Yogyakarta, 25 Desember 2014

Kepada Yth:
Walikota Yogyakarta
Cq. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah,
di
Yogyakarta
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama
: Ahmad Suparjan, S.Pd
Tempat, tanggal lahir
: Sleman, 13 Januari 1989
Pendidikan Terakhir : S1 Pendidikan Bahasa Inggris
Alamat
: Jalan Urip Sumoharjo Blok C No. 21 Condong
Catur,
Depok Sleman, Yogyakarta
Kode Pos
: 54211
Nomor Telephon/HP: (0274) 41427 / 081328666888
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak, agar kiranya dapat
diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Tahun 2014 di Lingkungan
Pemerintah Kota Yogyakarta dengan jabatan Guru Bahasa Inggris. Sebagai
bahan pertimbangan, dengan ini saya lampirkan:
1. Fotocopy Ijazah/STTB terakhir beserta transkip nilai dari tingkat SD s/d
Pendidikan terakhir yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar.
2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku.
3. Daftar Riwayat Hidup sebanyak 2 (dua) rangkap.
4. Pas Foto berwarna terbaru, ukuran 3 x 4 sebanyak 8 (delapan) lembar.
5. Asli Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) beserta fotocopy yang
telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar.
6. Asli Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter beserta
fotocopy yang telah dilegalisir sebanyak 2 (dua) lembar.
7. Asli Surat Keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkoba,
psikotropika, precursor, dan zat adiktif lainnya beserta fotocopy yang telah
dilegalisri sebanyak 2 (dua) lembar.
8. Asli Kartu Pencari Kerja (Model AK-1) dari Dinas Tenaga Kerja setempat
serta fotocopy yang disahkan sebanyak 2 (dua) lembar.
9. Surat Pernyataan tentang tidak pernah dihukum, diberhentikan, tidak
berkedudukan sebagai CPNS ataupun PNS di instansi manapun, bersedia
ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia dan tidak menjadi
Anggota Parpol sebanyak 2 (dua) lembar.
10.Surat Pernyataan tidak pernah terlibat dalam gerakan yang menentang
Pancasila, UUD 1945, Negara dan Pemerintahan RI sebanyak 2 (dua)
lembar.
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian Bapak diucapkan terima
kasih.

Hormat saya,
Materai Rp.6000,Ahmad Suparjan,
S.Pd