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FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA
Autoras:
Mechetti, Mariela
Skorpanich, Julieta
Tutores:
Dr: Sergio Gorodischer
Dra: Graciela Santorum
Asesor Metodolgico:
Lic: Andrs Cappelletti
Ao 2003
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FACULTAD DE MEDICINA
LICENCIATURA EN KINESIOLOGIA Y FISIATRIA
Autoras:
Mechetti, Mariela
Skorpanich, Julieta
Ao 2003
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AGRADECIMIENTO
RESUMEN
Pgina 5
NDICE
1.
Resumen............................................................................................................. 02
2.
ndice................................................................................................................. 03
3.
Introduccin..................................................................................................... 05
4.
Problemtica.................................................................................................... 06
5.
Fundamentacin.............................................................................................. 07
5.1.
Antomo fisiologa............................................................................................ 07
5.1.1 Fmur................................................................................................................. 07
5.1.2 Ilaco.................................................................................................................. 09
5.1.3 Estabilidad femoroacetabular............................................................................ 10
5.2
Historia.............................................................................................................. 11
5.3
Incidencia........................................................................................................... 12
5.4
Causas................................................................................................................ 13
5.5
Cuadro clnico.................................................................................................... 16
5.6
Fases radiolgicas.............................................................................................. 16
5.7
Exmenes complementarios.............................................................................. 19
5.8
Clasificacin...................................................................................................... 20
Diagnstico diferencial...................................................................................... 23
5.10
Curso natural...................................................................................................... 26
5.11
Pronstico.......................................................................................................... 27
5.12 Tratamiento........................................................................................................ 30
5.12.1 Objetivos del tratamiento................................................................................... 31
5.12.2 Fase inicial......................................................................................................... 34
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Mtodos y procedimientos.............................................................................. 48
6.1
Objetivo primario............................................................................................... 48
6.2
Objetivos secundarios........................................................................................ 48
7.
Tipo de estudio................................................................................................. 49
7.1
Poblacin y muestra........................................................................................... 50
7.2
Variables............................................................................................................ 50
7.3
Instrumentos de medicin.................................................................................. 50
7.4
rea de estudio.................................................................................................. 52
8.
Desarrollo......................................................................................................... 53
9.
Conclusin........................................................................................................ 64
10.
Glosario............................................................................................................. 66
11.
Bibliografa....................................................................................................... 68
12.
Anexos............................................................................................................... 72
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INTRODUCCIN
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PROBLEMTICA
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FUNDAMENTACIN
Las principales enfermedades de la cadera en el nio son, por una parte, las
patologas degenerativas primitivas, como la osteocondritis primitiva de cadera, la
epifisilisis aguda o crnica y las patologas constitucionales y, por otra, las patologas
traumticas e infecciosas osteoarticulares.
5.1.1 Fmur
Al nacer, la extremidad de la difisis osificada est cubierta por la epfisis
cartilaginosa: cabeza femoral, trocnter mayor, y cuello.Alrededor de los 6 meses
aparece la osificacin de la protuberancia interna (ncleo ceflico), hacia los 4 aos el
ncleo de osificacin del trocnter mayor y hacia los 9 aos el del trocnter menor.1
Simonnet, Jean, Enciclopedia Mdico Quirrgica, 26-410-B10, Edition Elsevier, Paris, 1999,
P 1295
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5.1.2 Ilaco
El hueso ilaco se forma a partir de tres puntos de osificacin: ilion, isquion y
pubis, que convergen a la altura del acetbulo.
El acetbulo o cavidad cotiloidea presenta una superficie cartilaginosa en forma
de medialuna y una depresin desprovista de cartlago: el retrofondo.
La profundidad est aumentada por el labrum: rodete fibrocartilaginoso.
La zona de unin se denomina cartlago en Y y asegura el crecimiento del
acetbulo en lo que concierne a su altura, amplitud y espesor.
El techo (parte situada por encima del cartlago en Y) se extiende hasta abajo
durante el primer ao y luego hacia fuera.
El cartlago en Y se suelda poco antes que el cartlago ceflico.
Est orientado hacia abajo, afuera y adelante. Su inclinacin es de alrededor de
55. La anteversin es de 6 en el lactante y de 15 en el adulto. Su vascularizacin la
realizan numerosos vasos; esta abundancia explica la menor fragilidad del acetbulo con
respecto a la cabeza femoral.
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5.2 Historia
En 1909, Arthur Legg, de los EEUU, present un trabajo en el cual evalu a 5
nios que desarrollaron cojera tras un traumatismo, consider que el traumatismo
caus aplanamiento de la cabeza femoral debido a la mayor presin entre esa cabeza y
la cavidad cotiloidea. Esta descripcin inicial constituye el primer intento de
diferenciar esta entidad de la tuberculosis. Un ortopedista francs Jacques Calv,
public un artculo en 1910 acerca de una entidad que consider no inflamatoria y
autolimitada que cursaba con aplanamiento de la superficie de soporte del peso de la
cabeza femoral. Durante el mismo ao, George Perthes, de Alemania, descubri una
enfermedad similar. La similitud de estas descripciones dio como resultado la
denominacin del sndrome de Legg- Calv- Perthes. Waldenstrm fue el primero que
escribi acerca de esta patologa en 1909 y consider en ese momento que se trataba
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de una forma de tuberculosis, pero ms tarde sugiri el nombre de coxa plana, que
tambin fue ampliamente aceptado.
Phemister, en 1921,describi la enfermedad desde el punto de vista histolgico,
como necrosis sea. En 1922 Waldenstrm public su clasificacin conocida de las
fases del trastorno, con base en un estudio de 22 casos que haba vigilado desde el
comienzo hasta terminar la curacin.
Catterall en 1971 describi 4 grados de afeccin de la cabeza femoral y destac
el signo de "cabeza en peligro" y en 1982 public su texto definitivo sobre la
enfermedad en cuestin. Salter en 1984 describi la importancia patgena de la
fractura subcondral de hueso avascular en la resorcin y reparacin de hueso muerto, y
su importancia pronstica en la magnitud del ataque.4
Desde entonces existe unanimidad entre los autores en definir la enfermedad
como necrosis de la epfisis proximal del fmur ocurrida en la infancia.
Sin embargo persiste el desconocimiento de la verdadera causa de la
enfermedad.
5.3 Incidencia
Es difcil conocer la incidencia exacta de la enfermedad de Legg- CalvPerthes, porque algunos casos no son diagnosticados. Predominan enormemente en el
varn, y hay una proporcin de afeccin entre varones y mujeres de 4:1. Esto se debe a
que el varn tiene una mayor actividad fsica por lo que somete a sus caderas a un
mayor estrs.
El comienzo clnico de la
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5.4 Causas
En la enfermedad de Legg- Calv- Perthes, no se ha definido la causa de la
disminucin del riego sanguneo a la cabeza femoral. Luego de varios estudios
experimentales, se ha demostrado que se necesitan triples episodios de infarto para
producir imagen patolgica caracterstica del trastorno.
Todos los cientficos estn de acuerdo en que una serie de procesos traumticos
pueden ser los determinantes de la interrupcin del flujo sanguneo a la epfisis femoral,
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Farreras- Rozman, Medicina Interna, Ed Harcourt SA, Madris, Espaa, 2000, P 461
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dicha cabeza; sin embargo, las clulas del cartlago articular en la periferia de la cabeza
siguen creciendo porque obtienen nutrimentos del lquido sinovial. En esa fase no hay
colapso de la cabeza y est estructuralmente intacta. La revascularizacin y la
osificacin endocondral ocurren en sentido perifrico y evolucionan en sentido central.
Se advierte resorcin simultnea de hueso avascular y depsito de hueso nuevo
maduro. Los cambios patolgicos de la enfermedad hasta esta etapa son asintomticos.
La enfermedad comentada es potencial pero no cierta, segn Salter.
Si la enfermedad potencial no se complica por la accin de traumatismos y de
fractura subcondral, el proceso mostrar resolucin por reconstitucin de la cabeza
femoral, sin luxacin ni deformidades.
El traumatismo de la cabeza de fmur ocasionar una fractura subcondral por
esfuerzo, y ello inicia el cuadro de enfermedad cierta o verdadera de Legg- CalvPerthes.
La fractura por lo comn se debe a una actividad vigorosa y no a un traumatismo
agudo. Se manifiesta clnicamente por dolor, espasmo muscular por limitacin del
movimiento de la cadera, y cojera antlgica. La fractura subcondral comienza en sentido
anterior y se extiende en sentido posterior. Se observa mejor en la radiografa lateral de
cadera.
El hueso esponjoso por debajo de la fractura se colapsa por la prdida de
estabilidad estructural.
La revascularizacin del hueso atacado es lenta, por obstruccin de los capilares
por accin de restos trabeculares y medulares. La resorcin del tejido fibroso y
reosificacin ulterior de la epfisis, hacen que la cabeza del fmur sea plstica
biolgicamente, es decir, no es fsicamente blanda, pero puede moldearse en
superficies redondas segn la concentricidad de su permanencia en el acetbulo y las
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*La fase incipiente se caracteriza por ensanchamiento del espacio del cartlago
articular. Esta etapa dura de 1 a 3 semanas.
* En la fase de necrosis asptica o avascular hay una mayor radioopacidad
homognea de la cabeza femoral, sin reas de rarefaccin; se visualizan a veces grados
variables de aplanamiento de la cabeza. Puede durar de meses a un ao.
* En la fase de regeneracin o fragmentacin el cuello femoral puede
ensancharse.
* La fase residual se demuestra por la desaparicin gradual de la zona de
rarefaccin y sustitucin por tejido trabecular normal. La forma final de la cabeza
puede ser esfrica o aplanada. La congruencia esfrica (cabeza femoral plana en un
acetbulo normal) y la incongruencia anatmica de la cabeza y el acetbulo, si aparecen,
ocasionarn artritis degenerativa de la cadera en la vida adulta.
En los ltimos 20 aos se han hecho grandes progresos en el conocimiento de la
patogenia
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pulverizadas de hueso muerto; a veces se detectan restos de hueso vivo, pero no hay
signos de regeneracin. 7
El capuchn cartilaginoso perifrico est engrosado porque contina proliferando y
es nutrido por lquido sinovial.
En forma general el hueso es ms blando de lo normal. La cabeza cartilaginosa
conserva su forma esfrica, en las etapas iniciales.
http://www.arrakis.es/gre/enfpth.htm
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tarde en la evolucin del trastorno, las zonas de fibrocartlago pasan por una fase de
osificacin desorganizada.
lateral. En esta fase los signos radiogrficos comprenden una mayor densidad de la
epfisis, menor ncleo osificante en el lado afectado, y quiz una fractura subcondral
visible. Si en la gammagrafa se advierte una columna lateral, el pronstico es
satisfactorio. En la tercera etapa, hay llenado gradual de la porcin anterolateral de la
epfisis. Esta etapa gammagrfica corresponde
a la fase de fragmentacin en la
5.8 Clasificacin
En la enfermedad de Legg-Calv-Perthes es variable el grado de afectacin de la
cabeza femoral; puede haber ataque de toda la epfisis capital femoral o solamente un
segmento de la parte anterior de la cabeza. Legg describi los tipos de caperuza y de
seta, con pronsticos diferentes. Faur describi las formas marginal y central de
coxa plana. OGarra diferenci entre los tipos anterior y de toda la cabeza. Catterall
en l97l describi y clasific 4 tipos de afectacin de la cabeza femoral.
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Grupo III: en esta variedad hay afectacin del 50 al 70% de la cabeza femoral. El
fragmento avascular es grande, su unin con el segmento posterior viable es indefinido,
y los dos se fusionan en una sola rea de esclerosis. La lnea de fractura subcondral va
desde el borde anterior de la epfisis a los tres cuartos posteriores. La fisis no est
protegida por una lengeta viable de hueso en la epfisis. El colapso y el aplanamiento
de la cabeza femoral suelen ser moderados. La rarefaccin metafisaria es notable,
ensanchamiento generalizado de la lmina de crecimiento, o como gran rea anterior de
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Grupo IV: la epfisis completa est afectada se caracteriza por colapso intenso y
temprano de toda la cabeza femoral, con aparicin de una lnea densa en la radiografa
anteroposterior. La fisis a menudo est afectada, y hay disminucin del crecimiento de
la cabeza femoral. La rarefaccin metafisaria es notable, con remodelacin posterior.
Se necesita que pase largo tiempo para que se reabsorba el secuestro y haya
reosificacin. El pronstico suele ser insatisfactorio pero las medidas de contencin
pueden evitar la deformidad manifiesta de la cabeza femoral.
semejantes. En la sinovitis los sntomas son ms intensos y agudos. Entre los datos de la
enfermedad crnica de cadera que denotan la presencia de LCP estn la atrofia de la
porcin proximal del muslo, y acortamiento de la extremidad. Las radiografas pueden
demostrar signos normales en las dos entidades, pero el anlisis de la enfermedad de
LCP indica que el ncleo osificante de la cabeza afectada es menor, y se advierte una
lnea semilunar subcondral. El gammagrama con Tc permite el diagnstico definitivo;
en la enfermedad de LCP disminuir en grado variable la captacin del nclido, en tanto
que en la sinovitis transitoria los datos gammagrficos de huesos sern normales o habr
incremento mnimo de la captacin, por hipervascularidad inflamatoria de la membrana
sinovial. La ecografa muestra derrame articular en la sinovitis transitoria.
Infeccin.
En el caso de la enfermedad de LCP no hay hipertermia, el nmero de leucocitos
es normal. En la artritis sptica la palpacin suave permitir detectar dolor en la porcin
anterior de la articulacin, y el dolor posterior en la metfisis corresponde a la
osteomilitis del cuello femoral. En la enfermedad sptica de cadera el nio asume una
posicin de flexin, rotacin lateral y abduccin; el movimiento pasivo de la cadera
infectada es doloroso y el nio restringe el movimiento en todas las direcciones. En la
enfermedad de Perthes, la cadera presenta contractura en aduccin.
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Fiebre reumtica.
A veces la cadera es la primera articulacin afectada en la fiebre reumtica. Se
diferencia de la enfermedad de LCP.
Tuberculosis.
Es de suma importancia interrogar a los padres, si existen antecedentes
familiares de la enfermedad, o si el nio ha estado en contacto con un tuberculoso. En
los ltimos 10 aos Tachdjian ha atendido cuatro nios con tuberculosis de la cadera
tratados por otros cirujanos ortopdicos como si tuvieran LCP.
Tumores.
Es importante incluir otros trastornos en el diagnstico diferencial cuando la
afeccin es unilateral, y entre ellos estn las lesiones tumorales de la cabeza y el cuello
femoral. Estas lesiones pueden definirse fcilmente por medio de estudios clnicos y de
laboratorio, gammagramas de huesos, y tomografa computarizada.
Displasia de huesos.
La displasia epifisaria mltiple se caracteriza por afeccin simtrica de la cabeza
de ambos fmures. Faltan los cambios progresivos de las etapas de la enfermedad de
LCP, lo cual constituye otro signo caracterstico. En la displasia epifisaria no hay
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Hipotiroidismo.
Los cambios epifisarios del hipotiroidismo pueden confundirse con los de la
enfermedad de LCP.
En el cretinismo juvenil se retrasa la osificacin de la cabeza femoral, y cuando
se desarrollan los ncleos de osificacin son pequeos y de densidad irregular. La
afeccin es simtrica. La gammagrafa de huesos es normal en el hipotiroidismo.
El mdico debe considerar en el diagnstico diferencial los cambios avasculares
de la cabeza femoral por la enfermedad drepanoctica o la enfermedad de Gaucher.
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5.11 Pronstico
El pronstico en la enfermedad depende de:
Magnitud de la afectacin.
El pronstico es proporcional al grado de afeccin radiolgica de la epfisis:
cuanto mayor sea la afeccin ms insatisfactorio ser el pronstico. Salter y Thompson
reunieron los resultados de 4 series publicadas en las que se utilizo la clasificacin de
Catterall. Los resultados fueron valorados por medio de los crculos concntricos de
Moses, con espaciamiento de 2 mm entre s. No hubo diferencia importante en los
resultados a largo plazo entre el grupo I y el grupo II de Catterall, fuese cual fuese el
tratamiento. El resultado final fue satisfactorio en todas las caderas del grupo I, en tanto
que lo fue slo en el 93% de las del grupo II ( 94% de caderas tratadas y 92% de
caderas sin tratamiento. Del grupo III fue satisfactorio en el 76% de las caderas tratadas
por mtodos de contencin y 60% de las caderas sin tratamiento. En el grupo IV el
resultado fue satisfactorio en el 61% de las caderas tratadas por contencin, y 41% de
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las caderas no tratadas. La diferenciacin ms importante entre los grupos II y III fue la
presencia ( grupo II) o ausencia ( grupo III) de una columna lateral intacta de la epfisis
que la protege de las grandes cargas y lleva al mnimo la posibilidad de mayor colapso y
deformidad. En el grupo B de Salter y Thompson, hay afectacin de ms de la mitad de
la cabeza, y el pronstico es insatisfactorio.
En trmino generales, en la mujer la afectacin es ms extensa, y por tal motivo
en grupos de edad similar, el pronstico en las nias es ms reservado que el de los
nios.
Lateralizacin
acetbulo.
Tambin se conoce en la literatura como extrusin o subluxacin de la cabeza
femoral, y conlleva un mal pronstico. La cabeza est al descubierto en sentido interno
y externo. El aplastamiento de las trabculas y el aplanamiento de la epfisis hacen que
la cabeza del fmur se desplace hacia arriba y en sentido anterolateral y sobresalga parte
de la epfisis del acetbulo. Ms tarde la cadera presenta espasmo y contractura de
aductores, que descubre todava ms la cabeza. En la radiografa, la osificacin del
cartlago articular engrosado y extruido por fuera del ncleo osificante asume la forma
de flecos de mayor radioopacidad. Ms tarde estas reas osificadas se agrandan y
coalescen.
Como sealaron Green y colaboradores, cuando la extrusin epifisaria excede
del 20%, el pronstico fue insatisfactorio pero cuando fue menor de esa cifra fue
satisfactorio.10 En caderas del grupo II de Catterall, cuando la extrusin excedi del
20%, el 40% de los enfermos tuvo buenos resultados. Cuando hubo afectacin de menos
10
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de la mitad de la cabeza femoral y el ndice de extrusin epifisaria fue del 20% o ms,
solamente el 8% tubo buenos resultados. No se observaron resultados satisfactorios en
las caderas de los grupos II o IV de Catterall en nios mayores de 8 aos de edad con
extrusin epifisaria que exceda del 20%.
ulterior de la
Cambios metafisarios.
La presencia de una reaccin metafisaria difusa, especialmente si abarca la
cortical anterolateral, es un elemento que ensombrese el pronstico. Los cambios
metafisarios pueden manifestarse en la forma de una banda radiolcida poco definida en
zona yuxtafisaria.11 La reaccin metafisaria surge en la etapa de fragmentacin inicial,
y por lo comn sana por osificacin en la fase de regeneracin. Son importantes la
posicin y el tamao de la zona radiolcida metafisaria, y cuanto mayor sea la lesin en
tal posicin, ms insatisfactorio ser el pronstico.
11
Nelson- Behrman- Kliegman- Arbin, Tratado de Pediatra, Vol 2, 15 Edicin, Ma Graw Hill
Interamericana, 1998, P 2419
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Nio obeso.
El exceso ponderal lesionar un rea reblandecida en la cabeza femoral. Es muy
difcil en el nio obeso la adaptacin adecuada de una ortesis.
5.12 Tratamiento:
Antiguamente el tratamiento consista en 8 a 12 meses de reposo en cama y
luego 1 o 2 aos como etapa deambulatoria sin cargar ese miembro. El llevarlo a la
prctica permita varios procedimientos. Un criterio era comenzar con traccin continua
de partes blandas de ambos miembros; cuando dejaba de ser tolerada se pasaba a yeso
pelvipedio varios meses, para finalizar con un yeso tipo Ducrocquet. Luego vena la
etapa deambulatoria sin apoyo. O se le colocaba una plataforma en el zapato del lado
sano para que caminara sin muletas para no apoyar el lado enfermo. O se le mantena la
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rodilla en flexin mediante una cincha- cabestrillo de pie unida a un cinturn con una
banda sobre hombro. O se le indicaba un aparato ortopdico con descarga isquitica y
caminar con muletas. O se combinaba el concepto de imponer abduccin sin apoyo.
El gran problema de estos mtodos en la prctica era que los padres aceptasen y
cooperasen en un tratamiento tan prolongado. Adems, solan ser importantes los
trastornos psicolgicos en el nio obligado a inactividad fsica total.
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Pgina 35
12
http://www.tuotromedico.com/temas/enfermedad_de_legg.htm
Pgina 37
13
Mapfre Medicina, Current practice in Perthes disease, Vol 6, Suplemento III, Ed Mapfre
SA, Madrid 1995, P 347
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Ortesis Scottish- Rite: consiste en dos manguitos para los muslos ( de cuero reforzado
con aluminio), unidos a articulaciones coxofemorales libres de tipos giratorias, en una
banda plvica reforzada con aluminio. Los manguitos de los muslos estn unidos por
una barra transversal de acero inoxidable a una articulacin movible unilateral, y a otra
contralateral libre. Tales bisagras o articulaciones acomodan el arco de rotacin plvica
necesaria para la marcha. Las caderas se conservan en 35 a 45 de abduccin y el
movimiento permitido durante la ambulacin es la flexin y la extensin de la cadera.
Las ventajas de la ortesis son su sencillez y la gran movilidad que permite, pero
no controla la rotacin de la cadera.
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camine una vez ms con la ortesis solo cuando se ha recuperado el arco completo de
movimiento de dicha articulacin.
En segundo lugar, toda la cabeza femoral debe estar en situacin concntrica y
totalmente
dentro
del
acetbulo;
esto
puede
corroborarse
con
radiografas
14
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15
Campbell, Ciruga Ortopdica, Tomo III, 8va Edicin, Ed Mdico Panamericana SA, Agosto
1993, P 1853
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Osteotoma de Chiari: la osteotoma pelviana descrita por Chiari ha sido utilizada como
procedimiento de salvamento para obtener la cobertura de la cabeza femoral aplanada
en los nios mayores cuando esa cabeza femoral est subluxada y es dolorosa.
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MTODOS Y PROCEDIMIENTOS
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TIPO DE ESTUDIO
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7.2 VARIABLES
Las variables utilizadas en este trabajo de investigacin son cuantitativas y fueron
evaluadas al inicio y al final del tratamiento. Dichas variables son:
Dolor
Rango articular
Valoracin muscular
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Geritrico
Provincial,
Institucin
de
Lucha
Antipoliomieltica
G. Baigorria,
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DESARROLLO
Es muy importante resaltar que el pronstico de la enfermedad de Legg- CalvPerthes depende en gran medida de la prontitud y la eficacia del tratamiento. Cuanto
antes se detecte y se trate el trastorno, menor es la posibilidad de que deje secuelas.
Es por eso que educar a los padres sobre esta dolencia, es tan importante como
concientizar a los profesionales de la salud sobre el abordaje del paciente. El nio no es
un adulto en miniatura, por lo cual una atencin adecuada requiere de un buen
conocimiento de la patologa y un excelente dominio de las tcnicas de reeducacin, tan
particulares a los pacientes de estas edades.
El objetivo principal del tratamiento kinsico en dicha afeccin, es la
eliminacin del dolor, ya que es el sntoma ms limitante, atacndolo en una primera
instancia, ser posible avanzar en el tratamiento.
Una vez controlado el dolor, es elemental aconsejar a los padres que controlen
rigurosamente al nio, tarea nada sencilla, ya que el pequeo se siente bien, con ganas
de jugar, correr, y debe permanecer relativamente inactivo por un tiempo prolongado.
Como se mencion anteriormente, se hizo un seguimiento minucioso a 3
pacientes que se encontraban en una primera etapa de la enfermedad.
Es til sealar que dos de los pacientes fueron tratados por el mismo
traumatlogo en una institucin privada y derivados posteriormente al kinesilogo que
atenda tambin en dicha institucin. El tercer paciente fue tratado por otro
traumatlogo en el Hospital Vctor J. Vilela, ste en cambio, no vio necesaria la
intervencin de un kinesilogo en la recuperacin del nio.
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perdidos. Notamos que otra tcnica muy empleada eran las cadenas cinticas cerradas
sin descarga de peso, como por ejemplo el uso de bicicleta fija.
Destacamos que slo 2 kinesilogos incluyeron hidroterapia en el tratamiento,
fundamentando que la misma reduce el peso corporal, relaja la musculatura que se
encuentra en estado de espasmo, incrementa la fuerza y el arco de movimiento.
La duracin del tratamiento no super en ninguno de los casos las 30 sesiones.
En cuanto a los resultados obtenidos, los kinesilogos afirmaron que se lograron
mejoras significativas, si se tiene en cuenta que estos nios llegaron a la consulta con un
cuadro severo de atrofia muscular y rigidez articular.
Los profesionales en su mayora, opinaron que un paciente sometido a
tratamiento kinsico en instancias ms tempranas, obtiene mayores xitos terapeticos.
Los kinesilogos que atendieron a los nios en una etapa ms temprana de la
enfermedad, coincidieron en el plateo de los objetivos, stos eran disminuir el dolor,
evitar la atrofia muscular y mejorar el rango articular, a fin de lograr posteriormente una
marcha normal.
En una primera instancia para aliviar los sntomas del proceso inflamatorio, se
emple crioterapia y ultrasonido, con intensidad creciente a medida que progresaba el
tratamiento y una duracin variable entre 7 y 10 minutos. Adems en esta etapa se atac
el dolor utilizando Estimulacin Nerviosa Elctrica Transcutnea (TENS), ste acta en
el control endgeno del dolor mediante la liberacin de endorfinas. La intensidad se fue
adaptando paulatinamente en cada sesin, teniendo en cuenta la corta edad del paciente,
hasta llegar a la aceptacin del mismo, donde la duracin fue aproximadamente de 15
minutos.
Una vez controlado el dolor, se pas a la parte de movilizaciones, las mismas
comenzaron siendo pasivas, para luego transformarse en activas asistidas, con el
objetivo de mantener el tono muscular y la amplitud articular.
En una etapa ms avanzada del tratamiento se aplic infrarrojo, a fin de relajar el
espasmo muscular que impeda la plena realizacin de los movimientos.
Para ganar no slo rango articular sino tambin fuerza muscular, se recurri a la
electroestimulacin complementada con un trabajo en bicicleta fija sin carga y con una
duracin que fue progresando en el tiempo.
La extensin total de cada sesin era de 45 a 60 minutos aproximadamente.
El protocolo de tratamiento utilizado para el paciente N3 fue el mismo que el
anterior, con la salvedad de que cada tcnica fue adaptada a las necesidades y tolerancia
del nio.
Es menester destacar que este paciente, asisti a sesiones de hidroterapia debido
al entusiasmo que el pequeo manifest ante la propuesta, y gracias a las posibilidades
econmicas con las que contaba su familia. Estas caractersticas no se vieron reflejadas
en el paciente N2.
Dicha modalidad teraputica fue escogida por el kinesilogo a fin de lograr una
mejora en la movilidad articular, aprovechando que el agua reduce notablemente la
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Grados
120
100
80
V.I
60
V.F
40
Rango normal
20
0
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot. Interna
Rot. Externa
Movimientos
Grfico N1. Rango art. referente al paciente N1.
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Paciente 2
140
Grados
120
100
V.I
80
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Rango normal
40
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0
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Movimientos
Rot. Interna
Rot. Externa
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Paciente 3
140
Grados
120
100
V.I
80
V.F
60
Rango
normal
40
20
0
Flexin
Extensin
Abduccin
Aduccin
Rot. Interna
Rot. Externa
Movimientos
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10
8
6
4
V.I
V.F
0
N1
N2
N3
Pacientes
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Grados
Valoracin muscular
5
4
3
2
1
0
V.I
V.F
N1
N2
N3
Pacientes
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CONCLUSIN
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GLOSARIO
Avascular: Falta de aporte sanguneo suficiente en un rea hstica. El descenso del flujo
sanguneo puede ser consecuencia del bloqueo del vaso por un cogulo, de la detencin
intencionada durante una intervencin quirrgica o la instauracin de medidas
encaminadas al control de una hemorragia.
Difisis: Tubo de hueso compacto que incluye la cavidad medular de los huesos largos.
Epfisis: Cabeza de un hueso largo separada de la difisis por la placa epifisaria hasta
que termina el crecimiento seo.
Isquemia: Disminucin del aporte de sangre a un rgano o a una zona del organismo.
Algunas causas de isquemia son: embolismo arterial, arteriosclerosis, trombosis,
vasoconstriccin o hemorragia.
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Osteomielitis: Infeccin local o general de hueso y mdula sea, que suele estar
causada por bacterias introducidas por traumatismo o ciruga, por extensin directa de
una infeccin prxima o transmitida por va hemtica.
Trabcula: Cada uno de los tabiques que se extienden desde la envoltura de un rgano
parenquimatoso a la sustancia de ste, formando la parte esencial del estroma.
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BIBLIOGRAFA
Barnett, Henry, Pediatrics, Ed. Apleton- Century- Crofts, New York, 1968.
Behrman, Enfermedad del Feto y del Recin Nacido, PerinatologaNeonatologa, Ed. Mdica Panamericana, Bs As, 1985.
Farreras, Rozman, Medicina Interna, Ed. Harcourt SA, Madrid, Espaa, 2000.
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Kelley, Medicina Interna, Ed. Mdica Panamericana SA, Madrid, Espaa, 1992.
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Ramos Vertiz, Jos Rafael, Traumatologa y Ortopedia, Tomo II, Ed. Ergn, Bs
As, 1981.
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Tachdjian
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Ortopedia
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Internet:
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http://www.paisvirtual.com/salud/medicina/perthes.
http://www.perthes.es.org/contenido links.htm.
http://www.tuotromedico.com/temas/enfermedad_de_legg.htm.
http://www.arrakis.es/gre/enfpth.htm.
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ANEXOS
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Valoracin
inicial
1 sem
2 sem
3 sem
4 sem
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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Valoracin muscular
Valoracin
inicial
F
L
E
X
I
O
N
1
mes
2
mes
3
mes
4
mes
5
mes
6
mes
7
mes
8
mes
9
mes
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
E
X
T
E
N
S
I
O
N
A
B
D
U
C
C
I
O
N
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
GRADO 1
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
GRADO 1
A
D
U
C
C
I
O
N
GRADO 2
GRADO 3
GRADO 4
GRADO 5
R GRADO 1
O
T GRADO 2
I GRADO 3
N
T GRADO 4
GRADO 5
R GRADO 1
O
T GRADO 2
E GRADO 3
X
T GRADO 4
GRADO 5
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Ficha Kinsica
Apellido y Nombre....................................................................Fecha...............................
Fecha de Nac............................Edad.......................Lugar de Nac......................................
Domicilio.................................................................Telfono.............................................
Mdico tratante...............................................Diagnstico.................................................
Causa..............................................................Tiempo de evolucin...................................
1. ANTECEDENTES FAMILIARES.........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
2. ANTECEDENTES
PERSONALES........................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
3. MEDICACIN.......................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
4. FRULA
SI
NO
5. CIRUGA
SI
NO
6. OBSERVACIONES................................................................................................
.................................................................................................................................
.................................................................................................................................
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Entrevista N1.
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llammosle casera, este, lgicamente que ahora si en estos ltimos aos contamos con
gente entrenada para manejar este tipo de cosas, pienso que la utilidad de los
kinesilogos se va implementar , sin duda.
Entrevistador: - Entonces, usted tampoco deriv?
Entrevistado II:- Digamos, te estoy hablando en trminos de 7- 8 aos atrs nos hemos
manejado de manera casera, dicindole a la familia, con cuidado muvale la cadera,
hgale as, hgale rotaciones, hgale esto para que la caderita no se le quede dura, pero
no recurramos a otra cosa, porque directamente no las haba, eso es una realidad.
Por esa razn justamente no hemos derivado.
Entrevistador: -Tiene conocimiento si sus colegas trabajan con LKF?
Entrevistado II: - Actualmente s, cada vez ms, en la medida en que se este
implementando mejor capacitacin del fisioterapeuta, estamos recurriendo cada vez ms
a la ayuda de los kinesilogos para que nos apoyen en el seguimiento y la rehabilitacin
de los enfermos.
Entrevistado I: - Yo generalizando un poco, no solamente en el Perthes, te digo sino en
todos los casos, en traumatismos de miembros, ya sea inferiores o superiores o lo que
sea, cada vez los estamos usando ms, en funcin de que, bueno se han ido
desarrollando esta especialidad que para nosotros, que ya tenemos muchos aos de
profesin, es bastante novedosa, antes, les dira 10 o15 aos atrs, haba masajistas
improvisados, gente de prctica, enfermeros que se haban formado un poco, pero nada
ms, o sea la profesionalizacin de este trabajo es relativamente reciente.
Entrevistador: -Usted habl en un principio que el accionar kinsico sera til para
mantener la movilidad de la cadera, solamente para lograr eso?
Entrevistado II: - Especficamente en un Perthes s, fundamentalmente la movilidad de
la articulacin y el mantenimiento del trofismo muscular, tambin los ejercicios
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teraputicos mantienen el tono de los msculos, y todo eso es fundamental para que
despus el paciente se rehabilite con mayor facilidad.
Entrevistado I: - El individuo que est haciendo alguna cosa bien, hecha con criterios
cientficos serios y que conoce de anatoma, puede darle una ayuda importante, es
fundamental el mantenimiento del tono muscular, ustedes saben muy bien que una
articulacin que se afecta, la musculatura de alrededor, la musculatura vecina, se atrofia
porque se usa menos. Despus te queda una pierna bien, sanita, y una pierna atrofiada
con menos fuerza, y el chico camina renguito, no tanto por la afeccin en la cadera, sino
por una alteracin muscular, el kinesilogo ayuda a mantener el tonismo, pienso que eso
puede llegar hacer importante sin ser absolutamente imprescindible, me parece que
ayudara bastante.
Entrevistador: -A lo mejor tambin ayudara el LKF en la reeducacin de la marcha?
Entrevistado I: - El chico aprende a caminar solito (risas)
Entrevistador: - No hace falta entonces la intervencin de un kinesilogo?
Entrevistado I: - S, puede ayudarle, pero el chico aprende slo
Entrevistado II: - Los dos objetivos bsicos de esto son: la preservacin de la
movilidad de la articulacin y la preservacin de la fuerza muscular
Entrevistador: - Cmo calificara Ud al tratamiento kinsico en la enfermedad de
Perthes?
a)Imprescindible
b)til pero no indispensable
c)Logra considerables beneficios
d)Su prctica no logra mejoras en el paciente
e)Puede ser reemplazado por otra terapia
Entrevistado I: - Yo no digo que sea imprescindible, pero que es bueno s, creo que es
conveniente. Las dos ltimas opciones eran....?
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bajar de la bicicleta, y ms si son chicos, no digo mimados, pero que estn con un
cuidado especial porque estn enfermitos, entonces se le deja hacer un poquito lo que
quieren, y es riesgoso, pero saliendo del perodo de agudez al perodo de cicatrizacin
de la lesin, consolidacin, donde las posibilidades de deformidades son ms alejadas,
inclusive la bicicleta pude ser conveniente.
Entrevista N2:
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En la primera fase, en los grados menores, el paciente tiene menos chance de quedar sin
secuelas; pero ya te digo, en cualquier etapa, inclusive en una etapa avanzada, en la que
se puede llegar hacer una osteotoma, con ms razn necesita despus una
rehabilitacin.
Entrevistador: -Tiene conocimiento si sus colegas trabajan con LKF?
Entrevistado:- No tengo mucho conocimiento, pero creera que s. Yo creo que en la
especialidad nuestra, sera medio imposible no contar con el apoyo de la Kinesiologa.
Entrevistador: - Cmo calificara Ud al tratamiento kinsico en la enfermedad de
Perthes?
a)Imprescindible
b)til pero no indispensable
c)Logra considerables beneficios
d)Su prctica no logra mejoras en el paciente
e)Puede ser reemplazado por otra terapia
Entrevistado: - Imprescindible, creo que hay que explotar al mximo el trabajo que
lleva a cabo el kinesilogo, en estos ltimos aos la Kinesiologa ha crecido como
ciencia enormemente, y sera un desperdicio no aplicarla, particularmente en el Perthes
es elemental el trabajo del kinesilogo, ayuda a preservar la movilidad de la cadera y la
fuerza muscular, si los hay, por qu no aprovecharlos?.
Entrevista N3.
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Entrevista N1.
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hidroterapia para hacer una descarga parcial y bueno, correccin de marcha y potenciar
los componentes musculares.
Entrevistador:- Cules son sus objetivos frente a estos paciente?
Entrevistado:- Y particularmente si estn en una fase de no apoyo, bueno, lo que
habamos dicho anteriormente, conservar el arco de movimiento lo ms amplio posible,
mantener la musculatura lo ms alto posible a bien esperar de cuando nos permitan
realizar el apoyo, corregir todas aquellas dificultades de marcha que puede haber
ocasionado el problema, y si es un paciente con una artrosis degenerativa, bueno,
procurar mantener o ganar el arco de movimiento normal, sin preocuparnos tanto por el
fortalecimiento, sino bien, apuntando ya a mantener la movilidad de la articulacin.
Entrevistador:- Cmo calificara Ud al tratamiento kinsico en la enfermedad de
Perthes?
a)Imprescindible
b)til pero no indispensable
c)Logra considerables beneficios
d)Su prctica no logra mejoras en el paciente
e)Puede ser reemplazado por otra terapia
Entrevistado:- No, sin duda estara entre los trminos a y b, til pero no
imprescindible, no me convence del todo porque si bien hay mdicos que tienen la
cultura de desarrollar la fase de no apoyo con un reposo absoluto, sin necesitar
asistencia kinsica; si bien cuando le permitan el apoyo, van a tener que concurrir si o si
a un kinesilogo para tratar de mejorar todos los componentes musculares atrofiados, y
esto va a retardar que la persona en realidad logre una marcha normal. Esto se podra
haber evitado si la persona hubiera sido tratada en una fase ms temprana, no?
Entrevistador:- S, claro.
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Entrevista N2.
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