PRIMERA UNIDAD

I. INTRODUCCIN. PSIQUIATRA. ENFERMEDAD MENTAL. HISTORIA. MODELOS

1. INTRODUCCIN
Desde que en 1845 Griesinger publicara la primera edicin de su libro La Patologa y Teraputica de
las Enfermedades Psquicas, estableci que las enfermedades mentales son enfermedades del cerebro y
orient la psiquiatra hacia la medicina y las ciencias naturales superando no slo las concepciones medievales
mgico religioso demnicas sino las filosficas que a la manera de Emmanuel Kant sostenan que era el
filsofo quien debiera estudiar la enfermedad mental y no los mdicos. Este acercamiento a la medicina y a las
ciencias naturales cuyo exponente estelar est en Emil Kraepelin, no fue compartido por todos y all por los
aos veinte del siglo pasado nuevamente aparece la orientacin para el estudio de las enfermedades mentales
por medio de los postulados de las ciencias del espritu muy vinculadas a la filosofa de Dilthey y Heidegger,
ganando en mucho el anlisis fenomenolgico, pero mostrando un solemne desdn por el estudio cientfico
natural que llev a Spoerri, a mediados del S-XX, a considerar que la esquizofrenia, la locura por antonomasia,
era un problema insoluble cientficamente y que solo poda ser comprendido y explicado, segn l,
metafsicamente; es as que, alrededor de 19601970 aparecieron no slo los antipsiquiatras sino la
antipsiquiatra que negaba los aspectos mdicos y biolgicos de las enfermedades mentales, posicin que
disimuladamente an persiste en determinadas sectas religiosas e ideologas polticas
Entre 1940 y 1960, la psiquiatra obtuvo sus bases intelectuales del psicoanlisis, pero a partir de 1960
empez a obtenerlas de la neurobiologa, la neurofisiologa, la neuroqumica, la gentica y la farmacologa. Los
avances teraputicos generaron un impulso poderoso para extender y profundizar la investigacin de las bases
neurales y moleculares de la mente y de la conducta. Hoy en da se acta sobre la mente a travs del cerebro.
Los avances en el conocimiento de las bases neurales y moleculares de las funciones mentales y de sus
perturbaciones han ejercido gran influencia en la psiquiatra. Estos avances son principalmente, pero no
solamente, resultado del desarrollo de las neurociencias. Hoy es posible relacionar algunas disfunciones
mentales y psicofisiolgicas con su sustrato biolgico, hacer diagnsticos ms finos y alterar favorablemente el
curso de algunos trastornos mentales ms frecuentes.
La investigacin del eje psiconeuroendocrino nos est permitiendo comprender y establecer mejor
como los eventos sociales y psicolgicos pueden causar cambios profundos en la intimidad de los tejidos. En
la actualidad tenemos ms probabilidad de prevenir y tratar con xito los desrdenes mentales, actuando sobre
sus causas biolgicas, psicolgicas y sociales.
El mayor inters para los neurobilogos y neuroqumicos, en la actualidad, son: la sinapsis, la
identificacin de nuevos transmisores y receptores y el establecimiento de sus mecanismos de accin a nivel
molecular.
La tomografa por emisin de positrones, por fotn nico y por resonancia magntica dinmica han
permitido identificar deficiencias estructurales y funcionales del cerebro en diversas condiciones patolgicas,
por ejemplo, diferencias significativas en el metabolismo energtico, consumo de oxgeno y en el flujo de sangre
en las distintas regiones del cerebro.
La distincin tradicional en la psiquiatra clnica entre trastornos orgnicos y trastornos funcionales se
est diluyendo. Hoy sabemos que muchos pacientes considerados anteriormente como funcionales, sufren
tambin cambios orgnicos y tambin hay pruebas de la presencia en ellos de anomalas cerebrales especficas
y alteraciones a nivel molecular. La investigacin est dando respuesta al viejo dilema de la herencia versus el
ambiente en las enfermedades mentales. Los avances de la epidemiologa gentica, la gentica clnica y la
gentica molecular, estn definiendo la forma y el grado en que herencia y ambiente son complementarios. Lo
que hoy sabemos nos lleva a pensar que algunos individuos, en el curso de su vida, son abrumados por las
adversidades del ambiente y caen en la enfermedad, en tanto que otros, con un buen ambiente familiar y una
vida libre de tensiones, sucumben abrumados por alteraciones de sus molculas, pero debemos tener en cuenta
que no solo las anomalas moleculares permitirn explicar los desrdenes mentales en su totalidad, ni mucho
menos comprender a los enfermos como personas, sino que en la iniciacin, curso y consecuencias de las
enfermedades mentales, tambin hay un fuerte componente psicolgico y social, por eso, en la parte
recuperativa, la psiquiatra tiene una visin holstica e integrada de la persona y en los trastornos mentales
considera los aspectos biolgicos, psicolgicos, sociales y espirituales del individuo. Estos aspectos
biopsicosocioespirituales tienen una relevancia diferente en cada trastorno mental, tambin en cada individuo e
incluso en cada momento biogrfico o histrico de la persona, por eso decimos que la psiquiatra, con el
transcurrir de los aos, adems de enriquecerse con los avances cientficos, se va enriqueciendo con los modelos

preventivos, sociales y comunitarios, adoptando diversos niveles de atencin e ingresando con ello a la poca
de la Salud Mental que utiliza un modelo biopsicosocialespiritual
2. PSIQUIATRA
La psiquiatra es la rama de la medicina que se ocupa del estudio, prevencin, tratamiento y
rehabilitacin de los trastornos psquicos, entendindose como tales tanto las enfermedades propiamente
psiquitricas como otras patologas psquicas entre las cuales se incluyen los trastornos de la personalidad. Para
la mayora de autores, la psiquiatra es una rama de las ciencias mdicas, cuyo carcter cientfico se alcanza a
travs de la psicopatologa. Sin embargo, la diferenciacin entre psiquiatra y psicopatologa que defiende la
psiquiatra europea no se mantiene en la psiquiatra americana, para la que ambos trminos son intercambiables.
La psiquiatra no es una especialidad ms, es la ciencia del hombre en su total ubicacin existencial,
est estrechamente vinculada a la filosofa, pero adems es un puente que une a la medicina con el resto del
conocimiento humanstico, en todas sus dimensiones: sociales, antropolgicas, religiosas, polticas, filosficas,
psicolgicas, etc., y que ha ampliado sus relaciones con todas las ciencias bsicas: bioqumica, biologa, fsica,
inmunologa, neuroqumica, imagenologa, psicologa, farmacologa y otras. Es as como a travs de todas estas
relaciones y tomando en cuenta todas las posibilidades que nos ofrecen las ciencias del hombre, la psiquiatra
puede comprender la normalidad y la patologa mental considerando al hombre como una persona autntica,
nica y diferente a la que hay que comprender en su realidad total, sobrepasando la idea de un conjunto de
rganos disfuncionantes o sistemas enfermos y poniendo nfasis en la integridad personal y sus circunstancias,
o sea, en la categora bio psico social espiritual. Por eso decimos que la psiquiatra moderna incorpora la
dimensin social y la maneja como campo de investigacin cientfica y de aplicacin.
El valor creciente de la psiquiatra actual, no slo radica en que es ms cientfica y experimental, sino
tambin en su perspectiva, en su marco de orientacin amplia y coherente que le permite tomar en cuenta en
sus acciones la categora bio-psico-social-espiritual de la persona humana.
La psiquiatra es una especialidad que tiene un carcter fundamentalmente de aplicacin clnica. No
slo se nutre del conocimiento generado por sus propios estudios, sino que utiliza el conocimiento, las tcnicas
y mtodos proporcionados por otros mbitos en los cuales se fundamenta. En consecuencia es importante
conocer las bases biolgicas, psicolgicas y sociales que aportan conocimiento a la ciencia psiquitrica y
favorecen sus avances para que algunas situaciones o determinados trastornos sean mejor abordados o
explicados desde formulaciones predominantemente sociales, psicolgicas o biolgicas.
La psiquiatra tiene estrecha relacin con:
1. La patologa mdica general, que atiende al ente morboso fsico y sigue el modelo orgnico o mdico. Es
fundamento del modelo biolgico.
2. La neurologa, cuyo objeto de estudio es la vida de relacin instrumental que permite establecer las
relaciones sujeto-objeto. Es fundamento del modelo biolgico.
3. La psicologa, que tiene por objeto de estudio la organizacin estructural no patolgica del sujeto normal
con su medio. Es fundamento de los modelos conductista e intrapsquico.
4. La sociologa, cuyo inters se centra en los fenmenos sociales colectivos. Es fundamento del modelo
sociolgico.
5. La filosofa y la antropologa, ciencias del hombre en su total ubicacin existencial.
Todas estas disciplinas se diferencian claramente de la psiquiatra, pero todas, a su vez, mantienen
importantes conexiones con el cuerpo doctrinal de la psiquiatra (modelos psicopatolgicos de diversa
naturaleza). A partir de los conocimientos que proceden de estas ciencias, la psiquiatra va destacando como
rama del saber cientfico.
3. ENFERMEDAD MENTAL
La consideracin cientfica de lo que es enfermedad mental, trastorno mental o trastorno psiquico vara
con el tiempo, de forma que comportamientos antes considerados como patolgicos (homosexualidad) hoy no
se incluyen en los actuales sistemas diagnsticos y, por el contrario se incluyen otros que eran considerados
vicios (juego patolgico, exhibicionismo), productos de la maldad humana (piromana, cleptomana, pedofilia)
o normales (trastornos del deseo sexual, trastornos orgsmicos, sobre todo la frigidez en la mujer).
El tema es complejo. Actualmente se debate sobre si la felicidad debera clasificarse como trastorno
psquico, ya que supone una agrupacin sintomtica y comportamental, es estadsticamente anormal, refleja un
disfuncionalismo del SNC y posee un moderado riesgo de vida. Tambin se debate sobre qu es una
enfermedad mental?, son tales enfermedades descubiertas o inventadas?, exculpan de responsabilidad?,
dnde estn los lmites entre enfermedad o maldad?

El problema es que en el contexto de la psiquiatra se intregran tres tipos de trastornos diferentes,

dejando de lado las toxicomanas y los trastornos psquicos de causa orgnica conocida (trastornos exgenos):
1. Las psicosis funcionales (esquizofrenia, trastornos bipolares, psicosis afectivas), en las que el sujeto pierde
el contacto con los criterios de la realidad y se instala en un mundo cualitativamente distinto. Son las
verdaderas enfermedades mentales en sentido estricto.
2. Los trastornos psquicos no psicticos que comportan sntomas y un sufrimiento para el paciente o un
riesgo de vida (neurosis clsicas, patologa sexual, trastornos de la alimentacin, trastornos
psicosomticos).
3. Los trastornos de personalidad, en los que la patologa viene dada por agrupaciones de rasgos peculiares
(no sntomas clnicos), que hacen sufrir al sujeto (p. ej., personalidad evitativa o dependiente) o le generan
importantes conflictos en la relacin interpersonal (p. ej., personalidades histrinicas, narcisistas,
paranoides o esquizoides) o le generan conflictos en la relacin social (p. ej., personalidades antisociales o
lmites).
La naturaleza y el origen de cada una de estas patologas son distintos, ya que en las psicosis funcionales
la base biolgica es fundamental, en los trastornos psquicos no psicticos interactan causas biolgicas y
psicosociales segn el trastorno, en los trastornos de personalidad priman los condicionantes educacionales y
ambientales, sin que pueda descartarse en ninguno de ellos una participacin biolgica. Sin embargo, es
fundamental delimitar con precisin cada uno de estos cuadros por las siguientes razones:
1. Unos comportan sntomas clnicos (psicosis, neurosis), mientras que otros generan conflictos, pero no
sntomas (trastornos de personalidad).
2. La personalidad se introduce como un factor que condiciona el tratamiento y el pronstico de los otros
trastornos, de forma que en toda la clnica psiquitrica los trastornos de personalidad confieren un peor
pronstico.
3. Los tratamientos son bsicamente distintos, segn se trate de psicosis (tratamientos biolgicos), neurosis
(tratamientos mixtos biolgicos y psicoteraputicos) o trastornos de personalidad (psicoterapia).

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Caracteristicas de las enfermedades mentales:

Representan una ruptura biogrfica, de tal forma que el estado morboso es cualitativamente distinto del
estado premrbido y tras la recuperacin el paciente se reajusta nuevamente a su situacin inicial ( a
excepcin de la esquizofrenia que puede causar deterioro)
Generan experiencias subjetivas desagradables (a excepcin de los estados maniacos)
Restringen la libertad personal
Se presentan como un conjunto organizado y constante de sntomas, que permiten al mdico reconocerlos
en un sndrome que configura un diagnstico preciso
Tienen un curso y un pronstico predecibles
Es sensible a un tratamiento biolgico especfico y las terapias psicolgicas y/o rehabilitadoras contribuyen
a un mejor pronstico.
Diferencias entre enfermedades mentales propiamente dichas y los otros trastornos psquicos:
En las enfermedades mentales se constata una base gentica, inexistente en las patologas psicosociales.
Slo se detectan anomalas biolgicas en las enfermedades mentales
En las enfermedades mentales se produce una ruptura biogrfica, y en otras patologas una continuidad que
traduce la prolongacin de conflictos que parten del estado premrbido.
En las enfermedades mentales se observa una coherencia y estabilidad clnica y diagnstica, mientras que
en los trastornos de base psicosocial se producen fluctuaciones sintomticas y los cuadros son menos
estables, lo cual da lugar a ms cambios diagnsticos que en las enfermedades mentales.
Los trastornos psicosociales son influidos por influencias externas (cambios o experiencias de vida,
psicoterapia) los cuales pueden llegar a atenuar o exacerbar el cuadro clnico y variar su curso y su
pronstico.
Las enfermedades mentales responden a los tratamientos biolgicos ms que a otros abordajes, en cambio
los trastornos neurticos y de personalidad tienen respuesta pobre a los tratamientos biolgicos y positiva
a la psicoterapia (con excepcin de las crisis de angustia, los trastornos obsesivos y algunos trastornos de
personalidad refractarios a la psicoterapia).

4. HISTORIA

ANTIGEDAD.- El hombre primitivo atribuy un origen sobrenatural a la enfermedad mental que era
provocada por espritus malignos, as lo confirman los restos de crneos trepanados encontrados en Per, a
travs de cuyos agujeros los espritus malignos tenan la posibilidad de escapar. Los sntomas que el sujeto
presentaba orientaban hacia la clase de espritus (buenos o malos) que intervenan en la enfermedad. Los
antiguos practicaban ritos, sacrificios, ceremonias religiosas, y el exorcismo para expulsar los espritus malignos
del cuerpo del enfermo esto estaba a cargo de los hechiceros primero y luego a cargo de los sacerdotes.
GRIEGOS.- Al inicio tenan una concepcin sobrenatural de las enfermedades mentales, crean que los dioses
del Olimpo encolerizados por los agravios de los mortales, enviaban como castigo a dos diosas Lisa y Mana,
quienes se posesionaban del cuerpo del individuo volvindolo loco, luego Alcmeon de Crotona, siglo VI a.
C., discpulo de Pitgoras, relacion lo mental con el cerebro al descubrir por diseccin que ciertas vas
sensoriales terminaban en el cerebro y elabor la teora de la desarmona como causal de enfermedad.
Hipcrates (450-377 a. C), sostena que era producto del desequilibrio de los humores, en especial de la bilis
negra (melania chole, de ah melancola), el tratamiento consista en restablecer el equilibrio humoral, en la
liberacin del exceso emocional, la catarsis, el sueo, el teatro y las fiestas grupales en honor a Dionisio,
sostena que la enfermedad gira en torno a cuatro humores del cuerpo, resultado de la combinacin de cuatro
cualidades bsicas de la naturaleza y hace una clasificacin basada en cuatro temperamentos que indicaban la
orientacin emocional predominante del individuo:
Organo
Humor
Cualidad
Temperamento Elemento Estacin
Caracterstica
Hgado
Sangre
Calor
Sanguneo
Aire
Primavera Social, valiente
Bazo
Bilis negra
Fro
Melanclico
Tierra
Otoo
Triste,depresivo
Vescula biliar
Bilis amarilla Humedad
Colrico
Fuego
Verano
Mal temperament
Cerebro/pulmn Flema
Sequedad
Flemtico
Agua
Invierno
Calmado
El nivel ptimo de la personalidad se consegua por la crasis o crasia que era la interaccin adecuada de las
fuerzas internas y externas y el conflicto de las mismas o discrasia indicaba un exceso de humor que se correga
mediante purgas. Clasific los trastornos mentales en 3 categoras: mana, melancola y frenitis, sustentada en
una patologa cerebral por desajuste de los cuatro humores bsicos y que la enfermedad mental afectaba un solo
rgano. Aristteles (384-322 a. C.) sigue las concepciones hipocrticas acerca de las perturbaciones de la bilis.
Platn (429-347 a. C.) considera que los trastornos mentales son en parte orgnicos, en parte ticos y en parte
divinos, pone nfasis en los aspectos humanitarios de los pacientes. En su obra Fedro, la locura se clasifica en
cuatro tipos: proftica, telstica o ritual, potica y ertica.
ROMANOS.- Siguieron los conceptos griegos de la locura y su tratamiento, realizaron un aporte fundamental
a la legislacin sobre los enfermos mentales, en su Cdigo Civil establecieron sus derechos, legislaron sobre
su capacidad para contraer matrimonio o disponer de sus bienes y se consider la locura como eximente para
determinados delitos. Asclepiades (124 a. C.) rechaza la teora humoral de Hipcrates y mantiene un enfoque
progresista, enfatiza el papel de las influencias ambientales y se opone a los tratamientos inhumanos y al
encierro carcelario, practic psicoterapia e incluy el uso de la msica, la estimulacin intelectual y la terapia
de grupo. Habl de frenitis, enfermedad mental con fiebre y mana, enfermedad mental sin fiebre; diferenci
las alucinaciones, las ilusiones, los delirios y las enfermedades mentales en agudas y crnicas. Areteo (30-90
d. C.) hizo una observacin brillante para su poca, dijo: las enfermedades mentales son procesos normales
exagerados y seal la importancia de los factores emocionales y de la personalidad prepsictica. Celso vea
en las pasiones o emociones el factor causal de la enfermedad mental y el elemento esencial del tratamiento,
utilizaba la sorpresa, el miedo y los sustos. Sorano (120 d. C.) sustent que la enfermedad mental tena una
repercusin general en todo el organismo, diferenci la locura del delirium por fiebre elevada asi como las
alucinaciones de las ilusiones, incluye la histeria y la hipocondra a la clasificacin hipocrtica, aplic principios
humanitarios en el tratamiento de los enfermos mentales. Galeno (130-200 d. C.) describi diferentes tipos de
alteraciones melanclicas, entre las que incluy la paranoia como resultado de las impresiones sensoriales falsas
y lleg a relacionar la abstinencia sexual con el exceso de ansiedad; dividi las causas de los trastornos mentales
en orgnicos (lesiones craneoenceflicas, alcohol, cambios menstruales) y mentales (temores, contratiempos
econmicos, desengaos amorosos). Sostuvo que la salud psquica dependa de la armona adecuada de las
partes racional, irracional y sensual del alma.
EGIPCIOS.- En la ciudad de Alejandra se desarroll la medicina con esplendor, el tratamiento del enfermo
mental adquiri niveles notables p. ej., se internaba al paciente en cuidados sanatorios donde la teraputica se
basaba en ejercicios fsicos, fiestas, paseos, hidroterapia y conciertos musicales.
ARABES.- Mantuvieron los postulados cientficos y humanitarios de la cultura griega. Crean que el loco era
un protegido de Al cuya misin en este mundo era decir la verdad, en consecuencia se lo protega. En Arabia

se funda el primer hospital mental que se estableci en Bagdad, en el ao 792, la figura ms sobresaliente fue
Avicena (980-1037).
EDAD MEDIA.- Renacen el primitivismo y la brujera observndose una fantica reaparicin del modelo
sobrenatural de la enfermedad mental. Desde el siglo X se observa verdaderas manas epidmicas de danzas
frenticas colectivas, en que se saltaba y beba conocidas como tarantismo en Italia (S-XIII) y baile de San
Vitoen Alemania y el resto de Europa, estas epidemias de desajuste psquico se prolongaron hasta el siglo XVII,
pero tuvieron mayor auge en los siglos XV y XVI durante las pocas de mayores calamidades y pestes.
En la primera mitad del medioevo el tratamiento de los enfermos mentales se realizaba fundamentalmente por
los monjes en los monasterios con un trato respetuoso y delicado. Despus se va afianzando un criterio
demonolgico las prcticas exorcistas y el castigo se consideraba un buen medio para ahuyentar al diablo, al
enfermo mental se le considera como un poseso del demonio y se le atribuye una alianza satnica, por lo que
se le considera a priori hereje y brujo. El Papa Inocencio VIII emite, en 1484, la bula Summis Desiderantes
Affectibus, en la que exhorta a los clrigos a utilizar todos los medios para detectar y eliminar la brujera.
Siguiendo sus doctrinas, dos frailes dominicos inquisidores, Sprenger y Kraemer, publican en 1487 el Malleus
Maleficarum (El martillo de las brujas), texto de inspiracin divina que orientaba hacia la deteccin,
examen y condena de las brujas, las cuales solan finalizar en la hoguera previo martirio.
Hubo excepciones a esta concepcin primitivista y mgicas, p. ej., San Agustn (354-430) acepta la descripcin
de Cicern sobre cuatro pasiones (deseo, miedo, alegra y tristeza) que podan modificar la razn. Alberto
Magno (1193-1280) y Toms de Aquino (1225-1274) decan que el alma no poda enfermar, y por tanto, la
locura era un trastorno esencialmente de base orgnica. Constantino el africano (1020-1087) realiz un estudio
sobre la melancola basado en la teora de los humores, ubic en el cerebro un tipo de melancola y en el
estmago otro que llam hipocondra; sostiene que la depresin se debe al exceso de bilis, escribe su obra De
Melancola donde se describe por primera vez los sntomas caractersticos y el pronstico de este trastorno.
Jos Luis Vives (1492-1540) cuestion el origen sobrenatural de los procesos psquicos. Fernel (1497-1588)
propicia con sus estudios fisiolgicos y anatmicos la correlacin entre enfermedad y estructura corporal.
Paracelso (1493-1541) defiende un trato humano al enfermo mental y en su libro De las enfermedades que
privan al hombre de la razn rechaz la demonologa y formul la nocin del inconsciente con su idea sobre
la etiologa psquica de la locura y la intervencin de los factores sexuales, observ la tendencia hereditaria de
los trastornos mentales y propuso el uso de sustancias qumicas en su tratamiento. Johann Weyer, padre de la
psiquiatra moderna y primer psiquiatra, en 1563 publica De Praestigiis Daemonum, donde por primera vez,
hace una denuncia formal a la demonologa oficializada a travs del Malleus Maleficarum, defendi la
calificacin de enfermos para los brujos e insisti en la conveniencia de un tratamiento orientado por los
principios mdicos y humanos.
RENACIMIENTO.- Persista la creencia de que los astros y la Luna influan sobre los trastornos mentales, de
esa creencia deriva el trmino luntico. Pocos aos despus de la revolucin francesa Phillippe Pinel (17451826) inici el tratamiento moral de Pinel, liber a los alienados de las cadenas (1745) y convirti estos
sanatorios en centros dignos, donde tanto los aspectos materiales (decoracin, habitaciones soleadas, jardines)
como morales fueron tenido en cuenta cuidadosamente. Se confiere a los alienados la categora de enfermos,
situndolos en el marco de la medicina y reivindicando para ellos los principios tericos y teraputicos similares
a los de cualquier paciente. Pensaba que adems de la vulnerabilidad hereditaria, las deficiencias en la educacin
y las pasiones podan provocar la locura y que, por lo tanto, era resultado de una combinacin de factores
hereditarios y experiencia de vida. Esquirol (1772-1840) defini las alucinaciones y la monomana (ideacin
paranoide) y subray el papel de las emociones en la etiologa de las enfermedades mentales. Falret y
Baillarger descubrieron la locura circular y la locura a doble forma que actualmente se llaman psicosis manaco
depresiva. Pritchard impuso el concepto legal de locura sin delirio, provocada por la desarmona afectiva y la
llam locura moral (moral insanity).
SIGLO XVIII.- Gall inicia las bases de la psiquiatra biolgica existe correlacin entre los rasgos de la persona
y la conformacin del cerebro si las funciones psquicas tienen su correlato cerebral tambin las enfermedades
mentales deberan localizarse en el encfalo. Mesmer inici el hipnotismo o sofrologa. SIGLO XIX.- La
escuela francesa sustent sus teoras en el trabajo asistencial y la investigacin anatomoclnica: una vez bien
delimitados los sntomas trataban de encontrar su correlato somtico en la anatoma patolgica. La escuela
alemana acentuaba el producto de la reflexin pura por sobre la experiencia clnica, potenciando los aspectos
subjetivos. Reil public el primer libro de psicoterapia. Heinroth utiliz el trmino psicosomtico. Moreau de
Tours propuso comprender las manifestaciones clnicas como expresiones de disfunciones de la personalidad,
subray la importancia de la introspeccipn y el estudio de los sueos. Griesinger (1817-1868) con l aparece
el modelo organicista al afirmar explcitamente, por primera vez, que las enfermedades mentales son

enfermedades del cerebro sostuvo que haba una psicosis nica. Kahlbaum hace seguimiento de los sntomas
a lo largo del tiempo (evolucin de la patologa o curso de la enfermedad). Kraepelin (1856-1926) Construy
un sistema de clasificacin de los trastornos mentales que integraba el enfoque descriptivo y longitudinal.
Bleuler sustituy el trmino demencia precoz por esquizofrenia (mente escindida), sostuvo que esta afeccin
no era una, sino que deba hablarse de las esquizofrenias. Kart Jaspers con su Tratado de Psicopatologa
introduce el rigor metodolgico para el diagnstico en psiquiatra. Freud estudi las neurosis, cre la escuela
psicoanaltica.
A partir de la Segunda Guerra Mundial (1945) la clnica pura se enriquece con las nuevas aportaciones
de la psicopatologa descriptiva, la psicofarmacologa, la informtica, la estadstica, la psicologa, la
neurofisiologa, la gentica, la imagen cerebral y la bioqumica.
5. MODELOS CONCEPTUALES DE LA ENFERMEDAD MENTAL
Los modelos son instrumentos tericos para representar fenmenos observables, reflejan la percepcin
particular que el observador tiene de la realidad, por lo tanto, son incompletos por que no podemos captar
totalmente la realidad observada, siempre vamos a privilegiar algunos aspectos y limitar otros.
Los modelos ms importantes son:
1. El modelo mdico.- La enfermedad se produce por la accin de un agente etiolgico que acta sobre
el husped (rompe su equilibrio, altera su estructura anatmica y/o la funcin del rgano o sistema). La
enfermedad depende de la perturbacin interna del organismo y se evidencia por medio de sntomas
(percepciones, experiencias y vivencias), de signos (manifestaciones externas), y de sndromes que conducirn
a los diagnsticos diferenciales y a un diagnstico final.
Agente
Etiolgico

Husped

Sntomas
Signos
Sndromes

Diagnstico

Tratamiento
Gentico
Infeccioso
Tumoral, etc.

Humano
Animal
etc.

Pronstico

Es preciso reconocer certeramente los

sntomas y los signos para realizar un
buen diagnstico final. dar un buen tra
tamiento y sealar un buen pronstico.
Como ayuda podemos utilizar los ex
menes auxiliares sofisticados (TAC,
PET, neurofisiolgicos, etc.)
El tratamiento puede ser sintomtico
(incompleto) o causal (de eleccin)

En el modelo mdico existen dos tendencias:

Tendencias rgano-mecanicistas.- Siguen el modelo mdico reduccionista y mecanicista al considerar
que la enfermedad y sus sntomas son consecuencia directa de trastornos somticos concretos,
normalmente cerebrales. Los diferentes sntomas son expresin de disfuncionalismos de diferentes
zonas cerebrales (Kleist). Se considera como una posicin biologista que no niega el importante papel
que la cultura, los sistemas polticos o econmicos, la filosofa o la religin pueden desempear en el
desarrollo de los individuos y en los patrones de salud y enfermedad, pero centran el inters de la
psiquiatra, como rama de la medicina que es, en el estudio del organismo humano y las funciones
biolgicas alteradas.
Tendencias rgano-dinamistas.- Admiten un sustrato orgnico, congnito o adquirido de los trastornos
mentales. Sin embargo, no relacionan directamente los sntomas con lesiones especficas, sino que
valoran sobre todo la llamada estructura psquica dinmica, que se desorganiza en el caso de la
enfermedad para reorganizarse durante la misma a un nivel inferior ms primitivo.
2. Modelo Psicoanaltico o Psicodinmico.- La existencia de conflictos psicolgicos internos y/o los
mecanismos de defensa anormales son los que originan el trastorno psquico. Su origen se considera ligado al
descubrimiento del inconsciente. Dentro de estas tendencias est el modelo psicoanaltico de Freud que dio
mucha importancia a la naturaleza de las experiencias infantiles, a las variaciones del desarrollo instintivo, al
control logrado sobre el nivel de angustia por medio de los mecanismos de defensa, a las fuerzas sexuales y
tanticas, y al concepto de la libido para explicar los sntomas psicolgicos (patologa). Trabaj con la tcnica
de la asociacin libre y la interpretacin de los sueos. Jung desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas
sexuales ampliando el concepto de libido a otras energas vitales, trabaja el concepto de inconsciente colectivo,
lo que le lleva al estudio de las religiones, mitos, etc. Adler estudi los sentimientos bsicos infantiles de
inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensacin que conforman lo que l denomin estilo

de vida, rechaza la hegemona de la libido sexual, tiene dimensin social al acentuar las tendencias humanas de
inters social y de autorrealizacin, lo que contrasta con el determinismo fatalista de las concepciones
freudianas. Horney y Sulivan han destacado por el anlisis de las relaciones interpersonales y su traduccin
psicopatolgica y Fromm pone nfasis en las influencias que la sociedad, tal como est estructurada, tiene sobre
el individuo, a la vez que profundiza en el campo de la antropologa cultural.

Conflicto
inconsciente

Personalidad

Sntomas

3. Modelo conductual.- Basado en la teora del aprendizaje. La enfermedad mental se debe a una alteracin
de la conducta generada por la adquisicin de hbitos o respuestas desadaptativos que fracasan en lograr el
ajuste del organismo ala situacin real que enfrenta. El conductismo centra su objetivo fundamental en la
conducta observable y medible, trabaja con conceptos operantes, rechaza el origen somtico de la enfermedad,
sita el trastorno en el terreno de la interaccin sujeto-medio ambiente, donde lo que se produce es una patologa
del aprendizaje. La frmula es E-O-R-C. Las respuestas desadaptativas o su ausencia ante es
tmulos adecuados (falta de aprendizaje) constituyen el verdadero trastorno que el terapeuta de la conducta
intentar resolver. No trabajar con O porque su informacin es subjetiva y no se puede evaluar objetivament

Estmulo

Organismo

Estmulos
Discriminativos

Respuesta
Hbitos
Desadaptativos

Organismo
Falta de stmulos adecuados
o ineficacia de estmulos

Ausencia de hbitos
adaptativos

Consecuencia
Reforzadores
-Personales
-Familiares
-Sociales
-Culturales

4. Modelo cognoscitivo.- Utiliza la cognicin que implica la manera peculiar como el individuo integra
sus experiencias a travs de la percepcin y la significacin especfica que el individuo otorga a su realidad
externa e interna en circunstancias especficas. Dos individuos con experiencias personal y/o cultural diferentes,
pueden captar sensorialmente una misma situacin pero concederles diferentes significados con
manifestaciones de diferentes conductas. Este modelo postula que la persona primero elabora cogniciones y
como consecuencia siente (coducta afectiva) para posteriormente actuar (conducta expresada).

Cognicin
patolgica
Dilogo interno patolgico
Pensamientos automticos
patolgicos

Sujeto

Sntomas

Estructuras y hbitos
cognoscitivos bsicos

Afecto-conducta

Reforzadores

-Personales
-Familiares
-Sociales
-Culturales

5. Modelo social.- El paciente es la manifestacin sintomtica del grupo (familiar, escolar, laboral,
comunal, etc.) al que pertenece como ente social. Los sntomas no son considerados fenmenos exclusivamente
individuales sino repercusiones del impacto del medio sobre el individuo y de ste sobre aquel. Este modelo
postula como objetivo teraputico restablecer la relacin alterada del individuo con su medio microsocial: la

familia, su grupo laboral, amical, de estudio u otro de acuerdo al interjuego de las mutuas influencias. Su
denominador comn estriba en la consideracin de la estructura social como gnesis de la enfermedad mental.
Se han dividido en tres enfoques fundamentales: a) Corriente fenomenolgico-existencial, b) Corriente polticosocial y c) Coriente tico-sociolgica.
Conflictos sociales o culturales
Sujeto (ente social)

Desadaptacin social

Sntomas

Sistema social enfermo

6. Modelo humanista.- Influido por las concepciones psicoanalticas y no rechaza totalmente las
aportaciones conductistas, este modelo enfoca con una visin optimista del hombre, el desarrollo y los
mecanismos de la personalidad, as como las potencialidades humanas poniendo nfasis en el s mismo o
identidad, la individualidad, la autoestimacin, los valores, la autorrealizacin y la libertad intrnseca del
hombre. Sus forjadores son Abraham Maslow y Carl Rogers

II. BASES BIOLGICAS, PSICOLGICAS Y SOCIALES DE LA PSIQUIATRA.

En una visin holstica e integrada de la persona y sus correspondientes trastornos mentales se debe
considerar los aspectos biolgicos, psicolgicos y sociales del individuo. Estos aspectos biopsicosociales tienen
una relevancia diferente en cada trastorno mental, tambin en cada individuo e incluso en cada momento
biogrfico o histrico de la persona. Algunas situaciones clnicas o determinados trastornos son mejor
abordados o explicados desde formulaciones sociales, psicolgicas o biolgicas.
1. BASES BIOLGICAS.
Comprende la neuroqumica, las tcnicas electrofisiolgicas, la neuroimagen, y la gentica:
1.1. Neuroqumica.- Este campo ha sido uno de los que ms se ha desarrollado en la psiquiatra y
lidera los avances en la psiquiatra biolgica. En colaboracin con la farmacologa han hecho posible surgir las
principales hiptesis etiopatognicas de los trastornos psiquitricos.
El potencial de accin de una neurona se transmite a otra mediante la sinapsis. La transmisin de seal se realiza
mediante los neurotransmisores (NT), que son liberados de la neurona presinptica al espacio intersinptico
para ejercer su accin sobre los receptores en la neurona postsinptica. Los NT estn subdivididos en tres
grandes tipos:
a) Aminas bigenas.- son dopamina, noradrenalina, adrenalina, serotonina, acetilcolina e histamina. Cada
una de ellas sigue un proceso de sntesis, almacenamiento, liberacin, recaptacin e inactivacin. Los
sistemas de neurotransmisin asociados a estos NT han sido los mejor estudiados. Estos sistemas de
neurotransmisin se distribuyen anatmicamente de una manera organizada y en cada va de
neurotransmisin estn implicadas neuronas que suelen participar slo del sistema correspondiente.
b) Aminocidos neurotransmisores.- destacan el cido gamma aminobutrico (GABA), que tiene accin
inhibidora, y el glutamato, que tiene accin excitatoria.
c) Pptidos neurotransmisores.- son cadenas cortas de aminocidos. Una de las caractersticas es que su
accin suele ser ms duradera que la de los anteriores NT, por lo que se ha supuesto un papel
neurorregulador de algunas sinapsis.
Los NT actan sobre los receptores que son estructuras proteicas presentes en la membrana que estn en
constante formacin y destruccin, por lo que su nmero y caractersticas pueden variar. Para cada tipo de NT
se han hallado diversos subtipos de receptores que se han identificado por un nmero y, en algunas ocasiones,
por una letra p. ej., 5HT2A. Los receptores pueden ser presinpticos, (tienen un papel de regulacin mediante
retroalimentacin: a mayor presencia de un determinado NT en la sinapsis, mayor estimulacin de los receptores
presinpticos, los cuales actuarn frenando la liberacin del NT a la sinapsis y, por lo tanto, regulando el
sistema y viceversa en caso de menor presencia de NT en la sinapsis, o los receptores pueden ser postsinpticos,
(detectan en la neurona postsinptica la presencia de los NT). En los ltimos aos, el inters de la investigacin
se ha ampliado a los sistemas de seales intracelulares, que se derivan del efecto que un NT provoca al actuar
sobre un receptor determinado en la neurona postsinptica.

Cuando un NT acta sobre un receptor, puede producir cambios en los canales de iones de la membrana, con
los consiguientes cambios de potenciales postsinpticos tanto excitatorios como inhibitorios, pero tambin otros
efectos que implican la activacin de los segundos mensajeros (AMP cclico, GMP cclico, etc.) que son los
que transmiten a nivel intracelular la seal de la accin del NT. stos a su vez tienen acciones en la fosforilacin
de protenas intracelulares. Esta cascada de efectos intracelulares tras la accin de los NT sobre los receptores
termina modulando la expresin gentica al influir sobre la sntesis de protenas.
Por tanto, la neurotransmisin no es un fenmeno inespecfico, sino que est organizada de una manera
determinada y compleja con una diversidad de posibilidades dentro de cada nivel de neurotransmisin p. ej.,
a) Varios tipos de NT.
b) Diferente distribucin anatmica de los sistemas de neurotransmisin.
c) Varios subtipos de receptores para cada sistema de neurotransmisin.
d) Diversos sistemas de segundos y terceros mensajeros.
Esta organizada heterogeneidad conlleva tanto una especificidad en funciones como mecanismos de control del
sistema.
En los trastornos del estado de nimo hay alteraciones del sistema serotoninrgico y del noradrenrgico,
dopaminrgico y colinrgico. En la ansiedad est implicado el sistema gabargico. En la esquizofrenia el
sistema dopaminrgico. En cualquier caso, es muy probable que en la fisiopatologa de un trastorno mental no
est implicada de un solo sistema de neurotransmisin, sino que participen varios de ellos, ms si se tienen en
cuenta las complejas interacciones que se han ido descubriendo entre los distintos sistemas de neurotransmisin.
1.2. Tcnicas electrofisiolgicas.- El electroencefalograma (EEG), recoge la actividad elctrica de las
neuronas y tiene aplicaciones de tipo neutrolgico o neuropsiquitrico, sirve para identificar los daos
cerebrales graves o muerte cerebral, epilepsia y en polisomnografa para registrar crisis epilpticas nocturnas y
para determinar las fases del sueo y sus alteraciones. Dentro de la psicofarmacologa el EEG, ha sido utilizado
para el estudio de la actividad de los frmacos psicotropos para predecir su perfil psicofarmacolgico. Tambin
se ha utilizado el EEG para el mapeo cerebral mediante sistemas de EEG computarizados y la
magnetoencefalografa; en la que se registra la actividad magntica resultante de la actividad bioelctrica del
cerebro.
Los potenciales evocados (PE), es una respuesta electrofisiolgica que explora la integridad de los sistemas
sensoriales primarios. Registran la actividad neuronal en respuesta a estmulos internos o externos. Tambin
puede ser til para observar el efecto de un frmaco sobre funciones cognitivas, como el procesamiento de la
informacin. El anlisis de los PE muestran unos patrones de ondas positivas y negativas, en los que se pueden
distinguir dos partes: una precoz, que representa la actividad de las vas sensoriales, y una ms tarda, que refleja
procesos cognitivos. En psiquiatra se han estudiado estos PE en diferentes trastornos mentales con objeto de
conocer los mecanismos neurofisiolgicos de la cognicin y conducta.
1.3. Neuroimagen.- Ofrece mayor resolucin y contraste, ausencia de invasividad, permite hacer
estudios estructurales y funcionales, es decir, aporta informacin de aspectos neuroqumicos, de metabolismo
o de actividad cerebral.
La tomografa axial computarizada (TAC) y la resonancia magntica (RM), tienen aplicaciones tanto clnicas,
para descartar trastornos mentales de causa orgnica, como en la investigacin; las otras nuevas tcnicas de
neruroimagen son utilizadas en la actualidad dentro del campo psiquitrico fundamentalmente en el campo de
la investigacin, aunque puedan tener usos clnicos potenciales.
Las tcnicas de imagen cerebral funcional actuales son la resonancia magntica espectroscpica (RME), la
tomografa computarizada por emisin de fotn simple (SPECT) y la tomografa por emisin de positrones
(PET).
La RME puede detectar no slo los ncleos de hidrgeno (como ocurre con la RM), sino tambin otros tipos de
ncleos, lo que podra permitir el estudio de distintos procesos metablicos. Sin embargo, la resolucin
alcanzada hasta la actualidad ha sido ms baja que con las otras tcnicas de imagen cerebral funcional .
La SPECT y la PET, tienen ciertas similitudes y en ambas tcnicas es necesaria la administracin de un trazador,
que es la un istopo emisor de radiacin. Mientras que la PET detecta los positrones emitidos por el istopo, la
SPECT detecta un fotn simple del istopo. La PET ofrece una mayor resolucin que la SPECT; sin embargo,
la vida media de los istopos es considerablemente ms larga en la SPECT, mientras que la PET es menos
asequible al requerir un ciclotrn en el equipo para producir los istopos emisores de positrones, que tienen
vida media muy corta. La SPECT ha sido utilizada fundamentalmente para estudiar el flujo sanguneo cerebral
por regiones y los cambios que puedan producirse al ejecutar determinadas tareas; la PET se ha empleado para
estudiar el metabolismo de la glucosa y tambin el flujo sanguneo cerebral. Las concentraciones de trazador

usadas en estas tcnicas son tan pequeas que no perturban los procesos fisiolgicos subyacentes estudiados, lo
que permite hacer el estudio funcional de estos procesos.
1.4. Gentica.- Se han aplicado diversas estrategias y mtodos para el estudio gentico. En el estudio
de los factores genticos se pueden distinguir dos aspectos:
a) Por un lado, los modelos genticos de transmisin que se pueden suponer, o tomar como hiptesis,
que subyacen en cada trastorno mental:
Los modelos genticos, mendelianos o de gen nico principal.- en los que se supone que un nico gen
es el responsable de la transmisin de un rasgo. No se ha podido demostrar de manera evidente para
los trastornos mentales.
Los modelos genticos multifactoriales polignicos.- en los cuales se supone que estn implicados dos
o ms genes cuyos efectos se pueden agregar y, adems, incluyen factores ambientales, por lo que la
probabilidad de manifestar el trastorno es un efecto acumulativo de muchos factores de riesgo, tanto
polignicos como ambientales.
b) Por otro lado, los diseos de los estudios genticos o diseos de investigain::
Los estudios de familia.- hiptesis: en las familias de los individuos afectados por un trastorno
(probandos) se encontrar una mayor proporcin de miembros afectados por este trastorno objeto del
estudio que la que se hallar en las familias de personas sanas (controles) o en la poblacin general.
Este tipo de estudios son ms sencillos y rpidos en su ejecucin y pueden seguir un patrn familiar
de un trastorno mental, pero no son capaces de distinguir claramente entre herencia y ambiente, dado
que los miembros de una familia comparten en gran medida el mismo ambiente.
Los estudios de gemelos.- se basan en que la presencia de un factor gentico se ha de evidenciar por
diferencias en la tasa de concordancia (frecuencia en que ambos gemelos padecen el trastorno) entre
gemelos monocigticos y dicigticos. Los gemelos monocigticos deberan presentar tasas de
concordancia ms altas que los dicigticos. Estos estudios suponen que el ambiente se mantiene
constante.
Los estudios de adopcin.- permiten la comparacin de diferentes tipos de ambiente entre sujetos con
predisposiciones genticas similares. Por ejemplo, comparar las tasas de enfermedad que presentan
entre un grupo de adoptados con padres biolgicos enfermos y un grupo de adoptados pero de padres
biolgicos sanos: en este caso la transmisin gentica de la enfermedad, estara apoyada si se hallara
mayor frecuencia de la enfermedad en el primer grupo.
Los estudios de asociacin.- se dirigen a determinar si hay asociacin entre marcadores genticos y la
enfermedad de estudio, al comparar la frecuencia de un marcador entre un grupo de personas afectadas
por la enfermedad y un grupo de personas sanas.
Los estudios de ligamiento.- analizan mediante procedimientos estadsticos datos de los miembros de
una familia para determinar si un marcador gentico con una localizacin cromosmica conocida se
cosegrega con un determinado fenotipo, en este caso, el trastorno mental objeto de estudio. P. ej.,
cromosoma 11 o cromosoma X para los trastornos bipolares, o cromosoma 5 o 22 para la esquizofrenia.
Entre los trastornos mentales en que los estudios realizados apoyan de manera evidente un factor gentico
estn algunas formas de demencia, la esquizofrenia, el trastorno esquizoafectivo, los trastornos bipolares, los
trastornos depresivos, el trastorno obsesivo compulsivo y las crisis de angustia, y el rasgo de ansiedad en
general. Las pruebas no son tan concluyentes en: algn tipo de trastorno delirante, algunos tipos de fobias,
trastornos somatomorfos, alcoholismo y algunos trastornos de la personalidad.
No es infrecuente que algunos trastornos mentales presenten no slo una mayor frecuencia familiar del mismo
trastorno, sino tambin de otro tipo de trastornos mentales, lo que puede hacer suponer que, a pesar de
manifestarse como dos trastornos distintos, pueden compartir factores genticos similares.
Finalmente, la gentica molecular es un campo que est experimentando un gran desarrollo y son de esperar
sustanciales avances en las prximas dcadas. Como se sabe, la expresin gentica de una clula no es un
atributo estable ni rgidamente determinado; por el contrario, la expresin de los genes est constantemente
modulada e influenciada por estmulos fisiolgicos y externos. La clsica diferenciacin entre herencia y
ambiente queda superada no slo por la posibilidad de que influyan entre s, sino tambin al evidenciarse su
asociacin en el funcionamiento de la clula. As, mecanismos fisiolgicos, pero tambin frmacos, psicotropos
o acontecimientos ambientales, pueden influir en la expresin gentica de la clula. Esta influencia se ejerce
principalmente a travs de modificaciones de los factores de transcripcin que regulan la transcripcin del DNA
al RNA mensajero.
En la actualidad no se conocen con detalle los mecanismos que pueden estar implicados en estos fenmenos.

10

2. BASES PSICOLGICAS.
Dentro de las escuelas de pensamiento que aparecieron al final del siglo XIX, destacan:
El conductismo o behaviorismo con Pavlov que centra su objetivo fundamental en la conducta observable y
mensurable, trabaja con conceptos operacionales, rechaza el origen somtico de la enfermedad, situando el
trastorno en el terreno de la interaccin sujeto-medio, donde lo que se produce es una patologa del
aprendizaje.El psicoanlisis oescuela psicodinmica con Freud, supone la existencia de conflictos
psicolgicos internos que son los que originan el trastorno psquico y que podan tratarse con la hipnosis, la
tcnica de las asociaciones libres y la interpretacin de los sueos. Los seguidores de Freud cono Jung,
desvaloriza el papel omnipotente de las fuerzas sexuales, ampliando el concepto de lbido a otras energas
vitales, trabaja el concepto del inconsciente colectivo, lo que le lleva al estudio de los mitos y religiones. Adler
propone los sentimientos infantiles de inferioridad, que dan lugar a esfuerzos inconscientes de compensacin
que confirman lo que l denomin estilo de vida, tambin rechaza la hegemona de la lbido sexual, propone
una dimensin social al acentuar las tendencias huumanas de inters social y de autorrealizacin, lo que
contrasta con la tendencia instintivo fatalista de la concepcin freudiana. Horney y Sullivan han destacado por
el anlisis de las relaciones interpersonales y su traduccin psicopatolgica. Fromm pone nfasis en las
influencias que la sociedad, tal como est estructurada, tiene sobre el individuo, a la vez que profundiza en el
campo de la antropologa cultural. El humanismo con Maslow y Rogers, enfoca con una visin optimista del
hombre, el desarrollo y los mecanismos de la personalidad, as como las potencialidades humanas, poniendo
nfasis en el s mismo, o identidad, la individulaidad, la autoestimacin, los valores, la autorrelizacin y la
libertad intrnseca. Melanie Klein realiza el anlisis de los estados ms tempranos en el desarrollo del
individuo, describe en el primer ao de vida las etapas esquizoparanoide y depresiva como consecuencia del
manejo que el recin nacido hace de la agresividad y su posicin frente a los objetos buenos, o malos que le
rodean. Lacan concede gran importancia al juego de los significantes que estructuran cadenas en el inconsciente,
dice que desde el plano de la linguistica estructural el discurso del inconsciente est estructurado como un
lenguaje. El cognoscitivismo con Jean Piaget, La escuela cognitiva conductual, El estructuralisno, El
funcionalismo, La psicologaGestal, El anlisis trnsaccional, La antropologa cultural y la etnopsiquiatra
son otras escuelas importantes.
Durante los ltimos cien aos, los mdicos, filsofos, socilogos y psiclogos han desarrollado diversas
doctrinas sobre el origen de los trastornos mentales y la naturaleza de la conducta humana. La psicologa ha
realizado numerosas aportaciones a la psiquiatra, por ejemplo, las contribuciones a la psicopatologa, en el
estudio de conductas humanas como la agresividad, el desarrollo cognitivo, las teoras de personalidad, las
exploraciones psicomtricas, y las teoras dirigidas a explicar y tratar trastornos. La psicologa clnica ha
experimentado un enorme desarrollo.
2.1. Psicologa de la personalidad.- La psicometra ha sido y contina siendo el motivo por el cual el
concepto de personalidad prevalece en determinados mbitos de la psicologa y psiquiatra.
En clnica, este vago concepto suele utilizarse con bastante poco rigor frente a situaciones o conductas
inexplicables sindrmicamente. La patologa de la personalidad y los cuadros clnicos, que se supone que
derivan de una estructura de personalidad determinada, se han elaborado a partir de las construcciones tericas
del conductismo y del psicoanlisis.
Las bases empricas de las teoras de la personalidad se edificaron a partir de la clnica y la tipologa del carcter
analtica. Los tipos de carcter: se elaboraron segn elementos instintivos afectivos y tendencias
psicosexuales.
Existen diferentes modelos de personalidad que estn en uso actual, p. ej., de Cattell, de Eysenck, de Cloninger
y de Siever y Davis (1991), por ser el ltimo describir el modelo de Siever y Davis llamado tambin modelo
psicobiolgico de la personalidad y se funda en cuatro dimensiones psicobiolgicas fundamentales, que se
suponen subyacentes a los trastornos mentales:
Organizacin cognitiva perceptual.- capacidad de percibir y atender a los estmulos relevantes,
procesar nformacin de acuerdo con la experiencia previa y seleccionar adecuadas estrategias de
respuesta.
Impulsividad / agresin.- umbral bajo para manifestar respuestas a estmulos internos o externos.
Inestabilidad afectiva.- predisposicin a cambios rpidos y marcados del estado afectivo, que son
extremadamente sensibles a acontecimientos ambientales significativos, pero que ocasionan
respuestas emocionales ms modestas en otras personas.
Ansiedad / inhibicin.- concomitantes subjetivos y fisiolgicos de anticipacin de futuros peligros o
consecuencias aversivas de la conducta actual.

11

Cada una de estas dimensiones estara asociada a un mecanismo fisiopatolgico especfico. La alteracin
marcada de una o varias de estas dimensiones fundamentales puede provocar trastornos mentales; alteraciones
ms leves se pueden manifestar como trastornos de personalidad
En el cuadro de abajo vemos la asociacin fisiopatolgica de las dimensiones psicobiolgicas fundamentales
del enfoque psicobiolgico de la personalidad de Siever y Davis.
Organizacin cognitiva
Deterioro en la atencin y el procesamiento de informacin: actividad
dopaminrgica
Regulacin del afecto
Actividad noradrenrgica
Control de impulsos
Actividad serotoninrgica y noradrenrgica
Modulacin de la ansiedad Activacin cortical y del sistema nervioso simptico.
3. BASES SOCIALES DE LA PSIQUIATRA.
3.1. Antropologa.- Centra su atencin en la cultura. Cada cultura tiene un sistema de valores propio,
que clasifica fenmenos en buenos o malos, deseables o indeseables, cuya funcin es la conservacin de la
sociedad a travs de pautas generales que se transmiten a lo largo de generaciones.
La escuela antropolgica centrada en el estudio de la cultura y la personalidad, empez en los aos treinta,
defendi que los tipos de personalidad individual reflejaban la configuracin de una cultura. Sin embargo, las
aportaciones ms importantes se han producido en el estudio transcultural de los trastornos psquicos (sobre
todo esquizofrenia y depresin) y la descripcin de sndromes no observados en la cultura occidental, como el
koro (ansiedad intensa con sensacin de encogimiento e invaginacin del pene y muerte), observado en el
sudeste asitico; el amok (estallido de frentica violencia e intentos homicidas, precedidos de melancola),
descrito entre los indgenas malasios; el latah (respuesta exagerada con conducta desorganizada ante un
estmulo novedoso o amenazante), observado en mujeres de edad intermedia y bajo nivel social del sudeste
asitico; y el windigo (deseo psictico y compulsivo de comer carne humana), descrito entre los pueblos
algonkianos del norte de Canad.
Las aportaciones de la antropologa han evidenciado que, si bien los trastornos psquicos son fenmenos
universales, su expresin est mediatizada por la cultura particular en la que se manifiestan. De ello se desprende
que la valoracin y tratamiento de tales anomalas no pueden realizarse mecnicamente y requieren la
intervencin de profesionales que conozcan profundamente la cultura concreta.
3.2. Sociologa.- Estudia clases y grupos sociales, de forma que los fenmenos morbosos, desde esta
perspectiva, se analizan en trminos de grupo y de su naturaleza colectiva. Variables sociodemogrficas como
la clase social, el medio (urbano, rural), el sexo, el estado civil o la raza, tienen importancia en el momento de
valorar fenmenos psiquitricos.
ltimamente est surgiendo la psiquiatra social.- disciplina que utilizando los conocimientos de las ciencias
sociales se dirige hacia la investigacin, el estudio y el tratamiento de las enfermedades mentales, procurando,
adems, su prevencin por medio de una correcta integracin del individuo en su ambiente social.
3.3. Acontecimientos vitales.- El inters por el estudio de los acontecimientos vitales estresantes tales
como fallecimiento de un familiar prximo, divorcio o prdida del empleo, radica en la suposicin de que el
trastorno mental puede estar causado, influido o asociado al estrs.
En general, los acontecimientos vitales estn asociados fundamentalmente a ansiedad y tristeza, apareciendo
esta ltima sobre todo cuando el acontecimiento no es controlable, es irremediable o persiste de manera crnica.
Sin embargo, el impacto que un acontecimiento vital puede tener sobre un sujeto depende de otros factores. Por
un lado, la personalidad de cada individuo determinar la forma de reaccionar ante situaciones adversas. En
general, un sujeto con una personalidad ms madura dispondr de ms y mejores estrategias para afrontar una
situacin que sujetos con problemas o trastornos de personalidad, que se encontrarn ms fcilmente
desbordados ante las mismas situaciones. Por otro lado, los recursos sociales de que dispondr el sujeto tambin
modularn la influencia de los acontecimientos negativos, por ejemplo, la prdida del empleo ser vivenciada
de manera mucho ms negativa si implica dificultades econmicas asociadas que si no las hubiera. Tambin
existe una relacin con el soporte social; un buen soporte social actuara neutralizando o contrarrestando los
acontecimientos adversos.
Otro aspecto relacionado con los acontecimientos vitales es el relacionado con la presencia de estos
acontecimientos en la infancia, fundamentalmente prdidas de algn progenitor y la aparicin de trastornos
mentales en la vida adulta (no se ha confirmado).
Dentro del campo de la medicina psicosomtica, la teora del estrs ha sido destacada. Algunos estudios han
relacionado los acontecimientos vitales y la aparicin de enfermedades psicosomticas, principalmente cncer,
diabetes mellitas, y enfermedad de Graves Basedow (no han sido confirmados).

12

Para medir el estrs asociado a acontecimientos vitales, se han desarrollado diferentes instrumentos que evalan
con diferentes metodologas el impacto que determinados sucesos pueden tener sobre el sujeto. Uno de los
sistemas ha sido asignar a cada acontecimiento una puntuacin en unidades de cambio vital.
Lista de algunos acontecimientos vitales y su supuesto impacto:
Acontecimiento vital
Unidades de cambio vital
Fallecimiento de cnyuge
Divorcio
Enfermedad personal grave
Despido laboral
Embarazo
Jubilacin
Matrimonio
Cambio en las responsabilidades laborales
Cambio de residencia
Cambio de horario o condiciones laborales
Problemas con el superior en el trabajo
Cambio en actividades sociales

123
100
80
79
66
55
50
43
40
36
30
27

4. SOPORTE SOCIAL.
Se refiere a los mecanismos por los que las relaciones interpersonales protegen a las personas del efecto
deletreo del estrs. Tiene cuatro componentes:
a) La red social.- se refiere a los individuos o grupos de individuos disponibles para el sujeto.
b) La interaccin social.- se refiere a la frecuencia y calidad de las interacciones del sujeto con su red.
c) El soporte captado.- es la percepcin subjetiva del sujeto del grado de pertenencia a la red social, de
la accesibilidad a disponer del soporte social y del grado de intimidad o confianza que mantiene con
los individuos de la red.
d) El soporte instrumental.- se refiere a los servicios concretos y observables que la red social suministra
al sujeto, p. ej., prestar cuidados o asistencia econmica.
El efecto del soporte social sobre las enfermedades psiquitricas puede ser considerado desde dos
posiciones: una presupone un efecto indirecto, llamado tambin efecto buffer o tampn, porque la importancia
de no disponer de soporte social slo se manifiesta si ocurre un acontecimiento vital adverso; la otra, presupone
un efecto directo, llamado tambin hiptesis de efectos principales, sostiene que la falta de soporte social
incrementa el riesgo para el trastorno, independientemente de la presencia de otros factores estresantes.
La importancia del soporte social se ha estudiado en la depresin como factor protector o de vulnerabilidad para
desarrollar episodios depresivos. Tambin se ha estudiado la importancia de las experiencias en la infancia y
hay datos que sugieren que experiencias adversas durante sta como violencia familiar, y abusos en la infancia
se asocian a depresin.
Se han propuesto dos modelos de interaccin entre el soporte social y los acontecimientos vitales para
explicar la aparicin de episodios depresivos: un modelo aditivo, en el que un acontecimiento vital se aadira
como factor precipitante a otro factor de vulnerabilidad, como sera la falta de soporte social, y un modelo
multiplicativo, donde el efecto no slo se aade, sino que multiplica los efectos de ambas variable.
III. LA ENTREVISTA PSIQUITRICA, HISTORIA CLNICA PSIQUIATRIA Y SEMIOLOGA
PSIQUITRICA
1. ENTREVISTA PSIQUITRICA.
1.1. Definicin.- La entrevista clnica en psiquiatra es una relacin interpersonal de carcter
profesional que se establece en el momento del encuentro del psiquiatra con su paciente y cuya finalidad es
poder orientar su diagnstico y tratamiento. La entrevista es siempre un instrumento de ida y vuelta, un episodio
relacional, en el que el profesional recibe informacin del paciente y el paciente recibe elementos que incidirn
en l y en el curso de su enfermedad. No se dan dos consultas iguales por ms que intentemos regularlas a travs
de protocolos.
En la entrevista se explora:
1. El estado mental del paciente.
2. El trastorno psicopatolgico, posible o su ausencia.
3. Los factores que han podido influir sobre el trastorno mental del paciente.
Para que la entrevista sea adecuada, el medico debe crear:

13

1.

Un ambiente que anime al paciente a hablar con libertad sobre sus pensamientos y sentimientos ms
ntimos.
2.
Transmitir hacia el paciente: comprensin, respeto, profesionalidad, seriedad e inters.
Objetivos de la entrevista psiquitrica.
1.
Obtener informacin sobre el padecimiento del enfermo, por ejemplo, sintomatologa actual,
antecedentes mdicos y psiquitricos, datos biogrficos, etc.
2.
Estudiar las actitudes y sentimientos del paciente ante su enfermedad.
3.
Observar el tipo de relaciones interpersonales que maneja el paciente y estudiar de que forma se han
alterado debido al trastorno actual.
4.
Observar la conducta no verbal del paciente que puede proporcionar mucha informacin de l.
5.
Evaluar la psicopatologa presente o su ausencia.
6.
Establecer una relacin en base a: respeto, compasin, actitud positiva incondicional, calidez y
autenticidad.
La actitud del medico debe ser siempre de:
1. Respeto
2.
Acogimiento, y
3.
Consuelo
1.2. Reglas y tecnicas de la entrevista psiquiatrica.
1. De carcter general.- para todas las entrevistas o cualquier exploracin mdica.
2. De carcter especial.- para pacientes con caractersticas especiales.
Los mdicos deben estar preparados para entrevistar a cualquier tipo de paciente: Desde aquellos con
discurso claro y coherente, que no presentan ninguna dificultad de abordaje, hasta los que presentan un
pensamiento desordenado, actitudes inadecuadas o que han perdido el contacto con la realidad. Los mdicos
cuyas tcnicas de entrevista sean adecuadas a cada tipo de paciente, formularn con ms probabilidad
diagnsticos acertados, lo que se traducir en una mayor eficacia teraputica. Mencionaremos las siguientes:
Ambiente de la entrevista.- Lo ms importante es que mdico y paciente se encuentren cmodos, y
que est garantizada la confidencialidad. La decoracin, el aspecto general de la consulta y la imagen del mdico
deben ser lo ms neutro posible, por ejemplo, libros de la profesin, mesa de despacho, sillas o sillones, luces
adecuadas, etc. La respuesta del paciente es ms favorable ante un atuendo profesional.
Si el paciente que se va a entrevistar puede ser peligroso, la puerta del consultorio debe permanecer
abierta y el mdico ha de sentarse en el asiento ms prximo a la puerta, para poder salir en caso de necesidad.
El consultorio ha de estar desprovisto de objetos que puedan utilizarse como armas y es conveniente la presencia
de una tercera persona junto a la puerta, o incluso dentro del consultorio para que pueda intervenir si se presentan
complicaciones. Se debe guardar informacin escrita bsica y relevante de cada paciente por razones mdicas
y legales. Un ambiente cmodo, con el mximo de intimidad, silencio, recogimiento y las mnimas
interferencias, es importante para una exploracin tan delicada como la psiquitrica, donde la relacin que se
establece es estrictamente profesional.
Inicio de la entrevista o apertura.- Es impresionante la cantidad de detalles que podremos captar si
somos observadores, por ejemplo, viene acompaada?; viene toda la familia, incluido el perro?; cmo va
vestida?; cul es su apariencia: cuidada, descuidada?; su rostro, qu nos dice?; cmo nos alarga la mano y
nos la estrecha?; es decidida, tmida, arrogante?, etc. Todo este conjunto de detalles lo denominamos primera
impresin. La primera impresin es lo que vale, tiene que ver con lo que cada uno de nosotros emitimos ms
o menos involuntariamente y que se expresa a travs de la gestualidad, el lenguaje no verbal y postural, etc.
Tambin el paciente se queda con la primera impresin que le producimos y sta tiene en l trascendencia a
la hora de solicitar nuevas consultas y respecto a la actitud que tomar frente a sus dificultades.
Nos presentaremos con nombre y especialidad y tomamos los datos personales y de quien lo ha
remitido. Debemos recordar al paciente la confidencialidad de lo que cuente y preguntarle el motivo de consulta
con una pregunta abierta del tipo cmo se encuentra?; cunteme lo que va mal; cunteme que es lo que le
pasa?; la entrevista debe incluir cuestiones hipocrticas, como en cualquier otra disciplina mdica: qu es lo
que le pasa?; desde cundo?, a qu lo atribuye?
Debemos hacer la limpieza de campo que consiste en hacer saber al paciente muy sintticamente
aquello que sepamos de l, ya sea por la historia clnica del centro de salud o por lo que un colega o familiar
nos haya explicado al remitirnoslo; ello no debe impedirnos escuchar la versin que el paciente tenga de lo que
ya sabemos de l, ya que nos permitir conocer la vivencia y el significado que tiene para l.
Al final de esta etapa, debemos realizar una hiptesis diagnstica.
Transcurso o mantenimiento de la entrevista.- Establecer el campo de la entrevista, esto significa,
que la entrevista debe considerarse un campo abierto que el paciente ordena segn sus peculiares formas de

14

vivir y relacionarse. El paciente configura la entrevista de acuerdo con su estructura de personalidad, por ello,
debemos conducir la entrevista libre, con pocas preguntas, que estarn al servicio de desencallarla y favorecer
que el paciente siga explicando sus dificultades y su biografa, tambin servirn para solicitar aclaraciones o
ampliar determinados tpicos de informacin que creamos relevantes.
Cuidar los lmites temporales de la entrevista, no es recomendable excederse de una hora u hora y
media, pero tampoco es suficiente una entrevista de menos de media hora o tres cuartos de hora. Si es demasiado
corta, el paciente puede no haber superado an la angustia del inicio y no habernos contado cosas fundamentales
de s mismo, trascendentes para que podamos comprenderle. Si es demasiado larga, podemos provocar una
excesiva carga de ansiedad, lo que luego dificulta el reencuentro con el psiquiatra.
Transmitir al paciente que disponemos de tiempo suficiente y que su manera de colaborar es darnos
datos sobre s mismos para que podamos conocerles. Habr pacientes que con slo decirles un cordial : Bien,
que le trae por aqu?, nos contarn todo lo que queramos saber y ms, otros se mostrarn tan inhibidos que
apenas balbucearn palabras; otros interrumpirn demasiado, entonces podemos decirles: Mire Sr. o Sra. X,
se trata de que yo le pueda conocer, saber qu le ocurre y as poderme hacer cargo de su problema y tratar de
ayudarle; tenemos tiempo suficiente; por tanto, no se preocupe y cunteme todo lo que usted crea que nos pueda
ayudar.
Establecer si el paciente de responsabiliza o no de su enfermedad, es una cuestin importante que hay
que resolver en esta fase de la entrevista. La respuesta la tendremos cuando respondamos a estas preguntas: el
paciente viene slo?, lo traen?, viene porque lo remiten? Los pacientes que acuden por si mismos, (viene
solo), suelen padecer un malestar egodistnico, algo que les preocupa y que sienten como propio y reconocen
enfermo, estos pacientes son los que ms conciencia de su enfermedad tienen y son responsables de su
enfermedad. Los pacientes que son trados a la consulta, o son nios o no suelen tener demasiada conciencia
de su enfermedad ni se responsabilizan de ella; a veces la negacin de su enfermedad resulta casi delirante sobre
todo en los pacientes psicticos o muy graves. Los pacientes que nos dicen ms o menos soterradamente, que
vienen a la consulta porque les remite el mdico de cabecera, la esposa, la empresa en la cual trabaja, la polica,
etc., suelen presentar trastornos de carcter o rasgos psicopticos, es decir, pertenecen al amplio grupo de los
trastornos de la personalidad, y su consulta obedece al manejo y control de situaciones de las que esperan
obtener algn beneficio; aunque puedan aparentar tener conciencia de enfermedad, en estos casos es manipulada
de forma engaosa.
Ofrecer con nuestro trato, un modelo a partir del cual pueda establecerse una nueva relacin del
paciente con su trastorno, ya no basada en el miedo, sino en la comprensin y en la esperanza de mejora.
No prestar importancia a los problemas que nos explica el paciente, si no ms bien, trataremos de comprenderlos
y empalizar con la manera en que los vive. No dar explicaciones demasiado confusas acadmicas, tcnicas o
psicoanalticas, ya que complicarn ms el temor del paciente. Esperar al final de la entrevista para realizar
nuestras intervenciones y no usar tecnicismos ni jerga mdica, y si la usamos, explicar que significa. Evitar
decir: lo que a usted le pasa es que, puesto que refuerzan en el paciente la sensacin de que no sabe, o no
acierta a describir correctamente lo que le pasa. Mostrar o transmitir inters por su problema. En esta fase se
explora la psicopatologa y se solicita los exmenes auxiliares.
Finalizacion o conclusion de la entrevista.- La entrevista llega a su fin una vez conseguido el objetivo
de evaluar al paciente y de realizar un diagnstico tentativo. Cuando en entrevistador empieza a realizar
preguntas, suele comprenderse que el tiempo de la entrevista libre ha terminado y se intuye que el final est
prximo. Una pregunta como le parece que ha olvidado algo importante que contarme?, es una forma de
indicar el final y a la vez completar la exploracin. Ante pacientes muy necesitados de contacto o con
caractersticas manacas, a veces no queda otro remedio que anunciar el final de la entrevista con un cordial
aviso: Nos quedan pocos minutos para terminar hoy, seguiremos el prximo da. La ansiedad se intensifica
ante la despedida, entonces, debemos observar de que manera la maneja el paciente y como la encara. Al
finalizar esta fase el mdico puede tener ya una hiptesis diagnstica y le dar al paciente una opinin acerca
de su estado. Se realiza un plan teraputico que debe explicarse al paciente: consentimiento informado,
asegurndose que lo ha entendido correctamente y se le pedir que pregunte lo que estime pertinente en relacin
con su caso.
1.3. Entrevistas posteriores o de seguimiento
Tienen como objetivos:
Ahondar temas tratados en la entrevista inicial.
Corregir errores que puedan haberse cometido
Clarificar dudas.
Evaluar la sintomatologa, etc.

15

1.4. Normas habituales para una entrevista

1.
Establecer la relacin mdico paciente lo ms antes posible, permitiendo que el paciente se exprese
con libertad en un clima de confianza.
2.
Determinar el motivo de consulta.
3.
Utilizar el motivo de consulta para realizar un diagnstico diferencial provisional.
4.
Clarificar las respuestas ambiguas o confusas.
5.
Utilizar preguntas abiertas y algunas cerradas.
6.
No evitar temas que resulten difciles para el mdico o el paciente.
7.
Preguntar sobre ideas o pensamientos suicidas.
8.
Permitir al paciente que realice preguntas que considere oportunas.
9.
Controlar el campo de la entrevista en todo momento cuidando sus lmites temporo espaciales y
los que se derivan de una relacin estrictamente profesional. En la entrevista ofrecemos al paciente
un campo abierto para que se exprese, pero ello no significa que no existan lmites.
10. No excederse en el horario, ni por defecto ni por exceso.
11. Cuidar el espacio geogrfico de la consulta, esto significa, no hacer consulta en los comedores,
salas de estar, dormitorios, cocinas, etc.
12. Comprender que la relacin que se establece es estrictamente profesional.
13. Si fuera el caso, trabajar la ansiedad por inexperiencia del entrevistador.
14. Las descargas emocionales deben tolerarse, pero no estimularse ni consolarse de otro modo que
no sea ofreciendo al paciente un pauelo de papel.
15. En entrevistas a parejas o a familias, no tomar partido por alguno, actuar siempre como observador.
16. Comunicar al final de la entrevista una impresin de tranquilidad y confianza.
1.5. Duracin.De 30 a 90 minutos. Entrevistas breves, menos de 30 minutos, cuando se quiere evitar mayor tensin y
llegar pronto a un diagnstico, por ejemplo, en pacientes psicticos, agresivos, agitados, con enfermedades
mdicas y en visitas posteriores o de control donde slo se evala la sintomatologa.
Llegan antes de la cita los pacientes ansiosos y obsesivos. Si los pacientes llegan tarde debemos escuchar su
explicacin y restarle importancia si es por una causa trivial, por ejemplo, que no pudo tomar el autobs a
tiempo. Si las tardanzas son frecuentes, entonces, debemos sospechar que la consulta les produce ansiedad o
malestar y tenemos la obligacin de averiguar las razones de rechazo a la consulta. Si es el mdico quien llega
tarde a las consultas, debe disculparse con el paciente.
1.6. Tipos de entrevista.
Entrevista no directiva.- El mdico interviene lo menos posible, apenas interroga y deja que el relato
espontneo del paciente vaya configurando la entrevista. El paciente expresa libremente sus vivencias y
sentimientos. Es eficaz frente a problemas de familia y nuevas manifestaciones sintomatolgicas. Aporta
muchos datos sobre la personalidad del paciente. Su abuso puede producir desconcierto y angustia.
No est indicada en situaciones de urgencia, cuando no se va a establecer un vnculo profesional y cuando
existen limitaciones de tiempo.
Entrevista estructurada o semiestructurada.- Logra cierta uniformidad en los datos
psicopatolgicos. Realiza una valoracin estandarizada de las alteraciones del paciente. Es til para identificar
los sntomas ms importantes.
1.7. Tipos de preguntas.
Abiertas.- Obtendrn mayor volumen de informacin que cualquier otro tipo porque invitan a dar una
respuesta narrativa, por ejemplo, qu quiere usted decir cundo menciona que est deprimida? O cmo
manifiesta este problema?.
Cerradas.- Se utilizan para mejorar la eficacia de la entrevista y aportar estructura, llevan a contestar
si o no o a dar respuestas cortas, por ejemplo, perdi peso durante el mes pasado? o cundo bebi por ltima
vez?. La eficacia de las preguntas cerradas se pierde cuando se hacen preguntas
Dobles.- Efectuar dos o ms preguntas en la misma frase, por ejemplo, tuvo usted problemas con la
alimentacin y el sueo?, o cuando se hacen preguntas de
De eleccin mltiple.- Plantear respuestas alternativas que fuerzan al paciente a dar una respuesta que
no cubre todas las posibilidades, por ejemplo, tiene usted pesadillas durante la semana o slo durante los fines
de semana?
En eco.- Repiten las ltimas palabras o concluyen una idea del paciente, incitan al paciente a seguir
hablando al repetir una parte de su discurso, por ejemplo, paciente: temo que me abandone a causa del dinero,
entrevistador: a causa del dinero?

16

1.8. Comunicacin y lenguaje.

Adaptarse al nivel sociocultural del paciente.
Evitar palabras complejas y tcnicas, o si las empleamos explicar su significado.
No caer en el otro extremo con actitudes demasiado coloquiales.
No dar informacin acerca de nosotros mismos.
Utilizar la comunicacin no verbal para invitar al paciente a hablar ms.
Expresar mediante gestos un aumento de inters por lo que nos dice el paciente.
1.9 Entrevistas especiales
El modo de dirigir una entrevista es diferente, segn: el lugar donde sta se desarrolle, su objetivo, el
tipo de paciente y su diagnstico. No es lo mismo realizarla en una sala de urgencias, a la cabecera de la cama
del paciente o en un consultorio. Debemos adaptar el estilo de la entrevista a cada situacin, personalizarla, ya
que los pacientes tienen diferente capacidad para participar segn el diagnstico que presenten. Es frecuente
que en las entrevistas de pacientes con el mismo diagnstico aparezcan los mismos temas; sin embargo, incluso
con un diagnstico idntico cada paciente requiere una estrategia de entrevista diferente. Ejemplos de
entrevistas especiales,son las siguientes:
Pacientes deprimidos y potencialmente suicidas.
No proporcionan de manera espontnea la informacin necesaria al entrevistador debido a su lentificacin
psicomotriz. Es conveniente hacer preguntas especficas acerca de su biografa y los sntomas relacionados con
la depresin, incluidas las referentes a la ideacin suicida y al riesgo suicida, que el paciente de manera
consciente pueda estar evitando. Es importante incidir desde el principio en los sentimientos de desesperanza
y culpa, y comunicar al paciente sentimientos de comprensin, apoyo y aliento. Cuando el paciente comprueba
que el mdico est prestndole su apoyo, suele sentirse ms tranquilo para hablar de sus sntomas.
Paciente agitado y/o agresivo
Lo primero que tiene que hacer el mdico es evaluar si puede mantenerse un contacto verbal con el paciente
o si su sentido de la realidad est tan alterado que es imposible; en este ltimo caso probablemente haya que
medicar al paciente y posponer la entrevista. Si la percepcin de la realidad no est muy alterada, debemos
decidir si es necesaria la contencin fsica del paciente. Hay que dejar claro al paciente que puede decir o sentir
lo que quiera, pero que no se le va a permitir actuar con violencia. Es conveniente evitar siempre la
confrontacin con un paciente violento, evitar conductas despectivas o desconsideradas y respetar el espacio
personal del paciente. No olvidar preguntar antecedentes de conductas violentas, problemas legales, maltrato
infantil y consumo de sustancias, ya que proporcionan datos acerca de futuras acciones agresivas.
Qu debe hacerse con los pacientes agresivos:
1. Prever la posible violencia en pacientes hostiles, amenazadores, agitados, inquietos o agresivos.
2. Si el mdico se siente asustado o incmodo, interrumpir la entrevista o pedir ayuda.
3. Requerir la presencia de los guardias de seguridad disponibles al primer signo de violencia.
4. Ofrecer ayuda y medicacin.
5. Si es necesario sujetar al paciente pida a otros miembros del equipo que le sujeten la cabeza y cada
una de las extremidades. No hay que negociar la contencin mecnica con el paciente, sino mantenerse
en una postura firme sin ceder. Explicar al paciente que se le va a sujetar y las razones para ello.
6. Si el paciente se niega a tomar medicacin por va oral, hay que advertirle que se le administrar por
va parenteral. Si no colabora, habr que recurrir a los medios necesarios para la administracin
involuntaria del tratamiento.
7. Vigilar con atencin al paciente sedado o con sujecin fsica.
8. Hospitalizar al paciente si este manifiesta deseos de atacar a alguien, se niega a contestar las preguntas
sobre sus intenciones, auto o heteroagresivas, si es consumidor de alcohol u otras sustancias, si es un
paciente psictico, si presenta un trastorno cognitivo o si se niega a cooperar en el tratamiento.
Qu no debe hacerse con los pacientes violentos:
1. No pasar por alto la sensacin personal de que un paciente puede ser peligroso.
2. No tratar a personas furiosas, amenazadores o inquietas de inmediato.
3. No poner ningn obstculo que pueda dificultar la salida del mdico si se produce una situacin
peligrosa.
4. No enfrentarse al paciente contestndole con enfado o mostrando temor.
5. No tocar, sobresaltar o acercarse demasiado al paciente.
6. No intentar sujetar a un paciente si no se cuenta con la ayuda necesaria.
7. No olvidar buscar las causas mdicas de la violencia.

17

8.

No negociar con una persona violenta sobre la conveniencia de sujetarlo, sobre la medicacin o sobre
el ingreso psiquitrico..
9. No olvidar las implicaciones mdico legales.
10. No olvidarse de la familia y amigos como fuentes importantes de informacin.
Paciente delirante.
No debe contradecirse abiertamente a un paciente delirante, ya que contribuye a aumentar la ansiedad del
paciente. No simular que se cree lo que el paciente delira. La mejor manera de ayudar al paciente es decirle
que aunque se sabe que no est mintiendo, no se comparte su creencia.
Paciente mutista o que no habla.
El mutismo puede deberse a un estado de ansiedad intensa, a una alteracin de la atencin que est centrada
en ideas delirantes o alucinaciones, un estado catatnico, un estado disociativo, simulacin o una alteracin del
nivel de conciencian este caso, el nico recurso es la observacin esmerada de la actitud del paciente o de su
motricidad; posicin del cuerpo, la expresin facial, los movimientos del rostro o de las extremidades, etc.,
luego provocaremos reacciones psicomotoras y observaremos la reaccin a los estmulos afectivos.
Paciente confuso.
Se debe explorar el nivel de conciencia y el resto de funciones cognitivas al principio de la entrevista. Si
existe deterioro del nivel de conciencia, hay que intentar orientar al paciente y tranquilizarlo, antes de retomar
la entrevista. Si sta no puede realizarse, es conveniente entrevistar a otra persona que proporcione informacin,
por ejemplo, un familiar, personal mdico o enfermera de planta. Si el paciente se muestra inquieto o se agita
en el curso de la entrevista puede ser necesario sedarlo y aplazarla. Se debe realizar exmenes auxiliares para
descartar un trastorno orgnico cerebral.
Entrevistas en urgencias
Como se cuenta con poco tiempo, la entrevista ha de ser dirigida. Hay que obtener informacin acerca de
la evolucin temporal de los sntomas actuales, su descripcin e intensidad, desencadenantes, antecedentes
mdicos y psiquitricos, consumo de txicos y contexto social y familiar, para realizar un diagnstico
provisional (sindrmico), un plan teraputico y establecer si se hospitaliza o si se va a su casa con tratamiento
ambulatorio. No olvidarse de explorar las ideas referidas a la auto o heteroagresividad.
Entrevistas breves.
Son apropiadas para descartar trastornos psiquitricos en medicina general o en el hospital general. La
entrevista psiquitrica es demasiado compleja y larga para este contexto. Estn referidas al bienestar global del
paciente y se debe explorar las siguientes reas:
Bienestar general.- Preguntar acerca de la presencia de sntomas referidos al sueo, alimentacin,
cansancio, estrs y capacidad de ocio y disfrute.
Angustia o ansiedad.- Preguntar acerca de sntomas de tensin somtica como palpitaciones, disnea,
preocupaciones, etc.
Alteraciones de memoria y cognicin.- Sobre todo en pacientes de edad. Preguntar si tienen
despistes, lo que hizo el da anterior, su autonoma en la vida cotidiana, etc.
Consumo de txicos.- Investigar el consumo y su magnitud. Si existe, ayudar al paciente a motivarse
para abandonar el consumo, o al menos, para que tome conciencia de la existencia del problema.
Animo.- Preguntar por sentimientos de desnimo, desinters apata, desgano y por pensamientos de
muerte.
Entrevista a familiares.
Siempre hay que intentar entrevistar a la familia para obtener informacin, orientarles acerca del
manejo de la situacin y para involucrarles en el tratamiento. A veces la familia est tan vinculada
emocionalmente con el paciente que no proporciona informacin objetiva, sobre todo en farmacodependencia
y suicidio. Cuanto ms grave es la situacin del paciente ms necesario es que hablemos con otros miembros
de la familia, sobre todo cuando el paciente se encuentra en una situacin en la que sea incapaz de proporcionar
informacin suficiente para elaborar una hiptesis diagnstica y un adecuado tratamiento. La familia
proporciona otra perspectiva del trastorno y de la personalidad del paciente.
Hay que respetar la confidencialidad, sin revelar datos que el paciente quiera mantener en secreto,
excepto si es menor de edad, no est en condiciones de otorgarlo o en algunas situaciones de urgencia y/o ideas
suicidas u homicidas, en que no debe mantenerse el secreto por el bien del paciente y de otras personas. La falta
de informacin y de confianza en el paciente, puede evitarse no ocultndole nada y comunicndole todas las
medidas teraputicas desde la medicacin de ingreso hasta el alta: consentimiento informado.
2. HISTORIA CLNICA PSIQUITRICA

18

Un esquema que les servir de gua es el siguiente:

1. Datos de filiacin o sociodemogrficos.
2. Motivo de consulta.
3. Enfermedad actual: a) Comienzo, b)Desencadenantes
4. Antecedentes personales clnicos: a) Psiquitricos, b) Mdicos
5. Anamnesis:
a) Infancia y adolescencia
b) Edad adulta
6. Exploracin clnica del estado mental actual o exploracin psicopatolgica.
7. Exploracin fsica.
1. Datos de filiacin o sociodemogrficos.
Nombre, edad, sexo, estado civil, actividad laboral actual y anteriores, lengua materna, nacionalidad,
religin, grado de instruccin, domicilio, natural, procedente, etc. Hay que incluir tambin el lugar de la
entrevista, las fuentes de informacin consignando su veracidad, si el trastorno que presenta es el primer
episodio o tiene antecedentes psiquitricos, indicar si el paciente acude solo, por voluntad propia, o si lo llev
una tercera persona o institucin. Estos datos nos sirven para obtener un perfil del paciente necesario para
realizar un adecuado diagnstico, pronstico y tratamiento, as como para prever el grado de colaboracin o
dificultades que pueden aparecer en la entrevista.
2. Motivo de consulta.
Causa por la cual el paciente acude a consulta y debe establecerse aunque el paciente no pueda hablar,
junto con la descripcin de la persona que nos da la informacin.
3. Enfermedad actual.
Descripcin detallada de los acontecimientos referentes al momento actual de la vida del paciente. Es
la parte ms til para determinar un diagnstico y debe incluir la respuesta a varias preguntas, por ejemplo, :
Cul es la primera manifestacin de la enfermedad actual? Cules son los factores desencadenantes? Cules
son las circunstancias de la vida del paciente en el momento en que aparecen los sntomas?
Anotar la evolucin de los sntomas del paciente, as como referir los sntomas ausentes. Cuanto ms precisa y
completa sea la historia de la enfermedad actual, con ms probabilidad se establecer un diagnstico certero.
4. Antecedentes personales clnicos.
Enfermedades anteriores, sean o no psiquitricas. Averiguar en orden cronolgico todos los datos
relativos a los sntomas del paciente, tratamientos recibidos, duracin de las enfermedades, ingresos previos, su
duracin, respuesta al tratamiento y cumplimiento teraputico. El episodio inicial de la enfermedad merece
especial atencin porque proporciona datos decisivos sobre acontecimientos desencadenantes, recursos y
eficacia teraputica y una aproximacin pronstica..
5. Anamnesis
Adems de la enfermedad actual del paciente, es necesario conocer en profundidad su biografa o
historia personal y su relacin con el actual problema emocional. Se divide en dos partes:
5.1. Infancia y adolescencia.
Historia prenatal y perinatal: contexto familiar en el que naci el paciente, fue un hijo deseado o no,
hubo problemas en el embarazo o parto, perfil emocional de la madre, uso de alcohol u otras sustancias durante
el embarazo, etc.
Primera infancia: desde el nacimiento hasta los 3 aos,. Relacin madre hijo durante el aprendizaje y el
control de esfnteres, existencia de trastornos del sueo, alteraciones de la conducta y del comportamiento
(golpearse la cabeza, rabietas, mecerse, tics, morderse las uas, etc.), hbitos de alimentacin, desarrollo del
lenguaje, desarrollo motor, ansiedad de separacin, ansiedad ante extraos, relacin del paciente con sus
hermanos, era un nio tmido, temeroso, inquieto, hiperactivo, responsable, extrovertido, carioso, juguetn,
juego favorito, primer recuerdo, jugaba solo o acompaado, fantasas o sueos recurrentes, etc.
Infancia media: de 3 a 11 aos,. Identificacin sexual, castigos, inicio de la escolaridad, ansiedad de
separacin, primeras amistades y relaciones interpersonales, patrones tempranos en cuanto a rasgos de
personalidad y conducta: impulsividad, agresividad, pasividad, ansiedad, conducta antisocial; aprendizaje
intelectual y motor, pesadillas, fobias, enuresis, masturbacin excesiva, etc.
Infancia tarda: de la pubertad a la adolescencia,. Independencia y separacin de los padres, relaciones con
amigos y actividades grupales, historia escolar, relaciones con los profesores, rendimiento escolar, desarrollo
cognitivo y motor, problemas fsicos y emocionales, sexualidad.
5.2. Edad adulta.

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Historia educativa: bagaje sociocultural, inteligencia, motivacin y ambicin para obtener sus
objetivos.
Historia laboral: profesin, formacin recibida, problemas en el trabajo, objetivos y proyectos a largo plazo,
sentimientos hacia su trabajo actual, relaciones laborales.
Historia conyugal y de relaciones afectivas: historia de cada pareja legal o de hecho (convivientes) y
relaciones con personas con las que el paciente hay vivido durante un periodo prolongado, manejo del dinero,
problemas con la vivienda, educacin de los hijos, relacin con la familia de origen, etc.
Ambiente socioeconmico y cultural: vida social y naturaleza de las relaciones y amistades que mantiene,
intensidad, duracin y calidad de las relaciones humanas, vivienda, unidad familiar y relaciones entre los
miembros de la familia, respeto a la privacidad, fuentes de ingresos familiares, problemas financieros, etc.
Historia legal: detenciones, problemas con la justicia, motivo, historia de violencia previa.
Historia sexual: historia de abusos o agresin sexual en la infancia, informacin recibida de los padres, actitud
de los padres hacia el desarrollo sexual, problemas relacionados con la pubertad, masturbacin adolescente,
fantasas y sentimientos, anorgasmia, vaginismo, impotencia, alteraciones en la eyaculacin, falta de deseo
sexual, parafilias, actitud respecto a la planificacin familiar, medidas de prevencin de enfermedades de
transmisin sexual, etc.
Historia familiar: antecedentes psiquitricos, hospitalizaciones y tratamientos de los miembros de la familia
directa del paciente, describir la personalidad, nivel sociocultural, inteligencia de los familiares, relevancia de
cada uno en la educacin y crianza del paciente y los sentimientos de ste hacia los padres y hermanos.
Fantasas, sueos y sistema de valores sociales, morales y religiosos, referencias al trabajo, el dinero, el juego,
la familia, los amigos, el sexo, y los temas sociales, culturales y religiosos.
6. Exploracin clnica del estado mental actual o exploracin psicopatolgica.
Describe las consideraciones e impresiones del mdico acerca del paciente psiquitrico durante la
entrevista, es decir, se recopilan los signos y los sntomas que aparecen en los trastornos mentales (semiologa
psiquitrica) mediante la evaluacin y anlisis del comportamiento verbal y no verbal del paciente. Aunque la
historia clnica del paciente permanece invariable, su estado mental puede sufrir variaciones a lo largo del
tiempo. A este proceso tambin se le denomina exploracin psicopatolgica.
Es til el siguiente esquema para sistematizar un examen mental:
1. Descripcin general: actitud, porte y comportamiento
a) Apariencia o porte.
b) Conducta y actividad psicomotora o comportamiento.
c) Actitud hacia el examinador o actitud.
2. Lenguaje y discurso: curso, contenido, tono, fluidez, etc.
3. Conciencia y orientacin:
a) Nivel de vigilancia y conciencia.
b) Orientacin.
c) Concentracin y atencin.
4. Percepcin
5. Memoria
6. Inteligencia y capacidad de abstraccin:
a) Informacin e inteligencia.
b) Capacidad visuoespacial.
c) Pensamiento abstracto.
d) Funciones cognitivas superiores
7. Pensamiento:
a) Forma de pensamiento.
b) Contenido del pensamiento.
8. Afectividad: estado de nimo
9. Voluntad
10. Psicomotricidad: alteraciones
11. Conciencia de enfermedad: Juicio e introspeccin
7. Exploracin fsica.
El creciente conocimiento de la base biolgica en las enfermedades mentales y la progresiva relacin de la
psiquiatra con las dems especialidades mdicas hace necesario el manejo de parmetros biolgicos en la
prctica psiquitrica diaria. Las exploraciones sobre dichos aspectos biolgicos, estn indicadas con fines
diagnsticos y teraputicos en las situaciones siguientes:

20

Diagnstico diferencial de las enfermedades psiquitricas con otras enfermedades mdicas, ya que el
diagnstico psiquitrico es siempre de exclusin cuando la sintomatologa ofrezca dudas.
Comorbilidad de la enfermedad psiquitrica con otras enfermedades mdicas.
Estudio de marcadores biolgicos.
Tratamientos farmacolgicos que requieran control mdico especfico.
Entre las pruebas biolgicas solicitadas con ms frecuencia en psiquiatra tenemos:
a) Estudios hormonales, (sobre todo hormonas tiroideas).
b) Estudios inmunolgicos.
c) Determinaciones de frmacos y sustancias txicas (valores de litio, sustancias psicotrpicas,
etc.).
d) Serologa infecciosa, (VIH, etc.).
e) Estudios neurofisiolgicos, (EEG, MEG).
f) Estudios de neuroimagen, (TC, RM, SPECT, PET).
Entre las pruebas psicolgicas importantes en psiquiatra, tenemos:
Las escalas de valoracin, se utilizan para seguir la evolucin clnica de un trastorno y en la valoracin
tanto de tratamientos farmacolgicos y de psicoterapias.
Las pruebas o tests psicolgicos, para estudiar las conductas y los tests neuropsicolgicos especficos
para valorar las disfunciones cerebrales, sobre todo las diferentes reas a nivel cortical y para seguir la
progresin de algunas enfermedades como la demencia.
Las entrevistas estructuradas con fines de investigacin.
8. Formulacion del caso.
Son valoraciones del diagnstico, etiologa, tratamiento y pronstico. Consiste en la elaboracin por escrito
del informe clnico mediante un proceso de anlisis y sntesis de la historia psiquitrica y de la evaluacin del
estado mental. El informe debe incluir lo ms destacado de la entrevista, evitando siempre emitir juicios de
opinin; consta de las siguientes partes:
1. Breve informe de la queja principal.
2. Diagnstico provisional y diferencial.
3. Etiopatogenia.
4. Exploraciones complementarias si proceden.
5. Plan de tratamiento o actitud teraputica.
6. Pronstico de probabilidad o evolucin esperada.

IV. CLASIFICACIONES ACTUALES EN PSIQUIATRIA Y DIAGNSTICO

NOSOLOGIA PSIQUIATRICA.
Tiene como objeto el estudio del enfermar mental, de sus formas y de su curso. La nosologa debe
ser la base de la etiologa y de la teraputica. En la prctica siempre se opera con personas enfermas en las que
las manifestaciones clnicas y evolutivas deben considerarse de manera individual, teniendo en cuenta su
contexto biogrfico y sociocultural.
En el estudio del enfermar se utilizan diversos trminos en relacin con su naturaleza:
1. Enfermedad.- Es equivalente a prdida de salud. En la medicina cientfica este trmino denomina a
aquellos procesos en los que existe una etiologa o alteracin orgnica identificada. En general se
refiere a entidades concretas, claramente delimitadas de las otras.
2. Trastorno.- Es la modificacin del estado de salud en el que los sntomas que aparecen estn causados
por una alteracin aunque sta no sea necesariamente de naturaleza orgnica. Este es un trmino
mucho ms genrico que el de enfermedad, y se refiere a una manifestacin en el presente de una
disfuncin biolgica, psicolgica o conductual, con independencia de su causa, adems, en la prctica
clnica se observa muchas veces una continuidad entre unos trastornos y otros y con respecto a la
normalidad; por eso se lo utiliza en las clasificaciones psiquitricas actuales.
3. Padecimiento.- Es la alteracin de la salud que origina un sufrimiento subjetivo, que por lo general
se manifiesta bien en forma de dolor, bien por acompaarse de un grado de angustia subjetiva. A
menudo el padecimiento aparece junto al trastorno o la enfermedad, pero no siempre es as; en el
inicio de algunos carcinomas, o en ocasiones durante una fase manaca, no se produce sufrimiento, o
a la inversa, en otros casos existe padecimiento sin que se acompae de enfermedad o trastorno alguno.

21

4.

Discapacidad.- Es la alteracin del funcionamiento del individuo, la disminucin o falta de

determinadas habilidades para realizar ciertas actividades, adems de la presencia de enfermedad o
trastorno y/o de la manifestacin de sntomas y signos.
En la prctica clnica las personas presentan diversas manifestaciones del enfermar psquico en forma de
trastornos o enfermedades y stas suelen acompaarse de padecimiento y discapacidad. Dichas manifestaciones
pueden ser explicadas en funcin de sus causas y de su patogenia o pueden ser comprendidas teniendo en cuenta
el sentido que dicho proceso tiene en la biografa del individuo.
CONCEPTO DE TRASTORNO MENTAL.
CIE 10: La presencia de un comportamiento o de un grupo de sntomas identificables en la prctica
clnica, que en la mayora de los casos se acompaan de malestar o interfieren con la actividad del individuo.
No incluyen disfunciones o conflictos sociales por s mismos en ausencia de trastornos individuales.
DSM IV: Un trastorno mental es un sndrome, patrn psicolgico o conductual clnicamente
significativo, que aparece en un individuo y que se encuentra asociado de forma tpica con un malestar o un
deterioro de una o ms reas principales de actividad (discapacidad) o con un riesgo significativamente mayor
de producir dolor, discapacidad, prdida de libertad o muerte. Adems este sndrome o patrn no es slo una
respuesta culturalmente aceptable a un acontecimiento particular, por ejemplo la muerte de un ser querido.
Cualquiera que sea su causa debe considerarse como la manifestacin individual de una disfuncin
comportamental, psicolgica o biolgica. Ni el comportamiento desviado (p. ej., poltico, religioso o sexual),
ni los conflictos entre el individuo y la sociedad son trastornos mentales, a no ser que la desviacin o el conflicto
sean sntomas de una disfuncin.
Criterios para establecer los lmites del trastorno mental, que no deben ser considerados en forma
individual:
La ausencia de salud o desviacin de la norma ideal. Segn la OMS el concepto de salud se definira
como un estado de completo bienestar fsico, psquico o social.
La desviacin de la normalidad desde un criterio estadstico.
La presencia de sntomas o disfunciones psicolgicas tanto cognitivas, como afectivas, conativas y
motivacionales, desde un criterio fenomenolgico.
La existencia de malestar psicolgico, sufrimiento o padecimiento.
El deterioro en el funcionamiento social o discapacidades.
La existencia de unos factores etiolgicos claros.
FORMAS EVOLUTIVAS DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Segn el modo de aparicin y remisin de los sntomas y su relacin con la biografa del individuo, son:
1. La fase.- Se refiere a cada uno de los estados que se suceden en un trastorno que evoluciona o se desarrolla,
p.e, fases depresivas o manacas dentro del trastorno bipolar o en la depresin recurrente. Para hablar de fase
debe haber episodios previos de estos trastornos. La fase tiene un inicio, en el que aparecen los sntomas desde
un estado basal de normalidad, y un final en el que estos sntomas remiten por completo.
2. El brote.- Hace alusin al principio de una cosa que ha de desarrollarse ms tarde, pero que previamente no
exista., por ejemplo, los episodios psicticos de la esquizofrenia.
3. El proceso.- Aparicin de sntomas psicolgicos que no estn directamente relacionados con los modos de
vida del individuo, aparecen como algo nuevo y es imposible encontrar una conexin de sentido con su
biografa, p.e, aparicin en una persona que estaba previamente bien de alucinaciones auditivas en las que unas
voces van comentando sus actos, o que empieza a pensar que le roban sus pensamientos.
4. El desarrollo.- La aparicin de los sntomas tiene una conexin comprensible con la vida anterior del
individuo, de tal forma que el sentido global de su biografa no se altera, no se produce la llamada ruptura
biogrfica propia del proceso. Existe una conexin de sentido entre los sntomas que presenta el individuo y
sus circunstancias vitales, por ejemplo, una persona desconfiada y suspicaz en un ambiente de gran tensin y
de control, puede empezar a interpretar lo que ocurre a su alrededor como signos que indican que existe una
conspiracin contra l.
OBJETIVOS DE LA CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES.
Construir un sistema descriptivo para las entidades morbosas, sus semejanzas y diferencias.
Servir de base a la comunicacin cientfica.
Orientar en la bsqueda de nueva informacin acerca de la etiologa y tratamiento

22

Ser una fuente de conceptos para utilizarlos en las teoras cientficas.

Permitir la realizacin de predicciones sobre prevencin, evolucin y respuesta al tratamiento.
Ordenar la gran diversidad de trastornos que se encuentran en la prctica clnica.
Identificar las caractersticas clnicas que aparecen juntas de manera habitual con objeto de ayudar a
predecir la evolucin y la respuesta al tratamiento.

TIPOS DE CLASIFICACION.
1. Etiolgica.- Ordenan los trastornos segn su causa o la enfermedad estructural subyacente. Se utilizan
poco en psiquiatra, ya que en muchos trastornos los factores etiolgicos son mltiples o se conoce
poco acerca de ellos.
2. Sindrmica.- Se definen por el patrn de sntomas y su forma de presentacin. Son las ms frecuentes
en psiquiatra y son fciles de utilizar para llegar al diagnstico clnico y para elaborar los planes
teraputicos.
3. Categorial.- Cuando el criterio que se sigue para la clasificacin es la existencia de unas categoras
morbosas claramente delimitadas, que permiten distinguir la enfermedad de la normalidad, o unos
trastornos de otros. Son frecuentes en psiquiatra. Resultan tiles para diagnosticar las psicosis, en las
que hay una clara lnea divisoria entre la normalidad y la enfermedad. Sin embargo, no permiten
clasificar bien los trastornos que son continuos, como la ansiedad.
4. Dimensional.- Permite clasificar bien trastornos que son continuos, p. ej., la ansiedad. En estos
trastornos se describen los casos por su posicin en una dimensin. Se utilizan sobre todo en la
evaluacin psicolgica o cuando se utilizan escalas. En psiquiatra se manejan ms las clasificaciones
categoriales y en el caso de que algunos trastornos sean continuos se establecen puntos de corte, que
permiten convertir una valoracin dimensional en dos o ms categoras.
5. Multiaxiales.- Recogen diferentes informaciones que permiten describir los trastornos psquicos
observados en la prctica clnica ordenndolos en distintos ejes. Esta informacin es de gran utilidad
para la planificacin del tratamiento y para la prediccin de la respuesta teraputica individual.
Responde a un modelo biopsicosocial del enfermar y rene aspectos clnicos, como psicosociales. Son
las ms recientes, utilizadas en el CIE 10 y en el DSM IV. Los ejes recogen el sndrome clnico,
los trastornos de personalidad, las enfermedades somticas, los factores estresantes y su gravedad, el
grado de funcionamiento global del individuo o su discapacidad.
Con frecuencia las personas tienen ms de un trastorno psquico. Para ordenarlos pueden seguirse diversas
estrategias. Una de ellas es la de establecer jerarquas en las que algunos diagnsticos prevalecen sobre otros.
Este concepto lleva implcito que existe una escala de trastornos que se gua por dos principios bsicos:
a) Cuando un trastorno mental orgnico puede explicar los sntomas tiene prioridad sobre los dems, y
b) Cuando un trastorno ms generalizado presenta sntomas asociados que definen otro menos
generalizado, slo se har el diagnstico del ms generalizado.
Por ejemplo, segn el primer principio, si en un caso se encuentran sntomas caractersticos de esquizofrenia y
a la vez de demencia, slo podra diagnosticarse demencia, ya que hay evidencia de que la patologa cerebral
de la demencia puede acompaarse de sintomatologa esquizofreniforme. Lo ms habitual, es que cuando se
presentan dos o ms trastornos pueda establecerse el diagnstico de ambos (comorbilidad), por ejemplo, muchos
trastornos afectivos son comrbidos con trastornos de personalidad o con trastornos fbicos u obsesivos.
Cuando uno de los trastornos que se presenta conjuntamente es un trastorno por uso de sustancias se habla de
patologa dual, por ejemplo, la asociacin entre trastornos afectivos y dependencia de alcohol o a otras drogas
y trastornos de personalidad.
ASPECTOS NEGATIVOS DE LAS CLASIFICACIONES.
a) Tendencia a convertir la propia clasificacin en el objeto de estudio, olvidando a los individuos que
sufren esos trastornos, lo que constituye una falta de consideracin de los aspectos individuales, centrndose
slo en las manifestaciones que encajan en el patrn que describe el trastorno, (pensando que los criterios
mnimos son lo ms importante, olvidando que slo son un medio que permitir tratar de manera ms adecuada
a la persona que sufre ese trastorno). La funcin del mdico no es slo diagnosticas la enfermedad o el trastorno,
sino tambin comprender a la persona que est enferma. Su forma de reaccionar frente a la enfermedad y su
modo de seguir el tratamiento, son factores determinantes en cuanto a su pronstico.
b) Contribuyen a estigmatizar a la persona enferma, (de por s la reaccin social frente a la enfermedad
mental es de rechazo y de exclusin social), algunos trastornos mentales como la esquizofrenia se consideran
de un modo negativo por la sociedad en su conjunto, estigmatiza a la persona, influye negativamente en mbitos

23

como el trabajo, la familia, las amistades, el vecindario, etc., por este motivo se debe incluir en los planes
teraputicos intervenciones psicoeducativas individuales y familiares. Asimismo, para combatir el estigma
social de la enfermedad mental debemos informar a la sociedad en su conjunto, y a las personas ms cercanas,
de la naturaleza del trastorno psquico, de sus manifestaciones y de su forma de tratarlo para que las actitudes
desfavorables puedan cambiar.
CLASIFICACIONES BASICAS.
Algunos trminos ya no se usan, pero es importante conocer su significado porque siguen arraigados en la
prctica psiquitrica. Los grandes grupos nosolgicos clsicos son:
1. Las reacciones (trastornos adaptativos o de ajuste).- Conjunto de trastornos psquicos o reacciones
vivenciales anormales, cuya caracterstica fundamental era que resultaban de la adaptacin del
individuo frente a una serie de acontecimientos externos perturbadores. Una reaccin vivencial es la
respuesta sentimental, motivada con sentido, a una vivencia. El estado reactivo no habra aparecido
sino existiese una vivencia que lo causase; el contenido de ese estado, su tema, posee una relacin
comprensible con su causa; en su curso en el tiempo el estado depende de su causa y, en especial, el
estado cesa cuando su causa desaparece. Las reacciones vivenciales anormales se desvan del trmino
medio sobre todo por su intensidad inusitada, a la que hay que aadir la inadecuacin en relacin con
el motivo, o por la anormalidad de la duracin o de su aspecto, o por el comportamiento anormal que
inducen. En las clasificaciones actuales se recogen como reacciones a estrs grave y trastornos de
adaptacin, y se agrupan dentro de esta categora aquellos trastornos que son una consecuencia directa
de un estrs agudo grave o de una situacin traumtica sostenida. El acontecimiento estresante o las
circunstancias desagradables persistentes son un factor primario primordial, de tal manera que en su
ausencia no se hubiera producido el trastorno.
2. Los trastornos de personalidad o psicopatas.- Describan estructuras permanentes de rasgos de la
personalidad y de patrones comportamentales que originaban sufrimiento en el individuo o en los
otros. Personalidades psicopticas son aquellas que sufren por causa de su anormalidad o por cuya
anormalidad sufre la sociedad. En el CIE 10 se definen como formas de comportamiento duraderas
y profundamente arraigadas en el enfermo, que se manifiestan como modalidades estables de
respuesta a un amplio espectro de situaciones individuales y sociales. Representan desviaciones
extremas, o al menos significativas, del modo como un individuo normal de una cultura determinada
percibe, piensa, siente, y sobre todo, se relaciona con los dems. Estas formas del comportamiento
tienden a ser estables y a abarcar aspectos mltiples de las funciones psicolgicas y del
comportamiento. Con frecuencia, aunque no siempre, se acompaan de grados variables de tensin
subjetiva y de dificultades de adaptacin social y son experimentadas como propias o egosintnicas.
3. Las neurosis.- Se refiere a los trastornos psiquitricos en los que no existe ruptura del criterio de
realidad y en los que con independencia de su gravedad o existen alucinaciones o delirios ni se pierde
la capacidad de introspeccin. La neurosis es un trastorno crnico o recurrente, no psictico, que se
caracteriza sobre todo por ansiedad, lo cual se experimenta o se expresa directamente o est alterada
por los sentimientos de defensa, y se manifiesta en forma de sntomas como obsesin, compulsin,
fobia o estados conversivos o disociativos. Estos sntomas son experimentados como algo molesto,
inaceptable, extrao o egodistnico. Tiene su origen en la prctica clnica psicoanaltica, que con ste
trmino quera denominar unos trastornos en los que el denominador comn era la existencia de un
conflicto neurtico de las estructuras psquicas. En las clasificaciones internacionales se ha
abandonado este trmino porque hace referencia a un modelo terico etiolgico determinado no
compartido por todos y porque engloba entidades muy diversas.. En la CIE 10 se ha mantenido su
uso de modo ocasional para facilitar la identificacin de un grupo de trastornos: ansiedad, fobias,
trastornos obsesivo compulsivos y los trastornos disociativos o de conversin, pero no como un
principio fundamental de organizacin.
4. Las psicosis.- Se utiliza para designar los trastornos psiquitricos ms graves en los que existe prdida
del criterio de realidad y deterioro del funcionamiento mental que se caracteriza por la presencia de
alucinaciones, delirios, confusin y deterioro de la memoria, se acompaan de disminucin o
desaparicin de la capacidad de introspeccin, por ejemplo: la esquizofrenia, la psicosis manaco
depresiva, muchos trastornos mentales orgnicos, los trastornos paranoides, etc. En las clasificaciones
actuales se ha mantenido como un trmino descriptivo. En la CIE 10 el concepto se usa para indicar
la presencia de alucinaciones, ideas delirantes o de un nmero limitado de comportamientos
claramente anormales, como gran excitacin o hiperactividad, aislamiento social grave y prolongado

24

no debido a depresin o ansiedad, marcada inhibicin psicomotora y manifestaciones catatnicas.

5.

6.

Los estados lmites.- Trastornos cuyas caractersticas estn entre las psicosis y las neurosis, o bien
entre stas y los trastornos de personalidad. En las clasificaciones actuales se mantiene el trastorno
lmite o borderline de la personalidad, aunque ste se agrupa dentro de los trastornos de la
personalidad. En general se basaban en una concepcin psicoanaltica segn la cual estos trastornos
se encontraban en el lmite entre la estructura neurtica y la estructura psictica de la personalidad.
Las deficiencias y deterioros cognitivos.- Hacen referencia a las disminuciones intelectuales y de
capacidades superiores, por falta de desarrollo antes de haber logrado su plenitud, o por prdida
producida posteriormente. Tambin en estas deficiencias existen estados lmites con la normalidad, y
tambin en ellas se dan situacioes de comorbilidad con trastornos de otro tipo.

CLASIFICACIONES MULTIAXIALES ACTUALES: CIE 10, DSM IV.

ICE 10
DSM IV
Clasificacin Internacional de Enfermedades,
Diagnostic and Statistical Manual of Mental
promovida por la OMS, dcima revisin, 1992.
Disorders, promovida por la American Psychiatric
Association, cuarta edicin, 1994.
Perspectiva aterica, centrndose en la descripcin
ms general y con fines ms clnicos de los
trastornos.

Perspectiva aterica, centrndose en la descripcin

ms precisa y basada en criterios de exclusin e
inclusin y con fines ms estadsticos y de
investigacin de los trastornos.

Fcil utilizacin en la prctica clnica, permite

obtener informacin sobre la incidencia y
prevalencia de los diversos trastornos a nivel
nacional e internacional.

Fcil utilizacin.(Igual a punto 3 de ICE 10).

Es multiaxial, y define 5 ejes:
Eje I: trastornos clnicos.
Eje II: trast d personalidad y retraso mental.
Eje III: enfermedades mdicas.
Eje IV: problemas psicosociales y
ambientales.
Eje V: escala de evaluacin de la actividad
global (Global Assessment Functioning)
Emplea un cdigo numrico.

Es multiaxial, y define tres ejes:

Eje A: diagnstico clnico.
Eje B: incapacidades.
Eje C: situaciones psicosociales anormales,
problemas ambientales y transitorios
Emplea un cdigo alfanumrico.
Presenta las definiciones categoriales con 4 niveles
de especificadad: para uso de codificadores y
estadgrafos, de pautas Dx, de criterios Dx, y para
atencin primaria de salud

Redistribuye los snd., orgnicocerebrales entre las

diferentes secciones fenomenolgicas del manual.
Considera el marco cultural de la nosologa
psiquitrica.

Otras diferencias fundamentales del DSM IV con la CIE 10 son:

a)
El DSM IV utiliza criterios operativos especficos tanto para el uso clnico como para la
investigacin, su objetivo es aumentar la fiabilidad de los diagnsticos.
b)
El DSM IV utiliza jerarquas diagnsticas como las siguientes:
Cuando un trastorno mental orgnico puede explicar los sntomas, su diagnstico tiene prioridad sobre
cualquier otro trastorno que puediese producir los mismos sntomas.
Cuando un trastorno ms generalizado, como la esquizofrenia, presenta sntomas asociados que
definen un trastorno menos generalizado, como la distimia, slo se har el diagnstico del ms
generalizado.
Estas clasificaciones nacieron con el objetivo de unificar los criterios diagnsticos entre los mdicos de los
distintos pases para mejorar la fiabilidad del diagnstico y permitir el acuerdo y facilitar la comunicacin entre
unos profesionales y otros.
En la actualidad los distintos sistemas diagnsticos contienen las mismas categoras bsicas, sobre las que se
ha realizado pequeas variaciones entre unas clasificaciones y otras. Son las siguientes:

25

Trastorno mental.- alteracin del comportamiento o de la experiencia psicolgica con un comienzo

claro tras un perodo de funcionamiento normal. Incluye los grandes grupos nosolgicos de las psicosis
y de las neurosis.
Trastorno adaptativo o de reaccin frente al estrs.- son fenmenos en general menos graves que los
trastornos mentales y que aparecen en relacin con situaciones estresantes o con cambios en la vida de
los pacientes.
Trastornos de personalidad.- patrones de comportamiento anormal que afectan varios aspectos de la
personalidad y que tienden a ser persistentes desde la infancia.
Otros trastornos
Trastornos de inicio en la infancia
Retraso mental.- deterioro de la funcin intelectual de manera continua desde una fase temprana de la
vida

CIE 10: CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS MENTALES.

F00 F09 Trastornos mentales orgnicos, incluidos los sintomticos: demencias, delirium, trastorno mental
orgnico, sndrome amnsico orgnico no inducido por alcohol o drogas, etc.
F10 F19 Trastornos mentales y del comportamiento debidos al consumo de sustancias psicotropas: alcohol, y
las diferentes drogas,
F20 F29 Esquizofrenia, trastorno esquizotpico y trastorno de ideas delirantes:
F30 F39 Trastornos del humor (afectivos): depresin, mana, trastorno bipolar, etc.
F40 F48 Trastornos neurticos, secundarios a situaciones estresantes y somatomorfos: ansiedad, fobias,
trastorno obsesivo compulsivo, estrs, trastornos somatomorfos y disociativos, etc.
F50 F59 Trastornos del comportamiento asociados a disfunciones fisiolgicas y a factores somticos:
anorexia, bulimia, trastornos del sueo, etc.
F60 F69 Trastornos de la personalidad y del comportamiento del adulto:
F70 F79 Retraso mental:
F80 F89 Trastornos del desarrollo psicolgico:
F90 F98 Trastornos del comportamiento y de las emociones de comienzo habitual en la infancia o en la
adolescencia:
F99
Trastorno mental sin especificacin
DSM IV: LOS EJES DE CLASIFICACIN.
EJE I: TRASTORNOS CLININOS.
Trastornos de inicio en la infancia, la niez o la adolescencia.
Delirium, demencia, trastornos amnsicos y otros trastornos cognitivos.
Trastornos mentales debidos a enfermedad mdica, no clasificados en otros apartados.
Trastornos relacionados con sustancias.
Esquizofrenia y otros trastornos psicticos.
Trastornos del estado de nimo.
Trastornos de ansiead.
Trastornos somatomorfos.
Trastornos facticios.
Trastornos disociativos.
Trastornos sexuales y de la identidad sexual.
Trastornos de la conducta alimentaria.
Trastornos del sueo.
Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados.
Trastornos adaptativos.
Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica.
EJE II: TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD. RETRASO MENTAL.
Trastorno paranoide de la personalidad.
Trastorno esquizoide de la personalidad.
Trastorno esquizotpico de la personalidad.
Trastorno antisocial de la personalidad.

26

 Trastorno lmite de la personalidad.

Trastorno histrinico de la personalidad.
Trastorno narcisista de la personalidad.
Trastorno de la personalidad por evitacin.
Trastorno de la personalidad por dependencia.
Trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad.
Trastorno de la personalidad no especificado.
Retraso mental.
EJE III: ENFERMEDADES MEDICAS (numerosas).
EJE IV: PROBLEMAS PSICOSOCIALES Y AMBIENTALES.
Problemas relativos al grupo primario de apoyo.
Problemas relativos al ambiente social.
Problemas relativos a la enseanza.
Problemas laborales.
Problemas de vivienda.
Problemas econmicos.
Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria.
Problemas relativos a la interaccin con el sistema legal.
Otros problemas psicosociales o ambientales.
EJE V: ESCALA DE EVALUACIN DEL FUNCIONAMIENTO GLOBAL (GAF).
100 a 91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los problemas
de su vida, es valorado por los dems a causa de sus abundantes cualidades positivas. Sin sntomas.
90 a 81 Sntomas ausentes o mnimos, buena actividad en todas las reas, interesado e implicado en una amplia
gama de actividades, socialmente eficaz, generalmente satisfecho con su vida, sin ms preocupaciones o
problemas que los cotidianos.
80 a 71 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables ante agentes estresantes
psicosociales; slo existe una ligera alteracin de la actividad social, laboral o escolar.
70 a 61 Algunos sntomas leves o alguna dificultad en la actividad social, laboral o escolar, pero en general
funciona bastante bien, tiene algunas relaciones interpersonales significativas.
60 a 51 Sntomas moderados o dificultades moderadas en la actividad social, laboral o escolar.
50 a 41 Sntomas graves o cualquier alteracin grave de la actividad social, laboral o escolar.
40 a 31 Deterioro en la evaluacin de la realidad o en la comunicacin, o alteracin importante en varias reas
como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo.
30 a 21 La conducta est considerablemente influida por ideas delirantes o alucinaciones, o existe una
alteracin grave de la comunicacin o el juicio, o incapacidad para funcionar en casi todas las reas.
20 a 11 Peligro relativo de auto o heterolesin, o abandono ocasional de la higiene personal mnima, o hay
una alteracin importante de la comunicacin.
10 a 1
Peligro persistente de lesionar gravemente a s mismo o a los dems, o incapacidad permanente para
mantener la higiene personal mnima, o intento de suicidio grave con claro riesgo de muerte.
DIAGNSTICO PSIQUITRICO
En la prctica clnica el diagnstico se establece una vez realizada la anamnesis y la exploracin
psicopatolgica. A medida que avanza la entrevista se va detectando signos y sntomas que orientan hacia un
determinado diagnstico, que debe determinarse con nuevas preguntas discriminatorias. Se ha de tener en
cuenta tanto la valoracin del estado actual, o valoracin transversal, como la evolucin del trastorno, o
valoracin longitudinal. Un primer anlisis de la sintomatologa debe permitir hacer un diagnstico sindrmico,
seguido de un diagnstico diferencial, que haga posible su ubicacin en una de las categoras diagnsticas. En
algunos casos se podr llegar a la etiologa. El diagnstico dinmico permitir entender cmo se ha producido
el trastorno, lo que unido al conocimiento de los factores estresantes y del grado de funcionamiento y de
discpacidad, facilitar la elaboracin de un plan teraputico individualizado.
Una de las razones que han impulsado el desarrollo de las clasificaciones internacionales ha sido
mejorar la fiabilidad y validez del diagnstico. La fiabilidad de una prueba o de los criterios diagnsticos est
relacionada con el grado de confianza que aporta su utilizacin cuando se usa por distintos profesionales o en
distintos momentos. Los criterios diagnsticos sern fiables si sus resultados pueden reproducirse en distintas
situaciones, ya sea por distintos examinadores (fiabilidad interexaminadores), ya sea por un mismo evaluador

27

en distintas situaciones (fiabilidad test retest). Para valorar la fiabilidad de una prueba o de los criterios
diagnsticos se utilizan distintos ndices estadsticos, como el porcentaje de concordancia, o ndices de
fiabilidad, como el ndice de Kappa. La validez se define por el grado en que la prueba o las categoras
diagnsticas miden o se refieren a aquello que realmente pretenden medir. Es decir, que los individuos que
segn determinados criterios diagnsticos son diagnsticados como pertenecientes a una categora especfica
tengan efectivamente ese trastorno descrito por la categora.
Para mejorar la fiabilidad se ha seguido las siguientes estrategias:
a. Mtodos de entrevistas ms estructurados y estandarizados.- para homogenizar los modos de
evaluacin clnica. Ejemplos de entrevistas estructuradas: Compositive Internacional Diagnostic Interview
(CIDI), Diagnostic Interview Schedule (DIS), utilizan preguntas cerradas y se han utilizado en estudios
epidemiolgicos internacionales y mediante un programa computarizado se obtiene un diagnstico segn la
CIE 10 o el DSM IV. Ejemplos de entrevistas semiestructuradas: Schedule for Clinical Assessment in
Neuropsichiatry (SCAN), desarrollada a partir del Present State Examination (PSE) y complementaria de la
CIDI, otra semiestructurada para el diagnstico de trastornos de personalidad es Internacional Personality
Disorder Examination (IPDE), ambos utilizan preguntas ms abiertas y mediante u programa computarizado se
obtiene los diagnsticos en las dos versiones.
b. Criterios diagnsticos operativos.- supone especificar de modo explcito los sntomas necesarios
para establecer un diagnstico. Pueden ser sntomas patognomnicos, esto es, que se presentan casi siempre
asociados a un trastorno y no en otros, o sntomas caractersticos que aparecen con frecuencia en los sndromes
definidos, aunque tambin pueden darse en otros. Cuando estos criterios descriptivos explcitos se hacen ms
precisos y toman la forma de criterios de inclusin y de exclusin se habla de criterios operativos.
c. Mtodos diagnsticos estandarizados.- adems de la anamnesis detallada y de la observacin de la
conducta, se utiliza instrumentos de medida para determinar la intensidad de determinados sntomas o la
presencia de algunos signos que han ido en aumento. Los instrumentos de medida como escalas, cuestionarios
o test ms usados son: las escalas o cuestionarios de ansiedad o depresin (Hamilton, Beck, ISRA, etc.), las de
sntomas psicticos (BPRS, PANSS, SANP y SAPS, etc.), las de sntomas fbicos u obsesivos compulsivos
(Wolpe, Mausdsley, etc.). Tambin las pruebas biolgicas y las tcnicas de neuroimagen son herramientas
indispensables para establecer el diagnstico de los trastornos mentales orgnicos y d los trastornos por uso de
sustancias, por ejemplo, tomografa computarizada (TC), resonancia magntica ( RM) como tcnicas
estructurales y la tomografa por emisin de positrones ( PET) y la tomografa por emisin de fotones nicos (
SPET) como pruebas funcionales. Su principal aplicacin es en las demencias, esquizofrenias y trastornos por
uso de sustancias.
V. TRASTORNOS MENTALES ORGNICOS
La Dcima Clasificacin Internacional de Enfermedades (CIE-10), de 1992, de la OMS, considera
como Trastornos Mentales Orgnicos (TMO) a un amplio, variado y complejo conjunto de desrdenes
psicolgicos y conductuales que se originan en una prdida o anormalidad de la estructura y/o funcin del tejido
cerebral. Anteriormente se llamaban trastornos orgnicos cerebrales y despus sndromes orgnicos cerebrales.
Esta disfuncin puede ser clasificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daos que afectan
al cerebro de un modo directo y selectivo, o secundarias, cuando otras enfermedades sistmicas o alteraciones
orgnicas determinan el mal funcionamiento cerebral.
Sintomatologa.- Se distinguen dos categorias de sntomas:
a) Sntomas bsicos primarios o propios del trastorno:
- Alteraciones del estado de la conciencia: Incapacidad para fijar la atencin y desorientacin en todas
las esferas.
- Alteraciones cognoscitivas: Compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del
juicio y comprensin.
- Alteraciones de la afectividad: Prdida del control afectivo, labilidad emocional.
b) Sntomas accesorios, secundarios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento
de la personalidad premrbida y a conflictos psicosociales actuales, pueden ser:
- Compensatorios, como respuesta de adaptacin a los sntomas primarios, tales como el aislamiento, la
perseveracin, el orden exagerado, la fabulacin. De fallar este intento de adaptacin pueden
presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresin, negacin de la enfermedad, rechazo al
tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.

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Sntomas de tipo neurtico, como: ansiedad, depresin, fobias, obsesiones; o de tipo psictico, como:
ideas delusivas generalmente de contenido paranoide, pseudo percepciones u otros. Esta
sintomatologa se presenta mayormente con sntomas primarios leves o moderados.
Clasificacin
Atendiendo al tipo de sntomas los TMO, pueden diferenciarse en dos grupos principales:
a) Con predominio de sntomas bsicos, en los cuales destacan los disturbios de las funciones cognoscitivas
(memoria, inteligencia, capacidad de aprendizaje) o los del sensorio (alteraciones de la conciencia y
atencin).
b) Con predominio de sintomatologa accesoria o facultativa, en los cuales las manifestaciones
cognoscitivas o sensoriales son mnimas o difciles de comprobar, siendo lo ms destacable las alteraciones
de la percepcin (alucinaciones), del contenido del pensamiento (ideas delusivas), del humor y de las
emociones (depresin, euforia, ansiedad), o de los rasgos generales de la personalidad y formas del
comportamiento.
La CIE-10, establece las siguientes entidades clnicas:
1. Demencia
8. Trastorno de ansiedad orgnico
2. Delirium
9. Trastorno disociativo orgnico
3. Sndrome amnsico
10. Trastorno de labilidad emocional orgnico
4. Alucinosis orgnica
11. Trastorno cognoscitivo leve
5. Trastorno catatnico orgnico
12. Trast org de la personalidad y del comportamiento
6. Trastorno delusivoorgnico
13. Trast mental orgnico o sintomtico sin especificar
7. Trastorno afectivo orgnico
Etiopatogenia
La compleja manifestacin del cuadro clnico se debe a la estrecha interaccin de mltiples factores
inherentes a: la causa orgnica o agente, el paciente o husped y el ambiente externo.
1. La causa orgnica.- Es el agente que causa la disfuncin metablica del cerebro, dao en su estructura o
ambos, y es condicin necesaria para la aparicin del sndrome. En su modo de accin debemos tomar en
cuenta:
1.1. El grado de fuerza, se refiere a la mayor cantidad o intensidad en la accin del agente; as, el mayor
grado de hipoglicemia, hipoxia, toxina circulante, etc., o la mayor severidad de un traumatismo encfalo
craneano, aumentar la probabilidad de disfuncin cerebral.
1.2. Simultaneidad de varios factores patgenos.- tal como sucede en quemaduras severas, ciruga,
infecciones, etc., as p. ej., en el delirium postquirrgico, se suman los factores de estrs, por la intervencin,
dolor postoperatorio, insomnio, posicin antlgica, desequilibrio electroltico, infeccin, fiebre y prdida
sangunea, factores de toxemia, hipoxia, alteraciones del pH sanguneo.
1.3. Extensin o amplitud del compromiso cerebral.- El dao o disfuncin cerebral puede ser:
a) De tipo global o generalizado, tal como sucede en la insuficiencia metablica cerebral por dficit en el
aporte de oxgeno, glucosa, vitaminas y otros sustratos esenciales; o en las encefalopatas metablicas de
origen heptico, renal, pulmonar, etc.;o en los trastornos estructurales generalizados, sean degenerativos o
vasculares y que causan los sindromes de delirium, estado confusional y/o demencia
b) De tipo localizado o selectivo, p. ej., la accin sobre la regin reticular de tallo cerebral causa
entorpecimiento de la conciencia; algunas drogas y virus tienen afinidad especfica por el sistema lmbico;
el LSD 25 produce una hipersincrona en el hipocampo; la falta de tiamina daa las estructuras dienceflicas
provocando un sndrome amnsico.
1.4. Modo de accin.- Si la alteracin es repentina e intensa (crisis hipertensiva, hipoglicmica,
hipocalcmica) o rpidamente progresiva (invasin de una neoplasisa maligna), se puede producir grados
variables de entorpecimiento de conciencia, delirium o crisis convulsiva. Si el cambio es lento y prolongado
(crecimiento de un tumor cerebral, hematoma subdural crnico, intoxicacin crnica con barbitricos o
monxido de carbono, hipotiroidismo crnico, anemia perniciosa, deficiencia nutricional prolongada,
proceso degenerativo del SNC) o si los trastornos patolgicos se repiten a menudo (traumatismos ceflicos
de los boxeadores, reiterados infartos cerebrales, crisis hipoglicmicas), se presentar una psicopatologa de
inicio gradual y de curso subagudo o crnico, de tipo demencia, a veces irreversible. Si el trastorno
patolgico es nico (intoxicacin por CO2, paro cardiaco, un TEC), resultar un grado de dficit psicolgico
estacionario, sea global o selectivo, que salvo casos muy severos, puede ser compensado permitiendo una
buena adaptacin y competencia. La patologa de un curso irregular como en los cuadros cerebro vasculares,
resultara incierta e impredecible y en los estados iniciales puede dar lugar a depresiones severas y/o
ansiedad, a veces con tendencias suicidas. Pueden, adems, presentar sntomas psicticos.

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2. Factor husped.- Se refiere a las variadas caractersticas de cada paciente, tales como:
2.1. Edad.- El factor etiolgico tiene efectos psicopatolgicos diversos segn la edad del paciente. En un
nio, adolescente o adulto joven, frente a un TEC, tumor cerebral, infeccin o intoxicacin, son frecuentes
las manifestaciones tipo delirium o estados confusionales, con somnolencia e irritabilidad. Los daos
irreversibles moderados o leves tienden a causar trastornos de conducta y dficit cognoscitivos circunscritos
ms que una demencia o sndrome amnsico. Entre los40 y 60aos se incrementa la tendencia a la patologa
crnica cerebral acompaada o no de trastorno cognoscitivo. En la prctica, toda persona con ms de 40aos
de edad, que presenta un cambio de personalidad tiene algn tipo de enfermedad cerebral, primaria o
secundaria, de inicio reciente, amenos que se demuestre lo contrario. Despus de los 60aos, en que es
comn un grado variable de degeneracin cortical compensado, es frecuente que en relacin con factores
orgnicos o psicolgicos aparezcan alteraciones cognitivas que no se produciran con un cerebro normal.
Infecciones respiratorias, urinarias, anestesia general, deshidratacin, drogas, estrs psicolgico, en un
anciano, suelen causar un delirium que, si no recibe tratamiento adecuado, puede convertirse en dficit
permanente.
2.2. Grado de vulnerabilidad personal.- Los mismos factores orgnicos o de estrs psicosocial, en personas
de la misma edad, determinan diferentes tipos y severidad de respuestas patolgicas segn la susceptibilidad
de la persona afecta, lo que podra deberse a una predisposicin gentica y/o factores adquiridos
neurofisiolgicos o psicolgicos; p. ej., la conducta agresiva en casos de embriaguez patolgica en personas
con dao del lbulo temporal por TEC; los estados de delirium y sntomas alrgicos con dosis teraputicas
de digoxina, antidepresivos tricclicos, ansiolticos, penicilina; el delirium y alucinosis desencadenados por
la abstinencia de alcohol, barbitricos o sedantes en personas dependientes.
2.3. Factores de personalidad.-Es evidente que muchas personas tienen una predisposicin psicolgica
permanente para responder con sintomatologa cognoscitiva o psctica a una amplia variedad de factores
que deterioran el normal funcionamiento cerebral. Hay factores estructurados de la personalidad que parece
tienen importancia predisponente como aquellos relativos al campo perceptivo cognitivo y a sntomas de
ansiedad por empleo inadecuado de los mecanismos de defensa del ego.
2.4. Patologa orgnica preexistente.- El antecedente de dao cerebral de cualquier origen predispone al
delirium; igualmente, la presencia de enfermedades sistmicas crnicas renales, cardiovasculares,
autoinmunes, hepticas o pulmonares, favorecen estados de delirium, confusionales o demenciales. La
deprivacin del sueo y/o su fragmentacin puede iniciar un delirium, especialmente en ancianos.
3. Factor ambiente.- El exceso o defecto de la estimulacin sensorial, el aislamiento social (prdida de
contactos interpersonales) poca familiaridad con el medio circundante (hospitalizacin, cambio de casa, etc)
puede causar algn grado de deterioro cognoscitivo o anormalidad de conducta en una persona con deficiente
proceso de informacin por dao cerebral. La poblacin anciana es la ms vulnerable a estas influencias
ambientales que pueden facilitar el comienzo de un delirium o agravarlo.
Diagnstico
Para diagnosticar los TMO se debe seguir rboles de decisiones decisiones diagnsticas. Es necesario el
trabajo conjunto del psiquiatra, mdico general, neurlogo, neuropsiclogo, neurocirujano. El diagnstico tiene
dos etapas:
a) Diagnstico sindrmico.- Por los datos de la anamnesis y del examen mental se identificarn los
sndromes psicopatolgicos de causa orgnica , siguiendo los criterios diagnsticos establecidos para cada caso,
considerando no slo el agrupamiento de sntomas y signos especficos, sino su forma de inicio, curso y
evolucin en el tiempo y su respuesta teraputica. Se deber establecer el diagnstico diferencial, con entidades
clnicas que tengan sintomatologa similar.
b) Diagnstico etiolgico.- El tipo de sndrome orienta a grandes rasgos sobre el factor causal, p. ej., en el
delirium de pensar en una alteracin generalizada, bioqumica o metablica; en la demencia, alteraciones en
la estructra cerebral; y, en los sndromes amnsicos, de alucinosis o de alteracin de la personalidad, en una
patologia ms o menos localizada. No hay una relacin especfica entre un determinado factor etiolgico y el
tipo de sndrome resultante. Este puede ser la va final comn de diversas etiologas, p. ej., un delirium puede
ser causado por una infeccin, intoxicacin, alteracin metablica, TEC, tumoracin cerebral, etc.; y a la vez,
un mismo factor etiolgico (p. ej., un tumor) puede causar diversos sndromes como delirium, demencia, snd
amnsico, alucinosis, trast de personalidad, etc.
Debe considerarse lo siguiente:

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2.1. Datos de anamnesis.- Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitricos,
trastornos de conciencia previos (shock, paro cardiaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metablicas
(diabetes, hipotiroidismo, etc.) infecciones, parasitosis, intoxicacin, etc.
2.2. Estudio clnico.- Comprende examen mdico general, examen neurolgico, que debe incluir la
bsqueda de reflejos de prensin, succin, palmomentoniano y tros que son muy sugerentes de alteracin
cerebral difusa bilateral; examen mental; cuando sea necesario examen neuropsicolgico, especialmente de
las funciones corticales superiores (afasias, agnosia, apraxia y otras)
2.3. Exmenes auxiliares.2.3.1. Exmenes de laboratorio.- hematolgico, bioqumico, dosaje de hormonas, lquido cefalorraqudeo,
etc. como ayuda al diagnstico de procesos mdicos subyacentes.
2.3.2. Electroencefalografa.- convencional o computarizada, de gran ayuda para distinguir entre delirium
(fondo de actividad de ondas lentas, difusas) y otras psicosis funcionales y trastornos episdicos. En la
demencia, el EEG presenta alteraciones precoces inespecficas, y ayuda a descartar una pseudodemencia
depresiva. Un cuadro de demencia bien establecido con un EEG normal o con muy ligera alteracin, nos
orienta a una enfermedad de Alzheimer.
2.3.3. Exmenes radiolgicos.- La radiografa simple de crneo da signos valiosos slo en muy contados
casos. La tomografa axial computarizada simple y contrastada, es un valioso examen que ayuda a encontrar
lesiones cerebrales con desplazamiento de estructuras. Est indicada cuando el estudio de un paciente
sugiere: a) anormalidad focal en el examen neurolgico, b) EEG con anormalidad focal o generalizada, c)
demencia, d) estado confusional persistente inexplicable, e) convulsiones, f) historia de ataques de rabia o
conducta agresiva, g) pruebas psicolgicas que denotan organicidad, h) historia poco comn de cefalea. La
resonancia magntica, ahora ms usada que la TAC, con ms o menos iguales indicaciones, es el mtodo
ideal para evaluacin del SN, tiene la ventaja de no someter al paciente a radiacin y da una imagen de
mejor definicin y contraste en tejidos blandos, siendo muy til en el diagnstico de hemorragias, quistes,
e infartos cerebrales, an pequeos y multifocales, etc.
2.3.4. Pruebas psicolgicas.- Se emplear aquellas que permiten detectar organicidad. No hacen el
diagnstico pero pueden confirmarlo; son tiles la de Bender (capacidad de percibir y copiar exactamente
ciertos dibujos); la de Benton, similar, pero con intervencin de ka memoria visual; en la prueba de
inteligencia de Weschler la escala de memoria tendr puntajes ms bajos que la del cociente intelectual.
2.3.5. Otros exmenes del cerebro.- Como el estudio poligrfico del sueo de inters en el diagnstico
diferencial, p.ej., una demencia se inicia con marcada disminucin de la densidad del sueo REM, mientras
que en la depresin hay gran aumento. Actualmente existe nueva tecnologa para visualizar la dinmica del
funcionamiento cerebral mediante la tomografia por emisin de positrones (PET y SPECT)
Tratamiento.- Tomar en consideracin lo siguiente:
1. Prevencin primaria.- Tendiente a impedir la accin de los agentes causales sobre el SNC, tanto por
educacin de la comunidad como por el empleo de acciones especficas que eviten la intoxicacin,
infecciones, traumatismos, desnutricin, etc. p. ej., la prevencin de la demencia por mltiples infartos que
en un 75 % de casos se puede evitar con el control y tratamiento de la hipertensin arterial y tambin, el
control de otros factores de riesgo que pueden evitar su progreso, tales como la hiperlipidemia, diabetes,
enfermedades cardiacas y alcoholismo. La prevencin del deliriuum tremens en alcohlicos crnicos,
mediante el uso debenzodiacepinas o neurolpticos en elsndrome de abstinencia de alcohol.
2. Prevencin secundaria.- Referida al diagnstico precoz de los TMO y a su tratamiento adecuado e
inmediato que es de dos tipos: a) Etiolgico o especfico en cuanto sea posible y b) Inespecfico (otros
factores sintomticos, de comportamiento y ambientales)
3. Prevencin terciaria.- Se refiere a un programa de rehabilitacin psiquitrica. Se evaluar la
personalidad premrbida y el grado en que los trastornos neuropatolgicos y psicopatolgicos han
determinado la prdida de capacidades, fijndose una estrategia que utilice los recursos personales y sociales
an disponibles, con la finalidad de evitar la invalidez, hospitalizaciones innecesarias y lograr hasta donde
sea posible, una readaptacin a la vida familair, ocupacional y social.
VI. DELIRIUM, DEMENCIA, OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS Y TRASTORNOS
MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD GENERAL.
A este grupo de trastornos, clsicamente se los llamaba como trastornos mentales orgnicos. Esta
denominacin serva para distinguirlos de los trastornos funcionales como la esquizofrenia y la depresin. Los
avances en neurociencias ha hecho que tal divisin sea ficticia, ya que son cada vez ms los hallazgos sobre las

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bases neurobiolgicas de los trastornos denominados funcionales o endgenos. De ah que tanto la DSM IV
y el ICE 10, incluyan en esta seccin dos tipos de sndromes:
1. Sndromes globales, en los que se incluyen el delirium y las demencias. Se trata de cuadros en los que
predomina el deterioro psicolgico generalizado.
2. Sndromes especficos, en los que se incluyen el sndrome amnsico, el trastorno del humor orgnico,
el estado delirante orgnico y el trastorno de la personalidad orgnico. En stos existen unos sntomas
caractersticos, con mnimo o nulo deterioro generalizado.
1. DELIRIUM
Es un sndrome caracterizado por una alteracin aguda del nivel de conciencia. Es una complicacin
relativamente frecuente de las enfermedades mdicas que ocurre en el 5 a 15 % de los pacientes ingresados en
un hospital general, en el 20 a 30 % de los pacientes de unidades de cuidados intensivos y en el 40 a 50 % de
los intervenidos de ciruga de cadera. La tasa ms alta se encuentra entre los trasplantes cardacos: 90 %. El
cuadro clnico tiende a resolverse en 4 a 8 das.
Criterios diagnsticos del delirium:
a) Alteracin de la conciencia con disminucin de la capacidad para centrar, mantener o dirigir la
atencin.
b) Cambio en las funciones cognitivas (de la memoria, desorientacin o alteracin del lenguaje) o
presencia de una alteracin perceptiva que no se explique por la existencia de una demencia previa.
c) La alteracin se presenta en un breve perodo de tiempo y tiende a fluctuar durante el da, y
d) Demostracin a travs de la historia clnica y de las exploraciones de que la alteracin es un efecto
fisiolgico directo de una enfermedad mdica.
Algunos autores refieren que habra que reservar el trmino delirium para los cuadros que presenten
exclusivamente confusin, agitacin, labilidad neurovegetativa y alucinaciones, y utilizar el trmino de
sndrome confusional agudo para los episodios en los que falten las dos ltimas caractersticas clnicas
sealadas.
Etiologa
El principal neurotransmisor implicado es la acetilcolina, y la regin anatmica relacionada en la
formacin reticular, aunque en los casos de delirium por abstinencia alcohlica se ha implicado a la actividad
noradrengica del locus coeruleus. Los factores predisponentes son: edad avanzada (> 60 aos), el abuso de
alcohol o drogas, una lesin cerebral de cualquier tipo. Intensifican el cuadro: el estrs emocional, la privacin
del sueo, la privacin o hiperestimulacin sensorial y la movilizacin
Las causas ms frecuentes son:
Intoxicacin por frmacos y drogas: anticolinrgicos, benzodiacepinas, digitlicos,
anticonvulsivantes, opiceos, levodopa, cimetidina, litio, disulfiram, indometacina,
antihiopertensivos, antineoplsicos, cocana, cannabis, antidepresivos tricclicos, antipsicticos.
Abstinencia por alcohol y drogas: alcohol, benzodiacepinas, barbitricos, anfetaminas.
Hipoxia: insuficiencia cardaca, infarto agudo de miocardio, enfermedades respiratorias.
Infecciones: bronconeumona, infecciones urinarias, meningitis, encefalitis.
Metablicas: alteraciones hidroelectrolticas, uremia, encefalopata heptica, hipoglucemia.
Hormonales: hiperinsulinismo, hipertiroidismo, hipopituitarismo, enfermedad de Addison,
enfermedad de Cushing, hipoparatiroidismo, hiperparatiroidismo.
Traumatismos craneoenceflicos
Epilepsia.
Patologa vascular: accidente isqumico transitorio, encefalopata hipertensiva, trombosis,
embolismo, hemorragia subaracnoidea, arteritis de la temporal, demencia vascular
Lesiones ocupantes de espacio: tumores, abscesos, hematoma subdural, aneurisma.
Nutricional: deficiencia de tiamina, de vitamina B12, cido nicotnico y de folato.
Alergias y enfermedades autoinmunes: LES, vasculitis reumtica, enfermedad de Behcet.
Manifestaciones clnicas.
La principal caracterstica es la alteracin del nivel de conciencia, aunque no siempre puede observarse en
la exploracin. El nivel de conciencia tiende a fluctuar durante el da, empeorando durante la noche. Dicha
alteracin puede inferirse a travs de otros signos como la postracin, la disminucin en la capacidad de
concentracin y en la desorientacin del paciente. El individuo se distrae con facilidad, de ah la dificultad de
mantener una larga conversacin. Tras la remisin del cuadro el paciente recuerda fragmentos de lo ocurrido

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durante el perodo del delirium. Junto a la alteracin del nivel de conciencia pueden existir las siguientes
alteraciones:
Alteraciones del comportamiento: hiperactividad, hipoactividad, irritabilidad, mutismo o conductas
estereotipadas.
Alteraciones del pensamiento que se caracteriza por incoherencia o ideas de referencia de tipo
paranoide poco elaboradas.
Alteraciones sensoperceptivas: ilusiones, interpretaciones errneas de la realidad, alucinaciones
auditivas, visuales o tctiles.
Alteraciones del humor: ansiedad, depresin, labilidad emocional, perplejidad, terror, agitacin.
Despersonalizacin o desrrealizacin.
Desorientacin temporal y espacial
Alteraciones de la memoria, especialmente la inmediata.
Prdida de la autocrtica
Alteraciones del sueo (frecuentes): somnolencia durante el da e insomnio durante la noche
Pueden presentar signos y sntomas neurolgicos como temblor, asterixis, disfagia, descoordinacin
o incontinencia urinaria, as como algunos signos neurolgicos focales.
Diagnstico.
Requiere la presencia de una alteracin en el nivel de conciencia relacionada con enfermedad mdica
o por sustancias. La rpida instauracin de los sntomas y la presencia de antecedentes de una enfermedad
mdica, un traumatismo craneoenceflico o una historia de abuso de drogas o frmacos nos orientan hacia el
delirium. El EEG muestra una lentificacin generalizada de la actividad, aunque tambin es posible observar
reas focales de hiperactividad.
Diagnstico diferencial: demencia, esquizofrenia, mana y trastornos disociativos.
Curso y pronstico.
Pese al inicio brusco del delirium, la inquietud y el temor suelen ser sus sntomas prodrmicos. La
sintomatologa florida (alucinaciones, agitacin y fluctuaciones del nivel de conciencia) perdurar mientras
persista la causa que lo provoc, aunque no suele prolongarse ms de 7 das. Cuanto mayor sea el paciente y
ms tiempo se haya prolongado el cuadro, ms tardar en resolverse. Existen 3 formas posibles de evolucin
del delirium: remisin completa, progresin a un sndrome amnsico irreversible o demencia y progresin a
coma irreversible y muerte. Tras su resolucin en paciente recordar fragmentos sueltos que identificar como
una pesadilla. El delirium se asocia a una elevada mortalidad, en funcin de las causas que lo provocaron.
Tratamiento.
Tratar la causa subyacente y administrar tratamiento sintomtico
Administrar la menor cantidad de frmacos posible, ya que stos pueden empeorar el delirium, los
sntomas que suelen necesitar tratamiento farmacolgico son los sntomas psicticos y el insomnio, si
este fuera el caso, administrar:
Antipsicticos clsicos como el haloperidol o atpicos como la risperidona, olanzapina, etc. En casos
de delirium por insuficiencia heptica se evitarn los antipsicticos de la familia de las fenotiacinas
(pueden precipitar coma).
En casos de delirium por abstinencia alcohlica ha de tenerse en cuenta que los antipsicticos
disminuyen el umbral convulsivo, en estos casos se procurar un adecuado control hidroelectroltico
y se administrar tiamina (vitamina B1).
Benzodiacepinas de semivida corta. Las benzodiacepinas deben evitarse durante el da ya que
favorecen la desorientacin.
Cuando el paciente est agitado deber elegirse el frmaco segn la causa del delirium.
En general debern evitarse los frmacos con efectos anticolinrgicos.
Medidas generales como:
Lugar de reposo seguro y con luz suficiente (tan perjudicial es la sobreestimulacin como la
deprivacin sensorial).
Presencia de familiares y de determinados objetos que le permitan orientarse auto y alopsquicamente,
pueden favorecer la recuperacin.
2. DEMENCIA
La demencia es un sndrome de compromiso de la funcin mental persistente y adquirido que incluye
afectacin de la memoria y, al menos, una de las siguientes alteraciones cognitivas: afasia, apraxia, agnosia o

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una alteracin de la funcin ejecutiva. El sndrome debe ser lo suficientemente grave para interferir en el
funcionamiento ocupacional y social. Suele acompaarse de alteraciones de la personalidad, cambios del humor
y sntomas psicticos. La demencia puede ser reversible (demencia hipotiroidea), tratable aunque sin recuperar
las deficiencias intelectuales existentes (prevencin de las lesiones isqumicas posteriores en pacientes con
demencia vascular) o progresiva (enfermedad de Alzheimer).
Epidemiologa.
Ms frecuente en ancianos, por ello la importancia social de la demencia se ha incrementado
enormemente con el gran nmero de ancianos en el mundo. La incidencia es menor a 1 % anual en mayores de
65 aos. La prevalencia de la demencia se duplica cada vez que se incrementa la edad en 5 aos desde los 60 a
los 90 aos. El 5 % de los mayores de 65 aos tiene una demencia grave y el 10 % presenta un compromiso
intelectual leve o moderado.
La enfermedad de Alzheimer es la enfermedad con sntomas de demencia ms frecuente en ancianos,
representa el 75 % de todos los casos de demencia, seguida de la demencia vascular que representa el 5-15 %.
La prevalencia de la demencia vascular es menor por la tendencia de los pacientes con enfermedad vascular a
morir ms pronto que los afectados de enfermedad de Alzheimer, as tenemos que el 30 % de los afectados por
un accidente vascular cerebral agudo muere a los 30 das que siguen a ste y el 70 % restante muere antes de
los 5 aos. La demencia asociada al VIH 1 tiene una prevalencia del 9-20 % y la incidencia es del 7 % anual.
El 3 % de los casos de demencia fue la nica manifestacin temprana de SIDA.
Manifestaciones clnicas.
Son muy variadas segn el tipo y la localizacin del proceso. Dentro de las manifestaciones clnicas
generales del sndrome demencial tenemos:
1. Sntomas cognitivos: Deterioro de la memoria. Afasia, apraxia, agnosia. Trastornos del aprendizaje.
Desorientacin tmporoespacial. Alteraciones del juicio. Alteraciones de la concentracin y abstraccin
2. Sntomas neurolgicos: Incoordinacin motora y trastorno de la marcha. Presencia de reflejos de la lnea
media (glabelar, prensin, periorales). Mioclonas y convulsiones. Temblor. Hipertona muscular.
3. Sntomas funcionales: Dificultades en la deambulacin, para comer, para vestirse, para la higiene personal,
para mantener limpio y ordenado el hogar, para el manejo financiero.
4. Sntomas conductuales: Reacciones catastrficas. Cambios de la personalidad. Conducta paradjica.
Trastornos sexuales y del sueo. Lenguaje obsceno. Ideas delirantes. Paranoia. Alucinaciones. Inadaptacin
social. Vagabundeo. Violencia. Robos. Trastorno del juicio. Apata. Acatisia.
5. Sntomas asociados: Enfermedades concomitantes: cardiopata, diabetes, aparato locomotor. Delirium y
alteraciones sensoriales: auditivas, visuales, gustativas, olfatorias
Me ocupar de los rasgos clnicos ms caractersticos del sndrome demencial:
Deterioro de la memoria (amnesia).- el deterioro de la memoria sin enturbamiento de la conciencia es
la manifestacin ms importante, se detecta antes por los familiares que por el propio paciente, puede
ser tan gradual que es difcil precisar el comienzo. La prdida de la memoria es global; la prdida de
memoria a corto plazo es un signo temprano, al inicio, la memoria a largo plazo est preservada. La
disminucin en el rendimiento del trabajo y la confusin en la realizacin de las tareas complejas en
casa pueden llegar a ser muy evidentes.
Desestructuracin de la personalidad.- se refleja tanto en el deterioro de las funciones intelectuales
como en los cambios de las capacidades sociales. El cambio ms precoz puede ser una exacerbacin
de rasgos de la personalidad previos, produciendo sntomas obsesivos o hipocondracos y prdida de
modales. Ms tardamente se produce deterioro en los cuidados de la higiene personal, incontinencia
fecal y urinaria.
Pensamiento.- est enlentecido y restringido a unos pocos asuntos del pasado (perseveracin). No
puede enfrentarse a nuevas ideas, hay prdida de pensamiento abstracto, de la concentracin, de la
capacidad de juicio y fatigabilidad. En etapas tardas es incoherente y el lenguaje es lento y pobre.
Sntomas psiquitricos.- alucinaciones, delirios, ideas paranoides, identificaciones errneas, trastornos
afectivos y trastornos comportamentales (agresividad, vagabundeo, trastornos alimentarios y
sexuales). Existe irritabilidad y en ocasiones labilidad emocional (explosiones de angustia, llanto o
risa).
Afasia, apraxia, agnosia.- son signos de disfuncin cortical. En general la afasia es mixta y se
manifiesta como una incapacidad para denominar objetos. La apraxia expresa la incapacidad para
realizar tareas motoras, pese a una funcin sensorial y motora intactas, y se manifiesta por la
incapacidad de vestirse correctamente o de usar un cuchillo o un tenedor. La agnosia refleja la
incapacidad para reconocer personas u objetos.

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Etiologa.
L a enfermedad de Alzheimer es un trastorno degenerativo progresivo que afecta principalmente las
neuronas de la corteza cerebral. Suele empezar despus de los 55 aos.
Los factores de riesgo son: edad avanzada, historia familiar de la enfermedad, sndrome de Down,
historia de traumatismo craneal y presencia de psilon 4 de la apolipoprotena. La enfermedad de Alzheimer de
inicio precoz y de herencia autonmica dominante constituye el 5-10 % de todos los casos de enfermedad de
Alzheimer y se ha asociado con mutaciones en los cromosomas 1, 24 y 21.
Se ha identificado el alelo psilon 4 de la apolipoproteina E (Apo-E) en el cromosoma 19 como un
marcador de susceptibilidad. La ausencia del alelo se correlaciona con un riesgo de enfermedad de Alzheimer
de inicio tardo de, aproximadamente, el 15 %; este riesgo aumenta hasta el 50 % si hay una copia del alelo y
hasta el 90 % si hay dos copias del alelo. A pesar de la mayor frecuencia en pacientes con psilon 4, no todos
los pacientes con el alelo psilon 4 desarrollan enfermedad de Alzheimer, ni todos los pacientes con enfermedad
de Alzheimer son portadores del alelo psilon 4.
Diagnstico clnico de la enfermedad de alzheimeer.
Diagnstico definitivo.- requiere que el paciente muestre un sndrome clnico caracterstico y que haya
evidencia histolgica confirmativa (biopsia o autopsia).
Diagnstico probable.- requiere de a) el paciente rena los criterios de demencia basados en una
exploracin clnica, un cuestionario del estado mental estructurado y pruebas neuropsicolgicas; b) existan
deficiencias de al menos dos reas de funcin intelectual; c) exista empeoramiento progresivo de la
memoria y otras funciones intelectuales; d) no hay trastorno de la conciencia; e) la enfermedad empiece
entre los 40 y 90 aos, y f) no exista otro trastorno sistmico o cerebral que pueda explicar las deficiencias
observadas.
Diagnstico posible.- cuando hay: a) variaciones en el inicio, presentacin o evolucin de la enfermedad
con sntomas de demencia sin otra explicacin alternativa; b) una enfermedad sistmica o cerebral que no
se considera la causa del sndrome de demencia o, c) una deficiencia cognitiva gradualmente progresiva en
ausencia de cualquier otro trastorno cerebral.
Diagnstico improbable.- cuando existen a) signos neurolgicos focales; b) inicio brusco; c) trastorno de
la marcha precoz; d) convulsiones.
El sndrome de demencia clsico de enfermedad de Alzheimer incluye afectacin del aprendizaje de nueva
informacin, mal recuerdo del material antiguo, afectacin de la capacidad de nombrar cosas y de la
comprensin auditiva, deterioro de las capacidades de construccin visuoespacial, y deficiente clculo,
abstraccin y juicio. La apraxia puede ser un signo precoz, mientras que la agnosia se asocia a los estados ms
tardos de la enfermedad. La fluidez verbal, la repeticin de habilidades, la capacidad de leer en voz alta, la
funcin motora y sensorial se mantienen por ms tiempo en la enfermedad. En las fases finales la funcin
intelectual prcticamente desaparece con una prdida progresiva de la deambulacin y la coordinacin, disfagia
e incontinencia. La neumona por aspiracin, infeccin urinaria, sepsis asociada a lceras de decbito infectadas
o una enfermedad independiente relacionada con la edad (cardaca o cncer), conducen tpicamente a la muerte
del paciente.
Aspectos neuropsiquitricos de la enfermedad de alzheimer.
Los principales sntomas psiquitricos que se observan son: alteraciones de la personalidad, ilusiones,
cambios en el humor, ansiedad, trastornos de la actividad psicomotora, cambios del comportamiento,
alteraciones del sueo y del apetito, alteraciones de la conducta sexual y sndrome de Kluver-Bucy (trastorno
complejo de la conducta con hiperoralidad, placidez emocional, agnosia y comportamiento sexual alterado).
Los cambios de la personalidad son constantes en esta enfermedad, los ms frecuentes son tendencia
a la apata, pasividad y falta de contacto, emocionalidad e iniciativa disminuidas. Tambin pueden verse
conductas inadecuadas, desinhibidas, resistentes. Los pacientes pueden ser emocionalmente hbiles,
insensibles, torpes, imprudentes, excitables e irrazonables. Estos cambios se producen con frecuencia de manera
precoz y pueden preceder a las alteraciones intelectuales.
Las ideas delirantes tambin son frecuentes y pueden afectar al 30-50 % de los pacientes. Los
contenidos ms frecuentes son: infidelidad, abandono, robo, persecucin y husped fantasma (como en el
sndrome de Capgras). No hay un contenido delirante especfico que distinga las psicosis de la enfermedad de
Alzheimer de la de los trastornos orgnicos o idiomticos. Las ideas delirantes suelen aparecer en los perodos
medios de la enfermedad, pero pueden aparecer en fases tempranas y persistir hasta perodos avanzados. Estas
ideas no se correlacionan con la gravedad de la demencia o con aspectos especficos de la disfuncin intelectual.

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Las alucinaciones no son muy frecuentes, se observan en 9-27 % de los casos, las visuales son las ms
frecuentes, seguidas de las auditivas o una combinacin de ambas. Las visuales pueden ser indicativas de un
delirium concurrente.
Los cambios del humor incluyen sntomas depresivos (en 20-40 %), labilidad y euforia. El suicidio es
raro y cuando sucede, a menudo es en las etapas tempranas. La ansiedad existe en 40 % de los pacientes, siendo
la manifestacin ms frecuente la preocupacin anticipada de los acontecimientos que van a suceder.
Los trastornos de la actividad motora y los comportamientos molestos son comunes y se hacen progresivamente
ms evidentes a medida que la enfermedad progresa. El vagabundeo y el andar de un lado para otro es algo muy
habitual en etapas medias y tardas de la enfermedad.
Neuropatologa en la enfermedad de alzheimer.
Hay prdida neuronal, gliosis cortical, nudos neurofibrilares ctoplasmticos intraneuronales, placas
neurticas, degeneracin granulovacuolar y angiopata amiloide de los vasos cerebrales. La alteracin patolgica
es mayor en las regiones de las arterias temporales medias, cingulada posterior y de la unin temporoparietal.
La corteza frontal est moderadamente implicada y las cortezas motora y sensorial primaria tienen pocas
alteraciones patolgicas. Las alteraciones de la neurotransmisin incluyen reducciones importantes de
colinacetiltransferasa y somatostatina y prdidas moderadas de serotonina, noradrenalina y GABA. El aumento
de los depsitos de amiloide parece ser fundamental en la enfermedad. Parece que conduce a la agregacin de
placas neurticas y muerte neuronal. Esta agregacin del amiloide puede ser facilitda por la apoliprproteina
psilon 4. Los cambios en los lbulos parietal y temporal pueden contribuir a la indiferencia de los pacientes y
la alteracin del lbulo frontal pueden contribuir a la desinhibicin, labilidad y depresin. Las ideas delirantes
pueden deberse a alteraciones temporoparietales y a la deficiencia dcolinrgica
DEMENCIA VASCULAR.
Antes se llamaba demencia multiinfarto o demencia arteriosclertica. La CIE 10 la subdivide en:
Demencia vascular de inicio agudo, conocida tambin como demencia postapopljca o demencia
postinfarto.
Demencia multiinfarto.
Demencia vascular subcortical, que incluye la enfermedad de Binswanger.
Demencia vascular mixta cortical y subcortical
Otras sin especificacin
Criterios A, B, C y D, segn el DSM IV:
A.
Requiere la presencia de deterioro de la memoria y de afasia, apraxia, agnosia o alteracin de la
actividad constructiva, es decir, planificacin, organizacin, secuenciacin y abstraccin.
B.
Requiere la presencia de signos neurolgicos focales o pruebas de laboratorio indicativas de
enfermedad vascular cerebral (resonancia magntica o tomografa computarizada que demuestren
el infarto).
C.
Indica que los dficit cognitivos deben ser muy limitadores y de inicio reciente.
D.
Que el estado no sea un delirium.
Factores de riesgo de la demencia vascular.
Puesto que la demencia vascular suele acompaar a una enfermedad vascular generalizada como la
ateroesclerosis o a una enfermedad valvular cardaca, es muy frecuente la presencia de hipertensin arterial,
diabetes miellitus, enfermedad isqumica cardaca, insuficiencia cardaca congestiva, claudicacin intermitente,
hbito tabquico o antecedentes de haber sido ya intervenido quirrgicamente por cirujanos vasculares.
Entonces en el examen fsico encontraremos: hipertensin arterial, debilitamiento de los pulsos arteriales
perifricos, soplos cardacos, alteraciones retinianas en el fondo de ojo, reflejos seudobulbares, hemiparesias,
reflejos osteotendinosos asimtricos, respuesta cutaneopalmar extensora, espasticidad, rigidez y alteraciones en
los campos visuales.
DEMENCIA MULTIINFARTO.
Es el tipo ms frecuente de demencia vascular. Consiste en mltiples infartos localizados en estructuras
supratentoriales de ambos hemisferios cerebrales. Afecta generalmente a varones de ms de 50 aos de edad.
Se trata de pacientes que a lo largo de su vida han sufrido mltiples episodios isqumicos con signos de
focalizacin neurolgica que se han resuelto sin aparentes secuelas o, por el contrario, han dejado dficit
neurolgicos permanentes (hemiparesias, dficit hemisensoriales, hemianopsias, afasia, ataxia, dipopla,
disartria o estados confusionales). La conciencia de enfermedad se conserva hasta las ltimas etapas de la
enfermedad.

36

El curso es progresivo y los dficit cognitivos llegan a ser tan graves como los de la enfermedad de
Alzheimer. La mayora de pacientes no superan los 7 aos de supervivencia una vez diagnsticada la
enfermedad. En el curso de la enfermedad, las alteraciones cognitivas pueden presentarse antes o despus,
dependiendo de la localizacin de los infartos. Los trastornos urinarios, limitados al principio a cierta
incapacidad para retrasar la miccin, al final se ve una clara incontinencia o los trastornos de la marcha, pueden
preceder a la aparicin de los trastornos cognitivos.
Los infartos que afectan estructuras subcorticales profundas provocan enlentecimiento psicomotor,
inercia, capacidad de atencin o de concentracin reducida y dficit de memoria y se acompaa de alteraciones
motoras (marcha inestable, animia, reducido volumen fonatorio que queda como secuela), en ocasiones
manifestaciones de parlisis seudobulbar (risas y llantos forzados y dificultades para tragar). Ninguno de estos
signos est presente en los infartos corticales. En los infartos corticales, los pacientes presentan: afasia, apraxia,
amnesia y dficit en la coordinacin visuomotora.
DEMENCIA POR PRIONES.
Desde 1990 se ha descrito la demencia por priones en hallazgos patolgicos, dos casos de gliosis
subcortical progresiva por priones y una nueva variante de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob. La incidencia
de la enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, es alrededor de 1 caso por milln de habitantes / ao. Hasta 1995 se
conocan 3 tipos de esta enfermedad: la forma espordica (85-90 % de los casos) cuya va de adquisicin es
desconocida, la forma familiar (10-15 %) cuya herencia se considera autonmica dominante producida por
mutacin o inserciones en el gen PrP, y la forma iatrognica producida por transmisin accidental. Los
prdromos son breves e inespecficos con cambios de la personalidad, mareos, astenia y cefalea. Poco despus
empiezan a notar alteraciones de la memoria y otras reas cognitivas que evolucionan rpidamente hasta la
demencia, que acontece con mayor o menor intensidad en todos los pacientes, acompaados de disfunciones
neurolgicas como mioclonas, alteraciones cerebelosas, sndrome piramidal y trastornos del movimiento.
Evolucin hacia la muerte en menos de 1 ao. El diagnstico ms especfico es con biopsia.
Todas las enfermedades por priones que se conocen en el hombre afectan el sistema nervioso central.
Hoy en da todava es controvertida la naturaleza de estos agentes causales. A diferencia de las enfermedades
causadas por virus, las enfermedades por priones no producen inflamacin, desmielinizacin ni respuesta
inmunolgica. Tampoco es posible identificar en ellas partculas virales o efecto citoptico. Hasta 1990 se
reconocan 4 entidades nosolgicas: kuru, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, enfermedad de GerstmannStraussler-Scheinker e insomnio familiar letal.
Evaluacin de las demencias en general
Historia clnica.- El diagnstico de demencia es sobre todo clnico. Es muy importante la historia clnica
detallada de los acontecimientos biogrficos y de los datos sintomticos (problemas cognitivos, sntomas
psiquitricos como los de la esfera afectiva y psictica). Los cambios de la personalidad y los antecedentes
psiquitricos son muy importantes. Se debe recoger la informacin de familiares o personas prximas al
paciente debido a la tendencia de los pacientes a presentar problemas de memoria, tendencia a minimizar los
hechos y a suplantar las lagunas de memoria. Es importante establecer el momento de comienzo, el ritmo de
progresin, las recadas, los sntomas cognitivos, la repercusin en las actividades diarias, las discapacidades
que han surgido, la presencia de sntomas psiquitricos acompaantes (insomnio, delirios, tristeza,
alucinaciones), sntomas neurolgicos (parkinsonismo, localidad, convulsiones, cefalea, marcha, etc.),
medicaciones y txicos consumidos, antecedentes personales, familiares y psiquitricos.
Exploracin fsica.- Es obligada y se orienta por los datos de la anamnesis. Siempre hay que incluir una
exploracin neurolgica buscando localidad, signos caractersticos de las encefalopatas difusas (reflejo
palmomentoniano, el reflejo oral-visual, prensin forzada de las manos). Todos estos signos no son
patognomnicos y aparecen tardamente en la evolucin por lo que suelen tener un valor informativo de
gravedad. Un signo precoz es la aparicin de la extincin sensitiva vertical.
Estudio neuropsicolgico.- Tiene por objeto la deteccin de los dficit de las funciones superiores. El MiniExamen Cognoscitivo de Folstein (MEC), es el ms utilizado, y engloba orientacin, atencin, memoria,
lenguaje y praxis; la puntuacin total es de 30 puntos . Una puntuacin por debajo de 24 se considera indicativa
de demencia. La edad y el grado de escolaridad pueden modificar los resultados. Es bastante insensible a
alteraciones cognitivas circunscritas (no detecta dficit caractersticos en los procesos demenciales de inicio
frontal).
Diagnostico diferencial de las demencias
Demencias reversibles.

37

Psiquitricas (depresin, esquizofrenia, sndrome de Ganser, simulacin).

Txicas (drogas, alcohol, venenos qumicos).
Metablicas (enfermedad de Wilson, hiponatremia, azotemia, hipotiroidismo o hipertiroidismo,
hiperuricemia o hipoglucemia, etc.)
Infeccin y/o fiebre (en ancianos neumona, infeccin del tracto urinario).
Anoxia (anemia, insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad pulmonar obstructiva crnica).
Dficit vitamnico (B12, cido flico, timina, niacina).
Trastornos del SNC (vascular, traumtico, infeccin por VIH u oportunistas, otras infecciones,
neoplasias, vasculitis, hidrocefalia a presin normal, esclerosis mltiple).
Demencias irreversibles.
Degenerativas (corticales y subcorticales)
Vasculares
Infecciosas (enfermedad de Creutzfeldt-Jakob)
Desconocidas (encefalitis lmbica)
Enfermedades
metablicas
hereditarias
(Niemann-Pick,
enfermedad
de
Gaucher,
adrenoleucodistrofia, leucodistrofia metacromtica, etc.)
De todas stas, las ms importantes son las corticales y subcorticales (engloban mayor nmero de
demencias o enfermedades que cursan con sta)
Patrn cortical.- el deterioro funcional incluye alteraciones del lenguaje, aprendizaje, percepcin,
clculo y diferentes praxias, siendo por lo tanto sus manifestaciones fundamentales afasia, amnesia,
acalculia, agnosia y apraxias. Acompaa a enfermedades que afectan la corteza de los hemisferios
cerebrales y la superficie medial de los lbulos temporales, ejs.: enfermedad de Alzheimer y
enfermedad de dic.
Patrn subcortical.- el humor, la motivacin, la atencin, y el estado de alerta son los elementos
funcionales que se alteran en este tipo de demencia, lo que origina manifestaciones caractersticas
como el enlentecimiento psicomotor, dficit de memoria, trastornos afectivos y emocionales, y al
mismo tiempo dificultades en la planificacin de estrategias para afrontar problemas pendientes.
Acompaa a enfermedades que tienen el foco en los ganglios basales, el tlamo y las estructuras
centroenceflicas (estructuras del sistema extrapiramidal). Ejs.: enfermedad de Huntington,
enfermedad de Parkinson o la parlisis supranuclear progresiva.
En conclusin, podemos afirmar:
Est demostrada la relativa independencia que existe entre la demencia subcortical y cortica.
Los sntomas clnicos de las demencias subcorticales se correlacionan con dficit funcionales que
afectan estructuras pertenecientes al estriado y al tlamo, y por lo tanto con las consiguientes
reducciones en la actividad de determinados neurotransmisores. En las demencias corticales no se
modifica la actividad funcional de las estructuras subcorticales, y la actividad cortical est reducida.
Las manifestaciones de la demencia cubcortical reflejaran la interrupcin de funciones como el estado
de alerta, la atencin, la motivacin o el humor que representan niveles de la organizacin neurolgica
ms antiguos desde el punto de vista ontognico y filogentico. En las demencias corticales estaran
comprometidas funciones como el lenguaje, la memoria, el reconocimiento perceptivo, la capacidad
de clculo o las habilidades motoras que presentan niveles de la organizacin neurolgica adquiridos
en etapas del desarrollo posterior desde el punto de vista ontognico y filogentico.
DIFERENCIAS ENTRE DEMENCIA CORTICAL Y SUBCORTICAL
CARACTERSTICAS
DEMENCIA SUBCORTICAL
DEMENCIA CORTICAL
Lenguaje

Memoria
Capacidad visuoespacial
Clculo
Capacidades frontales

Ausencia de afasia (cuando la demencia es

acusada, dificultades en la comprensin y
anomia)
Alteracin del recuerdo, memoria anormal
Alterada
Preservado hasta el final
Desproporcionadamente afectadas en
comparacin con otras funciones
Disminuida al comienzo

Afasia temprana

Alteraciones del recuerdo y del

reconocimiento
Alterada
Alterado desde el principio
Alteradas regularmente junto a
otras funciones
Normal hasta el final

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Velocidad en los procesos

cognitivos
Personalidad
nimo
Lenguaje
Postura
Coordinacin
Movimientos anormales
Velocidad motora

Aptica, inerte
Deprimido
Disrtrico
Encorvada o estirada
Alterada
Corea, temblor, tics, distona
Disminuida

Indiferente
Eutmico
Normal hasta el final
Recta
Normal hasta el final
Ausentes (a veces mioclonas)
Normal

Tratamiento de las demencias.

Primero tratar la causa de la demencia. El tratamiento de la enfermedad de Alzheimer y otras
demencias no reversibles (las ms frecuentes), es bimodal. Se orienta en funcin del estadio de la enfermedad
y se centra en sntomas especficos manifestados por el paciente.
Existen tres elementos que hay que considerar en toda demencia:
Psicoterapias y tratamientos psicosociales especficos,
Tratamientos farmacolgicos y somticos.
Asesoramiento y apoyo familiar.
Tratamientos farmacolgicos y somticos.
Tener en cuenta el aclaramiento renal y metabolismo heptico. Las interacciones medicamentosas y los
efectos secundarios de la polifarmacia. Por ello los medicamentos usarlos con gran precausin.
Tratamiento para la prdida cognitiva y funcional: Inhibidores de la colinesterasa: donepecilo 5-10
mg/da, rivastigmina 3-12 mg/da. Antioxidantes: vitamina E (alfa tocoferol) 200-3000 U/da. IMAOB: selegilina 5-10 mg/da. cido acetil saliclico y otros antiinflamatorios.
Tratamiento para los sntomas psiquitricos: antipsicticos, benzodiacepimas, antidepresivos, terapia
electroconvulsiva (si el caso los amerita).
3. OTROS TRASTORNOS COGNITIVOS
3.1. Deterioro cognitivo del anciano.
El trmino olvidos benignos de la senescencia designa los trastornos mnsicos, frecuentes en los
ancianos, caracterizados por dificultad de recordar nombres, fechas, situaciones de la vida diaria, previamente
accesibles, en relacin preferente con la memoria fluida o reciente y que no evolucionan hacia un deterioro
neuropsicolgico ms global. De ah el calificarlas de benignas en contraposicin con las amnesias malignas de
las demencias. No est demostrado si el deterioro cognitivo del anciano y la enfermedad de Alzheimer forman
un continuum, o si son entidades diferentes.
3.2. Trastornos amnsicos.
Presentan incapacidad para recordar y aprender nueva informacin. Este diagnstico no es procedente
en el contexto de alteraciones de la conciencia y la atencin como el delirium o en presencia de problemas
funcionales importantes debido al compromiso de mltiples aptitudes intelectuales. Los trastornos amnsicos
son sndromes secundarios causados por enfermedades mdicas o cerebrales primarias, abuso de sustancias
psicoactivas o efectos secundarios de la medicacin que tienen que ser demostradas por la anamnesis, la
exploracin fsica o las pruebas de laboratorio.
La caracterstica principal de estos trastornos es una alteracin de la memoria que produce un trastorno
significativo en el funcionamiento del paciente. No puede hacerse dicho diagnstico cuando existen otros
sntomas de deterioro cognitivo compatibles con demencia o delirium. Es frecuente la amnesia relacionada con
el traumatismo craneoenceflico, con el sndrome de Wernicke-Korsakoff y con los accidentes vasculares
cerebrales.
Etiologa
Las estructuras cerebrales que se relacionan con estos trastornos son las que integran el diencfalo
(ncleos dorsomediales y medios del tlamo) y el lbulo temporal medio, como el hipocampo, los cuerpos
mamilares y la amgdala. La amnesia puede ser el resultado de una lesin bilateral, aunque el hemisferio
izquierdo se ha implicado ms en estas funciones. Cuando se afecta el lbulo frontal suelen aparecer sntomas
como confabulacin y apata.
Diferentes causas pueden provocar este trastorno. La deficiencia de tiamina, hipoglucemia, hipoxia y
encefalitis herptica afectan con preferencia los lbulos temporales, especialmente el hipocampo. Cuando los
tumores, enfermedades vasculares cerebrales, procedimientos quirrgicos o placas de esclerosis mltiple
afectan esas regiones tambin puede cursar con amnesia. Lesiones ms generales como epilepsias, terapia

39

electroconvulsiva y traumatismos craneoenceflicos pueden tambin cursar con alteraciones de la memoria. La

amnesia global transitoria se origina por dficit de riego sanguneo en el territorio vertebrobasilar. Las
benzodiacepinas son los frmacos ms relacionados con la produccin de amnesia.
Manifestaciones clnicas.
Sntoma principal: incapacidad para aprender nueva informacin (amnesia antergrada) y para
recordar experiencias previamente aprendidas (amnesia retrgrada) que ocasiona problemas significativos en
la vida del paciente. Est deteriorada la memoria a corto plazo (no puede recordar lo que ha comido), no tanto
la memoria a largo plazo (recuerdos infantiles) ni la memoria inmediata (repite seis dgitos).
Inicio insidioso o brusco, dependiendo de la causa. Se considera la amnesia de corta duracin cuando el episodio
dura menos de un mes y de larga duracin cuando se prolonga por ms tiempo. Junto con la amnesia pueden
aparecer otros sntomas como los cambios de la personalidad, aturdimiento o confusin. Es caracterstica la
falta de conciencia de enfermedad.
Las siguientes enfermedades cursan con amnesia:
a) Intoxicacin etlica crnica.- se asocia a la presencia de lagunas de memoria, que aparecen tras perodos
de abuso importante. El paciente no recuerda nada de lo ocurrido el da anterior, cuando se encontraba
intoxicado.
b) Sndrome Korsakoff.- es un sndrome amnsico de caractersticas subagudas, en el que intervienen
factores nutricionales (dficit vitamnicos por B1) y metablicos. Histopatolgicamente aparece
hiperplasia de pequeos vasos, hipertrofia astrocitaria y ligeros cambios en los axones. Suele asociarse
a encefalopata de Wernicke caracterizada por oftalmopleja, ataxia y confusin, de manera que en el 85
% de los casos no tratados aparece un sndrome amnsico. Se afecta ms la memoria reciente que la
remota y son frecuentes la fabulacin, la apata y la pasividad.
c) ACV.- cursan con amnesia cuando afectan el riego del hipocampo y el tlamo medio (arterias basilares
posteriores o sus ramificaciones), se acompaa de otros signos neurolgicos.
d) Traumatismos craneoenceflicos.- es frecuente la amnesia retrgrada hasta el momento del traumatismo
y amnesia del incidente. La gravedad y duracin de la amnesia se relaciona con la del traumatismo. La
mejora clnica de la amnesia durante la primera semana posterior a la recuperacin de la conciencia
suele ser un indicador de buen pronstico.
e) Amnesia global transitoria.- incidencia 5-10/100000, y es tres veces superior en mayores de 65 aos. Se
caracteriza por la prdida brusca de la capacidad para recordar sucesos recientes o nueva informacin.
No existe conciencia del problema. Se ha relacionado con isquemia del lbulo temporal y regiones
dienceflicas, as como con antecedentes de hipertensin arterial y migraa.
f)
Terapia electroconvulsiva.-amnesia antergrada y retrgrada.
g) Esclerosis mltiple.- memoria a corto y largo plazo alteradas, inmediata normal.
Diagnstico y diagnstico diferencial.
Junto a los sntomas caractersticos se encuentran manifestaciones propias de las enfermedades
acompaantes.
Aunque la memoria puede estar alterada en la demencia y el delirium.
En la demencia aparecen afasia, apraxia, agnosia.
En el delirium hay alteraciones del nivel de conciencia y de la atencin que no son propios del sndrome
amnsico.
En el envejecimiento normal, el deterioro de la memoria no causa una alteracin significativa del
funcionamiento social y ocupacional como en el sndrome amnsico.
En algunos trastornos disociativos puede haber amnesia, pero suele existir desorientacin autopsquica
y dficit selectivos en la memoria.
Los pacientes con trastornos facticios no suelen padecer una enfermedad mdica causante del trastorno
y la exploracin de la memoria es incongruente con la sintomatologa del paciente.
Curso y pronstico.
Dependen de la enfermedad subyacente. La recuperacin total es frecuente en la epilepsia del lbulo
temporal, tras el consumo de benzodiacepinas y despus de la terapia electroconvulsiva.
Tratamiento.
Se instaurar el de la enfermedad que provoque el sndrome amnsico.
Hay que ayudar al paciente en cada una de las fases de su recuperacin. En los primeros momentos se sentir
incapaz de procesar la informacin que le llega, de ah la importancia de explicarle lo sucedido. Posteriormente
suele mostrarse irritable y poco colaborador, y puede culpar a los dems de sus problemas, aqu es necesario

40

que se llegue a entender sus vivencias y establecer una adecuada alianza teraputica. Por ltimo, el paciente se
adapta a lo ocurrido y asume sus dficit.
En todo momento debe evitarse la confrontacin como frmula para resolver la negacin en algn
momento del proceso de la rehabilitacin.
4. TRASTORNOS MENTALES DEBIDOS A UNA ENFERMEDAD MDICA GENERAL.
4.1. Trastorno catatnico debido a enfermedad mdica.- Se caracteriza por la presencia de sntomas
catatnicos: inmovilidad o actividad motora excesiva, sin propsito y no influida por estmulos externos, junto
a negativismo extremo o mutismo, movimientos voluntarios peculiares, ecolalia o ecopraxia.
4.2. Cambio de la personalidad debido a enfermedad mdica.- Se caracteriza por una alteracin
persistente de la personalidad, que comporta un cambio en las caractersticas previas del patrn de la
personalidad del individuo con labilidad, agresividad, desinhibicin, apata, paranoide o la combinacin de estas
caractersticas.
4.3. Patologa mdico-quirrgica con sintomatologa psiquitrica frecuente .
4.3.1. Traumatismos craneoenceflicos (TCE).- Las manifestaciones clnicas de los TCEpueden dividirse en
agudas o crnicas. Son sntomas agudos la disminucin del nivel de conciencia y las alteraciones de la memoria.
El descenso en el nivel de conciencia es una constante en los TCE, particularmente en los accidentes de trnsito.
En los traumatismo penetrantes o en los TCE leves existe menor riesgo de descenso del nivel de conciencia.
Las alteraciones de la memoria se dividen en postraumtica y retrgrada. La primera comprende el tiempo
transcurrido entre el TCE y la recuperacin completa y continuada de la memoria. Este periodo suele ser
variable y tiende a finalizar en forma brusca. Durante el periodo de amnesia, el paciente puede encontrarse
confuso o agitado, y tras la recuperacin es posible que recuerde de manera aislada determinados
acontecimientos ocurridos tras el traumatismo. La prolongacin de este tipo de amnesia depende de las
complicaciones neurolgicas, y de los dficit cognitivos persistentes. La amnesia retrgrada se refiere al tiempo
comprendido entre el TCE y la poca previa al traumatismo que el paciente es capaz de recordar. Normalmente
los periodos ms prximos al TCE se recuerdan peor que los ms lejanos.
Las manifestaciones crnicas de los TCE dependen de la gravedad del traumatismo y de otros factores
como la personalidad previa, nivel educativo, tipo de actividad profesional y apoyo social. Los TCE leves no
provocan alteraciones crnicas y se recuperan completamente. La localizacin y extensin de las lesiones se
relacionan con el estado mental del paciente a largo plazo. Los dficit cognitivos se asocian a lesiones en lbulos
parietales y temporales y suelen acontecer en los TCE que provocan amnesia postraumtica de ms de 24 horas
de duracin. Las alteraciones del humor se correlacionan con lesiones frontales e incluso con las caractersticas
previas de la personalidad. Los cambios de la personalidad pueden ser una consecuencia de los TCE graves,
sobre todo si afectan el lbulo frontal. En estos casos debe iniciarse la rehabilitacin del TCE cuanto antes,
basado en tres elementos bsicos: grado de compromiso fsico; presencia de sntomas neuropsiquitricos y
soporte social. El abordaje debe ser multidisciplinario y contar con la colaboracin de los familiares. Debe
tenerse en cuenta que estos pacientes son hipersensibles a los efectos secundarios de los psicofrmacos,
entonces dar dosis bajar y subir gradualmente.
4.3.2. Epilepsia.- 30 -50 % tienen complicaciones psiquitricas, siendo el cambio de la personalidad el ms
frecuente.. La asociacin de las manifestaciones psiquitricas con la epilepsia puede deberse a la enfermedad
de base que origina la epilepsia, a los trastornos mentales asociados a las convulsiones (perodos preictal, ictal
y postictal) y a los trastornos mentales interictales.
Las crisis epilpticas puede asociarse a la demencia vascular, enfermedad de Alzheimer o al retraso
mental; en estos casos las manifestaciones psiquitricas sern las propias de dichos trastornos.
Las manifestaciones prectales en las crisis parciales complejas incluyen sntomas autnomos (rubor,
cambios en la respiracin, o pesadez en el estmago), cognitivos (estados de dej vu, jamais vu, pensamiento
forzado o estados de ensoacin), estados afectivos (miedo, angustia, euforia, irritabilidad o disforia) o
automatismos (chupeteo o masticacin). Estas manifestaciones se normalizan tras las crisis.
Los trastornos mentales ictales estn asociados a las crisis parciales y pueden expresarse como
ilusiones, alucinaciones, alteraciones emocionales, crisis de angustia o agresividad. Rara vez una persona
muestra una conducta violenta organizada durante la crisis epilptica. Los sntomas cognitivos son amnesia del
momento de la crisis y del periodo confusional posterior a sta.
Las alteraciones de la personalidad son frecuentes en pacientes con epilepsia del lbulo temporal y se
caracterizan por egocentrismo, irritabilidad, actitud querulante y tendencia a la perseveracin. Los sntomas
psicticos (alucinaciones, ideas delirantes) interictales aparecen en el 10-30 % de los pacientes con epilepsia
del lbulo temporal de caracterstica parcial-compleja. El inicio de estos sntomas suele ir precedido de cambios

41

de la personalidad, y su presencia se relaciona con el grado de compromiso metablico que ocurre tras la crisis
epilptica. Las manifestaciones del humor pueden tener un tinte depresivo o manaco y tambin se relacionan
con la epilepsia del lbulo temporal del hemisferio no dominante. La importancia de estos sntomas se pone de
manifiesto por la elevada incidencia de suicidio entre estas personas.
El mdico debe sospechar de epilepsia ante la presencia de un comienzo brusco de un cuadro psictico
en una persona sin antecedentes psiquitricos, inicio brusco de un cuadro de delirium sin causa conocida,
historia de episodios breves de desvanecimientos o desmayos injustificados.
En personas que han sido diagnsticadas de epilepsia, la aparicin de sntomas psiquitricos puede estar
relacionada con un inadecuado control de su epilepsia, ya sea por dosificacin insuficiente o por efectos
secundarios a los anticonvulsivantes.
El tratamiento de la epilepsia debe incluir frmacos antiepilpticos, el apoyo psicoteraputico y el
consejo familiar.
4.3.3. Tumores cerebrales.- Los sntomas psiquitricos que presentan dependen de la localizacin del tumor y
pueden preceder o ser posteriores a los signos de presin intracraneal. Los ms frecuentes son las alteraciones
en el nivel de conciencia, alteraciones cognitivas, apata, prdida de la espontaneidad, depresin, ansiedad,
alucinaciones y delirios. Cuanto ms rpido es el crecimiento del tumor mayor es el riesgo de deterioro
cognitivo. Los tumores supratentoriales son los que ms a menudo presentan sntomas psiquitricos, en
particular si estn implicados los lbulos frontales y temporales.
4.3.4. Otras patologas
Infecciones intracraneales: encefalitis por herpes simple, neurosfilis, tuberculosis cerebral,
panencefalitis esclerosante subaguda, encefalitis rbica, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob, abscesos
Trastornos endocrinos: tiroideos, de las suprarrenales, paratiroideos, pituitarios.
Trastornos metablicos: insuficiencia heptica grave, insuficiencia renal, Porfirio intermitente aguda
Trastornos desmielinizantes: esclerosis mltiple, esclerosis lateral amiotrfica.
Trastornos inmunolgicos: SIDA, LES, Sd de Sjogren, enfermedad mixta del tejido conjuntivo, etc.
Trastornos nutricionales: pelagra, sndrome de Wernicke-Korsakoff, anemia megaloblstica, etc.
Txicos: intoxicacin por mercurio, por plomo, por manganeso, por talio.
VII. RETRASO MENTAL (RM)
La Asociacin americana sobre el retraso mental (AAMR) lo define as: El RM se refiere a unas
limitaciones sustanciales en el funcionamiento. Se caracteriza por un funcionamiento intelectual
significativamente por debajo de la media, que existe concurrentemente con limitaciones afines en dos o ms
de las siguientes reas de habilidades adaptativas aplicadas: comunicacin, cuidado personal, vida domstica,
habilidades sociales, utilizacin de los servicios de la comunidad, autodireccin, salud y seguridad, rendimiento
acadmico funcional, distraccin y trabajo. El RM se manifiesta antes de los 18 aos de edad.
El retraso mental (RM) no puede considerarse una enfermedad sino una pauta conductual desviada en
relacin con las pautas sociales, es pues, un sndrome conductual que no tiene una nica causa, mecanismo,
curso o pronstico. Cuanto ms profundo sea hay que sospechar que tiene como base un trastorno de los muchos
que pueden afectar el sistema nervioso central de forma irreversible.
Terman desarroll el concepto de cociente de inteligencia (CI) como la razn entre la edad mental y la
cronolgica, que normalmente es 1 y por razones prcticas se lo multiplica por 100. El CI lleg a ser el nico
medio de diagnstico del RM, aunque no fue diseado para ello. El CI no refleja el funcionamiento en otras
reas ya que algunas personas diagnosticas de RM moderado pueden funcionar de manera adecuada fuera del
colegio. Por esto se ha aadido a la definicin de RM, la adaptacin social, la inteligencia, los sentimientos y
las emociones y la inteligencia emocional.
Actualmente, los individuos que se hallan dentro del intervalo de RM en los tests de inteligencia, pero
que funcionan adecuadamente en casa, en el colegio o en el trabajo, no se consideran retrasados mentales.
Asimismo, la existencia de dficit en el comportamiento adaptativo sin que se d un bajo rendimiento en los
tests de inteligencia tampoco garantiza que se diagnostique retraso mental. En otras palabras, el diagnstico de
RM depende de la forma en la que el individuo est funcionando realmente, o sea, del funcionamiento del
individuo en un contexto sociocultural.
El DSM IV, hace referencia a tres criterios generales:
Inteligencia por debajo del promedio (CI = 70-75 o inferior)
Deterioro de la capacidad adaptativa
Comienzo en la infancia (antes de los 18 aos)

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La OMS adopta un criterio ms flexible, aunque destaca el aspecto de desarrollo mental incompleto o
detenido y de deterioro de las funciones concretas de cada poca del desarrollo y que contribuyen al nivel global
de inteligencia, como las funciones cognitivas, las del leguaje, las motoras y la socializacin. La adaptacin al
ambiente est afectada. La determinacin del grado de desarrollo del nivel intelectual debe basarse en la
informacin obtenida de las manifestaciones clnicas, el comportamiento adaptativo al medio cultural y las
pruebas psicomtricas.
Epidemiologa.
La prevalencia: 1 % de la poblacin general. Es dependiente de la edad. Cuanto ms grave es el RM
ms precozmente se lo diagnostica. El RM moderado tiene la misma esperanza de vida que los normales, pero
el RM grave y profundo tienen una mortalidad elevada debido a las enfermedades mdicas asociadas.
El RM grave y profundo se diagnostica a edades tempranas. El RM moderado tiene poca prevalencia en edades
tempranas, su incidencia es elevada durante las edades escolares cuando se observa que el nio tiene un bajo
rendimiento escolar y desciende en la edad adulta porque las personas se adaptan socialmente y se les exige
menos acadmicamente. La prevalencia del RM grave es alta en edad infantil pero decrece posteriormente por
la elevada mortalidad
La prevalencia es diferente entre varones y mujeres, por la posibilidad de trastornos recesivos ligados
al sexo asociados con RM, p.ej., el sndrome del cromosoma X frgil, que lo padecen ms los varones porque
en las mujeres uno de los dos cromosomas X suple al otro. Otro motivo de ser mayor en varones es porque a
las mujeres se les exige menos en cuanto a calificaciones escolares.
El RM leve se encuentra ms en clases sociales bajas. En los pases subdesarrollados, la calidad de la
nutricin, la higiene, la sanidad, el cuidado prenatal y la inmunizacin de la poblacin influyen en la incidencia
del RM, pero la prevalencia se reduce por la mortalidad infantil. En los pases desarrollados, la ayuda mdica
y social aumentan la supervivencia y la longevidad de los retrasados.
Etiopatogenia.
Las causas del RM son multifactoriales, uno de los factores puede contribuir ms que los dems. En la
mayora de los casos no se establece una causa clara del RM, sin embargo, tambin hay causas conocidas.
1. Causas biomdicas:
1.1. Hereditarias: a) Trast. congnitos del metabolismo cursan con incidencia baja y severidad alta
del RM. Ej.: Fenilcetonuria (RM, hiperactividad, comportamiento impredecible, convulsiones, eccemas), Enf.
de Tay Sachs, Sd. de Hurler, Enf. del arce (RM, rigidez, recurrencia de enfermedades, irregularidades en la
respiracin, hipoglicemia, la mayora muere a los pocos meses si no se les trata o si el RM es grave), Enf. de
Hartnup (los sntomas varan, deficiencia mental, dermatosis fotosensible, problemas de coordinacin, cambios
de personalidad, psicosis, los casos leves no se detectan hasta el final de la niez o la adolescencia), Enf de
Neyman-Pick (RM precoz y detencin del crecimiento, alargamiento abdominal, anemia, emaciacin, de vez
en cuando aparece un punto rojo en la retina), Enf. de Schilder (El inicio se produce con ms frecuencia en los
nios ms mayores y en los adultos, cambios en la personalidad y en el comportamiento, paresias, ceguera,
sordera cortical, convulsiones y demencia), Galactosemia (A los pocos das de la ingesta de leche, ictericia,
vmitos, diarrea, la incapacidad de desarrollarse bien lleva a la muerte o al RM, cataratas, insuficiencia heptica,
hipoglicemia, convulsiones). b) Anomalas de gen nico: Neurofibromatosis (aparicin de manchas caf con
leche en la piel, tumores en el SNC y perifrico, RM moderado), Esclerosis tuberosa (cursa con RM progresivo),
Neuroangiomatosis (cursa con RM moderado), Sd. del X frgil). c) Cromosmicas: Sndrome de Down.(trisoma 21), es la ms comn. Tiene alteraciones neuroqumicas, prdida importante de acetilcolina (ncleo
basal) y de neuronas de somatostatina (corteza cerebral), prdida de vas serotoninrgicas y noradrenrgicas.
Los pacientes muestran cambios neuropatolgicos progresivos similares a los de la enfermedad de Alzheimer
con lesiones neurofibrilares y placas neurticas en el 100 % de los pacientes que sobreviven ms all de los 30
aos. El cromosoma 21 contiene el gen para la beta amiloide, a proteina cerebral que se acumula en las placas
neurticas de los pacientes con sndrome de Down o enfermedad de Alzheimer. El sndrome de Down tiene un
fenotipo muy caracterstico, presentan una gran hipotona e hiperflexibilidad, orejas pequeas, facies con una
depresin en la lnea media, hendiduras palpebrales oblicuas, nariz aplanada en el puente, braquicefalia, piel
lasa en la parte doral del cuello, manchas en el iris, epicanto, quinto dedo de la mano incursado, macroglosia,
separacin entre el primer y el segundo dedo del pie, malformaciones cardacas, anomalas gastrointestinales
que pueden conducir a una obstruccin duodenal, sordera en edades adultas por otitis media serosa crnica,
hipotiroidismo, compresin cervical por inestabilidad de la articulacin de la primera vrtebra cervical con el
crneo, defectos de refraccin, estrabismo y cataratas. Sndrome de cromosoma X frgil.- Es la segunda causa
gentica de RM grave y moderado. Incidencia 1 por 1ooo varones. El 80 % presentan RM de leve a grave, que
es responsable del 40 % del predominio masculino del RM grave y profundo. Los varones afectados presentan

43

grandes testculos en el 25 % de los casos antes de la pubertad y el 85 % despus de la pubertad. La mayora de

los varones sintomticos tienen una cara dismrfica alargada (mandbula, frente y orejas grandes), permetro
craneal grande, prolapso de la vlvula mitral (80 %), articulaciones hiperextensibles y paladar ojival. En el 80
% de los varones estn presentes anomalas conductuales, que incluyen violencia, hiperactividad, estereotipias,
resistencia a los cambios ambientales y conductas automutilantes. Los dficit del lenguaje y del habla incluyen
sintaxis inmadura, abstraccin pobre, dficit del lenguaje expresivo y receptivo y problemas de articulacin .
Los sntomas atribuibles a disfuncin frontal pueden incluir lenguaje y conducta perseverantes, dficit de
atencin y dificultad para cambiar de tema. El 20-40 % presentan caractersticas del trastorno autista, pero
menos del 10 % de los varones autistas tienen este sndrome.. Un tercio tienen alteraciones neuroendocrinas
(aumento de la lnea base de hormona luteinizante (LH) y hormona folculoestimulante (FSH), disminucin de
testosterona, embotamiento de hormona tiroestimulante (TSH) despus de una perfusin de hormona liberadora
de tirotropina (TRH). En las mujeres se observa tasas elevadas de fertilidad y embarazos mltiples y un estado
de portador asintomtico o RM leve o trastornos del aprendizaje.
Los pacientes con sndrome del cromosoma X frgil muestran un mayor nmero de localizaciones
frgiles en el q27.3 del final del brazo largo del cromosoma X, que se corresponde con la localizacin de la
secuencia del gen anormal, cuando sus clulas se incuban en un medio bajo de folato y timidita. La gravedad
clnica parece correlacionarse con el grado de expresin citogentica.
1.2. Embrionarias: Trisomas:13, 18 y 21
1.3. Prenatales: Sd. de Lawrence-Moon-Bield, Incontinencia pigmento, Rosela congnita,
Toxoplasmosis congnita, Sd. alcohlico fetal
1.4. Gestacionales: Problemas placentarios, Desnutricin materna, Diabetes materna, Rubola (causa
de malformaciones congnitas: cardacas, cataratras, sordera, microcefalia y microftalmia y de RM. Cuando la
madre es infectada en el primer trimestre del embarazo el 10-15 % de los nios resultan afectados, si se infecta
en el primer mes, el riesgo fetal es del 50 %), Sfilis (era la principal causa de RM en la antigedad; en la
actualidad ha sido reemplazada por la rubola y sobre todo por el SIDA que se transmite intratero y produce
encefalopata, RM y convulsiones dentro del primer ao de vida), Otras infecciones maternas.CITOMEGALOVIRUS por lo cual muchos nios nacen muertos, otros tienen ictericia, microcefalia,
hepatoesplenomegalia y calcificaciones intracerebrales. La TOXOPLASMOSIS produce RM moderado o
grave, en este ltimo caso se asocia con hidrocefalia, convulsiones y coriorretinitis. HERPES SIMPLE produce
microcefalia, RM, calcificaciones intracraneales y anormalidades oculares, EXPOSICINES A TXICOS
(alcohol, herona, crack o cocana, plomo), exposiciones iatrognicas (anticonvulsivantes, radiaciones). Por
ejemplo: el ALCOHOLISMO produce el sndrome alcohlico fetal que se caracteriza por RM, dismorfias
faciales: hipertelorismo, microcefalia, hendidura palpebral estrecha, epicanto y nariz chata, y a mayor edad:
hiperactividad, problemas de aprendizaje y talla baja. Los medicamentos tendentes al RM son los
anticonvulsivantes, el litio, la quimioterapia oncolgica y las radiaciones.
1.5. Perinatales: Prematuridad, Bajo peso para la edad gestacional, Pequeo para la edad gestacional,
Problemas gneco-obsttricos (insuficiencia placentaria, alteracin de la circulacin fetal, hemorragias
vaginales, desprendimiento de la placenta, prolapso de cordn, gestosis, partos instrumentales, asfixia
relacionada con el nacimiento etc), Enfermedad materna, Isoinmunizaciones (Rh, ABO), Partos distcicos,
Desnutricin extrema de la madre
1.6. Adquiridas en la niez: Meningoencefalitis, Traumas craneanos, Microcefalias, Desnutricin
extrema, Agentes txicos (plomo, radiacin, etc.), Trastornos metablicos o endocrinos (hipotiroidismo),
Enfermedades neurolgicas.
1.7. Asociadas a enfermedades mentales: Autismo, esta asociado a RM en 75 a 80 % de casos
2. Causas Socioculturales o psicosociales o ambientales: Deprivacin psicosocial y cultural, aislamiento
social rgido, carencia de estimulaciones psicolgicas, lingsticas, cognitivas, prcticas de crianza
inadecuadas, mala interaccin con el nio, etc., clase econmica baja (ms acontecimientos vitales
estresantes, mala situacin econmica, carencia de apoyo social, etc.)
Si consideramos al tero como el ambiente donde se desarrolla elfito, entonces, todas las enfermedades
maternas agudas y crnicas (diabetes), infecciosas (rubola, sfilis, etc.) txicos (alcohol, herona, cocana), etc.
tambin influyen, por eso es muy importante el estado de salud fsica, mental y psicolgica de la madre para el
normal desarrollo del feto.
Clasificacion del RM
Tipo
Capacidad de
Cociente intelectual
% en la
aprendizaje
poblacin
CIE-10
DSM-IV

44

Leve (debilidad mental, subnormalidad mental

leve, oligofrenia leve, morn)
Moderado (imbecilidad, subnormalidad mental
moderada, oligofrenia moderada)
Grave (subnormalidad mental grave, oligofrenia
grave)
Profundo (idiocia, subnormalidad mental
profunda, oligofrenia profunda)
Leve
Suelen desarrollar las habilidades
sociales y de comunicacin en aos
preescolares. Dficits sensoriomotores
mnimos. Pueden adquirir las
habilidades
escolares correspondientes a 6to grado
al
final de la adolescencia. Suelen adquirir
en su vida adulta habilidades sociales y
laborales adecuadas para una autonoma
mnima. Pueden necesitar supervisin,
orientacin y asistencia pero suelen
vivir
a menudo satisfactoriamente en la
comnidad.

Grado de
RM
Leve

Educable

50-70

50-55 a 70

85

Adiestrable

35-49

35-40 a 50-55

10

Asistencial

20-34

20-25 a 35-40

3-4

Asistencial

<20

< 20-25

1-2

Funcionamiento del RM segn el DSM-IV

Moderado
Grave
Suelen desarrollar las habilidades
Pueden aprender a
de
hablar y a cuidar
comunicacin durante los primeros
mnimamente de s
aos de la niez. Con apoyo,
mismos durante la edad
pueden
escolar. Capacidad
ocuparse de su cuidado personal.
limitada para
Poco
beneficiarse de la
probable que progresen ms all
enseanza preescolar.
del 2do
En los aos adultos
ao escolar. Pueden beneficiarse de
pueden realizar tareas
un
simples con supervisin.
entrenamiento en habilidades
La mayora se adapta
sociales y
bien a la vida en
laborales y desempear trabajos no
comunidad, ya sea con
calificados. Se adaptan bien a la
su familia o en hogares
vida en comunidad supervisada
colectivos

Profundo
La mayora tiene una
enfermedad neurolgica.
Alteraciones
sensoriomotoras durante
la niez. Pueden mejorar
sus habilidades motoras,
de cuidado personal y de
comunicacin con un
entrenamiento. Su
desarrollo ptimo requiere
un ambiente estructurado
y una supervisin
constante por parte de la
persona que se ocupa de
l. Pueden realizar tareas
simples supervisadas.

Niveles del desarrollo de comunicacin, funcionamiento acadmico y capacidades vocacionales en el RM

Edad preescolar (0-5)
Edad escolar (6-20)
Adulto (21 a ms)
Maduracin y desarrollo
Aprendizaje y educacin
Adecuacin social y vocacional
Puede desarrollar habilidades de
Puede lograr un desarrollo acadmico
Puede conseguir habilidades sociales y
comunicacin y sociales. Retraso
hasta el 6to grado de primaria a los
Laborales adecuadas para mantenerse
mnimo en reas sensoriomotoras.
18 o 19 aos.
mnimamente, pero puede necesitar
A menudo pasan desapercibidos
Puede lograr integrarse en la sociedad
ayuda y consejo cuando se encuentre en
hasta edades ms tardas.
situaciones de estrs econmico y social

Moderado

Puede hablar o aprender a comuni

carse. Conciencia social y desarro
llo psicomotor. Progresa en el desa
rrollo de autocuidados. Puede ma
nejarse con supervisin moderada

Puede progresar en el aprendizaje de

habilidades ocupacionales y sociales
Improbable que progrese ms all del
2do de primaria. Puede aprender a
viajar slo en lugares familiares

Puede conseguir mantenerse en un traba

jo no especializado bajo condiciones de
proteccin. Necesita supervisin y gua
para hacer frente a un estrs social o
econmico mnimo

Grave

Desarrollo motor escaso. Lengua

je mnimo. Generalmente incapaz
de progresar en el aprendizaje de
autocuidados. Poca o ninguna capacidad de comunicacin

Puede hablar o aprender a comunicar

se. Puede aprender los hbitos de
higiene. Mejora con el entrenamiento
de hbitos. Incapaz de aprender un
oficio

Puede contribuir parcialmente a su

mantenimiento bajo supervisin com
pleta. Puede desarrollar habilidades de
autoproteccin en un nivel mnimo pero
util en un entorno controlado

Profundo

Retraso importante. Capacidad m

nima para funcionar en reas
sensoriomotoras. Necesita cuida
dos bsicos. Requiere ayuda y
supervisin constantes.

Desarrollo motor mnimo

Puede responder a un aprendizaje mni
mo o limitado de autocuidados

Algn desarrollo motor y del lenguaje

Puede conseguir unos autocuidados muy
limitados. Necesita cuidados bsicos.

Manifestaciones clnicas
RM LEVE.- Puede pasar desapercibido hasta que el nio entra en el colegio, ya que sus capacidades
sociales y su comunicacin pueden ser adecuadas en los aos preescolares. A medida que se hace mayor, los
dficit cognitivos, la incapacidad para acceder al pensamiento abstracto as como su egocentrismo le pueden
aislar de los nios de su edad. Pueden terminar sus estudios primarios, aunque sea difcil su adaptacin social.
Presentan problemas de lenguaje, baja autoestima y suelen ser dependientes de los dems, lo que contribuye a
su falta de espontaneidad social. Suelen ser explotados por sus iguales debido a sus limitaciones, pero pueden
conseguir un cierto nivel de xito social y vocacional en un ambiente protegido.

45

RM MODERADO.- se diagnostica a edades ms tempranas debido a que las habilidades

comunicacionales se desarrollan ms lentamente y su aislamiento social empieza en la escuela elemental.
Cuando se les presta atencin pueden cuidar perfectamente de s mismos. Tienen conciencia de sus dficit y de
sus limitaciones lo que les asla de sus iguales y les frustra. Con supervisin pueden desarrollar trabajos en una
situacin de apoyo.
RM GRAVE.- es evidente en la etapa preescolar, el lenguaje es mnimo y su desarrollo psicomotor es
escaso. Pueden progresar algo en el curso de su escolarizacin. No pueden comunicarse verbalmente, lo hacen
por medios no verbales y fsicos. Con mtodos de modificacin de la conducta puede conseguirse algn logro
de autocuidado pero siempre necesitarn supervisin.
RM PROFUNDO.- requieren supervisin permanente y estn gravemente limitados en su
comunicacin y motricidad. De adultos pueden hablar algo y se les puede ensear algunas capacidades de
autocuidado. Necesitan cuidados constantes.
Diagnstico diferencial.
Los nios que provienen de ambientes empobrecidos a los que no se les ha estimulado lo suficiente
pueden presentar retraso psicomotor que puede ser reversible si se les pone en contacto en su infancia con un
ambiente ms enriquecedor y estimulante.
Los dficit sensoriales como la sordera o la ceguera pueden confundirse con el RM. Asimismo, los
dficit de lenguaje y la parlisis cerebral pueden hacer creer que el nio es retrasado.
Las enfermedades crnicas debilitantes pueden deprimir el funcionamiento mental en todas las reas.
Los trastornos convulsivos tambin pueden semejarse a RM, en particular si las crisis son incontrolables.
Los sndromes cerebrales crnicos pueden acarrear trastornos especficos de la lectura (dislexia), de la
escritura (agrafias) o de la comunicacin (afasias) y otras alteraciones en personas con una inteligencia normal
e incluso superior.
Los retrasos del aprendizaje, que pueden coexistir con RM, producen un retraso en reas especficas,
como la lectura o las matemticas, pero en otras reas el desarrollo es normal. Los nios con RM presentan un
retraso general en la mayora de las reas de desarrollo.
Los trastornos profundos y generalizados del desarrollo a veces coexisten con RM, un 70-75 % tienen
un CI menor de 70, sin embargo, se observa una alteracin mayor del desarrollo social en cuanto a distorsin,
frecuencia y secuencia, adems de conductas bizarras, que no se presentan en el RM.
El RM grave puede confundirse con una lesin cerebral, con autismo, con esquizofrenia infantil o con
la enfermedad de Heller, sobre todo si la historia de los primeros aos no es asequible o fiable. Cuando estos
nios son explorados presentan mutismo, ecolalia, o un funcionamiento retrasado, aunque en estos casos es
superfluo dilucidar que es lo primario o secundario.
Despus de los 18 aos, si existe prdida de las funciones cognitivas y deterioro en diversas reas,
puede tratarse de una demencia.
Evaluacin.
HISTORIA CLNICA.- detallada acerca del embarazo de la madre y el parto, antecedentes familiares
de retraso, consanguinidad de los padres y trastornos hereditarios. Tambin se explorar el ambiente
sociocultural, el clima afectivo de la familia y el funcionamiento intelectual de los padres.
ENTREVISTA PSIQUITRICA.- no se tendr en cuenta al entrevista al paciente su autntica edad
sino su nivel madurativo real. Explorar su capacidad de comunicacin, nivel de lenguaje receptivo y expresivo,
y comunicacin no verbal, la motricidad, la distraibilidad, la percepcin y memoria, el sentido de la realidad y
la capacidad de generalizacin. Tambin se examinarn las defensas utilizadas: evitacin, represin, negacin,
introyeccin y aislamiento, tolerancia a la frustracin, impulsividad (motora, agresiva y sexual), su imagen,
confianza de s mismo, su tenacidad, curiosidad y su deseo de explorar lo desconocido. En conjunto deber
conocerse como afronta su desarrollo y su tendencia a la regresin.
EXPLORACIN FSICA.- orienta acerca de la causa de RM: la configuracin y el tamao de la
cabeza (microcefalia, hidrocefalia o sndrome de Down). La cara, si aparecen los estigmas de RM:
hipertelorismo, separacin de los ojos, puente nasal plano, cejas prominentes, epicanto, opacidades corneales,
cambios retinianos, orejas pequeas y mal implantadas, protrusin de la lengua, denticin defectuosa. Color y
textura de la piel, paladar ojival, tamao de la glndula tiroides, tamao del nio, extremidades y tronco,
permetro craneal.
EXAMEN NEUROLGICO.- un 10 % de los RM tienen sordera y convulsiones que son ms
frecuentes que en la poblacin normal. Alteraciones de la visin, ceguera, dificultades visuoespaciales y del
esquema corporal. Puede haber alteraciones motoras como anomalas del tomo, reflejos y movimientos
involuntarios (coreoatetosis), torpezas motoras y pobre coordinacin. Los bebs que tienen inactividad,

46

hipotona generalizada y reflejos exagerados son los que peor pronstico tienen. En nios mayores, la
hiperactividad, la atencin mantenida por cortos perodos de tiempo, la distraibilidad y la baja tolerancia a la
frustracin son sntomas de lesin cerebral. Hay que observar el desarrollo del nio en intervalos regulares de
tiempo.
IMAGEN CEREBRAL Y NEUROFISIOLOGA.- Rx de crneo para ver si exste craneosinostosis,
hidrocefalia, calcificaciones (toxoplasmosis, esclerosis tuberosa, angiomatosis, hipoparatiroidismo). La TAC y
la RM nos indicarn si hay hidrocefalia interna, dilatacin ventricular, atrofia cortical, porencefalia, lesiones
cerebrales, tumores, etc. El EEG puede presentar trazos hipsarrtmicos, focos epilpticos, alteraciones
cerebrales difusas, bajas frecuencias, picos y complejos punta onda.
PRUEBAS DE LABORATORIO.- anlisis de sangre y orina para detectar trastornos metablicos.
Anormalidades enzimticas. Cariotipo.
EVALUACIN PSICOLGICA.- Tast de desarrollo para nios pequeos (Gesell, Bayley, Cattell).
Para mayores: Stanford Bidet y el Weschler Intelligense Scale for Children (WISC-R). Para detector leisn
cerebral: Bender Gestal y Benton. Otros test para medir capacidades perceptivas, motoras, lingsticas y
cognitivas.
Prevencin y diagnstico precoz.
PREVENCIN PRIMARIA.- eliminarse o reducirse las condiciones sociales o higinicas que llevan
al desarrollo de los trastornos asociados con el RM, as como promover la educacin para incrementar el
conocimiento general y llamar la atencin sobre el RM, y mejorar la asistencia pblica sanitaria, especialmente
orientada a las madres y a los nios. Est demostrado que una mejor atencin al embaraza y a los partos
disminuye la aparicin de RM. Se ha observado que al mejorar el nivel de vida de un pas, y al mejorar la
atencin a los embarazos, partos y el desarrollo de los nios, disminuye la incidencia de RM, en especial en las
familias de clase social baja donde adems de la atencin sanitaria deben ponerse en marcha programas de
enriquecimiento ambiental, mejorar el nivel socioeconmico, mejorar la nutricin materna y de servicios
sociales que ayuden a minimizar las complicaciones mdicas, psicosociales y a disminuir el retardo
sociocultural.
Son efectivos los servicios de salud obsttricos y peditricos y las medidas de erradicacin de las
enfermedades que causan lesiones cerebrales y que pueden ser prevenidas con vacunaciones especficas que
eviten la encefalitis, el sarampin, la rubola y la rosela congnita y pruebas diagnsticas dirigidas a toda la
poblacin en riesgo (mujeres, madres y bebs), como en el caso de la rubola, la toxoplasmosis y las
metabolopatas, as como el consejo gentico en familias que tienen antecedentes de RM entre sus miembros.
Son tambin efectivos la consejera gentica, la no ingestin de alcohol durante el embarazo y la educacin del
pblico sobre las causas y tratamiento del RM. Todas estas medidas disminuyen la incidencia de RM.
PREVENCIN SECUNDARIA.- debe centrarse en la identificacin precoz de la enfermedad o del
factor causal. Una vez que se ha identificado deber intervenirse para cortar el curso de la enfermedad, y con
ello la gravedad del RM subsiguiente. Los trastornos metablicos y las endocrinopatas como la fenilcetonuria
y el hipotiroidismo, galactosemias y amino acidurias debern tratarse por medio de dietas o tratamiento
hormonal. El tratamiento inmediato de las meningitis bacterianas, envenenamiento por plomo, hematoma
subdural, hidrocefalia, craneosinostosis y epilepsia. Reconocimiento de invalideces aisladas, deficiencias
sensitivas y motoras, dislexias, discalculias, disgrafas, afasias, trastornos de atencin. Prevencin de trastornos
emocionales y de comportamiento (orientacin a los padres sobre las necesidades emocionales del nio).
Diagnstico precoz del RM que conduce a una mejor aceptacin del problema por parte de los padres.
Identificacin temprana y tratamiento del nio socioculturalmente deprivado.
PREVENCIN TERCIARIA.- consiste en minimizar las secuelas, las complicaciones, la
incapacitacin crnica y las posibles discapacidades. Para ello se procurarn intervenciones precoces,
estimulacin precoz en bebs con sndrome de Down, tratamientos adecuados y rehabilitacin de los dficit
cognitivos y de otra ndole. Tambin ayudan a fomentar la rehabilitacin el tratamiento de problemas
emocionales y de comportamiento con psicoterapia individual y grupal, medicacin, y tcnicas conductuales,
etc., la orientacin y consejera a la familia, la hospitalizacin temporal o institucionalizacin cuando est
indicada, la rehabilitacin vocacional, la rehabilitacin fsica y la educacin especial.
Tratamiento
Las intervenciones teraputicas deben tener en cuenta no slo el funcionamiento intelectual y adaptativo,
sino tambin los problemas sociales, los problemas de comportamiento y los problemas mdicos, incluyen:
Recursos educativos: entrenamiento en capacidades adaptativas, habilidades sociales y vocacionales,
habilidades comunicativas y de mejor calidad de vida.

47

Psicoterapias: individual, grupal y familliar para modificar conductas y promover comportamientos

sociales adecuados y controlar y modificar comportamientos destructivos y agresivos con premios y
castigos, etc.
Educacin familiar: trabajar la aceptacin de la familia de las limitaciones del nio y evitar que se
creen situaciones de proteccionismo extremo para que el nio desarrolle la autonoma e independencia
de la familia y al mismo tiempo la familia sea un lugar acogedor donde pueda refugiarse del rechazo
y fracaso del mundo exterior.
Tratamiento farmacolgico.- para agresividad y autolesiones usar litio, carbamacepina, cido
valproico y antiepilpticos. En autolesiones y autismo usar naltrexona. Para movimientos
estereotipados usar neurolpticos. Para ataques de rabia usar propranolol y buspirona. Para dficit de
atencin con hiperactividad usar metilfenidato.

VIII. REACCIONES Y TRASTORNOS ADAPTATIVOS

CONCEPTO DE REACCION.
Conjunto de fenmenos cognitivos, afectivos y conductuales que se despiertan en un individuo frente
a una situacin de estrs. En general, una situacin es estresante porque comporta dolor, peligro, frustracin o
conflicto y el individuo la suele experimentar con ansiedad como fenmeno bsico. Generalmente esta ansiedad
se la puede manejar y se corresponde con lo que llamamos problemas de la vida diaria (pequeos disgustos,
contrariedades o molestias sin importancia); en estos casos, el mbito de funcionamiento es normal y tambin
es normal el desarrollo de conductas adaptativas a la vida cotidiana, sin embargo, para que el fenmeno de la
reaccin se mantenga en el marco de la normalidad son necesarias dos circunstancias: por un lado, que la
intensidad del acontecimiento estresante no supere determinados niveles y, por otro, que la capacidad del
individuo para reaccionar sea adecuada.
Puede haber circunstancias en las que las situaciones estresantes parezcan leves y, sin embargo, las
consecuencias sobre las personas sean importantes, o que las situaciones estresantes sean graves y las personas
desarrollen conductas perfectamente adaptadas y afronten con xito esas situaciones; por esto, ante una reaccin
se debe valorar necesariamente sus dos componentes:
1. El componente personal.
Hace referencia al conjunto de las capacidades, habilidades y estrategias de conducta que la persona ha
desarrollado a lo largo de su vida y que han acabado constituyendo pautas estables de reaccin ante los
problemas. Este componente est muy relacionado con la estructura de la personalidad del individuo.
2. El componente situacional.
Se refiere a las caractersticas e intensidad de las situaciones estresantes pero tambin al momento
biogrfico en que dicha situacin aparece, es decir, a las circunstancias concretas en las que se encuentra el
individuo en el momento de tener que afrontar dicha situacin.
Reacciones anormales en la prctica medica.
La enfermedad constituye siempre una situacin de estrs para la persona que la padece y a veces tambin
para la familia y personas allegadas al paciente. Estas situaciones de estrs tienen consecuencias diferentes en
funcin de los componentes vistos arriba, ocasionando dos tipos de reacciones anormales:
1. Reaccin anormal por sobrecarga, cuando elementos como:
a) naturaleza de la enfermedad (mortal, crnica, invalidante, etc.), b) gravedad, c) apoyo familiar
disponible, d) calidad de la asistencia recibida, etc., determinan objetivamente que una situacin patolgica
pueda representar una carga excesiva para la capacidad adaptativa de cualquier individuo normal y que ,
en consecuencia se produzca una situacin en la que la reaccin de cualquier persona escape a los
mecanismos normales de control habitual de las situaciones.
2. Reaccin anormal por insuficiencia.
Cuando la enfermedad no presenta caractersticas que la hagan difcil o imposible de afrontar por la mayora
de personas y, sin embargo, la capacidad personal del individuo es insuficiente para afrontarla. Las causas de
ello pueden estar en numerosas circunstancias, entre las que pueden destacarse la existencia de patologa
psiquitrica o trastornos de personalidad. No obstante, en muchas ocasiones no existe enfermedad
diagnosticable alguna y lo que se observa son rasgos de personalidad inmadura, rasgos neurticos, dificultad
para comprender por parte del paciente lo que le pasa o incluso un nivel intelectual bajo. Todos estos factores
pueden hacer que el individuo en presencia de una situacin de enfermedad ante la cual la mayora de las
personas reaccionaran adecuadamente se comporte de forma desadaptativa.
La sintomatologa de estas reacciones anormales ante la enfermedad es variada, pero siempre se encuentra un
ncleo de ansiedad que puede expresarse de numerosas formas. Entre las ms frecuentes estn el miedo a lo

48

que va a suceder, miedo a someterse a las medidas teraputicas, negacin de la enfermedad con conductas de
incumplimiento o incluso negativa a tratarse, sntomas de agresividad hacia el mdico o hacia el personal
sanitario, sntomas depresivos con desesperanza y abandono de la lucha por curarse, trastornos del sueo como:
insomnio de conciliacin (sntoma de aparicin precoz) y alteraciones del apetito.
El diagnstico de estas situaciones es clave en el buen manejo de la enfermedad en general. Dicho
diagnstico ha de fundamentarse en la investigacin del componente personal y del componente situacional que
conlleva la enfermedad y en determinar si se est ante una reaccin anormal por sobrecarga o por insuficiencia.
Luego se debe establecer un programa preventivo que incluya necesariamente la explicacin, de forma
comprensible para cada caso concreto, de la naturaleza de la enfermedad, tipo de intervencin teraputica que
es necesaria, riesgos y efectos secundarios que pueden presentarse y resultados que cabe esperar del
tratamiento, adems de la tranquilizacin y apoyo del paciente y de los familiares. Si la reaccin anormal ya ha
aparecido se puede emplear medicacin con un criterio sintomtico (ansiolticos o hipnticos).
REACCIONES A ESTRS AGUDO.
Son trastornos en general transitorios (horas o das), que se producen ante estrs o situaciones agudas
fsicas o psicosociales muy importantes (traumas), en personas que no presentan trastornos mentales patentes.
La situacin aguda supone una vivencia traumtica que amenaza de manera muy intensa fsica o psquicamente
a la persona o a sus allegados, familiar o afectivamente. Estas vivencias pueden producirse en el mbito natural
(catstrofes), en diversas situaciones cotidianas (accidentes) y a veces tambin en el ambiente asistencial clnico
(muertes inesperadas), etc.
La sintomatologa psicopatolgica es variable; la ms caracterstica es la reaccin con cierto descenso
del nivel de conciencia y de la capacidad de respuesta ante estmulos sensoriales y afectivos, que pueden variar
del embotamiento con aspecto depresivo al estupor y las reacciones de movilizacin. En otras ocasiones se
produce reacciones de ansiedad con hiperactividad, inquietud, e incluso agitacin. A veces la reaccin de
hiperactividad es relativamente ordenada y tiende a la huida o a la agresividad.
La sintomatologa vegetativa tambin es importante: taquicardia, aumento de la presin arterial,
sudoracin, dolor precordial, gastralgias, dolores intestinales, incontinencia vesical o anal, etc. Todo ello integra
la reaccin de pnico ante la amenaza vital inmediata que supone el estrs agudo que se experimenta.
El manejo y tratamiento de estos trastornos, con frecuencia consiste slo en la observacin, asistencia
psicoteraputica y control de la persona durante el tiempo, en general breve, que dura la reaccin. En pocas
acosiones es necesaria la sedacin con benzodiacepinas debido al grado de ansiedad existente o incluso con
neurolpticos cuando se quiera prever el riesgo de posibles auto o heteroagresin.
TRASTORNO ADAPTATIVO
DSM IV: sntomas emocionales o conductuales clnicamente significativos que se desarrollan en
respuesta a uno o ms factores psicosociales de estrs que pueden ser identificados.
CIE 10: da una definicin parecida y aade los trastornos aparecen siempre como consecuencia de
un estrs agudo o de una situacin estresante sostenida. Segn la CIE 10, los trastrornos adaptativos se
refieren a situaciones estresantes ms prolongadas, que pueden afectar la trama social de la persona
(experiencias de duelo, de separacin, etc.) o al sistema ms amplio de los soportes y valores sociales
(emigracin, condicin de refugiado, etc.).
En el mbito asistencial clnico se generan situaciones estresantes con cierta frecuencia (cuidados a
pacientes terminales, cuidados intensivos, etc.) que pueden originar trastornos tanto en el personal asistencial
como en familiares de los pacientes.
Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Siempre estn relacionadas con una situacin estresante aguda. Los sntomas pueden comenzar: a)
Inmediatamente despus de sufrido el estrs, b) Un tiempo despus de sufrido el estrs, o c) Cuando cesa la
situacin de estrs.
El DSM IV indica que pueden transcurrir hasta un mximo de 3 meses para la aparicin de los primeros
sntomas despus de cesar la situacin estresante.
Tambin puede producirse la cronificacin del trastorno ante situaciones de estrs mantenido.
La psicopatologa es muy variada y puede afectar a casi todas las esferas de los sentimientos y de la
conducta:
a)
Sntomas afectivos: nimo depresivo, disforia, temor y desesperanza.
b)
Sntomas de ansiedad: ansiedad psquica, inquietud psicomotora, palpitaciones, hiperventilacin,
nerviosismo.

49

c)

Sntomas conductuales: alteraciones del comportamiento social, agresividad, transgresin de las

normas.
d) Sntomas emocionales mixtos: combinacin de sntomas depresivos y ansiosos.
e)
Sntomas mixtos emocionales y conductuales: combinacin de sntomas afectivos de ansiedad y
alteraciones de la conducta.
f)
Alteraciones de la actividad ocupacional: negativa a estudiar o ir a la escuela, absentismo laboral,
problemas en el trabajo.
g) Sntomas de deprivacin y aislamiento: aislamiento familiar y/o social.
h)
Sntomas fsicos: dolores errticos, dolor lumbar, cefaleas, quejas fsicas indiferenciadas, fatiga.
Aunque generalmente los sntomas suelen aparecer mezclados, pueden distinguirse varios cuadros clnicos
segn la sintomatologa predominante, tenemos los siguientes:
Trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo: presenta sintomatologa predominantemente
depresiva. Puede tambin presentar sntomas de aislamiento y deprivacin y sntomas fsicos.
Trastorno adaptativo con ansiedad: presenta sintomatologa ansiosa. Puede presentar sntomas
fsicos.
Trastorno adaptativo mixto ansioso depresivo: presenta sintomatologa de ambos tipos.
Trastorno adaptativo con alteraciones de la conducta: presenta sintomatologa conductual. Puede
presentar alteraciones de la actividad ocupacional y sntomas de aislamiento y deprivacin.
Trastorno adaptativo mixto de las emociones y del comportamiento: presenta predominantemente
sintomatologa depresiva, ansiosa y conductual.
Trastorno adaptativo no especificado: esta es una categora residual en la que se coloca todos aquellos
cuadros que son reacciones atpicas al estrs.
Etiopatogenia.
La causa de los trastornos adaptativos es siempre la existencia de una situacin estresante ante la que el
individuo reacciona (acontecimiento vital). Por lo tanto, es uno de los pocos trastornos psiquitricos que estn
definidos por su etiologa. No obstante, la situacin de estrs debe considerarse como la causa necesaria pero
no suficiente; de hecho hay muchos casos en los que la presencia de estrs no conlleva la aparicin de trastornos
adaptativos.
Como ya se ha mencionado, para que se produzca el trastorno adaptativo, a la situacin de estrs ha de
aadirse una vulnerabilidad individual consistente en una insuficiente organizacin de la personalidad del
individuo incluyendo en ella factores constitucionales, temperamentales y caracteriales. Las causas de esta
vulnerabilidad personal est en relacin con:
a) Las circunstancias de la vida de la persona.
b)
Sus experiencias anteriores.
c)
Probablemente con su carga gentica.
d)
Su historia de desarrollo infantil, y
e)
Determinadas experiencias claves.
Epidemiologa.
Morbilidad: es difcil conocerla debido a sus variaciones y a la dificultad para identificarlos mediante
instrumentos estandarizados de diagnstico. Incidencia y prevalencia en la poblacin general: no se dispone de
datos. Se estima que de 8 a 10% de los pacientes adultos de la consulta externa lo presentan y es mayor en
adolescentes. En la interconsulta psiquitrica en los hospitales generales es alrededor de 20%.
Es ms frecuente en adolescentes, jvenes, mujeres y personas solteras.
Los ms jvenes tienden a presentar cuadros con predominio de sntomas de alteraciones de la conducta y
en los adultos son ms frecuentes los cuadros con sntomas de ansiedad y/o depresin.
Curso y pronstico.
Est influido por la edad en la que se presenta. En los adultos los trastornos adaptativos son en su mayora
transitorios; puede esperarse una recuperacin completa en un plazo de 6 meses en un porcentaje elevado de
casos. En nios y adolescentes pueden ser el inicio de enfermedades graves y persistentes (esquizofrenia,
trastorno bipolar, trastorno esquizoafectivo, depresin mayor, etc.) la evolucin es peor.
Diagnstico diferencial.
Con cuadros depresivos, trastornos de ansiedad, trastornos del comportamiento (especialmente en nios y
adolescentes). El criterio bsico es la identificacin de un acontecimiento estresante agudo o crnico y el
establecimiento de una relacin causal plausible entre dicho acontecimiento y la aparicin del cuadro, as como
(sobre todo en adultos) la evolucin de ste.

50

Otros diagnsticos diferenciales posibles son con los trastornos de personalidad: tener en cuenta que estos
pacientes tienden a reaccionar de manera inadecuada ante los factores estresantes y con cuadros de
esquizofrenia: sobre todo al comienzo de sta.
En cualquier caso ser necesario realizar un examen
psicopatolgico completo y una exploracin fsica adecuada antes de establecer el diagnstico de trastorno
adaptativo.
Tratamiento y manejo clnico.
Psicofrmacos sintomticos sobre todo en ansiedad, insomnio o sntomas depresivos prominentes.
Psicoterapia, es fundamental, y tiene 3 objetivos principales:
a) Ayudar a identificar la situacin estresante.
b) Desarrollar estrategias adaptativas de conducta alternativas ante sta, y
c) Proporcionar apoyo para esta tarea, por ejemplo, asistencia a grupos de pacientes con el mismo
cuadro.
TRASTORNO DE ESTRS POSTRAUMTICO: TEPT
CIE 10: Cuadro clnico que es consecuencia de una situacin traumtica muy grave de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrfica que provocara un impacto psicolgico intenso en cualquier
persona (sufrir desastres naturales o provocados por el hombre, sufrir accidentes graves, presenciar la muerte
violenta de otras personas, ser vctimas de torturas, terrorismo, violacin, secuestro u otra agresin grave).
Se trata de un trastorno con una etiologa conocida y precisa: slo puede haber TEPT si previamente ha
existido un acontecimiento traumtico grave del tipo de los que se acaban de mencionar.
Manifestaciones clnicas y diagnstico.
Los sntomas han de aparecer dentro de los 6 meses despus del acontecimiento traumtico que ha de ser
de excepcional gravedad. Los sntomas caractersticos son:
a)
Flashbacks: episodios en los que el individuo revive de manera muy realista el trauma sufrido.
b)
Pesadillas muy realistas en las que ocurre el trauma sufrido.
c)
Sentimiento permanente de embotamiento afectivo y de desapego emocional de las personas.
d) Desinters por los acontecimientos de su entorno.
e)
Anhedonia.
f)
Conductas de evitacin de aquellos lugares o situaciones que pueden recordar el trauma sufrido.
g) Hipervigilancia con tendencia a las reacciones de sobresalto e insomnio.
h)
Sntomas de ansiedad generalizada.
i)
Sntomas depresivos.
j)
Abuso en el consumo de alcohol o drogas.
El diagnstico se hace sobre todo por la presencia de los sntomas intrusivos (flashbacks) claramente
relacionados son el acontecimiento traumtico y acompaadops, en mayor o menor grado, por el resto de
sntomas.
Etiologa.
El agente etiolgico principal de este trastorno es el acontecimiento traumtico que, ha de ser de carcter
excepcional y ser vivido por la persona como una amenaza real de muerte o dao grave para s o para otros. El
trauma es una condicin necesaria pero no suficiente. De hecho ante un mismo acontecimiento traumtico hay
personas que desarrollan un TEPT y otras no, por eso se han implicado otros factores que puedan explicar la
mayor o menor vulnerabilidad de unos individuos frente a otros.
Factores que afectan la mayor o menor vulnerabilidad:
a)
Factores psicolgicos: edad, antecedentes psiquitricos (en especial los antecedentes de trastornos
emocionales) y la presencia o no de un soporte social bueno para el paciente.
b)
Alteraciones fisiopatolgicas: que pueden estar en relacin sobre todo con la situacin de
hipervigilancia y alerta (hiperactividad noradrenrgica), disminucin de los niveles de serotonina.
c)
Alteraciones en las funciones del eje hipotlamo hipfiso suprarrenal: con modificaciones
sustanciales de la respuesta normal al estrs.
Epidemiologa.
Difiere de unos pases a otros. En general, los autores anglosajones calculan que , en la poblacin general,
la prevalencia est estimada entre el 0,5% en los varones y el 1,2% en las mujeres.
Curso y pronstico.
El curso es variado y sus sntomas pueden aparecer desde horas tras el trauma o permanecer silentes durante
semanas o incluso meses. Los sntomas tienden a fluctuar con perodos de mejora espontnea y perodos de
empeoramiento en relacin muchas veces con situaciones exteriores que recuerdan la situacin traumtica.

51

Son predictores de buen pronstico:

a) La aparicin rpida de los sntomas.
b) La ausencia de antecedentes psiquitricos personales.
c) El disponer de un buen soporte familiar y social.
d) La ausencia de comorbilidad psiquitrica o fsica.
En una minora de pacientes se produce la remisin completa, en la mayor parte los sntomas son leves.
Alrededor del 10% de los pacientes con TEPT evoluciona con un curso crnico o persistente.
Diagnstico diferencial.
Con trastornos adaptativos, trastornos de ansiedad (en especial el trastorno de ansiedad generalizada y el
trastorno obsesivo compulsivo), los sndromes de despersonalizacin / desrealizacin , con simulacin,
neurosis de renta y depresin. En todos los casos la presencia de la situacin traumtica excepcional y su
impacto sobre el individuo y la presencia de sntomas de reexperimentacin, apoyan el Dx., de TEPT.
Tratamiento y manejo asistencial.
Antidepresivos, sobre todo los IRSS. El manejo clnico de los pacientes implica, una aproximacin global
al problema con medidas individualizadas que incluyan psicoterapia junto con la medicacin, y si se necesitan,
mejorar la integracin del paciente con su medio, la reinsercin en su actividad laboral y el cuidado y
asesoramiento en los problemas familiares que pudieran presentarse. No olvidar de tratar la patologa
acompaante (cuadros depresivos y ansiosos, abuso de alcohol, abuso de drogas).
IX. TRASTORNOS DE ANSIEDAD O DE ANGUSTIA
La ansiedad y la angustia son emociones experimentadas por todas las personas y acompaan al ser humano
en el curso de su existencia. Se utilizan de forma indistinta. Aparecen ante cualquier eventualidad de amenaza
a la identidad y de agresin al yo personal. Pueden emerger en circunstancias diversas que van desde la ms
estricta normalidad a la franca psicopatologa. La ansiedad es vista desde diferentes puntos de vista,
p.e.:Kierkegaard: La libertad implica siempre ansiedad potencial
Otto Rank: La ansiedad es inherente a la individualizacin
Goldstein: La ansiedad normal, fruto del desarrollo y la evolucin vital
Rollo May: La invasin de la angustia en la sociedad actual.
La ansiedad tiene como fundamento bsico el miedo, representando una reaccin de urgencia ante una
situacin inmediata de peligro; de esta forma, las conductas de lucha o huida que acompaan a la ansiedad
aumentan las posibilidades de supervivencia de los seres vivos. La ansiedad desde la perspectiva etiolgica,
consiste en una respuesta fisiolgica caracterizada por un estado de alerta ante una seal de peligro o amenaza.
Adems de este estado emocional normal, la ansiedad o angustia sirve para referirnos a los sntomas de esa
ndole que se presentan en numerosos sndromes y enfermedades psiquitricas y no psiquitricas.
Los sndromes especficos caracterizados por el predominio de la ansiedad tienen en comn:
1. Los sntomas corresponden a fenmenos que en determinados momentos todo individuo puede llegar a
experimentar, aunque, una vez estructurado el sndrome como tal, estas manifestaciones adquieren el
carcter patolgico.
2. No existen manifestaciones especficas, de forma que los mismos sntomas aparecen en todos los trastornos
de ansiedad, distinguindose unos de otros por la diferente intensidad o combinacin de stos.
3. El curso es crnico con fluctuaciones.
4. El pronstico es variable de acuerdo con los aspectos teraputicos, sociales o personales que aparecen en
cada caso.
Existe asociacin entre los trastornos de ansiedad y determinadas enfermedades somticas donde las
manifestaciones de ansiedad suelen acompaar a los signos y sntomas especficos de la enfermedad.
Definicin.- La ansiedad, consiste en una respuesta emocional compleja, potencialmente adaptativa y
fenomenolgicamente pluridimensional, en la que coexisten una percepcin de amenaza al organismo
(ms o menos definida) con una activacin biolgica orientada a reaccionar ante tal percepcin. (Martin
Santos y cols., 2000)
Esta respuesta se presenta mediante tres sistemas o ejes diferentes, aunque integrados, que pueden aparecer de
forma simultnea o aislada: Eje fisiolgico, eje cognitivo y eje conductual.
Caractersticas de la ansiedad o angustia patolgicas:
1. Es anacrnica, pues lleva a revivir situaciones pasadas.

52

2.
3.
4.

Es fantasmagrica, pues su gnesis no es el mundo real, sino la representacin imaginaria de un conflicto

inconsciente.
Es estereotipada o repetitiva por cuanto est afincada en el carcter del sujeto.
Es ms corporal, desproporcionada al estmulo y persistente por encima de los lmites adaptativos, ya que
mantiene al sujeto en un estado de hiperactivacin inadecuado que afecta el rendimiento, el funcionamiento
psicosocial y la libertad personal.

Ansiedad como estado: consiste en la presencia de sntomas ansiosos en un momento concreto y definido.
Ansiedad como rasgo: es una tendencia durante un largo perodo de tiempo a enfrentarse o interactuar con el
entorno con un excesivo grado de ansiedad (personalidad ansiosa).
Ansiedad flotante: emocin ansiosa persistente y mantenida sin causa aparente pero que se pone de manifiesto
ante diversos acontecimientos o sucesos.
Ansiedad situacional: slo se presenta en relacin con situaciones u objetos concretos (p.e. en la aracnofobia).
Ansiedad exgena: aparece en relacin a conflictos externos, personales o psicosociales, y responde a la
psicoterapia. Esta ligada a la ansiedad generalizada.
Ansiedad endgena: es autnoma y relativamente independiente de estmulos ambientales, que aparece por
trastornos neurobiolgicos en sujetos con una vulnerabilidad gentica, antecedentes familiares de crisis de
angustia, y responde a la farmacoterapia. Es responsable de las crisis de angustia (ataques de pnico) y de
muchos cuadros fbicos sobre todo agorafobias
Podemos sintetizar la naturaleza de la angustia o ansiedad de la forma siguiente
1. Normal (existencial, reactiva = miedo)
2. Patolgica
2.1. Primaria.
2.1.1. Reactiva (reaccin neurtica de angustia).
2.1.2. Nuclear (trastornos de angustia: crisis de angustia y ansiedad generalizada)
2.2. Secundaria (depresin, psicosis, neurosis obsesivas, enfermedades orgnicas, etctera).
1. TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA: TAG
Se trata de una categora residual para todos aquellos trastornos de ansiedad que cursan sin conductas
fbicas ni crisis de angustia. La caracterstica fundamental es una ansiedad persistente durante al menos un mes,
aunque se requiere un perodo mnimo de 6 meses para poder establecer el diagnstico y excluir los cuadros de
ansiedad reactiva.
Epidemiologa.- Prevalencia: se estima en 2,5% en la poblacin general, alcanzando el 50% de todos los
trastornos de ansiedad. Es 3 a 5 veces ms elevada que las crisis de angustia.
Manifestaciones clnicas.- Los sntomas pueden agruparse en 4 categoras bsicas:
a) Tensin motora.- temblor, inquietud, sobresaltos, tensin y algias musculares, fatigabilidad.
b) Hiperactividad autonmica.- palpitaciones, opresin precordial, disnea, nuseas, polaquiuria, mareo,
sudacin, algias abdominales, manos fras y hmedas, diarrea, dificultad de tragar, sofocos y
escalofros.
c) Expectacin aprensiva.- inquietud interna, desasosiego, vivencias de amenaza, temores difusos,
inseguridad, presentimiento de la nada y de disolucin del yo.
d) Vigilancia y alerta.- nerviosismo, impaciencia, irritabilidad, falta de atencin y concentracin,
hipervigilancia, insomnio de primera mitad, mala calidad del sueo, pesadillas.
Los pacientes afectados parecen tardar en reconocer que sus experiencias de tensin crnica,
hiperactividad, preocupacin y ansiedad no son normales. A menudo dirn que no ha existido un momento
definido en sus vidas en que no estuvieran nerviosos, su personalidad generalmente corresponde al tipo
temeroso, tambin suelen presentar ideas de frustracin, disgusto con su vida, desmoralizacin y
desesperanza.
La ansiedad genralizada de carcter tnico tiene su base en la ansiedad exgena que tiene races
psicosociales y pobre respuesta a las intervenciones de tipo biolgico.
Etiopatogenia (aplicable a todos los trastornos de ansiedad). Intervienen los siguientes factores:
Gentica.- La gentica en el momento actual confirma que:
a)
Las crisis de angustia tienen un claro condicionamiento gentico (aunque un 50% de la variancia
depende de factores ambientales).
b)
La agorafobia se asocia con las crisis de angustia.

53

c)

Los trastornos obsesivos no se relacionan genticamente con los trastornos de ansiedad, en

relacin con la depresin existe cierta evidencia de una predisposicin con la ansiedad, y la
ansiedad de separacin no es precursor especfico de ataques de pnico.
d)
El modo de transmisin es desconocido, pero, a diferencia de la visin clsica que admita una
herencia polignica, se sugiere un gen autonmico dominante, y
e)
La ansiedad generalizada no tiene una base gentica y parece ms ligada a hechos psicosociales.
Lo que se hereda es una fragilidad somtica, en especial referida a funciones neurofisiolgicas (SN
vegetativo), factores bioqumicos y rasgos de personalidad o temperamento (neuroticismo, inhibicin
conductual y sensibilidad ansiosa). Clsicos como Dupr ya hablaron de constitucin hiperemotiva y autores
ms recientes, como Ey, apoyan el concepto de constitucin ansiosa, como base de una personalidad afectada
en su desarrollo psicolgico y en su estructura neurovegetativa. Se trata, afirma Ey, de una organizacin
neurtica enraizada en la biografa y el temperamento.
Biologa.- Las bases de las teoras biolgicas se remontan a Darwin: expresin de las emociones
en animales y en humanos, a Cannon: papel de la mdula suprarrenal y la adrenalina y a Selye: estrs.
La observacin de que el ejercicio fsico con elevacin de lactato sdico provocaba crisis de angustia en
pacientes ansiosos fue un hallazgo importante (Jones 1946). En 1967, Pitts y McClure demuestran que la
administracin intravenosa de lactato sdico provoca crisis de ansiedad en el 95% de pacientes con antecedentes
de anteriores ataques, lo que se ha relacionado con un mecanismo de anoxia y tambin con la estimulacin
noradrenrgica central. En 1992 Nutt y Lawson provocaron las crisis por inhalacin de CO2 al 5% o por
hiperventilacin, lo cual se ha relacionado con: hipersensibilidad de los quimiorreceptores respiratorios,
alcalosis metablica, estimulacin directa del locus coeruleus (LC) e hipoxia.
En relacin con estos datos Klein en 1993 ha sugerido la hiptesis de la falsa alarma de sofocacin segn
la cual los pacientes con crisis de angustia presentan anomalas en la sensibilidad a la presin parcial del CO2,
consecuentemente un umbral anormalmente bajo de deteccin de sofocacin, es decir, una hipersensibilidad
patolgica a las seales de ahogo, lo que desencadena la crisis.
Asimismo, la provocacin de crisis por cafena (inhibidor del receptor benzodiacepnico y de adenosina),
yohimbina (antagonista alfa 2) e isoproterenol (agonista beta adrenrgico) y su bloqueo por clonidina (agonista
alfa 2) ha sugeido la relacin de la ansiedad patolgica con los receptores alfa 2 (y, por tanto, con el LC
dienceflico, rico en neuronas noradrenrgicas) y, de forma menos convincente, con los receptores beta
adrenrgicos.
La implicacin del sistema noradrenrgico en las respuestas de temor y angustia es importante, a travs del
LC, que mantiene conexiones con el diencfalo y regiones frontales, como la amgdala, el crtex entorrrinal y
el hipotlamo, e implica a varios neurotransmoisores y neuropptidos, como el glutamato. La CRF, el GABA
y la sustancia P. Tambin se valora la implicacin del sistema GABA benzodiacepina (BZ), ampliamente
distribuido en el hipocampo, la amgdala y el crtex frontal y occipital.
Cada vez se concede ms importancia a la implicacin del sistema serotoninrgico en la gnesis de las
crisis de angustia. La accin ansigena del m-CPP y de la fenfluramina (agonistas 5-HT) y los efectos
teraputicos de los IRSS (inhibidores de la recaptacin presinptica de 5-HT) implican al sistema 5-HT. Sin
embargo, las conexiones entre LC y ncleos del rafe (ricos en neuonas 5-HT) sugieren que la ansiedad
patolgica estara ligada a alteraciones del feedback 5-HT-NE por prdida de la homeostasis.
En 1997 Grove y cols., han reconceptualizado la hiptesis del LC en funcin de las nuevas aportaciones,
de forma que si bien se concede un lugar imoportante al LC, el papel central es ocupado por las estructuras
amgdalo hipocmpicas que mediatizan la activacin, la ansiedad anticipatorio y las conductas de evitacin.
La implicacin de la amgdala en la angustia y el condicionamiento del miedo, y su relacin con estructuras
como el hipocampo, el LC, el tronco cerebral, el vago y la porcin superior del eje hipotlamo-hipsifis-adrenal
son cada vez ms notables e implican de manera clara a las funciones autonmicas y al CRF, que est
relacionado, a su vez, con diferentes neurotransmisores (NE y 5-HT).
Los estudios de neuroimagen, sealan asimetras parahipocmpicas y del crtex frontal, de forma que se
detecta una mayor activacin de los sistemas de evitacin en el crtex frontal derecho que en el izquierdo.
Investigaciones futuras deben precisar la naturaleza de estas asimetras y elpapel modulador que el crtex
prefrontal y el crtex orbitofrontal tiene sobre la amgdala.
Gorman y cols., han sugerido un modelo neuroanatmico de los trastornos de ansiedad, segn el cual el
tronco cerebral, concretamente el LC, es el centro generador de las crisis de angustia; el sistema lmbico es la
zona en la que se ubica la ansiedad anticipatoria, y el crtex prefrontal, el habitculo neuroanatmico de las
conductas de evitacin. Defienden una interrelacin entre estas estructuras, que en los pacientes con crisis
tienen una vulnerabilidad gentica.

54

Klerman y cols., han sugerido un modelo general patognico, segn el cual en la regin septohipocmpica
se produce una intensa activacin (bien de forma espontnea, por aumento de la actividad noradrenrgica en el
LC y a travs de las neuronas serotoninrgicas que llegan de los ncleos del rafe, o bien por disminucin de la
actividad inhibitoria del GABA, debido a alteracin de los receptores benzodiacepnicos), que provoca un
incremento de actividad en las vas eferentes que van al crtes, hipotlamo, tlamo e hipfisis anterior, lo que
da lugar a la sintomatologa propia de la crisis de angustia.
Caplan y Lydiard en 1998, plantean un modelo ms elaborado, en el que la gnesis del pnico se relaciona
con una perturbacin del equilibrio entre sistemas de neurotransmisin (5-HT, NE, GABA y CRF) y cuyo
sustrato neuroanatmico implica el crtex frontal y a estructuras subcorticales (amgdala o hipocampo).
Las teoras biolgicas de las crisis de angustia (pnico) implican:
a) Estructuras tmporolmbicas y amgdala.
b) Sistema septohipocmpico, influido por las vas 5-HT del rafe y los ncleos NE del tronco cerebral
(LC), responsable de la conducta de inhibicin, del aumento de vigilancia y de la hiperactividad ante
los estmulos, cuya activacin ocasiona sintomatologa ansiosa.
c) LC, ncleo mesenceflico situado en la protuberancia, que produce la mayora de la noradrenalina
que se encuentra en el SNC y, por tanto, se relaciona con conductas de alarma, miedo y despertar.
d) Desde la perspectiva de los neurotransmisores, se ven implicados varios sistemas (hiperactivacin de
la noradrenalina, hipodensidad de los receptores beta adrenrgicos, hiperactivacin de 5-HT o
hiptesis gabargica que implica alteracin del receptor benzodiacepnico).
A pesar de estos notables avances, la etiologa ltima de los trastornos de ansiedad se desconoce, ya que es
necesario un modelo que integre y relacione todas las estructuras implicadas y valore de forma adecuada el
papel de la vulnerabilidad o predisposicin.
Teoras conductistas.- No dan respuesta a la etiopatogenia de la ansiedad generalizada. Respecto a
las crisis de angustia y la agorafobia, ofrecen una explicacin verosmil del mantenimiento de las conductas de
evitacin fbicas, pero no resuelven la cuestin de la emergencia de las crisis, ya que stas aparecen
frecuentemente de forma espontnea, previamente a cualquier condicionamiento. Despus de las primeras
crisis, el condicionamiento a estmulos interoceptivos puede tener algn papel en el desarrollo del sndrome
completo, estructurado por: crisis ansiedad anticipatorio conductas de evitacin (agorafobia).
Cognicin.- Enfatiza el papel que tiene en la gnesis de la angustia la valoracin cognitiva
permanente de los estmulos externos, que se interpretan ineludiblemente en trminos amenazantes. La
intensidad y la duracin de la reaccin de angustia estn determinadas por la cantidad de amenaza y la
persistencia de la interpretacin cognitiva amenazante, lo que se traduce fisiolgicamente por un incremento de
la hiperexcitacin neurofuncional (arousal).
En relacin a la ansiedad generalizada se han sealado 2 tipos de cogniciones:
a) Tipo 1, en relacin a preocupaciones por estmulos externos e internos (sensaciones corporales).
b) Tipo 2, que incorpora un modelo metacognitivo, consistente en preocupaciones sobre el propio
pensamiento, que llevan a intentos contraproducentes y estrategias ansigenas de suprimir las
cogniciones distorcionantes.
En elacin al pnico se han sealado 3 tipos de factores cognitivos implicados:
a) Estructuras cognitivas desadaptativas, vulnerables a trastornos emocionales y con tendencia a errores
en el procesamiento de la informacin e interpretaciones distorsionadas en relacin al peligro.
b) Procesos cognitivos peculiares: focalizacin de la atencin, que tiende a centrarse en el peligro la
amenaza; pensamientos catastrficos, con inclinacin a sobrevalorar las consecuencias fsicas de las
crisis, y la posibilidad de perder el control mental; cogniciones anticipativas de peligros fsicos, y
pensamientos dicotmicos, que interpretan el peligro en trminos de blanco o negro.
c) Productos cognitivos, siempre de contenido en relacin a temas peligrosos o imgenes amenazantes.
Estos procesos replantean la utilidad de las terapias cognitivas en estos cuadros.
Modelos animales.- Ansiedad por separacin.- Los mamferos superiores pueden mostrar
reacciones de pnico ante seales de peligro y las cras separadas de sus progenitores muestran desajustes
(defensa del territorio, cuidado de las cras) en la vida adulta; tambin se ha descrito cuadros psquicos, a veces
aparatosos, en edades muy tempranas de nios separados de sus progenitores y con carencias afectivas; con
estos antecedentes Klein (1987) ha postulado una teora del pnico que considera ste como una alteracin de
los mecanismos biolgicos innatos que subyaces en la ansiedad por separacin. La evidencia de que un 50%
de pacientes con crisis de pnico y agorafobia tenan antecedentes de ansiedad de separacin en la infancia y
de que los episodios crticos van precedidos a veces por prdidas de objeto son los datos que sustentan

55

clnicamente esta teora, pero an falta demostrar la supuesta vulnerabilidad psicobiolgica de los sujetos con
historia de separacin infantil
Teoras dinmicas.- Segn la teora psicoanaltica, la angustia neurtica es un estado del yo con
funciones defensivas ante peligros desconocidos por el consciente. Segn esta teora, la angustia, aunque
ubicada en el yo, procede siempre de conflictos a nivel del ello o del supery. Si bien puede resultar vlida la
interpretacin de la angustia comoseal de alrma que expresa conflictos intrapsquicos, especialmente en los
estados de ansiedad generalizada, el resto de consideraciones dinmicas son especulativas y no se han sometido
a experimentacin rigurosa (a excepcin de los trabajos de Spitz y Bowlby sobre separacin infantil). Por otra
parte, aunque Freud describi con agudeza las crisis de angustia, su interpretacin no discrimin entre estados
se ansiedad crticos y ansiedades crnicas.
Acontecimientos de vida.- Los factores precipitantes o desencadenantes que pueden asociarse a un
trastorno de ansiedad son mltiples, tantos como circunstancias distorsionantes pueden darse en la vida del
hombre, especialmente traumas o conflictos emocionales intensos o repetidos, situaciones fsicas que
representan una sobrecarga tensional, embarazo, conflictos laborales, enfermedades orgnicas crnicas o largas
convalecencias, situaciones de abandono y traumas o problemas sexuales, entre otros.
En la etiopatogenia de los trastornos de angustia se imbrican los estmulos o conflictos ambientales y una
personalidad, estructurada a su vez en funcin de una dotacin gentica y unas experiencias tempranas. Las
variaciones individuales quedan moduladas por el peso especfico de estas variables, de tal forma que los sujetos
con una organizacin estable de la personalidad necesitarn intensos o persistentes estmulos para
descompensarse, en tanto que los sujetos inestables (rasgos de dependencia, inhibicin, introversin, ansiedad
social y baja autoestima) pueden desequilibrar su homeostasis ante estmulos irrelevantes. Aunque no
necesariamente es as, ya que algunos sujetos pueden desencadenar la crisis sin conflicto aparente.
Curso y pronstico.- No existen estudios sobre el curso o pronstico del TAG. Los trabajos sobre el tema,
anteriores a la utilizacin de criterios diagnsticos operativos, incluan en sus muestras a pacientes con TAG,
ansiosos y fbicos, pero sin poder deducir datos especficos sobre ellos; los trabajos posteriores se centran sobre
todo en las crisis de angustia y en los trastornos fbicos dejando de lado el TAG.
Diagnstico diferencial.- Con trastorno de angustia, en el TAG no hay crisis de angustia y son episodios menos
aparatosos. Con depresiones sobre todo la depresin agitada en la cual la depresin domina el cuadro clnico y
la tensin severa ocurre slo intermitentemente. Con trastorno de adaptacin con nimo ansioso en el cual existe
un factor estresante definido, de naturaleza psicosocial; no se encuentran todas las manifestaciones del TAG y
dura menos de 6 meses. Con trastornos psicticos: mana, esquizofrenia (estados iniciales) y depresin
psictica.
Tratamiento.
Benzodiacepinas (BDZ), tienen escasos inconvenientes, accin rpida, pocas interferencias
medicamentosas, escaso riesgo de sobredosis, amplio margen teraputico. La respuesta positiva es esperable en
pacientes con elevado nivel de ansiedad y somatizaciones, escasos sntomas obsesivo compulsivos y
depresivos y baja conflictividad interpersonal. Son de primera eleccin, es preferible utilizar slo una BDZ por
vez. No se ha demostrado que ninguna de ellas sea superior en eficacia a las dems. Para la eleccin de la BDZ
y su dosis han de considerarse los siguientes factores: edad del paciente, estado fsico, respuesta previa del
paciente a una BDZ y las propiedades farmacolgicas de cada BDZ. Puede asociarse una BDZ
fundamentalmente hipntica a otra fundamentalmente ansioltica.
Los antidepresivos presentan cierta eficacia en los cuadros de ansiedad grave y ayudan a disminuir las
dosis de benzodiacepinas, pero no son de eleccin. Generalmente se utilizan cuando los anteriores frmacos se
han mostrado insuficientes. Se aconseja la imipramina, la clomipramina, los IRSS y la venlafaxina en las dosis
eficaces antidepresivas habituales. Los antidepresivos presentan cierta eficacia en los cuadros de ansiedad grave
y ayudan a disminuir las dosis de benzodiacepinas, pero no son de eleccin.
Los betabloqueadores, son menos eficaces que las benzodiacepinas y su indicacin se centra en sntomas
especficos derivados de la estimulacin beta adrenrgica, como los trastornos cardiovasculares y el temblor.
Puede indicarse en las siguientes situaciones:
a)
Tratamiento alternativo de las benzodiacepinas.- sobretodo cuando predominan los sntomas
somticos o fsicos del cuadro (palpitaciones, temblor, taquicardia, etc) en su forma aislada,
residual o prdominanate dentro del cuadro general.
b)
Tratamiento sustitutivo de las benzodiacepinas.- cuando stas desarrollan dependencia o tolerancia,
ya que los beta bloqueantes carecen de potencial adictivo, a pesar de que la suspensin brusca de
propranolol puede ocasionar rebote fisiolgico en algunos pacientes.

56

c)

Pacientes en los que las benzodiacepinas provocan sedacin.- cuando no quiere alterar el grado de
alerta cortical.
d)
Se aconseja el uso de propranoloa en dosis de 20 a 160 mg/da
e)
Suelen usarse asociados a otros tratamientos.
Psicoterapia: La terapia cognitivo-conductual ha demostrado mayor eficacia que otras terapias
psicolgicas. Las tcnicas ms utilizadas son: relajacin, reestructuracin cognitiva, exposicin in vivo y
distraccin. Las tcnicas conductistas permiten comprender el desarrollo y mantenimiento de las conductas
anmalas de tipo ansioso, es decir, los condicionamientos clsico e instrumental y el aprendizaje social
intervienen en las conductas que acompaan a la ansiedad generalizada. Entonces el objetivo teraputico, en
esta tcnica, consiste en descondicionar el miedo de los objetos o estmulos que lo disparan, de tal forma que el
individuo reduzca su ansiedad a un estado que le permita ser libre para afrontar cualquier situacin, obteniendo
como consecuencia un grado de adaptacin social normal.
Manejo clnico.- Los tratamientos antes mencionados no son excluyentes y suelen asociarse para aumentar su
eficacia teraputica. Se recomienda el uso de psicofrmacos ms psicoterapia. No se aconseja el uso de ningn
tipo de antipsictico. Debe valorarse la utilidad de un tratamiento asociado para el manejo de los rasgos de
personalidad, patologa dual y factores sociales asociados.
Mantenimiento y profilaxis.- Este tipo de trastorno tiende a la cronicidad, o a repetir sus sntomas con cierta
periodicidad. No puede definirse un periodo mnimo de mantenimiento, por lo que se recomienda mantener el
tratamiento hasta el control de los sntomas. Puede intentarse la disminucin progresiva de la dosis del frmaco
empleado, 1ao despus del control de los sntomas. Si el proceso se ragudiza, hay que volver a la dosis eficaz
previa a la reaparicin de las manifestaciones clnicas y mantenerla. Tambin puede intentarse el mantenimiento
slo con psicoterapia.
2. TRASTORNO DE PANICO (CRISIS DE ANGUSTIA O ATAQUES DE PNICO).
Es un episodio sbito, de aparicin diurna o nocturna, de presentacin imprevisible con crisis recurrentes
de ansiedad grave o pnico no relacionadas con ningna situacin o conjunto de circunstancias particulares,
aunque con el tiempo pueden ser situacionales. Se acompaa de intensos sntomas vegetativos de ansiedad, con
temor a perder el autocontrol o sensacin de irrealidad (desrealizacin o despersonalizacin) y secundariamente,
temor a morir, enloquecer, enfermar, intenso agobio moral, inquietud psicomotriz, etc. A menudo da lugar a
ansiedad anticipatoria, conductas de evitacin fbica y desesperanza. La duracin no sobrepasa los 15 a 30
minutos. Tiende a considerarse de naturaleza esencialmente endgena y sustancialmente diferente
etiopatognicamente de los estados permanentes de angustia. La caracterstica central del trastorno de pnico
es la presencia de crisis de ansiedad. El curso y la frecuencia de las crisis son variables. Al principio las crisis
aparecen sin aviso y sin ninguna razn aparente. El nmero de crisis no deben ser menos de 4 en un mes, pero
se acepta una frecuencia menor si tras las crisis hay un perodo mnimo de un mes con miedo persistente a su
repeticin.
Epidemiologa.- Prevalencia: 0,4 a 1,6% de la poblacin adulta. Esms frecuente en mujeres. La naturaleza
familiar del trastorno de pnico se refuerza si consideramos que hasta el 25% de los ascendientes de primer
grado de pacientes con crisis de angustia sufren o han sufrido la misma enfermedad.
Etiopatogenia.
Factores biolgicos.- El trastorno de pnico es, entre los trastornos de ansiedad, el que tiene una
raz biolgica mayor, aunque ninguna de las hiptesis resulta por entero explicativa del trastorno y es probable
que todos estos factores estn implicados en diverso grado:
Teora catecolamnica.- descarga beta adrenrgica masiva en el sistema nervioso.
Teora del locus coeruleus.- aumento de la descarga de los ncleos noradrenrgicos del SNC.
Teora metablica.- cambios metablicos aberrantes inducidos por la perfusin de lactato sdico.
Teora de la falsa alarma por sofocacin por carbnico.- hipersensibilidad de los receptores del dixido
de carbono del tronco cerebral.
Teora del receptor benzodiacepnico-GABA.- funcin anormal de los receptores que produce una
disminucin de la actividad inhibidora.
Teora gentica.- existe una asociacin familiar en el trastorno y se han producido intentos de aislar
genes relacionados con la angustia, aunque sin resultados concluyentes hasta el momento.
Teora neuroetiolgica.- postula la existencia de una disfuncin biolgica innata del sistema de afecto
y relaciona el trastorno con la presencia de ansiedad de separacin infantil.
Factores psicolgicos.

57

Psicoanlisis.- no hace una distincin cualitativa entre estados de ansiedad crticos y ansiedades
crnicas.
Teora del aprendizaje.- apareamiento de un estmulo no condicionado a un estmulo condicionado,
producindose una respuesta condicionada.
Teora cognitiva.- malinterpretacin cognitiva catastrfica de las sensaciones fsicas incmodas y del
afecto acompaante a los trastornos de ansiedad en los humanos.
Manifestaciones clnicas.- Los sntomas son seudocardiorrespiratorios, seudoneurolgicos, seudodigestivos y
psicolgicos. Taquicardias, palpitaciones, molestias y/o dolor precordial, disnea, sensacin de ahogo, temblor,
mareo, sensacin de desmayo, inestabilidad, escalofros, sudoracin, urgencia para orinar o defecar, nuseas,
vmitos, sensacin de muerte inminente, miedo a volverse loco o realizar alguna accin descabellada
constituyen los sntomas ms frecuentes. La duracin de stos puede variar de algunos minutos a horas. A
continuacin el paciente queda tembloroso, tenso y exhausto.
Durante los primeros ataques los pacientes creen tener un infarto, una hemorragia cerebral o que se estn
volviendo locos. La frecuencia de los ataques puede variar en la misma persona y entre personas diferentes.
Pueden presentarse desde una o dos crisis al ao hasta varias crisis al da. Sin embargo, no se ha observado la
presencia de ningn patrn cclico comparable a lo observado en algunos trastornos afectivos. Slo en las
mujeres suele observarse una exacerbacin peridica durante el perodo perimenstrual.
Curso y evolucin.- El curso y la frecuencia de las crisis son variables con recuperaciones espontneas
seguidas, meses o aos ms tarde, de recadas. La mayora de los pacientes con ataques de pnico empieza a
evitar situaciones en las previamente ha sobrevenido alguna crisis o en las que parece difcil obtener ayuda o
poder escapar si sobreviene la crisis. Esta conducta de evitacin puede ser irrelevante (microbs, grandes
almacenes, etc.) o, por el contrario, tan invalidante que el paciente se vea obligado a permanecer prcticamente
todo el da recluido en casa. El cuadro completo de ataques de pnico y evitaciones recibe el nombre de
trastornos de angustia con agorafobia.
Las complicaciones frecuentes de este cuadro son los episodios depresivos en 20 a 40% de casos,
alcoholismo y el abuso y dependencia de sustancias (benzodiacepinas). La asociacin con el riesgo suicida est
en estudio.
Diagnstico diferencial.
Fobia social.- en este trastorno el individuo teme o evita las situaciones de carcter exclusivamente social y,
por lo tanto, no hay crisis espontneas. Se trata de miedo a ser humillado, observado, quedar en ridculo o
ruborizarse. Encuentran alivio y tranquilidad cuando estn solos. En el trastorno de pnico el individuo tambin
puede temer situaciones sociales, pero teme al mismo tiempo muchas otras cosas y temen estar solos y buscan
o necesitan compaa para combatir la ansiedad.
Fobia especfica.- en estos casos la fobia est desencadenada por un estmulo especfico o determinada
situacin que no tiene carcter social y tampoco presentan ataques espontneos. Por ejemplo, la fobia a volar
puede ser y es una fobia especfica en la que el individuo teme la posibilidad de un accidente y perder la vida.
El enfermo de pnico que tiene miedo a volar no es por perder la vida o miedo a un accidente, sino por miedo
a tener una crisis a bordo, no poder huir ni escapar o no poder recibir ayuda.
Trastorno obsesivo-compulsivo.- En este trastorno pueden aparecer crisis de angustia cuando el individuo se
enfrenta a los estmulos que forman el contenido de sus obsesiones.
Trastorno depresivo
Trastornos orgnicos y abstinencia de sustancias: hipoglicemia, feocromocitoma, prolapsomitral, ngor
pectoris, infarto agudo de miocardio, hipertiroidismo, hipotiroidismo, hiperparatiroidismo, insulinoma,
sndrome de abstinencia a drogas, suspensin brusca de ansiolticos, de antidepresivos, de neurolpticos, de
corticoides y administracin de estimulantes como cocana, teofilina, anfetaminas y abuso de cafena.
Trastorno por somatizacin
Trastorno de ansiedad generalizada
Trastornos psicticos
Tratamiento.
Urgencias.- Alprazolam: 1 a 2 mg o diacepam 5 a 10 mg. o ativam 0.5 a 2 mg., va sublingual. Para
controlar la hiperventilacin y la posible tetania usar mascarilla obturada para reciclar el propio CO2
primera eleccin.- Iniciar un tratamiento conjunto con BDZ e IRSS, con el objeto de poder retirar
progresivamente las BDZ y mantener el IRSS. Las BDZ deben iniciarse con dosis bajas y aumentarlas
lentamente.
1. Alprazolam: 3-10 mg/da, de liberacin lenta, (es la BDZ ms utilizada) repartidos en 1 a 2 tomas
2. Clonacepam: 2-6 mg/da, en 2 a 3 tomas diarias.

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3. IRSS:
a) Citalopram: 20-40 mg/da
d) Escitalopram: 10-20 mg/da
b) Fluoxetina: 10 -60 mg/da
e) Paroxetina: 20-60 mg/da
c) Fluvoxamina: 100-300 mg/da
f) Sertralina: 50-200 mg/da
Segunda eleccin.- Antidepresivos tricclicos: Imipramina: 100-300 mg/da y Clomipramina: 150-250
mg/da, empezando con 25mg/da y aumentado lentamente hasta la desaparicin de las crisis. Se pasa a la
segunda eleccin si a los 2 meses de dosis mximas toleradas no se ha producido una respuesta teraputica
satisfactoria
Psicoterapia cognitivo-conductual.- Reestructuracin cognitiva que permite interpretar de una forma
ms benigna los afectos incmodos y las sensaciones fsicas asociadas con el trastorno de pnico, tcnicas de
exposicin (interoceptiva ein vivo), control de respiracin diafragmtica. Otras tcnicas: relajacin, meditacin
trascendental, Zen, yoga, tcnicas de desensibilizacin, grupos de apoyo, psicoterapia de apoyo y educacin
sobre la enfermedad..
Casos resistentes.- Se consideran casos resistentes aquellos cuya respuesta a los tratamientos anteriores
ha sido insuficiente. Antidepresivos IMAO: Fenelzina, 30-90 mg/da con aumentos graduales hasta el control
de los sntomas (no sobrepasar 1.2 mg/kg/da) o Tranilcipromina, 20-50 mg/da. Combinaciones: Asociacin
de IRSS con Imipramina (recordar que debe monitorizarse el nivel plasmtico de imipramina)
Tambin puede usarse venlafaxina, anlogos dela somatostatina, antagonistas del calcio y neurosteroides
Mantenimiento y profilaxis.- Deben mantenerse los frmacos y las dosis con que se obtuvo respuesta, por lo
menos durante 12 meses, o incluso 2 aos, despus de la desaparicin delas crisis de pnico. A partir de ese
momento hay que intentar reducir progresivamente las dosis de todoslos frmacos de forma lenta
(aproximadamente un 20 % al mes, para todods los frmacos). Si reaparece la clnica, debe reinstaurarse el
tratamiento previo eficaz, durante un periodo de 12 meses ms libre de crisis, antes de realizar otro intento de
reduccin de las dosis.
3. FOBIAS O TRASTORNOS DE ANSIEDAD FBICA.
Son un tipo especial de temor. El trmino fobia deriva de la palabra griega probos, que significa temor,
pnico y terror, y de la deidad del mismo nombre, que provocan pnico en sus enemigos. El uso del trmino
mdico aparece por primera vez en un trabajo de Celso, quien habla de hidrofobia como sntoma importante de
la rabia. La fobia se empieza a utilizar en su sentido actual en 1801 temor excesivo y persistente, relacionado
con un objeto o situacin que objetivamente no sea fuente significativa de peligro.
Las caractersticas que permiten definir un temor concreto como fobia son:
a) Es desproporcionado a la situacin que lo crea.
b) No puede ser explicado o razonado.
c) Se encuentra fuera del control voluntario.
d) Conduce a la evitacin de la situacin temida.
Segn estos puntos queda clara la categora de la fobia frente al miedo u otros temores que de forma normal
o patolgica pueden presentarse en el hombre. Por ejemplo, el angustiado, el paranoico, el esquizofrnico, el
depresivo, etc., pueden experimentar temores, pero cuya naturaleza y ubicacin psicopatolgica son distintas a
las de las neurosis fbicas. Slo con las obsesiones mantienen conexiones que se prestan a confusin.
Epidemiologa.- La distribucin de las diferentes fobias vara notablemente en funcin de la edad y del sexo.
En la poblacin infantil son frecuentes los temores (90%) con una incidencia mayor hacia los 3 aos. Con la
maduracin y el aprendizaje, estos miedos van disminuyendo, de tal forma que la mayor desaparece al llegar a
la pubertad
Las fobias especficas se constatan en un 5% de la poblacin infanto- juvenil. Entre la poblacin normal
las fobias representan un 7.7%, de las cuales slo 0,22% eran altamente incapacitantes. Los sntomas fbicos
se presentan en 20% de pacientes psiquitricos. La incidencia de los trastornos fbicos oscila alrededor del 2,5
a 3% de la consulta psiquitrica ambulatoria.
Predomina en mujeres, y esto puede ser explicado por: a) diferencias biolgicas, b) facilitacin social
de agresividad y valenta en el varn, c) mayor tendencia en el varn a no admitir temores, por que ello lesiona
su autoestima y la consideracin social.
Clasificacin de las fobias.- Marks (1969), basndose en datos clnicos, epidemiolgicos, psicomtricos,
psicolgicos, pronsticos y teraputicos las clasific en:
1. Fobias a estmulosexternos:
a) Fobias a animales (3 %)

Las clasificaciones actuales (CIE-10 y DSM-IV)

considera 3 grupos bsicos:

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b) sndrome agorafbico (60 %)

c) Fobiassociales (8 %)
d) Otras fobiasespecficas (14 %)
2. Fobias a estmulos internos:
a) Nosofobias (15 %)
b) Fobias obsesivas
Temores fbicos ms frecuentes:
Nosofobias (temor a las enfermedades)
Venereofobia: temor a las enfermedades venreas
Algofobia: temor al dolor
Tanatofobia: temor a la muerte
Dismorfofobia: temor a la deformidad
Misofob ia: temor al contagio
Lisofobia
: temor a la rabia
Tuberculofobia: temor a la tuberculosis
Toxicofobia: temor a envenenarse
Cancerofobia: temos al cncer
Situaciones y elementos de la naturaleza
Agorafobia: temor a lugares abiertos cerrados
Aigmofobia: temor a los objetos puntiagudos
Dromofobia: temor a cruzar las calles
Ceraunofobia: temor a los relmpagos
Potamofobia: temor a los ros
Queimofobia: temor a las tempestades
Nictalofobia: temor a la noche
Siderodromofobia: temor al ferrocarril
Amaxofobia: temor a los carruajes
Brontofobia: temor a los truenos
Zoofobia (temor a los animales)
Ofidiofobia: temor a las serpientes
Entomofobia: temor a los insectos
Muridofobia: temor a los ratones
Cinofobia: temor a los perros

a) Agorafobias
b) Fobias sociales
c) Fobias simples

Cancerofobia: temor al cncer

Hematofobia: temor a la sangre, a la hemorragia
Bacilofobia: temor a los bacilos
Cardiopatofobia: temor a la enf .cardaca
Tafiofobia: temor a ser enterrado vivo
Sifilofobia: temor a la sfilis
Ereutofobia: temor a ruborizarse
Emetofobia: temor a vomitar
Traumatofobia: temor a tener un accidente
Fotofobia: temor a la luz
Claustrofobia: temor a lugares cerrados
Acrofobia: temor a los lugares altos
Gefirofobia: temor a cruzar los puentes
Hidrofobia: temor al agua
Talasofobia: temor al mar
Aerofobia: temor a las corrientes de aire
Pirofobia: temor al fuego
Criptofobia: temor a los especios pequeos
Neofobia: temor a lo nuevo
Hipografofobia: temor a firmar
Apitofobia: temor a las abejas
Teniofobia: temor a los gusanos
Gelofobia: temor a los gatos

AGORAFOBIA.

La palabra agorafobia procede del griego agora = asamblea o mercado pblico (no espacios abiertos
como se considera a menudo). Este trmino es utilizado en un sentido ms amplio que el origina (miedo
irracional a lugares o plazas pblicas) implica no slo temores a lugares abiertos, sino tambin otros
relacionados con ellos, como temores a las multitudes y a la dificultad para poder escapar inmediatamente a un
lugar seguro, por lo general el hogar. El trmino abarca un conjunto de fobias relacionadas entre s, a veces
solapadas, entre ellas temores a salir del hogar, entrar en tiendas y almacenes, a las multitudes, a los lugares
pblicos y a viajar solo en trenes, autobuses o aviones; miedo a entrar en espacios cerrados: ascensores, tneles,
teatros, iglesias, a quedarse solo en casa, etc., este es el ms impactante de los trastornos fbicos y algunos
individuos llegan a quedar confinados en su casa.
En las agorafobias subyace un miedo a la indefensin ms que temor a la situacin misma, por ello,
estos pacientes reducen e incluso superan las conductas de evitacin cuando se encuentran acompaados de
personas de confianza. En estados avanzados, estos pacientes presentan preocupaciones hipocondracas,
depresiones, conductas histeroides o abuso de alcohol y benzodiacepinas.
Tiene un curso fluctuante, rene un conjunto de fobias totalmente diferentes, siendo asimismo ms
frecuente la presencia de sntomas no fbicos, de carcter depresivo o ansioso. En ningn otro trastorno de
ansiedad existe una conducta evitativa tan caracterstica como en la agorafobia.
Epidemiologa.- Dos de cada tres pacientes con agorafobia son mujeres. La prevalencia del trastorno es mayor
en separados, divorciados, estatus social bajo.
Curso y evolucin.- La agorafobia se inicia con sntomas discretos de ansiedad asociados a la situacin fbica.
El paciente se siente enfermo o cansado, tiene palpitaciones y se siente mareado, nota un nudo en la garganta,

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flojead en las piernas, sensacin de estar flotando sobre el suelo. En ese momento, sienten que no van a poder
seguir respirando, de manera que o bien suspiran o bien la respiracin es muy rpida. El episodio a menudo
dura pocos minutos pero puede prolongarse durante horas. Al cesar la crisis, queda igual a como se encontraba
antes de sta. Deben repetirse varios episodios o crisis para que aparezcan las primeras manifestaciones fbicas,
a veces pasan muchos aos para esto.
Puede ser consecuencia de crisis o episodios de angustia o pnico. El episodio es indistinguible de lo
que sera un estado de ansiedad excepto que en la agorafobia el episodio sobreviene sobre todo en lugares
pblicos y lleva al paciente a evitar los lugares asociados a la crisis. Al principio, el paciente evita aquellos
lugares donde sobrevinieron las primeras crisis, pero luego se generaliza y abarca lugares donde no ha sufrido
episodio alguno pero que podran acabar desencadenndolos. En casos extremos, el paciente no se atreve a salir
de la cama, que es el nico lugar donde se siente seguro. Se desconoce porque algunos pacientes desarrollan
una conducta evitativa paralizante, mientras que otros soportan cada uno de estos episodios sin presentar
conductas evitativas, se cree que a mayor intensidad y frecuencia de los episodios, mayor conducta evitativa.
Los pacientes agorafbicos tienden a ser panfbicos. Con frecuencia se asocia a sntomas de despersonalizacin
y desrealizacin., a sndromes depresivos recurrentes y a distimia.
Tratamiento.- Bloquear la angustia asociada con ansiolticos, antes de que la evitacin fbica se convierta en
un modo de vida inalterable. En la agorafobia sin antecedentes de crisis de angustia o sin trastorno de pnico,
usar terapia cognitiva-conductual; la exposicin progresiva in vivo es eficaz y es la tcnica de primera eleccin.
El afrontamiento se realiza conforme a una jerarqua creciente de las situaciones agorafbicas. La exposicin
(preferiblemente sin acompaante) debe mantenerse el tiempo suficiente para que la ansiedad se reduzca de
forma significativa. La terapia psicodinmica o psicoanaltica, interpretativa ofrece tambin buenos resultados,
sobre todo en pacientes con un trastorno de personalidad que sufren agorafobia, porque subyacen conflictos
intrapsquicos y/o beneficios secundarios que cristalizan el cuadro y lo hacen refractarios al tratamiento. En
general, estas tcnicas van dirigidas a vencer las conductas de evitacin fbica y al manejo de la no evitacin.
Antidepresivos.- Tricclicos, IMAO. Si la agarafobia de acompaa de trastorno de pnico proceder con
elmismo tratamiento utilizado en el pnico, visto ms arriba.
FOBIA SIMPLE.
Son fobias restringidas a situaciones muy especficas. Si iben el estmulo desencadenante puede ser
muy simple o inofensivo, su sola presencia puede producir crisis de pnico. Algunas se inician en a infancia
(animales) y pueden persistir durante dcadas. Consiste en presencia de temores acusados y persistentes,
excesivos e irracionales, desencadenados por la presencia o anticipacin de un objeto o situacin especfica. La
exposicin al estmulo fbico provoca una respuesta inmediata de ansiedad, que puede ser similar a la de las
crisis de angustia situacionales. La evitacin fbica es notable en estos casos y al margen de los estmulos
fbicos, el individuo se encuentra perfectamente, sin ansiedad flotante ni otros trastornos psquicos.
Son pacientes con personalidad normal y buena adaptacin social.
La fobia a la sangre, inyecciones y heridas constituye un grupo especial, ya que tras una primera fase
de hiperactividad simptica se produce una segunda de predominio parasimptico (bradicardia, hipotensin,
mareo), que contrasta con la taquicardia e hipertensin propias del resto de las fobias. Aparece en la infancia y
tiene una incidencia marcadamente familiar. Otro grupo caracterstico es el de las fobias a animales, que
tambin se inicia en la infancia, evoluciona crnicamente y es ms frecuente en el sexo femenino.
Diagnstico diferencial: Trastornos delirantes. Trastornos hipocondracos. Trastornos agorafbicos. Trastorno
por estrs postraumtico. Trastorno obsesivo compulsivo. Fobias sociales.
Tratamiento
Primera eleccin.- La tcnica de exposicin progresiva in vivo dentro del marco de la terapia
cognitivo-conductual. El afrontamento se realiza conforme a una jerarqua creciente del estmulo fbico
En el caso de fobia a las heridas, la sangre, etc., se recomienda utilizar tcnicas de tensin muscular
durante la exposicin, en lugar de tcnicas de relajacin, a fin de reducir las posibilidades de desmayo por
hipotensin arterial.
El tratamiento farmacolgico es slo de apoyo. Pueden utilizarse: BDZ, cualquiera de ellas, en dosis
adecuadas para cada caso. Bsicamente se emplean en monodosis para disminuir la ansiedad en el momento de
la exposicin. Propranolol.- tambin se utiliza en formacombinada con lapsicoterapia. Es til en monodosis
(20-40 mg) antes de la exposicin a la situacin fbica. No usar en la fobia a la sangre por su efecto hipotensor
Casos resistentes.- Si no es posible controlar lossntomas mediante la psicoterapia sola o asociada con
frmacos en monodosis antes de la exposicin, deben utilizarse estos frmacos de forma continuada. En el caso
de las BDZ puede usarse cualquiera de ellas en dosis adecuadas para cada caso. En el caso del propranolol, la

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dosis oscila entre 20-80 mg/da. Si esto fracasa debe utilizarse psicoterapia ms fenelzina en dosis de 30-90
mg/da (iniciar con dosis progresivas segn latolerancia y la respuesta)
Mantenimiento y profilaxis.- En el caso de las BDZ o el propranolos usados en monodosis antes de
la exposicin, el mantenimiento est`s indicado segn la evolucin clnica. Se interrumpir cuando desaparezcan
los sntomas. Si se empleaban frmacos en una pauta fija, debe mantenerse el tratamiento hasta 6 meses despus
de la desaparicin delos sntomas. A partir de ese momento ha de disminuirse en forma lenta hasta la supresin.
Si los sntomas reaparecen durante la retirada, debe volverse la dosis inmediatamente superior y mantenerla 6
meses ms.
FOBIA SOCIAL.
Consiste en temores a comer, beber, temblar, ruborizarse, hablar, escribir o vomitar en presencia de
otras personas, siendo la caracterstica central el temor a mostrarse ridculo ante los dems. Llevan a evitar
situaciones sociales por miedo a ser juzgados por otras personas. Se acompaan de mala autoimagen y baja
autoestima. Aparecen ya en la adoleascencia. La conducta de evitacin puede ser muy intensa y conllevar
aislamiento social. A menudo se asocia a sntomas depresivos y agorafbicos que, si son predominantes, deben
hacer cambiar el diagnstico y las pautas de tratamiento.
Se distinguen, por una parte, pacientes con formas especficas de fobia social como temor a hablar, a
firmar un cheque o a comer en pblico, y por otra, pacientes con formas ms generalizadas de angustia social
como el temor a iniciar una conversacin. La CIE 10 la define como un miedo marcado a ser el foco de la
atencin o miedo a comportarse de manera embarazosa o humillante, lo que conduce a la evitacin, y segn el
DSM IV consiste en la presencia de miedo persistente y acusado a situaciones sociales o a actuaciones en
pblico por temor a que resulten embarazosas. Se habla de ansiedad social de ejecucin para referirse a todas
aquellas situaciones que implican una accin concreta (p. ej., hablar, comer) y de ansiedad social de interaccin
o generalizada en las que predomina la interaccin con otras personas, como por ejemplo, el hecho de
relacionarse con el sexo opuesto o con figuras de autoridad.
El trastorno est poco estudiado an, en gran parte porque en su mayora permanece oculto y porque
hasta hace poco se la aceptaba como una timidez excesiva consecuencia de una deficiencia irreparable de la
personalidad. Se asocian con frecuencia a sndromes depresivos, trastornos por abuso y dependencia de
sustancias (alcohol, benzodiacepinas).
Tratamiento en la fobia social limitada o restringida
a) Propranolol: 40-80 mg, unos 30 minutos antes de la previsible situacin fbica.
b) Diacepam: 5-15 mg o equivalente
c) Terapia cognitivo-conductual: tcnicas de exposicin y reestructuracin cognitiva.
Tratamiento en la fobia social generalizada o difusa.- Se recomienda un primer intento teraputico con
IRSS, venlafaxina o IMAO, en dosis progresivamente ascendentes y hasta conseguir una buena respuesta.
La clomipramina o el alprazolam pueden ser tiles en casos individuales.
La psicoterapia de orientacin cognitivo-conductual puede emplearse en casos poco graves (escasa o
moderada interferencia en la autonoma personal) como terapia nica, si bien en la mayora de los casos es ms
til esperar el rsultado del tratamiento farmacolgico o combinarla con ste, la tcnica ms til es la exposicin
(interoceptiva o in vivo) y la estructuracin cognitiva.
Casos resistentes.- Combinar frmacos + psicoterapia. En el caso de fobia social limitada, el fracaso
del tratamiento puntual implicara intensificar la terapia conductual y optimizar las dosis de BDZ. En la fobia
social generalizada usar fenelzina + alprazolam + psicoterapia.
Mantenimiento y profilaxis.- En la forma generalizada, el tratamiento debe mantenerse por lo menos
hasta 12 meses despus de la desaparicin de los sntomas y con la dosis que se mostr eficaz. A partir de ese
momento ha de disminuirse la dosis en forma progresiva. Si se produce una recidiva, hay que volver a las dosis
eficaces y mantenerlas 12meses ms. La psicoterapia debe mantenerse hasta el control de todos los sntomas.
4. TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO: TOC
Es una enfermedad crnica y a menudo invalidante, caracterizada por pensamientos intrusos, no
deseados y recurrentes (obsesiones) que suelen provocar ansiedad, malestar y/o comportamientos rituales
repetitivos (compulsiones) destinados a disminuir dicha ansiedad. Sin embargo, las compulsiones slo
consiguen proporcionar un alivio pasajero, seguido de una sensacin creciente de presin.
Epidemiologa.- Prevalencia: 2 %. Se inicia en la infancia o en los primeros aos de la edad adulta.
Manifestaciones clnicas.

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Pensamientos obsesivos.- constituyen la esencia del TOC y se caracterizan por ser cogniciones o imgenes
mentales intrusas, parsitas, repetitivas y egodistnicas, con las siguientes cualidades:
a) Su carcter inslito, intruso y parsito, que el paciente vivencia como extrao.
b) Reconocerse como propios y el paciente tener conciencia de enfermedad.
c) Ser reiteraivos y persistentes.
d) Ser de contenido negativo.
e) Resistencia al fenmeno, lo que supone una lucha interna que genera ansiedad, si bien puede variar
segn las circunstancias, la severidad del cuadro o el perodo de enfermedad, de forma que en estadios
avanzados puede estar atenuada o ser nula.
f) Interferencias en las diferentes reas de la vida, si bien pueden estar ms alteradas unas facetas que
otras, habitualmente las ms ntimas (hogar).
Segn la forma, las obsesiones pueden manifestarse en forma de:
a) Impulsos obsesivos (agresivos o sexuales), tambin denominados fobias de impulsin (p. ej., temor a
daar a seres queridos), cuya naturaleza no siempre es obsesiva (melancolas, trastornos de ansiedad, fobias) y
en ocasiones generan ideas de contraste, en las que la idea obsesiva desencadena otra de cariz opuesto (p. ej.,
la persona religiosa a la que le asaltan pensamientos sacrlegos al pasar por una iglesia y debe repetirse que ama
a Dios).
b) Imgenes o representaciones obsesivas, no frecuentes, pero significativas y ansigenas
c) Temores obsesivos (generalmente ligados a la contaminacin, a la nosofobia o a la dismorfofobia),
tambin denominados fobias obsesivas para distinguirlos de las autnticas fobias
d) Ideas obsesivas, en forma de escrpulos, cavilaciones religiosas o metafsicas, necesidad de simetra y
orden, aritmomana, paso del tiempo u otras, y
e) Dudas, fenmeno ideativo constante en el obsesivo, pero relevante en algunas formas clnicas
(comprobadores-dubitativos, temores de contaminacin).
Los rituales obsesivos deben diferenciarse de las impulsiones o actos reiterativos tpicos de la esquizofrenia
residual o de trastornos neurolgicos. Son secundarios a pensamientos obsesivos y sirven para liberar la
angustia y facililtar la cognicin y agotar su ejecucin.
Compulsiones.- Formas de conductas estereotipadas que se repiten una y otra vez. No son por s mismas
placenteras, ni dan lugar a actividades tiles por s mismas. Para el enfermo tienen la funcin de prevenir que
tengan lugar algn hecho objetivamente improbable. Suele tratarse de rituales para conjurar el que uno mismo
reciba dao de alguien o se lo pueda producir a otro. A menudo, aunque no sierre, este comportamiento es
reconocido por el enfermo como carente de sentido o eficacia, y hace reiterados intentos para resistirse a l. En
casos de larga evolucin, la resistencia puede haber quedado reducida a un nivel mnimo. Casi siempre est
presente un cierto nivel de ansiedad.
Las compulsiones suelen expresarse en actos o conductas manifiestas, algunos pensamientos actan de
hecho como compulsiones mentales pues su objetivo es neutralizar los pensamientos parsitos e intrusos (p. ej.,
rezar oraciones para vencer ideas de contraste). Los actos obsesivos ms frecuentes son las comprobaciones
(secundarias a dudas obsesivas) y los rituales de limpieza (secundarios a temores de contaminacin).
Etiopatogenia.- Factores biolgicos.- El TOC es de raz fundamentalmente biolgica y con elementos
independientes del resto de los trastornos de ansiedad. Responde muy bien a frmacos que potencian la
actividad de serotonina, este hecho origin la hiptesis serotoninrgica del trastorno que mantiene la existencia
de una hipoactividad serotoninrgica en ciertas reas cerebrales. Se han estudiado distintos receptores de
serotonina y se ha propuesto que la hiperactivacin de alguno de ellos podra estar relacionada con los sntomas
del trastorno. El tratamiento con frmacos inhibidores de la recaptacin de serotonina desensibiliza los
receptores de serotonina a medio plazo, lo que podra estar relacionado con su efecto teraputico. Se ha
postulado tambin la existencia de una disfuncin en los ganglios basales debido a la asociacin del trastorno
con la encefalitis de von Ecnomo y la corea de Sydenham; esta disfuncin podra explicar la repeticin de las
ideas obsesivas y la dificultad de su extincin. Ms recientemente se ha postulado la posible existencia de una
conexin reverberante entre caudado-tlamo-corteza preforntal (circuito de Alexander) apoyada por los
hallazgos de neuroimagen en que se muestra hiperactividad en reas orbitofrontales que se reduce tras el
tratamiento.
Diagnstico diferencial.- Trastorno obsesivo-compulsivo (anacstico) de la personalidad. Algunos trastornos
depresivos (depresin anancstica). Ideasobsesivoides en la esquizofrenia. Trastornos fbicos. Rituales ligados
a los trastornos de la conducta alimentaria. Rituales ligados a la ludopata. Ideas obsesivoides en enfermedades
neurolgicas (trastorno de Gilles de la Tourette, epilepsia, coreas, etc.). Ideas sobrevaloradas. Supersticiones y
comprobaciones de la vida cotidiana

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Tratamiento.
Primera eleccin IRSS a dosis elevadas. La accin teraputica suele iniciarse a las 6-8 semanas.
Eficacia mxima a las 12 semanas
Citalopram: 40-80 mg/da
Fluvoxamina: 150-300 mg/da
Clomipramina: 150-300 mg/da
Paroxetina: 40-80 mg/da
Escitalopram: 20-40 mg/da
Sertralina: 100-300 mg/da
Fluoxetina: 40-80 mg/da
Psicoterapia cognitivo-conductual especialmente cuando predominan los rituales compulsivos; las
tcnicas ms acreditadas son las siguientes: a) Exposicin en vivo (eliminar o disminuir la ansiedad ante
estmulos incondicionados o condicionados) con prevencin de respuestas (evitar rituales), b) Modelado
(ofrecer conducta adaptativa), c) Intencin paradjica (provocar saciacin del ritual), d) Inundacin (eliminar o
disminuir la ansiedad ante estmulos condicionados), e) Implosin (eliminar o disminuir la ansiedad ante
estmulos incondicionados), f) Parada del pensamiento (evitar rituales cognitivos) con exposicin y prevencin
de la respuesta.
Lo mejor es asociar psicofrmacos + psicoterapia cognitiva conductual. El objetivo es disminuir la
evitacin pasiva y activa, bajo el supuesto de que el temor a las situaciones, acontecimientos o personas slo
puede disminuir cuando se dejan de evitar los estmulos. El tratamiento de exposicin consiste en exponer a los
pacientes a situaciones que temen. Puede hacerse de dos formas:
1.
En la imaginacin, en la cual los pacientes deben visualizarse a s mismos en una situacin
que provoca temor.
2.
In vivo, donde los pacientes quedan expuestos fsicamente a la situacin
Casos resistentes.- Antes de catalogar un caso como resistente debemos valorar el tiempo de
tratamiento (no < 12 semanas), la dosificacin, el diagnstico (considerar especialmente el trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad), descartar comorbilidad, comprobar el cumplimiento del tratamiento
farmacolgico (que su dosificacin y duracin sean adecuadas) y el tratamiento conductual
a) Si se ha utilizado como tratamiento de primera eleccin un IRSS cambiar a clomipramina o visceversa
b) Utilizar clomipramina + un IRSS en dosis ligeramente menores a las usadas en monoterapia
c) Individualmente, puede emplearse: 1) Monoterapias con: Clomipramina intravenosa, Venlafaxina (hasta
dosis mximas) Antidepresivos IMAO (fenelzina 45-90mg/da, tranilcipronina 20-50 mg/da); 2) Potenciacin
o combinacin: IRSS o Clomipramina + Sales de litio o buspirona o antipsictico de 2da generacin o
trazodona. Tambin pueden asociarse a clonazepam, carbamacepina, valproato sdico (si el paciente tiene
anomalas EEG) o asociarse a acetato de ciproterona, haloperidol, pimozida (en pacientes con tics o
personalidad esquizotpica).
d) Si no responden a las estrategias anteriores, se les puede practicar psicociruga.
Mantenimiento y profilaxis.- En cualquier caso, el tratamiento que hay resultado positivo debe
mantenerse de forma prolongada y, en algunos casos, demanera indefinida, ya que las recadas son frecuentes.
Las dosis de mantenimiento deben individualizarse.

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