ESPECTRO BIPOLAR SOFT

VERONICA LARACH WALTERS

Universidad de Chile
Clnica Las Condes
Santiago- Chile

ESPECTRO BIPOLAR
Concepto de continuum entre las formas extremas de psicosis
manaco -depresivas y depresiones estrictamente definidas
como unipolares.
La incorporacin de los cuadros hipomanacos, de los cuadros
mixtos, y de cicladores rpidos , ms la introduccin de la
influencia de los temperamentos en las formas clnicas o fenotipos
han ampliado considerablemente el espectro bipolar.
Este espectro incluira tanto las formas bipolares como
los trastornos cclicos unipolares
Akiskal, 1996
V. Larach U. De Chile

ESPECTRO BIPOLAR
Concepto de un continuum entre formas manacas y depresivas
aparece histricamente el siglo I AC, pero las primeras
descripciones pertenecen a Arateus de Capadocia
en el siglo II DC relacionando ya las formas manacas
con las formas melanclicas de enfermar.
Ballaiger describi La Folie Double Forme en 1845
Falret describi La Folie Circulaire en 1854
Kraepelin 1904-21 describi las psicosis manaco-depresivas, como
tambin diferentes estados afectivos subsindromticos, que llam
temperamentos afectivos y que postul seran parte del mismo,
proceso patolgico
(cont.)
Akiskal, 1996
V. Larach U. De Chile

ESPECTRO BIPOLAR
(cont.)
Akiskal, 1983 plantea el espectro bipolar
El DSM IV (1995), reconoce los bipolares II

Angst en 1998, estudia la epidemiologa de la

hipomana y bipolar II

V. Larach U. De Chile

Trastorno Bipolar II
en el DSM-IV y DSM-IVTR
Trastornos del estado de Animo
Trastornos Bipolares
F31.8 Trastorno Bipolar II (296.89)
F34.0 Trastorno Ciclotmico (301.13)
F31.9 Trastorno bipolar no especificado (296.80)
V. Larach U. De Chile

CLINICA ESPECTRO BIPOLAR SOFT

La ocurrencia de Hipomana es crucial para la definicin del
espectro Soft.

El concepto Soft incluye desde los bipolares II (y ms all) y se

considera que esta conceptualizacin abarcara hasta cerca del
50% de todos los trastornos del nimo .
Formas sutiles de hipomana se observan como parte del
temperamento ciclotmico e hipertmico
Akiskal & Pinto, 1999; Akiskal & Mallya, 1987; Benazzi, 1997; Cassano et al, 1992;
Hantouche et al, 1998; Manning et al,1997; Perugi et al, 1998
V. Larach U. De Chile

CUADROS BIPOLARES YESPECTRO

BIPOLAR SOFT

Bipolar
Soft

Bipolar I

Un episodio manaco

Bipolar II

Depresiones recurrentes c/hipomana

y/o desorden ciclotmico.

Bipolar III
Depresiones recurrentes sin hipomana,
(pseudo unipolar) pero con Temp. Hipertmico y/o
historia familiar bipolar.

Depresin
Unipolar

No hay evidencia hipomana, o ciclotimia

familiar bipolar.
Akiskal 1983, 1996
V. Larach U. De Chile

Epidemiologa Trastorno Bipolar II

y Soft
Trastorno bipolar II es ms frecuente en mujeres
En cambio el trastorno bipolar I afecta por igual a
hombres y mujeres
Trastorno bipolar II mantiene estabilidad
diagnstica a lo largo del tiempo

V. Larach U. De Chile

Epidemiologa Trastorno Bipolar II

y Espectro Soft
5 % de la poblacin general tendra un trastorno del
espectro bipolar .
Angst J, 1998

3 de cada 4 familiares de un probando bipolar no van a

presentar un desorden bipolar completo sino un cuadro
correspondiente al espectro bipolar II, ms frecuentemente
de tipo depresivo.
Gershon et al, 1982
Diversos trabajos mencionan que el espectro bipolar
llegara a cubrir hasta el 50% de la patologa afectiva .
Akiskal et al 2000, Akiskal y Pinto 1999, Angst 1998,
Angst y Gamma 2002, Angst et al 2002

V. Larach U. De Chile

Epidemiologa Trastorno Bipolar II

y Soft
Ocurre un promedio de 12 aos de evolucin, hasta la
primera visita al especialista, habitualmente en fase
depresiva del trastorno bipolar II.
En pacientes con depresin mayor que han necesitado
hospitalizacin, a los 11 aos de seguimiento el 25% tiene
diagnstico de trastorno bipolar II.( Goldberg et al, 2001)
24% de los pacientes han manifestado ideacin o intento
de suicida comparado al 17% de lo observado con el
trastorno bipolar I. Se ha observado un promedio de 10
episodios afectivos especialmente con fases depresivas.
(Rhimer y Pestality, 1999), ms que lo observado en
bipolaridad I
V. Larach U. De Chile

En 100 pacientes ambulatorios, muestra al azar de un

centro de referencia comunitario de salud mental
Bipolar I
Bipolar II
Bipolar III
Ciclotimias (e hipertimias)
Distimias subafectivas
Depresin unipolar

18%
18%
9%
5%
6%
44%
Akiskal 1983. 1987
V. Larach U. De Chile

ESPECTRO BIPOLAR SOFT

(Al investigar Depresiones Mayores, buscando
activamente hipomanas)

Bipolar I

6%

Bipolar II

40%

Bipolar III

9%

Depresin unipolar

44%
Hantouche et al. 1998

V. Larach U. De Chile

Predictores de Bipolaridad II
Predictores
Hipomana
emergente por
antidepresivos
Historia familiar de
Bipolaridad I
Pedigrees de alta
carga gentica
Akiskal et al, 1983

Sensibilidad

Especificidad

44%

100%

42%

98%

32%

84%
V. Larach U. De Chile

CLINICA ESPECTRO BIPOLAR SOFT

Sntomas y signos de la Hipomana:
En grado variable el paciente puede presentar:

alegra y jocosidad
hipersociabilidad
aumento del drive y conducta sexual
verborrea y elocuencia
autoafirmacin y optimismo
desinhibicin e imprudencia
necesidad reducida de sueo
sentimiento de vitalidad aumentada
involucramiento en nuevos proyectos
Akiskal & Pinto, 1999

V. Larach U. De Chile

CLINICA ESPECTRO BIPOLAR SOFT

Caractersticas de la Hipomana:
no tiene causa aparente , o bien estado afectivo
desproporcionado a situacin
labilidad/inestabilidad
presencia de disforia no infrecuente
presencia de abuso de sustancias no infrecuente
impedimento transitorio del juicio social
precedida o seguida de depresin retardada
recurrente, ( la felicidad no lo es)
Akiskal & Mallya, 1983
V. Larach U. De Chile

DSM-IV-TR: Criterios de diagnstico para

Episodio Hipomanaco
A.
B.

Un marcado perodo del nimo persistentemente elevado, expansivo o irritable ,

que dura al menos 4 das, que es ntidamnete diferente ususl nimo no depresivo
Durante el perodo de disturbio del animo 3 ( o ms) de los siguientes sntomas han
durado (4 si el nimo es solamente irritable) y han estado presente en un grado
significativo:
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Autoestima excesiva o grandiosa

Decrece la necesidad de sueo (ej. Se siente descansado despus de solo 3 hrs de sueo)
Ms conversador de lo usual , o apremiado por conversar
Vuelo de ideas, o experiencia subjetiva de que los pensamientos corren
Distraccin, ( la atencin decae facilmente ante los estmulos externos sin importancia o
irrelevantes)
Aumento de la actividad dirigida a logros (ej. Socialmente, laboralmente o sexualmente)
o agitacin psicomotora
Compromiso excesivo en actividades placenteras que tienen un alto potencial de
consecuencias dolorosas (ej. La persona se compromete en hacer muchas compras,
indiscreciones sexuales, o incursiones de negocios tontas)

(cont.)

V.Larach U. de Chile

DSM-IV-TR: Criterios de diagnstico para

Episodio Hipomanaco
(cont.)
C.
D.

E.

F.

El episodio est relacionado con un cambio inequvoco del funcionamiento

que no es caracterstico de la persona cuando no est asintomtica
El disturbio del animo y el cambio del funcionamiento son observables por
otros
El episodio no es lo suficientemente severo para causar una alteracin
notoria en el funcionamiento social u ocupacional, o para necesitar
hospitalizacin y no hay rasgos psicticos
Los sntomas no se deben a los efectos fisiolgicos de una sustancia ( ej.
abuso de droga , medicacin, u otro tto.) o a una condicin mdica general
(ej. Hipertiroidismo)

Nota: los episodios con rasgos hipomanacos que son claramente originados por
tratamientos antidepresivos (ej. medicacin, terapia electroconvulsiva,
fototerapia) no deberan considerarse para el diagnstico de trastorno
Bipolar II
V.Larach U. de Chile

CLINICA DE CUADRO MANIACO

(v/s HIPOMANIACO)

En la Mana a menudo se observa:

Conversacin significativa imposible de mantener por cualquier
lapso de tiempo

Estado eufrico o de xtasis que se deteriora hacia nimo

beligerante y querulante cuando se le contraviene
Francos delirios de grandiosidad y talentos exagerados, tambin
delirios paranodeos de referencia de carcter ertico
Prdida del juicio crtico de realidad al punto que la actividad
expansiva lleva a serios problemas sociales, financieros ,
familiares , etc.
Akiskal et al., 1979

V. Larach U. De Chile

TEMPERAMENTOS Y ESTADOS
MIXTOS
Temperamento:
Seran las tendencias o disposiciones, determinadas
constitucional o genticamente y por ende con un posible
sustrato neurobiolgico subyacente.
Las patologas o fenotipos del Eje I estaran teidas o
infiltradas
por estas caractersticas temperamentales que podran
exagerarse, cuando los individuos fracasan en enfrentar
estresores ya sea biolgicos o situacionales.
Parker G et al, 1998;2002 in press
V. Larach U. De Chile

Temperamentos derivados de los

greco-romanos y Kraepelin
Constituciones afectivas con inclinacin o
predisposicin

Melanclico-distmico (depresivo)
Colrico -irritable
Sanguneo-hipertmico
Ciclotmico

V. Larach U. De Chile

TEMPERAMENTOS Y ESTADOS MIXTOS

Los estados mixtos surgiran cuando el temperamento
y el episodio son de polaridades opuestas
Bipolaridad I
Temp. Depresivo + Mana = Mana Depresiva
Temp. Irritable + Mana = Mana Disfrica
BipolaridadSoft
Temp. Hipertmico + Depresin = Est.Depresivo Mixto
Temp. Ciclotmico + Depresin = Est. Mixto Lbil
Akiskal, 1992
V. Larach U. De Chile

TEMPERAMENTO HIPERTIMICO
Caractersticas no ligadas a un episodio;
Comportamiento habitual:
alegre, exuberante
sociable, clido, generoso
articulado y chistoso
ingenioso y elocuente
sobre-optimista y desaprensivo
seguro de s mismo, jactancioso y grandioso
energtico, lleno de planes y actividades extras
verstil y de intereses amplios
sobre-involucrado y entrometido
desinhibido y buscador de sensaciones y estmulos
de corto dormir < 6 horas
Akiskal, 1979; 1992

V. Larach U. De Chile

TEMPERAMENTO CICLOTIMICO
Caractersticas no ligadas a un episodio;
Comportamiento habitual:
humor bifsico desde la adolescencia o adultez temprana, con fases
que duran pocos das independientes del acontecer y con
infrecuente eutimia
letargia, disconfort somtico alternante con eutonia
pesimismo, preocupacin angustiosa alt. con optimismo y
desaprensin

poca ingeniosidad alt. con pensamiento agudo y creativo

lentificacin y embotamiento de los sentidos alt. con agudeza y
nitidez

confianza en s mismo inestable: alt.de descalificacin a

sobrevalorado
V. Larach U. De Chile
(Cont.)

TEMPERAMENTO CICLOTIMICO
Caractersticas no ligadas a un episodio;
Comportamiento habitual:
(Cont.)
hipersomnia alternante con poca necesidad de sueo
introversin alt.con bsqueda desinhibida de compaa

tendencia al mutismo alt.con locuacidad

tendencia al llanto alt.con jocosidad hilarante
enlentecimiento psicomotor alt.hiperactividad

marcada irregularidad en la cantidad y calidad de la

productividad
Akiskal et al, 1979
V. Larach U. De Chile

CLINICA DE CUADROS DEPRESIVOS BIPOLARES

MIXTOS
Se caracterizan por evolucin arrastrada,
altamente disfricos con:
humor irritable persistente
fatiga, anergia
pensamiento acelerado
agitacin
ansiedad flotante y/o crisis de pnico
agitacin psicomotora intensa
excitacin sexual
obsesin suicida e impulsividad
insomnio refractario
histrionismo con genuinas expresiones de sufrimiento
Akiskal & Mallya, 1987
V. Larach U. De Chile

CLINICA DE CUADROS BIPOLARES MIXTOS

Pueden tener relacin con cicladores rpidos y comparten con estos:
- ambos son ms frecuentes en mujeres
- estn asociados no infrec. a anormalidades tirodeas

- ambos responden mejor a valproato que a Li

- ambos cuadros pueden exacerbarse con antidep.

McElroy et a1992; Swann et al, 1997

V. Larach U. De Chile

CUADRO CLINICO BIPOLAR II

FENOTIPO BIPOLAR II ENCONTRADO EN:
40% de familiares de primer grado de pacientes bipolares II
22% de familiares de primer grado de pacientes bipolares I
Simpson et al. 1993

CARACTERISTICAS:

depresiones mayores recurrentes

signos de bipolaridad soft (hipomana o ciclotimia)
viraje durante los episodios depresivos
hipersomnia e hiperfagia
tensin e inquietud
apariencia atractiva y vistosa
biografas tormentosas
Akiskal et al, 1979
V. Larach U. De Chile

FACTORES PREDICTIVOS DE BIPOLARIDAD II

BASADOS EN EL MODO DE SER

Mediciones durante episodio Depresivo Mayor:

Factor 1: labilidad emocional (p<0.01)
Factor 2: energtico - activo (p<0.01)
Factor 3: ensoacin diurna (p<0.01)
Sensibilidad 91%
Akiskal, 1999

V. Larach U. De Chile

FACTORES PREDICTIVOS DE BIPOLARIDAD II BASADOS

EN EL MODO DE SER

Factor de Labilidad Emocional; Cuestionario:

su humor cambia sin saber por qu

frecuentes arribas y abajos del nimo
se mantiene de nimo estable (negativo)
se siente culpable sin una buena razn
le hieren sus sentimientos fcilmente
ocasiones en que su futuro se ve muy negro
frecuentemente se pone de mal humor
las ideas corren por su cabeza de manera que no puede dormir
dificultad para dormirse por pensar en lo que pas durante el da
Akiskal et al, 1995
V. Larach U. De Chile

FACTORES PREDICTIVOS DE BIPOLARIDAD II BASADOS

EN EL MODO DE SER
Factor Energa - Actividad; Cuestionario:
corre de una actividad a otra sin descanso
usted es un caballo de fuerza - rara vez de agota
usted es una persona que siempre est en el vamos
puede trabajar jornadas inusualmente largas sin cansarse
est tanto en el vamos que se desgasta
es rpido en sus acciones
feliz cuando involucrado en proyectos que requieren de
un rpido accionar
tan lleno de energa que el sueo no parece necesario por das
Akiskal, 1999
V. Larach U. De Chile

MANIFESTACIONES COMUNES DE HIPOMANIA

energa
planes e ideas
confianza en s mismo
sueo
inhibicin
locuacidad
actividad
optimismo

97%
91%
86%
83%
75%
70%
70%
67%

Wicki, Angst. 1991

V. Larach U. De Chile

EVOLUCION A 11 AOS DE CUADROS

DEPRESIVOS NO BIPOLARES
Estudio Colaborativo de Depresin del NIMH
De 559 Depresivos Mayores no bipolares a la entrada, a 11 aos:
Conversin a Bipolaridad I 3.9%
Conversin a Bipolaridad II 8.6%
Akiskal et al, 1995
V. Larach U. De Chile

TRATAMIENTO BIPOLARES II
EN EL TRATAMIENTO

Evitar la mayor parte de los antidepresivos

Bupropion, ycitalopram los menos ofensivos
Litio para los bipolares II, alegres
Valproato para los bipolares II inestables, impulsivos /irritables
Litio - Valproato cuando la respuesta a monoterapia es sub-ptima
Lamotrigina para los casos con ms recurrencia depresivas y ms
resistentes
Gabapentina para la comorbilidad ansiosa
Akiskal, 2010
V. Larach U. De Chile