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PROTOCOLOS SEGO
Monitorizacin fetal
intraparto
El objetivo principal de la vigilancia intraparto es
disminuir las tasas de morbimortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situacin comprometida debido a hipoxia, con la
intencin de corregirla o evitarla antes de que se
produzcan efectos irreversibles.
Sin embargo, los factores que intervienen en el
desarrollo de la lesin hipxica son numerosos, de
tal forma que la relacin entre la acidosis metablica y el dao cerebral resulta compleja. Adems, hoy
conocemos que muchas de las lesiones cerebrales
ocurren durante el embarazo y son previas al parto.
A pesar de ello, con la vigilancia fetal intraparto
se debe ser capaz de detectar a los fetos en situacin de riesgo, para poner en marcha medidas que
intenten mejorar su resultado perinatal.
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trnica, debido a las dificultades inherentes al procedimiento. Por ello, en la actualidad el trabajo de
parto se controla con procedimientos electrnicos
en prcticamente todos los casos.
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Protocolos SEGO
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Tabla 1
Factores de
riesgo anteparto
Auscultacin intermitente,
MEF intermitente o continua
MEF continua
Factores de
riesgo intraparto
No
Tabla 2
No
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Protocolos SEGO
El 70% de los fetos presentan a lo largo del parto un trazado de la FCF normal (120-160 lat/min con
variabilidad latido a latido mnima a moderada
con/sin aceleraciones, pudiendo presentarse deceleraciones variables leves), el 30% restante presenta
un patrn compatible con la terminologa actual de
riesgo de prdida del bienestar fetal (RPBF), existiendo entre ellos un 1% que son predictivos de hipoxia fetal actual o inminente con grave compromiso fetal (bradicardia o deceleraciones repetitivas,
variables moderadas o intensas o tardas con prdida de la variabilidad latido a latido)5.
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(que llegan a alcanzar el 50-70%), mediante la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal, que se
considera el indicador ms fiable y el parmetro que
mejor sustenta la indicacin de una finalizacin inmediata del parto debido a RPBF.
Esta manera de proceder diagnostica prcticamente todas las complicaciones hipxicas, pero conlleva una tasa de falsos positivos del 6%, que sera
la mnima tasa de cesreas por RPBF que se podra
hacer con esta vigilancia7.
Adems, la medicin del pH es una prueba invasiva, no continua y que requiere repetidas muestras
a lo largo del parto.
En los ltimos aos se han descrito algunas tcnicas que intentan evitar, en la medida de lo posible,
la determinacin del pH en cuero cabelludo fetal.
Entre ellas se encuentran la estimulacin fetal, la pulsioximetra y el anlisis del electrocardiograma fetal.
Su utilidad en el momento actual es objeto de debate y, por ello, an no se pueden considerar como
mtodos de rutina para el control clnico del parto.
PULSIOXIMETRA FETAL
La pulsioximetra fetal es una tcnica de monitorizacin intraparto que determina de forma continua
la saturacin arterial de oxgeno (FSaO2) de la hemoglobina fetal por medios pticos. El pulsioxme-
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Protocolo de actuacin
Aplicacin clnica
La Food and Drug Administration (FDA) ha aprobado el uso clnico de la pulsioximetra en Estados
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Protocolos SEGO
> 30%
10-30%
< 10%
Continuar el parto
Estudio equilibrio
cido-base fetal
Finalizar
el parto
Acidosis
Reevaluar
gravedad
del RCTG
No
Control de FCF como mtodo de cribado universal. Si el registro es normal, se puede deducir
que el feto est bien. Si por el contrario, el registro
es sugerente de hipoxia, se debe realizar una pulsioximetra.
Si la SpO2 es normal, se puede asumir que el
feto est bien. En este grupo se incluyen las gestantes que ms se benefician de la pulsioximetra, puesto que se evitan muchos anlisis bioqumicos en el
feto.
Si la SpO2 es baja, debe realizarse un estudio
acidobsico fetal. En caso de normalidad, se prosigue el parto con vigilancia continua de la SpO2, y
nuevo estudio bioqumico fetal si la cardiotocografa
vuelve a ser patolgica. Una SpO2 < 10% o un pH
fetal indicativo de acidosis requiere la finalizacin
del parto.
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Aplicacin clnica
En principio, un patrn reactivo normal de la FCF
es suficiente para aceptar que el feto no est afectado y, por lo tanto, no est indicado el estudio del
electrocardiograma fetal.
Cuando hay cambios en el trazado de la FCF, se
indica su estudio para ampliar la informacin sobre
la repercusin de la posible hipoxia en el feto. La
actuacin clnica subsiguiente depende de la valoracin del registro cardiotocogrfico como sospechoso, anmalo o preterminal, en funcin de unos criterios establecidos y de las alteraciones del
segmento ST que registra el aparato (STAN). Con
esta combinacin, el STAN provee unas directrices
de actuacin clnica especficas.
El STAN slo es aplicable en gestaciones de 36
semanas completas o ms.
Los beneficios producidos por este mtodo quedan avalados por el trabajo de Amer-Wahlin et al16,
en el que 4.966 gestantes se asignaron de forma
aleatoria a grupos de control intraparto con cardiotocografa sola o asociada al anlisis del segmento
ST. El grupo en el que se utiliz el anlisis del electrocardiograma fetal mostr una disminucin significativa de la acidosis metablica en el neonato, de
los partos operatorios por RPBF y una tasa menor,
aunque sin significacin estadstica, de encefalopata neonatal, probablemente debido al escaso tamao de la muestra.
En un metaanlisis de varios ensayos clnicos aleatorizados, se concluye que el anlisis del segmento
ST disminuye las acidosis neonatales graves, el nmero de pH intraparto realizados y los partos ope-
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Protocolos SEGO
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ratorios. Se concluye que es un mtodo de vigilancia fetal til ante FCF inquietantes17.
Al igual que la pulsioximetra, el anlisis del electrocardiograma fetal es un mtodo de evaluacin
continua. En las pautas de actuacin clnica del
STAN no se contempla la realizacin de pH intratero previo a la indicacin de finalizacin del parto
y ste sera el beneficio del empleo de esta tcnica.
Por ello, conceptualmente el empleo de STAN puede evitar dicha determinacin. Pese a esto, y debido
a lo reciente de la tcnica, algunos autores la mantienen en el protocolo de actuacin hasta validar los
resultados.
Tambin, al igual que en la pulsioximetra, el
anlisis del electrocardiograma fetal es ms objetivo
que la cardiotocografa, pero no est indicada en todos los partos, al ser un mtodo invasivo y ms caro. Est indicado en aquellos casos con alteraciones
en la FCF y slo en fetos a trmino.
Ambos mtodos, pulsioximetra y STAN, ocupan
el mismo lugar en el algoritmo de la vigilancia fetal
intraparto. Al ser caros e invasivos se deben reservar
para fetos que cursan con alteraciones de registro
cardiotocogrfico.
Como son mtodos de reciente desarrollo, la mayora de centros no disponen en la actualidad de
ninguno de ellos y adems no forman parte del protocolo de vigilancia fetal recomendado por la SEGO.
Al comparar las 2 tcnicas, si bien el anlisis de
electrocardiograma fetal requiere una inversin econmica inicial mayor y slo es apto para gestaciones
a trmino, su eficacia est mejor documentada y su
mantenimiento es menos costoso. En este sentido
sera de utilidad la comparacin de ambas tcnicas
en trminos de eficiencia.
MONITORIZACIN BIOQUMICA
El modo ms preciso de evaluar el estado del feto intraparto es conocer la situacin de su equilibrio
cido-base, y la monitorizacin bioqumica est considerada como prueba de oro para el diagnstico
de la acidosis fetal. Pese a ello, presenta falsos positivos con respecto a la acidosis neonatal y es un
mtodo de control invasivo, no continuo y que requiere repetidas muestras a lo largo del parto. Por
esto, la medida del pH fetal no es muy utilizada en
algunos centros.
El microanlisis de sangre fetal tiene una clara finalidad, disminuir el porcentaje de diagnsticos falsos positivos de RPBF inherentes a otros procedimientos de monitorizacin (registro de la FCF,
pulsioximetra fetal, etc.), tratando de lograr un mejor resultado perinatal con el menor nmero de intervenciones posibles. Por ello, la monitorizacin
bioqumica complementa la monitorizacin biofsica
y determina, de una manera absoluta, la existencia o
no de un compromiso de la salud fetal, aunque sta no siempre coincida con el estado neonatal.
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pH < 7,25.
PCO2 > 60 mmHg.
Exceso de bases < 12 mEq/l.
EAB
pH 7,25
pH 7,20-7,24
Continuar el parto
Repetir el pH en 15 min
pH < 7,20
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Reevaluar
necesidad de
repetir el pH
Finalizar el parto
Si persisten cifras,
repetir el pH y/o
finalizar el parto
(valoracin individual)
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Tabla 3
Monitorizacin CTG
Normal
Anormal
Continuar
monitorizacin
CTG
Respuesta a
estimulacin
fetal
Pulsioximetra o STAN
Disponible
Normal
Anormal
No
No disponible
Anlisis de gases
o finalizar
Si el pH fetal es < 7,20, se recomienda la extraccin fetal por la va ms rpida y segura, segn
las condiciones obsttricas.
Hay que resaltar que la monitorizacin bioqumica no es capaz de diagnosticar la depresin neonatal secundaria a traumatismo, infeccin, frmacos,
prematuridad o malformaciones. Del mismo modo,
la hemorragia fetal intensa y muy aguda puede comprometer la salud fetal sin que haya tiempo para
que se desarrolle una acidosis.
El parto debe finalizarse con rapidez, adems de
cuando se demuestre acidosis fetal, en casos con
evidencia clara de compromiso fetal (en cuyo caso
se obvia la monitorizacin bioqumica) y ante registros de la FCF francamente patolgicos o si la monitorizacin bioqumica est contraindicada o no est disponible.
En la tabla 3 se presentan los criterios para establecer la relacin entre asfixia perinatal y secuelas
neurolgicas. Para poder establecer una relacin
causa-efecto, han de estar presentes todos los criterios esenciales. Si faltara alguno de ellos, no se podr asegurar que el dficit neurolgico se deba a la
hipoxia/acidemia21 (fig. 4).
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Los Protocolos Asistenciales en Ginecologa y Obstetricia y los Protocolos de Procedimientos Diagnsticos y Teraputicos de la Sociedad Espaola de Ginecologa y Obstetricia, pretenden contribuir al
buen quehacer profesional de todos los gineclogos, especialmente los ms alejados de los grandes hospitales y clnicas universitarias. Presentan mtodos y tcnicas de atencin clnica aceptadas y utilizadas
por especialistas en cada tema. Estos protocolos no deben interpretarse de forma rgida ni excluyente, sino que deben servir de gua para la atencin individualizada a las pacientes. No agotan todas las posibilidades ni pretenden sustituir a los protocolos ya existentes en departamentos y servicios hospitalarios.
Secretara tcnica:
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