m a d r e , q u e

fro o la r e a li z a ci n d e u n a cir u ga e n u n p a c i e n t e c o n h i p o t i r o i d i s m o

dis m in uira n el p aso t r a n s p l a c e n t a ri o d e T 4 d i s p o n i b l e p ara el f e t o , p u e-

no tratado o incorrecta m ente tratado. Tam bin p ue d e aparecer en un

d e p r o d u c i r u n a d is m i n u ci n d e l c o c i e n t e i n t e l e c t u a l e n d i c h o s ni os.

m i x e d e m a t o s o es l a e x p o s i c i n a l

p a c i e n t e h i p o t i r o i d e o e n t r a t a m i e n t o q u e s u s p e n d e b r u s c a m e n t e la m e d i c a c i n . Se d e b e p e n s a r e n e l l a , p e r o e s u n a p a t o l o g a p o c o f r e c u e n t e

En l o s n i o s m a y o r e s , l a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n i n t e r m e d i a s e n t r e e l h i -

(Fi g u r a 3 7 ).

p o t i r o i d i s m o i n f a n t il y el d e l a d u l t o , p r e d o m i n a n d o la t a ll a b a j a y el
retraso p u b e r a l.

D ia g n stico

En e l a d u l t o , l o s s n t o m a s i n i c i a l e s s o n p o c o e s p e c f i c o s y d e a p a r i c i n

p r o g r e s i v a . A p a r e c e f a t i g a , letarga, estr e i m i e n t o , i n t o l e r a n c i a al fro,

La d e t e r m i n a c i n m s t i l d e f o r m a a i s l a d a p a r a e l d i a g n s t i c o d e l

r i g i d e z y c o n t r a c t u r a m u s c u l a r , s n d r o m e d e l t n el c a r p i a n o y t r a s t o r-

h i p o t i r o i d i s m o es l a d e t e r m i n a c i n d e la c o n c e n t r a c i n d e T S H

n o s m e n s t r u a l e s . Se p r o d u c e u n d e t e r i o r o p r o g r e s i v o d e las a c t i v i d a d e s

9 8 - 9 9 F , 2 2 6 ) , q u e a u m e n t a e n e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o y est n o r -

(MIR

intelectuales y m otoras, c o m o d e m e ncia y m ovi m ie n t os involu ntarios

m a l o d i s m i n u i d a e n e l h i p o t i r o i d i s m o h i p o f i s a r i o ( T a b l a 2 4 ) . Si

a n o r m a l e s , p r d i d a d e a p e t i t o y a u m e n t o d e p e s o . La p i e l s e

s o s p e c h a est e l t i m o c a s o , se d e b e s o l i c i t a r T 4 L a la v e z , y a q u e la

vuelve

s e c a y s p e r a , e l v e l l o s e c a e . La v o z s e h a c e m s p r o f u n d a y p u e d e

TSH

a p a r e c e r a p n e a d e l s u e o (Fi g u r a 3 7).

m i d e la T 4 L c u a n d o el c r i b a d o c o n TSH

se

p u e d e ser n o r m a l h a s t a e n u n 3 0 % d e l o s c a s o s . T a m b i n se
aisla d a d a u n r e s u l t a d o ele -

43

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

Figura 37. C o m a mix ede mato so

RESISTENCIA

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

HIPOTIROIDISMO

A H O RMONAS TIROIDEAS

SUBCLfNICO

PRIMARIO

CENTRAL

EUTIROIDEA

t/Normal

1 / Normal

! / Normal

Normal

1 / Normal

Normal

TSH
' T4

ENFERMEDAD

SISTMICA

Tabla 24. Perfil h o r m o n a l tiroideo e n el diagnstico diferencial del hipotiroidis mo

A n t e c e d e n t e s d e hipotiroidismo o hipertiroidismo, tiroiditis po s pa r t o o lobectoma

A n t e c e d e n t e s familiares d e e n f e r m e d a d tiroidea
Presencia de bo cio
Presencia d e a u t o i n m u n i d a d tiroidea positiva c o n o c i d a
S ignos o sntomas d e disfuncin h o r m o n a l tiroidea i n cl u y en do la pr esencia d e a n e m i a , hipo na tr e mia e hipercolesterolemia
Mujeres co n di a bet es mellitus tipo 1
Mujeres co n otras e n f e r m e d a d e s autoin munitarias
Mujeres e n es t u di o d e infertilidad
A n t e c e d e n t e s per so na les d e radiacin cervical o craneal
Mujeres co n a n t e c e d e n t e s per so na les d e a bo r to es po nt neo o parto pretrmino
Tabla 2 5 . I ndica cio nes d e despistaje d e disfuncin tiroidea e n la m u j e r e m b a r a z a d a o c o n d e s e o s d e gestacin

v a d o . Es c a r a c t e r s t i c o e l a u m e n t o d e l c o l e s t e r o l s r i c o (s l o e n
d e o r i g e n t i r o i d e o ) , d e CPK ,

LDH

y COT.

Ex iste a n e m i a

el
RECUERDA

perniciosa

El h i p o t i r o i d i s m o s u b c l n i c o no d e b e tratarse ( T S H < 1 0 u U / ml ) e n

a p r o x i m a d a m e n t e e n u n 1 2 % d e los h i p o t i r o i d i s m o s d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o . En e l E C G ,

p a c i e n t e s a n c i a n o s o c o n cardiopata

es c a r a c t e r s t i c a l a b r a d i c a r d i a , l a d i s m i n u c i n

d e a m p l i t u d d e l o s c o m p l e j o s Q RS

y la i n v e rsi n d e la o n d a T .

isqu mica .

La s

p r u e b a s d e c a p t a c i n d e y o d o r a d i a c t i v o n o s o n tiles e n e l d i a g n s t ic o d e l h i p o t i r o i d i s m o . En l a a c t u a l i d a d n o e x i s t e c o n s e n s o a c e r c a d e l
d e s p is t a j e u n i v e r s a l d e la d isf u n ci n t i r o i d e a e n la m u j e r

embarazada

Tratamiento

o c o n d e s e o s d e g e s t a c i n , p e r o se r e c o m i e n d a r e a l i z a r u n d e s p i s t a j e
s e l e c t i v o e n m u j e r e s d e r i e s g o (v a s e T a b l a 2 5 ) .
En l a a c t u a l i d a d , s e d i s p o n e d e h o r m o n a s s i n t t i c a s p a r a e l t r a t a H ipotiroidismo subclnico

m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o : l e v o t i r o x i n a (L - T 4 ) y l i o t i r o n i n a (L - T 3 ).
El p r e p a r a d o u t i l i z a d o e s l a L - T 4 , p o r s u p o t e n c i a u n i f o r m e y l a r g a

Se t r a t a d e u n a s i t u a c i n e n l a q u e l a T 4 l i b r e y l a T 3 s o n
les, p e r o la TSH

e n s u e r o e s t e l e v a d a (MIR

r e s p e c t o a e l l a es v a r i a b l e y d e p e n d e

norm a-

v i d a m e d i a (s i e t e d a s).

0 2 - 0 3 , 1 2 0 ) . La a c t i t u d

d e la si t u a ci n d e l

paciente

(T a bla 2 6).

El t r a t a m i e n t o s e d e b e
g or.

T S H E N T R E 5 Y 10 u U / m l
( SALVO NIO S , A D O L E S C E N T E S ,

INDICACIONES

EMBARAZO Y DESEOS
DE GESTACIN)

Nios y a d o l e s c e n t e s

T S H > 10uU / ml

Si pr esencia d e clnica c o m p a t i b l e
c o n hipotiroidismo, bocio,

Mujeres e m b a r a z a d a s o c o n

a u t o i n m u n i d a d tiroidea, valorar

d e s e o s d e gestacin

e n s a y o teraputico y reevaluar

pacientes
d e an -

La d o s i s n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r u n e s t a d o e u t i r o i d e o s u e l e s e r

1 , 7 p g / k g / d a d e L - T 4 . La d o s i s d i a r i a i n i c i a l e n e l a d u l t o s u e l e s e r
d e 5 0 p g / da, a n o ser q u e e x i s t a c a r d i o p a t a d e b a s e o e n

ancianos,

e n c u y o c a s o s e c o m i e n z a p o r 1 2 , 5 - 2 5 p g . La d o s i s s e a u m e n t a

de

1 2 , 5 - 5 0 p g (s e g n e l c a s o ) c a d a c u a t r o s e m a n a s h a s t a o b t e n e r

la

d o s i s d e f i n i t i v a ( d a d a la l a r g a v i d a m e d i a d e la T 4 n o se a l c a n z a

un

n u e v o e q u i l i b r i o p a r a la TSH

h a s t a q u e n o p a s a e s e t i e m p o ) . La t i -

r o x i n a se p u e d e a d m i n i s t r a r u n a v e z al da p o r su l a r g a v i d a m e d i a , y

clnica mente

es l a d e t e r m i n a c i n d e T S H

No tratar y vigilar evolucin e n

t r a t a m i e n t o d e l h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o (e n e l h i p o t i r o i d i s m o c e n -

a n c i a n o s y cardipatas

t r a l , e l p a r m e t r o m s til es la T 3 o T 4 l i b r e s) , s i e n d o e l o b j e t i v o s u

Tabla 26. Tr a ta miento del hipotiroidis mo subclnico

44

instaurar de f o r m a progresiva en

c o n cardio p ata y a n ci a n o s p ara evit ar el d e s e n c a d e n a m i e n t o

n o r m a l i z a c i n (MIR

e l p a r m e t r o m s til p a r a e l c o n t r o l d e l

0 1 - 0 2 , 6 8 ; MIR

9 8 - 9 9 F, 8 6).






























3.4. H i p e r t i r o i d i s m o











D u r a n t e el e m b a r a z o ,

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Figura 39. Oftalmopata infiltrativa tiroidea

los r e q u e r i m i e n t o s d i a ri o s d e l e v o t i r o x i n a

Etiolo ga

a u m e n t a n e n t r e u n 3 0 - 5 0 % a p a r t i r d e la 4 - 6 s e m a n a d e g est aci n

(p o r a u m e n t o d e l v o l u m e n d e d ist ri b u ci n y a u m e n t o d e la

TBG

q u e fijara m s c a n t i d a d d e T 4 d i s m i n u y e n d o la p a r t e l i b r e ), r e t o r-

La e n f e r m e d a d d e G r a v e s e s l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p e r t i r o i d i s m o

n a n d o a los v a l o r e s h a b i t u a l e s tras el p a r t o , y el o b j e t i v o d e c o n t r o l

e n el a d u l t o e n e d a d e s m e d i a s d e la v i d a , y e s p e c i a l m e n t e e n m u j e r e s

d e s e a b l e es m a n t e n e r u n a s c o n c e n t r a c i o n e s d e T S H

j v e n e s , s i e n d o m u y i n f r e c u e n t e s u a p a r i c i n e n l a i n f a n c i a ( M IR 0 5 - 0 6 ,

< 2,5 p U / m l .

2 5 4 ) ( F i g u r a 3 8 ) . Se t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d m u l t i s i s t m i c a d e o r i g e n a u -

En e l c a s o d e l c o m a m i x e d e m a t o s o , e l h i p o t i r o i d i s m o r e q u i e r e u n

t o i n m u n i t a r i o , q u e se c a r a c t e r i z a p o r la a s o c i a c i n d e : h i p e r t i r o i d i s m o ,

t r a t a m i e n t o i n m e d i a t o . Es t i n d i c a d a e n e s t o s c a s o s l a u t i l i z a c i n

b o c i o d i f u s o y sig n os e x t r a t i r o i d e o s q u e i n c l u y e n a l t e r a ci o n e s oftl m icas

d e L- T4

e n u n 5 0 % d e l o s c a s o s (o f t a l m o p a t a) ( F i g u r a 3 9 ) y d r m i c a s e n e l 5 - 1 0 %

i n t r a v e n o s a (o T 3 p o r s o n d a

n aso g strica, d e m e n o r

uso

a c t u a l m e n t e d a d a la a l t e r a ci n d e la a b s o rci n i n t e s t i n a l e n s i t u a-

d e los c a s o s ( m i x e d e m a p r e t i b i a l) (Fi g u r a 4 0 ) .

ci n m i x e d e m a t o s a), j u n t o c o n la a d m inistraci n d e h i d r o c o r t i s o n a , p a r a e v i t a r q u e se d e s e n c a d e n e

sospecha

u n a c r i s i s s u p r a r r e n a l . Si

u n h i p o t i r o i d i s m o h i p o fisa ri o o hip otal mico, n o

se

debe

i n i c i a r s e e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o h a s t a q u e se d e m u e s t r e la n o r m ali d a d del eje hip ofisario - su prarre n al.

RECUERDA

En el trata miento del c o m a m i x e d e m a t o s o o ante s o s p e c h a de insufi-

c i e n c i a suprarrenal c o n c o m i t a n t e ( sndro me p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u nitario o pa n h i po pi t u i t a r i s m o ) la a d ministra ci n de c o r t i c o i d e s s i e m pre d e b e p r e c e d e r al trata miento c o n h o r m o n a tir o idea .

El h i p e r t i r o i d i s m o e s l a s i t u a c i n c l n i c a y a n a l t i c a q u e r e s u l t a d e l

efecto de ca n tid a d es e xcesivas

de horm onas tiroideas circulantes

so b re los t e ji d o s d el o r g a n i s m o .
El t r m i n o tiroto xicosis

es s i n n i m o d e h i p e r t i r o i d i s m o , a u n q u e a l -

g u n o s a u t o r e s l i m i t a n su u s o a a q u e l l a s s i t u a c i o n e s e n las q u e el
e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i d e a s n o se d e b e a a u t o n o m a f u n c i o n a l
d e l t i r o i d e s , c o m o es e l c a s o d e la i n g e s t a e x c e s i v a d e m e d i c a c i n

c o n h o r m o n a t i r o i d e a o e l stru m a

ovarii.

La p r e v a l e n c i a d e l h i p e r -

t i r o i d i s m o e n la p o b l a c i n g e n e r a l es d e a l r e d e d o r d e 1 % .
El h i p e r t i r o i d i s m o , a l i g u a l q u e e l r e s t o d e l a s e n f e r m e d a d e s

tiroi-

d e a s , se p r e s e n t a c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n el s e x o f e m e n i n o ( 5 : 1 )

e n t o d a s las e d a d e s d e la v i d a .

Figura 38. Enfer meda d de Graves - Basedow

(MIR 09 - 10,19 )

45

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

2 0 % d e los p acie n t es p o rt a d o r es d e u n a d e n o m a t i r o i d e o . A u n q u e p u e d e
o c u r r i r e n c u a l q u i e r e d a d a d u l t a e i n c l u s o e n ni os, la m ay ora d e los
p acie n t es c o n a d e n o m a s h i p e r f u n ci o n a n t e s p e rt e n e c e n a los g r u p o s d e
e d a d a v a n z a d a , c o n u n a p r o p o rci n m ujer / var n a l t a , c o m o e n la e n f e rm e d a d d e G r a v e s . Lo s a d e n o m a s t x i c o s s u e l e n ser d e g r a n t a m a o , c o n
m s d e 3 c m d e d i m e t r o . El h a l l a z g o c a r a c t e r s t i c o d e e s t o s p a c i e n t e s es
la p r ese n cia d e u n n o d u l o nico, q u e e n la g a m m a grafa c o n c e n t r a i n t e ns a m e n t e e l r a d i o t r a z a d o r y se a c o m p a a d e u n a s u p r e s i n c a s i t o t a l d e l a
c a p t a c i n d e l is t o p o e n e l r e s t o d e l a g l n d u l a ( F i g u r a 4 1 ) .

Figura 40. Mixedema pretibial asociado a enf er m eda d de Graves

Pa r a e l d i a g n s t i c o c l n i c o n o es n e c e s a r i a l a p r e s e n c i a d e t o d a s las c a r a c t e rs t ic a s c l n i c a s q u e se m e n c i o n a n e n l a d e f i n i c i n . U n a c a r a c t e r s t i c a
d e l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s es l a p r e s e n c i a e n e l s u e r o d e a u t o a n t i c u e r p o s ( i n m u n o g l o b u l i n a s I g G) e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s , q u e s o n c a p a c e s
d e i n t e r a cci o n a r c o n el r ece p t o r d e m e m b r a n a p ara TSH e i n d u c i r u n a
v

r e s p u e s t a b i o l g i c a c o n s i s t e n t e e n la e l e v a c i n d e l o s n i v e l e s i n t r a c e l u l a -

res d e A M P c c l i c o y e n l a h i p e r s e c r e c i n h o r m o n a l . Se d e n o m i n a n a c t u a l m e n t e TSH - R - A b ( a n t i c u e r p o s f r e n t e a l r e c e p t o r d e T S H ), si b i e n o t r a s
d e n o m i n a c i o n e s u s a d a s s o n las d e TSI (thyroidsti m ulatin g
lins)

o T S A b (thyroid

sti m ulatin g

a ntib o dies).

Figura 41. Gammagrafa de a d e n o m a txico q u e muestra un nodulo callente

i m m u n o glo b u -

q u e supri me el resto de la glndula tiroidea

E x is t e u n a c l a r a p r e d i s p o s i -

ci n g e n tica p a r a d e s a r r o ll a r la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , h a b i n d o s e r e l ac i o n a d o su a p arici n c o n d e t e r m i n a d o s h a p l o t i p o s H L A , so b re t o d o , H L A
D R 3 y H L A B 8 . Esta e n t i d a d p u e d e a s o c i a r s e a o t r o s t r a s t o r n o s a u t o i n m u n i t a r i o s or g a n o es p ecficos, c o m o a n e m i a p e r n i c i o s a , vitlig o, m iast e nia gravis, i n s u fici e n ci a su p rarre n al u ovrica p ri m a rias o a alt eracio n es

RECUERDA
El a d e n o m a txico es ms frecuente en e d a d e s a v a n z a d a s ( c o m o el boc i o multinodular ) y tiene una proporcin mujer / varn alta ( c o m o la e n f e r m e d a d de G r a v es ) . Se ca r a cter i z a por un n o du l o de gran t a m a o que
presenta ca pta ci n muy a u m e n t a d a del radiotrazador.

n o org a n o esp ecficas c o m o a rtritis r e u m a t o i d e o l u p u s e ri t e m a t o s o .

D e s d e e l p u n t o d e v i s t a a n a t o m o p a t o l g i c o , se c a r a c t e r i z a p o r h i p e r -

El fen meno Jod - Basedow

t r o f i a e h i p e r p l a s i a d e l p a r n q u i m a ( a u m e n t o d e la a l t u r a d e l e p i t e l i o ,
r e p l i e g u e s p a p il a r e s) a s o c i a d o a in filtraci n l i n f o c i t a r i a q u e r e f l e j a su

La a d m i n i s t r a c i n d e y o d o e n s u s d i v e r s a s f o r m a s a p a c i e n t e s q u e p r e -

n a t u r a l e z a a u t o i n m u n i t a r i a ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 3 5 ) .

sentan n o d ulos c o n ca p aci d a d

de fu ncio n a m ie nto autnomo

puede

d e s e n c a d e n a r t a m b i n u n h i p e r t i r o i d i s m o . El y o d o s e e n c u e n t r a e n a l El b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n c i o n a n t e es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e

tas c o n c e n t r a c i o n e s e n co n tr ast es ra d iol gicos o r al es o i n t r a v e n o s o s, e n

h i p e r t i r o i d i s m o e n el a n c i a n o , a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e e n la se x ta o

p r e p a r a d o s e x p e c t o r a n t e s y e n l a a m i o d a r o n a . El m e c a n i s m o m e d i a n t e

s p ti m a d c a d a d e la v i d a y a f e c t a c o n m s f r e c u e n c i a a las m u j e r e s .

el q u e el y o d o p u e d e i n d u c i r h i p e r t i r o i d i s m o p ar ece r e l a c i o n a d o c o n u n

La f o r m a m s c a r a c t e r s t i c a d e p r e s e n t a r s e e s t e t r a s t o r n o e s s o b r e u n

a u m e n t o d e la p r o d u c c i n h o r m o n a l e n l os n o d u l o s t i r o i d e o s c o n g r a n

b o ci o m u l t i n o d u l a r d e larga evoluci n, q u e d esarrolla h i p e r t ir o i d is m o

c a p a c i d a d d e sn t esis, q u e p r e v i a m e n t e se e n c o n t r a b a n e x p u e s t o s a u n

d e m a n e r a l a r v a d a . En a l g u n a s o c a s i o n e s , l o s p a c i e n t e s c o n b o c i o m u l -

e sc a s o a p o r t e r e l a t i v o d e y o d o , y a l o s q u e se les o f r e c e n g r a n d e s c a n -

t i n o d u l a r p r ese n t a n d a t os a n alticos c o m p a t i b l e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o

t i d a d e s d e l m i s m o . N o o b s t a n t e , este f e n m e n o , d e n o m i n a d o " e f e c t o

s u b c l n i c o , es d e c i r , s u p r e si n d e l o s n i v e l e s d e T S H

Jo d - Ba s e d o w " , p u e d e a p a r e c e r t a m b i n e n reas d e c o n s u m o n o r m a l y

co n co nce ntra-

ci o n e s n o r m a l e s d e h o r m o n a s t ir o i d e a s, m i e n t r a s q u e e n o t r o s casos, el

e l e v a d o d e y o d o (T a bla 2 7).

p a ci e n t e prese n ta u n a fr a n ca hip erfu nci n t i r o i d e a .

El t i r o i d e s h u m a n o p r e s e n t a u n a t e n d e n c i a , q u e se a c e n t a c o n l a e d a d , a
l a f o r m a c i n d e n o d u l o s c u y a c a u s a n o es b i e n c o n o c i d a , si b i e n t a n t o l a

Inhibicin de la sntesis de h o r m o n a s tir o idea s ( efecto W olff - Chaikoff ) .

Este efecto dura po co tie mpo po r que existen fen menos de esca pe
Inhibe la liberacin de ho r mo na s tiroideas

secreci n d e TSH c o m o la p r e s e n ci a d e i n m u n o g l o b u l i n a s e sti m u l a n t e s

Inhibe la captacin de yodo por el tiroides

d e l c r e c i m i e n t o t i r o i d e o r e p r e s e n t a n p o si b l e s f a c t o r e s i m p l i c a d o s e n su

El y o do liberado de los contrastes yo da do s p u e d e inhibir la conversin

g n e sis. A l g u n o s d e l o s n o d u l o s p u e d e n d e r i v a r d e f o l c u l o s t i r o i d e o s c o n
c a p a c i d a d a u t n o m a d e s n t e sis h o r m o n a l , m i e n t r a s q u e o t r o s p r o v i e n e n
d e f o lc u l o s c o n escasa c a p a c i d a d b iosin t tica, c o n l o q u e la c o n s e c u e n c i a f i n a l ser u n t i r o i d e s m u l t i n o d u l a r c o n v a r i o s n o d u l o s h i p e r f u n c i o n a n t e s ( " c a l i e n t e s " e n l a g a m m a g r a f a) q u e a l t e r n a n c o n o t r o s n o r m o f u n c i o n a n t e s o h i p o f u n c i o n a n t e s ( " f r o s " g a m m a g r f i c a m e n t e ) ( M IR 0 6 - 0 7 , 6 9 ) .
El a d e n o m a a u t n o m o h i p e r f u n c i o n a n t e ( a d e n o m a t x i c o) o c u r r e e n u n

46

perifrica de T4 en T3
Puede producir tirotoxicosis ( fen meno de Jod - Basedow) en pacientes
predispuestos por bocio simple o bocio multinodular de larga evolucin
Puede producir bocio no r mo funcio na nte o incluso hipotiroidismo
( mix ede ma por yodo ) con la administracin crnica en pacientes con
e n f e r m e d a d autoinmunitaria del tiroides
Administrado antes de la ciruga en la enf er m eda d de Graves, produce una
fibrosis de la glndula y dis minuye la vascularizacin
Tabla 27. Efectos del yodo sobre el tiroides

(Jj

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

H ipertiroidis mo por a m i o d a r o n a

RECUERDA
A p e s a r d e q u e e x i s t e u n a h i p e r f u n ci n t i r o i d e a , la g a m m a g r a f a d e l Jo d
B a s e d o w s u e l e s e r h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e e l t i r o i d e s se e n c u e n t r a

La a m i o d a r o n a p o s e e u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n s u m o l c u l a . La

s a t u r a d o d e y o d o y es i n c a p a z d e c a p t a r el r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o

a d m i n is t r a ci n d e e st e f r m a c o se h a a s o c i a d o a la p r o d u c c i n d e

p ara la p r u e b a.

h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y t a m b i n h i p e r t i r o i d i s m o . En e s t e c a s o ,
la i n d u c c i n d e t i r o t o x i c o s i s p u e d e ser d e d o s f o r m a s ( T a b l a 2 8 ) : t i p o

La m o l a h i d a t i f o r m e y e l c o r i o c a r c i n o m a l i b e r a n g r a n d e s c a n t i d a d e s d e

1 o h i p e r t i r o i d is m o c o n hip erfu nci n, e n el q u e el a lt o c o n t e n i d o d e

h C G . C u a n d o las c o n c e n t r a c i o n e s s ric a s d e h C C e x c e d e n las 3 . 0 0 0 U l /

y o d o d e l a a m i o d a r o n a p a r e c e s e r l a c a u s a f u n d a m e n t a l . En e s t o s c a -

m i , p u e d e e x i s t i r h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G es u n a e s t i m u l a d o r a d b i l d e l

sos, la g a m m a g r a f a s u e l e ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

t e j i d o t i r o i d e o , q u e a c t a a c t i v a n d o l o s r e c e p t o r e s d e T S H . La e x t i r p a c i n

al i g u a l q u e e n el Jo d - Ba s e d o w , t a m b i n p u e d e ser h i p o c a p t a n t e ), la

d e la m o l a o el t r a t a m i e n t o q ui m ioter pico d e l c o r i o c a r c i n o m a curar

ecografa d o p p l e r d e l c u e l l o m u estr a u n a hip ervasculari z aci n d e l t i -

este tr ast o r n o . A l f i n a l d e l p ri m e r tri m e str e d e l e m b a r a z o el i n c r e m e n t o d e

r o i d e s y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2 , o t i r o i d i t i s

las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e h C G p r o d u c e d e f o r m a fisiol gica u n a

p o r a m i o d a r o n a , e n l a q u e l a g a m m a g r a f a est a b o l i d a , l o s n i v e l e s

t i r o t o x ic o sis o h i p e r t i r o i d i s m o g e s t a ci o n a l t r a n si t o ri o q u e e n la i n m e n s a

d e IL - 6 e s t n e l e v a d o s , l a e c o g r a f a d o p p l e r t i r o i d e a m u e s t r a h i p o -

m a y o r a d e las o c a s i o n e s n o p r e cis a t r a t a m i e n t o .

v a s c u l a r i z a c i n y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR
0 1 - 0 2, 6 7).

Las t i r o i d i t i s s u b a g u d a y l i n f o c i t a r i a o s i l e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s t r a n s i t o r i a
p u e d e n cursar c o n u n a fase tra nsit oria d e h i p e r t ir o i d is m o , c o m o c o n s ec u e n c i a d e l a d e str u cci n i n f l a m a t o r i a d e la g l n d u l a y la li b e r a ci n p l a s-

M a n i f e s t a c i o n e s clnicas

m t i c a d e l a s h o r m o n a s p r e v i a m e n t e s i n t e t i z a d a s . La d e s t r u c c i n t i s u l a r
q u e o c u r r e t r a s e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 p u e d e i n d u c i r a u n a e x a c e r b a Generales

ci n d e h i p e r t i r o i d i s m o (tir o i d itis p o s t y o d o r a d i a c t iv o).

y las m e t st asis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o s o n r a r a s e n t i -

La e x p o s i c i n t i s u l a r a n i v e l e s e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n -

d a d e s c a p a c e s d e p r o d u c i r hip ersecreci n d e h o r m o n a t i r o i d e a d e f o r m a

d i c i o n a u n e s t a d o c a t a b l i c o c o n i n c r e m e n t o e n e l c o n s u m o d e o x -

ect pica, c o n el c o n si g u i e n t e d e s a rr o ll o d e h i p e r t ir o i d is m o .

g e n o y a u m e n t o d e l t o n o si m p t ic o , q u e c o n d i c i o n a e n g r a n p a r t e la

El stru m a

ovarii

c l n i c a . El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o p r e s e n t a u n a s p e c t o p l e t r i c o c o n

El h i p e r t i r o i d i s m o y a t r g e n o p u e d e p r o d u c i r s e e n c a s o s d e a d m i n i s t r a c i n

n e rvi o sis m o , d e b ili d a d , l a b ili d a d e m o c i o n a l , dismin uci n d el r e n d i-

d e d osis t x icas d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , p e r o t a m b i n p u e d e a p a r e c e r tras

m i e n t o , su d oraci n e x c e siv a e i n t o l e r a n ci a al cal o r. Su ele t e n er u n

la a d m i n istr aci n d e d o sis t era p u ticas, e s p e c i a l m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n

t r n s i t o i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y , a u n q u e n o e s f r e c u e n t e l a d i a r r e a , s

b o c i o s u n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s e n sit u aci n d e a u t o n o m a f u n c i o -

e x i s t e u n i n c r e m e n t o e n e l n m e r o d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o e s t
i n c r e m e n t a d o , p e r o la p rdid a cal rica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

n a l , es d e c i r , c o n s u p r e s i n d e T S H .

p ara d jica p rdid a d e p eso (Fi g u r a 4 2 ).

La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a s e c a r a c t e r i z a p o r c l n i c a d e h i p e r t i r o i d i s m o , g a m m a g r a f a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a b a j a . Las h o r m o n a s s e r n : T S H b a j a c o n

Las h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n u n e f e c t o c r o n o t r p i c o e i n o t r p i c o

T 4 y T 3 a l t a s (si t o m a u n p r e p a r a d o c o n T 4 ) o b i e n T 3 a l t a y T 4 b a j a (si

p o s i t i v o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a p e rif ric a d e o x g e n o d e b i d o al

t o m a s l o T 3 ) y n o h a y b o c i o . Se d e b e a l a i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a

e s t a d o h i p e r c a t a b l i c o q u e p r o v o c a n . El e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i -

p o r e l p a c i e n t e d e f o r m a s u b r e p t i c i a ( M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 5 ) .

deas p u e d e causar diversos tip os d e arrit m ia c o m o t a q u ica r d ia sin usal,

fi b rilaci n a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p aro x stica y e x tra -

RECUERDA
La t i r o t o x i c o s i s f a c t i c i a p o r i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a c u r s a c o n u n
h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o a e x p e n s a s d e T 4 o T3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
q u e se est i n g i r i e n d o c o n g a m m a g r a f a n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a b a j a
(l a t i r o g l o b u l i n a e n l a s t i r o i d i t i s e s t a r e l e v a d a , a u n q u e t a m b i n p u e d e
e n c o n t r a r s e d i s m i n u i d a si l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s ) .

HIPOTIROIDISMO POR AMIODA R O NA

s s t o l e s v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i n d e u n h i p e r t i r o i d i s m o e n u n p a c i e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilaci n a u r ic u l a r c o m o
n ic a m a n i f e s t a ci n s i g n i f i c a t i v a . T a m b i n es h a b i t u a l q u e se t r a t e d e
p a c i e n t e s c o n fi b ril a ci n a u r i c u l a r r e sist e n t e al t r a t a m i e n t o digitli c o e n d o s i s c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e s e r u n a c a u s a
trata ble d e insu ficie ncia cardaca, ta nto e n p acie n t es c o n cardiopata

Etiopatogenia

Efecto Wolff - Chaikoff por co nteni do de yodo del frmaco

Prevalencia entre el 5 - 15% de los pacientes tratados

Epidemiologa

Ms frecuente en mujeres y sujetos con a uto i n m uni da d tiroidea, y z o na s con suficientes ingesta d e y o do
Aparicin en el primer ao de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin de a m i o da r o n a

Etiopatogenia: efecto Job - Basedow.
Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos con a n teceden tes de e n f e r m e d a d de Graves o BMN

Tipo 1

Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o no r m o ca pta nte ( aunque p u e d e ser hipocaptante ) . A u m e n t o

HIPERTIROIDISMO POR AMIODA R O NA

de vascularizacin en ecografa do ppler

Prevalencia del 2 - 10% d e los pacientes

Tratamiento: s u s p e n d e r a mio da r o na si es posible. Antitiroideos y perclorato

tratados

Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva

Ms frecuente en z o n a s deficitarias de

Epidemiologa: ms frecuentes sin a n teceden tes de en f er m eda d tiroidea

yodo y en ho mbres
Puede aparecer en cualquier m o m e n t o del

tratamiento

Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler

T i p o II

Incremento de IL -6 circulante
Tratamiento: s u s pen der a mio da r o na si es posible. Las formas leves se resuelven espo nt nea mente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos ) a u n q u e p u e d e n d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes y o d a d o s
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a m i o da r o n a

47


















^ ^ H c o n



















Tiramiento

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

H ipertiro idis mo por a m i o d a r o n a

tECLERDA
s a* d e q u e e x i s t e u n a h i p e r f u n c i n t i r o i d e a , l a g a m m a g r a f a d e l J o d

^ Hfd ow

s u e l e ser h i p o c a p t a n t e d e b i d o a q u e e l t ir o i d e s se e n c u e n t r a

do d e y o d o y e s i n c a p a z d e c a p t a r e l r a d i o t r a z a d o r a d m i n i s t r a d o

ora l a p r u e b a .

La a m i o d a r o n a p o s e e u n a l t o c o n t e n i d o d e y o d o e n s u m o l c u l a . L a
a d m i n ist r a ci n d e est e f r m a c o se h a a s o c i a d o a l a p r o d u cci n d e
h i p o t i r o i d i s m o , b o c i o s i m p l e y t a m b i n h i p e r t i r o i d i s m o . En e s t e c a s o ,
la i n d u cci n d e t i r o t o x i c o sis p u e d e ser d e d o s f o r m a s (T a bla 2 8 ): t i p o

d atifor m e y el c o ri o c a rci n o m a lib eran grandes cantid a d es d e

1 o h i p e r t i r o i d i s m o c o n hip erfu nci n, e n el q u e el alt o c o n t e n i d o d e

i d o las c o n c e n t r a c i o n e s sricas d e h C G e x c e d e n las 3 . 0 0 0 U l /

y o d o d e l a a m i o d a r o n a p a r e c e s e r l a c a u s a f u n d a m e n t a l . En e s t o s c a -

i e x i s t i r h i p e r t i r o i d i s m o . La h C G e s u n a e s t i m u l a d o r a d b i l d e l

sos, la g a m m a g r a fa s u e l e ser n o r m o c a p t a n t e o h i p e r c a p t a n t e ( a u n q u e ,

- odeo, q u e act a a c t i v a n d o los r e c e p t o r e s d e T S H . La e x tir p aci n

^ h o l a

o e l t r a t a m i e n t o q ui m io t er pico d e l c o r i o c a r c i n o m a curar

al i g u al q u e e n el Jo d - Bas e d o w , t a m b i n p u e d e ser h i p o c a p t a n t e), la

ecografa d o p p l e r d e l c u e l l o m u estr a u n a hip ervasculari z aci n d e l t i -

A l fin al d el p ri m e r trim estre d el e m b a r a z o el i n cr e m e n t o d e

r o i d e s y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n a n t i t i r o i d e o s ; y t i p o 2 , o t i r o i d i t i s

n t r a ci o n e s c i r c u l a n t e s d e h C G p r o d u c e d e f o r m a fisiol gica u n a

p o r a m i o d a r o n a , e n l a q u e l a g a m m a g r a f a est a b o l i d a , l o s n i v e l e s

fctasto m o.

sis o h i p e r t i r o i d i s m o g e s t a c i o n a l t r a n s i t o r i o q u e e n l a i n m e n s a

d e IL - 6 e s t n e l e v a d o s ,

la ecografa d o p p l e r t ir o i d e a m u estra hi p o -

v a sc u l a r i z a ci n y e l t r a t a m i e n t o se r e a l i z a c o n g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR

i d e las o casi o n e s n o p r ecisa t r a t a m i e n t o .

0 1 - 0 2, 6 7).

tis s u b a g u d a y l i n f o c i t a r i a o s i l e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s t r a n s i t o r i a

cursar c o n u n a fase tra nsit o ria d e h i p e r t i r o i d is m o , c o m o conse -

i d e la d estrucci n i n f l a m a t o r i a d e la gl n d ula y la li b eraci n plas -

M a n i f e s t a c i o n e s clnicas

e l a s h o r m o n a s p r e v i a m e n t e s i n t e t i z a d a s . La d e s t r u c c i n t i s u l a r
1

t r a s e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 p u e d e i n d u c i r a u n a e x a c e r b a Generales

- p e r t i r o i d i s m o (tir o i d itis p o s t y o d o r a d i a c t i v o).

ovar y l a s m e t st a sis d e u n c a r c i n o m a t i r o i d e o s o n r a r a s e n t i -

c a p a c e s d e p r o d u c i r hip ersecreci n d e h o r m o n a t i r o i d e a d e f o r m a
el co nsig uie nte d esarrollo d e hip ertiroidis m o.

La e x p o s i c i n t i s u l a r a n i v e l e s e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n d i c i o n a u n e s t a d o c a t a b l i c o c o n i n c r e m e n t o e n e l c o n s u m o d e o x g e n o y a u m e n t o d e l t o n o si m p tico, q u e c o n d i c i o n a e n gra n p art e la

c l n i c a . El p a c i e n t e h i p e r t i r o i d e o p r e s e n t a u n a s p e c t o p l e t r i c o c o n

p e r t i r o i d i s m o ya tr g e n o p u e d e p r o d u c i r s e e n casos d e a d m inistraci n
t x icas d e h o r m o n a s t i r o i d e a s , p e r o t a m b i n p u e d e a p a r e c e r tras

n e rvi o sis m o , d e b i l i d a d , l a b ili d a d e m o c i o n a l , dismin uci n d e l r e n d im i e n t o , su d oraci n e x cesiva

e i n t o l e r a n c i a al c a l o r. Su ele t e n e r u n

?iis t r a ci n d e d o s i s t e r a p u t i c a s , e s p e c i a l m e n t e , e n p a c i e n t e s c o n

t r n s i t o i n t e s t i n a l a u m e n t a d o y , a u n q u e n o e s f r e c u e n t e l a d i a r r e a , s

^ ^ H t a n i n o d u l a r e s o m u l t i n o d u l a r e s e n sit u aci n d e a u t o n o m a f u n c i o -

e x i s t e u n i n c r e m e n t o e n e l n m e r o d e d e p o s i c i o n e s . El a p e t i t o e st
i n c r e m e n t a d o , p e r o la prdida calrica g e n e r a l m e n t e c o n d i c i o n a u n a

^ ^ H t e c i r . c o n su p resi n d e T S H .

p a r a d jic a p r d i d a d e p eso (Fi g u r a 4 2 ).

w i c o s i s f a c t i c i a se c a r a c t e r i z a p o r cl n ic a d e h i p e r t i r o i d i s m o , g a m -

: a a b o l i d a y t i r o g l o b u l i n a b a j a . Las h o r m o n a s s e r n : T S H b a j a c o n

La s h o r m o n a s t i r o i d e a s p o s e e n

u n e f e ct o cro n o tr pico e in otr pico

a l t a s (si t o m a u n p r e p a r a d o c o n T 4 ) o b i e n T 3 a l t a y T 4 b a j a (si

p o si t iv o s e i n c r e m e n t a n la d e m a n d a p erifrica d e o x g e n o d e b i d o al

T K s l o T 3 ) y n o h a y b o c i o . Se d e b e a l a i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a

e s t a d o h i p e r c a t a b l i c o q u e p r o v o c a n . El e x c e s o d e h o r m o n a s t i r o i -

^ ^ 3

o c e n t e d e f o r m a s u b r e p t i c i a ( M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 5 ) .

ECLERDA
i tirotoxicosis f a c t i c i a p o r i n g e s t a d e h o r m o n a t i r o i d e a c u r s a c o n u n
pertiroidis mo p r i m a r i o a e x p e n s a s d e T 4 o T 3 ( d e p e n d e d e l p r e p a r a d o )
ue s e est i n g i r i e n d o c o n g a m m a g r a f a n o c a p t a n t e y t i r o g l o b u l i n a b a j a
> tiroglobulina e n l a s t i r o i d i t i s e s t a r e l e v a d a , a u n q u e t a m b i n p u e d e
Bc o n t r a r s e d i s m i n u i d a si l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a s o n p o s i t i v o s).

M U I I R O I D I S M O POR AMIODAR ONA

- iPO m R O ID I S MO POR AMIODARONA

deas p u e d e ca usar diversos tip os d e a rrit m ia c o m o t a q u ic a r d i a sin usal,

fi b ril a ci n a u r i c u l a r , t a q u i c a r d i a s u p r a v e n t r i c u l a r p aro x stica y e x t r a sst oles v e n t r i c u l a r e s . N o es i n f r e c u e n t e l a p r e s e n t a c i n d e u n h i p e r t i r o i d i s m o e n u n p a ci e n t e a n c i a n o c o n u n a fibrilaci n a u ric u l a r c o m o
n ic a m a n if est aci n s i g n i f i c a t i v a . T a m b i n es h a b i t u a l q u e se t r a t e d e
p a c i e n t e s c o n fi b ril a ci n a u r i c u l a r r e sis t e n t e a l t r a t a m i e n t o digitli c o e n d o s i s c o n v e n c i o n a l e s . El h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e s e r u n a c a u s a
tra t a ble d e i n s u fici e n ci a cardaca, t a n t o e n p acie ntes c o n cardiopata

Etiopatogenia

Efecto Wolff - Chaikoff por contenido de yodo del frmaco

Prevalencia entre el 5 - 15% de los pacientes tratados

Epidemiologa

Ms frecuente en mujeres y sujetos co n autoin munidad tiroidea, y z onas co n suficientes ingesta d e yo do

Aparicin e n el primer ao de tratamiento

Tratamiento

Levotiroxina. No es imprescindible la suspensin de a mio daro na

Etiopatogenia: efecto Job - Basedow.
Epidemiologa: ms frecuentes en sujetos co n antecedentes de enf er m eda d d e Graves o BMN

Tipo 1

Diagnstico: gammagrafa hipercaptante o nor mocaptante ( aunque pu ede ser hipocaptante ) . A u m e n t o

de vascularizacin e n ecografa doppler

f b n a l e n c i a del 2 - 10% d e los pacientes

Tratamiento: s us pender a miodarona si es posible. Antitiroideos y perclorato

Ws frecuente en zonas deficitarias de

Etiopatogenia: activacin lisosmica inducida por el frmaco q u e c o n d u c e a tiroiditis destructiva

Epidemiologa: ms frecuentes sin antecedentes de enfer medad tiroidea

f o d o y e n ho mbres
W M J C aparecer en cualquier m o m e n t o del

Diagnstico: gammagrafa hipocaptante. Disminucin d e la vascularizacin en ecografa doppler

T i p o II

Incremento de IL -6 circulante
Tratamiento: suspender a miodarona si es posible. Las formas leves se resuelven espontnea mente sin
tratamiento ( 5 0 % de los casos ) a u n q u e pu eden d e s e m b o c a r en un hipotiroidismo. Formas sintomticas:
glucocorticoides. Contrastes yodados
Tabla 28. Disfuncin tiroidea por a mio daro na

47

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

RECUERDA
El h i p e r t i r o i d i s m o e n l o s p a c i e n t e s a n c i a n o s p u e d e s i m u l a r u n h i p o t i r o i d i s m o ( h i p e r t i r o i d i s m o a p tico) c o n l e n t i t u d m e n t a l , a p ata, d e p r e s i n . . . , a u n q u e se a c o m p a a d e las m a n i f e s t a c i o n e s

cardiovasculares

d e l a u m e n t o d e h o r m o n a s t ir o i d e a s (d escartar h i p e r t i r o i d i s m o e n i n s u f ici e n ci a car daca o a r r i t m i a car daca d e etiologa n o fili a d a).

En l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s e x i s t e u n b o c i o q u e e s c a r a c t e r s t i c a m e n t e d i f u s o , e s p o n j o s o a la p a l p a ci n , y p r ese n t a , c o m o

consecuencia

d e su e x t r a o r d i n a r i a v a sc u l a ri z a ci n , e n m s d e l 5 0 % d e los casos, u n
s o p l o sist lico a la a u sc u l t a ci n d e la g l n d u l a y u n fr m it o p a l p a b l e .
O t r a s caract e rsticas t p icas d e la e n f e r m e d a d s o n las s i g u i e n t e s :

O fta l mo pa ta de la enfer meda d de G r a v e s ( v a s e Secci n

t al m olo ga).

de

O f-

M s d el 5 0 % d e los p acie n tes c o n e n f e r m e d a d

de

G r a v e s p r e s e n t a n oftal m o p ata, y su a p a rici n y g r a d o d e a f e c t ac i n n o se c o r r e l a c i o n a c o n e l g r a d o d e h i p e r f u n ci n t i r o i d e a (M IR

9 8 - 9 9 , 7 5).

M i x e d e m a pretibial. Se p r o d u c e p o r a c u m u l a c i o n e s

locali z adas

d e m uco p olisacrid os cid os; clnica m e n t e, a p arece n

c o m o pla-

cas d e coloraci n r o ji z a , m arrn o a m a rill a (" piel d e n a r a n j a "), ha b i t u a l m e n t e e n la p a r t e a n t e r i o r d e las p i e r n a s , q u e n o d e j a n f v e a

y s o n i n d o l o r a s . En s u g n e s i s s e h a n i m p l i c a d o a l o s a n t i c u e r p o s
e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s . El t r a t a m i e n t o s o n g l u c o c o r t i c o i d e s t p i cos.

H i per t i r o i di s m o neonatal. Es u n t r a s t o r n o p o c o c o m n q u e a v e ces, n o s i e m p r e , se o b s e rv a e n ni os n a c i d o s d e m a d r e s c o n h i s t o ri a d e h i p e r t i r o i d i s m o p o r e n f e r m e d a d d e G r a v e s (e n < 5 % d e l o s

m i s m o s ) . En s u p a t o g e n i a s e h a r e l a c i o n a d o e l p a s o t r a n s p l a c e n t a r i o d e T SI ; l a d e t e r m i n a c i n d e TSI e n l a s m u j e r e s

embarazadas

c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s e n el ltim o tri m e str e d el e m b a r a z o

p u e d e a y u d a r a p r e d e ci r q u ni os d esarrollar n h i p e r t i r o i d i s m o
p r e vi a c o m o e n los q u e n o p r e s e n t a b a n sig n os i n ici a l e s d e alteraci n

n e o n a t a l (a q u llos c o n m s d e c i n c o v e c e s el l m it e s u p e r i o r d e la

c a r d a c a . Est a c o m p l i c a c i n t i e n e l u g a r c o n m a y o r f r e c u e n c i a e n e d a -

n o r m ali d a d).

des a v a n z a d a s

q u e e n ad ultos jvenes y suele resp on d er

a d ecu a d a-

m e n t e a l t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o . Es c o m n e l e m p e o r a m i e n t o d e u n a
cardio p ata isq u m ica p r e e x ist e n t e d e b i d o a los e f ect os m iocr d icos

D ia g n stico

d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s .
La r e s o r c i n d e l h u e s o e x c e d e a l a f o r m a c i n , p r o v o c a n d o h i p e r c a l -

Diagnstico del hipertiro idis mo

c i u r i a y , o c a s i o n a l m e n t e , h i p e r c a l c e m i a . El h i p e r t i r o i d i s m o n o t r a t a d o d e l a r g a e v o l u c i n p u e d e c u r s a r c o n r e d u c c i n d e m a s a s e a . El

D et er m i n a ci n de T S H . Es l a p r u e b a d e l a b o r a t o r i o m s i m p o r t a n -

e xceso d e h or m o n as tiroid eas a nivel n e uro m uscular causa d e b ili d a d

t e c u a n d o se s o s p e c h a e l d i a g n s t ic o d e h i p e r f u n c i n t i r o i d e a (MIR

g e n e r ali z a d a , miopata p r o x i m a l , t e m b l o r f i n o d ist al, m ioclo nas, m o -

0 9 - 1 0 , 2 0 ) . El d e s a r r o l l o d e m t o d o s i n m u n o m t r i c o s h a p e r m i t i d o

v i m i e n t o s c o r e o a t e t s i c o s ( s o b r e t o d o , e n l o s n i o s) e h i p e r r e f l e x i a .

la e st a n d a ri z a ci n d e t c n ic a s m u y s e n si b l e s d e d e t e r m i n a ci n d e
T S H , y a c t u a l m e n t e es e l m t o d o d e d e s p i s t a j e i n i c i a l . Los n i v e l e s

A n iv el cut n e o, el h i p e r t i r o i d i s m o cursa c o n p r u rit o , m i x e d e m a l o c a l i z a d o o p r e t i b i a l ( e n f e r m e d a d d e G r a v e s), a c r o p a q u i a s ,

d e T S H se e n c u e n t r a n s u p r i m i d o s e n e l h i p e r t i r o i d i s m o d e b i d o a

alopecia

la a c c i n i n h i b i d o r a d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s s o b r e la c l u l a t ir o -

y a l t e r a c i o n e s d e l l e c h o u n g u e a l ( o n i c o l i s i s ) . El h i p e r t i r o i d i s m o a l t e -

t r o p a h i p o f i s a r i a , e x c e p t u a n d o l os c a s o s e n l o s q u e la h i p e r f u n ci n

r a l a f e r t i l i d a d d e l a s m u j e r e s y p u e d e c a u s a r o l i g o m e n o r r e a . En l o s

s e d e b e a l a s e c r e c i n d e T S H p o r l a h i p f i s i s . La p r e s e n c i a

v a r o n e s , e l r e c u e n t o e s p e r m t ic o est r e d u c i d o y p u e d e

concentraciones

presentarse

im potencia.

de

n o r m a l e s d e TSH s i e m p r e e x c l u y e la e x is t e n ci a

d e u n h i p e r t i r o i d i s m o p r i m a r i o . L o c o n t r a r i o , s i n e m b a r g o , n o es
ci e r t o , ya q u e los niveles d e TSH p u e d e n estar d i s m i n u i d o s e n e n f e r m e d a d e s n o t ir o i d e a s, c o n la t o m a d e a l g u n o s fr m acos c o m o

H ipertiroidismo aptico o e n m a s c a r a d o

A A S, c o r t i c o i d e s y d o p a m i n a , y e n a l g u n o s a n c i a n o s (Fi g u r a 4 3 ) .

Es u n a f o r m a f r e c u e n t e d e m a n i f e s t a c i n e n l a s e n e c t u d . El p a c i e n -

fir m a ci n dia g n stica d e l h i p e r t i r o i d i s m o r e q u i e r e la d e t e r m i n a -

D et er m i n a ci n de niveles sricos de h o r m o n a s tiroideas. La c o n te prese n ta prdida d e p eso, d e b i l i d a d m u sc u l a r, d e presi n, l e n t i t u d

c i n d e l o s n i v e l e s d e T 4 l i b r e . La c o n c e n t r a c i n d e T 3 t a m b i n

m e n t a l , a p a ta y, c o n f r e c u e n c i a , sn t o m as c a r d i o v a s c u l a r e s e n a u s e n -

s u e l e e l e v a r s e e n e l h i p e r t i r o i d i s m o . Su d e t e r m i n a c i n c o m p l e t a l a

ci a d e las m a n i f e s t a c i o n e s sist m icas clsicas d e la h i p e rf u n ci n t i r o i -

i n f o r m a ci n s u m i n i s t r a d a p o r la T 4 l i b r e y p o d r a ser s o l i c i t a d a e n

d e a, c o m o la h i p e r a c t i v i d a d g e n e r a l i z a d a , n e r v i o s i s m o y a u m e n t o d e

los c a s o s e n q u e la T 4 f u e s e n o r m a l y se m a n t u v i e s e la s o s p e c h a

a p e t i t o . Se d e b e d e s c a r t a r h i p e r t i r o i d i s m o , p o r t a n t o , e n t o d o p a c i e n t e

d e hip erfu nci n t i r o i d e a . A l g u n o s p acie n t es, e s p e ci a l m e n t e los a n -

co n insuficie ncia cardaca n o filia d a o arrit mias auriculares.

cia n os q u e presentan n o d u l o s h i p e rf u n ci o n a n t e s, o alg u n os casos

48

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

TSH y T 4 L

TSH

Bocio
O ftalm o pata

No b ocio o d e pequeo

Bocio u n i m o d u l a r o m u l t i n o d u l a r

t a m a o ni oftalm o p ata

N o oftalm o p ata

Graves

Ga m m a grafa

T 3 - tiroto x icosis
En f e r m e d a d Graves
B M N ( a n c i a n o s)

Hip oca p t aci n

/ T 4L N

Normal

aja

Hip erca p t aci n d if u sa

Graves
Exceso d e p ro d ucci n
d e hCG

El e v a d a

TSH o m a
RH T
"

SESE
F r m a c o s: c o r t i c o i d e s
y dopamina

Hip ertiroidism o
s u b cl n ic o

Tiro ditis
T4 exgeno
Jo b - Base d o w

Struma ovarii
Figura 43. Diagnstico diferencial del hipertiroidismo

de e n f e r m e d a d d e Graves, p u e d e n presentar elevaci n aisla d a d e

T 3, fen m eno c o n o ci d o c o m o tiroto xicosis T 3 .

Diagnstico etiolgico del hipertiroidismo

La c a p t a c i n t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o e s t u d i a e l a c l a r a m i e n t o d e u n a

C a p t a c i n a u m e n t a d a g l o b a l m e n t e (en ellos, la ca usa es la estimulacin

del receptor de m e m b r a n a d e la TS H )
-

E n f e r m e d a d d e G raves ( debido a los TSI)

T u m o r e s productores de T S H ( hipertiroidismo central)

T u m o r e s productores de h C G ( se m ej a n z a estructural c o n la TS H )

Captacin a u m e n t a d a de m a n er a localizada
-

BMNT y a d e n o m a txico

d o s i s d e 1 - 131 m i d i e n d o l a c a p t a c i n d e y o d o p o r e l t i r o i d e s a l a s 2 , 2 4

y 4 8 h oras d e la a d m inistraci n d e l tr a z a d o r.

L a g a m m a g r a f a t i r o i d e a r e a l i z a d a c o n i s t o p o s d e y o d o (1 - 1 3 1 y

Captacin disminuida
-

F e n m e n o d e Job - Basedow (el tiroides est saturado de yodo )

Tirotoxicosis facticia (las h o r m o n a s tiroideas se han a d ministr a do

1 - 1 2 3) o c o n T c - 9 9 e n f o r m a d e p e r t e c n e t a t o es u n a p r u e b a t il p a r a
el dia g n stico d e l b o c i o m u l t i n o d u l a r y e l a d e n o m a t x ico hip er f u n c i o n a n t e s y s u d i f e r e n c i a c i n d e l a e n f e r m e d a d d e G r a v e s . En e l
caso d e l b o c i o m u l t i n o d u l a r h i p e r f u n ci o n a n t e , la i m a g e n g a m m a -

Tiroiditis (el tiroides no presenta hiperfuncin, sino inflamacin)

ex gena mente )

Struma ovarii (el tejido tiroideo se localiza a nivel ovrico )

Metstasis f u n ci o n a n t es d e c a r c i n o m a folicular (el tejido tiroideo
estar localizado en la metstasis)

grfica m u e s t r a u n a c a p t a c i n m u y i r r e g u l a r c o n m lti p l e s n o d u l o s

Tabla 29. Clasificacin d e los estados de tirotoxicosis

e n d i v e r s o s e s t a d o s f u n c i o n a l e s ( c a l i e n t e s , t e m p l a d o s y f r o s). E n e l

segn la captacin gammagrfica

a d e n o m a t x ic o , e l r a d i o t r a z a d o r se a c u m u l a e n u n s o l o n o d u l o q u e

Autoanticuerpos: a u n q u e s e h a n d e s c r i t o u n a g r a n c a n t i d a d d e a n -

s u p r i m e e l resto d e la gl n d ula, m i e n t r a s q u e e n la e n f e r m e d a d d e

ticu erp os co ntra diferentes c o m p o n e n t es estructurales d el tiroides,

G rav es, la ca p t aci n es h o m o g n e a y dif usa e n u n tir o i d es g l o b a l-

e n l a a c t u a l i d a d s o l a m e n t e p u e d e n ser c o n s i d e r a d o s p o r su u t i l i d a d

m e n t e a u m e n t a d o d e t a m a o (Fi g u r a 4 4 y T a b l a 2 9 ).

cl n ic a l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i n a (a n t i - T G), a n t i p e r o x i d a s a

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

( a n t i - T P O ) y l o s a n t i c u e r p o s f r e n t e a l r e c e p t o r d e T S H ( T S H - R - A b ),

m e n t e la c o n v e r si n p e rif rica d e T 4 a T 3 (i n h i b i c i n d e las d e s y o d a -

t a m b i n l l a m a d o s e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s ( T SI). L o s T S H - R - A b s o n

s a s). A p a r t e d e l e f e c t o a n t i t i r o i d e o , e s t o s f r m a c o s t i e n e n u n a a c c i n

m a r c a d o r e s d e la e n f e r m e d a d d e G r a v e s . Los a n t i c u e r p o s a n t i - T G y

i n m u n o m o d u l a d o r a , r e d u c e n las c o n c e n t r a c i o n e s d e los a n t i c u e r p o s

a n t i - T P O ( s t o s l t i m o s p o s e e n m s e s p e c i f i c i d a d y r e p r e s e n t a n e l

e s t i m u l a n t e s d e l t i r o i d e s ( T SI), c a r a c t e r s t i c o s d e l a e n f e r m e d a d d e G r a -

9 0 % d e los clsicos a n t ic u e r p o s a n t i m ic r o s o m a l e s) so n m a rc a d o r e s

ves, y a u m e n t a n la a c t i v i d a d s u p r e s o r a d e los l i n f o c i t o s T .

d e a u t o i n m u n i d a d t i r o i d e a q u e p u e d e n p r ese n t a rse e n las e n f e r m e dades a u t oin m u nit arias d el tiroid es y tam bin e n e nferm e d a d es n o
tiroi d e as (a n e m ia p e r n ici o s a , m iast e nia gravis, l u p us erit e m a t oso) y

Efectos adversos

e n la p o b l a c i n n o r m a l . Los n i v e l e s d e a n t i c u e r p o s p u e d e n d e s c e n d e r e n e l c u r s o d e t r a t a m i e n t o s e s t e r o i d e o s, a n t i t i r o i d e o s , ciru ga

La r e a c c i n m s g r a v e a l t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s e s l a a g r a n u -

t i r o i d e a y c o n e l e m b a r a z o . Las p r i n c i p a l e s i n d i c a c i o n e s d e l a d e -

l o c i t o s i s ( d e f i n i d a c o m o u n a c i f r a d e g r a n u l o c i t o s < 5 0 0 / m m ) , q u e se
3

t e r m i n a c i n d e TSI s o n e l d i a g n s t i c o e t i o l g i c o d e p a c i e n t e s c o n

p r e s e n t a e n u n o d e c a d a 5 0 0 p a c i e n t e s . El c u a d r o e s d e a p a r i c i n b r u s -

o f t al m o p a ta e u t i r o i d e a , la p r e d icci n d e la r e c i d i v a d e e n f e r m e d a d

ca, p o r l o q u e la re ali z aci n d e r ec u e n t os l e u c o ci t a ri o s fr ec u e n t es n o

al f i n a li z a r c i c l o d e t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y e v a l u a r el riesg o

es t il p a r a p r e v e n i r s u a p a r i c i n . L o s p a c i e n t e s c o n a g r a n u l o c i t o s i s

d e h i p e r t i r o i d is m o n e o n a t al p o r p aso tr a n s p lace n t a rio d e a n tic u e r-

s u e l e n d e b u t a r c o n f i e b r e y d o l o r d e g a r g a n t a , p o r l o q u e d e b e n ser

p os e n gestantes c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s.

a d v e r t i d o s p a r a q u e c o n s u l t e n e n c a s o d e a p a rici n d e estos sn t o m as.

O t r o s s o n l a e r i t r o d e r m i a , e l rash

u r t i c a r i f o r m e , h e p a t i t i s (P T U ) , e t c .

La resistencia a hor monas tiroideas (s n d r o m e d e R e f f e t o f ) se d e b e

a m u t a c i o n e s e n l os g e n e s d e la s u b u n i d a d p d e los r e c e p t o r e s d e
h o r m o n a s t i r o i d e a s (TR - B) q u e f u n c i o n a n c o m o i n h i b i d o r e s d e l o s

r e c e p t o r e s n o m u t a d o s ( f e n m e n o d e d o m i n a n c i a n e g a t i v a ) . Se t r a -

h i p o t i r o i d i s m o y a t r g e n o , s o n l a s a l t e r a c i o n e s c u t n e a s (rash, e r i t r o d e r -

ta d e u n a patologa c o n h e r e n ci a a utos m ica d o m i n a n t e (a u n q u e

p u e d e r e s u l t a r d e u n a m u t a c i n d e novo

RECUERDA
Los e f ect os a d versos m s fr e c u e n t e s d e los a n t i t i r o l d e o s , j u n t o c o n el
m i a ) , y l o s m s g r a v e s l a a g r a n u l o c i t o s i s y l a h e p a t i t i s f u l m i n a n t e (PT U).

e n u n 2 0 % d e p a ci e n t e s),

c a r a c t e ri z a d a p o r la p r e s e n cia d e niveles e l e v a d o s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s c o n u n a f a l t a d e su p resi n a d e c u a d a d e la TSH ( n o r m a l o

Lo s b l o q u e a n t e s d e r e c e p t o r e s B - a d r e n r g i c o s s o n t il e s c o m o t r a t a -

e l e v a d a ). Los p a c i e n t e s n o s u e l e n p r e s e n t a r c l n i c a d e h i p o t i r o i d i s -

m i e n t o c o a d y u v a n t e d el h i p e r t i r o i d i s m o , ya q u e p r o d u c e n u n a rpida

m o d a d o q u e la r e sis t e n ci a p erif rica a las h o r m o n a s t i r o i d e a s s u e l e

m e j o ra d e la sin t o m a t olo ga a d r e n r g ic a d e l c u a d r o (t e m b l o r , p a l p i t a -

ser p a r c i a l y c o m p e n s a d a p o r la e l e v a c i n d e las m i s m a s . D e h e c h o ,

c i o n e s , a n s i e d a d ). N o p u e d e n ser u t i l i z a d o s c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u -

d a d o q u e las m u t a c i o n e s n o a f e c t a n h a b i t u a l m e n t e a l TR - a , q u e es

s i v o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , y a q u e n o a l t e r a n l a s n t e sis n i l a l i b e r a c i n

el p r e d o m i n a n t e e n el t e j i d o car diovascular, los p acie ntes

d e l a s h o r m o n a s t i r o i d e a s . Su a c c i n s e c e n t r a e n l a m o d i f i c a c i n d e

pueden

p r e s e n t a r t a q u i c a r d i a s y o t r o s s i g n o s d e h i p e r t i r o i d i s m o l e v e . La c l -

la a c c i n p e rif rica d e las h o r m o n a s t i r o i d e a s . A d e m s , e l p r o p r a n o l o l

n i c a es v a r i a b l e y p u e d e c o n s i s t i r e n a l t e r a c i o n e s d e la m a d u r a c i n

i n h i b e la c o n v e rsi n p erifrica d e T 4 a T 3 .

es q u el tica, d is m i n u ci n d e l i n t e l e c t o , b o c i o y d ficit d e a t e n ci n
e n l o s n i o s , e n l o s q u e s u e l e d i a g n o s t i c a r s e e s t e s n d r o m e . El d i a g -

El y o d u r o i n o r g n i c o p r o d u c e u n l l a m a t i v o y r p i d o a l i v i o e n e l p a c i e n -

n stico d i f e r e n c i a l f u n d a m e n t a l es c o n los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

t e h i p e r t i r o i d e o . El y o d u r o , u t i l i z a d o e n d o s i s f a r m a c o l g i c a s , e s c a p a z

T S H o T S H o m a s (v a s e e l C a p t u l o d e Enfer m e d a d es

d e la hip fisis

d e l i m i t a r su p r o p i o t r a n s p o r t e e n las c l u las t i r o i d e a s y d e i n h i b i r la

El t r a t a m i e n t o se b a s a e n l a d i s m i n u c i n d e l o s

o r g a n i f i c a c i n , i m p i d i e n d o l a s n t e sis d e y o d o t i r o s i n a s ( e f e c t o W o l f f -

sn t o m as y, p o r t a n t o , v a ra d e n o r e q u e r i r n i n g u n o e n a b s o l u t o a

C h a i k o f f ) y l a l i b e r a c i n d e h o r m o n a s t i r o i d e a s . El p r i n c i p a l i n c o n v e -

y d el hip o t la m o).

p r ecisa r d osis b ajas d e B - b l o q u e a n t e s p ara c o n t r o l a r la t a q u i c a r d i a ,

n i e n t e d e l e m p l e o t e r a p u t i c o d e l y o d u r o es l a l i m i t a c i n d e s u a c c i n ,

e l u s o d e d o s i s e l e v a d a s d e h o r m o n a s t i r o i d e a s (si p r e d o m i n a l a c l -

y a q u e se p r o d u c e e l f e n m e n o d e e s c a p e d e la a c c i n a n t i t i r o i d e a e n

n i c a d e h i p o t i r o i d i s m o q u e n o s u e l e ser h a b i t u a l) o e l u s o d e T RI A C

e l p l a z o d e u n a o d o s s e m a n a s . Se e m p l e a t a m b i n e n e l t r a t a m i e n t o

(a g o nist a d e l r e c e p t o r d e h o r m o n a s t ir o i d e a s q u e t i e n e m s a f i n i d a d

d e la crisis tiro t x ica y , a v e c e s, tras el t r a t a m i e n t o d e r a d i o y o d o , p e r o

p o r los rece p t ores B q u e p o r los a).

n u n c a d e b e u t i l i z a r s e c o m o t r a t a m i e n t o n i c o d e l h i p e r t i r o i d i s m o . El
y o d o li b e r a d o a p artir d e los co n trastes y o d a d o s e j erce u n a a cci n s i m ilar y a d e m s t i e n e u n a a cci n p erifrica, i n h i b i e n d o el p aso d e T 4 a T 3 .

T r a t a m i e n t o f ar m acol gico

Los g l u c o c o r t i c o i d e s e n d o sis a lt a s t a m b i n i n h i b e n la c o n v e r s i n p e r i f ric a d e T 4 a T 3 , as c o m o la s e c r e c i n h o r m o n a l t i r o i d e a e n p a c i e n C asi t o d o s los p a ci e n t e s c o n h i p e r t i r o i d i s m o p o r hi p e rf u n ci n t i r o i d e a ,

t e s c o n e n f e r m e d a d d e G r a v e s . Se e m p l e a n , g e n e r a l m e n t e , e n e l t r a t a -

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e su e tiolo g a , p u e d e n ser c o n t r o l a d o s e f i c a z -

m i e n t o d e la crisis tir o t x ica. D o sis alt as d e p r e d n i s o n a se u t i l i z a n e n e l

m e n t e c o n t r a t a m i e n t o far m acol gico.

t r a t a m i e n t o d e la oftalm o pata d e G r a v e s g rave, si e n d o d e e l e cci n su

a d m i n ist r a ci n e n b o l o s i n t r a v e n o s o s s o b r e la v a o r a l .

Los f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s o t i o n a m i d a s ( m e t i m a z o l o M M I , c a r b i m a z o l
y p r o p i l t i o u r a c i l o o PT U) c o n s t i t u y e n la b a s e d e l t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i deo.

Yodo radiactivo

M e c a n i s m o de accin

El i s t o p o m s i n d i c a d o e n e s t a m o d a l i d a d d e t r a t a m i e n t o es e l 1 - 1 3 1 .
M e c a n i s m o de a cci n. El 1 - 131 e s c a p t a d o p o r l a s c l u l a s t i r o i d e a s ,
d o n d e la ra diaci n p e m a n a d a
S o n c a p a c e s d e i n h i b i r l a s n t e sis d e h o r m o n a s t i r o i d e a s m e d i a n t e l a

d e su d esin t e graci n p r o d u c e u n

e f e c t o d e lesi n c e l u l a r , c o n la c o n s i g u i e n t e r e d u cci n d e la c a n -

consecuencia,

t i d a d d e t e j i d o t i r o i d e o f u n c i o n a n t e . El o b j e t i v o d e l t r a t a m i e n t o

i n t e r f i e r e n la o r g a n ific a ci n d e l y o d u r o y la u n i n d e las y o d o t i r o n i n a s .

c o n 1 - 131 es d e s t r u i r la c a n t i d a d s u f i c i e n t e d e t e j i d o t i r o i d e o q u e

El P T U , a d e m s , p o s e e u n a a c c i n e x t r a t i r o i d e a , i n h i b i e n d o p a r c i a l -

co nsi g a curar el h i p e r t i r o i d i s m o y m a n t e n g a u n a fu nci n t ir o i d e a

i n h i b i c i n d e l a a c c i n d e l a p e r o x i d a s a t i r o i d e a . En

50

































T r a t a m i e n t o

n o r m a l p o s t e r i o r m e n t e . Su a d m i n i s t r a c i n e s s e n c i l l a y s u e f i c a -

d e a y u d a r a c o n t r o l a r el h i p e r t i r o i d i s m o , d i s m i n u y e la v a sc u l a ri z a-

ci a e n el t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o es a l t a .

c i n d e la g l n d u l a , r e d u c i e n d o as e l r i e s g o d e s a n g r a d o d u r a n t e la

P r e p a r a c i n . Se s u e l e r e c o m e n d a r

u n p e ri o d o p r e vio d e trata-

m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s (al m e n o s

u n m e s) c o n e l o b j e t o d e

Las c o m p l i c a c i o n e s d e r i v a d a s d e la i n t e r v e n c i n i n c l u y e n e l d a o

n o r m a l i z a r la f u n ci n t i r o i d e a a n t es d e l t r a t a m i e n t o c o n r a d i o -

d e l n e r v i o larn g e o r e c u r r e n t e c o n p arlisis t r a n s i t o r i a o p e r m a n e n t e

y o d o e s p e c i a l m e n t e e n p a c i e n t e s a n c i a n o s . En p a c i e n t e s a d u l t o s

d e l a c u e r d a v o c a l c o r r e s p o n d i e n t e (d is f o n a), e l s a n g r a d o m a s i v o , e l

interve nci n.

jve n es, c o n h i p e r t i r o i d i s m o leve sin c o m p lic a ci o n e s y q u e n o

h i p o p a r a t i r o i d i s m o y e l h i p o t i r o i d i s m o p e r m a n e n t e . La e x p e r i e n c i a

p r e s e n t e n ca r d i o p a ta n i a r r i t m i a s d e b ase, p u e d e b ast ar c o n la

d e l e q u i p o q u i r r g i c o es u n f a c t o r f u n d a m e n t a l e n l a a p a r i c i n d e

a d ministraci n d e B - bloq ueantes

c o m p l i c a c i o n e s . El h i p o p a r a t i r o i d i s m o t r a n s i t o r i o n o e s i n f r e c u e n t e

antes d el r a d i o y o d o sin a n titi-

roid eos previos, a u n q u e alg u nos autores lo r e c o m i e n d a n i g u al-

d e s p u s d e l a m a n i p u l a c i n q u i r r g i c a d e l a g l n d u l a , p o r l o q u e es

m e n t e , so bre t o d o , tras la a d m inistraci n d el r a d i o y o d o , p ara e v i-

o b l i g a d o m o n i t o r i z a r los n iv e l e s d e c a l c i o hasta v a ri o s m eses d e s-

tar la p o s i b i l i d a d d e crisis tiro t x ica p o s t e r i o r al u s o d e l m i s m o ,

p u s d e l a t i r o i d e c t o m a (MIR 9 9 - 0 0 F , 2 4 5 ) (F i g u r a 4 5 ) .

a u n q u e es u n a e n t i d a d p o c o f r e c u e n t e . Los f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s
d e b e n s u s p e n d e rse tres a siete das a n tes d e la a d m inistraci n d e
l a d o s i s t e r a p u t i c a . El t r a t a m i e n t o a n t i t i r o i d e o d e b e

restaurarse

u n o s siete das d esp u s, e n esp era d e l e f e c t o d e la d estrucci n

g l a n d u l a r p o r el 1 - 131, q u e p u e d e t ar d ar e n tre 3 y 1 2 m eses.

Efectos a dver s o s . L o s e f e c t o s i n d e s e a b l e s m s i m p o r t a n t e s d e l a

a d m inistraci n d e r a d i o y o d o so n la p e rsist e n cia d e l h i p e r t i r o id i s m o y e l d e s a r r o l l o d e h i p o t i r o i d i s m o . La i n c i d e n c i a d e h i p o -

t i r o i d i s m o es d e u n 1 0 - 2 0 % t r a s u n a o d e t r a t a m i e n t o ( c u a n d o
se u t i l i z a n d o sis e l e v a d a s ,

la i n c i d e n c i a e n el p r i m e r a o p u e d e

a l c a n z a r e l 5 0 % ) y se i n c r e m e n t a a r a z n d e 2 - 4 % c a d a a o . Los
p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1- 131 d e b e n

ser r e vis a d o s

de por vida.

A p a r t e d e l h i p o t i r o i d i s m o , e l t r a t a m i e n t o c o n 1- 131 t i e n e p o c o s

efectos a dversos; el d a o i n ici a l d e la ra diaci n p u e d e p r o d u c i r

tir oi d itis c o n lib eraci n al p las m a d e h o r m o n a s tir o i d e as y e x a-

c e r b a c i n d e l o s sn t o m as d e l h i p e r t i r o i d i s m o e n las d o s s e m a n a s
d e s p u s d e a d m i n i s t r a r e l y o d o . Es t a t i r o i d i t i s p o s t e r i o r a l u s o d e
1- 131 p u e d e a c o m p a a r s e d e d o l o r l o c a l y a u m e n t o d e t a m a o

d el tir o i d es, e n c u y o caso e xiste b e n e fici o d e l t r a t a m i e n t o c o n

AINE.

Contraindicaciones.

El

1- 31 e s t

contraindicado

como

trata-

m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o e n g est a n t es y d u r a n t e la l a c t a n c i a ,

Figura 45. Co mplicaciones posibles de la ciruga d e tiroides

o ante sosp echa d e m a l i g n i d a d (p or e j . , prese ncia d e n o d u l o h i p o c a p t a n t e ) . N o se r e c o m i e n d a su a d m i n i s t r a c i n e n m e n o r d e

2 0 a o s, a u n q u e p o r el m o m e n t o n o se h a d e m o s t r a d o u n i n c r e -

T r a t a m i e n t o e n sit u acio n es co ncretas

m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e c n c e r d e t ir o i d e s. D e b e a d m i n ist r a rs e

con

mucha

precaucin y c o n co b ert ura c o rtic o i d e a e n

bocios

c o m p r e s i v o s y e n p a c i e n t e s c o n o f t a l m o p a t a d e G r a v e s g r a v e (s e
p r e f i e r e l a c i r u g a e n e s t o s c a s o s ) . El e m b a r a z o e s u n a c o n t r a i n d i -

Enfermedad de Graves

c a c i n a b s o l u t a p a r a la u t i l i z a c i n d e l 1 - 1 3 1, y s u a d m i n i s t r a c i n
d e g estaci n, c u a n d o el tir o i d e s

En E u r o p a y e n E s p a a , e l t r a t a m i e n t o d e p r i m e r a e l e c c i n s o n l o s

y a se h a f o r m a d o , se a s o ci a a la a b l a c i n d e l t e j i d o t i r o i d e o f e t a l

d esp u s d e la d ci m a s e m a n a

a n titiroi d e os d u ra n t e p erio d os p r o l o n g a d o s, d e 12 a 1 8 meses (a u n-

y a l a a p a r i c i n d e h i p o t i r o i d i s m o c o n g n i t o . Se r e c o m i e n d a a

q u e e n EE U U , e s e l r a d i o y o d o ) , e x c e p t o e n p e r s o n a s m a y o r e s

las m u j e r e s t r a t a d a s c o n r a d i o y o d o q u e e v i t e n e l e m b a r a z o , a l

4 0 - 5 0 a o s, e n las q u e el r a d i o y o d o p u e d e c o n s i d e r a r s e d e p r i m e r a

m e n o s h a st a seis m e s e s d e s p u s d e la a d m i n i s t r a c i n d e l is t o p o

e l e c c i n . En e l c a s o d e f a l t a d e c o n t r o l c o n a n t i t i r o i d e o s o d e r e c i -

(MIR 9 8 - 9 9 F , 8 4 ) .

d i v a , se r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o a b l a t i v o ( r a d i o y o d o o c i r u g a ). En l a

de

m a y o r a d e l o s c a s o s se e s c o g e e l r a d i o y o d o , a n o ser q u e e x i s t a n
c o n t r a i n d i c a c i o n e s p a r a e l m i s m o . En b o c i o s g r a n d e s c o n s n t o m a s

q u ir r g ic o

La t i r o i d e c t o m a s u b t o t a l o c a s i t o t a l ( m e n o r r i e s g o d e r e c u r r e n c i a )

c o m p r e s i v o s , la ciru ga p u e d e c o n si d e r a rs e el t r a t a m i e n t o a b l a t i v o
d e p r i m e r a e l e c c i n (Fi g u r a 4 6 ) .

A n t i t i r o i d e o s . La f o r m a d e a d m i n i s t r a c i n c l s i c a c o n s i s t e e n l a

s o n las t c n ic a s q u ir r g icas d e e l e c c i n c o m o f o r m a t e ra p u tica d e l

re d ucci n p r o g r e siv a d e la d osis d e l f r m aco u n a v e z

h i p e r t i r o i d i s m o e n el c a s o d e e n f e r m e d a d d e G r a v e s o B M N T , b a s-

la n o r m o f u n ci n t i r o i d e a , h asta a l c a n z a r

t a n d o c o n la h e m itiroid ect o m a e n el a d e n o m a t x ico.

alcan z ada

la d osis d e m a n t e n i-

m i e n t o , q u e se m a n t e n d r u n t i e m p o p r o l o n g a d o ( 1 2 - 1 8 m e s e s).
O t r o s a utores m a n t i e n e n altas d osis d e a n t i t ir o i d e o s y

asocian

C o m o e n el caso d el t r a t a m i e n t o c o n 1- 131, el p acie n t e d e b e recibir,

t r a t a m i e n t o c o n tir o x i n a para evitar u n h i p o t i r o i d i s m o iatrgeno

p r e v i a m e n t e a la cir u g a , t r a t a m i e n t o m d i c o h asta a l c a n z a r el e u ti -

( p a u t a b l o q u e o - s u s t i t u ci n), a u n q u e e st a p a u t a n o p r e s e n t a m a -

r o i d i s m o , c o n o b j e t o d e e v i t a r el ri e s g o d e crisis tiro t x ica d u r a n t e la

y o r e f e c t i v i d a d tera p utica y a u m e n t a el riesg o d e e f ect os a d v e r-

i n t e r v e n c i n . En e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o d e l h i p e r t i r o i d i s m o , e s

sos. T r a s u n c i c l o d e t r a t a m i e n t o , m e n o s d e l 5 0 % d e l o s p a c i e n -

f r e c u e n t e la u tili z a ci n d e l u g o l ( y o d u r o p o t sico) p o r q u e , a d e m s

tes o b t i e n e la r e m isi n c o m p l e t a (MIR 0 3 - 0 4 , 3 9 ) .

51

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

p a c i e n t e s y , e n m u c h o s c a s o s, esta e x a c e r b a c i n d e la e n f e r m e d a d
es t a r d a , m u c h o s a o s d e s p u s , p o r l o q u e l o s c i r u j a n o s e x p e r i m e n -

Hipertiroidismo

t a d o s a b o g a n p o r la r e ali z aci n d e tir oi d ect o m as t o t a l e s.

por enfermedad de Graves - Basedow

En el tratamiento durante el e m ba r a z o , e l f r m a c o d e e l e c c i n es e l
PT U, ya q u e a tr a vi esa la p l a c e n t a e n c a n t i d a d e s m n i m as. A l g u n o s
a u t o r e s p r o p o n e n el c a m b i o d e t r a t a m i e n t o a M M I tras el p r i m e r
tri m e str e d e e m b a r a z o p o r el riesg o d e h e p a t o t o x i c i d a d r e l a c i o n a d o

Embarazo * o < SO aos

c o n e l P T U . En e l c a s o d e q u e l a p a c i e n t e e s t u v i e r a y a d i a g n o s t i c a d a
de enferm edad de Graves en trata miento con M M I y quedara e m b a r a z a d a , se s u e l e m a n t e n e r d i c h o t r a t a m i e n t o d u r a n t e l a g e s t a c i n

Antitiroideos

( M IR 0 8 - 0 9 , 6 6 ) , d a d o q u e n i n g n e s t u d i o h a c o n f i r m a d o l a d u d o s a

(12 - 18 meses)

r e l a c i n d e a p l a s i a c u t i s f e t a l c o n e l m e t i m a z o l . Si n o s e c o n t r o l a
1 - 131

c o n f r m a c o s a n t i t i r o i d e o s , se i n d i c a cir u g a e n e l s e g u n d o t r i m e s t r e

(se recomienda ciclo

d e g e s t a ci n . D u r a n t e la g e s t a ci n , la e n f e r m e d a d d e G r a v e s , c o m o

previo con antitiroideos

Si intolerancia o recidiva,

tres meses

salvo en caso de embarazo

para controlar funcin)

la m a y o ra d e los t r a s t o r n o s a u t o i n m u n i t a r i o s , t i e n d e a r e m i t i r , y el
h i p e r t i r o i d i s m o p u e d e ser c o n t r o l a d o f c i l m e n t e c o n d o sis b a j a s d e
a n t i t i r o i d e o s o i n c l u s o se p u e d e l l e g a r a s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o ,
s i e n d o el o b j e t i v o t era p u tico m a n t e n e r los n iv e l e s d e T 4 L e n el r a n -

Indicaciones quirrgicas:

g o s u p e r i o r d e la n o r m a l i d a d . N o se d e b e n u t i l i z a r B - b l o q u e a n t e s n i
y o d u r o . El h i p e r t i r o i d i s m o s u e l e e m p e o r a r o r e c i d i v a r d e s p u s d e l

1) Embarazo a partir de 2. trimestre si no control o Intolerancia a antitiroideos

2) Bocios grandes y / o compresivos ***

p a r t o ( M IR 0 3 - 0 4 , 3 9 ) . El h i p e r t i r o i d i s m o s u b c l n i c o n o s e d e b e t r a -

3) Oftalmopata de Graves grave ***

t a r d u r a n t e e l e m b a r a z o . Lo s a n t i t i r o i d e o s n o e s t n c o n t r a i n d i c a d o s

4) Sospecha de malignidad (porej., nodulo hipocaptante)

d u r a n t e la l a c t a n c i a s i e m p r e q u e n o se e m p l e e n d o s i s m u y e l e v a d a s
d e l o s m i s m o s . N o o b s t a n t e se a c o n s e j a m o n i t o r i z a r l o s n i v e l e s d e

Antitiroideo de eleccin durante el embarazo, especialmente en el 1. trimestre, el PTU.

No se suele recomendar su administracin en menores de 20 aos pese a que no se ha demostrado
un aumento de la incidencia de neoplaslas tiroideas. Si persiste hipertiroidismo transcurridos
seis meses del tratamiento con 1-131, administrar segunda dosis
* Se puede administrar 1-131 con cobertura corticoidea aunque generalmente se prefiere
la opcin quirrgica

Figura 46. Actitud teraputica e n la e n f e r m e d a d de Graves

h o r m o n a s d el n e o n a t o o a d m i n is t r a r l a ct a n ci a a r tifici a l, ya q u e los
a n t i t i r o i d e o s se s e c r e t a n e n la l e c h e h u m a n a , s o b r e t o d o e n c a s o s d e
d osis su p eriores a 3 0 m g / d d e M M I o 3 0 0 - 5 0 0 m g / d d e

PTU.

B ocio m u l t i n o d u l a r txico ( BMNT )

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e s e l r a d i o y o d o , d a d a l a e d a d a v a n z a d a

R adioyodo. La d o s i s d e 1 - 131 a e m p l e a r e n e l t r a t a m i e n t o d e l a e n -

de

l o s p a c i e n t e s q u e l o p r e s e n t a n ( M IR 0 7 - 0 8 , 6 6 ) . La d o s i s d e 1 - 131 q u e s e

f e r m e d a d d e G r a v e s e s m o t i v o d e d e b a t e . El a b o r d a j e t e r a p u t i c o

n e c e s i t a p a r a c o n s e g u i r l a c u r a c i n es s u p e r i o r a l a d e l a e n f e r m e d a d d e

m s e m p l e a d o es l a a d m i n i s t r a c i n d e u n a d o s i s d e 5 a 1 0 m C i , l o

G r a v e s . La d o s i s r e c o m e n d a d a o s c i l a e n t r e 1 0 y 5 0 m C i . En e s t o s c a s o s ,

q u e in d uce a un p a ula tin o resta bleci m ie n to del estado e u tiroi d e o

es p r e f e r i b l e u t i l i z a r d o s i s e l e v a d a s c o n o b j e t o d e c o n s e g u i r u n a c u r a -

e n u n p e r i o d o d e u n o s s e i s m e s e s e n l a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s . Si ,

ci n d e l h i p e r t i r o i d i s m o r p i d a, y a q u e la m a y o r a d e estos p a c i e n t e s

p a s a d o est e t i e m p o , n o se h a c u r a d o e l h i p e r t i r o i d i s m o , se r e p i t e e l

s u e l e n ser a n c i a n o s y s u e l e p r e s e n t a r m a n i f e s t a c i o n e s

t r a t a m i e n t o c o n u n a n u e v a d o s i s , q u e p u e d e ser s i m i l a r o i n f e r i o r a

graves. C u a n d o el B M N

cardiovasculares

es n o r m o f u n c i o n a n t e , s e r e a l i z a s e g u i m i e n t o .

l a p r i m e r a . Po r e l c o n t r a r i o , o t r a s a u t o r i d a d e s e n l a m a t e r i a s u g i e r e n
la a d m i n istr aci n d e d osis s u p e ri o r e s, h asta d e 1 5 m C i d e e n t r a d a ,
c o n o b j e t o d e p r o d u cir u n a a blaci n c o m p l e t a i n ici a l, d a d o

que

A d e n o m a txico

nin g n e s t u d i o h a d e m o s t r a d o la p o s i b i l i d a d d e c a l c u l a r u n a d osis
d e r a d i o y o d o q u e trate d e f i n i t i v a m e n t e el h i p e r t i r o i d i s m o y evit e el

El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n d e r a d i o y o d o ,

h i p o t i r o i d i s m o . D e h e c h o , la a p a rici n d e h i p o t i r o i d i s m o p o s t e r i o r

c o n d o sis s i m i l a r e s a las e m p l e a d a s e n el B M N T .

al u s o d e r a d i o y o d o o c u r r e e n la m a y o r a d e l os p a c i e n t e s a l os 5 - 1 0
a o s . El e f e c t o d e l t r a t a m i e n t o c o n 1 - 131 s o b r e l a o f t a l m o p a t a d e

El

G r a v e s es o b j e t o d e c o n t r o v e r s i a ; d a t o s r e c i e n t e s i n d i c a n u n a m a y o r

p o c o d u r a d e r o , g e n e r a l m e n t e n o p r e c i s a t r a t a m i e n t o y , si las m a n i f e s -

f r e c u e n c i a d e a p a rici n y / o e m p e o r a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d o c u -

t a c i o n e s s o n l l a m a t i v a s , p u e d e ser b i e n c o n t r o l a d o c o n

l a r e n t r e l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n 1-1 3 1 . El m e c a n i s m o p r o p u e s t o

B - a d r e n r g ic os. N o est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s .

hip ertiroidis m o asociado

con

tiroiditis

h a b i t u a l m e n t e es

leve

bloqueantes

p a r a e s t e e f e c t o d e l e t r e o es la l i b e r a c i n d e a n t g e n o s d e b i d o a
l a t i r o i d i t i s p o s t r a d i a c i n . En g e n e r a l , s e e v i t a e s t a p o s i b i l i d a d d e
t r a t a m i e n t o e n l o s c a s o s d e o f t a l m o p a t a g r a v e y p r o g r e s i v a . La a s o -

Crisis cardaca

c i a c i n d e c o r t i c o i d e s p u e d e p r e v e n i r este e m p e o r a m i e n t o .
Ciruga. Es u n m t o d o d e t r a t a m i e n t o a p r o p i a d o p a r a p a c i e n t e s j -

El t r a t a m i e n t o d e u n a d e s c o m p e n s a c i n c a r d i o l g i c a ( a r r i t m i a s t i p o

ve n es c o n e n f e r m e d a d d e G r a v es r e ci d iv a d a , q u e r e c h a z a n el tr a t a-

f i b r i l a c i n a u r i c u l a r ) e n u n p a c i e n t e c o n t i r o t o x i c o s i s c o n s i s t e e n : 1)

m i e n t o c o n y o d o r a d i a ctiv o o son p ort a d ores d e b ocios gra n d es; e n

c o n t r o l d e la t i r o t o x i c o s i s c o n a n t i t i r o i d e o s , a v e c e s, a c o m p a a d o d e

casos d e e n f e r m e d a d m u y activa y co ntrain dicaci n d e t r a t a m i e n t o

y o d o (n o a d m i n is t r a r n u n c a antes d e los a n t i t ir o i d e o s p ara e vit ar e x a-

m d ic o , o e n p a ci e n t e s d e m s e d a d , c u a n d o e x is t e n f e n m e n o s

c e r b a r e l h i p e r t i r o i d i s m o ) , si l a s i t u a c i n es u r g e n t e ; 2 ) c o n t r o l d e l a

d e c o m p r e s i n , y e s p r e f e r i b l e e n c a s o s d e o f t a l m o p a t a g r a v e , a s

d e s c o m p e n s a c i n c a r d a c a c o n d i g i t a l ( q u e n o es t a n e f i c a z c o m o e n

c o m o a n t e la e x i s t e n c i a d e n o d u l o s fros e n la g a m m a g r a f a

52

( M IR

la FA si n h i p e r t i r o i d i s m o ) , i n c l u s o e n d o sis a l t a s, p e r o e v i t a n d o la i n -

9 9 - 0 0 F , 8 5 ) . La r e c i d i v a d e l h i p e r t i r o i d i s m o d e s p u s d e l t r a t a m i e n t o

t o x i c a c i n d i g i t l i c a , y a n t a g o n i s t a s a d r e n r g i c o s (B - b l o q u e a n t e s ) si n o

q uirrgico m e d i a n t e tiroid ecto m a s u b t o t al o c u r r e e n u n 2 % d e los

e x iste i n s u f ici e n ci a car daca.


















3.5. T ir o i d itis



T i r o i d i t i s a g u d a b a c t e r i a n a
(o pi g e n a o s u p u r a t i v a)

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Crisis o tor menta tiroidea

Es u n a s i t u a c i n d e e m e r g e n c i a y e l e v a d a m o r t a l i d a d ( 2 0 - 3 0 % ) q u e

s e c a r a c t e r i z a p o r i r r i t a b i l i d a d , d eliriu m

o co m a, fiebre, taq uicardia,

Tiroiditis su b a g u d a viral
(d e Q u e r v a i n o g r a n u l o m a t o s a
o d e clulas g i g a n t e s)

h i p o t e n s i n , v m i t o s y d i a r r e a . El t r a t a m i e n t o v a d i r i g i d o , e n p r i m e r
l u g a r , a a s e g u r a r las m e d i d a s d e s o p o r t e y, e n s e g u n d o l u g a r, a l a l i v i o

d e l a t i r o t o x i c o s i s d e f o r m a r p i d a . El t r a t a m i e n t o d e l h i p e r t i r o i d i s m o

Est a e n t i d a d e s m u y p r o b a b l e m e n t e d e o r i g e n v i r a l . L o s s n t o m a s d e

co n sist e e n la a d m inistraci n d e g ra n d es d osis d e a n t i t ir o i d e o s, y o d o

tir o i d itis s u e l e n a p a r e c e r d esp us d e u n a infecci n d e vas r e s p ir a-

o contrastes yo d a d os, B - bloqueantes (prefere nte m e nte

t o r i a s a l t a s y se c a r a c t e r i z a n p o r m a l e s t a r g e n e r a l , f e b rc u l a y d o l o r ,

propranolol,

y a q u e i n h i b e la d e sy o d a ci n p erifrica d e T 4) y d e x a m e t a s o n a e n

g e n e r a l m e n t e u n il a t e r a l, so b re el tir oi d es o r e f e ri d o h a cia los od os

d o s i s a l t a s ( M I R 0 0 - 0 1 , 7 2 ) . C o m o t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r t e r m i a , n o se

o l a m a n d b u l a . En l a e x p l o r a c i n , d e s t a c a u n a g r a n s e n s i b i l i d a d a

d e b e e m p l e a r n u n c a A A S n i s a licil a t o s p u e s t o q u e a l t e r a n la u n i n d e

la p a l p a c i n d e l t i r o i d e s , q u e se e n c u e n t r a a u m e n t a d o d e t a m a o y

las h o r m o n a s t i r o i d e a s a pro t en as p las m ticas a u m e n t a n d o la f r a c-

n o d u l a r ( M I R 0 8 - 0 9 , 7 4 ) . E n a l g u n a s o c a s i o n e s n o a p a r e c e d o l o r . Es

c i n l i b r e d e las m i s m a s .

r a r o q u e d e b u t e c o n s i g n o s d e h i p e r t i r o i d i s m o g r a v e (MIR 0 3 - 0 4 , 3 8 ) .

Es c a r a c t e r s t i c o e l a u m e n t o d e l a v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n y l a

RECUERDA

En el tratamiento de la hipertermia d e una crisis cardaca n u n c a se d e -

d is m i n u ci n d e la c a p t a ci n t i r o i d e a d e y o d o r a d i a c t i v o . Re s p e c t o a

ben administrar A A S ni salicilatos puesto q u e alteran la unin de las

los n i v e l e s h o r m o n a l e s , e n u n a p r i m e r a e t a p a T 4 y T 3 estn e l e v a d a s ,

h o r m o n a s tiroideas a protenas plasmticas y a u m e n t a n la fraccin libre

y T S H s u p r i m i d a ; p o s t e r i o r m e n t e , a m e d i d a q u e se v a c a la g l n d u l a

ci r cu l a n t e de la h o r m o n a . A d e m s el | 3 - bloqueante d e e l e c c i n es el
propranolol po r que b l o q u e a la des y o da ci n de T 4 a T 3 a nivel perifrico.

d e h o r m o n a , se p r o d u c e u n a f a s e d e h i p o t i r o i d i s m o . El d i a g n s t i c o
d i f e r e n c i a l d e b e e s t a b l e c e rs e c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v e s y c o n la
tiroiditis silente.
Est e p r o c e s o e v o l u c i o n a a l o l a r g o d e v a r i o s m e s e s y s e p r o d u c e r e c u p e r a ci n c o m p l e t a d e la f u n ci n t i r o i d e a , p e rsis t i e n d o u n h i p o t ir o i d i s m o c r n i c o e n < 5 % d e l o s c a s o s . En a q u e l l o s c a s o s m s l e v e s , l o s s n t o m a s se s u e l e n c o n t r o l a r c o n A A S, s i e n d o n e c e s a r i a la
u tili z aci n d e e st e r o i d e s e n los casos q u e p r e s e n t a n m s g r a v e d a d .

La t i r o i d i t i s e s u n c o n j u n t o h e t e r o g n e o d e p r o c e s o s d e e t i o l o g a y c a -

N o est i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o c o n a n t i t i r o i d e o s y se p u e d e n u t i l i -

ract ersticas c l n i c a s d i v e r s a s ( T a b l a 3 0 ) .

z a r B - b l o q u e a n t e s p a r a c o n t r o l a r l o s s n t o m a s d e h i p e r t i r o i d i s m o (MIR
0 5 - 0 6, 6 6).

RECUERDA
La p r e s e n c i a de do lo r y el a u m e n t o de la s en s i bi l i da d local son los m e j o res i n d i c a d o r e s de la tiroiditis s u ba g u da , y ha bitua l mente se a c o m p a a n
d e malestar g en er a l , fiebre y a u m e n t o de la V S C .

Es u n t r a s t o r n o m u y r a r o . La i n f e c c i n s e p r o d u c e p o r l a e x t e n s i n (v a
h e m a t g e n a o li n f tic a) d e u n a i n f e c c i n b a c t e r i a n a d e o t r a l o c a l i z a -

c i n o p o r la e n t r a d a d i r e c t a d e l g e r m e n (t r a u m a t i s m o , c o n d u c t o t ir o g l o s o p e r s i s t e n t e ) . Se m a n i f i e s t a p o r d o l o r , c a l o r y t u m e f a c c i n l o c a l ,

Tiroiditis lin focitaria c o n tiro t o x icosis

t r a n s i t o r i a (s i l e n t e o i n d o l o r a )

as c o m o s n t o m as g e n e r a l e s d e i n f e c c i n .
El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n e l t r a t a m i e n t o a n t i b i t i c o y e l d r e n a j e , s i

Es t e c u a d r o p u e d e o c u r r i r a c u a l q u i e r e d a d , y es m s f r e c u e n t e e n l a s

e x i s t e n c o l e c c i o n e s p u r u l e n t a s . Los g r m e n e s i m p l i c a d o s m s f r e -

m u j e r e s . La s m a n i f e s t a c i o n e s d e h i p e r t i r o i d i s m o s o n l e v e s , a u n q u e

c u e n t e m e n t e s o n 5. a ure us,

o c a s i o n a l m e n t e p u e d e n s e r g r a v e s . La p a l p a c i n t i r o i d e a d e m u e s t r a

e st r e p t o c o c o h e m oltico y n e u m o c o c o .

En p a c i e n t e s c o n S I D A p u e d e h a b e r t i r o i d i t i s a g u d a p o r

tis

Pn e u m ocys -

ETIOLOGA

AGUDA

Bacteriana

Viral

CLNICA

Dolor, calor, rubor y tumefaccin en cara anterior

del cuello, sntomas sistmicos d e infeccin

SUBAGUDA

Bocio doloroso nodular

Dolor cervical anterior, febrcula,

hipertiroidismo

L I N F O C I TA R I A

TRANSITO RIA

L I N F O C I TA R I A

CRNICA

Autoinmunitaria

Autoinmunitaria

DIAGNSTICO
Fiebre, leucocitosis con desviacin izquierda

V S G a u m e n t a d a , captacin nula
en gammagrafa, autoanticuerpos negativos

TRATAMIENTO

Antibiticos.

Drenaje quirrgico

cido acetilsalicllco

Corticoides

B - bloqueantes

Bocio no doloroso, hipertiroidismo

V S G nor mal, captacin nula en gammagrafa,

B - bloqueantes

Posible hipotiroidismo transitorio

ttulos bajos de antiperoxidasa

Levotiroxina

Altos ttulos de antiperoxidasa

Tlroxlna

Captacin nula en gammagrafa,

Ciruga, si pro duce

anticuerpos + / -

compresin

Bocio indoloro, hipotiroidismo

A veces hipertiroidismo inicial autolimitado

( Hashltoxicosls)

FIBROSANTE

una glndula a u m e n t a d a d e ta m ao, in d olora y d e co nsiste ncia a u m e n t a d a . La v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a ci n es n o r m a l , l a c a p t a c i n d e

carinii.

Bocio m u y duro, sntomas de compresin

cervical

Desconocida

Hipotiroidismo 2 5 %

Tabla 30. Caractersticas d e las principales tiroiditis

53

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

y o d o r a d i a c t i v o est d i s m i n u i d a , l o s a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s s u ele n ser p o s i t i v o s e n tt ulos b a j o s ( a u n q u e p u e d e n ser n e g a t iv o s) y

las h o r m o n a s t i r o i d e a s e st n e l e v a d a s c o n T S H s u p r i m i d a .

Tiroiditis fi b r osa n t e
(d e Ri e d e l o e s t r u m a d e Rie d el)

Su e t i o l o g a e s d e s c o n o c i d a , a u n q u e s e c r e e q u e l a a u t o i n m u n i d a d
evolu-

Es u n t r a s t o r n o i n f l a m a t o r i o r a r o y d e e t i o l o g a i n c i e r t a . C l n i c a m e n t e ,

c i o n a i n s i d i o s a m e n t e d u r a n t e d o s a c i n c o m eses. Tras la p r i m e r a

desempea

un papel

i m p o r t a n t e e n s u g n e s i s . El c u a d r o

se p r e s e n t a c o n sn t o m as d e p resi n y e n la e x p l o r a ci n se e n c u e n t r a

fase h i p e r t ir o i d e a , u n 2 0 - 4 0 % d e los p acie n tes sufren u n a fase d e

u n a g l n d u l a a u m e n t a d a d e t a m a o , d u r a e i n m v i l . Se a s o c i a a v e c e s

h i p o t i r o i d i s m o sinto m tico y b io q u m ico q u e a veces r e q u i e r e tra-

c o n f i b r o s i s m e d i a s t n ic a y r e t r o p e r i t o n e a l . E x ist e h i p o t i r o i d i s m o e n u n

ta miento sustitutivo.

2 5%,

los a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s p u e d e n ser n e g a tiv o s o p o si t i v o s,

y l a c a p t a c i n d e y o d o e st d i s m i n u i d a . El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l s e
Es f r e c u e n t e s u a p a r i c i n d e s p u s d e l e m b a r a z o ( t i r o i d i t i s p o s p a r -

d e b e e s t a b l e c e r c o n las n e o p l a s i a s d e t i r o i d e s , y e l t r a t a m i e n t o es q u i -

t o ) . El h i p o t i r o i d i s m o p u e d e c r o n i f i c a r s e h a s t a e n u n 2 0 % d e l a s

r r g i c o si e x i s t e n s n t o m a s d e c o m p r e s i n ( M I R 9 8 - 9 9 , 7 9 ) .

f o r m a s e s p o r d ic as y e n u n 5 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o , r e c o m e n d n d ose d es p ist a j e c o n TSH a n u a l . Pu e d e h a b er r e c u r r e n ci a s hasta

e n u n 7 0 % d e las f o r m a s p o s p a r t o e n e m b a r a z o s

RECUERDA

p ost e rio r es.Pu e d e

U n paciente d e m e dia n a e d a d c o n u n tiroides a u m e n t a d o d e tamao,

asociarse a d ia b e t es m e l l i t u s t i p o 1 hasta e n u n 2 5 % d e los casos,

d e c o n s i s t e n c i a p trea y s i n a f e ct a ci n d e g a n g l i o s linfticos r e g i o n a l e s ,

p o r l o q u e e n m u j e r e s c o n D M t i p o 1 se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e a

si e m p r e d e b e h a c e r n o s p e nsar, e n p r i m e r lu g ar, e n la tir o i d itis d e Rie d el.

los tres y seis m e s e s d e l p a r t o c o n d e t e r m i n a c i n d e T S H .

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l s e d e b e e s t a b l e c e r e n l a f a s e t i r o t x i c a
c o n la e n f e r m e d a d d e G r a v es, y c o n el resto d e causas d e h i p e r t i-

3.6. T u m o res m a li g n o s d e l t ir o i d e s

r o i d is m o c o n tir o t o x ic o sis c o n captacin d is m i n u i d a . A veces, para

su d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o , se d e b e r e a l i z a r b i o p s i a t i r o i d e a .
La i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a d e t i r o i d e s e n l a p o b l a c i n

representa

s l o u n a f r a c c i n d e l o s p a c i e n t e s q u e t i e n e n n o d u l o s t i r o i d e o s . En

T i r o i d i t i s l i n f o c i t a r i a cr n ic a
(d e H a s h i m o t o o b o c i o l i n f o i d e )

los n o d u l o s n i c o s , la i n c i d e n c i a d e c a r c i n o m a t i r o i d e o es a p r o x i m a d a m e n t e d e l 5 % (MIR 9 9 - 0 0 , 1 3 ); e n los b o c i o s m u l t i n o d u l a r e s ,

l a i n c i d e n c i a d e l c n c e r d e t i r o i d e s es i g u a l m e n t e d e l 5 % p o r c a d a
nodulo individual.

Es t a e n f e r m e d a d e s u n p r o c e s o i n f l a m a t o r i o c r n i c o e n e l q u e i n tervienen factores a u t oin m u nit arios. A p arece

c o n ms f r e c u e n c i a

Clasificaci n

e n m u j e r e s d e e d a d m e d i a . El b o c i o e s s u p r i n c i p a l m a n i f e s t a c i n .
Su e l e ser asi m trico, d e c o n sis t e n c i a elstica y c o n a u m e n t o d e l
l b u l o p i r a m i d a l . A l c o m i e n z o d e la e n f e r m e d a d , la r e s e rv a

tiroi-

Tu mores metastsicos

d e a su ele estar i n t a c t a o m o st r a r u n h i p o t i r o i d i s m o s u b cl n ic o ( M I R
0 6 - 0 7 , 7 3). C o n f o r m e a v a n z a

la e n f e r m e d a d , se d e s a r r o l l a

hip o ti-

r o i d i s m o . Ex iste n casi s i e m p r e ttulos e l e v a d o s d e a n t i c u e r p o s a n t i-

El t i r o i d e s es u n a l o c a l i z a c i n h a b i t u a l d e m e t s t a s i s ; l a s f u e n t e s m s
h a b it u ales s o n : m e l a n o m a , c a r c i n o m a d e p u l m n , m a m a y esfago.

p e r o x i d a s a . En v i s t a d e l a f r e c u e n c i a c o n l a q u e se d e s a r r o l l a h i p o t i r o i d i s m o y d e la e x i s t e n c i a d e b o c i o , est i n d i c a d o el t r a t a m i e n t o
c o n t i r o x i n a ( M I R 9 9 - 0 0 , 7 2 ) . H i s t o l g i c a m e n t e se o b s e r v a n

una

L infoma tiroideo

infiltraci n l i n f o c i t a r i a d if u s a y alg u n as clulas e p i t e li a l e s c o n a l t e r a c i o n e s o x filas e n el c i t o p l a s m a , caractersticas d e la t i r o i d i t i s

R e p r e s e n t a < 5 % d e t o d o s l o s t u m o r e s t i r o i d e o s . La f o r m a m s f r e c u e n -

de Hashimoto.

t e ( > 7 0 % d e l o s c a s o s) es e l l i n f o m a B d i f u s o d e c l u l a s g r a n d e s , q u e
a p a r e c e e n m u j e r e s d e e d a d e s c o m p r e n d i d a s e n t r e los 5 5 y 7 5 a os,

Entre
res
taria
deos

los

sig nos

demuestran

autoinmunitarios,
de

la

glndula

(a nticu erp os

tiroiditis

insuficiencia

se
y

la

la

presencia

se p u e d e

(a n e mia

p articip acin

encuentran

antitiroglobulina

de Hashimoto

autoinmunitarias
pus,

que

de
y

asociar

perniciosa,

suprarrenal,

la

e tc.).

infiltraci n
anticuerpos

facto-

q u e g e n eral m e n te p a d ece n tiroiditis d e H a s h i m o t o o tie n e n a n ticu erp os

lin f oci-

a n t i p e r o x i d a s a p o s i t i v o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 6 6 ) . El t r a t a m i e n t o se b a s a e n l a

a n titiroi-

q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a . La c i r u g a se r e s e r v a p a r a l i n f o m a s c o m -

a n ti p er o x i d asa).
a otras

sn dro m e
Ex iste

de

La

enfermedades

d e Sj g r e n , l u -

un aumento

e s t e p r o c e s o s e d e n o m i n a Hashito x icosis

d i o s b a j o s) , c o n f i r m a c i n d i a g n s t i c a m e d i a n t e b i o p s i a a b i e r t a y c o m o
o p ci n p a li a t iv a e n lesio n es o b s t r u c t iv a s.

de in-

ci d e n ci a d el l i n f o m a t ir o i d e o . A l g u n o s p acie ntes prese nta n hi p ert i r o i d i s m o ( 1 0 %) y ttulos e l e v a d o s

p l e t a m e n t e r e s e c a b l e s c o n m n i m a m o r b i l i d a d (s u b t i p o s M A L T e n e st a-

de anticuerpos antitiroideos;
y p u e d e su g erir la c o m b i -

RECUERDA
El l i n f o m a t i r o i d e o e s m s f r e c u e n t e e n l a s p e r s o n a s c o n t i r o i d i t i s l i n f o citaria cr nica.

nacin d e d os procesos a u t o i n m u n i t a r i o s: e n f e r m e d a d d e Graves y

tiroiditis de H ashi m o t o.
El h i p e r t i r o i d i s m o a s o c i a d o

a la t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o se t r a t a

Carcino ma medular de tiroides

d e f o r m a c o n v e n c i o n a l , a u n q u e t a n t o e l 1 - 131 c o m o l a c i r u g a se
e m p l e a n raras v e c e s, y a q u e el p r o c e s o i n f l a m a t o r i o cr n ic o su ele

La l e s i n s e o r i g i n a s o b r e l a s c l u l a s C p a r a f o l i c u l a r e s y p r o d u c e c a l -

l i m i t a r la d u r a ci n d e la h i p e r f u n ci n t i r o i d e a (MIR 9 8 - 9 9 , 8 2 ).

citonina.

54

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Clnica: p u e d e p r e s e n t a r s e d e c u a t r o f o r m a s : e n e l 8 0 % d e l o s c a s o s

c i n o m a m e d u l a r est e n e l c o n t e x t o d e u n M E N ,

es e s p o r d i c o , y e n e l 2 0 % es f a m i l i a r ( m s f r e c u e n t e m e n t e m u l t i -

o p erar el f e o c r o m o c i t o m a y lu e g o el c a r ci n o m a m e d u l a r e h i p e r p a r a-

c n t r i c o ), c o m o p a r t e d e u n M E N

tiroidism o.

t i p o 2 A o 2B, o c o m o u n t i p o f a-

pri m ero hay q ue

m i l i a r s i n o t r o s t u m o r e s a s o c i a d o s ( M IR 0 7 - 0 8 , 2 3 4 ; M I R 0 4 - 0 5 , 7 6 ) .
La m x i m a i n c i d e n c i a d e l a f o r m a e s p o r d i c a s e d a e n t r e l a s e x t a y
s ptim a d ca d a d e la v i d a , s u e l e n e x istir a d e n o p a tas e n el m o m e n t o
d e l d i a g n stic o , t i e n e t e n d e n c i a a c a l c i f i c a r s e (Fi g u r a 4 7 ) y

puede

p r o d u c i r m e t s t a sis a d i s t a n c i a e n p u l m n , h g a d o , h u e s o y S N C

RECUERDA
Ante todo c a r c i n o m a m edul a r de tiroides es o bligado el estudio gentic o de m u t a c i o n e s en el protooncogen - R ET en clulas ger minales.

(M IR

9 7 - 9 8, 2 5 0).

T u m o r e s d e l e p i t e l i o f o lic u l a r
Carcinoma papilar
Es e l t u m o r t i r o i d e o m s f r e c u e n t e ( 7 0 % ) y d e m e j o r p r o n s t i c o ; t i e n e u n a
f r e c u e n c i a d e p r e s e n t aci n b i m o d a l , c o n u n p i c o e n t r e la s e g u n d a y la
t e r c e r a d c a d a y u n s e g u n d o p i c o m s t a r d o e n la e d a d m e d i a d e la v i d a ,
s i e n d o m s f r e c u e n t e s u a p a r i c i n e n r e a s r i c a s e n y o d o . Es u n a l e si n
d e c r e c i m i e n t o l e n t o q u e se p r o p a g a a t r a v s d e l a c p s u l a t i r o i d e a h a c i a
e s t r u c t u r a s v e c i n a s d e l c u e l l o , s o b r e t o d o g a n g l i o s lin f ticos, s i e n d o i n f r e c u e n t e l a d i s e m i n a c i n h e m a t g e n a ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 1 ; M I R 0 5 - 0 6 , 6 5 ) .
El p r o n s t i c o d e p e n d e d e l a e d a d d e l p a c i e n t e , la a f e c t a c i n g a n g l i o n a r
f u e r a d e l c o m p a r t i m e n t o c e n t r a l y l a p r e s e n c i a d e m e t s t a sis a d i s t a n c i a .
Lo s p a c i e n t e s c o n t u m o r e s < 4 c m , l i m i t a d o s a g l n d u l a t i r o i d e a o c o n
m n i m a e x t e n s i n e x t r a t i r o i d e a y s i n a f e c t a c i n m e t a s t sic a a d i s t a n c i a
t i e n e n u n p r o n s t i c o e x c e l e n t e ( M IR 0 8 - 0 9 , 2 2 9 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 8 ) .
La p r e s e n c i a d e a f e c t a c i n l i n f t i c a se a s o c i a c o n u n m a y o r r i e s g o d e
r e c u r r e n c i a . El c a r c i n o m a p a p i l a r es e l q u e a p a r e c e m s f r e c u e n t e m e n t e
r e l a c i o n a d o c o n la ra diaci n c r a n e o c e r v ic a l d u r a n t e la i n f a n ci a . A n a t o -

Figura 47. Carcino ma medular de tiroides

m o p a t o l g i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e p a p i l a s r e c u b i e r -

co n extensas calcificaciones bilaterales

t a s d e c l u l a s a t p i c a s . Es r a r a , p e r o d i a g n s t i c a , l a p r e s e n c i a d e c a l c i f i cacio n es e n g ra n o d e arena o cu er p os d e p s a m o m a , y sie m p re e x iste n

RECUERDA
D e b i d o a la pr e s e n ci a de formas fa miliares q u e p u e d e n a so cia r se a feo-

a s o c i a d o s e l e m e n t o s f o l i c u l a r e s ( M IR 0 0 - 0 1 , 2 2 8 ) .

c r o m o c i t o m a , s i e m pr e que se s o s p e c h a un c a r c i n o m a m edul a r de tiroides, se debe realizar deter minacin de c a t e c o l a m i n a s o metanefrinas

en p l a s m a u orina de 24 horas, antes de en v i a r al pa ci e n t e a ciruga e
intervenir en primer lugar el f e o c r o m o c i t o m a si ste est presente.

Carcinoma folicular
Re p rese n t a el 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s t i r o i d e o s . T i e n e t e n d e n c i a a p r e -

Diagnstico: h i s t o l g i c a m e n t e , se c a r a c t e r i z a p o r a c m u l o s d e c l u -

s e n t a r s e e n s u j e t o s d e e d a d a v a n z a d a . A n a t o m o p a t o l g i c a m e n t e , se a s e -

las C j u n t o c o n s u s t a n c i a a m i l o i d e ( M IR 0 5 - 0 6 , 2 3 5 ; M I R 9 9 - 0 0 , 7 7 ).

m e j a a l e p i t e l i o t i r o i d e o n o r m a l , es e n c a p s u l a d o y s l o se d i f e r e n c i a d e l

La i n m u n o h i s t o q u m i c a r e f l e j a t i n c i n p a r a t i r o g l o b u l i n a n e g a t i v a ,

a d e n o m a f o l i c u l a r b e n i g n o e n la p r e s e n c i a d e i n v a si n d e la c p s u l a o

y p o si t i v i d a d p ara c r o m o g r a n i n a A, c a l c i t o n i n a y CEA

( M IR 0 2 - 0 3 ,

v a s c u l a r . El c a r c i n o m a f o l i c u l a r se p r o p a g a r p i d a m e n t e p o r v a F l e m t i-

1 5 3 ) . Se h a i d e n t i f i c a d o e l g e n r e s p o n s a b l e e n l o s c a s o s f a m i l i a r e s ,

c a y e l p a c i e n t e p u e d e p r e s e n t a r m e t s t a sis e n p u l m n , h u e s o (o s t e o l t i -

encontrndose m u t acio n es

c a s) o s i s t e m a n e r v i o s o c e n t r a l .

en

el

p r o t o n c o g n - RE T ( M IR

00 - 01F,

1 2 1). Ell o p e r m i t e el dia g n stico p r e c o z e n los f a m i l i a r e s d e l p a c i e n t e

2). La c a l c i t o n i n a p l a s m t i c a s i r-

Las m e t s t a sis p u e d e n l l e g a r a p r o d u c i r h i p e r f u n c i n t i r o i d e a p o r e l e x -

ve d e m a rc a d o r t u m o r a l p ara d etectar e n f e r m e d a d resid u al despus

c e s o d e p r o d u c c i n d e T 4 y T 3 ( a u n q u e e s t o es r a r o ) . U n s u b t i p o d e

d el t r a t a m i e n t o . Pu e d e p r o d u c i r o tr a serie d e p ptid os ( A C T H ,

c a r c i n o m a f o l i c u l a r , e l c a r c i n o m a d e c l u l a s d e H r t h l e , t i e n d e a ser m s

(v a s e e l C a p t u l o 9 , A p a r t a d o MEN

CRH,

C E A , e t c .) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 9 7 ) .

i n v a s o r , p r e s e n t a d i s e m i n a c i n l i n f t i c a y es m e n o s r a d i o s e n s i b l e .

RECUERDA
L a pr e s e n ci a de tejido a m i l o i d e o en una histologa del tiroides s i e m pr e
d e b e hacernos pensar en el c a r c i n o m a

m edul a r de tiroides,

Carcinoma anaplsico

indepen-

diente mente de que se descr iba n papilas, a c m u l o s de clulas f o l i c u l a -

Re prese n ta

res o focos de a na pl a s i a .

l e si n d e a p a r i c i n t a r d a e n l a s e x t a - s p ti m a d c a d a d e l a v i d a , a u n q u e

a p r o x i m a d a m e n t e e l 5 % d e l o s c n c e r e s t i r o i d e o s . Es u n a

p u e d e a p a r e c e r a c u a l q u i e r e d a d . Es d e c r e c i m i e n t o r p i d o , i n v a d e y
Tratamiento: e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es l a c i r u g a (t i r o i d e c t o m a

c o m p r i m e e s t r u c t u r a s v e c i n a s y p u e d e u l c e r a r la p i e l . A p esar d e la c i -

t o t a l c o n l i n f a d e n e c t o m a c e n t r a l d e r u t i n a ) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 8 6 ) , s i e m -

r u g a r a d i c a l , e l p r o n s t i c o es m u y d e s f a v o r a b l e , c o n u n a s u p e r v i v e n c i a

p r e d e s c a r t a n d o p r e v i a m e n t e l a p r e s e n c i a d e f e o c r o m o c i t o m a ( M IR

d e m e s e s . N o es til e n su t r a t a m i e n t o e l 1 - 1 3 1 , p u e s n o l o c o n c e n t r a .

0 8 - 0 9 , 6 7 ) . La r a d i a c i n e x t e r n a y l a q u i m i o t e r a p i a t i e n e n u n p a p e l

P u e d e c o n f u n d i r s e c o n u n l i n f o m a o u n s a r c o m a , p o r l o q u e a v e c e s es

p a l i a t i v o e n el t r a t a m i e n t o d e la e n f e r m e d a d r e s i d u a l . C u a n d o el car -

n ecesario r e c u rrir a t i n ci o n e s in m u n o histo q u m icas p ara t i r o g l o b u l i n a .

55

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

RECUERDA

ANTECEDENTES

Familiares con cncer d e tiroides o MEN 2

Radiacin e n ca be z a o cuello (papilar)

Dficit d e y o do (folicular)

foliculares, y junto c o n el c a r c i n o m a folicular constituyen lo q u e s e c o -

Eda d > 70 o < 20 aos

n o c e c o m o c a r c i n o m a s di f er enci a do s d e tiroides. El c a r c i n o m a papilar

Sexo masculino

suele ser multifocal y presentar afectacin linftica regional. El c a r c i n o -

L a neo pl a s i a m a l i g n a ms frecuente y d e mejor pronstico d e la g l n du la tiroidea es el c a r c i n o m a papilar d e tiroides q u e der iva d e las clulas

ANAMNESIS

m a folicular es ms agresivo, su diagnstico requiere demostrar infiltra-

Nodulo palpable d e aparicin reciente,

de crecimiento rpido e indoloro

c i n v a s c u l a r o c a p s u l a r (se d e b e biopsiar, n o se p u e d e diagnosticar por

P A A F ) y presenta di s e m i na ci n hematgena, n o linftica.

Afectacin del nervio larngeo recurrente

(disfona)

E X P L O R A C I N F S ICA

Tamao mayor de 4 c m

Consistencia ptrea

Fijacin a estructuras vecinas

(no despla z a ble c o n la deglucin )

D ia g n stico
ANA L TICA
El d i a g n s t i c o d e l c n c e r d e t i r o i d e s s e s o l a p a c o n l a e v a l u a c i n d e l

Adenopatas palpables

Elevacin calcitonina y / o C E A

Normofuncln o hipofuncin tiroidea

H ipo eco genicida d, halo Irregular,

n o d u l o t i r o i d e o (Fi g u r a 4 8 ) . A l g u n o s h a l l a z g o s cl n ic o s s u g i e r e n m a l i g n i d a d : c r e c i m i e n t o r p i d o d e la lesi n , fij a ci n a e s t r u c t u r a s a d y a -

microcalcificaciones, hi po eco g eni ci da d,

ECO G R AFA TI R O ID EA

adenopatas s o s pe ch o s a s o a u m e n t o
de la vascularizacin intranodal

c e n t e s , p arlisis d e c u e r d a s v o c a l e s , s n d r o m e d e H o r n e r , a d e n o p a t a s
prese n tes, a n t e c e d e n t e s d e ra diaci n e n la i n f a n ci a , t a m a o > 4 c m ,

G A M M A G R A F A TI R OIDEA

a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e C M T (MIR 9 8 - 9 9 F , 9 4 ) ( T a b l a 3 1 ) .

H ipocaptacin ( nodulo fro)

Tabla 31. Factores d e riesgo d e ca r ci n o m a d e tiroides ante un no dulo tiroideo

La p r e s e n c i a d e n o d u l o s t i r o i d e o s es f r e c u e n t e e n l a p o b l a c i n g e n e r a l ,
s i e n d o m a y o r a m e d i d a q u e a u m e n t a l a e d a d . En a l g u n a s s e r i e s e c o g r -

Dado

ficas e n m u j e r e s d e m s d e 5 0 a os, la p r e s e n cia d e n o d u l o s t ir o i d e o s

baja,

se d e m u e s t r a h a s t a e n e l 5 0 % d e l o s c a s o s .

los n o d u l o s s o l i t a r i o s q u e a p a r e c e n fros e n u n a g a m m a g r a f a s o n

un n o d ulo tiroideo
en torno

al

5 - 6,5%

solitario,
de

la f r e c u e n c i a d e m a l i g n i d a d

los casos.

Dado

q u e la m ayora

NODULO TIROIDEO

I
PA A F

Malig no

No co ncluye nte
Observacin *
+ / - Supresin
I

Crecimie nto

No crecimiento

Factor d e riesg o

Si n f a c t o r d e r i e s g o

r
Factor d e riesg o

Observacin *
+ / - Supresin

Seguimiento

Si n f a c t o r d e r i e s g o

1
Gammagrafa
si TSH prxima
al lmite inferior
de la normalidad

2 . PA A F
a

Malignidad
Crecimiento

Benignidad
No crecimiento

Seguimiento

Estudio
hipertiroidismo

* Mediante ecografa

Figura 48. Aproximacin al diagnstico del nodulo tiroideo d e s d e PAAF (MIR 07 - 08,65 )

56

es
de

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

es d u d o s a , f o l i c u l a r o n o c o n c l u y e m e c o n f a c t o r d e r i e s g o p a r a l e -

T S H s u p r i m i d a . La d o s i s n e c e s a r i a d e h o r m o n a t i r o i d e a d i a r i a p a r a

si n m a l i g n a , se r e a l i z a u n a e x t i r p a c i n a m p l i a d e l a l e si n (h e -

l o g r a r l o s u e l e s e r d e 1 5 0 - 2 0 0 u g / d . Es t e t r a t a m i e n t o d e b e i n t e r r u m -

m i t i r o i d e c t o m a c o n s t m e c t o m a) y se r e a l i z a b i o p s i a d e l a p i e z a

pirse a n t es d e la re ali z aci n d e rastreos c o n r a d i o y o d o p ara p e r m i t ir

q u ir r g ic a (MIR 9 8 - 9 9 , 8 0 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 9 3 ) , c o m p l e t a n d o la t i r o i -

la c a p t a c i n d e l is t o p o p o r las c l u l a s m a l i g n a s (MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 1 ) .

d e c t o m a e n u n s e g u n d o t i e m p o si se c o n f i r m a l a m a l i g n i d a d d e l a
l e s i n . Si e l t u m o r a c o n t e c e e n u n s u j e t o j o v e n ( < 4 5 a o s ) , e s u n

Pa r a e l l o , se s u s p e n d e la t i r o x i n a c u a t r o a s e is s e m a n a s a n t e s , o

carcin o m a papilar intratiroideo < 1 c m , no presenta una variante

se p a s a a t r a t a m i e n t o c o n T 3 y se s u s p e n d e d o s s e m a n a s a n t e s , d e

h is t o l g ic a d e r i e s g o , es u n i f o c a l , s i n m e t st asis a d i s t a n c i a y s i n

f o r m a q u e la T S H se e l e v e p o r e n c i m a d e 3 0 p U l / m l . E x ist e t a m b i n

afectaci n g a n g li o n a r clnica o ra diol gica, y e n a u s e n ci a d e a n t e-

la p o s i b i l i d a d d e a d m i n i s t r a r T S H

c e d e n t e s d e r a d i a ci n c e r v i c a l , la l o b e ct o m a i p si l a t e r a l a la lesi n

sin s u s p e n d e r e l t r a t a m i e n t o s u p r e s o r , p r e v i a a la r e a l i z a c i n d e u n

es u n a o p c i n q u i r r g i c a a c e p t a d a . En r e l a c i n c o n l a e x t i r p a c i n

r a s t r e o c o r p o r a l t o t a l (R C T ) .

h u m a n a r e c o m b i n a n t e (r h TSH)

d e g a n g l i o s linfticos (F i g u r a 5 1) e x is t e m s c o n t r o v e r s i a p e r o c o m o
n o r m a g e n e r a l se a c e p t a q u e :

No

sera

necesaria

una

linfa d e n ecto ma

central

profilctica

Radioyodo

( c o m p a r t i m e n t o V I) e n c a s o d e c a r c i n o m a p a p i l a r < 4 c m s i n

e x te nsi n e x t r a t i r o i d e a y sin a f ect aci n g a n g l i o n a r cl n ic a o r a-

D e s p u s d e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o i n i c i a l se r e c o m i e n d a l a a b l a -

d i o l g ic a y e n la m a y o r a d e los c a r c i n o m a s f o l i c u l a r e s .

c i n d e l o s r e s t o s t i r o i d e o s c o n 1-1 3 1 e n h i p o t i r o i d i s m o o b a j o e s t -

Se d e b e r e a l i z a r u n a l i n f a d e n e c t o m a c e n t r a l p r o f i l c t i c a e n c a r -

m u l o c o n r h T S H . Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s p a p i l a r e s < 1 c m o

c i n o m a p a p i l a r > 4 c m o c o n e x te nsi n e x t r a t i r o i d e a a u n q u e n o

m u l t i f o c a l e s c o n t o d o s los f o c o s m e n o r e s d e 1 c m y sin f act o r es d e

e xista afectaci n g a n g li o n a r clnica.

r i e s g o d e r e c u r r e n c i a (v a s e T a b l a 3 3 ) n o p r e c i s a n l a a d m i n i s t r a c i n

Se

d e b e reali z ar

u n a linfa d e n ecto ma

c e n t r a l tera p utica,

as

c o m o d e l o s c o m p a r t i m e n t o s g a n g l i o n a r e s , si e x i s t e a f e c t a c i n

de

d o sis a b l a t i v a d e 1 - 1 3 1. Pa r a e l l o , p u e d e r e a l i z a r s e u n r a s t r e o

c o r p o r a l t o t a l (R C T ) c o n 1 - 3 m C i d e 1 - 1 3 1 , c o n o b j e t o d e d e m o s t r a r

g a n g l i o n a r cl n ic a o r a d i o l g ic a i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e las c a -

la e x i s t e n c i a d e r e s t o s t i r o i d e o s o d e m e t s t a sis. S i e m p r e q u e e n u n

ractersticas d e l t u m o r p r i m a r i o . T r as la cir u g a i n i c i a l las i n d i c a -

R C T se d e m u e s t r e n z o n a s q u e c a p t a n e l is t o p o , se d e b e a d m i n i s -

c i o n e s d e r e i n t e r v e n c i n se m u e s t r a n e n l a T a b l a 3 2 :

trar u n a d osis a b l a tiv a d e r a d i o y o d o (1 0 0 - 2 0 0 m C i).

Aparicin de recurrencias locales y / o regionales en el cuello, accesibles a la

ciruga y sin riesgo de morbilidad grave

Eda d > 45 aos

Masas mediastnicas no captadoras de 1-131

Amplia extensin extratiroidea

Metstasis pul m o na r nica o costal no ca pta do r a de 1-131

Invasin vascular

Metstasis seas d e t a m a o grande, c o n riesgo de fractura patolgica

Variante histolgica agresiva ( po br e mente

Metstasis con riesgo de lesin medular

diferenciado, variates slidas, ca r ci n o m a insular, clulas altas, columnar )

Alguna s metstasis cerebrales

Afectacin ganglionar
Metstasis a distancia

Tabla 32. I ndi ca ci o nes d e reintervencin quirrgica en el c a r c i n o m a

Reseccin tumoral inco mpleta

difer encia do d e tiroides

Niveles m uy eleva do s de tiroglobulina

Tabla 33. Factores de riesgo d e recurrencia tras ciruga inicial en el ca r ci n o m a
diferenciado de tiroides

T r a t a m i e n t o s u p r e s o r c o n L- T 4
Los c a r c i n o m a s o p e r a d o s d e b e n r e c i b i r t r a t a m i e n t o c o n h o r m o n a

S e g u i m i e n t o del CDT. D e t e r m i n a c i n de t i r o g l o b u l i n a (TG )

t i r o i d e a e n d osis su prafisiol gicas c o n el o b j e t i v o d e m a n t e n e r u n a

En l a s r e v i s i o n e s p e r i d i c a s d e l o s p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a
deo,

tiroi-

s e d e b e n h a c e r d e t e r m i n a c i o n e s d e T G . La p r e s e n c i a d e T G

d e t e c t a b l e s e n s u p r e si n o b l i g a a r e a l i z a r p r u e b a s d e i m a g e n . Los
m t o d o s d e d e t e r m i n a c i n d e T G m o d e r n o s (i n m u n o m t r ic o s) s o n
muy
en

s e n si b l e s y la e x i s t e n c i a d e n i v e l e s d e T G s u p e r i o r e s a 2 n g / m l ,
situ aci n d e h i p o t i r o i d i s m o o tras la a d m inistraci n d e r h TSH ,

s u g i e r e n l a p r e s e n c i a d e c n c e r r e s i d u a l . Se h a p r o p u e s t o q u e , e n e l
s e g u i m i e n t o d e los p a c i e n t e s c o n C D T d e b a j o ri e s g o , la d e t e r m i n a ci n d e T G tras r h T S H j u n t o c o n la r e a li z a ci n d e eco g ra fa c e r v i c a l
se a s u f i c i e n t e y n o se p r e c i s e l a r e a l i z a c i n d e R C T ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 9 ;
M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 3 ) .
Es o b l i g a d o d e t e r m i n a r l a e x i s t e n c i a d e a n t i c u e r p o s a n t i t i r o g l o b u l i na (T G - A b), d a d o q u e su p o s i t i v i d a d p u e d e i n t e r f e r i r e n la i n t e r p r e t aci n d e las cifr as d e t i r o g l o b u l i n a ( d i s m i n u y e los v a l o r e s d e esta
l t i m a c u a n d o se d e t e r m i n a p o r m t o d o s m o d e r n o s d e I R M A ) , y d e
h e c h o si l o s a n t i c u e r p o s s e m a n t i e n e n p o s i t i v o s , l a i n t e r p r e t a c i n
es q u e e x i s t e i g u a l m e n t e u n a e l e v a c i n d e T G q u e e sti m u l a r a la
p r o d u c c i n d e d i c h o s a n t i c u e r p o s y, p o r e l l o , la p r e s e n c i a d e restos
tu morales.
Figura 51. C o m p a r t i m e n t o s ganglionares del cuello

58

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

Tiroidectoma total

0 1

Linfadenectoma'

TRATAMIENTO INICIAL
DEL CDT

Ablacin con 1-131

131

\
Tratamiento supresor con LT4

TG en supresin
Ac. antltiroglobulina
Perfil tiroideo
Ecografa cervical

Ecografa cervical patolgica

CIRUGA

r
TG -

TG -

AC -

AC +

TG +

TG estimulada

RCT - TG
estimulado

I I

Tcnicas de imagen complementarias:

Gammagrafa sea
PET-TC

1-131

TC torcico
RM

Enfermedad residual accesible a ciruga

SEGUIMIENTO
(Tg en supresin
y ecografa cervical
+ / - Rx. trax)
(1) En paciente menor de 45 aos, con carcinoma papilar intratiroideo < 1 cm, sin variante histolgica de riesgo, unifocal, sin metstasis a distancia,
sin afectacin ganglionar y sin antecedentes de radiacin cervical se puede realizar lobectoma ipsilateral.
(2) No necesaria linfadenectoma central profilctica en carcinoma papilar < 4 cm sin extensin extratiroidea y sin afectacin ganglionar clnica
o radiolgica y en la mayora de los carcinomas foliculares.
(3) No necesaria en carcinoma papilar < 1 cm o multrfocales con todos los focos menores de 1 cm y sin factores de riesgo de recurrencia (vase tabla).
(4) Tras hipotiroidismo o rhTSH, aunque se recomienda con rhTSH por comodidad para el paciente.

Figura 52. Tratamiento inicial y segui miento del paciente co n carcino ma diferenciado d e tiroides

RECUERDA
S i e m p r e q u e se deter mina n las c o n c e n t r a c i o n e s de tiroglobulina en el s e gui miento del c ncer di f er enci a do de tiroides se d e b e n eva l u a r c o n j u n -

este t i p o

d e t u m o r e s , p o r la t e n d e n c i a

p u l m n , se d e b e

d e t r a x a n u a l ) . En e l c a s o d e a u s e n c i a

s e n c i a puede dar lugar a falsos negativos en los niveles de tiroglobulina.

con

tiroglobulina

m etastsica c o n
RM,

PE T ).

El

a metastatiz ar en

elevada,

hay

que

otras tcnicas d e

paciente,

en

b uscar

enfermedad

resid ual

i m a g e n (eco g ra fa c e r v i c a l ,

estos casos,

puede

beneficiarse

de

carcinoma

folicular,

el t r a t a m i e n t o d e b e

m s a g r e s i v o , y a q u e su p r o n stic o s u e l e ser m e n o s f a v o r a b l e .

ser

una

q uimiotera-

e fic a cia).

La a d m i n i s t r a c i n d e d o s i s a l t a s d e r a d i o y o d o e n p a c i e n t e s T G
con

TC,

residual, frecu e nte-

m e n t e e n ad eno patas, o valo rar r a d i o t e r a p i a e x t e r n a o

los p a ci e n t e s

(R x

de ca ptacin de r a d i o y o d o

rein t erve nci n q uirrgica p ara resecar el t u m o r

pia (m enor

hueso

reali z ar s e g u i m i e n t o ra diol gico p eri dico

tamente los ttulos de anticuerpos antitiroglobulina, puesto q u e su pre-

Otras actuaciones

En

En
y

t iv o s c o n RC T

p osi-

n e g a t i v o p u e d e ser til c u a n d o e x i s t e n m ic r o m e t s t a -

sis p u l m o n a r e s q u e p u e d e n p a s a r d e s a p e r c i b i d a s e n e l

RC T.

59

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

R e c i e n t e m e n t e se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e c i e r t o s q u i m i o t e r -

t e la a d m i n is t r a ci n d e r e t i n o i d e s (c is - r e t i n o i c o) n o h a d e m o s t r a d o

p i c o s (i n h i b i d o r e s d e las t i r o s i n a q u i n a s a s) e n e l t r a t a m i e n t o d e l o s

u n b e n e f i c i o u n i v e r s a l . La r a d i o t e r a p i a e x t e r n a p u e d e i n d i c a r s e e n

c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o t i r o i d e o r e fr a ct a ri o s a las t e r a p i a s h asta a q u

c a s o s d e m e tstasis c o n c r e t a s , c o m o e n el h u e s o , e n c a s o d e ser

c o m e n t a d a s . La r e d i f e r e n c i a c i n d e c a r c i n o m a s d e l e p i t e l i o q u e n o

e s p e ci a l m e n t e d olo r osas o s u p o n e r riesgo n e urol gico

c a p t a n r a d i o y o d o , o d e j a n d e c a p t a r l o e n su e v o l u c i n ,

( c o m o l a s m e t s t a sis v e r t e b r a l e s ) ( T a b l a 3 4).

PAPILAR

FOLICULAR

- 3 dcada / e d a d

7 0 % tu mo r es del

Eda d a va n z a da

Espordico 8 0 %

1 5 - 2 0 % tu mores del

MEN2A

epitelio folicular

MEN2B

Familiar no MEN

Relacin con radiciacin

6 - 7 dcada
a

5 % tu mores del epitelio

Mujeres 55 - 75 aos

folicular

importante

LINFOMA

ANAPLSICO

Cuatro formas:

media
epitelio folicular

MEDULAR

Distribucin bi modal:
2

E pi de m i o l o g a

m edian-

5 % d e todos los t u m o r e s
tiroideos

Relacin con tiroiditis

H ashi moto y anticuerpos
antiperoxidasa positivos

e n la infancia
Derivado
d e l epi tel i o

No

ele mento s foliculares

La invasin vascular

Calcificaciones en

y de la cpsula lo

"granos d e a r ena "

diferencia del a d e n o m a

o cuerpos d e p s a m o m a

folicular benigno

No

folcular

Anatoma

patolgica

Papilas c o n clulas y
A c u m u l o de clulas C

Clulas gigantes

con sustancia a miloide

Multicntrico en formas

y fusiformes

L infoma B difuso de clulas

Difcil de diferenciar

grandes

familiares

de linfomas o sarco mas

(tpicas pero raras)

Creci miento lento con

Creci miento lento pero

invasin d e estructuras

diseminacin hemtica

Adenopatas calcificadas

vecinas y diseminacin

precoz, c o n metstasis

y metstasis a S NC y h u e s o

linftica

a pul mn, h u e s o y S NC

Marcador

Tiroglobulina

Tiroglobulina

Calcitonina

1-131

No

No

No

Pronstico

El mejor

Crecimiento,
diseminacin
y metstasis

S ubtipo Hrthle: peor

evolucin

Crecimiento rpido
con gran invasin local,

El peor ( supervivencia

Malo

ulcerando la piel

de meses )

Variable

Tabla 34. Tu mores malignos del tiroides

Casos clnicos representativos

U n a mujer de 43 aos acudi a consulta por un cuadro de fiebre, nerviosismo y dolor cer vi ca l anterior. La glndula tiroides estaba agrandada y su
palpacin era dolorosa. La exploracin funcional del tiroides mostr una T S H
inhibida y T4 libre elevada. Seale la respuesta c o r r e c t a :
1)
2)

3)
4)
5)

El c u a d r o s u g i e r e u n a t i r o i d i t i s d e H a s h i m o t o q u e se c o n f i r m a r p o r la
prese ncia d e a n ticu er p os a n titir oi d e os.
Los sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n la si t u a ci n d e h i p e r t i r o i d i s m o m e j o r a n c o n
l o s f r m a c o s p - b l o q u e a n t e s . En e s t a e n t i d a d , n o est i n d i c a d o g e n e r a l m e n te el uso d e a n titir o i d e o s.
La t i r o i d i t i s d e Q u e r v a i n c o n d u c e i n d e f e c t i b l e m e n t e a u n e s t a d o d e h i p o tir o i d is m o cr nico.
La t i r o i d i t i s s u b a g u d a se c a r a c t e r i z a p o r u n a u m e n t o h o m o g n e o d e l a
ca p taci n d e y o d o r a d i a c t iv o p o r el tir oi d es.
La t i r o i d i t i s s u b a g u d a es l a n i c a f o r m a d e t i r o i d i t i s q u e es m s f r e c u e n t e
e n los varo n es.

M IR 04 - 05, 6 5 : R C : 2
U n a mujer de 43 aos es vista en consulta por presentar fibrilacin auricular.
Mide 158 c m , pesa 112 kg y tiene una TA de 140 / 60. La piel es hmeda y
caliente. Se observa temblor al extender las manos. Los reflejos son vivos.
No hay adenopatas ni bocio. La T4 libre est alta y la T S H suprimida. La
captacin del yodo radiactivo es baja. La tiroglobulina es inferior a 1 ng / ml
( normal 1 - 30 ng / ml). Cul es el diagnstico ms probable?

60

1)
2)
3)
4)
5)

B o c i o m u l t i n o d u l a r t x ico.
In g esta s u b r e p t i c i a d e t i r o x i n a .
Enfer m e d a d de Graves.
Tiroiditis subaguda.
E n f e r m e d a d d e Pl u m m e r .

M IR 0 0 - 0 1 , 7 0 ; R C : 2

Mujer de 45 aos, con antecedentes de enfermedad de Graves - Basedow a

los 37 aos, tratamiento con 1 - 131, quedando eutiroidea. Actualmente presenta exoftalmos leve, bocio difuso con un nodulo de unos 3 cm en lbulo
izquierdo, slido en la ecografa. En la gammagrafa, la captacin es uniforme, con un rea de hipocaptacin a nivel del nodulo palpable. En la PAAF,
la citologa sugiere ca r ci n o m a papilar. La conducta ms aconsejable, entre
las siguientes, es:
1) O b s e r v a c i n p e r i d i c a .
2 ) T i r o i d e c t o m a t o t a l s e g u i d a d e 1 - 131 y L - T 4 .
3) H e m i t i r o i d e c t o m a i z q u i e r d a .
4) In y e cci n d e e t a n o l e n el n o d u l o t i r o i d e o .
5) A d m i n i s t r a r L - T 4 e n d o s i s s u p r e s o r a s d e T S H .
M IR 9 9 - 0 0 F , 7 8 ; R C : 2

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Casos clnicos re prese ntativos

Mujer de 60 aos por otro lado aslntomtica que presenta en radiologa simple de trax realizada como parte de estudio preoperatorio de extraccin de cordales imagen
en suelta de globos (vase imagen 1) compatible con metstasis mltiples pulmonares. Se procede a localizacin de posible primario realizndose T C cervicotoraci coabdominal en la que se objetiva lesin tiroidea izquierda confirmndose mltiples
lesiones en ambos campos pulmonares compatibles con metstasis (vase imagen 2)
sin otros hallazgos a nivel seo ni a nivel visceral. Se realiza ecografa tiroides en la
que se observa lesin nodular tiroidea nica en lbulo tiroideo izquierdo heterognea y con aumento de vascularizacin en doppler, sin adenopatas asociadas (vase
imagen 3). Considerando como primera posibilidad el origen tiroideo de las lesiones
pulmonares, cul sera el resultado citolgico ms probable de la PAAF del nodulo?

h e m a t g e n a sien d o el lu gar m s frecu e nte d e af ect aci n a dista ncia la locali z aci n p ulm o n ar. Su dia g n stico n o se p ue d e reali z ar p or cit olo ga p uesto q u e la nica difere ncia
entre u n carcin o m a folicular y u n a d e n o m a folicular b e nig n o es la prese ncia d e invasi n ca psular y vascular q u e es u n dia g n stico hist ol gico. El linfo m a tiroid eo se suele
presentar co m o u n a gran m asa d e crecimie nto r pid o q u e d a sn t o m as p or co m p resi n
local y n o suele presentar af ect aci n e x tratiroid ea e n el m o m e nto d el dia g n stico. El
carcin o m a m e d ular d e tiroid es es u n a n eo plasia tiroid ea poco frecu e nte (5% d el total
de n eo plasias m alig n as d e tiroid es) y a u n q u e p ue d e presentar af ect aci n a distancia
al dia g n stico, lo m s h a bitu al es q u e se pro d u z ca iniciaim e nte af ect aci n g a n glio n ar.
Mujer de 45 aos, diabtica conocida, que consulta por haber notado "un bulto en
el cuello" hallado de forma casual. La paciente no presenta sintomatologa clnica
relevante, excepto la palpacin de un nodulo de aproximadamente 3 cm de dimetro en el lbulo tiroideo izquierdo. No hay historia personal o familiar de patologa
tiroidea. El estudio bioqumico y hematolgico es normal, con buen control glucmi co. Los niveles de hormonas tiroideas son normales. Se le realiza una gammagrafa
tiroidea con 1-131, observndose que el nodulo no capta (nodulo fro). Qu debe
hacer a continuacin?
1)
2)
3)
4)
5)

R e a l i z a r u n a eco g ra fa t i r o i d e a .
Re p e t i r la g a m m a grafa c o n T c - 9 9 .
C o m e n z ar trata miento co n tiro x ina.
Bi o p s l a r e l n o d u l o m e d i a n t e p u n ci n a s p ir a ci n c o n a g u j a f i n a .
I n d i c a r t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o .

M IR 9 8 - 9 9 F , 8 5 ; RC: 4
Un varn de 75 aos, que vive solo, es trado a urgencias del hospital en coma.
Presenta palidez, hinchazn de cara, pies y manos e hipotona y arreflexia generalizadas, con ausencia de focalidad neurolgica. Su tensin arterial es de 80 / 50 mmHg;
el pulso de 56 Ipm; la temperatura rectal de 34 C. Las determinaciones de laboratorio muestran: hemoglo - bina 11 g / dl; leucocitos 5.300 / mm3 con frmula normal;
glucosa 61 mg / dl; BUN 20 mg / dl; creatinina 1,3 mg / dl; sodio 129 mEq / l; potasio
4,7 mEq / l; pH 7,37, P a C 0 2 49 mmHg, P a 0 2 65 mmHg. Una T C cerebral y una radiografa de trax son normales. Cul debe ser la medida teraputica ms urgente?
1)
2)
3)
4)
5)

So l u c i n s a l i n a h i p e rt n ic a .
C o r t i c o i d e s y g l u c o s a h i p e rt n ica .
H o r m o n a s t i r o i d e a s y v e n t il a ci n m e c n ic a .
H o r m o n as tiroid e as y corticoid es.
C ale n ta m ie n t o y corticoid es.

RC : 4

1)
2)
3)
4)
5)

Pr o lif e r a ci n l i n f o c i t a r i a c o m p a t i b l e c o n l i n f o m a t i r o i d e o .
Bocio coloid e.
F r o tis s u g e s t iv o d e c a r c i n o m a p a p i l a r d e t i r o i d e s .
F r o tis s u g e s t i v o d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s .
In t e n s a p r o lif e r a ci n f o l i c u l a r d e p a tr n m i c r o f o l i c u l a r .

RC: 5
El carcin o m a folicular d e tiroid es es la se g u n d a n eo plasia e n frecu e ncia (1 5 - 2 0% d el
total d e n eo plasias m alig n as d e tiroid es); se suele presentar co m o u n a lesi n n o d ular
nica d e co nsiste ncia
firm e sin af ect aci n g a n glio n ar al dia g n stico p uesto q u e su
dise m in aci n, al co ntrario q u e e n el carcin o m a p a pilar d e tiroid es q u e se reali z a p or
va lin f tica y, p or ta nto, m etastati z a iniciaim e nte a nivel g a n glio n ar, se reali z a p or va

12L5
T90
27 (ps

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

Se realiza PAAF en la que presenta intensa proliferacin folicular, y ante la sospecha

de carcinoma folicular con afectacin metastsica pulmonar se procede a la realizacin de tiroidectoma total que confirma el diagnstico de sospecha (carcinoma
folicular de 35 mm de dimetro con fenmenos de invasin vascular y microinvasin
capsular). Se procede a la administracin de dosis ablativa de 1-131 objetivndose
en el rastreo corporal total captaciones focales mltiples a nivel de ambos campos
pulmonares. Se instaura tratamiento supresor con levotiroxina y se reevala a la
paciente a los seis meses presentando tiroglobulina de 215 ng / ml con anticuerpos
antitiroideos negativos, ecografa cervical normal y radiografa convencional de trax en la que persisten lesiones metastsicas. Se realiza RCT estimulado en el que no
se observan captaciones patolgicas (vase imagen 4). Cul sera el proceder ms
adecuado en este momento?

^ Imagen 4

1)
2)
3)
4)

Q uimioterapia.
R a d i o t e r a p i a c o n v e n c i o n a l a n i v e l m e d i a st n ic o .
M a n t e n e r t r a t a m i e n t o su presor.
D o s i s a b l a t i v a d e 1 - 131.

5)

Re ali z ar otras p ru e b as d e Im a g e n para locali z a r e n f e r m e d a d resid u al.

RC : 4
Tras el trata mie nto inicial d el carcin o m a difere ncia d o
d e tiroid es q u e co nsiste e n la
tiroid ect o m a total lin fa d e n ect o m a ce ntral p ro filctica, dosis a blativa d e 1 - 1 3 1 y tratamie nto su presor co n levotiro x ina, se proce d e a la re evalu aci n e ntre los 6 y 1 2 m eses.
Se d e b e reali z ar u n a d e t er m in aci n d e tiro glo b ulina estim ula d a salvo q u e st a se a ya
p ositiva e n su p resi n y u n a eco grafa cervical. Sie m pre q u e e x ista tejid o susce ptible d e
resecci n q uirrgica, se proce d e a la mism a previa co n fir m aci n cit ol gica d e m alig nid a d. En los casos e n q u e la tiro glo b ulina se a p ositiva y e n la eco grafa n o se o bserve
tejid o sosp ech oso, se d e b e n reali z ar otros estu dios d e im ag e n p ara locali z ar
e nferm e d a d
p ersistente o resid ual. En n u estro caso n os e nco ntra m os co n e nferm e d a d resid ual a nivel
p ulm o nar q u e n o se ca pta e n el rastreo corp oral total. La ause ncia d e ca p t aci n p u e d e
ser d e bid a a la prese ncia d e m icro m e t st asis p ulm o nares (n o es el caso) o bie n a la d esdif ere nciaci n d el tu m or y p r did a d e la ca p acid a d p ara rete n er el yo d o p or p arte d e las
clulas tiroid eas tu m orales. N o o bstante, si el rastreo corp oral total previo f u e p ositivo o
se h a o bserva d o u n efecto b e n eficioso d el yo d o (d esce nso d e tiro glo b ulina) a n e n a use ncia d e ca p t aci n se proce d e a la a d m inistraci n d e u n a n u eva dosis a blativa d e 1 - 1 3 1.
Mujer de 64 aos con antecedentes de bocio multinodular normofuncionante de ms
de 10 aos de evolucin, y sin otros antecedentes patolgicos de inters, que consulta por disfagia progresiva de 6 meses de duracin. Se solicita estudio con bario en el
que se observa compresin de va digestiva a nivel esofgico alto junto con desplazamiento posterior y lateral derecho del mismo por aparente lesin extraesofgica
mediastnica superior (Imagen 5). Ante la sospecha de bocio endotorcico se solicita
TC torcica para valoracin de mediastino superior en el que se observa bocio multinodular endotorcico que compromete va digestiva (Imagen 6). El perfil tiroideo es
normal Cul sera la actitud teraputica ms adecuada en este caso?

1)
2)
3)
4)
5)

bilid a d es im p ortantes y / o eleva d o riesg o q uirrgico la a d m inistraci n d e 1 - 1 3 1, incluso

con n or m o f u nci n tiroid ea, h a d e m ostra d o ser efica z e n la dis m in uci n d e t a m a o d e
la gl n d ula tiroid ea.

Trata m ie n to supresor c o n levo tiro x in a.

H e m i t ir o i d e c t o m a p a r a li b e r a ci n d e v a d i g e s t i v a .
T ir o i d e c t o m a s u b t o t a l o c a si t o t a l .
Ist m ect o m a.
D o s i s t e ra p u tica d e 1 - 131.

RC : 3
El trata mie nto d e elecci n d e cualq uier b ocio co m presivo
es la ciru ga
practican d o
u na tiroid ect o m a su btotal o casi total. En relaci n co n los estu dios d e im ag e n, la
eco grafa tiroid ea es la e x ploraci n ra diol gica d e elecci n p ara la gl n d ula tiroid ea.
N o o bstante, p ara valorar clnica co m presiva d e la va a re a o dig estiva so n d e utilid a d
la ra diolo ga sim ple d e t ra x , q u e p ermite o bjetivar la dis m in uci n d e calibre d e la
va a re a y / o d espla z a mie nto
tra q u ea!, y la T C t orcica q u e p ermite valorar m ejor la
e x t e nsi n e n d o t orcica y p ermite plan ear la ciru ga. En a q u ellos p acie ntes co n co m or -

Mujer de 54 aos con antecedentes personales de tiroiditis de Hashimoto en tratamiento sustitutivo con 75 pg / da de levotiroxina. Refiere tumoracin anterocervical
con crecimiento progresivo no doloroso de un mes de evolucin junto con disnea
y estridor en decbito. En el estudio de la tumoracin se realiza TC cervicotorci ca que muestra importante aumento de tamao de glndula tiroidea que engloba
completamente la trquea sin nodularidad aparente aunque s imgenes hipodensas
compatibles con zonas qusticas. Esta imagen tiroidea conocida como "signo del
donut" es caracterstica de una neoplasia tiroidea:
1)
2)
3)
4)
5)

Li n f o m a t i r o i d e o .
C a rci n o m a p a pilar d e tiroid es.
C a rci n o m a m e d ular d e tiroid es.
C a r c i n o m a a n a p l sic o d e t i r o i d e s .
C a rci n o m a f o lic u l a r d e clulas d e H rthle.

RC: 1
El linfo m a tiroid eo es u n a n eo plasia p oco prevale nte ( < 5% d e las n eo plasias
prim arias
tiroid eas), m s frecu e nte e n m ujeres d e e d a d m e dia co n antece d e ntes
d e tiroiditis
de Hashim oto. Su variante m s frecu e nte es el linfo m a tiroid eo difuso B d e clulas
gran d es, y cursa clnica m e n t e co n u n a m asa d e crecimie nto pro gresivo q u e provoca
sin t o m a t olo ga p or co m p resi n local, au n q u e t a m bi n se p u e d e aco m p a ar d e sn t om as B. Ra diol gica m e n t e es caract erstico q u e e n glo b e p or co m pleto a la va a re a
("sig n o d el d o n ut"). Su p ro n stico su ele ser b u e n o p u esto q u e se diag n ostica e n estadios precoces sin af ect aci n e x tratiroid ea. Su trata mie nto es similar al d el linfo m a n o
H o d g kin d e otra locali z aci n b as n d ose e n la ra diotera pia y q uimiotera pia.
La ciru ga
se reserva p ara linfo m as co m pleta m e nte
reseca bles co n m ni m a m orbilid a d
(su btip os
MALT e n esta dios b ajos), co n fir m aci n dia g n stica m e diante bio psia a bierta, y co m o
o pci n p aliativa e n lesio n es
o bstructivas.


En d o cri n o l o g a ,




E N F ER M E D A D ES

D E L AS G L N D U L A S SUPR A RRE N A LES



MIR

m e t a b o l i s m o y n u trici n

04

Este t e m a t i e n e u n a g r a n
i m p o r t a n c i a e n e l M IR ,
destacando d e m anera m u y
esp ecial los a p arta d os d e
d i a g n s t ic o (F i g u r a 5 6 y
T a b la 3 7 y 3 8 y causas d e l
s n d r o m e d e C u s h i n g , e l
d i a g n s t ic o d e i n s u f i c i e n c i a
su prarre n al, el trata m ie n to
del fe ocro m ocit o m a
(F i g u r a 6 8 ) y e l m a n e j o
d e l o s n ci d e n t a l o m a s
s u p r a r r e n a l e s (F i g u r a
6 4 ). Para l o s a p a r t a d o s
d e hip erald ostero nism o
e hip era n dro g e nism o
s u p r a rr e n a l, los casos cl n icos
seleccio n a d os son u n b u e n
e j e m p l o d e c a r a a l M IR .

Asp ectos esenciales

Ante la s o s p e c h a d e hiperco rtiso lis mo clnico ( obesidad, estras a b d o m i n a l e s , fragilidad ca pi l a r , H T A , i n tolerancia a los hidratos d e c a r b o n o ) primero se d e b e co nfir mar b i o q u m i c a m e n t e el diagnstico c o n dos
pruebas bioqu micas de pri mera lnea (cortisol urinario, supresin c o n dosis bajas d e d e x a m e t a s o n a [ prueba
de Nugent o L iddle] o cortisol salival nocturno ) . Si los resultados son discordantes o no definitivos se utilizar
un test de segunda lnea (cortisol srico no ctur no o test de L iddle + C R H ) .

f~2~|

L a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e de C u s h i n g es la a d m i n i s t r a c i n ex g ena d e e s t e r o i d e s , q u e c u r s a

c o n c l n i c a d e C u s h i n g , pero c o n A C T H , C L U y co r ti s o l s u p r i m i d o s b a s a l m e n t e . L a c a u s a m s f r e c u e n t e
de s n d r o m e de C u s h i n g e n d g e n o es la c a u s a d a po r un t u m o r h i po f i s a r i o p r o d u c t o r d e A C T H

( habi -

t u a l m e n t e m i c r o a d e n o m a ) y s e d e n o m i n a e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , s i e n d o m s f r e c u e n t e e n m u j e r e s e n
e d a d frtil.

["3~j

L a p r e s e n c i a de A C T H s u pr i m i da e n un pa ciente c o n sndro me de C u s h i n g end geno d e b e sugerir u n a c a u s a

suprarrenal (tumor o hiperplasia ) y se d e b e reali z ar T C a b d o m i n a l / suprarrenal.

j"4~]

L a supresin del cortisol c u a n d o se utilizan dosis altas d e D X T (2 m g d e D XT / 6 horas durante 4 8 horas) d e b e

sugerir u n a c a u s a hipofisaria y se d e b e realizar una R M hipotlamo - hipofisaria. En c a s o d e no l o ca l i z a r el
a d e n o m a hipofisario c o n esta tcnica, estara i n d i c a d a la realizacin de un cateterismo de los senos petrosos
q u e nos orientar a u n a c a u s a hipofisaria o ectpica.

[~5~]

T u m o r e s agresivos q u e p r o d u c e n A C T H ectpica (por e j e m p l o , el c n ce r microctico de pul mn ) p u e d e n

no mostrar los sntomas y signos tpicos del sndro me de C u s h i n g , s i en do e n estos c a s o s las ma nifesta cio nes
ca r di n a l es la h i per g l u ce m i a , a l ca l o si s metablica, hi po po ta s e m i a , miopata proxi mal e hiperpig mentacin.

r~]

Caractersticas c o m u n e s de la i n s u f i ci e n ci a suprarrenal pri maria y central son la astenia, a n o r e x i a , malestar

general, artromialgias, alteraciones psiquitricas e hipo na tre mia . D i f e r e n c i a s clnicas q u e orientan h a c i a u n a
forma central son la a u s e n c i a de hiperpigmentacin e hiperpotase mia. L as formas centrales no presentan
t a m p o c o deshidratacin y las manifestaciones gastrointestinales s o n m e n o s frecuentes. L a h i p o g l u c e m i a es
ms frecuente en las formas centrales.

[" 7 "]

L a prueba d e estimulacin c o n 2 5 0 pg de A C T H es la p r u e b a de referencia e n la s o s p e c h a de i n s u f i ci e n ci a

suprarrenal pri maria.

(XJ

Preguntas

MIR 0 9 1 0 , 7 2 , 1 3 4
MIR 0 80 9 , 6 8 , 6 9 , 7 6
MIR 0 60 7 , 6 6 , 7 5
MIR 0 50 6 , 6 8 , 6 9 , 7 0
MIR 0 40 5 , 6 8 , 6 7 , 1 8 9
- MIR 0 3 0 4 , 4 2 , 4 9
MIR 0 20 3 , 1 2 6 , 1 2 8 , 1 8 3
MIR 0 1 -0 2 , 7 0 , 7 1
MIR 0 0 0- 1 , 7 4 , 7 5 , 2 5 4
- MIR 0 0 -0 1 F, 1 2 7 , 1 2 8 , 1 2 9 ,
185
- MIR 9 9 - 0 0 , 7 1
- MIR 9 8 -9 9 , 4
MIR 9 8 9 1 , 2 5 3 9 9F, 8 3 , 8 9 , 9 0 ,
- MIR 97 - 98, 1 3 4, 1 3 8, 1 3 9 ,

[~8"j

L a h i p o g l u c e m i a insulnica es la prueba de referencia e n la s o s p e c h a d e i n s u f i ci e n ci a suprarrenal central

( secunda r ia o terciaria ) .

[~9~j

L a H T A es la m a n i f es ta ci n m s f r e c u e n t e del f e o c r o m o c i t o m a , s i e n d o las c r i s i s h i p e r t e n s i v a s a c o m p a adas d e c e f a l e a pulstil, s u d o r a c i n y p a l p i t a c i o n e s la c l n i c a t pi ca . O t r a s m a n i f e s t a c i o n e s s o n la H T A

d e s e n c a d e n a d a tras la t o m a d e B - bloqueantes, la hipo tensi n ortosttica y la m i o c a r d i o p a t a d i l a t a d a
idio p tica .

pjTj]

El diagnstico b i o q u m i c o del f e o c r o m o c i t o m a se e s t a bl e ce c o n la deter minacin de c a t e c o l a m i n a s y / o

metanefrinas en o r i n a o p l a s m a , y tras ello , se r ea l i z a el diagnstico d e locali z acin c o n T C a b d o m i n a l /
suprarrenal y c o n M I B G , e n c a s o s e s p e c i a l e s .

fJJJ

El tratamiento de e l e c c i n del f e o c r o m o c i t o m a es quirrgico, pero se pr eci sa preparacin preoperatoria

c o n f e n o x i b e n z a m i d a durante 10 - 14 das (para evitar crisis hipertensivas en la ciruga), B - bloqueantes tras
el b l o q u e o a c o n f e n o x i b e n z a m i n a (slo si a p a r e c e t a qu i ca r di a o arritmias ) , dieta c o n sal y aporte de suero
salino previo a la intervencin.

Q2]

Ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal, la P A A F no permite diferenciar la en f er m eda d primaria benig na d e la

maligna.

[ TJ |

L a actitud final ante un i n c i d e n t a l o m a suprarrenal > 4 c m d e b e ser la ciruga d e b i d o al riesgo d e m a l i g n i da d

der iva do del ta mao.

p~4~|

L a p r e s e n c i a de H T A e h i po po t a s e m i a d e b e ha cer s o s p e c h a r un hiper a ldo ster o nis mo pri mario q u e cursar

c o n aldosterona e l e v a d a y renina baja ( prueba d e despistaje d e e l e c c i n : c o c i e n t e aldosterona / renina > 3 0 ) .
El diagnstico se d e b e confir mar c o n u n a so breca rga c o n suer o sa l i no q u e e n estos pacientes no s upr i m e la
secrecin d e aldosterona. O tr a s pruebas equiva lentes son la prueba d e captopril, la sobrecarga oral de sodio
y la prueba de supresin c o n fludrocortisona.

Q~5J

L a hiperplasia suprarrenal congnita se d e b e a u n a alteracin de la esteroidognesis suprarrenal, siendo la

alteracin ms frecuente el dficit d e 21 - hidroxilasa.

(J 5 )

El dficit de 21 - hidroxilasa se manifiesta en m uj er es adultas c o n hirsutismo y alteraciones mestruales, y e n el

recin n a c i d o , c o n a mbig eda d genital y / o sndro me pierde - sal ( hipotensin arterial, deshidratacin, h i p o natremia, hiperpotase mia, a ci do s i s metablica ) y su diagnstico se e s t a bl e ce det er m i n a n do la co ncentr a ci n
de 1 7 - hidroxiprogesterona e n suero.

63




4 . 1 . Sn dro m e d e C u s h i n g





Etiolo ga
































M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciruga, 8.

edicin

C a r c i n o m a microctico de pul m n (hasta en el 5 0 % de casos )

Tu mo r es carcinoides
-

Pul m n

Timo

Intestino

Se d e n o m i n a s n d r o m e d e C u s h i n g (SC) a u n c o n j u n t o d e s n t o m a s d i -

Pncreas

versos, d e b i d o a u n e x ceso d e p r o d u cci n d e g l u c o c o r t i c o i d e s p o r la

O vario

c o r t e z a s u p r a rr e n a l (C u s h i n g e n d g e n o) o p o r la a d m inistraci n m a n -

Tu mo r es de los islotes pancreticos

C a r ci no m a m edu l a r d e tiroides

t e n i d a d e g l u c o c o r t ic o i d e s (C ushin g e x g e n o y f a ctici o).

F eo cr o m o cito m a y tu mo r es relacionados
Tabla 35. Tumores que producen secrecin ectpica de ACTH
(por orden de frecuencia)

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

(F i g u r a 53)

S ndro me de Cushing exgeno o yatrgeno

La c a u s a m s f r e c u e n t e d e SC e s l a a d m i n i s t r a c i n y a t r g e n a d e e s t e r o i d e s
p o r o t r o m o t i v o . Lo s p a c i e n t e s p r e s e n t a n f e n o t i p o C u s h i n g (c a r a d e l u n a l l e n a , o b e s i d a d t r o n c u l a r , estras, e q u i m o s i s , e t c .), l o s n i v e l e s d e

A C T H est n s u p r i m i d o s y su d i a g n stic o se r e a l i z a c o n u n a a n a m n e s i s
d e t a l l a d a , c o n f i r m a n d o la su p resi n d e l c o r t i s o l p l a s m tic o o u r i n a r i o (MIR 0 8 - 0 9 , 7 6 ; M IR 9 8 - 9 9 F , 2 5 3 ) , s a l v o e n e l c a s o d e i n g e s t a d e
preparados d e hid rocortiso n a o cortiso na q u e darn

concentraciones

elevadas.

S ndro me de Cushing en d g en o

C o m p r e n d e tres t r a s t o r n o s p a t o g nicos d is t i n t o s: el s n d r o m e d e C u s h i n g
h i p o f i s a r i o o e n f e r m e d a d d e C u s h i n g ( 6 5 - 7 0 %) , e l s n d r o m e d e C u s h i n g

s u p r a r r e n a l ( 1 5 - 2 0 %) y e l s n d r o m e d e C u s h i n g e c t p i c o ( 1 5 % ) .

RECUERDA

La e n f e r m e d a d d e C u s h i n g , al i g u a l q u e l o s p r o l a c t i n o m a s e n las m u -

jeres, s u e l e n ser m i c r o a d e n o m a s

h i p o f i s a r i o s c u a n d o se d i a g n o s t i c a n ,

d e b i d o a q u e e n a m b o s la c l n i c a es m u y l l a m a t i v a , y e s o h a c e q u e se
detecten preco z m ente.

La enfer medad de C us hi ng e st c a u s a d a p o r u n t u m o r h i p o f i s a r i o

( u n m i c r o a d e n o m a e n e l 9 0 % d e l o s c a s o s) q u e p r o d u c e

grandes

c a n t i d a d e s d e A C T H . Los t u m o r e s s o n d e m o s t r a b l e s e n a p r o x i m a d a m e n t e el 7 0 % d e los p a ci e n t e s; e n a l g u n o s casos, la secreci n

e x c e s i v a p u e d e ser h i p o t a l m ic a (d isr e g u l a ci n d e la s e cr e ci n d e
CRH).

El S C e c t p i c o s u r g e d e l a p r o d u c c i n a u t n o m a d e A C T H

CRH

a partir de enferm edades

tu m orales e x trahipofisarias, c o n

n iv e l e s plas m ticos d e A C T H y d e sus p r e c u rs o r e s

muy

eleva-

dos.

C a d a v e z r e c o n o c e m o s c o n m a y o r f r e c u e n ci a t u m o r e s d e m ltiples

e s t ir p e s q u e p r o d u c e n A C T H . Los m s f r e c u e n t e s s o n l o s c a r c i n o Figura 53. Clnica del sndrome de C u s h i n g

m as b r o n q u iales d e clula pequea ( 5 0 %) se g uid os d e los t u m ores

c a r c i n o i d e s d e p u l m n o d e c u a l q u i e r o t r a l o c a l i z a c i n (c a u s a m s

f r e c u e n t e e n m u j e r e s), los f e o c r o m o c i t o m a s y p a r a g a n g l i o m a s , t u -

Las c a r a c t e r s t i c a s h a b i t u a l e s d e l s n d r o m e d e C u s h i n g i n c l u y e n :

m o r es d e t i m o , p ncreas, c a r c i n o m a d e p ul m n d e clula n o p e q u e-

cular ( 3 0 %).

e s p o r t u m o r e s q u e p r o d u c e n C R H (l o s m e n o s f r e c u e n t e s ) , l a s m a n i -

f e s t a c i o n e s p u e d e n s e r m u y s i m i l a r e s a l SC h i p o f i s a r i o ( T a b l a 3 5 ) .

Si g n o s: o b e s i d a d ( 9 7 % ) , p l t o r a f a c i a l ( 9 5 % ) , f a c i e s d e l u n a l l e n a

El S C suprarrenal est c a u s a d o p o r u n t u m o r s u p r a r r e n a l ( a d e n o m a

( 9 0 %) , hip ert e nsi n ( 7 5 %) , h e m a t o m a s y f r a g i l i d a d c a p i l a r ( 4 0 %) ,

[ 7 5 % ] , c a r c i n o m a [ 2 5 % ] ) o p o r h i p e r p l a s i a n o d u l a r s u p r a r r e n a l y se

e s t r a s r o j o - v i n o s a s ( 6 0 % ) ( F i g u r a 5 4 ) , e d e m a s e n m i e m b r o s i n f e r i o -

a s o c i a c a r a c t e r s t i c a m e n t e c o n n i v e l e s d e A C T H s u p r i m i d o s . En l a
i n f a n c i a e l o r i g e n s u p r a r r e n a l es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o -

64

S n t o m a s : g a n a n c i a d e p e s o ( 9 0 % ) , i r r e g u l a r i d a d m e n s t r u a l ( 8 5 % ) ,
h i r s u t i s m o ( 8 0 %) , a l t e r a c i o n e s psiq ui tricas ( 6 0 %) , d e b i l i d a d m u s-

a y l o s c a r c i n o m a s m e d u l a r e s d e t i r o i d e s . C u a n d o e l SC e c t p i c o

res ( 5 0 % ) , m i o p a t a p r o x i m a l ( 6 0 % ) , h i p e r p i g m e n t a ci n ( 5 % ) .

O tros: alteraciones

d el m e t a b o l i s m o d e los hi d ra t os d e c a r b o n o

m e d e C u s h i n g ( 6 5 % d e l o s c a s o s), y d e n t r o d e s t e l o s c a r c i n o m a s

( D M e i n t ole ra n cia a los hidratos d e ca r b o n o) ( 5 0 %), oste o p orosis

su p rarre n ales s o n la etiolo ga m s f r e c u e n t e .

( 5 0 %) , n efrolitiasis ( 1 5 %).

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

La e v i d e n c i a

d e virili z aci n (h irs u tis m o , cli t o r o m e g a li a , calvici e)

es

m s h a b i t u a l e n el c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l (e x ist e p r o d u cci n d e a n d r g e n o s c o n c o m i t a n t e m e n t e ) . En e l v a r n , e l c a r c i n o m a

suprarrenal

p r o d u c t o r d e estr g enos p r o d u c e g i n e c o m a s t i a , y e n la m u j e r , h e m o rragias d is f u n ci o n a l e s.

RECUERDA

El sn d ro m e d e C u s h i n g d e b i d o a u n a li b e r aci n e ct p ica d e A C T H p o r
u n t u m o r a g r e siv o n o su ele p r ese n t ar las m a n i f e s t a ci o n e s tpicas d e l s nd r o m e y, e n c a m b i o , su ele r e c o n o c e rs e p r i n c i p a l m e n t e p o r las m a n i f e st a ci o n e s m e t a b licas d e l e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s ( h i p e r g l u c e m i a ,
h i p o p o t a s e m i a , a lc a l o sis m e t a b lica), a d e m s d e m io p ata p r o x i m a l e
hi p er p ig m e n t aci n e n u n p a c i e n t e q u e i m p r e s i o n a d e p atolo ga neo pl sica (f u m a d o r , a st e n i a , p rdid a d e p eso). N o d e b e n c o n f u n d i r s e la p r es e n ci a d e h i p o p o t a s e m i a y a lc a l o sis m e t a b lica c o n e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o , e n e l q u e t a m b i n a p a r e c e n .

Datos d e la b o r a t o ri o
Figura 54. Estras a bdo m i n a l es en sndrome d e Cushing

A u m e n t a n los niveles plas m ticos y u ri n a ri o s d e c o r t is o l d e f o r m a v a r i a b l e , e x c e p t o e n e l SC y a t r g e n o , q u e e s t a r n d i s m i n u i d o s , s a l v o e n

D e t o d o s ellas las caract ersticas cl n ic a s q u e p r e s e n t a n

una

mayor

el c a s o d e q u e se t r a t e d e p r o d u c t o s c o m o la c o r t i s o n a o h i d r o c o r t i s o n a

e s p e c i f i c i d a d p ara e l dia g n stico d e u n sn d ro m e d e C u s h i n g s o n la

q u e t a m b i n e s t a r n e l e v a d o s c o m o s e c o m e n t a n t e r i o r m e n t e . En e l

p l t ora f a c i a l , la f r a g i l i d a d c a p i l a r (Fi g u r a 5 5 ) , la d e b i l i d a d m u s c u l a r o

c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l es f r e c u e n t e la e l e v a c i n d e a n d r g e n o s f u n d a -

m i o p a t a p r o x i m a l , l a s e s t r a s r o j o - v i n o s a s , y e n l o s n i o s l a g a n a n c i a

m e n t a l m e n t e e l s u l f a t o d e D H E A ( D H E A - S) e n p l a s m a . Lo s c a r c i n o m a s

d e p eso c o n retraso e n la v e l o c i d a d d e c r e c i m i e n t o .

su p rarre n ales f u n ci o n a n t e s p u e d e n t e n er ele v aci n d e los p recursores

d e la est eroi d o g n esis c o m o 1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a , 1 1 - d e s o x i c o r t i s o l o
androstendiona.
Es f r e c u e n t e l a l e u c o c i t o s i s c o n n e u t r o f i l i a y e o s i n o p e n i a ; t a m b i n l a
h i p e r g l u c e m i a o d i a b e t e s f r a n c a . Po r s u s e f e c t o s

mineralcorticoides,

p u e d e h a b er alcalosis m eta b lica hip o p otas m ica c o n h i p o c l o r e m i a .

La p r e s e n c i a d e h i p o p o t a s e m i a es t p i c a d e l s n d r o m e d e C u s h i n g d e
o r i g e n e c t p ic o q u e la p r e s e n t a n e n m s d e l 9 0 % d e l os casos o c a r c i n o m as su prarre n ales p r o d u ct o r e s d e ca n tid a d es m u y eleva d as d e c o rtisol o /y a l d o st e r o n a , m ie n tr as q u e a p a r e c e e n m e n o s d e l 1 0 % d e los
casos d e sn dro m e d e C u s h i n g c e n t r a l.

Dia g n stico
El p r o c e s o d i a g n s t i c o est d i v i d i d o e n d o s e t a p a s : u n a p r i m e r a , e n l a
q u e h a y q u e c o n f i r m a r la e x ist e n ci a d e l h i p e r c o r t i s o l i s m o p atol gico:
d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d e l SC , y u n a s e g u n d a e t a p a d e d i a g n s t i c o
Figura 55. H e m a t o m a s espontneos y ante mnimos trau matis mos en paciente
con sndrome de Cushing secunda r io a ca rcino ma suprarrenal

En l o s c a s o s d e SC e c t p i c o , l o s s n t o m a s y s i g n o s t p i c o s d e l SC p u e -

etiol gico y d e locali z aci n .

Diagnostico bioqumico (Figura 56)

d e n n o a p a r e c e r , y las m a n i f e s t a c i o n e s c a r d i n a l e s c o n s i s t e n e n i n t o l e r a n cia a la g l u c o s a , alcalosis hip o p o tas m ica, mio p ata p r o x i m a l e h i -

p e r p i g m e n t aci n c u t n e a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 9 ; MI R 0 2 - 0 3 , 1 2 6 ) (T a b l a 3 6 ).

Se a c u a l s e a l a c a u s a d e l e x c e s o d e p r o d u c c i n d e c o r t i s o l , s i e m p r e
e n c o n t r a r e m o s u n a e x creci n a u m e n t a d a d e c o r t is o l, la a b olici n d e
su r i t m o c i r c a d i a n o y u n a a u s e n ci a

TUMORES AGRESIVOS

T U M O R E S NO A G R E S I VO S

d e la i n h i b ici n d e la s e cr e ci n

d e c o r t i s o l c o n d o sis b ajas d e g l u c o c o r t i c o i d e s (MIR 0 5 - 0 6 , 6 9 ; MI R

0 0 - 0 1 , 7 4 ) . Las p r u e b a s i n i c i a l e s o d e p r i m e r a l n e a a r e a l i z a r s o n l a s

Ejemplo: carcinolde

si g u i e n t es, co n fir m n d ose el dia g n stico e n el c a s o d e p rese n t ar d o s

Alteraciones metablicas

Fenotipo cushingo ide

H iperglucemia

( parecido a la clnica del C ushing

Alcalosis metablica

hipofisario)

Ejemplo: microctico d e pul mn

pruebas in e q uvoca m e nte p ositivas:

H iperpigmentacin

H lpokalemla
Tabla 36. Clnica del C ushing ectpico

C ort i s o l uri a 2 4 h (e x cr eci n d e c o r t i s o l li b r e e n o r i n a d e u n da

c o m p l e t o ) ( M I R 0 1 - 0 2 , 7 0 ) : s e c o n s i d e r a p o s i t i v a c u a n d o es m a y o r
d e l l m i t e n o r m a l (v a r a s e g n l o s l a b o r a t o r i o s e n t r e 1 0 0 y 1 4 0 p g /
d a ). Se d e b e o b t e n e r m u e s t r a s d e d o s d a s d i f e r e n t e s . U n v a l o r t r e s

65

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

v e c e s s u p e r i o r al l m it e m x imo

junto

con

otra

SOSPECHA DE SINDROME DE CUSHING

prueba

a n o r m a l c o n f i r m a e l d i a g n st i c o d e sn dro m e d e C u s h i n g
y se p u e d e p r o c e d e r a l d i a g -

DIAGNSTICO DE HIPERCORTISOLISMO

n s t i c o e t i o l g i c o . Si n e m b a r go,

n iv e l e s in f eriores a este

ran go p u e d e n o bservarse en
p acie ntes c o n p se u d o c u s h i n g
o q u e ingieran grandes ca n-

- Cortisol urinario
- Pruebas de supresin dbil con DXM
(Nugent o L iddle )

PRUEBAS
DE 1 . LNEA

DOS PRUEBAS
POSITIVAS

(1)

- Cortisol salival nocturno

t i d a d e s d e l q u i d o ( > 5 l / da)
y no d e b e e m plearse en p acie n t es c o n i n s u f ici e n ci a renal (aclara m ie n t o d e creatini -

PRUEBAS NO CONCLUYENTES

na < 6 0 m l / m i n). T i e n e m a y o r
s e n si b ili d a d e n nios q u e e n
adultos.

No

se

recomienda

- Cortisol srico nocturno

p ara el d espistaje d e hip ercor -

- Supresin dbil (Liddle) + CRH

tisolism o en el incid e n talo m a

suprarrenal.

Pruebas

de

supresin

con

dosis bajas de dex a metasona

( DXM)

(supresin

no ctur na

SINDROME DE CUSHING

DETERMINACIN DE ACTH

c o n 1 mg de dex a meta so na o
test de Nugent y prueba larga
de supresin dbil o test clsico de 2 mg D X M de Liddle

SUPRIMIDA
(< 5 pg / ml)

dbil ) . En e l p r i m e r o d e l o s

INDETERMINADA
(5-20 pg / ml)

c a s o s se a d m i n i s t r a 1 m g d e
dexametasona

entre

las

ELEVADA
(> 20 pg / ml)

23

rESTDE CRI

y 2 4 h o r as d e l da a n t e ri o r y
se r e a l i z a u n a d e t e r m i n a ci n
del

cortisol

plas m tico

la

CUSHING ACTH
INDEPENDIENTE

m aana sig uiente e n ayu nas

CUSHING ACTH
DEPENDIENTE

( e n t r e l a s 8 y 9 a . m . ) . La f a l t a
d e su p resi n p o r d e b a j o d e u n
l m i t e ( < 1 , 8 p g / d l) h a c e e s t a
prueba

p o s i t i v a ( M IR

97 - 98,

1 3 4 ) . Esta p r u e b a es l a p r u e b a
inicial

d e e l e cci n segn la

(1) El test de Liddle (0,5 mg / 6 horas / 2 das de DXM) se recomienda en casos de trastorno psiquitrico,
obesidad mrbida, alcoholismo o diabetes mellitus concomitante. En el resto de situaciones no ha demostrado
superioridad a otras pruebas y es ms complicado de hacer ambulatoriamente
(2) En rgimen de ingreso

S o c i e d a d Es p a o l a d e E n d o crin olo ga

p ara el

d espistaje

Figura 56. Diagnstico bioqumico del sndrome de C u s h i n g

d e s n d r o m e d e C u s h i n g y es
t a m b i n e l test d e e l e cci n e n

h a b i t u a l m e n t e i n g r eso h o s p i t a l a ri o) p a r a e s t a b l e c e r el dia g n stico si n -

el est u dio i n icial d e los i n ci d e n t a l o m a s su prarre n ales y e n caso d e

dr mico d e fi n itiv o :

i n s u f i c i e n c i a r e n a l . La p r u e b a l a r g a c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n d e

d e c o r t i s o l e n t r e las d o s y seis h o r a s d e la l t i m a a d m i n is t r a ci n d e

d e est e h e c h o d e sc a r t a el s n d r o m e d e C u s h i n g , y la f a l t a d e s u p r e-

D X M . Se u t i l i z a e l m i s m o p u n t o d e c o r t e q u e e n e l t e s t d e N u g e n t .

si n l o d ia g n osticara. t il e n p a c i e n t e s c o n p r u e b a s d e su p resi n

Es m s c o m p l i c a d a s u r e a l i z a c i n d e m a n e r a a m b u l a t o r i a q u e l a

c o n D X M p o si t iv a s y r e s u l t a d o s n o r m a l e s e n las d e t e r m i n a c i o n e s d e

p r i m e r a p o r m e n o r c u m p l i m i e n t o d e l p a c i e n t e e n las t o m a s d e m e -

cortisol libre urin ario.

d i c a c i n . Po r e s t e m o t i v o a l g u n o s a u t o r e s a c o n s e j a n r e a l i z a r l a s l o

e n a l g u n a s si t u a ci o n e s c o n c r e t a s (tr ast o r n o psiq uitrico, o b e s i d a d

Cortisol srico nocturno: f i s i o l g i c a m e n t e , e l c o r t i s o l p l a s m t i c o

e n t r e l a s 2 3 y 2 4 h o r a s s e e n c u e n t r a s u p r i m i d o . La c o m p r o b a c i n

0 , 5 m g D X M c a d a s e is h o r a s d u r a n t e d o s d a s c o n l a d e t e r m i n a c i n

Pr ueba c o m b i n a d a de supresin c o n 2 mg de D X M + estmulo c o n

C R H : D e t e r m i n a ci n d e c o r t is o l tras la a d m inistraci n d e C R H a

mrbida, a lc o h o lis m o o diabetes m ellitus c o n c o m it a n t e).

las d o s h o r a s d e l test d e L i d d l e cl sic o . Los p a c i e n t e s c o n p s e u -

Cortisol en saliva: s e r e a l i z a e n t r e l a s 2 3 y 2 4 h o r a s y se d e b e d e -

d o c u s h i n g m a n tie n e n niveles d e cortisol su p ri m i d os mientras q u e

t e r m i n a r a l m e n o s e n d o s d a s d i f e r e n t e s . Su e l e v a c i n p o r e n c i m a

a q u llos c o n sn dro m e d e C u s h i n g e x p e r i m e n t a n u n a e l e v aci n d e

d e l l m i t e d e l l a b o r a t o r i o s e h a d e m o s t r a d o t il e n e l d i a g n s t i c o

la c o n c e n t r a ci n p las m tica d e c o r t i s o l y A C T H tras la a d m i n i s t r a -

d e C ushin g, esp ecial m e nte en p acientes c o n sospecha d e C ushin g

c i n d e C R H . Es t il e n p a c i e n t e s c o n v a l o r e s d e c o r t i s o l u r i n a r i o

cclic o o e pis dico.

e l e v a d o s p e r o p o r d e b a j o d e tres v e c e s el l m it e s u p e r i o r d e la n o r malidad.

En l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e e x i s t a n r e s u l t a d o s e q u v o c o s c o n l a s p r u e b a s
a n t e r i o r e s y e x is t a e l e v a d a s o s p e c h a cl n ic a d e s n d r o m e d e C u s h i n g se
r e c u r r e a la r e a li z a ci n d e p r u e b a s d e s e g u n d a ln e a ( q u e r e q u i e r e n

66

C o n s i d e r a c i o n e s especiales:
-

Em b ara z o:

e n est os c a s o s se r e c o m i e n d a el e m p l e o d e l c o r t i s o l

l i b r e u r i n a r i o y N O los test d e su presi n c o n d e x a m e t a s o n a .

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e l c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o o

P r u e b a s de v a l o r a c i n del e j e : T e s t de C R H . Se b a s a e n e l p r i n -

d e l c o r t i s o l e n s a liv a p e r o N O los t est d e su p resi n c o n d e x a m e -

ci p i o d e q u e el C u s h i n g ce ntral m a n ti e n e u n eje hipotlamo -

Epile psia:

hip fiso - a dre n al r e l a t i v a m e n t e i n t a c t o y, p o r e l l o , la a d m i n i s t r a -

tasona.
-

Insuficie ncia

re n al:

se r e c o m i e n d a n

l os t est d e su p resi n c o n

ci n d e e sti m u la d o r e s ce n trales d e la A C T H p u e d e servir p ara

d e x a m e t aso n a y N O el cortisol li b r e u ri n a ri o .

e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a e t i o l o g a d e l C u s h i n g . Se r e a l i z a

Sosp echa

ad ministrando CRH

d e sn d ro m e

d e C ushin g

cclico: se r e c o m i e n d a e l e m -

in trave n osa y d e t e r m i n a n d o la A C T H y el

p l e o d e cortisol li b r e u ri n a ri o o cortisol e n saliva.

c o rtisol p o s t e ri o r m e n t e . U n a resp uesta p o sitiv a al C R H

Incid e ntalo m as

se r e c o m i e n d a e l e m p l e o d e l a s u -

t o d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e e l v a l o r b a s a l) o c u r r e e n la m a y o r a

p resi n n o c t u r n a c o n d e x a m e t a s o n a y N O e l c o r t i s o l l i b r e u r i n a r i o .

d e los p acie n t es c o n disfu nci n hip otal mica o t u m o r h i p o fis a-

su prarre n ales:

rio p r o d u ct o r d e A C T H (m acr o a d e n o m a

(au m en-

y m icro a d e n o m a).

Un

1 0 % d e los pacientes c o n e n f er m e d a d d e C ushin g n o resp o n d e n

al test. H o y e n da n o se r e c o m i e n d a el u so r u t i n a r i o d e o t r o s

Diagnstico etiolgico

test c o m o el d e la d e s m o p r e s i n a

o de loperamida,

Es u n p r o c e s o c o m p l i c a d o p o r l a f a l t a d e e s p e c i f i c i d a d d e l a s p r u e -

r e l e g a d o su e m p l e o a la i n v e s t i g a ci n .

quedando

b as u t i l i z a d a s y p o r l os c a m b i o s e s p o n t n e o s d e la s e cr e ci n h o r m o n a l

C a t e t e r i s m o de s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s ( F i g u r a

(h or m o n o g n esis p e ri d ica) (T a b l a s 3 7 y 3 8 ):

cipal

la e n f e r m e d a d d e C u s h i n g p o r m i c r o a d e n o m a d e los t u m o r e s

El p r i m e r pa s o d e b e s e r , en to do s los c a s o s , p r o c e d e r a l a s e p a -

problema

diag n stico co nsist e

en

5 7 ) . El

prin-

la d if e r e n ci a ci n

raci n e n t r e el C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e (c e n t r a l o e ct p ic o)

que producen A C T H

y e l C u s h i n g A C T H i n d e p e n d i e n t e ( s u p r a r r e n a l ) . Si l a A C T H e s

cl n icas so n m u y si m il a r e s y v a ri a b l e s, segn la a g r e si v i d a d d e l

< 5 p g / m l (IR M A , m t o d o n m u n o r r a d i o m t r i c o , m s s e n s i b l e)

t u m o r , y h a y n e o p l a si a s m u y p e q u e as difciles d e l o c a li z a r , y

es A C T H

i n d e p e n d i e n t e y d i r e c t a m e n t e se p r o c e d e a r e a l i z a r

d e f o r m a e c t p i c a . Las

de

algunos tu m ores, especialmente

manifestaciones

los c a rci n o i d e s, p u e d e n

pre-

u n a p r u e b a d e i m a g e n s u p r a r r e n a l ; si > 2 0 p g / m l , es A C T H d e -

se ntar resp u estas p o sitiv as a las p r u e b a s f u n c i o n a l e s q u e a ntes

p e n d i e n t e ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 9 ) . A n t e r e s u l t a d o s i n t e r m e d i o s ( d e

se h a n c i t a d o , i m i t a n d o la r es p u est a d e u n a d e n o m a h i p o f i s a r i o .

5 a 2 0 p g / m l , y a u n q u e l o m s p r o b a b l e es q u e s e t r a t e d e u n

Los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s s u e l e n ser d e p e q u e o t a m a o

C ushin g A C T H d e p e n die nte, realiz are m os u na prueba de

y a v e c e s n o se v i s u a l i z a n e n la R M selar c o n g a d o l i n i o . C u a n -

CRH

(v a s e m s a d e l a n t e ).

d o u n SC e s A C T H d e p e n d i e n t e (e s d e c i r , n i v e l e s d e A C T H n o

Test de 8 D X T de L iddle fuerte (test largo de supresin fuerte ) . Se

s u p r i m i d o s) y n o e x is t e u n a i m a g e n t u m o r a l cl a r a e n la hip fisis

r e a l i z a c o n 2 m g / 6 h d u r a n t e 4 8 h ( 8 m g / d a d u r a n t e d o s d a s). Es

( > 6 m m ) , las p r u e b a s d e s u p r e si n f u e r t e y C R H

u n a p r u e b a t il p a r a d i f e r e n c i a r l o s p a c i e n t e s c o n m i c r o a d e n o m a

tivas o e x ist e h i p o p o t a s e m i a y / o alcalosis m e t a b lica (m s fr e-

n o son d e fini-

h i p o f i s a r i o s e c r e t o r d e A C T H . Se c o n s i d e r a u n a r e s p u e s t a p o s i t i v a

c u e n t e s e n e l C u s h i n g e c t p i c o ) se d e b e r e a l i z a r u n c a t e t e r i s m o

c u a n d o e l c o r t i s o l e n o r i n a o p l a s m a se r e d u c e p o r d e b a j o d e l 9 0 %

b i l a t e r a l d e l o s s e n o s p e t r o s o s i n f e r i o r e s . La d e m o s t r a c i n

d e s u v a l o r b a s a l t r a s l a a d m i n i s t r a c i n d e l a D X M . T a m b i n es p o -

u n g r a d i e n t e p etroso - p erifrico d e A C T H ( m a y o r n i v e l e n se n o

s i b l e r e a l i z a r esta p r u e b a c o n m o n o d o s i s i n t r a v e n o s a d e 8 m g n o c -

p e t r o s o q u e e n v e n a p erif rica) p e r m i t e l o c a l i z a r el l u g a r d e

de

t u r n o d e D X M . La s n e o p l a s i a s s u p r a r r e n a l e s , l o s m a c r o a d e n o m a s

h i p e r s e c r e c i n d e A C T H e n l a h i p f i s i s . Si n o h a y g r a d i e n t e , s e

h i p o fis a ri o s p r o d u c t o r e s d e A C T H y los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e

o r i e n t a e l S C c o m o d e o r i g e n e c t p i c o p r o d u c t o r d e A C T H . El

A C T H ect pica n o s u p r i m e n , a u n q u e e x ist e n e x c e p ci o n e s,

como

es e l c a s o d e a l g u n o s c a r c i n o i d e s b r o n q u i a l e s ( M IR 0 4 - 0 5 , 6 7 ) .

CARACTERSTICAS

MIC R OADENOMA HIPOFISARIO

g r a d i e n t e se d e b e e s t i m u l a r m e d i a n t e la a d m i n i s t r a c i n d e C R H
(MIR 0 6 - 0 7 , 7 5 ).

MAC R OADENOMA HIPOFISARIO

ECTPICO A G R E S IVO

ECTPICO OC U L TO

S u pr es i n c o n 8 D X T

No

No

S / N o

Esti m ula ci n d e l eje *

S responde

S r espo nde

No

S / No

O tr a s p r u e b a s

RM selar, C S PI**

RM selar

TC corporal c o n trax en cortes finos.

TC c o r p o r a l , g a m m a ,

G a m m a con pentetretido

CSPI **

Se c o n si d e r a r e s p u e st a c u a n d o h a y elevaci n d e A C T H y c o r t i s o l s o b r e los v a l o r e s b sales, t r a s CRH

** CSPI: c a t e t e r i s m o d e l o s se n os p e t r o s o s i n f e r i o r e s. Se calc u la e l g r a d i a n t e p etroso - p erifrico d e A C T H . Po si t iv o e n m i c r o a d e n o m a p r o d u c t o r d e A C T H, n e g a t i v o e n el e ct p ic o

CARACTERSTICAS

B i o qu m i ca s

Imagen

Tratamiento

Tabla 37. Diagnstico diferencial del C ushing A C T H d e p e n d i e n t e

ADENOMA

CARCINOMA

HIPERPLASIA NOD U LAR

R espuesta aberrante a AD H , catecola minas, angiotensina - ll,

DHEA - S y precursores esteroidognesis f .

DHEA - S normal o [

h o r m o n a s gastrointestinales, L H, h C G
(hiperplasia macronodular )

Gran t a m a o
Pequeo ta ma o

Necrosis, hemorragias y calcificaciones

Baja atenuacin e n T C

Invasin de estructuras a dya centes y / o metstasis

Microndulos o macrondulos bilaterales

Alta atenuacin en T C
Suprarrenalectoma unilateral si e n f e r m e d a d
Suprarrenalectoma

po tencia l mente resecable + terapia adyuvante

unilateral habitual mente

( mitotano radioterapia) si alto riesgo

laparoscpica

d e recurrencia

Adrenalectoma bilateral

Enfer medad rresecable mitotano + quimioterapia

Tabla 38. Diagnstico diferencial del sndrome d e C u s h i n g A C T H I n depen di en te

67

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

u n t u m o r ect pico secretor d e A C T H o C R H p ara p r o c e d e r

a s u l o c a l i z a c i n ( M IR 0 3 - 0 4 , 4 9 ) .
-

R M a b d o m i n a l . En c a s o s d e C u s h i n g a d r e n a l p u e d e a p o r t a r i n f o r m a c i n a d i c i o n a l e n c a s o d e s o specha de m alig nid a d.

Hipfisis

O c t r e o - s c a n . Se r e a l i z a m e d i a n t e i m a g e n g a m m a grfica tras la i n y e cci n d e p e n tetre tid o m a rc a d o c o n u n r a d i o t r a z a d o r (l n - 1 1 1) y se b asa e n

que

muchos

ACTH

t u m o r e s ect picos

e x presan

receptores

para

que

producen

somatostatina.

Si n e m b a r g o , e s t u d i o s r e c i e n t e s d e m u e s t r a n q u e

Senos petrosos
inferiores

n o a p o r t a m a y o r e fic a ci a q u e la T C e n cortes fin os.

-

P E T. A l g u n o s t r a b a j o s h a n d e m o s t r a d o u t i l i d a d e n
la l o c a li z a ci n d e a l g u n o s C u s h i n g e ct p ic o s y e n
el dia g n stico d i f e r e n c i a l e n t r e a d e n o m a s y c a r c in o m a s s u p r a r r e n a l e s , y a s c o m o e n e l e s t a d i a j e d e

Bulbo de la
yugular

st os l t i m o s .

Diferenciacin del pseudo cushing

La d i f e r e n c i a c i n e n t r e e l C u s h i n g l e v e y e l p s e u d o c u s ACTH petroso
Cateterismo

h i n g p u e d e ser m u y d ifcil e n a l g u n o s cas o s. Los e s t a d o s

d e p s e u d o c u s h i n g m s releva n t es s o n : la o b e si d a d g rave,
la d e p r e si n , e l a l c o h o l i s m o c r n i c o y las e n f e r m e d a d e s
q u e c a u s a n g r a n e s t r s. C a b e r e s e a r c m o l o s p a c i e n t e s
c o n p s e u d o c u s h i n g n o s u e l e n m o s t r a r las a l t e r a c i o n e s c u t n e a s y m u s c u l a r e s c a r a c t e r s t i c a s d e l s n d r o m e . Pa r a l a
d i f e r e n c i a c i n d e e s t o s e s t a d o s , se h a n p r o p u e s t o :

T est c o m b i n a d o d e su p resi n c o n 2 m g d e D X M y e sti m ulaci n p ost erior c o n C R H . N i n g u n o s u p ri m e a d e-

ACTH perifrica

c u a d a m e n t e , p ero los p acie ntes c o n C u s h i n g ce ntral

t i e n e n c o r t is o l plas m tico tras C R H q u e r e s p o n d e a la
esti m ulaci n, m i e n tr as q u e los p acie n t es c o n p s e u d o-

Gradiente petroso - perifrico

c u s h i n g p o r o b e s i d a d o d e presi n n o l o h a c e n .

Figura 57. Cateteris mo de los senos petrosos inferiores

A l c o h o l i s m o . La p r u e b a d e e l e c c i n es l a s u p r e s i n
d e l a l c o h o l , t r a s l o c u a l e l c o r t i s o l a l a s 0 : 0 0 h es
i n d e t e c t a b l e a los c i n c o das.

RECUERDA

A l g u n o s t u m o r e s c a r c i n o i d e s ca u sa n t es d e sn d ro m e d e C u s h i n g d e p e n d i e n t e d e A C T H r e s p o n d e n a las p r u e b a s d e su presi n y d e esti m u laci n

i g u a l q u e los m i c r o a d e n o m a s h i p o f i s a r i o s . Por e l l o , si n o e x ist e u n a c l a ra i m a g e n h i p o f i s a r i a e n u n C u s h i n g A C T H d e p e n d i e n t e q u e sea > a 6
m m , las p r u e b a s d e su presi n y est m ulo c o n C R H n o so n d e f i n i t i v a s ,
y / o e x is t e n h i p o p o t a s e m i a - a lc a l o sis m e t a b lica, m u c h o ms ca r act e rst ic a s d e u n t u m o r e ct p ic o q u e c e n t r a l , se d e b e r e a li z a r u n c a t e t e r is m o
d e l os se n os p e t r o s o s.

Tratamiento

Neoplasias suprarrenales
El t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es e l q u i r r g i c o . En e l c a s o d e l a d e n o m a , s e
p r o d u c e c u r a ci n (h a y q u e t e n e r c u i d a d o c o n la su p resi n d e l e j e p os q uir r g ica y la a t r o f i a g l a n d u l a r c o n t r a l a t e r a l : i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l
t r a n s i t o r i a). Los p a c i e n t e s c o n c a r c i n o m a s u p r a r r e n a l t i e n e n u n a m o r t a -

Pru e b a s d e i m a g e n : la r a d i o l o g a , c o n sus m t o d os a c t u a l e s , p e r-

li d a d e l e v a d a a p esar d e l t r a t a m i e n t o q uirrgico. Su e l e n m e t ast a ti z a r a

m i t e vis u a li z a r e n b asta ntes casos los t u m o r e s resp o nsa bles d e la

h g a d o y p u l m n . El t r a t a m i e n t o a n t i n e o p l s i c o m s u t i l i z a d o es e l m i -

secreci n d e c o r t is o l, A C T H o C R H y, c o n e l l o , c o n t r i b u i r al d i a g -

t o t a n o ( o , p , - D D D ) , q u e i n h i b e l a s n t e sis d e c o r t i s o l , a c t u a n d o b a s t a n t e

n stico d i f e r e n c i a l .

s e l e c t iv a m e n t e so b re la z o n a r e tic u la r - f ascic u la r d e la c o r t e z a a d r e n a l,

R M s e l a r c o n g a d o l i n i o . Es d e e l e c c i n p a r a l a d e t e c c i n d e

s i n t e n e r g r a n e f e c t o s o b r e l a s m e t s t a sis a d i s t a n c i a . H o y e n d a , e s

t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . D e t o d a s f o r m a s , es p r e c i s o r e c o r d a r q u e

p o si b l e la e x tirp aci n la p arosc pica d e los t u m o r e s s u p r a rr e n al e s.

hasta u n 1 0 % d e p erso n as sanas t i e n e n i n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s ari o s, es d e c i r , t u m o r e s n o f u n c i o n a n t e s q u e n o s o n r e s p o n s a b l e s

d e p atolo ga a l g u n a . Pr e cis a m e n t e

p o r e l l o , e l dia g n stico b i o -

S ndro me de Cushing ACT H d e p e n d i e n t e

q u m ico y d if e r e n cial f u n ci o n a l d e b e reali z arse sie m p r e p r e vi a-

68

m e n t e a las p r u e b a s d e i m a g e n .

El t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H d e o r i g e n h i p o f i -

T C d e cort e fin o . D e elecci n e n caso d e C u s h i n g A C T H i n -

s a r i o c o n s i s t e e n s u e x t i r p a c i n q u i r r g i c a p o r v a t r a n s e s f e n o i d a l . Si l a

d e p e n d i e n t e p a r a la v a l o r a ci n d e las g l n d u las s u p r a r r e n a l e s.

e x p l o r a ci n q u ir r g ic a d e hip fisis n o d e m u e s t r a u n m i c r o a d e n o m a se

T a m b i n d e b e r e a li z a r s e ( t o r a c o a b d o m i n a l ) c u a n d o se s o s p e c h a

d e b e r e a li z a r hip ofisect o m a s u b t o t a l s i e m p r e y c u a n d o e l p a c i e n t e n o























4.2. Insu ficie n cia s u p r a rr e n al

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

m a n i f i e s t e d e s e o s d e f e r t i l i d a d . La r a d i o t e r a p i a s e u t i l i z a e n l o s c a s o s

Su p r e si n p r o l o n g a d a d e l e j e hip o t la m o - hip fiso - a d re n al p o r la

e n l o s q u e n o se a l c a n z a c u r a c i n t r a s l a c i r u g a t r a n s e s f e n o i d a l o e n

a d m inistraci n e x g e n a d e est e r oi d es o p o r la p r o d u cci n e n d g e-

a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n e x p l o r aci n q uirrgica n o r m a l q u e h a y a n m a -

na d e esteroid es.

nifestado deseos futuros d e fertilid a d.

El t r a t a m i e n t o d e l SC e c t p i c o e s l a e x t i r p a c i n q u i r r g i c a d e l t u m o r , si

Etiolo ga

e s p o s i b l e . C u a n d o n o s e n c o n t r a m o s a n t e u n SC e c t p i c o " o c u l t o " , es
d e c i r , q u e n o se l o c a l i z a tras seis m e s e s a l m e n o s d e i n t e n s a i n v e s t i g a ci n , la su prarre n alect o m a b il a t e r a l p u e d e ser u n a o p ci n t era p u tica.

En l a a c t u a l i d a d , l a e n f e r m e d a d s u b y a c e n t e m s c o m n e n l o s c a s o s d e

C u a n d o e l t r a t a m i e n t o e t i o l g ic o n o es p o s i b l e o n o h a s i d o e f e c t i v o ,

( > 7 0 % d e l o s c a s o s). P u e d e a p a r e c e r s o l a o a s o c i a d a a o t r a s e n d o c r i -

i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a r i a es la a d r e n a l i t i s a u t o i n m u n i t a r i a

es n e c e s a r i o r e c u r r i r a l a s u p r a r r e n a l e c t o m a m d i c a ( m i t o t a n o ) o a l o s

n o p atas (d i a b e t e s m e l l i t u s , e n f e r m e d a d t i r o i d e a a u t o i n m u n i t a r i a , h i p o g o -

i n h i b i d o r e s d e l a s n t e sis d e c o r t i s o l ( k e t o k o n a z o l , a m i n o g l u t e t i m i d a o

n a d i s m o , e tc., e n el l l a m a d o sn d ro m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o

m e t o p i r o n a ) . El e t o m i d a t o e s u n a n e s t s i c o i n t r a v e n o s o q u e i n h i b e l a

2 o sn d ro m e d e Sc h m i d t ; o b i e n a s o ci a d a a c a n d i d i a sis m u c o c u t n e a e

s n t e sis d e c o r t i s o l b l o q u e a n d o e l p a s o d e 1 1 - d e s o x i c o r t i s o l a c o r t i s o l

h i p o p a r a t i r o i d i s m o e n e l s n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o 1)

y p u e d e ser u t i l i z a d o c u a n d o se r e q u i e r e u n c o n t r o l m u y r p i d o d e l

y a e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s (v i t l i g o , a n e m i a p e r n i c i o s a , m i a s t e n i a

h i p e r c o r t i s o l i s m o e n p a c i e n t e s i n g r e s a d o s . El c o n t r o l

g r a vis, p r p u ra t r o m b o ci t o p n ic a , h e p a t i t is a u t o i n m u n i t a r i a . . . ) (F i g u r a

far m acol gico

d e l h i p e r c o r t i s o l i s m o , q u e se s u e l e i n i c i a r c o n k e t o c o n a z o l , est i n d i -

5 8 ) . Est os p a c i e n t e s p r e s e n t a n a n t i c u e r p o s a n t i s u p r a r r e n a l e s ( a n t i c u e r p o s

c a d o e n l os c as o s g r a v e s a n t e s d e la cir u g a (p a r a c o n t r o l a r la s e cr e ci n

a n ti 2 1 - h i d r o x ilasa) hasta e n el 7 5 % d e los casos y ta m bi n p u e d e n t e n er

e x a g e r a d a d e c o r t i s o l y l a s a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s s e c u n d a r i a s ) , a s

a n t i c u e r p o s a n t i t i r o i d e o s , a n t i g o n a d a l e s , e t c . ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 2 ) . La t u b e r c u -

c o m o tras p e r sis t e n c i a d e la e n f e r m e d a d tras cir u g a e n e s p e r a d e r e s o-

losis e ra la c a u s a m s f r e c u e n t e d e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l e n las series

luci n d e l m i s m o c o n u n t r a t a m i e n t o c u r a t i v o (r a d i o t e r a p i a o s u p r a rr e-

a n t i g u a s ; h o y e n d a , s l o es r e s p o n s a b l e d e l 1 0 - 2 0 % ( T a b l a 3 9 ) .

n a l e c t o m a q u i r r g i c a ).

En l o s p a c i e n t e s c o n SI D A , p u e d e e x i s t i r i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p o r

O c a s i o n a l m e n t e , se p r e c i s a la s u p r a rr e n a l e ct o m a q u ir r g ic a b i l a t e r a l

a f e c t a c i n g l a n d u l a r p o r c i t o m e g a l o v i r u s , Myco b acteriu m

c u a n d o l o s t r a t a m i e n t o s d e f i n i t i v o s (c i r u g a o r a d i o t e r a p i a ) f a l l a n o se

llulare, c r i p t o c o c o y s a r c o m a d e K a p o s i ( M IR 0 6 - 0 7 , 6 6 ) .

aviu m

intrace -

d e s a r r o ll a n e f ect os a d v e rs o s a los fr m acos a n t e ri o r e s. A u n q u e la tasa

d e c u r a c i n es d e l 1 0 0 % , es p r e c i s o e l t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o c o n g l u -

c o c o r t i c o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s (i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l) y e x is t e la
p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r u n t u m o r h i p o f i s a r i o (s n d r o m e d e N e l s o n ) .

La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l (IS) p u e d e e s t a r c a u s a d a p o r :

E n f e r m e d a d a n i v e l s u p r a r r e n a l q u e d e s t r u y a m s d e l 9 0 % d e la

corte z a (e n f er m e d a d d e A d d is o n).

E n f e r m e d a d h i p o t al m ic a o h i p o f is a r i a q u e o c a s i o n e u n d ficit d e

A C T H o CRH

(aisla d o o d e n t r o d e u n h i p o p it u it a ris m o , vase el

C a p t u l o d e Enfer m e d a d

d e la hip fisis y el

Adrenalitis autoinmunitaria

hip o t la m o).

Figura 58. Adrenalitis autoinmunitaria asociada a vitligo

Insuficiencia suprarrenal aislada

Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo I
Sndrome poliglandular autoinmunitario tipo II

Tuberculosis

Adrenalitis infecciosa

P R IMA R IA

Infeccin fngica diseminada: histoplamosis y paracoccidiodomicosis

VIH / SIDA
Sfilis
Tripanosomiasis

Enfer meda d metastsica: pul mn, m a m a , m e l a n o m a , estmago, colon o linfoma

Infarto o hemorragia adrenal bilateral ( anticoagulantes, sndrome antifosfolpido, sndrome W aterhouse - Friderichsen )
Frmacos: ketokonazol, rifampicina, fenitona, barbltricos, acetato de megestrol, a minogluteti mida, etomidato, metopirona, sura mina, mitotano

Otras: adrenoleucodistrofia / adrenomieloneuropata, hipoplasia adrenal congnita, dficit familiar de glucocorticoides, resistencia familiar a los

glucocorticoides, defectos del m eta bo l i s m o del colesterol

Panhipopituitarismo: tu mo r es hipotalamohipofisarios y su tratamiento (ciruga / radioterapia), en f er m eda des
infiltrativas e infecciosas, apopleja hipofisaria, sndrome de S h e e h a n , metstasis hipofisarias, trau matis mos craneales

SECUNDARIA

Dficit congnitos d e varias h o r m o n a s hipofisarias: muta cio nes en PROP - 1 y otros factores de transcripcin
Dficit aislados de A C T H : autoinmunitarios, muta cio nes en el gen PO MC y T P I T

Frmacos: acetato d e megestrol, o pi o des

CENTRAL

TERCIA RIA

Administracin crnica de glucocorticoides

Curacin de sndrome de Cushing
Afectacin hipotalmico por tumores, infecciones, enfermedades infiltrativas, radioterapia
Sndrome de Prader - Willi (raramente)
Tabla 39. Etiologa d e la insuficencia suprarrenal (MIR 99 - 00F, 253)

69

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

|P

RECUERDA
La p r e s e n c i a d e h i p o n a t r e m i a se d e b e a l d f ici t d e c o r t i s o l . Po r e s o , n o
p e r m i t e o ri e n t a r el dia g n stico h acia u n a ca u sa p r i m a r i a o c e n t r a l, a

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s ( F i g u r a 5 9 ) a p a r e c e n
e i n s i d i o s a . Los s n t o m as " c o m u n e s "

d i f e r e n c i a d e l o q u e o c u r r e c o n la h i p e r p o t a s e m i a y la a ci d o sis m e t a b -

de form a gradual

d e l a IS p r i m a r i a y

lic a , q u e s i e m p r e o r i e n t a n h a ci a la i n s u f i c i e n c i a s u p r a rr e n a l p r i m a r i a .

secundaria

i n cl u y e n : astenia y d e b i l i d a d pro gresiva, h i p o g l u c e m i a , prdida d e

peso y m olestias g astroin testin ales (d o l o r a b d o m i n a l , nuseas y v m i t o s).

Insuficiencia suprarrenal a g u d a . Crisis suprarrenal

C u a l q u i e r a d e l a s f o r m a s d e IS c r n i c a p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a u n a
c r i s i s a d r e n a l . La c a u s a m s f r e c u e n t e es l a s u s p e n s i n b r u s c a d e u n
t r a t a m i e n t o c o r t i c o i d e o p r o l o n g a d o . La s e g u n d a

m s f r e c u e n t e es l a

a p a r i c i n c o n c o m i t a n t e d e u n a si t u a ci n d e estrs ( e n f e r m e d a d

gra-

v e , c i r u g a , s e p s i s , t r a u m a t i s m o ) e n e l s e n o d e u n a IS y a d i a g n o s t i c a d a . En o t r a s o c a s i o n e s s e p r o d u c e l a d e s t r u c c i n h e m o r r g i c a d e l a s
g l n d u las s u p r a rr e n a l e s (e n l o s ni os, s e p t i c e m i a

por

Pse u d o m o n as

y m e n i n g o c o c e m i a : sn dro m e d e Wa t e r h o u s e - F ri e d e ric h s e n ;

en a d u l-

t o s , e l t r a t a m i e n t o a n t i c o a g u l a n t e ) . La p r e s e n t a c i n c l n i c a d e l a c r i s i s
a d r e n a l i n c l u y e : f i e b r e e l e v a d a , d es h i d ra t aci n , n use as, v m it os e h i p o t e n s i n q u e p u e d e e v o l u c i o n a r h a c i a sh ock.

E x ist e h i p e r p o t a s e m i a ,

h i p o n a t r e m i a , h e m oco nce n traci n , urea ele va d a , acid osis m eta b lica

e h i p e r c a l c e m i a (MIR 0 8 - 0 9 , 6 8 ) .
luce mia

H a y q u e r e c o r d a r q u e la p r e s e n ci a d e h i p e r p o t a s e m i a , hip ote nsi n y

a ci d o sis m e t a b lica o r i e n t a h a ci a u n a c a u s a p r i m a r i a , y a q u e e n las
crisis p o r i n s u f ici e n ci a s u p r a rr e n al s e c u n d a ri a , n o a p a r e c e n

alteracio-

nes h i d r o e l e c t r o l t ic a s, s a l v o la h i p o n a t r e m i a .

D ia g n stico
Los n i v e l e s b sales d e c o r t i s o l y a l d o s t e r o n a e n s a n g r e y e n o r i n a
s o n i n f e r i o r e s a l o n o r m a l . La c o n c e n t r a c i n d e A C T H s e e l e v a e n
l a IS p r i m a r i a y e s t r e d u c i d a o e s i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e n l a
IS s e c u n d a r i a .
Figura 59. Clnica de la insuficiencia suprarrenal

Si n e m b a r g o ,

los valores

d e c o rtis o l basal

pueden

s o l a p a r s e c o n l o s v a l o r e s n o r m a l e s . Po r e l l o , c l s i c a m e n t e , se e x i g e u n a p r u e b a d e e s t i m u l a ci n p a r a el d i a g n stic o (MIR

98 - 99F,

La e n f e r m e d a d p r i m a r i a i n c l u y e a f e c t a c i n d e l t e j i d o s e c r e t o r d e m i n e -

8 3), s a lv o q u e las c o n c e n t r a c i o n e s

r a lc o r tic o i d e q u e ocasio n a h i p o a l d o st e r o n is m o c o n prdida d e so d io ,

e n c u e n t r e n pr x i m as al lmite s u p e ri o r d e la n o r m a l i d a d (1 4 , 5 - 1 8

h i p e r p o t a s e m i a , a v i d e z p o r la s a l, h i p o t e n si n ort ost tica y

acid osis

d e c o r t i s o l p l a s m t ic o b a s a l se

p g / d l) o p o r e n c i m a d e s t e , s i t u a c i n e n l a q u e se e x c l u y e l a i n s u f i -

m eta b lica leve.

c i e n c i a s u p r a r r e n a l (F i g u r a 6 0 ) . A d e m s , es i m p o r t a n t e c o n o c e r q u e

La f a l t a d e c o r t i s o l p r o d u c e u n a u m e n t o c o m p e n s a t o r i o d e l a s n t e s i s

IS p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

la a p r o x i m a ci n d ia g n stica p u e d e ser d i s t i n t a , se g n h a b l e m o s d e
d e A C T H y sus p p t i d o s, d a n d o l u g a r a la h i p e r p i g m e n t a c i n m u c o c u t n e a caracterstica (a lr e d e d o r d e los l a b i o s, reas d e presi n,
p li e g u e s c u t n e os, n u d i l l o s , c o d o s, r o d ill a s y cic a t ric e s). Pu e d e e x is-

Diagnstico de la IS primaria

tir p r d i d a d e l v e l l o a x il a r y p u b i a n o e n la m u j e r p o r d is m i n u ci n
d e la secreci n d e an dr genos su p rarre n ales. Pu e d e n e x istir c a l c i f i-

En l a e n f e r m e d a d d e A d d i s o n e x i s t e u n a d e s t r u c c i n d e t o d a s l a s z o n a s

c a c i o n e s d e los cartla g os a r t ic u l a r e s y d e l p a b e ll n a u r i c u l a r

d e la c o r t e z a s u p r a r r e n a l . Ell o n os ll e v a , c o m o h e m o s d i c h o , a u n a

(MIR

0 9 - 1 0, 1 3 4).

d is m i n u ci n d e g l u c o c o r t i c o i d e s , a n d r g e n os y m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Los
test dia g n sticos s o n los si g u i e n t e s:

C o r t i s o l plas mtico ba s a l : s e p r o c e d e a l a m e d i c i n d e l c o r t i s o l
p l a s m tic o b asal e n t r e las 8 : 0 0 y las 9 : 0 0 h e n d o s das d i f e r e n -

Datos d e la b o r a t o ri o

t e s . Si e s < 3 , 5 p g / d l , s e p r o c e d e a l d i a g n s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a
s u p r a r r e n a l . Si e s > 1 8 p g / d l , s e e x c l u y e l a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l . C o n v a l o r e s i n t e r m e d i o s , es p r e c i s o r e a l i z a r t e st d e e s t i m u l a cin.

Re d ucci n d e los niveles d e so d io, c l o r u r o y b ic a r b o n a t o y elevaci n

d e l p o t a s i o e n s u e r o ( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 2 7 ) . El 1 0 - 2 0 % p r e s e n t a n h i p e r c a l c e m i a d e c a u s a p o c o c l a r a . Es f r e c u e n t e l a h i p o g l u c e m i a . Se o b s e r v a

Prueba de estimulacin c o n 2 5 0 pg de A C T H : l a r e s p u e s t a e s n o r m a l c u a n d o e l c o r t i s o l p l a s m t ic o , a l o s 3 0 o 6 0 m i n u t o s , se e l e v a

a n e m i a n or m octica, li n f o cit o sis y e o si n o f ili a . Pu e d e n e x istir c a m b i o s

p o r e n c i m a d e 1 8 p g / d l . Es l a p r u e b a d e r e f e r e n c i a o gold

i n e s p e c f i c o s d e l E C C , y e n e l EEG a p a r e c e n

e n l a IS p r i m a r i a ( M I R 0 2 - 0 3 , 1 2 8 ) . T a m b i n h a y u n a a u s e n c i a

onda.

70

re d ucci n y l e n tit u d d e

e l e v a c i n d e la a l d o s t e r o n a .

sta n d ard
de

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Prueba de metopirona. La m e t o p i r o n a b l o q u e a e l p a s o f i CLINICA SUGESTIVA

n a l d e l a s n t e sis d e c o r t i s o l . Su a d m i n i s t r a c i n n o c t u r n a

DE INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

e n u n s u j e t o s a n o e s t i m u l a l a s n t e sis y l i b e r a c i n d e A C T H
a u m e n t a n d o la c o n c e n t r a ci n d e los m e t a b o l i t o s p r e v i o s al

(i)

b l o q u e o ( 1 1 - d e s o x i c o r t i s o l ) , e l e v a c i n q u e n o se o b s e r v a
e n los p acie n t es c o n i n s u f ici e n ci a su p rarre n al c e n t r a l.

Respuesta de cortisol
tas 250 ug ACTH i.v. o i.m.

RECUERDA

Cortisol < 18ug / dl

Cortisol > 18 pg / dl

(2)

ACTH plasmtica
Resp
Respuesta
aldosterona a ACTH

Insuficiencia suprarrenal

ACTH basal
t

Primaria

A q u e l l o s p a ci e n t e s q u e h a n r e c i b i d o d o sis su prafisiol gicas

d e e st e r o i d e s d u r a n t e u n t i e m p o p r o l o n g a d o p r e cis a n a d m inistraci n d e e st e r o i d e s d e m a n e r a p ro filctica e n c a s o
d e p atolo ga a g u d a , d e b i d o a la p o s i b i l i d a d d e u n m a l f u n c i o n a m i e n t o d e l e j e hip otla m o - hip fiso - su prarre n al. Para
v a l o r a r si el e j e est r e c u p e r a d o tras u n t r a t a m i e n t o p r o l o n g a d o c o n c o r t i c o i d e s d e b e m o s r e a li z a r u n a p r u e b a d e estm u l o c o n A C T H ; a n si e n d o sta n o r m a l y a u n q u e e n est e
m o m e n t o p o d e m o s s u s p e n d e r los g l u c o c o r t i c o i d e s , d i c h o s
p a ci e n t e s p u e d e n v o l v e r a p r e cis a r d osis s u p l e m e n t a r i a s d e
los m is m o s hasta u n a o d esp u s a n t e u n estrs i m p o r t a n t e .

Aldosterona tras ACTH

HHHHHH
t<3,

Central

Tratamiento
Lo s p a c i e n t e s c o n e n f e r m e d a d d e A d d i s o n r e q u i e r e n r e p o s i -

( 1 ) Si cortisol < 3-3,5 pg / dl, se evidencia insuficiencia suprarrenal y no es necesaria

prueba de estmulo. Niveles en el lmite superior de la normalidad excluyen
el diagnstico de insuficiencia suprarrenal.
(2) En casos de elevada sospecha de insuficiencia suprarrenal central pese a respuesta
normal a ACTH realizar hipoglucemia insulnica o test de metopirona.
(3) El incremento considerado normal de la aldosterona tras la ACTH es de > 5 ng / dl.

c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s y d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s . Lo s g l u c o c o r t i c o i d e s se a d m i n i s t r a n e n d os - tres d o sis d i a r i a s d i v i d i d a s :
la m a y o r p a r t e p o r la m a a n a , y el rest o al f i n a l d e la t a r d e ,
p a r a s i m u l a r e l r i t m o c i r c a d i a n o d e s e c r e c i n d e l c o r t i s o l . Se
u tili z a n esteroides d e vi d a m e dia - corta o m e d ia: cortiso n a,
h i d r o c o r t i s o n a (es e q u i v a l e n t e a l c o r t i s o l ) o p r e d n i s o n a . La
a d m i n i s t r a c i n n i c a n o c t u r n a d e d e x a m e t a s o n a t a m b i n es

Figura 60. Diagnstico de la insuficiencia suprarrenal

p o s i b l e . Las d e t e r m i n a c i o n e s d e A C T H , c o r t i s o l e n p l a s m a o
e n o r i n a n o s o n t il e s p a r a m o n i t o r i z a r l a d o s i s . Si l o s p a c i e n -

Diagnstico de la IS secundaria

tes p rese n t a n i n s o m n i o o i r r i t a b ili d a d tras el i n i c i o d el t r a t am i e n t o , d e b e r e d u c i r s e l a d o s i s . Lo s p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s y d i a b t i c o s

Es p r e c i s o e l c o n o c i m i e n t o d e l a s c a u s a s d e p a n h i p o p i t u i t a r i s m o y l a

p u e d e n p r ecisa r m e n o r e s d osis y, p o r el c o n t r a r i o , los o b esos o a q u llos

e v a l u a c i n c o m p l e t a d e l a f u n c i n h i p o f i s a r i a . A u n q u e es m u y r a r o ,

c o n t r a t a m i e n t o s a n t ic o m ici a l e s d osis m a y o r e s.

e x i s t e e l d f i c i t a i s l a d o d e A C T H . Las p r u e b a s d i a g n s t i c a s s o n

las

sig uientes:

Est as d o s i s d e g l u c o c o r t i c o i d e s n o p e r m i t e n u n a s u s t i t u c i n d e l c o m -

p o n e n t e m i n e r a l c o r t i c o i d e , p o r l o q u e se r e q u i e r e s u p l e m e n t o s h o r m o -

Cortisol plasmtico basal: i g u a l i n t e r p r e t a c i n q u e e n l a IS p r i m a ria.

Prueba de estimulacin c o n A C T H .

n a l e s q u e se a d m i n i s t r a n e n f o r m a d e f l u d r o c o r t i s o n a . El t r a t a m i e n t o d e
N o se d e b e r e a l i z a r a n t e s d e

s u stit u ci n m i n e r a l c o r t i c o i d e se c o n t r o l a m i d i e n d o la p r e si n a r t e r i a l

c u a t r o s e m a n a s d e u n a ciru ga h i p o f is a r i a o n u e v e m eses d e r a d i o -

( n o d e b e e x i s t i r h i p o t e n s i n o r t o s t t i c a) y l o s e l e c t r l i t o s , a s c o m o l a

tera pia hip ofisaria para valorar u na p osi b le insu ficie ncia su prarre-

a c t i v i d a d d e l a r e n i n a p l a s m t i c a ( A RP).

n al c e n t r a l , ya q u e la a u s e n ci a d e a t r o f i a t o t a l d e la p ars r e t i c u l o f a s c i c u l a r s u p r a r r e n a l p o r la f a l t a d e e s t m u l o p o r A C T H p u e d e d a r

Las c o m p l i c a c i o n e s

l u g a r a f a l s o s n e g a t i v o s . En l a IS s e c u n d a r i a , e l c o r t i s o l n o r e s p o n -

a e x c e p ci n d e la g astritis, y al e m p e z a r el t r a t a m i e n t o , i n s o m n i o e

del trata m ie n t o co n glucocorticoi d es son

raras,

d e , p e r o la a l d o s t e r o n a m u e s t r a u n a r es p u est a n o r m a l (e l e v a ci n d e

i r r i t a b i l i d a d . Si se p r o d u c e s o b r e d o s i f i c a c i n , p u e d e a p a r e c e r

> 5 n g / d l tr as la A C T H ) , y a q u e la p a rs g l o m e r u l a r d e la s u p r a r r e n a l

e h i p e r t e n s i n . Las c o m p l i c a c i o n e s d e l t r a t a m i e n t o m i n e r a l c o r t i c o i d e

n o est a t r o f i a d a . A l g u n o s a u t o r e s h a n s u g e r i d o q u e la e s t i m u l a c i n

s o n m s f r e c u e n t e s : h i p o p o t a s e m i a , e d e m a , h i p e rt e n si n a r t e r i a l , car -

c o n 1 p g d e A C T H a u m e n t a la s e n s i b i l i d a d d e est a p r u e b a p a r a el

d io m e g alia e incluso insuficie ncia cardaca con gestiva.

diabetes

d i a g n s t i c o d e l d f i c i t d e A C T H , a u n q u e e s t e a s p e c t o es c o n t r o v e r t i d o y si g u e t e n i e n d o u n a r e n t a b i l i d a d i n f e r i o r a la h i p o g l u c e m i a

T o d o s los p a ci e n t e s d e b e n r e c i b i r e d u c a c i n a c e r c a d e la e n f e r m e d a d

i n s u l n i c a , p o r l o q u e es u n a p r u e b a p o c o e m p l e a d a .

(a p r e n d e r a a j u st a r / a u m e n t a r p o r d o s o tres la d o sific a ci n d e e st e r o i d e s

H i p o g l u c e m i a insulnica. Las p r u e b a s d e f u n c i n h i p o f i s a r i a s o n

e n l a s e n f e r m e d a d e s n t e r c u r r e n t e s) y d e b e n l l e v a r u n a t a r j e t a d e i d e n t i -

las m s f i a b l e s p a r a e l d i a g n s t i c o d e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l s e -

ficaci n . D e b e n r e ci b ir d osis s u p l e m e n t a ri a s d e g l u c o c o r t i c o i d e s antes

c u n d a r i a . En e l c a s o d e q u e l a s a n t e r i o r e s se p r e s t e n a r e s u l t a d o s

d e l a c i r u g a y d e l a s e x t r a c c i o n e s d e n t a l e s (e s t r s). Si e x i s t e n n u s e a s o

n o c o n c l u y e n t e s , e s p r e c i s o r e a l i z a r l a s . Si e l p a n h i p o p i t u i t a r i s m o es

v m i t o s y n o s e p u e d e a d m i n i s t r a r p o r v a o r a l , es n e c e s a r i a l a h o s p i t a -

c l a r o y l o s n i v e l e s d e c o r t i s o l b a s a l n o d e s c a r t a n IS s e c u n d a r i a , l a

l i z a c i n y l a a d m i n i s t r a c i n p o r v a p a r e n t e r a l . En s i t u a c i o n e s d e e st r s

h i p o g l u c e m i a i n s u l n i c a e s t i n d i c a d a . Est a p r u e b a e s t a r a c o n t r a -

m a y o r (c i r u g a , t r a u m a t i s m o ) , e s n e c e s a r i o e l e v a r l a a d m i n i s t r a c i n d e

i n d i c a d a e n su je t os c o n car dio p a ta isq u m ica, e p il e p si a o e n f e r-

g l u c o c o r t i c o i d e s h a s t a d i e z v e c e s l a d o s i s h a b i t u a l . Lo s m i n e r a l c o r t i -

m e d a d cere b rovascular, y d e b e reali z arse c o n e x t r e m o c u i d a d o en

c o i d e s e n esta sit u aci n n o s o n n e c e sa ri o s p o r q u e la h i d r o c o r t i s o n a e n

p a ci e n t e s c o n s o s p e c h a d e o t r o s d ficit h o r m o n a l e s h i p o f i s a r i o s .

d o s i s t a n e l e v a d a s ( > 1 0 0 m g / d a) t i e n e s u f i c i e n t e a c t i v i d a d m i n e r a l c o r -

71




























4.3. H i p e r a l d o s t e r o n is m o






Etiolo ga






M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a

t i c o i d e a . En s i t u a c i o n e s d e e j e r c i c i o i n t e n s o c o n m u c h a s u d o r a c i n ,

Hip erplasia m icr o n o d u l a r o m acr o n o d u la r suprarrenal bilateral.

p o cas d e c a l o r o tras p r o b l e m a s g a st r o i n t e sti n a l e s, p u e d e ser n e c e s a-

Hip erplasia suprarrenal u nilateral.

r i o t o m a r s u p l e m e n t o s d e sal y a u m e n t a r la d o sis d e f l u d r o c o r t i s o n a .

H AP

remediable

con

glucocorticoides

(hip erald ostero nism o

fa-

m i l i a r t i p o I) o s n d r o m e d e S u t h e r l a n d , u n a r a r a e n t i d a d f a m i l i a r

Lo s p a c i e n t e s c o n IS s e c u n d a r i a n o r e q u i e r e n m i n e r a l c o r t i c o i d e s . El t r a t a -

(a u t o s m ica d o m i n a n t e ) c a r a c t e r i z a d a p o r h i p e r p l a s i a b i l a t e r a l c o n

m i e n t o g l u c o c o r t i c o i d e n o se d i f e r e n c i a d e l a n t e r i o r . P u e d e s e r p r e c i s o e l

d e s a p a rici n d e las a n o m a l a s b i o q u m ic a s tras la a d m i n istr aci n d e

t r a t a m i e n t o s u s t i t u t i v o d e o t r a s h o r m o n a s ( h o r m o n a s s e x u a l e s , t i r o x i n a ) si

g l u c o c o r t i c o i d e s . Se d e b e a u n a t r a n s l o c a c i n p o r l a q u e e l p r o m o -

h a y d f i c i t h o r m o n a l e s a s o c i a d o s . Lo s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n e s t e r o i d e s d e

t o r d e l a a l d o s t e r o n a si n t e t a s a se a l t e r a , y sta p a s a a ser r e g u l a d a

f o r m a p r o l o n g a d a p u e d e n d e s a r r o l l a r IS, a p e s a r d e m o s t r a r s i g n o s f sic o s

p r i n c i p a l m e n t e p o r la A C T H y si n t e t i z a rs e e n la c a p a f a s c i c u l o r r e t i -

d e l s n d r o m e d e C u s h i n g . Est o se d e b e a l a s u p r e si n m a n t e n i d a d e l e j e h i -

c u l a r . Su e l e p r o d u c i r H T A e n la i n f a n c i a y se h a a s o c i a d o c o n H T A

p o t l a m o - h i p f is o - a d r e n a l . Pa r a e v i t a r l a a p a r i c i n d e IS, se d e b e r e a l i z a r

grave y accid e ntes cere brovasculares

u n a s u p r e si n p r o g r a m a d a y l e n t a d e l a d o s i s d e e s t e r o i d e s , i n s t a u r a r u n

r o n i s m o f a m i l i a r t i p o II e s d e h e r e n c i a a u t o s m i c o d o m i n a n t e , s i n

e n e s t a e d a d . El h i p e r a l d o s t e -

t r a t a m i e n t o e n d a s a l t e r n o s ( q u e h a d e m o s t r a d o u n a m e n o r s u p r e si n d e l

resp u esta a g l u c o c o r t i c o i d e s c o n e s t u d i o g e n tico p ara H A P r e m e-

e j e y d i s m i n u i r la tasa d e a t r o f i a s u p r a rr e n a l f r e n t e al t r a t a m i e n t o d i a r i o)

dia ble para glucocorticoid es negativo.

h a s t a a l c a n z a r u n a d o s i s d e e s t e r o i d e s e q u i v a l e n t e a l a d o s i s d e s u s t i t u ci n

C a r c i n o m a s u p r a r r e n a l p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a ( m u y r a r o).

h a b i t u a l y s u s p e n d e r . T o d o s l o s p a c i e n t e s c o n IS i n d u c i d a p o r e s t e r o i d e s

t e r m i n a n p o r r e c u p e r a r la f u n c i n d e l e j e e n u n t i e m p o v a r i a b l e . U n a b u e n a f o r m a d e c o m p r o b a r est a r e c u p e r a c i n es la p r u e b a r p i d a d e A C T H .

H iperaldosteronismo s ecunda r i o

Lo s p a c i e n t e s t r a t a d o s c o n d o s i s a l t a s d e e s t e r o i d e s d e f o r m a c r n i c a p u e -

d e n d e s a r r o l l a r IS a g u d a , si h a y u n a s i t u a c i n d e estrs i n t e r c u r r e n t e e n e l

El d e n o m i n a d o r c o m n d e l H A S e s u n a p r o d u c c i n a u m e n t a d a

a o s i g u i e n t e t r a s l a s u s p e n si n d e l t r a t a m i e n t o e s t e r o i d e o ; p o r t a n t o , es

r e n i n a p o r el ri o n, e n resp uesta a prdida d e s o d i o , d e p leci n d e

n e c e s a r i o p r o p o r c i o n a r c o b e r t u r a e s t e r o i d e a e n e sas s i t u a c i o n e s .

v o l u m e n , dis m in uci n d e l f l u j o sanguneo re nal o alg u n os casos d e

Crisis suprarrenal

de

hip ersecreci n d e r e n i n a n o p r o v o c a d a , c o m o o c u r r e e n los t u m o r e s

p r o d u c t o r e s d e r e n i n a (r e n i n i s m o p r i m a r i o ) y e n el sn d r o m e d e Bartter
(v a s e l a S e c c i n d e

N e frolo ga).

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e b s i c a m e n t e e n l a r e p o s i c i n d e l o s n i v e l e s c i r c u -

O tros h i p e r m i n e r a lc o r ticis m o s c o n niveles d e ald ost ero n a d is m i n u i d o s

l a n t e s d e g l u c o c o r t i c o i d e s y d e l d f i c i t d e s o d i o y a g u a . Se i n i c i a e l t r a -

s o n : e l s n d r o m e d e L i d d l e (e n e l q u e la b o m b a d e l t b u l o d is t a l s e n si-

t a m i e n t o c o n l a i n f u s i n d e u n a e m b o l i z a c i n d e h i d r o c o r t i s o n a i. v. d e

b l e a a l d o s t e r o n a e st c o n s t i t u t i v a m e n t e a c t i v a d a ) , l o s t u m o r e s p r o d u c -

1 0 0 m g , s e g u i d o d e u n a p erf usi n c o n t i n u a d e h i d r o c o r t i s o n a a 1 0 m g / h

t o r e s d e D O C A ( m u y r a r o s) , l a s f o r m a s d e d f i c i t d e 1 1 y 1 7 - h i d r o x i l a s a

o b o l o s d e 1 0 0 m g / 6 - 8 h i . m . o i. v. La r e p l e c i n a g r e s i v a d e l d f i c i t d e

d e n t r o d e la h i p e r p l a s i a s u p r a r r e n a l c o n g n it a , el s n d r o m e d e e x c e s o

s o d i o y a g u a se r e a l i z a m e d i a n t e la in f usi n d e v a r i o s li t r o s d e s o l u ci n

a p a r e n t e d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s (h e r e d it a ri o o a d q u i r i d o p o r la in g esta

s a l i n a f i s i o l g i c a . A v e c e s es n e c e s a r i o u t i l i z a r d r o g a s v a s o c o n s t r i c t o r a s .

d e r e g a l i z o c a r b e n o x o l o n a , e n e l q u e se p r o d u c e u n a d e f i c i e n c i a o a l -

D e b e b u s c a r s e l a c a u s a d e s e n c a d e n a n t e y t r a t a r l a ( M IR 0 0 - 0 1 , 254 ) .

t e r a c i n d e l a a c t i v i d a d d e l a 1 1 B - H S D - 2, c o n l o q u e s e i m p i d e e l p a s o

RECUERDA

C u a n d o se ad ministran co r ti co i des en dosis de estrs, stos ya c u e n t a n

d e cortisol a co rtiso n a, a c t iv a n d o el p ri m e r o los rece ptores t i p o I d el

t b u l o r e n a l) y e l C u s h i n g (p o r e x c e s o d e c o r t i s o l q u e , e n c a n t i d a d e s
elevadas, ejerce efect o m i n e r a lc o r tic o i d e).

c o n a ctivida d m i n e r a i c o r t i c o i d e a , y no es n e c e s a r i o administrar fludrocortisona ( m i n er a l co r t i co i de sinttico).

El h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o ( H A P) se p r o d u c e p o r u n e x c e s o d e s e -

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas
La m a y o r a d e l o s c a m b i o s c l n i c o s y a n a l t i c o s d e l H A P s o n s e c u n d a ri os al e f e ct o q u e el e x c e s o d e a l d o s t e r o n a t i e n e so b re el t r a n sp o r t e d e s o d i o y p o t a s i o . La H T A e s e l h a l l a z g o p r e d o m i n a n t e y
u n i v e r s a l ; p u e d e ll e g a r a ser g r a v e c o n T A diast licas s u p e ri o r e s a

c r e c i n a u t n o m a d e a l d o s t e r o n a p o r l a g l n d u l a s u p r a r r e n a l . Se g n l a s

1 1 0 m m H g . La r e a b s o r ci n a u m e n t a d a

l t i m a s s e r i e s , s u p r e v a l e n c i a es > 1 0 % e n l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r t e n si n

la e x p a n si n d e v o l u m e n s o n la c a u s a d e la H T A . Ex iste e x c r e c i n

a r t e r i a l . En e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o , e l e s t m u l o p a r a l a s e c r e -

renal a u m e n t a d a

c i n d e a l d o s t e r o n a es e x t r a s u p r a r r e n a l . E x is t e n o t r o s e s t a d o s d e h i p e r m i -

aparecen

d e so dio a nivel t u b ular y

d e p o t a s i o ; si l a h i p o p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a ,

d e b i l i d a d m u sc u l a r, fatig a, cala m b r e s y, e n casos graves,

n e r a l c o r t i c i s m o c o n l o s q u e es p r e c i s o r e a l i z a r e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l

p a r l i s i s m u s c u l a r . La d e p l e c i n d e p o t a s i o p r o d u c e u n d e f e c t o d e

(F i g u r a 6 1 ) .

co nce n traci n re n al q u e p u e d e ca usar p o l i u r i a y p o li d i p si a (dia b etes

H iperaldosteronismo primario (HAP)

i n s p i d a n e f r o g n i c a ) . La h i p o p o t a s e m i a

mantenida produce

cam-

b ios electrocardio grficos c o n o n d as U p r o m i n e n t e s , prolo n g aci n

d e Q T y a r r i t m i a s c a r d a c a s . Si n o e x i s t e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a c o n gestiva, e n f e r m e d a d renal u otras an o m alas asocia d as (t r o m b o f l e b it i s ) , c a r a c t e r s t i c a m e n t e n o e x i s t e e d e m a ( f e n m e n o d e e s c a p e ) . La
h i p o p o t a s e m i a p r o l o n g a d a p u e d e alterar alg u n as respuestas
latorias reflejas, a p a r e ci e n d o

circu-

h i p o t e n si n p o s t u r a l y b r a d i c a r d i a . La

Ex iste n c i n c o f o r m a s d is t i n t a s:

prevalencia

A d e n o m a s u p r a r r e n a l p r o d u c t o r d e a l d o s t e r o n a (s n d r o m e d e C o n n ) .

v a , c a r d i o m i o p a t a h i p e r t e n s i v a , n e f r o p a t a h i p e r t e n s i v a ) es

Es l a f o r m a m s p r e v a l e n t e ( 6 0 % ) y a f e c t a c o n m s f r e c u e n c i a a l a

e n los p acie n t es c o n h i p e r a l d o s t e r o n is m o p r i m a r i o q u e e n a q u llos

m u j e r q u e al v a r n , e n la e d a d m e d i a d e la v i d a .

c o n hip erte nsi n a rt e rial e s e n ci a l.

72

d e a f e c t a c i n d e r g a n o s d i a n a (r e t i n o p a t a h i p e r t e n s i mayor



D a t o s d e l a b o r a t o r i o











Dia g n stico

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Hipopotasemia mantenida
tras suspender el tratamiento
previo y administrar
suplementos de potasio
durante dos semanas

HIPOPOTASEMIA

E x is t e h i p o p o t a s e m i a q u e p u e d e s e r g r a v e ( < 3 m E q / l),

a u n q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 6 0 % d e los p acie n t es p r e-

Excrecin urinaria de potasio

se nta cifr as d e p o t a si o plas m tico n o r m a l . O t r o s h a l l a z -

gos so n la eli m in aci n e x a g era d a d e p o t asio e n o ri n a ,

h i p e r n a t r e m i a (r e t e n c i n d e s o d i o , p r d i d a d e a g u a ) y

a l c a l o s i s m e t a b l i c a (p r d i d a s u r i n a r i a s d e H

< 30 mEq / d

y aumento

Tratamiento diurtico previo

Actividad renina plasmtica

d e l a r e a b s o r c i n d e b i c a r b o n a t o s e c u n d a r i a a la h i p o -

p o t a s e m i a ) . El p H u r i n a r i o es n e u t r o o a l c a l i n o p o r l a e x -

Prdidas digestivas

cesiva eli m in aci n d e b ic a r b o n a t o y a m o n i o q u e inte nta

c o m p e n s a r l a a l c a l o s i s m e t a b l i c a . La

> 30 mEq / d

hipopotasemia

Alta o normal

Baja

p u e d e p r o d u c i r i n t o l e r a n c i a o r a l a la g l u c o s a . C u a n d o

l a h i p o p o t a s e m i a es g r a v e , se a s o c i a a h i p o m a g n e s e m i a .

Hiperaldosteronismo secundario
Hipertensin renovascular
Hipertensin maligna
Tumor secretor de renina
Nefropata pierde sal

Las p r u e b a s d e s e c r e c i n d e g l u c o c o r t i c o i d e s y a n d r g e n o s s o n n o r m a l e s ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 3 9 ) .

Aldosterona plasmtica

Alta

Baja

Hiperaldosteronismo primario

Otras Causas

D e n t r o d e l dia g n stico d e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o (F i g u-

TAC abdominal. Cateterismo

ra 6 1 ), p r i m e r o h a y q u e d e t e r m i n a r a q u i n r e a li z a r el

c r i b a d o m e d i a n t e el c o c i e n t e a l d o s t e r o n a plas m tica /
(T a b la 4 0 ), y l u e g o p r o c e d e r al dia g n stico d i f e r e n ci a l

No lateralizacin

c o n el h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o y o tr o s est a d os

Adenoma

Hiperplasia

a c t i v i d a d d e r e n i n a plas m tica o r e n i n a

Lateralizacin

plas m tica

d e h i p e r m i n e r a l c o r t i c i s m o . P o r l t i m o , es p r e c i s o l l e -

g ar al dia g n stico e tiol gico d e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

Figura 6 1 . E s q u e m a diagnstico de los posibles es ta do s de e x c e s o d e m i ner a l co r ti co i des

e n cuestin p ara su m e j o r t r a t a m i e n t o .

Hipertensin arterial moderada / grave (TAS > 1 6 0 y / o T A D > 100 m m H g )

T e s t d e c a p t o p r i l . La i n h i b i c i n d e l a E C A p r o d u c e , e n p e r s o n a s

Hipertensin resistente a tratamiento farmacolgico (TAS > 140 o T A D > 90

sa n as, u n a d is m i n u ci n d e la a l d o s t e r o n a , h e c h o q u e n o s u c e d e e n

m m H g a pesar de tres frmacos antihipertensivos )

e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o . Se u t i l i z a e n v e z d e l a i n f u s i n d e

Pacientes con hipertensin arterial e hipo po ta se m ia espontnea o inducida

sali n o e n p aci e n t e s c o n riesg o d e so brecarg a d e v o l u m e n .

por diurticos

Incidentalomas suprarrenales

Pacientes con hipertensin arterial e historia familiar de hipertensin arterial

Pru e b a d e supre sin c o n f l u dro c ort i s o n a .

P r u e b a d e s o b r e c a r g a o r a l d e s o d i o . N o se d e b e r e a l i z a r e n p a -

de inicio precoz o a ccidentes cerebrovasculares en m eno r es de 40 aos

ci e n t e s c o n hip ert e nsi n g r a v e n o c o n t r o l a d a , i n s u f i c i e n c i a r e n a l o

Familiares de 1 grado hipertensos de un paciente diagnosticado

cardaca, arrit mias cardacas o hip o p o tase m ia grave.

de hiperaldosteronismo primario
Hipertensin arterial en nios y jvenes ( menores de 20 aos)
Tabla 40. Indicaciones de despistaje de hiperaldosteronismo primario

RECUERDA
M s del 5 0 % de los pa cientes c o n hi per a l do ster o ni s m o pri mario c u r sa sin h i p o p o t a s e m i a . Para su diagnstico bi o qu m i co , que s i e m p r e

Dia g n stico b io q u m ico d el h i p e r a l d o s t e r o n is m o p r i m a r i o :

se d e b e reali z ar antes de solicitar una p r u e b a de i m a g en , es p r e c i s a

u n a p r u e b a de despistaje positiva ( co ciente aldosterona / renina ) y u n a

Suspender tr a t a mi e nto a n ti H T A (f u n d a m e n t a l m e n t e es p iro n olact o -

pr u eba de co nfir ma ci n (infusin de suer o sa lino , p r u e b a de ca pto pr i l ,

n a, e p l e r r e n o n a y diur ticos a h o r r a d o r e s d e p o t a si o) c u a t r o s e m a n a s

supresin c o n fludrocortisona o pr ueba de so br eca r g a oral de sodio ) .

a ntes. Re p l e ci o n a r al p a ci e n t e d e s o d i o y p o t a si o a ntes d e la e v al u a c i n . Si se p r e c i s a t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o u s a r p r a z o s i n a ,

d o x a z osin a, hid ra z ala z in a, tera z osina o v e r a p a m ilo .

Dia g n stico etiol gico d e l h i p e r a l d o s t e r o n is m o p r i m a r i o :

R e l a cin a ld o st e ro n a pl a s m tic a (n g/dl) / A R P ( n g / m l/ h ) > 3 0 c o n s-

t i t u y e u n d e s p i s t a j e p o s i t i v o y la n e c e s i d a d d e c o n f i r m a r b i o q u -

T C a b d o m i n a l ( F igura 6 2): r e a l i z a r l a s i e m p r e tras d ia g n stico b i o q u m i c o . S u p e r i o r a R M (F i g u r a 6 3 ) . Los a d e n o m a s u n i l a t e r a l e s s e-

m ic a m e n t e el h i p e r a l d o st e r o n is m o ; alg u n os a utores su giere n q u e ,

c r e t o r e s d e a l d o s t e r o n a (s n d r o m e d e C o n n ) s u e l e n s e r d e p e q u e o

para prose g uir el est u dio, el p acie n t e d e b e presentar ta m bin u n os

ta m ao (< 2 c m).

n i v e l e s d e a l d o s t e r o n a e n p l a s m a > 1 5 n g / d l . Est as d e t e r m i n a c i o n e s

C a t e t e ri s m o d e v e n a s s u pr a rr e n a l e s : es e l m e j o r t est, p e r o es i n -

d e b e n o b t e n e r s e p o r la m a a n a e n se d estaci n y tras al m e n o s d o s

v a s i v o . A l g u n o s a u t o r e s r e c o m i e n d a n s i e m p r e s u r e a l i z a c i n si e l

horas d e h a b erse d esp erta d o.

p a c i e n t e es c a n d i d a t o a cir u g a c o n e l o b j e t o d e n o i n t e r v e n i r a
p a ci e n t e s c o n e n f e r m e d a d b ila t e r al n o visi b l e e n la T C c u y o tr a t a-

D ia g n stic o b i o q u m ic o d e c o n f ir m a ci n c o n c u a l q u i e r a d e las s i-

m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o . O t r o s , s i n e m b a r g o , d a d a s u

guientes cu a tro prue b as:

i n v a s i v i d a d r e s e r v a n e l c a t e t e r i s m o p a r a l e s i o n e s < 1 c m (o c o n T C

I n f u s i n d e s u e r o s a l i n o f i s i o l g i c o . La s u p r e s i n c o r r e c t a d e a l d o s -

n e g a tiva) e n su je t os > 4 0 a os, e n los q u e la p r e v a l e n c i a d e a d e n o -

t e r o n a e x c l u y e e l d i a g n s t ic o (MIR 0 0 - 0 1 , 7 5 ).

m a s s u p r a r r e n a l e s n o f u n c i o n a n t e s es m u y e l e v a d a .

73

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

ciru ga
la

est c o n t r a i n d i c a d a

restricci n

de

pironolactona
ronolactona
menor

o
con

potencia

hipopotasemia

sodio

o q u e se n i e g a n
la

eplerrenona
menos

a d ministraci n
(altern ativa

efectos

far m acol gica)

es -

la

espi -

secundarios,

pero

suelen

y l a H T A . En e l H A P

ella,

de

controlar

la

p or hiperplasia

b i l a t e r a l , el t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n es f a r m a c o l g i c o
(espiro n olacto na, u otros ahorradores d e potasio: tria m t e r e n o , a m i l o r i d a ) ( M I R 0 5 - 0 6 , 6 8 ) . En e s t o s c a s o s l a
cir u g a s l o est i n d i c a d a c u a n d o la h i p o p o t a s e m i a n o
s e l o g r a c o n t r o l a r c o n t r a t a m i e n t o m d i c o . En l o s c a s o s
d e H A P s e n s i b l e a g l u c o c o r t i c o i d e s , se p u e d e n

tratar

c o n p e q u e as d osis d e est eroid es o c o n diurticos a h o rradores de p otasio.

4.4. H i p o a l d o s t e r o n is m o
In tro d ucci n y e tiolo ga
Los p a c i e n t e s c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o se c a r a c t e r i z a n p o r
h i p e r p o t a s e m i a q u e s u e l e e m p e o r a r e n las s i t u a c i o n e s d e
restricci n s a li n a , y a q u e s o n i n c a p a c e s d e a u m e n t a r la
secreci n d e a l d o st e r o n a .
El d f i c i t a i s l a d o d e l a s n t e s i s d e a l d o s t e r o n a c o n p r o d u c c i n n o r m a l d e c o r t i s o l p u e d e a p a r e c e r a s o c i a d o a:
D ficit d e r e n i n a o h i p o r r e n i n i s m o .
D e f e ct o s e n z i m ticos su p rarr e n ales h e r e d it a ri o s.
La e x t i r p a c i n q u i r r g i c a d e u n a d e n o m a p r o d u c t o r d e

Figura 6 3 . RM a b d o m i n a l q u e muestra u n a hiperplasia

micronodular bilateral productora d e hiperaldosteronis mo primario

a l d o s t e r o n a (h i p o a l d o s t e r o n i s m o t r a n si t o ri o).
La a d m i n i s t r a c i n p r o l o n g a d a d e h e p a r i n a

(s u p ri m e

la se cr e ci n d e r e n i n a).
En a q u e l l o s p a c i e n t e s e n l o s q u e e l c a t e t e r i s m o d e v e n a s s u p r a r r e -

En p a c i e n t e s c r t i c a m e n t e e n f e r m o s , p u e d e a p a r e c e r

n ales n o e st a b l e c e c l a r a m e n t e la laterali z aci n d e la e n f e r m e d a d

d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p e r r e n i n m i c o (e s t o s p a c i e n t e s t i e n e n u n a

s e p u e d e n u t i l i z a r o t r a s p r u e b a s : test postural ( n o r e s p u e s t a e n e l

tasa d e m o r t a l i d a d m s e l e v a d a).

adenoma

el sn dro m e

suprarrenal e hip erald ostero nis m o re m e dia ble c o n g l u-

c o c o r t i c o i d e s fr e n t e al i n c r e m e n t o d e a l d o s t e r o n a o b s e rv a d o e n la
h i p e r p l a s i a b i l a t e r a l ) o gammagrafa c o n yodocolesterol.

H ipoaldosteronis mo hiporreninmico

En l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o d i a g n o s t i c a d o a n -

(acidosis tubular renal tipo IV)

tes d e los 2 0 a os o c o n h is t o r i a d e h i p e r a l d o s t e r o n i s m o p r i m a r i o o
accid e ntes cere brovasculares

a e d a d e s t e m p r a n a s se r e c o m i e n d a l a

La c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p o a l d o s t e r o n i s m o a i s l a d o es l a q u e s e

r e a l i z a c i n d e estudio gentico p a r a d e s c a r t a r e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o

a s o c i a a u n d f i c i t d e p r o d u c c i n d e r e n i n a . Est e s n d r o m e p u e d e a p a -

r e m e d i a b l e p o r g l u c o c o r t i c o i d e s o h i p e r a l d o s t e r o n i s m o f a m i l i a r t i p o I.

r e c e r e n d i f e r e n t e s e n t i d a d e s c o m o a m i l o i d o s i s , LES, m i e l o m a m l t i p l e ,
SI D A , a d m i n i s t r a c i n d e A I N E , p e r o l a c a u s a e n m s d e l 7 5 % es l a

En e l h i p e r a l d o s t e r o n i s m o s e c u n d a r i o ,

la p r o d u cci n a u m e n t a d a

de

prese ncia

d e n e f r o p a t a d i a b t i c a . Se c a r a c t e r i z a

por hiperpotasemia

a l d o s t e r o n a se p r o d u c e e n r e s p u e st a a la a c t i v a c i n d e l e j e r e n i n a -

y aci d osis m eta b lica d e s p r o p o r c i o n a d a resp ect o al g r a d o d e i n s u fi-

a n g i o t e n s i n a . Esta a c t i v a c i n s e p r o d u c e e n m u l t i t u d d e s i t u a c i o n e s

c i e n c i a r e n a l . Se d e s c o n o c e l a p a t o g e n i a d e e s t a e n f e r m e d a d , a u n q u e

c l n i c a s . El H A S s e c a r a c t e r i z a p o r a l c a l o s i s h i p o p o t a s m i c a , a u m e n t o

p a r e c e q u e p u e d a t r a t a r s e d e u n t r a s t o r n o a n i v e l r e n a l ( a l t e r a c i o n e s d e

d e l a A RP d e m o d e r a d a a g r a v e y a u m e n t o m o d e r a d o d e a l d o s t e r o n a .

l a s n t e sis d e r e n i n a a p a r t i r d e s u s p r e c u r s o r e s , d e s t r u c c i n d e l a p a r a t o

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n e l H A P s e p u e d e r e a l i z a r d e t e r m i n a n d o

y u x t a g l o m e r u l a r ? ) . El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o l a i n c a p a c i -

los niveles d e r e n i n a .

d a d d e la r e n i n a y d e la a l d o s t e r o n a p a r a a u m e n t a r tras los c a m b i o s
p o s t u r a l e s y t r a s l a d e p l e c i n d e v o l u m e n (t e s t d e d e a m b u l a c i n m s
f u r o s e m i d a).

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s c o n h i p o a l d o s t e r o n i s m o h i p o r r e n i n m i c o , c u a n d o l a h i p e r p o t a s e m i a es s i g n i f i c a t i v a , d e p e n d e d e l a T A d e l
El

HAP

por adenoma

se t r a t a

mediante

la e x tirp aci n

c a d e s t e p o r v a l a p a r o s c p i c a . En l o s p a c i e n t e s

74

q u ir r g i-

p a c i e n t e . J u n t o c o n l a r e s t r i c c i n d i e t t i c a d e p o t a s i o , si e l p a c i e n t e e s

e n los q u e la

h i p e r t e n s o , el t r a t a m i e n t o c o n f u r o s e m i d a c o r ri g e la h i p e r p o t a s e m i a y







4.
5. I n c i d e n t a l o m a s
s u p r a r r e n a l e s

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

l a a c i d o s i s . Si e l p a c i e n t e e s h i p o t e n s o o n o r m o t e n s o , s e u t i l i z a l a

p a t a s , f l u j o s a r t e r i a l e s ; c a p t a c i n e n PE T , o p o d e m o s r e a l i z a r P A A F

f l u d r o c o r t i s o n a , p e r o l a d o s i s n e c e s a r i a es m s a l t a q u e p a r a l a e n -

d e l a m a s a c o n c o n t r o l r a d i o l g i c o . La P A A F s l o p e r m i t e d i f e r e n -

f e r m e d a d d e A d d i s o n (MIR 0 2 - 0 3 , 1 8 3 ) .

ciar una neoplasia

pero N O
(MIR

prim aria corticosuprarrenal de una

m etstasis

d if e r e n ci a e n tre lesiones co rticales b e nig n as o

m alignas

0 3 - 0 4 , 4 2 ) . A n t e s d e r e a l i z a r l a , s i e m p r e se d e b e d e s c a r t a r la

posibilidad de un feocro m ocito m a.

La c i r u g a est i n d i c a d a e n l o s t u m o r e s f u n c i o n a n t e s y e n l a s m a sas > 4 c m ( M IR

0 1 - 0 2 , 7 1 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 1 ) . Si l a s c a r a c t e r s t i c a s

r a d i o l g i c a s s o n t p i c a s d e m i e l o l i p o m a o q u i s t e , y el p a c i e n t e est
a s i n t o m t i c o , el m a n e j o n o q u i r r g i c o es a p r o p i a d o i n d e p e n d i e n -

La u t i l i z a c i n c a d a v e z m s f r e c u e n t e d e t c n i c a s d e i m a g e n a b d o -

t e m e n t e d e l t a m a o d e l a l e s i n . En l a s m a s a s p e q u e a s ( < 4 c m )

m i n a l: ecografa, T C, RM,

n o f u n c i o n a n t e s se r e c o m i e n d a t r a t a m i e n t o c o n s e r v a d o r c o n

ha p uesto de m a nifiest o de f o r m a acci-

eva-

d e n t a l m u c h a s m asas s u p r a r r e n a l e s ( 4 - 5 % d e t o d o s las T C a b d o m i -

l u a c i n m e d i a n t e T C a l o s 6 - 1 2 m e s e s ( e x c e p t o si s o n m e t s t a s i s ) ,

n a l e s ) ( M I R 0 4 - 0 5 , 6 3 ) . L o p r i m e r o q u e h a y q u e h a c e r e s s a b e r si l a

r e p i t i e n d o o t r a e v a l u a c i n al a o e n f u n ci n d e las caract e rsticas

m a s a es o n o f u n c i o n a n t e . Pa r a e l l o , se a n a l i z a r n l o s d a t o s c l n i c o s

r a d i o l g i c a s y j u i c i o c l n i c o . Se r e c o m i e n d a l a e x r e s i s q u i r r g i c a

y se r e a l i z a r n las p r u e b a s f u n c i o n a l e s c o r r e s p o n d i e n t e s ( F i g u r a 6 4 ) .

e n t o d a m a s a q u e a u m e n t e 1 c m . En a q u e l l a s l e s i o n e s d e

A u n q u e no hay un acu erd o g e n erali z a d o, un p r o t o c o l o de estu dio

o t a m a o, p e r o c o n caractersticas ra diol gicas d e s o s p e c h a ,

d e b era i n c l u i r : p ara d escart ar s n d r o m e d e C u s h i n g , u n a su presi n

r e c o m i e n d a r e p e t i r T C e n tres m eses p r o c e d i n d o s e a la e x resis

con 1 m g de D XM

n oct u r n o; catecola min as o m etanefrinas en ori-

q uirrgica a n te

c r e c i m i e n t o . En

n a p a r a d e s c a r t a r f e o c r o m o c i t o m a ( m e t a n e f r i n a s p l a s m t i c a s si l a

funcional

i m a g e n r a d i o l g i c a es m u y s u g e r e n t e d e f e o c r o m o c i t o m a , i n c l u s o

d u r a n t e c u a t r o aos.

aquellos

n e g a t i v o se r e c o m i e n d a

pacientes

peq ue-

con

se

estudio

reevaluacin f u n ci o n a l

anual

a l g u n o s a u t o r e s p r o p o n e n esta p r u e b a d e e l e c c i n p o r su alt a s e ns i b i l i d a d ) , i o n e s , A RP

y al d o st e r o n a p ara d escartar u n sn dro m e d e

C o n n e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s . En p a c i e n t e s c o n m a s a s s u g e r e n t e s

4.6. H i p e r a n d r o g e n is m o

d e m a l i g n i d a d o sinto m atolo ga p o r e x c e s o d e g l u c o c o r t i c o i d e s , m i n e r a lc o r t ic o i d e s o est eroid es se x u ales s o lici t a r D HEA - S y el e sf e r o i-

d e c o r r e s p o n d i e n t e c o n l a c l n i c a h o r m o m a l . El 9 0 % d e l a s m a s a s
suprarrenales

encontradas

accidentalmente

no son

funcionantes.

Eti o l o g a

Rara v e z s o n m a l i g n a s .

L o s e g u n d o q u e h a y q u e h a c e r es d e s c a r t a r m a l i g n i d a d . Pa r a e s t u -

d i a r la p o s i b l e m a l i g n i d a d d e u n a m a s a s u p r a r r e n a l a s i n t o m t i c a n o

El h i p e r a n d r o g e n i s m o p u e d e s e r s u p r a r r e n a l u o v r i c o . L a

f u n c i o n a n t e , p o d e m o s a c u d i r a las c a r a ct e rstic a s m o r f o l g ic a s e n

m s f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o e n g e n e r a l es la d e o r i g e n

las t c n ic a s d e i m a g e n T C y R M : b o r d e s , d e n s i d a d , t a m a o , a d e n o -

o v r i c o e n el c o n t e x t o d e l s n d r o m e d e l o v a r i o p o li q u s t ic o (v a s e

PRUEBAS
FUNCIONALES

No funcionante

captulo
en
Supresin con 1 mg DXT
Catecolaminas / metanefrinas orina o plasma
Si HTA: potasio y aldosterona / renina
Sospecha de carcinoma adrenal: DHEA - S
y otros esteroides suprarrenales en funcin de sntomas

Funcionante

la

correspondiente

Secci n

cologa

causa

de

Gine-

O b st e tricia).

Es t e s n d r o m e d e
c i a c o m p l e j a se

r i z a p o r la p r e s e n c i a

de

hiperandrogenismo

de

origen
Tratamiento segn etiologa

herencaracte-

ovrico,

aunque

u n t e r c i o d e las p a c i e n t e s
puede presentar un c o m -

> 4cm

ponente suprarrenal, oli -

CIRUGIA

Existe una neoplasia

go m enorrea secundaria a

extraadrenal?

< 4 cm

IMAGEN SOSPECHOSA

oligoovulacin - anovula ci n y p o l i q u i s t o s i s ov rica.

las

C aracterstica m ente
pacientes

resistencia
con

TC - PAAF

presentan

la

insulina

las a l t e r a c i o n e s

m e-

ta b licas y cut n eas asoTC en 6-12 meses

TC en tres meses

Estudio funcional anual

(cuatro aos)

cia d as a la m i s m a (o b e sid a d , acantosis

hip erte nsi n

nigrica ns,

a r t e r i a l , dis -

li p i d e m ia, alteraciones del

Crecimiento > 1 cm

Figura 64. Actitud ante un incidentalo ma suprarrenal

m e t a b o lis m o d e los h i d r at o s d e c a r b o n o ) . La s
plasias
toras

ovricas
de

n eo-

p r o d u c-

andrgenos

son

m u y raras si e n d o la c a u s a

75

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

m s f r e c u e n t e e n e s t e c o n t e x t o e l a r r e n o b l a s t o m a . El e x c e s o d e

M a n i f e s t a ci o n e s clnicas

p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s se p u e d e p r o d u c i r p o r

El e x c e s o d e a n d r g e n o s p r o d u c e h i r s u t i s m o ( a p a r i c i n d e p e l o t e r m i -

h i p e r p l a s i a , a d e n o m a o c a r c i n o m a p r o d u c t o r d e a n d r g e n o s . La
h i p e r p r o d u c c i n d e a n d r g e n o s est c a u s a d a a v e c e s p o r d e f e c -

n a l e n l a m u j e r e n z o n a s d e p e n d i e n t e s d e a n d r g e n o s), q u e d e b e d i f e -

tos e n z i m t ic o s d e la biosntesis d e los e s t e r o i d e s

(hiperplasia

r e n c i a r s e d e la h i p e r t r i c o s i s ( a u m e n t o d e la c a n t i d a d d e v e l l o e n z o n a s

su prarrenal congnita

suprarrenal

ms fr e c u e n t e

en

HSC).

la i n f a n ci a

La H S C

es el t r a s t o r n o

y p u e d e aco m paarse

de

d ficit

n o r m a l e s e n l a m u j e r ) . El h i r s u t i s m o s e c u a n t i f i c a c l n i c a m e n t e p o r l a
escala d e F e rri m a n - G a ll w e y, q u e eval a n u e v e z o n a s a si g n a n d o p u n -

g r a v e s q u e c o m p r o m e t a n la v i d a d e l reci n n a c i d o . Los d e f e c t o s

t o s d e 0 - 4 , s e g n l a g r a v e d a d d e l h i r s u t i s m o . Se c o n s i d e r a h i r s u t i s m o

e n z i m t ic o s s u p r a r r e n a l e s p a r c i a l e s se

c u a n d o la p u n t u a ci n t o t a l es s u p e r i o r a 7 (F i g u r a 6 5 ) .

manifiestan

despus

de

la a d o l e s c e n c i a p o r h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n e n la m u j e r (h a s t a
5 - 2 5 % d e l o s c a s o s) . La f o r m a m s f r e c u e n t e d e H S C es e l d f i c i t

O tras alt eracio n es so n los trastornos m e nstru ales (olig o m e n orre a / a m e -

d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . El h i r s u t i s m o d i o p t i c o s e d e f i n e p o r e l i n c r e -

n o rr e a), s u b f e r t i l i d a d s e c u n d a r i a a a n o v u l a c i n , a c n y virili z a ci n

m e n t o patolgico d el p e l o t e r m i n a l sin alt eracio n es m e nstru ales,

(cli t o r o m e g a li a , a l o p e c i a , a g r a v a m i e n t o d e la v o z , hbito m a s c u l i n o).

h i p e r a n d r o g e n e m i a n i p o l i q u i s t o s i s o v r ic a , s i e n d o u n d i a g n s t i-

La p r e s e n c i a d e v i r i l i z a c i n y o l i g o m e n o r r e a g e n e r a l m e n t e se a s o c i a a

co d e e xclusin.

e l e v a c i o n e s m s i m p o r t a n t e s d e l a s e c r e c i n d e a n d r g e n o s , o a r e s i st e n ci a a la i n s u li n a e n el c o n t e x t o d e l sn d ro m e d e l o v a r i o p oliq ustico.

RECUERDA
L a c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o en la m u j e r es el s n -

RECUERDA

d r o m e del o v a r i o po l i qu s ti co q u e se c a r a c t e r i z a por u n a e x c e s i v a

La cl ni ca de un recin n a c i d o c o n un dficit absoluto de 2 1 - h i d r o x i l a s a

produccin

( hiperplasia suprarrenal clsica ) es la m i s m a q u e se e n c u e n t r a en una

de andrgenos,

fundamentalmente

de origen

ovrico,

crisis suprarrenal por el dficit de cortisol y aldosterona ( hipotensin,

c u y a p r i n c i p a l m a ni f es ta ci n c l n i c a es el h i r s u t i s m o y o l i g o m e n o -

h i p o g l u c e m i a , hi per po ta s e m i a , a ci do si s metablica ) , adems d e la pre-

rrea, y a l t e r a c i o n e s m e t a b l i c a s c o m o c o n s e c u e n c i a de su f r e c u e n t e

s e n c i a de genitales a m b i g u o s e n c a s o d e ser una nia, por el e x c e s o de

a s o c i a c i n c o n r e s i s t e n c i a a la i n s u l i n a .

andrgenos de origen suprarrenal.

i
Figura 6 5 . Escala de valoracin del hirsutismo: Ferriman - Gallwey modificada

D H EA - S y p r e c u r s o r e s
ester o ido gnico s
Testosterona
P r e c u r s o r e s d e la biosntesis d e
cortisol tras A C T H
C o r ti so l tas D X M

CUSHING

IDIOPTICO

t t

N,t

N,t

N,t

N,T

T t

N,t

OPQ

T U MO R OVRICO

HSC

N,T

N,t

N,T

T t

TUMOR SUPRAR RENAL

Tabla 4 1 . Diagnstico diferencial d e las causas d e hirsutismo y virilizacin

76




Dia g n stico

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

dif ere ncial

Tratamiento

El h i p e r a n d r o g e n i s m o d e o r i g e n s u p r a r r e n a l d e b e d i f e r e n c i a r s e d e o t r a s

El t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s a d r e n a l e s ( c a r c i n o m a , a d e n o m a ) p r o d u c -

c a u s a s d e h i r s u t i s m o : i d i o p t i c o , o v r i c o y y a t r g e n o ( T a b l a 4 1 ) . En l o s

t o r e s d e a n d r g e n o s e s e l q u i r r g i c o . En l o s p a c i e n t e s c o n h i p e r p l a s i a

dos p ri m e r o s casos e x iste h irs u tis m o , p e r o n o su ele n a p arece n datos d e

s u p r a rr e n al d e a p arici n tarda, el t r a t a m i e n t o co nsist e e n la a d m i n i s-

v i r i l i z a c i n . U n a v e z d e s c a r t a d o s l o s f r m a c o s (s o b r e t o d o , e s t e r o i d e s ,

tr aci n d e e s t e r o i d e s p a r a s u p r i m i r la s e cr e ci n a u m e n t a d a d e A C T H ;

a n d r g e n o s , m i n o x i d i l , f e n o t i a c i n a s , d i f e n il h i d a n t o n a), el d i a g n s t ic o

p a r a e l l o se a d m i n i s t r a u n a d o sis n ic a n o c t u r n a d e u n g l u c o c o r t i c o i d e

se d e b e e s t a b l e c e r e n t r e la p r o d u c c i n e x c e s i v a d e a n d r g e n o s p o r la

d e acci n m e d ia o p r olo n g a d a (d e x a m etaso na,

glndula su prarre n al y el o v a ri o .

m i e n t o d e l sn d ro m e d e l o v a r i o p oliq ustico d e p e n d e

p r e d n i s o n a ) . El t r a t a del m o tivo de

c o n s u l t a d e l a p a c i e n t e (v a s e T a b l a 4 2 ) .

La c a u s a o v r i c a , y e n g e n e r a l , m s f r e c u e n t e d e h i p e r a n d r o g e n i s m o es

e l o v a r i o p o l i q u s t i c o . A d i f e r e n c i a d e l o s t u m o r e s , l a v i r i l i z a c i n es p o c o

f r e c u e n t e , m i e n t r a s q u e l a a p a r i c i n d e h i r s u t i s m o es c o m n . Su d i a g n stico r e q u i e r e la e x i s t e n c i a d e h i p e r a n d r o g e n i s m o c l n i c o ( h i r s u t i s m o ,

a c n , a l o p e ci a) o b i o q u m ic o (ele vaci n d e t est ost ero n a, a n d r o s t e n d i o n a ,

m s r a r a m e n t e D H E A - S) y la e x i s t e n c i a d e o l i g o m e n o r r e a o a n o v u l a c i n .

SINTOMATO LOGA

ACOs antiandrgenos

O ligo menorrea / a menorrea

AC O s

Subfertilidad

de clomifeno, estimulacin ovrica

Prdida d e peso, metformina, acetato

La r e a l i z a c i n d e e c o g r a f a t r a n s v a g i n a l p a r a e l d i a g n s t i c o d e p o l i q u i s t o -

con go na do tro pina s.

sis o v r i c a n o es o b l i g a t o r i a a u n q u e s r e c o m e n d a b l e .

Medidas generales
higienico - dietticas (prdida de peso,

Los a d u l t o s c o n h i p e r p l a s i a s u p r a r r e n a l d e a p a r ici n tarda (d ficit d e

2 1 - hidro xilasa,

ACTUACIN

Hirsutismo, acn o alopecia

1 1 - hidro x ilasa y

3B - hidro xiesteroide

Alteraciones metablicas

d eshi d ro g e n asa)

t e n d i o n a . El d i a g n s t i c o s e c o n f i r m a p o r l a e l e v a c i n d e l o s p r e c u r s o r e s

tabquica ) y tratamiento especfico

segn alteracin ( hipolipemiantes,

s e c a r a c t e r i z a n p o r l a e l e v a c i n d e a n d r g e n o s s u p r a r r e n a l e s ( D H E A - S)
a u n q u e ta m bi n p u e d e n prese ntar ele vaci n d e testostero n a y a n d r o s-

actividad fsica, abstinencia

antihipertensivos, etc.)
Tabla 4 2 . Tratamiento del sndrome del ovario poliqustico

d e l a s n t e sis d e l c o r t i s o l t r a s e l e s t m u l o c o n A C T H (1 7 0 H - p r o g e s t e r o n a

e n e l c a s o d e l d ficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a , q u e es la c a u s a m s f r e c u e n t e)
( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 8 5 ) .
El i n i c i o s b i t o d e h i r s u t i s m o y v i r i l i z a c i n p r o g r e s i v a s , a s c o m o l o s

4.7. Fe ocro m ocit o m a

n iv e l e s m u y e l e v a d o s d e a n d r g e n os, s u g i e r e n la p r e s e n ci a d e u n a

c a u s a g r a v e s u b y a c e n t e (n e o p l a si a s u p r a r r e n a l u o v ric a).

Lo s f e o c r o m o c i t o m a s s o n t u m o r e s p o c o f r e c u e n t e s q u e s i n t e t i z a n y l i b e -

L o s c a r c i n o m a s s u p r a r r e n a l e s vi r i l i z a n tes s e c a r a c t e r i z a n
niveles

m uy elevados de

roid o g n esis

D H E A - S,

(1 1 - deso xicortisol,

precursores

de

la

17 - hidroxiprogesterona,

por

r a n c a t e c o l a m i n a s , h a b i t u a l m e n t e b e n i g n o s , q u e p r o c e d e n d e las c l u l a s

este -

c r o m a f i n e s d e l s i s t e m a n e r v i o s o si m p t ic o ( m d u l a s u p r a r r e n a l y g a n g l i o s

an-

si m p tic o s - p a r a si m p tic o s). O c u r r e n s o l a m e n t e e n u n 0 , 1 - 0 , 2 % d e la p o -

d r o s t e n d i o n a ) , y s u e l e n t e n e r u n t a m a o g r a n d e . La p r o d u c c i n

b l a c i n h i p e r t e n s a , p e r o c o n s t i t u y e n u n a c a u s a t r a t a b l e d e H T A . Lo s l o c a l i -

d e c o r t i s o l p u e d e estar n o r m a l o d i s c r e t a m e n t e a u m e n t a d a (t u -

z a d os e n la c a vi d a d t o r a c o a b d o m i n a l , p e r o f u era d e la gln d ula s u p r a rr e n al,

m ores virili z a n t e s m i x t o s).

se d e n o m i n a n f e o c r o m o c i t o m a s e x t r a a d r e n a l e s y l o s d e r i v a d o s d e l t e j i d o

fras d e
mg/6

N o s o n c a p a c e s d e s u p r i m i r las c i -

D HEA - S tras la a d m inistraci n

h durante

d o s d a s) ,

La vir ili z a ci n a s o c i a d a

de dexametasona

lo q u e los d if ere ncia

de

la

a t u m o r e s ovricos s e c a r a c t e r i z a

(0,5

si m p t ic o - p a r a si m p t ic o c e r v i c a l se d e n o m i n a n p a r a g a n g lo r n a s.

HSC.
por

La m a y o r p a r t e d e e s t o s t u m o r e s se p r o d u c e n e n l a c u a r t a y q u i n t a d c a d a s

n i v e l e s n o r m a l e s d e D H E A - S, c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e t e s t o s-

d e l a v i d a y a p r o x i m a d a m e n t e e l 1 0 % a p a r e c e n e n n i o s . En a d u l t o s , e l

t e r o n a , q u e t a m p o c o m u e s t r a s u p r e s i n c o n d e x a m e t a s o n a . El t u -

5 0 - 6 0 % d e estos t u m o r e s a p a r e c e n e n m u j e r e s ; e n los ni os, la m a y o r a

m o r o v r i c o v i r i l i z a n t e m s f r e c u e n t e es e l a r r e n o b l a s t o m a , a u n -

son varo n es.

q u e o t r o s t u m o r e s p u e d e n p r o d u c i r virili z a ci n (t u m o r d e restos

s u p r a r r e n a l e s, t u m o r d e las c l u las d e l h i l i o , t u m o r d e Br e n n e r).

A p r o x i m a d a m e n t e el 8 0 % d e los f e o c r o m o c i t o m a s s o n lesio n es nicas y

Figura 66. RM y MIBG con feo cro mo cito ma bilateral en MEN 2A

77

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

u n i l a t e r a l e s , e l 1 0 % s o n b i l a t e r a l e s y e l 1 0 % a p a r e c e f u e r a d e las g l n d u -

a p a r e c e r d e f o r m a s b it a y s o n d e d u r a c i n v a r i a b l e . A p a r e c e c e f a l e a , s u -

las s u p r a r r e n a l e s ( 7 % e n t e j i d o s c r o m a f i n e s d e n t r o d e l a b d o m e n , 1 % e n

d o r a c i n p r o f u s a , p a l p i t a c i o n e s , a n g u s t i a , s e n s a ci n i n m i n e n t e d e m u e r t e ,

v e j i g a , 2 % est n s i t u a d o s f u e r a d e l a b d o m e n , e n c u e l l o y t r a x ). M e n o s

p a l i d e z , d o l o r t o r cic o y a b d o m i n a l , a c o m p a a d o d e nuseas y v m it os

d e l 1 0 % s i g u e u n c u r s o e v o l u t i v o m a l i g n o (e n l o s a d u l t o s , es e l " t u m o r d e l

(F i g u r a 6 8 ). La t e n si n a r t e r i a l se e l e v a h a c i a c i f r a s a l a r m a n t e s . Las c r i s i s

1 0 % " ) . La m a l i g n i d a d t u m o r a l d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s , c o m o o c u r r e e n

s u e l e n est a r d e s e n c a d e n a d a s

o t r o s t u m o r e s e n d o c r i n o s , n o d e p e n d e d e l a s p e c t o h is t o l g ic o , s i n o d e l a

a b d o m i n a l , e l estrs p s i c o l g i c o , e l e j e r c i c i o f sic o , l o s c a m b i o s p o s t u r a l e s ,

i n v a s i n l o c a l y d e l a p r e s e n c i a d e m e t st asis.

p o r activid a d es q u e d es p la z a n el c o n t e n i d o

l o s e s t o r n u d o s , las m a n i o b r a s d e V a l s a l v a , a l g u n o s a l i m e n t o s ( q u e s o ), b e b i d a s a l c o h l i c a s , l a a n e s t e si a , las a n g i o g r a f a s, la cir u g a y l o s f r m a c o s . En

En l o s n i o s , e l 2 5 % s o n b i l a t e r a l e s y e l 2 5 % s o n e x t r a s u p r a r r e n a l e s . Lo s

o t r o s c a s o s, n o se p u e d e d e t e r m i n a r e l f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e . P u e d e e x i s t i r ,

f e o c r o m o c i t o m a s p u e d e n a p a r e c e r c o m o u n t r a s t o r n o h e r e d i t a r i o hasta e n

e n c i e r t a s o c a s i o n e s , h i p o t e n si n o rt ost tica . M s d e l 5 0 % d e l o s p a c i e n -

e l 2 5 % d e l o s c a s o s (v a s e A p a r t a d o d e E n f e r m e d a d e s a s o c i a d a s), a u m e n -

t es p r e s e n t a i n t o l e r a n c i a g l u c d i c a s e c u n d a r i a a l e f e c t o c o n t r a i n s u l a r d e las

t a n d o l a i n c i d e n c i a d e b i l a t e r a l i d a d (F i g u r a 6 6 ) .

c a t e c o l a m i n a s . S u e l e d e s a p a r e c e r tr a s e l t r a t a m i e n t o q u i r r g ic o y n o s u e l e
p recisar t r a t a m i e n t o c o n i n s u li n a .

La m a y o r p a r t e d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s c o n t i e n e y s e c r e t a t a n t o n o r a d r e n a l i n a ( N A ) c o m o a d r e n a l i n a ( A ). La m a y o r a d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s e x -

Pu e d e e x istir t a q u i c a r d i a sin usal, b r a d ic a r d i a sin usal, a rrit m i a s su p rave n -

trasu p rarre n ales secreta n slo N A . C u a n d o a p a r e c e n asocia d os a

MEN,

t r i c u l a r e s y e x tr asst o l e s v e n t r i c u l a r e s. C o m o c o n s e c u e n c i a d e l a u m e n t o

p r o d u c e n , a v e c e s , e x c l u s i v a m e n t e a d r e n a l i n a . El a u m e n t o d e p r o d u c c i n

d e l c o n s u m o d e o x g e n o p o r e l m i o c a r d i o i n d u c i d o p o r las c a t e c o l a m i n a s ,

d e d o p a m i n a y su m e t a b o l i t o , el ci d o h o m o v a l n ic o , p u e d e p r ese n t arse

p u e d e a p a r e c e r a n g i n a e i n f a r t o c o n c o r o n a r i o g r a f a n o r m a l . En e l

e n e l f e o c r o m o c i t o m a m a l i g n o . Los p a r a g a n g l i o m a s c e r v i c a l e s n o s u e l e n

a p a r e c e n a l t e r a c i o n e s i n e s p e c f i c a s d e l ST y d e l a o n d a T , o n d a s U p r o m i -

ser s e c r e t o r e s .

n e ntes, c r e c i m i e n t o v e n t ric u l a r i z q u i e r d o y b l o q u e o s d e r a m a.

M a n if est acio n es clnicas

ECG

O t r o s d atos q u e p u e d e n a p arecer s o n : h e m oco nce n traci n, h i p e rc a lc em i a , f i e b r e , v e l o c i d a d d e s e d i m e n t a c i n e l e v a d a , c o l e l i t i a s i s ( 1 5 - 2 0 %) ,

p o l i u r i a , r a b d o m i o l i s i s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n al m io g lo b in rica (is q u e m i a
m u s c u l a r p o r vasoco nstricci n e x t r e m a).

Feocromocitoma vesical
Lo s p a r o x i s m o s h i p e r t e n s i v o s se d e s e n c a d e n a n

caract erstica m e n t e c o n

l a m i c c i n . Lo s s n t o m a s a p a r e c e n c u a n d o e l t u m o r es p e q u e o , p u e d e
c a u s a r h e m a t u r i a ( 5 0 % ) y se d i a g n o s t i c a c o n f r e c u e n c i a p o r c i s t o s c o p i a .

Interacciones medicamentosas
Los o p i c e o s , la h i s t a m i n a , l a A C T H , l a s a r a l a s i n a y e l g l u c a g n p u e d e n
i n d u c i r crisis graves y a veces, m o r t a l e s, y a q u e p r o d u c e n lib eraci n d i r e c t a d e c a t e c o l a m i n a s d e s d e e l t u m o r . Las a m i n a s s i m p a t i c o m i m t i c a s
d e a c c i n i n d i r e c t a , c o m o la a - m e t i l d o p a , p u e d e n p r o d u c i r u n a u m e n t o
d e l a p r e si n a r t e r i a l , a l l i b e r a r las c a t e c o l a m i n a s d e sus d e p si t o s e n las
t e r m i n a c i o n e s n erviosas. D e b e n a d m i n is t r a rs e t a m b i n c o n p r eca u ci n los
f r m acos q u e b l o q u e a n la c a p t a ci n n e u r o n a l d e c a t e c o l a m i n a s (a n t i d ep resivos tricclicos y g u a n e t i d i n a).

Enfermedades asociadas
A p r o x i m a d a m e n t e e l 2 5 % d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s se h e r e d a d e f o r m a a i s l a d a o e n c o m b i n a c i n c o n o t r a s p a t o l o g a s ( T a b l a 4 3 ) , y e n m s d e l 5 0 % d e
Figura 66. Clnica del feo cr o mo cito ma

l o s c a s o s e n m e n o r e s d e 3 0 a o s . El f e o c r o m o c i t o m a se a s o c i a a h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e n el sn d ro m e M E N t i p o 2 A y a c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s
e n l o s M E N 2 A y 2 B . La a s o c i a c i n d e f e o c r o m o c i t o m a c o n la n e u r o f i b r o -

La h i p e r t e n si n es l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e . A p r o x i m a d a m e n t e e l

m a t o s i s o e n f e r m e d a d d e v o n R e c k l i n g h a u s e n es c o n o c i d a , p e r o p o c o f r e -

6 0 % d e l o s p a c i e n t e s c o n f e o c r o m o c i t o m a s s u f r e H T A m a n t e n i d a . La m i -

c u e n t e . Se d e b e s o s p e c h a r la e x i s t e n c i a d e d i c h o t u m o r a n t e la p r e s e n c i a d e

t a d d e e l l o s p r e s e n t a c r i s i s o p a r o x i s m o s h i p e r t e n s i v o s . El 3 0 % r e s t a n t e

" m a n c h a s c a f c o n l e c h e " , y a n o m a l a s v e r t e b r a l e s , si se a s o c i a n a H T A . En

p r e s e n t a u n a e l e v a c i n d e l a t e n si n a r t e r i a l n i c a m e n t e d u r a n t e las c r i s i s .

la e n f e r m e d a d d e v o n H i p p e l - L i n d a u l a i n c i d e n c i a d e f e o c r o m o c i t o m a se

U n 1 0 % s o n s i l e n t e s ( i n c i d e n t a l o m a s ) . La H T A s u e l e ser g r a v e , a v e c e s

e l e v a h a s t a e l 1 0 - 2 5 % . El t i p o d e h e r e n c i a d e est os s n d r o m e s es a u t o s m ic a

m a l i g n a , y casi s i e m p r e resist e n t e al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l .

d o m i n a n t e . Si e l f e o c r o m o c i t o m a es c a p a z d e s e cr e t a r A C T H d e f o r m a e c t p i c a , p u e d e a s o c i a r s e a u n s n d r o m e d e C u s h i n g . Se r e c u e r d a l a f r e c u e n t e

Los p a r o x i s m o s o c r i s i s h i p e r t e n s i v a s p u e d e n ser f r e c u e n t e s o e s p o r d ic o s ,

a s o c i a c i n c o n c o l e l i t i a s i s . Si e m p r e q u e e x i s t a n a n t e c e d e n t e s f a m i l i a r e s d e

l o s s n t o m a s s u e l e n ser s i m i l a r e s e n c a d a c r i s i s y , c o n e l t i e m p o , a u m e n t a n

f e o c r o m o c i t o m a o s n d r o m e s a s o c i a d o s , o e l p a c i e n t e c o n f e o c r o m o c i t o m a

e n i n t e n s i d a d , h a c i n d o s e m s f r e c u e n t e s y d u r a d e r o s . Los s n t o m a s s u e l e n

p r e s e n t e o t r o s t u m o r e s o l e s i o n e s a s o c i a d a s c o n est os s n d r o m e s, e n p a c i e n -

78

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

E d a d m e d i a al diagnstico, a o s
Multifocalidad,

SPG4

SPG3
41

26

34

16

34

> 50

50

S P G1
43

10

10

50

20

S ( raro )

NO

S ( raro )

Torcico

NO

NO

P a r a g a n g l i o m a c a b e z a y cuello, %

NO

NO

< 10

100

50

NO

S (raro)

S (raro)

NO

NO

H e m a n g l o m a s retianos,

Carcino ma

CMT (A y ES)

hemangioblasto mas - S NC, carcino ma renal de

renal de

NO

NO

E x t r a d r e n a l n tr a bdo m l n a l

Po sibilida d de m a l i g n i d a d

Tumores asociados

HPT (A)

clulas claras, tumores de los islotes

clulas claras

pancreticos, tu mo r es del saco endolinftico

(raro)

NO

Neurofibromas, m a n c h a s
caf co n leche, pecas axilares,
tu mo r es de la va ptica,
h e m a n g i o m a s iridanos

H er en ci a

AD

AD

AD

AD

AD

AD

Gen

RET

VH L

SDHB

SDHC

SDHD

NF1

CMT, c a rci n o m a m e d u l a r d e t ir o i d e s; HPT, h i p e r p a r a t i r o i d i s m o ; N F 1 , n e u r o f i b r o m a t o sis t i p o I ; SD H, s u cci n a t o d e s h i d r o g e n a s a ; SPG, sn dro m e d e p a r a g a n g li o m a h e r e d i t a r i o ; VHL, v o n H i p p l e - Li n d a u .

A d a p t a d o d e l Re gistro In t e r n a ci o n a l d e F e o cr o m o ci t o m a y Pa r a g a n g li o m a d e la U n iv e rsi d a d d e Fr e i b u r g
Tabla 4 3 . Sndromes asociados con feocro mocito ma - paraganglio mas hereditarios

t es m e n o r e s d e 2 0 a o s , e n a q u ll o s c o n p a r a g a n g lo r n a s d e c a b e z a y c u e l l o

y e n f e o c r o m o n t o m a s b i l a t e r a l e s se d e b e r e a l i z a r e s t u d i o g e n t i c o .

RECUERDA
S i e m p r e q u e se e s t a n t e p a t o l o g a s q u e p u e d a n a s o c i a r u n f e o c r o m o c i t o -

D ia g n stico

Catecolaminas

li b r e s y / o sus m e t a b o l i t o s ( m e t a n e f ri n a s) e n o r i n a d e

m a (p o r e j . , c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s), se d e b e d e sc a r t a r la p r e s e n c i a

2 4 h o r a s o p l a s m a ( M I R 0 5 - 0 6 , 7 0 ) ( F i g u r a 6 8 ) . La p r e c i s i n d i a g n s -

d e ste a n t es d e t o m a r n i n g u n a a c t i t u d t era p u tica o dia g n stica i n v a siv a .

t i c a m e j o r a c u a n d o se u t i l i z a n d o s d e las t r e s d e t e r m i n a c i o n e s , e n
c o n c r e t o l a s m e t a n e f r i n a s y c a t e c o l a m i n a s , a u n q u e si l o q u e q u e r e -

C atecola minas y / o m eta n efrin as

en o ri n a d e 2 4 horas ^'

FE O CRO M O CIT O M A

- Re c o g i d a d e m u e s t r a s e n v a r i o s d as
- Re c o g i d a d u r a n t e sn t o m as
- C o m b i n a ci n d e d e t e r m i n a c i o n e s (p l a s m a / o r i n a)
- V a l o r a r o t r a s ca usas d e los p a r o x i s m o s o HTA

TC o RM a b d o m i n a l

T u m o r n o locali z a d o

Locali z aci n d e l t u m o r

- G a m m a g r a fa MIBG
- O c t r e oSc a n
-PET
BLO Q UEO a
F E N O XIBE N Z A MI N A

121

(F e n t o l a m l n a si crisis

BLO Q UE O p
(Si t a q u i c a r d i a o a r r i t m i a s y t r a s b l o q u e o a c o m p l e t o )

N O POSIBILID A D DE RESEC CI N CURA TIV A:

- Me tirosin a
- MIBG
- Q uimioterapia
- Ciru ga p a l i a t i v a c o n resecci n d e f e o c r o m o c i t o m a
p r i m a r i o y m e tstasis

POSIBILID A D DE RESEC CI N CURA TIVA:

- Re p l e ci n d e v o l u m e n c o n s a li n o da p r e v i o a i n t e rv e n ci n
- A b o r d a j e la p ar osc p ico e n < 8 c m
- Si HTA d u r a n t e i n t e rv e n ci n : f e n t o l a m l n a y / o n l t r o p r u s i a t o i.v.
- Si a r r i t m i a s : R - b l o q u e a n t e s o lid ocan a
- Si h i p o t e n si n t r a s r esecci n : v o l u m e n a m i n a s v a s o a c t i v a s

(1) Las m e t a n e f r i n a s p las m ticas s o n d e e l e cci n e n p a c i e n t e s c o n a l t a p r o b a b i l i d a d d e t e n e r u n f e o c r o m o c i t o m a ( p r o b a b i l i d a d p r e t e s t

e l e v a d a) c o m o e n sn d ro m es f a m i l i a r e s o p r u e b a s d e i m a g e n m u y s u g e s t iv a s, al ser m s s e n si b l e s a u n q u e m e n o s esp ecficas
(2) El b l o q u e o a t a m b i n se p u e d e r e a li z a r c o n b l o q u e a n t e s s e l e c t iv o s (d o x a z o si n a , p r a z o si n a , t e r a z o s i n a). Los a n t a g o n i s t a s d e l c a l c i o
se p u e d e n e m p l e a r c o m o t r a t a m i e n t o a d y u v a n t e si n o se p u e d e i n c r e m e n t a r b l o q u e o a p o r e f e c t o s s e c u n d a r i o s y p e r sis t e HTA
o c o m o t r a t a m i e n t o n ic o f u n d a m e n t a l m e n t e e n p a c i e n t e s n o r m o t e n s o s c o n p a r o x i s m o s a isl a d o s. A l g u n o s g r u p o s e m p l e a n
m e t i r o s i n a e n la p r e p a r aci n p re q uir r gica
Figura 68. Diagnstico y tr a ta miento del f e o c r o m o c i t o m a

79

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

m o s es u n a p r u e b a s e l e c t i v a d e c r i b a d o , c o n l a d e t e r m i n a c i n d e c a -

O t r a t c n ica d e i m a g e n e m p l e a d a p a r a el dia g n stico d e l f e o c r o m o c i -

t e c o l a m i n a s e n o r i n a es s u f i c i e n t e . La d e t e r m i n a c i n d e m e t a n e f r i n a s

t o m a es l a g a m m a g r a f a c o n M I B G ( m e t a y o d o b e n z i l g u a n i d i n a ) , q u e e s

p l a s m t ic a s se p r e f i e r e p a r a p a c i e n t e s c o n u n a p r o b a b i l i d a d p r e t e s t

c a p t a d a s e l e c t i v a m e n t e p o r e l t u m o r . st e e s e l m t o d o m s e f i c a z p a r a

e l e v a d a (s n d r o m e s h e r e d i t a r i o s ) , p u e s t o q u e p o s e e u n a e l e v a d a s e n -

d e t e c t a r f e o c r o m o c i t o m a e x t r a s u p r a r r e n a l ( b i e n p r i m a r i o o m e t s t a s i s).

sibilidad au n q u e m enor especificidad.

La p u n c i n - a s p i r a c i n d e l o s f e o c r o m o c i t o m a s e s t c o n t r a i n d i c a d a . Est u d i o s r e c i e n t e s m u e s t r a n q u e l a PET p o d r a s e r s u p e r i o r a l a h o r a d e

El r e n d i m i e n t o d i a g n s t i c o a u m e n t a t a m b i n si l a r e c o g i d a d e o r i n a

i d e n t i f i c a r p a r a g a n g l i o m a s y e n f e r m e d a d m e t ast sica.

se r e a l i z a d u r a n t e las c r isis . Pu e d e e x i s t i r u n a f a ls a e l e v a c i n d e c a t e c o l a m i n a s l i b r e s , si s e a d m i n i s t r a n c a t e c o l a m i n a s e x g e n a m e n t e o si
se u t i l i z a n f r m a c o s c o m o m e t i l d o p a , l e v o d o p a , l a b e t a l o l , y

aminas

Tratamiento

si m p a tico m i m ticas. T a m b i n p u e d e e x istir u n a falsa e l e v a ci n c u a n d o

se e s t i m u l a e l sis t e m a si m p t ic o s u p r a r r e n a l ( h i p o g l u c e m i a , e j e r c i c i o

Tratamiento preoperatorio

i n t e n s o , a b s t i n e n c i a d e c l o n i d i n a ) . La e l i m i n a c i n d e m e t a n e f r i n a s s e
eleva f a ls a m e n t e c o n el t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s d e la m o n o a m i n o o x i d a s a ; e l p r o p r a n o l o l p r o d u c e t a m b i n u n a f a ls a e l e v a c i n d e las

La b a s e d e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o ( F i g u r a 6 9 ) y d e l a c i r u g a c o n s i s -

mism as.

t e e n la i n d u cci n d e u n b l o q u e o a - a dre n rgico est a b le y p r o l o n g a d o .

La u t i l i d a d d e l a d e t e r m i n a c i n p l a s m t i c a a u m e n t a c u a n d o s e a p l i -

f e n o x i b e n z a m i n a , a l m e n o s 1 0 - 1 4 d a s a n t e s d e l a i n t e r v e n c i n . Si l o s

c a n a g e n t e s s u p r e s o r e s d e la a c t i v i d a d d e l sis t e m a n e r v i o s o si m p tic o

p a r o x i s m o s a p a r e c e n a n t es d e c o n s e g u i r u n b l o q u e o a c o m p l e t o , se

Pa r a e l l o s e u t i l i z a e l b l o q u e a n t e d e l o s r e c e p t o r e s a n o c o m p e t i t i v o

considerable m ente

p u e d e u t i l i z a r l a f e n t o l a m i n a i . v . La p r a z o s i n a y l a d o x a z o s i n a , a n t a -

las c o n c e n t r a c i o n e s d e c a t e c o l a m i n a s e n l o s s u j e t o s s a n o s y c o n H T A

g o n i s t a s a - 1 s e l e c t i v o , p u e d e n r e s u l t a r tiles p a r a e l c o n t r o l d e l a T A

e s e n c i a l , p e r o n o l o h a c e n e n l o s p a c i e n t e s c o n f e o c r o m o c i t o m a . Est e

d u r a n t e el e s t u d i o dia g n stico. O t r o s a n t i h i p e r t e n si v o s , c o m o a n t a g o-

(p r u e b a d e su p resi n c o n c l o n i d i n a ) q u e r e d u c e n

test se u t i l i z a p a r a d i f e r e n c i a r e n t r e f e o c r o m o c i t o m a s y e l e v a ci o n e s f a l-

nistas d e l c a l c i o y n i t r o p r u s i a t o , r e d u c e n la T A e n los f e o c r o m o c i t o m a s

sa m e nte p ositivas d e ca t ecola m in as o m e ta n efrin as.

y p u e d e n ser c o a d y u v a n t e s e n e l t r a t a m i e n t o p r e o p e r a t o r i o .

La c r o m o g r a n i n a A es u n m a r c a d o r i n e s p e c f i c o d e t u m o r a c i n n e u r o e n d o c r i n a q u e se e n c u e n t r a e l e v a d o e n e l 8 0 % d e l o s f e o c r o m o -

Fenoxibenzamina oral
15-21 das antes de Qx

BL O Q UE O a A D RE N R G I C O

c i t o m a s . A l g u n o s g r u p o s h a n d e m o s t r a d o u t i l i d a d dia g n stica d e este

m arca d or en co m binaci n c o n d eter m in acio n es d e catecola m in as

sus m e t a b o l i t o s y / o la g a m m a g r a f a c o n M I B G .

Fentolamina i.v. en bolos

SI CRISIS HIPERTENSIV A

o infusin continua / Nitroprusiato

Diagnstico diferencial
D e b e r e a l i z a r s e e s t u d i o d e las c a t e c o l a m i n a s e n o r i n a d e 2 4 h o r a s e n p a -

Propranolol v.o. si FC > 120 o

arritmias i.v. en induccin anestsica

BL O Q UE O B A D RE N R G I C O

ci e n t e s c o n H T A e s e n ci a l y rasg os hip era d re n r gicos y e n p a ci e n t e s c o n

a t a q u e s d e a n s i e d a d a s o c i a d o s a e l e v a c i n d e la t e n s i n a r t e r i a l , p a r a d i f e r e n c i a r l o s d e l f e o c r o m o c i t o m a (T a b l a 4 4 ) . D o s e n t i d a d e s m u y difciles d e

Dieta con sal durante el bloqueo a

Infusin de SSF previo a Qx

E XP A N SI N DE V O L U M E N

d is t i n g u ir s o n a l g u n a s lesio n es i n t r a cr a n e a l e s (t u m o r e s d e la fosa p o st e ri o r
Figura 69. Tratamiento preoperatorio del feo cr o mo cito ma

y h e m o r r a g i a s s u b a r a c n o i d e a s) q u e c u r s a n c o n H T A y li b e r aci n d e c a t ec o l a m i n a s y la e p i l e p s i a d i e n c e f l i c a o a u t n o m a , q u e t a m b i n c u r s a c o n
crisis, H T A y a u m e n t o d e la c o n c e n t r a ci n plas m tica d e c a t e c o l a m i n a s .

Los b l o q u e a n t e s

B - a d re n rgicos

slo

pueden

utili z arse c u a n d o

se

h a c o n s e g u i d o u n b l o q u e o a c o m p l e t o (l a u t i l i z a c i n a i s l a d a d e l o s
Paroxismos hiperadrenrgicos ( episodios autolimitados d e palpitaciones en
reposo, sudoracin, cefalea, temblor o palidez)
Hipertensin refractaria, maligna o grave con hipotensin ortosttica
HTA o sntomas d e s e n c a d e n a d o s por induccin anestsica, ciruga, e mba r a z o
o frmacos
S ndro me familiar a so cia do con feocro mocito ma - paraganglio ma
Historia familiar de feo cr o mo cito ma
Incidentalo ma suprarrenal
Inicio de hipertensin arterial en m eno r es de 20 aos
Miocardiopata dilatada idioptica

b l o q u e a n t e s B p u e d e p r o d u c i r u n a u m e n t o p ara d jico d e la T A , p o r
a n t a g o n i s m o d e l a v a s o d i l a t a c i n m e d i a d a p o r l o s r e c e p t o r e s (3) ( M IR
0 0 - 0 1 F, 1 2 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 9 0 ) . El b l o q u e o B se i n i c i a c u a n d o a p a r e c e
t a q u i c a r d i a tras e l t r a t a m i e n t o c o n f e n o x i b e n z a m i n a ; g e n e r a l m e n t e se
n e c e s i t a n d o sis b a j a s d e p r o p r a n o l o l . Los b l o q u e a n t e s B est n e s p e c i a lm e n t e i n d i c a d o s p a r a el t r a t a m i e n t o d e las a r r i t m i a s i n d u c i d a s p o r las
c a t e c o l a m i n a s . La a d m i n i s t r a c i n d e s a l e n l o s d a s p r e v i o s y , s o b r e
t o d o , el s u e r o s a li n o p r e v i o a la ciru ga, a y u d a n a p r e v e n i r la h i p o t e n s i n p o s q u i r r g i c a ( M IR 9 9 - 0 0 , 7 1 ) .

Tabla 44. Indicaciones de despistaje d e feo cr o mo cito ma

RECUERDA

M a n e j o pre o p eratorio d el f e o cr o m o cit o m a :

Locali z aci n

1)

Bl o q u e o a .

2)

Bl o q u e o (3 si es p r e cis o (t a q u i a r r i t m i a s).

3)

Carga d e v o l u m e n p r e o p e ra t o ria.

Es m u y i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e n u n c a se d e b e a d m i n i s t r a r p - b l o q u e a n t e s
Las t c n i c a s d e i m a g e n m s u t i l i z a d a s s o n l a T C y l a R M a b d o m i n a l

a n t es d e h a b e r r e a l i z a d o el b l o q u e o a , p u e st o q u e se d ese nca d e n ara

( st a p r o d u c e u n a s e a l c a r a c t e r s t i c a h i p e r i n t e n s a e n T 2 ) , q u e s u e l e n

u n a crisis h i p e r t e n s i v a .

d e t e c t a r las l e si o n e s a b d o m i n a l e s (MIR 9 8 - 9 9 F , 8 9 ) .

80

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

T r a t a m i e n t o quirrgico

i n m e d i a t a m e n t e e l t u m o r d u r a n t e e l m i s m o a c t o q u i r r g i c o . El p a r t o e s p o n t n e o y v a g i n a l p u e d e ser f a t a l p a r a la m a d r e y el h i j o .

La c i r u g a d e b e l l e v a r s e a c a b o e n c e n t r o s e s p e c i a l i z a d o s y u n a v e z

Cuando

que

tratamiento

se

e xistir
La

ha

realiz ado

u n registro

el trata m ie n t o

continuo

preoperatorio

d e T A , ECC

hip erte nsi n y las a rrit m i a s

correcto.

y presi n v e n o s a

cardacas suelen ocurrir

Debe
central.

d u r a n t e la

el f e o c r o m o c i t o m a

de controlar
la t i r o s i n a

es m a l i g n o

la T A , p u e d e u t ili z a rs e

hidro xilasa,

in d ucci n d e la a n estesia, la in t u b aci n y c o n la m a n i p u laci n d e l

ca t ecola m i n as).

ministracin d e q u i m i o t e r a p i a
vincristina

paro xism os

nitroprusiato

hipertensivos
intravenosos.

suelen
Cuando

e c t p i c o v e n t r i c u l a r , se u t i l i z a n
nolol

o esmolol,

controlarse

con

fentolamina

aparece taquicardia

los B - blo q u eantes c o m o el

ritmo

pro pra-

y l a l i d o c a n a . La c i r u g a l a p a r o s c p i c a es a c t u a l -

m e n t e el p r o c e d i m i e n t o

d e eleccin e n f e o cr o m o cit o m as

menores

La

la e n z i m a

tumor.

Los

e irresecable,

se

realiz a

m d i c o c o n b l o q u e a n t e s a . Si s t o s n o s o n c a p a c e s

radioterapia

la m e t i r o s i n a

limitante
tiene

(bloqueante de

p a r a la sn tesis d e las

un valor

c o n el e m p le o d e

limitado.

La

ad-

ciclofosfamida,

y d a c a r b a z i n a se h a m o s t r a d o d e u t i l i d a d . La

a d m inis-

t r a c i n d e M I B G se p u e d e u t i l i z a r si la c a p t a c i n t u m o r a l

es p o -

s i t i v a , e n d o s i s r e p e t i d a s . Se r e c o m i e n d a l a r e s e c c i n d e l m x i m o
tejido

d e m e j o rar el co n trol

d e la

sin t o m a t olo ga a u n q u e n o e x is t e n d a t o s s o b r e la i n f l u e n c i a

sobre

la

tumoral

p osi b le c o n el o b je t o

supervivencia.

d e 8 c m (MIR 9 9 - 0 0 , 7 1 ).
La s u p e r v i v e n c i a

o c u rr e d u r a n t e el pri m er

y se g u n d o trim estre,

a l o s c i n c o a o s , t r a s l a ci r u g a , es d e l 9 5 % e n

cuando

benignos y

< 5 0 % en malignos.

es n e c e s a r i o tr a t a r a

e x tirp aci n

completa

Si s e d i a g n o s t i c a u n f e o c r o m o c i t o m a d u r a n t e e l e m b a r a z o ,

la

La r e c i d i v a o c u r r e e n e l 1 0 % . La

hip erte nsi n

l i z a d o ( n o h a c e f a l t a e s p e r a r a l t r m i n o d e l a g e s t a c i n ) . Si e l

diag-

a d e c u a d a m e n t e c o n tra t a m ie n t os c o n v e n ci o n a l e s (presentan

con

un

b l o q u e a n t e s a d r e n r g i c o s y se r e a li z a r c e s r e a ,

tratamiento
e x tirp n d ose

p e r o se

los ca-

sos;

se e f e c t u a r

recidiva,

7 5 % de

loca-

n s t ic o es d u r a n t e e l t e r c e r t r i m e s t r e ,

tras la cir u g a , la H T A

en el

una vez

la p a c i e n t e c o n f e n o x i b e n z a m i n a y e x t i r p a r el t u m o r

e n el resto,

cura

controla
HTA

ese n cial o d a o v asc u la r resi d u al s e c u n d a ri o al e x ceso d e c a t e c ol a m i n a s).

Casos clnicos re prese ntativos

Un lactante de 15 das de vida presenta ambigedad genital desde el nacimiento. Comienza con cuadro de vmitos, deshidratacin y tendencia al colapso cardiocircula torio. Desde un punto de vista analtico, presenta acidosis metablica, hiponatremia
y natriuresis elevada. Qu enfermedad padece este paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

U n t r a s t o r n o d e la est eroid o g n esis s u p r a r r e n a l .

U n a d is g e n e si a g o n a d a l .
U n a e st e n o sis hip ertr fica d e l p l o r o .
U n a a n o m a l a d e l r e c e p t o r a n d r o g n ic o .
U n h er m afro ditis m o verd a d ero.

MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 9 ; RC : 1
Un hombre fumador, de 60 aos, consulta por astenia, prdida de peso y deterioro
general progresivo. En la analtica se observa alcalosis e hipopotasemia de 2,8 mEq / l.
Cul es su diagnstico de sospecha?
1)
2)
3)
4)
5)

Hip erald ostero nis m o pri m ario.

Hip ertiroidism o in m u nitario.
Se cr e ci n e c t p ic a d e A C T H .
Enferm e d a d d e A d d is o n .
Se cr e ci n i n a d e c u a d a d e A D H .

MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 6 ; RC : 3
Mujer de 65 aos, con antecedentes de pleuritis tuberculosa e hipertensin arterial
leve sin tratamiento. Acude a urgencias por cuadro de ms de tres meses de evolucin de astenia, anorexia y mareo. En la exploracin fsica se detecta hiperpigmentacin cutnea, tensin arterial de 70 / 50 y discreto dolor abdominal sin defensa. Los
anlisis de urgencias muestran un sodio de 130 meq / l y un potasio de 5,8 mEq / l, una
hemoglobina de 10,2 g / 100 mi con VC M 92 y una cifra total de leucocitos de 4.500 /
mm3 con 800 eosinfilos / mm3. Los niveles de cortisol plasmtico a las ocho de la
maana son de 12 Lig/dl (rango normal: 5-25 ug / dl). Cul de las siguientes pruebas
utilizara para establecer el diagnstico?
1)
2)
3)
4)
5)

N iv e l e s d e c o r tis o l e n o ri n a d e 2 4 h oras.
C o r t i s o l a as 2 1 h o r a s .
A n ticu er p os a n tisu prarre n al.
N i v e l e s d e c o r t i s o l p l a s m tic o , tras a d m i n ist r a ci n d e A C T H .
N i v e l e s d e c o r t i s o l p las m tic o , tras a d m i n ist r a ci n d e d e x a m e t a s o n a .

MIR 9 8 - 9 9 , 1 2 8 ; RC : 4
Un pastor de 52 aos es remitido al hospital para evaluar una lesin qustica heptica
descubierta por ecografa durante un estudio por clicos biliares. La exploracin fsica es normal. Se le realiza una tomografa axial computarizada, en la que se aprecia,
adems de la patologa heptica ya conocida, una masa suprarrenal izquierda de 6,5
cm de dimetro. Cul debe ser la actuacin sobre ella?

1)
2)
3)
4)
5)

R e a l i z a r u n a g a m m a grafa c o n s e l e n i o - c o l e s t e r o l .
R e a l i z a r u n e s t u d i o f u n c i o n a l p a r a e l d ia g n stico d e h i p e rf u n ci n s u p r a r r e n a l . Si
n o se c o n f i r m a , n o es p r e c i s o t r a t a m i e n t o .
E x tir p aci n q uir r g ica d e l a s u p r a r r e n a l i z q u i e r d a .
Eco grafa c a d a 6 m e s e s.
T C c a d a 6 m e s e s.

MIR 0 1 - 0 2 , 7 1 ; RC: 3
Paciente de 30 aos que acude a su consulta por presentar, desde hace varios
meses, un cuadro inespecfico de astenia y malestar general. El paciente carece de
antecedentes familiares o personales de inters, si bien refiere que se encuentra
cada da ms bronceado, a pesar de no tomar el sol. La TA es 70 / 40 mmHg. Cul
de las siguientes pruebas le permitira descartar o confirmar su diagnstico de
sospecha?
1)
2)
3)
4)

D e t e r m i n a c i o n e s d e i o n e s (N a y K) e n s u e r o .
D e t e r m i n a ci n d e l o s n i v e l e s d e z i n c .
Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n A C T H o v i n a o h u m a n a .
D e t e r m i n a ci n d e l o s n i v e l e s d e c o r t i s o l y su p ro t en a t r a n s p o r t a d o r a a l o l a r g o d e l
d a.

5)

Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n T R H .

M IR 9 8 - 9 9 F , 8 3 ; RC : 3
Varn de 43 aos, llevado a urgencias por sncope. Antecedentes de cefalea
pulstil y palpitaciones. Exploracin: paciente sudoroso, con palidez facial y sin
alteraciones neurolgicas. Tensin arterial 170 / 110 mm H g y frecuencia cardaca 130 Ipm. Analtica: Hto 4 8 % , Hb 14,7 g / 100 mi, G l u 140 mg / dl, creatinina
0,8 mg / dl, protenas totales 6,7 g / dl, K + 3,6 mEq / l, Na + 137 mEq / l, Ca + + 9
mg / dl. Q u entidad clnica es prioritario descartar en el estudio diagnstico
posterior?
1}
2)
3)
4)

Hip erald ostero nis m o p ri m ario.

C arcin oid e.
Tiroto x icosis.
Fe ocro m ocito m a.

5)

T u m o r a ci n c e r e b r a l c o n hi p ert e nsi n i n t r a c r a n e a l .

MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 8 ; RC: 4
Una mujer de 46 aos consulta por habrsele detectado, en una exploracin rutinaria, una tensin arterial de 150 / 110 mmHg. En la anamnesis refiere cefaleas,
fatigabilidad y, ocasionalmente, calambres musculares. Antes de tratar, se obtiene
la siguiente analtica en suero: Hto 4 5 % , Hb 13 g / dl, Glu 105 mg / dl, creatinina
0,8 mg / dl, protenas totales 6,2 mg / dl, Ca + + 9,2 mg / dl, colesterol 240 mg / dl, Na +
137 mEq / l, K+ 3,1 mEq / l y H C 0 3 plasmtico 34 mEq / l. Hacia qu entidad clnica
orientara su estudio diagnstico?

J
81

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

1)
2)
3)
4)
5)

S n d r o m e d e C u s h i n g .
Fe ocro m ocito m a.
H i p e rt e n si n r e n o v a s c u l a r .
Hip erald ostero nis m o p ri m a ri o .
H i p e rt e n si n e s e n c i a l .

mi (lmite superior: 400 pg / ml) y ACT H < 1 pg / ml. Cul sera la prueba de imagen a
realizar a continuacin para confirmar el diagnstico etiolgico de sospecha?

MIR 97 - 98, 139; RC : 4

Mujer de 73 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial y DM tipo 2
bien controlada con terapia oral que acude al servicio de urgencias por clnica progresiva de dos meses de evolucin consistente en astenia y debilidad progresiva con
incapacidad para la deambulacin en los das previos, hirsutismo facial progresivo,
aparicin de hematomas generalizados, sangrado vaginal de un mes de evolucin
y deterioro de las cifras de tensin arterial y cifras de glucemia. En el servicio de
urgencias se objetivan cifras de tensin arterial de 190 / 100 mmHg y los siguientes
resultados analticos: glucemia venosa: 384 mg / dl; creatinina plasmtica: 1,6 mg /
di; Na plasmtico: 145 mEq / l; K plasmtico: 2,9 mEq / l; recuento leucocitaria total:
12.320 / mm (N: 9 0 % ) ; pH venoso: 7,6; H C 0 : 36 mmol / l. Cul es el diagnstico
sindrmico ms probable de la paciente?
J

1)
2)
3)
4)
5)

Hip erald ostero nis m o p ri m ario .

Fe ocro m ocito m a.
S n d r o m e d e C u s h i n g .
Insu ficie ncia su prarre n al p ri m a ri a .
S n d r o m e d e N e l s o n .

RC : 3
ta prese ncia e n esta p acie nte d e hirsutism o, d e bilid a d m uscular d e pre d o minio pro x im al, fra gilid a d ca pilar,
hip ert e nsi n arterial y d eterioro d el co ntrol
gluc m ico, ju nto co n
hip o p otase mia
con alcalosis m e t a b lica d e b e n
co n d ucirnos in m e diata m e nte
a la sosp echa
clnica d e u n sn d ro m e d e C ushin g. D e
las caract ersticas clnicas q u e aco ntecen e n el sn d ro m e d e C ushin g d el
a d ulto la pl t ora facial, la a p arici n d e
estras rojo - vin osas, la fra gilid a d
ca pilar y la d e bilid a d m uscular o m io p a ta
p r x i m a! so n las q u e prese ntan
una
m ayor esp ecificid a d
p ara el dia g n stico
au n q u e n o so n m uy se nsibles. Por otro la d o, la a p arici n brusca d e la clnica ju nto
con las alteracio n es i nicas y d el e q uilibrio cid o - b ase (hip o p otase mia
co n alcalosis
m e t a b licas) so n tpicas d e u n sn d ro m e d e C ushin g a gresivo bie n d e orig e n ect p ico (carcin o m a
d e clulas p e q u e as) o a dre nal (carcin o m a
a dre nal).

1)
2)
3)
4)

T C a b d o m i n a l d e c o r t e f i n o a n t e la s o s p e c h a d e c a r c i n o m a a d r e n a l .
T C t o r cic o a n t e la s o s p e c h a d e c a r c i n o m a p u l m o n a r d e c l u l a p e q u e a .
O c t r e o Sc a n a n t e la s o s p e c h a d e t u m o r c a r c i n o i d e p r o d u c t o r d e C R H .
R M h i p o f i s a r i a a n t e la s o s p e c h a d e m a c r o a d e n o m a h i p o f i s a r i o p r o d u c t o r d e
ACTH.

5)

R M a b d o m i n a l a n t e la s o s p e c h a d e h i p e r p l a s i a m a c r o n o d u l a r b i l a t e r a l .

RC: 1
La p acie nte prese nta d os pru e b as bio q u m icas in e q uvoca m e n t e p ositivas
(cortisol
urinario m s d e tres veces p or e ncim a d el ran g o su p erior d e la n or m alid a d y ause ncia d e su p resi n tras la a d m inistraci n d e l m g d e D XM n octurn o), q u e co nfir m a el
dia g n stico d e p resu nci n ju nto co n u n nivel d e A C T H plas m tico < 5 p g / ml, q u e
esta blece la e tiolo ga a dre nal d el sn d ro m e d e C ushin g. La prese ncia d e niveles d e
D HEA - S y precursores d e la est eroid o g n esis eleva d os, ju nto co n la clnica co m e nta d a
previa m e nte, orie nta hacia la prese ncia d e u n carcin o m a su prarre nal sie n d o la pru e b a
de im a g e n d e elecci n la T C a b d o minal d e corte fin o.

Se procede a realizacin de TC abdominal (vase imagen) que muestra una masa de

contornos lobulados dependiente de glndula suprarrenal derecha de 14 cm de dimetro mayor con zonas hipodensas sugestivas de necrosis y calcificaciones heterogneas y que contacta con estructuras adyacentes. Se observa una L OE heptica de
2 cm en lbulo heptico izquierdo compatible con metstasis. Se completa estudio
con TC torcica en la que no se objetivan lesiones compatibles con metstasis. Cul
sera el proceder teraputico inicial de eleccin en este momento?

1 N

Se procede al ingreso en planta de la paciente para confirmacin diagnstica. Cul

sera el proceder diagnstico ms adecuado en este momento?
1) Re a li z a ci n d e T C t o r cic a .
2) C o n f ir m a ci n b i o q u m ic a d e l s n d r o m e d e C u s h i n g .
3) Re a li z a ci n d e T C a b d o m i n a l .
4) O c t r e o Sc a n .
5)

C a t e t e r i s m o d e l o s se n os p e t r o s o s i n f e r i o r e s .

RC : 2
A nte la sosp echa clnica d e sn d ro m e d e C ushin g se d e b e proce d er sie m pre antes d e
la re ali z aci n d e nin g u na pru e b a d e im a g e n a la co n fir m aci n bio q u m ica d el mism o.
Para ello se utili z an co m o pru e b as d e prim era ln e a la d e t er m in aci n d e cortisol urinario, pru e b as d e su p resi n co n dosis b ajas d e d e x a m etaso na (test d e N u g e nt o Lid dle) o
la d e t er m in aci n d e cortisol salival n octurn o. El dia g n stico se co nfir m a co n la p ositividad d e d os d e estas pru e b as. En casos co n resulta d os n o d efinitivos se utili z an pru e b as
de se g u n d a ln e a co m o el cortisol srico n octurn o o la a d m inistraci n d e CRH tras
su p resi n d bil d e Lid dle. U n a ve z esta blecid o el dia g n stico bio q u m ico, se proce d e
al dia g n stico e tiol gico, iniciaim e nte m e diante la d e t er m in aci n d e A C T H q u e n os
p er mite esta blecer la causa d el C ushin g co m o A C T H in d e p e n die nte
(orig e n a dre nal)
o A C T H d e p e n die nte (orig e n ce ntral o ect pico).

Los resultados del estudio bioqumico de la paciente son los siguientes: cortisol urinario en dos muestras de 24 horas > 800 pg (lmite superior de la normalidad 140
pg / 24 horas); cortisol plasmtico tras supresin con 1 mg de dexametasona nocturno: 25 pg / dl; DHEA - S: 920 ug / dl (lmite superior: 450 ug / dl); testosterona total: 6
ng / ml (lmite superior: 0,65 ng / ml); androstendiona: 8 ng / ml (lmite superior: 4,5 ng /
mi); 170H - progesterona: 6 ng / ml (lmite superior 3 ng / ml): 17 - B - estradiol: 415 pg /

1)
2)
3)
4)
5)

Trata miento q u i m i o t e r a p i a) p aliativo.

A d r e n a l e c t o m a b i o q u m ic a c o m o t r a t a m i e n t o e x c l u s i v o .
Ra dio t era pia local p alia tiva.
T r a t a m i e n t o c o m b i n a n d o c o n q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a c o n i n t e n ci n c u r a t i v a .
A d r e n a l e c t o m a u n i l a t e r a l y e scisi n d e lesi n m etastsica p r e v i a n o r m a li z a ci n
d e c o r t i s o l e m i a f a r m a c o l g ic a m e n t e .

RC : 5
El carcin o m a a dre nal prese nta m uy m al p ro n stico, co n su p ervive ncias
inferiores al
3 0% a los cinco a os, e n esta dios avan z a d os (invasi n local o m e t st asis g an glio nares
o a distancia). N o o bstante, la resecci n co m pleta
d el tejid o tu m oral e n a q u ellos
p acie ntes
e n los q u e st a es p osible, co m o el caso prese nta d o,
puede
incre m e ntar la su p ervive ncia
d e los p acie ntes
y dismin uye
la m orbilid a d
relacio na d a
co n
la hip ersecreci n h or m o nal.
La p re p araci n p re q uirrgica co n in hibid ores
d e la
sn t esis d e cortisol (k eto k o na z ol,
a min o glutetimid a,
m eto piro na
o
eto mid ato)
o a d re n olticos (mitotan o)
dismin uye
las co m plicacio n es
relacio na d as
co n el
hip ercortisolism o
e n el p erio d o p erio p eratorio.
El mitotan o
prese nta
u n efecto
cit o t x ico directo a a did o al co ntrol d e la hip ercortisole mia
y es el fr m aco
d elecci n e n el carcin o m a
su prarre nal.
Su a d m inistraci n (
q uimiotera pia)
est ara in dica d a
e n a q u ellos p acie ntes
co n eleva d o riesg o d e recurre ncia
(ta m a o m ayor d e 1 2 c m o alta tasa m it tica) p ese a resecci n co m pleta
d el tejid o
tu m oral y e n los p acie ntes
e n los q u e n o se h a reali z a d o
resecci n d el tu m or o
st a n o h a sido
co m pleta.






I A BE T ES M ELLI T US
D




MIR






















LTJ Pr e g u n t a s

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

05.

Asp ectos esenciales

Orientacin

T e m a d e gran i m p orta ncia

e n e l MIR, e s p e c i a l m e n t e
e n l o referid o a trata m ie n t o
g e n eral d e la dia b etes
m e llit u s (die t a, e j e r cici o ,
a n ti d ia b ticos o r a l e s, i n s u l i n a
y m o n it o ri z a ci n), c r i t e r i o s
y cat e g oras d ia g n sticas, y
d e fi n ici n y t r a t a m i e n t o d e las
c o m p l i c a c i o n e s m e t a b licas
a g u d a s (s o b r e t o d o , la
c e t o a c i d o s i s d i a b tic a). Los
a p a r t a d o s d e cl a sific a ci n y
p a t o g e nia, a u n q u e resultan
i n t e r e s a n t e s, h a n t e n i d o
h ast a el m o m e n t o m e n o s
i m p o r t a n c i a e n e l M!R.

(~~|

[~2~]

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(" 4 "]

[5]

[5 "]

(" 7 "]

["8~]

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[Tp]

QjJ

Q 3]

- MIR 0 9 - 1 0, 0 4 , 7 4 , 7 5
- MIR 0 8- 0 9, 7 0 , 7 5 , 2 5 4
- MIR 0 7- 0 8, 7 0 , 7 1 , 2 5 0
- MIR 0 6 0 7, 7 6 , 2 5 8
- M IR 0 5 - 0 6, 7 2 , 7 3
- MIR 0 4- 0 5 , 7 1 , 7 2 , 7 3
- M IR 0 3 - 0 4 , 4 0 , 4 1 , 4 3 , 4 6
- MIR 0 2 0 3 , 1 1 5 , 1 1 6 , 1 2 3 , 1 2 5
- M IR 0 1 - 0 2, 6 3 , 6 4 , 6 6
- MIR 0 0 0 1 , 6 6 , 6 7 , 6 8
- MIR 0 0 01 F, 1 2 4 , 1 2 5
- MIR 9 9 - 0 0F, 7 6
- MIR 9 8- 99, 7 1 , 7 4 , 2 1 8
- MIR 9 7 9 8 , 1 2 9 , 1 4 0

L a dieta del pa ciente diabtico d e b e ser e q u i l i b r a d a en sus macronutrientes, y su aporte ca l r i co d e b e i n tentar llevar al pa ci en t e a su peso ideal ( hipocalrica, si existe o besida d ) . La distribucin d e las caloras a lo
largo del da es importante, y a v e c e s son necesarios s u pl e m en to s para evitar h i p o g l u c e m i a s .
Existen do s grupos pr incipa les de insulina segn su far macocintica: 1) de a c c i n rpida, regular o cristalina,
asprtica, lispro y glulisina. 2) de a c c i n pro lo nga da , N P H , N P L , glargina y detemir. El ajuste del tratamiento
se basa en modificar la dosis de insulina de a c c i n rpida para modificar la g l u c e m i a po spra ndia l y modificar
la dosis d e insulina d e a c c i n prolongada para modificar la g l u c e m i a pr epa n di a l .
El autocontrol glucmico domiciliario es imprescindible para el manejo teraputico de los pacientes co n D M
tipo 1 y de los D M tipo 2 en tratamiento co n insulina o antidiabticos orales que puedan producir hipoglucemia.
L a h i p e r g l u c e m i a antes del d e s a y u n o clsica mente se ha dividido e n do s grupos: 1) aqullas s e c u n d a r i a s a
una h i p o g l u c e m i a previa nocturna ( fen meno S o mogyi ) , y en las q u e , por tanto, haba q u e d i s m i n u i r la dosis
de insulina nocturna, si bien este efecto est m u y c u e s t i o n a d o en la a c t u a l i d a d , y 2) f en m eno del a l ba en ei
q u e la h i p o g l u c e m i a se d e b e al a u m e n t o q u e o c u r r e en las ltimas horas de la n o c h e del cortisol y de la G H
( hor monas contrainsulares ) y, por tanto, hay q u e au mentar la dosis de insulina de la c e n a .
Se d e b e co nsider a r la insulina c o m o tratamiento inicial de la diabetes tipo 2, sobre todo en sujetos delgados
o e n los q u e ha n sufrido u n a prdida de peso intensa, en personas c o n nefropata o hepatopata de base, q u e
c o n t r a i n d i c a el uso d e antidiabticos orales, y e n las personas hospitali z adas por e n f e r m e d a d a g uda .
L a cet o a ci do s i s diabtica ( C A D ) se define por u n a g l u c e m i a > 2 5 0 mg / dl, c u e r p o s cetnicos positivos en o r i na , a ci do s i s metablica ( p H < 7 , 3 0 ) c o n a ni n gap e l e v a d o ( > 10) y dis minuci n del bica r bo na to plasmtico
( < 18 mEq / l).
El pilar bsico del tratamiento de la C A D es la insulina, q u e d e b e ma ntener se i.v. hasta corregir la a ci do s i s
metablica, y hasta a p r o x i m a d a m e n t e dos horas despus de iniciar el tratamiento c o n insulina subcutnea
(asegura as q u e la insulina subcutnea ya est en plas ma ) .
En el tratamiento de la C A D se administran tambin sueros (iniciaimente suero salino fisiolgico y posteriormente
suero glucosado ), potasio (excepto si est elevado, > 5,5 - 6 mEq / l) y bicarbonato (si p H < 6.9, bicarbonato < 5,5 - 6
mEq / l, hiperpotasemia grave, depresin respiratoria o fallo cardiaco ) .
La desco mpensa ci n

hiperglucmica

hipero s mo la r ( D H H ) se c a r a c t e r i z a por h i p e r g l u c e m i a importante ( >

6 0 0 mg / dl) y o s m o l a r i d a d plasmtica e l e v a d a . Puede existir a ci do s i s metablica de origen lctico y los c u e r pos cetnicos son negativos o leve mente positivos (en la C A D s o n f r a n ca m en te positivos ) . Su tratamiento
se basa en la rehidratacin (su principal pr o ble ma ) y ta mbin se utilizan insulina, potasio ( excepto si est
eleva do ) y bi ca r bo n a t o (en c a s o d e q u e exista a ci do s i s lctica, p H < 7,20 ) .
La so breca rga oral d e g l u c o s a tiene i n d i c a d o su uso en c a s o de dudas diagnsticas ( paciente c o n g l u c e m i a
entre 1 0 0 y 1 2 5 mg / dl en repetidas o c a s i o n e s ) .
L a diabetes mellitus tipo 1 constituye el 5 - 1 0 % del total y se d e b e a un dficit ( habitualmente absoluto ) d e
la secrecin d e insulina c o m o c o n s e c u e n c i a d e la destruccin de las clulas (3 del pncreas, q u e se p u e d e
demostrar al objetivar niveles m u y bajos de pptido C tras el estmulo c o n glucagn. Precisan la a d m i ni s tr a c i n de insulina para vivir.
L a diabetes tipo 2 co n s ti tu y e el 9 0 - 9 5 % d e l total d e c u r s o s d e diabetes y a p a r e c e e n sujetos q u e presentan
r esistencia a la a c c i n d e la i n s u l i n a y un dficit relativo ( ms q u e absoluto ) d e i n s u l i n a . N o p r e c i s a n la
ad ministraci n de i n s u l i n a para pr evenir la c e t o a c i d o s i s , si bi en p u e d e n llegar a n e c e s i t a r l a pa r a m a n t e n e r
un buen control g l u c m i c o .

La d i a b e t e s m e l l i t u s ( D M ) e s u n c o n j u n t o h e t e r o g n e o d e s n d r o m e s d e e t i o p a t o g e n i a m u l t i f a c t o r i a l . El n e x o

c o m n es e l t r a s t o r n o m e t a b l i c o , f u n d a m e n t a l m e n t e l a h i p e r g l u c e m i a c r n i c a , a u n q u e t a m b i n l a s a l t e r a c i o n es e n el m e t a b o l i s m o lipdico y p r o t e i c o . D i c h a s a l t e r a c i o n e s s o n d e b i d a s a u n d ficit r e l a t i v o o a b s o l u t o d e
i n s u l i n a , j u n t o c o n a l t e r a c i o n e s e n s u m e c a n i s m o d e a c c i n f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l c a s o d e l a D M t i p o 2. Es

caract erstico el d e s a r r o l l o d e c o m p l i c a c i o n e s cr n icas, m a c r o v a s c u l a r e s y m i c r o v a s c u l a r e s a l a r g o p l a z o .

83




















5.1. Epid e miolo ga

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

A. Mediada inmunolgica mente

1. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 1

( destruccin d e la clula B, c o n i n s u l i n o p e n i a )

B. Idioptica

II. D I A B E T E S M E L L I T U S T I P O 2 ( resistencia insulnica

dficit e n la secrecin d e insulina )

A. Defectos genticos en la funcin

1. MODY

d e la clula B

2. Diabetes mitocondrial

B. Defectos genticos en la accin

de la insulina

C. Enf er m eda des del pncreas exocrlno

1. R esistencia insulnica tipo A

3. R abson - Mendenhall

2. L e p r e c h a u n i s m o

4. Diabetes lipoatrfica

1. Pancreatitis

4. Fibrosis qustica

2. Pancreatectoma

5. H e mocro matosis

3. Tu mores

D. Asociada a endocrinopatas.

III. O T R O S T I P O S E S P E C I F I C O S

1. Acro megalia

5. Hipertiroidismo

2. S ndrome d e C u s h i n g

6. S o ma to sta tino ma

3. G l u c a g o n o m a

7. A l do ster o no m a

4. F eo cr o m o ci to m a
E. Diabetes inducida por sustancias qumicas (vacor, penta midina, glucocorticoides, tiazidas,
a - interfern, etc.)
F. Infecciones, (rubola congnita, cltomegalovirus, etc.)
G. Formas poco c o m u n e s d e diabetes m e d i a d a por m e c a n i s m o inmunitario

H. Otros sndromes genticos asociados

a diabetes mellitus

1. S ndro me d e D o wn

5. Ataxia d e Friedreich

2. S ndro me d e Klinefelter

6. C o r ea d e H untington

3. S ndro me d e T u r n e r

7. Distrofia miotnica

4. S ndrome de Wolfram

8. S ndro me d e Prader - Willi

IV. D I A B E T E S G E S T A C I O N A L

Tabla 4 5 . Clasificacin d e la di a bet es mellitus

b e t e s se d o b l a r e n e l a o 2 0 3 0 r e s p e c t o a la d e l a o 2 0 0 0 , e s t i m n d o s e e n Es p a a u n i n c r e m e n t o a p r o x i m a d o d e u n 4 0 % e n e l
periodo
con

La D M es l a e n f e r m e d a d e n d o c r i n a m s f r e c u e n t e y u n a d e l a s p r i n -

cip ales causas d e m ortalid a d

p o r n e a . La v e r d a d e r a

y morbilidad

prevalencia

de D M

e n la s o c i e d a d

contem-

es d i f cil d e e s t i m a r .

En

de tiempo.

H a y q u e d estacar q u e el 5 0 % d e los

mism o

individuos

D M t i p o 2 n o h a n sid o d ia g n o stica d o s, d e b i d o al carcter sile n te

d e l a e n f e r m e d a d , y e l 2 0 % d e l o s p a c i e n t e s q u e se d i a g n o s t i c a n d e
DM

t i p o 2 p rese n t a n d atos d e c o m p l i c a c i o n e s cr nicas e n el

momen-

t o d e l dia g n stico.

n u e s t r o p a s , l a p r e v a l e n c i a g l o b a l d e D M c o n o c i d a se sit a e n t o r n o

al

6 % , s u p e r i o r a l 1 2 % a p a r t i r d e l o s 5 5 a o s e n a m b o s s e x o s , si

b i e n al g u n os est u dios esti m a n la p r e v a l e n ci a total (dia b etes c o n o c i d a

e i g n o r a d a o n o d i a g n o stic a d a) e n a p r o x i m a d a m e n t e el d o b l e d e la
DM

conocida.

La f o r m a

m s f r e c u e n t e d e D M es la t i p o 2 , q u e r e p r e s e n t a

apro xim a-

5.2. Diag nstico

Los c r i t e r i o s

dia g n sticos d e D M

empleados en

la a c t u a l i d a d so n

d a m e n t e e l 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l d e c a s o s . U n 5 - 1 0 % se c o r r e s p o n d e c o n

los d e la O r g a n i z a ci n M u n d i a l

los c a s o s d e D M t i p o 1 , y e l r e s t o est r e p r e s e n t a d o p o r o t r a s c a u s a s

cional

( T a b l a 4 5 ) . Su p r e v a l e n c i a e s t a u m e n t a n d o d e f o r m a r p i d a , e n p a r t e

a u n q u e e x iste u n a m o dificaci n p r o v isi o n a l d e l a o 2 0 1 0 ) y d e la

de

D ia b e t e s (O MS - FID

d e la Sa l u d y F e d e r a ci n

ltim o

documento

oficial

Intern ade

2006,

d e b i d o a los c a m b i o s e n los h bitos d e v i d a y a la m a y o r e s p e r a n z a

A s o c i a c i n d e D i a b e t o l o g a A m e r i c a n a ( A D A 2 0 1 0 ) ( T a b l a 4 6 ) (MIR

d e v i d a d e l a p o b l a c i n . Se c a l c u l a q u e l a i n c i d e n c i a m u n d i a l

0 1 - 0 2, 6 4).

d e dia-

OMS - FID ( modificacin provisonal del a o 2010 )

ADA 2010

1. G l uce m i a plasmtica al azar > 200 mg / dl con clnica cardinal o crisis hiperglucmica

1. G l uce m i a plasmtica > 200 mg / dl c o n clnica cardinal o crisis hiperglucmica

2. G l u c e m i a plasmtica en ayunas > 126 mg / dl

2. G l uce m i a plasmtica e n ayunas > 126 mg / dl

3. G l u c e m i a plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg / dl

3. G l uce m i a plasmtica a las 2 h d e S O G > 200 mg / dl

4. H b A l c > 6 , 5 % si:
Se garantizan estndares d e calidad en su determinacin y referencias internacionales.

4. H b A l c > 6 , 5 %

avanzada ) .
El criterio 1 es suficiente para el diagnstico de DM. La SOG se recomienda en la prctica

En ausencia de descompensacin metablica estos criterios, salvo 1 , deben confirmarse

repitiendo el anlisis otro da, preferiblemente con la misma prueba diagnstica

84

No existe hemoglobinopata o e n f e r m e d a d d e base q u e pueda alterar su d e terminacin (ej.: a n e m i a falaforme, cirrosis heptica, insuficiencia reanl crnica

habitual cuando el paciente presenta una glucemia alterada en ayunas. Los test con glucosa siguen siendo de eleccin frente a la HbAlc. Una HbAlc < 6,5% no excluye el diagnstico de DM.

Tabla 4 6 . Criterios diagnsticos d e di a bet es mellitus (MIR 03 - 04,43 )

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

RECUERDA

Si e l p a c i e n t e d e b u t a c o n c e t o a ci d o sis d i a b tica o d esco m p e n saci n hi p er g luc m ica

h i p e r o s m o l a r , e l dia g n stico es c i e r t o y n o
p r e cis a c o n fir m aci n a n altica p o s t e r i o r .

Hipoglucemia

No

70

Se e s t a b l e c e n , a s i m i s m o , d o s n u e v a s c a t e g o r a s

dia g n sticas:

Glucemia en ayunas

Mil
100

126

200

Glucemia 2 horas tras SOG

Intolerancia a hidratos de car b o n o , c u a n d o

la g l u c e m i a p l a s m t ic a , a las 2 h o r a s d e la
s o b r e c a r g a o r a l d e g l u c o s a (S O G )

con 75 g

Hipoglucemia

Glucosa

Intolerancia a

Normal

es > 1 4 0 y < 2 0 0 m g / d l ( M I R 0 6 - 0 7 , 7 6 ) .

Criterio de D.M.

hidratos de carbono

*-

a l t e r a d a e n a y u n a s , si l a g l u c e m i a

70

p l a s m t i c a e n a y u n a s es > 1 0 0 y < 1 2 6 m g /

140

d i se g n A D A y > 1 1 0 y < 1 2 6 m g / dl segn

200

Figura 70. Niveles nor males y patolgicos de glucemia

O MS - FID .

La A D A c o n s i d e r a e s t a s c a t e g o r a s d i a g n s t i c a s , j u n t o c o n l a p r e s e n c i a
d e u na H b A l c entre 5,7 y 6 , 4 % , c o m o " p r e d ia b e t es " , y co n stit u y e n u n

fact or d e riesg o p ara el d esa rr o ll o p ost erior d e dia b etes y e n f e r m e d a d

5.3. Clasificaci n

c a r d i o v a s c u l a r (Fi g u r a 7 0 ).
La A D A r e c o m i e n d a t a n t o l a g l u c e m i a p l a s m t i c a e n a y u n a s , l a S O G

El c o m i t d e e x p e r t o s d e l a A D A e s t a b l e c e l a s i g u i e n t e c l a s i f i c a c i n

la H b A l c c o m o p r u e b a s d e d e s p is t a j e p a r a p a c i e n t e s a si n t o m tic o s e n

e t i o l g i c a d e l a D M ( V a s e T a b l a 4 5 ) . La s d o s p r i n c i p a l e s c a t e g o r a s

la p o b l a c i n g e n e r a l , y la O MS - F I D r e c o m i e n d a la S O G .

d e esta cl a si f ic a ci n s o n :

b i n r e c o m i e n d a la S O G

La A D A

tam-

para a q u ellos p acie ntes c o n glucosa altera d a

e n ayu n as d e f o r m a re p e ti d a c o n el o b j e t iv o d e estratificar c o rr e ct a m e n t e
su ri e s g o c a r d i o v a s c u l a r y d e p ro g resi n a D M ( M IR

D M tipo 1 . C o n s t i t u y e e l 5 - 1 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e c o m o r e s u l t a -

0 4 - 0 5 , 7 3 ) . Po r

d o d e l d ficit ( h a b i t u a l m e n t e a b s o l u t o ) e n la s e c r e c i n d e i n s u l i n a

o t r o l a d o , e l u s o d e la H b A l c se r e c o m i e n d a e n est e m o m e n t o p a r a el

d e b i d o a l a d e s t r u c c i n d e l a s c l u l a s s d e l p n c r e a s , q u e s e p u e -

d i a g n s t i c o d e l a d i a b e t e s p o r p a r t e d e l a O M S - F I D (S e p t i e m b r e 2 0 1 0 ) ,

d e d e m o s t r a r al o b j e t i v a r n iv e l e s m u y b a j os d e p p tid o C tras el

s i e m p r e y c u a n d o se g a r a n t i c e u n a t c n i c a d e d e t e r m i n a c i n d e c a l i -

e s t m u l o c o n g l u c a g n . Es t o s p a c i e n t e s p r e c i s a n l a a d m i n i s t r a c i n

d a d , la s u j e c c i n a e s t n d a r e s d e r e f e r e n c i a i n t e r n a c i o n a l e s y n o e x i s t a

d e i n s u l i n a p a r a p r e v e n i r l a a p a r i c i n d e c e t o a c i d o s i s . Se s u b d i -

e n f e r m e d a d d e b as e q u e p u e d a a l t e r a r su d e t e r m i n a ci n , la A D A r e c i e n -

v i d e a su v e z e n el t i p o 1 A c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a y la 1 B o

t e m e n t e tam bin ha i n cl u i d o u n nivel de H b A l c

> 6 , 5 % d e n t r o d e los

c ri t e ri o s dia g n sticos d e D M .

idio p tica.

D M tipo 2. C o n s t i t u y e e l 8 0 - 9 0 % d e l t o t a l y a p a r e c e e n s u j e t o s
q u e p r e s e n t a n r e sis t e n ci a a la i n s u l i n a y u n d ficit r e l a t i v o (m s

Se d e b e r e a l i z a r e l c r i b a d o d e D M t i p o 2 c a d a t r e s a o s e n p e r s o -

q u e a b s o l u t o ) d e i n s u l i n a . Los d i a b t ic o s t i p o 2 n o p r e c i s a n

n as a si n t o m t ic a s d e > 4 5 a o s, e i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la e d a d

a d m inistraci n d e i n s u l i n a p a r a p r e v e n i r la a p a rici n d e ce t osis,

e n c a s o d e p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d (I M C

si b i e n p u e d e n l l e g a r a n e c e s i t a r l a e n a l g n m o m e n t o d e s u v i d a

> 25 kg/m )
2

y alg n o t r o f a c t o r d e ries g o p a r a el d e s a r r o l l o d e D M t i p o 2 d e los

la

p a r a c o n t r o l a r la g l u c e m i a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 5 ) .

q u e a p a r e c e n e n l a T a b l a 4 7 . Si l o s r e s u l t a d o s d e l a p r u e b a d e d e s p i s t a j e s o n n o r m a l e s , se d e b e n r e p e t i r c a d a tres a o s, c o n s i d e r a n d o

En o c a s i o n e s , l a d i s t i n c i n e n t r e D M t i p o 1 y 2 n o e s c l a r a e n f u n c i n

u n d e s p is t a j e m s f r e c u e n t e e n f u n ci n d e los r e s u l t a d o s

iniciales

d e las c a r a c t e r s t ic a s c l n i c a s d e l p a c i e n t e , r e c o m e n d n d o s e e n est as

( p r o x i m i d a d d e l o s v a l o r e s d e g l u c e m i a a l o s n i v e l e s d i a g n s t i c o s)

s i t u a c i o n e s la d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s , f u n d a m e n t a l m e n t e

o r i e s g o b a s a l d e D M ( p o r e j . , p r e d i a b e t e s , p a c i e n t e s e n l o s q u e se

a n t i d e c a r b o x il a s a d el ci d o glu t m ico (a n ti - G A D).

r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e D M a n u a l ) ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 2 4 ) .
Entre los a d u l t o s q u e a p a r e n t e m e n t e p a d e c e n
2. I n d e p e n d i e n t e m e n t e de la e d a d en sujetos con IMC > 25 kg / m y algn
2

factor de riesgo adicional:

Antecedentes familiares de 1 grado de diabetes

G r u p o tnico de alto riesgo (afroamericanos,

(Late nt

A utoi m m u n e

Dia b etes

in A d ults).

LADA

Po r e l l o , a l g u n o s a u t o r e s

r e c o m i e n d a n la d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s e n d i a b t ic o s c o n
d o s o m s d e las s i g u i e n t e s c a r a c t e rst ic a s: e d a d < 5 0 a o s, s i n t o m a -

Pacfico)

tologa c a r d i n a l , IM C

Personas diagnosticadas previa mente de intolerancia a hidratos de

< 25 k g / m , e historia personal o f a m iliar de

2

enfermedades autoin m unitarias.

Historia personal de diabetes gestacional o fetos macrosmicos

Hipertensin arterial

A u m e n t o de triglicridos o disminucin de H D L

Mujeres co n sndrome de ovario poliqustico

Condiciones clnicas asociadas con resistencia a la insulina

(por ej., obesidad grave o acantosis nigricans)

t a a d i e t a y a n t i d i a b t i c o s o r a l e s , se e s t i m a q u e a p r o x i m a d a m e n t e

hispanoamericanos,

t i p o 2 , e s-

nativos a mericanos, asiticos a mer ica no s y nativos de las islas del

c a r b o n o o glucosa alterada en ayunas o H b A l c a 5,7%

DM

un 7,5 - 1 0% realm ente presentan una D M tipo 1 o D M tipo

S edentaris mo

una

p e c i a l m e n t e e n a q u e l l o s p a c i e n t e s n o o b e s o s y c o n p o b r e r e s p u e s-

1. Edad > 45 aos

A ntecedentes personales de enf er m eda d cardiovascular

Tabla 47. I ndica cio nes de despistaje d e di a betes mellitus
e n pa ci entes adultos asintomticos (ADA - 2010)

El t r m i n o i n s u l i n o d e p e n d i e n t e h a d e f i n i d o l a n e c e s i d a d d e i n s u l i n a
p a r a e v i t a r e l d e s a r r o l l o d e u n a c e t o a c i d o s i s . Si n e m b a r g o , e l u s o d e
e s t e t r m i n o y a n o se e m p l e a p a r a d i f e r e n c i a r a l o s p a c i e n t e s

con

dia b e t es t i p o 1 y t i p o 2, ya q u e los p acie n t es c o n d ia b e t es t i p o 2 p u e d e n r e q u e r i r i n s u l i n a e n su e v o l u c i n p a r a c o n s e g u i r u n

adecuado

c o n t r o l g l u c m ic o y, p o r o t r a p a r t e , el d e s a r r o l l o d e c e t o a ci d o sis n o
es e x c l u s i v o d e l o s p a c i e n t e s c o n d i a b e t e s t i p o 1 .

85

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

D e f e c t o s g e n ticos d e la clula (3

d e la 3 . - 4 . d c a d a d e la v i d a . A l t o ri e s g o d e a ci d o sis lctica a s o ci a d a
a

a tratamiento con m etformina.

La D M i n i c i a i m e n t e c o n o c i d a c o m o t i p o M O D Y (Mat urity
b etes

ofth e

Yo u n g)

O nset

Dia-

es u n a f o r m a d e d i a b e t e s s e c u n d a r i a a l a m u t a c i n

D e f e c t o s g e n ticos e n la acci n d e la i n s u li n a

d e g e n e s q u e i n t e r v i e n e n e n la s e cr e ci n d e i n s u l i n a p o r la c l u l a p y
q u e o c a s i o n a n , p o r e l l o , u n a d is m i n u ci n e n su secreci n, esti m n d ose q u e c o n s t i t u y e u n 5 % d e l o s p a c i e n t e s d i a g n o s t i c a d o s d e D M

tipo

M u t a c i o n e s e n el g e n q u e c o d i f i c a el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a q u e p u e -

2 . Su p r e s e n t a c i n c l n i c a es h e t e r o g n e a a u n q u e g e n e r a l m e n t e se c a -

d e n p r o d u c i r s n d r o m e s i n s u l i n o r r e s i s t e n t e s . En e s t e g r u p o s e i n c l u y e n :

racteri z a p or u n d e b u t de diabetes en edades precoces,

generalmente

antes d e los 2 5 a os, e n su je t os n o o b esos, c o n u n a h i p e r g l u c e m i a

El l e p r e c h a u n i s m o , f o r m a m s e x t r e m a d e r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a ,

l e v e y si n t e n d e n c i a a la c e t o sis, p u e s t o q u e los p a ci e n t e s

q u e asocia retraso d el c r e c i m i e n t o i n t r a u t e ri n o y p osn a t al, aca nto -

mantienen

u n a c i e r t a r e s e r v a d e i n s u l i n a . Su h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e .

sis n i g r i c a n s , f a c i e s d e a n c i a n o , d i s t e n s i n a b d o m i n a l , l i p o d i s t r o f i a ,
m a cr o g e n i t o s o m a y o v a r i o s p o li q u stic o s e n las n i as.

A c t u a l m e n t e , s u c l a s i f i c a c i n se r e a l i z a e n f u n c i n d e l d e f e c t o g e n t i c o

e t i o l g i c o , h a b i n d o s e i d e n t i f i c a d o h a s t a e l m o m e n t o s e is t i p o s c a u s a d o s

El sndrome de R abson - Mendenhall, q u e a s o c i a h i p e r g l u c e m i a p e r siste nte y c e t o a ci d o sis re fract aria al t r a t a m i e n t o c o n i n s u li n a , a l t e-

p o r l a m u t a c i n e n s e is g e n e s d i f e r e n t e s ( T a b l a 4 8 ) . Los d o s t i p o s m s

r a ci o n e s f a ci a l e s, h i p e r p l a s i a d e la g l n d ula p i n e a l , a c a n t o sis n i g r i-

fr ec u e n t es d e M O D Y son el t i p o 2 ( d e b i d o a m u t a ci o n e s e n el g e n d e

cans, h irs u tis m o , alteracio n es d e ntarias y u n g u eales y c r e ci m i e n t o

la g l u c o q u i n a s a ) y el t i p o 3 ( d e b i d o a m u t a c i o n e s e n el g e n d e l f a c t o r
n u c l e a r h e p t i c o 1 - a), v a r i a n d o s u p o r c e n t a j e e n f u n c i n d e l a e d a d d e
l o s p a c i e n t e s e s t u d i a d o s ( M O D Y 2 es m s f r e c u e n t e e n e d a d p e d i t r i c a y
M O D Y 3 e n a d u l t o s).

a c e l e r a d o , c o n u n a e s p e r a n z a d e v i d a m u y c o r t a ( < 1 0 a o s).

En el sndrome de resistencia a insulina tipo A , t a m b i n s e h a n i d e n t i f i c a d o o c a s i o n a l m e n t e m u t a c i o n e s d e l r e c e p t o r d e l a i n s u l i n a . Est as

p a c i e n t e s se c a r a c t e r i z a n p o r n i v e l e s m a r c a d a m e n t e e l e v a d o s d e i n s u li n a , sig n os d e virili z a ci n y o v a r i o s p oliq usticos, s i e n d o a d e m s

DENOMINACIN
ANTIGUA
MODY 1

GEN

IMPLICADO

CARACTERISTICAS

l a m a y o r a d e r a z a a f r o a m e r i c a n a . Su t r a t a m i e n t o se b a s a e n e l u s o

CLNICAS

d e m e t f o r m i n a y t i a z o l i d i n e d i o n a s . En l o s p a c i e n t e s q u e p r e s e n t a n

/ CROMOSOMA
FHN - 4 - O. / 20

H iperinsulinismo neonatal

r e sist e n ci a a la i n s u l i n a e n r e la ci n c o n d i a b e t e s lip o a tr fica, n o se

DM en adultos jvenes

h a n p o d i d o d e t e c t a r m u t a c i o n e s e n e l r e c e p t o r , p o r l o q u e se s u p o n e

S eg u n da en frecuencia ( 1 5 % )

q u e el d e f e c t o g e n tic o d e b e estar a n i v e l d e l p o s t r e c e p t o r .

H iperglucemia leve desde infancia

MODY 2

Glucoquinasa / 7

te mpra na
No asocia co mplicaciones vasculares
Tratamiento diettico
Mutacin ms frecuente ( 6 5 % )

Enfer m e d a d es
d e l p ncre as e x o c r i n o

DM en adultos jvenes
Glucosuria previa a la aparicin de
ODY3

FHN - 1 - a / 12

DM tras S O G ( prueba de despistaje)

Cursa con incremento de la
sensibilidad insulnica (proclives a
hipoglucemia con sulfonilureas)

MO D Y 4

FPI - 1 / 13

DM

C u a l q u i e r p r o c e s o q u e af ect e d e m a n e r a d if u sa al p ncre as p u e d e p r o v o c a r d i a b e t e s . En e l c a s o d e l c n c e r d e p n c r e a s , p u e d e a p a r e c e r d i a b e t e s a p e s a r d e q u e la a f e c t a c i n n o sea e x t e n s a .

Agenesia pancretica en homocigotos

Atrofia pancretica
Quistes renales

En d ocrin o p atas

Insuficiencia renal lenta mente

progresiva
MODY 5

FHN - 1 - B / 17

H ipo magnesia
H ipertransa minasemia
Anomalas genitales

En l a a c r o m e g a l i a , e l s n d r o m e d e C u s h i n g , e l g l u c a g o n o m a , e l f e o c r o -

Asociada con la nefropata

m o c i t o m a y e l h i p e r t i r o i d i s m o se p u e d e p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a p o r e l

hiperuricmica juvenil familiar

e f e c t o c o n t r a i n s u l a r d e l a s h o r m o n a s l i b e r a d a s . En e l c a s o d e l s o m a t o s -

Tratamiento insulnico

t a t i n o m a y d e l a l d o s t e r o n o m a la h i p e r g l u c e m i a se d e b e a u n d e f e c t o d e
s e c r e c i n d e l a i n s u l i n a , s e c u n d a r i o a l a h i p o p o t a s e m i a c r n i c a q u e se

NEU R O D I o p-2/2

DM en la infancia y adultos jvenes

FPI - 1: F a c t o r p r o m o t o r d e la i n s u l i n a t i p o 1 ; F H N : f a c t o r h e p tic o n u c l e a r ; N e u r o D 1 :
f a c t o r d e n e u r o d if e r e n ciaci n t i p o 1

p r o d u c e e n estas e n f e r m e d a d e s .

D i a b e t e s m e l l i t u s s e c u n d a ri a a fr m acos

Tabla 4 8 . Caractersticas d e la dia betes mellitus por defectos mo no g nico s

en la funcin d e la clula p ( MO D Y )

So n m lti p les los f r m a c o s q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p e r g l u c e m i a , t ales

D efectos e n A D N m it o c o n d rial

c o m o g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s, fe nitona, a n t i c o n c e p t i v o s orales, ta c r o l i m u s , c i c l o s p o r i n a , ci d o n ic o t n ic o , i n h i b i d o r e s d e la

proteasa,

c l o z a p i n a , p e n t a m i d i n a , d i a z x i d o , e t c . La p e n t a m i d i n a es u n f r m a c o
u s a d o p a r a l a i n f e c c i n p o r Pn e u m ocystis

carinii

y prod uce hip o gluce-

D M d e h e r e n ci a m a t e r n a q u e cursa c o n sor d era n e u r ose n so rial e n los

m i a i n i c i a l p o r d estr u cci n d e la cl u la B y li b e r a ci n d e la i n s u l i n a e

afecta d os y d e f ect os e n la secreci n d e i n s u li n a , d e c o m i e n z o a p artir

hip er gluce m ia posterior.

86



F o r m as p o c o c o m u n e s
d e d i a b e t e s m e d i a d a p o r
i n m u n i t a r i o






























Acantosis nigricans

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

5.4. Pa t o g e nia

m eca nis m o

Pa t o g e n i a d e la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1

D M c a us a d a por a ntic u e rp o s a n ti-r e c e p t or d e insulin a (l l a m a d o p r e-

v i a m e n t e s n d r o m e d e r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a t i p o B). Es t o s a n t i c u e r -

La s e c u e n c i a p a t o g n i c a a c t u a l m e n t e m s a d m i t i d a p a r a e l d e s a r r o l l o

p os p u e d e n a c t u a r b l o q u e a n d o el r e c e p t o r d e la i n s u l i n a , p r o v o c a n -

d e D M t i p o 1 A s e r a l a s i g u i e n t e : p r e d i s p o s i c i n g e n t i c a m s a g r e s i n

d o p o r e ll o h i p e r g l u c e m i a , o p u e d e n e s t i m u l a r el r e c e p t o r al u nirse

a m b i e n t a l q u e i m p l i c a u n a d estr u cci n d e las c l u las B p o r m e c a n i s m o

a l , d a n d o l u g a r a h i p o g l u c e m i a s . Es t o s p a c i e n t e s p u e d e n

padecer

a u t o i n m u n i t a r i o , q u e n o s l l e v a a la a p a r ici n d e D M . Los i n d i v i d u o s

o t r a s e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a r i a s , y s u t r a t a m i e n t o se b a s a e n e l

c o n dia b e t es m e llit u s t i p o 1B c a r e c e n d e m a rca d o r e s

uso d e g l u c o c o r t i c o i d e s , i n m u n o s u p r e s o r e s y / o plas m afresis.

q u e i n d i q u e n la p r e s e n c i a d e u n p r o c e s o d e s t r u c t i v o a u t o i n m u n i t a r i o

in m u n ol gicos

d e l a s c l u l a s B. Si n e m b a r g o , d e s a r r o l l a n d e f i c i e n c i a d e i n s u l i n a y s o n

Los s n d r o m e s d e r e sis t e n ci a i n s u l n ic a g r a v e s o n a q u ll o s e n los q u e

p r o p e n s o s a l a c e t o s i s . La m a y o r a d e e s t o s p a c i e n t e s s o n d e a s c e n d e n -

se p r e c i s a n c a n t i d a d e s m u y e l e v a d a s d e i n s u l i n a p a r a e l c o n t r o l m e -

ci a a f r o a m e r i c a n a o asi tica.

t a b l i c o . A r b i t r a r i a m e n t e , se d e f i n e l a r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a c o m o l a
n e c e s i d a d d e m s d e 2 0 0 U l a l d a o d e m s d e 1,5 Ul / k g / d a ( M I R 9 8 -

9 9 , 7 1 ) . La o b e s i d a d m r b i d a y l o s c u a d r o s p r e v i a m e n t e d e s c r i t o s d e

Factores genticos

d e f e c t o s g e n tic o s d e l r e c e p t o r d e i n s u l i n a y las f o r m a s p o c o c o m u n e s
d e dia b etes m e d i a d a in m u n ol gica m e nte p u e d e n asociar

resiste ncia

El m e c a n i s m o

h e r e d i t a r i o d e la D M t i p o

1 n o es b i e n c o n o c i d o .

i n s u l n i c a g r a v e . En l a m a y o r a , s e a s o c i a a a c a n t o s i s n i g r i c a n s ( h a y

El l u g a r g e n t i c o a s o c i a d o c o n m a y o r s u s c e p t i b i l i d a d p a r a e l d e -

q u e r e c o r d a r q u e sta t a m b i n p u e d e a s o c i a r s e a t u m o r e s , p e r o

s a r r o l l o d e D M t i p o 1 e s e l locus

e n est os c a s o s d e a s o c i a c i n a r e s i s t e n c i a i n s u l n ic a) (Fi g u r a

NO

7 1 ) . La

de histoco m p atibilid a d HLA del

c r o m o s o m a 6 , a u n q u e t a m b i n se h a d e s c r i t o r e l a c i n c o n c i e r t o s

r e sis t e n ci a i n s u l n ic a p o r a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a i n s u l i n a e x g e n a es

p o l i m o r f i s m o s e n la regin p r o m o t o r a d e l g e n d e la i n s u li n a y d e l

p o c o i m p o r t a n t e e n los p acie ntes e n t r a t a m i e n t o c o n insulin a reco m -

gen q u e co difica para

b i n a n t e h u m a n a o anlogos d e i n s u li n a, pues a u n q u e h ay a n ticu er p os

t o (P T P N 2 2 ) . M s d e l 9 0 % d e d i a b t i c o s t i p o 1 A p o r t a e l h a p l o -

a n t i i n s u l i n a e n la m a y o r a d e l os p a c i e n t e s tras 6 0 d as d e t r a t a m i e n t o ,

tipo HLA

la a p a rici n d e r e sist e n ci a insulnica s i g n i f i c a t i v a o c u r r e e n m e n o s d e

D R3 / 4).

u n 0,1 % d e los casos.

el d e s a r r o ll o d e la e n f e r m e d a d , c o m o los h a p l o t i p o s

Figura 71.

la t i r o s i n a f o sf a t asa e s p e cfic a d e l l i n f o c i -

DR3 - D Q 2 o el H L A
Tambin

DR4 - D Q 8, o ambos

(heterocigotos

e x iste n g e n es q u e c o n fi e r e n proteccin

D RB 1*0 4 0 3 o D Q B 1 * 0 6 0 2 .

contra

D RB1*0 4 0 2 ,

Po r o t r a p a r t e , l a D M t i p o

1 es u n a

e n f e r m e d a d , c o n i m p r o n t a se x u al, lo q u e q u i e r e d ecir q u e el riesgo

d e t r a n s m i t i r la d i a b e t e s a la d e s c e n d e n c i a

es c i n c o v e c e s

mayor

si e s e l p a d r e e l q u e p a d e c e d i a b e t e s . Es t e m a y o r r i e s g o l i g a d o a
la p a t e r n i d a d p a r e c e estar r e s t r i n g i d o a los p a d r e s p o r t a d o r e s d e l
H L A D R 4 . En l o s f a m i l i a r e s d e p r i m e r g r a d o d e d i a b t i c o s t i p o 1 ,
l a p r o b a b i l i d a d d e d e s a r r o l l a r l a e n f e r m e d a d es d e l 5 - 1 0 % ,

pero

d e b e m o s t e n er e n c u e n t a q u e n o d esarrollar n d ia b e t e s la m ayora
d e los i n d i v i d u o s c o n los h a p l o t i p o s d e ries g o y q u e casi t o d a s las
personas c o n diab etes ti p o 1 A car ece n d e antece d e ntes

fa miliares

d e esta e n f e r m e d a d .

Factores a m bi enta l es
La t asa d e c o n c o r d a n c i a d e D M t i p o 1 e n g e m e l o s

m o n ocig ticos

oscila entre el 3 0 y 7 0 % , lo q u e a p u n ta a q u e e xisten otros f act ores i m p l i c a d o s , y a q u e si l a e n f e r m e d a d f u e r a p u r a m e n t e g e n t i c a ,

l a t a s a d e c o n c o r d a n c i a d e b e r a s e r a p r o x i m a d a m e n t e d e l 1 0 0 % . Se
han sealado n u m erosos factores a m b ie n t ales q u e d esencad enaran
el p r oceso a u t o i n m u n i t a r i o e n sujetos g e n tica m e nte p re disp u est os:
i n f e c c i o n e s v r i c a s , e x p o s i c i n t e m p r a n a a l a s e r o a l b m i n a o / y c a s e n a d e la l e c h e d e v a c a , i n tr o d u cci n e n la d i e t a d e c e r e a l e s a n t es d e l
3 . m e s d e v i d a o d e s p u s d e l 7

m es, b aja ingesta d e v i t a m i n a D o

c i d o s o m e g a - 3 , o l a e x p o s i c i n a n i t r a t o s c o n t e n i d o s e n e l a g u a . Si n

axilar asociada a acantosis nigricans

e m b a r g o , h asta el m o m e n t o n o se h a p o d i d o r e l a c i o n a r d e m a n e r a
co nclu ye n t e c o n n i n g u n o d e ellos.

RECUERDA

La r e s i s t e n c i a i n s u l n i c a g r a v e se d e f i n e a r b i t r a r i a m e n t e p o r l a

nece-

Activacin de la i n m u n i da d

si d a d d e m s d e 2 0 0 U l d e i n s u li n a al da p ara p o d e r c o n t r o l a r la
glucemia.

En l a d e s t r u c c i n i n m u n i t a r i a d e l a s c l u l a s Is, i n t e r v i e n e n p r o b a b l e m e n t e t a n t o la i n m u n i d a d h u m o r a l c o m o la c e l u l a r:

87

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

A l t e r a c i o n e s d e i n m u n i d a d c e l u l a r . Lo s l i n f o c i t o s T c i t o t x i c o s a c t i -

Factores a m b i e n t a l e s

v a d o s y los m acr f a g os i n f i l t r a n los islo t es p a n cr e tic o s, p r o d u c i e n d o

u n a " i n s u l i t i s " . Est o c o n c u e r d a c o n l a i n f i l t r a c i n l i n f o c i t a r i a q u e a p a -

La i n m e n s a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 s o n o b e s o s . O t r o s

rece e n otras e n f e r m e d a d e s a u t o i n m u n i t a ri a s.

f act ores a m b i e n t a l e s i m p l i c a d o s so n el e n v e j e c i m i e n t o , la i n a c t i v i d a d

A l t e r a c i o n e s d e i n m u n i d a d h u m o r a l . E x is t e n d i s t i n t o s a n t i c u e r p o s q u e

f s i c a y l a s d i e t a s h i p e r c a l r i c a s . La r e d u c c i n d e p e s o p e r m i t e u n a

se e m p l e a n c o m o m a r c a d o r e s d e l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 ( T a b l a 4 9 ) .

c o r r e c c i n i m p o r t a n t e d e la h i p e r g l u c e m i a , i n c l u s o la r e d u c c i n m u y

La d e t e r m i n a c i n d e a u t o a n t i c u e r p o s e n p l a s m a p e r m i t e i d e n t i f i c a r

i m p o r t a n t e d e l p eso c o m o e n el caso d e la o b e s i d a d m rbid a tras c i -

a los i n d ivi d u o s c o n riesg o d e D M t i p o 1 e n tre los f a m iliares d e los

ru ga d e la o b e s i d a d p u e d e l o g r a r la r e s o l u ci n c o m p l e t a (a l m e n o s

p a ci e n t e s, y t a m b i n e n la p o b l a ci n g e n e r a l, p e r o e n la a c t u a l i d a d ,

t e m p o r a l m e n t e d u r a n t e m u c h o s a o s) d e l a d i a b e t e s .

su d e t e r m i n a ci n e n p e rs o n a s si n d i a b e t e s q u e d a l i m i t a d a a la i n v e stig aci n, d a d o q u e n o e x ist e nin g n t r a t a m i e n t o e f ic a z p ara p r e v e n ir

e l d e s a r r o l l o d e l a e n f e r m e d a d . El h e c h o d e q u e n o h a y a e x p r e s i n

Fisio p a t olo ga

d e ningn a u t o a n t ic u e r p o n o e x cl u y e el d esarrollo d e D M , ya q u e los

a n t i c u e r p o s p u e d e n a p a r e c e n m s t a r d a m e n t e ( M IR 0 3 - 0 4 , 4 0 ) .
En l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o 2 , e x i s t e n d o s d e f e c t o s : 1) d f i c i t e n l a
NOMENCLATURA

ANTGENO

CARACTERSTICAS

secreci n d e i n s u l i n a p o r el p ncre as, y 2) resist e ncia a la a cci n d e

Presentes en el 8 5 % de los pacientes

f e c t o s es p r i m a r i o , a u n q u e la m a y o r a d e los a u t o r e s c o n s i d e r a q u e la

la i n s u l i n a e n l o s t e j i d o s p e rif ric o s. N o se c o n o c e c u l d e l o s d o s d e ICA

Islotes pancreticos

Insulina
y proinsulina

al diagnstico

Aparicin m uy t e m p r a n a

Presentes en el 7 0 % de los casos

Decarboxilasa

Anti - GAD

del cido glutmico

al diagnstico

r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a es p r i m a r i a , a u n q u e e n l a p r o g r e s i n p o s t e r i o r
h a ci a D M el d e s e q u i l i b r i o e n t r e la secreci n d e i n s u li n a y la p r o p i a
r e sist e n ci a insulnica sea f u n d a m e n t a l , y t e r m i n e c o n d u c i e n d o a la
h i p e r g l u c e m i a . La m a s a d e c l u l a s B s e c o n s e r v a i n t a c t a , a d i f e r e n c i a
d e l o q u e o c u r r e e n la D M t i p o 1 .

Los ms utilizados en el m o m e n t o
actual en la clnica

La s r a z o n e s d e l d e c l i v e d e l a c a p a c i d a d s e c r e t o r a d e i n s u l i n a e n l a D M
t i p o 2 n o e s t n c l a r a s . La a m i l i n a e s u n p p t i d o d e 3 7 a m i n o c i d o s

Protena neur o endo cr ina

con actividad tirosinafosfatasa
Anti - IA2

Protena asociada

Presentes en el 6 0 % de los casos

al insulinoma tipo 2

en el m o m e n t o del diagnstico

l o s s e c r e t a g o g o s . Se h a n d e m o s t r a d o d e p s i t o s d e s u s t a n c i a a m i l o i d e

D e aparicin ms tarda q u e

f o r m a d a p o r a m i l i n a e n el p ncreas d e p acie n t es c o n D M t i p o 2, p e r o

los anti GAD o IAA

Anti - ZnT8

q u e se a l m a c e n a n o r m a l m e n t e c o n la i n s u l i n a d e n t r o d e l o s g r a n u l o s
s e c r e t o r e s d e las c l u l a s B y se l i b e r a e n r e s p u e s t a a l o s m i s m o s e s t m u-

Canal de zinc

Presentes en el 6 0 - 8 0 %
en el m o m e n t o del diagnstico

se i g n o r a si e st o s d e p si t o s s o n u n f e n m e n o p r i m a r i o o s e c u n d a r i o .
Su p a p e l e x a c t o e n l a p a t o g e n i a d e l a d i a b e t e s n o s e h a e s t a b l e c i d o ,
a u n q u e e n a l g u n o s a n i m a l e s i n d u c e r esist e n cia insulnica y su a c u m u lo p u e d e f a cili t a r el fr acas o tardo e n la p r o d u cci n d e i n s u l i n a . O t r o s

Aproximadamente un 7 0 % de los D M tipo 1 presenta positividad para tres o cuatro de estos

marcadores, y menos de un 1 0 % slo para uno
Tabla 4 9 . A u t o a n t i c u e r p o s en la di a bet es mellitus tipo 1

f act ores i m p l i c a d o s so n u n a g o t a m i e n t o d e la c a p a c i d a d d e la clula

B p o r la p r o p i a g l u c o t o x i c i d a d , d e f e ct o s p r i m a r i o s e n el m e t a b o l i sm o m i t o c o n d r i a l n o o x i d a t i v o d e los cid os grasos, a lt e r a ci o n e s e n el
p r o c e s a m i e n t o d e la i n s u li n a o susta ncias p r o i n f l a m a t o ri a s lib era d as
desde el t e ji d o a dip oso.

Pa t o g e nia d e la d i a b e t e s m e lli t u s
t i p O 2 ( M IR 0 5 - 0 6 , 7 2 )
La p a t o g e n i a d e l a D M t i p o 2 es c o m p l e j a p u e s t o q u e d i f e r e n t e s g r a d o s

5.5. M a n if e st a ci o n e s clnicas

d e d ficit r e l a t i v o e n la secr eci n insulnica y r esist e n cia a la i n s u l i n a ,

p r o v o c a d o s p o r f a c t o r e s g e n ticos y a m b i e n t a l e s , c o n t r i b u y e n d e d i f e r e n t e f o r m a e n la a p a rici n d e la e n f e r m e d a d e n t r e los d is t i n t o s i n d i v i d u o s .

DM tip o 1
Factores genticos
S u e l e c o m e n z a r a n t e s d e l o s 3 0 a o s . El i n i c i o d e l o s s n t o m a s s u e l e
La D M t i p o 2 s e t r a t a d e u n a e n f e r m e d a d d e h e r e n c i a c o m p l e j a e n l a q u e

ser b r u s c o , c o n s n t o m a s c a r d i n a l e s a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a d e

se e s t a b l e c e u n a r e l a c i n e n t r e f a c t o r e s d e r i e s g o p o l i g n i c o s n o c l a r a -

das o s e m a n a s d e e v o l u ci n , tales c o m o p o l i u r i a , p o l i d i p s i a , p o l i -

m e n t e est a b leci d os e n genes r e l a ci o n a d o s c o n el d e s a rr o ll o y fu nci n d e

f a g i a , a s t e n i a y p r d i d a d e p e s o . En n i o s , l a d i a b e t e s p u e d e m a n i -

l a c l u l a B, y l i b e r a c i n y a c c i n d e l a i n s u l i n a , j u n t o c o n m e c a n i s m o s

festarse c o m o e n u r e sis s e c u n d a r i a .

a m b i e n t a l e s . N o o b s t a n t e , l a i n f l u e n c i a g e n t i c a es a n m s i m p o r t a n -

p u e d e d e b u t a r c o m o u n a c e t o a c i d o s i s d i a b tic a . Los p a c i e n t e s c o n

Frecuentemente,

la e n f e r m e d a d

te q u e e n la D M t i p o 1 , c o m o d e r iv a d e l h e c h o q u e a p r o x i m a d a m e n t e

D M t i p o 1 s u e l e n ser d e l g a d o s o t e n e r u n p eso n o r m a l , p e r o d e b e m o s

u n 4 0 % d e los p a ci e n t e s t e n g a u n p r o g e n i t o r c o n la e n f e r m e d a d , q u e

t e n e r e n c u e n t a q u e n i la e d a d s u p e ri o r a los 3 0 a os n i la p r e s e n ci a

la c o n c o r d a n c i a e n tr e g e m e l o s h o m o c i g o t o s r o n d e a p r o x i m a d a m e n t e el

d e o b e s i d a d e x c l u y e n l a p o s i b i l i d a d d e p r e s e n t a r d i a b e t e s t i p o 1 . El

9 0 % o q u e el riesg o d e u n f a m i l i a r d e u n dia b tico t i p o 2 d e prese n tar

t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a es n e c e s a r i o d e s d e e l d i a g n s t ic o d e l a e n f e r-

la e n f e r m e d a d sea d e c i n c o a d i e z v e c e s s u p e r i o r q u e el d e p e rs o n a s s i n

m e d a d . T ras el i n i c i o d e la i n s u l i n o t e r a p i a , e x ist e c o n f r e c u e n c i a u n

antecedentes fa miliares de D M ti p o 2.

p e r i o d o d e re m isi n p a r c i a l l l a m a d o " l u n a d e m i e l " , q u e p u e d e d u r a r

d e s d e p o c o s m eses h asta i n c l u s o d o s a o s. D u r a n t e este p e r i o d o , las

88






DM tipo 2






























5.6. C o m p licaci o n e s m etablicas
a g u d as

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

n e c e s i d a d e s d e i n s u l i n a s o n b a j a s y e l c o n t r o l m e t a b l i c o es f cil d e

D M t i p o 1 , a u n q u e p u e d e d arse e n u n p o r c e n t a j e b a j o d e dia b ticos

conseguir.

t i p o 2 q u e p r e s e n t a n resist e ncia g r a v e a la a cci n d e la i n s u l i n a o

s i t u a c i o n e s d e estrs q u e i n c r e m e n t a n l o s r e q u e r i m i e n t o s n s u l n ic o s .
La d e s c o m p e n s a c i n h i p e r o s m o l a r , q u e p u e d e l l e g a r a l c o m a

hip e-

r o s m o l a r , es u n a c o m p l i c a c i n c a r a c t e rstic a d e la D M t i p o 2 , a u n q u e
p u e d e a p a r e c e r e n d ia b ticos t i p o 1 q u e se p o n e n i n s u l i n a s u f i c i e n t e
p a r a e vit a r la ce t osis, p e r o n o p a r a e vit a r la h i p e r g l u c e m i a .

S u e l e c o m e n z a r e n e d a d e s i n t e r m e d i a s o a v a n z a d a s d e l a v i d a . La c l n i c a c a r d i n a l se p r e s e n t a d e f o r m a i n s i d i o s a a l o l a r g o d e s e m a n a s o
m eses, e i n c l u s o es f r e c u e n t e e l h a l l a z g o c a s u a l d e h i p e r g l u c e m i a e n
p a c i e n t e s a s i n t o m t i c o s . En o c a s i o n e s ,

la D M t i p o 2 p u e d e

RECUERDA
L a ceto a ci do si s diabtica es u n a des co m pens a ci n metablica a g u da t-

debutar

p i c a a u n q u e no e x c l u s i v a d e la D M tipo 1, mientras q u e la d e s c o m p e n -

c o m o u n a d e s c o m p e n s a c i n h i p e r o s m o l a r . La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s

sacin hiperglucmica h i per o s m o l a r es tpica de la D M tipo 2 , a u n q u e

s u e l e n p r e s e n t a r s o b r e p e s o u o b e s i d a d . El t r a t a m i e n t o d e l o s p a c i e n t e s

tampoco exclusiva.

va d i r i g i d o a la n or m ali z aci n d e la g l u c e m i a y al c o n t r o l d e los fact ores

d e ri e s g o c a r d i o v a s c u l a r , q u e f r e c u e n t e m e n t e se a s o c i a n c o n esta e n f e rm e d a d , t ales c o m o o b e s i d a d , hip ert e nsi n a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a , e t c.

C e t o a ci d o sis dia b tica (C A D)

Se g n las lti m as r e c o m e n d a c i o n e s , e l t r a t a m i e n t o i n i c i a l d i e t tic o , la

a c t i v i d a d fsica y e l c a m b i o e n l o s h b it os d e v i d a d e b e a c o m p a a r s e ,
s a l v o c o n t r a i n d ic a ci n , d e la a d m i n istr a ci n d e u n s e n s i b i l i z a d o r d e

Definicin

i n s u l i n a , l a m e t f o r m i n a d e s d e e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o . En l a m a y o r
p a r t e d e los casos se p r o d u c e u n f r a c a s o s e c u n d a r i o a h i p o g l u c e m i a n -

La C A D v i e n e d e f i n i d a b i o q u m i c a m e n t e p o r u n a g l u c e m i a m a y o r d e

t e s o r a l e s , t r a s v a r i o s a o s d e e v o l u c i n d e l a d i a b e t e s , y es n e c e s a r i o

2 5 0 m g / d l, c u e r p o s cet nicos p ositiv os e n o r i n a o su ero, aci d osis m e -

i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a p a r a c o n t r o l a r las ci f r a s d e g l u c e m i a .

t a b lica ( p H < 7 , 3 0) c o n a n i n g a p e l e v a d o ( > 1 0) y d is m i n u ci n d e l

b i c a r b o n a t o p l a s m t i c o ( < 1 8 m E q / l).

La r e s e r v a p a n c r e t i c a d e i n s u l i n a p u e d e e s t i m a r s e m e d i a n t e l a p r u e b a
d e secreci n d e p ptid o C tras la a d m inistraci n d e gluca g n o p r u e b a
d e g l u c a g n p a r a p p t i d o C . La r e s p u e s t a d e p p t i d o C a l o s s e i s m i n u -

Meca ni s m o

fisiopatolgico

t os d e l e st m u l o c o n g l u c a g n ser b a j a o i n d e t e c t a b l e e n la D M t i p o 1
o e n a q u e ll o s p aci e n t es e n los q u e n o e x ista reserva p a ncre tica, p u est o

Pa r a q u e a c o n t e z c a u n a C A D , es n e c e s a r i a l a c o m b i n a c i n d e u n d -

q u e las c l u las p p a n cr e ticas h a n si d o d e s t r u i d a s, m i e n t r a s q u e ha br

f i c i t d e i n s u l i n a y u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a i n s u l a r e s , f u n d a -

r es p u est a d e t e c t a b l e e n la D M t i p o 2 . O t r a s caract ersticas q u e a y u d a n

m e n t a l m e n t e g l u c a g n . El r e s u l t a d o d e e s t o s c a m b i o s h o r m o n a l e s e s e l

a l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e D M t i p o 1 y 2 se m u e s t r a n e n l a T a b l a

sig uiente:

50.

DIABETES MEL LITU S

DIABETES MEL LITU S

TIPO 1

TIPO 2

< 4 0 aos ( tpicamente

Edad

nios o adolescentes )

Mo r f o ti po

g l i c e r o l y ci d o s g r a s o s. Los ci d o s g r asos li b r e s l l e g a n al h g a d o , y

Brusco, incluso

Insidioso, incluso hallazgo

a c c i n d e l g l u c a g n . N o o b s t a n t e , l a p r e s e n c i a d e g l u c a g n n o es

co n cetoacidosis

asintomtico

i m p r e sci n d i b l e para el d esarrollo d e u n a ce t o acid osis (p or e j . , suje-

Dieta, antidiabticos

t o s p a n c r e a t e c t o m i z a d o s ) , p e r o s r e t r a s a s u a p a r i c i n .

T e n d e n c i a a la cetosis

Herencia

Predisposicin H LA

Insulinorresistencia

t i m u l a la li p lisis y c o m o c o n s e c u e n c i a a u m e n t a la p r o d u c c i n d e
all s o n t r a n s f o r m a d o s e n c u e r p o s c e t n ic o s, a c c i n f a c i l i t a d a p o r la

S iempre insulina

contra la clula 6

A c t i v a c i n d e l p r o c e s o d e ce t o g n esis y el d e s a r r o l l o d e a c i d o s i s
m e t a b l i c a . El d f i c i t d e i n s u l i n a e i n c r e m e n t o d e c a t e c o l a m i n a s e s -

u o bes i da d

Tratamiento

Autoinmunidad

e l l o c o n d u c e a l a h i p e r g l u c e m i a , y st a a l a d i u r e s i s o s m t i c a .

S o br epeso

N o r m o p e s o o bajo peso

Inicio

> 40 aos

A u m e n t o d e la g l u co g e n lisis y l a n e o g l u co g n esis h e p ticas, j u n t o

c o n u n a d is m i n u ci n d e la u tili z aci n p erifrica d e la g l u c o s a , t o d o

orales o insulina
No

Concordancia > 9 0 %

Factores d e s e n c a d e n a n t e s

de g e m e l o s idnticos

No

No

Tabla 50. Diferencias entre di a bet es mellitus ti po 1 y 2

La C A D p u e d e s e r l a p r i m e r a m a n i f e s t a c i n d e l a D M t i p o 1 e n u n 2 5 3 0 % d e l o s c a s o s . En d i a b t i c o s y a c o n o c i d o s , l a s c a u s a s p r e c i p i t a n t e s
s u e l e n ser el a b a n d o n o d e l t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a , las t r a n s g r e si o n e s
d i e t t i c a s , i n f e c c i o n e s ( 3 0 - 4 0 % d e l o s c a s o s), t r a u m a t i s m o s , c i r u g a ,
g est aci n , e n d o cri n o p a t a s c o m o el s n d r o m e d e C u s h i n g o la e n f e r m e d a d d e G r a v e s - FJ a s e d o w , e t c .

Manifestaciones clnicas
C l n i c a m e n t e , la c e t o a c i d o s i s se m a n i f i e s t a p o r n use as, v m it o s y d o l o r a b d o m i n a l , j u n t o c o n s i n t o m a t o l o g a c a r d i n a l d i a b t i c a . Si n o es
t r a t a d a p r e c o z m e n t e , s e d e s a r r o l l a o b n u b i l a c i n y c o m a . En l a e x p l o r a -

Ju n t o c o n la h i p o g l u c e m i a , la c e t o a ci d o sis dia b tica y la d e s c o m p e n -

c i n fsica d e s t a c a t a q u i p n e a , r e s p ir a ci n d e K u ss m a u l y si g n o s d e d e s-

s a ci n h i p e r o s m o l a r s o n las p r i n c i p a l e s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s d e la

h i d ra t aci n c o m o s e q u e d a d d e m u c o s a s, hip o t e nsi n y d is m i n u ci n d e

d i a b e t e s . La c e t o a c i d o s i s d i a b t i c a s u e l e s e r u n a c o m p l i c a c i n d e l a

l a p r e s i n d e l g l o b o o c u l a r . La r e d u c c i n d e l v o l u m e n p l a s m t i c o p u e -

89

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

d e l l e v a r a u n f r a c a s o r e n a l p r e r r e n a l . La t e m p e r a t u r a c o r p o r a l s u e l e s e r

n o r m a l o b aja, p o r l o q u e la p rese ncia d e fi e b r e su ele i n d ic a r in f ecci n.

Insulinoterapia. Es a b s o l u t a m e n t e n e c e s a r i a p a r a l a r e s o l u c i n d e l a
C A D . Se u t i l i z a i n s u l i n a r p i d a o r e g u l a r . La i n s u l i n a s e d e b e u t i l i z a r p o r v a i n t r a v e n o s a e n p e rf u si n c o n t i n u a (as e g u r a u n o s a p o r t e s
c o n s t a n t e s y f cil e s d e r e g u l a r); n o se d e b e u t i l i z a r p o r va s u b c u -

Datos de laboratorio

t n e a , s a l v o e n c a s o s l e v e s y n o c o m p l i c a d o s , e n l o s q u e n o se h a
o b j e t i v a d o a u m e n t o d e las c o m p l i c a c i o n e s c o n la a d m i n istraci n d e

E x ist e h i p e r g l u c e m i a , g e n e r a l m e n t e p o r e n c i m a d e 2 5 0 m g / d l y a c i d o -

a n l o g o s u l t r a r r p i d o s d e i n s u l i n a s u b c u t n e a c a d a 1-2 h o r a s . D e b e

sis m e t a b l i c a . El a n i n g a p e st e l e v a d o p o r a u m e n t o e n p l a s m a d e

m a n t e n e r s e la i n s u l i n o t e r a p i a h asta c o r r e g i r el c u a d r o d e C A D ( p H

c u e r p o s c e t n i c o s ( M IR 0 0 - 0 1 , 6 6 ) , a c e t o a c e t a t o y B - h i d r o x i b u t i r a t o ,

n o r m a l i z a d o ) . El r i t m o r e c o m e n d a d o d e p e r f u s i n d e i n s u l i n a es d e

a u n q u e est e lti m o es e l c e t o ci d o p r e d o m i n a n t e , e s p e c i a l m e n t e e n

0 . 1 4 U / k g / h o r a si n o s e a d m i n i s t r a b o l o i n i c i a l , o d e 0 , 1 U / k g / h o r a si

los c a s o s g r a v es. I n i c i a i m e n t e , la c o n c e n t r a ci n d e p o t a s i o p u e d e ser

s e a d m i n i s t r a e m b o l i z a c i n i n i c i a l d e 0 , 1 U / k g . Si n i n s u l i n a , l a C A D

n o r m a l o a l t a , p e r o u n a v e z q u e se e m p i e z a e l t r a t a m i e n t o y s e c o r r i g e

n o se r e v i e r t e , y p o r e l l o h a y q u e m a n t e n e r l a i.v. h ast a c o r r e g i r e l

l a a c i d o s i s , se e v i d e n c i a e l d f i c i t d e p o t a s i o q u e e x i s t e e n e l o r g a n i s m o .

c u a d r o , y hasta al m e n o s d o s h oras tras i n ici a r i n s u li n a su bcu t n e a.

T a m b i n h a y u n a r e d u c c i n d e f s f o r o y d e m a g n e s i o . El s o d i o t i e n e

D e esta m a n e r a , se a s e g u r a q u e la i n s u l i n a a d m i n i s t r a d a s u b c u t n e a

t e n d e n c i a a d i s m i n u i r , p u e s si l a h i p e r g l u c e m i a e s i m p o r t a n t e , p r o d u c e

ya p r e s e n t e n i v e l e s a d e c u a d o s e n p l a s m a (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 6 ; M IR 0 0 -

u n a re d ucci n d e la n a t r e m i a p o r d e s p l a z a m i e n t o d e l a g u a i n t r a c e l u l a r

0 1 , 6 8).

h a c i a e l p l a s m a (es u n a h i p o n a t r e m i a c o n o s m o l a r i d a d p l a s m t i c a e l e v a d a ) . Si e x i s t e u n a h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , q u e e s f r e c u e n t e e n l a C A D ,
p u e d e p ro d ucirse tam bin u n a p se u d o h i p o n a tr e m ia .

Bj

RECUERDA

El c r i t e r i o p a r a la susp e nsi n d e la i n s u l i n o t e r a p i a i.v. es la c o rr e cci n

d e la a ci d o sis y, h a b i t u a l m e n t e , u n a v e z c o r r e g i d a sta, se a d m i n i s t r a
i n s u l i n a su bcu t n e a m a n t e n i e n d o a la v e z la p erfusi n i n t r a v e n o s a d u r a n t e d o s h o ras m s p ara c o n s e g u i r q u e la i n s u l i n a su bcu t n e a a l c a n c e
n iv e l e s a d e c u a d o s e n sa n g r e .

En o c a s i o n e s , l a c o n c e n t r a c i n d e a m i l a s a y l i p a s a s e e n c u e n t r a e l e v a d a
sin q u e e x ist a p a n cr e a t i t is, p o r l o q u e , e n c a s o d e d u d a s dia g n sticas,
h a y q u e g u i a r s e p o r l a s p r u e b a s d e i m a g e n a b d o m i n a l ( T C ). T a m b i n s e
e l e v a n l a s t r a n s a m i n a s a s y l a C P K . Es c a r a c t e r s t i c a l a e x i s t e n c i a d e l e u c o cit o sis inte nsa c o n d esviaci n i z q u i e r d a d e b i d a a la h i p e r c o r t i s o l e m i a

y a u m e n t o d e ca t e c o la m i n as circula n t es q u e n o i n d ic a infecci n. N o

H idratacin del paciente. Es n e c e s a r i a

l a a d m i n i s t r a c i n d e l q u i-

d o s p o r v a i n t r a v e n o s a . I n i c i a i m e n t e se u t i l i z a n s o l u c i o n e s s a l i n a s

o b s t a n t e , u n a l e u c o c i t o s i s > 2 5 . 0 0 0 / p l es s u g e s t i v a d e i n f e c c i n s u b -

iso t nicas a u n r i t m o d e in f usi n v a r i a b l e , se g n e l g r a d o d e d e s h i -

yacente.

d r a t a c i n d e l p a c i e n t e ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 3 ) . El d f i c i t d e l q u i d o s s u e l e
ser d e tres a seis l i t r o s . C u a n d o la g l u c e m i a d i s m i n u y e p o r d e b a j o d e

2 0 0 m g / d l, p u e d e c o m e n z a r s e la a d m i n istr a ci n d e s u e r o g l u c o s a d o

RECUERDA

al 5 % o s u e r o g l u c o s a l i n o . D e este m o d o , p o d e m o s se g uir a d m i n i s-

En la h i p e r g l u c e m i a p u e d e a p a r e c e r hipo na tr e mia c o n o s m o l a r i d a d

t r a n d o i n s u l i n a h asta c o n t r o l a r la c e t o sis, al t i e m p o q u e p r o t e g e m o s

plasmtica e l e v a d a .

al p a c i e n t e d e la h i p o g l u c e m i a , y u n d e sc e n s o d e m a s i a d o r p i d o d e
la g l u c e m i a q u e p u e d e p r o v o c a r la a p a rici n d e e d e m a
Diagnstico diferencial

cerebral,

a u n q u e e s t a c o m p l i c a c i n es e x c e p c i o n a l e n p a c i e n t e s m a y o r e s d e
2 0 a os.

Se p l a n t e a c o n o t r a s c a u s a s d e a c i d o s i s m e t a b l i c a c o n a n i n g a p

Potasio. I n i c i a i m e n t e , e l p o t a s i o p l a s m t i c o p u e d e e s t a r

elevado

p o si t iv o , tales c o m o aci d osis lctica, u r e m i a , c e t o a ci d o sis alc o h lica

c o m o consecuencia

y a l g u n a s i n t o x i c a c i o n e s ( s a l i c i l a t o s , m e t a n o l , e t i l e n g l i c o l ) . Pa r a d i -

d e p o t a s i o c o r p o r a l t o t a l . C u a n d o e l p o t a s i o es > 5 , 5 - 6 mEq / l e n

d e la a ci d o sis, p ese a q u e e x ist e u n d ficit

f e r e n ci a r la C A D , e n p r i m e r lu g ar, h a y q u e d e t e r m i n a r g l u c e m i a y

p l a s m a , n o es n e c e s a r i a l a a d m i n i s t r a c i n d e l i o n h a s t a 3 - 4 h o r a s

c e t o n e m i a / c e t o n u r i a . La d e t e r m i n a c i n d e m a y o r f i a b i l i d a d e s l a d e

despus d e c o m e n z a r el t r a t a m i e n t o c o n fl u i d o t e r a p i a e insulin a i n -

B - h i d r o x i b u t ir a t o , m s q u e la d e a c e t o a c e t a t o , d a d o q u e la h i p o x e m i a

t r a v e n o s a , m o m e n t o e n q u e e l p o t a s i o c o m i e n z a a e n t r a r e n la c -

t i s u l a r p u e d e f a v o r e c e r u n a m a y o r c o n v e r s i n d e l a c e t o a c e t a t o e n B-

l u l a . Si l a c i f r a d e p o t a s i o i n i c i a l e s n o r m a l , l a p e r f u s i n i n t r a v e n o s a

h i d r o x i b u t i r a t o , d a n d o u n f a l s o n e g a t i v o d e la d e t e r m i n a c i n d e a q u l

d e p o t a s i o se d e b e i n i c i a r r p i d a m e n t e , p u e s las c o n c e n t r a c i o n e s

e n s a n g r e u o r i n a . Si n o s e c o n f i r m a l a p r e s e n c i a d e c u e r p o s c e t n i -

plas m ticas d e sci e n d e n r pid a m e n t e tras el t r a t a m i e n t o y p u e d e n

c o s , l o m s p r o b a b l e e s q u e s e t r a t e d e o t r a c a u s a d e a c i d o s i s . Si e s

pro d ucirse arrit mias cardacas p o r hip o p o t ase m ia. C o n ce n tracio-

p o s i t i v a , h a y q u e d e sc a r t a r la c e t o sis d e a y u n o (c e t o a c i d o s i s l e v e), q u e

n e s b a j a s d e p o t a s i o ( < 3 , 3 m E q / l) o b l i g a n a s u s p e n d e r l a p e r f u s i n

se p r e s e n t a c o n g l u c e m i a n o r m a l o b a j a , y la c e t o a c i d o s i s a l c o h l i c a .

d e i n s u l i n a h a s t a q u e s e r e p o n g a n s u s n i v e l e s . Es f r e c u e n t e l a d e p l e ci n d e fsforo e n estos p a ci e n t e s a u n q u e p r e s e n t a escasa r e -

La c e t o a c i d o s i s a l c o h l i c a e s l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e e s t a d o

p e r c u si n c l n i c a y n o se h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o d e la s u p l e m e n -

ceto acid tico. A p a r e c e e n alco h licos cr nicos despus d e u n a y u n o

t aci n d e f o r m a p r o t o c o l i z a d a . In d ic a ci o n e s p ara la a d m inistraci n

p r o l o n g a d o ; suele cursar c o n v mitos y d o l o r a b d o m i n a l , y el 7 5 % d e

d e f s f o r o s e r a n l a p r e s e n c i a d e h i p o f o s f a t e m i a g r a v e ( < 1 m E q / l),

l o s c a s o s p r e s e n t a n p a n c r e a t i t i s . La g l u c e m i a es i n f e r i o r a 1 5 0 m g / d l

disf u nci n ca r d aca o d e presi n r e s p ir a t o ri a , y a n e m i a h e m oltica.

e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , p e r o e n u n p e q u e o p o r c e n t a j e se e l e v a ,

En e s t o s c a s o s s e p u e d e a d m i n i s t r a r j u n t o c o n e l p o t a s i o e n f o r m a

a u n q u e n o p o r e n c i m a d e l o s 3 0 0 m g / d l . Las c i f r a s d e c u e r p o s c e t n i c o s
s o n s e m e j a n t e s a las d e la C A D .

d e f o sf a t o p otsico a a d i d o a la f l u i d o t e r a p i a .

B i ca r bo n a to . N o e s t i n d i c a d o e l t r a t a m i e n t o s i s t e m t i c o c o n b i c a r b o n a t o . S l o se u t i l i z a e n c a s o s d e a c i d o s i s g r a v e , c o n u n p H
i n f e ri o r a 6,9 o b i c a r b o n a t o < 5 mEq / l, h i p e r p o t a s e m i a g rave c o n

Tratamiento

r i e s g o v i t a l , d e p r e s i n r e s p i r a t o r i a o f a l l o c a r d a c o . El u s o d e b i c a r b o n a t o t i e n e e l i n c o n v e n i e n t e t e r i c o d e r e d u c i r l a c e s i n d e o x -

El l u g a r m s a p r o p i a d o p a r a e l t r a t a m i e n t o d e u n a C A D e s u n a u n i d a d

g e n o a los t e ji d o s p o r d e s p l a z a m i e n t o d e la c u rv a d e disociaci n

d e c u i d a d o s i n t e n siv os. Re q u ie r e m o nitori z aci n c o n t i n u a e i d e n t i f i c a-

d e la o x i h e m o g l o b i n a s e c u n d a r i o a la a l c a l i n i z a c i n (MIR 9 8 - 9 9 ,

ci n y t r a t a m i e n t o d el factor d ese nca d e n a n t e.

7 4), e i n c r e m e n t a r la a ci d o sis i n t r a c e r e b r a l p o r u n a u m e n t o d e C 0

90

























d ro m e hip ergluc m ico
Sn

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

s e c u n d a r i o a l c e s e d e la h i p e r v e n t i l a c i n , as c o m o h a b e r s e a s o c i a -

nos dia b ticos q u e su fre n u n c u a d r o i n f e cci o s o (d e s e n c a d e n a n t e

d o a la precipitaci n d e e d e m a c e r e b r a l, so bre t o d o , e n ni os.

a p r o x i m a d a m e n t e e l 6 0 % d e l o s c a s o s), c o m o u n a n e u m o n a , i n f e c c i n

en

g astroin t estin al o d e o ri g e n urol gico. O t r o 2 0 - 4 0 % d e los e p is o d i o s

d e S H H se r e l a c i o n a n c o n i n c u m p l i m i e n t o t e r a p u tic o o t r a t a m i e n t o

Evolucin y pronstico

i n a d e c u a d o . A p r o x i m a d a m e n t e , u n 2 0 % d e los sujetos q u e sufren u n

S H H n o haban sid o previa m e n t e dia g n ostica d os d e D M .

El s e g u i m i e n t o a n a l t i c o d e l a C A D s e r e a l i z a m e d i a n t e l a s d e t e r m i n a c i o n e s s e r i a d a s d e g l u c e m i a , p H , b i c a r b o n a t o , a n i n g a p e i o n e s , y si est

d i s p o n i b l e I s - h i d r o x i b u t i r a t o s r i c o . La d e t e r m i n a c i n s e r i a d a d e c u e r p o s

Manifestaciones clnicas

c e t n i c o s e n o r i n a n o es t il, p u e s t a r d a h o r a s o i n c l u s o d a s e n d e s a p a recer, p e s e a la c o rr e cci n d e la a ci d o sis.

La p r i n c i p a l c a r a c t e r s t i c a es u n a d e s h i d r a t a c i n p r o f u n d a , c a u s a d a p o r

En r e s p u e s t a a l a i n s u l i n a , l a g l u c o s a d e b e d i s m i n u i r a u n r i t m o d e 5 0 - 7 5

d o e l p a c i e n t e n o i n g i e r e s u f i c i e n t e c a n t i d a d d e l q u i d o . Es h a b i t u a l l a

m g / d l / h o r a . En 4 - 6 h o r a s d e b e n m e j o r a r e l b i c a r b o n a t o y e l p H . Si n o se

alteraci n d e l n iv e l d e c o n sc i e n c i a , d es d e e st u p o r hasta c o m a

ha o b t e n i d o resp u esta e n 4 - 6 h o r as, o al m e n o s u n d e sc e n s o d e la g l u c e -

h i p e r o s m o l a r) y p u e d e n p r o d u c i r s e m a n i f e s t a ci o n e s n e urol gicas c o m o

m i a p l a s m t i c a d e 5 0 - 7 0 m g / d l e n l a 1 . h o r a d e t r a t a m i e n t o , es p o s i b l e

c o n v u l s i o n e s o h e m i p le ja t r a n si t o r i a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la h i p e r o s -

la d i u r e sis os m tica s e c u n d a ri a a u n a h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a c u a n -

(c o m a

q u e e x i s t a u n a r e s i s t e n c i a a l a i n s u l i n a , q u e es u n a c o m p l i c a c i n d e l a

m o l a r i d a d p l a s m t i c a , p u e d e n a p a r e c e r m i c r o t r o m b o s i s , a s c o m o c o a -

c e t o a ci d o sis dia b tica y q u e r e q u i e r e u n a u m e n t o al d o b l e d e l r i t m o d e

g u l a ci n v a s c u l a r d i s e m i n a d a . Los d a t o s e p i d e m i o l g ic o s m s r e ci e n t e s

i n f u si n d e i n s u l i n a .

sit a n l a m o r t a l i d a d d e l c u a d r o e n t r e u n 5 a 2 0 % d e l o s casos, a l o q u e
c o n t r i b u y e n los procesos in fecciosos su byace ntes y el d e t e ri o r o g e n eral

La m o r t a l i d a d g l o b a l d e l a c e t o a c i d o s i s d i a b t i c a e s i n f e r i o r a l 1 % , p e r o

d e l p a c i e n t e ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 2 9 ; M I R 0 9 - 1 0 , 7 4 ) .

p u e d e ser > 5 % e n s u j e t o s d e e d a d a v a n z a d a o c o n e n f e r m e d a d e s g r av es
c o n c o m i t a n t e s , la m a y o r a d e las o c a s i o n e s p o r e l p r o c e s o

d ese nca d e-

n a n t e d e l e p i s o d i o . T a m p o c o d e b e m o s o l v i d a r q u e es la p r i n c i p a l c a u s a

Datos de laboratorio

d e m u e r t e e n n i o s y a d o l e s c e n t e s c o n D M t i p o 1 . Las p r i n c i p a l e s c a u s a s
sobre

Ju n t o c o n la h i p e r g l u c e m i a g r a v e e h i p e r o s m o l a r i d a d plas m tica p u e d e

t o d o , n e u m o n a . En l o s n i o s , u n a c a u s a f r e c u e n t e d e m u e r t e es e l e d e m a

d e m u e r t e s o n el i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o y las i n f e c c i o n e s ,

e x istir aci d osis m eta b lica leve, g e n e r a l m e n t e si n e l e v a ci n d e los c u e r-

cere b ral ( m o r t a li d a d e n t o r n o al 2 0 - 4 0 %) , r e l a ci o n a d o

p o s c e t n i c o s . Esta a c i d o s i s s u e l e d e b e r s e a l a u m e n t o d e c i d o l c t i c o

probablemente

c o n la r e d u cci n r pid a d e las ci f r a s d e g l u c e m i a y e l d e s e q u i l i b r i o o s-

d e b i d o a u n a m a l a p e r f u si n t i s u l a r . C o m o c o n s e c u e n c i a d e la d e s h i d r a -

m tico e n t r e c e r e b r o y p l a s m a ( q u e p u e d e p r o d u c i r s e p o r la a d m i n i s t r a -

t a c i n , se p r o d u c e u n d e t e r i o r o d e l a f u n c i n r e n a l d e o r i g e n p r e r r e n a l

c i n e x c e s i v a d e b i c a r b o n a t o ) . El d i a g n s t i c o d e e st a e n t i d a d se h a c e p o r

c o n e l e v a ci n d e la c r e a t i n i n a , la u r e a y el B U N .

T C y el t r a t a m i e n t o c o n sis t e e n la a d m inistraci n d e m a n i t o l , d e x a m e t a so n a e hip erve n tilaci n. O tras c o m p l i c a c i o n e s a g u d as d e la ce t o aci d osis

d i a b t i c a s o n : d i l a t a c i n g s t ric a a g u d a , t r o m b o s i s v a s c u l a r e s , s n d r o m e

RECUERDA
A u n q u e no es habitual, en la des co m pens a ci n hiperglucmica hiperos-

d e d ist r s r e s p i r a t o r i o d e l a d u l t o , m u c o r m i c o s i s , e t c .

molar p u e d e n a p a r e c e r cuer po s cetnicos leve mente positivos de bi do

al a y u n o , y esto no d e b e co nf undi r no s c o n la ceto a ci do s i s diabtica en
la q u e son c l a r a m e n t e positivos.

h i p e r o s m o l a r (SHH)
Tratamiento

Definicin

M e d i d a s g e n erales d e s o p o r t e vi t a l e id e n tificaci n y m a n e j o d e l p r o ceso

desencadenante.

El S H H v i e n e d e f i n i d o b i o q u m i c a m e n t e p o r u n a g l u c e m i a > 6 0 0 m g / d l ,

c u e r p o s cet nicos n e g a tiv os o l e v e m e n t e p o sitiv o s e n o r i n a o su er o, p H

a r t e r i a l > 7 , 3 0 , o s m o l a l i d a d srica e f e c t i v a > 3 2 0 m O s m / k g y b i c a r b o n a -

t o p l a s m t i c o ( > 1 8 m E q / l).

Mecanismo

H idratacin del paciente. Es l a m e d i d a m s i m p o r t a n t e y m s u r g e n t e e n el t r a t a m i e n t o d e la d esco m p e nsaci n h i p e r o s m o l a r a g u d a .

El d f i c i t d e l q u i d o s e s d e a p r o x i m a d a m e n t e 1 0 a 1 2 l i t r o s . El t r a t a m i e n t o i n i c i a l se r e a li z a u t i l i z a n d o s o l u ci o n e s salin as
c o m o s u e r o fisiol gico. C u a n d o

fisiopatolgico

iso t nicas

la cifr a d e g l u c e m i a b aja a cifras

a l r e d e d o r d e 2 5 0 - 3 0 0 m g / d l , se p u e d e u t i l i z a r s u e r o g l u c o s a d o a l
5 % o s u e r o g l u c o s a l i n o ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 2 3 ) .

El m e c a n i s m o f i s i o p a t o l g i c o b s i c o , a l i g u a l q u e e n l a C A D , e s u n a

Insulina. A u n q u e e l S H H p u e d e l l e g a r a s o l u c i o n a r s e c o n l a a d m i -

resp u esta i n s u f i c i e n t e d e a cci n d e la i n s u l i n a , e n este c a s o p o r r e sist e n-

n istr aci n d e l q u i d o s e x c l u s i v a m e n t e , se r e c o m i e n d a la u t ili z a ci n

c i a i n s u l n i c a , q u e es i n c a p a z d e c o n t r a r r e s t a r e l a u m e n t o d e h o r m o n a s

d e i n s u l i n a i n t r a v e n o s a e n p erf usi n c o n t i n u a c o n d o sis h a b i t u a l -

c o n tr a rr e g u l a d o r a s p r o v o c a d o p o r u n f act or estresante

m e n t e i n f e ri o r e s a las u t i l i z a d a s e n la C A D , c o n e l o b j e t o d e d i s m i -

desencadenante.

La p r i n c i p a l d i f e r e n c i a es q u e e n e l c a s o d e l S H H l a s e c r e c i n r e s i d u a l

n u i r la h i p e r g l u c e m i a y la d i u r e sis o s m tica p r o v o c a d a p o r la m i s m a

d e i n s u l i n a es c a p a z d e m i n i m i z a r o i m p e d i r l a c e t o s i s p e r o n o i m p e d i r

q u e d i f i c u l t a la r e h i d r a t a ci n d e l p a c i e n t e .

la h i p e r g l u c e m i a .

q u e a l n o e x i s t i r a c i d o s i s , e l p o t a s i o p l a s m t i c o se i n t r o d u c e m s

Factores desencadenantes

La d e s c o m p e n s a c i n h i p e r o s m o l a r a p a r e c e h a b i t u a l m e n t e e n

Potasio. El d f i c i t d e p o t a s i o e n e l S H H e s i n f e r i o r a l d e l a C A D . N o
o b s t a n t e , su ele ser n ecesaria su a d m inistraci n m s p r e c o z , p u e s t o
r pid a m e n t e e n el m e d i o i n t r a c e l u l a r d u r a n t e el t r a t a m i e n t o .

a ncia-

Bicarbonato. S o l a m e n t e

es n e c e s a r i o

si e x i s t e

acid osis

lctica,

m i e n t r a s se r e s t a u r a l a p e r f u s i n t i s u l a r .

91

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

CARACTERISTICAS
Mortalidad

SIND ROME HIPER GL UCEMICO

CETOACIDO SIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR
Entre el 5 - 20%

< 11

e q u e r i m i e n t o s de insulina

F l u i do t e r a pi a

S uplementos de potasio

Imprescindible para el m a n ej o del cuadro

No imprescindible para m a n ej o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U / kg + perfusin: 0,1 U / kg / hora

el tie mpo de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica

Perfusin: 0,14 U / kg / hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Dficit de agua: 3-61

Dficit de agua: 10 - 121

Reposicin Inicial co n suero salino isotnico.

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Con g luce mia alrededor de 200 mg / dl iniciar gluco sado

C o n glucemia alrededor de 250 - 300 mg / dl iniciar gluco sado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o dis minuido

Inicio de administracin ms precoz que en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq / l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Bicarbonato

so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

S lo si acidosis lctica co nco mita nte

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre cetoacidosis diabtica y sndro me hiperglucmico hipero s mo la r

Si s e s o s p e c h a u n a i n f e c c i n s u b y a c e n t e , d e b e i n i c i a r s e a n t i b i o t e r a -

Meca ni s m o fisiolgico

pia e m p ric a .

D e b i d o al i n c r e m e n t o d e l ri e s g o d e e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s v e n o s a

E x is t e n d o s m e c a n i s m o s f i s i o l g i c o s d e f e n s i v o s a n t e l a h i p o g l u c e m i a : l a

p r o f u n d a a s o c i a d o a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s d e los

d i s m i n u c i n d e l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r d e 8 0 - 8 5 m g / d l) y e l

p a c i e n t e s se s u e l e r e c o m e n d a r l a p r o f i l a x i s c o n h e p a r i n a s d e b a j o

a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s , f u n d a m e n t a l m e n t e e l g l u -

peso m olecular.

c a g n (a p a r t i r d e 6 5 - 7 0 m g / d l) q u e e s t i m u l a l a g l u c o g e n l i s i s y g l u c o n e o g n esis h e p ticas, p a r a l o q u e r e q u i e r e i n t e g r i d a d d e la f u n c i o n a l i d a d

Las d i f e r e n c i a s e n e l t r a t a m i e n t o e n t r e l a C A D y S H H

se r e s u m e n e n l a

Tabla 5 1 .

h e p t i c a . Las c a t e c o l a m i n a s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) a c t a n c o m o
a p o y o d el gluca g n, p r o v o c a n d o efectos si m ilares y c o n u m b r a l d e g l u ce m ia similar.

Hipogluce mia

C ortisol y G H

n o act a n d e f o r m a a g u d a , sin o q u e i n t e rvi e n e n e n casos

d e h i p o g l u c e m i a p r o l o n g a d a . Lo s d i a b t i c o s e st n d e s p r o t e g i d o s c o n t r a
La h i p o g l u c e m i a se d e f i n e b i o q u m i c a m e n t e c o m o l a p r e s e n c i a d e u n o s

la h i p o g l u c e m i a , y a q u e n o h a y p o s i b i l i d a d d e r e d u c i r la c a n t i d a d d e

n i v e l e s d e g l u c e m i a p l a s m t i c a < 7 0 m g / d l , si b i e n e n i n d i v i d u o s n o r -

i n s u l i n a , u n a v e z a d m i n i s t r a d a . Po r o t r a p a r t e , a m e d i d a q u e l a d i a b e t e s

m a l e s p u e d e n d a rs e c i f r a s i n f e r i o r e s a stas d e f o r m a fisi o l g ic a , s o b r e

a v a n z a , se v a a l t e r a n d o l a r e s p u e s t a c o n t r a r r e g u l a d o r a d e l g l u c a g n y d e

t o d o , e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l t a r d o , p o r l o q u e se c o n s i d e r a c u a n d o

las c a t e c o l a m i n a s . C o m o l o s s n t o m a s a d r e n r g i c o s i n i c i a l e s d e l a h i p o -

l a g l u c e m i a es < 6 0 - 5 5 m g / d l c o n s n t o m a s d e h i p o g l u c e m i a q u e r e -

g l u c e m i a d e p e n d e n d e la l i b e r a c i n d e c a t e c o l a m i n a s , p u e d e n p r o d u c i r -

v i e r t e n c o n l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a (t r a s a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a ,

se h i p o g l u c e m i a s i n a d v e r t i d a s , a l f r a c a s a r d i c h a r e s p u e s t a

s a c a r o s a y o t r o s) (t r a d a d e W h i p p l e ) .

e n p a ci e n t e s c o n h i p o g l u c e m i a s p r e vias o disf u nci n a u t o n m ic a .

N o o b st a n t e, e n los

p acientes

esp ecialm e nte

dia b ticos e n t r a t a m i e n t o f a r m ac ol g ic o c o n i n s u li n a o t era p ias h i p o g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e l a g l u c e m i a n o d e s c i e n d a d e 7 0 m g / d l

d a d o q u e e ll o a u m e n t a el riesg o d e h i p o g l u c e m i a s graves.

Manifestaciones clnicas

La h i p o g l u c e m i a es f r e c u e n t e , s o b r e t o d o , e n l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o
1 c u a n d o s e r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (e s t o s p a c i e n t e s

presentan

tres v e c e s m s h i p o g l u c e m i a s q u e los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n v e n -

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a h i p o g l u c e m i a s e d i v i d e n e n d o s g r u p o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 2 ) :

c i o n a l) p a r a m a n t e n e r los n i v e l e s g l u c m i c o s d e n t r o d e la n o r m a l i d a d .
Entre los f act o r es d e s e n c a d e n a n t e s,

m s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n

la

o m isi n o retraso d e u n a c o m i d a , el e x ceso d e i n s u li n a o d e h i p o g l u c e m ia n t es orales y el e j e r cici o i n t e n so . C u a n d o e x iste i n s u f ici e n ci a r e n al,

las n e c e s i d a d e s

d e i n s u l i n a d i s m i n u y e n , p u e s se a l a r g a la v i d a

media

S nto m a s n e uro g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 6 0 - 5 5 m g / d l):

a d re n r g icos: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n si e d a d ; colin rgi c o s: s u d o r aci n , se nsaci n d e h a m b r e , p arestesias.

Sntomas n e uroglucop nicos (gluce m ia

le a, d is m i n u ci n d e la c a p a c i d a d

< 5 0 m g / d l). C o m o

cefa-

d e co nce ntraci n, trastornos d e

la c o n d u c t a y el l e n g u a j e , visi n b o r r o s a , c o n f u si n , p rdid a

de

p l a s m t ic a d e la i n s u l i n a , p o r l o q u e h a y p r e d is p o sici n a la h i p o g l u c e -

c o n o c i m i e n t o , c o n v u lsi o n e s e i n cl u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi -

m i a si n o s e d i s m i n u y e l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a e x g e n a . La e x i s -

c a . Se d e s a r r o l l a n c u a n d o l a h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a p o r las

t e n c i a d e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l o u n d ficit d e G H a s o ci a d o s a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la i n g e s t a d e h i d r a t o s d e c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (T a b l a 5 2).

n o . Si l a h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e l a n o c h e , p u e d e m a n i f e s t a r s e
c o m o s u d o r a ci n , p e s a d ill a s y c e f a l e a m a t u t i n a , o b i e n ser a si n t o m t i c a . Las h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s , e n l a s q u e n o

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es ca pa z de resolver por s m i s m o

la hipogluce mia, necesitando la atencin de otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,
pero ste continua teni endo el grado de alerta suficiente para tratar su

los sn t o m as a d r e n r g ic os, p u e d e n

o bservarse

aparecen

e n dia b ticos c o n

n e uro p ata a u t o n m ica o e n a q u llos c o n c o n t r o l m u y estrict o e

h i p o g l u ce m ias frecuentes.

hipogluce mia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolgico del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d de la h i p o g l u c e m i a

Lo s p a c i e n t e s c o n u n a d i a b e t e s m a l c o n t r o l a d a p u e d e n p r e s e n t a r s n t o m as d e h i p o g l u c e m i a e n p r e s e n ci a d e cifras d e g l u c e m i a m s altas q u e
l o s i n d i v i d u o s s a n o s o l o s d i a b t i c o s b i e n c o n t r o l a d o s , p u e s t o q u e se
p r o d u c e u n a e l e v a ci n d e l u m b r a l d e co n tr a rr e g u laci n d e la g l u c o s a .

92

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

CARACTERISTICAS
Mortalidad

S ND R OME HIPER GL UCMICO

CETOACIDOSIS DIABETICA

HIPEROSMOLAR
Entre el 5 - 20%

< 1%

R e q u e r i m i e n t o s d e insulina

F l u i do t e r a pi a

S uplementos de potasio

Imprescindible para el m a n ej o del cuadro

No imprescindible para m a n ej o del cuadro, pero reduce

Bolo de 0,1 U / kg + perfusin: 0,1 U / kg / hora

el t i e m p o de tratamiento al disminuir la diuresis osmtica

Perfusin: 0,14 U / kg / hora sin bolo

provocada por la hiperglucemia

Dficit de agua: 3-6 I

Dficit de agua: 10 - 121

Reposicin inicial co n suero salino isotnico.

Reposicin inicial con suero salino isotnico.

Con glucemia alrededor de 200 mg / dl iniciar gluco sado

Con glucemia alrededor de 250 - 300 mg / dl iniciar gluco sado

o glucosalino

o glucosalino

C u a n d o potasio normal o dis minuido

Inicio de administracin ms precoz qu e en C A D

Si pH < 69, bicarbonato < 5 mEq / l, hiperpotasemia con c o m p r o m i -

Sicarbonato

so vital, fallo cardaco o depresin respiratoria

Slo si acidosis lctica co nco mita nte

Medidas de soporte vital y monitorizacin continua en ambos casos, con identificacin y tratamiento de proceso desencadenante
Tabla 51. Diferencias entre ceto a cido sis diabtica y sndro me hiperglucmlco hi per o s m o l a r

Si s e s o s p e c h a u n a i n f e c c i n s u b y a c e n t e , d e b e i n i c i a r s e a n t i b i o t e r a -

Meca ni s m o fisiolgico

pia e m p ric a .
D e b i d o al i n c r e m e n t o d e l ri e s g o d e e p i s o d i o s d e t r o m b o s i s v e n o s a

E x is t e n d o s m e c a n i s m o s f i s i o l g i c o s d e f e n s i v o s a n t e l a h i p o g l u c e m i a : l a

p r o f u n d a a s o c i a d o a la h i p e r o s m o l a r i d a d y c o m o r b i l i d a d e s d e los

d i s m i n u c i n d e l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a (a p a r t i r d e 8 0 - 8 5 m g / d l) y e l

p a c i e n t e s se s u e l e r e c o m e n d a r l a p r o f i l a x i s c o n h e p a r i n a s d e b a j o

a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s , f u n d a m e n t a l m e n t e e l g l u -

peso m olec ular.

c a g n (a p a r t i r d e 6 5 - 7 0 m g / d l) q u e e s t i m u l a l a g l u c o g e n l i s i s y g l u c o n e o g n esis h e p ticas, p a r a l o q u e r e q u i e r e i n t e g r i d a d d e la f u n c i o n a l i d a d

Las d i f e r e n c i a s e n e l t r a t a m i e n t o e n t r e l a C A D y S H H

se r e s u m e n e n l a

h e p t i c a . Las c a t e c o l a m i n a s ( a d r e n a l i n a y n o r a d r e n a l i n a ) a c t a n c o m o
a p o y o d el glucagn, p r o v o c a n d o efectos similares y c o n u m b r a l d e g l u-

Tabla 5 1 .

ce m ia similar.

Hipogluce mia

C ortisol y G H

n o actan d e f o r m a a g u d a, sin o q u e in t ervie n e n e n casos

d e h i p o g l u c e m i a p r o l o n g a d a . Lo s d i a b t i c o s e s t n d e s p r o t e g i d o s c o n t r a
La h i p o g l u c e m i a s e d e f i n e b i o q u m i c a m e n t e c o m o l a p r e s e n c i a d e u n o s

la h i p o g l u c e m i a , y a q u e n o h a y p o s i b i l i d a d d e r e d u c i r la c a n t i d a d

n i v e l e s d e g l u c e m i a p l a s m t i c a < 7 0 m g / d l , si b i e n e n i n d i v i d u o s n o r -

i n s u l i n a , u n a v e z a d m i n i s t r a d a . Po r o t r a p a r t e , a m e d i d a q u e l a d i a b e t e s

de

m a l e s p u e d e n d a r s e ci f r a s i n f e r i o r e s a stas d e f o r m a fisi o l g ic a , s o b r e

a v a n z a , se v a a l t e r a n d o l a r e s p u e s t a c o n t r a r r e g u l a d o r a d e l g l u c a g n y d e

t o d o , e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l t a r d o , p o r l o q u e se c o n s i d e r a c u a n d o

las c a t e c o l a m i n a s . C o m o l o s s n t o m a s a d r e n r g i c o s i n i c i a l e s d e l a h i p o -

l a g l u c e m i a es < 6 0 - 5 5 m g / d l c o n s n t o m a s d e h i p o g l u c e m i a q u e r e -

g l u c e m i a d e p e n d e n d e la li b e r a ci n d e c a t e c o l a m i n a s , p u e d e n p r o d u c i r -

v i e r t e n c o n l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a (t r a s a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a ,

se h i p o g l u c e m i a s i n a d v e r t i d a s , a l f r a c a s a r d i c h a r e s p u e s t a

s a c a r o s a y o t r o s) (t r a d a d e W h i p p l e ) .

e n p a ci e n t e s c o n h i p o g l u c e m i a s p r e vias o disf u nci n a u t o n m ic a .

N o o b st a n t e, e n los

p acie ntes

esp ecialm e nte

dia b ticos en t r a t a m i e n t o f a r m ac ol g ic o c o n i n s u li n a o t era p ias h i p o g l u c e m i a n t e s se r e c o m i e n d a q u e l a g l u c e m i a n o d e s c i e n d a d e 7 0 m g / d l

Manifestaciones clnicas

d a d o q u e e ll o a u m e n t a el riesg o d e h i p o g l u c e m i a s graves.
La h i p o g l u c e m i a e s f r e c u e n t e , s o b r e t o d o , e n l o s p a c i e n t e s c o n D M t i p o
1 c u a n d o s e r e a l i z a u n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o (e s t o s p a c i e n t e s

presentan

tres v e c e s m s h i p o g l u c e m i a s q u e los p a c i e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n v e n -

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s d e l a h i p o g l u c e m i a s e d i v i d e n e n d o s g r u p o s ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 2 ) :

c i o n a l) p a r a m a n t e n e r los n iv e l e s g l u c m ic o s d e n t r o d e la n o r m a l i d a d .
Entre los f act ores d e s e n ca d e n a n t e s,

m s f r e c u e n t e s se e n c u e n t r a n

la

o m isi n o retraso d e u n a c o m i d a , el e x ceso d e i n s u li n a o d e h i p o g l u c e m ia n t es orales y el e j e rcici o in t e nso. C u a n d o e x iste i n s u fici e n ci a re n al,

las n e c e s i d a d e s

d e i n s u l i n a d i s m i n u y e n , p u e s se a l a r g a l a v i d a

media

S nto m a s n e uro g n i c o s o a u t o n m i c o s ( g l u c e m i a < 6 0 - 5 5 m g / d l):

a d r e n r g ic os: p a l p i t a c i o n e s , p a l i d e z , t e m b l o r o a n s i e d a d ; colin rgi cos: s u d o r aci n , se nsaci n d e h a m b r e , p arestesias.

Sntomas n e uroglucop nicos (g l u ce m ia

le a, d is m i n u ci n d e la c a p a c i d a d

< 5 0 m g / d l). C o m o

cefa-

d e co nce ntraci n, trastornos d e

la c o n d u c t a y el l e n g u a j e , visi n b o r r o s a , c o n f u si n , p rdid a

de

p l a s m t ic a d e l a i n s u l i n a , p o r l o q u e h a y p r e d is p o sici n a la h i p o g l u c e -

c o n o ci m ie n t o , convulsiones

m i a si n o s e d i s m i n u y e l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a e x g e n a . La e x i s -

c a . Se d e s a r r o l l a n c u a n d o l a h i p o g l u c e m i a n o es c o n t r o l a d a p o r l a s

e i n cl u s o c o m o f o c a l i d a d neurolgi -

t e n c i a d e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a rr e n a l o u n d ficit d e G H a s o ci a d o s a

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s o p o r la in g est a d e h i d r a t o s d e c a r b o -

la D M p u e d e n p r e d i s p o n e r a la h i p o g l u c e m i a (T a b l a 5 2).

n o . Si l a h i p o g l u c e m i a o c u r r e d u r a n t e l a n o c h e , p u e d e m a n i f e s t a r s e
c o m o s u d o r a ci n , p e s a d ill a s y c e f a l e a m a t u t i n a , o b i e n ser a si n t o m t i c a . Las h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s , e n l a s q u e n o

H i p o g l u c e m i a g r a v e : el paciente no es ca pa z de resolver por s m i s m o

la hipoglucemia, necesitando la atencin de otras personas
H i p o g l u c e m i a m o d e r a d a : el estado neurolglco del paciente est alterado,
pero ste continua teni endo el grado de alerta suficiente para tratar su

los sn t o m as a d r e n r g ic os, p u e d e n

o bservarse

aparecen

e n dia b ticos c o n

neuro p ata a u t o n m ica o e n a q u llos c o n c o n t r o l m u y estrict o e

h i p o g l u ce m ias frecuentes.

hipogluce mia
H i p o g l u c e m i a leve: no afecta al estado neurolglco del paciente, y ste
p u e d e resolverla sin dificultad
Tabla 52. G r a v e d a d de la h i p o g l u c e m i a

Lo s p a c i e n t e s c o n u n a d i a b e t e s m a l c o n t r o l a d a p u e d e n p r e s e n t a r s n t o m as d e h i p o g l u c e m i a e n p r e s e n ci a d e cifras d e g l u c e m i a m s altas q u e
l o s i n d i v i d u o s s a n o s o l o s d i a b t i c o s b i e n c o n t r o l a d o s , p u e s t o q u e se
p r o d u c e u n a e l e v a ci n d e l u m b r a l d e co n tr a rr e g u laci n d e la g l u c o s a .

92















5.7.
C o m p lic a ci o n e s crnicas
d e la d i a b e t e s











advanced glucation endproducs).









M acr o a n g io p a ta

E n d o c r i n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Tratamiento

riesgo car d iovasculares

c o m o la hi p ert e nsi n a r t e r i a l , d i s l i p e m i a ,

obesidad, sedentarism o y ta b a q uis m o favorecen

y las c o m p l i c a c i o n e s

la a p arici n d e

Si e l p a c i e n t e e st c o n s c i e n t e , d e b e n a d m i n i s t r a r s e h i d r a t o s d e c a r b o n o

arteriosclerosis acelerada,

asociadas

d e a b s o rci n r pid a p o r v a o r a l (a z ca r, l q u i d o s a z u c a r a d o s , c a r a m e -

so n la p r i n c i p a l c a u s a d e m o r t a l i d a d e n la D M (MIR 0 8 - 0 9 , 2 5 4 ) .

a sta

l o s). En c a s o d e q u e e l p a c i e n t e e s t c o n t r a t a m i e n t o c o n i n h i b i d o r e s

O t r o s f a c t o r e s d e ri e s g o e s p e cfic o s d e l p a c i e n t e d i a b t ic o s o n la

d e las d is a c a ri d a s a s se p r e cis a la a d m i n ist r a ci n d e g l u c o s a e n l u g a r

m icr o al b u m i n u ria y m acr o al b u m i n u ria , el a u m e n t o d e creatinina,

d e s a c a r o s a . Si e l p a c i e n t e e st i n c o n s c i e n t e o c o n b a j o n i v e l d e c o n s -

la alt eraci n p l a q u e t a r i a y la disf u nci n e n d o t e l i a l y d e l m sc u-

ci e n ci a q u e d i f ic u l t e o c o m p l i q u e la in gesta o r a l, o tra p erso n a

debe

lo liso vascular.

N o o b st a n t e , t a n t o e n la D M t i p o 1 c o m o 2 , el

a d m i n istr a rl e glucagn p o r va subcutnea o in tra m usc ular y a c u d ir a

co ntrol gluc mico intensivo n o ha d e m ostra d o re d ucir los eventos

u n c e n t r o h o s p i t a l a ri o p ara la a d m inistraci n i n trav e n osa d e su ero g l u -

car diovasculares d u r a n t e el p e r i o d o d e reali z aci n d e los e nsayos

c o s a d o . H a y q u e t e n e r e n c u e n t a q u e la h i p o g l u c e m i a p r o d u c i d a p o r

c l n i c o s a l e a t o r i z a d o s ( M I R 0 6 - 0 7 , 2 5 8 ) , si b i e n , e l s e g u i m i e n t o

s u l f o n i l u r e a s p u e d e s e r m u y p r o l o n g a d a . En e s t a s i t u a c i n , e s n e c e s a -

a lar g o p l a z o d e las c o h o r t e s d e p a ci e n t e s i n c l u i d o s e n el D C C T

ria la a d m i n istraci n d e g l u c o s a i n t r a v e n o s a y o b s e rv a ci n h o s p i t a l a r i a

( D M t i p o 1) y U K P D S ( D M t i p o 2 ) s u g i e r e q u e e l c o n t r o l e s t r i c t o d e

h asta q u e se h a y a n c u m p l i d o a l m e n o s d o s vi d a s m e d i a s d e l f r m a c o

las c o n c e n t r a c i o n e s

c a u s a n t e d e la h i p o g l u c e m i a (e n e l c a s o d e las s u l f o n il u r e a s g e n e r a l-

HbAlc

m e n t e 4 8 h o r a s) p a r a e v i t a r l a r e c i d i v a d e l a h i p o g l u c e m i a .

de glucemia alcan z ando

m e n ores niveles d e

e n los a os i n ici a l e s tras el dia g n stico d e la e n f e r m e d a d

est a s o c i a d o c o n u n a d i s m i n u c i n a l a r g o p l a z o d e l ri e s g o d e e n f e r m e d a d m a c r o v a s c u l a r ( m e m o r i a m e t a b lic a).

La a r t e r i o s c l e r o s i s p r o d u c e s n t o m a s v a r i a d o s , d e p e n d i e n d o d e l a
l o c a l i z a c i n : a n g o r o i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o , si e x i s t e a r t e r i o p a t a c o r o n a r i a ; c l a u d i c a c i n i n t e r m i t e n t e e i n c l u s o g a n g r e n a , si
e x is t e i s q u e m i a e n m i e m b r o s i n f e r i o r e s (MIR 0 0 - 0 1 , 6 7 ) ; a c c i d e n t e s c e r e b r o v a s c u l a r e s , si e x i s t e a t e r o m a t o s i s c a r o t d e a ; i m p o t e n c i a
d e o r i g e n v a sc u l a r e n e l v a r n , e t c . (Fi g u ra 7 2 ).

La p a t o g e n i a d e l a s c o m p l i c a c i o n e s d i a b t i c a s n o es b i e n c o n o c i d a y
p r o b a b l e m e n t e s e a m u l t i f a c t o r i a l ( T a b l a 5 3 ) . La s c o m p l i c a c i o n e s

cr-

n ic a s d e la d i a b e t e s las d i v i d i m o s e n c o m p l i c a c i o n e s v a sc u l a r e s y n o
v asc u la r e s. D e n t r o d e las v asc u la r e s, e n c o n t r a m o s las c o m p l i c a c i o n e s
m icro a n gio p ticas, tales c o m o la retin o p ata, nefro pata y n e uro p ata
d ia b ticas y las c o m p l i c a c i o n e s m acr o a n g i o p ticas, t ales c o m o la c a rd io p a ta is q u m ica , la e n f e r m e d a d c e r e b r o v a s c u l a r

y la e n f e r m e d a d

a r t e ri a l p erifrica.

Va

d e l o s po l i o l es ,

mediante la q u e la glucosa

se reduce y forma

sorbitofpor accin d e la en z i ma aldosa reductasa. El sorbltol se a cu mula

dentro d e la clula y dis minuye la concentracin de mioinosltol. El mioino sitol es un precursor d e fosfatidilinositol, molcula necesaria para la a ctu a cin d e la b o m b a Na - K ATP - asa d e m e m b r a n a .

L a g l i c a c i n n o e n z i m t i c a d e l a s p r o t e n a s , m e d i a n t e la q u e se altera

su funcin. Por e j e m p l o , las L D L glicadas no s o n r eco n o ci da s por el receptor de las L D L nor males, por lo q u e su vida media est alargada. La

glicacin d e las protenas da lugar t a m b i n a los pr o du ct o s finales d e la

glicacin avanzada (AGE, del ingls

La

unin d e los A G E a sus receptores e n los macrfagos p u e d e dar lugar a la

liberacin d e citocinas.

Tabla 53. M e c a n i s m o s de d a o vascular en la D M

D e n t r o d e las c o m p l i c a c i o n e s n o v a sc u l a r e s, e n c o n t r a m o s la g a s t r o e n t ero p a ta d i a b t ic a , y las a f e c c i o n e s d e la p i e l . Po r t r m i n o m e d i o ,

las c o m p l i c a c i o n e s d e la d i a b e t e s se d e s a r r o l l a n e n t r e 1 5 y 2 0 a os
despus d e l i n ici o d e la dia b etes, a u n q u e h a y p acie n tes q u e tie n e n
c o m p l i c a c i o n e s e n el m o m e n t o d e l dia g n stico y o tr os q u e n u n c a
d e s a r r o l l a n c o m p l i c a c i o n e s , e n p r o b a b l e r e l a ci n c o n la p r e s e n c i a d e
Figura 72. Co mplicaciones macroangiopticas en la diabetes mellitus

u n a p r e d is p osici n g e n tica p a r a e l d e s a r r o l l o d e las m i s m a s .

La a r t e r i e s c l e r o s i s se p r o d u c e e n l o s d i a b t i c o s d e m a n e r a

H a y q u e r e c o r d a r q u e se d e b e s o s p e c h a r u n i n f a r t o a g u d o d e m i o c a r d i o
s i e m p r e q u e a p a r e z c a n sn t o m as r e p e n t i n o s d e i n s u f i c i e n c i a v e n t r i c u lar i z q u i e r d a , a n e n a u s e n ci a d e d o l o r t o rcico , p u es los dia b ticos
ms

p u e d e n d esarrollar infarto a g u d o d e m i o c a r d i o sile nte.

e x te nsa y p r e c o z q u e e n la p o b laci n g e n e r a l; a d e m s, la f r e c u e n c i a d e a p a r i c i n e n v a r o n e s v m u j e r e s se i g u a l a . En e l

paciente

dia b tico, la sin er gia e n tr e la h i p e r g l u c e m i a y o tros fact ores d e

L o s bypass

y las t cnicas d e revasculari z aci n s o n m u c h o

menos

eficaces e n los dia b ticos q u e e n la p o blaci n n o dia b tica p o r la

93

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

e x is t e n ci a d e m a l o s l e c h o s d ist ales y la alta i n c i d e n c i a d e re esten osis. Re ci e n t e s r e visi o n e s siste m ticas n o h a n p o d i d o d e m o s t r a r

difere ncias e n trminos d e su p ervive ncia, i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e

Re tin o p ata dia b tica

y o t r a s a l t e r a ci o n e s o c u l a r e s

la a m p l i t u d d e a f e c t a ci n d e l l e c h o v a sc u l a r , e n t r e la r e a li z a ci n
d e bypass

c o r o n a r i o o tcnicas p ercutn eas e n p acie n t es dia b ticos

c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a . Po r o t r o l a d o , e n p a c i e n t e s c o n e n f e r-

V a s e S e c c i n d e O ft al m olo ga

(Fi g u r a 7 3 ).

m e d a d c o r o n a r i a e s t a b l e las t c n i c a s i n t e r v e n c i o n i s t a s n o se h a n
m o st r a d o su p eriores al t r a t a m i e n t o m d ico e n trminos d e m o r t a lid a d n i e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s . La A D A r e c o m i e n d a e s t r a t i f i c a r e l
riesg o c a r d i o v a sc u l a r d e los p acie n t es dia b ticos a n u a l m e n t e , y trat a m i e n t o i n t e n siv o d e los factores d e riesgo c a r d i o v asc u l a r
d o s . Se r e c o m i e n d a d e s p i s t a j e d e e n f e r m e d a d c o r o n a r i a

N efro p ata dia b tica

asocia-

mediante

e x p l o r a c i o n e s c o m p l e m e n t a r i a s car dacas e n sujetos sinto m ticos

( M IR 9 9 - 0 0 F , 7 6 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 4 0 ) . V a s e S e c c i n d e

N e frolo ga.

c o n snto m as tpicos o a t p icos, o e n a q u llos c o n EC G e n r e p o s o ,

p e r o n o e n p a ci e n t e s asinto m ticos c o n EC G n o r m a l .

N e uro p ata dia b tica

RECUERDA
N o se r e c o m i e n d a el despistaje de e n f e r m e d a d co r o na r i a m e d i a n t e e x pl o r a ci o n es c o m p l e m e n t a r i a s en el p a c i e n t e diabtico asintomtico c o n
ECG

no r ma l.

( M IR 0 7 - 0 8 , 7 1 ) . V a s e S e c c i n d e N e urolo ga

La a r t e r i o p a t a p e r i f r i c a e s f r e c u e n t e , y c a u s a d e i m p o r t a n t e m o r b i l i -

y n e urociru ga

(Fi g u r a 7 3 ).

O t r a s a l t e r a ci o n e s asocia d as

d a d e n l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s . Se d e b e r e a l i z a r u n a h i s t o r i a c l n i c a
e x h a u s t iv a t a n t o e n el m o m e n t o d e l dia g n stico c o n el o b j e t o d e
d e t e c t a r sn to m as d e c l a u d i c a c i n y e x a m i n a r los p u ls o s p erif ricos.

Pie diabtico

La e n f e r m e d a d a r t e r i a l p e rif ric a a si n t o m t ic a se p u e d e d e t e c t a r m e d i a n t e la d e t e r m i n a ci n d e l n d ic e t o b i l l o - b r a z o , q u e estara i n d i c a -

La a p a r i c i n d e l c e r a s e n l o s p i e s e s u n o d e l o s p r i n c i p a l e s p r o b l e m a s

d o d e f o r m a a n u a l e n s u j e t o s m a y o r e s d e 5 0 a os y m e n o r e s d e esta

q u e s e l e s p l a n t e a a l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s ( F i g u r a 7 4 ) . La n e u r o p a t a

e d a d q u e c u e n t e n c o n o t r o f a c t o r d e ries g o p a r a arterio p ata p erif -

d i a b tic a c o n d u c e a la d i s m i n u c i n d e la s e n s i b i l i d a d d e las e x t r e m i -

ric a : t a b a q u i s m o , hip erte nsi n a r t e r i a l , h i p e r l i p i d e m i a o D M d e m s

d a d e s y a l a d i s t r i b u c i n a n m a l a d e l a c a r g a . La a f e c t a c i n m a c r o -

de d i e z aos d e evoluci n .

v a s c u l a r f a v o r e c e , a s u v e z , l a d i s m i n u c i n d e l a p e r f u s i n t i s u l a r . Es
f r e c u e n t e q u e se p r o d u z c a n p e q u e a s h e r i d a s p o r c u e r p o s e x tr a os,
s i n q u e e l p a c i e n t e l o p e r c i b a . P o r e l l o , es f u n d a m e n t a l l a e d u c a c i n
del p acie nte acerca

d e l c u i d a d o y la o b se rvaci n d i a ri a d e los pies.

A s i m i s m o , se d e b e r e a l i z a r u n a e x p l o r a c i n c o m p l e t a d e l o s p i e s e n
el m o m e n t o d e l dia g n stico y p o s t e r i o r m e n t e a n u a l m e n t e , c o n v a l o r aci n v asc u la r y n e urol gica.

lcera venosas
/

|k

Quemaduras

^** \ ^

Infecciones

v \ .

< x

Isquemia

/
\v>

-L

lceras por traumatismos

Alteraciones articulares

Gangrena

Necrosis

Figura 74. Pie diabtico

C u a n d o a p a r e c e n lceras, h a y q u e i n ici a r u n t r a t a m i e n t o p r e c o z p ara

e v i t a r l a a m p u t a c i n d e l a e x t r e m i d a d . El t r a t a m i e n t o s e b a s a e n e l r e p o s o , e l e m e n t o s ort sicos d e d e sc a r g a , e l d e s b r i d a m i e n t o q u ir r g ic o ,
las c u r a s l o c a l e s y e l t r a t a m i e n t o a n t i b i t ic o d e a m p l i o e s p e c t r o t e Figura 73. Co mplicaciones microangiopticas en la diabetes mellitus
y no vasculares

94

n i e n d o e n c u e n t a q u e las b a c t e r i a s m s f r e c u e n t e m e n t e s o n 5.

a ure us,

enterobacterias y bacilos gra m n e g ativos n o fer m e nta d ores, h ech o a

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

t e n e r e n c u e n t a e n c a s o d e a n t i b i o t e r a p i a e m p r i c a , a u n q u e es f u n d a -

d e p a n c r e a t i t i s a g u d a . En p a c i e n t e s s i n h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e e l

m e n tal iniciar el trata m ie n t o a n t i m icr o b i a n o d iri g i d o t a n p r o n t o c o m o

t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g ic o p a r a e l d e s c e n s o d e triglicrid os o a u m e n t o

sea p o s i b l e . D e b e r e a li z a rs e s i e m p r e ra dio grafa b il a t e r a l d e los p i e s

d e H D L p r e s e n t a escasa e v i d e n c i a cie n tfica e n t r m in os d e r e d u cci n

p a r a d e s c a r t a r l a e x i s t e n c i a d e o s t e o m i e l i t i s . La g a m m a g r a f a

de eventos cardiovasculares.

sea

p u e d e ser til, p e r o a m e n u d o r es u lt a d ifcil d i s t i n g u i r o s t e o m i e l i t i s d e

la i n f e cci n s u b c u t n e a . Los e s t u d i o s c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s c o n
I n d i o p u e d e n r e s u l t a r m s t i l e s . La t c n i c a d e i m a g e n m s s e n s i b l e y

Alteraciones dermatolgicas

e s p e c f i c a , s i n e m b a r g o , es l a r e s o n a n c i a m a g n t i c a ( F i g u r a 7 5 ) .
V a s e S e c c i n d e D er m a t olo ga.

(T a b la 5 4 y Fig ura 7 6).

St u d y T irrre:2 p:5 1:4 2

MRN:

N ecr o bio sis lipodica. Placa c o n centro amarillento y borde oscuro

D e r m o p a t a diabtica o

shin spots:

placas d e bordes elevados y ulceracin

central q u e curan dej a ndo una lesin depri mida de color marrn
Bullosis diabtica. Ms rara d e aparicin
I nf ecci o nes po r Candida, sobre to do la candidiasis vaginal, en la mujer diabtica
E s c l e r e d e m a . Es una lesin benigna, frecuente en la diabetes, caracterizada
por un e n g r a s a m i e n t o de la piel d e los h o m br o s y de la parte superior d e la
espalda
C o n t r a c t u r a d e D u p u y t r e n . Se asocia con la diabetes mellitus tipo 1, as c o m o
la piel crea y tensa del dorso de las m a n o s
Tabla 55. Alteraciones cutneas en la di a bet es mellitus

Figura 75. RMN de osteomielitis en paciente c o n DM t i p o l : destruccin del es cafoides, as c o m o de todas las cuas y h u es o s del tarso con extensin a la base
de metatarsianos, a c o m p a a d o de un importante a u m e n t o de partes blandas.
Intensa captacin tras la administracin de gadolinio a excepcin de coleccin
de bordes mal definido sin captacin de contraste que p u e d e corresponder a
destruccin necrtica y / o a bs ces o d e partes blandas en el s en o de osteomielitis.
Las partes blandas a b o m b a n el tejido celular subcutneo en su cara anterior y
en la planta del pie

RECUERDA
L a tcnica de i m a g en ms s en s i bl e y especfica para el diagnstico d e
osteomielitis es la r e s o n a n c i a magntica.

Infecciones
Trastorno de la c o n d u c t a alimentaria
N o s o n m s f r e c u e n t e s e n l o s d i a b t i c o s , p e r o s q u e p u e d e n s e r m s

g rav es p o r su a f ect aci n d e l sist e m a n m u nit ario. H a y c u a t r o p r o c e -

E x ist e u n a p r e v a l e n c i a m u y a l t a d e a n o r e x i a y b u l i m i a e n t r e las m u j e -

sos q u e t i e n d e n a r e l a c i o n a r s e e s p e cfic a m e n t e c o n la d i a b e t e s : o t i t is

r e s j v e n e s c o n D M t i p o 1, s i e n d o u n f r e c u e n t e f a c t o r p r e c i p i t a n t e d e

e x t er n a m a li g n a p o r Ps e u d o m o n a s a e r u g i n o sa , m u c o r m i c o s i s rin oce -

d e sc o m p e n s a ci o n e s cetoacid ticas.

r e b r a l , c o l e c i s t i t i s e n f i s e m a t o s a y p i e l o n e f r i t i s e n f i s e m a t o s a . La b a c t e r i u r i a a si n t o m t ic a es f r e c u e n t e e n las m u j e r e s c o n D M , a u n q u e e n e l
m o m e n t o a c t u a l n o se r e c o m i e n d a su t r a t a m i e n t o n i d e s p is t a j e sist e-

O tros

m tico.
H i p e r v i s c o s i d a d , a l t e r a c i o n e s d e la a g r e g a ci n p l a q u e t a r i a , alt e r ac i n d e la c i c a t r i z a c i n d e las h e r i d a s?
H ipertrigliceridemia
Es f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s . Es s e c u n d a r i a a l a u m e n t o d e

Pr e v e n ci n d e las c o m p l i c a c i o n e s d ia b ticas

la p r o d u cci n h e p tica d e V L D L y la d is m i n u ci n d e su u tili z a ci n

p e r i f r i c a . Es t o s e f e c t o s s o n c a u s a d o s p o r e l d f i c i t d e i n s u l i n a y d e l a
l i p o p r o t e n a l i p a s a d e p e n d i e n t e d e s t a . La h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a g r a v e

U n e s t r i c t o c o n t r o l m e t a b l i c o p u e d e p r e v e n i r e l d e s a r r o l l o d e las

( > 5 0 0 m g / d l) r e q u i e r e t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y f a r m a c o l g i c o i n m e d i a -

c o m p l i c a c i o n e s m i c r o v a s c u l a r e s c r n ic a s d e la d i a b e t e s y e v i t a r la

t o c o n fib ra t os o ci d o nicotnico c o n el o b j e t o d e d is m i n u i r el riesg o

pro gresi n d e las l e si o n e s p r e e x is t e n t e s , t a i c o m o h a n d e m o s t r a d o el

95

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

P R E VE N C I N (Fases precoces)
R etinopata dia btica

TRATAMIENTO SINTOMTICO (Fases avan z adas )

Control estricto d e la g l u ce m i a

Fotocoagulacin

Control estricto d e la g l u ce m i a e hipertensin arterial

- Bloqueo del S RAA (IECA o ARA - II) si microalbuminuria

N efropata diabtica

o ma cro a lbu minuria o HTA

Dilisis o trasplante

R educcin d e ingesta proteica en e n f e r m e d a d renal crnica

NEU R OPATA
D o l o r : opiceos, tricclicos, anticonvulsivos, duloxetina, ca psa icina
Control estricto d e la g l u c e m i a y c u i d a d o d e los pies

N eu r o pa t a y pi e di a bti co

S uspensin d e hbito tabquico

H i p o t e n s i n o r t o s t t i c a : m edi da s posturales, hudrocortisina

D i a r r e a : lopera mida
G a s t r o p a r e s i a : procinticos, eritromcina

L CE R A S
D esbrida miento, reposo, antibioterapia y revascularizacin
Control estricto d e la HTA
Suspensin del hbito tabquico

Macroangiopata

Terapia antiagregante (Tabla 56)

Tcnicas d e revascularizacin arterial

Terapia hipolipemiante (Tabla 57)

Tabla 55. Pr evenci n y tr a ta m i en to d e las c o m p l i c a c i o n e s crnicas d e la di a bet es mellitus

e s t u d i o D C C T (Dia b etes

C ontrol

a n d C o m plicatio ns

Trial, r e a l i z a d o e n

correlaci n e n tr e la H b A l c y el riesg o d e c o m p l i c a c i o n e s m i c r o a n g i o p ticas. N o se h a e n c o n t r a d o c o r r e l a ci n e n t r e e l c o n t r o l g l u c m i c o

I n d e p e n d i e n t e m e n t e d e los niveles d e colesterol L D L :

-

En pacientes c o n e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta ( prevencin

secundaria )

y las c o m p l i c a c i o n e s c r n ic a s m a c r o v a s c u l a r e s . O t r a c o n c l u s i n d e l
U K P D S es l a i m p o r t a n c i a d e l c o n t r o l d e l o s f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r a s o ci a d o s , t a l e s c o m o o b e s i d a d , hip ert e nsi n a r t e ri a l y d i s-

En > 4 0 aos c o n algn otro factor d e riesgo cardiovascular

En el resto d e pa cientes se d e b e considerar el trata miento si los niveles d e L D L

li p e m i a , p u es c o n t r i b u y e n al d e sa rr o ll o d e c o m p l i c a c i o n e s cr nicas.

> 100 mg / dl o si presentan mltiples factores d e riesgo cardiovascular

En e l e s t u d i o D E C O D E , se h a d e m o s t r a d o r e c i e n t e m e n t e q u e l a h i Tabla 56. I n di ca ci o n e s d e tr a ta m i en to c o n estatinas e n la di a bet es mellitus

En prevencin primaria: Varones > 50 aos o mujeres > 10 aos tras la m e n o pausia (en general > 6 0 aos) c o n algn factor d e riesgo cardiovascular mayor
(historia familiar d e e n f e r m e d a d cardiovascular, hipertensin, dislipemia, t a -

p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l c o n stit u y e u n fact or d e riesg o c a r d i o v a sc u l a r

i n d e p e n d i e n t e e n p a c i e n t e s d i a b t i c o s . En e s t e s e n t i d o , e s i m p o r t a n t e ,
ade m s d e u n a dieta a d e c u a d a y d e u n b u e n c o n t r o l d e los niveles d e
g l u c e m i a e n a y u n a s, t era p ias d iri g i d a s al a u m e n t o d e la secreci n p r e-

b a q u i s m o o albuminuria ) o aqullos con riesgo d e pa de ce r un e v e n t o ca r dio -

c o z d e i n s u l i n a y a la d is m i n u ci n d e la r e sist e n ci a p erifrica a d i c h a

vascular a diez aos mayor del 1 0 %

h o r m o n a ( M IR 0 1 - 0 2 , 6 6 ) .

En prevencin secunda ria e n pacientes con e n f e r m e d a d cardiovascular m a n i fiesta, siempre d e b e realizarse salvo contraindicacin del cido acetilsalicllco.

R e c i e n t e m e n t e , tres e s t u d i o s ( A C C O R D , A D V A N C E y V A D T ) d ise a-

Se r eco mienda el trata miento c o m b i n a d o c o n AAS + clopidogrel dur a nte el 1

d os c o n el o b j e t iv o d e e v al u a r el efecto d el tr a t a m i e n t o in t e nsivo so bre

a o tras sndrome coronarlo a g u d o

En pacientes c o n alergia a cido acetilsaliclico administrar clopidogrel

el c o n t r o l gluc m ico e n el riesg o d e e v e n t o s m icr o v asc u la r e s y m acro vasculares n o h a n p o d i d o d e m ostrar u n b e n e fici o d el c o n tr o l estricto

Tabla 5 7 . I n di ca ci o n e s d e tr a ta m i en to a nti a g r eg a nte

d e la g l u c e m i a s o b r e el riesg o d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a sc u l a r , p r e s e n-

e n la d i a b e t e s mellitus

t a n d o i n cl u s o u n i n c r e m e n t o d e m o r t a l i d a d e n la r a m a i n t e n siv a d e
t r a t a m i e n t o e n p r o b a b l e relaci n c o n el i n c r e m e n t o d e h i p o g l u c e m i a s

d i a b t i c o s t i p o 1) y e l e s t u d i o U K P D S (Unite d
Dia b etes

Stu dy,

Kin g d o m

Prosp ective

r e a l i z a d o e n d i a b tic o s t i p o 2) (T a b l a 5 5 ).

e n sujetos c o n e n f e r m e d a d car d io vasc u lar pree x istente, largo t i e m p o

d e e v o l u ci n d e la e n f e r m e d a d o e d a d a v a n z a d a . F i n a l m e n t e , los e st ud i o s S T E N O e n p a ci e n t e s c o n D M t i p o 2 c o n a u m e n t o d e l riesg o c a r-

El D C C T es u n e s t u d i o q u e i n c l u a a m s d e 1 . 4 0 0 d i a b t i c o s t i p o 1 a

d i o v asc u la r ( m icr o a l b u m i n u ri a) h a n d e m o str a d o c m o el tr a t a m i e n t o

q u i e n e s se sig ui d u r a n t e u n a m e d i a d e 6 , 5 a o s. Los p a c i e n t e s f u e r o n

sist e m tico d e los f a c t o r e s d e ri e s g o c a r d i o v a s c u l a r a s o c i a d o s a

d i v i d i d o s a l e a t o r i a m e n t e e n d o s g r u p o s : u n o al q u e se asi g n u n t r a t a-

(t a b a q u i s m o , d i s l i p e m i a , hip ert e nsi n a r t e ri a l, d isf u n ci n p l a q u e t a r i a)

m i e n t o i n t e n siv o , c o n tres o m s i n y e c c i o n e s d e i n s u li n a al da o c o n

se a c o m p a a d e u n a d i s m i n u c i n d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c a r d i o -

b o m b a d e in f usi n c o n t i n u a s u b c u t n e a , y o t r o g r u p o a l q u e se asi g n

vasc u la r es y u n a u m e n t o d e la s u p e r v i v e n ci a .

DM

u n t r a t a m i e n t o insulnico c o n v e n c i o n a l c o n u n a o d o s i n y e c c i o n e s d i ar i a s d e i n s u l i n a . Se d e m o s t r q u e e l g r u p o e n t r a t a m i e n t o i n t e n s i v o p r e se n t a b a u n a r e d u cci n e n u n 7 6 % d e l riesg o d e p r ese n t a r retino pata

dia b tica, d e u n 3 9 % e n el riesg o d e d e sa rr o lla r m i c r o a l b u m i n u r i a y d e
u n 6 0 % e n e l r i e s g o d e d e s a r r o l l a r n e u r o p a t a c l n i c a . Esta p r o t e c c i n

5.8. T r a t a m i e n t o

se d e b i a u n m e j o r c o n t r o l g l u c m i c o , p e s e a n o c o n s e g u i r n o r m a l i z a r l a g l u c e m i a h a s t a l o s n i v e l e s d e l o s i n d i v i d u o s n o d i a b t i c o s . El

Lo s o b j e t i v o s d e l t r a t a m i e n t o d e l a d i a b e t e s s o n e v i t a r l o s s n t o m a s

princip al efecto a dverso d el trata m ie nto intensivo f u e u n a u m e n t o d el

a t r i b u i b l e s a la h i p e r g l u c e m i a , p r e v e n i r l a s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s y

n m e r o d e h i p o g l u c e m i a s , q u e f u e tres v eces s u p e r i o r al d e l g r u p o e n

cr nicas, y m a n t e n e r u n a e s p e r a n z a d e vi d a y u n a c a li d a d d e vi d a s i-

tratamiento convencional.

m i l a r e s a l a s d e l o s i n d i v i d u o s n o d i a b t i c o s . Lo s p i l a r e s d e l t r a t a m i e n t o
d e l dia b tico so n la d i e t a , el e j e r c i c i o , los fr m acos, t a n t o h i p o g l u c e -

El U K P D S , e n e l q u e s e i n c l u y e r o n a u n o s 5 . 0 0 0 d i a b t i c o s t i p o 2 , a

m i a n t e s o r a l e s c o m o i n s u l i n a , y e l a u t o c o n t r o l , as c o m o e l c o n t r o l d e l

q u i e n e s s e s i g u i d u r a n t e u n p e r i o d o s u p e r i o r a d i e z a o s . Se v i o u n a

rest o d e f a c t o r e s d e ri e s g o , t a l y c o m o se h a c o m e n t a d o a n t e r i o r m e n t e .

96




Dieta

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

m i a p o s p r a n d i a l . La d i s t r i b u c i n d e l a s c a l o r a s a l o l a r g o d e l d a es
i m p o r t a n t e e n l o s d i a b t i c o s t r a t a d o s c o n i n s u l i n a , si s e q u i e r e e v i t a r
l a h i p o g l u c e m i a . En a l g u n o s p a c i e n t e s s e r e c o m e n d a r l a i n g e s t a d e

La d i e t a e s u n f a c t o r f u n d a m e n t a l p a r a a l c a n z a r e l c o n t r o l m e t a b l i c o

s u p l e m e n t o s a m e d i a m a a n a , e n la m e r i e n d a y a n tes d e acost arse,

e n e l p a c i e n t e d i a b t i c o . El a p o r t e c a l r i c o n o t i e n e p o r q u d i f e r i r d e l

e s p e ci a l m e n t e e n a q u llos e n t r a t a m i e n t o c o n insulin as h u m a n a s b i o -

d e la p o b l a ci n g e n e r a l , s i e m p r e q u e t i e n d a a ll e v a r al p a c i e n t e a su

sin tticas.

p e s o i d e a l . Se a c o n s e j a r , p o r t a n t o , u n a d i e t a h i p o c a l r i c a , si e l p a -

c i e n t e e st o b e s o ; u n a d i e t a h i p e r c a l r i c a , si est d e s n u t r i d o , y u n a
d i e t a n o r m o c a l r i c a , si e l p a c i e n t e e st e n n o r m o p e s o .

Ej e rcici o

Se r e c o m i e n d a d i s m i n u i r l a i n g e s t a c a l r i c a e n p a c i e n t e s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d , i n c r e m e n t a r la a c t i v i d a d fsica y la m o n i t o r i z a ci n

H o y d a , e l e j e r c i c i o fsic o es c o n s i d e r a d o c o m o u n a p a r t e f u n d a -

d e la i n g e st a d e h i d r a t o s d e c a r b o n o p a r a c o n s e g u i r l os o b j e t i v o s d e

m e n t al d e l t r a t a m i e n t o inte gral d e l p a ci e n t e dia b tico, p u est o q u e

c o n t r o l g l u c m ic o . Ex iste n r e c o m e n d a c i o n e s n u t r i c i o n a l e s es p ecficas

r e d u c e las n e c e si d a d e s d e i n s u l i n a , a y u d a a m a n t e n e r el n o r m o p e s o ,

p ara ciertas sit u acio n es:

r e d u c e el riesg o c a r d i o v a sc u l a r y m e j o r a la se nsaci n d e bie n est ar.

Se r e c o m i e n d a l a r e a l i z a c i n d e 1 5 0 m i n u t o s d e e j e r c i c i o a e r b i c o

Se r e c o m i e n d a u n a d i e t a q u e i n c l u y a h i d r a t o s d e c a r b o n o d e r i v a -

d os d e la fru t a, ve g e t ales, c e r e a l e s in t e g rales, l e g u m b r e s y p r o d u c t o s

m o d e r a d o ( 5 0 - 7 0 % d e la f r e c u e n c i a ca r d aca m x i m a c a l c u l a d a) a

lcteos d e s n a t a d o s.

la s e m a n a , y e n a u s e n c i a d e c o n t r a i n d i c a c i n , la r e a li z a ci n d e a c t i-

T a n t o las d i e t a s p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o c o m o las p o b r e s

v i d a d f s i c a d e r e s i s t e n c i a - a n a e r b i c a t r e s v e c e s a l a s e m a n a . El d i a -

e n g r a s a s s o n e f e c t i v a s a c o r t o p l a z o p a r a la p r d i d a d e p e s o (h a s-

b tico d e b e p r o g r a m a r el e j e r c i c i o p ara ajustar la in g esta cal rica y

t a u n a o d e s e g u i m i e n t o ) . Si n e m b a r g o , la s e g u r i d a d y e f e c t i -

la d o sis d e i n s u l i n a a la d u r a ci n y la i n t e n s i d a d d e l m i s m o , y e v i t a r

v i d a d d e las d i e t a s p o b r e s e n h i d r a t o s d e c a r b o n o a l a r g o p l a z o

as la h i p o g l u c e m i a . A c t u a l m e n t e , n o se r e c o m i e n d a la r e a l i z a c i n

Los p a ci e n t e s e n t r a t a m i e n t o d ie t tico c o n d i e t a s

d e pru e b as d e d espistaje d e e n f e r m e d a d c o r o n a ri a e n sujetos a si n-

p o b res e n hi d ra t os d e c a r b o n o p recisa n m o nitori z aci n d e l p erfil

t o m ticos d e f o r m a siste m tica a n t es d e i n i c i a r u n p l a n d e e j e r c i c i o

se d e s c o n o c e .

li p d ic o , f u n ci n r e n a l y a j u st e d e la m e d ic a ci n h i p o g l u c e m i a n t e

fsic o . Si n e m b a r g o , e n c a s o d e d i s f u n c i n n e u r o p t ic a a u t o n m i c a

si e s n e c e s a r i o .

f r e c u e n t e m e n t e a s o c i a d a c o n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s c u l a r , s s e r e c o -

El a p o r t e d e g r a s a s s a t u r a d a s d e b e s e r i n f e r i o r a l 7 % d e l a p o r t e c a -

m i e n d a d escartar e n f e r m e d a d c o r o n a ri a p revia a i n icia r u n p r o g r a-

l ric o t o t a l y se d e b e r e d u c i r a l m x i m o la i n g e st a d e ci d o s g rasos

m a d e e j e r c i c i o . C o n t r a i n d i c a c i o n e s r e l a tiv a s p a r a la r e ali z aci n d e

trans.

e j e r c i c i o fsico v i g o r o s o o a n a e r b ic o sera n retin o p ata d ia b tica n o

La i n g e s t a d e c o l e s t e r o l d e b e s e r i n f e r i o r a 2 0 0 m g / d a .

U n a i n g e st a p r o t e i c a d e l 1 5 - 2 0 % d e l a p o r t e c a l r i c o t o t a l es a p r o -

p r o li f e r a t i v a g rave o retinopata dia b tica p r o l i f e r a t i v a , y n e uro p ata

p i a d a e n p a ci e n t e s dia b ticos e n a u s e n ci a d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l.

p erifrica g r a v e .

En e s t a d i o s t e m p r a n o s d e i n s u f i c i e n c i a r e n a l s e r e c o m i e n d a u n a r e -

d u c c i n d e la i n g e st a p r o t e i c a a 0,8 - 1 g / k g d e p e s o d a , y a 0 , 8 g / k g

d e peso / da e n e s t a d i o s m s a v a n z a d o s p u e s t o q u e h a d e m o s t r a d o

In s u li n a

m e j o r a r la f u nci n r e n a l.

La i n g e s t a d e f i b r a d i a r i a d e b e s e r a l m e n o s d e 1 4 g p o r c a d a 1 . 0 0 0

kcal d e ingesta calrica.

Se a c o n s e j a r e d u c i r l a i n g e s t a d e s o d i o a l r e d e d o r d e 2 . 3 0 0 m g / d a .

N o se c o n t r a i n d i c a e l e m p l e o d e s a c a r o s a ,

Tipos de insulina

p e r o d e b e evitarse el

e x ceso d e ingesta calrica.

En l a a c t u a l i d a d , se u t i l i z a n i n s u l i n a s b i o s i n t t i c a s o b t e n i d a s p o r i n -

L o s e d u l c o r a n t e s n o c a l r i c o s o a l c o h l i c o s s o n s e g u r o s . La i n g e s t a

g e niera g e n tica, c u y a s e c u e n ci a

d e a l c o h o l d e b e li m i t a rs e a u n a u n i d a d alco h lica / da e n m u j e r e s y

d e la i n s u l i n a h u m a n a , y a n l o g o s d e i n s u l i n a e n l o s q u e se h a n

dos e n varones.

d e a m i n o c i d o s es i d n t ic a a la

r e a li z a d o m o d i f i c a c i o n e s e n su c a d e n a

d e a minocid os c o n el o b -

j e t o d e m o d i f i c a r su f a r m a c o ci n tic a p a r a a s e m e j a r l a a la s e cr e ci n

Es t il a u m e n t a r e l c o n s u m o d i a r i o d e f i b r a s o l u b l e , y a q u e a l r a l e n -

e n d g e n a d e i n s u l i n a t a n t o b a s a l c o m o p o s p r a n d i a l ( T a b l a 5 8 ) . La

t i z a r la a b s o rci n d e los c a r b o h i d r a t o s , se r e d u c e el p i c o d e g l u c e -

i n s u l i n a r e c o m b i n a n t e h u m a n a es la r e f e r e n c i a c o n l a q u e se c o m p a -

TIPO

INICIO

PICO

DURACIN

Insulinas de accin i n t e r m e d i a o p r o l o n g a d a ( co ntro lan g l u c e m i a en a y u n a s y p r e p r a n d i a l )

Accin intermedia

NPH o N P L

2 horas

Glargina

2 horas

No presenta

20 - 24 horas

2 horas

No presenta

12 - 24 horas

4 - 6 horas

12 horas

Anlogos de accin prolongada

Detemir

Insulinas de accin rpida ( co ntro lan la g l u c e m i a p o s p r a n d i a l a u n q u e la insulina r e g u l a r o cristalina p u e d e co ntr o l a r la g l u c e m i a p r e p r a n d i a l

Insulina r e c o m b i n a n t e h u m a n a
( rpida, r eg u l a r o cristalina )

Asprtica, lispro y glulisina

30 minutos

2-3 horas

6-8 horas

Anlogos de accin ultrarrpida

10 minutos

30 - 40 minutos

2-3 horas

Tabla 58. Tipos d e insulina

97

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

r a n e l r e s t o d e a n l o g o s . Est a i n s u l i n a t r a s s u i n y e c c i n s u b c u t n e a

En

f o r m a h e x m eros q u e r a l e n t i z a n su a bsorci n al t o r r e n t e sa n g un e o

i n t e r v e n c i o n e s q u ir r g ic a s, se usa i n s u l i n a d e a c c i n r p i d a p o r v a

las d e s c o m p e n s a c i o n e s

hip ergluc micas

agudas

y durante

las

y, p o r t a n t o , p r e cis a d e su i n y e cci n u n o s 2 0 - 3 0 m i n u t o s a n t es d e las

i n t r a v e n o s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e s a l v o e x c e p c i o n e s

c o m i d a s p ara h a c e r c o i n c i d i r el p i c o d e a c c i n c o n la h i p e r g l u c e m i a

m i e n t o s dia g n sticos d e c o r t a d u r a ci n e n p a ci e n t e s e n t r a t a m i e n t o

p o s p r a n d i a l y t i e n e u n a c o l a d e a c c i n d e h asta seis h o r a s, p o r l o q u e

d i e t tic o o c o n d o sis b ajas d e a n t i d i a b t ic o s o r a l e s), d e b e m o s c o n s i d e -

s u e l e ser n e c e s a ri a la t o m a d e s u p l e m e n t o s e n t r e c o m i d a s p a r a e v i t a r

rar s i e m p r e la i n s u l i n a c o m o el t r a t a m i e n t o d e e l e cci n e n el p a c i e n t e

las h i p o g l u c e m i a s .

(p r o c e d i-

h ospitali z a d o. C o m o n or m a general, en el p acie nte h ospitali z a d o d eb e m o s c u b r i r tres asp ect os c o n la i n s u l i n o t e r a p i a : la secreci n

basal

Los a n l o g o s d e i n s u l i n a d e a c c i n ultrarr p i d a, c o m o la i n s u l i n a lis -

d e i n s u l i n a , la secreci n p r a n d i a l o a p o rt es d e h i d r a t o s d e c a r b o n o o

p r o , la i n s u l i n a asp rtica y la i n s u l i n a g l u l i s i n a , t o d a s ellas c o n s i m i l a r

g l u c o s a p o r v a i.v., y e s t a b l e c e r u n a p a u t a d e c o r r e c c i n p a r a m a n e j a r

p erfil f ar m acocin tico, t i e n e n u n c o m i e n z o d e a cci n m s r pid o y

h i p e r g l u c e m i a s in esp era d as. Pacie n t es e n los q u e d e b e m o s t e n e r u n

u n a m e n o r d uraci n q u e la i n s u li n a re g ular, pues su m olcula n o f o r-

alto gra d o d e sospecha

m a h e x m e r o s e n e l t e j i d o s u b c u t n e o y se a b s o r b e , p o r e l l o , c o n m s

i n s u l i n o t e r a p i a c o n p a u t a s d e i n s u l i n a q u e c u b r a n las 2 4 h o r a s d e l

d e insulin o p e nia, y p or ta nto, va n a requerir

r a p i d e z . D e este m o d o , el p a c i e n t e n o n ecesit a a d m i n i s t r a r la i n s u l i n a

d a se ra n a q u l l o s q u e c u m p l a n a l g u n a d e las s i g u i e n t e s c o n d i c i o n e s :

2 0 - 3 0 m i n u t o s antes d e c o m e r p ara c o n s e g u ir u n a i n s u l i n e m i a p o s-

p acie n t es c o n D M t i p o 1 c o n o c i d a , hist oria d e p ancreatecto ma o d is-

p r a n d i a l p a r a l e l a a la h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l , c o m o o c u r r e c o n la

f u nci n p a ncre tica e x o c r i n a , h ist o ria d e f l u c t u a ci o n e s i m p o r t a n t e s e n

i n s u l i n a r e g u l a r , n i t a m p o c o h a c e o b l i g a d a la i n g e s t a d e s u p l e m e n t o s

el c o n t r o l g l u c m ic o , h ist o ria p r e vi a d e c e t o a ci d o sis dia b tica, h ist o ria

a m e d i a m a a n a y a m e d i a t a r d e p a r e v i t a r h i p o g l u c e m i a s . Se a d m i -

d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u li n a d u r a n t e m s d e c i n c o a os o m s d e d i e z

n i s t r a n e n e l m o m e n t o d e i n i c i a r la i n g e s t a , y su u s o p a r e c e r e d u c i r l a

a o s d e h i s t o r i a d e D M . La s p a u t a s c o r r e c t o r a s c o n i n s u l i n a r p i d a o

i n ci d e n cia d e h i p o g l u c e m i a e n el tra t a m ie n t o in te nsifica d o en p aci e n-

ultrarr pid a e n f u n ci n d e los c o n t r o l e s d e g l u c e m i a c a p i l a r si n i n s u -

tes c o n D M t i p o 1 p e r o n o e n d ia b tic o s t i p o 2 .

li n o t e r a p i a basal y n u t r ici o n a l asocia d as, a u n q u e d e uso m u y e x t e n d id o , s o n p o c o e f ectivas e n la m ayora d e los p a ci e n t e s y p eli g r osas e n

La i n s u l i n a g l a r g i n a y d e t e m i r s o n a n l o g o s d e a c c i n p r o l o n g a d a q u e

p acie n tes c o n i n s u li n o p e n i a c o m o los p r e vi a m e n t e c o m e n t a d o s

se a d m i n i s t r a n u n a o d o s v e z al da, d e a c u e r d o a las n e c e si d a d e s d e l

0 9 - 1 0, 0 4).

(MIR

p a c i e n t e . Pr e s e n t a n u n a li b e r a ci n r e t a r d a d a y m a n t i e n e n c o n c e n t r a c i o n e s d e i n s u l i n a e s t a b l e s d u r a n t e 2 4 h o r a s . Su e m p l e o e s t i n d i c a d o
en p acientes c o n diabetes m ellit us ti p o 1 y 2 c o m o insulinas

basa -

Ie s. H a n d e m o s t r a d o e f i c a c i a s i m i l a r a l a a d m i n i s t r a c i n d e i n s u l i n a

RECUERDA
Los anlogos de insulina son insulinas c o n m o d i f i c a c i o n e s en la c a d e n a
d e a m i n o ci do s que c a m b i a n su far macocintica, q u e han de m o s tr a do

NPH, co n una m enor incidencia de hipogluce mias tanto en D M tipo

dis minuir la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s , pero no un ma yo r d e s c e n s o

1 c o m o ti p o 2. D e to d os m o d o s, h ay q u e tener e n cu e nta q u e el p ic o

d e la H b A l c frente a las insulinas h u m a n a s biosintticas.

d e a c c i n y la d u r a c i n d e c a d a t i p o d e i n s u l i n a v a r a e n c a d a i n d i v i d u o , se g n la d o sis a d m i n i s t r a d a y e l s i t i o d e i n y e c c i n (F i g u r a 7 7 ).
Pautas de insulinoterapia
Tratamiento

insulnico

convencional.

Su s o b j e t i v o s s o n c o n t r o l a r l o s s n t o m a s
de

la h i p e r g l u c e m i a , evit ar la cetogne -

sis, m a n t e n e r u n c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o
adecuados,
Abdomen

Brazos

evitar

mantener

u n peso

las h i p o g l u c e m i a s

adecuado

frecuentes

g r a v e s . Pa r a e l l o , s e a d m i n i s t r a r n u n a o
d os i n y e cci o n e s al da d e i n s u li n a d e a cci n in t er m e d ia o p r olo n g a d a (NPH ,
g lar g in a o d e t e m ir), o b i e n d e
co m erciali z adas
(3 0 / 7 0,

en

N PL ,

insulinas

co m binaciones

fijas

2 5 / 7 5 , 5 0 / 5 0 , 7 0 / 3 0), d o n d e

el

d e n o m i n a d o r representa el p orce n t aje d e

i n s u l i n a N P H o N PL . H a b i t u a l m e n t e , d o s
t e r c i o s d e la d o sis t o t a l se a d m i n i s t r a n a n tes d e l d e s a y u n o y e l t e r c i o r e st a n t e a n t es
d e la c e n a , a j u s f a n d o p o s t e r i o r m e n t e las
d o s i s e n f u n c i n d e l c o n t r o l g l u c m i c o . En
a l g u n o s p acie n t es c o n reserva d e i n s u li n a
endgena, p u e d e obtenerse u n

adecuado

c o n t r o l m eta b lico c o n u n a sola inyecci n

d e insulin a al da.
I n y e c c i o n e s s u b c u t n e a s m l t i p l e s . Es u n a
Muslos

m odalidad

d e trata mie nto intensivo q u e

co nsist e e n la a d m inistraci n d e i n s u li n a
d e a c c i n c o r t a (r e g u l a r , l i s p r o , as p rtica
o

g l u lisi n a) antes

de cada co mida

para

co ntrolar el p ico de gluce m ia p ospra n dial,

Figura 77. Localizacin de las zonas de administracin de insulina subcutnea

98

j u n t o c o n insulina d e efecto p rolo n g a d o o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

i n s u l i n a d e a c c i n i n t e r m e d i a ( N P H , N PL g l a r g i n a o d e t e m i r ) e n u n a

y p o s p r a n d i a l y s o n las p a u t a s i n s u l n ic a s d e e l e c c i n e n e l p a c i e n t e

o v a r i a s d o s i s a l d a , p a r a m a n t e n e r l a i n s u l i n e m i a b a s a l ( F i g u r a 7 8 ).

c o n D M t i p o 1 s a lv o co n train d icaci n (T a b la 5 9).

Nios m eno r es de 8 aos, por el efecto deletreo que la hipo g luce mia p u e d e

PAUT A DE TRA T A MIE N T O C O N VE N C I O N A L

tener sobre el desarrollo cognitivo

Diabticos con neuropata autonmica grave, por el riesgo de sufrir
hipoglucemias inadvertidas
Pacientes con trastornos mentales graves, q u e no p u e d e n responsabilizarse
de un tratamiento intensivo
Ancianos
Cardipatas o pacientes con a n teceden tes de a ccidentes cerebrovasculares,
en los q u e la hipoglucemia p u e d e tener co n s ecu en ci a s serias
Tabla 59. El tr a ta miento insulnlco intensivo no d e b e r e c o m e n d a r s e
en los siguientes ca so s

De

Co

Ce

PAUT A DE TRA T A MIE N T O IN T E NSIFIC A D O

Insulinoterapia en la diabetes tipo 2

Se d e b e c o n s i d e r a r l a i n s u l i n a c o m o t r a t a m i e n t o i n i c i a l e n l a d i a b e t e s
t i p o 2, so b re t o d o , e n sujetos d e l g a d o s o e n los q u e h a n s u fri d o u n a
p rdid a d e p e s o i n t e n sa, e n p e rs o n a s c o n nefropata o h e p ato p ata d e
b ase, q u e i m p i d e n el e m p l e o d e a n tidia b ticos o r a l e s, y e n las p e r s onas h o s p it a li z a d a s p o r e n f e r m e d a d a g u d a .
La i n s u l i n o t e r a p i a t e r m i n a s i e n d o n e c e s a r i a e n u n p o r c e n t a j e s u s t a n c i a l d e d ia b ticos d e t i p o 2 , p o r la n a t u r a l e z a p r o g r e siv a d e l t r a s t o r n o
y e l d fici t r e l a t i v o d e i n s u l i n a q u e se d e s a r r o l l a e n l o s d i a b t ic o s d e
l a r g a e v o l u c i n (MIR 0 5 - 0 6 , 7 3 ).

Desayuno

Almuerzo

Cena

Efectos secundarios de la insulina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

Lispro o
Aspart o
Glulisina

H i p o g l u c e m i a . Se d e b e a u n e x c e s o d e d o s i f i c a c i n d e i n s u l i n a r e sp e c t o a la in gesta d e c a r b o h i d r a t o s o al e j e r c i c i o r e a li z a d o .

A l e r g i a a l a i n s u l i n a . Es p o c o f r e c u e n t e d e s d e q u e s e u s a n i n s u l i n a s
h u m a n a s . Se p r o d u c e p o r a n t i c u e r p o s Ig E. Las m a n i f e s t a c i o n e s c l nicas p u e d e n o scila r d es d e r e a cci o n e s d e h i p e rs e n si b ili d a d i n m e-

Glargina
D ete mir

diata locali z a d as e n el sitio d e inyecci n, c o n p icores y p i n c h a z o s,

D ete mir

h a s t a u r t i c a r i a g e n e r a l i z a d a y r e a c c i o n e s a n a f i l c t i c a s g r a v e s . La
a l e r g i a g e n e r a l i z a d a es m u y r a r a ; l o m s f r e c u e n t e s o n l a s r e a c c i o -

Figura 78. Pautas d e tratamiento con insulina

nes l o c a l e s, q u e s u e l e n c e d e r c o n a n tihist a m nicos.

L i p o d i s t r o f i a . Es u n a a l t e r a c i n d e l t e j i d o g r a s o s u b c u t n e o q u e se
p r o d u c e e n l a s z o n a s d e i n y e c c i n d e l a i n s u l i n a . Pa r a e v i t a r l a s , es

Infusin subcut n e a c o ntin u a d e insulin a . M o d a l i d a d d e t r a t a m i e n-

n e c e s a r i o u n s i s t e m a d e r o t a c i n d e l a z o n a d e i n y e c c i n (v a s e

t o i n t e n siv o q u e co n sist e e n la a d m inistraci n d e i n s u li n a d e a cci n

c o r t a (r e g u l a r , l i s p r o , asp rtica o g l u l i s i n a ) m e d i a n t e u n a p e q u e a

Fig ura 7 7).

R e siste ncia a la in s ulin a . D e b i d a a la cr e a ci n d e a n t i c u e r p o s f r e n t e

b o m b a c o n e c t a d a a u n c a t t e r q u e s e si t a e n e l t e j i d o s u b c u t n e o

a la i n s u l i n a , q u e o c u r r e h a st a e n u n 6 0 % a l o s seis m e s e s d e t r a -

d e l a p a r e d a b d o m i n a l . La b o m b a l i b e r a i n s u l i n a c o n u n r i t m o b a s a l

t a m i e n t o . Si n e m b a r g o , s u r e l e v a n c i a c l n i c a e s e s c a s a ( < 0 , 1 % d e

c o n t i n u o a l o l a r g o d e l d a , q u e se p u e d e p r o g r a m a r h o r a a h o r a e n
f u n ci n d e las n e c e s i d a d e s d e i n s u l i n a . Ju n t o a est a in f usi n b a s a l,

i n s u l i n o r r e s i s t e n c i a ) c o n las i n s u l i n a s a c t u a l e s .

el p a c i e n t e d e b e p r o g r a m a r la a d m istraci n d e b o l o s d e i n s u li n a

E d e m a i n s u l n i c o . En l o s p a c i e n t e s d i a b t i c o s c o n m a l c o n t r o l c r n ic o , e s p e ci a l m e n t e tras u n a d esco m p e nsaci n hip ergluc m ica i m -

i n m e d i a t a m e n t e a n t e s d e c a d a c o m i d a . Los m e t a n lisis p u b l i c a d o s

p o r t a n t e , e l t r a t a m i e n t o i n s u l n ic o p u e d e p r o d u c i r , e n las p r i m e r a s

r e f l e j a n u n a li g e r a m ejora d e l c o n t r o l g l u c m ic o , si n cl a r a s d i f e r e n -

2 4 - 4 8 h o r a s , e d e m a s e n e x t r e m i d a d e s i n f e r i o r e s , r e g i n s a c r a y p r-

ci a s e n c u a n t o a la i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c u a n d o se c o m p a r a n c o n la t e r a p i a m u l t i d o s i s s u b c u t n e a e n D M t i p o 1 . N o se h a n

p a d o s , q u e se r e s u e l v e e s p o n t n e a m e n t e .

Pre sbicia insulnic a . C o m o c o n s e c u e n c i a d e v a r i a c i o n e s i m p o r t a n -

d e m ostra d o diferencias entre a m b as m o d alid a d es d e insulinotera pia

tes e n la g l u c e m i a , se p r o d u c e n c a m b i o s o s m tic o s e n e l c r i s t a l i n o ,

en D M tip o 2.

p o r l o q u e se a l t e r a l a c a p a c i d a d d e a c o m o d a c i n v i s u a l . Esta a l t e raci n p u e d e ser m u y n o t o r i a al i n i c i a r e l t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s,

Las d o s l t i m a s p a u t a s s e i n c l u y e n e n l o q u e s e d e n o m i n a t r a t a m i e n t o

p o r l a r e d u c c i n r p i d a d e l a g l u c e m i a . El t r a s t o r n o d e l a a c o m o d a -

i n t e n s i f i c a d o , c u y o o b j e t i v o es l o g r a r la e u g l u c e m i a , o a l m e n o s u n a

ci n d esa p ar ece d e f o r m a espontnea e n 2 - 4 s e m a n a s, p o r l o q u e

g l u c e m i a d e n tr o d e los o b je tivos i n d ica d os d e b u e n c o n t r o l p r e p ra n d ial

n o p r ecisa correcci n ptica, i n cl u s o d e b e r e c o m e n d a r s e al pa -

99

Manual CTO de Medicina y Ciruga, 8 . edicin

a

c e n t e q u e n o se r e a l i c e n u e v a g r a d u a c i n d e l e n t e s c o r r e c t o r a s

i n d i c a c i o n e s s o n l a s m i s m a s q u e l a s d e l a s s u l f o n i l u r e a s . Su a b s o r c i n

hasta p asa d o ese t i e m p o .

p o r v a o r a l es r p i d a y s u v i d a m e d i a p l a s m t i c a es d e a p r o x i m a d a -

Fenmeno S omogyi. Es l a e l e v a c i n d e l a g l u c e m i a e n a y u n a s p o r

m e n t e u n a h o r a . D a d a su c o r t a a cci n , d e b e t o m a rs e antes d e c a d a

u n a u m e n t o d e las h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s e n r es p u est a a la

c o m i d a . La i n c i d e n c i a d e h i p o g l u c e m i a s c o n e s t o s f r m a c o s e s b a j a .

h i p o g l u c e m i a n o c t u r n a , si b i e n h o y e n d a l a e x i s t e n c i a d e e s t e c u a -

Est os f r m a c o s e s t n e s p e c i a l m e n t e

d r o e s t m u y c u e s t i o n a d a . Si se s o s p e c h a u n f e n m e n o d e S o m o g y i ,

c o n p r e d o m i n i o d e h i p e r g l u c e m i a p o s p r a n d i a l . La n a t e g l i n i d a , d e r i v a -

in dica d os e n aq uellos

p acientes

se d e b e r e d u c i r la d o sis d e i n s u l i n a p a r a e v i t a r la h i p o g l u c e m i a n o c -

d o d e la D - f e n i l a l a n i n a , p r e s e n t a u n p i c o d e s e cr e ci n m s p r e c o z q u e

turna.

el p r o d u c i d o p o r r e p a g l i n i d a , p e r o se a s o c i a c o n m e n o r d e s c e n s o d e la

Fenmeno del alba. Es l a e l e v a c i n d e l a g l u c o s a p l a s m t i c a e n

H b A l c y , p o r t a n t o , es m e n o s e f i c a z .

las p r i m e r a s h o r a s d e la m a a n a , p o s i b l e m e n t e e n r e l a ci n c o n la
s e c r e c i n n o c t u r n a d e G H o e l r i t m o c i r c a d i a n o d e l c o r t i s o l . Es u n

En l a a c t u a l i d a d , l a n a t e g l i n i d a e st i n d i c a d a e n n u e s t r o p a s c o m o u n

f e n m e n o i n d e p e n d i e n t e d e la e l e v a c i n d e la g l u c e m i a e n r e s p u e s-

f r m a c o p a r a a s o ci a r a m e t f o r m i n a . A m b o s f r m a c o s estn c o n t r a i n d i -

t a a h i p o g l u c e m i a ( f e n m e n o S o m o g y i ) . La d i s t i n c i n e n t r e a m b o s

ca d os e n el e m b a r a z o y e n p acie n t es c o n hepatopata g rave, y p u e d e n

se r e a l i z a d e t e r m i n a n d o l a g l u c e m i a a l a s 3 d e l a m a d r u g a d a . La

utili z arse e n caso d e insu ficie ncia renal leve a m o d e r a d a , f u n d a m e n t a l-

g l u c o s a e s t a r b a j a si es u n f e n m e n o S o m o g y i y e s t a r n o r m a l si es

m e n t e la r e p a g li n i d a p u est o q u e n o prese n ta d e riv a d o s a ctiv o s tras su

u n f e n m e n o d e l a l b a . A n t e la e v i d e n c i a d e u n f e n m e n o d e l a l b a ,

m e t a b o l i s m o r e n a l , a l g o q u e s o c u r r e c o n n a t e g l i n i d a , n e c e s i t a n d o e s t a

d e b e a u m e n t a r s e la i n s u l i n a p a r a m a n t e n e r la n o r m o g l u c e m i a .

ltim a ajust e d e d osis e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l.

A n ti d ia b ticos o r al e s
y t e r a p i a far m acol gica
n o insulnica

Biguanidas. Metformina

Meca nis mo de accin. Es u n f r m a c o q u e a c t a d i s m i n u y e n d o l a

r e sist e n cia a la i n s u l i n a a n i v e l h e p tico y, d e este m o d o , la g l u c o n e o g n esis h e p t ic a , p o t e n c i a n d o la a c c i n p erif rica d e i n s u l i n a
y r e d u c i e n d o l a a b s o r c i n i n t e s t i n a l d e g l u c o s a . Pr e s e n t a u n e f e c t o
n e u t r o s o b r e e l p e s o . C u a n d o se u t i l i z a e n m o n o t e r a p i a n o p r o d u c e

S ulfonilureas

h i p o g l u c e m i a , p u e s n o a u m e n t a n l a l i b e r a c i n d e i n s u l i n a p o r la c l u l a p.
El efecto adverso m s g r a v e , a u n q u e p o c o f r e c u e n t e , es l a a p a r i c i n

Se a b s o r b e n p o r v a o r a l y s e l i g a n a p r o t e n a s p l a s m t i c a s , c o m p i t i e n -

d e a c i d o s i s l c t i c a , a u n q u e s l o a p a r e c e c u a n d o se u t i l i z a e l f r m a c o

d o c o n d e t e r m i n a d o s f r m a c o s ( A I N E , d i c u m a r n i c o s ) . La s s u l f o n i l u -

f u e r a d e las i n d i c a c i o n e s d e u s o ( i n s u f i c i e n c i a r e n a l i m p o r t a n t e , s i t u a -

re as se m e t a b o l i z a n e n e l h g a d o a c o m p u e s t o s q u e se e l i m i n a n p o r e l

c i o n e s d e e str s a g u d o , e t c . ) . El e f e c t o s e c u n d a r i o m s f r e c u e n t e es

ri o n . La s s u l f o n i l u r e a s d e s e g u n d a g e n e r a c i n s o n l a s m s u t i l i z a d a s .

g a s t r o i n t e s t i n a l , c o n n u s e a s y d i a r r e a , q u e s u e l e n d e s a p a r e c e r si s e

Es t n i n d i c a d a s e n p a c i e n t e s c o n r e s e r v a p a n c r e t i c a ( D M t i p o 2 ) . Se

c o m i e n z a c o n d osis bajas d e l fr m aco d u r a n t e u n as d o s o tres s e m a-

p u e d e n usar e n m o n o t e r a p i a o asocia d as a o tr os a n tidia b ticos orales

n as.

o insulina.

Indicaciones. Las b i g u a n i d a s s o n e l f r m a c o d e e l e c c i n e n t o d o d i a -

t e r a p u t i c o ( M IR 0 9 - 1 0 , 7 5 ; M I R 0 8 - 0 9 , 7 5 ) . Se p u e d e a d m i n i s t r a r

b tic o t i p o 2 j u n t o c o n las m e d i d a s d ie t ticas c o m o p r i m e r e sc a l n

M e c a n i s m o de accin. Es l a e s t i m u l a c i n d e l a l i b e r a c i n d e i n s u l i -

sola o e n c o m b i n a ci n c o n o t r o s a n tidia b ticos o r a l e s o i n s u l i n a .

n a p o r las c l u l a s B p a n cr e t ic a s, a l a c t u a r a tr a v s d e la i n t e r a cci n
c o n u n c a n a l d e K se nsi b le a A TP d e su s u p e r f ici e c e l u l a r.

Est contraindicada la a d m i n i s t r a c i n d e m e t f o r m i n a e n a q u e l l a s s i t u a c i o n e s q u e p u e d a n f a v o r e c e r el d e s a r r o l l o d e a ci d o sis lctica o

L o s p r i n c i p a l e s efectos secundarios d e l a s s u l f o n i l u r e a s s o n l a s h i p o g l u c e m i a s . So n m e n o s f r e c u e n t e s q u e las d e b i d a s a i n s u l i n a , a u n -

d e t e ri o r o d e la f u nci n r e n a l, tales c o m o a l c o h o l i s m o , i n s u f ici e n ci a

q u e m s graves y d u r a d e r as, y h a b i t u a l m e n t e o c u r r e n e n p aci e n t e s

ca r d aca y r e s p ir a t o ri a d e s c o m p e n s a d a , h e p at o p ata, n efro p ata, e t c.

a n c i a n o s , s o b r e t o d o , si e x i s t e c i e r t o g r a d o d e d e t e r i o r o d e l a f u n -

( M IR 0 3 - 0 4 , 4 1 ) . D e b e s u s p e n d e r s e s u a d m i n i s t r a c i n d u r a n t e e n f e r -

ci n re n al.

m e d a d e s n t e r c u r r e n t e s o c i r u g a m a y o r , y t a m b i n s i e m p r e q u e v a -

La u t i l i z a c i n d e s u l f o n i l u r e a s e s t c o n t r a i n d i c a d a e n D M t i p o 1 ,

y a n a u t ili z a r s e c o n tr ast es y o d a d o s p o r la p o s i b i l i d a d d e d e t e r i o r o d e

p u e s n o e x is t e reserva p a n cr e tic a d e i n s u l i n a . T a m b i n l o estn

l a f u n c i n r e n a l . N o se r e c o m i e n d a s u u s o d u r a n t e e l e m b a r a z o . N o

e n el e m b a r a z o , p o r su p o t e n c i a l t erat o g nico y p o r la i n d u cci n

o bstante, u n est u dio recie nte e n p acie ntes c o n diabetes g estacio n al

d e h i p o g l u c e m i a n e o n atal. N o d e b e n utili z arse e n pacientes c o n

h a d e m o s t r a d o q u e la m e t f o r m i n a c o n s i g u e u n c o n t r o l m e t a b lic o

a l e r g i a a las s u l f a m i d a s . T a m p o c o d e b e n a d m i n i s t r a r s e a d i a b t i-

s i m i l a r a la i n s u l i n a , si n m a y o r f r e c u e n c i a d e c o m p l i c a c i o n e s o b st -

cos c o n hepatopata a v a n z a d a

t ric a s y si n p r o d u c i r e f ect os t erat o g nicos.

o i n s u f i c i e n c i a r e n a l , p u e s se a u -

m e n t a e l r i e s g o d e h i p o g l u c e m i a s . En s i t u a c i o n e s d e e s t r s , c o m o
c i r u g a o i n f e c c i o n e s , s u e l e p r e c i s a r s e i n s u l i n a . La g l i q u i d o n a s e
m e t a b o l i z a p r e d o m i n a n t e m e n t e p o r va h e p tica, p o r l o q u e n o
est c o n t r a i n d i c a d a e n i n s u f i c i e n c i a r e n a l l e v e a m o d e r a d a

RECUERDA
S egn las ltimas r e c o m e n d a c i o n e s d e la A s o c i a c i n A m e r i c a n a d e

(MIR

D iabetes,

la metformina es el tratamiento de e l e c c i n en la diabetes

mellitus tipo 2 y se debe administrar d e s d e el diagnstico junto c o n las

0 0 - 0 1 F, 1 2 5 ) .

m e d i d a s higinico - dietticas.

Meglitinidas
Tiazolidinedionas: rosiglitazona y pioglitazona
La r e p a g l i n i d a y n a t e g l i n i d a p e r t e n e c e n a o t r o g r u p o d e f r m a c o s se creta g o g os q u e actan ta m bin so bre el ca n al d e K sensible a A TP d e
l a c l u l a p p e r o e n d i f e r e n t e s i t i o d e u n i n a l d e l a s s u l f o n i l u r e a s . Su s

100

Meca ni s m o de accin. S o n f r m a c o s q u e r e d u c e n l a g l u c e m i a m e d i a n t e la d is m i n u ci n d e la r e sist e n cia insulnica a n i v e l m u s c u l a r y

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

d e l t e j i d o g r a s o ( M IR 0 2 - 0 3 , 1 2 5 ) . P a r e c e n e j e r c e r s u s p r i n c i p a l e s e f e c -

c a c i n c l n i c a . Se h a d e s c r i t o e l e v a c i n d e e n z i m a s h e p t i c a s t r a s

tos a travs d e la activ aci n d e u n os rece p t ores n u cle a r es d e n o m i n a d o s

a d m i n i s t r a c i n d e v i l d a g l i p t i n a y s a x a g l i p t i n a p o r l o q u e se r e c o -

PP A Ry (r e c e p t o r a c t i v a d o p o r l a p r o l i f e r a c i n d e p e r o x i s o m a s t i p o y).

m i e n d a la m o n it o ri z a ci n d e t r a n s a m i n a s a s, e s t a n d o c o n t r a i n d i c a -

Efecto s s e c u n d a r i o s .

d o su uso e n p a ci e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a h e p tica.

La h e p a t o t o x i c i d a d g r a v e e s u n e f e c t o

de

e st e g r u p o d e f r m a c o s . A p e sa r d e q u e la t r o g l i t a z o n a se retir

Indicaciones. S i t a g l i p t i n a p u e d e u s a r s e e n m o n o t e r a p i a ,

d e l m e r c a d o m u n d i a l p o r e s t e m o t i v o y q u e las n u e v a s g l i t a z o -

a o tr os a ntidia b ticos orales o i n s u li n a p ara

nas c o m e r c i a l i z a d a s

h a n d e m o s t r a d o ser m u y s e g u r a s

en

este

g l u c m i c o . V i l d a g l i p t i n a t i e n e i n d i c a c i n p a r a su a d m i n is t r a ci n

a s p e c t o , se r e c o m i e n d a l a m o n i t o r i z a c i n d e l o s n i v e l e s d e t r a n s a m i n a s a s y e vit a r estos f r m acos e n p a ci e n t e s c o n

enferm e d a-

en co m binacin co n sulfonilureas, m e tf or m in a o glita z onas.

C o n t r a i n di ca ci o n es . H i p e r s e n s i b i l i d a d a l f r m a c o . D e b i d o a l a e s-

des h e p ticas. O t r o s efectos s e c u n d a ri o s: a u m e n t o d e p eso p o r

c a s e z d e d a t o s e n la a c t u a l i d a d n o se r e c o m i e n d a su e m p l e o

rete nci n hdrica e st a n d o c o n t r a i n d i c a d a s e n p aci e n t es c o n i n -

p acientes c o n insu ficie ncia renal m o d e r a d a o grave y en i n s u fici e n-

s u f i c i e n c i a c a r d a c a o h is t o ri a d e i n s u f i c i e n c i a ca r d aca (gra d os

ci a h e p tica g r a v e . C o n t r a i n d i c a d o su e m p l e o e n el e m b a r a z o y e n

l l l - I V d e l a N YE H A . La a d m i n i s t r a c i n d e g l i t a z o n a s s e a s o c i a

p o blaci n infa ntil - a d olesce nte.

en

d is m in uci n d e d e n si d a d sea y a u m e n t o d el n m ero d e f r a c t uras o s t e o p o r t i c a s e n m u j e r e s . T a m p o c o se d e b e u t i l i z a r d u r a n t e

el e m b a r a z o . R o s i g l i t a z o n a se h a a s o c i a d o

e n u n m eta n lisis a

Anlogos de G L P - 1 : exenatida y liraglutida

u n a u m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e e v e n t o s c o r o n a r i o s , p o r l o q u e
reciente m ente

ha sido retira d a del

mercado

en

Europa.

En

la

M e c a n i s m o de a c c i n . E x e n a t i d a e s u n a m o l c u l a d e r i v a d a

de

a c t u a l i d a d est p e r m i t i d o e l u s o d e p i o g l i t a r o n a e n c o m b i n a c i n

la s a liv a d e l l a g a r t o d e n o m i n a d o m o n s t r u o d e G i l a , q u e p r e s e n -

con

t a u n 5 3 % d e h o m o l o g a c o n e l G LP - 1

insulina, pero con

especial

precaucin en

pacientes

con

ri e s g o d e i n s u f i c i e n c i a c a r d a c a , p u e s t o q u e a u m e n t a la i n c i d e n -

e n d g e n o , resiste nte a la

a c c i n d e D PP - I V l o q u e p r o l o n g a s u v i d a m e d i a . Se a d m i n i s t r a

c i a d e sta e s p e c i a l m e n t e e n c o m b i n a c i n c o n i n s u l i n a .

d os v e c e s al da a n t es d e las c o m i d a s p r i n c i p a l e s , s i e m p r e

que

e xista u n i n t e rv al o t e m p o r a l e ntre a m b as de o c h o horas, o antes

d e d e s a y u n o y c e n a . L i r a g l u t i d a e s u n a n l o g o d e G LP - 1
u n e a la a l b m i n a s ric a a t r a v s d e u n a c a d e n a

Inhibidores de las a - glucosidasas: acarbosa y miglitol

asociada

m ejorar el c o n tr o l

enlentece

su d e g r a d a ci n y p e r m i t e su a d m i n is t r a ci n e n

n i c a d o s i s d i a r i a . Se a s o c i a n a m e j o r a s d e H b A l c

M e c a n i s m o de a cci n . Es u n i n h i b i d o r c o m p e t i t i v o d e las g l u c o s i d a -

q u e se

lipdica, lo q u e
una

en torn o a

sas s i t u a d a s e n e l b o r d e e n c e p i l l o d e l e n t e r o c i t o d e l i n t e s t i n o d e l g a -

0 , 5 - 1 % , y d e b i d o a su e n l e n t e c i m i e n t o d e l v a c i a m i e n t o

d o . Su a c c i n i m p i d e l a f r a g m e n t a c i n d e l o s d i s a c r i d o s (s a c a r o s a ,

co, y pro b a ble m e n te, actu a n d o a nivel del ce ntro de

g s t r i-

saciedad

l a ct o s a y m a l t o s a) a m o n o s a c ri d o s (g l u c o s a , f r u c t o s a y g a l a c t o s a),

hip otal mico, p r o d u c e n dismin uci n d e peso. N o p r o d u c e n h i-

c o n l o q u e retrasa la a b s o rci n d e los h i d r a t o s d e c a r b o n o , d i s m i n u -

p o g l u c e m i a si n o s e a s o c i a n c o n s e c r e t a g o g o s o i n s u l i n a . E x i s -

y e n d o a s e l p i c o g l u c m i c o p o s p r a n d i a l .

t e n a n l o g o s d e G LP - 1

Sus principales efectos adversos s o n m o l e s t i a s g a s t r o i n t e s t i n a l e s y

i n y e c c i n u n a v e z a la s e m a n a , a u n q u e t o d a v a n o e st n c o m e r -

flatulencia.

cializ ados.

d e m a y o r vi d a m e d i a q u e slo

precisan

Indicaciones. P u e d e u s a r s e a s o c i a d o a o t r o s a n t i d i a b t i c o s o r a l e s o

Efectos adversos. Su p r i n c i p a l e f e c t o a d v e r s o s o n l a s m o l e s t i a s g a s -

i n s u l i n a p a r a m e j o r a r e l c o n t r o l g l u c m i c o . Se h a d e m o s t r a d o q u e la

t r o i n t e s t i n a l e s: n use as, v m it o s y d i a r r e a , q u e s u e l e n m e j o r a r c o n

a s o ci a ci n d e a c a r b o s a a o t r o s f r m a c o s m e j o r a la H b A 1 c d e 0,5 - 1 % .

el a u m e n t o p r o g r e siv o y p a u l a t i n o d e d osis, y el m a n t e n i m i e n t o

C o n t r a i n di ca ci o n es . En

d e l t r a t a m i e n t o , a u n q u e p r o v o c a n la sus p e nsi n d e l m i s m o e n u n

monoterapia

no

produce

hipoglucemia,

p e r o si se u t i l i z a j u n t o c o n i n s u l i n a o s u l f o n i l u r e a s y s e p r o d u c e h i -

1 0 - 1 5 % d e l o s c a s o s . C o n la a d m i n i s t r a c i n d e e x e n a t i d a se h a n

p o g l u c e m i a s e c u n d a r i a a stas, n o d e b e a d m i n i s t r a r s e s a c a r o s a s i n o

com unicado

g l u c o s a p u r a p a r a c o r r e g i r l a , y a q u e la s a c a r o s a n e c e s i t a ser d e g r a -

recie ntes p arece n

d a d a p o r l a s d i s a c a r i d a s a s . N o est i n d i c a d o e l u s o e n m e n o r e s d e

observan

1 8 a o s n i e m b a r a z a d a s , y t a m p o c o se d e b e n u t i l i z a r e n

o r a l e s) y d e t e r i o r o d e la f u n c i n r e n a l .

p acientes

c o n c i e r t a s p a t o l o g a s i n t e s t i n a l e s c r n i c a s e n l os q u e la r e t e n ci n
d e g ases p u e d a ser p e r j u d i c i a l .

c a s o s a i s l a d o s d e p a n c r e a t i t i s a g u d a (si b i e n

datos

d e m o s t r a r q u e n o so n s u p e ri o r e s a los q u e

se

e n los p acie n t es dia b ticos tra t a d os c o n a ntidia b ticos

I ndica cio nes. En c o m b i n a c i n c o n m e t f o r m i n a o s u l f o n i l u r e a s .

C o ntr a i ndi ca ci o nes . H i p e r s e n s i b i l i d a d a l f r m a c o . I n s u f i c i e n c i a r e nal grave. N o r e c o m e n d a d a

e n ni os - a d olesce n t es. C o n t r a i n d i c a -

d os e n el e m b a r a z o (T a b las 6 0 y 6 1).

Inhibidores de dipeptidilpedtidasa - lV (DPP - IV):

sitagliptina, vildagliptina y saxagliptina

Trata miento no habitual

M e c a n i s m o de a cci n . I n h i b i d o r e s d e l a D PP - I V , e n z i m a

encargada

d e m e t a b o l i z a r e l p p t i d o s i m i l a r a l g l u c a g n t i p o 1 ( G LP - 1 ), i n c r e t i n a s e g r e g a d a p o r las c l u l a s L d e l l e o n e n r e s p u e s t a a la i n g e s t a

El t r a s p l a n t e d e p n c r e a s c o m p l e t o

d e h i d r a t o s d e c a r b o n o , y q u e e s t i m u l a la s e cr e ci n d e i n s u l i n a ,

e x is t e u n f a l l o d e la t e r a p i a i n t e n s i v a e n m a n t e n e r u n c o n t r o l m e -

re trasa e l v a c i a m i e n t o g strico y e j e r c e e f e c t o s h i p o r e x g e n o s a n i -

tab lico ace p ta ble y preve nir c o m p lic a ci o n e s crnicas o ante p r o-

presenta

in dicacin

cuando

v e l h i p o t a l m i c o . La i n h i b i c i n d e e s t a e n z i m a s e a c o m p a a d e u n

b l e m a s c l n i c o s o e m o c i o n a l e s q u e i n c a p a c i t e n p a r a la a d m i n i s t r a -

i n c r e m e n t o d e l a v i d a m e d i a d e GLP - 1

c i n e x g e n a d e i n s u l i n a . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n

a u m e n t a n d o el est m ulo so-

b r e la s e c r e c i n d e i n s u l i n a e n r e s p u e s t a a c o m i d a . N o

producen

h i p o g l u c e m i a s c u a n d o n o se a d m i n i s t r a n j u n t o c o n i n s u l i n a o secre -

re n al t e r m i n a l el traspla n t e c o m b i n a d o
menta

el p o r c e n t a j e

de pacientes

enfermedad

d e p ncreas - rin

libres d e insulin a, q u e

incresupera

t a g o g o s y p r e s e n t a n u n e f e c t o n e u t r o s o b r e e l p e s o . Se a c o m p a a n

el 5 0 % a los d i e z a os, e i n c r e m e n t a

d e d esce nso d e H b A 1 c e n tr e 0,5 - 1 % .

t r a n s p l a n t a d o al p r o t e g e r l o d e l os e f e c t o s d e la h i p e r g l u c e m i a .

Efectos adversos. Se h a d e s c r i t o u n a u m e n t o d e e p i s o d i o s d e c e f a -

o b s t a n t e , es u n a t c n i c a q u e r e q u i e r e u n a e x p e r i e n c i a

le a, i n f e c c i o n e s d e l t r a c t o r e s p i r a t o r i o y u r i n a r i o d e escasa s i g n i f i-

b l e y v a a c o m p a a d o d e los e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e la n m u n os u -

la s u p e r v i v e n c i a

del

rion
No

consid era-

101

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

SULFONILUREAS

MEGLITINIDAS

BIGUANIDAS

INHIBIDORES DE

TIAZOLIDINE -

INHIBIDORES

AN L O GO S DE

GLUCOSIDASAS

DIONAS

DPP - IV

GLP - 1

Glibencla mida
Glipizida
Principio a ct i vo

Gliclazida
Gliquidona

R epaglinida
Nateglinida

Metformina

Acarbosa

Pioglitazona

Miglitol

Rosiglitazona

Sitagliptina
Vildagliptina
Saxagliptina

Exenatida
Liraglutida

Giimepirida
Efecto similar a
D is minuyen

Estmulo de
secreccin de
Insulina de
Mecanismo

manera

de a cci n

m a nteni da
mediante unin
a receptor de

Estmulo de secrecin
d e insulina de manera
a g uda mediante
unin a receptor de
clula s

D is minuye

Inhibicin

la resistencia

transitoria d e las

heptica a la

ct - glucosidasa

insulina

intestinales

clula 6

GLP - 1 en d g en o

la resistencia

A u m e n t a n la

( incremento de

perifrica

vida media

secrecin d e
insulina m edi a do

( msculo y

GLP - 1 en d g en o

tejido adiposo )

media nte

por ingesta,

a la insulina

Inhibicin

enlentecimiento

mediante unin

de dipeptidil

de vacia miento

a receptor

peptidasa - IV

gstrico)

nuclear PPAR - y

resistentes a
DPP - IV

Molestias Gl
(lo ms
H ipoglucemia

H ipoglucemia

frecuente )

grave y matenida

( poco frecuente)

Acidosis lctica

Molestias Gl

(la ms grave,
pero rara)

H epatotoxicidad

Elevacin de

Retencin

transaminasas

hdrica

(vildagliptina)

Insuficiencia

Discreto a u m e n t o

cardaca

de infecciones

Osteoporosis e n

respiratorias y

mujeres

urinarias

Nuseas y vmitos
(frecuente)
Pancreatitis
( muy raro)
Deterioro de
funcin renal

Hepatopata
Insuficiencia
cardaca
E mbara z o
Contraindicaciones

E m ba r a z o

S ituaciones q u e

Hepatopata

Hepatopata

predispongan a

IR

IR grave

acidosis lctica

Rosiglitazona

E m ba r a z a da s y

retirada en

nios

Europa por

E mba ra z a da s y

No a pr o ba do su

nios

uso con insulina

posible a u m e n t o
de eventos
coronarios
2

Asociadas a
S e g u n d o escaln

Control de glucemia

teraputico en

posprandial

DM tipo 2 con

Ancianos con algn

reserva pancre-

grado de deterioro de

tica

funcin renal

eleccin en

tipo 2

o en caso de

Control

DMtipo2

teraputico en DM

metformina

Poco eficaces

contraindicacin

hiperglucemia

para la mis ma

posprandial

IR le ve m o der a da

escaln

Sitagliptina
a pro ba da en
monoterapia y en
co mbinacin con
insulina

O bes i da d junto
con metformina
Apr o ba do
ta mbin su uso
con sulfonilureas
( aumento riesgo
hipoglucemias y
meno r prdida de
peso )

Tabla 60. Caractersticas d e los antidiabticos orales y terapias no insulnicas en di a betes mellitus tipo 2 (MIR 07 - 08, 70; MIR 04 - 05, 71)

PRIMER E S CA L N
Medidas higinico - dietticas
+
Metformina
Tras tres m e s e s si H b A l c > 7 %
SEGUNDO ESCALN
S ul f o ni l ur ea s

Terapia m en o s cara
Validada

I nsulina b a s a l

Megltinida s

Terapia ms efectiva

S eguridad

De eleccin si H b A l c

( ancianos e IR)

> 8,5 - 9%

Control posprandial

H ipoglucemia

H ipoglucemia

Menos validada

G a na nci a de peso

G a na nci a de peso

Menos efectiva

IDPP - IV

Glitazonas
Fisiopatologa DM
A favor

Efecto sobre perfil

lipdico y sndrome
metablico

G a na nci a de peso
En contra

Retencin hdrica
Osteoporosis

A n l o g o s d e GLP - 1

Efecto neutro
so br epeso

Prdida de peso

No hipoglucemias

No hipoglucemia

Control

Control posprandial

posprandial
Menos efectiva

Molestias Gl

Se d e s c o n o c e n

Menos efectiva

efectos a largo

Se d e s c o n o c e n

plazo

efectos a largo plazo

Tras tres m e s e s si
HbA1c > 7%
TERCER ESCALN
Intensificar tratamiento insulnico si ste se haba c o m e n z a d o
Al iniciar insulina prandial, retirar secretagogos, IDPP - IV y anlogos
He Cil P-1

Si no se haba iniciado tratamiento insulnico:

C o m e n z a r insulinoterapia basal. No a pro ba da en combinacin con anlogos de GLP - 1
Valorar triple terapia oral en pacientes con H b A l c prxima a objetivos y si el paciente no
desea co m en z a r insuli noterapla

Tabla 6 1 . Intervencin teraputica en la di a betes mellitus tipo 2

102







A u t o c o n t r o l y

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

p r e s i n . El t r a s p l a n t e d e i s l o t e s p a n c r e t i c o s m a n t i e n e d i f i c u l t a d e s

H b A l c . Se t r a t a d e u n a f r a c c i n d e l a h e m o g l o b i n a q u e s e f o r m a

i m p o r t a n t e s e n el a i s l a m i e n t o d e los islo t es y e n la s u p e r v i v e n c i a d e l

p o r la g lic a ci n n o e n z i m tica e irr e v e rsi b l e d e los a m i n o ci d o s

in j ert o, reco m e n d n d ose p o r la A D A nica m e n t e e n el c o n t e x t o d e

v a l i n a y l i s i n a d e l a c a d e n a B d e l a h e m o g l o b i n a A . La h e m o g l o b i -

e nsayos clnicos c o n t r o l a d o s.

na A 1 c e s t i m a la g l u c e m i a m e d i a d e los d o s o tres m eses a n t e ri o r e s

( a p r o x i m a d a m e n t e l o s 1 2 0 d a s d e l a v i d a m e d i a d e l o s h e m a t e s).
Los v a l o r e s n o r m a l e s d e H b A l c v a r a n e n f u n c i n d e c a d a l a b o r a -

o bjetivos

t o r i o , a u n q u e , p o r t r m in o m e d i o , las p e rso n as n o dia b ticas t i e n e n valo r es d e h e m o g l o b i n a A 1 c i n f e rio r es al 5 % .

Fr ucto sa mina . O t r o p a r m e t r o d e c o n t r o l g l u c m i c o , a u n q u e c o n

El a u t o c o n t r o l d o m i c i l i a r i o d e l p a c i e n t e s e b a s a e n e l a n l i s i s d e l a

u n v a l o r m s l i m i t a d o , q u e e sti m a el c o n t r o l g l u c m ic o e n las d o s o

g l u c e m i a c a p i l a r c o n r e f l e c t m e t r o ( F i g u r a 7 9 ) . La r e a l i z a c i n s e r i a d a

t r e s s e m a n a s a n t e r i o r e s , y q u e p u e d e s e r t il e n e l s e g u i m i e n t o d e l a

d e g l u c e m i a s c a p i l a r e s e n d i f e r e n t e s h o r a s d e l da es la m e j o r a r m a
p a r a l a m o d i f i c a c i n d e l a p a u t a d e t r a t a m i e n t o c o n i n s u l i n a . La A D A
r e c o m i e n d a la d eter m in aci n d e a u t o c o n t r o l e s d e g l u c e m i a

d i a b e t e s, e n el e m b a r a z o .

capilar

O bjetivos de otros factores de riesgo ( T a b l a 6 2 ) . D e b e i n t e n t a r s e ,

a su v e z , m a n t e n e r la t e nsi n a r t e r i a l p o r d e b a j o d e 1 3 0 / 8 0 m m H g ,

al m e n o s tres v e c e s al da e n p a ci e n t e s c o n D M t i p o 1 . Los b e n e f i-

el n d i c e d e m a s a c o r p o r a l (I M C ) p o r d e b a j o d e 2 5 , u n a d e c u a d o

cios d e l a u t o c o n t r o l d e g l u c e m i a c a p ila r e n la D M t i p o 2 n o so n t a n

c o n t r o l lipdico y el a b a n d o n o d e l h bito t a b q uico.

cl a r o s, c o n r e s u lt a d o s c o n t r o v e r t i d o s e n d if e r e n t e s m eta n lisis r e a l iz a d o s hasta la f e c h a . C o m o n o r m a g e n e r a l, los a u t o c o n t r o l e s d e g l u -

c e m i a c a p i l a r n o estara n i n d i c a d o s e n p a ci e n t e s c o n D M t i p o 2 e n

PARMETROS

t r a t a m i e n t o diettico o c o n a n tidia b ticos orales q u e n o p r o d u z c a n

h i p o g l u c e m i a , y estara n i n d i c a d o s e n p a ci e n t e s e n t r a t a m i e n t o c o n
i n s u li n a o a ntidia b ticos orales q u e p u e d e n p r o d u c i r h i p o g l u c e m i a .

Figura 79. Medida de la g l u ce m i a capilar

OBJETIVO

HbAlc

<7%

Glucemia prepandrial

70 - 130 mg / dl

Glucemia pospandrial

< 180 mg / dl

Tensin arterial

< 130 / 80 m m H g

C o l es t er o l L D L

Se r eco mienda < 70 mg / dl en pacientes

con e n f e r m e d a d cardiovascular manifiesta

< 100 mg / dl

C o l es t er o l H D L

> 4 0 mg / dl en varn y > 50 mg / dl en

mujer

Triglicridos

< 150 mg / dl

S U S P E N S I N HBITO TABQ UICO

PACIE N TE H O S P I T A L I Z A D O
P a ci en t e crtico

< 180 mg / dl (rango 140 - 180 mg / dl)

P a ci en t e n o crtico

Preprandial < 140 mg / dl

G luce mia en cualquier m o m e n t o
< 180 mg / dl
(No clara evidencia para la
recomendacin )

Tabla 62. O bjetivos control metablico ADA 2 0 1 0 ( M I R

03 - 04,

4 6)

A s p e c t o s r e l a ci o n a d o s
c o n la d i a b e t e s m e l l i t u s y e m b a r a z o

En l a a c t u a l i d a d , s e u t i l i z a n e n l a p r c t i c a c l n i c a d i s p o s i t i v o s d e m o n i -

t ori z aci n c o n t i n u a d e la g l u c o s a e n lq uid o i n t e rstici a l e n t i e m p o r e a l,

q u e e n e nsay os clnicos c o n u n n m ero n o m u y a m p l i o d e p acie n t es

D e b e m o s d i s t i n g u i r d o s s i t u a c i o n e s , la d e p a c i e n t e s c o n D M y a d i a g -

p a r e c e n d e m o s t r a r u n a d is m i n u ci n e n la d u r aci n d e los p e r i o d o s d e

n o stic a d a q u e p r o g r a m a n u n e m b a r a z o , y a q u llas q u e d e s a rr o ll a n u n a

h i p o g l u c e m i a e h i p e r g l u c e m i a i n a d v e r t i d a y u n a m ejora d e l c o n t r o l

d ia b e t es g e s t a ci o n a l ( D G ) d u r a n t e e l m i s m o sin dia g n stico p r e v i o d e

gluc m ico e n trminos d e H b A l c e n a d ult os m ayores d e 2 5 a os.

DM:

La d e t e r m i n a c i n d e c e t o n u r i a e n o r i n a s i g u e s i e n d o t il c o m o p a r -

A q u ellas p acientes c o n D M q u e d esea n q u e d ar e m b ara z a d as

d e-

b e n ser a t e n d i d a s p o r u n e q u i p o m u l t i d i s c i p l i n a r c o n e l o b j e t i v o d e

m e t r o d e c o n t r o l e n la D M t i p o 1 e n p e ri o d o s d e h i p e r g l u c e m i a y e n -

alca n z ar u n os niveles d e H b A l c

f e r m e d a d n t e rc u rr e n t e , as c o m o e n la d i a b e t e s g e s t a c i o n a l , e n la q u e

t o d o c a s o < 7 % , p o r el i n c r e m e n t o e x p o n e n c i a l d e la m o r b i l i d a d

l a t e n d e n c i a a l a c e t o s i s e s t a u m e n t a d a . La m e d i c i n d e g l u c o s u r i a n o

( m a l f o r m a ci o n e s) y m o r t a l i d a d fetal c o n el i n c r e m e n t o d e los n i v e-

tie n e valor c o m o m a rca d o r d el c o n t r o l gluc mico, pues el din t el renal

d e g l u c o s a e s a l t o y m u y v a r i a b l e ( 1 8 0 - 2 0 0 m g / d l) y p u e d e m o d i f i c a r s e

e n la nefro pata d ia b tica.

Objetivos de control metablico

lo m s pr xim o a lo n o r m a l , y e n

les m e d i o s d e g l u c e m i a m a t e r n a .

El t r a t a m i e n t o d e l a D G t i e n e c o m o o b j e t o d i s m i n u i r l a s c o m p l i c a c i o n e s o bst tricas p e r i n a t a l e s r e l a c i o n a d a s c o n e l a u m e n t o d e l
ta m a o fetal (T a bla 6 3).

El t r a t a m i e n t o i n i c i a l d e l a D G s e b a s a e n e l a j u s t e c a l r i c o e n f u n c i n
d el IM C d e l p aci e n t e p r e vi o al e m b a r a z o y el peso e n el m o m e n t o d e

El m e j o r p a r m e t r o p a r a l a e v a l u a c i n d e l c o n t r o l g l u c m i c o a l a r g o

la e v a l u a c i n , y a c t i v i d a d fsica m o d e r a d a e n f u n ci n d e l p e r i o d o d e

p l a z o es l a h e m o g l o b i n a A 1 c o h e m o g l o b i n a g l i c a d a .

g e st a ci n . Los o b j e t i v o s d e c o n t r o l g l u c m i c o d e la m u j e r c o n D G s o n :

103

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Establecer el riesgo de diabetes gestacional en la primera visita prenatal

En las mujeres d e alto riesgo se d e b e realizar despistaje d e D M G tan pronto c o m o sea posible tras la confirmacin del e m b a r a z o utilizando pruebas diagnsticas
estndar al Igual q u e en la poblacin general ( glucemia basal e n ayunas, H b A l c , S O G con 75 g durante dos horas)

Mujeres de alto riesgo son aqullas que presenten:

a) O bes i da d grave
b) D M G en e m b a r a z o previo o hayan tenido un recin nacido macrosmico
c) Glucosurla
d) S ndro me del ovario poliqustico
e) Historia familiar d e DM tipo 2

Mujeres de bajo riesgo para el desarrollo d e D M G en las q u e no se d e b e realizar despistaje son aqullas q u e c u m p l a n todos los criterios siguientes:
a) Eda d < 25 aos
b) Peso normal antes del e m b a r a z o
c) Pertenecer a un grupo tnico c o n baja prevalencia d e DM
d) No DM en familiares de 1 grado
e) No historia personal de alteraciones en el m eta bo l i s m o d e los hidratos de c a r b o n o
f ) No historia previa d e pr o bl e m a s obsttricos

A excepcin de las mujeres de bajo riesgo, se d e b e realizar despistaje d e D M G entre la 24 - 28 s e m a n a d e gestacin. En este caso se p u e d e n seguir dos
procedi mientos de despistaje - diagnstlco:
a) Aproximacin en dos pasos:
1) Realizar un despistaje inicial d e t e r m i n a n d o la g l u co s a plasmtica a la hora d e una carga oral d e 50 g r a m o s de glucosa (Prueba d e O' S ullivan ) . U na concentracin
plasmtica > 140 mg / dl identifica el 8 0 % de la D M G, a u m e n t a n d o la sensibilidad al 9 0 % bajando el punto d e corte > 130 mg / dl
2) Realizar una SOG - 100 g a aquellas mujeres con despistaje positivo
b) Aproximacin en un paso: realizar directa mente una SOG - 100 g. El diagnstico d e D M G se establece c u a n d o se a l ca n z a n al m e n o s dos de los siguientes valores a
lo largo de la S O G (Criterios d e O' S ullivan modificados ) :

Ayunas > 95 mg / dl

1 hora > 180 mg / dl

2 horas > 155 mg / dl

3 horas > 140 mg / dl

Tabla 6 3 . D espistaje y criterios diagnsticos d e dia betes mellitus g e s t a c i o n a l ( DMG ) (ADA 2010 )

g l u c e m i a ca p ilar es p re p ra n diales < 9 5 m g / dl, < 1 4 0 m g / dl u n a h ora

El m a y o r b e n e f i c i o d e l a s e s t r a t e g i a s p r e v e n t i v a s s e a l c a n z a c o n l a s

p os p ra n d ial m e n t e y/ o < 1 2 0 m g / dl, d os horas p os p ra n d ial m e n t e. A l

m o d i f i c a c i o n e s d e l estilo d e v i d a (dieta y e j e r c i c i o c o n el o b j e t i v o d e

i n i c i o d e i n s t a u r a r e l t r a t a m i e n t o d i e t t ic o , se r e c o m i e n d a la d e t e r m i -

p r d i d a d e p e s o e n a q u e l l o s s u j e t o s c o n s o b r e p e s o u o b e s i d a d ) ( M IR

n aci n d e c u e r p o s cet nicos e n a y u n a s c o n el o b j e t i v o d e ajusfar la

0 8 - 0 9 , 7 0).

c a n t i d a d d e hid ra t os d e c a r b o n o a in g erir e n la c e n a y el s u p l e m e n t o
a n t e s d e d o r m i r . En e l m o m e n t o a c t u a l , e l n i c o t r a t a m i e n t o f a r m a -

A l g n e s t u d i o h a d e m o s t r a d o u n b e n e f i c i o d e la susp e nsi n d e l h b it o

col gico a p r o b a d o e n a q u e ll a s p acie n t es q u e n o c u m p l e n criterios

t a b q uico a la r g o p l a z o s o b r e la i n c i d e n c i a d e d ia b e t es. Fr m acos

d e c o n t r o l m e t a b l i c o es l a i n s u l i n a . C r i t e r i o s d e i n s u l i n i z a c i n s o n :

q u e ta m bi n h a n d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e n u e v a D M

Pr e s e n ci a d e d o s o m s v a l o r e s s u p e r i o r e s a l o s o b j e t i v o s d e c o n -

t i p o 2 e n sujetos d e alt o riesg o so n la m e t f o r m i n a , t i a z o l i d i n e d i o n a s ,

t r o l e n u n p e r i o d o d e 1 5 das.

i n h i b i d o r e s d e l a s g l u c o s i d a s a s i n t e s t i n a l e s y o r l i s t a t (e s t e l t i m o e s

Pr e s e n ci a d e h i d r a m n i o s o m a c r o s o m i a f e t a l e n v a l o r a c i n eco gr -

u n i n h i b i d o r d e l a l i p a s a p a n c r e t i c a [v a s e e l C a p t u l o d e

fica.

dislip e mia

y o b esid a d

N u trici n,

p a r a m s i n f o r m a c i n ]) . Las r e c o m e n d a c i o n e s

T r a d i c i o n a l m e n t e , e n e l e m b a r a z o se h a n u t i l i z a d o i n s u l i n a s h u m a n a s

actu ales e n trminos d e preve nci n d e dia b etes m ellit us e n sujetos d e

biosin t ticas ( N P H

alt o riesg o s o n :

e i n s u l i n a r e g u la r o cris t a li n a). A u n q u e los a n -

lo g os d e i n s u li n a d e a cci n p r o l o n g a d a (g lar g i n a, d e t e r m ir) n o h a n

R e d u c c i n d e p e s o ( 5 - 1 0 %) .

d e m o s t r a d o t e r a t o g e n ici d a d , n o e x iste n e nsayos clnicos q u e p u e d a n

e x c l u i r e l ri e s g o , p o r l o q u e se r e c o m i e n d a p r e c a u ci n e n su e m p l e o

A c t i v i d a d f s i c a m o d e r a d a (1 5 0 m i n u t o s / s e m a n a ) .
A b a n d o n o d e l hbito t a b q uico.

e n l a m u j e r e m b a r a z a d a , a u n q u e n o est n c o n t r a i n d i c a d o s . Po r l o g e -

Se d e b e c o n s i d e r a r t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o c o n m e t f o r m i n a e n

n e r a l , se p r e f i e r e e l e m p l e o d e i n s u l i n a h u m a n a d e a c c i n i n t e r m e d i a

p acie n tes c o n g l u c e m i a basal altera d a + i n t ole ra n cia a los hidratos

( N P H ) c o m o i n s u l i n a b a s a l. Los a n lo g os d e i n s u l i n a d e a c c i n r pid a

d e c a r b o n o + o tr o factor d e riesg o, c o m o H b A l c > 6 % , h i p e r t e n-

(a s p r t i c a y l i s p r o ) p u e d e n u s a r s e c o n s e g u r i d a d e n e l e m b a r a z o . El

si n a r t e r i a l , n i v e l e s b a j o s d e H D L , h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , h i s t o r i a d e

e m p l e o d e glulisina, a u n q u e n o co n train dica d o, n o disp o n e d e datos

D M e n f a m i l i a r d e p r i m e r g r a d o y e n o b esos < 6 0 a os.

suficientes en el e m b a r a z o .
En e l m o m e n t o a c t u a l , n o e x i s t e n i n g u n a t e r a p i a v a l i d a d a q u e h a y a

Asp ect os relacio n a d os

c o n la m e d i c i n a p r e v e n t i v a
e n la d i a b e t e s m e l l i t u s

d e m o s t r a d o d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a d e D M t i p o 1 e n suje t os d e alt o
ri e s g o (c o n a u t o i n m u n i d a d p o s i t i v a) o r e trasar la p ro gresi n d e la m i sm a e n p a ci e n t e s d e r e ci e n t e dia g n stico.

In m u ni z aci n e n la d i a b e t e s m e l l i t u s
Su je t os a p r o p i a d o s p ara la re ali z aci n d e m e d i d a s p r e v e n t iv a s e n r elaci n c o n el d e s a r r o ll o d e D M t i p o 2 s o n a q u llos c o n o b e s i d a d ,

Reco m en daciones A D A :

g l u c e m i a basal altera d a, i n t ole ra n cia a los hidratos d e c a r b o n o , g r u-

p os t nicos d e riesg o o c o n h ist o ria f a m i l i a r c e r c a n a d e D M t i p o 2 .

104

V a c u n a d e la g ri p e e s t a ci o n a l a n u a l m e n t e e n t o d o s los dia b ticos

m a y o r e s d e seis m e s e s.

E n d o c ri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

V a c u n a ci n fr e n t e al n e u m o c o c o e n t o d o s los dia b ticos m a y o -

ra n e l s n d r o m e n e fr tic o , la e n f e r m e d a d r e n a l c r n i c a y o t r o s

res d e d o s a o s . R e v a c u n a c i n e n s u j e t o s m a y o r e s d e 6 4 a o s si

esta d os d e in m u n osu presi n c o m o d esp us d e c u a l q u i e r t i p o d e

se v a c u n a r o n a n t e s d e los 6 5 a os y la v a c u n a f u e a d m i n i s t r a d a

transplante.

h a c e m s d e c i n c o a os. O t r a s i n d i c a c i o n e s d e r e v a c u n a ci n se-

Casos clnicos re prese ntativos

Varn de 70 aos que acude al Hospital de da de endocrinologa, tras hallazgo en

analtica de control de una glicemia de 456. El paciente refiere polidipsia y poliuria, as como prdida de 15 kg de peso en los ltimos 3 meses. Presenta un IMC de
22 kg / m ). La actitud inicial que deberamos tomar es:

3)
4)
5)

D i s m i n u i r la d o sis d e i n s u l i n a N P H a n t e s d e la c e n a .
A u m e n t a r la i n g e s t a d e c a l o r a s e n e l d e s a y u n o y la c e n a .
A d e l a n t a r la h o r a d e l d e s a y u n o .

RC : 3
1)
2)
3)
4)
5)

R e p e t i r la g l u c e m i a e n a y u n a s o r e a l i z a r t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la g l u c o s a p a r a
c o n f i r m a r e l d i a g n s t ic o .
I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n s u l f o n i l u r e a s y r e v a l u a r e n seis m e s e s.
Lo i d e a l es e m p e z a r u n t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a c a r b o s a y m e t f o r m i n a e n
d osis p l e n a .
I n i c i a i m e n t e d e b e m o s p a u t a r t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y e j e r c i c i o f sic o , v a l o r a n d o
a a d ir a l g n f r m a c o , se g n la e v a l u a c i n p o s t e r i o r .
En e s t e m o m e n t o , l o m s a d e c u a d o es i n i c i a r i n s u l i n o t e r a p i a , j u n t o c o n t r a t a m i e n t o d i e t t ic o y m o d i f i c a c i n d e l e s t i l o d e v i d a .

MIR 0 5 - 0 6 , 7 3 ; RC : 5
De acuerdo a los criterios diagnsticos de la A m erica n
Dia b etes
Associatio n
(2002), ante qu resultado diagnosticara una diabetes mellitus, en ausencia de
una descompensacin aguda metablica?
1)
2)
3)
4)
5)

U n a d e t er m in aci n al a z a r d e g l i c e r i n a v e n o s a d e 1 5 6 m g / d l, a s o ci a d a a cl n ica
d e p o l i u r i a , p o l i d i p s i a y prdida d e p eso.
G l i c e r i n a v e n o s a d e 1 2 8 m g / d , t r a s d o s h o r a s d e t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la
glucosa.
D os d e t e r m i n a ci o n e s e n das dif ere n t es d e g lic e m i a v e n osa e n ay u n as d e 1 3 0
m g / d l y 1 3 5 m g / d l , r e s p e c t i v a m e n t e , si n c l n i c a h i p e r g l u c m i c a .
H a l l a z g o d e u n a n ic a g l i c e m i a v e n o s a a l a z a r d e 2 1 0 m g / d l , s i n c l n i c a d e
p o l i u r i a , p o li d i p si a y prdida d e p eso.
G l i c e m i a v e n o s a d e 4 2 m g / d l , t r a s d o s h o r a s d e t e s t d e t o l e r a n c i a o r a l a la g l u cosa.

M IR 0 3 - 0 4 , 4 3 ; RC : 3
Paciente diabtico que acude a Urgencias obnubilado, con los siguientes resultados en el examen de sangre venosa: glucemia 340 mg / dl, pH 7.075 mg / dl, Na*136
mEq / l, K*4,5 mEq / l, y bicarbonato estndar 11,2 mmol / l, con cetonuria. En relacin con el tratamiento y la evolucin, cul de los siguientes enunciados N O es
correcto?
1) Se i n d ic a r c o n t r o l d e i o n o g r a m a , c o n s t a n t e s y g l u c e m i a c a d a 1-2 h o r a s .
2) El e d e m a c e r e b r a l es r a r o , p e r o o c u r r e c o n m s f r e c u e n c i a e n n i o s.
3) Se p r o p o rci o n a r a p o r t e d e s u e r o g l u c o s a d o o d e x t r o s a a 5 % c u a n d o la g l u c e m i a se a i g u a l o i n f e r i o r a 2 5 0 m g / d l .
4 ) En e st e c o n t e x t o c l n i c o , y u n a v e z r e s u e l t o e l c u a d r o , es c o n v e n i e n t e p a r a r la
i n s u li n o t e r a p ia e n d o v e n o s a antes d e c o n t i n u a r c o n i n s u li n a subcutnea.
5) La c e t o a c i d o s i s se r e s u e l v e a m e d i d a q u e la I n s u l i n a r e d u c e la li p lisis y a u m e n t a la u t i l i d a d p e rif ric a d e las c e t o n a s , e n t r e o t r o s f e n m e n o s .

Varn de 53 aos con antecedentes personales de hipertensin arterial esencial

en tratamiento con tiazidas (TA en consulta: 155 / 87 mmHg), cardiopata isqumica con IAM inferoseptal a los 50 aos tratado con bypass coronario con un grado
funcional II de la NYHA, antiagregado con AAS, exfumador y con obesidad grado
1 (IMC: 32 kg / m ). En valoracin ambulante preoperatorio para ciruga programada de hernia de disco cervical se objetiva en la analtica preoperatoria los siguientes hallazgos: glucemia venosa basal: 145 mg / dl; creatinina plasmtica: 1,2 mg /
di; colesterol total: 243 mg / dl; LD L: 145 mg / dl; H D L : 38 mg / dl; T G : 198 mg / dl;
perfil heptico con todos los parmetros dentro de la normalidad y nomograma
normal. Respecto al diagnstico de la alteracin del metabolismo de los hidratos
de carbono de este paciente, cul es la respuesta correcta?
2

1)
2)
3)
4)
5)

El p a c i e n t e t i e n e u n a g l u c e m i a b a s a l a l t e r a d a .
El p a c i e n t e p r e s e n t a c r i t e r i o s d i a g n stic o s d e d i a b e t e s m e l l i t u s .
El p a c i e n t e p r e s e n t a c r i t e r i o s d i a g n stic o s d e i n t o l e r a n c i a a l o s h i d r a t o s d e c a rbono.
El p a c i e n t e n o p r e s e n t a n i n g u n a a l t e r a c i n d e l m e t a b o l i s m o d e l o s h i d r a t o s d e
carbono.
El p a c i e n t e p r e s e n t a u n a g l u c e m i a v e n o s a > 1 2 6 m g / d l , q u e si se c o n f i r m a e n
u n a s e g u n d a d e t e r m i n a c i n r e a l i z a d a o t r o d a , sera d i a g n st ic a d e d i a b e t e s
m ellitus.

RC : 5
H ay q u e record ar q u e ios criterios dia g n sticos d e dia b etes m ellitus so n tanto p ara
la A D A co m o p ara la O MS la prese ncia d e u n a gluce mia ve n osa b asal > 1 2 6 m g / dl
o > 2 0 0 m g / dl tras so brecarg a oral d e glucosa (criterios q u e h a n d e ser co nfir m a d os
en d os das distintos, preferible m e nte
a u n q u e n o d e m a n era im prescin dible
p or
el mism o m t o d o); o u n a gluce mia ve n osa al a z ar a 2 0 0 m g / dl ju nto co n clnica
cardinal o crisis hip ergluc m ica (este criterio n o precisa ser co nfir m a d o otro da y el
p acie nte ya tiene dia g n stico d e dia b etes m ellitus). La A D A e n el 2 0 1 0 h a incluid o
t a m bi n co m o criterio dia g n stico u n a H b A le > 6 , 5% (criterio q u e t a m bi n d e b e
ser co nfir m a d o
otro da), criterio recie nte m e nte
ace pta d o p or la O MS. Se esta blecen, asimism o, co m o ca t e g oras dia g n sticas:
La intolera ncia a hidratos d e carb o n o, cuan d o la gluce mia plas m tica, a las d os
h oras d e la so brecarg a oral d e glucosa (SO C) co n 7 5 g es > 1 4 0 y < 2 0 0 m g / dl.
La glucosa altera d a e n ayu n as, si la gluce mia plas m tica e n ayu n as es > 1 0 0 y
< 1 2 6 m g / dl se g n A D A y > 1 1 0 y < 1 2 6 m g / dl se g n O MS - FID .
La A D A co nsid era
estas ca t e g oras dia g n sticas, ju nto co n la prese ncia
de una
H b Alc
entre 5 , 7 y 6 , 4%, co m o " pre dia b etes",
y co nstituye n
u n factor d e riesgo
p ara el d esarrollo p osterior d e dia b etes y e nfer m e d a d
cardiovascular.

M IR 0 2 - 0 3 , 1 1 6 ; RC : 4
Una mujer de 62 aos acude a urgencias letrgica y con una TA de 100 / 60. Su
glucemia es de 1.250 mg / dl, la natremia de 130 mEq / l, la potasemia de 4,6 mEq / l,
el cloro srico de 100 mEq / l, el bicarbonato srico de 18 mEq / l, la urea de 67
mg / dl y la creatinina de 2 mg / dl. El tratamiento de esta enfermedad debe incluir:
1)
2)
3)
4)
5)

Su e r o
Su e r o
Su e r o
Su e r o
Su e r o

salin o
salin o
salin o
salin o
salin o

hip o t nico.
hip o t nico e i n s u l i n a .
is o t n ic o e i n s u l i n a .
hip o t nico, b i c a r b o n a t o e i n s u l i n a .
is o t n ic o , b i c a r b o n a t o e i n s u l i n a .

MIR 0 2 - 0 3 , 1 2 3 ; RC : 3

Se repite la glucemia venosa en ayunas otro da obtenindose un valor de 156 mg /

di y una H b A l c de 7 , 3 % . Respecto al tratamiento durante el ingreso para ciruga
programada de este paciente, cul sera la respuesta correcta?
1) Se d e b e i n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n m e t f o r m i n a a l i n g r e s o q u e se m a n t e n d r h a st a
e l m o m e n t o d e la cir u g a y se r e i n t r o d u cir e n c u a n t o c o m i e n c e t o l e r a n c i a o r a l .
2) El t r a t a m i e n t o i n d i c a d o d u r a n t e e l i n g r e s o ser l a a d m i n is t r a ci n d e i n s u l i n a a
d e m a n d a o c o n u n a p a u t a d e a d m i n is t r a ci n p r o g r a m a d a m s c o r r e c c i o n e s e n
f u nci n d e l c o n t r o l g l u c m ic o d u r a n t e e l i n g r eso .
3) N o p r e c i s a n i n g n t r a t a m i e n t o d e su g l u c e m i a d u r a n t e e l i n g r e s o .
4) Se i n ici a r t r a t a m i e n t o a l i n g r e s o c o n i n h i b i d o r d e la d i p e p t i d l l p e p t i d a s a - IV
d a d o e l b a j o r i e s g o d e h i p o g l u c e m i a a s o c i a d o a l u s o d e est os f r m a c o s.
5) Se i n ici a r t r a t a m i e n t o c o n u n a n l o g o d e GLP- 1 i n y e c t a d o p u e s t o q u e se d e sc o n o c e c u n d o c o m e n z a r la i n g e s t a o r a l tras la c i r u g a , y e st o s f r m a c o s p r e se n ta n b a j o riesg o d e h i p o g l u c e m i a .

Qu modificacin recomendara en el tratamiento de un paciente diabtico tratado con insulina cristalina antes de desayuno y comida, y con mezcla de cristalina
y NPH antes de la cena, si presentase hipoglucemias repetidas a las 7 horas a.m.?

RC : 2

1)

D i s m i n u i r la d o s i s d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a a n t e s d e l d e s a y u n o .

2)

D i s m i n u i r la d o s i s d e i n s u l i n a c r i s t a l i n a a n t e s d e la c e n a .

Es im p orta nte record ar q u e salvo e xce pciones

(proce dimie ntos
dia g n sticos d e corta d uraci n e n p acie ntes e n trata mie nto die t tico o co n dosis b ajas d e a n tl d ia b ti cos orales), se d e b e co nsid erar sie m pre a la insulin a co m o el trata mie nto d e elec -

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

L.

ci n e n el p acie nte h ospitali z a d o.

En el p acie nte h ospitali z a d o
se d e b e cu brir tres
asp ectos co n la insulin otera pia:
la secreci n b asal d e insulina, la secreci n pran dial
o a p ortes d e hidratos d e carb o n o o glucosa p or va i.v. y esta blecer u n a p auta d e
correcci n p ara m an ejar bip ergluce mias
in esp era d as,
si bie n e n este p acie nte d e
recie nte dia g n stico es p osible q u e u n a p auta d e insulina r pid a d e rescate e n fu nci n d e los co ntroles d e gluce mia ca pilar se a suficie nte p ara m ante n er u n os niveles
de gluce mia ve n osa d e ntro d e o bjetivos (o bjetivos e n el p acie nte n o crtico h ospitali z a d o: gluce mias pre pran diales
< 1 4 0 m g / dl y e n cualq uier m o m e nto < 1 8 0 m g /
di). Pacie ntes e n los q u e se d e b e te n er u n alto gra d o d e sosp echa d e
insulin o p e nia,
y q u e va n a re q u erir insulin otera pia
co n p autas d e insulina q u e cu bran las 2 4 h oras
del da sera n a q u llos q u e cu m plan alg u na d e las sig uie ntes co n dicio n es:
p acie ntes
con D M tip o 1 co n ocid a,
historia d e p a ncre act ect o m a o disf u nci n p a ncre tica
e x ocrina, historia d e fluctuacio n es
im p ortantes
e n el co ntrol gluc m ico,
historia
previa d e cetoacid osis
dia b tica, historia d e trata mie nto
co n insulina d urante m s
de cinco a os o m s d e die z a os d e historia d e D M. Las p autas correctoras
co n
insulina r pid a o ultrarr pid a e n f u nci n d e los co ntroles d e gluce mia ca pilar sin
insulin otera pia
b asal y n utricio nal
asocia d as,
au n q u e d e uso m uy e x te n did o, so n
poco efectivas e n la m ayora d e los p acie ntes y p eligrosas e n p acie ntes co n insulin o p e nia co m o los previa m e nte
co m e nta d os.

este cuadro clnico, cul es la complicacin crnica neuroptica - articular de

base que presenta la paciente?

Respecto al resto del tratamiento del paciente, cul de las siguientes respuestas
sera incorrecta?
1)
2)
3)
4)
5)

Se d e b era i n i c i a r la a d m i n istr aci n d e u n a e s t a t i n a c o n u n o b j e t i v o d e L D L p r x im o a 7 0 m g / dl y e n c u a l q u i e r caso sie m p r e < 1 0 0 m g / dl.

A l a lt a d e b e i n i c i a r s e t r a t a m i e n t o c o n m e t f o r m i n a y e s t a b l e c e r r e c o m e n d a c i o n e s
d ie t ticas y s o b r e a c t i v i d a d fsica c o n e l o b j e t i v o d e la p r d i d a d e p e s o .
Se d e b e s u s p e n d e r la a n tia g r e g aci n p u e s t o q u e e l p a c i e n t e es m e n o r d e 5 5 a o s.
Se d e b e i n t e n s i f i c a r el t r a t a m i e n t o a n t i h i p e r t e n s i v o c o n u n IEC A .
El p a c i e n t e d e b e r e c i b i r v a c u n a c i n a n u a l d e la g r i p e e s t a c i o n a l .

RC : 3
Pu ntos Im p ortantes q u e h ay q u e record ar d e esta pre g u nta:
El trata mie nto inicial d e elecci n e n cualq uier dia b tico tip o 2 sin
d esco m p e nsaci n m e t a b lica ag u d a es t a m etformina ju nto co n las m e did as higi nico - die t ticas
e nca mina d as
hacia la p r did a d e peso e n a q u ellos sujetos co n so bre p eso u o b esid a d.
El trata mie nto co n estatinas se d e b e co nsid erar e n cualq uier p acie nte dia b tico
con LDL > 1 0 0 m g / dl o q u e prese nte otros factores d e riesg o cardiovascular
in d ep e n die nte m e nte
ele la e d a d, y es o bliga d o e n p acie ntes co n e nferm e d a d
cardiovascular m anifiesta o > 4 0 a os co n alg n otro factor d e riesg o
cardiovascular.
Las in dicacio n es d e a n tia gre g aci n e n el p acie nte dia b tico so n las sig uie ntes:
- En p reve nci n pri m aria: varo n es > 5 0 a os o m ujeres tras la m e n o p ausia (e n
g e n eral > 6 0) co n alg n factor d e riesg o cardiovascular
m ayor (historia fa miliar
de e nferm e d a d cardiovascular,
hip ert e nsi n, dislip e mia, ta b a q uism o o alb u m in uria) o a q u llos co n riesg o d e p a d ecer u n eve nto cardiovascular
a die z a os
m ayor d el 1 0%.
- En p reve nci n secu n d aria e n p acie ntes co n e nferm e d a d cardiovascular
m a nifiesta sie m pre d e b e reali z arse, salvo co n train dicaci n d e la aspirina (e n este
caso a d ministrar clo pid o grel).
Se reco mie n d a
el trata mie nto co m bina d o
co n
A AS + clo pid o grel d urante el 1 . " a o tras sn d ro m e coro nario
ag u d o.
El trata mie nto antihip erte nsivo
d e elecci n e n el p acie nte co n dia b etes
m ellitus
son los IEC A - ARA - II co n u n os o bjetivos te nsio nales d e T AS < 1 3 0 y T A D < 8 0
m m H g. A d e m s e n cualq uier p acie nte co n e nferm e d a d cardiovascular
co n ocid a
se d e b e iniciar trata mie nto co n u n IEC A, si n o e xiste co n train dicaci n, co n el
o bjetivo d e re d ucir el riesg o d e n u evos eve ntos
cardiovasculares.
T odos los p acie ntes dia b ticos d e b e n recibir vacu n aci n p ara la grip e
estacio nal
an ualm e nte d esd e los seis a os, y fre nte al n e u m ococo e n los m ayores d e d os a os
de e d a d co n revacu n aci n a p artir d e los 6 4 a os si recibiero n la vacu na antes d e
los 6 5 a os y st a f u e a d ministra d a hace m s d e cinco a os.

Mujer de 40 aos con D M tipo 1 de 23 aos de evolucin con irregular control

metablico. Tras traumatismo mnimo accidental en pie derecho refiere clnica
de edema, dolor y calor a nivel de tobillo derecho, acudiendo al servicio de
urgencias donde es diagnosticada de celulitis en pie derecho pautndose tratamiento antimicrobiano emprico oral con cotrimoxazol ms ciprofloxacino y
reposo durante 14 das. A las cuatro semanas del episodio inicial acude de nuevo
al servicio de urgencias con persistencia de sintomatologa previa, sin cuadro
distrmico ni fiebre termometrada asociada, y con herida plantar en el mismo
pie de 48 horas de evolucin (vase imagen). Se le realiza una radiografa del
pie (vanse imgenes) en la que se objetiva un desplazamiento lateral de las
bases de los metatarsianos con respecto a los huesos del tarso, as como una
disminucin - desaparicin de la interlnea articular tarsometatarsiana, acompaada de un aumento de partes blandas y de zonas de esclerosis, fragmentacin
sea en la base de los metatarsianos, y analtica sangunea en la que destacan
una glucemia venosa de 287 mg / dl, C r : 1,3 mg / dl, onograma normal, V S G : 90
mm / hora y leucocitosis 19.820 / m m con desviacin izquierda ( N: 9 6 % ) . Ante
1

106

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Casos clnicos representativos

L.

1)
2)
3)
4)
5)

C o n drocalcin osis.
C o n dro m alacia.
A m i o t r o f i a d i a b t ic a .
A rtro p a ta d e C h a r c o t .
F a scitis n e c r o t i z a n t e .

RC: 4
La n e uro artro p a ta d e C harcot se asocia a la p r did a d e se nsibilid a d d olorosa, t r m ica y pro pioce ptiva,
sie n d o la dia b etes m ellitus su causa m s frecu e nte, au n q u e n o
e x clusiva (n e urosfilis, sirin g o mielia).
C ursa co n in fla m aci n, escaso o n ulo d olor a
nivel tarsal y d eformid a d e in esta blid a d d e la articulaci n. D e ntro d e su dia g n stico
difere ncial se e ncu e ntran la celulitis, osteo mielitis, artritis s p tica, osteoartritis, g ota y
la distrofia si m p ticorre fleja. Su trata mie nto es la in m ovili z aci n y d escarga d e la articulaci n. En caso d e in esta bilid a d p erm an e nte d e la articulaci n se in dica la artro d esis
q uirrgica d e la mism a.

RC: 3
A u n q u e la bio psia se a p ara cultivo e hist olo ga es el m t o d o d e refere ncia p ara el
dia g n stico d e osteo mielitis, la RM co nstituye la t cnica d e im ag e n m s fia ble p ara
el dia g n stico d e osteo mielitis co n u n a se nsibilid a d d el 9 0% y u n a esp ecificid a d sup erior al 8 0%. La ra dio grafa sim ple es d e valor cuan d o iniciaim e nte es n orm al p ara
seg uir los ca m bios evolutivos a lo larg o d el se g uimie nto.La
g a m m a grafa se a tie n e
u na alta se nsibilid a d, p ero u n a m e n or esp ecificid a d,
p u esto q u e p u e d e ser p ositiva e n
procesos tra u m ticos o infla m atorios d e orig e n n o s p tico. La g a m m a grafa co n le ucocitos m arca d os es m s esp ecfica p ero est limita d a e n re gio n es co n inte nsa
activid a d
le ucocitaria fisiol gica, ricas e n m d ula se a co m o los h u esos plan os.

Cul sera el procedimiento diagnostico teraputico ms indicado en esta paciente?

1)

Ante la evolucin y falta de respuesta a tratamiento emprico, cul es la complicacin aguda sobreaadida ms probable en el momento actual?
1)
2)
3)
4)
5)

C e l u li t is aisla d a.
O nico m icosis.
O ste o m ielitis.
A r t r i t i s g o t o sa a g u d a .
O cl u si n arterial a g u d a .

2)

3)

RC: 3

4)

A pro x im a d a m e nte
e ntre u n 5 0 - 6 0% d e las infeccio n es graves se aco m p a a n d e afect aci n se a, y u n 2 0% d e las leves. En las lceras d e larga evoluci n, gran d es y profu ndas o asocia d as a elevaci n d e la VSC es im p erativo d escartar la osteo mielitis.

5)

Cul sera la prueba de imagen con mayor sensibilidad y especificidad para descartar osteomielitis en esta paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

G a m m a g r a f a se a.
G a m m a g r a f a c o n l e u c o c i t o s m a r c a d o s .
R e s o n a n c i a m a g n tic a .
T o m o g ra fa a x i a l c o m p u t a r i z a d a .
Eco grafa d e p a r t e s b l a n d a s .

T r a t a m i e n t o a m b u l a t o r i o c o n a m o x icilin a - cid o cl a v u l n ic o va o ral y c u r a s

locales.
O b t e n c i n d e c u l t i v o p o r b i o p s i a p e rc u t n e a a travs d e t e j i d o s a n o , o r t e sis
t r a n s i t o r i a d e d e s c a r g a , c u r a s l o c a l e s c o n p o v i d o n a y o d a d a y a d m i n is t r a ci n
d e a n t i b l o t e r a p i a e m p r i c a d e a m p l i o e s p e c t r o p o r v a i n t r a v e n o s a d u r a n t e d o s
s e m a n a s e n e s p e r a d e a n t i b i o g r a m a , c o n t i n u a n d o p o r v a o r a l o t r a s c u a t r o s e m a nas se g n e v o l u c i n .
C u l t i v o d e lesi n p l a n t a r , o r t e sis d e d e sc a r g a t r a n s i t o r i a , c u r a s l o c a l e s c o n p o v i d o n a y o d a d a y a d m i n ist r a ci n d e a n t i b i o t e r a p i a o r a l e n su d o m i c i l i o d u r a n t e d o s
se m anas e n espera d e resulta d o d e c u l t i v o .
C u r a s l o c a l e s y d e sc a r g a d e la a r t ic u l a ci n e x c l u s i v a m e n t e , p u e s t o q u e y a h a
r e c i b i d o t r a t a m i e n t o d e a m p l i o e s p e c t r o d u r a n t e d o s s e m a n a s.
A m p u t a ci n t a rs o m e t a t a rsi a n a .

RC: 2
El trata mie nto d e la osteo mielitis ag u d a es la t era p u tica a n tibi tica dirigid a e n f u nci n
de los cultivos d e tejid o se o. En la m ayora d e t os casos t a in f ecci n es p olimicro biana sie n d o el S. a u r e u s el ag e nte causal m s frecu e nte m e nte
aisla d o, se g uid o d el
S. e p i d e r m i d i s , e s t r e p t o c o c o s y E n t e r o b a c t e r l a c e a e . El trata mie nto q uirrgico d e la
lesi n (d esbrid a mie nto
d el tejid o infecta d o) acorta la d uraci n d e la antibiotera pia a
dos se m anas. Sin e m b arg o, a pro x im a d a m e nte
u n 8 0% d e estas infeccio n es
pueden
curarse co n trata mie nto a n tibi tico prolo n ga d o (seis se m anas) sin n ecesid a d d e ciruga. En p acie ntes co n osteo mielitis cr nicas se p u e d e o ptar p or trata mie nto a n tibi tico
intermite nte.

107

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

06.
H IP O G L U C E M I A EN EL SUJE T O
N O D I A B T I C O
r

Aspectos esenciales

Orientacin

MIR
Tema d e i m p orta ncia
m o d era d a en ei M I R ,
d e s t a c a n d o n ic a m e n t e
e l d ia g n stico d i f e r e n c i a l
d e la h i p o g l u c e m i a ,
h i p e ri n s u ll n m ic a ( T a b l a 6 6)
y e l d ia g n stico y m a n e j o d e l
i n s u l i n o m a (Fi g u r a 8 0 ).

[~~|

La p r i m e r a a p r o x i m a c i n al i n s u l i n o m a d e b e ser su dia gn stico b i o q u m i c o , q u e se r e a l i z a al o bj eti va r :

h i p o g l u c e m i a a c o m p a a d a d e i n s u l i n a , pptido C y p r o i n s u l i n a e l e v a d o s .

[~2~j

U n a v e z r ea l i z a do el diagnstico b i o q u m i c o del i n s u l i n o m a , se p r o c e d e a su l o ca l i z a ci n m edi a nte T C o

R M N a b d o m i n a l o /y O c t r e o S c a n . En c a s o de no co nseg uir la lo cali z aci n c o n las tcnicas anteriores se
p r o c e d e a ecografa pancretica endo sc pica o estimulacin intraarterial selectiva c o n c a l c i o c o n muestreo
v e n o s o heptico.

~3~|

Los i n s u l i n o m a s b e n i g n o s d e c a b e z a pa n cr e ti ca s e tratan m e d i a n t e e n u c l e a c i n . En a qu l l o s d e l o c a l i z a c i n distal se r e a l i z a e n u c l e a c i n o p a n c r e a t e c t o m a dista l.

6 . 1 . Clasificacin y apro xim acin diag nstica

D efinici n
Se d e f i n e l a h i p o g l u c e m i a c o m o l a e x i s t e n c i a d e s i g n o s o s n t o m a s d e h i p o g l u c e m i a , e n p r e s e n c i a d e c i f r a s
b a j a s d e g l u c o s a p l a s m tic a y m e j o r a i n m e d i a t a d e los s n t o m as, tras la e l e v a c i n d e las c o n c e n t r a c i o n e s d e
g l u c o s a (t r a d a d e W h i p p l e ) . C l n i c a m e n t e , e x i s t e u n a p r i m e r a f a s e e n l a q u e s e d a n s n t o m a s n e u r o g n i c o s
o a u t o n m i c o s y , d e s p u s , o t r a c o n s n t o m a s n e u r o g l u c o p n i c o s ( v a s e e l A p a r t a d o d e Hip o gluce mias
dia b etes

en

m ellitus).

La p r i m e r a f a s e s i n t o m t i c a p u e d e n o d e s a r r o l l a r s e e n l a s h i p o g l u c e m i a s d e s a p e r c i b i d a s d e l o s d i a b t i c o s ( p o r
n e u r o p a t a a u t o n m i c a o p o r h i p o g l u c e m i a s f r e c u e n t e s ) o e n l a i n s t a u r a c i n l e n t a d e u n a h i p o g l u c e m i a ( m s r a r o ).

Bi

L a h i p o g l u c e m i a se define c o m o cifras bajas d e g l u co s a plasmtica junto c o n signos y sntomas de h i p o g l u c e m i a y

mejora in media ta de los sntomas tras la e l e v a c i n de las c o n c e n t r a c i o n e s de g l u c o s a (trada de W h i p p l e ) .

N o e x is t e u n c l a r o p u n t o d e c o r t e p a r a d e f i n i r l a h i p o g l u c e m i a e n la p o b l a c i n n o d i a b t ic a . Los s n t o m as d e
h i p o g l u c e m i a e n su je t os sa n o s c o m i e n z a n a p a rtir d e cifras d e 5 5 m g / d l, p e r o la e x is t e n ci a d e c o m b u s t i b l e s a l t e rn a t i v o s a n i v e l d e l S N C , c o m o l o s c u e r p o s c e t n i c o s , h a c e q u e se p u e d a n o b s e r v a r c i f r a s m s b a j a s ( 3 5 - 4 0 m g /
d i) e n n i o s o m u j e r e s , p o r o t r o l a d o c o m p l e t a m e n t e a si n t o m t ic o s, as c o m o e n s u j e t o s s a n o s e n e l p o s p r a n d i o
t a r d o , p o r l o q u e es f u n d a m e n t a l u n a h i s t o r i a c l n i c a d e t a l l a d a y e l c u m p l i m i e n t o d e l o s c r i t e r i o s d e W h i p p l e
para n o so m eter a u n sujeto sa n o a e x p l o r aci o n es in necesarias.
Po r e l c o n t r a r i o , l a p r e s e n c i a d e u n a s c i f r a s d e g l u c e m i a p l a s m t ic a > 7 0 m g / d l d u r a n t e u n e p i s o d i o si n t o m t ic o
d escartan

totalm e nte

l a h i p o g l u c e m i a c o m o c a u s a n t e d e l c u a d r o . La a p a r i c i n d e s n t o m a s e n e l p e r i o d o p o s -

p r a n d i a l , f u n d a m e n t a l m e n t e n e uro g nicos, y m s f r e c u e n t e m e n t e e n m u j e r e s j ve n es, c o n cifras d e g l u c e m i a

n o r m a l e s , l o q u e s e c o n o c e c o m o h i p o g l u c e m i a " r e a c t i v a " n o est r e l a c i o n a d a c o n e l d e s c e n s o d e l a s c o n c e n -

(T) P r e g u n t a s
- MIR 99 - 00,

73

M!R 98 - 99F 92
- M IR 97 - 98,190

108

t r a c i o n e s d e g l u c o s a y n o se p u e d e c o n s i d e r a r u n d e s o r d e n h i p o g l u c m i c o .
El d i a g n s t i c o d e h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d p e d i t r i c a y p e r i o d o n e o n a t a l s e e s t a b l e c e c o n u n v a l o r d e g l u c e m i a
p l a s m t i c a < 4 5 m g / d l , a u n q u e se p u e d e n d e t e c t a r v a l o r e s d e g l u c e m i a e n t r e 4 0 - 4 5 m g / d l e n u n 5 - 1 5 % d e r e c i n
nacid os norm ales.














A pro x i m aci n

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

PACIENTE E N FE R MO O MED ICAD O

PACIENTE APA R E N TEME N TE S A N O

Fr macos ( causa m s f r e c u e n t e d e h i p o g l u c e m i a e n el p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o )

Hiperinsulinismo endgeno

Insulina o secretagogo

Insulinoma

Alcohol

Alteraciones funcionales d e la clula (3 (nesidioblastosis): hipo gluce mia

Otros (vase Tabla 65)

pancreatgena sin insulinoma ( incluyendo pacientes tras bypass gstrico)

H ipoglucemia por a u t o i n m u n i da d:

E n f e r m e d a d e s crticas
Fallo cardaco, heptico o renal

Anticuerpos antiinsulina

Anticuerpos antirreceptor d e insulina

Sepsis

S ecretagogos de insulina

Desnutricin grave

Otras (posgastrectoma o bypass gstrico con insulinemia precoz y a u m e n t o

GLP - 1 tras llegada d e alimentos directa mente al intestino delgado )

Dficit h o r m o n a l

Dficit de cortisol

H i p o g l u c e m i a a c c i d e n t a l o facticia

Dficit d e G H

Dficit d e glucagn y adrenalina

O tr o s t u m o r e s no r e l a c i o n a d o s c o n los islotes pancreticos

Tabla 64. Diagnstico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a e n el pa ciente no diabtico

q u e presentan niveles eleva d os d e insulina e n prese ncia d e hipo -

dia g n stica

g l u c e m i a c o n n iv e l e s d e pptido C a p r o p i a d a m e n t e s u p ri m i d o s.

P a r a e l d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l o s p a c i e n t e s a d u l t o s p u e d e s e r t il

La i n s u f i c i e n c i a r e n a l g r a v e c u r s a c o n h i p o g l u c e m i a s p o r l a p r d i d a
d e la co n trib uci n d e l ri o n a la gluco n e o g n esis, p o r b l o q u e o d e

la caracteri z aci n d e los e p is o d i o s d e h i p o g l u c e m i a c o m o d e a y u n o o

la g l u c o n e o g n e sis h e p tic a p o r t o x i n a s o p o r d i s m i n u c i n d e l a c l a -

p o s p r a n d i a l e s , a u n q u e a c t u a l m e n t e el dia g n stico d e l a h i p o g l u c e m i a

ra mie nto renal d e insulina.

e n e l s u j e t o n o dia b tico (T a blas 6 4 y 6 5) se basa e n la p r e s e n ci a o n o

La h i p o g l u c e m i a d e l a h e p a t o p a t a g r a v e s e d e b e a l a d i s m i n u c i n

d e u n a e n f e r m e d a d d e b a s e o t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o . Po r o t r o l a d o ,

d e l a gluco n e o g n esis h e p tica y d e l a reserva h e p tica d e g l u c g e-

a p e s a r d e q u e cl sic a m e n t e e l i n s u l i n o m a se h a a s o c i a d o c o n h i p o g l u -

n o , as c o m o a l a h i p e r i n s u l i n e m i a s e c u n d a r i a a c o r t o c i r c u i t o p o r t o -

c e m i a d e a y u n o , p u e d e p r o d u c i r c l n i c a e n e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l (y ,

sist m ico y a u n a in g est a i n s u f i c i e n t e .

d e h e c h o , e n u n a m i n o r a d e p a c i e n t e s p u e d e ser la f o r m a e x c l u s i v a d e
p r e s e n t a c i n ). Po r e l c o n t r a r i o , l o s p a c i e n t e s c o n c i r u g a s g s t r i c a s q u e

El a l c o h o l y l a g l u c o s a s e m e t a b o l i z a n a t r a v s d e N A D , q u e e s
n e c e s a ri a p a r a l a g l u c o n e o g n e sis h e p tica. C u a n d o se a g o t a n las

h a b it u al m e n t e prese n ta n h i p o g l u c e m i a p osp ra n dial, tam bin p u e d e n

reservas d e gluc g e n o p o r u n a y u n o p r o l o n g a d o , se p r o d u c e h i p o -

t e n e r sn t o m as e n a y u n o . O t r o s d esr d e n es h i p o g l u c m ic o s, c o m o l a

glucemia.

h i p o g l u c e m i a facticia, n o p u e d e n clasificarse d e n tro d el g r u p o d e hipo -

La h i p o g l u c e m i a r e l a c i o n a d a c o n t u m o r e s n o a s o c i a d o s a l o s i s -

gluce m ias d e a y u n o ni pospran diales.

lotes p ancreticos (g e n e r al m e n t e d e orig e n m e s e n q u i m a l) suele

e s t a r c a u s a d a p o r u n e x c e s o d e p r o d u c c i n d e I G F - II i n c o m p l e t a -

Antibiticos: clbenzolina, gatifloxaclno, penta midina, sulfonamidas,

m e n t e p r o c e s a d o . En e s t o s c a s o s , las c o n c e n t r a c i o n e s p l a s m t i c a s

cotrimoxazol, levofloxacino, antipaldicos (quinina, artemisina )

d e i n s u l i n a estn a d e c u a d a m e n t e s u p r i m i d a s e n p r e s e n c i a d e h i p o -

A n t i h i p e r t e n s i v o s : IECA, ARA - 2, S - bloqueantes

glucemia.

D e r i v a d o s h o r m o n a l e s : glucagn (durante endoscopia ) , somatostatina,

IGF - I, mifepristona

O t r o s : indo metacina, dextropropoxifeno, litio, heparina, mercaptopurina,

cido acetilsaliclico

En e l p a c i e n t e a p a r e n t e m e n t e s a n o , e l d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d i f e r e n ci a l se e st a b l e c e c o n la d e t er m in aci n, e n p r e s e n ci a d e h i p o g l u c e m i a ,
d e i n s u li n a , pptido C, p r o i n s u li n a , B - h i d r o x i b u tir a t o , secr e t a g o g os cir-

Tabla 65. Frmacos relacionados con el desarrollo d e h i p o g l u c e m i a

c u l a n t e s o u r i n a r i o s (s u l f o n il u r e a s y m e g l i t i n i d a s), y l a c o rr e cci n d e l a

a excepcin d e antidiabticos orales y alcohol

h i p o g l u c e m i a tr a s la a d m i n is t r a ci n d e g l u c a g n i.v. c o n e v a l u a c i n d e
l a r e s p u e s t a a l a m i s m a . Si n o s e p r e s e n c i a l a h i p o g l u c e m i a , e s n e c e s a -

El s n d r o m e d e h i p o g l u c e m i a p a n c r e a t g e n a s i n i n s u l i n o m a s e c a -

ri o r e a li z a r u n a p r u e b a d e p r o v o c a ci n e n f u nci n d e l a sit u aci n q u e

r a c t e r i z a p o r l a p r e s e n c i a d e sin to m atolo ga t p ica m e n t e n e u r o g l u -

p r o v o q u e a l p a c i e n t e l o s s n t o m a s . Si s o n h a b i t u a l m e n t e d e a y u n o , u n a

co p nica, a u n q u e n o d e f o r m a e x clusiva, e n el p e ri o d o p os p r a n-

p r u e b a d e a y u n o p r o l o n g a d a d e 7 2 h o r a s , y si s o n p r e d o m i n a n t e m e n -

d i a l . C u rsa histol gica m e nte c o n h i p e r t r o f i a e h i p e r p l a si a d e l o s

t e p o s p r a n d i a l e s a d m i n i s t r a n d o la c o m i d a q u e tpica m e nte l e p r o d u c e

i s l o t e s p a n c r e t i c o s y p r u e b a s d e i m a g e n n e g a t i v a s . El t r a t a m i e n t o

l o s s n t o m a s, a u n q u e e st a p r u e b a n o est c o m p l e t a m e n t e e s t a n d a r i z a -

es l a p a n c r e a t e c t o m a p a r c i a l g u i a d a p o r l o s r e s u l t a d o s d e l a e s t i-

d a . N o se d e b e re ali z ar s o b r e c a r g a oral d e g l u c o s a p r o l o n g a d a p a r a e l

m ulaci n in tra art erial s e l e ctiv a c o n c a l c i o d el p ncreas. T r a n s c u-

dia g n stico d e la h i p o g l u c e m i a a l i m e n t a r i a (o r e a c t iv a) d a d o q u e p u e -

r r i d o s m e s e s d e u n a c i r u g a d e bypass

g strico e n Y - d e R o u x se

d e p r e s e n t a r falsos p o sitiv o s. N o o b st a n t e , la s o b r e c a r g a o r al d e g l u c o s a

p u e d e g e n e r a r u n c u a d r o s i m i l a r . Si l a s h i p o g l u c e m i a s a p a r e c e n

p u e d e s e r t il e n c a s o s d e s o s p e c h a d e i n s u l i n o m a c o n t e s t d e a y u n o

i n m e d i a t a m e n t e t r a s la cir u g a , es m s p r o b a b l e q u e se t r a t e d e

n o r m a l ( u n a m i n o r a), y e n l o s c a s o s d e h i p o g l u c e m i a

i n s u li n o m a pree xistente.

sin i n s u l i n o m a e n los q u e la p r u e b a d e a y u n o p u e d e ser n e g a t iv a , m i e n -

p a ncreat g e n a

La h i p o g l u c e m i a a s o c i a d a a a u t o a n t i c u e r p o s f r e n t e a l a i n s u l i n a es

tr as q u e l a h i p o g l u c e m i a s i s e m a n i f i e s t a t r a s s o b r e c a r g a (s o b r e t o d o , e n

u n a rara e n t i d a d caracterstica d e p a c i e n t e s j a p o n e s e s y c o r e a n o s ,

p a c i e n t e s t r a s bypass

g s t r i c o ).

q u e cursa c o n h i p o g l u c e m i a e n el p e ri o d o p os p ra n d ial tardo, e n

el q u e la i n s u li n a se gre g a d a e n resp u esta a u n a c o m i d a u n i d a a

En l a h i p o g l u c e m i a e n l a e d a d p e d i t r i c a e s f u n d a m e n t a l l a e d a d d e

estos a n t i c u e r p o s se d is o ci a d e l o s m i s m o s d e m a n e r a a l e a t o ri a .

l o s p a c i e n t e s p a r a s u d i a g n s t i c o y c l a s i f i c a c i n . En l o s m e n o r e s d e t r e s

Lo s p a c i e n t e s c o n a n t i c u e r p o s a n t i r r e c e p t o r d e i n s u l i n a s u e l e n s e r

a os p r e d o m i n a n e l h i p e r i n s u l i n i s m o , los d ficit e n z i m tic o s y los p r o -

m ujeres afro a m erica n as c o n otras e n fer m e d a d es a u t oin m u nitarias

b l e m a s d e c o n t r a rr e g u l a ci n . Los ni os e n e d a d p r e e s c o l a r y e s c o l a r s o n

109

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

m u y se nsibles al a y u n o y p rese n t a n f u n d a m e n t a l m e n t e h i p o g l u c e m i a s
c e t o g n i c a s q u e s o n m u y f r e c u e n t e s e n e l p r i m e r a o d e v i d a ( M IR 9 7 9 8 , 1 9 0 ) . Est e t i p o d e h i p o g l u c e m i a se d e n o m i n a t a m b i n h i p o g l u c e m i a
f u n c i o n a l d e l a y u n o . En l o s n i o s m a y o r e s y p u b e r a l e s s e d e b e d e s c a r t a r

6.2. In s u li n o m a
Epid e m iolo ga

el f a l l o h e p tico y el i n s u l i n o m a . O t r o d a t o i m p o r t a n t e a la h o r a d e l
d i a g n s t i c o e n e l c a s o d e l o s n e o n a t o s es d e t e r m i n a r si l a h i p o g l u c e m i a
es t r a n s i t o r i a ( r e m i t e e n m e n o s d e u n a s e m a n a ) , y a q u e e n e s t e c a s o s u e -

El i n s u l i n o m a o t u m o r p r o c e d e n t e d e l a s c l u l a s 6 p a n c r e t i c a s e s

l e d e b e r s e a la e x i s t e n c i a d e u n a s r e s e rv a s e n e r g ticas escasas j u n t o c o n

el t u m o r p a n c r e t ic o f u n c i o n a n t e m s f r e c u e n t e d es p u s d e l gas -

i n m a d u r e z d e l s i s t e m a d e c o n t r a r r e g u l a c i n . En e s t e g r u p o s e s i t a n l a s

t r i n o m a . Los i n s u l i n o m a s s o n t u m o r e s e n los q u e la li b e r a ci n i n -

h i p o g l u c e m i a s d e los reci n n a ci d o s c o n b a j o p eso g e s t a ci o n a l, a q u -

c o n t r o l a d a d e i n s u l i n a c o n d i c i o n a su rasg o cl n ic o f u n d a m e n t a l : la

llos q u e h a n p a d e c i d o h i p o x i a n e o n a t a l o u n a e n f e r m e d a d g r a v e (p o r

h i p o g l u c e m i a . En n i o s , e l i n s u l i n o m a se d e b e d i s t i n g u i r d e l a n e si -

e j . , s e p s i s). E s p e c i a l c o n s i d e r a c i n m e r e c e n l o s n i o s d e m a d r e s d i a b -

d i o b l a s t o s i s y d e l a a d e n o m a t o s i s d i f u s a d e c l u l a s ls. C a s i t o d o s l o s

ticas, e s p e c i a l m e n t e a q u llas q u e h a n p r e s e n t a d o m a l c o n t r o l d u r a n t e el

i n s u li n o m a s so n p ancreticos, si e n d o los t u m o r e s d e locali z aci n

e m b a r a z o , e n los q u e la h i p e r g l u c e m i a m a n t e n i d a p r o d u c e u n a u m e n t o

e x tra p ancretica e x c e p ci o n a l e s . M e n o s d e u n 1 0 % so n m a li g n o s,

d e la i n s u l i n a f e t al q u e , tras el n a c i m i e n t o , f a v o r e c e el d e s a r r o ll o d e

son m ltiples o estn a s o ci a d o s

h i p o g l u c e m i a . Se c l a s i f i c a c o m o h i p o g l u c e m i a p e r m a n e n t e a q u l l a q u e

s e r m u l t i f o c a l e s . El d i a g n s t i c o d e m a l i g n i d a d e n e l i n s u l i n o m a s e

al ME N

1, en cuyo caso

suelen

se p e r p e t a t r a n s c u r r i d o s l o s s i e t e d a s d e v i d a , s i e n d o s u s c a u s a s m s

b a s a e n l o s s i g u i e n t e s c r i t e r i o s : p r e s e n c i a d e m etstasis a d i s t a n c i a ,

frecu e n t es el h i p e r i n s u l i n i s m o , alt e r acio n es e n la f u nci n e n z i m tica

a f e c t a ci n g a n g l i o n a r o i n v a si n l o c a l d e e s t r u c t u r a s v e c i n a s (MIR

d e la g l u c o s a y d e los ci d o s g r asos, y p r o b l e m a s r e l a c i o n a d o s c o n las

9 9 - 0 0F, 8 7).

h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . M e r e c e e s p e ci a l m e n c i n el g r u p o d e las
g l u c o g e n o s i s c a r a c t e r i z a d o p o r la e x i s t e n c i a d e d e p sit os c u a n t i t a t i v a o
c u a lit a tiv a m e n t e a u m e n t a d o s d e gluc g eno secu n d arios a errores c o n -

RECUERDA

El i n s u l i n o m a es e l t u m o r p a n cr e tic o ms f r e c u e n t e tras el g a s t r i n o m a .
En m e n o s d e l 1 0 % d e los casos es m a l i g n o o se a s o ci a a M E N t i p o 1 e n
c u y o cas o p u e d e ser m u l t i f o c a l .

g n i t o s d e s u m e t a b o l i s m o . Se d i v i d e n e n h e p t i c a s (I o e n f e r m e d a d d e
v o n C i e r k e , III o e n f e r m e d a d d e F o r b e s y I V o e n f e r m e d a d d e A n d e r s e n ), q u e s o n l a s m s f r e c u e n t e s , q u e c u r s a n c o n h e p a t o m e g a l i a , y l a s
m u s c u l a r e s : t i p o II o e n f e r m e d a d d e P o m p e c o n a f e c t a c i n d e l m s c u l o
c a r d a c o , t i p o V o e n f e r m e d a d d e M c A r d l e (d ficit d e f o s f o r il a s a m u s c u l a r) c o n a f e c t a c i n r e n a l e n l a m i t a d d e l o s c a s o s , y o t r a s c o m o l a s V III

Clnica y dia g n stico

y X m e n os frecuentes.
La p r e s e n t a c i n c l s i c a d e l i n s u l i n o m a c o n s i s t e e n h i p o g l u c e m i a , e n l a

Tratamiento

m ayora d e los casos d e a y u n o , a u n q u e e n raras o c a si o n e s n ica m e n t e

d u r a n t e e l p e r i o d o p o s p r a n d i a l . Es c a r a c t e r s t i c o e l a u m e n t o d e p e s o
p o r e f e ct o a n a b lic o d e la i n s u li n a y p o r la m a y o r in gesta p ara c o m b a -

El t r a t a m i e n t o d e l a h i p o g l u c e m i a e n e l m o m e n t o a g u d o s e b a s a e n l a

tir la h i p o g l u c e m i a .

a d m i n i s t r a c i n d e g l u c o s a p o r v a o r a l , si e l p a c i e n t e e s t c o n s c i e n t e ,
o p o r v a i n t r a v e n o s a , s i e x i s t e p r d i d a d e c o n o c i m i e n t o . El t r a t a -

El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o h i p o g l u c e m i a d e a y u n o y u n o s

m i e n t o esp ecfico d e p e n d e d e la etiologa (m a n e j o d e l f a ll o h e p tico,

n i v e l e s n o r m a l e s o a l t o s d e i n s u l i n a p l a s m t i c a . Si n o s e p u e d e r e a l i z a r

resecci n d el t u m o r m e s e n q u i m a l , t r a t a m i e n t o s u stit u tiv o c o r t ic o i -

e l d i a g n stic o b i o q u m i c o e n u n a h i p o g l u c e m i a e s p o n t n e a , se p r a c-

d e o e n la i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l , p a n cr e a t e ct o m a p a r c i a l d i r i g i d a

tica u n a p r u e b a d e a y u n o , e n la q u e a p r o x i m a d a m e n t e el 7 5 % d e los

p or la esti m ulaci n in tra art e rial d e c a l c i o e n la h i p o g l u c e m i a p a n -

p a c i e n t e s c o n i n s u l i n o m a p r e s e n t a n h i p o g l u c e m i a e n las p r i m e r a s 2 4

creat g e na sin i n s u l i n o m a sin resp u esta a t r a t a m i e n t o far m acol gico

h o r a s , m i e n t r a s q u e s l o e n u n 5 % es n e c e s a r i o p r o l o n g a r e l a y u n o

c o n i n h i b i d o r e s d e las a - g l u c o si d a s a s, d i a z x i d o o g l u c o c o r t i c o i d e s ,

h a s t a e l t e r c e r d a (v a s e T a b l a 6 6 ) .

c o r t i c o i d e s e i n m u n o s u p r e s o r e s e n las d e o r i g e n a u t o i n m u n i t a r i o ,
r e t i r a d a d e l a g e n t e c a u s a n t e e n las d e o r i g e n f a r m a c o l g i c o , a p o r t e

Es f r e c u e n t e e n c o n t r a r a u m e n t o d e l o s a n t i c u e r p o s a n t i i n s u l i n a y d e l o s

e x geno d e glucosa y evitar los p erio d os d e a y u n o p r o l o n g a d o s e n

niveles d e p r o i n s u l i n a p o r u n p r o c e s a m i e n t o i n c o m p l e t o d e la i n s u li n a

las g l u c o g e n o s i s , e t c .).

e n las c l u las d e l i n s u l i n o m a .

GLUCOSA
PLASMTICA

INSULINA

PPTIDO C

PROINSULINA

P-OH
BUTIRATO

t GLUCOSA

HIPOGLUCEMIANTE

TRAS

ORAL

AC.
ANTIINSULINA

GLUCAGN

EN S A N G R E U O R INA

I nsulina ex g ena

< 55

No

No / S

Insulinoma

< 55

No

No / S

< 55

No

< 55

tt

tt

tt

4-

No

< 55

No

No

No

No

( mg / dl )

Hipoglucemiante
oral
Autoinmunitaria

[ l
IG

|b

; No m e d i a d a
po r i n s u l i n a o IGF - ll
a

< 55
Ig u a l p e r f i l b io q u m ico e n el sn dro m e d e h i p o g l u c e m i a p a ncre a t g e n a si n i n s u l i n o m a y e n el h i p e r i n s u l i n i s m o e n d g e n o a s o ci a d o a bypass g strico
I n c r e m e n t o d e pro - IGF - ll, IGF - ll y r a t i o IGF -II/IGF -I
Tabla 6 6 . Diagnstico bioqu mico diferencial d e la h i p o g l u c e m i a

110



































T r a t a m i e n t o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

RECUERDA

El dia g n stico b i o q u m ic o d e l i n s u l i n o m a se
e s t a b l e c e c o n u n o s n i v e l e s d e i n s u l i n a y p pt i d o C plas m tico e l e v a d o s e n p r e s e n ci a d e
h i p o g l u c e m i a y c o n p r u e b a s d e d e t e cci n d e
s e cr e t a g o g o s y m e g l i t i n i d a s n e g a t iv o s e n sa n g r e
u orin a.

Test de ayuno

Hipoglucemia
Hipernsulinemia
Pptido C elevado
Proinsulina elevada

Pruebas no invasivas

Pruebas invasivas

Ecografa pancretica
endoscpica
Estimulacin intraarterial
selectiva con calcio con
muestreo venoso heptico.
Ecografa pancretica
intraoperatoria

TC helicoidal
RM pncreas
OctreoScan

Diagnstico de localizacin
U n a v e z t e n e m o s la c o n fir m a ci n b i o q u m i-

ca de hip erinsulinis m o endgeno d urante h i-

Figura 80. Pruebas diagnsticas en el insulinoma

p o g l u c e m i a , y d escarta d as otras causas, f u nd a m e n t a l m e n t e l a h i p o g l u c e m i a f a c t i c i a , se

p r o c e d e al dia g n stico d e locali z aci n

(MIR

9 8 - 9 9 F , 9 2 ) . Pa r a e l l o se u t i l i z a ( F i g u r a 8 0 ) :

T C a b d o m i n a l de alta resolucin. D e t e c t a

e n t r e e l 7 0 - 8 0 % d e l o s i n s u l i n o m a s , si b i e n ,

c o m o los insulin o m as son frecu e n t e m e n t e

m u y p e q u e o s ( < 1 c m ), la a u s e n c i a d e r e-

s u l t a d o s e n las t c n ic a s d e i m a g e n n o d e scarta su p r e s e n cia .

La R M abdo minal d e t e c t a a p r o x i m a d a m e n t e

el 8 5 % d e los i n s u li n o m a s.
La ga mmagrafa

positiva

c o n pentetretido - ln

aproximadamente

es

e n el 5 0 % d e

l o s i n s u l i n o m a s . Es t il e n e l d i a g n s t i c o d e
m e t st asis y d e t u m o r e s m u l t ic n t r ic o s , y

ta m bi n e n el s e g u i m i e n t o p osq uirrgico.

La

eco gra fa

pancretica

endoscpica,

a u n q u e se t r a t a d e u n a t c n i c a

invasiva,

p e r m i t e la r e a li z a ci n d e P A A F d i a g n s t i-

c a d e la lesi n p a n cr e t ic a , y e n c e n t r o s
e x p e r i m e n t a d o s p r o p o r c i o n a u n a s e n si b ili d a d d e l 9 0 % e n la locali z aci n d e l i n s u-

linoma.

El m u e s t r e o v e n o s o h e p t i c o tras e s t i m u -

lacin intraarterial selectiva con ca l ci o ,

p ese a ser t a m b i n

u n a tcnica

invasiva

p er m it e locali z ar el insulin o m a en a q u e-

Figura 81. Paciente de 56 aos con clnica de hipo gluce mia s de a y uno de un ao de evolucin y
diagnstico bioqumico de hiperinsulinismo endgeno, en el que no se objetiv en pruebas d e i m a g en

ll o s p a c i e n t e s e n l o s q u e se h a n r e a l i z a d o

no invasivas (TC, RM, O ctreo S can ) lesin pancretica y es so m etido a intervencin quirrgica

otras tcnicas d e i m a g e n q u e h a n resulta-

objetivndose en ecografa intraoperatoria lesin h i p o d e n s a de 3,6 m m en cola pancretica c o n

d o n o c o n c l u y e n t e s o n e g a t i v a s . st e e s e l

diagnstico histolgico final de insulinoma

p r o c e d i m i e n t o d e e l e cci n e n la h i p o g l u -

c e m i a pancreatgena sin i n s u li n o m a (p or
e j . , t r a s bypass

g s t ric o).

h i r s u t i s m o e n l a m u j e r y l o s e d e m a s . En e l c a s o d e l a o c t r e t i d a h a y

La ecografa pancretica intraoperatoria d e t e c t a p r c t i c a m e n t e e l

q u e usar p r e p a r a d o s d e v i d a m e d i a - c o r t a , d osis cr e ci e n t e s y m o n i t o -

1 0 0 % d e los i n s u li n o m a s n o l o c a li z a d o s p r e vi a m e n t e , a d e m s d e

ri z a r la g l u c e m i a , d a d o q u e e n a l g u n o s p a c i e n t e s p u e d e a g r a v a r s e la

p e r m i t i r i d e n t i f i c a r d e f o r m a p r e c i s a si l a t u m o r a c i n e s m l t i p l e

h i p o g l u c e m i a p o r i n h i b i c i n d e h o r m o n a s c o n t r a r r e g u l a d o r a s . Si h a y

(Fi g u r a 8 1 ).

m e t s t a sis o s i e l t u m o r e s i r r e s e c a b l e , e l t r a t a m i e n t o a l a r g o p l a z o q u e
s e p r e f i e r e es d i a z x i d o . La q u i m i o t e r a p i a d e e l e c c i n c u a n d o e x i s t e n
m e t s t a sis es e s t r e p t o z o c i n a m s f l u o r u r a c i l o .

Tratamiento quirrgico

Tratamiento mdico
C u a n d o e x i s t e h i p o g l u c e m i a g r a v e , es n e c e s a r i o a d m i n i s t r a r g l u c o s a

Es e l t r a t a m i e n t o d e e l e c c i n e n c a s o d e l o c a l i z a c i n d e l m i s m o ( M IR
9 9 - 0 0 , 7 3 ) . A q u l l o s s i t u a d o s e n l a c a b e z a p a n c r e t i c a se t r a t a n m e -

i n t r a v e n o s a . Pa r a m a n t e n e r l a g l u c o s a d e n t r o d e l m i t e s n o r m a l e s a n t e s

dia nte e n ucleaci n, reservan d o

d e la o p e r a c i n , se p u e d e n u t i l i z a r e l d i a z x i d o y la o ctr e ti d a , q u e

a q u e l l a s l e s i o n e s d e g r a n t a m a o o a n t e s o s p e c h a d e m a l i g n i d a d . En

la p a ncre a tico d u o d e n ect o m a

para

i n h i b e n l a s e c r e c i n d e i n s u l i n a p o r p a r t e d e l a c l u l a ls p a n c r e t i c a .

a q u ll o s d e l o c a l i z a c i n e n c o l a p a n cr e t ic a se s u e l e r e a l i z a r u n a p a n -

Ef ect os s e c u n d a r i o s caract e rsticos d e l d i a z x i d o s o n la a p a rici n d e

createcto ma d ist al.

111

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

Paciente de 52 aos en estudio psiquitrico por cambios de personalidad, que padece crisis de irritabilidad acompaadas de temblores. Despus de una extraccin de
sangre para analtica, sufre un desvanecimiento, con tensin arterial 100 / 60 mmHg,
del que se recupera tras una perfusin endovenosa de suero. La analtica presenta
Hto 4 2 % , Hb 13 g / dl, glucosa 48 mg / dl, creatinina 0,9 mg / dl, protenas totales 6,2
g / dl, Na 135 mEq / l, K 3 , 7 mEq / l, C a 9,6 mg / dl. Qu pruebas biolgicas pueden
llevarle al diagnstico del paciente?
1)
2)
3)
4)
5)

I n s u l i n e m i a y r e l a ci n i n s u l i n a / g l u c o s a d u r a n t e e l a y u n o .
G astri n e m ia b asal y esti m ula d a c o n secretin a, B A O y M A O .
D e t e r m i n a ci n d e g l u c a g n p l a s m tic o y c a t e c o l a m i n a s e n o r i n a .
Pr u e b a d e e s t i m u l a ci n c o n m e t i r a p o n a , a l d o s t e r o n a y r e n i n a .
P p ti d o i n t e s t i n a l v a s o a c t i v o e n p l a s m a , g a s t r i n a y g l u c a g n .

RC: 1
En un paciente con hipoglucemia de ayuno coincidente con elevacin de los niveles
de insulina srica y disminucin de los niveles sricos de pptido C, el diagnstico
de sospecha:
1)
2)
3)
4)
5)

Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia
Hipoglucemia

p or insulin o m a.
re activa.
p o r in g est a d e s u l f o n i l u r e a s .
p o r a d m i n ist r a ci n d e i n s u l i n a e x g e n a.
p o r d e ficie n cia d e h or m o n as co n trainsulares.

RC : 4
Mujer de 64 aos que es trada al servicio de urgencias del hospital en una ambulancia de emergencias avisada por su marido que refiere que la ha encontrado esta
maana muy somnolienta y con un lenguaje incoherente. El personal sanitario del
servicio de emergencia se encuentra a la paciente sudorosa, con muy bajo nivel
de consciencia, escasa respuesta a estmulos verbales aunque mantiene respuesta
a estmulos dolorosos. La familia de la paciente no refiere antecedentes mdicos de
inters salvo hipertensin arterial en tratamiento con un diurtico tiazdico, aunque
s comentan que la paciente ha presentado varios episodios en los ltimos meses de
sudoracin y sensacin de mareo al despertar y a media maana que cedan con
la ingesta de alimentos. Se obtiene una glucemia capilar con unas cifras de 34 mg /
di, procedindose a la administracin de glucosa a travs de una va intravenosa.
Transcurridos diez minutos la paciente recobra un estado normal de consciencia,
mantenindose aporte de suero glucosado i.v., se le administran hidratos de carbono
por va oral, y es trasladada al hospital. A su llegada presenta una glucemia venosa
de 95 mg / dl sin otras alteraciones analticas, una exploracin fsica absolutamente
normal y el nico dato aadido a lo ya expuesto es que refiere ganancia de aproximadamente 5 kg en lo ltimos tres meses que achaca a comidas frecuentes que realiza
para evitar los sntomas referidos que relaciona con los periodos de ayuno. Cul
sera la orientacin diagnstica inicial y qu exploraciones complementarias deben
realizarse para confirmar este juicio clnico?
1) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n a i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l p r i m a
ri a y se d e b e r e a l i z a r u n a p r u e b a d e est m u lo c o n A C T H .
2) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n d ficit d e h o r m o n a d e c r e c i m i e n t o
y se d e b e r e a l i z a r u n a h i p o g l u c e m i a i n s u l n ic a .
3) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n h i p e r i n s u l i n i s m o e n d g e n o , y
d e n t r o d e ste u n i n s u l i n o m a , y se d e b e n o b t e n e r n i v e l e s d e i n s u l i n a y p p tid o C
e n h i p o g l u c e m i a es p o n t n e a o tras t est d e a y u n o , d e s c a r t a n d o la i n g e st a d e s e c r etagogos de insulin a.
4) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t a u n a h i p o g l u c e m i a p o r a n t i c u e r p o s
a n t i i n s u l i n a y se d e b e n d e t e r m i n a r sus tt ulos p las m tic o s.
5) Lo m s p r o b a b l e es q u e la p a c i e n t e p r e s e n t e u n a n e o p l a s i a r e t r o p e r l t o n e a l y se
d e b e n d e t e r m i n a r las c o n c e n t r a c i o n e s d e IG F - ll.
RC : 3
El dia g n stico difere ncial
d e la hip o gluce mia
se inicia cate g ori z an d o
al p acie nte
en a q u l q u e prese nta u n a e nfer m e d a d
d e base q u e p ue d e justificar la hip o gluce mia y a q uel sujeto a p are nte m e nte
san o. La p acie nte prese nta u n a e x ploraci n
fsica n or m al e n el servicio d e urg e ncias y nin g u n a alt eraci n a n altica aco m p a a n t e.
Esto u nid o a la a use ncia d e antece d e ntes
q uirrgicos, tu b erculosis
y / o p a t olo ga

hip o t la m o - hip o fisaria d escarta p rctica m e n t e la prese ncia d e u n a insuficie ncia suprarre nal o d ficit d e G H . Lo mism o se p ue d e decir d e la n eo plasia
retro p erito n eal
q ue suele ser tu m ores agresivos aco m p a a d os d e sn d ro m e co nstitucio n al.
T a m bi n
hay q u e record ar q u e e n el p acie nte h ospitali z a d o,
a u n q u e st e n o es el caso, la
prim era causa d e hip o gluce mia
es la a d m inistraci n d e fr m acos q u e se d e b e revisar cuid a d osa m e nte.
Fin al m e nte, la hip o gluce mia
a utoin m u nitaria
p or
anticu erp os
a ntiinsulin a es tpica d e p o blaci n asi tica y se pro d uce caract erstica m e n t e e n el
p erio d o p ospran dial
t ar d o. Por ta nto, n os e nco ntra m os
co n u n a p acie nte
a p are ntem e nte sa n a y q u e prese nta hip o gluce mias
d e ayu n o, sien d o la causa m s frecu e nte,
u n a ve z d escarta d a la in g esta su bre pticia d e secretag o g os
o la a d m inistraci n facticia d e insulin a, el hip erinsulinism o
e n d g e n o. La e dad d e la p acie nte y la a use ncia
de antece d e ntes
d e ciru ga g astrointestinal
su gieren la prese ncia d e u n insulin o m a.
La co n fir m aci n dia g n stica se re ali z ar m e dia nte la d e t er m in aci n d e insulin a y
p p tid o C e n hip o gluce mia
esp o n t n e a o tras la re ali z aci n d e u n a pru e b a d e ayu n o
prolo n g a d a.

Se realiza prueba de ayuno prolongada presentando la paciente a las 18 horas de

ayuno un episodio clnicamente compatible con hipoglucemia, con una glucemia venosa de 40 mg / dl, con una insulina y pptido C napropiadamente elevados, niveles
bajos de 6 - hidroxibutirato y un incremento de la glucemia plasmtica tras la administracin de glucagn. Se determinan asimismo niveles urinarios de sulfonilureas y
metiglinidas que resultan negativos. Confirmado bioqumicamente el hiperinsulinismo endgeno, cul sera la prueba de imagen de eleccin para la localizacin del
posible insulinoma?
1) R e s o n a n c i a m a g n tica a b d o m i n a l .
2) T C t o r a c o a b d o m i n a l .
3) O c t r e o Sc a n .
4 ) A rt erio grafa a b d o m i n a l .
5) T C a b d o m i n a l .
RC: 5
Ms d el 9 0% d e los insulin o m as so n d e locali z aci n p a ncre tica. La reso n a ncia m a gn tica n o h a d e m ostra d o ser su p erior a la T C d e alta resoluci n p ara locali z aci n d el
insulin o m a, p or lo q u e su m ayor coste h a coloca d o a la T C co m o pru e b a d e prim era
in dicaci n p ara el dia g n stico d e im a g e n. N o o bstante, los insulin o m as suelen presentar u n t a m a o m uy p e q u e o p or lo q u e la a use ncia d e im a g e n n o d escarta el
dia g n stico q u e, co m o ya se h a co m e nta d o, es bio q u m ico. El O ctre oSca n
es u n a
pru e b a co m ple m e ntaria
q u e p ue d e m ostrar u n a ca p t aci n p a t ol gica e n el 5 0% d e
los insulin o m as q u e prese ntan rece ptores d e so m atostatin a e n su su p erficie.
O tras
pru e b as d e Im a g e n d e se g u n d a elecci n so n la ecoe n d osco pla
co n u n a sensibilid a d
de h asta el 9 0% o la eco grafa p a ncre tica intrao p eratoria q u e d etecta p rctica m e n t e
el 1 0 0% d e los insulin o m as.

Se r e a l i z a T C a b d o m i n a l en la que se o b j e t i v a un n o d u l o en c a b e z a de p n cr e a s de 2
cm de d i m e t r o s i n o t r o s h a l l a z g o s p a t o l g ic o s, c u l sera el p r o c e d e r t e r a p u t ic o
m s a d e c u a d o ?
1)
2)
3)
4)
5)

I n i c i a r t r a t a m i e n t o c o n d i a z x i d o y si la p a c i e n t e p r e s e n t a b u e n a r e s p u e st a , m a n t e n e r e l m i s m o si n i n t e r v e n i r d a d a l a i m p o r t a n t e m o r b i m o r t a l i d a d d e la cir u g a .
T r a t a m i e n t o c r n i c o c o n a n lo g os d e s o m a t o s t a t i n a q u e h a n d e m o s t r a d o ser s u p e r i o r e s a la i n t e rv e n ci n q u ir r g ica .
Pr a c t i c a r u n a p a n cr e a ct e ct o m a t o t a l .
E n u cl e a ci n d e la lesi n l o c a l i z a d a e n c a b e z a p a n cr e tic a .
Q u i m i o t e r a p i a c o n e s t r e p t o z o c i n a m s 5 - f l u o r u r a c i l o .

RC: 4
El trata mie nto d e elecci n e n todo insulin o m a p ote ncialm e nte
reseca ble es la ciru ga, e n ucle aci n d e la lesi n e n tu m ores d e ca b e z a p a ncre tica, reservan d o la
p a ncre a tico d u o d e n ect o m a
p ara las lesiones d e gran t a m a o o ante sosp echa d e
m alig nid a d. En los locali z a d os e n la cola p a ncre tica se reali z a u n a p a ncre a t ect o m a
distal. El trata mie nto m dico co n dia z x id o y / o a n lo g os d e so m atostatin a se e m plea
p re q uirrgica m e n t e p ara evitar los e piso dios d e hip o gluce mia.
La q uimiotera pia d e
elecci n e n los casos d e m alig nid a d co n m e t st asis a dista ncia es la
estre pto z ocina
m s 5 - flu oruracilo.


En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n




N U T RI C I N , D ISLIPE MI A Y O BESI D A D




Asp ectos esenciales
MIR















7.1. Pri n ci p ios g e n e r ales d e nutricin


In tro d ucci n

07.

Te ma de gran i m p orta ncia

e n e l MIR, p e r o q u e
h a b it u al m e n t e presenta
g r a n disp ersi n e n las
pre g u n tas. D e u n a m a n e r a
g e n eral, resultan d e m a y o r
i m p o r t a n c i a : la v a l o r a ci n d e
la d e s n u trici n (p e s o y sus
v a r i a n t e s , proten as v i s c e r a l e s
y su v i d a m e d i a ); c o n o c e r
las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s
s e c u n d a r i a s , la
hip ocolesterole mia fa m iliar
(T a b l a 7 3) y l o s t r a t a m i e n t o s
f a r m a c o l g ic o s d e la
d i s l i p e m i a , as c o m o l o s
o b j e t i v o s d e c o n t r o l d e la
d i s l i p e m i a (T a b l a 7 4) y d e l
r est o d e f a c t o r e s d e ri e s g o
cardiovascular, esp ecial m e n t e
e n d i a b tic o s. Por lti m o ,
ta m bin d estaca d e m a n e r a
e s p e c i a l la m o r b i l i d a d
a s o c i a d a a la o b e s i d a d .

(~T~|

El peso y sus c o m b i n a c i o n e s ( ndice de m a s a corporal = peso en kg / talla en metros; % d e prdida de peso y

2

% de prdida de peso respecto al peso ideal) constituyen el mejor ndice para valorar el estado nutricional.

[~2~|

L a a lb mina es u n a protena plasmtica q u e permite e v a l u a r el estado nutricional, pero q u e tiene importantes

li mitaciones: s i e m p r e estar d i s m i n u i d a ante el sangrado y en las patologas hepticas, por lo q u e en esa s

o c a s i o n e s pierde su utilidad. Su v i d a m e d i a plasmtica es de 2 0 das, de ah q u e no permita la e v a l u a c i n de

c a m b i o s nutricionales a corto p l a z o .

QTJ

O tras protenas que evalan el co m pa r ti m en to visceral s o n : la transferrina (vida m e d i a de d i e z das); preal -

|~4~j

Ante c u a l q u i e r d i s l i p e m i a , sie mpr e se d e b e co n s i der a r la posibilidad d e que sea s e c u n d a r i a (a o b e s i d a d , mal

bmina (vida m e d i a de dos das); protena ligadora d e retinol (vida m e d i a de d i e z horas).

control de la diabetes, hipotiroidismo, a l c o h o l i s m o , etc.), en c u y o c a s o s i e m p r e se iniciar el tratamiento

intentando corregir la c a u s a (prdida de peso, control de diabetes, a b s t i n e n c i a a l co h l i ca , tratamiento del

hipotiroidismo, etc.).

QQ

H a y q u e revisar los objetivos d e control de la d i s l i p e m i a ( Tabla 74 ) y los objetivos de control d e la diabetes

mellitus ( Captulo 5 ) .

fJT

L a m o r bi l i da d a s o c i a d a a la o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a por la m a y o r a so cia ci n d e D M , H T A , d i s l i p e m i a ,

en f er m eda d va s cu l a r , pr o ble ma s respiratorios, osteoarticulares, pr o bl e m a s digestivos y m a y o r riesgo de d e ter minados tipos de cncer. Es d e gran i mpo r ta ncia , en relacin al riesgo ca r di o v a s cu l a r , la distribucin de
la grasa corporal ( mayor riesgo, el a c u m u l o de grasa a bdo m i n a l ) . En los nios, resulta de gran i mpo r ta ncia la

posibilidad d e e d a d sea a v a n z a d a y de a dela nto puberal s e c u n d a r i o a d i c h a o b e s i d a d .

La i n g e s t a d e b e s e r s i e m p r e n e c e s a r i a p a r a c u -

H idratos d e c a r b o n o 5 5 %

b r i r las

Grasas 3 0 - 3 5 % :

n ecesi d a d es m eta b licas d el

o r g a n is-

m o , p e r o sin lle g ar a p r o d u c i r o b e s i d a d .

A d e m s, c o m o

Preguntas

- MIR 09 -1 0 , 7 6 , 2 2 0
- MIR 08 -0 9 , 7 3
- MIR 07 -0 8 , 7 4 , 7 5 , 7 6 , 1 8 3
- MIR 06 - 0 7 , 6 7 , 7 0
MIR 0 5 - 0 6 , 7 4 , 7 7 , 7 8
- MIR 04 -0 5 , 7 4 , 7 7 , 7 8
- MIR 03 - 0 4 , 4 5 , 7 6
- MIR 02 -0 3 , 1 1 9 , 1 2 7 , 2 5 5
- MIR 0 1 -0 2 , 6 5
- MIR 00 -0 1 , 6 3
- MIR 00 -0 1 F, 2 5 8 ,
MIR 99 -0 0 , 6 8 , 7 9 , 8 0 , 2 5 6
- MIR 99 -0 0 F , 7 7 , 8 0 , 8 1 , 8 3
- MIR 9 8 9 9 F , 2 1 5
- MIR 97 -9 8 , 1 0 8 , 1 7 8

los

distintos ali m e n t os

tienen

distinta pro p orci n d e p ri n ci p i o s activ os, d e b e

e x istir u n e q u i l i b r i o a d e c u a d o (T a b l a 6 7).

S aturadas < 1 0 %

Monoinsaturadas 1 5 - 2 0 %

Poliinsaturadas < 1 0 %

Colesterol < 300 mg / da

Protenas 1 0 - 1 5 %

Tabla 67. Proporcin d e principios activos de una dieta equilibr a da

C a r bo h i dr a to s y lpidos

Lo s c a r b o h i d r a t o s c o n s t i t u y e n e l m a y o r c o m p o n e n t e d e l a d i e t a y se d e b e n a p o r t a r p r e f e r e n t e m e n t e l o s

p l e j o s o d e a b sorci n l e n t a (p or e j . , a l m i d o n e s) y e vi t a r el e x c e s o d e

y d i s a c r i d o s ) . Las

g r a s a s se d i v i d e n e n s a t u r a d a s , f u n d a m e n t a l m e n t e c o n

(u n d o b l e e n l a c e) q u e

com-

los d e a b so rci n r pid a (m o n osacri d os

un origen a ni m al,

p r o c e d e n d e l a c e i t e d e o l i v a y v e g e t a l e s , y p o l i i n s a t u r a d a s (m s

monoinsaturadas

de dos d o b les e nlaces,

d e n t r o d e las q u e se i n c l u y e n e l c i d o l i n o l e i c o y l i n o l n i c o y l o s c i d o s g r a s o s o m e g a - 3 y o m e g a - 6 ) d e g r a s a s

vegetales y p esca d o a z ul.

113

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

VITAMI NA

FUNCIN

V i t a m i n a B, o t i a m i n a

DEFICIENCIA

C o e n z i m a en el meta bo lis mo de los carbohidratos,

Beri - beri

funciona miento del corazn, nervios y msculos

Encefalopata de W ernicke

C o m p o n e n t e de las co en z i m a s de NAD implicadas en la

N ia cina

Pelagra: diarrea, dermatitis, d e m e n c i a

glucllsis

Vita mina B o piridoxina

(

A c i d o folleo

V i t a m i n a B,

Cofactor en el meta bo lis mo de los aminocidos

Polineuropata, dermatitis, glositis

Vitamina C

Vitamina A

Vitamina D

Vitamina E

Vitamina K

Ataxia y neuropata sensitiva

A ne mia macroctica, tro mbocitopenia,

Formacin de glbulos rojos

TOXICIDAD

leucopenia, glositis, diarrea

A ne mia perniciosa, polineuropata,

Formacin de glbulos rojos

glositis

Interviene en el metabolis mo de los aminocidos y

Escorbuto (hiperquetatosis folicular,

formacin del colgeno

petequias, sangrado gingival)

C eg u er a nocturna, xeroftalmia,

Desarrollo de las clulas de la retina, diferenciacin de

Cefalea ( pseudo motor cerebri),

hiperqueratosis folicular, retraso del

epitelios, crecimiento seo, formacin de e s p e r m a

astenia, hipercalcemia

crecimiento, esterilidad masculina

Absorcin de calcio y fsforo en intestino y su utilizacin en

H ipercalcemia

R aquitismo y osteo malacia

la formacin de hueso

A ne mia hemoltica, retinopata,

Antioxidante

polineuropata
A u m e n t o d e tie m po s de coagulacin,

Formacin de factores de coagulacin

sangrado

Ictericia neonatal

Tabla 6 8 . F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos d e las principales vita mina s (MIR 0 7 - 0 8 , 1 8 3 ; MIR 04 - 05, 74)

OLIGOELEMENTO
H ierro

FUNCIN
Transporte de oxgeno

Cobre

Cofactor de ceruloplas mina

Flor

Proteccin caries dental

Magnesio

Asociado a la funcin de ms de 300 en z i mas implicadas en

el meta bo lis mo de carbohidratos y protenas

TOXICIDAD

DEFICIENCIA

H emosiderosis

A ne mia microctica, glositis, astenia

Deterioro mental, hipotermia, a ne m i a microctica,
neutropenia

Nuseas, vmitos, diarrea

Fluorosis (tincin irreversible

Desarrollo de caries

de los dientes )
Diarrea

Parestesias, tetania, convulsiones

Retraso del crecimiento, hipo go na dis mo ,

Zinc

alteracin del gusto y el olfato, dermatitis

Cofactor d e en z i mas

nasolabial, cicatrizacin enlentecida, alopecia,

acrodermatitis enteroptica
Tabla 69. F u n c i o n e s y e s t a d o s patolgicos de los principales o l i g o e l e m e n t o s

Protenas

m i e n t o d e l a s e n z i m a s c e l u l a r e s ( T a b l a 6 8 y 6 9 ) . Su d f i c i t p r o d u c e
diversas e n f e r m e d a d es, p e r o el e x ceso ta m bin p u e d e p r o d u cir p a t o-

La p r e s e n c i a d e u n a c a n t i d a d s u f i c i e n t e n o a s e g u r a q u e l a i n g e s t a s e a l a

l o g a : l a h i p e r v i t a m i n o s i s A p r o d u c e p s e u d o t u m o r cere bri,

a d e c u a d a , s i n o q u e d e p e n d e d e l t i p o d e p r o t e n a q u e se i n g i e r e , es d e c i r ,

p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a e n casos d e i n t o x icaci n , la K a d m i n i s t r a d a

la D p u e d e

d e s u s a m i n o c i d o s . El v a l o r n u t r i c i o n a l d e las p r o t e n a s d e p e n d e d e l a

e n e x c e s o d u r a n t e el e m b a r a z o p u e d e p r o d u c i r ict ericia n e o n a t a l, la

p r e s e n c i a d e a m i n o ci d o s e s e n c i a l e s , q u e se r e c o m i e n d a n e n u n 2 5 % .

B6 p u e d e p r o d u c i r neuropata

El v a l o r b i o l g i c o d e u n a p r o t e n a d e p e n d e d e l o e q u i l i b r a d a q u e e st e n

e x ceso d e a l g u n o s m icr o n u t ri e n t e s p u e d e p r o d u c i r patologa (p o r e j . ,

p erifrica s e n si t iv a , e t c. T a m b i n

el

c u a n t o a s u c o m p o s i c i n d e a m i n o c i d o s y a s u d i g e s t i b i l i d a d , es d e c i r ,

f l u o r o s i s p o r e x c e s o d e f l o r) ( M I R 9 9 - 0 0 F , 7 7 ) .

es u n a m e d i d a d e l a a b s o r c i n y s n t e sis d e u n a p r o t e n a q u e se i n g i e r e .
La o v o a l b m i n a s i r v e d e r e f e r e n c i a ( 1 0 0 % ) , s e g u i d a d e l a l a c t o a l b m i n a
( 8 5 % ) , d esp u s las p ro t en as d e la c a r n e y p e s c a d o ( 8 0 - 8 5 %) , d e s o j a
( 7 5 %) , d e cere ales y l e g u m b r e s (e n tre el 3 0 y 6 0 % , d e p e n d i e n d o d e l

RECUERDA
El sangrado d e las encas, en un pa ci en t e c o n riesgo nutricional debe
sugerirnos un po s i bl e dficit de vita mina K o de vita mina C , p u d i e n d o

t i p o , q u e e s, e n g e n e r a l , m a y o r p a r a l o s c e r e a l e s c o m o g r u p o u n a v e z

diferenciar a m b o s v a l o r a n d o la co a g u l a ci n (tiempo de protro mbina a l -

d e s c a r t a d a la s o j a d e las l e g u m b r e s), y p o r lti m o , las d e las v e r d u r a s .

terado en el dficit de v i t a m i n a K).

La p r o t e n a d e l s u e r o e x t r a d a d e l a l e c h e es l a d e m a y o r v a l o r b i o l g i c o
( 1 0 4 % , q u e s u p e r a e l 1 0 0 % d a d o q u e l a r e f e r e n c i a es l a d e l h u e v o ) .
M i e n t r a s q u e las p r o t e n a s d e l h u e v o , l c t e o s y c a r n e s a p o r t a n t o d o s l o s

Desnutricin

a m in o cid os, u n a d ie t a b asa d a e x cl u siv a m e n t e e n cere ales o l e g u m b r e s

p u e d e s e r d e f i c i t a r i a e n a l g u n o s a m i n o c i d o s ( M IR 9 9 - 0 0 F , 8 3 ) .

C l sic a m e n t e , se d e scri b a n d o s s n d r o m e s, el m a r a s m o (d es n u trici n

c a l r i c a ) y e l K w a s h i o r k o r ( d e s n u t r i c i n p r o t e i c a ) . En l a p r c t i c a c l n ic a , la m ayora d e los est a d os d e d esn utrici n so n u n a c o m b i n a ci n

Vitaminas y micronutrientes

d e m a l n u t r i c i n e n e r g t ic o - p r o t e ic a ( T a b l a 7 0 ) (MIR 9 9 - 0 0 F , 8 0 ) y e l
p e s o (y s u s c o m b i n a c i o n e s ) e s e l n d i c e m s i m p o r t a n t e p a r a v a l o -

A d e m s d e las n e c e s i d a d e s e n e r g ticas y e s t r u c t u r a l e s , e x i s t e n u n a

r a r e l e s t a d o n u t r i c i o n a l ( M I R 0 0 - 0 1 F, 2 5 8 ) . L a m a l n u t r i c i n p r o t e i c a

serie d e o l i g o e l e m e n t o s q u e so n n e c e sa ri o s p a r a el b u e n f u n c i o n a -

g r a v e se a c o m p a a d e u n i m p o r t a n t e a u m e n t o i n t e r s t i c i a l ( e d e m a s)

114

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

CALRICA

PROTEICA O KWASHIORKOR

ALTERACIONES ANT R OPOMT R ICA S

MIXTA

ALTERACIONES DE PROTEINAS P L A S MTICA S

1. Peso:

1. C o m p a r t i m e n t o muscular

AMBAS
1. Co mbinacin de las anteriores

% disminucin del peso previo

Balance nitrogenado

2. Disminucin de los linfocitos totales*

% disminucin del peso ideal

ndice creatinina - altura

3. Anergia cutnea*

Velocidad de prdida de peso

2. C o m p a r t i m e n t o visceral

IMC < 18,5 (grave si < 16)

a) Protenas de vida media intermedia

2. Pliegues cutneos (tricipital, etc.)

3. Circunferencia media braquial

Transferrina (10 das)

Albmina (20 das)

b) Protenas vida media corta

Prealbmina (2 das)

Protena ligadora de retinol (10 h)

* Se alteran en cualquier tipo de desnutricin e indican que es de grado grave, si linfocitos < 800 y anergia cutnea
Tabla 70. Valoracin d e la desnutricin (MIR 05 - 06, 74; MIR 02 - 03,127 )

p o r la d is m i n u c i n d e la p r esi n o s m tic a d e l p l a s m a (MIR 0 9 - 1 0 ,

N u trici n e n t e r a l

2 2 0 ) . La d e s n u t r i c i n g r a v e c o m p l i c a c u a l q u i e r s i t u a c i n m d i c a . El

s o p o r t e n u t r i c i o n a l p r e c o z es n e c e s a r i o e n las fases p r e q u ir r g ica y

p osq uir r gica p a r a d i s m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s , i n c l u s o c o n n u t r i-

Es f u n d a m e n t a l r e c o r d a r q u e l a v a e n t e r a l s i e m p r e es la d e e l e c c i n p a r a

c i n p a r e n t e r a l t o t a l , si e s p r e c i s o . Es m u y i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a

a d m i n i s t r a r s o p o r t e n u t r i c i o n a l , c u a n d o es p o s i b l e . La v a p r e f e r i d a es la

e s t i m a c i n d e l r i e s g o n u t r i c i o n a l d e l o s p a c i e n t e s i n g r e s a d o s (MIR

o r a l , r e s e r v a n d o l o s a c c e s o s g stricos o i n t e s t i n a l e s (a t r a v s d e s o n d a s n aso -

9 9 - 0 0 , 7 9).

g stricas o n a s o y e y u n a l e s , o b i e n g astrost o m a o y e y u n o s t o m a) c u a n d o la
a n t e r i o r n o se a p o s i b l e (F i g u r a 8 2 ) . Pa r a l a n u t rici n e n t e r a l , se u t i l i z a n p r e -

p a r a d o s d e n u t rici n a r t i f i c i a l , e n l o s q u e e x i s t e n m e z c l a s e q u i l i b r a d a s d e

RECUERDA
El peso es el ndice ms importante para valorar el estado nutricional
d e un individuo .

p ri n ci p i o s activos c o n o s m o la ri d a d e s t olera bles y q u e p u e d e n a d a p tarse d ep e n d i e n d o d e las c a r a c t e rst ic a s d e l p a c i e n t e ( d i a b e t e s m e l l i t u s , h e p a t o p a t a ,

n e fr o p a t a , e t c .).

Evaluacin de los requeri mientos

RECUERDA
La va de eleccin, siempre que sea posible (longitud y f unci o na l i da d de
tubo digestivo), para el soporte nutricional es la enteral por va oral, reser-

C u a n d o se q u i e r e r e a l i z a r u n a n u t rici n c o r r e c t a , t a n t o e n p e r s o n a s

v a n do los a c c e s o s gstricos o entrales c u a n d o la anterior no sea posible.

s a n a s c o m o e n l o s c a s o s d e d e s n u t r i c i n , es i m p o r t a n t e r e a l i z a r u n a
e v a l u a c i n d e l o s r e q u e r i m i e n t o s . Pa r a e l l o , es p r e c i s o c o n o c e r e l m e -

A c o n t i n u a c i n , se e n u m e r a n l a s i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y

t a b o l i s m o b asal y el g ast o e n erg tico a a d i d o . E x ist e n d iv e rs o s m t o-

p r o b l e m a s d e l a n u t r i c i n e n t e r a l , d e b i d o a s u a m p l i a u t i l i z a c i n . Se

d os para c a lc u l a r el m e t a b o lis m o b asal:

d e b e r e c o r d a r q u e , e n d e t e r m i n a d o s c a s o s, p u e d e ser m e j o r e l u s o d e

Ecuacin de H arris - Benedict: u t i l i z a v a r i o s p a r m e t r o s c o m o e l

u n a g astrost o m a (o y e y u n o s t o m a) si e l t i e m p o r e q u e r i d o p a r a l a n u t r i -

p eso, la t alla, la e d a d y u n f a c t o r c o rr e ct o r, d e p e n d i e n d o d e la sit u a-

c i n e n t e r a l se v a a p r o l o n g a r m e s e s .

ci n d el p acie n te.
Ecuacin de Fick: t il e n p a c i e n t e s e n u n i d a d e s d e c u i d a d o s i n t e n sivos. U t i l i z a la d i f e r e n c i a d e sat uraci n d e o x g e n o a r t e ri o v e n o s a ,

Indicaciones

el g asto car d aco y la h e m o g l o b i n a .

Calorimetra indirecta: m s e x a c t o , p e r o m s c a r o y m e n o s d i s p o -

In g est a o r a l n o a d e c u a d a ( < 5 0 % d e los r e q u e r i m i e n t o s n u t r i c i o n a l e s

n i b l e . U t i l i z a el c o n s u m o d e o x g e n o y la e li m i n a ci n d e C O

c a l c u l a d o s) d u r a n t e m s d e sie t e das o p revisi n d e q u e va a d u r a r m s

Valoracin nutricional

INDICACIN DE SOPORTE
NUTRICIONAL

Tracto d i g estiv o
utili z a ble

Requerimientos calrico proteicos

^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ H

Tracto d i g estiv o utili z a ble

p ero n o suficie nte

Tracto dig estivo

Combinacin de NE y NP

Nutricin parenteral

n o utili z a ble

Deglucin inadecuada

Suplementos
va oral

Nutricin enteral
completa va oral

Nutricin enteral
por SNG u ostoma

Figura 82. Seleccin de va de administracin de soporte nutricional

115

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

d e e s t e p e r i o d o , i n c a p a c i d a d p a r a i n g e s t a o r a l , f s t u l a e n t e r o c u t n e a d e

traci n cclic a f r e n t e a la c o n t i n u a , y a q u e p e r m i t e a los p a ci e n t e s u n a

b a j o d b i t o ( < 5 0 0 m l / d a), p a n c r e a t i t i s a g u d a ( s o n d a n a s o y e y u n a l ) y e n

m a y o r l i b e r t a d y p a r e c e q u e se as o cia a m e n o r tasa d e h e p ato p ata a l a r g o

c o m b i n a ci n c o n la p a r e n t e r a l, e n la resecci n i n t e sti n a l m a siv a .

p l a z o . E x is t e n s o l u c i o n e s e s t n d a r d e a m i n o c i d o s e h i d r a t o s d e c a r b o n o ,
s o l u c i o n e s lipdicas (a m b a s d e b e n a d m i n is t r a rs e) y las s o l u c i o n e s tres e n
u n o (e n u n a m i s m a b o l s a e s t n t o d o s l o s p r i n c i p i o s a c t i v o s ) .

Contraindicaciones
O b s t r u c c i n i n t e s t i n a l , l e o , f s t u l a d e a l t o d b i t o , i n t o l e r a n c i a a l a s

Complicaciones

s o n d a s (MIR 0 0 - 0 1 , 6 3 ) .
P u e d e s e r p r e c i s o a u m e n t a r l o s r e q u e r i m i e n t o s d e i n s u l i n a e n l o s d i a b t ic o s (se a d h i e r e a l a s p a r e d e s d e l a b o l s a ). A l i n i c i o d e l c i c l o p u e d e h a b e r
Administracin

h i p e r g l u c e m i a , p o r l o q u e d e b e m o n i t o r i z a r s e la g l u c e m i a e s t r e c h a m e n t e ;
las d e r i v a d a s d e l a c c e s o c e n t r a l (s e p sis p o r c a t t e r , t r o m b o s i s , n e u m o t o -

C u a n d o l a s o n d a es g st ric a , l a a d m i n i s t r a c i n se r e a l i z a d e f o r m a i n t e r m i -

r a x , e t c .); a l t e r a c i o n e s e l e c t r o l t i c a s q u e h a y q u e m o n i t o r i z a r , e l e v a c i n

t e n t e , c o n b o l o s c a d a 4 - 6 h o r a s , o e n p e r f u si n c o n t i n u a e n c a s o s s e l e c-

d e l B U N p o r e x c e s o d e p r o t e n a s ; a l t e r a c i n h e p t i c a p o r e s t e a t o s i s ( d i s-

ci o n a d o s (t r a u m a tis m o s cra n e o e nce flicos y o tros c o n d is m in uci n d e la

m i n u i r l a s c a l o r a s t o t a l e s si s u c e d e , o e m p l e a r p r e p a r a d o s l i p i d e o s e s-

m o t i l i d a d o c a p a c i d a d g st ric a). En s o n d a s i n t e s t i n a l e s , l a a d m i n i s t r a c i n se

t r u c t u r a d o s u o t r o s m s m o d e r n o s ) . En a l g u n o s c a s o s , c a l a m b r e s m u s c u l a -

r e ali z a d e f o r m a c o n t i n u a , d u r a n t e u n p e r i o d o v a ri a b l e e n tr e 8 y 2 4 h oras.

res e n l a s p r i m e r a s h o r a s , q u e s e c o r r i g e n a u m e n t a n d o e l a p o r t e d e i o n e s .

C o mplicacio nes

r e a l i m e n t a c i n , q u e se p r o d u c e p o r u n a e x c e s i v a a d m i n i s t r a c i n d e c a -

D i a r r e a ( s i e m p r e e x c l u i r a n t e s o t r a s c a u s a s) , a s p i r a c i n ( m a n t e n e r a l p a -

(v o l u n t a ri o o i n v o l u n t a r i o) y e n o tros casos c o m o a l c o h o l i s m o , a d icci n a

c i e n t e s e n t a d o d u r a n t e l a n u t r i c i n y a l m e n o s u n a h o r a d e s p u s), o b s -

d r o g a s o a n o r e x i a n e r v i o s a . El c u a d r o p u e d e p r o d u c i r i n s u f i c i e n c i a c a r d i o -

La c o m p l i c a c i n m s g r a v e d e l a n u t r ici n a r t i f i c i a l es e l s n d r o m e d e
lo ras a p a c i e n t e s g r a v e m e n t e d e s n u t r i d o s , o c o n i m p o r t a n t e a y u n o p r e v i o

t r u cci n d e la s o n d a (r e a li z a r l a v a d o s c o n a g u a tras c a d a a d m i n ist r a ci n

rr e s p ir a t o ri a y f a l l o m ultior g nico c o n m u e r t e p o r e d e m a a g u d o d e p u l m n

y n o p a s a r p o r la s o n d a m e d i c a c i n n o i n d i c a d a ), r e s i d u o g strico (a s p i-

o p a r a d a c a r d a c a p o r a r r i t m i a s . C a r a c t e r s t i c a m e n t e se a s o c i a n d f ici t d e

r a r s i e m p r e a n t e s d e c a d a a d m i n i s t r a c i n , e x c l u i r s i e m p r e o b s t r u c c i n ),

e l e c t r li t o s, s o b r e t o d o h i p o f o s f a t e m i a , p e r o t a m b i n h i p o p o t a s e m i a e h i -

eso f a g itis (p r e v e n ir c o n a n t i - H 2 o i n h i b i d o r e s d e la b o m b a d e p r o t o n e s).

p o m a g n e s e m i a . Pa r a e v i t a r l o es i m p o r t a n t e i d e n t i f i c a r a l o s p a c i e n t e s d e
r i e s g o , a d m i n i s t r a r m e n o s d e l 5 0 % d e las c a l o r a s c a l c u l a d a s , t i a m i n a i.v.

N u trici n p a r e n t e r a l

a n t e s d e l a n u t r ici n y m o n i t o r i z a r l o s e l e c t r li t o s .

La n u t r i c i n p a r e n t e r a l s i e m p r e d e b e v a l o r a r s e e n f u n c i n d e l o s r i e s g o s
y b e n e f i c i o s q u e v a a o b t e n e r e l p a c i e n t e . Las f o r m a s d e a d m i n i s t r a c i n
s o n a t r a v s d e v a s p e ri f ric a s (e n p e r i o d o s c o r t o s , m e n o s d e s i e t e d a s ,
y a q u e a l a r g o p l a z o p r o d u c e f l e b i t i s) o a t r a v s d e v a s c e n t r a l e s (e n c u y o
c a s o r e s e r v a r l a v a p a r a l a n u t r i c i n o , si es d e v a r i a s l u c e s , d e j a r u n a

RECUERDA

La c o m p lic a ci n m s g r a v e y p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l d e la n u trici n a rt i f i c i a l es e l sn d ro m e d e r e a li m e n t a ci n , q u e se p r o d u c e p o r u n e x c e s o
d e a p o r t e d e cal o ras a p a ci e n t e s g r a v e m e n t e d e s n u t r i d o s , o a n t e c e d e n tes d e a l c o h o l i s m o , a d icci n a d r o g as o a n o r e x i a n e r vi o s a . Para e v i t a r l o
d e b e m o s i d e n t i f i c a r a los p a ci e n t e s d e ri e s g o , i n i c i a r u n a p o r t e c a l ric o
i n f e r i o r al 5 0 % d e l c a l c u l a d o y s u p l e m e n t a r c o n a p o r t e s vit a m n ic o s y
d e electrlit os a n tes d e c o m e n z a r la n u trici n .

l u z e x c l u s i v a m e n t e p a r a e l l o ) . E x is t e l a p o s i b i l i d a d d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l
d o m i c i l i a r i a . A c o n t i n u a c i n , se e n u m e r a n las i n d i c a c i o n e s , c o n t r a i n d i c a c i o n e s y p r o b l e m a s d e la n u trici n p a r e n t e r a l t o t a l ( N P T o p o r v a c e n t r a l).

Indicaciones

7.2. Dislip e mias y su t r a t a m i e n t o

I m p o s i b i l i d a d d e in g esta o r a l o n u trici n e n t e r al m s d e 7 - 10 das e n

Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s s o n a n o m a l a s d e l t r a n s p o r t e l i p d i c o q u e se

n o r m o n u t r i d o s o m s d e 3 - 4 das e n p acie n t es d e s n u t ri d o s o e n nios

p r o d u c e n p o r a u m e n t o e n l a s n t esis o r e t r a s o e n l a d e g r a d a c i n d e l a s

n o r m o n u t r i d o s , t r a c t o G l n o f u n c i o n a n t e , i n t o l e r a n c i a a n u trici n e n -

li p o p r o t e n as q u e t r a n s p o r t a n e l c o l e s t e r o l y l o s triglicri d os e n el p l a s m a .

t e r a l , r e s e c c i n i n t e s t i n a l m a s i v a o f s t u l a e n t e r o c u t n e a d e a l t o d b i t o

La m a y o r p a r t e d e e s t a s a l t e r a c i o n e s s e p r o d u c e p o r d i v e r s a s e n f e r m e d a -

( > 5 0 0 m l / d a) ( M IR 0 7 - 0 8 , 7 4 ; M I R 9 9 - 0 0 , 6 8 ) .

d es g e n ticas y / o a s o ci a d a s a o t r o s t r a s t o r n o s m e t a b licos ( h i p e r l i p e m i a
s e c u n d a r i a ) . Las h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s p r i m a r i a s s e c l a s i f i c a n e n d o s a m p l i o s g r u p o s : 1 ) t r a s t o r n o s d e u n s o l o g e n , q u e se t r a n s m i t e n p o r m e c a n i s -

Contraindicaciones

m o s d o m i n a n t e s o recesivos si m p l e s, y 2) trast o r n os m u l t i f a c t o r i a l e s , c o n
u n p atr n h e r e d i t a r i o c o m p l e j o q u e afecta a d iv e rsos g e n es.

Restit uci n d e in g est a o r a l p r e vis t a e n m e n o s d e 7 - 1 0 das e n n o r m o n u tri d o s o m e n o s d e 3-4 das e n d es n u tri d os o nios n o r m o n u t r i d o s ,
a d ec u aci n d e va e n t e r al, riesg o d e NPT m a y o r q u e el b e n e f ici o .

H i p e r li p o p r o t e i n e m i a s p ri m a rias

Administracin

La h i p e r c o l e s t e r o l e m i a p o l i g n i c a se d i f e r e n c i a d e l a f a m i l i a r e n d o s a s-

En p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s se a d m i n i s t r a e n p e r f u si n c o n t i n u a e n 2 4 h .

a p a r e c e n l o s x a n t o m a s t e n d i n o s o s . Se d e b e s o s p e c h a r u n a h i p e r c o l e s t e -

En e l c a s o d e n u t r i c i n p a r e n t e r a l d o m i c i l i a r i a se p r e f i e r e l a a d m i n i s -

role mia fa m iliar en cu alq uier a d ulto c o n concentraciones d e colesterol

crabia7i)

p ect os: n o afecta a m s d e u n 1 0 % d e los f a m ili a r e s d e p r i m e r g r a d o y n o

116

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

PATRN LIPDICO

GENTICA

ENFERMEDAD

FISIOPATOLOGA

Receptor L D L
(AD, ms de 900

H ipercolesterolemia

mutaciones descritas;

familiar monognica

formas ho mo cig o ta y

CLNICA

TRATAMIENTO

t t RCV especia l mente

Dieta, estatinas a dosis

ho mo cig o ta ( enfermedad

altas, niacina, resinas y

Falta d e aclaramiento d e

coronaria y estenosis artica)

ezetimiba. Slo de mo str a do

L D L a nivel heptico

Xanto mas tendinosos y

i RCV con estatinas. For mas

tuberosos. Xantelasmas

ho mocigotas: afresis d e L D L

Arco corneal

y trasplante heptico

Similar o intermedia entre

d e p e n d i e n d o d e la gravedad

las formas ho mocigotas y

de la hipercolesterolemia

heterocigota )

Similar a la anterior,
Apo B - 100 (AD)

Otras formas d e

T C o l es t er o l

hipercolesterolemia

PCSK9 (AD)

familiar

ARH (AR)

Falta d e aclaramiento d e
L D L a nivel heptico

heterocigotas d e la H C F M

(por ej., AR H suele precisar

afresis)

t m o d e r a d o RCV
Mltiples anomalas

H ipercolesterolemia

Predisposicin ms

polignicas en el

polignica

factores a mbientales

metabolis mo d e L D L

Dieta, estatinas a dosis altas,

Forma ms frecuente d e
hipercolesterolemia familiar
(85%)

estatinas

No x a nto m a s

H iperlipemia familiar

Oligognica c o n

c o m b i n a d a ( HFC)

penetrancia variable

t produccin Apo B y

La dislipemia gentica ms

VLDL

frecuente

1 aclaramiento TG

( 1 - 2% d e la poblacin general )

Alteracin lipoprotena

Aumento de LDL y / o TG.

lipasa ( LPL )

Asocian sndrome metablico

t produccin Apo B

Xantelasmas

t m o d e r a d o RCV

Hiperapo - p -

Variante H FC

lipoproteinemia
+ Triglicridos

Dieta, estatinas, fibratos,

Enfer medad cardiovascular

AR (lo ms frecuente

prematura

con ho mocigosis para

Dis - p - lipoproteinemia

la variante allica

i aclaramiento V L D L

Xa nto m a s tuberosos

Dieta, estatinas, fibratos,

familiar

apoE2 )

y T quilomicrones

y palmares estriados

niacina y resinas

Dficit de lipasa

Variante A D poco

(caractersticos d e esta

frecuente

entidad)

AR

heptica

4- aclaramiento V L D L

Dislipemia mixta, se d e s c o n o c e

Dieta, estatinas, fibratos,

y t quilomicrones

si a u m e n t a el RCV

niacina y resinas
Dieta estricta ( < 1 5 % grasas)

Xanto mas eruptivos

con vitaminas liposolubles y

H epa to espleno mega lia

Dieta, estatinas, fibratos,

niacina y resinas

niacina y resinas

O bes i da d

t C o lester o l

niacina, resinas y ez eti miba.

Slo d e m o s t r a d o 1 RCV con

cidos grasos omega - 3. Dficit

Q uilo micr o ne mia

Defecto L P L (AR)

T quilomicrones (sobre

Plasma lechoso

familiar

Defecto a po C - ll (AR)

todo) y V L D L

TG > 1.000 mg / dl sndrome d e

hiperquilo micronemia y riesgo

Triglicridos

pancreatitis

Hipertrigliceridemia
familiar

AD

A u m e n t o de V L D L ,

Mutaciones

G ener a l mente, con i H D L

inactivantes d e L P L

y L D L normal o baja

de Apo C-ll s e p u e d e tratar

con transfusin de plasma.
Afresis e n e m b a r a z o
( aumentan m u c h o las V L D L )

No de m o s t r a do a u m e n t o d e

Dieta, fibratos, cido nicotnico

RCV en m u c h a s familias

y cidos grasos omega - 3

Tabla 71. D islipemias familiares (MIR 03 - 04,45 )

t o t a l > 2 9 0 m g / d l o L D L > 1 9 0 m g / d l , e s p e c i a l m e n t e si c u e n t a c o n h i s t o r i a

d e l a C EP T ( p r o t e n a t r a n s f e r i d o r a d e e s t e r e s d e c o l e s t e r o l ) q u e c u r s a c o n

f a m i l i a r d e e n f e r m e d a d c a r d i o v a sc u l a r p r e c o z (T a b la 7 2 y 7 3).

HDL

La a - ( 3 - lipoproteinemia s e c a r a c t e r i z a p o r n i v e l e s m u y b a j o s d e L D L y t r i -

D I A G N S T I C O D E F I N I T I V O ( u n o d e lo s d o s c r i t e r i o s )
Concentraciones d e colesterol total e n adulto > 290 (o L D L > 190) mg / dl o
en nios / a do lescentes > 260 (o L D L > 155) mg / dl + x a nto m a s tendinosos o

g lic ri d o s, y c u rs a c o n a f e c t a ci n n e u r o l g ic a (n e u r o p a ta , a t a x i a , es p asti c i d a d , d e g e n e r a c i n e s p i n o c e r e b e l o s a y r e t i n o p a t a) p o r m a l a b s o r c i n d e

evidencia d e stos e n un familiar d e I o 2 grado

v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s , s o b r e t o d o , l a E. La h i p o - B - l i p o p r o t e i n e m i a c u r s a

Estudio gentico positivo

con

C o ncentr a cio nes d e colesterol c o m o las referidas arriba ms uno d e los dos
siguientes:
-

d i s m i n u c i n d e L D L ( g e n e r a l m e n t e < 8 0 m g / d l) y p u e d e n p r e s e n t a r

e n o c a s i o n e s est e a t osis h e p tica.

DIAGNSTICO P R O BAB L E

m u y elevada.

La sitosterolemia e s u n a f o r m a d e d i s l i p e m i a f a m i l i a r d e h e r e n c i a a u t o s -

Historia familiar d e IAM en un familiar d e I grado < 50 aos o 2 grado

m i c a r e c e s i v a q u e se p r o d u c e p o r u n a a l t e r a ci n e n l o s t r a n s p o r t a d o r e s

< 60 aos

i n t e s t i n a l e s y h e p t i c o s d e e s t e r l e s v e g e t a l e s (s i t o s t e r o l y c a m p e s t e r o l ) .

Historia familiar d e hipercolesterolemia: C T > 290 mg / dl e n familiar adulto

d e 1 o 2 grado o > 260 mg / dl e n hijo o her m a no m e n o r d e 16 aos
0

En e s t a e n f e r m e d a d ,

la a bsorci n

i n t e s t i n a l d e e s t e r l e s e st

elevada,

Tabla 72. Criterios diagnsticos d e hipercolesterolemia familiar (MIR 06 - 07, 67)

p e r o l a s e c r e c i n b i l i a r d e l o s m i s m o s e st r e d u c i d a , l o q u e h a c e q u e s e
a c u m u l e n e n l a c i r c u l a c i n y se d e p o s i t e n e n l o s t e j i d o s . Los n i v e l e s d e
LDL son m o d e r a d a m e n t e eleva d os, presentan x anto m as, incre m e n t o d el

La hiper - a - lipoproteinemia f a m i l i a r es u n a e n t i d a d c a r a c t e r i z a d a p o r u n

r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r y a n e m i a h e m o l t i c a (e s t a l t i m a e s c a r a c t e r s t i c a y

a u m e n t o d e los n iv eles d e H D L colest e r ol (p or e n c i m a d e l p e rc e n t il 9 0

se d e b e a la i n c o r p o r a c i n d e e x c e s o d e est erles e n la m e m b r a n a d e l h e -

d e la p o b l a ci n g e n e r a l); estos p a c i e n t e s n o p r e s e n t a n u n a m a nif est aci n

m a t e ). El t r a t a m i e n t o s e b a s a e n u n a d i e t a b a j a e n c o l e s t e r o l ( d i s m i n u c i n

cl n ic a caract erstica e i n c l u s o p r e s e n t a n u n a r e d u cci n d e l ri e s g o c a r d i o -

d e m s d e l 4 0 % d e l c o l e s t e r o l e n p l a s m a c o n d i e t a), r e si n as o i n h i b i d o r e s

v a s c u l a r . En s u j e t o s j a p o n e s e s s e h a i d e n t i f i c a d o u n a m u t a c i n e n e l g e n

d e la a b sorci n d e c o l e s t e r o l. N o r e s p o n d e n al t r a t a m i e n t o c o n est a tin as.

117

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

E d a d de c o m i e n z o

HIPERCOLESTEROLEMIA

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMI LIA R

FAMI LIA R M O N O G N I C A

POLIGNICA

Nacimiento

Colesterol plas mtico (mg / dl)

H o mocigotos: 600 - 1.200

H eterocigotos: 250 - 450

Xantomas tendinosos
H o mocigotos < 20 aos

E n f e r m e d a d coronaria

H eterocigotos 30 - 50 aos

H I P E R C O L E S T E R O L E M I A FAMI LIA R
COMBINADA

> 20 aos

> 20 aos

250 - 350

250 - 450

NO

NO

> 60 aos

< 50 aos

A n t e c e d e n t e s f a m i l i a r es 1. g r a d o

50%

< 10%

50%

S ndrome metablico

NO

NO

Tabla 73. Diagnstico diferencial de la hiperco lestero le mia primaria familiar

H i p e rli p o p r o t e i n e m i a s secu n d arias

Prevencin primaria y secundaria en la dislipemia

So n a q u ll a s q u e a p a r e c e n a s o c i a d a s a o t r o s t r a s t o r n o s m e t a b l i c o s .

t i n u a e n t r e las c o n c e n t r a c i o n e s d e c o l e s t e r o l t o t a l y e l r i e s g o d e u n

A l g u n a s d e las m s c a r a c t e rs t ic a s s o n :

e v e n t o c o r o n a r i o . Est a a s o c i a c i n es c i e r t a t a n t o p a r a e l i n c r e m e n t o

Lo s d a t o s e p i d e m i o l g i c o s e s t a b l e c e n q u e e x i s t e u n a a s o c i a c i n c o n -

d e c o l e s t e r o l L D L o triglicrid os, c o m o p a r a el d e sc e n s o d e c o l e s t e r o l

A n t i c o n c e p t i v o s orales: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

H D L . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n d i s l i p e m i a s i n e n f e r m e d a d c a r d i o v a s -

Embarazo: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

c u l a r c o n o c i d a n i e q u i v a l e n t e se d e b e n r e c o m e n d a r m e d i d a s h i g i n i -

H i po t i r o i di s m o : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

co - die t ticas e n c a m i n a d a s a m e j o r a r e l p e r f i l li p d ic o y c o n t r o l a r o t r o s

S n d r o m e de C u s h i n g : a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

f a c t o r e s d e r i e s g o c a r d i o v a s c u l a r . El t r a t a m i e n t o c o n e s t a t i n a s e n p r e -

S n dr o m e nefrtico: a u m e n t o d e c o l e s t e r o l .

v e n c i n p r i m a r i a h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r e n u n 2 0 - 3 0 % la i n c i d e n c i a

C i r r o s i s biliar p r i m a r i a (y otra patologa de la va biliar ) : a u m e n t o

d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s , e f e c t o n o d e m o s t r a d o p o r n i n g n o t r o f r-

de colesterol.

m a c o e n p r e v e n c i n p r i m a r i a . En p r e v e n c i n s e c u n d a r i a , j u n t o c o n l a s

Obesidad: a u m e n t o d e t ri g lic ri d o s y c o l e s t e r o l .

m e d i d a s higie nico dietticas e n p a ci e n t e s c o n e n f e r m e d a d c o r o n a r i a o

Alcoholismo: a u m e n t o d e t ri g lic ri d o s.

e q u i v a l e n t e q u e se e n c u e n t r e n p o r e n c i m a d e l o s o b j e t i v o s d e c o n t r o l

Inhibidores de la proteasa: a u m e n t o d e t r i g l i c r i d o s .

d e L D L ( T a b l a 7 4 ) se d e b e c o m e n z a r i n m e d i a t a m e n t e t r a t a m i e n t o c o n
u n a e s t a t i n a . Los p a c i e n t e s c o n u n s n d r o m e c o r o n a r i o a g u d o d e b e n

En l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 , e l p a t r n m s c o m n d e d i s l i p e m i a e s

s e r t r a t a d o s c o n e s t a t i n a s a d o s i s a l t a s . Si u n p a c i e n t e n o t o l e r a l a s e s t a -

la h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a ( p o r e x c e s o d e p r o d u c c i n d e V L D L ) , c o n d e s-

tin as, d e b e tratarse c o n o t r o fr m aco h i p o l i p e m i a n t e a u n q u e n o e x iste

c e n s o d e l c o l e s t e r o l H D L y c o n a p a rici n d e p artculas L D L p e q u e as

clara e vi d e n ci a d e b e n e fici o e n re d ucci n d e eve n tos car diovasculares.

y d e n s a s, m s s u s c e p t i b l e s a la o x i d a c i n y a la g lic o sil a ci n y, p o r
t a n t o , m s atero g nicas.
En l a d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 1 , b i e n c o n t r o l a d a ( c o n i n s u l i n a ) , l o s n i v e les p l a s m t ic o s d e l p i d o s s o n s i m i l a r e s a l o s d e la p o b l a c i n g e n e r a l .

T r a t a m i e n t o n o f ar m acol gico
d e las d i s l i p e m i a s

En s i t u a c i n d e d e s c o m p e n s a c i n a g u d a ( c e t o a c i d o s i s ) , l a i n s u l i n o penia ocasiona un a u m e n t o de VL D L y q uilo m icr o n es (hip ertriglicer i d e m i a ) , t a n t o p o r a u m e n t o d e su p r o d u c c i n c o m o p o r u n a m e n o r

a c t i v i d a d d e l a LPL,

La p r i m e r a e t a p a d e l t r a t a m i e n t o d e t o d a s l a s h i p e r l i p o p r o t e i n e m i a s es

r e s p o n s a b l e d e s u a c l a r a m i e n t o . La p r i o r i d a d e n

l a d i e t a ; si h a y s o b r e p e s o , l a d i e t a , a d e m s d e p o b r e e n g r a s a s s a t u r a d a s

e l t r a t a m i e n t o d e la d i s l i p e m i a d i a b t i c a es e l c o n t r o l a d e c u a d o d e l o s

(a n i m a l e s) ( < 7 % d e l a p o r t e c a l r i c o t o t a l), q u e d e b e n ser s u s t i t u i d a s

n i v e l e s d e L D L (MIR 0 1 - 0 2 , 6 5 ) .

p o r grasas m o n o i n s a t u r a d a s y p o l i i n s a t u r a d a s , y p o b r e e n c o l e s t e r o l ,
d e b e ser h i p o c a l ric a . O t r a s m e d i d a s die t ticas q u e h a n d e m o s t r a d o

N u m erosos frmacos p r o d u c e n h i p e rli p e m i a c o m o efecto secu n d ario:

d i s c r e t o s d e s c e n s o d e las c i f r a s d e c o l e s t e r o l L D L s o n e l c o n s u m o d e

estr g e n os, r e t i n o i d e s , g l u c o c o r t i c o i d e s , t i a z i d a s , c i c l o s p o r i n a . En tre

f i b r a s o l u b l e , e s t e r l e s v e g e t a l e s y p r o t e n a s d e s o j a . El c o n s u m o

e ll o s, h a n a d q u i r i d o m a y o r r e l e v a n ci a r e c i e n t e m e n t e los i n h i b i d o r e s

c i d o s g r a s o s co- 3 s e a s o c i a c o n u n d e s c e n s o d e l a s c o n c e n t r a c i o n e s

de

VIH

d e triglicrid os, p o s e y e n d o u n e f e c t o a n t i a g r e g a n t e y a n tiarrit m o g ni -

c a r a c-

c o . El s e g u n d o o b j e t i v o t e r a p u t i c o e s e l i m i n a r l o s f a c t o r e s a g r a v a n t e s :

t e r i z a d o p o r h i p e r t r i g l i c e r i d e m i a , resist e ncia a la i n s u li n a c o n hip e -

c o n t r o l m e t a b l i c o e s t r i c t o d e la d i a b e t e s m e l l i t u s , c o n t r o l d e l h i p o t i -

d e la p ro t e asa u t i l i z a d o s e n el t r a t a m i e n t o d e la in f ecci n p o r
( H A A R T ) , q u e se h a n a s o c i a d o c o n u n s n d r o m e m e t a b l i c o

r i n s u l i n e m i a , l i p o d i s t r o f i a y r e d istri b u ci n d e la grasa c o r p o r a l c o n

r o i d i s m o , a b s t i n e n c i a d e l a l c o h o l , e t c . ( M IR 0 2 - 0 3 , 2 5 5 ) . A d e m s , s e

a c u m u l o a b d o m i n a l y r e t r o c e r v i c a l (g i b a d e b f alo) y a d e l g a z a m i e n t o

d e b e i n sistir a t o d o s los p a c i e n t e s e n la susp e nsi n d e o t r o s f a c t o r e s d e

d e l a s e x t r e m i d a d e s y d e l a c a r a . T a m b i n se a s o c i a n a n e c r o s i s a v a s -

ries g o c a r d i o v a s c u l a r : H T A , t a b a c o , r e a li z a r e j e r c i c i o fsico a d e c u a d o

c u l a r d e la c a b e z a f e m o r a l .

( M IR 0 4 - 0 5 , 7 8 ; M I R 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ; M I R 9 7 - 9 8 , 1 0 8 ) .

RECUERDA
Ante una d i s l i p e m i a s e c u n d a r i a , se d e b e actuar, en pri mer lugar, r eso lv i e n d o la c a u s a d e s e n c a d e n a n t e :

T r a t a m i e n t o f ar m acol g ico

a b a n d o n o del hbito e n l i c o , pr di -

d a de peso, trata miento del h i p o t i r o i d i s m o , etc.

El t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o ( F i g u r a 8 3 ) d e b e q u e d a r r e s e r v a d o p a r a
l o s c a s o s e n q u e n o se l o g r a d i s m i n u i r s u f i c i e n t e m e n t e las c i f r a s d e

118

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

LPIDOS

A T P III ( 2 0 0 4 )

LDL < 100

Cardiopata isqumica o equivalente

LDL < 130

> 2 F RCV

L D L < 160

U no o ningn F RCV

HDL

> 40

Triglicridos

< 150

Un objetivo d e L D L < 70 mg / dl es d e s e a b l e e n pa cientes de m u y el eva do riesgo ca r dio va scula r c o m o aqullos c o n cardiopata isqumica o equi va l ente que pr es en ta n
mltiples factores d e riesgo aadido.
En sujetos c o n triglicridos e l e v a d o s ( > 200 mg / dl) se p u e d e usar c o m o " o b j e t i v o s e c u n d a r i o " e l colesterol no H D L (colesterol total - HDL ) (el punto d e corte es el m i s m o
q u e L D L + 30 mg / dl ) .
Equiva lentes de riesgo cardiovascular: dia betes mellitus, e n f e r m e d a d carotdea sintomtica, a n e u r i s m a de aorta a b d o m i n a l arteriosclertico, e n f e r m e d a d arterial
perifrica o mltiples factores de riesgo ca r dio va scula r q u e confieran un riesgo d e pa de ce r un e v e n t o coronario > 2 0 % a die z aos.
Factores ma yo r es d e riesgo cardiovascular ( F R CV ) q u e modifican los objetivos d e L D L : t a b a q u i s m o , hipertensin arterial ( > 140 / 90 m m H g o tr a ta miento
antihipertensivo ) , colesterol - H D L < 4 0 mg / dl, e d a d ( h o m br es > 45 y m u j er es > 55 aos) e historia familiar d e 1 g r a do de e n f e r m e d a d cardiovascular preco z
(en va r o n es < 55 aos o mujeres < 65 aos). Un H D L > 6 0 mg / dl es un factor protector que resta un factor negativo al r ecuento total.
Tabla 74. O bjetivos de control de la dislipe mia

c o l e s t e r o l y T G , tr as t r e s a seis m e s e s d e t r a t a m i e n t o n o f a r m a c o l g i c o

y e n f u n d a m e n t a l m e n t e l o s T G ) . Su s p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a -

in te nsivo, salvo e n los casos d e e n f e r m e d a d coro n aria o e q u ivale n t e

ri o s s o n g a s t r o i n t e s t i n a l e s , y a u m e n t a n la i n c i d e n c i a d e c o l e l i t i a s i s .

e n l o s q u e s e d e b e i n s t a u r a r u n t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o p r e c o z si

T a m b i n se a s o c i a n c o n d isf u n ci n h e p tic a y m u s c u l a r a l i g u a l q u e

e l p a c i e n t e se e n c u e n t r a f u e r a d e o b j e t i v o s d e L D L . A c o n t i n u a c i n ,

las e s t a t i n a s .

se r e s u m e n los p r i n c i p a l e s g r u p o s d e t r a t a m i e n t o y su m e c a n i s m o d e

cido nicotnico ( niacina ) . N o se c o n o c e c o n e x a c t i t u d e l m e -

accin:

c a n i s m o d e a c c i n d e e s t e c o m p u e s t o . Pa r e c e q u e es u n a g e n t e

a n tili p o ltic o , q u e i n h i b e la m o v i l i z a c i n d e l os ci d o s g rasos

Resinas ( c o l e s t i r a m i n a , c o l e s t i p o l ) . Se u n e n a l o s c i d o s b i l i a r e s e n
e l i n t e s t i n o , b l o q u e a n su r e circ u l a ci n e n t e r o h e p tica y d i s m i n u y e n

d e s d e e l a d i p o c i t o . R e d u c e t a m b i n l a sn t esis d i r e c t a d e V L D L

su c a n t i d a d t o t a l . A d e m s , la c o n v e r si n d e c o l e s t e r o l e n ci d o s b i -

y es e l f r m a c o q u e a u m e n t a la H D L e n m a y o r g r a d o ( M IR 0 5 -

li a r e s se a c e l e r a y d i s m i n u y e e l c o n t e n i d o t o t a l d e c o l e s t e r o l d e n t r o

0 6 , 7 8 ). C o m o e f e c t o s s e c u n d a r i o s d e s t a c a n e l i n c r e m e n t o d e las

del h e p atocito.

cifras d e g l u c e m i a y ci d o rico, y la a p arici n d e r u b o r cu t n e o

Estatinas. S o n i n h i b i d o r e s d e l a F H M G C o A r e d u c t a s a , l a e n z i m a l i -

q u e se p u e d e p a l i a r c o n la a d m i n is t r a ci n p r e v i a d e A A S o c o n -

m i t a n t e p a r a l a s n t e sis d e c o l e s t e r o l e n d g e n o . Esta d i s m i n u c i n d e

co m it a n t e de u n antagonista d el rece ptor d e prosta gla n din a

s n t e sis e s t i m u l a e l a u m e n t o d e r e c e p t o r e s d e L D L , q u e f a v o r e c e l a

(l a r o p i p r a n t).

D2

e l i m i n a c i n p l a s m t i c a d e c o l e s t e r o l . La a t o r v a s t a t i n a y r o s u v a s t a t i na s o n las m s p o t e n t e s, y a d e m s p r o ducen

dis m in uci n

concomitante

de

los n i v e l e s d e tri g lic ri d os (s o b r e t o d o ,

l a r o s u v a s t a t i n a ) . La c o m b i n a c i n

de

SANGRE

HEPATOCITO

INTESTINO

Vas distintas a
las del receptor

estatinas c o n fib rat os a u m e n t a el riesg o

d e a p arici n d e miopata g rave, i n c l u so

rab do miolisis,

sie n d o

Inhibidores HMG CoA reductasa

m e n o s fre-

cu e n t e c o n el e m p l e o d e pravastatina
y f l u v a s t a t i n a , y / o c o n la c o m b i n a c i n
c o n f e n o f i b r a t o fr e n t e al g e m f i b r o z i l o
( M IR 0 7 - 0 8 , 7 5 ; M I R 0 3 - 0 4 , 7 6 ) .
La c e r i v a s t a t i n a s e r e t ir d e l m e r c a d o
p o r u n a u m e n t o e n la i n c i d e n c i a d e
ra b d o m iolisis e n co m binaci n c o n f i b r a t o s ( g e m f i b r o c i l o ) s u p e r i o r al o b s e rv a d o c o n e l r e s t o d e l a s e s t a t i n a s ( M IR
0 3 - 0 4 , 7 6 ) . Las e s t a t i n a s e s t n c o n t r a in dica d as e n nios y e m b ara z a d as.
Ezetimiba. F r m a c o q u e i n h i b e la a b sorci n i n t esti n al d e c o l e s t e r o l, i n d i c a d o e n asociaci n c o n estatinas y q u e
n o p r e s e n t a a b s o r c i n s i s t m i c a . Po r e l
m o m e nto, no ha de m ostrado disminuir
la t a s a d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s e n
preve nci n p ri m a ri a ni secu n d aria.

Resinas de
intercambio inico

Fibratos. Est o s f r m a c o s a c t a n m e d i a n t e la u ni n a los r ece p t o r es n u cleares

PP A R

d ucci n d e VL D L

inhibiendo

la

pro-

Ezetimiba

y a u m e n t a n d o su

d e p u r a ci n (d e esta m a n e r a , d i s m i n u -

Figura 84. Lugar de accin de los frmacos hipolipemiantes

119









N iv e l e s d e i n t e rve n ci n e n la d i s l i p e m i a













7.3. O b e si d a d y su t r a t a m i e n t o

In tro d ucci n
















M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a

La d i s t r i b u c i n d e l a g r a s a c o r p o r a l es i m p o r t a n t e e n e l r i e s g o c a r d i o -

RECUERDA

El t r a t a m i e n t o f a r m ac o l g ic o d e e l e cci n p a r a la d is m i n u ci n d e las
cif r a s d e c o l e s t e r o l - L D L s o n las e st a ti n as. Los d os fr m acos ms p o t e n t e s
d e esta f a m i l i a s o n la a t o r v a s t a t i n a y r o s u v a s t a t i n a , q u e t a m b i n p r o d u c e n u n a d is m i n u ci n m o d e r a d a d e las cif r a s d e triglicrid os. Por el
m o m e n t o , las est a ti n as s o n los nicos h i p o l i p e m i a n t e s q u e h a n d e m o st r a d o d i s m i n u i r c l a r a m e n t e la tasa d e e v e n t o s c a r d i o v a s c u l a r e s t a n t o e n
p r e v e n ci n p r i m a r i a c o m o s e c u n d a r i a .

v a sc u l a r. U n a disp osici n a b d o m i n a l d e l t e j i d o a d i p o s o (o b e si d a d d e
t i p o a n d r o i d e) i n cr e m e n t a el riesg o c a r d i o v a sc u l a r a i g u a l d a d d e IM C
t a n t o e n el var n c o m o e n la m u j e r , i n c l u s o e n p e s o n o r m a l (m u j e r e s >
8 8 c m o v a r o n e s > 1 0 2 c m ) ( M IR 0 4 - 0 5 , 7 7 ) .

Etiolo ga
La m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s o b e s o s t i e n e n u n a o b e s i d a d e x g e n a , q u e
d e u n a f o r m a si m p lis t a d e r i v a d e u n b a l a n c e e n erg tico p o s i t i v o c o n
u n a u m e n t o d e la in g esta calrica, a c o m p a a d a o n o d e d e sc e n s o d e l

E x ist e n u n o s o b j e t i v o s g l o b a l e s q u e se b a s a n e n e s t u d i o s d e ri e s g o s d e

g asto e n erg tico.

m o r b i m o r t a l i d a d . La e x i s t e n c i a d e o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o d e b e t e n e r s e
m u y e n c u e n t a a la h o r a d e c o n s e g u i r u n o s u o t r o s n i v e l e s d e lpid os e n

p l a s m a (T a b l a s 7 4 y 7 5 ) (MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 9 ) .

PRINCIPALES

Eda d y sexo (varn > 45 y mujer

posmenopusica )

A n t e ce de n t e s en familiares de 1

grado de en f er m eda d cardiovascular

precoz

Aumento LDL

Disminucin de H D L

Diabetes mellitus

Hipertensin arterial

T a ba qu i s m o

La r e g u l a c i n d e l a i n g e s t a n o es d e l t o d o b i e n c o n o c i d a , a u n q u e s e
h a n i d e n tific a d o gra n v a ri e d a d d e susta ncias q u e actan e s t i m u l a n d o
o i n h i b i e n d o el a p e tit o e n el c e n t r o hip otal m ico. D ic h a s susta ncias
s o n : trip tfa n o, d o p a m i n a , a d r e n a l i n a , s e r o t o n i n a , n o r a d r e n a l i n a , c o -

SECUNDARIOS

lecisto q uinin a, neurotensina, calcit o nin a, glucagn, insulina, g hrelin a,

Obesidad

e n d o r f i n a s , e n c e f a li n a s, e n t e r o s t a t i n a , p p tid o YY,

S edenta r ls mo

leptina, CRH (h o r m o n a lib era d ora d e corticotro pin a) y MSH (h or m o n a

Hipertrigliceridemia

e s t i m u l a n t e d e los m e l a n o ci t o s).

L D L pequeas y densa s

A u m e n t o d e Lp(a)

A u m e n t o de homocistena

A u m e n t o d e PCR

A u m e n t o d e fibringeno

neuropptido

Po r o t r o l a d o , e l g a s t o e n e r g t i c o i n t e g r a t r e s c o n c e p t o s f u n d a m e n tales:

El g a s t o e n e r g t i c o b a s a l e s l a e n e r g a n e c e s a r i a p a r a m a n t e n e r l a
f u n ci n y la e s t r u c t u r a d e l i n d i v i d u o . C o n s t i t u y e el 6 0 - 7 0 % d e l

Hiperlipemia posprandial

g asto e n erg tico t o t a l.

Tabla 75. Factores d e riesgo ca r dio va scula r

El e f e c t o t r m i c o d e l o s a l i m e n t o s . Es l a e n e r g a c o n s u m i d a e n l o s
p r o c e s o s d e a p r o v e c h a m i e n t o d e l o s n u t r i e n t e s i n g e r i d o s . Se r e f i e r e
al 10 - 1 5 % d e l g asto e n erg tico b asal.
La a c t i v i d a d f s i c a , q u e p u e d e c o m p r o m e t e r d e s d e e l 0 - 5 0 % d e l
g asto e n erg tico t o t a l.
Slo u n a m in ora d e p a ci e n t e s o b e s o s p r ese n t a o b e s i d a d s e c u n d a ri a .
N o o b s t a n t e , c a b e d e s t a c a r c m o u n 5 % d e l a s o b e s i d a d e s se h a n p o d i d o r elacio n ar c o n p o li m o r fis m o s e n el g e n q u e c o d i f ic a para el rece p tor
d e la m e l a n o c o r t i n a t i p o 4 ( T a b l a 7 6).

La o b e s i d a d es l a e n f e r m e d a d m e t a b l i c a m s p r e v a l e n t e e n e l m u n d o

o c c i d e n t a l (e n Es p a a , u n 1 7 % d e la p o b l a c i n p r e s e n t a u n I M C > 3 0
k g / m y > 5 0 % d e la p o b laci n > 2 5 k g / m ) y c o n s t i t u y e u n a ca usa m u y
2

Tumor
LESIONES HIPOTALMICAS

Trau ma

Lesin

c a u sa d e m o r t a l i d a d e v i t a b l e d esp u s d e l t a b a c o , e s p e c i a l m e n t e e n sus

Hipercortisolismo

g r a d o s e x t r e m o s).

Hipotiroidismo

Dficit d e G H

i m p o r t a n t e d e m o r b i m o r t a l i d a d e n l o s p ases d e s a r r o l l a d o s (s e g u n d a

ENDOCRINOPATIAS

La m o r b i l i d a d a s o c i a d a a o b e s i d a d v i e n e d e t e r m i n a d a p o r l a m a y o r

S. del ovario poliqustico

a s o ci a ci n c o n D M , H T A , d i s l i p e m i a , e n f e r m e d a d v a s c u l a r , sn d ro-

H iperinsulinismo

Prader - Willi

m e d e a p n e a d e l sueo, afectaci n ost e o artic u lar, colelitiasis, h e r n ia

d e h i a t o , a u m e n t o d e i n c i d e n c i a d e d e t e r m i n a d o s c n c e r e s (e n v a r o n e s, c o l o n y prstata y, e n m u j e r e s , m a m a , v e sc u l a b i l i a r ,

ova-

r i o y t e r o), a l t e r a c i o n e s e n l a c i r c u l a c i n v e n o s a , m a y o r r i e s g o d e
m a lf o r m a ci o n e s e n el t u b o n e ural e n los hijos d e m a d res o b esas,

l e s i o n e s c u t n e a s t i p o i n t e r t r i g o y a c a n t o s i s nigrica ns,

S. G E N T I C O S

hernias in g ui-

Laurence - Moon - Bardet - Bield

Stewart - Morgani

D o wn

Alstrom

C o hn

n ales y a b d o m i n a l e s , t r a s t o r n o s psiq uitricos (d e p resi n , b u l i m i a . . .)

Carpenter

y an o m alas e n d o cri n a s (h i p e ri n s u li n is m o , cortisolu ria e l e v a d a p o r

Pseudohipoparatiroidismo

Corticoides

Hidrazidas

h i p e r s e n s i b i l i d a d d e l e j e hip otla m o - hip fiso - a dre n al,

dismin uci n

d e testostero n a p o r dis m in uci n d e la a m p l i t u d d e los p ulsos d e L H ,

d is m i n u ci n d e G H , h i p e r e s t r o g e n i s m o e n m u j e r p o r la c o n v e rsi n

d e a n d r o s t e n d i o n a a estr o n a e n el t e j i d o a d i p o s o p erifrico, e d a d

s e a a v a n z a d a e n e l n i o , c o n a d e l a n t o p u b e r a l s e c u n d a r i o ) (MIR
9 9 - 0 0 F , 8 1 ; MIR 9 7 - 9 8 , 1 7 8 ; M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 4 ).

120

Y,

INDUCIDA POR F R MACO S

Fenotiazinas
Ciproheptadina

Tabla 7 6 . Etiologa d ela o b e s i d a d s e c u n d a r i a















D ia g n stico y clasificaci n






















T r a t a m i e n t o

Endocrinologa, m e t a b olis m o y nutricin

Tres criterios de los siguientes:

O b e s i d a d central (permetro abdo minal > 102 c m en varones y > 88 c m en mujeres ) .

P H H H

- Triglicridos > 150 mg / dl

H D L ( < 40 en varones y < 50 mg / dl en mujeres )

HTA (PAS > 130 y / o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos )

G l uce m i a v e n o s a basal > 100 mg / dl

O b e s i d a d central ( europeos: permetro a bdo m i na l > 94 c m en varones y > 80 c m en mujeres ) junto d o s o ms de los siguientes factores:

Triglicridos > 150 mg / dl o tratamiento especfico para los m i s m o s

H D L ( < 40 en varones y < 50 mg / dl en mujeres )

HTA (PAS > 130 y / o PAD > 85 m m H g , o t o m a de antihipertensivos )

G l uce m i a veno sa basal > 100 mg / dl o DM previa mente diagnosticada

R esistencia a la insulina ( presencia de DM, IHC, GBA o resistencia a la insulina en estudios de clamp euglucmico ) ms dos de los siguientes criterios:

ICC > 0,9 en varones o 0,8 en mujeres o IMC > 30 k g / m

T G > 150 mg / dl o H D L < 35 mg / dl e n el varn o 4 0 mg / dl en la mujer

P A > 140 / 90 m m H g

Microalbuminuria > 20 pg / min o cociente albmina / creatinina > 30 mg / g

ATP-lll, A d ult Treat m e nt Pa n el III; IDF, Federacin Internacional de Diabetes, OMS, Organizacin Mundial de la Salud; ICC ndice cintura - cadera; IHC, Intolerancia a Hidratos de Carbono; GBA, glucemia basal alterada.
Tabla 77. Definicin del sndro me metablico

fras d e p resi n a r t e r i a l e n p a c i e n t e s h i p e r t e n s o s , d i s m i n u i r la i n c i d e n c i a
d e dia b e t es m e llit u s e n p a ci e n t e s d e riesg o, m e j o r a r el p erfil lipdico,

La a s o c i a c i n q u e e x i s t e e n t r e o b e s i d a d y d i s l i p e m i a , y t a m b i n c o n

d i s m i n u i r l a r e sis t e n ci a a la i n s u l i n a , d i s m i n u i r el e s t a d o p r o i n f l a m a t o -

la r e sis t e n ci a i n s u l n ic a e h i p e r i n s u l i n e m i a , se d e b e t e n e r e n c u e n t a a l

r i o a s o c i a d o a la o b e s i d a d y m e j o r a r la f u n ci n e n d o t e l i a l d e l os p a -

a b o r d a r al p acie n t e o b eso.

c i e n t e s o b e s o s , a s c o m o d i s m i n u i r l a m o r t a l i d a d c a r d i o v a s c u l a r y p o r
n e o p l a s i a s m a l i g n a s . P o r e l l o , es u n a o b l i g a c i n d e l m d i c o i n c e n t i v a r

Se d e n o m i n a s n d r o m e m e t a b l i c o a la a s o c i a c i n d e v a r i o s f a c t o r e s d e

la p rdid a d e p e s o y los h bitos d e v i d a s a l u d a b l e s e n los p a c i e n t e s

ries g o c a r d i o v a s c u l a r , i n c l u i d o s la o b e s i d a d a b d o m i n a l , d i s l i p e m i a , h i -

c o n factores d e riesg o c a r d i o v a sc u l a r c o n o c i d o s o e n f e r m e d a d c a r d i o-

p ert e nsi n a r t e ri a l y a lt e r a ci n d e la g l u c o s a q u e p u e d e n c o e x i s t i r e n u n

v a s c u l a r , as c o m o e n las p e r s o n a s li b r e s d e e n f e r m e d a d d e s d e e d a d e s

m i s m o p a c i e n t e . Est e s n d r o m e , l l a m a d o t a m b i n s n d r o m e X, l o d e s c r i -

t e m p r a n a s d e la v i d a .

b i Re a v e n e n la d c a d a d e los o c h e n t a , y t i e n e c o m o sustra t o f i s i o p a t ol gico p r i n c i p a l la r e sist e n cia a la i n s u l i n a . E x ist e n v a ri a s d e f i n i c i o n e s d e l

I MC

RECOMENDACIONES

s n d r o m e m e t a b l i c o ( T a b l a 7 7 ) ( M IR 0 7 - 0 8 , 7 6 ; M I R 0 5 - 0 6 , 7 7 ) .

Normal

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica

N o d e b e m o s o l v i d a r q u e la o b e s i d a d p u e d e ser u n a m a n if est aci n d e o tr as

Sobrepeso grado 1

Controles peridicos. Justificada la prdida de peso si

Alimentacin saludable e incentivar actividad fsica.

e n f e r m e d a d e s e n d o c r i n o l g i c a s ( h i p o t i r o i d i s m o , C u s h i n g , e t c .) o f o r m a r

adiposidad a bdo m i na l o F R CV asociados

p a r t e d e s n d r o m e s g e n t i c o s o c o n g n i t o s (P r a d e r - W i l l i , L a u r e n c e -

Prdida del 5 - 10% del peso inicial. Alimentacin

M o o n - B a r d e t - B i e l d , e t c . ) q u e h a y q u e d e s c a r t a r , y si es e l c a s o , t r a t a r

Sobrepeso grado 2

adecuadamente.

hipocalrica, ca m bi o s en el estilo de vida y actividad

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay
prdida en seis meses
Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

El n d i c e d e m a s a c o r p o r a l (I M C ) o d e Q u e t e l e t s e d e f i n e c o m o e l c o c i e n t e e n t r e e l p e s o e n k g p o r la t a ll a a l c u a d r a d o e n m e t r o s (I M C =

Obesidad grado 1

hipocalrica, ca m bi o s en el estilo de vida y actividad

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay

P e s o ( k g ) / T a l l a ( m ) = k g x m ) . El I M C p e r m i t e d i v i d i r l a o b e s i d a d e n

prdida en seis meses

g r a d o s ( T a b l a 7 8) (MIR 9 9 - 0 0 , 2 5 6 ) .

Prdida del 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

TIPO

hipocalrica, ca m bi o s en el estilo de vida y actividad

S EED O 2007

18,5 - 24,9

Normal

Sobrepeso

Obesidad grado 2

18,5 - 24,9

G rado 1:

G rado 2:

25 - 26,9

27 - 29,9

30 - 34,9

Obesidad grado 1

OMS 2000

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay

prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
m uy hipocalrica o ciruga baritrica si hay
co morbilidades importantes

25 - 29,9

Prdida > 1 0 % del peso inicial. Alimentacin

hipocalrica, ca m bi o s en el estilo d e vida y actividad

30 - 34,9

O b e s i d a d g r a d o II

35 - 39,9

35 - 39,9

Obesidad grado 3 o grave

40 - 40,9

> 40

O besidad grado 4 o extrema

a 50

SEEDO: Sociedad Espaola para el Estudio de la Diabetes y Obesidad; OMS: Organizacin

Obesidad grado 3

fsica. Controles peridicos. Valorar frmacos si no hay

prdida en seis meses. Si no hay respuesta, valorar dieta
m uy hipocalrica o ciruga baritrica
Tabla 79. Objetivos del tratamiento

e intervencin teraputica en funcin del IMC

Mundial de la Salud

Tabla 78. Clasificacin d e la o b e s i d a d

Medidas generales
La o b e s i d a d e s u n a e n f e r m e d a d c r n i c a q u e p r e c i s a d e u n a a s i s t e n c i a p r o l o n g a d a . Pu e d e ll e g a r a ser n e c e s a r i o e l t r a t a m i e n t o p s i c o l g ic o a d e c u a d o d e l p a c i e n t e . Es p r e c i s o v a l o r a r o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o

La p r d i d a d e p e s o i n t e n c i o n a d a m e d i a n t e l a i m p l e m e n t a c i n d e t r a t a -

c a r d i o v a s c u l a r , e n c u y o caso e l t r a t a m i e n t o d e b e ser m s a g r e siv o .

m i e n t o s d i r i g i d o s a e st e f i n ( T a b l a 7 9) h a d e m o s t r a d o d i s m i n u i r las c i -

In i c i a i m e n t e , h ay q u e m o d i f i c a r la a c t i t u d d e l p a ci e n t e y el estilo d e

121

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y C i r u g a , 8. e d i c i n
a

v i d a q u e h a p r o p i c i a d o la o b e s i d a d . N o o l v i d a r d e sc a r t a r

enfermedades

o r g n i c a s o g e n t i c a s a l a s q u e s e a s o c i a o b e s i d a d , a s c o m o

d el m e r c a d o p o r u n i n c r e m e n t o d e la i n c i d e n c i a d e trast o r n os

rasgos

p sic o p a t o l g ic o s (a n si e d a d , d e p resi n) q u e p u e d e n i n f l u i r e n la p e r p e -

d e p r e siv o s e i n t e n t o s a u tolticos.

t u i d a d d e la m is m a .

Frmacos sin indicacin para el tratamiento de la obesidad pero

que han demostrado efecto en ia prdida po nder a l :
-

A ntid e presivos:

flu o x etina

y sertralin a.

Fundamentalmente,

la

f l u o x e t i n a se h a a s o c i a d o a p r d i d a d e p e s o a c o r t o p l a z o a d o sis
Dieta y ejercicio

s u p e ri o r e s a las u t i l i z a d a s e n e l t r a t a m i e n t o a n t i d e p r e s i v o a u n q u e c o n r e c u p e r a c i n d e la p r d i d a d e p e s o tr as seis m e s e s d e

La d i e t a d e b e s e r h i p o c a l r i c a y a c e p t a d a
s u stit u i b l e e n el t r a t a m i e n t o . Dietas

p o r el p a c i e n t e , y es i n -

c o n u n a restricci n

s u p e ri o r a 5 0 0 k cal d e los r e q u e r i m i e n t o s e n erg ticos

t r a t a m i e n t o . t i l e s c u a n d o l o s p a c i e n t e s t i e n e n c o n d u c t a s b u l -

calrica

m ic a s o s u fr e n d e presi n a s o ci a d a s a o b e s i d a d .

calculados,

son suficie ntes p ara co nse g uir u n a dis m in uci n p o n d e r a l d e a p r o x im a d a m e n t e u n 0,5 - 1 kg / semana, c o n u n o b j e t iv o i n icial d e prdida

a n ti d e p r e siv o q u e c u e n t a c o n in dicaci n p ara el tra-

a s o c i a d a a la susp e nsi n d e l m i s m o .

d e p eso e n tr e el 5 - 1 0 % d e l p eso p r e v i o al t r a t a m i e n t o . A u n q u e g en e r a l m e n t e se r e c o m i e n d a n

Bu p ro pi n:

t a m i e n t o d e l hbito t a b q u ico q u e p r e vi e n e la g a n a n ci a d e p eso

-

dietas e q uilibra d as, diferentes ensayos

A n tie pil p ticos:

to pira m ato

y z o nisa m id a.

N o r e c o m e n d a d o su

e m p l e o p a r a l a p r d i d a d e p e s o , si b i e n e n c a s o s e n q u e d e b e n

cl n ic o s h a n d e m o s t r a d o c m o la i m p o r t a n c i a d e la d istri b uci n d e

p r e sc r i b i rs e p o r m o t i v o s psiq uitricos a p a ci e n t e s o b e s o s, s o n d e

m a c r o n u t r i e n t e s n o es l o f u n d a m e n t a l s i n o l a r e d u c c i n d e l a p o r t e

e l e cci n fr e n t e a o tr os psicofr m acos q u e p u e d e n i n cr e m e n t a r el

cal ric o . N o o b st a n t e , el m a n t e n i m i e n t o d e l h bito diettico a larg o

peso.

p l a z o es b s i c o p a r a q u e n o e x i s t a n r e b o t e s p o n d e r a l e s , l o q u e p a r e -

ce m s fcil d e a lc a n z a r c o n dietas e q u i l i b r a d a s t i p o m e diterr n e a.

Es m s , l a d i e t a m e d i t e r r n e a h a d e m o s t r a d o b e n e f i c i o s c a r d i o v a s c u -

lares a d i c i o n a l e s m s all d e l c o n t e n i d o c a l ric o d e la m i s m a , p o r l o

q u e e s l a m s r e c o m e n d a d a e n l a a c t u a l i d a d . En t o d o c a s o ,
d e b e i n d i v i d u a l i z a r s e e l t r a t a m i e n t o . Si s e o p t a n p o r d i e t a s

A n tidia b ticos

orales:

m etfor m in a.

Efecto a n ore x g e n o leve, d i s-

m i n u y e el p eso e n p aci e n t es dia b ticos c o n i n s u li n o rr e sis t e n ci a .

A g o nistas

d el rece ptor

d e peso asocia d a

sie m pre

d e GLP - 1:

e x e n atid a

y lira glutid a.

P r d i d a

a e n l e n t e c i m i e n t o d e v a c i a m i e n t o g strico y

n u s e a s, as c o m o p r o b a b l e m e n t e a u n a a c c i n d i r e c t a a n i v e l

pobres

c e n t r a l so b re el c e n t r o d e la saci e d a d .

Frmacos

actualmente

e n h i d r a t o s d e c a r b o n o , se d e b e i n sis t ir e n q u e la e l e c c i n d e grasas

a p r o b a d o s p a r a el t r a t a m i e n t o d e la d i a b e t e s m e l l i t u s t i p o 2 e n

y p r o t e n as sea s a l u d a b l e , y v i g i l a r la f u n ci n r e n a l y p e r f i l li p d ic o

p a c i e n t e s c o n o b e s i d a d . N o a u t o r i z a d o p a r a t r a t a r l a o b e s i d a d si

d e l p a c i e n t e . El e j e r c i c i o f s i c o m o d e r a d o y a d a p t a d o a l a s c u a l i d a d e s d e l p a c i e n t e es b e n e f i c i o s o n o s l o p o r q u e a u m e n t a la p r d i d a

n o asocia dia b e t es.

Fibra diettica: l a f i b r a s a c i a n t e p u e d e u t i l i z a r s e p a r a d i s m i n u i r e l

d e grasa c o r p o r a l , si n o p o r sus b e n e fici o s so bre m ltiples rganos

h a m b r e , i n g iri n d o l a m i n u t o s a n t e s d e las c o m i d a s . T a m b i n p u e -

y siste m as (c a r d i o v a sc u l a r,

d e ser n e c e s a ri o a d m i n i s t r a r fi b r a p a r a e vit a r el estre i m ie n to. N o

o s t e o a r t i c u l a r , r e s p i r a t o r i o , e t c.) y p o r -

q u e a u m e n t a l a e s p e r a n z a d e v i d a . Se r e c o m i e n d a e j e r c i c i o a e r b i c o

e x is t e e v i d e n c i a d e la e f i c a c i a d e n i n g n o t r o s u p l e m e n t o d ie t tico

m o d e r a d o d i a r i o y e j e r c i c i o s d e r e sist e n ci a tres v e c e s a la s e m a n a .

s o b r e la p r d i d a d e p e s o .

Fi n a l m e n t e , el t r a t a m i e n t o psicol gico - co n d uctu al d e los p acie n t es

o b esos q u e m o d i f i q u e su e s t il o d e v i d a h a ci a h bitos s a l u d a b l e s

es

o t r a d e l a s p i e d r a s a n g u l a r e s d e l t r a t a m i e n t o ( M IR 9 8 - 9 9 F , 2 1 5 ) .

Trata miento quirrgico

Tratamiento farmacolgico

bla 8 0 :

Lo s c r i t e r i o s d e s e l e c c i n p a r a c i r u g a b a r i t r i c a se m u e s t r a n e n l a T a -

Pu e d e ser n e c e s a r i o e n b ast a n t e s p a c i e n t e s , n o slo e l t r a t a m i e n t o p a r a

Edad: 18 - 60 aos

l a s d i s l i p e m i a s (y a c o m e n t a d o ) y o t r o s f a c t o r e s d e r i e s g o

IMC > 4 0 o > 35 kg / m ms co morbilldades asociadas

asocia d os,

Evolucin de la obesidad mrbida > 5 aos

s i n o d e la o b e s i d a d m i s m a . V e a m o s l os m s i m p o r t a n t e s :

Fracaso co n ti n u a do del tratamiento convencional supervisa do

Inhibidores de la absorcin (orlistat): s e t r a t a d e u n i n h i b i d o r d e l a s

Ausencia de trastornos endo crino s ca usa ntes d e la o bes i da d mrbida

li p asas i n t e s t i n a l e s , c o n l o q u e act a d i s m i n u y e n d o la a b s o rci n d e

Estabilidad psicolgica con ausencia de a b u s o de txicos y alteraciones

las g r asas i n g e r i d a s c o n la d i e t a , e n c o n c r e t o a p r o x i m a d a m e n t e u n

psiquitricas mayores, retraso mental grave o trastornos del co m po r t a m i e n t o

3 0 % . Es e f i c a z e n l a p r d i d a d e p e s o , p u e s e l f r m a c o j u n t o a l a d i e -

alimentario
C a pa ci da d para c o m p r e n d e r los m e c a n i s m o s por los que se pierde peso con

ta c o n si g u e u n a d is m in uci n m a y o r d e p eso q u e la d ie t a m s p l a -

la ciruga y el porqu no siempre se a lca n z a n bu en o s resultados

c e b o . Su e f e c t o a d v e r s o f u n d a m e n t a l e s l a d i a r r e a p o r e s t e a t o r r e a , a

C o m p r e n d e r que el objetivo de la ciruga no es alcanzar el peso ideal

v e c e s p r o d u c i e n d o e l a b a n d o n o t e r a p u t i c o . Se h a o b s e r v a d o d i s -

C o m p r o m i s o de adhesin a las nor mas de segui miento tras la ciruga

m i n u ci n d e la a bsorci n d e vi t a m i n a s li p o s o l u b l e s; la v i t a m i n a D

C o nsenti m iento informado

Las mujeres en eda d frtil d e b e n evitar la gestacin al m e n o s durante el 1.

e s l a m s f r e c u e n t e m e n t e a l t e r a d a . Es e l n i c o f r m a c o a p r o b a d o

a o tras la ciruga

a c t u a l m e n t e e n Es p a a p a r a e l t r a t a m i e n t o d e la o b e s i d a d .

Tabla 8 0 . Criterios de seleccin

Anorexgenos. N o e s t n a c t u a l m e n t e d i s p o n i b l e s e n E s p a a p a r a s u

para ciruga baritrica

u s o . Los m s i m p o r t a n t e s s o n :
-

Fe nter m in a

y die tilp ro pi n:

a u m e n t a n la li b e r a ci n d e n o r a d r e -

n a l i n a e i n h i b e n su reca p t aci n a n iv e l presin p tico. U s o p ara el

E x ist e n m lti p l e s t c n ic a s q u ir r g ic a s (Fi g u r a 8 4 ) q u e , d e f o r m a d i d c-

tratamiento a corto pla z o.

tica, p o d e m os d ivi d ir e n:

Sib utra m in a:

se t r a t a d e u n i n h i b i d o r d e la r e c a p t a ci n d e la

t e d e l m e r c a d o p o r la A g e n ci a

e s u n a t c n i c a q u e c a d a v e z se p r a c t i c a m e n o s ; l a b a n d a g s t r i c a

Europea d el M e d ic a m e n t o p or

Ri m o n a b a nt:

cardiovasculares.

a nta g o nista d e los rece ptores c a n n a b i n o i d e s ti p o 1

( m e c a n i s m o p o r el q u e i n h i b e el a p e t i t o). Retira d a

122

p r d i d a d e p e s o al d i s m i n u i r la c a -

p a c i d a d d e l r e s e r v o r i o g strico. G a s t r o p l a s t i a v e r t i c a l a n i l l a d a , q u e

datos acerca d e u n incre m e n to d e eventos

-

R estrictivas puras. P r o d u c e n

5 -FHT y d e l a n o r a d r e n a l i n a . A c t u a l m e n t e , r e t i r a d a t e m p o r a l m e n -

actualmente

a j u st a b le , e n la a c t u a l i d a d , la tcnica restrictiva q u e va in dic n d ose

c o n m s f r e c u e n c i a p o r su e f ic a ci a , b a j a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s y
p o s i b i l i d a d d e r e v e r s i b i l i d a d , si b i e n l o s r e s u l t a d o s a l a r g o p l a z o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Abierto
Yeyuno
Cerrado

Abierto
Ileon

Bypass yeyunoileal

Bypass biliopancretico

Gastroplastia

Figura 84.Tcnicas d e ciruga baritrica

g strico y las c o m p l i -

m tic o , m o t i v o p o r el q u e se r e a l i z a e n u n p o r c e n t a j e p e q u e o

c a ci o n e s a m e d i o p l a z o o b li g a n a la retira d a d e la b a n d a e n tr e u n

n o s o n t a n s a t i s f a c t o r i o s c o m o c o n e l bypass

d e los p a ci e n t e s c o n o b e si d a d m rbid a. Ex iste n m o d i f i c a c i o n e s

3 0 - 5 0 % d e l o s c a s o s; la g astrect o m a t u b u l a r , t u b u li z a ci n o s / eeve,

d e la a n t e r i o r c o m o la t c n ica d e La r r a d , p a r a a u m e n t a r la c a n t i -

t c n i c a m s m o d e r n a d e la q u e se d i s p o n e n d a t o s p u b l i c a d o s s l o

d a d d e in testin o p r o x i m a l y d is m i n u i r las c o m p l i c a c i o n e s nutri -

hasta c i n c o a os d e s e g u i m i e n t o , c o n prdidas d e p eso m a y o r e s q u e

c o n l a b a n d a g s t r i c a , si b i e n l a c o m p l i c a c i n m s i m p o r t a n t e e s e l

cionales a m edio - largo pla z o.

r e f l u j o g astro esof gico.

u n a tcnica

e n d osc pica

g strico c o n Y d e

pero

Ro u x f u n d a m e n t a l m e n t e p o r v a l a p a r o sc p ic a , es d e g r a n e f i c a -

restrictiva, q u e su ele e m -

ci a y c o n m u c h o s m e n o s riesg os y c o m p l i c a c i o n e s q u e las t cnicas

El b a l n i n t r a g s t r i c o n o e s u n t i p o d e c i r u g a b a r i t r i c a ,
constituye

Mixtas o restrictivas parcial mente malabsortivas. C u e n t a n c o n u n

c o m p o n e n t e m a l a b s o r t i v o y r e s t r i c t i v o . El bypass

p l e a rs e c o m o p u e n t e a u n a ciru ga m s d e f i n i t i v a e n los o b e s o s

m a l a b s o r t i v a s . Se c o n s i d e r a l a t c n i c a d e r e f e r e n c i a c o n l a q u e s e

m rbid os c o n g r a n riesg o q uirrgico q u e p r e cis e n u n a p rdid a d e

c o m p a r a n las d e m s y es la t c n ic a m s e m p l e a d a e n la a c t u a l i d a d .

p e s o i n i c i a l p a r a d i s m i n u i r d i c h o r i e s g o . La p r d i d a d e p e s o c o n
el b a l n in tra g strico s u e l e ser t r a n s i t o r i a y n o e x is t e e v i d e n c i a d e

A n t e s d e s o m e t e r al p a c i e n t e a u n a d e las d isti n t as i n t e r v e n c i o n e s q u i -

su e f i c a c i a e n la p r d i d a d e p e s o a m e d i o y l a r g o p l a z o e n e l resto

r r g ic a s, se d e b e i n f o r m a r d e las p o s i b l e s c o m p l i c a c i o n e s q u e p u e d e n

de pacientes.

o c u r r i r t a n t o e n el p r e o p e r a t o r i o t e m p r a n o c o m o e n fases m s tardas

Malabsortivas puras. P r o d u c e n p r d i d a d e p e s o a l d i s m i n u i r l a

(T a bla 8 1 ).

c a p a c i d a d d e a bsorci n d e n u trie n t es, al acort ar la l o n g i t u d d e l

i n t e s t i n o d e l g a d o f u n c i o n a l . El c r u c e d u o d e n a l e s u n a t c n i c a

En a m b o s p e r i o d o s , l a a p a r i c i n d e v m i t o s e s l a c o m p l i c a c i n m s

casi a b a n d o n a d a p o r su alt a tasa d e c o m p l i c a c i o n e s n u t rici o n a -

fr ec u e n t e , d e b i e n d o instruir al p a ci e n t e ace rca d e la dieta q u e d e b e

les y m e t a b l i c a s . La d e r i v a c i n b i l i o p a n c r e t i c a t i p o S c o p i n a r o

t o m a r d e p o r v i d a , t a n t o e n s u c o m p o s i c i n c o m o e n e l v o l u m e n . Es-

( a n t r e c t o m a y g a s t r o y e y u n o s t o m a c o n bypass

tas c o m p l i c a c i o n e s p u e d e n m e r m a r g r a v e m e n t e la c a l i d a d d e v i d a d e l

bilio p a ncre tico)

co nsig u e u n a gran prdida d e peso, p ero c o n m u c h a s c o m p lic a-

p a c i e n t e , d e b i e n d o estar se g u r o s d e la a c e p t a ci n d e d i c h a p o s i b i l i d a d

c i o n e s a s o c i a d a s a l a m a l n u t r i c i n q u e d e r i v a d e l bypass

a n t es d e la ciru ga.

COMPLICACIN

FASE
FA S E 1
1-6 s e m a n a s
posQx

enzi-

MANEJO

S angrado, dehiscencias, perforacin, obstruccin, infeccin herida

Quirrgico

TEP, IAM, infeccin respiratoria

Mdi co especfico

Vmitos persistentes (a diario):

Realizar estudio baritado

Estenosis del es to m a

Dilatacin endoscpica.Tratamiento Q x

lceras marginales d e la anasto mosis

IBP, sucralfato, vagoto ma

FA S E 2

Intolerancias alimentarias, mala tcnica de alimentacin

C o n s e j o diettico

7 - 12 s e m a n a s

Sndrome de Dumping

Evitar co m i da s ricas en H.C. simples

Diarrea

Anlogos de so matostatina si rebelde

Esteatorrea

Disminuir el co nteni do graso de las c o m i d a s

S obrecreci miento bacteriano

Si se confirma c o n test especfico: antibiticos

Dficit nutcionales y alteraciones metablicas

Tratamiento mdico

Litiasis renal por hiperoxalurla

Evitar alimentos c o n gran cantidad d e oxalato: t, refrescos de cola,

Disminuir la grasa d e la dieta para disminuir la esteatorrea.

FASE 3
> 12 s e m a n a s

algunas verduras.
Colelitiasis

Profilaxis co n cido ursodeoxiclico o colecistectoma simultnea a la

Qx.baritrica

Obstruccin intestinal por bridas y hernias internas

Quirrgico

Reflujo y esofagitis

Anticidos, IBP, Q x

TEP: tromboembolismo pulmonar, IAM: infarto agudo de miocardio, IBP: inhibidores bomba protones, Qx: ciruga
Tabla 81. C o m p l i c a c i o n e s de la ciruga baritrica (MIR 09 - 10, 76)

123

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

Un varn de 70 aos, con enfermedad de Alzheimer, no puede recibir las c a loras necesarias por va oral, por lo que se est considerando la posibilidad
de colocarle una gastrostoma percutnea. Entre los antecedentes, destaca una
cirrosis con aumento moderado del tiempo de protrombina, historia de diabetes
de ms de 20 aos de evolucin, con gastroparesia y colecistectoma sin co m plicaciones. Cul de las siguientes es una contraindicacin primaria para la
gastrostoma?

A la exploracin fsica destacan una cifras de TA en consulta de 125 / 80 mmHg, la

presencia de xantelasmas parpebrales y las lesiones que se observan en la imagen
en las superficies extensoras de ambos codos. No presenta soplos arteriales a la auscultacin de ningn territorio vascular. Analticamente presenta el siguiente perfil
lipdico: colesterol total: 360 mg / dl; LD L: 215 mg / dl; H D L : 45 mg / dl; triglicridos:
180 mg / dl. Cul es el diagnstico del paciente?

1)
2)
3)
4)

Re tr as o e n e l v a c i a m i e n t o g strico.
Aumento del tie m po de protrom bina.
M a l c o n t r o l d e la d i a b e t e s c o n a li m e n t a ci n e n t e r a l c o n t i n u a .
C ir u g a a b d o m i n a l p r e v i a .

1)
2)
3)
4)
5)

5)

I n e s t a b i l i d a d c a r d i o v a s c u l a r d u r a n t e la a n e s t e si a p o r la c i r r o s i s .

RC: 5

M IR 0 0 - 0 1 , 6 3 ; RC : 1
Hombre de 62 aos, con vida laboral muy activa, que le obliga a viajar continuamente, fumador de 20 cigarrillos diarios que, despus de tres meses de dieta pobre
en grasas saturadas y en sal, tiene colesterol total 260 mg / dl, colesterol L D L 186 /
di y colesterol H D L 40. Su tensin arterial es 150 / 100. Qu actitud la parece ms
oportuna, adems de suspender el tabaco y de dar un hipotensor?
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s d e p o r v i d a , s i n q u e se a
n e c e s a r i o a a d ir n i n g n h i p o l i p e m i a n t e , p o r c u a n t o e l L D L es < 1 9 0 .
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s, a a d i e n d o c o l e s t i r a m i n a e n d o sis m n i m a , c o n s u p l e m e n t o s d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y a c e i t e s d e
p esca d o.
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s, a a d i e n d o d o s i s b a j a s
d e u n f i b r a t o , p u e s e l p r i n c i p a l o b j e t i v o t e r a p u t ic o s e r , e n e s t e c a s o , e l e v a r e l
colesterol H D L p o r e nci m a d e 6 0 m g / dl.
C o n t i n u a r c o n l as m i s m a s r e c o m e n d a c i o n e s d i e t t ic a s y a a d ir u n a e s t a t i n a e n
d osis su ficie n tes para r e d u cir colest erol LDL p o r d e b a j o d e 1 3 0 m g / d l.
I n t e n s i f i c a r las m e d i d a s d i e t t ic a s t o d o l o p o s i b l e y r e p e t i r e l e x a m e n d e l p i d o s
e n 8 se m a n as, a n tes d e d ar t r a t a m i e n t o h i p o li p e m i a n t e .

Hip ercolesterole mia

Hip ercolesterole mia
Si t o s t e r o l e m i a .
Hip ercolesterole mia
Hip ercolesterole mia

f a m i l i a r p o li g n ic a .
fa m iliar co m bin a d a.
f a m i l i a r m o n o g n ica h o m o c i g o t a .
f a m i l i a r m o n o g n ic a h e t e r o c i g o t a .

A la h ora d e reali z ar el dia g n stico difere ncial

e ntre las difere ntes form as d e hip ercolesterole mia
prim aria h ay q u e fijarse e n las cifras d e colesterol,
la prese ncia
o n o d e hip ertriglicerid e mia
y d esce nso
d e H DL, los antece d e ntes
fa miliares d e
e nferm e d a d
cardiovascular
y la e x ploraci n fsica, p u esto q u e la prese ncia
de
x anto m as te n din osos es e x clusiva d e la hip ercolesterole mia
fa miliar
m o n o g nica
y n o a p arece e n la hip ercolesterole mia
fa miliar p olig nica (q u e es la
hip ercolesterole mia fa miliar m s frecu e nte)
ni e n la hip ercolesterole mia
fa miliar
co m bina d a
q ue se su ele aco m p a ar d e hip ertriglicerid e mia
y d esce nso d e las
co nce ntraciones d e H DL colesterol. Para difere nciar
e ntre la form a h o m ocig ota
y
h eterocig ota
hay q u e fijarse e n las co nce ntracio n es
totales d e colesterol (su p eriores
a 600 mg /
di e n la form a h o m ocig ota
y < 5 0 0 m g / dl e n la form a h eterocig ota)
y e n la e d a d
de a p arici n d e las m anifestacio n es
clnicas, m uch o
m s preco z
e n la form a
h o m ocig ota
co n e nferm e d a d
cardiovascular
d esd e la infancia
y
a d olesce ncia,
frente a la h eterocig ota
cuyas m anifestacio n es
cardiovasculares
se
d esarrollan
a p artir d e la 3 . d ca d a d e la vid a. Finalm e nte,
La sitosterole mia
es u n a form a
de dislip e mia
fa miliar d e h ere ncia
a u t os m ica recesiva e n la q u e e xiste u n a alt eraci n e n los transp orta d ores
intestinales
y h e p ticos d e est erles
ve g etales
(sitosterol
y ca m p esterol),
lo q u e hace q u e se acu m ule n
e n la circulaci n y se
d e p ositen
e n los tejid os. Los niveles d e LDL so n m o d era d a m e nte
eleva d os,
prese ntan x anto m as, incre m e nto
d el riesg o cardiovascular
y an e mia
h e m oltica.
a

MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 9 ; RC : 4

124

En un paciente hipercolesterolmico que ha sufrido un infarto agudo de miocardio,

el objetivo a conseguir, entre los siguientes, es mantener el colesterol:

Una vez establecido el diagnstico de hipercolesterolemia familiar monognica heterocigota y dado los factores de riesgo cardiovascular que presenta el paciente,
cul sera el objetivo de tratamiento de sus cifras de LDL colesterol?

1)
2)
3)
4)
5)

1)
2)
3)
4)
5)

T o t al < 2 5 0 m g / dl.
T o t al < 2 3 0 m g / dl.
H D L > 5 0 m g / d l y L D L < 1 3 0 m g / d l.
LDL < 1 3 0 m g / dl.
LDL < 1 0 0 m g / dl.

Menor
Menor
Menor
Menor
Menor

de
de
de
de
de

1 9 0 m g / dl.
1 6 0 m g / dl.
1 3 0 m g / dl.
1 0 0 m g / dl.
7 0 m g / dl.

M IR 9 9 - 0 0 , 8 0 ; RC : 5

RC : 3

Varn de 46 aos derivado

a consulta de especialidad
desde atencin primaria
para valoracin y tratamiento de hipercolesterolemia. El paciente refiere
antecedentes
familiares
de cardiopata isqumica
en rama paterna con IAM
a los 40 aos en padre y a
los 50 aos en to paterno.
Tiene, dos hermanos con
hipercolesterolemia sin enfermedad
cardiovascular
manifiesta. No es fumador.

Fl o bjetivo d e d esce nso d e las cifras d e LDL colesterol se esta blece e n f u nci n d e
la prese ncia
o n o d e e nferm e d a d
cardiovascular
m anifiesta o u n e q uivale nte
y el
n m ero d e factores d e riesg o cardiovascular
q u e prese nta el p acie nte.
En a q u ellos p acie ntes
co n e nferm e d a d
cardiovascular
o e q uivale nte
(dia b etes
m ellitus,
estenosis caro td e a, art erio p a ta p erif rica, an e urism a
d e aorta art ert oscler tico o
m ltiples factores d e riesg o cardiovascular)
el o bjetivo es < 1 0 0 m g / dl. C o n d os
o m s factores d e riesg o cardiovascular
el o bjetivo es < 1 3 0 m g / dl y co n u n o o
nin g n factor d e riesg o cardiovascular
el o bjetivo es < 1 6 0 m g / dl. Los factores d e
riesgo cardiovascular
a te n er e n cu e nta a la h ora d e valorar el riesg o
cardiovascular y q u e m o difican
el o bjetivo d e trata mie nto
d e la hip ercolesterole mia
so n el
ta b a q uism o,
hip ert e nsi n arterial (2 1 4 0 / 9 0 m m H g o trata mie nto
antihip erte nsivo), colesterol - H DL
< 4 0 m g / dl, e d a d (h o m bres
> 4 5 y m ujeres > 5 5 a os) e
historia fa miliar d e 1 . " gra d o d e e nferm e d a d
cardiovascular
preco z (e n varo n es
< 5 5 a os o m ujeres < 6 5 a os). U n H DL > 6 0 m g / dl es u n factor protector
que
resta u n factor n e gativo el recu e nto
total.






T R A S T O R N O S

D EL M E T A B O LIS M O D EL C A L C I O



MIR














8 . 1 . H i p e rc a lc e m i a



Etiolo ga







[TJ Pr e g u n t a s

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

Aspectos esenciales

Orientacin

El n m e r o d e p r e g u n t a s
so b r e este t e m a ha
a u m e n t a d o e n las lti m as
co nvocatorias, esp ecial m e nte
e n r e l a ci n a l m a n e j o
d i a g n s t ic o y t e r a p u t ic o
d e la h i p e r c a l c e m i a
(F i g u r a 8 8 y T a b l a
8 7 ). Es r e c o m e n d a b l e
est u diar ta m bin los
c r i t e r i o s q u ir r g ic o s
del hip erp aratiroidism o
p r i m a r i o ( T a b l a 8 5)
as c o m o l a e ti o l o g a y
d i a g n s t ic o d i f e r e n c i a l d e
la h i p o c a l c e m i a ( T a b l a 8 8 y
Fig ura 9 0).

[~T"j

L a etiologa de la h i p e r c a l c e m i a es a m p l i a , a u n q u e la c a u s a ms frecuente es el hiperparatiroidis mo pri mario

por a d e n o m a paratiroideo, salvo e n pacientes ingresados, d o n d e son las neo pla sia s.

("2~")

Los tumores p u e d e n producir h i p e r c a l c e m i a por ostelisis ( m a m a , m i e l o m a ) , secrecin de P T H r P ( c a r c i n o m a s

epi der m o i des ) , o por e x c e s o de vita mina D ( linfomas y en f er m eda des granulo matosas ) .

[~3~|

Ante un pa ciente c o n h i p e r c a l c e m i a , la pr i mer a prueba a solicitar es la deter minacin d e P T H intacta, para

[" 4 ")

C u a l q u i e r pa ciente c o n signos (por ej., nefrolitiasis) o sntomas de h i p e r c a l c e m i a presenta indicacin quirr-

descartar un hiperparatiroidismo primario.

gica. Las i n d i c a c i o n e s de ciruga en el hiperparatiroidis mo pri mario asintomtico s o n : e d a d < 5 0 aos, c a l c i o

srico > 1 1 , 5 mg / dl, dis minuci n del a c l a r a m i e n t o de creatinina ( < 6 0 ml / min), la ex istencia d e osteoporosis
en c o l u m n a lumbar, c a d e r a , c a b e z a femoral o radio o u n a fractura previa por fragilidad.

Qfj

La m e d i d a ms importante para el tratamiento de la h i p e r c a l c e m i a grave es la administracin de suero salino.

D espus d e hidratar al pa ciente, se suele a s o c i a r f ur o s e m i da intravenosa.

("o~]

L a c a u s a ms frecuente de hipoparatiroidismo es el posquirrgico.

(" 7 "]

Ante la pr es en ci a d e una h i p o c a l c e m i a c o n fsforo bajo, se d e b e s o s pech a r la ex istencia de un dficit de

vita mina D. Si el fsforo se en cu en t r a el eva do , se debe solicitar la P T H intacta, para distinguir entre un hipo paratiroidismo o pseudohipoparatiroidis mo.

|~3~|

L a h i p o m a g n e s e m i a grave se a s o c i a a un d e s c e n s o en la secrecin de P T H intacta q u e c o n l l e v a la aparicin

de h i p o c a l c e m i a . Para corregir la h i p o c a l c e m i a , es funda menta l la administracin inicial de m a g n e s i o i.v., en

los c a s o s ms graves, o suple mento s orales.

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a h i p e r c a l c e m i a
i n c l u y e u n c o n s i d e r a b l e n m ero d e etiologas

( T a b l a 8 3 ) . Las c a u s a s m s c o m u n e s s o n e l

Exceso de PTH

h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o (c a u s a m s f r e -

c u e n t e e n el p a c i e n t e a m b u l a t o r i o ) y las e n f e rm e d a d e s m a l i g n a s (c a u s a m s f r e c u e n t e e n e l

p acie nte h ospitali z a d o y secu n d aria en g e n e-

Exceso de
vita mina D

e x crecci n re n al d e c a lci o , n o p r o d u c e n h i p e r-

H ipercalcemia hipocalcirlca familiar

Intoxicacin vit. D

E n f er m eda des granulo matosas

Tumores

Sd. d e Williams ( hipercalcemia de la

A u mento del
reca mbio seo

Paraneoplsica por PTH.P: epider mo ides,

Paraneoplsica por vit. D: linfomas

Hipertiroidismo

Exceso de vitamina A

Tiacidas

En la IRC

Ostelisis: m a m a , mielo ma , etc.

renal

p e r p a r a t i r o i d i s m o s u b y a c e n t e ( M IR 0 1 - 0 2 , 7 7 ) .

RECUERDA
El litio p u e d e producir distintas patologas
endocrinolgicas c o m o la diabetes inspida
nefrognica, b o c i o c o n o sin hipotiroidis mo e
h i p e r c a l c e m i a por secrecin de P T H .

infancia)

c a lc e m i a salvo q u e el p aciete presente u n h i -

- MIR 0 8 - 0 9 , 6 5
- MIR 0 7 - 0 8 , 6 7 , 1 3 5
- MIR 0 6 - 0 7 , 6 8
- MIR 0 5 - 0 6 , 7 5
- MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 4
- MIR 0 1 - 0 2 , 6 9 ,
- MIR 0 0 - 0 1 F , 1 2 2
- M IR 9 9 - 0 0 , 6 9 , 7 4 , 7 6
- MIR 9 9 - 0 0 F , 7 5 , 7 9 , 8 4 ,
- MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 , 2 0 2 , 2 5 8

Tratamiento c o n litio

r a l) ( M IR 9 9 - 0 0 F , 7 5 ) , q u e e x p l i c a n e l 9 0 % d e
l o s c a s o s . Las t i a c i d a s a u n q u e d i s m i n u y e n l a

Hiperparatiroidismo primario por

a d e n o m a , ca r ci no m a 0 hiperplasia

Inmovilizacin prolongada

HIperPTH secundario grave

Intoxicacin por aluminio

Tabla 83. Causas de la hipercalcemia

(MIR 01 - 02,77; MIR 00 - 01,65; MIR 00 - 01,260)

125

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Figura 85. L esiones seas en el hiperparatiroidismo primarlo

Clnica

RECUERDA

La c a u s a ms f r e c u e n t e d e h i p e r c a l c e m i a e n la p o b l a ci n g e n e r a l es
e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o p o r a d e n o m a d e p a r a t i r o i d e s , y e n el

La m a y o r a d e l o s c a s o s d i a g n o s t i c a d o s e n l a a c t u a l i d a d s o n a s i n t o m t i-

p a c i e n t e h o s p i t a l i z a d o las e n f e r m e d a d e s m a l i g n a s .

c os, d esc u b ri n d ose la h i p e r c a l c e m i a c o m o u n a o b s e rv a ci n m e r a m e n t e

f o r t u i t a . E x is t e H T A e n e l 5 0 - 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s . Es m s f r e c u e n t e l a
lcera p p tica y la g astritis. Pu e d e e x is t ir p a n c r e a t i t is a g u d a y c o l e l i t i a s i s .
O tr as m a n i f e s t a ci o n e s s o n : c e f a l e a , ast e nia, d e presi n, a n e m i a , q u e r a t o p ata e n b a n d a , estr e i m ie n t o, d e b i l i d a d m u s c u l a r p r o x i m a l , p o l i u r i a ,

Clnica

g o t a, c o n d r o c a l c i n o s i s , ost e o p o r osis, i n c r e m e n t o d e l riesg o c a r d i o v a sc u l a r . Pe r o los d o s g r u p o s m s r e p r e s e n t a tiv o s d e m a n i f e s t a ci o n e s s o n :

La h i p e r c a l c e m i a , i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e s u c a u s a , p r o d u c e c a n s a n -

RECUERDA

c i o , d e p resi n, co n f usi n m e n t a l , a n o r e x i a , nuseas y v m it os, estrei m ie n t o, hip o t o na, letarga, d e f e c t o s r e v e rsi b les

d el tbulo

En la a c t u a l i d a d la m ayora d e los h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s p r i m a r i o s se
d i a g n o s t i c a n a n t es d e q u e c o m i e n c e n a p r o d u c i r sin t o m at olo ga, c o m o
h i p e r c a l c e m i a e n u n a a n altica r u t i n a r i a .

renal,

d i a b e t e s inspid a n e fr o g n ica, a l t e r a c i o n e s e l e ctr o ca r d i o g r ficas (a c o rt a m i e n t o Q T ) y a v e c e s , a r r i t m i a s c a r d a c a s . La h i p e r c a l c e m i a p e r s i s te nte, asocia d a a niveles n o r m al e s o altos d e fosfatos, p u e d e p r o d u ci r

c a lcific a ci n e n vasos, a r t ic u l a ci o n e s , crn e a, ri o n, e t c. Su ele e x istir

Enfer medad sea. La f o r m a m s g r a v e (o s t e t is f i b r o s a q u s t i c a ) e s

h i p e r c a l c e m i a sin t o m tica c o n n iv e l e s d e c a l c i o e n t r e 1 1 , 5 y 1 2 , 5 m g /

actualmente

d i , l a h i p e r c a l c e m i a g r a v e ( > 1 5 m g / d l) c o n s t i t u y e u n a u r g e n c i a

m d i-

q u ist es seos e n los h u esos larg os o " t u m o r e s p a r d o s " (ac m u los

p o c o f r e c u e n t e . Se c a r a c t e r i z a

p o r la a p arici n d e

c a . A c o n t i n u a c i n , se d esa rr o lla r n a l g u n a s d e las c a u s a s m s f r e c u e n -

d e oste oclastos gig a ntes m u l t i n u cl e a r e s). O t r o s c a m b i o s s o n : osteo p e n i a , q u e p u e d e s e r g e n e r a l i z a d a o c i r c u n s c r i t a (c r n e o e n s a l y

tes d e h i p e r c a l c e m i a .

p i m i e n t a ), y f e n m e n o s d e resorci n su b p eristica ( z o n a r a d i a l d e
la f a l a n g e m e d i a d e los d e d o s d e la m a n o ) o g l o b a l (cl a v c u l a). A u n -

Hip erp aratiroidis m o p ri m ario

q u e l a o s t e t is f i b r o s a q u s t i c a c o m p l e t a es r a r a , e n l a m a y o r a d e l o s
p a c i e n t e s c o n H PP e x i s t e n a l t e r a c i o n e s e n e l r e c a m b i o s e o , c o n
p r d i d a p r o g r e s i v a d e l m i n e r a l s e o c o n o s t e o p e n i a (s e p i e r d e s e l e c t i v a m e n t e e l h u e s o c o r t i c a l ) . La a f e c t a c i n s e a p u e d e s e r s i l e n t e

Etiologa

o p r o d u c i r d o l o r l o c a l e i n c l u s o f r a c t u r a s p a t o l g ic as (Fi g u r a 8 5 ).

Afectacin renal. P u e d e e x i s t i r n e f r o l i t i a s i s ( c l c u l o s d e o x a l a t o y

es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e

f o s f a t o c a l c i c o ) y n e f r o c a l c i n o s i s ( p o r d e p sit os d e crist a l e s c a l c i c o s

h i p e r c a l c e m i a . La i n c i d e n c i a e n l a p o b l a c i n g e n e r a l es a p r o x i m a d a -

q u e a largo pla z o p u e d e p r o d u cir insuficie ncia renal y trastornos d e

m e n t e d e 0 , 0 5 - 0 , 1 % y se d e s a r r o l l a c u a t r o v e c e s m s e n m u j e r e s q u e

la c o n c e n t r a c i n u r i n a r i a ) (MIR 9 7 - 9 8 , 2 5 8 ) (F i g u r a 8 6 ) .

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o ( H PP)

e n h o m b r e s ( M IR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ) . Est c a u s a d o p o r u n a d e n o m a p a r a t i r o i d e o n i c o o m l t i p l e , e n u n 8 5 % d e los c a s o s (MIR 0 4 - 0 5 , 7 5 ; M IR

C a r a ct e rstic a m e n t e , la e n f e r m e d a d se a y la e n f e r m e d a d r e n a l p r o -

9 9 - 0 0 , 7 6 ), m i e n t r a s q u e la h i p e r p l a s i a se e n c u e n t r a e n u n 1 5 % d e

d u c i d a s p o r e l H PP n o se d a n a l a v e z . L o s p a c i e n t e s d e l p r i m e r g r u -

los casos, y el c a r c i n o m a d e p a r a tir o i d e s e n < 1 % . A m b a s f o r m a s d e

p o t i e n d e n a p rese n t ar t u m o r e s m a y o r e s y niveles d e PT H m s alt os,

e n f e r m e d a d p u e d e n a p a r e c e r d e f o r m a esp or dica o c o m o tr ast o r n os

m ie n tras q u e los p acie n tes c o n n efrolitiasis su ele n te n er a d e n o m a s m s

fa miliares: ME N

p e q u e o s, m e n o r e s n iv e l e s d e PT H y u n a d u r a ci n m s lar g a d e la

1 , M E N 2 A , h i p e r p a r a t i r o i d i s m o f a m i l i a r y sn dro m e

de tu m or mandibular.

126

enfermedad.

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Tratamiento (Figura 87)

Tratamiento mdico. Si l a h i p e r c a l c e m i a es g r a v e y s i n t o m t i c a , e s
n e c e s a r i o r e d u c i r e l n i v e l d e c a l c i o r p i d a m e n t e (v a s e e l A p a r t a d o Trata m ie nto

m dico

d e la hip ercalce m ia).

Si , c o m o o c u r r e e n l a

m a y o ra d e los p a c i e n t e s , la h i p e r c a l c e m i a n o es si n t o m tica, es s u f i c i e n t e c o n u n a hidrataci n e fic a z p ara r e d u c i r los n iv eles d e c a l c i o

p or d e b a j o d e 1 1 , 5 m g / dl. H a b i t u a l m e n t e , el p r o b l e m a co nsiste e n
d e c i d i r si e l p a c i e n t e c o n H PP r e q u i e r e o n o l a i n t e r v e n c i n q u i r r g ic a . En l o s p a c i e n t e s d e m s d e 5 0 a o s a s i n t o m t i c o s q u e n o d e s e a n
ser o p e r a d o s , c o n m n i m a e l e v a c i n d e l c a l c i o , y c o n f u n c i n r e n a l
y m a s a sea p r ctic a m e n t e n o r m a l e s , p u e d e estar j u s t i f i c a d a la v i g i l a n c i a (d e b e n ser c o n t r o l a d o s p e ri d ic a m e n t e , s o b r e t o d o , f u n ci n
r e n a l y m a s a s e a) (T a b l a 8 4 ) . D e n t r o d e est e g r u p o d e e d a d , e n
las m u j e r e s m e n o p u s i c a s , l a a d m i n i s t r a c i n d e e s t r g e n o s , m o d u l a d o r e s s e l e c tiv o s d e l r e c e p t o r estro g nico (r a l o x i f e n o) o b i f o s f o n a t o s
m e j o r a n la d e n s i d a d m i n e r a l sea, y e n e l c a s o d e los estr g e n os y
b if osf o n a t os d i s m i n u y e n el riesg o d e fract u ras. T o d o s ellos p rese n t a n
u n escaso o n u l o e f ect o so b r e los niveles d e c a l c i o y PT H .

Figura 86. Nefrocalcinosis e n hiperparatiroidismo primario

T Ca + 1 P
asintomtico

Diagnstico
Diagnstico bioqumico. ( M I R 9 8 - 9 9 F , 1 4 4 ) .

PTH i elevada

La h i p e r c a l c e m i a e st p r e s e n t e e n c a s i t o d o s l o s p a c i e n t e s . En e l

H PP n o r m o c a l c m i c o , l a d e t e r m i n a c i n d e c a l c i o i n i c o p u e d e r e s u l t a r m u y til.

Criterios quirrgicos?

H i p o f osf a te ma.

N i v e l e s e l e v a d o s d e P T H (a n lisis s e n s i b l e , P T H i n t a c t a o i n m u n o rr e activ a) e n ms d el 9 0 % d e los p acie n t es. U n a min ora p u ed e n t e n e r l a e n el l m it e a l t o d e la n o r m a l i d a d o i n a p r o p i a d a m e n te n o r m a l , p e r o n u n c a b a j a n i s u p r i m i d a , l o q u e d escartara esta

patologa.

A ci d o sis m eta b lica (eli m in aci n d e b i c a r b o n a t o).

La 1 , 2 5 - O H - v i t a m i n a D s u e l e e s t a r n o r m a l o e l e v a d a m i e n t r a s q u e
2

Hidratacin

las c o n c e n t r a c i o n e s d e 2 5 - O H - v i t a m i n a D p u e d e n e s t a r n o r m a l e s
a u n q u e f r e c u e n t e m e n t e s e e n c u e n t r a n d i s m i n u i d a s . La d e t e r m i n a c i n d e v i t a m i n a D es m e n o s i m p o r t a n t e p a r a d e f i n i r e l c u a d r o ,

-T.H.S.

Ga mma Tc - sestamibi

Bifosfonatos
Moduladores selectivos
del receptor estrognico

Ecografa cervical

Ciruga

Calciomimticos

s o b r e t o d o , t e n i e n d o e n c u e n t a q u e e n m u c h o s e s t u d i o s el d ficit d e
v i t a m i n a D afecta a m s d e l 4 0 % d e la p o b laci n g e n e r al p o r o t r a

Figura 88. Actitud ante el hiperparatiroidismo primario

parte sana.
En o r i n a : h i p e r c a l c i u r i a , d i s m i n u c i n d e l a r e a b s o r c i n t u b u l a r d e
fosfatos, A M Pc u r i n a r i o a u m e n t a d o .

DETERMINACIN

Diagnstico de localizacin. N o es o b l i g a d a l a r e a l i z a c i n d e u n a
p r u e b a d e l o c a li z a ci n p r e o p e r a t o r i a , y a q u e la e x p lo r aci n q uirrgica
p o r u n c i r u j a n o e x p e r t o es l a m e j o r o p c i n . Si n e m b a r g o , l a l o c a l i z a ci n p r e v i a p e r m i t e la r e ali z aci n d e ciru ga m n i m a m e n t e

invasiva,

c o n r e d u cci n d e l t i e m p o q uirrgico, y m s r e ci e n t e m e n t e , el a b o r d a j e

PERIODICIDAD

Calcio srico

Anualmente

Creatinina srica (clculo EFG )

Anualmente

Densitometra de tres localizaciones

1-2 aos

Tabla 84. S e g u i m i e n t o de los p a c i e n t e s c o n hiperparatiroidis mo asinto mtico

primario no intervenidos ( W orkshop, 2008 )

u n i l a t e r a l c o n a n e s t e s i a l o c a l ( M IR 0 0 - 0 1 F, 1 2 2 ) .

E c o g r a f a c e r v i c a l y g a m m a g r a f a c o n T c - s e s t a m i b : e n l a a c t u a l i -

En e l c a s o d e q u e e l p r i n c i p a l p r o b l e m a t e r a p u t i c o s e a l a h i p e r c a l -

d a d , la c o m b i n a c i n d e a m b a s t c n ic a s o f r e c e la m a y o r r e n t a b i l i-

c e m i a los p a ci e n t e s sin i n d ic a ci n q uirrgica p o r c o m o r b i l i d a d e s

d a d dia g n stica.

a c o m p a a n t e s, o b i e n a q u ll o s q u e r e h u s e n la cir u g a p u e d e n ser

O t r a s t c n ic a s, c o m o la T C o R M o arterio grafa c e r v i c a l c o n c a t e-

t r a t a d o s c o n u n c a lci m i m t ic o (ci n a c a lc e t) q u e i n c r e m e n t a la a f i n i-

t e r i s m o v e n o s o s e l e c t i v o se r e s e rv a n p a r a la l o c a l i z a c i n d e a d e -

d a d d e l c a l c i o c i r c u l a n t e p o r su r e c e p t o r p r o d u c i e n d o u n d esce n so

n o m as e n p acie n tes ya i n t e rv e n i d o s c o n reci d iva o p ersiste ncia d e

s i g n i f i c a t i v o d e l o s n i v e l e s d e c a l c i o y P T H , s i n q u e se h a y a c o n s -

enfermedad.

t a t a d o hasta el m o m e n t o e f e c t o so b r e la m i n e r ali z aci n sea n i e x -

L o c a l i z a c i n i n t r a o p e r a t o r i a : i n t r o d u c c i n d e s o n d a s c o n is t o-

cr e ci n r e n a l d e c a l c i o . O t r a d e las i n d i c a c i o n e s d e los c a lci m i m -

pos r a d i a ctiv o s i n t r a o p e r a t o r i a m e n t e , ecografa i n t r a o p e r a t o ri a o

t i c o s es e l t r a t a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a r e f r a c t a r i a d e l c a r c i n o m a

la d e t e r m i n a c i n i n t r a o p e r a t o r i a d e P T H p a r a c o n s t a t a r la r e s e c-

p a r a t i r o i d e o . Su s p r i n c i p a l e s e f e c t o s s e c u n d a r i o s s o n l a s m o l e s t i a s

ci n c o n x ito s o n o tras o p c i o n e s e n esta p a t olo ga.

g a s t r o i n t e s t i n a l e s y la h i p o c a l c e m i a .

127

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

T r a t a m i en t o quirrgico. La c i r u g a e s e l n i c o t r a t a m i e n t o c u r a t i v o

t r a t a m i e n t o m d ic o p ara r e d u c i r el c a l c i o , y a q u e la m ayora s o n a s i n-

d e l H PP ( T a b l a 8 5 ) . Si e x i s t e a d e n o m a p a r a t i r o i d e o , s e e x t i r p a l a

t o m t ic o s y las m e d i d a s a n t e r i o r e s n o s u e l e n c o r r e g i r la h i p e r c a l c e m i a ,

g l n d u l a a d e n o m a t o s a , s i e m p r e r e a l i z a n d o l a e x p l o r a c i n d e l r e s-

a n o ser q u e se p r o d u z c a h i p o p a r a t i r o i d i s m o p o s q u ir r g ic o .

t o d e las g l n d u l a s q u e se s u e l e n b i o p s i a r , s a l v o e n e l c a s o d e u n a
c i r u g a m n i m a m e n t e i n v a s i v a . En e s t e l t i m o c a s o s e r e c o m i e n d a
la d e t e r m i n a ci n d e P T H i n t r a o p e r a t o r i a c o n e l o b j e t o d e c o n f i r m a r la e x tirp aci n d e l a d e n o m a al o b se rv a r u n d esce n so

H i p e r c a lc e m i a n e o plsica

brusco

d e los niveles d e PT H circula n t es. A l g u n o s autores r e c o m i e n d a n

t a m b i n la e x t ir p a ci n d e las d o s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e a s d e l m i s -

D e s p u s d e l H PP, e s l a s e g u n d a c a u s a m s c o m n d e h i p e r c a l c e m i a y

m o l a d o e n la ciru ga m n i m a m e n t e i n v a si v a , c o n o b j e t o d e n o

l a m s f r e c u e n t e e n p a c i e n t e s h o s p i t a l i z a d o s ( M I R 9 9 - 0 0 F , 7 5 ) . Es d e

t e n e r q u e v o lv e r a t o c a r ese c o m p a r t i m e n t o d el c u e l l o e n el caso

a p a r i c i n f r e c u e n t e , g e n e r a l m e n t e g r a v e y d i f c i l d e t r a t a r . Su p a t o g e n i a

d e r e c i d i v a p o s t e r i o r . En l a h i p e r p l a s i a , e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o

es m u l t i f a c t o r i a l , se r e l a c i o n a c o n la e n f e r m e d a d m a l i g n a s u b y a c e n t e ,

es m s p r o b l e m t i c o y e x i s t e n v a r i a s t e n d e n c i a s d e a b o r d a j e (p ara -

y c u a n d o se d e s a r r o l l a , s u e l e ser u n s i g n o d e m a l p r o n stic o e n e n f e r-

tiroid ecto ma t o t a l c o n i m p l a n t e e n los m sculos d e l a n t e b r a z o o

m e d a d e s a v a n z a d a s . A u n q u e e l t u m o r m a l i g n o s u e l e ser e v i d e n t e , a

e s t e r n o c l e i d o m a s t o i d e o , p aratiroid ecto m a s u b t o t a l).

v e c e s l a h i p e r c a l c e m i a es l a m a n i f e s t a c i n d e u n t u m o r o c u l t o . C o m o

U n h e c h o i m p o r t a n t e a c o n si d e r a r tras el t r a t a m i e n t o q uirrgico d e l

e n o t r o s t r a st o r n o s, la i n m o vili z aci n y la d eshidrataci n p u e d e n c o n -

H PP e s l a h i p o c a l c e m i a p o s t o p e r a t o r i a . D e s p u s d e l a c i r u g a , e l

t ri b u ir al d e s a r r o ll o y e m p e o r a m i e n t o d e la h i p e r c a l c e m i a .

c a l c i o srico s u e l e d i s m i n u i r e n u n p l a z o d e 2 4 h o r a s, n o r m a li z nd o s e a los 3 - 5 das. Pu e d e a p a r e c e r

hip ocalce m ia postoperatoria

q u e p u e d e l l e g a r a s e r g r a v e e n c a s o d e o s t e t is f i b r o s a q u s t i c a (s n -

g j

d r o m e d e l h u e s o h a m b r i e n t o ) o c u a n d o se l e s i o n a n t o d a s l a s g l n d u l a s p a r a t i r o i d e a s d u r a n t e l a c i r u g a . La h i p o c a l c e m i a , q u e p u e d e
ser u n i n d i c a d o r d e l b u e n r e s u l t a d o d e la cir u g a , c u a n d o es l e v e ,

RECUERDA
t a h i p e r c a l c e m i a tumoral es un signo de mal pronstico y suele a pa r ecer en en f er m eda des neoplsicas a v a n z a d a s . S a l v o pr o du cci n ect pi c a d e P T H , lo q u e es e x t r e m a d a m e n t e raro, cu r s a c o n niveles de P T H
supri midos.

r e q u i e r e s u p l e m e n t o s d e c a l c i o e n l a d i e t a y t a m b i n p o r v a o r a l . El
t r a t a m i e n t o p a r e n t e r a l c o n c a l c i o es n e c e s a r i o c u a n d o a p a r e c e h i p o c a l c e m i a sin t o m tica y si g n o s d e T r o u ss e a u y C h v o s t e k p o s i t i v o s

Fisiopatologa

y c a l c i o i n f e r i o r a 8 m g / d l . Si l a n e c e s i d a d d e c a l c i o p a r e n t e r a l s e
a l a r g a d u r a n t e m s d e d o s o tres das, h a y q u e c o m e n z a r t r a t a m i e n -

Los m e c a n i s m o s i m p l i c a d o s e n l a a p a r i c i n d e la h i p e r c a l c e m i a t u m o -

t o c o n s u p l e m e n t o s d e c a l c i o o r a l y c a l c i t r i a l . Si e m p r e es n e c e s a r i o

ral s o n :

m o n i t o r i z a r los n iv e l e s d e m a g n e s i o , y a q u e el d ficit d e m a g n e s i o

p u e d e alt erar la secreci n d e PT H .

Destruccin sea local. L o s t u m o r e s s l i d o s ( s o b r e t o d o , e l c n c e r

d e m a m a ) p r o d u c e n h i p e r c a l c e m i a p o r d estr u cci n ost e oltica m e d i a d a p o r p r o d u c t o s t u m o r a l e s s e c r e t a d o s d e f o r m a l o c a l . El m i e -

Menores de 50 aos

l o m a m ltiple y otras e n f e r m e d a d e s m a li g n a s h e m atol gicas q u e

Edad > de 50 aos c o n al m e n o s uno de los siguientes criterios:

- Calcio srico > 1 mg / dl por e n c i m a del limite superior d e la nor malidad
- Aclara miento de creatinina dis minuido ( < 60 ml / min)

i n v a d e n la m d u l a sea t a m b i n p r o d u c e n d e str u cci n se a p o r

- R educcin d e den s i da d mineral sea por debajo de 2,5 D E en T-score

e n co l u m na vertebral, cadera, ca be z a femoral o 1/3 distal del radio
y / o cualquier fractura previa por fragilidad

m e d i a d o r e s d i f e r e n t e s a los t u m o r e s slid os (f a c t o r a c t i v a d o r d e os t e oclast os, f act o r d e n ecrosis t u m o r a l , i n t e rl e u ci n a 1 , li n f o t o x i n a).

M e d i a c i n hu moral.

Los t u m o r e s sli d os q u e n o i n f i l t r a n

hueso

p u e d e n p r o d u c i r h i p e r c a l c e m i a m e d i a n t e la secreci n d e f act ores

C u a l q u i e r h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o q u e p r e s e n t a si g n o s o sn t o m as r e l a ci o n a d o s c o n la

q u e e s t i m u l a n l a r e s o r c i n o s t e o c l s t i c a d e l h u e s o . La P T H r P p a r e c e

h i p e r c a l c e m i a (p o r e j., n e f r o li t i a sis) p r e s e n t a in d icaci n q uirrgica d e e n t r a d a

ser la r e s p o n s a b l e d e la h i p e r c a l c e m i a a s o c i a d a a t u m o r e s e p i d e r-

Tabla 8 5 . I ndi ca ci o nes d e ciruga en el hiperparatiroidis mo primario

m o i d e s (s o n l o s q u e m s f r e c u e n t e m e n t e s e a s o c i a n a h i p e r c a l c e -

asinto mtico ( W orkshop 2008 )

m i a) d e p u l m n , ri o n y a p a r a t o g e n i t o u r i n a r i o y a l g u n o s t u m o r e s
m a m a r i o s . A l g u n o s l i n f o m a s , s o b r e t o d o l o s d e c l u l a s B,
tra n niveles a u m e n t a d o s d e 1,25 - ( O H )

m u e s-

- vita m in a D, q u e p ueden

ocasio n ar h i p e rc a lc e m i a . T a m bi n alg u n os li n f o m a s p arece n cursar

H i p e r c a lc e m i a hip ocalcirica f a m i l i a r

c o n h i p e r c a l c e m i a g r a v e a s o ci a d a a n iv e l e s a lt o s d e PT H rP.

La h i p e r c a l c e m i a h i p o c a l c i r i c a f a m i l i a r o h i p e r c a l c e m i a b e n i g n a f a -

Po r s u p e r p o s i c i n d e l o s a n t e r i o r e s m e c a n i s m o s .
Pr o d u cci n e ct p ic a d e PT H p o r a l g u n o s t u m o r e s ( e x t r e m a d a m e n t e r a r o).

m i l i a r es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e q u e s e c o n f u n d e c o n f r e c u e n c i a
c o n e l H PP .

La b a s e m e t a b l i c a d e e s t a e n f e r m e d a d se d e b e a u n a

m u t a ci n e n el r e c e p t o r d e c a l c i o d e las p a r a t i r o i d e s y d e l t b u l o r e n a l .

Diagnstico

Su h e r e n c i a es a u t o s m i c a d o m i n a n t e ( c r o m o s o m a 3 ) y s u e l e a p a r e c e r
a e d a d t e m p r a n a , p e r m a n e c i e n d o la m ayora d e los p aci e n t e s a si n t o-

El d i a g n s t i c o d e l a h i p e r c a l c e m i a s e c u n d a r i a a u n t u m o r n o es d i f c i l ,

m tic o s, a u n q u e e n ni os c o n la m u t a ci n e n h o m o c i g o s i s se p u e d e n

p o r q u e , e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s , l o s s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n e l t u m o r

d esarrollar cu a dros d e h i p e rc a lc e m i a n eo natal fatal.

(p r d i d a d e p e s o , f a t i g a , d e b i l i d a d ) se m a n i f i e s t a n a n t e s d e l d e s c u b r i m i e n t o d e l a h i p e r c a l c e m i a . Lo s d a t o s b i o q u m i c o s m s c a r a c t e r s t i c o s s o n :

Las c a r a c t e r s t i c a s b i o q u m i c a s d e e s t e c u a d r o s o n : e x c r e c i n u r i n a r i a

h i p e r c a l c e m i a c o n n i v e l e s d e P T H (t c n i c a u l t r a s e n s i b l e ) b a j o s o i n d e t e c -

d e c a l c i o (C a / C r e n o r i n a < 0 , 0 1 y c a l c i o e n o r i n a 2 4 h o r a s < 1 0 0 m g )

t a b l e s (l a h i p e r c a l c e m i a i n h i b e l a s e c r e c i n d e P T H ), c o n c e n t r a c i o n e s n o r -

inmu -

m a l e s o b a j a s d e v i t a m i n a D ( e x c e p t o si se p r o d u c e p o r e l t u m o r ) y n i v e l e s

n orre activa eleva d a (a u n q u e los niveles so n n or m ales o bajos p ara el

d e P T H r P e l e v a d o s (si es e l c a s o ). El t r a t a m i e n t o d e l a h i p e r c a l c e m i a p a -

y m a g n esio r e d u ci d a , h i p e rc a lc e m i a , h i p e r m a g n e s e m i a , PT H

m i s m o g r a d o d e e l e v a c i n d e l c a l c i o r e s p e c t o a l H PP) y m e t a b o l i s m o

r a n e o p l s i c a v a d i r i g i d o a l c o n t r o l d e l t u m o r . El t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l

d e l a v i t a m i n a D n o r m a l . N o es r e c o m e n d a b l e l a c i r u g a n i t a m p o c o e l

d e l a h i p e r c a l c e m i a se p u e d e a p l i c a r e n l o s c a s o s m s g r a v e s y a g u d o s .

128




H i p e r c a lc e m i a a s o ci a d a a i n s u f ici e n ci a r e n a l.
H i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o (HPS) se c a r a c t e r i z a p o r u n a h i p e r s e -

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

H ipercalcemia grave

Enfer meda d sea progresiva, definida radiolgica o histolgicamente

Prurito que no r espo nde a dilisis y tratamiento mdico

Calcificaciones extraesquelticas

Miopata sintomtica no explicada por otras causas

Tabla 86. I ndi ca ci o nes de la paratiroidectoma en IRC (MIR 00 - 01,69 )

cr e ci n d e PT H s e c u n d a ri a a u n a resist e ncia p a rci a l a las a cci o n e s d e la

h o r m o n a . El HPS se o b s e r v a e n p a c i e n t e s c o n i n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a ,

o s t e o m a l a c i a (d ficit d e v i t a m i n a D p o r e sc a s a i n g e s t a d ie t tica o e x p o -

D ia g n stico d i f e r e n c i a l d e la h i p e r c a l c e m i a

sici n i n s u f i c i e n t e a la l u z solar, e n f e r m e d a d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o c o n
m a l a b s o rci n , e n f e r m e d a d h e p a t o b i l i a r , i n s u f i c i e n c i a p a n cr e tic a c r n i-

c a ; t r a t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o y o t r o s t r a st o r n o s d e l m e t a b o l i s m o d e la

El d i a g n o s t i c o d i f e r e n c i a l d e l a h i p e r c a l c e m i a ( F i g u r a 8 8 ) se d e b e e s-

v i t a m i n a D , e t c .) y p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (r e s i s t e n c i a a l a a c c i n d e

t a b l e c e r , e n p r i m e r l u g a r , d e a c u e r d o a c r i t e r i o s c l n i c o s . Los a s p e c t o s

l a P T H ) . La h i p o c a l c e m i a es e l d e t o n a d o r c o m n d e l H PS y l a s m a n i f e s -

clnicos m s i m p o rt a n t e s s o n :

t a c i o n e s c l n i c a s v a r a n s e g n l a c a u s a . Es i m p o r t a n t e r e c o r d a r q u e l a s

La p r e s e n c i a o a u s e n c i a d e s n t o m a s : e n l a h i p e r c a l c e m i a

causas d e h i p e r p a r a tir o i d is m o secu n d ario q u e n o asocia n insu ficie ncia

a c n c e r s u e l e n e x is t ir sn t o m as d e l c n c e r y d e la h i p e r c a l c e m i a , e l

asocia d a

renal n o p r o d u c e n h i p e rc a lc e m i a , sin o q u e su ele n presentar los niveles

H PP c u r s a c o n h i p e r c a l c e m i a a s i n t o m t i c a e n m s d e l 9 0 % d e l o s

d e c a l c i o n o r m a l e s , e n e l l m it e b a j o d e la n o r m a l i d a d o i n c l u s o b a j o s.

casos.

Po r e l c o n t r a r i o , e x i s t e n o t r a s c a u s a s d e h i p e r c a l c e m i a e n l a i n s u f i c i e n c i a

L o s d a t o s d e c r o n i c i d a d : si l a h i p e r c a l c e m i a d u r a m s d e u n

re n al a p a rt e d e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n d a r i o , c o m o el sn dro m e d e

a o , h a b i t u a l m e n t e se p u e d e d e s c a r t a r u n t u m o r m a l i g n o c o m o

l e c h e - a lc a li n o s o la i n t o x icaci n p o r a l u m i n i o .

causa.

Fisiopatologa

Ca T

La t e n d e n c i a i n i c i a l a l a h i p o c a l c e m i a e n l a e n f e r m e d a d r e n a l s e d e b e a

d o s c a u s a s: r e t e n ci n d e fsforo y d is m i n u ci n d e los n iv e l e s d e 1, 2 5 N, / l

( O H ) , - v i t a m i n a D , p o r e sc a s a sn t esis. A m b o s t r a s t o r n o s d i s m i n u y e n l a

<-

NlVt

r e s p u e s t a s e a a l a P T H . El e s t m u l o c o n t i n u a d o s o b r e l a s e c r e c i n d e

P T H h a c e q u e las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s se h i p e r p l a s i e n (a l g u n a s i n c l u -

so se v u e l v e n a u t n o m a s: h i p e r p a r a t i r o i d i s m o t e r c i a r i o ). Los p a c i e n t e s
c o n insu ficie ncia renal presentan hip erfosfat e m ia c o n niveles n o r m ales o m o d e r a d a m e n t e b a j o s d e c a l c i o ( p o r e l e f e c t o h i p o c a l c e m i a n t e

d e l f s f o r o y p o r l a d i s m i n u c i n d e l a d i s p o n i b i l i d a d d e l c a l c i o s e o ).

C u a n d o e x i s t e H PS m u y g r a v e , l o s p a c i e n t e s m u e s t r a n , s i n e m b a r g o ,
h i p e r f o s f a t e m i a c o n h i p e r c a l c e m i a (y a q u e l a h i p e r s e c r e c i n d e P T H

s u p e r a l a r e s i s t e n c i a s e a ).

Clnica

HTP primario

- Intoxicacin

Vitamina A

Litio

- PTHrP

Granulomatosis

Metstasis lticas

HHF

- Linfoma

- Hipertiroidismo
HPT secundario
/ terciario IRC

Figura 88. Diagnstico diferencial de la hipercalcemia

Los p a ci e n t e s a d e m s d e h i p e r f o s f a t e m i a y c a l c i o n o r m a l o l i g e r aect picas y

El d i a g n s t i c o d e f i n i t i v o d e l a c a u s a d e h i p e r c a l c e m i a s e r e a l i z a r , n o

p r u r i t o . La e n f e r m e d a d s e a e n l o s p a c i e n t e s c o n H PS e i n s u f i c i e n c i a

mente elevado,

presentan

d o l o r seo, calcificacio n es

o b st a n t e, d e a c u e r d o a los d atos d e l a b o r a t o r i o . T e rica m e n t e el a n -

r e n a l s e d e n o m i n a o s t e o d i s t r o f i a r e n a l (v r t e b r a s e n j e r s e y d e r u g b y ) .

Tratamiento

El t r a t a m i e n t o m d i c o d e l H PS

asociad o a insuficiencia renal c o n-

lisis d e l o s n i v e l e s d e P T H p e r m i t e s e p a r a r l o s d i s t i n t o s g r u p o s : e n la
h i p e r c a l c e m i a r e l a c i o n a d a c o n la g l n d u l a p a r a t i r o i d e s las c o n c e n t r a c i o n e s s e e n c u e n t r a n a u m e n t a d a s o i n a p r o p i a d a m e n t e n o r m a l e s . Las
d e t er m in acio n es d e PT H so n, p o r el co n trario, in detectables o d is m in u y e n e n la h i p e r c a l c e m i a p a r a n e o p l sic a (a d e m s s u e l e ser d e p r e se n taci n a g u d a) y s o n i n d e t e c t a b l e s o n o r m a l e s e n la h i p e r c a l c e m i a

siste e n la r e d u cci n d e la i n g e st a d e f o s f a t o e n la d i e t a , e n la a d m i -

r e l a c i o n a d a c o n l a v i t a m i n a D o c o n u n r e c a m b i o s e o e l e v a d o (s u e l e

n ist r a ci n d e a n t i ci d o s n o a b s o r b i b l e s q u e d i s m i n u y e n la a b s o r ci n

ser d e p r e s e n t a ci n c r n ic a).

i n t e s t i n a l d e fsforo (q u e l a n t e s d e fsforo, c o m o e l s e v e l m e r o) o a n -

ticid os q u e c o n t e n g a n c a l c i o (c a r b o n a t o c a l c i c o) y la a d m inistraci n
d e m e t a b o l i t o s a c t iv o s d e la v i t a m i n a D (c a l c i t r i o l y

a - c a lcif e d i o l)

T r a t a m i e n t o m d ico d e la h i p e r c a lc e m i a

o a g o nistas selectivos d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D (p a ric a lci t o l), q u e

i n h i b e n l a s e c r e c i n d e P T H . La a d m i n i s t r a c i n d e l c a l c i o m i m t i c o

c i n a c a l c e t est i n d i c a d a e n p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o s e c u n -

Los p r i n c i p i o s g e n e r a l e s p a r a el c o n t r o l d e la h i p e r c a l c e m i a i n c l u y e n :

d a r i o p o r i n s u f ici e n ci a re n al cr nica e n h e m o dilisis, d o n d e h a d e -

la c o r r e c c i n d e la d e p l e c i n d e v o l u m e n y d e s h i d r a t a ci n , la c o r r e c-

m o s t r a d o d i s m i n u i r las c o n c e n t r a c i o n e s c i r c u l a n t e s d e PT H , c a l c i o ,

ci n d e las a n o m a l a s hi d ro electrolticas, d is m i n u ci n d e la in g est a

f s f o r o y e l p r o d u c t o C a x P. En s i t u a c i o n e s a v a n z a d a s , e s n e c e s a r i a l a

d e c a l c i o ( s o b r e t o d o , si l a a b s o r c i n d e c a l c i o e s t a u m e n t a d a , c o m o

c i r u g a si e x i s t e c r e c i m i e n t o i m p o r t a n t e d e las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s

o c u r r e e n la s a rc o i d o sis y e n la i n t o x icaci n p o r v i t a m i n a D) y tra t ar

(T a bla 8 6).

e l f a c t o r d e s e n c a d e n a n t e , si se p u e d e ( M IR 0 5 - 0 6 , 7 5 ) .

129











_























8.2. H i p o c a lc e m i a

Etiolo ga

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

TRATAMIENTO

H idra ta ci n

c o n s u e r o sa l i no

COMIENZO

DURACIN

ACCIN

Horas

D urante la Infusin

Horas

Durante la infusin

Horas

2-3 das

H idra ta ci n

con suero salino

+ furosemida

Calcitonina

(i.v., i.m., s.c.)

Dilisis

Horas

Bifosfonatos

1-2 das

Glucocorticoides
(oral, i.v.)

P l i c a m i c i n a (i.v.)
( mitra micina )

Fosfato (oral)

3-5 das

3-4 das

Horas

Durante su uso y las

24 - 48 horas siguientes

Entre 14 - 15 das

MECA NI S MO DE ACCIN

COMENTARIO

Au menta r las prdidas urinarias de calcio

S iempre es necesaria

Accin rpida
Descompensacin cardaca

Diuresis forzada

Au menta r las prdidas urinarias de calcio

Vigilar electrlitos

A u m en t a r el flujo del calcio hacia el hueso

Disminuir la resorcin sea

Taquifilaxia

Extraer el calcio dializado

H iperfosfatemia / hipofosfatemia

Disminuir la resorcin sea al inhibir la

Fiebre ( 2 0 % )

accin del osteoclasto

Accin rpida

Muy til en la insuficiencia renal

Se utilizan sobre todo los d e 2. generacin, ms

a

potentes

Das, s e m a n a s

Accin antiinflamatoria y control de

t u m o r de base ( mieloma, linfoma).

Control de vita mina D

Das

Durante su e m p l e o

Activos slo en hipercalcemia tumoral

(T. hematolgicos) o ex ceso de vitamina D

Disminuir la resorcin sea

No til en HPP

Potente

Alta toxicidad

Hemorragias

Alta potencia (i.v.)

Escasa toxicidad si P < 4 mg / dl

Disminuir la absorcin de calcio intestinal

Au menta r el flujo d e calcio hacia el h u e s o

Uso limitado: hipocalcemia grave y calcificaciones

ectpicas

Tabla 87. Tr a ta miento m di co d e la h i per ca l ce m i a (MIR 09 - 00F, 7 9 ; MIR 0 7 - 0 8 , 1 3 5 ; MIR 0 6 - 0 7 , 6 8 ; MIR 02 - 03,114 )

La s e l e c c i n d e l t r a t a m i e n t o ( T a b l a 8 7 ) d e p e n d e d e l a e n f e r m e d a d d e

hipocalcemia:

b ase, la g r a v e d a d d e la h i p e r c a l c e m i a , los n iv e l e s d e f o sf a t o y la f u n -

p a n c r e a t i t i s a g u d a p r e s e n t a n h i p o c a l c e m i a d u r a n t e la

c i n r e n a l , h e p t ic a y d e la m d u l a s e a . Los m s u t i l i z a d o s e n e l

a g u d a (T a bla 8 8).

heparina,

glucagn,

protamina.

Los p a c i e n t e s c o n
infla m aci n

c o n t r o l a g u d o d e la h i p e r c a l c e m i a s o n : la hid ra t aci n, la c a l c i t o n i n a

y los b i f o s f o n a t o s . U n a v e z c o n s e g u i d a la hi d ra t aci n d e l p a c i e n t e , se
p u e d e f o r z a r la e l i m i n a c i n

r e n a l d e c a l c i o m e d i a n t e la a d m i n i s t r a -

Ausencia de PTH:

c i n d e s u e r o s a l i n o + f u r o s e m i d a ( M I R 0 8 - 0 9 , 6 5 ) . En s i t u a c i o n e s d e

H ipoparatiroidismo hereditario o adquirido

i n s u ficie n cia re n al c o n h i p e r c a lc e m i a refractaria a tr a t a m ie n t o m dico

Hipomagnesemia

o c o m p l i c a c i o n e s p o t e n c i a l m e n t e l e t a l e s d e la h i p o c a l c e m i a estara

Ineficacia d e P T H :

i n d i c a d a l a d i l i s i s . En e l t r a t a m i e n t o c r n i c o d e l a h i p e r c a l c e m i a , u n

t r a t a m i e n t o s a t i s f a c t o r i o s u e l e ser la r estricci n d e c a l c i o d e la d i e t a ,

Insuficiencia renal crnica

A usenci a o ineficacia de vit. D: desnutricin, raquitismos tipo I y II,

malabsorcin, anticomiciales

l a h i d r a t a c i n a g r e s i v a o r a l y p o s i b l e m e n t e l o s b i f o s f o n a t o s . En l o s

p a c i e n t e s c o n h i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o q u ir r g ic o se p u e d e n

S u per a ci n d e la a c t i v i d a d d e P T H :

a d m i n ist r a n calcimim ticos, c o m o ya h e m o s c o m e n t a d o . A l g u n o s tra-

Hiperfosfatemia a g uda grave: lisis tumoral, rabdomiolisis, FRA

t a m i e n t o s e fic a c e s c o m o la m i t r a m i c i n a o n i t r a t o d e g a l i o s o n m u y

S ndro me h u e s o ha mbriento (tras paratiroidectoma)

Pseudohipoparatiroidismo

p o c o u t i l i z a d o s e n la a c t u a l i d a d p o r su i m p o r t a n t e t o x i c i d a d . Los c o r -

tic o i d e s ti e n e n in dicaci n e n h i p e rc a lc e m i a s secu n d arias a e x ceso d e

Tabla 8 8 . C a u s a s d e h i p o c a l c e m i a

vita mina D o tu m orales.

RECUERDA

t a administracin d e g l u co co r t i co i des est i n d i c a d a en las h i p e r c a l c e -

M a n i f e s t a c i o n e s clnicas d e la h i p o c a l c e m i a

mias de origen tumoral y por e x c e s o de vita mina D. N o es til su a d m i -

nistracin en las s e c u n d a r i a s a hiperparatiroidismo primario.

Los s n t o m as n e u r o m u s c u l a r e s y n e u r o l g ic o s c o n s t i t u y e n las m a n i f e s t a ci o n e s m s f r e c u e n t e s d e la h i p o c a l c e m i a cr n ic a y c o m p r e n d e n
es p as m os c a r p o p e d a l e s , e s p a s m o s m u sc u l a r e s, p arestesias p e ri o r a l e s
y , e n l o s c a s o s m s e x t r e m o s , e s p a s m o s l a r n g e o s y c o n v u l s i o n e s . Se
ha d escrit o la p o si b ili d a d d e p a r a d a c a r d i o rr e s p ir a t o ri a y a u m e n t o d e
la p resi n i n t r a c r a n e a l c o n p a p i l e d e m a .
La s a l t e r a c i o n e s i n t e l e c t u a l e s c r n i c a s c o n s i s t e n e n i r r i t a b i l i d a d , t r a s t o r n o s d e l a m e m o r i a , d e p r e s i n y p s i c o s i s . El i n t e r v a l o Q T d e l

ECG

se p r o l o n g a y la o n d a T se i n v i e r t e , a d i f e r e n c i a d e la h i p e r c a l c e m i a .

La h i p o c a l c e m i a c r n i c a e s m u c h o m e n o s f r e c u e n t e q u e l a h i p e r c a l -

Pu e d e n a p a r e c e r a r ri t m i a s p o r d is m i n u ci n d e la e f i c a c i a d e los d i g i -

c e m i a . Pu e d e e x istir h i p o c a l c e m i a tra nsit oria e n al g u n as e n f e r m e d a-

tlicos.

d es g r a v e s, se psis, q u e m a d u r a s , i n s u f i c i e n c i a r e n a l a g u d a y t r a n s f u-

Se a p r e c i a n e s p a s m o s i n t e s t i n a l e s y m a l a b s o r c i n c r n i c a . L o s s i g n o s

sio n es n u m e r o s a s c o n sa n gre citr a d a . A l g u n o s frm acos

d e Tro ussea u y d e C h vost e k sirve n p ara c o n fir m a r u n a tetania latente.

130

producen







H i p o p a r a t i r o i d i s m o
























Ps e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

La m a n i f e s t a c i n o c u l a r m s c o m n e n l a h i p o c a l c e m i a c r n i c a e s e l

varios trast orn os h e r e d it a rios e n los q u e e x iste u n a resiste ncia e n el

d e s a r r o l l o d e ca t ara t as. O t r a caract erstica d e la h i p o c a l c e m i a cr n ic a

rg a n o d i a n a a la a c ci n d e la P T H . Ex iste n d o s f o r m a s p r i n c i p a l e s d e

es la c a l c i f i c a c i n d e l o s t e j i d o s b l a n d o s , d e l o s g a n g l i o s b sales y la

e s t e t r a s t o r n o , l o s t i p o s I (l a y I b ) y e l S H P t i p o II ( F i g u r a 8 9 ) .

e x ostosis.

PTH

AC

Acciones

H ipoPT H posquirrgico

Es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e d f i c i t d e P T H . H a y q u e d i s t i n g u i r e n t r e
PHPIa

el h i p o P T H p e r m a n e n t e (p or e x tirp aci n d e t o d o e l t e j i d o p a r a t ir o i d e o)

PHPIb

PHPII

y el h i p o P T H f u n c i o n a l , q u e resulta tras la e x tirp aci n d e u n a d e n o m a

p r o d u c t o r d e P T H o tras u n a i n t e r v e n c i n q u ir r g ic a d e t i r o i d e s (M IR

99 - 00F, 8 4).

Figura 89. Alteraciones e n la va de accin de la PTH

en el pseudohipoparatiroidis mo

H ipoPT H transitorio

S HP tipo la

La h i p o m a g n e s e m i a t a m b i n p u e d e s e r c a u s a d e u n h i p o P T H f u n c i o Es l a f o r m a m s f r e c u e n t e d e S H P . Est e t r a s t o r n o s e c a r a c t e r i z a p o r l a

n a l (v a s e m s a d e l a n t e ) .

p r e s e n ci a d e a n o m a l a s so m ticas caractersticas q u e i n c l u y e n est at u r a b a j a , c a r a r e d o n d e a d a , o b e s i d a d , pse u d o p terigiu m

colliy

acorta-

H ipoparatiroidis mo idioptico

m i e n t o d e l 4 . y 5 . m e t a c a r p i a n o . P u e d e e x i s t i r o n o r e t r a s o m e n t a l .

Es u n t r a s t o r n o p o c o f r e c u e n t e , e n c o m p a r a c i n c o n o t r a s c a u s a s d e

Los p a c i e n t e s t i e n e n u n c a l c i o b a j o c o n fsforo a l t o , a l i g u a l q u e los

Es t e c u a d r o s e c o n o c e c o m o " o s t e o d i s t r o f i a h e r e d i t a r i a d e A l b r i g h t " .
aislad o

p a c i e n t e s c o n H i p o P T H . Si n e m b a r g o , l o s n i v e l e s d e P T H s o n a l t o s .

d e l a f u n c i n p a r a t i r o i d e a y o t r a f o r m a d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se

La a l t e r a c i n m o d u l a r d e e s t a e n f e r m e d a d r e s i d e e n u n d e f e c t o e n l a

asocia

a o t r a s e n d o c r i n o p a t a s (s n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i -

fu nci n d e la protena Gs p o r u n a m u taci n i n a ctiv a n t e (c r o m o s o m a

t a r i o t i p o 1). E x i s t e u n a f o r m a d e h i p o P T H h e r e d i t a r i o s i n a n o m a l a s

2 0 ) , q u e p r e s e n t a f e n m e n o d e i m p r e s i n p a t e r n a (s l o s e m a n i f i e s t a

h i p o c a l c e m i a . Ex iste n d o s v a ri e d a d e s,

u n a form a d e defecto

l a e n f e r m e d a d c u a n d o e l g e n m u t a d o p r o c e d e d e l a m a d r e ) . Si p r o -

asocia d as y d e a p arici n f a m ilia r.

c e d e d e l p a d r e , el p a ci e n t e presentar u n p s e u d o p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d is m o c o n oste o distrofia d e A l b ri g h t p ero sin alteracio n es e n el

F o r m a s p o c o f r e c u e n t e s d e d ficit d e P T H :

El s n d r o m e d e D i G e o r g e s e c a r a c t e r i z a p o r a u s e n c i a d e l a s g l n -

r e c e p t o r d e P T H , c o n n o r m o c a l c e m i a y resp uesta n o r m a l a la i n f u-

dulas paratiroideas, asocia d o

a u n a displasia t m ica y m a l f o r m a-

si n d e P T H (T a b l a 8 9 ). D a d o q u e m u c h o s o t r o s p p tid os a c t a n p o r

cio n es car d iovasculares (p or falta d e d e sa rr o ll o d e la 3 . y 4 . b olsa

esa v a , n o es i n f r e c u e n t e q u e se a s o c i e a o t r o s d e f e c t o s d e f u n ci n

farn g e a e n e l e m b ri n).

h o r m o n a l : h i p o t i r o i d i s m o (r e sis t e n ci a

El s n d r o m e d e K e a r n - S a y r e , e n e l q u e e i h i p o P T H s e a s o c i a a d e -

G n R H ) , d i a b e t e s i n s p i d a n e f r o g n i c a ( r e s i s t e n c i a a A D H ) . El p s e u -

TSH), a m e n o rr e a

(r e sis t e n ci a

g e n eraci n r e ti n i a n a , a t a x ia, o f t a l m o p l e j i a y mio p ata.

d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o p u e d e p r e s e n t a r a l t e r a ci o n e s e n estos o t r o s r e -

H e m o c r o m a t o s i s ( p o r in filtraci n d e h i e r r o e n e l t e j i d o p a r a t i r o i-

ceptores h or m o nales pero n o e n el d e PT H .

d e o) y e n la e n f e r m e d a d d e W i l s o n ( p o r in filtraci n d e c o b r e).
H i p o P T H t r a n s i t o r i o p o s t e r i o r a l u s o d e 1 - 131 p a r a e l t r a t a m i e n t o

del hip ertiroidis m o.

S HP tipo Ib

Me tstasis t u m o r a l e s e n las g l n d u l a s p a r a t i r o i d e s .
Las m a n i f e s t a c i o n e s

HIPOCALCEMIA

care-

d e f e c t o b i o q u m ic o d e est e p r o c e s o n o se c o n o c e , las m e d i c i o n e s d e
protena G s o n n o r m al e s, p e r o e x iste ta m bi n u n a i n c a p a ci d a d

para

s i n t e t i z a r A M P c n e f r o g n i c o e n r e s p u e s t a a P T H (v a s e e l A p a r t a d o

El t r m i n o p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (S H P) s e e m p l e a p a r a d e s c r i b i r

TIPO

bio q umicas so n similares al t i p o la, p e r o

c e n d e l a s c a r a c t e r s t i c a s s o m t i c a s a s o c i a d a s c o n l a o s t e o d i s t r o f i a . El

HIPERFO SFATEMIA

PTH

D ia g n stico).

RESPUESTA AMPC

RESPUESTA P

DFICIT D E S U B U N I D A D G

H ipoP

baja

No

S PH Ia

alta

S H PIb

alta

No

SHPII

alta

No

SSHP

No

normal

Tabla 8 7 . Caractersticas diferenciales del hipo pa r a tir o idis mo y el ps eu do l i po pa r a t i r o i di s m o

131

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

SHP tipo II

M a l a b s o r ci n i n t e s t i n a l : p r o d u c e d ficit d e v i t a m i n a D p o r m a l a b s o rci n d e v i t a m i n a s l i p o s o l u b l e s y se a s o ci a a h i p o f o s f a t e m i a .

Est e t r a s t o r n o e s b a s t a n t e r a r o . L o s p a c i e n t e s n o p r e s e n t a n t a m p o c o l a s
caract ersticas so m ticas d e l m o r f o t i p o A l b r i g h t , t i e n e n h i p o c a l c e m i a
c o n hi p erf osf a t e m ia y PT H alta, p ero so n ca p aces d e i n d u cir la p r o d u c-

D ia g n stico

c i n d e A M P c n e f r o g n ic o si n r e s p u e s t a f osfa t rica tr as la i n f u si n d e
P T H , l o q u e i n d i c a q u e el d e f e c t o p a r a la a c c i n d e la h o r m o n a r e si d e
e n u n l u g a r si t u a d o m s all d e la p r o d u cci n d e A M P c (T a b la 8 9 ).

La h i p o c a l c e m i a c r n i c a o c u r r e e n p o c o s t r a s t o r n o s , g e n e r a l m e n t e
p o r a u s e n ci a o resist e ncia a la PT H ( h i p o P T H

y S H P) . L a h i p o c a l -

c e m i a d e i n i c i o r e ci e n t e e n u n a d u l t o s u g i e r e d ficit n u t r i c i o n a l e s ,
enferm e dad es renales o alteraciones intestinales q u e p r o v oca n i n -

Hipo m agnese mia

e f i c a c i a d e l a v i t a m i n a D . El d i a g n s t i c o b i o q u m i c o d e l a h i p o c a l c e m i a i n i c i a i m e n t e se b asa e n l o s n i v e l e s d e c a l c i o y f sf oro (F i g u r a

La h i p o m a g n e s e m i a g r a v e s e a s o c i a a h i p o c a l c e m i a g r a v e . El r e s t a -

9 0 ) . En a q u e l l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s b a j o s d e a m b o s e l e c t r l i t o s

b l e ci m i e n t o d e los niveles d e m a g n esio c o n d u c e a u n a rpida n o r-

l o p r i m e r o q u e se d e b e p e n s a r es e n u n d ficit d e v i t a m i n a D (t r a-

m a li z a ci n d e los n iv e l e s d e c a l c i o . Ex iste n d o s m e c a n i s m o s p o r los

t a m i e n t o a n t i c o n v u l s i v o , m ala bsorci n i n t e st i n a l, m aln u trici n) y

q u e la h i p o m a g n e s e m i a p u e d e p r o d u c i r h i p o c a l c e m i a : alt eraci n d e

t a m b i n e n la h i p o m a g n e s e m i a , q u e se c o n f ir m a r d e t e r m i n a n d o

l a s e c r e c i n d e P T H (si b i e n h a b i t u a l m e n t e l a h i p o m a g n e s e m i a l e v e

sus n i v e l e s .

e s t i m u l a l a s e c r e c i n d e P T H i g u a l q u e e l c a l c i o , c u a n d o es g r a v e ,
la d e p l e c i n i n t r a c e l u l a r d e l m i s m o i m p i d e la f usi n d e las v e sc u l a s

En l o s p a c i e n t e s c o n n i v e l e s d e c a l c i o b a j o c o n f s f o r o e l e v a d o se

i n t r a c e l u l a r e s q u e c o n t i e n e n PT H c o n la m e m b r a n a c e l u l a r y la l i b e r a-

d e b e d e t e r m i n a r i n i c i a i m e n t e l a s c o n c e n t r a c i o n e s d e P T H . Si s t a s

c i n d e la m i s m a ) y d i s m i n u c i n d e la r e s p u e s t a p e rif ric a a sta. Po r

se e n c u e n t r a n e l e v a d a s ,

t a n t o , se d e b e d e sc a r t a r la h i p o m a g n e s e m i a e n t o d o s los c a s o s d e h i -

r e n a l e n fases i n i c i a l e s o u n p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e se d i f e -

nos e nco n trare m os ante u n a insu ficie ncia

p o P T H . La h i p o m a g n e s e m i a s e c l a s i f i c a c o m o p r i m a r i a o s e c u n d a r i a .

r e n c i a r n p o r e l c o n t e x t o c l n i c o . Si l a P T H s e e n c u e n t r a d i s m i n u i -

La h i p o m a g n e s e m i a p r i m a r i a s e p r o d u c e p o r d e f e c t o s d e a b s o r c i n

d a , e l d i a g n stic o ser u n h i p o p a r a t i r o i d i s m o q u e cursar t a m b i n

intestin al o renal d e carcter h e r e d it a ri o .

c o n h i p e r c a l c i u r i a y u n e q u i l i b r i o cid o - b ase n o r m a l o c o n t e n d e n ci a a la a l c a l o s i s .

RECUERDA
L a h i p o m a g n e s e m i a leve estimula

la secrecin de P T H , mientras que

Ca

la h i p o m a g n e s e m i a grave i m pi de la liberacin de P T H y se a s o c i a a

hipo pa ra tiro idis mo .

Nj / I

M s f r e c u e n t e m e n t e , a p a r e c e h i p o m a g n e s e m i a s e c u n d a r i a p o r d ficit

<-

n u t r i c i o n a l e s , e n f e r m e d a d e s i n t e s t i n a l e s y r e n a l e s a d q u i r i d a s , as c o m o
e l u s o d e d i u r t i c o s . Las c a u s a s m s f r e c u e n t e s d e h i p o m a g n e s e m i a s o n

N VT

- >

Dficit de vitamina D

el a l c o h o l i s m o c r n ic o c o n in g est a n u t r i c i o n a l p o b r e , los sn dro m es

d e m ala b so rci n i n t e s t i n a l y la u tili z aci n d e n u trici n p a r e n t e r a l si n
a p o r t e d e m a g n e s i o . El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a a d m i n i s t r a c i n d e
m a g n e s i o p o r v a i.v. e n l o s d ficit g r a v e s o c o n h i p o c a l c e m i a g r a v e ,
j u n t o c o n s u p l e m e n t o s orales d e m a g n e si o , a veces d u r a n t e v a ri o s das

SHP

(m s d e 5 - 7 h a b i t u a l m e n t e p a r a r e p l e c i o n a r los d e p sit os i n t r a c e l u l a -

HIPOPTH

IRC en fases
precoces

r e s) ( M I R 9 7 - 9 8 ; 2 0 2 ) .

Figura 90. Diagnstico diferencial de la hipocalcemia

O t r a s ca usas d e h i p o c a l c e m i a
El t e s t d e i n f u s i n d e P T H (t e s t d e E l l s w o r t h - H o w a r d ) n o s p e r m i t e d i f e r e n cia r los dif ere n t es ti p os d e p s e u d o h i p o p a r a t i r o i d i s m o (T a bla 8 9).
Se d e b e c o n s i d e r a r c o m o c a u s a d e h i p o c a l c e m i a t a m b i n :

C o n sis t e e n la a d m i n ist r a ci n d e PT H y la m e d i c i n d e la r e s p u e st a

I n s u f i c i e n c i a r e n a l c r n i c a (v a s e e l A p a r t a d o H i p e r p a r a t i r o i d i s m o

r e n a l a la a c c i n d e P T H , m i d i e n d o fsforo y g e n e r a ci n d e A M P c

s e c u n d a ri o).

urinario.

D fici t d e v i t a m i n a D p o r d is m i n u ci n d e la i n g e st a ( p r o b l e m a s d i e t t i c o s), p o r f a l t a d e p r o d u c c i n e n d g e n a ( e s c a s a e x p o s i c i n s o l a r )
o f a l t a d e a b s o rci n d e la m i s m a ( m a l a b s o r c i n , e s t e a t o r r e a , e t c.).

T r a t a m i e n t o c o n fr m acos a n t i c o n v u l s i v o s , q u e a u m e n t a n la t r a n s-

RECUERDA
El dficit de v i t a m i n a D presenta c a l c i o y fsforo plasmticos d i s m i n u i do s .

f o r m a c i n h e p t i c a d e v i t a m i n a D e n c o m p u e s t o s i n a c t i v o s . La
d if e nilhi d a n t on a t i e n e , a d e m s, u n e f e c t o i n h i b i t o r i o s o b r e la a b sorci n in t estin al d e c a l c i o .

R a q u i t i s m o d e p e n d i e n t e d e v i t a m i n a D t i p o I (alt e raci n d e la
h i d r o x i l a c i n r e n a l ) o t i p o II ( d e f e c t o d e l r e c e p t o r d e v i t a m i n a D ) .

Tratamiento

H i p e r f o s f a t e m i a a g u d a y g r a v e : a p a r e c e e n s i t u a c i o n e s d e g r a n d e str u cci n c e l u l a r , h i p o t e r m i a , i n s u f i c i e n c i a h e p tica a g u d a y e n f e r-

El t r a t a m i e n t o c r n i c o d e l h i p o P T H ( h e r e d i t a r i o o p o s q u i r r g i c o ) o d e l

m e d a d e s m a li g n a s h e m atol gicas.

S H P se b a s a e n e l e m p l e o d e v i t a m i n a D o d e s u s m e t a b o l i t o s y e n l o s

132

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

s u p l e m e n t o s d e c a l c i o . Los p a c i e n t e s c o n h i p o P T H d e b e n r e c i b i r d e 2

re n al a n t e la i n c a p a c i d a d d e hid ro x ilaci n re n al d e la 2 5 ( O H ) - v i t a m i -

a 3 g d e c a l c i o e l e m e n t a l p o r d a . Pa r a e l t r a t a m i e n t o c o n v i t a m i n a D ,

n a D q u e a c o n t e c e e n estos c a s o s. Los p a ci e n t e s c o n h i p o P T H n e c e si t a n

podemos

u t i l i z a r st a o s u s m e t a b o l i t o s ( c o l e c a l c i f e r o l

- vita mina D ,

h a b i t u a l m e n t e d osis altas d e v i t a m i n a D. O t r o g r u p o d e fr m acos u t i l i-

e r g o c a l c i f e r o l - v i t a m i n a D , c a l c i f e d i o l - 2 5 ( O H ) v i t a m i n a D ) . El c a l c i -

z a d o s s o n los diur ticos tia z d icos, q u e r e d u c e n la e li m i n a ci n u r i n a r i a

t r i o l (1 , 2 5 - O H - v i t a m i n a D ) t i e n e u n a v i d a m e d i a m s c o r t a y es m s

d e c a lci o , p e r m i t i e n d o d i s m i n u i r la d osis d e c a l c i o y v i t a m i n a D ; este

p o t e n t e . Es d e e l e c c i n e n c a s o d e h i p o p a r a t i r o i d i s m o o i n s u f i c i e n c i a

t r a t a m i e n t o p r o t e g e d e la f o r m aci n d e c lc u l o s r e n ales.

Casos clnicos re prese ntativos

Paciente de 75 aos, diagnosticado de carcinoma de prstata, que acude a la Urgencia del hospital por confusin mental, nuseas, vmitos y estreimiento. En la analtica se objetiva una calcemia de 15 mg / dl. Cul es, entre las siguientes, la primera
decisin teraputica que es preciso tomar?

Fin alm e nte, si bie n es cierto q u e los niveles d e vita min a D d el p acie nte
por d e b ajo d el l m it e inferior d e la n or m alid a d, u n hip erp aratiroidism o
vita min a D n u nca va a cursar co n hip ercalce mia.

1)
2)
3)
4)
5)

Ante los antecedentes personales del paciente, clnica y bioqumica del paciente cul
es el tratamiento de eleccin:

So l u c i n s a li n a y f u r o s e m i d a p o r v a i n t r a v e n o s a .
M i t r a m i c i n a i.v.
H o r m o n o t e r a p i a (l e u p r o l i d e y estr g e n os).
D i f o s f o n a t o s p o r v a o r a l .
G l u c o c o r t i c o i d e s p o r v a i n t r a v e n o s a .

MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 4 ; RC ; 1
En la bioqumica sangunea practicada a una paciente de 47 aos, vista en un centro
de atencin primaria por padecer molestias en la columna lumbar y astenia, aparece
una calcemia elevada. Cul es la causa ms probable de dicha alteracin?

se e ncu e ntra n
2 a d ficit d e
o

1) C ir u g a .
2) Re p o sici n d e n i v e l e s d e v i t a m i n a D y b i f o s f o n a t o s .
3) C i n a c a l c e t .
4) H i d r a t a ci n a b u n d a n t e y v i g i l a n c i a .
5) C i n a c a l c e t + b i f o s f o n a t o s .
RC : 1
El trata mie nto d e elecci n d e cu alq uier hip erp aratiroidism o
1 sin t o m tico es la ciru ga
(n efrolitiasis). A d e m s, a u n q u e el p acie nte n o prese ntara sin t o m a t olo ga relacio n a d a
con el hip erp aratiroidism o
1, prese nta otro criterio d e ciru ga q u e sera u n as co nce ntracio n es d e calcio p o r e ncim a d e 1 m g / dl d el l m it e su p erior d e la n or m alid a d.
O tras
in dicacio n es d e ciru ga e n el hip erp aratiroidism o
I so n la e d a d inferior a 5 0 a os, el
d escenso d el aclara mie nto d e creatinin a p o r d e b ajo d e 6 0 mL / min y la prese ncia d e
osteo p orosis
o u n a fractura p a t ol gica e n ca d era, colu m n a lu m b ar o e x tre m o distal
del bra z o. El trata mie nto m dico d el hip erp aratiroidism o
se reserva p ara los p acie ntes
sin in dicaci n q uirrgica o q u e rech a z a n la mism a y co nsiste e n la a d m inistraci n d e
bifosfonatos o T HS p ara el m a n ejo d e la osteo p orosis, y cin acalcet, u n calci m i m tico,
p ara el trata mie nto d e la hip ercalce mia.
0

1) H i p e r p a r a t i r o i d i s m o p r i m a r i o .
2) Sa r c o i d o s i s .
3) Me t st asis seas d e u n a a f e cci n m a l i g n a .
4) M i e l o m a m lti p l e .
5)

E n f e r m e d a d d e Pa g e t c o n i n m o v i l i z a c i n .

MIR 9 7 - 9 8 , 1 3 7 ; RC : 1
Un paciente alcohlico presenta obnubilacin, desorientacin, mioclonas y fascicu laciones. Los niveles de potasio, calcio y magnesio estn considerablemente disminuidos. Qu elemento hemos de aportar ineludiblemente para conseguir la correccin de todo el trastorno?

De cara a la intervencin quirrgica se plantea la realizacin de una ciruga mnimamente invasiva, para lo cul se solicita una prueba de imagen Cul sera la tcnica
de eleccin de entre las siguientes?

1) M a g n e s i o .
2) C a l c i o .
3) Po t a si o .
4) V i t a m i n a D .
5) F sf o r o .

1)
2)
3)
4)
5)

MIR 9 7 - 9 8 , 2 0 2 ; RC : 1
Varn de 58 aos con aos con antecedentes personales de hipertensin arterial de
5 aos de evolucin en tratamiento con hidroclorotiacida que en estudio de clicos
nefrticos de repeticin presenta el siguiente estudio bioqumico: Calcio plasmtico:
11,9 mg / dl; Fsforo plasmtico: 1,6 mg / dl; Creatinina srica: 1,2 mg / dl; EF G : 66 mi /
min / 1,73 m ; Albmina: 4,6 g / dl; PTHi: 185 pg / ml; 25 - OH - vitamina D: 19 ng / ml;
calciuria: 290 mg / 24 horas; Reabsorcin tubular de fsforo: 7 0 % . Ca / Cr en orina 24
horas: 0,31. Cul es el diagnstico del paciente?
2

1)
2)
3)
4)

H i p e rc a lc e m i a secu n d aria al e m p l e o d e tiacid as.

H i p e r c a l c e m i a h i p o c a lci ric a f a m i l i a r .
Hip er p aratiroidis m o 3 en insuficie ncia re n al.
Hip erp aratiroidis m o I .

5)

H i p e r p a r a t i r o i d i s m o 2 a d ficit d e v i t a m i n a D .

RC: 4
La ca usa m s frecu e nte d e hip ercalce mia
co n hip ofosfate mia e n prese ncia d e PT H
eleva d a es el hip erp aratiroidism o
I . O tras d os situ acio n es e n las q u e n os p o d e m os
e nco ntrar co n u n perfil bio q u m ico similar so n el trata mie nto co n litio q u e blo q u ea el
sensor d e calcio h acie n d o "creer" a la gl n d ula p aratiroid ea q u e e xiste u n a sit u aci n
de hip ocalce mia
co n el co nsig uie nte incre m e nto e n la secreci n d e PT H y a p arici n
de hip ercalce mia e hip ofosfate mia, o bie n, u n a e ntid a d co n ocid a co m o
hip ercalce mia
hip ocalcirica fa miliar d e h ere ncia a u t os m ico d o min a nte y cuya etio p ato g e nia
d escansa e n la prese ncia d e m utacio n es e n el sensor d e calcio, q u e co n d uce n a u n perfil
bio q u m ico similar co n la e x ce pci n d e u n a e x creci n d e calcio dismin uid a (calcio e n
orin a < 1 0 0 m g / 2 4 h oras y C a / Cr < 0,0 1). Si bie n la a d m inistraci n d e hidroclorotiacid a p u e d e elevar las co nce ntracio n es
circula ntes d e calcio, g e n eralm e nte cu a n d o se
o bjetiva hip ercalce mia
tras el trata mie nto co n tiacd a lo q u e n os e nco ntra m os es q u e
se d ese n m ascara u n hip erp aratiroidism o
I q u e n o e ra sin t o m tico. Si te n e m os d u d as,
a hip ercalce mia
e x clusiva m e nte ocasio n a d a p o r tiacid as d e b e cursar co n PT H b aja.
o

TC cervical h elicoid al.

R M N c e rvic o - m e d l a st n ic a .
PET - TC c e r v i c a l .
A rt erio grafa c e r v i c a l c o n c a t e t e r i s m o v e n o s o s e l e c t i v o .
G a m m a g r a f a SEST A - MIBI d e p a r a t i r o i d e s .

RC: 5
C u a n d o se pla ntea la ciru ga d e u n hip erp aratiroidism o
n o es im prescin dible
la realiz aci n d e u n a pru e b a d e im a g e n preo p eratoria. En los casos e n los q u e n o se h a in dica d o esta pru e b a d e locali z aci n es o blig atoria la e x ploraci n co m pleta m a n u al d e las
4 gl n d ulas p aratiroid es p o r p arte d el ciruja n o. Si se pla ntea preo p eratoria m e nte
una
ciru ga m ni m a m e n t e invasiva es o blig atoria la re ali z aci n d e u n a pru e b a d e im a g e n.
D e ntro d el estu dio d e locali z aci n inicial las t cnicas in dica d as so n la g a m m a grafa
de p aratiroid es (Im a g e n. A d e n o m a d e p aratiroid es su p erior d erech o). eco grafa cervical su praselectiva
q u e e n alg u n as series prese nta n m s d e u n 9 0% d e se nsibilid a d
p ara la locali z aci n d el a d e n o m a.

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos re prese ntativos

Paciente de 45 aos que acude al servicio de Urgencias consultando por parestesias

periorales y espasmos musculares. Ante la exploracin cervical que presenta. Cul
sera la etiologa ms probable de su sintomatologa?:

Ante la sospecha clnica planteada se solicita una bioqumica sangunea. Cul sera
el perfil bioqumico y hormonal que presentara la paciente?
1) C a l c i o y fsforo d i s m i n u i d o c o n n i v e l e s d e PT H d i s m i n u i d o s y 2 5 0 H - v i t a m i n a D
d i s m i n u i d a , h i p o c a l c i u r i a y a c i d o s i s m e t a b lic a .
2) C a l c i o d i s m i n u i d o y fsforo a u m e n t a d o c o n n i v e l e s d e PT H d i s m i n u i d o s , 2 5 0 H v i t a m i n a D n o r m a l y 1 , 2 5 - ( O H) 2 - v i t a m i n a D d i s m i n u i d a , h i p e r c a l c i u r i a y t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s m e t a b lic a .
3) C a l c i o d i s m i n u i d o y fsforo y PT H a u m e n t a d a , c a l d u d a a u m e n t a d a y t e n d e n c i a a
la a l c a l o s i s m e t a b lic a .
4) C a l c i o d i s m i n u i d o , fsforo a u m e n t a d o , PT H d i s m i n u i d a , h i p o c a l c i u r i a y a c i d o s i s
m e t a b lic a .
5) C a l c i o d i s m i n u i d o , fsforo d i s m i n u i d o , PT H d i s m i n u i d a , 2 5 - O H v i t a m i n a D n o rm a l , 1 , 2 5 ( O H ) - v i t a m i n a D a u m e n t a d a , h i p e r c a l c i u r i a y t e n d e n c i a a la a l c a l o s i s
m e t a b lic a .
RC : 2
El hip o p aratiroidism o
1 co n d uce a u n a dis m in uci n d e las co nce ntracio n es
d e calcio
al dismin uir la resorci n se a y la re a bsorci n tu b ular d e calcio (hip ercalciuria)
u n t o
con hip erfosfate mia
al dismin uir la e x creci n re nal d e calcio m e dia d a p or PT H. As
mism o, los niveles d e 1, 2 5 - (O H), vita mina D se e ncu e ntran dismin uid os p or d efecto
de acci n d e la hidro x ilasa re nal d e p e n die nte
d e PT H. En ause ncia d e PT H t a m bi n
p o d e m os o bservar t a m bi n u n a te n d e ncia a la alcalosis m e t a b lica p uesto q u e la PT H
favorece la e x creci n re nal d e bicarb o nato.

Cul es el tratamiento ms adecuado de esta paciente?

1)
2)
3)
4)
5)

134

H i p o t i r o i d i s m o I p ost q uir r g ico.

H i p o m a g n e s e m i a e n el c o n t e x t o d e a l c o h o l i s m o c r n i c o .
H i p o c a l c e m i a s e c u n d a r i a a d ficit d e v i t a m i n a D .
H i p o c a l c e m i a e n el c o n t e x t o d e p s e u d o h i p o p a r a t ir o i d is m o t i p o Ib .
H i p o c a l c e m i a p o r h i p o p a r a t i r o i d i s m o 1 " p ost q uir r g ico.
o

1)
2)
3)
4)
5)

Er g o c a l c i f e r o l m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
PT H r e c o m b i n a n t e m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
C i n a c a l c e t m s s u p l e m e n t o s d e c a l c i o .
C a l c i t r i o l , s u p l e m e n t o s d e c a l c i o y d i u r tic o s t i a c d ic o s e n c a s o d e h i p e r c a l c i u r i a .
PT H r e c o m b i n a n t e m s c a l c i t r i o l .

RC : 5

RC: 4

La causa m s frecu e nte d e hip o p aratiroidism o

es el p ost q uirrgico e n el conte x to d e
u na ciru ga tiroid ea o p aratiroid ea. A nte u n a p acie nte co n sin t o m a t olo ga co m p atible
con hip ocalce mia
y q u e prese nta u n a cicatri z d e cervico t o m a d e b e m os p e nsar in m ediata m e nte e n esta e tiolo ga. A ntig ua m e nte,
la causa m s frecu e nte d el hip o p aratiroidism o p ost q uirrgico era la ciru ga d e tiroid ea p ara el trata mie nto d el hip ertiroidism o.
Actualm e nte,
la causa m s frecu e nte es la ciru ga d el
hip erp aratiroidism o.

El trata mie nto d e la hip ocalce mia

cr nica e n el conte x to clnico d e la p acie nte se realiz a co n m eta b olitos activos d e la vita mina D y su ple m e ntos d e calcio. En p acie ntes co n
ause ncia d e PT H se prefiere la a d m inistraci n d e calcitriol ante la ause ncia d e hidro x i laci n re nal. La a d m inistraci n d e diur ticos tiacdicos dismin uye n la hip ercalciuria e n
p acie ntes e n trata mie nto co n calcio y vita mina D oral sie m pre q u e se m ante n g a u n a
dieta hip os dica.


En d o cri n o l o g a ,




T R A S T O R N O S N E O P L S I C O S Q U E A F E C T A N
A M L T I P L E S R G A N O S E N D O C R I N O S


r

Aspectos esenciales
MIR











9 . 1 . T rast or n os neoplsicos q u e a f e ct a n

a m ltiples rganos e n d o c ri n o s


N e o p l a si a e n d o c r i n a m ltiple t i p o 1 (MEN 1)









Pr e g u n t a s

09.
Orientacin

En los lti m os a os, h a n

a p ar eci d o preguntas
a isl a d a s d e est e t e m a e n
f o r m a d e c a s o cl n ic o . Es
aconsejable co n ocer co n
d e t a l l e las d is t i n t a s p a t olo gas
q u e c o n s t i t u y e n t a n t o las
n e o p l a si a s e n d o c r i n a s
m ltiples c o m o los sn d ro m es
plurigla n d ulares.

f~n

El M E N tipo 1 se hereda d e f o r m a autosmica do minante. D e las distintas manifestaciones clnicas (vase T a b l a

90 ) , la ms frecuente es el hiperparatirodismo primario, debi do a la existencia d e una hiperplasia paratiroidea.

|"2"]

El M E N tipo 2 se hereda d e for ma autosmica do m i n a n t e debi do a la ex i s tenci a d e u n a mutacin en el pro tooncogn R ET.

j~3~|

L a manifestacin clnica ms frecuente del M E N 2 A es el c a r c i n o m a medular d e tiroides, pudiendo asociarse

tanto a f eo cr o m o ci to m a c o m o a hiperparatiroidismo primario.

[~4~|

L a ex istencia d e c a r c i n o m a m e du l a r d e tiroides, f e o c r o m o c i t o m a , n e u r o m a s m u c o s o s y hbito marfanoide,

c a r a c t e r i z a n al M E N 2 B .

[~5"|

El sndrome pluriglandular tipo 1 presenta u n a h er en ci a autosmica recesiva y se distingue por la asociacin

de hipoparatiroidismo, ca n di di a s i s muco cut nea y adrenalitis autoinmunitaria.

jjf)

El sndrome pluriglandular tipo 2 se c a r a c t e r i z a por la ex i s tenci a d e adrenalitis autoinmunitaria, enf er m eda d

tiroidea autoin munitaria y diabetes tipo 1 . Es d e naturalez a familiar, pero no presenta una h e r e n c i a mende liana ( probablemente influyan ciertos alelos del H L A y varios tipos d e genes ) .

El M E N 1 o s n d r o m e d e W e r m e r ( T a b l a 9 0 ) c o n s i s t e e n l a a s o c i a c i n d e h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , a d e n o m a d e h i p -

f i s i s y t u m o r e s d e c l u l a s d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s . El s n d r o m e s e h e r e d a c o n c a r c t e r a u t o s m i c o d o m i n a n t e .

Se h a l o c a l i z a d o e l locus

d e l M E N t i p o 1 e n u n a regin d el c r o m o s o m a 11 . D i c h o g e n p e rt e n ece a los g e n es d e

s u p r e s i n t u m o r a l . El M E N 1 s e d e b e a u n a m u t a c i n q u e i n a c t i v a e s t e g e n q u e , j u n t o c o n u n a s e g u n d a m u t a c i n
s o m t i c a , p r o d u c e e l s n d r o m e . La m e n i n a , s u p r o d u c t o , n o t i e n e t o d a v a f u n c i o n e s c o n c r e t a s c o n o c i d a s . Si n

e m b a r g o , e l e s t u d i o g e n t i c o n o est u m v e r s a l m e n t e i n d i c a d o , c o m o o c u r r e e n e l M E N 2 , e n e l q u e l a t i r o i d e c -

t o m a p r o fil ctic a se r e a l i z a a n t e s d e la a p a rici n d e c n c e r d e t i r o i d e s e n e d a d e s t e m p r a n a s , s a l v o e n c a s o s

d u d o s o s d e M E N (h i p e r p a r a t i r o i d is m o p r i m a r i o f a m i l i a r o sn dro m e d e Z o lli n g e r - Ellis o n a p a r e n t e m e n t e aisla d o)

en los q u e su dia g n stico p u e d e m o d i f i c a r la a c t i t u d tera p u tica.

MANIFESTACIONES

MIR 0 7 - 0 8 , 6 9 , 1 4 1
M IR 0 6 - 0 7 , 2 5 4
M IR 0 5 - 0 6 , 7 6
MIR 0 2 - 0 3 , 1 1 8
MIR 0 1 - 0 2 , 7 5
M IR 0 0 - 0 1 , 7 3
MIR 0 0 - 0 1 F, 1 2 0 , 1 2 1
- M IR 9 9 - 0 0 F , 8 8
M IR 9 8 - 9 9 F , 1 9 9
MIR 9 7 - 9 8 F , 3 1

ENDOCRINAS

MANIFESTACIONES

1. Hiperplasia / a d e n o m a paratiroideo ( 9 0 % )

1. Angiofibromas faciales ( 8 5 % )

2. T u m o r enteropancretico ( 7 0 % )

2. C o l a g e n o m a s ( 7 0 % )

Gastrino mas ( 4 0 % )

Polipptido pancretico ( 2 0 % )

NO ENDOCRINAS

3. L ipo mas ( 3 0 % )

Insulinoma ( 1 0 % )

Otros ms raros (vipoma, g l u c a g o n o m a , etc.)

3. Tumores hipofisarios ( 4 0 % )

Prolactlna ( 2 0 % )

Acromegalia ( 5 % )

C o m b i n a d o d e prolactina y G H ( 5 % )

No secretor ( 5% )

Otros (TSH, etc.)

4. A d e n o m a s no funcionantes d e suprarrenal

Tabla 90. Asociaciones en el MEN 1 (MIR 01 - 02,75; MIR 00 - 01F, 120; MIR 05 - 06,76)

135

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o e s l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e c o n u n a p e -

La a s o c i a c i n d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s y f e o c r o m o c i t o m a s e

n e t r a n ci a p r ctica m e n t e d e l 1 0 0 % e n la 4 . - 5 . d c a d a d e l a v i d a , y sus

p u e d e s u b d i v i d i r e n d o s sn dro m es p r i n c i p a l e s : e l M E N 2 A q u e c o n sist e

caract ersticas b i o q u m ic a s n o d i f i e r e n d e las d e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

e n la asociaci n d e c a r c i n o m a m e d u l a r d e tir o i d e s (C M T), h i p e r p a r a t i-

e s p o r d i c o . Si n e m b a r g o , a l c o n t r a r i o q u e e n l o s c a s o s e s p o r d ic o s l a

r o i d i s m o y f e o c r o m o c i t o m a . Ex iste n s u b v a ri a n t e s d e l M E N 2 A , e l c a r c i-

h i p e r p l a s i a p a r a t i r o i d e a es l a c a u s a m s f r e c u e n t e d e h i p e r p a r a t i r o i d i s-

n o m a m e d ular d e tiroides f a m iliar y el M E N 2 A asociad o a a m iloid osis

m o en el MEN 1 .

t i p o l i q u e n p l a n o . O t r a a s o ci a ci n d e l M E N 2 A es l a e n f e r m e d a d d e
H i r s c h p r u n g o a g a n g l i o s i s c o l n i c a . En e l M E N 2 B , C M T y f e o c r o m o -

c i t o m a se a s o c i a n a n e u r o m a s m u c o s o s , g a n g l i o n e u r o m a t o s i s i n t e s t i n a l

RECUERDA
A di f er enci a del hiperparatiroidis mo pri mario aislado, d o n d e e n la m a -

( > 9 5 % d e l o s c a s o s) y r a s g o s m a r f a n o i d e s ( T a b l a 9 1 ) . El locus

d e las

yora d e los c a s o s su origen reside e n la existencia d e un ni co a d e -

c u a t r o v a ri a n t e s d e l M E N 2 se h a l o c a l i z a d o e n e l c r o m o s o m a 1 0 (p r o -

n o m a , e n el M E N tipo 1 el hiperparatiroidis mo s u e l e deber s e a u n a

t o o n c o g e n RE T ). El c r i b a d o p e r i d i c o d e l o s f a m i l i a r e s d e p a c i e n t e s

hiperplasia paratiroidea d e f o r m a caracterstica.

a f e c t a d o s d e M E N 2 se r e a l i z a m e d i a n t e e s t u d i o g e n t ic o q u e estara
i n d ic a d o e n to d os los fa m iliares d e p ri m e r g ra d o d e u n p r o b a n d o c o n la

La s e g u n d a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e e n e l M E N 1 ( 7 0 % ) s o n l o s

e n f e r m e d a d ( M IR 9 8 - 9 9 F , 1 9 9 ) . C u a n d o e l d e s p i s t a j e g e n t i c o es p o s i t i -

t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s e n tero p a ncre ticos, si e n d o e l g a s t ri n o m a e l

v o e n u n f a m i l i a r , se d e b e r e a l i z a r t i r o i d e c t o m a p r o f i l c t i c a p u e s t o q u e

m s f r e c u e n t e (v a s e e l C a p t u l o 1 0 p a r a m s i n f o r m a c i n ) .

h a d e m o s t r a d o m e j o r a r e l p r o n stico d e estos p a c i e n t e s , d a d o q u e l a
p e n e t r a n c i a d e l C M T es s u p e r i o r a l 9 5 % d e l o s c a s o s y m u c h o s p a c i e n -

A p r o x i m a d a m e n t e e l 4 0 % d e los p acie ntes c o n M E N 1 so n p o r t a d o-

tes t i e n e n y a l e si o n e s p r e m a l i g n a s e i n c l u s o m a l i g n a s e n e l m o m e n t o

r es d e t u m o r e s h i p o f i s a r i o s . Est o s t u m o r e s s o n m u l t i c n t r i c o s , l o q u e

d e l a tiroid ect o m a profilctica.

d i f i c u l t a e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o . El t u m o r m s f r e c u e n t e e s e l p r o l a c t i n o m a , se g uid o d el p r o d u c t o r d e G H . Pu e d e n e x istir m e n os f r e c u e nt e m e n t e t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e A C T H (e s i m p o r t a n t e d i f e r e n c i a r l a

MEN tipo 2A ( sndrome de Sipple)

e n f e r m e d a d d e C u s h i n g d e la pro d ucci n d e A C T H o C R H ect pico

p or otros t u m ores d el ME N).

El C M T e s l a m a n i f e s t a c i n m s f r e c u e n t e . Esta n e o p l a s i a s e l o c a l i z a d e
f o r m a caract erstica e n la u n i n d e l t e r c i o s u p e r i o r y los d o s t e rci o s i n -

C asi t o d o s los sujet os q u e h e r e d a n e l g e n m ua n t e d e l M E N 1 p r ese n t a-

f e r i o r e s d e c a d a l b u l o t i r o i d e o . Est e t u m o r s u e l e a p a r e c e r e n l a i n f a n -

r n a f e c t a c i n a l m e n o s e n u n o d e l o s r g a n o s c i t a d o s . La m a y o r a d e

c i a y c o m i e n z a c o m o u n a h i p e r p l a s i a d e c l u l a s C . El f e o c r o m o c i t o m a

los p a ci e n t e s p r e cis a n ciru ga s o b r e d o s o m s g l n d ulas e n d o c r i n a s a

se p r e s e n t a a p r o x i m a d a m e n t e e n e l 5 0 % d e los p a c i e n t e s c o n M E N 2 A .

l o l a r g o d e l a v i d a . En e l c a s o d e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o , e x i s t e u n c o n -

T i e n e d o s caract ersticas d i f e r e n c i a l e s d e l f e o c r o m o c i t o m a a i s l a d o : c o n

d i c i o n a n t e a a d i d o q u e es l a p r e s e n c i a d e e n f e r m e d a d u l c e r o s a

f r e c u e n c i a e s b i l a t e r a l ( u n t e r c i o d e l o s c a s o s) y p r o d u c e m u c h a

grave

o c u a l q u i e r o t r a m a n if est aci n d e l g a s t r i n o m a d e difcil c o n t r o l f a r m a col gico, p u esto q u e la h i p e rc a lc e m i a

d e gastrina y e m p e o r a r

mayor

c a n t i d a d d e a d r e n a l i n a q u e n o r a d r e n a l i n a . La m a l i g n i d a d ( < 1 0 % ) y l o -

p u e d e e sti m u l a r la lib eraci n

c a l i z a c i n e x t r a a d r e n a l s o n p o c o f r e c u e n t e s . El h i p e r p a r a t i r o i d i s m o ( l a

l a s i n t o m a t o l o g a . En e l h i p e r p a r a t i r o i d i s m o

f o r m a m s f r e c u e n t e e s l a h i p e r p l a s i a a l i g u a l q u e e n e l M E N 1) a p a r e c e

p r i m a r i o d e l M E N n o estn i n d i c a d a s las t c n ic a s m n i m a m e n t e i n v a -

e n e l 1 0 % d e los p acie n t es c o n M E N 2 A .

sivas, s i e n d o las t c n ic as q uir r gicas d e e l e c ci n l a p a r a tir oi d ect o m a

s u b t o t a l + ti m ect o m a (evit ar e l riesg o d e c a r c i n o m a t m ic o

asociad o

a M E N ) o l a p a r a t i r o i d e c t o m a t o t a l c o n i m p l a n t e e n e l a n t e b r a z o . El

MEN tipo 2B

t r a t a m i e n t o d e los t u m o r e s d e clulas p a ncre ticas se p l a n t e a e n e l s i g u i e n t e c a p t u l o . El t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s h i p o f i s a r i o s p r o d u c t o r e s

El C M T d e l M E N 2 B e s s i m i l a r a l d e l 2 A , e x c e p t o p o r s u c a r c t e r a g r e -

d e G H , A C T H o d e l o s n o f u n c i o n a n t e s , e s q u i r r g i c o . El t r a t a m i e n t o

s i v o . P u e d e h a b e r p r o d u c i d o m e t s t a sis a n t e s d e l a o d e e d a d . L o s

c o n a g o nistas d o p a m in rgicos e n los t u m o r e s h i p o fisa rios p r o d u c t o r e s

n e u r o m a s d e las m u c o s a s c o n s t i t u y e n el rasg o m s caract erstico (p u n t a

d e PRL e s s a t i s f a c t o r i o e n l a m a y o r a d e l o s c a s o s .

d e la l e n g u a , p r p a d o s y t u b o d i g e s t i v o), y d e b e n ser d i f e r e n c i a d o s d e
los n e u r o f i b r o m a s d e l a n e u r o f i b r o m a t o s i s (Fi g u r a 9 1 ) .

N e o p l a si a e n d o c r i n a m lti p le
t i p o 2 (MEN 2)
SNDROME

CARACTERSTICAS

Carcino ma medular de tiroides

Feo cro mo cito ma ( 5 0 % )
Hiperparatiroidismo ( 1 0 % )
Amiloldosis liquenoide cutnea

..

Enfer meda d d e H irschprung

Carcinoma medular

Carcino ma medular de tiroides

d e tir o ides familiar

Puede asociar en f er m eda d de H irschprung

C a r ci no m a medular d e tiroides ( ms precoz y agresivo
que en MEN 2A)
F eo cr o m o cito m a ( 40 - 50% )
G anglioneuro matosis mucocutnea ( 9 5 % )
Hbito marfanoide (sin ectopia lentis ni anomalas
articas)
Tabla 9 1 , A s o c i a c i o n e s e n el MEN 2

(MIR 00 - 01F, 120; MIR 01 - 02, 75; MIR 05 - 06,76; MIR 06 - 07,254 )

136

Figura 91. Neurofibroma cutneo e n neurofibromatosis tipo 1

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

DENOMINACIN

SIND ROME
DE

VO N HIPPEL - LINDAU

McCUNE - ALBRIGHT

COMPLEJO

ENFERMEDAD

DECARNEY

DE COWDEN

Mutacin somtica
no hereditaria con activacin

GenVH L

constitutiva de protena G

Autosmica do m i na nte

Autosmica d o m i n a n t e

Autosmica do m i na nte

de membrana
S NC

LESIONES

H e m a ng i o bl a s to m a s
retianos ( 6 0 % )

Tumores del saco

endo linf tico ( 10% )

Manchas caf c o n leche

Dlsplasia fibrosa poliosttica

H e ma ng io bla sto ma s
cerebroespinales ( 7 0 % )

VISCERAL

Acro megalia
S ndro me d e C ushi ng adrenal
Prdida renal de fsforo

L esiones cutneas

Tricolemo mas

pig menta da s ( 7 5 % )

Queratosis acral

Mlxoma cardaco ( 5 0 % )

L esiones pa pulo ma to sa s

Hiperplasia adrenal
micronodular bilateral

Pubertad preco z
Hipertiroidismo

MUCOCUTNEAS

C a r cino ma d e clulas renales

o quistes ( 6 0 % )
F eo cr o mo cito ma ( 2 0 % )
Quistes pancreticos o tu mo res
neur o endo cr ino s pancreticos

pig menta da ( 2 5 % )
T u m o r d e clulas de Sertoll

NEOPLASIAS AS OCIADAS Y OTRAS

( 2 5 % de los varones )

CARACTERISTICAS

Acro megalia ( 1 0 % )
Nodulos y cncer

Cncer de m a m a

diferenciado

Cncer diferenciado de tiroides

d e tiroides ( 5 % )

(70%)
C i s t o a d e n o m a d e epiddlmo
( 6 0 % varones )

Tabla 9 2 . O tros trastornos neoplsicos con afectacin endocrinolglca

( especialmente folicular)
Macrocefalia
G angliocito ma displslco
de cerebelo
C a r ci n o m a d e endo metr io










9.2. Sn dro m es p o li g l a n d u l a r e s
a u toin m u nitarios






























M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n
a

RECUERDA

En cas o d e c o e x is t i r e l c a r c i n o m a m e d u l a r d e t i r o i d e s y e l f e o c r o m o c i t o m a , se d e b e i n t e r v e n i r q uirr gica m e n t e e n p r i m e r l u g a r e l f e o c r o m ocito m a.

d e l P G A t i p o 2 (t a m b i n l l a m a d o s n d r o m e d e S c h m i d t ) a l s e r sta
u n a e n t i d a d r a r a . A sta se a s o c i a n c o n g r a n f r e c u e n c i a

diabetes

m ellit us ti p o 1 ( 5 0 %) y e n f e r m e d a d tiroi d e a a u t o i n m u n i t a ri a ( 7 0 %).

O tras as o ci a ci o n e s so n la e n f e r m e d a d celaca ( 3 %) , a n e m i a

p e r-

n ici o s a ( 1 3 %) y hasta el 2 5 % d e l o s p a ci e n t e s c o n m i a st e n i a g rav e p rese n t a n u n sn dro m e P G A d e t i p o 2 . O t r a s m e n o s fr ec u e n t es

A p a r t e d e l a n e o p l a s i a e n d o c r i n a m lti p l e (M E N ) e x is t e n o t r o s t r a s t o r-

( m e n o s q u e e n e l P G A t i p o 1) s o n e l vitlig o, la a l o p e c i a y e l h i p o -

n os n e o p l sic o s q u e p u e d e n m o s t r a r a f e c t a ci n e n d o c r i n o l g i c a m l t i-

p a r a t i r o i d i s m o . Si n e m b a r g o , e st o s p a c i e n t e s n o t i e n e n c a n d i d i a s i s

ple (T a bla 9 2 y Figuras 9 2 y 9 3 6).

m ucocutnea (T a bla 9 3).

El P G A t i p o 1 n o p r e s e n t a a s o c i a c i o n e s c o n H L A , s e h e r e d a c o n c a r c -

t e r a u t o s m i c o r e c e s i v o ( g e n A IRE , c r o m o s o m a 2 1 ) y e s m s f r e c u e n t e

Candidiasis mucocutnea
H ipoparatiroidismo
Adrenalitis autoinmunitaria
Otros: hi po g o na di s m o , alopecia areata, hipotiroidismo,
malabsorcin, hepatitis crnica activa, vitligo, a n e m i a
perniciosa, etc.
Adrenalitis a u t o i n m u n e
Enfer meda d tiroidea autoinmunitaria

PGA 2 O

Diabetes mellitus tipo 1

SNDROME

Otros: hi po g o na di s m o , miastenia grave, vitligo,

DE SCHMIDT

alopecia areata, a n e m i a perniciosa, en f er m eda d

e n m u j e r e s . El s n d r o m e P G A t i p o 2 s e a s o c i a c o n l o s h a p l o t i p o s H L A

celiaca, etc.

D R 3 / D R 4 y se h a n c o m u n i c a d o p a t r o n e s d e h e r e n c i a a u t o s m ic a d o -

Tabla 9 3 . Asociacin d e e n f e r m e d a d e s e n los sndromes poliglandulares

m i n a n t e , a u t o s m ic a r e c e s i v a y p o li g n ic a . T a m b i n es m s f r e c u e n t e

a uto in munita r io s (MIR 00 - 01, 73)

en m ujeres.

El P G A t i p o 1 s e d i a g n o s t i c a g e n e r a l m e n t e d u r a n t e e l p r i m e r d e c e n i o

d e v i d a . A u n q u e sus sn t o m as v a r a n , s i e m p r e se a p r e c i a l a tra d a d e

RECUERDA

EL P G A t i p o 1 es t p ic o e n ni os y es caract erstica la c a n d i d i a s i s m u c o c u t n e a, y e l P G A t i p o 2 a p a r e c e e n a d u l t o s , s i e n d o rara la e x is t e n c i a

de hip o p aratiroidis m o.

c a n d i d i a s i s m u c o c u t n e a ( 7 0 - 8 0 %) , h i p o p a r a t i r o i d i s m o ( 8 0 - 8 5 %) e i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e n a l ( 6 0 - 7 0 %) . A u n q u e m s r a r a m e n t e q u e e n e l t i p o
2, p u e d e a p arecer dia b etes m ellit us ( < 2 0 % ) y e n f e r m e d a d tiroi d e a a u -

t o i n m u n i t a r i a ( 1 0 % ) . El 6 0 % d e l a s m u j e r e s d e s a r r o l l a u n h i p o g o n a d i s m o a u t o i n m u n i t a r i o , m i e n tr as q u e slo l o h a c e el 1 5 % d e los v a r o n e s.

A l g u n o s a u t o r e s , h a n d e f i n i d o e l P G A t i p o 3 q u e sera s i m i l a r a l t i p o 2 ,

El h i p o p a r a t i r o i d i s m o e s m e n o s f r e c u e n t e e n e l s n d r o m e P G A t i p o

p e r o sin n e c e si d a d d e prese n tar i n s u f ici e n ci a s u p r a rr e n al p ara d e f i n i r l o

2 , q u e es d e p r e s e n t a c i n e n e d a d a d u l t a . La i n s u f i c i e n c i a s u p r a r r e -

e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t ic o , es d e c i r , b astara c o n p r e s e n t a r a l m e -

n a l p r i m a r i a es l a m a n if e st a ci n q u e se usa p a r a d e f i n i r l a p r e s e n c i a

nos otras d os e n d ocrin o p atas a u t o i n m u n i t a ri a s.

Casos clnicos representativos

En un hombre de 28 aos, operado y curado hace tres aos de acromegalia, en el

que se detecta hipercalcemia, con fosforemia baja y PTH elevada, y en quien la gammagrafa con Sestamibi, a los 1S0 minutos (2. fase de la prueba, tras el lavado de la
actividad tiroidea), demuestra captacin positiva en 3 puntos de la regin anterocer vical, el diagnstico ms probable es:

sistente en la aparicin brusca de palidez cutnea, sudoracin profusa, palpitaciones, dolor precordial opresivo y nerviosismo, autolimitados de aproximadamente 15
minutos de duracin. Ante los estigmas cutneos que presenta el paciente (imagen),
qu enfermedad endocrinolgica debemos descarta como causante ms probable
de su sintomatologa?

1)
2)
3)
4)
5)

1) H i p e r t i r o i d i s m o 1 .
2) T u m o r c a r c i n o i d e .
3) F e o c r o m o c i t o m a .
4) H i p e r a l d o s t e r o n i s m o I .
5) S n d r o m e d e C u s h i n g .

C arcin o m a m e d ular de tiroid es.

O ste o m alacia.
I n s u f i c i e n c i a r e n a l cr n ic a .
N e o p l a s i a e n d o c r i n a m lti p l e .
B o c i o m u l t i n o d u l a r t x ic o .

MIR 0 5 - 0 6 , 7 6 ; RC : 4

RC: 3

Una paciente de 36 aos, previamente diagnosticada de diabetes mellitus y enfermedad de Addison, acude por presentar amenorrea de 4 meses de evolucin. Un
estudio hormonal revela niveles de LH y FSH en sangre elevados y estradiol bajo. La
paciente presenta un:

L a presencia de manchas caf con

leche, eflides axilares e inguinales,
neurofibromas cutneos, subcutneos y de la mdula espinal es tpica de la neurofibromatosis tipo / o
enfermedad de von Recklinghausen
que es una enfermedad de herencia
autosmico dominante que se produce por mutaciones en el gen de la
neurofibromina. Otros estigmas asociados son la aparicin de tumores del S N C y va ptica, hamartomas iridanos ( nodulos de Lysch),
y tumores malignos de la vaina de os nervios perifricos. Los pacientes con neurofibromatosis tipo I
pueden presentar feocromocitoma que se engloba dentro del conjunto de sndromes de feocromocitomas hereditarios, que pueden ser multiocales y extra-adrenales de localizacin abdominal, pero
no se asocia con feocromocitomas de localizacin torcica ni paragangliomas cervicales.

1)
2)
3)
4)
5)

MEN 1.
S n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o I.
MEN 2 A.
S n d r o m e p o l i g l a n d u l a r a u t o i n m u n i t a r i o t i p o II .
M E N 2 B.

MIR 0 0 - 0 1 , 7 3 ; RC : 4

Paciente de 45 aos que es derivado a Endocrinologa desde la consulta de Dermatologa por presentar episodios sin desencadenante claro de 6 meses de evolucin con-

138


En d o cri n o l o g a ,




T U M O R E S N E U R O E N D O C R I N O S
G A S T R O E N T E R O P A N C R E T I C O S ( T N E G EP) .

T U M O RES Y S N D R O M E C A R C I N O I D E


MIR






















1 0 . 1 . G a st ri n o m a .

Sn dro m e d e Z ollin g er - Elliso n



(TJ P r e g u n t a s



Pr c t ic a m e n t e n o p r e s e n t a
r e l e v a n c i a e n e l MIR,
a e x c e p ci n d e l t u m o r
c a r c i n o i d e . Es r e c o m e n d a b l e
c e n t r a r s e e n los Asp ectos
esenciales y e n las l l a m a d a s
d e a t e n ci n .

4 8 *
m e t a b o l i s m o y n u trici n

Asp ectos esenciales

El v i p o m a deriva de las clulas D pancreticas y s u el e ser de gran t a m a o y d e c o m p o r t a m i e n t o maligno. L a

clnica principal co nsiste en la a pa r ici n de diarrea secretora ( "clera pa ncr e tico " ) , junto a h i p o p o t a s e m i a
e h i po cl o r h i dr i a .

QfJ

El g l u c a g o n o m a se origina en las clulas a del pncreas, s u el e ser m a l i g n o y a l c a n z a gran t a m a o . Su clnica

es c o n o c i d a c o m o el sndrome de las 4 D (diabetes, depresin, dermatitis y d e e p vein t hro m b osis).

El eritema

necroltico migratorio, l o c a l i z a d o en c a r a , a b d o m e n , perin y ex tr e m ida des inferiores, es su manifestacin

cutnea ms caracterstica.

("3")

El so matostatino ma s u el e derivar de las clulas D del pncreas. Al diagnstico, s u el e presentar metstasis y

ser de gran ta ma o . L a clnica ms caracterstica de este tumor es la a so ci a ci n de diabetes, diarrea - esteato rrea y colelitiasis.

(" 4 "]

Los tu mores c a r c i n o i d e s son los tu mores e n d o c r i n o s ms frecuentes del aparato digestivo, s i e n d o el intestino

delga do seg uido del a p n d i c e su lo cali z aci n su l o ca l i z a ci n ms habitual.

["5"]

Los c a r c i n o i d e s de a p n d i c e y c o l o n suelen ser benignos, mientras q u e los de intestino delg a do presentan u n

c o m p o r t a m i e n t o ms agresivo.

Q f]

El m a r c a d o r tumoral de i n di ca ci n para el despistaje d e los T N E G E P i n cl u i do s los tumores c a r c i n o i d e s es la

deter minacin de c r o m o g r a n i n a A. En los pa cientes c o n sintomatologa c o m p a t i b l e c o n sndro me c a r c i n o i d e

se d e b e deter minar a de m s los niveles de ci do 5 - hidroxiindolactico en o rina.

QFJ

L a clnica tpica del sndrome c a r c i n o i d e es la ex i s tenci a d e rubefaccin cutnea, diarrea y cardiopata v a l v u -

lar, a u n q u e se p u e d e a s o ci a r a hipotensin ortosttica, telangiectasias y s i b i l a n c i a s .

El O c t r e o S c a n es una tcnica de i magen de utilidad para su l o ca l i z a ci n, al ser tu mores que ex pr es a n r e c e p -

tores para somatostatina.

L o s t u m o r e s n e u r o e n d o c r i n o s ( T N E) ( T a b l a 9 4 ) s o n u n g r u p o h e t e r o g n e o d e n e o p l a s i a s q u e d e r i v a n d e c l u l a s
d e los islotes p a ncre ticos y d e l sist e m a e n d o c r i n o d i f u s o g a s t r o i n t e s t i n a l, b r o n c o p u l m o n a r , t m ic o y u r o g e n i t a l .

Se c a r a c t e r i z a n p o r s u b a j a i n c i d e n c i a y p r o d u c e n s n t o m a s r e l a c i o n a d o s c o n e l e x c e s o d e p r o d u c c i n h o r m o n a l , a u n q u e t a m b i n p u e d e n c a u s a r c l n i c a r e l a c i o n a d a c o n e f e c t o m a s a p o r c r e c i m i e n t o l o c a l o m e t st asis a

d i s t a n c i a . El d i a g n s t i c o d e u n s n d r o m e e s p e c f i c o p r e c i s a d e l a c l n i c a y a n a l t i c a y n o p u e d e h a c e r s e s o l a m e n -

t e e n b a s e a l a t i n c i n i n m u n o h i s t o q u m i c a d e l t u m o r . T a m p o c o es p o s i b l e l a c l a s i f i c a c i n e n b e n i g n o o m a l i g n o
s o l a m e n t e p o r l a a n a t o m a p a t o l g i c a , s i n o p o r l a e x i s t e n c i a d e i n v a s i n o m e t s t a s i s . La p r e s e n c i a d e m e t s t a sis
h e p tic as es e l f a c t o r p r o n stic o p r i n c i p a l .

Los g a s t r i n o m a s s o n t u m o r e s d e las c l u las p r o d u c t o r a s d e g a s t ri n a l o c a l i z a d a s t a n t o e n e l d u o d e n o c o m o a n i v e l

p a n cr e t ic o ( f u n d a m e n t a l m e n t e e n c a b e z a ), q u e d a n l u g a r al s n d r o m e d e Z o l l i n g e r - El l i s o n c a r a c t e r i z a d o p o r la

p r e s e n c i a d e h i p e r c l o r h i d r i a y e n g r a s a m i e n t o d e las p a r e d e s d e la m u c o s a g strica. T r a s e l i n s u l i n o m a es e l 2

t u m o r e n f r e c u e n c i a d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s ( 0 , 5 - 1,5 c a s o s / m i l l n / a o ), e l 1 e n c a s o d e N E M , si b i e n l a
m a y o r a se l o c a l i z a n e n e l d u o d e n o ( 5 0 - 7 0 %) , y h ast a u n 2 5 % se a s o c i a n a l M E N t i p o 1 . Pr e s e n t a n u n c o m p o r -

MIR
MIR
MIR
MIR

04 - 05, 6 9
0 0 - 0 1 F, 1 7
99 - 00, 1 7 6
98 - 99, 7 3, 81

t a m i e n t o m a l i g n o c o n p r e s e n c i a d e m e t s t a sis g a n g l i o n a r e s y h e p t i c a s h a s t a e n e l 6 0 - 9 0 % d e l o s c a s o s e n e l
m o m e n t o d e l d i a g n stic o . N o o b s t a n t e , la m a y o r a d e la si n t o m a t olo g a q u e p r o d u c e n se r e l a c i o n a c o n la h i p e r -

g a s t r i n e m i a e h i p e r c l o r h i d r i a q u e p r o d u c e n c o n la a p a rici n d e m ltiples lceras p p ticas e n p a c i e n t e s j v e n e s

139














- Deep vein thrombosis
























1 0.2. In s u li n o m a



M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n
a

CLNICA

Gastrinoma

DIA G N S TICO

Dolor abdominal por lceras gstricas

y duodenales

Hipergastrinemia (> 1.000 pg / ml) en

presencia de pH gstrico cido

Diarreas y esteatorrea

Respuesta exagerada de la gastrina

tras estimulacin de secretina y calcio

Prueba de ayuno prolongado: insulina,

pptido C elevados en presencia
de hipoglucemia descartada
la administracin de hipoglucemiantes
orales

7 0 % son malignos

TRATAMIENTO

Sintomtico:
- AntiH 2
- Omeprazol
-

Octretida
Quirrgica (nico curativo)

Trada de Whipple:
-

Insulinoma

Mejora inmediata tras la administracin

de glucosa
Aumento de peso

Vipoma

Sndrome

d e W erner Mo r r i s o n

Sntomas de hipoglucemia
Cifras bajas de glucosa

Hipopotasemia

Hlpoclorhidria
6 0 % son malignos

Sintomtico:
- La prednisona mejora la diarrea

- La octretida inhibe secrecin de VIP

Quirrgico:
-

Depresin

Dermatitis (eritema necroltico migratorio)

Niveles elevados de glucagn en ayunas,

con imposibilidad de la glucosa
para suprimir el glucacn
o de la arginina para estimularlo

Ms del 7 5 % son malignos

Quirrgico (extirpacin directa

o tras bsquedas sistemticas)

VIP en plasma aumentado

con un volumen de heces
de al menos un litro diario

Sndrome de las 4 D
- Diabetes

Somatostatinoma

- Octretida
- Diazxido (mejor a largo plazo)

1 0 % son malignos

Diarrea secretora
Debilidad

Glucagonoma

Sintomtico, para normalizar la glucemia:

Diabetes

Diarrea - esteatorrea
Colelitiasis

Niveles de somatostatina plasmtica

elevadas

Estudios inmunocitoqumicos del tumor

resecado

7 0 % son malignos

Curativo o paliativo

Sintomtico:
- Octretida
- Zinc o aminocidos i.v.
para el exantema

Quirrgico (curativo en el 3 0 % )

Quirrgico

Tabla 94. T u m o r es e n d o c r i n o s del pncreas

e n l o c a l i z a c i o n e s n o h a b i t u a l e s y resiste n tes al t r a t a m i e n t o c o n v e n c i o n a l , j u n t o a r e f l u j o g astro eso f gico g r a v e , d i a r r e a , p r d i d a d e p e s o y

d o l o r a b d o m i n a l . En l o s c a s o s d e M E N t i p o 1 se a s o c i a n a o t r o s t u m o r e s
d e l o s isl o t e s, se l o c a l i z a n f u n d a m e n t a l m e n t e e n e l d u o d e n o ( 7 0 - 9 0 %

1 0.3. V i p o m a . Sn dro m e
d e We r n e r - M o rriso n

d e l o s c a s o s), p a r e c e n t e n e r m e j o r p r o n s t ic o q u e l o s c a s o s e s p o r d ic o s

y e n u n 5 0 % d e los casos a n t e c e d e n a la a p arici n d e l h i p e r p a r a t i r o id i s m o . El d i a g n s t i c o d e g a s t r i n o m a se e s t a b l e c e c o n l a p r e s e n c i a d e

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e V IP s o n l o s t u m o r e s p a n c r e t i c o s p r o c e -

u n o s n i v e l e s e l e v a d o s d e g a s t r i n a ( > 1 . 0 0 0 p g / m l) e n p r e s e n c i a d e p H

d e n t e s d e las c l u l a s D m s f r e c u e n t e s (c l u l a s D 1 ) . A d i f e r e n c i a d e

b a j o ( < 2 ) . Se d e b e r e a l i z a r d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l c o n o t r a s c a u s a s

los g a s t ri n o m a s e i n s u l i n o m a s , s u e l e n a l c a n z a r u n g r a n t a m a o , y a

d e h i p e r g a s t r i n e m i a ( t r a t a m i e n t o c o n IBP o a n t i h i s t a m n i c o s , g a s t r i t i s

q u e cl n ic a m e n t e t a r d a n e n m a n if e st a rs e . Su e l e n ser m a l i g n o s y el

c r n i c a a tr fica, i n s u f i c i e n c i a r e n a l o h e p t ic a , e t c.) p a r a l o q u e p u e d e

4 0 - 7 0 % p r e s e n t a n m e t s t a s i s c u a n d o s e d i a g n o s t i c a n . Se h a d e s c r i t o

s e r t il l a p r u e b a d e e s t m u l o c o n c a l c i o . El m a n e j o d e l o s g a s t r i n o m a s

a s o ci a d o a M E N 1 , a u n q u e n o h ay u n a relaci n c o n st a n t e e n t r e estos

ha si d o clsica m e n t e c o n s e r v a d o r d a d o el b u e n c o n t r o l sin t o m tico

d os sn dro m es. U n 1 0 - 1 5 % d e los v i p o m a s s o n e x tra p a ncre ticos,

o b t e n i d o c o n e l t r a t a m i e n t o f a r m a c o l g i c o c o n l o s IBP. Si n e m b a r g o ,

o ri g i n n d o s e e n las c l u las n e u r o e n d o c r i n a s d e la m u c o s a i n t e s t i n a l

tr a b a j os recie n t es h a n m o s t r a d o u n i n c r e m e n t o d e la s u p e r v i v e n ci a e n

y a l o l a r g o d e l a s c a d e n a s s i m p t i c a s . En n i o s m e n o r e s d e d i e z a o s

l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s q u i r r g i c a m e n t e , p o r l o q u e e n l a a c t u a l i d a d se

suele pro d ucirse p or g a n glio n e uro m as o gan glio blasto m as.

t i e n d e a r e ali z a r resecci n d u o d e n a l + p a ncre at ect o m a e n d if e r e n t e

g r a d o d e p e n d i e n d o d e la l o c a li z a ci n j u n t o c o n e l t r a t a m i e n t o f a r m a -

c o l g i c o . La c u r a c i n q u i r r g i c a e s p o s i b l e e n u n 3 0 % d e p a c i e n t e s s i n

Clnica y dia g n stico

M E N 1 o e n a q u l l o s s i n m e t s t a sis h e p t i c a s ( h a s t a u n 4 0 % ) .

RECUERDA

Los g a s t ri n o m a s s o n l os 2 . " T N E p a ncre ticos e n o r d e n d e f r e c u e n c i a

tras el i n s u l i n o m a , a u n q u e su l o c a li z a ci n s u e l e ser d u o d e n a l , y se a s oc i a n e n e l 2 5 % d e los casos a M E N 1 . Su cl n ic a caract erstica es la
p r e s e n ci a d e m ltiples l e c h o s u lc e r o s o s d e l o c a li z a ci n a tpica e n u n
p a c i e n t e j o v e n c o n d o l o r a b d o m i n a l , p rdid a d e p e s o y d i a r r e a , y su
dia g n stico b i o q u m ic o se e s t a b l e c e a n t e u n o s n i v e l e s d e g a st ri n a m u y
e l e v a d a e n p r e s e n ci a d e p H ci d o .

V ase el C aptulo d e

140

Hip o gluce mias.

Las m a n i f e s t a c i o n e s c l n i c a s p r i n c i p a l e s d e e s t e t u m o r s o n d i a r r e a s e cre t ora (p ersiste nte d u r a n t e el a y u n o) e n el 1 0 0 % d e los casos, h i p o p o t a s e m i a ( 8 0 - 1 0 0 % ) y d e s h i d r a t a c i n ( 8 5 % ) . El v o l u m e n d e h e c e s e s

s u p e r i o r a 1 l / da y e n u n 7 0 % d e l o s p a c i e n t e s m a y o r d e 3 l / da ( " c le r a p a n c r e t ic o ") y e x is t e n a d e m s o t r a s a l t e r a c i o n e s hid ro electrol t ic a s: a c i d o s i s c o n a n i n G A P n o r m a l (p r did a f e c a l d e b i c a r b o n a t o ),
h i p e r c a l c e m i a e h i p o f o sf a t e m i a . Pu e d e p r o d u cirs e i n s u f ici e n ci a re n al
prerre n al. U n 5 5 - 7 5 % d e los p acie n t es presenta ta m bin h i p o cl o r h i d r i a . El 2 5 - 5 0 % d e l o s p a c i e n t e s p r e s e n t a h i p e r g l u c e m i a ( g l u c o g e n l i sis h e p t i c a i n d u c i d a p o r e l V I P y l a h i p o p o t a s e m i a ) ; e l 2 0 % p r e s e n t a n
ru b efacci n f a ci a l.
El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o u n a u m e n t o d e l a c o n c e n t r a c i n d e V IP e n p l a s m a c o n u n v o l u m e n d e h e c e s d e a l m e n o s u n
litro d iario .



T r a t a m i e n t o








1 0.4. G l u c a g o n o m a


Epid e m iolo ga





Clnica y dia g n stico














T r a t a m i e n t o

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

1 0.5. So m a t o s t a t i n o m a

El t r a t a m i e n t o c o n s i s t e e n l a e x t i r p a c i n q u i r r g i c a ; s i n e m b a r g o ,

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e s o m a t o s t a t i n a , a l i g u a l q u e g l u c a g o n o m a s

d a d a la a l t a f r e c u e n c i a d e m e t st asis, a v e c e s e st o n o es p o s i b l e .

y v i p o m a s , s u e l e n ser n ic o s, g r a n d e s y m e t ast sicos c u a n d o se d i a g -

La c i r u g a r e d u c t o r a p u e d e e s t a r i n d i c a d a p a r a a l i v i a r l o s s n t o m a s

n o s t i c a n . El 6 0 % s o n d e o r i g e n p a n c r e t i c o (c l u l a s D ) ; d e l r e s t o , l o s

q u e a v e c e s d e p e n d e n d e l t a m a o d e l t u m o r . Si e x i s t e n m e t s t a s i s ,

m s f r e c u e n t e s s o n l o s o r i g i n a d o s e n e l i n t e s t i n o d e l g a d o . Su p r e s e n c i a

la e m b o l i z a c i n d e l a a r t e r i a h e p t ic a y la q u i m i o t e r a p i a s o n tiles

e n e l M E N 1 es p o c o f r e c u e n t e . Si n e m b a r g o , s s e h a e n c o n t r a d o a s o -

p a r a r e d u c i r la m a s a t u m o r a l . A d e m s d e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o ,

c i a c i n c o n f e o c r o m o c i t o m a y n e u r o f i b r o m a t o s i s t i p o 1 . Los s o m a t o s -

es n e c e s a r i o u n t r a t a m i e n t o d e sost n c o n f l u i d o t e r a p i a y e l e c t r l i-

t a t i n o m a s p u e d e n s e c r e t a r t a m b i n i n s u l i n a , c a l c i t o n i n a , g a s t r i n a , V IP ,

t o s . La p r e d n i s o n a m e j o r a l a d i a r r e a , p e r o n o d i s m i n u y e l o s n i v e l e s

g l u c a g n , A C T H , e t c . La t r a d a c l s i c a d e l s o m a t o s t a t i n o m a c o n s i s t e e n

d e V IP. La o c t r e t i d a i n h i b e l a s e c r e c i n d e V IP y m e j o r a l o s s n t o-

dia b etes, diarrea - esteatorrea y colelitiasis. T a m bi n a p a r e c e h i p o cl o r -

mas e n u n 8 0 % d e los p acientes.

h i d r i a y p r d i d a d e p e s o . Est o s s n t o m a s s e d e b e n a l a a c c i n i n h i b i t o r i a
d e la s o m a t o s t a t i n a s o b r e la i n s u l i n a , s o b r e las e n z i m a s p a n cr e ticas y
s o b r e l a m o t i l i d a d d e l a v e s c u l a b i l i a r , r e s p e c t i v a m e n t e . El t r a t a m i e n t o
es q u i r r g i c o .

1 0.6. T u m ores n o f u n ci o n a n t e s
y otros

Los t u m o r e s p r o d u c t o r e s d e g l u c a g n ( p r o c e d e n t e s d e las c l u l a s a ) s o n

r a r o s, s u e l e n ser n ic o s, d e c r e c i m i e n t o l e n t o y a l c a n z a n g r a n t a m a o .

M s d e l 1 5 - 2 0 % d e los t u m o r e s d e los isl o t e s d e l p n cr e a s n o se a s o-

E n t r e u n 5 0 - 8 0 % p r e s e n t a n m e t s t a sis e n e l m o m e n t o d e l d i a g n s t i c o .

ci a n c o n u n sn dro m e m e d i a d o p o r h o r m o n a s, a u n q u e m u c h o s d e

Se h a a s o c i a d o a l M E N

estos t u m o r e s secr e t a n u n o o m s p p tid os r e g u l a d o r e s (p olip p tid o

1 . Pu e d e n secre tar o t r o s p p tid os si m u lt n e a-

m e n t e (PP, g a s t r i n a , s o m a t o s t a t i n a , e t c . ) .

p ancretico, sustancia

P, m o t i l i n a ) . S u e l e n s e r t u m o r e s g r a n d e s a l

d i a g n s t ic o y p r e s e n t a n m e tstasis e n e l 5 0 % d e l o s cas o s. Los s n t om as q u e p r o d u c e n s o n p o r c o m p r e si n : ic t e r ici a , v a ric e s esof gicas,

d o l o r a b d o m i n a l , e t c . El t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o e s c u r a t i v o s l o e n
u n 2 0 % d e los casos y la r es p u est a a q u i m i o t e r a p i a escasa. E x ist e n
o tr os t u m o r e s d e los islotes p a ncre ticos c a p a c e s d e si n t e ti z a r G H

La c a r a c t e r s t i c a c l n i c a f u n d a m e n t a l es l a h i p e r g l u c e m i a .

Pu e d e

e x i s t i r h i p e r c o l e s t e r o l e m i a e h i p o a m i n o a c i d e m i a . La d i a b e t e s s u e -

o G R H (a c r o m e g a li a), A C T H o C R H (C u s h i n g), s u st a n cia PT H rP ( h ip e rcalce m ia), etc.

le ser l e v e ; a v e c e s , s l o se m a n i f i e s t a p o r i n t o l e r a n c i a g l u c d i -

ca.

N o se p r o d u c e c e t o a c i d o s i s .

El e x a n t e m a

cutn eo tpico d el

g l u c a g o n o m a (e r i t e m a n e cr o lt ic o m i g r a t o r i o ) es e r i t e m a t o s o , e l e -

va d o, esca m oso,

a v e c e s a m p o l l o s o . Se l o c a l i z a

preferente m en-

t e e n c a r a , a b d o m e n , p e ri n y e x t r e m i d a d e s d is t a l e s (MIR

98 - 99,

RECUERDA
A diferencia d e los tumores c a r c i n o i d e s , v i p o m a , g l u c a g o n o m a , s o m a tostatinoma y los no funcio nantes s u el en ser de gran ta ma o y presentar
metstasis en el m o m e n t o del diagnstico.

8 1). Los p a ci e n t e s p u e d e n p r ese n t ar g l o sitis, q u e i l i t i s , e s t o m a t i t is,

u as distrficas, p e l o f i n o , a n e m i a ,

hipoaminoacidemia,

prdida

d e p e s o y e n f e r m e d a d t r o m b o e m b l i c a . Se c o n o c e t a m b i n c o m o
" s n d r o m e d e l a s 4 D " ( d i a b e t e s , d e p r e s i n , d e r m a t i t i s , deep

vein

thro m b osis).

1 0 . 7 . T u m ores carci n oi d es

El d i a g n s t i c o s e r e a l i z a d e m o s t r a n d o n i v e l e s m u y a l t o s d e g l u c a -

g n (e n a y u n a s > 1 . 0 0 0 n g / l se c o n s i d e r a d i a g n s t ic o , y p o r e n c i m a

Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s s o n l o s t u m o r e s e n d o c r i n o s d e l a p a r a t o d i g e s-

d e 5 0 0 ng / l m u y p r o b a b l e ); se d i f e r e n c i a d e o tras s i t u a c i o n e s q u e

t i v o m s fr e c u e n t es ( 5 5 %) . So n t u m o r e s d e c r e c i m i e n t o le n t o y e v o l u -

cursa n c o n gluca g n alt o (a u n q u e casi si e m p r e m e n o r d e 5 0 0 n g / l:

c i n i n d o l o r a , c o n u n i n t e r v a l o m e d i o d e s d e la a p a r ici n d e l o s s n t o-

c e t o a c i d o sis , c e li a q u a , se psis, a y u n o p r o l o n g a d o ) p o r la i m p o s i b i -

m a s h a s t a e l d i a g n s t i c o d e 4 , 5 a o s . Se o r i g i n a n e n m s d e u n 6 5 %

li d a d - d e la g l u c o s a p a r a s u p r i m i r el g l u ca g n o d e la a r g i n i n a p ara

e n e l t r a c t o g a s t r o i n t e s t i n a l y e n u n 3 0 % e n e l a p a r a t o r e s p i r a t o r i o . Si

estimularlo.

b i e n e n e l p a s a d o l o s m s f r e c u e n t e s se h a b a n d e m o s t r a d o e n e l a p n d i c e ( M IR 9 9 - 0 0 , 1 7 6 ) , l a s s e r i e s m s m o d e r n a s i n d i c a n q u e l a m a y o r a
a p arece n e n el in t estin o d el g a d o , sie n d o el a p n dice el se g u n d o o ri g e n
m s c o m n .

Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , a d e m s d e p r o d u c i r cl n ic a p o r el e x c e s o

El t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o e s c u r a t i v o s l o e n u n a m i n o r a d e c a s o s .

d e pro d uccin h o r m o n a l , p u e d e n

C o n f r e c u e n c i a , la ciru ga t i e n e c o m o o b j e t i v o r e d u c i r la m asa t u -

v o snto m as locales p o r c r e c i m i e n t o o i n vasi n : d o l o r a b d o m i n a l ,

p r o d u cir en el aparato

d i g e sti-

m o r a l . L a q u i m i o t e r a p i a n o e s t i l . El t r a t a m i e n t o c o n o c t r e t i d a d a

hemorragia

b u e n o s r e s u l t a d o s . El e x a n t e m a r e s p o n d e e n a l g u n o s c a s o s a l t r a t a -

a p n dice son m uch as veces u n h alla z g o casual d e apen dicecto ma

m i e n t o c o n z i n c o c o n a m i n o ci d o s i n t r a v e n o s o s; si n e m b a r g o , la

y t i e n e n u n c o m p o r t a m i e n t o m u y b e n i g n o ( M I R 0 0 - 0 1 F, 1 7 ) . L o s d e

alteraci n d erm atol gica suele rea p arecer a pesar d e l t r a t a m i e n t o .

l o c a li z a ci n c o l o r r e c t a l s u e l e n ser asi n t o m tic o s y t a m b i n t i e n e n

u o b s t r u cci n i n t e s t i n a l . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s

de

141

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8 . e d ici n

a

u n a e v o l u c i n m u y b e n i g n a . Los c a r c i n o i d e s d e l i n t e s t i n o d e l g a d o
ti e n e n , sin e m b a r g o , u n c o m p o r t a m i e n t o ms a gresivo, c o n i n v a-

T u m o r e s y sn d ro m e c a r c i n o i d e

si n l o c a l , m etstasis t e m p r a n a s y s n t o m a s d e e x c e s o d e p r o d u c c i n h o r m o n a l . El r i e s g o d e d i s e m i n a c i n m e t a s t s i c a d e p e n d e d e l

Etiologa

t a m a o d e l t u m o r , c o n u n a p r e s e n c i a d e m etstasis s u p e r i o r a l 7 5 %
en caso de tu mores > 2 c m .

Lo s s n t o m a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s l o a p a r e c e n e n l o s c a r c i n o i d e s i n t e s t i n a l e s c u a n d o h a y m e t s t a sis e n e l h g a d o , p o r e s o
so n m u y p o c o fr ec u e n t es e n los c a r ci n o i d e s d e locali z aci n
a p e n d i c u l a r y c o l o r r e c t a l , y m u y f r e c u e n t e s e n l o s d e i n t e sSndrome carcinoide
( < 10%)

t i n o d e l g a d o . Los t u m o r e s c a r c i n o i d e s d e l o c a l i z a c i n e x tr a intestinal y d e los b r o n q u i o s p u e d e n tener m a nif est acio n es

d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e , a u n q u e n o h a y a m e t st asis, y m s
r a r a m e n t e l o s g a s t r o i n t e s t i n a l e s c o n m e t s t a sis l i n f t i c a s e i n v a s i n r e t r o p e r i t o n e a l e x t e n s a ( F i g u r a 9 4 ) ( M IR 0 4 - 0 5 , 6 9 ) .

RECUERDA
El sndrome c a r c i n o i d e a p a r e c e en los tu mores de l o c a l i z a c i n intestinal c o n metstasis hepticas. Sin e m ba r g o , el

Barrera del sndrome

sndro me p u e d e a p a r e c e r en los extraintestinales y p u l m o -

carcinoide

nares sin que existan metstasis, o rara mente en tu mores re troperitoneales que evitan la metaboli z acin heptica de la
serotonina y sus der iva do s a travs de su liberacin directa a
la ci r cu l a ci n sistmica.

C l sic a m e n t e , se h a c l a s i f i c a d o a los t u m o r e s c a r c i n o i d e s , s eg n su o r i g e n e m b r i o n a r i o , e n :

D erivados del intestino anterior: l o s q u e a p a r e c e n e n

b r o n q u i o s, t i m o , est m ago, d u o d e n o , y e y u n o , p ncreas
y vas b ili a r e s . S n d r o m e c a r c i n o i d e p o c o f r e c u e n t e .

D erivados del intestino medio: l o s q u e a p a r e c e n e n

le o n y a p n d i c e . S n d r o m e c a r c i n o i d e f r e c u e n t e .

CLNICA LOCAL

D erivados del intestino posterior: l o s q u e a p a r e c e n e n

c o l o n y r e c t o . S n d r o m e c a r c i n o i d e r a r o .

Figura 94. Localizacin y clnica d e los tu mo r es carcinoides

Las m a n i f e s t a c i o n e s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s o n d i f e r e n t e s e n
c a d a g r u p o . El p r o d u c t o q u e l o s c a r c i n o i d e s s e c r e t a n c o n m s
f r e c u e n c i a es la s e r o t o n i n a ( 5 - h i d r o x i t r i p t a m i n a , d e r i v a d a d e l
a a . t r i p t f a n o). La d e r i v a c i n q u e las c l u l a s t u m o r a l e s h a c e n
d e los a m i n o ci d o s d e la d i e t a p a r a la p r o d u cci n d e s e r o t on i n a p u e d e p r o d u c i r m aln u trici n p r o t e ic a g r a v e y p e la g r a (n o

Rubor

s e p r o d u c e n i a c i n a p o r d e p l e c i n d e t r i p t f a n o).
La s e r o t o n i n a

induce

la secreci n

intestinal,

estimula

la

m o t i l i d a d i n t e s t i n a l y d i s m i n u y e la a b s o rci n , h e c h o s q u e
e x p lic a r a n la d i a r r e a . T a m b i n e s t i m u l a la fib ro g n esis, l o
Broncoconstriccin

q u e p u e d e llevar a la asociaci n c o n fi b rosis r e t r o p e ri t o n e a l,

e n f e r m e d a d d e P e y r o n i e (fi b r o sis d e l p e n e) y f i b r o sis in tra a b d o m i n a l ( p e r i t o n i t i s plstica o f i b r o s a n t e). O t r o s p r o d u c t o s

Dolor abdominal
Diarrea

e l a b o r a d o s p o r los t u m o r e s c a r c i n o i d e s s o n pptid os y m o n o a minas c o m o : hista mina, catecola min as, bra diq uidin as, e n-

Tumor intestino

d o r f i n a s , A C T H (r e c u r d e s e s n d r o m e d e C u s h i n g e c t p i c o ) ,

delgado

A D H (r e c u r d e s e S I A D H ) , g a s t r i n a , e t c .

Hiperpigmentacin

Aumento de
5- HIAA

Clnica
Edema

La s e c r e c i n h o r m o n a l d e l a s c l u l a s e n t e r o c r o m a f i n e s d e l o s
t u m o r e s c a r c i n o i d e s p u e d e p r o d u c i r u n sn dro m e d e b i l i t a n t e
caract e rstico q u e a p a r e c e m u c h o a n t e s q u e los sn t o m as d e
c r e c i m i e n t o l o c a l o d e las m e t st a sis d e l t u m o r . Las m a n i f e s t a c i o n e s cl n ic a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e s o n tres (Fi g u r a 9 5 ):
r u b e f a cci n c u t n e a ( 7 5 - 9 0 %) , d i a r r e a ( 7 0 - 8 5 %) y c a r d i o p a Figura 9 5 . Clnica del sndrome carcinoide

142

ta v a l v u l a r ( 1 5 - 4 0 %) (p o r f i b r o sis e n d o c r d ic a , q u e a f e c t a

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

s o b r e t o d o a las v l v u l a s d e r e c h a s : t r i c s p i d e y p u l m o n a r ,

Sospecha deT NE

l o m s f r e c u e n t e es l a i n s u f i c i e n c i a t r i c u s p d e a) y , c o n m e -

nos frecu e ncia,

sibilancias.

h i p o t e n si n p aro x stica, t e l a n g i e c t a si a s

Est os e p i s o d i o s

pueden

d esenca d enarse

por

e st r s, i n g e s t i n d e a l i m e n t o s y a l c o h o l . Las c r i s i s c a r c i n o i d es c o n sist e n e n e p is o d i o s d e ru b efacci n cut n e a y d i a Sntomas inespecficos

rrea inte nsas c o n d o l o r a b d o m i n a l y a lt e r a ci o n e s car d acas

Sntomas especficos

q u e i n c l u y e n t a q u i c a r d i a , hip ert e nsi n o h i p o t e n si n y q u e

p u e d e n ser p o t e n c i a l m e n t e m o r t a l e s . O c u r r e n r a r a m e n t e y

se a s o c i a n a p a c i e n t e s c o n n i v e l e s m u y e l e v a d o s d e 5- h i -

Marcadores generales
(CgA) y especficos
(50H - IIAA, gastrina,
VIP, glucagn, etc.)

dro x iin d olactico.

TC
RM
OctreoScan
PET

Diagnstico

Si n o e x i s t e c l n i c a d e s n d r o m e c a r c i n o i d e ( t u m o r n o f u n -

ci o n a n t e), suele a p arecer

clnica d e riva d a d e los efectos

d ir ect os d e l t u m o r so b re el a p a r a t o d i g estiv o , y d e p e n d i e n -

Seguimiento

d o d e su locali z aci n , habr q u e u t ili z a r u n a d e t e r m i n a d a

t c n i c a d e i m a g e n ( e c o e n d o s c o p i a , T C , R M , PET, O c t r e o S c a n ) ( F i g u r a 9 6 ) . En l o s t u m o r e s a c o m p a a d o s d e s n d r o m e
c a r c i n o i d e , la m e d ici n d e la e x cr e ci n u r i n a r i a d e l ci d o
5 - hid ro x iin d olac tico

( m e t a b o l i t o d e l a s e r o t o n i n a ) es l a

Test de estmulo si sospecha

p r u e b a d i a g n s t i c a m s t il, c o n u n a e s p e c i f i c i d a d d e c a s i

de gastrinoma o insulinoma

e l 1 0 0 % ( M IR 9 8 - 9 9 , 7 3 ) . La c r o m o g r a n i n a A es u n a p r o t e n a p r e s e n t e e n los g r a n u l o s n e u r o s e c r e t o r e s d e las c l u l as
n e u r o e n d o c r i n a s . Se u t i l i z a c o m o

m arcador

Figura 96. Algoritmo general d e diagnstico d e los T N E G E P y tu mo r es carcinoides

in esp ecfico

tanto d e tu m ores carcinoid es c o m o tu m ores neuroen d ocri n o s d e r i v a d o s d e l o s i s l o t e s p a n c r e t i c o s . Pr e s e n t a s e n s i b i l i d a d e n c a s o s

El i n t e r f e r n a h a d e m o s t r a d o d i s m i n u c i n d e l o s n i v e l e s d e 5 - H I A A

d e e n f e r m e d a d m e t a s t si c a y s u e l e v a c i n p u e d e p r e c e d e r a l a e v i d e n c i a

e n u n 4 2 % y re g resi n t u m o r a l e n u n 1 2 % d e l o s p a c i e n t e s t r a t a d o s

r a d i o l g i c a d e r e c u r r e n c i a . Se u t i l i z a t a n t o e n e l d e s p i s t a j e d e e s t o s t u m o -

c o n e s t e f r m a c o , y se p u e d e e m p l e a r e n t e r a p i a c o m b i n a d a c o n o t r o s

r es c o m o e n l a m o n i t o r i z a c i n d e l t r a t a m i e n t o .

t r a t a m i e n t o s ( a n l o g o s d e SS, q u i m i o e m b o l i z a c i n h e p t i c a ) . I n c l u s o

Los c a r c i n o i d e s e x p r e s a n r e c e p t o r e s p a r a la s o m a t o s t a t i n a e n m s d e

y l a n r e ti d a) h a s i d o e f i c a z a la h o r a d e c o n t r o l a r l o s s n t o m a s d e los

el t r a t a m i e n t o c o m b i n a d o c o n a n l o g o s d e la s o m a t o s t a t i n a (o ctr e ti d a

u n 8 0 % d e los casos. Ell o h a c e p o s i b l e u t i l i z a r octre tid a m a r c a d a r a-

p a c i e n t e s c o n r e s i s t e n c i a a d i c h o s a n l o g o s d e f o r m a a i s l a d a . En l a

d i a c t i v a m e n t e p a r a l a l o c a l i z a c i n d e l o s t u m o r e s . Pa r a e l l o , se u t i l i z a

a c t u a l i d a d , l a t e r a p i a c o n a n l o g o s d e SS m a r c a d o s i s o t p i c a m e n t e o

e l O c t r e o S c a n ( g a m m a g r a f a c o n I n - p e n t e t r e t i d o). La s e n s i b i l i d a d e s

c o n 1 - 131 e n l o s t u m o r e s c o n c a p t a c i n e n l a g a m m a g r a f a c o n M I B G

del 8 9 % , para locali z ar tanto e nfer m e d a d pri m aria oculta c o m o e n-

p r e s e n t a r e s u l t a d o s p r o m e t e d o r e s e n t r m i n o s d e re g resi n t u m o r a l y

f e r m e d a d m e t ast sica, a u n q u e su s e n s i b i l i d a d p a r a la d e t e cci n d e la

esta bili z aci n d e la e n f e r m e d a d .

lesi n t u m o r a l n o es s u p e r i o r a la T C h e l i c o i d a l d e c o r t e f i n o .
T r a t a m i e n t o quirrgico. P u e d e s e r c u r a t i v o e n l o s p e q u e o s c a r c i noid es d el a p n dice o d el recto y en t u m ores e x traintestinales d e < 2

Trata miento

c m d e d i m e t r o . En l o s t u m o r e s c o n s n d r o m e c a r c i n o i d e y m e t s t a s i s

Trata miento mdico. D a d o q u e l a m a y o r a d e l o s p a c i e n t e s c o n s n d r o -

c i o n a u n a l i v i o t r a n s i t o r i o . N o o b s t a n t e , las m e t st asis f u n d a m e n t a l -

v o l u m i n o s a s , e l t r a t a m i e n t o q u ir r g ic o n o es c u r a t i v o y s l o p r o p o r -

m e c a r c i n o i d e p r e s e n t a n m e t st asis, e l t r a t a m i e n t o q u i r r g i c o r a r a v e z

mente

es c u r a t i v o . La o c t r e t i d a c o n t r o l a d e m o d o e f i c a z l a d i a r r e a , l a r u b e -

p r i m a r i o d e b e n t r a t a r s e q u i r r g i c a m e n t e . En c a s o d e i m p o s i b i l i d a d

h e p ticas c o n p o s i b i l i d a d d e resecci n c o m p l e t a

de tumor

f a c c i n y las s i b i l a n c i a s e n e l 7 5 % d e l o s casos; es t a m b i n e f i c a z p a r a

p a r a l a r e s e c c i n c o m p l e t a d e l t u m o r las m e t st asis h e p t ic a s d e b e n

e l c o n t r o l d e l a s c o m p l i c a c i o n e s a g u d a s d e l s n d r o m e c a r c i n o i d e (c r i s i s

tratarse q uirrgica m e nte e s p e ci a l m e n t e

c a r c i n o i d e). Re ci e n t e m e n t e , h a d e m o s t r a d o su e fic a ci a e n el c o n t r o l d e

la p o s i b i l i d a d d e resecci n d e > 9 0 % d e la e n f e r m e d a d

la p ro gresi n d e la e n f e r m e d a d a v a n z a d a

So n t u m o r e s r a d i o rr e sist e n t e s y r e s p o n d e n d e f o r m a d bil a la q u i -

p rese ncia d e ca p taci n e n O c t r e oSc a n ,

i n d e p e n d i e n t e m e n t e d e la

p o r l o q u e h o y da p rese n t a i n -

d i c a c i n c o m o t e r a p i a sist m ica e n e n f e r m e d a d m e t ast sica i n c l u s o e n

si s o n s i n t o m t i c a s y e x i s t e
m e tastsica.

m i o t e r a p i a . Pu e d e u t ili z a rs e la e m b o li z a ci n h e p tica p ara a l i v i a r los

sn t o m as c a r c i n o i d e s .

a u s e n c i a d e sn t o m as r e l a c i o n a d o s c o n la h i p e r p r o d u cci n h o r m o n a l .
O tros trata mientos utili z ados so n:

D i a r r e a : l o p e r a m i d a , a t r o p i n a ( r e d u c e n m o t i l i d a d ) ; m e t i s e r g i d a , c p r o h e p t a d i n a y k e t a n s e r i n a ( a n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s 5 -EHT1

RECUERDA
El tratamiento m d i c o de e l e c c i n para el control d e la sintomatologa
del sndro me c a r c i n o i d e so n los anlogos de somatostatina, q u e a de m s

y 5 - FH T 2); o n d a n s e t r n , t r o p i s e t r n y a l o s e t r n ( a n t a g o n i s t a s d e l o s

reciente mente han de m o s tr a do ser e f i c a c e s en el control de la progre-

r e c e p t o r e s 5 - H T 3).

sin d e los T N E , por lo q u e presentan indica ci n para el m a n e j o d e

R ubefaccin facial: a n t a g o n i s t a s d e l o s r e c e p t o r e s h i s t a m n i c o s FH1

e n f e r m e d a d i n depen di en t e m en t e de que sta sea o no sintomtica. L a

ciruga rara v e z logra la cu r a ci n en los pacientes c o n e n f e r m e d a d d i -

y H 2 (d i f e n h i d r a m i n a , r a n iti d i n a).

seminada,

S ibilancias: b r o n c o d i l a t a d o r e s y e s t e r o i d e s .

c o m p l e t a o d e ms del 9 0 % de las metstasis hepticas, e s p e c i a l m e n t e

Sntomas pelagroides: n i a c i n a o r a l .

no obstante, est i n d i c a d a ante la po sibilida d de reseccin

si stas son sintomticas.

143

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Casos clnicos representativos

Mujer de 64 aos, con historia de diarrea episdica y prdida de peso de dos aos de
evolucin, junto a crisis sbitas de enrojecimiento facial, acentuadas con la ingesta
de alcohol. Menopausia a los 50 aos. La exploracin muestra rash consistente en telangiectasias lineales sobre un fondo rojo - violceo sobre mejillas y dorso de la nariz.
Datos de laboratorio: serotonina plasmtica y cido 5 - hidroxiindolactico urinario
(5 - HIAA) normales. 5 - hidroxitriptfano (5 - HTP) e histamina plasmticos elevados.
Calcitonina en sangre. VIP plasmtico y VAM urinario dentro de lmites normales.
Seale, entre los siguientes, el diagnstico ms probable:

144

1) S o m a t o s t a t i n o m a .
2 ) C arcin o m a m edular tiroid eo.
3) F e o c r o m o c i t o m a .
4) S n d r o m e c a r c i n o i d e .
5) V i p o m a .
MIR 9 8 - 9 9 , 7 3 ; RC: 4






T R A S T O R N O S




MIR
























( j j Pr e g u n t a s

:p

En d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u trici n

11.

D EL D ES A RR O LL O SE X U A L

Orientacin

Aspectos esenciales

T e m a p o c o i m p o rt a n t e , salvo
e l d ficit d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ,
y l o s sn d ro m es d e T u r n e r y
K l i n e f e l t e r , q u e m e r e c e n ser
est u dia d os.

- MIR 0 7 - 0 8 , 2 4 9
- M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 0 , 1 8 2
- MIR 0 4 - 0 5 , 1 8 9
- MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 , 5 0
- MIR 0 0 - 0 1 F, 1 8 5
- M IR 9 9 - 0 0 F , 1 7 8 - GC
- MIR 9 8 - 9 9 , 2 5 7
- MIR 9 8 - 9 9 F , 1 7 8

L a c a u s a ms frecuente de hi per pl a s i a suprarrenal congnita es el dficit de 21 - hidro x ila sa y se dia g no stica

mediante la demostracin de la e l e v a c i n en sangre de la 1 7 - hidroxiprogesterona.

Este dficit se p u e d e presentar c o m o una f o r m a clsica q u e se di a g n o s ti ca en el recin n a c i d o e infancia, o

c o m o una for ma no clsica d e a pa r ici n tarda q u e c u r s a c o n hirsutismo y alteracio nes menstruales. En la
forma clsica, p u e d e existir dficit de m i n e r a l co r t i co i de s (pierde - sal) o ni ca m ente e x c e s o de andrgenos
( virilizante si mple ) .
El c u a d r o cl ni co de la for ma clsica pierde - sal co nsiste en la aparicin en un recin n a c i d o de h i po n a t r e m i a ,
hiperpotasemia y sh oc k

LD

[~5~|

hipovolmico.

En el sndro me de Klinefelter, la alteracin cr o m o s m i ca ms frecuente es la 4 7 XXY. Las m a ni f esta ci o nes

clnicas ms tpicas so n la ex i s tenci a d e t a l l a alta c o n p r e d o m i n i o del seg mento inferior, testculos de pe qu e o
ta mao, g i n e c o m a s t i a , junto a sntomas y analtica c o m p a t i b l e c o n h i p o g o n a d i s m o primario.
En el sndro me de Turner, la variante cr o m o s m i ca ms frecuente es la 4 5 X. A d e m s de las m a ni f esta ci o nes
clnicas der iva da s del h i p o g o n a d i s m o ( vase T a b l a 9 7 y Figura 9 8 ) , se desa r o lla un fenotipo caracterstico
(talla baja, linfedema, Pt erigiu m colli), p u d i e n d o a s o ci a r d e forma relevante coartacin d e aorta e hipotiroid i s m o a uto in munita r io .
Se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la aparicin de desarrollo sex ual en los nios antes de los n u e v e aos o en
las nias antes d e los o c h o aos.

1 1 . 1 . Diferenciacin se x u al n o r m a l
La d i f e r e n c i a c i n s e x u a l n o r m a l d u r a n t e l a e m b r i o g n e s i s s e p r o d u c e p o r t r e s p r o c e s o s r e l a c i o n a d o s s e c u e n ciales:

El sexo cro mos mico (o gentico) q u e se e s t a b l e c e e n e l m o m e n t o d e l a f e c u n d a c i n (X Y c o m o v a r n y

XX c o m o m u j e r). D u r a n t e las p r i m e r a s o c h o s e m a n a s d e g e st aci n a m b o s s e x o s se d e s a r r o l l a n d e la m i s m a
manera.
El sexo gonadal q u e e s d e t e r m i n a d o p o r e l s e x o c r o m o s m i c o , q u e t r a n s f o r m a l a g n a d a i n d i f e r e n c i a d a e n
t e stc u l o u o v a r i o , c o m e n z a n d o a l r e d e d o r d e la s e m a n a 8 . d e g e s t a ci n , l o q u e d a l u g a r a la s e c r e ci n d e las
a

h o r m o n a s s e x u a l e s p o r p a r t e d e s t a . La r e g i n c r t i c a d e l c r o m o s o m a Y q u e d a l u g a r a l o s t e s t e s s e c o n o c e
c o m o SRY (r e g i n d e t e r m i n a n t e d e l s e x o d e l c r o m o s o m a Y ) , c u y a f u n c i n f u n d a m e n t a l e s s u p r i m i r e l d e s a r r o l l o d e l o v a r i o , as c o m o p r o m o v e r e l d e s a r r o l l o d e las c l u l a s d e L e y d i g , Se r t o l i y t b u l o s s e m i n f e r o s.

El sexo fenotpico c o n l a t r a n s f o r m a c i n d e l t r a c t o u r o g e n i t a l i n d i f e r e n c i a d o e n l a s e s t r u c t u r a s c a r a c t e r s t ic a s f e m e n i n a s y m a s c u l i n a s . Est e p r o c e s o e st p r c t i c a m e n t e c o m p l e t a d o e n l a s e m a n a 1 2 . d e l d e s a r r o l l o

a

e m b r i o n a r i o e n e l v a r n y a l g o m s t a r d e e n l a m u j e r . El p a s o d e l s e x o g o n a d a l a l f e n o t p i c o e n e l v a r n e st
d e t e r m i n a d o p o r la s e cr e ci n t e s t ic u l a r d e tres h o r m o n a s : la h o r m o n a a n ti m ll e ria n a , s e g r e g a d a p o r las c l u las d e Se r t o li y q u e p r o d u c e la re g resi n d e l o s c o n d u c t o s d e M l l e r ( q u e d e r i v a n e n la m u j e r a la f o r m a c i n
d e las t r o m p a s d e F a l o p i o , tero y p o rci n s u p e r i o r d e la v a g i n a), la t e s t o s t e r o n a q u e e s t i m u l a e l d e s a r r o l l o d e
los c o n d u c t o s d e W o l f f (d e los q u e d e r i v a n el e p i d d i m o , vasos d e f e r e n t es, vesculas s e m i n a l e s y c o n d u c t o s
e y a c u l a t o ri o s) y la d i h i d r o t e s t o s t e r o n a r e s p o n s a b l e d e l d e s a r r o ll o d e los g e n it al e s e x t e r n o s y los c a r a ct e r e s
s e x u a l e s s e c u n d a r i o s e n l a p u b e r t a d . En l a m u j e r e l p r o c e s o n o p a r e c e e s t a r r e l a c i o n a d o c o n l a s e c r e c i n h o r m o n a l g o n a d a l , p u e s t o q u e e n a u s e n c i a d e t e s t e s ( o g n a d a s) se v a a d e s a r r o l l a r u n s e x o f e n o t p i c o f e m e n i n o .
Lo s i n d i v i d u o s c o n u n a d i s c o r d a n c i a e n t r e l o s g e n i t a l e s e x t e r n o s , s e x o c r o m o s m i c o y g o n a d a l s e c l a s i f i c a n
d e n t r o d e l g r u p o d e T r a s t o r n o s d e l D e s a r r o l l o S e x u a l ( T D S) ( T a b l a 9 5 ) . A l g u n o s p a c i e n t e s c o n T D S p r e s e n t a n a l
n a c i m i e n t o u n a a p a r i e n c i a g e n i t a l q u e n o p e r m i t e e s t a b l e c e r e l s e x o , l o q u e se d e n o m i n a c o m o p r e s e n c i a d e
g e n i t a l e s a m b i g u o s . Los T D S e n f u n c i n d e la e v a l u a c i n c l n i c a y p r u e b a s d e l a b o r a t o r i o se c l a s i f i c a n a s u v e z
T DS 4 6 XX, T DS 4 6 XY y T DS d e l se x o cro m os m ico (T a bla 9 6).

145

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

Testes no palpables bllateralmente

Microfalo

Fusin labial posterior

Gnadas palpables en los pliegues labioescrotales

Hipospadia + gnada no palpable unilateralmente

Genitales discordantes con sexo cromosmico

Hipospadlas perineales con escroto bfido

Clitoromegalia

Tabla 9 5 . S ituaciones e n el recin n a ci do e n las q u e se d e b e co nsider a r la posibilidad d e trastorno del desarrollo sexual

H I S TO R IA C L I NICA
Exposicin prenatal a andrgenos
Virilizacin materna durante el embarazo

Historia familiar de mortalidad infantil (HSC)

Historia de consanguinidad (enfermedades de herencia recesiva)

Historia familiar de mujeres con amenorrea o sin hijos (insensibilidad a andrgenos)

E X P L O R A C I O N FI S ICA
Exploracin genital

Facies dismrfica

Anomalas no genitales asociadas

P R UEBA S DE LABORATORIO

Pruebas de funcin gonadal

Pruebas de funcin adrenal

Obligado descartar iniciaimente HSC por el riesgo vital que conlleva con
electrlitos y 17 - OH - progesterona (dficit de 21 - OH - asa)
Otras causas de HSC (11 - OH - asa y 3-B-11 - OH - esteroide deshidrogenasa): ACTH;
cortisol, DHEA - S, 17 - OH - pregnenolona y 11 - desoxicortisol

Gonadotropinas
Hormona antimlleriana (marcador de funcin testicular)
Esteroides sexuales
Test de hCG (evala la normalidad de la sntesis de andrgenos)

P R U E B A S D E IMA GE N
Ecografa abdominal y plvica para la localizacin de gnadas
Evaluacin de estructuras sexuales internas
CARIOTIPO
XX virilizado
XY subvirilizado
Patrn mixto de cromosomas sexuales

Permite categorizar al nio con sospecha de TD S en tres subgrupos

Tabla 96. Evaluacin inicial ante s o s p e c h a d e trastorno del desarrollo sexual

Colesterol

RECUERDA
Se d e n o m i n a trastorno del desarrollo sexual a la di s co r d a n c i a entre los genitales externos (sexo fenotpico), el
sexo cr o m o s m i co y / o el g o na da l.

P450scc
STAR

DHEA -s

' ,
P450c17
,,
P450C17
* - DHEA
Pregnenolona _
- 17-OH -preg ( 1 ?

0 H )

> - Androstenedlol

( | a s a )

3-B-HSD
Los f a c t o r e s q u e g o b i e r n a n e l i n i c i o d e la p u b e r t a d n o se
han

d e f i n i d o c l a r a m e n t e , y p r o b a b l e m e n t e se e n c u e n -

t r e n a n i v e l d e l sis t e m a hip o t la m o - hip fisis, g n a d as o

s u p r a r r e n a l e s . El i n i c i o d e l a p u b e r t a d s e a n u n c i a p o r l a

Progesterona * - 17 - OH - prog P4 5 0 c 2 1
i
t
DOCA

11 - deoxi - cortisol

> Testosterona

* - Androstendiona -

Estrona

17-B-HSO

Aromatasa
t

(17-KSR)

Estradiol

a p arici n d e los p ulsos d e g o n a d o t r o p i n a s as o cia d o s al

s u e o . La p a t o l o g a a s o c i a d a a e s t e p e r i o d o c o n s i s t e e n

Corticosterona

Cortisol

la a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l y e n e l d e s a r r o l l o p r e m a t u r o d e sta o p u b e r t a d p r e c o z .

RECUERDA
El i ni ci o de la pubertad c o m i e n z a c o n la aparicin d e
pulsos d e gonadotropinas a s o c i a d o s al sueo.

Aldosterona
MC

Cortisona
GC

MC: mineralcorticoides, GC: glucocorticoides, P450scc: enzima de escisin de cadena lateral

del colesterol, P450C21:21 hidroxilasa, P450c11 p: 11 hidroxilasa, P450cl 1 AS:aldosterona
sintetasa, SK: sulfoqulnasa, 17-B-HSO: 17 oxidorreductasa y cetorreductasa.

Figura 97. Esteroidognesis suprarenal

11.2. Trastorn os d e l d esarr ollo

se x ual 46XX (XX virili z a d a)
H i p e r p l a si a s u p r a r r e n a l co n g nit a
(c o n e x c e s o d e a n d r g e n os)

e n z i m a s (F i g u r a Es t e r o i d o g n e sis s u p r a r r e n a l d e l T e m a 1 d e F i s i o l o g a).
La m s f r e c u e n t e e s e l d f i c i t d e 2 1 - h i d r o x i l a s a ( M I R 0 3 - 0 4 ,

5 0 ; MIR

0 0 - 0 1 F, 1 8 5 ) .

Dficit clsico d e 21 - hidroxilasa

Estatus h o r m o n a l . En l a f o r m a v i r i l i z a n t e o c o m p e n s a d a ,

cortisol

n o r m a l y a l d o s t e r o n a n o r m a l o b a j a . En l a f o r m a g r a v e p i e r d e - s a l ,
e x i s t e d f i c i t d e m i n e r a l c o r t i c o i d e s y g l u c o c o r t i c o i d e s . Es l a c a u s a
C o n sis t e e n u n g r u p o d e t r a s t o r n o s d e la est eroid o g n esis s u p r a r r e n a l .

m s f r e c u e n t e d e g e n i t a l e s a m b i g u o s e n el r e ci n n a c i d o (ni as c o n

C a d a a l t e r a c i n es e l r e s u l t a d o d e u n d f ici t h e r e d i t a r i o d e u n a d e las

s e x o c r o m o s m i c o XX v i r i l i z a d o s ) .

146

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

G r a d o de virilizacin de la mujer. Es m u y i n t e n s o y s e m a n i f i e s t a

z a ci n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s . Los v a r o n e s p u e d e n

e n el n a c i m i e n t o ( h i p e r t r o f i a d e clt o ris, f usi n l a b i o e s c r o t a l , v i r i l i -

ginecomastia.

z a c i n d e la u r e t r a). Los g e n i t a l e s i n t e r n o s s o n f e m e n i n o s c o n i n v o -

presentan

Principal esteroide excretado. D e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a ( D H E A ) .

l u c i n d e l o s c o n d u c t o s d e W o l f f . G n a d a s n o r m a l e s . Si n o s e t r a t a ,
las m u j e r e s c r e c e n r p i d a m e n t e d u r a n t e e l p r i m e r a o d e v i d a y
su fre n u n a virili z aci n p r o g r e siv a . Su fre n ci e rr e e p i f is a ri o p r e c o z y
talla baja.

En los varones, e s t e d e f e c t o n o s u e l e d i a g n o s t i c a r s e h a s t a l o s 2-3

a os, c o n c r e c i m i e n t o a c e l e r a d o , m a d u r aci n d e los g e n it ales e x t e r-

Hip era n dro g e nis m o

g e s t a ci o n a l

n os, c a m b i o d e v o z , m a d uraci n d e los caracteres se x u ales s e c u nd a r i o s , e t c . ( p u b e r t a d p r e c o z ) . Si n o s e t r a t a n , t a m b i n p u e d e n t e n e r

talla baja.

E x p osici n fetal a a n dr g e n os m a t e r n o s (l u t e o m a , q uist es tecaluteni -

S ndrome pierde - sal. O c u r r e a p r o x i m a d a m e n t e e n e l 8 0 % d e l o s

c o s o d e f i c i e n c i a d e a r o m a t a s a p l a c e n t a r i a) o pro g est g e n os sin t ticos.

c a s o s , e l d e f e c t o e n z i m t i c o es m s g r a v e y h a y d f i c i t d e a l d o s t e -

H is t o r i a m a t e r n a d e e x p osici n a a n d r g e n os o progestgenos e x t e r n o s

ro n a y cortisol, o c a si o n a n d o u n c u a d r o d e v mitos, a n o r e x ia , d e-

o virili z aci n d u r a n t e el e m b a r a z o .

p l e c i n d e v o l u m e n , h i p o n a t r e m i a , h i p e r p o t a s e m i a y c o l a p s o e n las
p r i m e r a s s e m a n a s d e v i d a ( M IR 0 4 - 0 5 , 1 8 9 ) .

Principal esteroide secretado:

17 - hidroxiprogesterona.

Pa r a

el

d i a g n s t i c o , s e e m p l e a l a r e s p u e s t a d e 1 7 - O H - p r o g e s t e r o n a a l e s t -

O t r a s ca usas

mulo con ACTH.

La f o r m a n o c l s i c a d e p r e s e n t a c i n d e l d f i c i t d e 2 1 - h i d r o x i l a s a
su ele p rese n t arse c o m o u n d e f e c t o m e n o s g r a v e d e a p a rici n tarda

T D S testicular ( c a r i o t i p o X X c o n f e n o t i p o m a s c u l i n o ) ( p o r t r a n s l o c a c i n

y q u e se m a n i f i e s t a p o r v i r i l i z a c i n y t r a s t o r n o s m e n s t r u a l e s q u e

d e SRY o d u p l i c a c i n d e l g e n S O X 9 q u e se e x p r e s a

se d i a g n o s t i c a e n l a a d o l e s c e n t e o a d u l t a j o v e n (v a s e e l A p a r t a d o

t r a s l a e x p r e s i n d e SRY y q u e s e p r e c i s a p a r a l a d i f e r e n c i a c i n d e l a s

inmediatamente

D ia g n stic o d i f e r e n c i a l d e l h i p e r a n d r o g e n i s m o e n e l C a p t u l o 4 , En-

c l u l a s d e S e r t o l i) y T D S ovotesticular ( a n t i g u a m e n t e c o n o c i d o c o m o
h e r m a f r o d i t i s m o v e r d a d e r o) e n la q u e e x ist e u n se x o cr o m o s m ic o XX

f e r m e d a d e s d e las g l n d u las s u p r a r r e n a l e s).

c o n dif ere n t es gra d os d e virili z aci n y t e ji d o g o n a d a l m i x t o ovrico y

t e s t i c u l a r . Su e t i o p a t o g e n i a e s d e s c o n o c i d a .
D

RECUERDA
La hiperplasia suprarrenal congnita es la primera c a u s a de genitales
a m b i g u o s en ei recin n a c i d o . L a fo r ma ms frecuente de hiperplasia
suprarrenal congnita es el dficit de 21 - hidroxilasa q u e c u r s a en su
forma clsica c o n genitales a m bi g u o s en las nias y pubertad p r e c o z
e n los nios. En el 8 0 % de estos c a s o s a s o c i a sndro me pierde - sal por
dficit de miner a lco r tico ides y cortisol. El diagnstico se esta blece c o n
la e l e v a c i n de tas c o n c e n t r a c i o n e s de 1 7 - O H - progesterona y c o n f i r m a ci n gentica. L a forma no clsica d e la mujer adulta cur sa c o n clnica
de hiper a ndr o genis mo ,

o l i g o m en o r r ea

1 1.3. T rast orn os d e l d e sa rr o ll o se x u al

4 6XY (XYs u b virili z a d o)

y subfertilidad, muy si milar al

H i p e r p l a si a s u p r a r r e n a l co n g nit a
(co n d ficit d e a n d r g e n os)

sndr o me del o v a r i o poliqustico.

Dficit de 11 - hidroxilasa
A q u se i n c l u y e n c u a t r o d e f e c t o s e n z i m t ic o s d e la est eroi d o g n esis

Estatus hor monal. C o r t i s o l y a l d o s t e r o n a d i s m i n u i d o s .

s u p r a r r e n a l q u e p r o v o c a n u n a s n t e sis d e f i c i t a r i a d e t e s t o s t e r o n a , c o n

G r a d o de virilizacin. S i m i l a r a l d f i c i t d e 2 1 - h i d r o x i l a s a . G e n i t a l e s

virili z aci n i n c o m p l e t a d e l e m bri n m a sc u li n o :

intern os y gnadas n or m ales.

Caracterstica clnica principal.

de glucocorticoides y mineralcorticoides.

m e n t o d e d e s o x ic o r t ic o s t e r o n a ( D O C A ) , u n p r e c u rs o r d e la a l d o st e

r o n a c o n p o t e n t e e f e ct o d e rete nci n salin a.

Principal esteroide excretado: 11 - desoxicortisol

Dficit de P 4 5 0 s cc ( enzima de escisin de la c a d e n a lateral de c o lesterol). D f i c i t d e a n d r g e n o s y f a l l o a d r e n a l p r i m a r i o c o n d f i c i t

Pr o d u c e hip ert e nsi n, p o r el a u -

Dficit de StAR - hiperplasia suprarrenal congnita lipoide. M u t a c i o n e s e n e l St A R (p r o t e n a r e g u l a d o r a a g u d a d e l a e s t e r o i d o g n e s i s),

desoxicorticos-

terona. Pa r a e l d i a g n s t i c o , s e a n a l i z a l a r e s p u e s t a d e 1 1 - d e s o x i c o r -

n e c e sa ria p a r a el t r a n s p o r t e d e c o l e s t e r o l d e la m e m b r a n a e x t e r n a

tisol al est m ulo c o n A C T H .

a l a i n t e r n a d e l a m i t o c o n d r i a , se h a r e l a c i o n a d o c o n u n a f o r m a d e
H S C q u e c a u s a p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o m a s c u l i n o . Las s u p r a r r e n a l e s
a p a r e c e n a u m e n t a d a s d e t a m a o y c a r g a d a s d e lpid os, d e s p l a z a n d o

Dficit de 3-p - OH

l o s r o n e s h a c i a a b a j o . E x is t e u n a a l t e r a c i n e n l a e s t e r o i d o g n e s i s

esteroide deshidrogenasa

g r a v e y es f r e c u e n t e l a m u e r t e e n l a i n f a n c i a .

Estatus hor monal. E x i s t e u n d f i c i t d e c o r t i s o l y d e a l d o s t e r o n a . La

s n t e sis d e a n d r g e n o s se d e t i e n e e n l a d e h i d r o e p i a n d r o s t e r o n a , q u e
es u n a n d r g e n o d b i l .

Aso cia virilizacin leve en la mujer.

Dficit de 3 - B - OH - esteroide deshidrogenasa. E l e v a c i n d e 1 7 - O H p r e g n e n o l o n a y 1 7 - O H - p r o g e st e r o n a p o r c o n v e rsi n h e p tica d e la

p r i m e r a . D ficit d e c o r t ic o i d e s y m i n e r a l c o r t i c o i d e s .

Dficit de 17 - a - hidroxilasa. D f i c i t d e e s t e r o i d e s s e x u a l e s . Se a c u m u l a n c o r t i c o s t e r o n a y 1 1 - d e s o x i c o r t i c o s t e r o n a ( D O C A ) . El d f i c i t

A u s e n c i a de v i r i l i z a c i n en el v a r n ( D H E A es a n d r g e n o d -

d e a n dr g e n os c a u s a u n p s e u d o h e r m a f r o d i t i s m o e n el va r n e i n -

bil ) . Es l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e s n d r o m e p i e r d e - s a l .

f a n t i l i s m o c o n f a l t a d e f e m i n i z a c i n e n l a m u j e r n o t r a t a d a . El a c u -

Pu e d e n e xistir f o r m as d e c o m i e n z o tardo q u e cursa n c o n viril i -

m u l o d e D O C A c a u s a hip ert e nsi n e h i p o p o t a s e m i a .

147

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

F u nci n t e s t i c u l a r a n o r m a l

D efectos del receptor de L H . C e n i t a l e s e x t e r n o s p r e d o m i n a n t e m e n te f e m e n i n o s , p e r o c a r e c e n d e estr u ct u ras m lleria n as. Bi o q u m ic a :

(n iv e l e s b a j o s d e h o r m o n a a n ti m ullria n a)

LH eleva d a, T b aja y a use ncia d e respuesta a h C G .

Disgenesia gonadal. G e n i t a l e s e x t e r n o s f e m e n i n o s , p r e s e n c i a d e
c o n d u c t o s d e M l l e r y e s t r a s g o n a d a l e s .

S ndro me de regresin testicular. P r d i d a d e t e j i d o t e s t i c u l a r e n e l

d esarrollo e m b ri o n a ri o t e m p r a n o q u e cursa c o n f e n o ti p o f e m e n i n o
c o m p l e t o y c o n d u c t o s d e M ll e r atrofe os.

Res p u est a a n o r m a l a a n d r g e n os
c o n sntesis n o r m a l (r e s p u e st a n o r m a l
d e a n d r g e n os al est m ulo c o n hCG)

S ndro me de los testes evanescentes. P r d i d a d e f u n c i n t e s t i c u l a r

e n e l d e s a rr o ll o e m b r i o n a r i o tardo c o n g e n it ales e x t er n os n o r m a l e s,
a use ncia d e c o n d u c t o s d e Mller y a g o n a d is m o .

S ndro me de insensibilidad a andrgenos p o r a l t e r a c i o n e s e n e l r e -

S ndro me de los co nducto s de Mller persistentes. M u t a c i o n e s e n

c e p t o r d e a n d r g e n o s . P u e d e s e r p a r c i a l (s n d r o m e d e R e i f e n s t e i n )

el g e n d e la h o r m o n a a n ti m ullria n a c o n g e n i t a l e s e x t e r n o s m a s c u -

o c o m p l e t a (s n d r o m e d e M o r r i s ) c o n f e n o t i p o c o m p l e t a m e n t e f e -

lin os n o r m a l e s y v a ri a b l e d esce nso testicular.

m e n i n o s i e n d o caract erstica l a a u s e n c i a d e p e l o t e r m i n a l e n z o n a s
a n dr g e n o - d e p e n die ntes.

Las f o r m a s c o m p l e t a s p r e s e n t a n v a g i n a

t e r m i n a d a e n f o n d o d e saco , a u s e n ci a d e estr u ct u ras m lleria n as y

a m e n o r r e a ( 3 . c a u s a e n f r e c u e n c i a d e a m e n o r r e a p r i m a r i a ) . T e s t a

Sntesis a n o r m a l d e a n d r g e n os (r e s p u e s t a
a n o r m a l d e a n d r g e n os al est m ulo c o n h CG)

c u l o s d e locali z aci n a b d o m i n a l o p lvica c o n t e n d e n c i a a l a m a li g n i z aci n . Bi o q u m ic a : T , estr genos y L H e l e v a d a s .

Mutaciones de la h o r m o n a antimullriana o su receptor. P e r s i s t e n ci a d e estr u ct u ras m lleria n as c o n g e n i t a l e s e x t e r n o s m a s c u l i n o s y

p r e s e n ci a d e testes q u e s u e l e n ser crip t or q udicos.

D f i ci t de 17 - p - hidro x iestero ide - deshidro gena sa tipo I I I . Es e l

Exposicin fetal a frmacos c o m o l a f e n i t o n a o f e n o b a r b i t a l .

d e f e c t o e n z i m t i c o m s f r e c u e n t e d e l a sn t esis d e t e s t o s t e r o n a .
Niveles d e testosterona m u y bajos c o n a n droste n dio n a eleva d a.
Los v a r o n e s s u e l e n m o s t r a r u n f e n o t i p o f e m e n i n o c o n a u s e n c i a
d e e s t r u c t u r a s m ll e ri a n as y c o n testculos a b d o m i n a l e s o i n g u i nales.

D f i ci t de 5 - a - reductasa tipo II. H e r e n c i a a u t o s m i c a r e c e s i v a .

1 1 . 4 . T rast orn os d e l d e s a rr o ll o
se x u al d e l se x o cro m os mico

Testes b il a t e r a l e s c o n f or m aci n n o r m a l d e t est ost ero n a p e r o a u sencia

d e co nversi n

a d i h i d r o t e s t o s t e r o n a (r a ti o t e s t o s t e r o n a /

d i h i d r o t e s t o s t e r o n a > 1 0).

Sndrome de Turner, sndrome de Klinefelter, y disgenesia gonadal mixta y mosaicismos 46XX / 46XY o T D S ovotesticular (Figura 9 8 y Tabla 97)

D I S GENE S IA G O N A D A L MIXTA

K L INEFE L TE R
Alteracin
cr o m o s m i ca

Sonadas

47XXY (lo ms frecuente) (fenotipo ms

grave)
o mosaicos 46XY / XXY
Es el TDS ms frecuente
Testculos hialinizados
Azoospermia

G e n i t a l e s inter no s
Mamas

tras la HSC

Segunda causa de genitales ambiguos

Testculo unilateral y estra gonadal

Fenotipo normal aunque puede existir

Fenotipo femenino pero inmaduro

Ambiguos

disminucin de tamao del pene

Escaso desarrollo de caracteres sexuales secundarios

2/3 se desarrollan como mujeres

Normales

Estructuras mllerianas infantiles

Persistencia de conductos de Mller

Ausencia de desarrollo mamario

Fenotipo masculino

Ginecomastia
Aumento del riesgo de cncer de mama

Talla alta con predominio del

inferior
Otros

2/3 presentan 45X / 46XY y el resto 46XY

2 0 % cromosoma X con anomalas estructurales

Causa ms frecuente de amenorrea primaria
Estras gonadales sin folculos
Gonadotropinas elevadas y estradiol bajo

Gonadotropinas elevadas y T disminuida

Genitales externos

5 0 % 45X (fenotipo ms grave)

3 0 % mosaicos 45X / 46XX o 45X / 46XY

segmento

Retraso mental
Alteraciones de la funcin tiroidea, DM
y funcin pulmonar

contralateral

Talla baja
Anomalas somticas: linfedema de manos y pies,
pterigium colli, pliegues cutneos, trax en coraza,
hipertelorismo, retrognatia, epicantus, orejas
prominentes de insercin baja, acortamiento del 4.

metacarpiano, cubitus valgus, nevus mltiples

Alteraciones CV: HTA y coartacin de Ao
Malformaciones renales
Hipoacusia neurosensorial. Otitis media crnica
SAOS

1/3 con caractersticas somticas similares

al sndrome de Turner

Hipotiroidismo autoinmunitario (20%). DM

Alteraciones autoinmunitarias: enfermedad celaca
Alteraciones del aprendizaje
Induccin de feminizacin con estrgenos

Tratamientos

Ginecomastia: ciruga
Andrgenos en pacientes
hipoandrogenlzados

Talla baja: GH recombinante + oxandrolona (esteroide

anabolizante)
Reseccin de tejido gonadal si hay presencia
de material del cromosoma Y por riesgo de
transformacin en gonadoblastoma

Si fenotipo femenino,
reseccin gonadal
por riesgo de tumor gonadal
Si fenotipo masculino, se conservan
testculos escrotales y se extirpan los
intrabdominales y estras gonadales

Tabla 97. R e s u m e n d e los trastornos del desarrollo sexual del sex o cro mos mico (MIR 98 - 99F, 178)

148

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Pterigiu m

1 1.6. Pu b e r t a d p reco z

. ;#5

colli

Vlvula artica
bicspide

Otitis media
bilateral
recidivante

Se

deno mina pubertad precoz

a la a p a r i c i n s i g n o s d e d e s a r r o l l o

se x u al s e c u n d a ri o e n nias antes d e los o c h o aos y e n nios antes d e

artica

l o s n u e v e a o s ( M IR 9 8 - 9 9 , 2 5 7 ) . El d e s a r r o l l o s e x u a l s u e l e c o m e n z a r

bi

e n las n i a s c o n la a p a r i c i n d e l b o t n m a m a r i o ( t e l a r q u i a ), s e g u i d o d e
Trax en escudo

Sordera
neurosensorial

C u bitus

valg us

Infantilismo sexual

l a p u b a r q u i a y f i n a l m e n t e l a m e n a r q u i a . En l o s n i o s e l p r i m e r s i g n o es
el i n c r e m e n t o d el v o l u m e n t estic u la r, s e g u i d o d el c r e c i m i e n t o p e n e a n o
y f i n a l m e n t e l a p u b a r q u i a . La p u b e r t a d p r e c o z s e p u e d e d i v i d i r e n t r e s
g r u p o s etio p ato g nicos:

RECUERDA
El pri mer signo del desarrollo puberal en las nias es la aparicin del
botn m a m a r i o , y en los nios el a u m e n t o del v o l u m e n testicular.

Hay

q u e recordar ta mbin q u e se d e n o m i n a pubertad p r e c o z a la a pa r ici n

Rion en herradura

de signos de desarrollo sexual s e c u n d a r i o en las nias antes de los o c h o

aos y en los nios antes de los n u eve aos.

Pubertad p r e c o z d e p e n d i e n t e de g o n a do tr o pi n a s ( p u b e r t a d p r e -

Cintillas gonadales

c o z c e n t r a l o v e r d a d e r a), c o n activaci n d el eje hipotla m o - hipo f i s a r i o - g o n a d a l . La s f a s e s d e l d e s a r r o l l o s e x u a l s e m a n t i e n e n e n

Rion plvico
Bifidez
sistema
excretor

e l o r d e n n o r m a l p e r o a p a r e c e n p r e c o z m e n t e . La s c a r a c t e r s t i c a s
s e x u a l e s s o n a p r o p i a d a s al g n e r o d e l n i o ( p u b e r t a d p r e c o z iso Agenesia
renal

s e x u a l).

Edema en dorso
de manos y pies

Pubertad pr eco z independiente de gonadotropinas ( p u b e r t a d p r e c o z p erifrica o p s e u d o p u b e r t a d p r e c o z ). C a u s a d a

Figura 98. Clnica del sndrome de Turner

por exceso

de

p r o d u c c i n d e e s t e r o i d e s s e x u a l e s (e s t r g e n o s o a n d r g e n o s) a n i v e l
d e g n a d a s o s u p r a r r e n a l e s . Las f a s e s y r i t m o d e l d e s a r r o l l o s e x u a l
p u e d e n e s t a r a l t e r a d o s . Si l a s c a r a c t e r s t i c a s s e x u a l e s s o n a c o r d e s

RECUERDA
El sndro me d e Klinefelter es el trastorno del s ex o c r o m o s m i c o

ms

frecuente.

a l g n e r o , s e r i s o s e x u a l , y si n o l o s o n , s e r u n a p u b e r t a d p r e c o z
contrase x ual.
Pubertad pr eco z incompleta. N i o s c o n t e l a r q u i a o p u b a r q u i a p r e m a t u r a a i s l a d a , q u e s u e l e n ser u n a v a r i a n t e d e la n o r m a l i d a d q u e n o
su ele cursar c o n e d a d sea ac e l e r a d a , a u n q u e r e q u i e r e v i g il a n ci a
p o r q u e e n alg u n os casos p u e d e n e v o l u ci o n a r a u n a p u b e r t a d p r e-

1 1.5. O tr os TDS

c o z c o m p l e t a ( 2 0 % ) . La p u b a r q u i a p r e c o z p r e d i s p o n e a l a e x i s t e n cia e n el f u t u r o d e h i p e r i n s u l i n i s m o y a u n i n c r e m e n t o e n el riesg o
d e p r e s e n t a r s n d r o m e d e l o v a r i o p o li q u s t ic o . N o es n e c e s a r i o e l
t r a t a m i e n t o y estas p a c i e n t e s t i e n e n su d e s a r r o l l o p u b e r a l e n e l m o -

A l t e r a ci o n e s d e l d e s a r r o l l o
d e e s t r u c t u r a s m lleria n as

m e n t o e s p e r a d o ( M IR 0 5 - 0 6 , 1 8 2 ) .

Este t r a s t o r n o se m a n i f i e s t a p o r la a u s e n c i a d e v a g i n a , a s o c i a d a o n o a u n
t e r o h i p o p l s i c o o a u s e n t e (s n d r o m e d e

Mayer - Ro kita nsk y - K uster - H a u -

s e r). Es l a s e g u n d a c a u s a m s f r e c u e n t e d e a m e n o r r e a p r i m a r i a d e s p u s d e l

Pu b e r t a d p r e c o z d e p e n d i e n t e
d e g o n a d o tr o p i n as (p u b ert a d preco z ce ntral
o v e r d a d e r a)

s n d r o m e d e T u r n e r . El c a r i o t i p o d e est as p a c i e n t e s es 4 6 X X , y las g n a d a s
s o n o v a r i o s n o r m a l e s . P u e d e t e n e r u n a p r e s e n t a ci n f a m i l i a r . La m a y o r a d e
est as p a c i e n t e s s o n d i a g n o s t i c a d a s e n e l m o m e n t o d e la p u b e r t a d p o r f a l t a

M u c h o m s f r e c u e n t e e n n i a s q u e e n n i o s . Est o s n i o s p r e s e n t a n

d e m e n s t r u a c i n . La t a l l a es n o r m a l , e l d e s a r r o l l o m a m a r i o y e l v e l l o p b i c o

una velocid a d de crecimie nto acelerada,

y a x i l a r s o n n o r m a l e s . El t e r o p u e d e v a r i a r d e s d e u n a s p e c t o c a si n o r m a l

d as a la e d a d cr o n o l g ic a y n iv e l e s p u b e r a l e s d e g o n a d o t r o p i n a s

e d a d es seas a d e l a n t a-

h a s t a l a e x i s t e n c i a d e u n o s c o r d o n e s r u d i m e n t a r i o s . El t r a t a m i e n t o d e las

y e st e r o i d e s s e x u a l e s. Entre el 8 0 - 9 0 % d e los casos so n

i d i o p t i-

p a c i e n t e s c o n a g e n e s i a v a g i n a l c o n s i s t e e n la c r e a c i n d e u n a n e o v a g i n a .

cos (esp ecialm ente

lesiones

Si e x i s t e u n r u d i m e n t o v a g i n a l , s u e l e n ser tiles las d i l a t a c i o n e s r e p e t i d a s .

d el SN C

en

las n i a s) a c o n t e c i e n d o d i v e r s a s

e l r e s t o d e l o s c a s o s , p o r l o q u e es m a n d a t o r i a l a r e a l i -

z a c i n d e u n a p r u e b a d e i m a g e n (T C o RM) c r a n e a l . A l t e r a c i o n e s
Q

RECUERDA
L a c a u s a ms frecuente de a m en o r r ea primaria es el sndro me de Turner.

d el SN C

r e l a c i o n a d a s c o n la a p a rici n d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l

s o n : h a m a r t o m a s d e l tu b er

cin ere u m

(t u m o r ms f r e c u e n t e

pro-

La segunda c a u s a en o rden de f r e cu e n ci a es el sndro me de R okitansky

d u c t o r d e p u b e r t a d p r e c o z c e n t r a l), a s t r o ci t o m a s, e p e n d i m o m a s ,

en el q u e existe un trastorno del desarrollo de las estructurar mllerianas

t u m o r e s p in e ales, g li o m a s d el n e rvi o p tico, irra diacin d el

c o n s ex o c r o m o s m i c o ( 46XX ) y gnadas q u e son ovarios nor males.

SN C,

h i d r o c e f a li a , t r a u m a t is m o s , d is p lasia se pto ptica, a l t e r a ci o n e s ge -

149

M a n u a l C T O d e M e d i c i n a y Ciru ga, 8. e d ici n

a

n ticas ( m u t a c i o n e s a c t i v a d o r a s

d el rece p t or a c o p l a d o a protena

Historia mdica: inicio del desarrollo puberal, velocidad de crecimiento,

G), e x p osici n p r e v i a a a n d r g e n os, h i p o t i r o i d i s m o p r i m a r i o n o

desencadenantes (radiacin, traumatismos, exposicin a estrgenos o

andrgenos...), focalidad neurolgica

t r a t a d o d e l a r g a e v o l u c i n p o r u n i n d e l a T S H al r e c e p t o r d e FSH .

Exa men fsico: peso, talla, velocidad de crecimiento, alteraciones visuales,

alteraciones drmicas (por ej., manchas caf con leche). Determinacin del estadio
Q

puberal

RECUERDA

La p u b e r t a d p r e c o z d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s o c e n t r a l e n las n i as s u e l e t e n e r u n o r i g e n i d io p tico m i e n t r a s e n los ni os es m s f r e c u e n t e q u e se r e l a c i o n e c o n t u m o r e s d e l S N C (el h a m a r t o m a es e l ms

f r e c u e n t e).

Edad sea
Diferenciacin entre origen central o perifrico: determinacin de
gonadotropinas basalmente y tras estmulo con GnRH (pico de LH en casos de
origen central)
Otras pruebas hormonales: TSH, GH en los casos de irradiacin craneal previa. En
PP perifrica: testosterona, estradiol, DHEA - S, 1 7 - OH - progesterona, cortisol
Pruebas de Imagen: en PP central prueba de imagen craneal. En PP perifrica
ecografa abdomino - plvica y / o testicular

Pu b e r t a d p r e c o z i n d e p e n d i e n t e
d e g o n a d o t r o p i n a s ( p u b e r t a d p r e c o z p erifrica
o p s e u d o p u b e r t a d preco z)

Tabla 98. Evaluacin de la p u b e r t a d p r e c o z

PP i ndependi ente de g o na do tr o pi na s
I s o s e x u a l : En n i a s l a s c a u s a s i n c l u y e n l o s q u i s t e s f o l i c u l a r e s (l a c a u s a

T u m o r e s adrenales o gonadales: c i r u g a .

m s fr e c u e n t e) y los t u m o r e s ovricos (t u m o r e s d e clulas d e la g r a n u -

Tu mo res productores de h C G : c i r u g a , q u i m i o t e r a p i a y r a d i o t e r a p i a .

l o s a , t u m o r e s d e c l u l a s d e L e y d i g y g o n a d o b l a s t o m a ) . En n i o s , t u m o -

M c C u n e Albright o testotoxicosis: i n h i b i d o r e s d e l a e s t e r o i d o g n e -

res d e c l u l a s d e L e y d i g (h a y q u e c o n s i d e r a r l o a n t e c u a l q u i e r a u m e n t o

sis o a c c i n d e l o s e s t e r o i d e s s e x u a l e s : t a m o x i f e n o , k e t o k o n a z o l ,

d e t a m a o t e s t ic u l a r u n il a t e r a l), los t u m o r e s d e c l u las g e r m i n a l e s se-

t e s t o l a c t o n a . Si h a y a c t i v a c i n s e c u n d a r i a d e l e j e h i p o t l a m o - h i p o -

cretores d e h C G y la e n t i d a d c o n o c i d a c o m o p u b e r t a d p r e c o z f a m ili a r

fisario, tr a t a m i e n t o c o a d y u v a n t e c o n anlogos d e G n R H .

l i m i t a d a a v a r o n e s o t e s t o t o x i c o s i s q u e se p r o d u c e p o r u n a m u t a ci n
activadora del receptor de LH .

T a n t o e n nios c o m o e n nias los sig uie n tes p rocesos p u e d e n p r o d u ci r p u b e r t a d p r e c o z q u e p u e d e ser is o s e x u a l o c o n t r a s e x u a l : c o n t a c t o

1 1.7. Retraso d e la p u b e r t a d

c o n estr g e n os e x g e n o s, t u m o r e s a d r e n a l e s p r o d u c t o r e s d e estr g e n o s / a n d r g e n o s o H S C c o n g n i t a (l o s n i o s n o p r e s e n t a r n a u m e n t o

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l e n t r e l a a u s e n c i a d e d e s a r r o l l o p u b e r a l ( h i -

t e s t i c u l a r p e s e a la virili z a ci n), g o n a d o t r o p o m a s , s n d r o m e d e M c -

p o g o n a d i s m o ) y la a p a rici n tarda d e la m i s m a (v a r i a n t e d e la n o r m a -

C une Albright.

l i d a d ) es u n o d e l o s p r o b l e m a s d i a g n s t i c o s q u e s e p l a n t e a f r e c u e n t e m e n t e e n l a c o n s u l t a d e e n d o c r i n o l o g a . Se d e n o m i n a r e t r a s o d e l a
adolescencia

Evalu aci n

c u a n d o e l c o m i e n z o d e l a p u b e r t a d se p r o d u c e e n u n a

e d a d cr o n o l g ic a p o s t e r i o r a la m e d i a d e e d a d (d esp u s d e l o s 1 6 a o s,
generalmente,

p e r s i s t i e n d o e l c r e c i m i e n t o e n las f o r m a s m s g r a v e s

h a s t a l o s 2 0 - 2 2 a o s). N o o b s t a n t e , u n r e t r a s o d e l d e s a r r o l l o s e x u a l
Es m s p r o b a b l e q u e l a p u b e r t a d p r e c o z p r e s e n t e u n a c a u s a p a t o l g i -

m s all d e los 1 8 a o s t a n t o e n n i os c o m o e n n i a s es m u y s u g e s t i v o

c a c u a n t o m s t e m p r a n a m e n t e se p r o d u z c a . Los n i o s c o n i n i c i o d e

d e d ficit d e G n R H .

p u b e r t a d e n t r e los o c h o y n u e v e a os y las ni as e n t r e sie t e y o c h o

a os p r e cis a n la m a y o r a d e los casos slo la r e a li z a ci n d e h is t o ri a

Est e c u a d r o d e r e t r a s o c o n s t i t u c i o n a l d e c r e c i m i e n t o y d e s a r r o l l o e s

c l n i c a , e x p l o r a ci n fsica y s e g u i m i e n t o (T a b l a 9 8 ) . Los n i o s q u e

m s f r e c u e n t e e n los v a r o n e s, a p r o x i m a d a m e n t e u n 1 5 % d e la p o b l a -

presentan caracteres sex uales secu n d arios p r eco z m e n t e q u e so n c o n -

c i n m a s c u l i n a (a d i f e r e n c i a d e l a p u b e r t a d p r e c o z , q u e e s m s f r e -

f i r m a d o s e n la e x p l o r a ci n fsica p r e c i s a n r e a li z a r s e la d e t e r m i n a ci n

c u e n t e e n l a s n i a s) y s u e l e s e r d e c a r c t e r f a m i l i a r ( p a d r e o h e r m a n o s

d e l a e d a d s e a . Si l a e d a d s e a e s n o r m a l , e s m u y p o c o

a f e c t a d o s).

probable

q u e p r e s e n t e u n a PP d e p e n d i e n t e d e g o n a d o t r o p i n a s . Si l a p u b e r t a d
es i n c o m p l e t a y l a e d a d s e a e s n o r m a l , e l p a c i e n t e s l o

precisa

seguimiento.

El d i a g n s t i c o d i f e r e n c i a l d e b e h a c e r s e c o n t o d a s l a s c a u s a s d e h i p o g o na dism o: p a n hip o pit uitaris m o, hip otiroidis m o, enferm edades prim arias
d e l t e s t c u l o (e n e s t e c a s o , l o s n i v e l e s d e L H y FS H e s t a r n a l t o s) y l a
r e sis t e n ci a a n d r o g n ic a (t e st o st e r o n a a l t a y L H a l t a).

Tratamiento

El h a l l a z g o m s f r e c u e n t e e n l o s p a c i e n t e s c o n p u b e r t a d r e t r a s a d a e s
l a d i s m i n u c i n d e l a t e s t o s t e r o n a c o n L H y FSH t a m b i n b a j a s , p o r l o
q u e es f u n d a m e n t a l d i f e r e n c i a r e s t o s c a s o s c o n l a d e f i c i e n c i a

PP d e p e n d i e n t e de go na do tro pina s

aisla d a

d e g o n a d o t r o f i n a s (s n d r o m e d e K a l l m a n ) , q u e p u e d e c u r s a r c o n o s i n
a n o s m i a (MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ) .

T e r a p i a d i r i g i d a a l a a l t e r a c i n d e l S N C si e st p r e s e n t e . Si e l o r i g e n es
i d i o p t ic o , e l t r a t a m i e n t o d e p e n d e d e l r i t m o d e p ro gresi n e n e l d e s a-

N o e x ist e n i n g u n a p r u e b a dia g n stica s e l e ctiv a q u e n os p e r m i t a d i f e-

rr o ll o d e los caracteres se x u ales s e c u n d a ri o s y la t a ll a fi n a l e sti m a d a .

r e n c i a r esta v a r i a n t e d e l d e s a r r o l l o d e l h i p o g o n a d i s m o i d i o p tic o , s i e n -

Si l a e s t i m a c i n d e t a l l a es b a j a , s e i n d i c a t r a t a m i e n t o c o n a g o n i s t a s d e

d o n ecesario el s e g u i m i e n t o d u r a n t e v a ri o s aos p ara v e r la e v o l u ci n

GnRH.

a u t n tica.

150

E n d o cri n o l o g a , m e t a b o l i s m o y n u t rici n

Casos clnicos representativos

Una nia de seis aos, d i a g n o s t i c a d a de c o a r t a c i n de aorta, consulta por talla baja.

En la e x p l o r a ci n fsica, se observa talla en p e r c e n t i l 3 para su edad y P t e r i g i u m coli.
Cul de los siguientes es el d i a g n stic o ms probable y qu e x p l o r a ci n realizara
para c o n f i r m a r l o ?
1)
2)
3)
4)
5)

D f ici t d e G H y d e t e r m i n a ci n d e IGF -I s ric a .

S n d r o m e d e T u r n e r y c a r i o t i p o .
H i p o c o n d r o p l a s i a y ra dio grafas d e e s q u e l e t o se o c o m p l e t o .
H i p o t i r o i d i s m o y d e t e r m i n a ci n d e TSH y T 4 sricas.
D is g e n e si a g o n a d a l p u r a y c a r i o t i p o .

En el reconocimiento mdico a un hombre de 18 aos, de 180 cm de altura y 92 kg

de peso, se descubre una distribucin ginoide de la grasa, ausencia de vello facial
y corporal, ginecomastia y un tamao testicular de 1,5 cm. En las pruebas complementarias se confirma una elevacin de la LH y la FSH y una azoospermia. Cul
sera la conducta a seguir?
1)
2)
3)
4)
5)

Esp erar a q u e c u m p l a 2 1 a os y r e p e t i r e l e s t u d i o .
I n i c i a r , si n m s p r u e b a s , u n t r a t a m i e n t o c o n t e s t o s t e r o n a .
Se d e b e ra h a c e r u n c a r i o t i p o .
D e t e r m i n a r la c o n c e n t r a ci n d e c l o r o e n e l s u d o r .
Est u d ia r e l p e r f i l h o r m o n a l d e las s u p r a r r e n a l e s .

MIR 0 5 - 0 6 , 1 8 0 ; RC: 2
MIR 0 3 - 0 4 , 4 7 ; RC: 3

BIBLI O G R A F A

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

T e m a 1. Fisiologa del sistema endo cr ino

G e r e b e n B, Z a v a c k i A M , R i b i c h S, K i m B W , H u a n g S A , S i m o n i d e s W S , Z e l d A , B i a n c o A C . C e l l u l a r a n d m o l e c u l a r b a s i s o f d e i o d i n a s e r e g u l a t e d t h y r o i d h o r m o n e s i g n a l i n g . En d ocrin e

Reviews

2 0 0 8 ; 2 9(7): 8 9 8 - 9 3 8 .

T e m a 2 . Enfermedades de la hipfisis y del hipotlamo

C o l a o A . T h e p r o l a c t i n o m a . Best Practice

G i l s a n z A , M o r e n o B, O b i o l s G , Z u g a s t i A , C t a l a M , L u c a s T , P r a m o C , P i c A , T o r r e s E, T o r t o s a F, V r e l a C , V i l l a b o n a C . G u a c l n i c a d e l

& Research

Clinical

En d ocrin olo gy

& Meta b olis m

2009; 2 3: 575 - 96.

d i a g n s t i c o y t r a t a m i e n t o d e l o s t u m o r e s h i p o f i s a r i o s n o f u n c i o n a n t e s y g o n a d o t r o p i n o m a s . En d ocrin olo ga

y N u trici n

2 0 0 6; 5 3: 13 - 8.

G i u s t i n a A , C h a n s o n A , B r o n s t e i n M D , K l i b a n s k i A , L a m b e r t s S, C a s a n u e v a F F , T r a i n e r P, G h i g o E, H o K, M e l m e d S. A c o n s e n s u s o n c r i t e r i a
f o r c u r e o f a c r o m e g a l y . Jo urn al

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m

2 0 1 0 ; 9 5 : 3 1 4 1 - 8.

I s i d r o M L , l v a r e z - C a s t r o P, C o r d i d o F. I n c i d e n t a l o m a s h i p o f i s a r i o s . En d ocrin olo ga

M e l m e d S, C o l a o A , B a r k a n A , M o l i t c h M , G r o s s m a n A B , K l e i n b e r g D , C l e m m o n s D , C h a n s o n P, L a w s E, S c h l e c h t e J, V a n e e M L , H o K, G i u s t i n a A . G u i d e l i n e s f o r a c r o m e g a l y m a n a g e m e n t : a n u p d a t e . Jo urn al

o f Clinical

y N u trici n

En d ocrin olo gy

2 0 0 6; 5 3: 150 - 3.

a n d Meta b olis m

2 0 0 9 ; 9 4 : 1 5 0 9 - 1 7.

V e r b a l i s J G , G o l d s m i t h SR, G r e e n b e r g A , S c h r i e r R W , St e r n s R H . H y p o n a t r e m i a t r e a t m e n t g u i d e l i n e s 2 0 0 7 : E x p e r t P a n e l R e c o m m e n d a t i o n s .
A m erica n

Jo urn al

o f Me dicin e

2 0 0 7 ; 1 2 0 ( 1 1 Su p p l 1):S1 - S2 1 .

T e m a 3. Enfermedades del tiroides

A b a l o v i c h M , A m i n o N , B a r b o u r L A , C o b i n R H , D e G r o o t LJ, G l i n o e r D , M a n d e l SJ, S t a g n a r o - G r e e n A . M a n a g e m e n t o f t h y r o i d d y s f u n c t i o n
d u r i n g p r e g n a n e y a n d p o s t p a r t u m : a n E n d o c r i n e S o c i e t y C l i n i c a l P r a c t i c e G u i d e l i n e . Jo urn al

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m

2007;

9 2 (S u p p l ) : S 1 - 4 7 .
A b r a h a m P, A v e n e l l A , M c G e o c h S C , C l a r k L F . A n t i t h y r o i d d r u g r g i m e n f o r t r e a t i n g G r a v e ' s h y p e r t h y r o i d i s m . C ochra n e
m atic

Reviews

D a t b ase

o f Syste -

2 0 1 0 Ja n 2 0 ; ( 1 ): C D 0 0 3 4 2 0 .

C o o p e r D S, D o h e r t y G M , H a u g e n BR, K l o s s RT , L e e SL, M a n d e l SJ, M a z z a f e r r i EL, M c l v e r B, P a c i n i F, S c h u l e m b e r g e r M , S h e r m a n SI, S t e w a r d

D L, T u t t l e RM . Revise d A m e r i c a n T h y r o i d A ss o ci a t i o n m a n a g e m e n t g u i d e li n e s f o r p a tie n ts w i t h t h y r o i d n o d u l e s a n d d i f f e r e n t i a t e d t h y r o i d
c n c e r . T hyroid

2009; 19: 1167 - 214.

P e a r c e E N , F a r w e l l A P , B r a v e r m a n LE. T h y r o i d i t i s . T h e N e w En glan d

Jo urn al

o f Me dicin e

2003; 3 4 8: 2646 - 55.

T e m a 4 . Enfermedades de las glndulas suprarrenales

B i l l e r B M K , G r o s s m a n A B , S t e w a r t P M , M e l m e d S, B e r t a g n a X , B e r t h e r a t J, B u l c h f e l d e r M , C o l a o A , H e r m u s A R , H o f l a n d LJ, K l i b a n s k i A , La c r o i x A , L i n d s a y JR, N e w e l l P r i c e J, N i e m a n LK , P e t e r s e n n S, S o m i n o N , S t a l l a G K , S w e a r i n g e n A , V a n e e M L , W a s s J A H , B o s c a r o M . T r e a t m e n t
o f a d r e n o c o r t i c o t r o p i n - d e p e n d e n t C u s h i n g ' s s y n d r o m e : a c o n s e n s u s s t a t e m e n t . Jo urn al

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m ,

2008; 93:

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BIBLI O G R A F A

Endocrinologa, metabolismo y nutricin

F u n d e r JW , C a r e y R M , F a r d e l l a C , G o m e z - S a n c h e z

C E , M a n t e r a F, S t o w a s s e r M , Y o u n g W F Jr, M o n t o r i V M . C a s e d e t e c t i o n , d i a g n o s i s , a n d

t r e a t m e n t o f p a t i e n t s w i t h p r i m a r y a l d o s t e r o n i s m : a n E n d o c r i n e S o c i e t y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Jo urn al
ta b olism

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d M e-

2008; 93: 3266 - 81.

N i e m a n L K , B i l l e r B M K , F i n d l i n g JW , N e w e l l - P r i c e J, S a v a g e M O , S t e w a r t P M , M o n t o r i V M . T h e d i a g n o s i s o f C u s h i n g ' s s y n d r o m e . A n E n d o c r i n e S o c i e t y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Jo urn al

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m

2008; 93: 1526 - 40.

T e m a 5. Diabetes mellitus

A m e r i c a n D i a b e t e s A s s o c i a t i o n . P o s i t i o n s t a t e m e n t . S t a n d a r d s o f m e d i c a l c a r e i n d i a b e t e s - 2 0 1 0 . D i a b e t e s C a r e 2 0 1 0 ; 3 3 (S u p p l 1 ): S 1 1 - S 6 1 .

W o r l d H e a lt h A sso cia tio n / l n t e r n a tio n al Dia b e t es F e d era tio n . D e f i n i t i o n a n d dia g n osis o f dia b etes m e llit u s a n d interm edate h y p e r g lyc e m i a .
Re p o rt o f W H O / I D F c o n s u l t a t i o n . 2 0 0 6 . En: w w w . w h o . i n t / t o p i c s / d i a b e t e s_ m e l l i t u s / e n /

T e m a 6 . H ipoglucemias

C r y e r PE, A x e l r o d L, G r o s s m a n A B , H e l l e r SR, M o n t o r i V M , S e a q u i s t ER, S e r v i c e FJ. E v a l u a t i o n a n d m a n a g e m e n t o f a d u l t h y p o g l y c a e m i c

d i s o r d e r s : a n E n d o c r i n e S o c i e t y c l i n i c a l p r a c t i c e g u i d e l i n e . Jo urn al

o f Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m

L u z u r i a g a C , G u e r r a D i e z JL, P r e z d e N a n c l a r e s G . C a p t u l o 6 2 : H i p o g l u c e m i a s , P g . : 7 3 2 - 4 0 . E n : Po m b o.
trica

4.

e dici n.

2009; 94: 709 - 28.

Trata d o

d e En d ocrin olo ga

Pe d i-

McGraw - Hill - Intera m ericana.

T e m a 7. N utrici n, dislipemia y obesidad

R u b i o M A , S a l a s - S a l v a d J, B a r b a n y M , M o r e n o B, A r a n c e t a J, B e l l i d o D , B l a y V , C a r r a r o R, F o r m i g u e r a X , F o z M , d e P a b l o s PL, G a r c a - L u n a
PP, G r i e r a JL, L p e z d e l a T o r r e M , M a r t n e z J A , R e m e s a r X , T e b a r J, V i d a l J . C o n s e n s o S E E D O 2 0 0 7 p a r a l a e v a l u a c i n d e l s o b r e p e s o y l a
o b e s i d a d y e l e s t a b l e c i m i e n t o d e c r i t e r i o s d e i n t e r v e n c i n t e r a p u t i c a . Revista

Esp a ola

d e O b esid a d

2 0 0 7 : 7 - 48.

T h i r d r e p o r t o f t h e N a t i o n a l C h o l e s t e r o l E d u c a t i o n P r o g r a m ( N C EP) E x p e r t P a n e l o n d e t e c t i o n , e v a l u a t i o n , a n d t r e a t m e n t o f h i g h b l o o d c h o l e s t e r o l i n a d u l t s ( A d u l t T r e a t m e n t P a n e l III). Circulatio n

2 0 0 2 ; 1 0 6 : 3 1 4 3 . A T P III U p d a t e 2 0 0 4 : I m p l i c a t i o n s o f R e c e n t C l i n i c a l T r i i s f o r t h e

A T P III G u i d e l i n e s . w w w . n h l b i . n i h . g o v / g u i d e l i n e s / c h o l e s t e r o l / a t p 3 u p d 0 4 . h t m
T e m a 8. Trastornos del metabolismo del ca lcio

B i l e z i k i a n JP, K h a n A A , Po t t s JT ; T h i r d I n t e r n a c i o n a l W o r k s h o p o n t h e M a n a g e m e n t o f A s y m p t o m a t i c P r i m a r y H y p e r p a r a t h y r o i d i s m . G u i d e lin es f o r t h e m a n a g e m e n t o f a s y m p t o m a t i c p r i m a r y h y p e r p a r a t h y r o i d i s m : s u m m a r y st a t e m e n t f r o m t h e T h i r d In t e r n a ti o n a l W o r k s h o p .
of Clinical

En d ocrin olo gy

a n d Meta b olis m

Jo urn al

2 0 0 9; 9 4: 335 - 9.

T e m a 9. Trastornos neoplsicos que afectan a mltiples rganos endocrinos

B r a n d i M L , G a g e l EF, A n g e l A , B i l e z i k i a n JP, B e c k - P e c c o z P, B o r d i C , C o n t e - D e v o l x B, F a l c h e t t i A , G h e r i R G , L i b r o i a A , L i p s C J M , L o m b a r d i
G , M a n n e l l i M , P a c i n i F, P o n d e r B AJ, R a u e F, S k o g s e i d B, T a m b u r r a n o G , T h a k k e r R V , T h o m p s o n N W , T o m a s s e t t i P, T o n e l l i F, W e l l s SAJr,
M a r x SJ. G u i d e l i n e f o r d i a g n o s i s a n d t h e r a p y o f M E N t y p e 1 a n d T y p e 2 . Jo urn al

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En d ocrin olo gy

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2 0 0 1; 86: 5658-

71.
T e m a 1 0 . Tu mores neuroendocrinos gastroenteropancreticos. Tu mores y sndrome ca r ci n o i de
K a l t s a s G A , B e s s e r M , G r o s s m a n A B . T h e d i a g n o s i s a n d m e d i c a l m a n a g e m e n t o f a d v a n c e d n e u r o e n d o c r i n e t u m o r s . En d ocrin e

Reviews

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T e m a 1 1 . Trastornos de l a diferenciacin y desarrollo sexual

D a v e n p o r t M L . A p p r o a c h t o t h e p a t i e n t w i t h T u r n e r s y n d r o m e . Jo urn al

L e e , P A , H o u k , C P , A h m e d , SF , e t a l . C o n s e n s u s s t a t e m e n t o n t h e m a n a g e m e n t o f n t e rs e x d i s o r d e r s . Pe diatrics

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