CAPTULO XXI

Actitud de urgencia ante un paciente con crisis convulsiva

Moiss Sulbarn Gonzlez

INTRODUCCIN
Las

crisis

CLASIFICACIN
un

1. Crisis parciales: Tienen su origen en un rea

los

limitada de la corteza. Orientan a enfermedad

servicio de urgencias. La actitud fundamental a

orgnica cerebral (tumor, meningoenceflitis,

seguir con estos pacientes; es reconocer una

abscesos, EVC).

problema

convulsivas

relativamente

constituyen
frecuente

en

crisis, diagnosticar las causas reversibles y

tratarlas cuando sea necesario.

Para la conceptualizacin tendremos que
identificar el tipo de crisis y utilizaremos la

sensitivos,

Alcoholismo, EVC, traumatismo, hipoglucemia,

metablicos, infecciosos,

vegetativa/psquica).

Acompaada

de

automatismos frecuentes.

DEFINCIONES

2. Crisis generalizadas:

Debemos diferenciar entre:

Crisis comicial: Manifestacin clnica
resultante de una descarga excesiva

(hiponatremia, hipocalcemia).

nivel del sistema nerviosos central.

tpicas

(pequeo

mal)

conciencia (ausencia) con presencia o no

de
fenmenos
motores
menores

Una nica crisis o crisis secundarias a

corregibles

Ausencias

atpicas: Infancia; alteracin del nivel de

Epilepsia: Crisis comiciales de repeticin.

agudos

Tienen un origen

simultneo en ambos hemisferios cerebrales.

Orientan a un origen idioptico o metablico

anormal de un grupo de neuronas a

(EVC,

(parpadeo

encefalitis) no se consideran epilepsia.

Parciales complejas: Con alteracin (no

prdida) de la conciencia. Frecuentemente precedida de aura (sobre todo

tumores, fiebre en nios.

factores

psquicos.

indica una lesin focal enceflica.

relacionados con epilepsia, como pueden ser:

(estado postictal o parlisis de Todd) que

sntoma que acompaa a otros procesos no

autonmicos

Puede aparecer paresia/plejia postcrtica

terminologa Crisis Comicial la cual ser un

infeccin, procesos

Parciales simples: No se afecta la

conciencia. Con sntomas motores,

rtmico

sacudidas

mioclnicas en cara y/o miembros).

Status epilptico: Actividad crtica

continuada mayor de 30 minutos o ms

Carecen de estado postictal.

de dos crisis sin recuperacin del nivel de

conciencia entre ellas.

Tnico-clnicas (gran mal): Prdida de

conciencia con fenmenos motores
mayores: Fases tnica-clnica y presencia
de estado postictal.

163

ATENCIN MDICA PRIMARIA

Sndromes electroclnicos segn la edad de

Otras: Tnicas, atnicas, mioclnicas.

comienzo:

3. Crisis inclasificables: Crisis neonatales y

espasmos infantiles.
Asimismo el estatus epilptico tambin se
puede presentar de distintas formas:

Tnico-clnico
generalizado:
Crisis
tnico-clnicas continuas o repetidas sin

Perodo neonatal:
familiar benigna.

Lactancia: Sndrome de West, sndrome

de Dravet).

Infancia: Crisis febriles plus, sndrome de

Panayiotopoulos, epilepsia benigna con

Epilepsia neonatal

recuperacin de conciencia entre las

puntas

mismas. El 40-% se manifiesta como un

frontal nocturna autosmica dominante,

cuadro

sndrome de Lennox-Gastaut, epilepsia

de

movimientos

coma
como

con

pequeos

contracciones

Parcial simple: Sin prdida de conciencia.

No convulsivo: Alteracin persistente de

la conciencia.

Epilepsia idioptica

juvenil,

epilepsias

mio-

clnicas progresivas.

Con relacin menos especfica con la

edad: Por ejemplo: Epilepsias reflejas.

Trastorno
Sistmico

Constelaciones distintivas: Epilepsia temporal

Deprivacin o intoxi-

de Rasmussen, crisis gelsticas con hamartoma

Trastorno Neurolgico
Primario

infancia.

Adolescente/adulto:
Por
ejemplo:
Epilepsia con ausencias juvenil, epilepsia
mioclnica

ETIOLOGA

Convulsiones febriles

epilepsia

con ausencias infantil.

rtmicas de extremidades o parpadeo.

centrotemporales,

medial con esclerosis del hipocampo, sndrome

cacin por alcohol,

hipotalmico.

drogas o frmacos.

Epilepsias atribuidas a causas estructurales-

Trastornos hidroelectrolticos y metab-

metablicas:

TCE.

licos

desarrollo cortical, sndromes neurocutneos.

EVC.

hipocalcemia,

LOE intracraneal (tu-

hipoglucemia, estado

(> 60-%).

(hiponatremia,

mores, abscesos).

hiperosmolar

Meningoencefalitis.

hiperglucemia

Malformaciones

hipernatremia, enc-

vasculares.

Epilepsias

causa

malformaciones
desconocida:

rolndica
benigna,
Panayiotopoulos.

por
o

del

Epilepsia

sndrome

de

Entidades
con
crisis
epilpticas
no
diagnosticadas como epilepsia: Crisis febriles.

falopata heptica).
Eclampsia.

SNDROMES
ELECTROCLNICOS
OTRAS EPILEPSIAS

de

Ictus,

ACTUACIN ANTE
CRISIS CONVULSIVA

UNA

PRIMERA

El primer paso en urgencias es, recabar

Clasificacin de las epilepsias de la Liga

informacin detallada acerca del episodio,

prdromos y evolucin posterior, tanto del

Internacional contra la Epilepsia (ILAE de 2010).

164

ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

paciente como de posibles testigos que nos

permitan

reconocer

las

verdaderas

crisis

epilpticas.

ejercicio extenuante, luces intermitentes

de alta intensidad o msica a alto

Actuacin inmediata:

volumen. Otros no se dan justo antes de

El paciente que llega a urgencias refiriendo

la crisis por lo que es ms difcil

una crisis convulsiva debe ser atendido de forma

preferente. Si a su llegada se encuentra

establecer una relacin causal (estrs,

fiebre, menstruacin, deprivacin de

asintomtico y con buen nivel de conciencia

puede

esperar

ser

atendido

pero

sueo).

es

conveniente situarlo en una zona donde se le

tenga vigilado por si vuelve a presentar una

respiratoria

vital bsico necesarias.

clnica

es

el

elemento

enceflico,
cerebral,

Descripcin de la crisis: Una descripcin

precisa por parte del paciente es difcil de

paciente no recuerda nada. Es necesario

Convulsiones
infancia,

si

similares

febriles

crisis,

1. Paciente que acude cuando ha cedido la crisis:

ha

tenido

a. Epilptico conocido:

previos.

durante

la

prdida

del

1. Sin modificacin en las caractersticas de

la crisis.
2. Crisis nica.
3. Sin patologa grave aguda asociada.

conocimiento, emisin de espuma por la

boca, mordedura de lengua o relajacin
de

esfnteres,

signos

Historia familiar: Algunos tipos de

epilepsia como las ausencias y las

circunstancias:

duracin de la misma, estado postictal y

cuadros

Alzheimer,

Ante una crisis convulsiva pueden darse dos

circunstancias previas a la convulsin

descartar

de

mioclonas pueden ser hereditarias.

hacer una anamnesis dirigida. As, hay

que recabar informacin sobre las
la

enfermedad

vascular

drogas.

generalizadas ya que habitualmente el

durante

enfermedad

infecciones del SNC, abuso de alcohol y

obtener sobre todo en el caso de crisis

comportamiento

Antecedentes Mdicos: Factores de riesgo

para convulsiones, traumatismo crneo-

fundamental. En ella se debe recoger:

Frmacos: Descartar el consumo de

frmacos
que
puedan
inducir
convulsiones.

Evaluacin diagnstica inicial:

historia

parciales

epilepsia.

cardiovascular y aportar las medidas de soporte

La

crisis

presencia de aura apoya el diagnostico de

en estado postcrtico, se debe valorar el nivel de

situacin

simples,

complejas o crisis generalizadas. La

En caso de que el paciente llegue a urgencias

conciencia,

Sntomas durante la convulsin: Nos

permitir distinguir entre auras, crisis
parciales

convulsin.

la

Factores precipitantes: Pueden ser

inmediatos como, emociones intensas,

sntomas

habituales en las crisis generalizadas.

165

ATENCIN MDICA PRIMARIA

Si cumple los tres requisitos: Alta y

continuar control habitual. Evitar

Cateterizacin de va venosa.

Tiamina si hay sospecha de enolismo.

desencadenantes.

En

colocar

en

Si la crisis no cede espontneamente en 5

minutos (2 minutos en crisis generalizada

b. Primera crisis sin patologa desencadenante:

Observacin en urgencias: 6 - 8 horas.

Valorar por neurlogo de guardia (en

aquellos centros donde est disponible).

tnico-clnica):

Clonazepam: Colocar 1 mg, IV en 2

minutos hasta un mximo de 6 mg.

Diazepam: Colocar 2 mg en bolo y

Si hay crisis generalizada, exploracin

repetir 2 mg/min, IV, hasta un mximo

fsica

de 20 mg.

pruebas

complementarias

normales: Alta sin tratamiento y control

Si la crisis se repite o no cede en 10 min (50

por consultas externas.

postcrtico

decbito lateral.

Si no los cumple: Valorar ingreso o hacer

los cambios teraputicos necesarios.
Referir a neurologa.

periodo

minutos en crisis generalizada tnico-clnica):

Si hay crisis focal, exploracin o pruebas

complementarias anormales o crisis

mg/Kg en 5 minutos (para 70 kg: 2

ampollas).

repetidas: Valorar ingreso hospitalario.

c. Crisis sintomtica aguda:

No precisa monitorizacin.

Se intentar corregir la causa.

Si

pesar

de

Valproato: IV (ampolla de 400 mg). 20

ello

existen

Contraindicado

en

hepatopatas

coagulopatas.

crisis

recurrentes: Considerar tratamiento con

Levetiracetam: IV, (ampollas de 500 mg).

frmacos antiepilpticos, hasta que se

500 o 1.000 mg en 100 cc solucin

corrija la causa.

fisiolgica en 5 minutos. Mximo 2.500

TRATAMIENTO DE LAS
LPTICAS EN URGENCIAS

CRISIS

mg en 15 minutos.

EPI-

Medidas generales:

Menores
efectos
secundarios
e
interacciones farmacolgicas.
Ajustar en insuficiencia renal.
Fenitona: IV (ampolla de 100 en 2 ml).
20 mg/Kg mximo. 50 mg/minuto

Proteger al paciente para que no se

lesione.

Asegurar la va area: Retirar dentaduras

y cuerpos extraos.

Contraindicaciones: Alteracin de la
conduccin
cardaca,
hipotensin,

Colocar
tubo
Guedel.
Aspirar
secreciones. O2 en VMK a alto flujo.

Se recomienda monitorizacin.

Monitorizar: Saturacin de O2, glucemia

(adultos) o 25 mg/minuto (ancianos).

insuficiencia cardaca grave.

Si no cede en 10 minutos:

capilar, tensin arterial, temperatura y

frecuencia cardiaca.

166

Asociar dos de los frmacos anteriores.

ACTITUD DE URGENCIA ANTE UN PACIENTE CON CRISIS CONVULSIVA

Si no cede en 10 minutos:

Estatus epilptico.

Hospitalizar en UCI.

hepatotoxicidad.

Levetiracetam: 500 - 1.000 mg/12 horas.

Valproato: Perfusin continua de 1

Sobredosis: Coma, sueo profundo,

intranquilidad, alucinaciones visuales y
acidosis lctica.

Fenitona: 6 mg/Kg/da, (para 70 kg: 100

La naloxona puede revertir el efecto de

la
droga
incluyendo
su
accin
anticonvulsivante.

mg/8 h a pasar en 30 minutos).

ASPECTOS FARMACOLGICOS

La hemodilisis y hemofiltracin son

efectivas para la remocin de la droga.

Fenobarbital sdico:

cido valproico:

Presentacin: 30, 60, 65 y 130 mg/ml. Polvo

Presentacin: Ampollas de 500 mg (100

para inyeccin: 120 mg/amp. Barbitrico de

mg/ml, 5 ml). Droga antiepilptica. Produce

accin prolongada. Droga de tercera lnea para

aumento del GABA (inhibidor neuronal). Es un

status convulsivo refractario.

Dosis de carga: 10---20 mg/Kg a 60 mg/min

agente de tercera lnea en status convulsivo.

Dosis de carga: 10 - 15 mg/Kg.

para status epilptico para adultos. Nios: 5---10

Dosis mxima de infusin: 20 mg/min.

mg/Kg a 60 mg/min.

Concentracin plasmtica pico: 1 - 4 horas.

Sedacin:

Vida media plasmtica: 8 - 17 horas.

srico

1---3

mg/Kg.

Concentracin

teraputica: 10 g/ml.
Inicio del efecto: 5 minutos. Pico: < 30

Concentracin total: 50 - 100 g/ml.

Nivel txico: > 200 g/ml.
Puede aumentar el nivel

ocurrir

normal.

mg/Kg/da (iniciar a los 30 min del bolo

inicial).

Puede

hiperamoniemia con funcin heptica

Tratamiento de mantenimiento:

Efectos adversos incluyen: Trombocitopenia

severa,
sangrado
y

minutos. Duracin: 4 - 10 horas.

de

Vida media plasmtica: 53 - 140 minutos. En

fenobarbital y benzodiacepinas.

neonatos

Dosis de mantenimiento: 2---5 mg/Kg/h.

hasta

500

horas.

Concentracin

teraputica: 10 - 40 g/ml.
Dosis de mantenimiento: 50 - 75 mg/min o

Administrar por 1 hora (< 20 mg/ml). Repetir

cada 8 horas. Cambiar a la VO tan pronto se

2,5 mg/Kg/h, hasta controlar las convulsiones.

pueda.

Usar dosis adicionales (bolo) de 120---140 mg a

Gua para preparacin: 500 mg en 250 ml de

intervalos de 20 minutos hasta controlar las

solucin de dextrosa al 5-%.

convulsiones o alcanzar una dosis total de 1 - 2

Monitorear la funcin heptica y enzimas

gramos. Nios: 10---20 mg/kg/dosis simple o

pancreticas, recuento plaquetario y eritroctico

dividida y 5 mg/Kg/dosis hasta controlar las

frecuente.

convulsiones o hasta una dosis total de 40

Concentracin final: 2 mg/ml.

mg/Kg.

Comentarios:

167

ATENCIN MDICA PRIMARIA

Monitorear: Niveles sricos frecuentes (10---

Monitorear la TA continuamente durante la

40 g/ml), funcin respiratoria y oximetra de

pulso.

administracin

IV,

funcin

respiratoria

cardiovascular.

Gua para preparacin: 1.300 mg/50 ml (agua

estril) administrada por bomba de inyectadora.

Gua para preparacin: 100 mg/240 ml de

solucin de dextrosa al 5-% (SD 5-%) o solucin

No aadir soluciones cidas. No mezclar con

salina normal (SSN).

Concentracin final: 0,4 mg/ml.

meperidina, morfina, ranitidina o noepinefrina.

Concentracin final: 26 mg/ml.

Comentarios:

Comentarios:

Efectos adversos son similares a otras

benzodiacepinas.

Cimetidina y eritromicina aumentan la

Durante su administracin se requiere

monitoreo de la respiracin y de la TA.
Preferiblemente en UCI.

concentracin plasmtica de la droga.

Puede producir depresin respiratoria

profunda

que

requiera

intubacin

producir

sndrome

de

Puede ser usada por va SC en infusin

continua a una dosis de 0,1---0,3

Nivel srico de 50 g/ml puede producir

mg/Kg/h, utilizando un catter tipo yelco

coma y >-80 g/ml es potencialmente

# 20).

letal.

puede

abstinencia despus del uso prolongado.

endotraqueal y asistencia ventilatoria

mecnica (AVM).

sta

Los efectos colaterales son potenciados

por las benzodiacepinas.

BIBLIOGRAFA

Evitar la extravasacin as como la

inyeccin intra-arterial accidental. Puede

1.

causar gangrena local.

2.

Midazolam:
Presentacin:

mg/ml

mg/ml.

Benzodiacepina, hipntico y sedante. Droga de

primera lnea en convulsiones.
Dosis de carga: 0,5---2,5 mg, dosis para
sedacin

consciente.

150---300

g/Kg

Antdoto especfico: Flumazenil.

3.

para

4.

induccin y mantenimiento de la anestesia.

Inicio del efecto: 1 - 5 minutos.
Duracin del efecto: 1 - 4 horas.
Vida media plasmtica: 2 - 6 horas.
Dosis de mantenimiento: 0,75 - 1 g/kg/min.
Dosaje equipotente para benzodiacepinas:

5.

Lorazepam 1 mg IV = Midazolam 1/3 y

Diazepam 1/5 de la dosis.

168

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