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Grupo de Pesquisa do CNPq www.lappis.org.

br
Laboratrio de Pesquisas sobre Prticas de Integralidade em Sade

ESTUDOS INTEGRADORES SOBRE TECNOLOGIAS AVALIATIVAS


DE INTEGRALIDADE E SADE SUPLEMENTAR

ATIVIDADE PESQUISA DIMENSO 1 E 2

Relatrio Tcnico
Modelos tecnoassistenciais na sade suplementar, com base nas
linhas de cuidado.

Julho de 2007

Equipe

Coordenadores:
Armando Cypriano Pires
Gilson Saippa de Oliveira
Lilian Koifman
Tlio Batista Franco

Pesquisadores:
Camilla Maia Franco
Lus Cludio de Carvalho
Rosana Freitas Arantes
Vernica Silva Fernandez

Bolsistas:

Cristiano Freitas Arantes


Joyce Cabral Sanchez
Juliana de Alencar Mota e Macedo
Juliana Rosa da Silva Ferreira
Thiago Enrico Massi Werneck
Thiago Inocncio Constancio

SUMRIO
1.Introduo

1.1 Avaliao na Sade Suplementar

14

2.Referencial Terico

22

2.1.Dimenso dos modelos assistenciais: regulao e microregulao do


modo de produo do cuidado, sob o eixo da integralidade.
2.2. Regulao e microregulao do modo de produo do cuidado

22
33

3.Metodologia para a pesquisa da dimenso da gesto e organizao 35


(os modelos tecnoassistenciais) e dimenso dos conhecimentos e
prticas de trabalhadores de sade (preveno e promoo da sade).
3.1 Objetivo Geral.
35
3.1 Objetivos Especficos.

35

3.2 Linhas de Cuidado como Traadores.

38

4.Execuo do Projeto

42

4.1 Plano de Trabalho

42

4.2 Plano de Trabalho dos demais componentes da equipe

44

4.3 Itinerrios da Pesquisa

45

5.Resultados e Discusso

58

5.1 - As Linhas de Cuidado

149

5.1.1. Linha de cuidado da oncologia

149

5.1.2. Linha do cuidado materno infantil

155

5.1.3. Linha de cuidado da sade bucal

162

5.1.4 Linha de cuidado da sade mental

171

6. Concluses

176

6.1. Linha de cuidado da oncologia

177

6.2. Linha de cuidado materno-infantil

179

6.3. Linha de cuidado da sade bucal

180

6.4. Linha de cuidado da sade mental

182

6.5. A microregulao da produo do cuidado

184

Anexos

188

Referncias

206

1. Introduo

A tarefa de avaliar inerente ao homem, portanto tudo que existe pode ser
avaliado, sendo o objeto uma coisa, uma pessoa, uma idia, uma ao isolada
qualquer. H muitas formas de "avaliao", percebido com intensa fora plural e
nada consensual na literatura (Patton:1997 - A).
Segundo Contandriopoulos et al. (1997), a avaliao no nada mais do
que um julgamento de valor a ser realizado sobre uma interveno ou os
componentes desta. Uma interveno constituda pelo conjunto de meios
organizados de tal forma, que sejam capazes de produzir bens e servios que
objetivam modificar uma situao problemtica. Pode ser caracterizada por cinco
componentes: objetivos, recursos, servios, bens ou atividades, efeitos e contexto
de insero em determinado momento. Ela pode ser uma tcnica; um tratamento;
uma prtica; um programa ou uma poltica. Uma interveno envolve diferentes
atores:

avaliadores,

populao,

usurios,

administradores,

financiadores,

profissionais e o poder pblico.


Patton (1997), por sua vez, define que o processo avaliativo procura
determinar a importncia, a efetividade e impacto das atividades, tendo em vista
sua utilidade. um processo organizativo que tem por objetivo tanto melhorar as
atividades que esto sendo executadas quanto planejar o futuro e orientar a
tomada de decises.
De acordo com Rossi & Freeman (1982) avaliao uma aplicao dos
procedimentos de pesquisa social na determinao da conceitualizao, desenho,
implantao e utilidade de programas de interveno social.
Donabedian (1982) conceitua avaliao como um processo que tenta
determinar o mais sistemtica e objetivamente possvel a relevncia, efetividade e
4

impacto das atividades, tendo em vista seus objetivos orientados para a ao e a


aprendizagem. um processo organizativo que visa tanto melhorar as atividades
que j vem sendo desenvolvidas como planejar o futuro e orientar a tomada de
decises.
A avaliao leva ampliao de conscincia sobre determinado programa
ou projeto o que possibilita que escolhas e decises maduras possam ser feitas
com objetivo de produzir mudanas, a avaliao um instrumento investigativo
capaz de produzir conhecimento sobre a ao social. No momento que toma como
objeto a ao humana organizada, a avaliao capaz de produzir conhecimento
sobre esta ao. Por isso, os estudos avaliativos tm como um de seus objetivos
fundamentais, a produo de conhecimento sobre as intervenes sociais
(Contadiopoulos et al., 1997).
Neste momento, faz-se necessrio produzir uma distino entre elementos
presentes em todo processo avaliativo, mas que guardam certas especificidades.
Podemos notar que nos tipos de avaliao denominados Normativos procura-se
estudar os componentes da interveno em relao a normas e critrios,
movimento este que se baseia no fato de que existe uma relao forte entre o
respeito aos critrios das normas escolhidas e os efeitos reais do programa ou da
interveno.
J a pesquisa avaliativa, por sua vez preocupa-se em examinar, a partir de
procedimentos cientficos, as relaes existentes entre os diferentes componentes
de uma interveno com o fim de orientar a tomada de deciso (Contandriopoulos
et al., 1997:31). No segundo caso estaramos fazendo um tipo de avaliao
pautado em princpios cientficos. Neste caso observamos que os processos
avaliativos tm como ferramentas importantes a pesquisa avaliativa, porm estes
no se limitam a ela. (CSE, 1996).
5

A Pesquisa Avaliativa elaborada a partir de um conhecimento cientfico


que busca estudar cada um dos componentes da interveno, em relao a
normas e critrios que podem advir de uma pesquisa, seja resultado de uma
pesquisa avaliativa ou de dados ou informaes advindos de uma pesquisa
normativa.
Desta forma so os procedimentos, os nveis de coerncia internos do
estudo, sua organicidade e rigorosidade que permitem fazer um julgamento ex-post
de uma interveno utilizando mtodos cientficos. A partir de procedimentos
sistemticos, a pesquisa avaliativa busca avaliar as relaes existentes entre os
diferentes componentes de uma interveno. empregado para avaliar a
efetividade de um programa e seus resultados; medir e demonstrar o impacto de
um programa e propor futuras aes, ou mesmo identificar nveis e implantao.
Em uma pesquisa avaliativa podem ser realizadas diversas anlises. Para
Contandriopoulos et al, 1997 este tipo de pesquisa pode ser dividida em seis
diferentes tipos:
1) estratgica: estuda a pertinncia da interveno empregada, isto a
adequao entre a interveno e a situao problema que deu origem a esta
interveno;
2) de interveno: analisa a relao entre os objetivos da interveno e os
meios empregados, isto recursos humanos, atividades desenhadas;
3) de produtividade: analisa o modo de utilizao dos recursos em relao
aos servios produzidos;
4) dos efeitos: avalia a influncia (eficcia) dos servios sobre os estados
de sade;
5) do rendimento: analisa os recursos empregados com os resultados
obtidos, associando anlise de produtividade econmica com anlise de efeitos.
6

6) da implantao: mede inicialmente a influncia da variao no grau de


implantao da interveno em diferentes contextos. Posteriormente mede os
efeitos da interdependncia que pode haver entre o contexto, o ambiente no qual a
interveno est implantada e a interveno em si. Neste tipo de anlise
recomendado o emprego de estudos de casos.
Anastas (2004:58), ao buscar definir as caractersticas da pesquisa social,
enfatiza seus principais pontos de orientao, flexibilidade, coleo e relativizao
de dados para descrever um fenmeno, o desenho do estudo e sobre tudo a
perspectiva valorativa e subjetiva do pesquisador.
Quanto a pesquisa avaliativa Anastas afirma:

Qualitative or not, evaluation research should be informed by prior


work the theory that explain the nature of the problems to be
addressed

and the interventions to be used as well as prior

research examining what has and has not worked in the past
(2004:59).

Assim a pesquisa avaliativa, como aplicao de mtodos da pesquisa


qualitativa deve, no entanto, proceder a sua estruturao a partir das necessidades
intrnsecas dos clientes e das necessidades da comunidade interessada tendo,
portanto, uma dimenso eminentemente operativa.
A realizao de uma avaliao deve ir alm do objetivo estritamente
somativo (determinar os efeitos de uma interveno para decidir se ela deve ser
mantida, transformada de forma importante ou interrompida) e permitir um
julgamento no s sobre a eficcia de uma interveno, mas tambm sobre os

fatores explicativos dos resultados obtidos, processo e grau de implantao, tendo


em vista modificaes posteriores (Denis & Champagne, 1997).
Entretanto, importante salientar neste caso que a avaliao no pode
assegurar a qualidade, nem melhorar a ateno de sade, a menos que seja parte
integrante do sistema de prestao de servios, um agente permanente das
mudanas que se faam necessrias e uma ferramenta para garantir que
tomadores de deciso e usurios compreendam as vantagens e os inconvenientes
desse sistema (Patton, 1997); (Kessner, Carolyn & Singer,1992).
Na perspectiva da construo de uma determinada capacidade avaliativa,
encontramos a presena de sujeitos que ao definirem coletivamente os objetivos
do processo, se pensam e se ao se pensarem redefinem suas prprias estratgias
frente ao objeto avaliado. Assim, a participao efetiva e autnoma dos diversos
atores envolvidos na iniciativa torna-se a alma do processo de avaliao.
Neste sentido, o exerccio de compartilhar poder e de equilibrar foras e
formas de se tomar decises ocupa posio central no processo, este exerccio
implica num movimento de redefinio dos papeis desempenhados seja por
gestores da organizao, profissionais, usurios e os consultores externos
envolvidos.
O exerccio de compartilhar poder se constitui em um espao privilegiado de
negociao, conforme observam Guba e Lincoln (2004:103) ao escreverem a
respeito daquilo que definem como sendo a abordagem alternativa, que enfatiza a
necessidade permanente de instaurao de um processo de negociao de
expectativas explicitado na forma de perguntas e de desejos, pressupostos e
conceitos na forma de indicadores e critrios de julgamento.

Assim, negocia-se tambm compreenses da realidade por meio da escolha


de mtodos de investigao, a correlao de foras por meio dos compromissos
polticos assumidos externa e internamente com o grupo que avalia.
Este processo de avaliao responsiva requer, por parte da equipe de
avaliadores, uma capacidade tcnica de negociao permanente, tendo que dispor
de um razovel estoque de possibilidades e ferramentas. Isso, no quer dizer que
os avaliadores no tenham seus mtodos de trabalho (qualitativo quantitativo ou
misto), teorias e preferncias de enfoque (naturalista ou experimental), porm
nesta negociao deve-se estar permanentemente atento ao foco da avaliao que
pode estar nos processos, resultados, impactos, custos, custo-benefcio, dentre
outras possibilidades. (Patton,1997:.20); (Guba e Lincoln, 2004:105).
A construo de um processo avaliativo no qual o porqu e o como avaliar
so definidos de maneira colaborativa entre agentes internos e externos, tem
grande repercusso metodolgica no processo de avaliao.
Quando um processo de avaliao se conforma a partir de valores
coletivamente definidos, o mesmo ganha sentido e relevncia medida que
envolve diferentes atores que atuam de maneira autnoma para orientar o
processo. No entanto, preciso estar preparado para lidar com as implicaes
concretas que as decises de cada membro ou sub-grupo trazem para o ato de
investigao da realidade (Patton, 1997:13).
Para Patton (1997:22) deve haver uma interao entre os avaliadores e
aqueles que devero se apropriar dos resultados do processo avaliativo, a
avaliao focada na utilizao pode ser de vrias formas formativa, somativa ou
desenvolvimental, alem desses formatos ela pode ser quantitativa, qualitativa ou
mista, e ter desenhos do tipo naturalista ou experimental.

Para o autor, independentemente do desenho escolhido, as avaliaes


devem ser teis, ou seja, ter clareza sobre quais so as utilizaes pretendidas
pelos principais usurios devem tambm ser capazes de criar e fortalecer uma
cultura de orientao por resultados e a constatao da realidade que apie a
utilizao dos mesmos; deve colaborar nas decises sobre com quais resultados
se comprometer e se responsabilizar e tambm garantir que a verificao dos
resultados e do processo de desenvolvimento do programa seja reflexiva,
significativa, oportuna, confivel e integrada ao programa ou processo avaliado;
utilizao dos resultados de um modo visvel e transparente servindo como
exemplo para outras utilizaes responsveis de resultados. (Patton, 1997: 22-23).
A valorizao destas implicaes traz legitimidade e crena no processo ao
se pactuar os limites e expectativas do processo avaliativo. De tal forma, pode se
compreender a afirmao de que o valor de uma avaliao est diretamente
relacionado com a possibilidade de utilizao pelos atores envolvidos dos
resultados encontrados no processo avaliativo (Patton, 1997:35).
O valor de uma avaliao se expressa na sua capacidade de melhoria do
processo avaliado e pelo fortalecimento da equipe envolvida na avaliao (internos
e externos) e na implantao do programa ou servio avaliado. Assim o avaliador,
como um facilitador do processo avaliativo, desenvolve seu trabalho estabelecendo
relaes juntamente com os interessados (Stakeholders) para determinar que tipo
de avaliao se pretende realizar. Portanto o processo avaliativo para tomada de
decises necessariamente realizado em colaborao com os agentes internos do
processo e os externos.
Ao tentar compreender o conceito de avaliao na perspectiva acadmica,
deparamo-nos com uma enorme dificuldade. Isto porque avaliar uma atividade
inerente ao ser humano. Portanto, o conceito de avaliao encontra-se impregnado
10

por noes difusas do senso comum. Tambm devemos considerar que avaliar
uma tarefa difcil, pois a avaliao uma forma de pesquisa aplicada, sendo
caracterizada muito mais como uma finalidade de estudo do que por um objeto
especfico. E, finalmente, avaliar implica em, por um lado, utilizar a noo de
"juzo", mesclada e alternada com a noo de "medida" dentro do processo
avaliativo. (Anastas, 2004), (Spink, 2001:7).
Concordamos com Spink (2001:13) quando, luz da metfora do encontro
de dois rios e riachos, busca caracterizar que para alm das opes metodolgicas
sobre a avaliao, a questo de fundo a construo da democracia, e, portanto,
que diz respeito luta pela hegemonia sobre as possveis explicaes.
Assim o autor, citando Paul Feyerabend sobre a necessidade de um
constante debate sobre as verdades da cincia e seu mtodo, afirma que:

A avaliao, portanto, precisa seguir o mesmo caminho, de


aprender a ser constitutiva do lugar de encontro do processo e do
projeto

no

separada

deste

ou

daquele.

Mais

ainda,

especialmente dentro do cenrio de desigualdade e de excluso


que caracteriza o Brasil de hoje, a avaliao deve ser entendida
no como auditoria ou cobrana mas, antes de mais nada, como
uma parte integral da construo cotidiana da democracia (Spink,
2001:13).

Entendemos assim que avaliao deve ser vista como um processo


sistemtico e intencional que um indivduo, grupo ou organizao se prope a
percorrer para aprofundar a sua compreenso sobre determinada interveno
social, por meio da elaborao e aplicao de critrios explcitos de investigao e
11

anlise, em um exerccio compreensivo, prudente e confivel, com vistas a


conhecer e julgar o mrito, a relevncia e a qualidade de processos e resultados
(Anastas, 2004: 60).
Os desafios esto em cumprir os princpios ticos que guiam um processo
avaliativo e que ainda qualificam as interaes de todos os atores dentro de um
complexo

contexto

poltico

no

qual

devem

ser

considerados

papel

desempenhado pelo avaliador ou equipe, a necessidade permanente de que todo o


processo de ser pautado pelo esclarecimento aos atores no processo avaliativo.
A necessidade que mesmo pautando-se por estes princpios o avaliador
deve manter sua autonomia relativa frente aos desejos, ou mesmo imposies que
partam dos interessados no processo avaliativo, particularmente a autonomia de
decises frente construo dos resultados e recomendaes.

1.1.

Avaliao na Sade Suplementar.

A regulao na sade suplementar iniciada pela Agncia Nacional de Sade


Suplementar (ANS) no ano 2000, com sua criao pela Lei n 9.961/00, deu um
importante impulso pesquisa no setor, sendo que inicialmente estes estudos
estiveram centrados na gesto, com importante foco na economia da sade.
Mais recentemente, tambm impulsionado pela Agncia, os modelos
assistenciais ganharam um foco importante de ateno por parte do rgo
regulador e conseqentemente se iniciaram pesquisas nessa linha de investigao.
Isso est ligado ao fato de que a ANS desde 2004, tem desenvolvido o chamado
projeto de qualificao da sade suplementar, que parte do princpio segundo o
qual a operadora deve ser a gestora do cuidado. Isso significa que as questes
relacionadas diretamente assistncia e produo do cuidado passam a ser objeto
12

da agenda dos gestores das operadoras e por outro lado, devem ser objeto
epistmico para a Agncia, na medida que o conhecimento pressuposto para a
sua capacidade em regular o segmento.
Ao propor uma poltica de qualificao para o setor, a partir de 2004, o rgo
regulador pretendeu instituir um novo marco no processo de macrorregulao. A
nova perspectiva de regulao do mercado privado de planos de sade significa o
reconhecimento da sade suplementar como um local de produo da sade e
induo a uma transformao profunda de todos os atores envolvidos: as
operadoras de planos em gestoras de sade; os prestadores de servio em
produtores de cuidado de sade; os beneficirios em usurios com conscincia
sanitria e o prprio rgo regulador qualificando-se para corresponder tarefa de
regular um setor com o objetivo de produzir sade.
Dentre os aspectos avaliados, prioriza-se a ateno sade, o impacto das
aes de sade na populao usuria, realizando essa avaliao de forma
sistemtica e progressiva. Trabalha-se com a perspectiva de um monitoramento
contnuo da qualidade da ateno prestada por operadoras e, por afinidade, pelos
prestadores.
De acordo com pesquisa feita pela ANS sobre os modelos assistenciais
desenvolvidos pelas operadoras (ANS, 2005b), pode-se identificar que as
operadoras de planos de sade, cada uma com suas especificidades, representam
certos modelos de organizao de servios de sade que podem ser regulados
pelo Estado, de forma a darem maiores garantias assistenciais a seus
beneficirios.

13

Foram identificadas como perspectivas reais nesta pesquisa duas


possibilidades: a transformao das operadoras em promotoras e gestoras do
cuidado em sade e a regulao dessa nova forma de operar.
Usando uma combinao de mtodos (ANS, 2005a), a agncia prope
focalizar, neste momento, a ateno em funo dos segmentos de assistncia
oferecidos pelas diferentes modalidades de operadoras de planos privados de
assistncia sade, em quatro grandes linhas de cuidado na sade suplementar: a
linha materno-neonatal, a das doenas crnicas no-transmissveis, subdivididas
no grupo das neoplasias e das doenas cardiovasculares, para os segmentos
mdico-hospitalares com ou sem planos odontolgicos, e a da sade bucal para o
segmento odontolgico em geral. A escolha dessas linhas de cuidado no foi
aleatria, mas baseada no perfil de morbidade e/ou mortalidade da populao
usuria dos planos privados de sade.
No conjunto de indicadores utilizados para avaliar cada uma dessas linhas
de cuidado, encontram-se indicadores no mbito da preveno, da morbidade e da
mortalidade, preconizados pelo Ministrio da Sade e definidos aps discusso e
validao por especialistas de cada uma das reas contempladas, de forma a
compor retratos da ateno integral pela articulao das aes de preveno
(diagnstico precoce) e sua influncia no adoecimento e morte da populao. O
conjunto desses indicadores gera ndices de desempenho utilizados no
monitoramento das operadoras pela ANS.
Os ndices de Desempenho na Sade Suplementar (IDSS)i so obtidos por
meio da anlise ponderada de quatro dimenses das operadoras: ateno sade
(50%), econmico-financeira (30%), estrutura e operao (10%) e satisfao do
beneficirio (10%). A pontuao das operadoras obtida em funo de metas a
14

serem alcanadas, usando como referncia os parmetros utilizados pelo setor


pblico.
O ndice elaborado por indicador, dimenso, conjunto de operadoras por
segmentao assistencial (mdico-hospitalar e exclusivamente odontolgico),
classificao e porte, bem como no geral do setor da sade suplementar. Outros
detalhes podem ser observados no texto-base de Poltica de Qualificao da ANS
(ANS, 2005a).
Alm do monitoramento dos indicadores a partir dos sistemas de informao
institudos pela ANS, prevista a realizao de uma pesquisa quali-quantitativa
junto aos usurios, a fim de avaliar o conhecimento sobre a agncia e a satisfao
dos mesmos com as operadoras e com a ANS. Tambm est prevista uma
investigao multicntrica pela rede de centros colaboradores da ANS, de natureza
qualitativa, por meio de estudos de casos sobre o processo de trabalho na
assistncia sade e a articulao dos diversos atores, em todas as regies do
pas. (Silva Junior et al, 2006)
No contexto da discusso do projeto de qualificao da sade
suplementar, a ANS d especial ateno ao fato de que as operadores incorporem
aes de promoo sade e preveno de doenas. Tal iniciativa apresenta-se
como uma inovao institucional na medida que iniciativas nessa direo
significam um importante movimento de reestruturao produtiva no setor, visto
que at ento, os processos produtivos estiveram centrados no modelo mdico, e
no ato prescritivo. A ANS ao mesmo tempo coloca para si a realizao de um
conjunto de estratgias de incentivo de construo de aes nessa direo junto s
operadoras.
Essa questo fica evidente nos documentos institucionais da ANS, entre os
15

quais,
pretende dar nfase Qualificao da Sade Suplementar,
aprimorando-se como um rgo regulador centrado no usurio. O
enfoque atual procura estimular a realizao de aes de
promoo sade e preveno de doenas; a observncia aos
princpios de qualidade, integralidade e resolubilidade das aes
de sade; a valorizao da incluso de todos os profissionais de
sade envolvidos no ato de cuidar; o respeito ao controle social; a
articulao com o Ministrio da Sade e a preocupao com a
qualificao de seu processo regulatrio. (ANS, 2004).

Essa pesquisa corrobora com o esforo iniciado de agregar conhecimento


sobre o modo de produo do cuidado e os modelos tecnoassistenciais na sade
suplementar e vai abordar os temas da gesto com foco na micro-regulao e da
assistncia, centrada no processo e tecnologias de trabalho utilizadas. Procura
compreender que os temas abordados fazem uma transversalidade na rede de
servios da sade suplementar.
A pesquisa sobre os modelos assistenciais vem cobrir uma lacuna de
conhecimento nesta rea, pois at ento os estudos realizados na sade
suplementar produziram uma desigual abordagem temtica, tendo em vista a
prioridade exercida em torno dos temas que se referem rea da gesto e
economia da sade.
Situamos o modo de produo do cuidado como o referencial mais
adequado para o estudo sobre os modelos assistenciais. Autores como Gonalves
(1994); Campos (1992, 1994); Merhy (1997, 1998, 2002); Franco (1999, 2003,
2004) trazem para o campo do processo de trabalho em sade, o fator
16

determinante na estruturao dos modelos. E por ser assim, o cotidiano das


prticas assistenciais necessariamente deve ser colocado em anlise, pois a
produo se d no espao da micropoltica de organizao do trabalho, sendo todo
o tempo um processo tenso, disputado e pactuado, o que resulta em certos
formatos e de funcionamento para os servios.
J a ANS comea a estabelecer sistemas para melhor percepo do
processo produtivo, como por exemplo a proposta veiculada em torno do aplicativo
para Troca de Informaes em Sade Suplementar (TISS). Segundo a Resoluo
Normativa n 153, publicada pela ANS, os mdicos tm de trabalhar com guias e
demonstrativos padronizados, ainda em papel, a partir do dia 31/05/07. Mdicos,
consultrios, clnicas especializadas e hospitais tm de adotar agora o padro de
contedo e estrutura (modelo de apresentao dos eventos assistenciais prestados
ao usurio) e o de representao de conceitos em sade (conjunto padronizado de
terminologias, cdigos e descries). J os padres TISS de comunicao e de
segurana, que envolvem modelos eletrnicos, tero de ser adotados pelos
mdicos e consultrios em novembro de 2008.
Entre outras tabelas o TISS trabalhar com as seguintes: Classificao
Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos, Rol de Procedimentos ANS,
Tabela

de

Procedimentos

Ambulatoriais

SUS,

Tabela

de

Procedimentos

Hospitalares SUS.
A Integrao entre os sistemas do SUS e da ANS foi um dos temas
abordados nas oficinas organizadas a partir de 2004 (antes da Consulta Pblica),
com a presena das operadoras e dos prestadores, que incluram a importncia da
utilizao de instrumentos da regulao incentivada.
A ANS, as operadoras de planos privados de assistncia sade e os
prestadores de servio concordam que a adoo de padres eletrnicos para a
17

Troca de Informao em Sade Suplementar simplificar significativamente os


processos envolvidos no sistema de sade suplementar. Isto resultar na reduo
de custos administrativos tanto para as operadoras quanto para os prestadores de
servio. Atualmente existem diversos padres de guias e de transaes eletrnicas
e, com a adoo de um padro nico nacional, os prestadores de servio, podero
submeter a mesma guia/transao para qualquer operadora.
Mas fica sempre a presena do volume de burocracia administrativa
rondando a prtica em sade, como nesta fala de uma profissional mdica:

Quando tem algum procedimento l no hospital que eu trabalhava,


eu perguntava para as meninas que trabalham com essas coisas
elas se informavam e depois me passavam a informao. ( de
administrao mesmo). Realmente o que eu gosto de fazer
assim: atender, e esta parte de trabalho burocrtico eu tenho
alergia, fao eosinofilia com isso, sinceramente .

A investigao se orientou pelos pressupostos que norteiam as praticas de


integralidade desenvolvidas pelo Grupo de Pesquisa do CNPq LAPPIS, ao longo
dos ltimos cinco anos, por meio do Projeto Integralidade: saberes e prticas no
cotidiano das instituies de sade, o qual conta com apoio de UERJ, CNPq e
FAPERJ.
Parte-se do pressuposto de que a descentralizao, a participao e a
integralidade da ateno constituem uma trade de princpios que expressam em
grande medida o processo de consolidao de conquistas do direito sade como
um direito de cidadania influenciando nas esferas publica e privada da prestao

18

de servios (Pinheiro, 2001a e 2002b; Pinheiro & Mattos, 2001, 2003, 2004 e 2005;
Pinheiro et al, 2004).
Nesse sentido, ao se adotar a concepo de cuidado em sade como uma
unidade nucleadora de sentidos e de significados pautados pela integralidade das
aes de promoo, diagnstico, tratamento e reabilitao sade, identificamos
que sua utilizao como categoria analtica tm um papel de destaque na avaliao
da organizao e da produo da sade suplementar no Brasil (Vide Silva Junior et
al., 2005). Isto requer que suas prticas sejam desenvolvidas por meio de
processos de trabalho em equipe interdisciplinares, com utilizao de tecnologias
de alta complexidade e baixa densidade.
A pesquisa tem foco na micropoltica do processo de trabalho, partindo do
pressuposto que a produo do cuidado se d a partir do lugar de trabalho, e,
portanto, do seu lugar social. Isso requer analisar as contratualidades entre
operadoras, prestadores e beneficirios, sua regulao e micro-regulao.
Pretende-se analisar o processo de trabalho em sade, assim como os
percursos teraputicos praticados na utilizao dos servios de sade suplementar.
Essa uma forma de desenhar as linhas de cuidado, que se constituem nessa
pesquisa espaos privilegiados de compreender os modos de produo do cuidado
e seus efeitos e repercusses na garantia da integralidade das aes de sade.
Diante do exposto, delimitou-se, como objeto deste projeto, a avaliao das
prticas como um percurso profcuo de desenvolvimento de inovaes tericometodolgicas de tecnologias avaliativas em sade suplementar.

2. Referencial Terico
2.1. Dimenso dos modelos assistenciais: regulao e microregulao
do modo de produo do cuidado sob o eixo da integralidade.
19

A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais na sade tem demonstrado que


o lugar onde de fato eles se produzem, o espao socialmente reconhecido como
das redes de assistncia, e, sobretudo, os processos de trabalho tm determinado
o perfil assistencial de uma determinada rede. nesse sentido que buscamos
construir uma linha de investigao, que tenha como foco o modo de produo do
cuidado, mesmo em se tratando da sade suplementar, pois aqui no se
justificaria outra abordagem terica que no aquela j verificada como eixo de
investigao para essa temtica.

O modo de produo do cuidado tem sua dimenso tecnoassistencial


definida pelo perfil tecnolgico que opera nos processos de trabalho. Esse debate
inaugurado por Donnangelo (1976), orienta-se pela idia-fora segundo a qual h
um processo de construo social da produo da sade, que se revela na idia
geral de medicalizao da sociedade, efeito obtido mediante a predominncia do
saber mdico, algo como um contgio no interior da sociedade, do pensamento
que domina os saberes e fazeres da sade. Tal discusso desenvolvida, sobre
um outro ngulo, na obra de Luz (1979), As Instituies Mdicas no Brasil, onde a
autora traz um importante estudo que retrata as conjunturas polticas no Brasil de
1960 a 1964 e 1968 a 1974, revelada na perspectiva da sade, em uma complexa
e engenhosa discusso. No seu texto, a autora identifica uma nova racionalidade
na Sade, estruturada em quatro traos caractersticos principais:
1. Integrao do discurso mdico ao do desenvolvimento econmico.... 2.
Centralizao de rgos e instituies de sade... 3. Controle do poder decisrio e
dos recursos institucionais por rgos tcnicos centralizados estratgicos... 4.
Generalizao da medicina como fator estratgico na implantao de uma
hegemonia de classe. (Luz, 1979: 15-17).
20

As anlise desenvolvidas por Maria Ceclia Donnangelo e Madel Luz


colocam em evidncia a constituio de um saber hegemnico na formao do
pensamento sanitrio brasileiro, conformando assim um certo tipo de organizao
de servios de sade, ideologicamente identificados com o modelo mdico.
Sob outro aspecto, segundo Gonalves (1994), a produo da sade
tecnologicamente determinada, que analisando a rede bsica de assistncia no
municpio de So Paulo discute as formas tecnolgicas existentes na produo da
sade. O autor considera que as tecnologias podem ser materiais e no materiais,
concebendo esta ltima, como o conhecimento utilizado pelos trabalhadores da
sade.
O campo especfico de discusso da organizao de servios de sade
ganha na contribuio de Campos (1992, 1994), a idia de que os modelos devem
estar centrados nos usurios, com a defesa radical da vida, e o autor sugere ento
uma organizao da rede bsica onde o vnculo seja estruturante desta rede,
operando atravs da adscrio de uma determinada populao s equipes
assistenciais. Prope ao mesmo tempo um tipo de gesto no SUS compartilhado
entre gestores e trabalhadores, a co-gesto dos servios. Ao mesmo tempo o autor
sugere que os trabalhadores so sujeitos em todo o processo, dotados de uma
certa subjetividade o que torna complexa a gesto do trabalho na sade e
sobretudo, torna necessrio que os processos sejam pactuados.
Merhy (1997), por sua vez centra a discusso da formao dos servios de
sade e dos modelos tecnoassistenciais na organizao do processo de trabalho,
tendo como centro os trabalhadores e usurios. Usa como foco das suas anlises
a micropoltica do trabalho, isto , a ao cotidiana dos trabalhadores na
construo de um determinado modelo. Essa micropoltica revela o trabalho vivo
em ato do trabalhador, sua liberdade de ao na execuo do seu processo de
21

trabalho, a possibilidade de criar e inventar caminhos diferentes. Mas esse trabalho


vivo opera junto ao trabalho morto, que diz respeito maquinaria e instrumental
utilizados no cuidado sade. da tenso constitutiva dessa relao que se forma
o perfil de cuidado que se produz em determinada rede assistencial. O autor faz
ainda uma tipificao das tecnologias de trabalho em sade, onde as tecnologias
duras correspondem maquinaria, as leve-duras dizem respeito ao conhecimento
tcnico e as leves, s relaes.
Essas anlises consideram que mundo do trabalho passa a ser a chave em
que se encontram as respostas para os angustiantes questionamentos em torno
das formulaes das polticas de sade e da organizao de modelos
assistenciais, potencialmente instituintes. a partir do trabalho que, gradualmente,
vo sendo encontradas sadas para uma profunda mudana no modo de produo
da sade. O processo de trabalho passa a ser, ento, categoria analtica
fundamental sobre a qual esses estudos se debruaram e desvendaram
tecnologias articuladas pela atividade humana, subjetividades e processos de
subjetivao como um elemento que compe o complexo cenrio de produo da
sade, com suas determinaes culturais, sociais, econmicas e polticas. Um
mundo complexo e disputado, rico em saberes e fazeres com alto grau de
produo/criao no processo produtivo do cuidado.
Segundo Merhy (1997) o modelo mdico hegemnico produtor de
procedimentos se estrutura com base em processos de trabalho centrados nas
tecnologias duras e leve-duras, em detrimento das tecnologias leves, mais
relacionais. Esta formao histrica e socialmente determinada, levando
constituio de servios custosos e de baixa eficcia. Essa afirmativa no distingue
entre os servios de sade pblicos ou privados, sendo que o fenmeno
informado no Sistema nico de Sade, quanto na sade suplementar (Silva Junior
22

et al., 2003). Sendo assim, a organizao e funcionamento dos servios de sade,


em especial suas opes tecnolgicas, so as discusses que tm marcado o
campo de formulao para a questo dos modelos tecnoassistenciais para a
sade.
A integralidade ganha a agenda do debate em torno da organizao da
assistncia sade, a partir das publicaes de Pinheiro & Mattos (2001, 2003,
2004) e passa a ser discutida em mbito nacional como um importante dispositivo
de estruturao da rede de servios de sade. Os autores resignificam o conceito
de integralidade, dando-lhe dimenso poltica e institucional. Mattos (2001) ao
abordar o tema busca dar-lhe sentidos em um texto preliminar, conforme diz o
prprio autor, mas pleno de significado. Segundo o autor a abordagem de
integralidade se d a partir de trs grandes eixos, sendo o primeiro relacionado ao
movimento conhecido como medicina integral que parte da crtica aos currculos
das escolas mdicas, at ento estruturados de forma fragmentria, reducionista,
tendo por referncia a matriz terica flexneriana. Esse movimento levou a que se
propusessem reformas curriculares, com o objetivo de formar mdicos que fossem
capazes de apreender seus pacientes e suas necessidades de modo mais
integral. A Integralidade pode ser exercida por qualquer profissional de sade,
desde que o mesmo tenha preocupaes e aes que vo alm de um problema
especfico que se lhe apresenta. Um outro eixo diz respeito ao modo de organizar
as prticas e parte da crtica dicotomia criada no mbito do sistema de sade
brasileiro entre sade pblica e assistncia e a partir da sugere que a integralidade
emerge como um princpio de organizao continua do processo de trabalho nos
servios de sade, que se caracterizaria pela busca tambm contnua de ampliar
as possibilidades de apreenso das necessidades de sade de um grupo
23

populacional (Mattos, 2003:57). Por ltimo, Mattos sugere a integralidade para


polticas especiais, direcionadas a reas especficas e relevantes da sade.
Pinheiro, Ferla e Silva Junior(2004) tm a compreenso de que assumir a
integralidade como eixo prioritrio de uma poltica de sade significa entender sua
operacionalizao a partir de dois movimentos recprocos a serem desenvolvidos
pelos sujeitos implicados nos processos organizativos em sade: a superao de
obstculos e a implantao de inovaes no cotidiano dos servios de sade, nas
relaes entre os nveis de gesto do SUS e nas relaes destes com a sociedade.
A partir da observao de experincias em diferentes estados e municpios
brasileiros, pode-se identificar atributos da integralidade emergentes das prticas
inovadoras na organizao da ateno (Pinheiro, 2001).
Essas inovaes so construdas cotidianamente com permanentes
interaes democrticas dos sujeitos nos e entre os servios de sade, sempre
pautadas por valores emancipatrios. Valores como garantia de autonomia,
exerccio da solidariedade, reconhecimento da liberdade de escolha do cuidado e
da sade que se deseja obter. Os servios de sade so compreendidos como
espaos pblicos onde vivem sujeitos coletivos (resultantes da intersubjetividade
que somos) ainda carentes de um agir poltico, compartilhado e sociabilizado
(Ayres, 2001).
A integralidade tomada como bandeira poltica, indissocivel da
universalidade e da eqidade, e materializada, no cotidiano, em prticas de
gesto, de cuidado e de controle pela sociedade. Prticas estas que produzam
espaos de dilogo entre os vrios atores que interagem nos servios,
desenvolvam melhor percepo das necessidades de usurios e trabalhadores da

24

sade, medeiem negociao e pactuao de aes articuladas de cuidado em


diferentes nveis de ateno.
O cuidado aqui referido no entendido como um nvel de ateno do
sistema, nem como um procedimento simplificado, mas como uma ao integral,
que tem significados e sentidos voltados para compreenso de sade como o
direito de ser (Pinheiro; Ferla; Silva Junior, 2004). A ao integral tambm
entendida como a entre-relaes das pessoas (Ceccim, 2004), ou seja, ao
integral como efeitos e repercusses de interaes positivas entre usurios,
profissionais e instituies, que traduzida em atitudes como: tratamento digno
respeitoso, com qualidade, acolhimento e vnculo. O cuidado traduz-se tambm na
escolha tica e poltica das tecnologias a serem utilizadas na resoluo dos
problemas de sade (Merhy, 1997 e 2002).
O controle pela sociedade construdo com mecanismos de participao
social, vocalizao de atores em assimetrias de poderes e capacidade coletiva de
avaliar o desempenho das polticas pblicas.
Sobre o tema da integralidade realizou-se um estudo no mbito da rede de
ateno secundria no municpio de Belo Horizonte, que associa a integralidade,
do ponto de vista operacional, com a construo de linhas de cuidado no interior
dos servios de sade.

... uma complexa trama de atos, de procedimentos, de fluxos, de


rotinas, de saberes, num processo dialtico de complementao,
mas tambm de disputa, vo compondo o que entendemos como
cuidado em sade. A maior ou menor integralidade da ateno

25

recebida resulta, em boa medida, da forma como se articulam as


prticas dos trabalhadores... (Cecilio & Merhy, 2001).

na dimenso dos conhecimentos e das prticas de trabalhadores de


sade que so forjadas a capacidade de gerar acolhimento e desfragmentar o
atendimento prestado. Nessa dimenso, a integralidade aqui entendida como um
processo de construo social, que tem na idia de inovao institucional um
grande potencial para sua realizao, pois permitiria inventar novos padres de
institucionalidades. Estes devem ser entendidos como experimentos que podem
conferir maior horizontalidade nas relaes entre os seus participantes gestores,
profissionais e usurios do sistema de sade, no que concerne autoria de novos
conhecimentos a partir das prticas dos sujeitos implicados no cuidado em sade.
A promoo e preveno sade so discusses desenvolvidas nos
servios assistenciais de forma mais sistemticas a partir dos anos 70, com
formulaes tericas desenvolvidas no mbito do Ministrio da Sade do Canad e
posteriormente amplamente difundidas pela Organizao Mundial de Sade.
Incorporadas como tecnologias s prticas cotidianas dos trabalhadores da sade,
essas diretrizes tm sido fortemente subsidiadas pela epidemiologia, ganhando um
vasto campo de ao. Nos sistemas pblicos de sade, tm sido largamente
utilizadas, mas o mesmo no vinha acontecendo na sade suplementar. Esta,
tradicionalmente mais voltada assistncia mdica stricto sensu e com forte
predominncia das tecnologias duras e leve-duras no desenvolvimento dos seus
projetos teraputicos, atuou sempre com modelos de alta densidade prescritiva e
menos educativa, de prioridade para a ao aps o processo mrbido se instalar, e
menos na preveno de agravos.

26

No entanto, verifica-se recentemente uma tendncia na sade suplementar


em utilizar as aes programticas como recurso assistencial e at mesmo de
marketing dos cuidados que as operadoras vm oferecendo (Malta et al, 2004).
Essa tendncia tem-se generalizado, na medida em que as operadoras vm
reconhecendo que esse campo oferece um cuidado eficaz e ao mesmo tempo de
custos mais baixos do que os tradicionalmente verificados.
A reestruturao produtiva, descrita inicialmente como um processo de
mudana desencadeado pela incorporao tecnolgica na sade (Pires, 1998), foi
se demonstrando como algo que incorpora tambm a dimenso relacional do
trabalho, seja em processos individuais ou coletivos. Por outro lado, a
reestruturao produtiva no significa obrigatoriamente uma inverso das usuais
tecnologias utilizadas no processo produtivo da sade, ou seja, ela opera
mudanas, mas no necessariamente produz uma ruptura com o modelo mdicohegemnico, ou seja, o processo de trabalho pode ainda continuar centrado na
lgica instrumental (Merhy e Franco, 2006). Cabe nesse caso a seguinte questo:
A promoo e preveno sade utilizadas nos processos de produo do
cuidado pela sade suplementar, significam uma reestruturao produtiva neste
setor? Essa questo deve ser respondida com a anlise dos processos de trabalho
e suas tecnologias. Isso foco da atual investigao.
Embora a reestruturao produtiva provoque alterao no processo de
trabalho, isso no significa que haja uma mudana estrutural no modo de produzir
o cuidado, pois ela pode ocorrer sem que haja uma inverso das tecnologias no
ncleo do processo de trabalho. Quando se consegue operar uma inverso das
tecnologias hegemnicas de cuidado, de tecnologias duras e leve-duras, para as
tecnologias leves ento caracteriza-se um processo denominado por transio
tecnolgica na sade.
27

A utilizao da promoo e preveno na sade suplementar deve ser


colocada em anlise, na perspectiva de analisar se as tecnologias mais relacionais
esto se sobrepondo s tecnologias que se estruturam sob uma lgica
instrumental, e a partir dessa questo que ser analisado o fato de haver um
processo de reestruturao produtiva ou de transio tecnolgica na sade.
Um parmetro importante de anlise dos processos de trabalho diz respeito
forma especfica como cada trabalhador atua no seu espao micropoltico. Suas
atitudes so verificadas pelas tecnologias que utiliza, e quais as tecnologias tm
predominncia no seu singular modo de produzir o cuidado. H nesse cenrio uma
importante presena de fatores que dizem respeito subjetividade e a processos
de subjetivao, que determinam em grande medida o modo especfico dos
profissionais atuarem no mundo do trabalho.
A sade suplementar tem experimentado mudar sua performance
assistencial, introduzindo dispositivos de organizao dos servios que impactam
no seu modelo produtivos, tentando exercer maior controle administrativo dos
processos produtivos, do consumo de procedimentos e ao mesmo tempo,
buscando melhor performance no cuidado aos beneficirios introduzindo aes
programticas, controle de riscos e alterando seus modelos assistenciais
(BRASIL/MS/ANS, 2005).
A pesquisa aqui relatada deve aguar a sensibilidade de percepo das
tendncias atuais de reorganizao da ateno sade, procurando revelar seu
modelo tecnolgico e os impactos sofridos pelo mesmo com as mudanas em
curso. Tendo como foco a assistncia e no a regulao em si mesma, e como
parmetro alguns conceitos bsicos de organizao do modelo assistencial
Os modelos assistenciais se organizam de acordo com algumas diretrizes
operacionais e segundo as quais, caracterizam o perfil de assistncia e o modo
28

como se produz o cuidado. Sugerimos que as diretrizes de acesso e acolhimento,


vnculo com responsabilizao, cuidado integral, promoo da sade sirvam como
categorias analisadoras para os modelos assistenciais na sade suplementar.
Partimos do pressuposto que elas indicam o perfil da assistncia, pois revelam o
processo de trabalho e o modo de produo do cuidado integral.
A produo do cuidado no est dissociada do sistema de regulao e
micro-regulao da sade suplementar, sendo, portanto fundamental analisar essa
outra dimenso dos modelos assistenciais. Propomos analisar as relaes entre
operadoras, prestadores e beneficirios como pressuposto para compreenso do
modo de se organizar a produo do cuidado. As categorias fundamentais para
anlise do modo de produo do cuidado, no espao da sua micropoltica so: a)
Acolhimento, entendido como um iderio que pressupe atitudes acolhedoras por
parte dos profissionais de sade em relao aos beneficirios, inclui nisso
dispositivos acolhedores que as operadoras tenham organizado para qualificar a
relao e conforto na assistncia sua clientela. O Acolhimento trs uma outra
dimenso que a do processo de trabalho, que deve apostar na potncia dos
diversos

saberes

fazer

para

cuidado

em

sade,

ou

seja,

multiprofissionalidade um princpio importante sobre o qual se assenta essa idia.


B) O Vnculo diz respeito construo de uma referncia segura para o usurio, de
um profissional ou equipe que o acompanha. Pressupe responsabilizao,
encaminhamentos seguros e sobretudo o reconhecimento pelo usurio de que
algum o est protegendo, cuidando. C) Cuidado Integral, parte do pressuposto de
que h integralidade na ateno sade, entendendo-a como algo sistmico,
incorporada institucionalmente ao servio de sade, com uma dimenso tambm
singular na ateno sade (Pinheiro, 2001). O cuidado integral vai sugerir que o
usurio tenha fluxo assegurado e acesso a todos os servios necessrios
29

execuo de um suposto projeto teraputico. D) A Promoo Sade tem sido


incorporada na sade suplementar como uma nova tecnologia de cuidado e,
portanto, deve ser considerada no campo de anlise a serem processadas.
2.2. Regulao e microregulao do modo de produo do cuidado
Contratualizao entre operadoras, prestadores e beneficirios: Ceclio
citado em Malta et al (2004) traz um diagrama que retrata as relaes existentes
entre os diversos atores que compem o cenrio de produo do cuidado e que
nesse contexto produzem suas contratualidades, conforme demonstra a figura 1.
FIGURA

1:

Cartografia

do

Campo

da

Sade

Suplementar.

Fonte: Ceclio, 2003.

Segundo o autor, Designamos o campo A (regulao da regulao ou


macrorregulao), como o campo constitudo, pela legislao e regulamentao
(Legislativo, Executivo/ANS, CONSU Conselho de Sade Suplementar), as Leis
30

9.656/98 e 9.961/2000, as resolues normativas, operacionais, instrues, dentre


outras, ou seja, O brao do Estado que se projeta sobre o mercado (BRASIL, 1998;
2000). O campo B constitui o campo da auto-regulao ou regulao operativa,
isto , as formas de regulao que se estabelecem entre operadoras, prestadores
e beneficirios. No espao relacional 1 ocorrem as relaes entre operadoras e
prestadores; o espao relacional 2 aquele em que se estabelecem as transaes
entre as operadoras e os beneficirios; j o espao relacional 3 marca o encontro
dos beneficirios com os prestadores (Figura 1). (Malta et al, 2004: 6).
Conforme descrito no diagrama de Ceclio, o Campo B, da Auto-Regulao
Operativa, ocorre o que chamamos de micro-regulao, ou seja, algo que diz
respeito regulao realizada pelas operadoras e que tem entre outros, o objetivo
de se adaptar regulao da ANS. Esse o campo de pesquisa ao qual
pretendemos avaliar, no sentido de verificar o impacto da micro-regulao na
produo do cuidado. Um olhar sobre a micropoltica da sade suplementar
possvel analisar essa questo, e esse o objetivo dessa investigao.

3. Metodologia para a pesquisa da dimenso da gesto e organizao


(os modelos tecnoassistenciais) e dimenso dos conhecimentos e prticas
de trabalhadores de sade (preveno e promoo da sade).
Objetivos
3.1. Objetivo geral
o

Analisar e avaliar as prticas de integralidade na sade suplementar

no Estado do Rio de Janeiro, que visam a identificar evidncias capazes de induzir


a reorganizao da gesto e da ateno na sade suplementar voltadas para os
princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS).

31

3.2. Objetivos especficos


No que tange gesto e reorganizao da sade suplementar :
o

Analisar e avaliar a gesto e organizao da sade suplementar e seus


efeitos na produo do cuidado integral sade, no que concerne
identificao de tecnologias de regulao e microrregulao do modo de
produo do cuidado.

Analisar e avaliar o(s) desenho(s) organizador(es) da integralidade da


ateno sade suplementar e seus efeitos na produo do cuidado integral;
no que concerne aos seguintes aspectos:
- contratualizao entre Operadoras e Beneficirios com referncia na
produo do cuidado.
- contratualizao entre operadoras e prestadores

Regulao exercida pela ANS e suas repercusses na produo do cuidado.


- No que tange ao desenvolvimento de tecnologias de avaliao e
metodologias de analises de processos de trabalho e da construo do
direito do beneficirio na sade suplementar :

Desenvolver tecnologias de avaliao da sade suplementar e integralidade


(metodologias e instrumentos) para ANS, capazes de fortalecer prticas de
integralidade na gesto e no cuidado, com a construo coletiva dos sujeitos
envolvidos para sua apropriao e disseminao e divulgao dos resultados
obtidos;

Sistematizar os contedos e resultados sobre prticas avaliativas, a fim de


subsidiar redes de prticas avaliativas e processos formativos sobre
integralidade e sade suplementar com foco na produo de sade como
direito de cidadania.

32

A dimenso da gesto e organizao (os modelos tecnoassistenciais) e


dimenso dos conhecimentos e prticas de trabalhadores de sade
(preveno e promoo da sade) foram investigadas em seu ponto de
confluncia: as relaes entre operadoras, prestadores e beneficirios em
determinadas linhas de cuidado.
No

setor

suplementar,

gesto

das

operadoras

no

tem

muita

governabilidade na construo de uma linha de cuidado. Ela tem que negociar esta
construo com os prestadores que, por sua vez, tm uma autonomia relativa no
direcionamento e nas prticas exercidas nestas linhas. O beneficirio tambm faz
escolhas no seu trajeto de busca por cuidado. Por isso, se escolheu como foco de
observao as linhas de cuidado construdas nesta relao (operadoras,
prestadores e beneficirios), numa amostra de operadoras com sede no estado do
Rio de Janeiro.

Gesto e organizao
das operadoras
Contratualizao, regulao e
microregulao

Escolha dos
beneficirios

Construo
da linha de
cuidado

Conhecimentos
e prticas dos
trabalhadores
Capacidade de disparar
linhas de cuidado

Amostra de Operadoras:

33

O processo de escolha da amostra partiu da identificao de pelo menos


uma operadora representante dos trs grupos (pequena, mdia, grande), segundo
classificao apresentada pela ANS baseada no nmero de beneficirios, e tentou
levar em considerao tambm a presena de Linha do Cuidado como resposta a
IN 10 de 2005 e uma distribuio espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.
H uma preocupao na distribuio das operadoras por segmentos da
sade suplementar, sendo: Medicina de Grupo, Auto-gesto, Cooperativa Mdica,
Seguradora de Sade, Odontologia de Grupo e Filantrpica.
Relao das operadoras estudadas:
Autogesto (1) 7.590 beneficirios.
Autogesto (2) 237.924 beneficirios.
Autogesto (3) 45.032 beneficirios.
Filantrpica (1) 4.034 beneficirios.
Medicina de Grupo (1) 46.172 beneficirios.
Medicina de Grupo (2) 916.733 beneficirios
Medicina de Grupo (3) 921.800 beneficirios.
Seguradora 2.550.743 beneficirios.
Odontologia de Grupo 125.106 beneficirios.
Cooperativa Odontolgica - 20.470 beneficirios.
Cooperativa Mdica (3 singulares) 181.031 beneficirios.

Foram eleitas 4 linhas de cuidado integral, que serviro de analisadores do


modo de produo, isto , nos possibilitaram revelar os processos de trabalho
que atravessam as linhas de cuidado que compem a integralidade da ateno, o
arsenal de tecnologias que operam para o cuidado aos usurios e a

34

intencionalidade dos sujeitos trabalhadores, individuais e coletivos nas suas


prticas cotidianas.
Esses eventos, para que sirvam de analisadores da produo do cuidado,
devero ser vistos de forma centrada no beneficirio, onde se deve perceber a
dinmica dos percursos teraputicos que este percorre, em busca da realizao de
um certo projeto teraputico.

3.2 Linhas de Cuidado como Traadores:

O que so Linhas de Cuidado? A esta questo importante saber da


origem do conceito, descrito por Franco (2003):

Pensamos que a produo da sade se d de forma sistmica, a


partir de implicadas redes macro e microinstitucionais, em
processos extremamente dinmicos, s quais associamos a
imagem de uma linha de produo do cuidado. Essa questo est
referenciada nas discusses desenvolvidas por CECLIO e MERHY
(2003) em torno das linhas de produo do cuidado, quando em
trabalho junto equipe de direo do Instituto de Hemoterapia Dr.
Boldrini em Campinas, So Paulo.1 Na ocasio, foi utilizada a
imagem de uma linha de cuidado, que simbolizava o fluxo de
assistncia ao usurio, centrada em seu campo de necessidades.
Esta linha era alimentada por recursos/insumos que garantiam um

Ver Ceclio e Merhy, 2003.

35

seguro caminhar no projeto teraputico determinado pela equipe


de assistncia quele usurio. (Franco, 2003).
Deve-se imaginar, ento, o seu funcionamento, em especial, todo um
cenrio organizativo, poltico, subjetivo, capaz de garantir que o caminhar do
usurio pela linha do cuidado seja de fato seguro e tranqilo. Partimos do
pressuposto que ela alimentada por recursos/insumos que expressam as
tecnologias assistenciais a serem consumidas durante o processo de assistncia
ao usurio. Imaginamos, no caso, uma rede de assistncia sade que funcione
de forma sistmica, operando vrios servios em torno da linha do cuidado. Esta
tem incio na Unidade Bsica, ou em algum outro lugar de entrada do usurio na
rede, e prossegue pelo apoio diagnstico e teraputico, servios de especialidades,
ateno hospitalar e outros.
Para que a linha do cuidado opere, ser necessrio pensar que ela o
ponto de encontro de uma implicada rede de petio e compromissos, de diversos
servios que alimentam a sua produo. Estes so controlados por atores que
passam a figurar como gestores da assistncia, quando ingressam na rede de
petio que alimenta a linha de produo, digamos assim. Transitam por essa os
que buscam assistncia, usurios; regulam seu funcionamento, os gestores;
pactuam

contratos,

os

prestadores;

operam

processos

de

trabalho

tecnologicamente determinados, os trabalhadores, e mais uma infinidade de


sujeitos que protagonizam suas aes sobre uma extensa cartografia de interesses
colocados na cena de produo da sade. Essa discusso d sentido para a idia
de que a linha do cuidado fruto de um grande pacto que deve ser realizado entre
todos esses atores, como condio para sua existncia e eficcia no cuidado aos
usurios.
36

Refletindo sobre esse campo operacional, o funcionamento da linha do


cuidado sugere que o fluxo do usurio seja determinado por projetos teraputicos,
voltados ao campo de necessidades dos usurios e definidos pela equipe que o
est assistindo. Essa equipe dever ditar as aes e atos assistenciais, os quais os
trabalhadores de sade estaro realizando ao buscar, nos diversos equipamentos
assistenciais, os recursos para o pleno atendimento aos usurios. A produo da
assistncia ter seu perfil definido pelos processos e tecnologias de trabalho em
sade. Essa discusso ser aprofundada a seguir.
Posteriormente compreenso do conceito de Linhas de Cuidado, Franco
& Magalhes Jr. (2003) o utilizam para discutir um estudo realizado sobre a
ateno especializada, na Secretaria Municipal de Sade de Belo Horizonte. Nesse
trabalho revelado um alto ndice de encaminhamentos da ateno bsica para a
secundria, sem que se tenha esgotado os recursos diagnsticos no primeiro nvel
de assistncia. Concluiu-se que seria necessrio operar em linhas de cuidado
para melhorar a performance da rede bsica, entre outros ajustes necessrios
produo do cuidado.
As Linhas de Cuidado passam a ser instrumento de anlise de servios.
Foram

utilizadas

como

analisadores

na

pesquisa

sobre

Modelos

Tecnoassistenciais na Sade Suplementar, realizada sob os auspcios da Agncia


Nacional de Sade Suplementar e publicada no livro Duas Faces da Mesma
Moeda: microregulao e modelos assistenciais na sade suplementar em 2005.
Neste estudo, as linhas de cuidado tm a centralidade da anlise do modo de
produo, com foco na micropoltica do processo de trabalho. Elas revelam como
se d o cuidado na sade suplementar, acumulando conhecimento em uma rea
at ento pouco explorada.
37

Importa registrar que as linhas de cuidado so potentes analisadores em


processos avaliativos construdos na perspectiva de estudos da micropoltica,
como devem ser as anlises no campo da produo da sade.
A pesquisa dos modelos tecnoassistenciais procura compreender o modo de
produo do cuidado. Nesse sentido, optou-se por buscar os dados nos lugares
que podem melhor revelar os processos de trabalho, isto , o espao e tempo onde
se d o encontro do trabalhador de sade com o beneficirio. Para isto, optou-se
por investigar alguns casos traadores, procurando retratar as Linhas de Cuidado
que se referem a eles.
A escolha das linhas de cuidado se deu com base no Projeto Qualificao
da Sade Suplementar, que define:

... prope-se focalizar a ateno em quatro grandes e importantes


linhas de cuidado na sade suplementar: a linha materno-neonatal,
a sade bucal e as referentes ao cuidado dos pacientes portadores
de cncer e transtornos cardiovasculares (MS/ANS, 2004:27).

Das linhas de cuidado indicadas como prioritrias pelo documento da ANS,


a pesquisa elegeu para estudo a Oncologia, Materno-neonatal, Sade Bucal e
acrescentou sade mental pela carncia de estudos nesta rea especfica e pela
importncia que a mesma assume na cadeia de cuidados.
Os instrumentos da pesquisa se referem as entrevistas com trabalhadores
das operadoras que fazem parte do grupo amostral.

4. A execuo do projeto
38

O desenho organizador das atividades deste sub-projeto teve, tambm como


objetivos

aperfeioamento

treinamento

de

futuros

pesquisadores,

particularmente Discentes dos Cursos de Nutrio (1), Odontologia (2), Medicina


(3) e Residentes de Medicina Preventiva (1) da Universidade Federal Fluminense
alm de um Residente em Sade da Famlia da ENSP - Fiocruz.
Por isso, os movimentos de pesquisa estiveram vinculados ao processo de
formao. Assim acreditamos que, devido as dificuldades de produo sistemtica
sobre modelos tecnoassistenciais em Sade suplementar, no mbito da formao
em Sade, esta pesquisa serviu tambm como, oportunidade de vivncias de
Iniciao Cientfica e de Aperfeioamento sobre a temtica.

4.1 Plano de trabalho

As atividades realizadas foram as seguintes:


A Equipe de Pesquisadores da UFF responsabilizou-se pela coordenao do
trabalho de investigao em suas diferentes etapas, bem como a organizao das
atividades e processos necessrios consecuo da mesma; como a seleo e
coordenao do estudo da bibliografia; alem da seleo e composio dos
membros da equipe de trabalho;
Foram realizadas reunies mensais da equipe, alm de comunicados por email de grupo, que tiveram por objetivo o planejamento das atividades da pesquisa,
que incluram o estudo de textos, a preparao dos diferentes procedimentos
metodolgicos, seleo da amostra de operadoras, confeco dos instrumentos de

39

campo2, anlise e interpretao do material coletado e troca de experincias e a


avaliao das atividades realizadas.
A construo de calendrio para atividades do grupo UFF contou com a
realizao de reunies fixas, leitura e discusso de textos, apresentao de
seminrios temticos, alm da delimitao das tarefas para os Bolsistas de
Iniciao Cientifica (ICs) com estabelecimento de prazos, rodas de discusso,
fichamento de textos e discusso coletiva.
Seguindo a lgica de maior amplitude possvel entre segmentos de
operadoras, tamanho e localizao no mbito do estado do Rio de Janeiro e
presena das linhas de cuidado (Oncologia, Materno-Infantil, Sade Bucal e Sade
Mental) foi selecionada a amostra, de campo.
Na fase de execuo do campo da pesquisa os pesquisadores foram subdivididos em uma equipe mnima composta por (1) Pesquisador, (1) Bolsista de
Iniciao Cientifica e (1) Bolsista de Aperfeioamento, esta diviso obedeceu a
lgica de que cada sub-equipe deveria se responsabilizar por uma segmento de
operadoras, afim de possibilitar um maior intensidade de discusses nos sub
grupos e buscar uniformidade de leituras e investida ao campo.
Cada Sub-grupo se responsabilizou por fazer os contatos com os atores
privilegiado (Usurios, Profissionais e Gestores), preparao e diferentes
providncias a respeito do local da investigao, da seleo de documentos da
operadoras.
A cada investida ao campo o pesquisador Coordenador da sub-equipe,
baseados nas informaes preliminares do segmento e do perfil da Operadora,
realizou atividades de conhecimento do campo com os bolsistas, buscando assim
facilitar a posterior atividade de entrevista.
2

Vide Anexo

40

O grupo de Bolsistas de Iniciao Cientifica se responsabilizaram pelas


seguintes tarefas:
- Participao nas reunies da equipe;
- Apoio aos necessrios processos organizativos da investigao.
- Confeco de resenhas da bibliografia estudada, de acordo com o que foi
estipulado;
- Participao nas vrias etapas do trabalho de campo;
- Registros de observaes no dirio de campo, de acordo com a orientao dos
Pesquisadores;
- Realizao de atividades de catalogao e codificao de documentos recolhidos,
- Participao no preparo e acompanhamento de entrevistas;
- Transcrio das fitas de entrevistas;

4.2 Plano de trabalho dos demais componentes da equipe de pesquisa

Os demais componentes da equipe de pesquisa, particularmente os


Bolsistas de Aperfeioamento tiveram tarefas semelhantes aos bolsistas de
Iniciao Cientfica, como a participao nas reunies e nas atividades do trabalho
de campo, assim como o apoio aos diversos procedimentos organizativos da
investigao,

mas

complementares
sistematizao

alem

como,
dos

dessas,
por

obedeceram

exemplo,

documentos

que

um

rol

confeco

das

Atas

circularam

entre

os

de
de

atividades
reunio,

pesquisadores,

sistematizao dos relatrios de campo, e acompanhamento da agenda da


pesquisa.

4.3 Itinerrios da Pesquisa:


41

Uma pesquisa sempre, de alguma forma, um relato de longa


viagem empreendida por um sujeito cujo olhar vasculha lugares
muitas vezes j visitados. Nada de absolutamente original,
portanto, mas um modo diferente de olhar e pensar determinada
realidade a partir de uma experincia e de uma apropriao do
conhecimento que so, a sim, bastante pessoais. (DUARTE, R.
2002, p.140)

Tomando como referencia esta epgrafe, o estudo buscou construir uma


descrio do comportamento, das idias, das crenas, dos valores e dos
elementos matrias de Gestores, Profissionais de Sade e Usurios de Planos de
Sade, tomando como referencia trs aspectos centrais, o que as pessoas dizem;
o que fazem; e o que pensam que deveriam fazer. Portanto, buscamos construir a
descrio e explicao de uma determinada cultura e as relaes significantes que
os agentes implicados do a ela, tendo como horizonte a necessidade de
realizao de um processo investigativo, pautado na triangulao de informaes
(observao, entrevistas e analise de documentos) a partir de procedimentos de
campo e anlise e interpretao de dados ligados por movimentos contnuos de
ao reflexo.
Operacionalmente seguimos movimentos de ordenao dos dados a partir
da sistematizao das informaes recolhidas nos documentos analisados,
transcrevemos as fitas e fizemos a releitura do material transcrito confrontando-os
com as informaes gravadas.
Alem disso, foram organizados dirios e as anotaes de campo, buscando
estabelecer as categorias empricas de primeira e segunda ordem, que foram
42

confrontadas com as categorias analticas estabelecidas como orientadoras do


processo de pesquisa o que nos ajudou na construo das pistas e consideraes
finais deste relatrio.

Compreendemos que durante o processo de realizao de uma pesquisa


algumas questes aparecem de maneira imediata, enquanto outras vo surgindo
durante a fase de campo. Uma reflexo sobre os desafios enfrentados, escolhas
mal-sucedidas e dificuldades apresentadas, no decorrer do trabalho de campo, se
faz necessria para finalizar as vrias etapas de uma pesquisa.

Em pesquisas de abordagem qualitativa, como esta, onde geralmente


utilizam-se roteiros de entrevistas, observaes de todos os tipos, a definio de
critrios orientadores para a seleo dos sujeitos, que iro compor o universo de
investigao, de extrema importncia, visto que tal seleo estar diretamente
relacionada qualidade de informaes que serviro de base para a construo da
anlise e uma compreenso mais ampla do problema proposto.
Para Hartz (1997:20) neste contexto, emerge a "importncia de incluir o
observador (sujeito) na observao. A nova relao que se estabelece
(sistema de observao / sistema observado) justifica a complexidade do
raciocnio como uma exigncia da condio de pesquisador - ator para
estudar

fenmenos

em

permanente

transformao".

Neste

processo

investigativo, portanto, buscamos contribuir, com uma melhor leitura sobre os


processo de organizao de modelos tecnoassistencias no campo da Sade
Suplementar descrevendo suas implicaes para com a construo de projeto
teraputicos integrais.

43

Nos referenciamos a Integralidade como uma unidade nucleadora de


sentidos e de significados, o que segundo Guizardi e Pinheiro (2004, p.21-22) seria
um:
[...] dispositivo poltico, que interroga saberes e
poderes institudos, constri prticas cotidianas nos
espaos pblicos em que os sujeitos estejam engendrando
novos arranjos sociais e institucionais em sade, pautados
num dialogismo que demanda embate de mltiplas vozes,
constituindo efeitos de polifonia quando essas vozes se
deixam escutar.
Nesse sentido, consideramos a todo o tempo os princpios e caractersticas
da pesquisa qualitativa, em que se interpreta significados considerando a cultura
local, mas tambm se identifica e discute as relaes entre esse local e o
contexto econmico, social, poltico e ideolgico mais amplo, em determinado
momento histrico.
Segundo MALINOWSKI (1976, p.18)
necessria a apresentao desses dados para que os
leitores possam avaliar com preciso, num passar de olhos, quo
familiarizado est o autor com os fatos que descreve e sob que
condies obteve essas informaes.
Seguindo estes pressupostos este movimento de construo buscou ser: (a)
instrumental (servir como instrumento para a tomada de deciso), (b) conceitual ou
esclarecedora (iluminar a concepo que uma comunidade tem de uma parcela da
realidade educativa, trazendo informaes relevantes e elementos de reflexo

44

acerca da mesma) e (c) ser persuasiva (funo eminentemente argumentativa a


servio do discurso poltico (Tiana Ferrer,1997).
Nessa abordagem, o itinerrio da pesquisa buscou constantemente
estabelecer reflexes sobre o objeto e objetivos que se redefiniram no mbito do
contexto social da prpria pesquisa.
Ficamos atentos ao surgimento de pistas e reaes adversas que nos
conduzissem a novas formulaes, novas perspectivas de anlise, ou seja,
estivemos abertos quilo que Malinowski (1984:36) definiu como sendo, `os
imponderveis da vida real`, que nos permitir construir, ao longo do processo
investigativo, novos pressupostos de anlise, pois consideramos que a partir do
incio do trabalho de campo sistemtico tornava-se impossvel reduzir uma
sociedade (ou cultura) a um conjunto de frases soltas entre si, ou a uma listagem
dos costumes humanos dispostos numa linha da histrica.

Inicialmente, delimitou-se o Estado do Rio de Janeiro como campo de


investigao e, por conseguinte, operadoras que tivessem sede dentro do estado.
A partir disso, realizou-se a escolha das modalidades de operadoras que iriam
compor o universo da pesquisa. A seleo das operadoras dentro de cada
modalidade (Autogesto, Cooperativa Mdica, Medicina de Grupo, Seguradora
Especializada em Sade, Filantropia, Odontologia de Grupo e Cooperativa
Odontolgica), levou em considerao sua representatividade nos municpios do
Rio de Janeiro, ou seja, aquelas que possussem o maior nmero de carteiras
dentro da sua classificao.

Delimitado o campo e de posse dos contatos das operadoras, assim como


dos prestadores, iniciou-se o processo de agendamento das entrevistas. A
45

princpio, o primeiro contato dos pesquisadores com as operadoras foi realizado


por telefone com os nmeros dispostos no banco da ANS (desatualizado em vrios
dados) e nas pginas da rede de Internet (algumas ainda no dispem desta forma
de apresentao e relacionamento). Os contatos seguiram com o envio de carta de
apresentao a um determinado setor/servio/diretoria/cargo da administrao das
Operadoras (carta de apresentao em anexo).
Aps o recebimento de respostas de um conjunto de apresentaes
enviadas, o processo de seleo foi refeito para incluso de novas Operadoras.
Resolveu-se ento visitar a partir da segunda semana de janeiro as
diretorias administrativas das Operadoras que no responderam e tentar ento
agendar apresentao dos interesses e proceder s entrevistas.
. O pesquisador se identificava (nome e instituio), apresentava a pesquisa
e seu objetivo e perguntava sobre a viabilidade do gestor daquela operadora em
conceder uma entrevista. O mesmo procedimento foi realizado com relao aos
prestadores. Quanto s entrevistas com os beneficirios, estas foram realizadas
quando da ida dos pesquisadores aos consultrios ou estabelecimentos de sade
(clnicas, centros de sade, etc.) para a entrevista com prestadores.
Durante o processo de agendamento das entrevistas, constatou-se um
nmero significativo de prestadores de servio que se recusaram em participar da
pesquisa.
Atribui-se a resistncia em permitir o acesso s empresas ou seus
profissionais, a fatores que esto relacionados a uma certa precauo em relao
avaliao da operadora, que uma pesquisa proporciona. Evidentemente que
isto no se justifica, mas notria uma idia persecutria que carrega a atividade
especfica de uma pesquisa, em uma empresa como a operadora da sade
suplementar.
46

Por outro lado, observamos casos em que a operadora estava passando por
momentos de reestruturao da sua gesto, e assim fez a opo de no se expor a
uma pesquisa, em um momento transitrio. Esse caso especificamente foi
explicitado que havia uma dificuldade em ter um interlocutor, algum que falasse
em nome da empresa, no momento especfico em que a mesma estava sendo
acessada para a busca de dados que subsidiassem a pesquisa.
Nesses contatos os pesquisadores puderam verificar o clima persecutrio
que estava em algumas operadoras. A resistncia em receb-los, e conceder
entrevistas vinha sempre com a fala que o momento no era adequado, se era
obrigatrio fazer parte dessa pesquisa, que todos estavam ocupados, etc.3
O processo de visita, em geral, possibilitou uma aproximao maior com os
profissionais das secretarias administrativas que iniciaram a devida aproximao
nossa com os gestores. Sabedores e sabedoras de todos os caminhos, agendas e
quem responde por o que, se transformaram na melhor estratgia metodolgica
para obteno das agendas. O processo de aposentadoria e das frias trabalhistas
atrasou enormemente o processo. Os novos contatos alteraram a agenda de
entrevistas. Alguns informantes chaves do setor administrativo indicaram que o
contato j deveria ter sido direto com nossa visita, pois assim se estabeleceria uma
relao mais formal, profissional e decisiva, apesar do respeito tido com o
solicitado no primeiro contato.
Foi identificado que a carta de apresentao no conseguia ser clara para
quem a recebia. O mesmo ocorreu com o Termo de Consentimento (ver anexo).
Em muitos momento tivemos que explicar, traduzir, usar referncias institucionais
para possvel entendimento. Passamos a ter a expectativa de que no retorno

Vide quadro descritivo de Entrevistas realizadas por ator, em anexo

47

teramos uma relao mais concreta sobre nossos objetivos principalmente pela
possibilidade que os gestores e todos os entrevistados teriam de acesso rede e
pesquisa sobre o LAPPIS-IMS, o que no ocorreu abertamente em qualquer novo
contato estabelecido. Uma explicao direta envolve o fato de que os
interlocutores, geralmente de setores administrativos e financeiros, desconheciam
terminologias e temas do campo da sade suplementar relacionados modelo
assistencial e linha do cuidado, demonstrando a existncia no processo
organizacional da tpica diviso entre setor administrativo e setores de gerncia e
do cuidado nas operadoras estudada, conforme apontado por Campos (1998).
Alguns desejaram que deixssemos os roteiros de entrevistas e que talvez
uma resposta por escrito seria a forma que se estabeleceria naquele momento
como possibilidade. Tivemos que entender o que representava metodologicamente
esta ao e decidir pela adoo desse procedimento (deixar o roteiro) como padro
para os futuros contatos, mas no atender a possibilidade de resposta que no
fosse por intermdio da entrevista, argumentando ser momento importante, de
troca e de realizao de novas perguntas a partir das respostas. Fizemos o mesmo
para os contatos com os profissionais. Sendo assim aps explicao deixvamos
trs documentos: Carta de Apresentao, Termo de Consentimento e Roteiro de
Perguntas, e procedamos s trocas de contatos com o responsvel pela agenda
da entrevista ou secretaria/atendente dos postos de trabalhos dos profissionais de
sade.
Nos dias anteriores as entrevistas agendadas, entravamos em contato com
o informante principal (secretaria/atendente) para confirmao das mesmas.
Aps explicao sobre o processo de entrevista procedamos gravao
por meio magntico e por intermdio de dispositivos de memria digital. O
equipamento de gravao digital apresentou grande insegurana na primeira
48

entrevista e por sorte outro dispositivo funcionou. A partir de ento passamos a


usar dois dispositivos para gravao em mdias diferentes.
(Re)apresentvamos o roteiro dividindo-o em trs momentos: a relao entre
Operadora, profissionais e usurios (formas de entrada/seleo, escolhas,
instrumentos explicativos), a execuo dos procedimentos em si (agendamento,
solicitao

de

exames,

encaminhamentos,

treinamento,

aes

de

promoo/preveno) e explorao conceitual (vnculo, acolhimento, integralidade,


mdia e direito em sade). Ao final deixvamos espao para o entrevistado
complementar ou apontar novas idias ou exemplos mais claros, pois pouco a
pouco o processo de entrevista caminhava para ser mais claro, apesar de em
alguns momentos pelo vazio e desconhecimento dos assuntos tornar-se
repetitivo.
Depois acertvamos a assinatura do Termo de Consentimento com copia
para os entrevistados e nossa equipe.
Com freqncia o roteiro no foi seguido, pois algumas respostas com
destaques para aquelas relacionadas micro-regulao - se antecipavam.
A estratgia de troca de opinies ocorreu com freqncia e serviu para
buscar arrancar posies e idias sobre o inicialmente desconhecido pelo
entrevistado. Utilizamos exemplos tpicos em sua maioria, retirados da
explorao de campo tendo como fonte os documentos sobre sade suplementar
(com destaque para os termos de ajustes de condutas sitiados na pgina da ANS),
das matrias recm apresentadas pelo campo jornalstico e sobre as recm
efetivadas entrevistas. Esses exemplos foram apresentados como forma de
exposio da situao e dvida, questionando-se ento sobre o que deveria ser
considerado pela operadora, assim retornvamos o exemplo ao entrevistado para

49

provocar, explorar posies e opinies, identificar decises e instrumentos de


micro-regulao.
Esta possibilidade de troca durante a entrevista, troca essa que nos prepara,
provoca novas buscas de materiais e nos aprimora para nova entrevista, se
transformou na principal razo de negarmos receber as respostas por escrito como
forma de produo da entrevista e tentarmos convencer secretarias, gerentes e
profissionais para efetivao das entrevistas, apesar de todas as dificuldades de
agendas dos possveis entrevistados.
A tarefa mais rdua de agenda envolveu as entrevistas com os profissionais
de sade. Podemos destacar, no entanto, o quanto foi rico de observaes durante
as peregrinaes. Observaes relacionadas principalmente ao processo de
acolhimento, vnculo e de tomada de deciso das atendentes quanto regulao e
construo de oportunidades de atendimento, encaminhamento e encaixes.

A escolha dos profissionais envolveu o banco disponvel na rede da internet


e nos livros das OPS. Estabelecemos um processo de escolha por amostragem e
por acesso mais fcil se utilizando prdios e clnicas com presena das
especialidades desejadas. Esta estratgia facilitou o deslocamento e as visitas,
ampliando o nmero das mesmas nesses espaos para ter um banco de
possibilidades quando percebamos que a relao no se estabeleceria e que no
conseguiramos a entrevista. Aps identificao fizemos contato por telefone para
reconhecer dias, horas e local do atendimento, com freqncia o banco disponvel
na rede estava no atualizado. A associao de especialidades (ginecologista e
mastologista, hematologista e oncologista, ginecologista e ultrassonografistas,
psiclogo clinico e hospitalar, etc.) tambm contribuiu com o processo de escolha.

50

As possibilidades de entrevistas com estes profissionais envolveram desde


uma breve conversa para explicar o que queramos at um enfrentamento de
chegada ao profissional competindo com os propagandistas nos dias e horas
estipulados para os mesmos. O horrio mais provvel foi o fim do dia de consulta o
que produziu em uma situao pela deciso do profissional de efetivar a
entrevista um desgaste com uma atendente que nova no horrio (e acabou no
ficando mais no emprego) desejava tudo resolver rpido e enfrentando uma
situao com um dentista da clinica (falta de energia para o funcionamento do
compressor) demonstrou pouco controle de suas funes. Em outra situao
ocupamos horrio de consulta na agenda no final do turno sendo solicitado pela
mdica para sua atendente como, em tom amigvel e sereno, a marcao de uma
consulta SUS e em outra fomos questionado se haveria pagamento da consulta
pela ocupao do horrio.

Em contato com os prestadores e servios credenciadas podemos colher as


seguintes informaes:

1. As clnicas, em grande parte, so credenciadas operadora pesquisada e


outras operadoras;
2. As pessoas que foram indicadas como contato para os pesquisadores no
conheciam a dinmica de funcionamento da operadora e no se
prontificaram a colaborar com a pesquisa;
3. Os especialistas das clnicas credenciadas so terceirizados e no sabem
informar sobre a operadora. Quando esto atendendo o paciente eles no
sabem qual a Operadora que o mesmo est vinculado;

51

4. A princpio, quem sabe dizer qual paciente beneficirio de qual operadora,


o setor financeiro;
5. Os especialistas no dispuseram de horrio para serem entrevistados, e em
algumas

clnicas

acesso

aos

mesmos

no

foi

permitido

pela

administrao;
6. Por fim, um de nossos contatos nos encaminharam a realizar a entrevista
com o setor financeiro.

Esses percalos no percurso dos pesquisadores ocorreram em diversas


operadoras, nos apontando para a dificuldade em conhecer a fundo o processo de
trabalho de grande parte dos profissionais da sade suplementar no Rio de
Janeiro, e tambm aponta para a falta de espao para estudar a produo do
cuidado nessas unidades. Algumas operadoras tiveram dificuldades em assimilar a
atividade de pesquisa nas suas empresas. A resistncia se evidenciou de diversas
formas, pela negativa s entrevistas, e de outra maneira, mais sutilmente, em
adiamentos sucessivos agenda dos profissionais, refletindo a discrepncia no
numero e distribuio de entrevistas entre os atores, do projeto para este relatrio,
o que na nossa avaliao no compromete a qualidade dos achados pois assim
como referido no projeto original no nos propnhamos a fazer estudo de caso4.
Foram identificadas algumas operadoras que vivem momentos de mudana
organizacional o que para Arajo (1982), a mudana organizacional sempre
envolver mudana de comportamento das pessoas na organizao, qualquer que

A metodologia do estudo de caso, entendida aqui como uma investigao emprica de um


fenmeno que dificilmente pode ser isolado ou dissociado do seu contexto busca da coerncia da
estrutura das relaes entre os componentes do caso e das variaes destas relaes no tempoespao. A potncia explicativa decorre, portanto, da profundidade da anlise do caso e no do
nmero de unidades estudadas (Denis & Champagne, 1997).

52

seja a intensidade da necessidade dessa mudana. No momento em que entramos


em

contato

para

fazer

as

entrevistas

na

operadora,

as

intervenes

organizacionais por provocarem variveis de relaes humanas, tinham gerado um


clima persecutrio na empresa. O sentimento de perseguio, por sua vez, leva
recluso e ao silncio. Assim, era um momento imprprio para que entrevistas
fossem realizadas.
Duas Operadoras tiveram receio em conceder as entrevistas aos
pesquisadores, e abrirem suas portas para o estudo, mantm uma relao
comercial com as clnicas credenciadas sendo o setor financeiro uma ponte dessa
ligao. As clnicas credenciadas terceirizam seu corpo clnico, e no vinculam aos
prestadores informaes relativas a operadora.
Concretamente tais fatos se repetiram tambm em outras pesquisas,
conforme foi informado no Segundo Encontro de Centros Colaboradores da ANS,
ocorrido no Rio de Janeiro em 14 e 15 de maio de 2007, o que para nos aponta
para a necessidade de uma atividade de esclarecimento ao setor, quanto a
importncia de pesquisas como estas alem da explicitao de seus objetivos.
Acrescenta-se a estas observaes o fato, tambm relatado pelas equipes
de Campo, da dificuldade de marcao e efetivao das entrevistas com Gestores,
Profissionais e Beneficirios, tendo em vista o perodo do ano em que realizou-se
o Campo, entre o ms de Dezembro de 2006 e Maro de 2007. Neste perodo
grande parte dos mesmos encontravam-se em frias.

5. Resultados e discusso

Os primeiros resultados se referem ao perfil das operadoras pesquisadas,


verificados atravs de pesquisa documental nos seus stios na internet, nos dados
53

disponveis na Agncia Nacional de Sade Suplementar e em dados das


entrevistas que foram realizadas. Abaixo so apresentadas descries resumidas
das operadoras:

Auto Gesto (1)

A Autogesto foi criada em 1975

tem como objetivo complementar o

benefcio assistencial dos empregados do da Empresa, assim como os da prpria


fundao. Trabalha na operao do plano de assistncia sade, que existe desde
do seu inicio. Ele est operacionalmente vinculado ao Departamento de
Assistncia que faz a gesto do plano. Um outro objetivo desta Autogesto o de
complementar os benefcios previdencirios. Seu quadro funcional de 35 pessoas
que trabalham na gesto do plano de sade, e tambm na medicina ocupacional.
O prdio localizado nas estruturas da prpria empresa tem um ambulatrio mdico
que faz a gesto da sade ocupacional, exames admissionais, exames
peridicos, demissionais, e todo atendimento de urgncia e emergncia. H ainda
a oferta programas de preveno ao tabagismo e obesidade.
A gerncia da Autogesto trabalha prxima a gerncia de qualidade de vida
da empresa, realizando um trabalho integrado. A sua estrutura conta com um
diretor superintendente, um diretor financeiro e um diretor de previdncia e
seguridade, sendo que neste est localizado o Departamento de Previdncia e
Assistncia, que se faz a gesto do plano de sade.
um plano no contributivo, e tambm no tem co-participao nas
despesas de assistncia sade.
Concluses :

54

Caracterizada como uma operadora de autogesto, financia aos seus


beneficirios, de forma integral. Os gestores do plano compartilham da viso de
que tal assistncia um benefcio aos funcionrios e dependentes, o qual tambm
funciona como estratgia de captao e manuteno de recursos humanos..
Dispe de uma rede eletrnica montada de comunicao e interao com
seus beneficirios e profissionais credenciados a partir de computadores ou por
telefone. L se pode encontrar desde a lista de programas e benefcios em
atividade, como as fichas e procedimentos para autorizao de determinadas
etapas do funcionamento do plano. Isso amplia as vantagens quanto elucidao
e orientao de sua populao coberta pelo plano, alm de propiciar o
estreitamento das relaes com a rede credenciada, diminuindo os riscos de rudos
ou falhas nos processos.
Existe uma vasta rede de estabelecimentos e profissionais de sade
credenciados, levando-se em conta preceitos como regionalizao, o que pode
tornar mais eficiente a gerncia destes recursos e facilita o acesso dos
beneficirios
Com relao educao permanente, os profissionais no possuem
incentivos diretos da operadora para a realizao de capacitaes, todo movimento
de profissionalizao se d por iniciativas individuais dos profissionais de sade.
Estes reconhecem a necessidade de sempre estarem se atualizando para melhor
atender os beneficirios.
As atividades de promoo e preveno sade aos beneficirios so
pontuais, realizadas por uma equipe multidisciplinar de sade (assistente social,
nutricionista e psiclogo) que se relaciona com os beneficirios a partir de dois
programas especficos, ambos com atuao em promoo e preveno sade
nas reas de doenas cardiovasculares e tabagismo seja em nvel primrio,
55

secundrio ou tercirio. Para isso, lanam mo de planejamento sistemtico da


abordagem anual desses programas. Ambos os programas, compe as estratgias
de sade ocupacional, restringindo-se aos funcionrios da ativa.
As linhas de cuidado vo revelando um processo de trabalho mdico
centrado, em que o mdico dispara a linha do cuidado, para o acesso a tecnologias
de cuidado, quando so necessrias autorizaes. Houve a imagem, percebida a
partir da fala dos gestores, de que a produo do cuidado ainda est alinhada a
disposio de tecnologias pesadas ou estruturas duras de sade, incorporadas ao
plano, de forma natural a partir de um estudo de mercado. Ou seja, verifica-se
principalmente qual ser o impacto do custo de tal incorporao tecnolgica
preterindo estudos ou comparaes que levem em conta a efetividade e eficcia de
tal processo da linha do cuidado.
No entendimento da integralidade em sade foi possvel perceber que os
profissionais possuem uma concepo restrita dessa categoria, vinculando a
integralidade somente ao acesso imediato, conforme revelado na fala do mdico:
a capacidade de ser atendido a qualquer hora.
O profissional entrevistado declara que desconhece o que vem a ser
acolhimento. J os usurios sabem o que significa o acolhimento, inclusive,
reconhecem o profissional que acolhe como aquele que no trata somente da
causa e da doena, o que procura ver o que est acontecendo antes, e no o
fato que j ocorreu, mas o que est gerando esse fato. Isto acolhedor. E depois
que termina o atendimento procurar saber o retorno do que aconteceu depois que
parou o tratamento. (Usurio estagirio)
O Vnculo entendido pelos beneficirios como: o vnculo do mdico com
o paciente, no ter um mdico aqui, outro ali, o prprio paciente deveria ter um
vnculo com o profissional de sade. a relao mais estvel. (Usurio
56

funcionrio). O beneficirio entende vnculo tambm como freqncia de


atendimentos e como uma relao de cuidado que vai alm das consulta regulares,
por exemplo, o profissional que aps o tratamento realiza busca ativa pelo paciente
a fim de ter notcias sobre seu estado geral e de sade. Para o mdico vnculo
entendido como uma ligao trabalhista ou no entre empresas, entre empresas e
pessoas e entre pessoas e pessoas, o que demonstra um desconhecimento do
profissional sobre o que vem a ser vnculo.

Autogesto (2)
Dados de abrangncia: Atua em nvel nacional.
Tipos de planos e o que cada um deles oferta: H o plano de referncia. H outras
modalidades para beneficirios, como a cobertura hospitalar (internaes e
urgncia e emergncia).
A autogesto interage tanto com o beneficirio quanto com o prestador de
servios, procurando mant-los informados das suas normas de funcionamento.
editada numa cartilha, que orienta todas sobre as questes que interessam ao
beneficirio. Por exemplo, o que fazer no caso de emergncia mdica, numa
consulta eletiva, numa internao eletiva, como obter autorizao. A cartilha est
sendo reeditada junto com o novo livro de credenciados, e outras informaes de
interesse do beneficirio.
A cartilha-livro tem informa tem a inteno de preparar o beneficirio para
utilizao plena do plano de sade. Tal livreto distribudo para todos os
beneficirios titulares que so os empregados da ativa, os aposentados e os
pensionistas, cada um recebe o seu exemplar tanto do livro quanto da cartilha.
Todas essas informaes dispostas em cartilha esto disponibilizadas tambm, em
mdias eletrnicas.
57

Destaca-se que na intranet corporativa e internet, existe o site do RH


corporativo e dentro dele o site da autogesto. H tambm um sistema de busca
na onde o beneficirio encontra o rol de servios e prestadores disponveis.
A populao assistida do benefcio est em torno de 250 mil pessoas, algo
que deixa a Autogesto em condies estratgicas de competio com outras
empresas. Um ponto importante a ser ressaltado diz respeito ao fato de que
questes referentes ao Plano de Sade, entram na pauta de reivindicaes dos
trabalhadores da Autogesto, em ocasio do acordo coletivo de trabalho.
O call-center se organiza com base em trs grandes estruturas, que do
cobertura s regies do Rio de Janeiro, Bahia e So Paulo.
A operadora oferta um produto, que d liberdade de livre escolha, no qual o
beneficirio faz a sua consulta ou seu exame em prestadores no credenciados e
posteriormente ressarcido pela operadora tendo como parmetro de pagamento
os valores da tabela CPHPM para rea medica e tabela da prpria Autogesto para
odontologia.
J em relao a instrumento de atualizao, aperfeioamento, qualificao
desses profissionais credenciados (cursos, congressos, fruns), percebe-se que
isso existe apenas na odontologia. Nesta rea so realizados anualmente
encontros regionais, onde ocorrem palestras e uma srie de atividades,
normalmente durante 1 ou 2 dias, para discutir temas novos na rea de odontologia
e tambm um feedback da Empresa de como esto vendo os processos atuais de
seus prestadores. Dessa maneira, os odontlogos podem trazer dvidas para
debater com a operadora.
H um processo de aperfeioamento dos profissionais da odontologia, o que
no ocorre na ateno mdico-hospitalar. Isso se d principalmente pela maior
organizao do pessoal da odontologia, que conseguiu se organizar e ver nesses
58

encontros uma oportunidade interessante para formao, assim como tambm


para melhorar sua relao com a rede.
Em relao aos mecanismos de regulao adotados para autorizao e
solicitao de consultas e exames por parte tanto do beneficirio como por parte do
profissional, constatou-se que a consulta totalmente liberada a partir da rede
credenciada e tambm na rede no credenciada, onde o beneficirio tem livre
escolha. Cada beneficirio vai consulta que quer, traz a nota fiscal e o recibo e
reembolsado.
A operadora gerencia o trabalho, atravs do monitoramente do consumo de
procedimentos. Ela estabelece parmetros de consumo, no para limitar a
prescrio mdica, mas para o seu controle interno. Isso feito atravs de um
sistema informatizado. Todo procedimento mdico devidamente justificado
atendido.
Esse tipo de gesto ocorre para exame de imagem, exame laboratorial,
internao e fora isso, h alguns procedimentos que precisam de autorizao
prvia e outros precisam de autorizao prvia com percia, ou seja, preciso ver o
paciente. Eventos que podem envolver esttica, por exemplo, na rea de
dermatologia, ou coisas que dificilmente se pode quantificar, como o nmero de
leses a serem retiradas.
Na investigao sobre qual o movimento que o credenciado faz para
conseguir autorizao prvia, depende da situao. Se for uma emergncia, ele
pode passar por fax. O hospital mesmo informa o procedimento, se for eletivo
tambm. Por outro lado, quando tem percia o paciente tem que comparecer a um
posto da companhia onde haja mdico ou dentista que realizar o atendimento,
afirma o gestor. No caso da odontologia existe uma rede credenciada s para

59

percia e esses peritos no atuam como prestadores de assistncia, para no


confundir esses papis, sendo isso uma norma.
Sobre incorporao de tecnologias, o entrevistado informa que a questo
tem sido definida primeiramente pela Autogesto, e segundo pelos mecanismos de
gesto e avaliao da operadora. Refere que tecnologia um problema geral para
as operadoras e que os profissionais a cada dia, esto colocando esses recursos
na frente de seu doente, de maneira talvez at antitica.
Vale destacar que existe um tensionamento por parte da gerncia na
negociao do acordo coletivo, na composio do pacto que dado, na direo da
hierarquizao da rede.

A operadora pretende organizar o pronturio eletrnico

individual, onde todas as informaes estejam disponveis, para o beneficirio e o


mdico, sempre que este necessitar.
Para composio do volume total de recursos, obteve-se a informao de
que o custeio do benefcio total feito numa forma de pr-pagamento, em que
cada beneficirio desconta em folha quando ativo, desconta no recebimento
quando ele aposentado, via uma Fundao e os dependentes tambm so
descontados, e o valor proporcional ao salrio.
Os entrevistados afirmam que no h participao do beneficirio no custo
da internao e de todo o sistema de alta complexidade, hemodilise,
medicamentos oncolgicos, transplante. Isso chamado pela operadora de grande
risco. Para o que foi chamado de grande risco, o beneficirio financiado por um
sistema de pr-pagamento, um seguro pr-estabelecido, financiado pela prpria
companhia, ajustado todo ano no acordo coletivo. Por exemplo, esse ano no
acordo coletivo a operadora obteve 2,8% de aumento no plano de sade, referente
ao aumento salarial de 2,8% em 2005/2006. Enfim, estima-se que o plano tem uma
co-participao de 70% da companhia e 30% do beneficirio.
60

Vale ressaltar que a co-participao sempre se d naqueles procedimentos


de pequeno risco que no necessitam internao como consultas, SADT,
laboratrios e pequena e mdia complexidade.

Antes de 1997 existia participao em todos os procedimentos e


no havia pr-pagamento. Ento, os beneficirios no tinham
dinheiro para pagar, por exemplo: uma internao de 200.000
reais, se tornava invivel a participao do beneficirio. A
operadora

sensibilizada

com

os

problemas

que

vinham

acontecendo, iniciou em 1997, a modificao para o prpagamento, onde se paga um valor baixo, para utilizar toda a
assistncia ofertada sem o risco de desembolso posterior. (Gestor)
Concluses:

1. Parte - Aspectos organizacionais da Assistncia e do Modelo Assistencial:


Infra-estrutura e logstica:
A operadora aparenta possuir boa infra-estrutura tanto material quanto de
recursos humanos, tanto na sua administrao interna quanto na rede credenciada.
Possui ampla rede de escritrios, mas que no alcana todo o territrio
nacional. Isto parece coerente tendo em vista a estratgia de concentrar suas
atividades onde a Empresa atua, portanto onde possui a maior concentrao de
vidas.
Como alguns planos so regionalizados e outros estendidos apenas s
localidades onde a Companhia atua, sem planos de cobertura mais ampla, isto
parece no impactar a dinmica dos planos oferecidos pela operadora.

61

O funcionamento dos planos teve sua anlise prejudicada pela falta de entrevistas
com usurios, o que poderia revelar um ponto de vista essencial ao estudo do
modelo praticado por esta operadora.
A dificuldade no acesso tanto Sede da operadora quanto rede
credenciada tambm dificultou uma melhor observao de infra-estrutura da
operadora e de sua rede credenciada.
Foi identificado um programa de promoo de sade realizado em diferentes
localidades, com equipes multiprofissionais, numa perspectiva de gerenciamento
de casos, optando pela priorizao de idosos e doentes crnicos ou em evoluo
para alguma enfermidade crnica. Parece uma iniciativa louvvel, mas a operadora
precisa ampliar suas aes de promoo e preveno, sobretudo com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida de seus beneficirios, tanto aposentados quanto os
ainda ativos.
A dificuldade no agendamento e na obteno de um nmero maior de
entrevistas com profissionais credenciados e beneficirios tambm foi obstculo
para melhor compreenso do funcionamento dos planos e da operadora em
questo no que tange ao modelo tecnoassistencial praticado pela operadora e por
sua rede credenciada.
No foi possvel analisar todas as linhas de cuidado propostas pelo projeto
da pesquisa. Parece existir uma preocupao ora da operadora, ora dos prprios
profissionais em construir linhas de cuidado mais transdisciplinares e acolhedoras,
incluindo uma perspectiva de mdico de referncia (clnico que acompanharia a
sade do beneficirio ao longo de sua vida). Isto significa que a linha de cuidado
uma iniciativa do profissional, e no est generalizada como uma diretriz do
modelo.
Processo de trabalho e relao entre profissionais e operadora:
62

Os profissionais da operadora esto organizados nos escritrios da empresa


pelo pas, obedecendo ao seu Conselho Deliberativo (instncia mxima), existindo
tambm os gestores ou diretores e os mdicos auditores (estes ltimos no podem
ser credenciados da operadora), alm de todo o pessoal de atendimento aos
clientes e da parte administrativa-financeira da empresa. Esse quadro no inclui os
profissionais credenciados, estes na maioria dos casos tm controle sobre seu
processo de trabalho, pouco ou nada articulado com os protocolos da operadora.
A relao entre prestadores e destes com a operadora no aparentou ser
conflituosa, tanto quanto autorizao quanto ao ressarcimento de procedimentos
solicitados.
O projeto teraputico definido geralmente pelo prprio profissional. As
relaes de trabalhadores, tanto da rede credenciada, quanto da empresa, com os
beneficirios teve sua avaliao prejudicada pela falta de entrevistas com usurios
dos planos da operadora. No foram identificados conflitos o que tambm no
significa que eles no existam. As relaes entre beneficirios e os demais
segmentos no foram avaliadas.
O processo de trabalho pouco particularizado em relao s operadoras,
isto , como os profissionais atendem por vrios planos, o processo de trabalho
muito individualizado isto no permite uma identificao de modelo ou processo de
trabalho preconizado ou incentivado por qualquer operadora.
Tradicionalmente, fala-se do plano de sade da Autogesto como um dos
melhores planos de assistncia sade no pas, devendo-se ao fato de seus
funcionrios e dependentes terem disposio uma estrutura farta e bem
distribuda de servios de sade, alm de uma cobertura muito mais abrangente
que a mdia de planos no Brasil.

63

interessante ressaltar que isso est associado a uma espcie de paixo


pela empresa, que simbolicamente representa a participao em conquistas e no
crescimento do prprio pas.
No entanto, apesar de dispor de grande monta de recursos financeiros,
verificamos um modelo de assistncia ainda baseado em procedimentos, com clara
ausncia de continuidade do cuidado, desarticulao entre os profissionais
cuidadores e entre os servios, sejam eles complexos ou no. Dessa maneira,
fcil concluir que ainda so refns do modelo mdico-hegemnico do pas que
encontra limitaes quando pensamos em cuidado integral, eficincia e eficcia.
Podemos ressaltar que a identidade da operadora como promotora e
gerenciadora do cuidado em sade se d com maior nfase no campo da sade
bucal, em que aes de promoo sade esto consolidadas e h uma maior
referncia de integralidade no cuidado, embora no ideal, uma melhor interao
peridica entre os profissionais odontlogos e at um esboo de educao
continuada ou seminrios de reciclagem promovidos por tal rea. Percebemos que
a interlocuo com os profissionais mdicos resume-se s diretrizes burocrticas e
anlise de peties de procedimentos eletivos ou incomuns ao rol previamente
estabelecido.
A rede de credenciados para a linha do cuidado, por parte do profissional,
desenvolvida e gerenciada pelo prprio. No h orientao do plano quanto ao
percurso teraputico, ele apenas fornece os nomes e especialidades dos
profissionais credenciados daquela regio. Os princpios de vnculo e acolhimento
e integralidade em sintonia com a resolutividade e longitudinalidade no so
estimulados pela operadora.
Por outro lado, foi possvel perceber na entrevista com os gestores que
ambos esto alinhados com o movimento de mudanas na sade suplementar, que
64

valoriza certas diretrizes utilizadas no sistema pblico. Devido a esse alinhamento,


percebemos uma tendncia inicial do plano em se preocupar com questes
organizacionais como regionalizao e hierarquizao da rede de servios, a partir
da confeco do livro-cartilha que orienta os beneficirios e profissionais do plano
quanto ao funcionamento e quanto ao fluxo teraputico disparado pelos prprios
beneficirios no momento do primeiro atendimento.
Nesse sentido, h um tracionamento exposto por eles para a mudana de
direo do modelo atual de assistncia com a direo da Empresa e com as
representaes dos trabalhadores, o qual encontra muitas dificuldades para obter
xito. Estes movimentos, mesmo que de forma oficiosa, participam ativamente das
decises e, assim, da prpria gesto do plano de sade, e tambm podem ser
considerados como atores de uma importante participao social geradora de
demandas, fato que incomum na sade suplementar em geral, mas prtica
corrente nas autogestes, justamente porque estas tm uma relao diferenciada
entre operadora e beneficirios.
Apesar desta inclinao mudana, parece-nos que somente com a
induo da ANS qualificao das operadoras, esta nova gesto conseguiu
ampliar conquistas em relao s mudanas desejadas, que ainda incipientes no
geram grande impacto na estrutura do plano de sade.
Temos que registrar um fato importante. Constatamos que para a
Autogesto a sade no vista como o seu maior bem. A sade uma das
polticas para atrao e reteno de recursos humanos na empresa. Essa talvez
seja mais uma dificuldade encontrada por eles quando pensam em mudana de
cultura organizacional da gesto ou no rompimento gradual com o modelo de
assistncia vigente. Pode-se inferir que a margem de discusso do plano de

65

assistncia sade, encontra dificuldades no foco da empresa, que energia, e


no a sade.
A empresa faz um monitoramente do consumo de procedimentos,
procurando assim regular a prescrio, sem contudo negar qualquer tipo de
assistncia, mas busca utilizar de discusso com os profissionais, no sentido de
um uso racionalizador dos recursos disponveis.
Enfim, percebemos que h uma preocupao diferenciada da auto-gesto
em cuidar bem de seus beneficirios em relao as outras empresas de mercado,
no entanto, de forma incipiente o modelo tenta se alinhar ao que consideramos
apropriado e desejvel a uma empresa que quer se tornar promotora de sade e
gerenciadora de vidas, no bastando recursos financeiros abundantes para que a
transformao se d, mas sim uma converso de modelo assistencial praticado, a
partir de reflexes profundas e de uma re-orientao nos processos de interlocuo
com os beneficirios, os quais por desinformao, por vezes reverenciam as
prticas de sade vigentes.

Autogesto (3)
Em 1991, representantes da Empresa, dos Sindicatos dos seus empregados
e de sua Associao de Aposentados se reuniram para criar o Plano, que se
constitui em uma Associao Civil de fins no econmicos e de natureza
assistencial. De l para c, este Plano busca prestar um atendimento a todos os
seus usurios em diversos estados do pas, com um crescimento constante do
nmero de associados e da qualidade dos servios oferecidos, a um custo
competitivo.
A partir de do ano de 1996, passou a administrar tambm a Assistncia
Mdica Supletiva (MAS) da Empresa, com cerca de 167 mil vidas. Hoje, o Plano
66

conta com mais de 100 empregados trabalhando em 22 escritrios, situados nas


cidades do Rio de Janeiro, Corumb, Vitria, Guarapari, Belo Horizonte, Mariana,
Itabira, Governador Valadares, Nova Era, Divinpolis, Uberaba, Montes Claros,
Lavras, Rosrio do Catete, Simes Filho, Alagoinhas, So Lus (Oficina e
Monumental), Belm, Carajs e Barcarena. No total, so 18.000 associados, sendo
12.000 aposentados e 6.000 empregados ativos da Companhia, que compem a
massa de cerca de 45.000 usurios atendidos por uma rede de cerca de 4.500 mil
credenciados.
O investimento em preveno realizado pelo Plano, com destaque para as
aes do Programa de Preveno de Sade com Equipes Multidisciplinares.
Manter essa evoluo, respeitando os compromissos de sua fundao, o projeto
da Autogesto para este e os prximos anos, fundamentado no planejamento
estratgico que estipula que o Plano deve ser a referncia no atendimento sade
para todos os usurios da Empresa.
Misso
Promover a sade dos nossos beneficirios, de forma personalizada,
atravs das melhores prticas de preveno e assistncia mdica.
Viso
"Atingir a menor sinistralidade do mercado de autogesto de Sade at
dezembro de 2010, garantindo a qualidade do atendimento".
Valores
o

Satisfao do cliente

Respeito

Atendimento personalizado e humano

Eficincia e segurana dos planos

Equipe motivada
67

Planos Oferecidos
Todos os novos planos da operadora apresentam em comum:
o

A cobertura individual, cada um inclui os dependentes e agregados que


quiser, dentro das condies estipuladas em Regulamento

No h mais limites para inscrio de agregados abaixo de 40 anos

possvel incluir tambm sobrinhos como agregados

Os planos permitem reembolso de despesas mdicas

Existe cobertura total para prtese ligada ao ato cirrgico

A operadora tem opes de compra de carncia de outros planos

Plano A: um produto com rede credenciada que abrange todos os locais


onde a Empresa atua. Trata-se de um plano ambulatorial e hospitalar sem
obstetrcia.
Plano B: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem
obstetrcia. A mensalidade individual, por faixa etria.
Plano C: Trata-se de plano regional ambulatorial e hospitalar sem
obstetrcia. A mensalidade individual, por faixa etria.
Planos Antigos:
A operadora oferecia outros dois Planos de Sade (D e E) que no esto
mais no mercado alm de um plano de assistncia odontolgica.
Contratualizao da operadora com o beneficirio: Quando se associa o
beneficirio recebe material com orientaes. A comunidade fechada no
permitindo qualquer associao (caracterstica da autogesto), portanto a maioria
das pessoas j conhece o funcionamento do plano, mas recebem o regulamento.
As informaes bsicas esto no manual do associado, inclusive o regulamento do
plano, que define cobertura e abrangncia, constam ainda os telefones de call
68

center e autorizadores. Existe tambm um sitio na internet e um informe bimestral,


para

comunicar

alteraes

de

rede,

novos

credenciamentos

descredenciamentos, proporcionando atualizao peridica e direta da rede


disponvel.
Rede credenciada e protocolos: Em relao ao credenciado, o prestador de
servio, estabelecido um contrato, no qual constam as formas de pagamento,
datas de apresentao das consultas e formulrios a serem utilizados. Caso o
prestador necessite autorizao especial para algum procedimento existem
clusulas do contrato que informam como proceder. O instrumento o prprio
contrato, que segue as determinaes e modelo preconizado pela ANS.
Incentivo ao profissional credenciado: No h mecanismos na linha de
incentivo ao profissional, h uma rede credenciada em todo o Brasil nas
concentraes demogrficas estratgicas. Existe um mecanismo de avaliao
quando o profissional credenciado, e assim escolhido profissional que mais
interessa operadora. So exigncias da operadora: mnimo de 3 anos de
formado, especializao na rea pretendida (com ttulo de especialista) alm de
documentao adequada, registro no Conselho Regional de Medicina.
solicitado ao profissional que envie atualizao de dados curriculares na
medida aps a concluso de cursos e capacitaes a fim de constar no banco de
dados da operadora. O pagamento pelos servios realizados o estmulo que a
operadora alega fornecer.
Acesso a consultas e exames: H 07 meses, aproximadamente, foi criado
um call center autorizador, adotando uma empresa do mercado que atua
especificamente nisso. So registradas as senhas de solicitaes de procedimento.
No h necessidade de senha para autorizao de: consultas, exames
laboratoriais, exames radiolgicos (radiologia convencional) e atendimentos de
69

urgncia e emergncia, os demais procedimentos necessitam de uma autorizao


mediante senha previamente registrada. O beneficirio atravs do telefone acessa
o call center e registra a senha para autorizao, e posteriormente o prestador
acessa o sistema de autorizao e recebe uma senha para realizar o
procedimento.
Ao acessar o call center, o beneficirio atendido diante de um banco de
dados, com as informaes necessrias autorizao. Grande percentual das
autorizaes ocorre de forma imediata, sendo as senhas para procedimentos
eletivos. Eventualmente, em casos de procedimentos que envolvam materiais e/ou
medicamentos de alto custo a senha fica pendente. Um exemplo so algumas
neurocirurgias com materiais de alto custo que chegam a custar R$180.000,00.
Nestes casos realizada anlise destes procedimentos, o que feito por mdicos
auditores (da prpria empresa e que no podem ser prestadores de servio
credenciados da mesma), a senha fica pendente at que seja concludo o processo
de anlise. Outro exemplo so medicamentos de alto custo e que no sejam de
urgncia, para os quais deve ser solicitada a senha podendo demorar um pouco
mais para autorizao por conta deste processo de auditoria. Em procedimentos
que possam ter finalidade esttica (no cobertos pelo plano) o usurio passa por
uma percia mdica e s depois o procedimento autorizado. So mecanismos de
controle existentes em qualquer plano e que a operadora tambm lana mo.
Limites de consultas por perodo, exames e ou procedimentos: No existe
um limite, mas um controle. J ocorreram casos em que os mesmos pacientes
voltavam muito ao mesmo mdico e os procedimentos eram muitas vezes
repetidos, somente para mostrar exames (o que seria continuidade de uma
consulta no terminada). Por causa disso h mecanismos que controlam
basicamente de 15 em 15 dias o acesso a consultas e exames. Teoricamente no
70

h nenhum impedimento em se fazer uma segunda consulta aps 15 dias. Mas em


prazo menor, caso fique evidenciada a falta de relao entre as consultas a
segunda tambm coberta pelo plano. H um mecanismo regulador interno que de
15 em 15 dias uma consulta pode se repetir se o diagnstico for outro, o que
normalmente acontece com o paciente oncolgico. Nestes casos a consulta
excedente paga. Se ficar evidenciado que a segunda consulta foi complementar
a uma outra anterior a segunda consulta no paga pela operadora.
Consultas em mdicos de diferentes especialidades: No h problemas com
as consultas mdicas de especialidades diferentes. O paciente estimulado a
consultar o mdico regularmente, a ter um clnico que o acompanhe. feita uma
propaganda de mdia nesse sentido, para que o beneficirio tenha o seu mdico de
referncia.
Acesso a exames de imagem e laboratrio: Em relao a exames
laboratoriais e radiolgicos (radiografia convencional) no necessria aquisio
de senha. O paciente se dirige aos locais credenciados e realiza os exames.
Exames mais complexos (como a ressonncia) precisam ser autorizados mediante
aquisio de senha, o caso analisado e geralmente autorizado automaticamente.
O profissional assistente deve encaminhar em formulrio especfico (disponvel no
site do plano) a solicitao do exame o que geralmente seguido de uma
justificativa ou histrica clnica do paciente.
Interface/articulao com o SUS: A interface no existe. alegada uma
obrigao legal de ressarcimento ao SUS dos procedimentos que so realizados
dentro do SUS. No algo combinado, mas imposto. J ocasionou problemas. O
sistema usado por uma comunidade fechada, pessoas que se conhecem,
trabalham juntas. Por exemplo, uma pessoa com doena infecto-contagiosa, AIDS
neste caso, que no quer utilizar o sistema porque se sente constrangida,
71

desconfiando que a empresa poder tomar conhecimento disso, mesmo que isto
no seja percebido, uma tica do paciente, a operadora refere tica suficiente
para proteger as informaes. Existem casos de usurios que utilizaram o sistema
pblico para poder fugir disso. Ao receber uma cobrana com o diagnstico e local
onde ele utilizou o servio, a operadora termina por tomar conhecimento do caso.
Quem aborda estas questes so sempre tcnicos (mdicos, tcnicos,
enfermeiros). Qui todas as operadoras tenham esse cuidado? O usurio tem
direito ao SUS tambm, alm do Plano, quando ele opta pelo SUS ele acredita que
o procedimento vai ser integralmente feito pelo SUS, sem saber que acessando o
SUS ele est utilizando o Plano, comenta o gestor da operadora.

O beneficirio nem sempre aceita, argumentando que tem o


direito de escolher onde deseja usar. Entende que contribui com
percentual do salrio para pagamento para o INSS e contribui com o
Plano em procedimentos ambulatoriais ele tem co-participao. s
vezes vai pro SUS para no arcar com a co-participao. Isso gera
esta interface com o SUS.
Em relao a cobrana ao usurio de procedimentos realizados no SUS: a
Gestora esclarece que
Esta cobrana precisa ser repassada ao beneficirio devido ao copagamento. Na operacionalizao desse artifcio legal muita coisa precisa ser
melhorada. preciso evitar que esse tipo de coisa acontea.
Possibilidade de parcerias com o SUS:
As parcerias deveriam ter sido articuladas, at agora isso no
ocorreu, houve imposio legal. No se discutiu isso. H operadoras
que no fazem ressarcimento por questionar legalmente isso. A
72

operadora faz. preciso que haja mais discusso sobre isso.


(Gestor)
Casos de ressarcimento: Recebidos periodicamente.
No foi possvel identificar se todos os beneficirios que
utilizam o SUS so cobrados. H cobranas indevidas, de
homnimos, onde a operadora deve provar que no o seu usurio,
ou de pessoas que se desligaram do plano (casos impugnados no
pagos pela operadora). So recebidas tambm cobranas de usurios
que negam a utilizao do servio. Aspecto totalmente confuso. Se
no feito o ressarcimento a operadora multada
Analisando a incorporao de novas tecnologias, o gestor informa o
seguinte:

Isso a um negcio complicado, porque hoje um dos fatores que


coloca a sade suplementar em situao de dificuldade
exatamente o avano da tecnologia, por mais paradoxal que possa
aparecer , ns mdicos, homens de cincia, queremos que tudo
avance, que a tecnologia avance, mas existe um custo, ento uma
tecnologia avanada, ela tem um custo muito maior do que uma
tecnologia atual, se voc fizer uma hrnia pelo processo normal,
quer dizer, voc vai l faz uma laparotomia ou faz uma hrnia e tal,
fazendo o trabalho cirrgico tradicional, convencional tem um
custo, se voc faz isso por videolaparoscopia o custo muito
superior, existem cirurgias urolgicas, por exemplo, que se fazia
por quatrocentos reais, digamos assim, seiscentos reais, e hoje
feito por instrumentao endoscpica, custa seis mil reais, para o
73

usurio uma beleza, fazer por exemplo, uma retirada de clculo,


alguma coisa assim, muito menos traumtica, faz por via
endoscpica, ureteral, o cara entra faz o procedimento e vai
embora no mesmo dia, sem nenhuma leso, uma beleza, para o
profissional que faz tambm tem mais segurana, mas tem um
custo. (gestor da operadora)

A operadora realiza um clculo atuarial considerando os parmetros


produtivos atuais. medida que as tecnologias vo sendo incorporadas, a
operadora avalia que no tem possibilidade de reajustar o valor do pagamento
desses planos na mesma proporo que a tecnologia avana.
Incorporao de inovaes tecnolgicas: No h procedimento ou
tratamento que seja realizado no servio pblico e que no seja realizado pela
operadora. A abrangncia grande em termo de procedimentos e na verdade,
depois da regulao, com a ANS, passou a existir um rol mnimo de cobertura.
Migrao para o SUS por no incorporao tecnolgica pela operadora: O
usurio vai a justia mas no vai ao SUS, sendo essa via inexistente. Se existem,
so raras excees. O beneficirio pode optar por outras questes como confiana,
fidelidade ao mdico, mas no porque no teria esse direito garantido pelo plano.
Portanto essa questo da interface com o SUS precisa ser revista. No h
procedimento que o beneficirio deixaria de fazer pela operadora para realizar no
SUS.
Posicionamento do plano diante de uma nova tecnologia:

O caso complicado. H trs ou quatro anos surgiu o stent


com rapamicina, exemplo emblemtico. Quando surgiram os stents
74

no havia validao nem diretrizes cientficas para o procedimento. A


divulgao pela mdia instiga o beneficirio, que exige aquele
procedimento, visto nos meios de comunicao. A operadora fica em
situao

complicada,

pois

se

no

autorizado

procedimento/tratamento o beneficirio busca a via legal, que


invariavelmente d ganho de causa ao beneficirio. Teoricamente
toda a tecnologia nova, validada por diretriz cientfica, no apresenta
dificuldade em ser incorporada. Esse um dos grandes motivos do
aumento da inflao do setor. Para possuir uma carteira com, em
mdia, 47 000 usurios, h uma previsibilidade oramentria. Os
usurios contribuem mensalmente. Portanto um stent que custava
trs mil reais passando a custar quatorze mil de uma hora para outra
se torna invivel, no h aumento de mensalidade capaz de cobrir
essa inflao. A melhora da tecnologia est ligada ao aumento do
custo, isto um complicador, porque recursos so limitados sempre,
e no podem ser utilizados de qualquer forma. No h nenhuma
barreira para a entrada de novas tecnologias. A barreira criada pela
prpria operadora tcnica. Se o procedimento tico, validado,
tem diretriz cientfica incorporado. O plano uma sociedade civil
sem fins lucrativos. (gestor da operadora)

E mais:
A empresa no tem por finalidade o lucro, existe para prestar este
servio com qualidade, sendo totalmente a favor de uma nova
tecnologia quando tica, boa, capaz de melhorar a sade e
75

controlar bem uma doena, neste caso o plano totalmente


favorvel. (entrevista do gestor)

Comisso para avaliao de tecnologias: H uma cmara tcnica (interna)


onde so avaliadas as novas tecnologias disponveis. Formada por mdicos do
Brasil inteiro, tudo discutido devendo haver um consenso. Isto tem ocorrido
sempre, toda vez que preciso agregar uma tecnologia nova o plano o faz com
facilidade.
Mecanismos de regulao: No h direcionamento, nem rede referenciada.
No h hierarquizao. O que existe o acesso a uma rede de credenciados que
apresentada ao usurio.
Ele tem livre acesso para utilizar os servios da maneira que
achar melhor. Esse modelo utilizado no o ideal, mas o que est
implantado atualmente. Nem sempre o usurio est totalmente
habilitado a usar estes servios. Ele acredita estar utilizando o servio
da melhor maneira e nem sempre est. Quando culmina nas mos de
um prestador no muito tico complica ainda mais. (Gestor da
Operadora)
O mecanismo de regulao realizado sobre os aspectos burocrticos de
preenchimento de formulrios, que tm uma crtica sobre a coerncia dos
procedimentos, por exemplo, se um homem quiser pedir um parto no vai
conseguir. So mecanismos mais administrativos e de sistema que de regulao.
Existe toda uma regulao tcnica. Se o usurio quiser solicitar determinada
cirurgia isto no questionado porque h uma rede de credenciados, que j foram
avaliados no credenciamento. Isso no discutido tecnicamente. Existe uma co-

76

participao, que um fator inibitrio do usurio, nos procedimentos fora da


internao.
Alm de uma regulao prvia, mais administrativa, depois do evento
ocorrido h uma auditoria mdica, para inibir cobranas indevidas. comum o
prestador/hospital cobrar procedimentos que no foram feitos e no que sejam
fraudes. Muitas vezes ocorrem erros administrativos, por exemplo, uma conta
hospitalar de dois dias de uma pessoa internada com cefalia, sendo cobradas 150
ampolas de novalgina. Foi um erro de digitao, por isso toda conta deve ser
revista. O modelo feito por auditoria e por mdicos.
No h franquia, guias nem protocolos. Na verdade, no h protocolo
exclusivo, mas sendo analisada uma solicitao de um quimioterpico, por
exemplo, a operadora avalia por auditoria se o procedimento/tratamento est
validado. O critrio mais qualitativo, saber se aquilo est sendo cumprido. So
muito utilizados os protocolos das sociedades de especialidades e do portal do
CFM a ttulo de dirimir as dvidas. O mdico auditor no pode ser especializado
em tudo, ento deve haver referncia. A operadora utiliza as diretrizes e a medicina
baseada em evidncia do CFM, so interessantes e tm sido boas referncias.
Protocolos de conduta mdica, nmero de consultas e fluxo: No existem.
Conduta para procedimento que no consta no protocolo clnico ou
excedentes: Anlise. Como dito anteriormente, existem parmetros administrativos,
muito mais para identificar erros operacionais. Por exemplo, cobrana de elevado
nmero de hemogramas de um paciente com um nmero muito restrito de dias
internado.

Isso algo que o sistema deve estar aparelhado para detectar e


apontar um flag, e nessa hora a operadora analisa. Neste caso se
77

tratava

de

um

paciente

oncolgico,

que

estava

sendo

acompanhado, estava precisando mesmo de uma ateno maior


ento estava justificado e foi pago. (entrevista do gestor).

Sempre existe uma retaguarda mdica, tcnica, para analisar esses casos.
Com a estrutura da operadora muito fcil porque h o compromisso de ter bons
resultados financeiros, mas no de ter lucro. Nunca a operadora deixar de pagar
um tratamento ou procedimento que foi devido, simplesmente por no pagar. Mas
nunca a operadora pagar o que no foi devido, que no foi feito e que no justo.
Em relao IN 10/2005: O Gestor criticou ao ser perguntado pelo nmero
da IN, argumentando que existem muitas, elas variam bastante e tm tantos
desmembramentos. No soube assim identificar a IN (aps explicao do
entrevistador). Particularmente entusiasta, porque tem que ser feita mesmo a
inverso, se tornar efetivamente plano de sade, e no plano de pagamento de
doenas. Uma maneira de ser operadora de sade prevenindo doenas e
controlando a sade, tendo algum gerenciamento sobre a sade das pessoas.
Essas linhas de cuidado so interessantes e especificamente existe um Programa
em que o plano acompanha atravs de equipes multidisciplinares (mdicos,
enfermeiras,

assistente

social,

fisioterapeuta,

fonoaudiloga,

terapeuta

ocupacional, nutricionista) os usurios que aparentam ter mais dificuldades, so


reconhecidos pelo sistema.
O Plano de Sade um plano de aposentados, portanto tem um nmero
grande de idosos. O desafio maior fazer este acompanhamento, um grupo
crtico que acompanhado atravs de programas de monitoramento e
gerenciamento de casos, que bem interessante. No Brasil inteiro h cinco
equipes nos lugares de maior concentrao geogrfica, as equipes vo aos
78

domiclios desses usurios e tentam ajudar, e realmente uma das ferramentas de


gesto mais importantes.
Paradoxalmente a auto-gesto no tem benefcio nenhum por ter estes
programas, e a operadora no est nem exposta a essa normativa de poder
registrar esses programas. No existe nada previsto em termos dessa avaliao na
auto-gesto.
Grupos especficos: O que o Plano faz reconhecer e gerenciar os casos.
Instituiu a figura do profissional autorizador h menos de um ano, tendo como uma
das finalidades produzir informaes epidemiolgicas. O modelo facilita muito o
acesso e para facilitar preciso reduzir a burocracia demais, ento no h
conhecimento do que foi autorizado e pra quem especificamente. Quando o
beneficirio pede para fazer um exame, o Profissional no pergunta por que e qual
a doena dele, com isso no se sabe para qu esto sendo pagos os
procedimentos. H uma tentativa de modificar isso, mas a resistncia grande por
parte dos mdicos para informar pelo CID, ento essas informaes no so boas.
Com a TISS Troca de Informao em Sade Suplementar programa da ANS,
talvez haja melhora. Talvez se o sistema emplacar e se tornar uma realidade, pois
j foi adiado algumas vezes, pode ser que melhore. A operadora, como outras, tem
dificuldade com informaes epidemiolgicas. H muita informao do que pago,
porque quem paga tem esse direito, mas no se sabe pra que e por que. Essa
uma dificuldade.
H o gerenciamento de casos, que so os casos onde detectada a pessoa
que est internando muito, est utilizando muito a emergncia, ento so essas
pessoas que a operadora foca, e os profissionais cuidam mais dessas pessoas.
um programa de cuidado dessas pessoas e das que seguem uma linha rumo a

79

alguma doena crnica. Ento existem programas de mudana de estilo e


qualidade de vida, tem informaes, palestras.

Linha de Cuidado na Oncologia.

A linha de cuidado mais evidente no plano a de oncologia. Ela demonstra


que h acesso garantido ao diagnstico e tratamento. H na regra da operadora, o
acesso garantido a uma consulta por ms. Como muitos procedimentos so de
mdia e alta complexidade, isso vai demandar a requisio de autorizao, o que
no tem sido problema na operadora.
Em caso de metstase admitem-se atendimentos e procedimentos fora dos
protocolos da operadora. Em geral a autorizao de procedimentos realizada em
no mximo 72 horas aps sua requisio. H uma preocupao dos prescritores
em registrarem as evidncias clnicas que justifiquem a prescrio.
A assistncia realizada com equipe multiprofissional, notadamente
participam

da

equipe,

profissionais

mdicos,

enfermeiros,

psiclogos

farmacuticos.
A

linha

de

cuidado

vai

se

demonstrando

fragmentada,

pois

descontinuidades quando o beneficirio est fora do ambiente especfico de


tratamento em oncologia. No entanto, extremamente positivo o apoio
terminalidade, com assistncia paliativa a pacientes terminais.

Filantrpica

A Filantrpica de acordo com as informaes obtidas no Cadastro Nacional


de

Estabelecimentos

de

Sade

(CNES

http://cnes.datasus.gov.br),

80

caracterizada como uma unidade do tipo hospital geral, da esfera administrativa


privada, sendo uma unidade sem atividade de ensino e uma organizao de
natureza beneficente sem fins lucrativos.
Realiza atendimento a usurios do SUS e mantm convnio com diversos
planos de sade, oferecendo, nos dois casos, atendimento ambulatorial no primeiro
nvel de ateno, servios de mdia e alta complexidade, Urgncia/Emergncia,
internao hospitalar e SADT. O acesso a esses atendimentos diferenciado, cada
servio possui uma entrada distinta e separada. O fluxo da clientela caracterizado
pela demanda espontnea e a que agendada via referenciamento da rede. A
disponibilidade de leitos de 254 no total.
O atendimento aos beneficirios, para consultas, tambm realizado em
consultrio particular dos mdicos prestadores de servio. O plano no possui
cobertura odontolgica, nem psiquitrica. As consultas so realizadas com hora
marcada. Para esta marcao, o beneficirio tem a opo de faz-lo por telefone
ou pessoalmente, no local. No possuindo pgina na internet, a operadora presta
informaes, basicamente, na sua sede, ou por telefone ou atravs de corretores
credenciados.
Os tipos de planos oferecidos pela operadora, os quais possuem registro na
ANS, so:

Bsico total sem opo;

Bsico para internao sem opo;

Diferenciado para internao sem opo;

Diferenciado total sem opo;

Diferenciado total com opo.


importante ressaltar que a apurao de maiores informaes sobre esta

operadora, no foi possvel de ser realizada devido s dificuldades durante a fase


81

de campo, mais especificamente com relao ao acesso ao gestor da operadora,


aos profissionais (prestadores de servio).
Este relatrio foi baseado na anlise das entrevistas realizadas (um
profissional GO e um usurio), no relatrio de campo dos pesquisadores e nas
informaes disponveis na pgina da ANS.

Concluses:

Acesso.

A concepo do prestador quanto ao acesso na sade suplementar passa


pela possibilidade do beneficirio ter sua demanda atendida quando da
necessidade de uma consulta ou um exame.
A marcao de consultas pode ser realizada por telefone. Para o
atendimento nos consultrios particulares dos prestadores, a beneficiria precisa
retirar uma guia de atendimento na sede da operadora, para depois se dirigir ao
consultrio mdico.

Posso marcar, posso agendar por telefone. Eu tenho direito a ser


consultada em consultrios particulares, mas eu tenho que vir at o
local, tirar uma guia e a ir ao mdico. Meu plano por guia. (...) eu
tenho que ter a guia. (Beneficiria).

As consultas so realizadas com hora marcada e o plano no possui


cobertura odontolgica, nem psiquitrica.

82

Com relao ao acesso aos servios de sade, a beneficiria do plano de


sade faz uma crtica ao que ela denomina de burocracia dos planos de sade.
Para ela existe muita,
morosidade, burocracia que voc tem, por exemplo, num igual a
esse voc tem que um exame simples de sangue voc tem que
autorizar, voc tem que esperar dois dias, pra voc pegar a guia
pra levar .... (Beneficiria).

As Linhas de Cuidado.

As linhas de cuidado vo se estruturando no modelo mdico centrado, onde


o mdico elabora o projeto teraputico, sem a participao do beneficirio e sem
dialogar com o plano de sade. O profissional entrevistado demonstra que no est
preocupado se o procedimento solicitado vai ser liberado pelo plano de sade ou
no. Para ele, a sua responsabilidade deve estar voltada para escolher a melhor
teraputica que encaixe com a demanda do beneficirio que busca o seu
atendimento, independente se o beneficirio vai conseguir liberao ou no.
Conforme pode ser visto na sua fala:

Significa que o mdico no se envolve, a gente separa muito o


ato mdico com a burocracia do plano. Eu como mdico vou te dar
as opes do que voc tem que fazer da melhor maneira. Se o seu
plano cobre ou no, se voc vai fazer ou no, passa a no ser
problema meu, o meu problema que eu te dei as melhores
opes, o restante, como eu no gerencio plano nenhum, no sou
diretor de plano nenhum, eu sou mdico, ento meu procedimento
83

te mostrar tua opo melhor essa!(...)eu te dei a melhor opo,


voc vai discutir com o seu plano ou vai trocar de plano para ter a
melhor opo (profissional medico).

No h informao de tenses e conflitos na relao contratual com os


mdicos. Estes so contratados pelo plano de sade, recebem por produo e tm
suas produtividades pagas em 30 dias, depois de realizados os procedimentos.
Esse contrato faz com que os mesmos tenham um padro de prescrio que
considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora formou uma cultura da
economia do cuidado em que os mdicos esto atentos a ela. Isso parte da
microregulao que a operadora exerce, regulando o contrato com os prestadores.

Educao e Formao Profissional.

A educao continuada dos profissionais da prestadora se d a partir de


participao em congressos, cursos, etc., que no so estimulados ou incentivados
pelo plano de sade em questo. Os custos relativos participao dos
prestadores nessas capacitaes so de responsabilidade de cada prestador.
Esses profissionais, conforme pode ser percebido nas entrevistas consideram
importante participar desses eventos.
Com relao a aes de promoo e preveno sade, o prestador
informa que ministra palestras, e que recentemente, participou de um evento em
uma escola municipal sobre mtodos anticoncepcionais para adolescentes.
Quanto ao entendimento do prestador sobre direito sade ele esclarece
que a informao e o conhecimento da populao sobre determinadas doenas,
deve vir em primeiro lugar, como uma forma de medicina preventiva. O que,
84

segundo o prestador, no sistema pblico mais complicado pela demora desse


atendimento. Alm disso, complementa o profissional, que o acesso do beneficirio
s diferentes tecnologias determinado pelo fundamento da solicitao do
profissional, medida que este deve primeiramente realizar uma boa anamnese
antes de lanar mo de tecnologias complementares (exames de imagem e
laboratorial) teraputica.
Em relao ao seu entendimento por vnculo e acolhimento, na sade
suplementar, o prestador esclarece que o conhecimento tcnico demonstrado pelo
profissional gera confiana no paciente, caracterizando ento o que este
denominou de vnculo mdico/paciente.

Eu vou te passar uma informao e voc se confiar na minha


informao voc vai acreditar ou no, se voc no acreditar no
adianta continuar insistindo, ento voc vai ter que pegar uma
outra pessoa, at voc achar algum que voc tenha vnculo e vai
acreditar na informao dele. (...) acolhimento mais ou menos...
est ligada, a mesma coisa. Acolhimento eu te acolher, voc
veio aqui eu te acolhi, eu te dei um sorriso, falei bom dia, te tratei
bem, te acolhi bem e voc tambm me acolheu,pxa, eu gostei
desse mdico, eu fui com a cara dele assim me acolheu, ento
est includo dentro da consulta (Profissional medico).

No entendimento sobre a integralidade e/ou ateno integral na sade, o


prestador resume que:

85

A ao integral sade seria aquilo que a gente fala, comea l


de trs da educao e voc ter acesso informao, que o mais
importante que a vem a medicina preventiva e acesso ao mdico e
aos tratamentos quando voc precisa da medicina curativa, a
possvel, tudo possvel, tudo possvel (Profissional medico ).

A ateno integral em sade percebida pelo acompanhante com um


processo preventivo inserido nas aes de sade.

Medicina de Grupo (1).

A origem da operadora est em um Hospital, localizado na cidade do Rio de


Janeiro, a partir do qual se organizou um plano de sade em 1998 com a
caracterstica de Medicina de Grupo, iniciando ento suas atividades na sade
suplementar. Foi definida poca a misso institucional de proporcionar
atendimento mdico hospitalar de qualidade atravs de tecnologia moderna e com
profissionais altamente qualificados, imprimindo sempre presteza e humanizao
ao atendimento, disseminando cultura e desenvolvimento cientfico.
Importa registrar que o atendimento no hospital aqui mencionado trata-se de
atendimento ambulatorial, pois a operadora no incorpora no seu rol de produtos a
internao hospitalar e procedimentos cirrgicos que dela necessitam. Assim sua
opo a de oferecer planos de sade que cobrem consultas nas diversas
especialidades mdicas, apoio diagnstico, cirurgia ambulatorial e pequenas
urgncias e emergncias com observao de at 12 horas. De acordo com o site
da operadora, so mais de 1.500 procedimentos regulamentados pela ANS
(Agncia Nacional de Sade Suplementar).
86

Ao mesmo tempo que define este perfil de oferta de servios de sade, a


operadora faz uma opo pelo mercado, em populaes localizadas nas faixas C e
D de consumo, conforme ela mesmo informa. Faz parte da sua opo trabalhar
com rede prpria de prestadores e para ampliar sua rea de ao, organiza uma
rede de franquias com objetivo de agregar valor ao seu negcio, trabalhando com
baixos custos operacionais na sua rede. A primeira franquia foi desenvolvida em
1999 e essa modalidade de negcio tornou-se foco de crescimento do Grupo da
Operadora.
Com 50.000 beneficirios a ela vinculados, nota-se que as opes de perfil
assistencial vo sendo definidas dentro de uma anlise de consumo e custos, e um
nicho de mercado que propicia crescimento da operadora. Esta adota o discurso de
que seu plano beneficia a populao at ento excluda do acesso sade
suplementar, por apresentar valores baixos de adeso, visto que oferta apenas
servios de assistncia ambulatorial.
O Manual do Associado procura orientar o beneficirio em relao busca
da sua necessidade, ofertando os contados com mdicos e locais onde ele possa
realizar algum procedimento e contm ainda as recomendaes quanto
necessidade de autorizao para certos exames, formas de proceder em relao
ao acesso, enfim, busca manter o beneficirio informado dos recursos disponveis
e normas da operadora. distribudo na forma impressa e est disponvel no site
da operadora.
A operadora pesquisada parte de um grupo que proprietrio de uma rede
de hospitais e outras empresas que atuam na rea da sade. Dentro do Grupo
cada empresa uma empresa independente, com caractersticas jurdicas prprias
e com CNPJ prprio. Apesar de manter atendimento nos hospitais do grupo, em
grande parte esses hospitais so contratualizados com a operadora, e ento
87

funcionam como credenciados. H um site com as informaes sobre todo o grupo


que mantm um link para a operadora, com todas as informaes necessrias aos
beneficirios e prestadores.
A operadora funciona com uma rede prpria, sendo que juridicamente esta
rede prpria est organizada como credenciada. De acordo com o gestor da
operadora, isso faz com que se resolva as questes dos beneficirios de uma
forma objetiva, mantendo um certo distanciamento da rede prpria, pois na
relao operadora com o prestador, isso permite um certo distanciamento entre a
operadora e a rede, tornando possvel por exemplo, a operadora reclamar sobre
certo aspecto de funcionamento de um hospital, tratando isso como se fosse com
qualquer credenciado.
Ela trabalha com franquias, utilizando esta estratgia para expandir seus
negcios e alcanar reas urbanas e populacionais mais amplas. Para uma rea
aonde no tem credenciados, ela tem procurado no credenciar prestadores, mas
tenta estruturar uma franquia, atravs de grupos de mdicos que tm um hospital
ou uma clnica. Eles adquirem a franquia da Operadora e montam uma outra
operadora, com nome prprio e registro especfico na ANS, e vende o plano. O
beneficirio dessa franquia atendido em toda rede, tanto do franqueador como de
todos os credenciados. Isso faz com que se tenha uma rede de abrangncia locoregional, e praticamente com cobertura para todas as localidades.
A operadora prev para maro de 2007 a estruturao de um cadastro nico
de beneficirios, podendo assim o setor de autorizao operar por 24 horas.
Atualmente o tcnico no consegue acessar as informaes do beneficirio, por ele
ter feito cadastro em outro local e no haver ainda criado um sistema de consulta
gil. Isto est previsto com a implantao centralizada do Call Center e cadastro
nico de beneficirios. Isso no o pronturio, so apenas dados cadastrais de
88

tudo que o beneficirio consome de exames, e seu histrico na operadora no que


se refere principalmente questo econmico-financeira.
Esse cadastro nico associado ao call center tm sido especialmente
valorizados pelo gestor da operadora, pelo mesmo ter desenvolvido uma crtica em
relao ao alto consumo de procedimentos com o conseqente aumento de custos,
e de acordo com ele isso se deve muitas vezes falta de comunicao entre
profissionais,

ficando

um

mdico

desinformado

quanto

realizao

de

determinados exames por outro mdico, em um pequeno intervalo de tempo.


A Operadora mantm contato com os gestores das unidades prestadoras,
para orient-los em relao s normas e procedimentos a serem adotados quanto
a essa questo da prescrio de procedimentos ou qualquer outra instruo que a
operadora queira informar aos prestadores mdicos. Utiliza-se tambm o meio
eletrnico como instrumento de comunicao, pois a grande maioria dos mdicos
tm e-mail, justifica o entrevistado. Independente disso, nos postos principais de
atendimento, so mantidos postos de autorizao com um funcionrio treinado,
descentralizando esse tipo de relacionamento.
A autorizao para procedimentos feita pessoalmente ou via telefone para
alguns casos. Para consulta mdica e exames mais simples no necessria a
autorizao, basta o beneficirio estar de posse da carteira da operadora e sua
identidade que ele j est apto a ser atendido, no havendo para esse
procedimento nem mesmo carncia. A adeso do beneficirio operadora se d
por um procedimento contratual simples e a confeco da carteira leva em torno de
15 dias, exceto para os casos de idosos em que realizada uma entrevista
qualificada para levantar seu estado de sade. Esta tem o objetivo de conhecer
melhor o beneficirio. A operadora j informa ao vendedor do plano, as regras
sobre a entrevista qualificada, faixa etria dos beneficirios e muitas vezes, na hora
89

da venda, ele mesmo liga para o call center e agenda a entrevista. A operadora
tem planos de implantar um sistema digital de identificao dos beneficirios, o que
eliminaria a necessidade de apresentao de identidade quando for realizar
alguma consulta ou exame nas suas unidades prestadoras credenciadas. A
operadora monitora a prescrio dos mdicos e para casos em que h pedidos
muito volumosos ela solicita uma justificativa do mesmo para que seja feita
autorizao dos procedimentos.
A operadora no define a priori um limite para realizao de exames, desde
que haja a indicao mdica, no entanto para a alta complexidade se referencia em
resolues do Conselho Federal de Medicina e do Conselho Brasileiro de
Especialidades editadas em documento nomeado Projeto de Diretrizes. O Projeto
de Diretrizes faz a funo de um protocolo e estabelece um padro de conduta, por
exemplo: _ Se uma beneficiria tiver menos de 45 anos, a Sociedade de
Ginecologia junto com o Conselho Federal de Medicina aconselha que sejam feito
exames de seios e se tiver acima dessa idade, a beneficiria deve fazer todo ano.
Assim por esse documento a operadora estabelece para si certos parmetros para
liberao de exames.
No caso dos exames de imagem se o paciente est em dia com a
mensalidade e no for de alta complexidade, at mesmo o agente administrativo
autoriza o exame, se for um exame de alta complexidade a operadora sempre
pede que haja uma anlise do departamento mdico. Se o mdico prescritor j
justificou no seu pedido, a liberao imediata, presencial, via on line e por
telefone. Se o mdico no justificou, pede-se que haja um laudo mdico para
justificar o exame. Casos especiais em que o exame urgente e a rede da
operadora est super lotada de pedidos, a operadora autoriza procedimentos at
fora de sua rede credenciada, informa o gestor.
90

Em relao educao de seus profissionais, a operadora organiza todo


final de ms uma sesso clnica no seu principal Hospital, realizada pela diretora
clnica. H tambm encontros cientficos, jornadas de oncologia, jornada de
ginecologia e obstetrcia. Na jornada de urologia h uma grande demanda. H
vrios eventos cientficos muitas vezes ligados a Agncia Nacional de Sade
Suplementar (ANS). H uma idia presente de que a qualificao do mdico deve
se dar sobre o aspecto tcnico-cientfico, e tambm sobre a atitude no atendimento
ao beneficirio.
De acordo com o gestor da operadora, h uma grande interface com o
SUS, pois como o plano ambulatorial, o plano no tem cobertura para
internao, ento muitas vezes seus beneficirios quando necessitam de
internao, o fazem no SUS, onde tm garantido acesso a vagas para os clientes
que no podem pagar por uma internao. O gestor da operadora argumenta que
ao no ofertar internao garante um plano a preos bem acessveis para sua
clientela e indica que isso uma vantagem, j que a internao utilizada por uma
minoria de beneficirios. E quando estes necessitam de internao no so
abandonados pela operadora, a Operadora busca conseguir via um hospital da
sua rede, com pagamento do beneficirio, que s vezes facilitado, ou via o SUS.
A operadora mantm uma Unidade de Internao de Emergncia, que um
ambulatrio de observao no qual o beneficirio que necessita de internao fica
at que esta seja conseguida. Se o beneficirio optar por um hospital do grupo da
operadora, esta cobra o valor da tabela da Associao dos Hospitais e parcela o
pagamento da conta. O gestor da operadora justifica assim o fato desta ofertar
apenas planos ambulatoriais:
Quanto incorporao de novas tecnologias, a Operadora aponta como
uma questo importante e tem procurado adquirir novos equipamentos, como
91

recentemente foi feito ao inaugurar um centro de aerodinmica, bem como a


aquisio de vrios aparelhos de tecnologia avanada no mercado. Mas a
incorporao desses recursos depende da demanda, pois a demanda o que vai
garantir que o aparelho adquirido no fique ocioso. O gestor da operadora
reconhece o papel dos rgos reguladores nessa questo:
Na opinio da operadora, as tecnologias tm que ser avaliadas se realmente
tm impactos para o beneficirio e qual o seu impacto financeiro. H exemplos de
novas tecnologias que agregam custos a certos procedimentos, mas no
necessariamente agregam benefcios, como, por exemplo, a angioplastia, que, de
acordo com o gestor, sempre usou stent no farmacolgico e de repente comeou
a ser incorporada uma nova tecnologia, do stent farmacolgico, que custa cinco,
seis vezes mais e no altera o nvel de obstruo a nveis superiores do que a
outra prtese (stent no farmacolgico). Na operadora, a partir do momento que
uma tecnologia incorporada, automaticamente comea a dar o acesso aos
clientes, desde que a mesma esteja incorporada no rol de procedimentos da ANS e
na tabela da Associao Mdica Brasileira (AMB). Se a AMB ainda no incorporou
na sua tabela pode ser considerada como uma tecnologia ainda em fase
experimental.
A operadora tem uma poltica de mercado focada em uma clientela de
classe D de consumo, que tem se ampliando para classe C e alguns segmentos da
B, de acordo com o gestor da operadora. Os motivos so principalmente os baixos
preos praticados pela operadora em funo do tipo de plano que oferece e outro,
pela tomada de conscincia da classe mdia que muitas vezes paga por algo que
no usa, citando como exemplo a internao hospitalar.
A faixa etria da clientela da operadora pode ser assim discriminada: 27%
de 0 a 18 anos; 27% acima de 59 anos; 46% na faixa intermediria entre essas
92

idades. Praticamente 73% est abaixo de 59 anos, o que caracteriza uma clientela
com perfil jovem para a operadora.
A operadora mantm um acompanhamento mensal da faixa etria dos
beneficirios e a origem da clientela do ponto de vista de sua localizao
geogrfica. Na regio da zona oeste do Municpio do Rio de Janeiro, em 2001 tinha
em torno de 2% de beneficirios e hoje j est com 21%.
Em relao a atividades de promoo e preveno sade a operadora tem
um projeto nesta rea que teve incio em maio e de acordo com o gestor, ainda no
est cadastrado na ANS. O projeto comeou a funcionar em maio de 2006.
Estruturou-se e funciona da seguinte forma:
Foi criada uma equipe multidisciplinar, coordenada por duas mdicas com
caractersticas de clinicas gerais, sendo que uma alm de clinica geral atua em
cardiologia, a outra geriatra e neuropsiquiatra. Alm dessas duas mdicas h um
grupo que tem uma psicloga, uma nutricionista, uma enfermeira e um agente
administrativo. O pessoal tcnico da operadora que monitora informaes dos
beneficirios faz a identificao dos pacientes crnicos atravs do seu sistema,
avalia o movimento dos mesmos atravs de alguns critrios de seleo de
pacientes que so: beneficirios acima de 40 anos, quando se tem maior
incidncia de patologias crnicas; uso da rede de servios, pois se o paciente
est usando muito, se est indo muito ao mdico porque no est resolvendo o
problema; encaminhamentos de mdicos da rede que esto acompanhando
pacientes crnicos e h um critrio nosolgico que direciona o programa para o
atendimento a patologias especificas como doenas cardiovasculares, doenas
neurolgicas,

doenas

endocrinometablicas,

como

diabetes,

dislipidemia,

obesidade mrbida. A operadora revela que tem a inteno de estabelecer esse


acompanhamento dos pacientes crnicos por considerar que essa uma forma de
93

melhor cuidar, e considera que haveria um ganho financeiro com a implantao do


programa, que viria como conseqncia dos cuidados realizados.
A partir da busca atravs do sistema e de indicao de mdicos da rede
credenciada, os pacientes so selecionados e a primeira etapa a entrevista com
as mdicas do programa para serem informados do seu funcionamento. Os
beneficirios sempre revelam uma primeira preocupao que diz respeito a algum
pagamento adicional por participar do programa. Quando esclarecido que no
haver pagamento adicional, as pessoas vo para a entrevista de forma mais
aderida ao programa. A entrevista estabelece um Score de pontos para ver se o
beneficirio encaixava nos critrios de admisso no programa. Isso
principalmente considerado para aqueles que foram selecionados pelo sistema, j
que at ento no haviam passado por uma avaliao desse tipo, diferente dos
que foram encaminhados por mdicos da rede, os quais pressupe-se que j
tenham sido avaliados.
Todos os pacientes selecionados pelo sistema foram chamados para
entrevista, tendo havido uma adeso em torno de 90 %, de acordo com a
operadora. As pessoas que no aceitaram estar no programa tinham dificuldade de
locomoo e dependiam de parentes para participar do programa ou que estavam
morando longe.
O acompanhamento mensal. Todos passam pela psicloga para fazer
testes de stress e avaliao mental, passam pela nutricionista para avaliar o
estado nutricional e hbitos alimentares e passam pela enfermeira. Para cada
patologia a equipe pde criar protocolos de acompanhamento. H um
acompanhamento com atividades individuais e personalizadas, e atividades de
grupo, como palestras para todos os integrantes do projeto, sendo que a primeira
foi basicamente, para as pessoas se conhecerem e obter mais informaes sobre o
94

projeto e na seqncia viro uma srie de palestras. Em fevereiro/2007 por


exemplo, o tema foi o stress. Os prprios beneficirios tm trazido o tema da
violncia nas entrevistas, como um fator de adoecimento. A operadora detectou
nas entrevistas que o stress uma coisa que esta influenciando muito na sade da
pessoa habitante das reas em que ela tem tido maior presena. Alm das
palestras, a operadora est dividindo os pacientes em grupos especficos, de
diabticos, hipertensos que vo comear a fazer reunies, algo parecido com um
grupo de apoio, coordenado pela psicloga e a nutricionista. Esse projeto est em
implantao, as pessoas esto sendo entrevistadas e em breve comeam as
atividades dos grupos.
A operadora estabeleceu como meta formar um primeiro grupo de pacientes
com 300 pessoas, projetando aumentar aps a estabilizao do funcionamento
deste grupo, o que significa funcionamento regular e reduo do nmero de
consultas demandadas pelos beneficirios participantes do programa. A idia ter
um projeto piloto e para isto foi escolhida a regio de Sta. Cruz (oeste do Rio de
Janeiro) por ter uma grande presena da operadora na regio. A operadora projeta
comear o programa, em uma segunda etapa, nas empresas que estejam
associadas ao Plano informa que h vrios empresrios que tm demonstrado
interesse em chamar os funcionrios para uma palestra geral sobre sade e fazer
um grupo dia na empresa. As primeiras atividades consistem na equipe ir at a
empresa para medir a presso e a glicose. Na palestra feita com os pacientes,
estes demonstraram um grande entusiasmo em relao ao programa, informa a
operadora.
A equipe que trabalha no programa foi contratada especialmente para este
fim. A mdica geriatra e neuropsiquiatra j tinham experincia anterior em projeto
semelhante, em postos de sade. O nutricionista e o psiclogo so recm
95

formados. H a inteno da operadora, motivada pelos profissionais que participam


do programa, de realizar pesquisa e produo cientfica em torno do programa de
promoo sade. Em relao aos pacientes, estes tm indicado outras pessoas
para participar do projeto, como a vizinha, o marido, etc... Mas mesmo assim para
ingresso ao programa, a operadora tem mantido os critrios at ento
estabelecidos para o programa. A operadora considera um diferencial no mercado,
a oferta que faz de aes de psicologia e nutrio dentro desses programas.
A sade mental desenvolvida atravs de mdicos psiquiatras, mas h
pouca demanda para sade mental, o que no explicado pela operadora. H
alguns neurologistas que fazem neuropsiquiatria tambm. Fora isso o
atendimento de suporte que oferecido no programa de promoo sade.
A operadora revela como muito importante em relao atuao da ANS
atualmente, o sistema Troca de Informaes em Sade Suplementar (TISS) que
vai permitir um estudo epidemiolgico na sade suplementar. Ela avalia que houve
uma mudana de postura da ANS, de uma ao fiscalizadora-punitiva para outra
mais pedaggica, algo mais parecido com uma parceria, em que abre dilogo
sobre os temas relevantes da sade suplementar, atravs de comisses mistas,
seminrios, consulta publica pelo site.
Concluses
Pela pesquisa podemos concluir que houve uma motivao especial para a
instalao da operadora, que foi a aprovao da Lei Federal 9656 que regulamenta
a sade suplementar. Vemos a um efeito importante da regulamentao, pois a
partir dela a formalizao dessa atividade, seu registro na ANS e posteriormente
seu monitoramento pela agncia transformaram o mercado nessa rea.
A operadora vem crescendo em um nicho de mercado especfico, eleito por
ela como seu pblico preferencial, as classes C e D de consumo. E para alcanar
96

essa parcela do mercado, opera com planos de sade exclusivamente


ambulatoriais, o que permite ofertar esses planos a baixos preos, dado os custos
dos procedimentos ambulatoriais. favorecida por ter um perfil de clientela jovem,
incentivada pela projeo que tem em contratualizaes corporativas, o que
beneficia a operadora no sentido da reduo dos seus custos operacionais.
Um efeito adverso dessa opo da operadora vem da clientela que
necessita de internao hospitalar e tem nesse quesito sua linha de cuidado
dentro da operadora, rompida, pois a partir disso ela consegue na operadora
apenas um ambulatrio de observao por at 72 horas. A Empresa oferta duas
possibilidades de internao: 1. O beneficirio pode se internar na sua rede, a
preos tabelados e com uma possibilidade de financiamento dos custos desta
internao. 2. A operadora faz gestes junto ao SUS para a internao do
beneficirio na rede pblica. Em qualquer uma das opes importante salientar
que o beneficirio fica fragilizado nesses casos.
A expanso da operadora vem se dando de uma forma inovadora, a partir
de franquias, onde grupos de mdicos que detm um equipamento hospitalar ou
clnica, organizam sua operadora e passam a trabalhar com o plano. Sem dvida
essa estratgia alm de garantir a sua expanso, d ao beneficirio uma amplitude
de rede maior do que teria se contasse apenas com a rede credenciada
operadora matriz.
No h informao de tenses e conflitos na relao contratual com os
mdicos. Estes so contratados pela operadora, recebem por produo e tm seus
vencimentos pagos em dia, 30 a 60 dias aps realizados. Tm sua produo
controlada por relatrios dirios. Esse contrato faz com que os mesmos tenham um
padro de prescrio que considera os custos dos mesmos, ou seja, a operadora

97

formou uma cultura da economia do cuidado em que os mdicos esto atentos a


ela.
As atividades de educao so incipientes, mas mantm um locus, que o
hospital, em que h uma freqncia em atividades educativas em algumas
especialidades.
As linhas de cuidado vo revelando um processo de trabalho mdico
centrado, em que o mdico dispara a linha do cuidado, havendo, portanto, rupturas
para o acesso a tecnologias de cuidado vinculadas idia de promoo sade,
que existem, mas ainda em carter inicial, podendo vir a ser um programa
importante na operadora, caso se confirme ao longo do tempo o investimento e a
insero

programados

para

essa

atividade;

cuidados

progressivos

so

interrompidos quando se fala das rupturas para a internao, pequenos obstculos


para o acesso a exames de alta e mdia complexidade, quando so necessrias
autorizaes e ainda para o ingresso de idosos, que passam por uma entrevista
qualificada, o que no acontece com a populao mais jovem.
A integralidade se manifesta, portanto, como o mesmo perfil que dado
pelas linhas do cuidado, com quebras, pois no se verifica sua insero sistmica
na medida que o plano apenas ambulatorial.
As atividades de promoo e preveno sade so incipientes,
verificando-se, sobretudo, em propagandas geradas por material impresso, mas
mesmo assim, so incipientes. H o incio de formao de grupos de crnicos,
atividade que vem tendo um importante investimento da operadora, que formou
equipe e vem cadastrando beneficirios do perfil eletivo para ingresso no
programa. Essa atividade, mais prxima do que o conceito clssico de promoo
sade, pode trazer um importante retorno operadora e beneficirios, desde que
se consiga com ela ter uma extenso no tempo, persistncia e, sobretudo, adeso
98

dos beneficirios, o que est por se verificar. Mas o esforo atual salutar,
inclusive porque os profissionais recrutados para essa atividade, esto motivados
com sua nova funo.
O Acolhimento bem entendido pelos mdicos, exceto um que declara
desconhecer o termo. Os usurios tambm sabem o que significa o acolhimento,
no sendo senso comum. No entanto, no sentido do seu conceito, o acolhimento
no se verifica parcialmente, na atitude de alguns profissionais, mas no acontece
na dimenso de um trabalho multiprofissional e na oferta de variadas tecnologias
de cuidado, com nfase naquelas que so mais relacionais, as tecnologias leves.
O Vnculo s vezes entendido no mesmo conceito dado para o
Acolhimento, sendo que um mdico desconhece o termo e um usurio fala do
afeto do mdico para com ele, da atitude de saber seu nome como algo que
caracteriza o vnculo e de fato isso indicado de vnculo, chamar o beneficirio
pelo nome. Nota-se que h o vnculo na relao de alguns beneficirios com
alguns mdicos, mas isso no pode se dizer que est generalizado, ainda
precrio.

Medicina de Grupo (2)

A operadora inicia sua histria em 1961, com um pequeno consultrio no no


Municpio de So Paulo, que, dois anos mais tarde, deu lugar a um

Pronto-

Socorro.
Em 1967, quatro mdicos transformaram o Pronto-Socorro em Casa de
Sade, com Ala de Emergncia, Internao, Centro Cirrgico, Obsttrico e Raio X.
Nesse mesmo ano os quatro scios fundaram uma Empresa que se transformou,

99

em 1972, na Empresa de medicina de Grupo j incorporando uma rede de Centros


Mdicos, Laboratrios e Clnicas Especializadas.
Hoje, alm dos trs hospitais e treze Centros Mdicos Resolutivos em So
Paulo, a Medicina de Grupo possui filiais no Rio de Janeiro, Campinas, So
Bernardo do Campo, Osasco, Sorocaba, Recife, Salvador, Braslia e Belo
Horizonte. Presta atendimento em 16 estados e possui uma rede credenciada de
consultrios, hospitais e clnicas em todo o Brasil.

MISSO

Ns somos gente cuidando de gente e nos propomos a promover


a sade integral dos nossos clientes, atravs de servios efetivos
de preveno, diagnstico e reabilitao que combinam a melhor
qualidade com o melhor custo.(Medicina de Grupo)

VISO
Queremos ser a melhor empresa de sade do pas e nos
tornarmos

uma

referncia

no

setor,

diferenciada

pelo

relacionamento de confiana com os nossos clientes e pela


capacidade de oferecer servios de qualidade com custo
acessveis.

VALORES
o

O esprito de servir ao cliente com seriedade a chave do nosso sucesso.

Somos movidos pelo compromisso com os resultados.

Nossas relaes so reguladas pelo respeito, tica e confiana mtua.


100

Trabalhamos em equipe colaborando uns com os outros.

Orientamos nossas prticas pelo princpio de austeridade.

Nossos mdicos respeitam integralmente o Cdigo de tica promulgado pelo


Conselho Federal de Medicina.

Responsabilidade Social.

Em relao assistncia, destaca-se a atividade preventiva realizada pela


operadora, especialmente direcionada para empresas, isto , os contratos
corporativos.
Seguem alguns programas sob a responsabilidade do setor Medicina
Preventiva:
H

UM

projeto aplicado em empresas e visa conscientizar e educar as

pessoas para a prtica de hbitos saudveis, tendo como um dos principais


objetivos a reduo e manuteno de peso, e, conseqentemente, tambm de
ndices como colesterol e triglicerdeos. Durante um perodo aproximado de quatro
meses, os inscritos participam de reunies quinzenais com durao de duas horas
com nutricionistas, psiclogos, endocrinologistas e profissionais ligados ao esporte.
Por meio de palestras expositivas, atividades interativas, audiovisuais e ldicas,
so abordados temas relacionados aos aspectos alimentares sob os pontos de
vista orgnicos e psicolgicos, tratamento com medicamentos, prtica esportiva,
entre outros.
Palestras
Para auxiliar na educao e conseqente conscientizao e preparao das
pessoas para prevenir doenas so realizadas Palestras em Empresas e Palestras
Abertas. Para as empresas realizado um ciclo de palestras, que procura abordar
de forma prtica os principais aspectos para se alcanar o equilbrio de corpos,
101

mentes, sentimentos e junto aos que nos rodeiam e participam de nossas vidas.
Estas so as palestras desenvolvidas junto s empresas clientes:
Equilbrio Fsico: a abordagem da operadora prtica, voltada ao cotidiano
e ainda auxilia a que os participantes utilizem o benefcio sade com o melhor
retorno possvel, alertando para a importncia da eleio de um determinado
mdico como seu conselheiro quanto s suas dvidas.
Equilbrio Emocional: a operadora procura atravs de palestras tornar
possvel a identificao das circunstncias com potencial de gerar stress e orientar
como lidar com estas situaes.
Temas de Interesse Geral ou Atuais: pode-se optar por alguns temas que,
de acordo com o interesse de cada cliente, sero apresentados. Os principais so:
drogas, alcoolismo e tabagismo, sexualidade, doenas sexualmente transmissveis,
AIDS e gravidez indesejada, sade da mulher e obesidade. As palestras tm
durao de 60 minutos, mais sesso de perguntas e respostas de 30 minutos ao
final da apresentao. Elas so realizadas por mdicos e eventualmente por
profissional regularmente habilitado a participar destas (psiclogo, enfermeira,
nutricionista).

Grupos de Apoio

Os grupos de apoio da Medicina Preventiva so destinados aos portadores


de Diabetes ou Doenas do Corao. Tm durao de trs semanas, com uma
sesso semanal que teve origem e ainda encontra-se concentrada na Sede da
Empresa em So Paulo.

Cada sesso tem durao de 90 minutos. Na primeira e ltima sesso


feita uma avaliao individual com o objetivo de quantificar o conhecimento e a
102

reteno dos conceitos e orientaes e, eventualmente, algum tipo de trabalho


individual.

Atendimento Pessoal

As especialidades so as seguintes:

1. Endocrinologia: Portadores de Diabetes e Obesidade Mrbida;


2. Cardiologia: Portadores de Hipertenso, Angina, Infarto e Insuficincia
Cardaca;
3. Pneumologia: Portadores de Asma, Bronquite e Enfisema;
4. Geriatria: Dedicada a atender os associados maiores de 65 anos, portadores
ou no de doenas crnicas;

Outras especialidades mdicas de apoio disponibilizadas aos associados


participantes do ambulatrio de medicina preventiva so:

1. Gastroenterologia;
2. Neurologia.

Os participantes contam ainda com equipe de nutrio e psiclogos para


consultas, acompanhamento e orientao. O beneficirio participa do ambulatrio
por convite da Medicina Preventiva, indicao mdica ou livre iniciativa. Em todas
as situaes h uma entrevista prvia para confirmao da condio e definio da
necessidade de cada pessoa, o que possibilita um melhor atendimento.

Monitoramento

O monitoramento realizado pelo departamento de Medicina Preventiva


mantm equipes de apoio dedicadas vigilncia, orientao e educao do
103

beneficirio da Medicina de Grupo, para obter a melhor resposta ao tratamento


prescrito pelo mdico.

So monitorados portadores de diabetes, hipertenso e outras doenas do


corao, bronquite e enfisema. O trabalho realizado por contatos telefnicos ou
pessoais efetuados por enfermeiras com periodicidade varivel de acordo com a
necessidade de cada paciente ou da solicitao do mdico.

Curso para Gestantes

O curso s gestantes, aberto comunidade em geral, realizado por


enfermeiras, psiclogas e nutricionistas que orientam as gestantes sobre os
cuidados necessrios desde o incio da gestao at os primeiros dias de vida do
beb.

A Empresa no informou sobre a assistncia aos beneficirios de forma


detalhada, no havendo possibilidade de analisar as linhas de cuidado desta
operadora. um dos casos de resistncia da operadora em prestar informaes
aos pesquisadores.

Medicina de Grupo (3).

A Empresa foi criada e administrada por mdicos que tm como misso


institucional viabilizar a uma parte significativa da sociedade o acesso a uma
medicina de alta tecnologia e qualidade.
A sua origem se deu em 1972, com a Casa de Sade, uma clnica pequena
numa cidade da Baixada Fluminense, que depois de cinco anos, transformou-se

104

na maior maternidade privada no estado do Rio de Janeiro. Em seguida, foram


tambm incorporadas duas outras clnicas.
Para administrar essas Clnicas foi criada a Empresa de Servios
Hospitalares, cuja finalidade centralizar o controle de compras, faturamento,
pessoal e tesouraria. Em 1978, com os recursos oriundos dessa empresa foi criada
a operadora no Rio de Janeiro.
Com o decorrer do tempo, a empresa se expandiu para outros estados do
Brasil, instalando filias nas seguintes cidades: So Paulo, Braslia, Goinia,
Curitiba, Fortaleza, sendo considerada a primeira empresa do mundo a utilizar o
sistema de franquias para ampliar a sua cobertura no pas, oferecendo
atendimento s principais cidades do Brasil. Alm do atendimento no Brasil, a
operadora criou uma estrutura de atendimento no exterior.
Atualmente, a operadora conta com uma carteira de 1.008.877 beneficirios,
de acordo com dados obtidos na Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS)
de novembro de 2006 (www.ans.gov.br, acesso em 26/02/2007). Com uma gama
de produtos, que oferecem desde cobertura regional at atendimento no exterior, a
opeadora est preparada para atender aos mais diversos pblicos, nas mais
diversas localidades.
Para isso, a operadora rene vrias empresas para realizar servios de
sade, sendo uma rede composta por mais de 10 mil especialistas, abrangendo
todas as patologias; ampla rede hospitalar, para internaes, atendimentos de
emergncia e procedimentos cirrgicos, Unidades de terapia Intensiva; CTIs
neonatais; Maternidades; Pronto atendimento; e, Laboratrios.
A operadora conta ainda com algumas modalidades de cuidado em sade,
que inclui:

105

Home Care: Benefcio extracontratual criado com o objetivo de evitar ou


abreviar o perodo de internao hospitalar, destinando cuidados no domiclio.
Projeto Gestor: Monitoramento, pelo telefone, de pacientes crnicos, em sua
maioria, idosos, e tem como objetivo principal, gerenciar esses pacientes para
evitar intercorrncias e internaes.
Total Care: Centro de diagnstico e tratamento, que rene em um s lugar
toda a estrutura necessria para cuidar de pacientes com diabetes, hipertenso
arterial e cardiopatias.
Onco Care: Direcionado para pacientes com cncer, que necessitam
terminar um ciclo de quimioterapia, ou de cuidados paliativos, no domiclio.
Resgate Sade: Sistema de transporte aeromdico, que conta com
profissionais de nvel internacional e com unidades que so verdadeiras UTIs
mveis.
Programa de Medicamentos: oferece medicamentos com desconto aos
clientes. Para viabilizar o programa, foi criada a rede de Farmcias.
A empresa tambm investe em aes de preveno, realizando um trabalho
de conscientizao e convencimento dos clientes para que incorporem hbitos
saudveis e adotem um novo estilo de vida, para preservar, manter e prolongar a
sade dos seus clientes.

Linha de Cuidado na Oncologia:


O usurio tem acesso a uma consulta ms, exceto em situaes em que o
tratamento justifica maior freqncia, sendo que nestes casos deve haver uma
autorizao da operadora. O acesso a exames e procedimentos de alto
custo/complexidade depende tambm de autorizao.

106

H trabalho em equipe no caso da oncologia. No foi informado apoio


terminalidade, mas pesquisa recente sobre a Ateno Domiciliar na Sade
Suplementar (Franco et al, 2007) revela que a operadora mantm um programa de
ateno domiciliar, o que inclui a internao domiciliar, que apia doentes crnicos
e d suporte para cuidados paliativos.
Observa-se que a linha de cuidado construda sobre o acesso a
procedimentos, operando fluxos na rede de servios em busca dos exames,
internao, cirurgias, cuidados mdicos e de enfermagem e ao final a assistncia
no domiclio. A preveno sade entendida como a realizao de exames
peridicos, e no h uma concepo difundida amplamente que se refere
autonomia do usurio, capacidade de se auto-cuidar.

Linha de Cuidado na Sade Materno-infantil.


A Sade materno-infantil tem uma seqncia de cuidado que se inicia no
diagnstico de gravidez. A beneficiria forma vnculo com o mdico no pr-natal,
que se realiza em cima dos atos mdicos exclusivamente. Verifica-se portanto que
a linha de cuidado manejada pelo profissional mdico, sendo ele que dispara e
controla as aes de sade.
O momento crtico se d na assistncia ao parto, onde a questo que se
coloca a da realizao deste procedimento pelo mesmo mdico que fez o prnatal ou um plantonista. H operadoras que no remuneram o mdico, o suficiente
para que ele faa o parto no momento em que for chamado, e nessa situao h
uma ruptura da linha de cuidado, pois a beneficiria se submete uma assistncia
do plantonista e no do mdico que a acompanhou.
O trabalho de parto multiprofissional, ou seja, de acordo com a
necessidade possvel ter a presena de outros profissionais na sua assistncia. A
107

linha se compe tambm na assistncia ao recm-nato, que passa a ter todos os


cuidados necessrios, sob os auspcios da operadora por um determinado perodo
de tempo (geralmente 30 dias), at que o mesmo seja inscrito como cliente da
mesma.

Linha de Cuidado na Sade Mental:


A sade mental se resume assistncia psiquitrica. O acesso se d por
consulta, s vezes agendada por telefone. Os exames so solicitados pelo mdico,
e segue o fluxo normal, isto , para exames de alta complexidade e custo,
necessria autorizao. Em havendo necessidade de internao, h acesso
garantido a leitos psiquitricos.
As consultas em maior nmero, a serem realizadas no ms, dependem de
autorizao da operadora.
No h atendimento multiprofissional, no sentido de incorporar o psiclogo,
em atendimentos de psicoterapia, isso deve ser custeado pelo beneficirio, caso
seja necessrio.

Linha de Cuidado na Sade Bucal:


H atendimento na sade bucal, por demanda, na clnica bsica e por
encaminhamento desta, atendimentos especializados.
A linha de cuidado se abre e fecha na prpria odontologia, formando um
crculo em torno de si mesma. As aes so bastante instrumentais, evidenciando
processos de trabalho centrados nas tecnologias duras e leve-duras. Em geral os
procedimentos iniciam-se por anamnese, e do seqncia em consultas, exames,
tratamento, alta e retorno/reviso.

108

A preveno e promoo so procedimentos exercidos individualmente, pelo


prprio profissional no consultrio, no h uma institucionalizao de polticas com
este objetivo.

Seguradora.

A operadora de sade teve sua origem h mais de 20 anos, quando a


operadora de seguros passou a se organizar por unidades especializadas,
substituindo o modelo anteriormente existente. A operadora formada pela
parceria de um grande grupo privado brasileiro, que opera nas reas financeira,
imobiliria, de seguros, entretenimento e de sade, com outro grupo europeu, com
experincia na rea de sade.
Caracterizando-se como seguradora, a operadora de sade, possui um
universo de 2.500.000 beneficirios no Brasil5, correspondendo a um contingente
de beneficirios participantes do segmento da assistncia privada sade, que
representa cerca de 50% do total de beneficirios das 14 seguradoras de sade
existentes no Brasil (Malta e Jorge, 2005)6.
Seus maiores beneficirios so oriundos de contratos coletivos com
empresas diversas que oferecem assistncia mdica a seus funcionrios. Sua
caracterizao como seguradora garante aos seus beneficirios acesso a
consultas, recursos diagnsticos e teraputicos por livre-escolha, a partir de uma
rede referenciada.
5

Site da operadora acesso em 25/02/2007.

Duas faces da mesma moeda: microrregulao e modelos assistenciais na sade suplementar / Ministrio da
Sade, Agencia Nacional de Sade Suplementar Rio de Janeiro : Ministrio da Sade, 2005, pg. 39.
Site da operadora acesso em 24/02/2007.

109

A operadora possui uma diversidade de produtos, que vai desde a


abrangncia da Rede Referenciada, composta por profissionais conceituados e por
estabelecimentos que so centro de referncia nos diversos ramos da medicina,
incluindo hospitais, clnicas e laboratrios; descontos em farmcia; remisso por
morte; assistncia pessoal 24 horas e uma central de atendimento 24 horas.
A Rede Nacional da operadora oferece atendimento mdico-hospitalar em
qualquer regio do Pas e composta aproximadamente de 22.000 mdicos, 2.700
hospitais, 9.500 laboratrios e 9.800 clnicas especializadas. (Site da operadora,
acessado em 24/02/07).
A operadora dispe de duas formas de contratao, sendo, cobertura
hospitalar ou cobertura hospitalar e ambulatorial. A primeira assegura a cobertura
de internaes hospitalares de segurados com grandes riscos, incluindo leitos de
alta complexidade e atendimentos obsttricos. A cobertura ambulatorial e
hospitalar, alm das garantias previstas para a cobertura hospitalar, oferece ainda,
consultas, exames e terapias, fora do regime de internao.
Os planos de sade da operadora so divididos por nmero de segurados,
sendo que dentro dessa categorizao, eles subdividem de acordo com o tipo de
cobertura oferecida.
Os planos de sade que possuem cobertura ambulatorial e hospitalar
oferecem trs padres de seguro (enfermaria, quarto e plus), que diferenciam, em
funo do tipo de acomodao hospitalar, dos nveis de reembolso e da amplitude
da Rede Referenciada.
garantido ao Segurado o atendimento fora da Rede Referenciada pelo
regime de reembolso das despesas mdico-hospitalares em conformidade com o
padro do seguro contratado.

110

Existe tambm um seguro de assistncia odontolgica, que coloca


disposio dos segurados opes de seguros e uma Rede Referenciada composta
por mais de 7.000 profissionais e por clnicas especializadas em todo o pas,
disponibilizando, tambm, o uso da livre escolha (reembolso de despesas
odontolgicas) para todas as modalidades de planos contratados.
A operadora trabalha ainda, com a modalidade de cobertura denominada
Fator Moderador e Franquia, sendo o primeiro, representado pela co-participao
financeira dos segurados nos atendimentos ambulatoriais, tais como: consultas e
exames simples. E a franquia, que poder ser aplicada nos procedimentos
hospitalares.
Em relao a tratamentos especficos, a operadora oferece a opo de
contratar algumas coberturas no contempladas na Lei 9.656/98, tais como terapia
ocupacional, psicologia, fonoaudiologia, sade ocupacional, etc., a partir de
clusula estabelecida no contrato.
A operadora oferece tambm, em conjunto com a empresas, a possibilidade
de desenvolver programas de conscientizao e preveno, com o objetivo de
alertar quanto importncia de hbitos e estilo de vida mais saudveis e
conseqentemente melhorar a qualidade de vida dos segurados e reduzir os
custos assistenciais do seu seguro sade.
O plano de sade oferece atendimento imediato, independente de prazos de
carncias, nos casos de atendimento de urgncia decorrente de acidente pessoal;
cobertura ambulatorial limitada s primeiras 12 (doze) horas de atendimento, para:
Emergncias ocorridas durante o perodo de carncia. Urgncias, quando se
referirem as complicaes do processo gestacional, durante o perodo de carncia.
A seguradora proporciona s empresas duas formas de contratao, que
so atravs das modalidades de pr-pagamento e ps-pagamento. Pr111

pagamento: o valor da mensalidade previamente calculado e ajustado com a


empresa estipulante do seguro. Ps-pagamento: o faturamento realizado aps
anlise peridica dos custos referentes aos servios utilizados pelos Segurados,
acrescido de uma taxa de administrao previamente acordada com a empresa
contratante do seguro e de tributos. Essa modalidade est sujeita anlise prvia
da Seguradora.
Em relao Assistncia:
Ao se associar operadora o usurio recebe um manual com informaes
para realizao de consultas, exames. Alm disso, o usurio tem acesso a um call
center onde pode receber outras informaes e esclarecer dvidas. Com relaes
a procedimentos que necessitem de autorizao.
Os prestadores tambm possuem um manual de condutas e o acesso ao
call center, alm disso um site exclusivo onde ele acessa informaes de
pagamentos de consultas, procedimentos que esto autorizados.
A operadora possui um programa de relacionamento com os prestadores.
Nesse programa ela tem estimula o treinamento, a qualificao dos mdicos, e
oferta cursos de atualizao, livros,

assinatura

de

revistas

cientficas,

participao em eventos.
Os critrios para a avaliao da performance dos prestadores seriam o
ndice de satisfao dos clientes, tempo de permanncia no convnio, ndice de
qualificao. No feito nenhum tipo de avaliao dos indicadores de solicitao
de exames. A operadora no discrimina nem premia mdico em funo do
quantitativo de prescries que ele faz. Contudo h um gerenciamento do trabalho
do mdico, e quando h algum estranhamento, a operadora chama o mdico pra
entender o que aconteceu, mas no tem relao com nenhum tipo de estmulo e
premiao direta ou indireta em funo da performance dele. Isso parte da
112

microregulao que a operadora exercita frente a sua contratualidade com os


prestadores mdicos.
Em relao as autorizaes de procedimentos, exames, no h por parte da
operadora a imposio de limites na conduta mdica.
A operadora est automatizando seu sistema de autorizaes e liberaes,
e enquanto o servio no estiver automatizado a liberao ocorre via call center ou
internet.
Atualmente, a operadora no possui nenhum relacionamento com o SUS.
Quanto s questes de ressarcimento, a operadora realiza o pagamento quando o
beneficirio est ativo, tem cobertura. Quando o beneficirio no tem essa
cobertura realizada uma impugnao administrativa e a deciso da agncia
define a questo.
No existem limites de procedimentos na operadora, limites de internao,
limites de guia de UTI, limites de quimioterapia, ausncia de cobertura em cirurgia
cardaca, nenhum produto da operadora tem esse tipo de limite.
Em relao s atividades de promoo de sade so realizados programas
de gerenciamento de doentes crnicos, diabticos, hipertensos em algumas
empresas. Tambm so realizados programas de vacinao de gripe, hepatite em
empresas contratantes. Existem ainda programas de informao e conscientizao
de beneficirio onde so informados, por exemplo, que tipos de gastos se tm
numa aplice por doena.
A operadora entende que na sade suplementar a ateno integral s
possvel se os procedimentos estiverem previstos em contrato. Por exemplo, se se
fala em ateno integral das aes bsicas de sade, desde a vacinao, as
operadoras consideram que isso no possvel porque no previsto em contrato.
A imunizao muito bem feita pelo Estado na opinio da operadora, ento ela
113

no se preocupa com esse tipo de programa e deixa que sua clientela utiliza a
oferta do SUS para este tipo de procedimento. (Silva Junior et al, 2006)
Os contratos da operadora com as empresas so estabelecidos de acordo
com a capacidade de pagamento da empresa, do que ela enxerga como sua
obrigao e da sua poltica de recursos humanos dessa forma existem inmeras
combinaes de coberturas.
Concluses:

Aspectos organizacionais da Assistncia e do Modelo Assistencial

Segundo a gesto existem atividades de promoo de sade por meio de


programas de gerenciamento de doentes crnicos, diabticos, hipertensos em
algumas empresas. Tambm so realizados programas de vacinao de gripe,
hepatite em empresas contratantes. Existem ainda programas de informao e
conscientizao de beneficirio onde so informados, por exemplo, que tipos de
gastos se tm numa aplice por doena.
J em relao ao acesso, acolhimento e vnculo, o profissional e as
beneficirias valorizam tais princpios, entretanto no ficou explicito nas entrevistas
com os atores da existncia de uma poltica da operadora para incentivar os
profissionais utilizarem esses itens no desenvolvimento de suas atividades.
Embora, as beneficirias informam que nos atendimentos ofertados pelos
profissionais existem esses itens nos seus processos de trabalho.
No item integralidade, percebem-se diferenas apontadas pelos atores,
enquanto, operadora entende que esse assunto se limita ao rol de procedimentos,
ou seja, garantir o acesso a todas as tecnologias pactuadas. J o profissional
compreende a quando o paciente visto como um todo e no apenas como uma
114

boca, ver o paciente como um ser humano, complexo, emocional, fsico e que tudo
isso se relaciona a sua sade. Contudo uma das beneficirias entende que ter
acesso a informaes sobre gastos, no plano ao buscar atendimento ou realizar
exames e a outra no tem idia o que integralidade. Demonstra que os trs
grupos possuem conceitos divergentes, porm podem ser complementares,
ampliando o conceito sobre integralidade dado individualmente.

Odontologia de Grupo

A empresa classificada na modalidade de Odontologia de Grupo foi criada e


planejada por dentistas h mais de 15 anos, sendo especializada na criao,
implantao

administrao

de

Planos

de

Assistncia

Odontolgica,

individuais/Familiares e empresariais. Possui mais de 5500 dentistas credenciados


em 750 cidades do Brasil.
Para o seu funcionamento, a empresa estabelece parcerias administrativas
e operacionais com empresas, seguradoras e operadoras de planos de sade, no
intuito de implantar assistncia odontolgica nessas instituies.
Dentro da Odontologia de Grupo existem algumas modalidades de planos e
sistemas

odontolgicos,

denominados,

Planos

Empresariais

Planos

Individuais/Familiares. Os planos empresariais possuem algumas modalidades


especficas, que nos planos individuais no esto contempladas, tais como:
Planos com Cobertura Integral
Acesso a todos os eventos cobertos pelo plano contratado, atravs do pagamento
de mensalidade. Sem participao financeira da empresa ou usurio nos custos
dos tratamentos cobertos.
Planos Administrados
115

Gerenciamento da utilizao do benefcio. A Empresa paga pelos tratamentos


realizados, dividindo ou no este custo com o funcionrio. No h mensalidade, a
Contratante paga apenas uma taxa de administrao.
Planos Co-Participativos
Reduo do custo das mensalidades em funo da participao financeira da
empresa ou do usurio nos custos dos tratamentos cobertos.
Dentista na Empresa
Consultrios Odontolgicos nas Empresas Contratantes.
Condies Especiais
Possibilidade de Planos desenhados especialmente para Sindicatos, Associaes
e afins, com formas de pagamento diferenciadas (inclusive boleto bancrio ou
dbito em conta).
As modalidades dos planos da Odontologia de Grupo so:
Planos Empresariais:
So os planos contratados por empresas, que visam dar assistncia odontolgica a
um grupo de funcionrios e seus dependentes, podendo ser custeados pelo
funcionrio ou pela empresa.
Servios:
o

Urgncias Odontolgicas 24 horas.

Ortodontia: Todos os planos garantem gratuitamente a confeco de Aparelho


Ortodntico. O usurio paga apenas a taxa mensal de manuteno e ao
prprio dentista, limitada at 50% do salrio mnimo e exames radiolgicos.

Planos sem Custo para dependentes menores de 4 anos.

Planos sem Limites de realizao de consultas ou outros procedimentos.

Atendimento a pacientes especiais, atravs de rede especializada no


atendimento de deficientes, disponvel em algumas cidades.
116

Isento de Taxa de Adeso.

Os Planos garantem cobertura integral dos eventos cobertos, sem


necessidade de co-participao.

Modalidades de Planos Empresariais:

Coletiva por Adeso: Os funcionrios optam pelo Plano individualmente e


pagam via desconto em folha de pagamento, sem nenhum tipo de nus para
a Empresa.

Coletiva Empresarial: A Empresa custeia total ou parcialmente o valor das


mensalidades de seus funcionrios.

Nas modalidades acima podem ser disponibilizados os seguintes Planos:


o

Plano Standard

Plano Superior

Plano Especial

Plano Clssico

Plano Global

Plano Master I

Plano Master II

Plano Master III

Planos individuais ou familiares:


Planos contratados por pessoas fsicas, com a incluso ou no de dependentes
legais, com acesso a Rede Credenciada da Odontologia de Grupo.
Servios:
o

Urgncias Odontolgicas 24 horas.

117

ORTODONTIA: Todos os planos garantem gratuitamente a confeco de


Aparelho Ortodntico. O usurio paga apenas a taxa mensal de manuteno
e ao prprio dentista, limitada at 50% do salrio mnimo e exames
radiolgicos.

Planos sem custo para dependentes menores de 4 anos.

Planos sem limites de realizao de consultas ou outros procedimentos.

Atendimento a pacientes especiais, atravs de rede especializada no


atendimento de deficientes, disponvel em algumas cidades.

Modalidade: Plano Superior Individual/Familiar


Servios:
o

Diagnstico Consultas

Radiologia intra-oral

Preveno

Periodontia - Tratamentos de Gengiva

Dentstica - Obturaes

Endodontia - Tratamentos de Canal

Odontopediatria

Cirurgia Odontolgica - Inclusive Sisos

Carncias do Plano Individual/Familiar

Contadas a partir da data de pagamento da primeira parcela.

Urgncias/Emergncias - 24 Horas

Consultas - 15 dias

Radiologia - 90 dias

Obturaes/Dentstica - 90 dias

Cirurgias Odontolgicas - 90 dias


118

Preveno - 90 dias

Ortodontia - Aparelho - 90 dias

Tratamentos de Canal/Endodontia -120 dias

Tratamentos de Gengiva/Periodontia -120 dias

Concluses:
A assistncia odontolgica tem por base um processo de trabalho centrado
nos procedimentos e fortemente vinculado s tecnologias duras (instrumental) e
leve-duras (conhecimento tcnico).
O Acesso se d de forma convencional, por demanda, no havendo
problemas e grandes esperas para a assistncia.
No h acolhimento no sentido em que entendido este conceito, de uma
escuta qualificada, aposta nas tecnologias mais relacionais de cuidado e
organizao de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe.
O Vnculo se estabelece durante o tratamento e fica por conta do
beneficirio ter ou no uma relao privilegiada com determinado profissional.
A linha de cuidado se fecha na prpria assistncia odontolgica,
demonstrando ser um segmento centrado em si mesmo, ainda com baixa conexo
com os outros processos de produo da sade.

Cooperativa Odontolgica
No segmento da Cooperativa Odontolgica podemos reconhecer o
acompanhamento das razes e historia prximo ao que aconteceu com as
Cooperativas Mdicas. Encontramos os seguintes relatos nas paginas da rede:

119

A primeira Cooperativa odontolgica foi fundada em 18 de


setembro de 1972, na cidade de Santos-SP, por 37 dentistas
reunidos na Associao dos Cirurgies Dentistas daquela cidade,
todos preocupados com a difcil situao econmica-financeira da
classe, reuniu-se com o objetivo de encontrar solues para o
mercado e, conseqentemente, propiciar sade bucal s pessoas
daquele municpio (Site da Cooperativa - acesso em 22 de Maio de
2007).

A Cooperativa buscou sua insero no mercado a partir da percepo de


que uma minoria de pessoas tinha poder aquisitivo para custear um tratamento
odontolgico. Viram nessa situao uma possibilidade de mercado para uma
empresa que oferecesse servios odontolgicos, a custos mais baixos do que os
praticados at ento. E foi a que a comeou a ser desenvolver e foi crescendo ao
longo do tempo com a perspectiva de reunir profissionais em torno desta nova
oferta populao.
Em 1979 aconteceu o I Encontro Nacional das Cooperativas Odontolgicas,
que teve como resultado a fundao da Cooperativa a nvel Nacional - Federao
Nacional das Cooperativas de Trabalho Odontolgico, que possibilitou, entre outras
coisas, a uniformidade da organizao gerencial e da prestao de servio das
cooperativas.
Segundo documentos da operadora, a filosofia que norteou a fundao da
permanece at hoje no sistema. O compromisso foi o de eliminar intermedirios na
assistncia odontolgica, oferecendo um servio de qualidade e com preos
acessveis,

atuando

pela

constante

reduo

nos

custos

do

tratamento

odontolgico, para que mais pessoas tenham acesso aos consultrios.


120

O Sistema tambm tem como caracterstica a garantia de cobertura a nvel


nacional. O usurio que estiver fora de sua cidade de origem pode ser atendido em
qualquer outra localidade onde haja um cooperado da Cooperativa Odontolgica. O
dentista cooperado executa o servio e recebe de sua cooperativa que, por sua
vez, reembolsada pela Cooperativa de origem do paciente.
Atualmente, conta com 180 singulares, cerca de 22.000 cirurgies-dentistas
cooperados e aproximadamente 1,5 milhes de usurios.
Na cooperativa odontolgica existe a presena da Consulta de Percia Inicial
e a Consulta de Percia Final. O usurio sai do consultrio do odontlogo e se
dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o oramento
(tabela da Cooperativa local e do Intercmbio com os valores da Cooperativa de
origem), fazer a percia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele
pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergncia uma dor uma
fratura. Aps o termino do tratamento o usurio devera retornar para garantia por
parte da cooperativa dos servios executado e tambm como um instrumento de
controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou
especialistas) para os ajustes necessrios. Quando o usurio se encontra fora da
cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorizao segue por fax
no existindo o processo de percia. Com esta cooperativa tem usurios moradores
em cidades fora do estado essa estratgia no prejudica a realizao do
atendimento e do procedimento necessrio.
O Profissional entrevistado informa que existe alguma limitao em relao
aplicao tpica de flor, porque no tem sentido que se faa de ms a ms ou
com menos de seis meses o restante dos procedimentos no tm limites. H
quatro clinicas de servios radiolgicos cooperadas inclusive de Tomografia
Computadorizada, quando h a necessidade o profissional faz a requisio, passa
121

pela sede e autorizada, o usurio se dirige ao servio de radiologia, qualquer tipo


de exame. Como prestamos servios odontolgicos, ns no temos cobertura aos
exames laboratoriais. Quando necessrio, o prprio profissional faz a solicitao
em seu receiturio, e custo por conta do paciente.
Para as aes em Odontologia tambm existe o referencial denominado
como Coeficiente de Honorrios Odontolgicos (CHO) tendo variao local
tambm.

PREVENO E PROMOO

Os Profissionais entrevistados relataram que alm dos panfletos de


campanha em sade bucal a cooperativa odontolgica buscando no ficar s no
produto e beneficiar de alguma forma, atendendo melhor o usurio, estabeleceu
parcerias com outros profissionais (com desconto para o usurio) reconhecendo
assim uma tentativa de ateno mais integral. Por serem recentes essas parcerias
ainda no tiveram retorno por parte dos usurios quanto a uma avaliao.
Apresentaram no ento uma crtica no processo de gerar informao a partir da
reestruturao da tabela, com maior detalhamento, relativa preveno o que
prejudicou a pontuao da empresa no estudo feito pelo ndice de Desempenho da
Sade Suplementar (IDSS).

Concluses:
A assistncia odontolgica traz alm dos processos de produo de
procedimentos, pequenas iniciativas de promoo da sade bucal, que atinge a
sua prpria clientela, atravs de publicaes especficas da rea. Mas no geral ela

122

tem um processo produtivo centrado nos procedimentos e hegemonicamente


utilizando tecnologias duras (instrumental) e leve-duras (conhecimento tcnico).
O Acesso pela demanda espontnea e tem sido garantido, tanto para
tratamentos

convencionais

programados,

quanto

para

as

urgncias

odontolgicas.
O acolhimento, no sentido de uma escuta qualificada, da responsabilizao
sobre o problema de sade do beneficirio, na utilizao central das tecnologias
mais relacionais nos processos produtivos de cuidado e sobretudo, referindo-se
organizao de um processo de trabalho multiprofissional e em equipe, no
praticado pela operadora.
O Vnculo, embora seja uma diretriz perseguida como objetivo pela
operadora, mas entendido por esta mais como uma fidelizao do cliente, do que
a forma como compreendido, enquanto a responsabilizao sobre o beneficirio
e sua sade integral. Isso se restringe a iniciativas do beneficirio, em ter ou no
uma relao privilegiada com determinado profissional.
A linha de cuidado, se compreendida como o acesso a todas as tecnologias
disponveis no servio, pode se verificar que isto existe. Mas se pensarmos que ela
diz respeito assistncia integral e se institui no sistema, como algo que passa a
operar por dentro do processo produtivo, fazendo parte das rotinas incorporadas ao
processo de trabalho, percebe-se que a linha de cuidado fragmentada e tem
limites estreitos no sentido de uma assistncia integral sade dos beneficirios.

Cooperativa Medica

Num relatrio nacional do Segmento publicado recentemente (Relatrio de


Gesto 2006) contm as seguintes informaes:
123

- Viso - Ter papel decisivo na valorizao do trabalho mdico e na


melhoria do padro de ateno sade.
- Produto de exportao - A experincia de atuao considerada a mais
bem-sucedida do mundo, virou produto de exportao: em maro, um grupo de 12
membros do comando da International Health Co-operative Organisation IHCO
(Organizao Internacional das Cooperativas de Sade), oriundos da Malsia,
Japo, Sucia, Blgica, Espanha e Argentina, esteve na sede da Cooperativa no
Brasil, quando obteve informaes detalhadas sobre o porte do Sistema e seu
modelo de gesto.
Ainda neste mesmo perodo, o acrscimo do vnculo entre as cooperativas
de sade e a promoo de seus desenvolvimentos tambm foi foco das primeiras
jornadas Las Cooperativas de Salud de Amrica Realidad del presente,
necesidad del futuro, organizada pela Federacin Argentina de Entidades
Solidrias de Salud Cooperativa Ltda (FAESS), com a co-organizao da
Cooperativa do Brasil e o patrocnio da IHCO. Na oportunidade, dirigentes do
Sistema Cooperativo participaram da mesa-redonda As cooperativas de sade e o
compromisso com a comunidade. Um dos principais resultados deste evento foi a
Declarao de Buenos Aires, por meio da qual os signatrios se comprometeram
a trabalhar em conjunto pela promoo sade em suas comunidades, a fim de
que se reduza a desigualdade social, alm de aumentar os vnculos com a
Organizao Mundial da Sade (OMS).
Informa o documento que no ms de maio de 2006, foi criada a rea de
Gesto de Custos Assistenciais face necessidade de se repensar o modelo
assistencial at ento adotado pelas cooperativas, de se elaborar estratgias e
mecanismos para a racionalizao das despesas operacionais, bem como de se
obter informaes do Sistema, que possam ser usadas como insumos estratgicos
124

de gesto por parte das singulares. A expectativa , por meio desta estrutura,
propor a mudana do atual foco do padro centrado na doena para o de produo
de sade, alm de contribuir para o aprimoramento da relao receita/custos e,
conseqentemente, para a melhoria do controle dos ndices de sinistralidade, com
reflexo na qualidade da ateno sade e no retorno para o mdico cooperado.

A adoo gradativa de um amplo projeto com foco em um modelo


assistencial integralmente voltado qualidade de vida, que a mdio
prazo refletir positivamente na situao das cooperativas, se fez
presente em diversas frentes de trabalho geridas pelas diferentes
reas do setor no Brasil e que esto destacadas a seguir.

- Entre as aes realizadas pela Cmara Tcnica de Oncologia, na qual as


Sociedades Brasileiras de Oncologia Clnica e de Cancerologia tm cadeira cativa,
esto a promoo da reviso completa da Tratativa Nacional de Procedimentos
Mdicos Oncolgicos, validada em 2005; a criao do software de Formulrio de
Solicitao de Procedimentos Mdico-Hospitalares Oncolgicos; e a emisso de
110 pareceres para dirimir dissenses entre cooperados e auditores mdicos, com
total aceitao.
Para repensar o modelo assistencial criou-se em 2006, sob a coordenao
da Federao da Cooperativas, o Grupo de Estudo do Modelo Assistencial,
integrado por tcnicos de federaes, singulares e de uma Fundao, e
responsvel por elaborar uma proposta focada na produo de sade, que
considerasse a integralidade da assistncia. Entre os projetos desenvolvidos por
este grupo esto o Manual de Gesto de Custos Assistenciais e o Mdulo de

125

Gesto Integrada da Sade, que contempla dois como sistemas operacionais j em


uso pelas cooperativas.
Para a maioria dos exames de rotina, exames de custo normal, no h
necessidade de, mas os exames de alto custo, e as internaes hospitalares,
cirurgias, essas necessitam autorizao. Ento autorizao feita na prpria
singular. Existe um sistema, no caso do Rio de Janeiro de amplitude estadual,
que consultado e se o beneficirio tiver cobertura contratual para fazer aquele
exame ou aquele procedimento autorizado, se ele est fora da cidade, isso feito
por um intercmbio nacional, feito mediante internet ou via fax essa autorizao
passada para, o banco de dados onde consultado e autorizado. Ento em
qualquer lugar do Rio de Janeiro, o beneficirio pode ter a autorizao at sem
necessidade de ir at a sede administrativa da operadora. Em caso de urgncia,
ele entra no hospital, precisa ser operado, o sistema consultado por via
telefnica, existe uma central 0800 e a autorizao dada.
A operadora oferta um manual de intercmbio, isso existe em nvel nacional,
para regular as relaes das diversas singulares, o sistema composto por 386
singulares, distribudas no Brasil todo, nos 27 estados da federao e essas
singulares. As operadoras so reunidas em federaes e existe uma confederao
nacional. O manual de intercmbio regula as relaes entre essas diversas
singulares e o ponto mais critico na relao, quanto ao pagamento dos
procedimentos. Quando um cliente consulta numa cidade fora da sua de origem,
acionado o intercmbio, onde todas as despesas so autorizadas pela singular
onde ele est, que consulta a sua Singular de origem, a qual se responsabiliza
pelo pagamento. H uma cmara de compensao para processar todas as
contas. Existe um intercambio nacional, tambm, s que no existe compensao
nacional, ento as contas so remetidas, e pagas pela operadora do municpio de
126

origem do beneficirio. O atendimento pelo sistema pode ser feito em todo territrio
nacional. No manual de intercmbio existe uma previso de 48 horas teis para
autorizao, para os planos nacionais, pois existem produtos diferentes, produtos
do plano empresa, planos individuais, familiares, coberturas diferentes.
H pessoas que optam por um produto local, com uma rea de abrangncia
menor, com preo menor, e outros que atendem produtos nacionais. Hoje a
legislao obriga as operadoras a fazer atendimento de emergncia em qualquer
ponto do territrio nacional, mesmo que o indivduo tenha um plano local se ele
tiver um acidente, alguma urgncia, emergncia fora da rea de cobertura dele, ele
vai ser atendido, mas se o plano for local o atendimento dele fica restrito sua rea
de atuao.
Existem limites de servios que possam ser executados sem necessidade
de autorizao, procedimentos at trezentos CH (Coeficiente de Honorrios). Se o
beneficirio vai fazer um procedimento at trezentos CH.

A Assistncia na Singular
O processo de amostra partiu da identificao de pelo menos uma
operadora representante dos trs grupos segundo classificao apresentada pela
ANS baseada no nmero de beneficirios e tentou levar em conta tambm a
presena de Linha do Cuidado como resposta a IN 10 de 2005 e uma distribuio
espacial e territorial no estado do Rio de Janeiro.
Vale ressaltar que houve muita dificuldade em estabelecer contato e
permisso para realizao da pesquisa. Os contatos ocorreram primeiro por
telefone com os nmeros dispostos no banco da ANS (desatualizado em vrios
dados) e nas pginas da rede de Internet (algumas ainda no dispem desta forma
de apresentao e relacionamento). Estes seguiram com o envio de carta de
127

apresentao a um determinado setor/servio/diretoria/cargo da administrao das


OPS.
Como forma de acolher utilizada a estratgia de uma consulta por telefone
(algo

parecido

como

batizada

OMT/AMT

orientao

mdica

por

telefone/aconselhamento mdico por telefone). O contato, com tempo necessrio e


sem limite, permite ir desenhando as caractersticas do caso e definindo a urgncia
ou no e o tempo mais adequado para consulta presencial bem como a desistncia
do caso. Este procedimento permite o reconhecimento de casos representativos de
alguns grupos de agravos e distrbios em que ter dificuldades estruturais no
acompanhamento, prefere no incluir como paciente e construindo suas
justificativas encaminha a outro mdico. O entrevistado apresentou um exemplo de
portador de psicose. Como reconhece que no ter estrutura (meios de
deslocamento imediato e medicamentos) oferecida pela cooperativa para
atendimento em casa, em situaes de emergncia - comuns nestes distrbios prefere no acolher como paciente. Quando em algum momento percebe o carter
de urgncia de algum caso em acompanhamento tenta encaminhar para o servio
pblico da cidade que possui hospital especializado. Tenta justificar que a ida a um
hospital geral prestador de servios da OPS na cidade (ainda nesta cidade no
existe da cooperativa um hospital prprio) ter como resposta um atendimento por
profissional no especializado e com freqncia a no existncia de profissional do
cuidado em sade mental como sobreaviso produzindo uma resposta no
reconhecida como a esperada pela especialidade.
O campo que abrange a linha do cuidado em sade mental obteve
importantes avanos vinculados ao SUS com estratgias diversas e abordagens
multiprofissionais, no entanto ainda esta muito incipiente na ateno em sade

128

suplementar centrada somente na resposta clnica medicalizada e com suporte de


rede pouco especializada e habilitada s demandas especificas.
H mdico que, quando precisa de uma nova consulta no mesmo ms,
prefere atender gratuitamente a enfrentar as dificuldades de preenchimento e
convencimento a cooperativa. Em outra situao prefere encaminhar ao servio do
SUS inclusive onde atua para que o acesso ao remdio possa garantir um
tratamento sem interrupes o que ocorreria se dependesse de compra direta do
paciente a um valor mensal passando dos trezentos reais. Esta relao com o
SUS, no entanto, se modela na compreenso por parte do mdico de que a ele e
ao plano cabe somente o atendimento clnico e ao SUS as outras abordagens do
campo da sade mental. Quando a OPS precisa de atendimento em situaes de
emergncia ele chamado no hospital e atua com parecer e consulta, recebendo
depois pelo procedimento. Refora, no entanto que nunca em mais de duas
dcadas de atuao precisou internar um paciente. Esta cidade tem uma clnica
especializada em psiquiatria que consome importantes recursos do SUS, com
mdia de 84 dias de internao, taxa de mortalidade zero, vinte por cento do
volume de internao e do custo da AIH total para o ano de 2006. Este servio
privado responde por oitenta por cento do nmero e por trinta por cento do custo
de AIHs produzidas pela rede privada conveniada para do SUS local. Os
Transtornos mentais e comportamentais (grupo V da CID-10) responderam
isoladamente pelo maior volume de internaes na cidade, um pouco mais da
metade tendo como diagnstico: Esquizofrenia e transtornos esquizotpicos e
delirantes que consomem sessenta por cento de todo valor gasto para o grupo V.
Transtornos mentais e comportamentais devido ao uso lcool ficou com cerca de
vinte por cento do nmero e no custo no grupo V. Esses dados so para o ano de
2006 disponveis na pgina do DATASUS/MS.
129

No foi possvel identificar atividade da operadora no tratamento a


dependente qumico.
Os documentos e as apresentaes na rede referentes ao entendimento
sobre medicina preventiva das cooperativas no esto claros em sua abrangncia,
mas j respondem pelas situaes-problema no campo das doenas crnicas e
degenerativas centrada ainda no controle da Hipertenso Arterial e na Diabetes. A
efetivao dessas aes com a organizao de um setor especfico tem includo a
participao de profissionais no mdicos como contratados da cooperativa bem
como a busca por aes intersetoriais com a secretaria de sade, ONGs e o
Sistema S.
H documentao da Federao dando as diretrizes para as aes de
Medicina Preventiva nas singulares tendo como uma das referencias a Instruo
Normativa 10 de 2005 da ANS. No primeiro trimestre de 2007 existiria evento em
forma de congresso em So Paulo que ampliaria essa discusso para os gerentes
e coordenadores das OPS, entre outros.
O processo de escolha da operadora segue um conjunto prprio de
elementos que vo desde a referncia pela experincia de outras pessoas at a
existncia de rede prxima passando pela condio econmica a partir da oferta de
produtos diferenciados pelas OPS.
Em relao micro regulao ou gesto da operadora, verifica-se
importante tendncia preferncia por planos corporativos, porque se prefere
carteiras grandes de empresas.
As condies e as caractersticas de funcionamento dos planos so
detalhadas e apresentados no momento do contato do cidado com o setor
especifico da OPS. No momento da adeso os usurios sempre recebem manual
de informaes. Alguns manuais na modalidade Guia Mdico ou Guia
130

Odontolgico possuem estas informaes com os contatos para outras duvidas


atravs de servio de call center ou direto na pgina da OPS.
De acordo com o entrevistado, h uma preocupao da cooperativa em
promover uma maior migrao dos planos antigos para os novos, apesar de ser no
momento somente seis por cento do total de beneficirios. Reconhece assim que
seria um processo de buscar maior garantia ao beneficirio do que ele pode ter.
Informou tambm que j estavam com sessenta por cento dos usurios na
modalidade pessoa jurdica.
O processo de seleo do novo profissional e seu credenciamento pelas
OPS cooperativas seguem um entendimento relacionado necessidade de
expanso regional e territorial, necessidade de ter representante de todas as
especialidades, mas tem o ponto central a idia de que a expanso diminui o valor
em media que cada mdico cooperado j possui. Na Cooperativa h uma tentativa
de manter um equilbrio entre o nmero de profissionais que esto trabalhando e o
mercado. Na medida em que se percebe que uma especialidade est precisando
de mdicos, abre-se uma inscrio para novos cooperados, a as pessoas
interessadas se inscrevem, elas so selecionadas, atravs de currculo e so
admitidas como cooperados.
O credenciamento de centros de diagnose ou laboratrios na Cooperativa
feito mediante uma avaliao do seu desempenho. H dificuldades nesta rea em
funo das dificuldades de pagamento, das tabelas que so praticadas,
consideradas baixas. O mesmo acontece com os hospitais, os de alta tecnologia
resistem s tabelas da operadora ou adotam um sistema chamado de hospital de
tabela prpria, que um hospital que o diretor da Cooperativa tem que assinar um
cheque em branco para garantir o pagamento das despesas do beneficirio. Os
clientes de hospitais de tabela prpria tm um preo acima do preo de um plano
131

normal. Os hospitais so credenciados em funo da sua qualidade e da


capacidade financeira da operadora em suportar os custos das suas contas. H
tabelas que so aceitas pela maioria dos hospitais, mas tem hospitais que no tm
tabelas, no aceitam tabelas da sua seo dos hospitais e eles tm, como o nome
est dizendo, tabela prpria, e isso muitas vezes inviabiliza, tanto o hospital quanto
a operadora.
O processo de construo da identidade como cooperado se d a partir da
Educao Cooperativista. A operadora comea a trabalhar com grupo de
especialistas. H um curso de educao cooperativista. A Cooperativa incentiva os
seus cooperados a participar de congressos, simpsios e remunera inclusive esses
cooperados pela participao nesses congressos. Quando o cooperado apresenta
algum trabalho cientfico no congresso a operadora financia a sua participao.
Um dos pontos centrais para atuao em cooperativa, segundo o
entrevistado se refere ao fato de um cooperado atuar em mais de uma operadora,
como se tivesse trabalhando para um concorrente, na viso do entrevistado.
Isso foi tema do Io. Simpsio Brasileiro de Pesquisa em Direito Cooperativo, evento
patrocinado pela Federao das Singulares do Estado de So Paulo. O evento
teve o apoio do sistema OCB/OCESP (Organizao das Cooperativas Brasileiras)
e a participao de advogados e dirigentes cooperativistas, integrantes do
Conselho Administrativo de Defesa Econmica (CADE), da Ordem dos Advogados
do Brasil - Seco de So Paulo (OAB-SP), instituies acadmicas e juristas e de
representante jurdico da ANS.
Na pesquisa realizada, no se percebeu uma relao conflituosa entre os
profissionais e a operadora. Acordos firmados no estado do Rio de Janeiro buscam
reconhecer como padro mnimo e tico de remunerao dos procedimentos
mdicos a Classificao Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Mdicos
132

(CBHPM - Associao Mdica Brasileira, 2005). Essa apresenta aos Mdicos e as


Entidades Contratantes que integram o Sistema de Sade Suplementar o trabalho
executado pela Comisso Nacional de Honorrios Mdicos que definiu os novos
valores relativos em moeda nacional dos 14 portes e subportes (A, B, C), bem
como o da Unidade de Custo Operacional (UCO). A nova edio da CBHPM
passou por ampla discusso na Cmara Tcnica Permanente da qual fazem parte
as entidades mdicas (Associao Mdica Brasileira, Conselho Federal de
Medicina e Federao Nacional dos Mdicos), Operadoras de Sade e a Comisso
Nacional de Honorrios Mdicos. Nos ltimos anos o valor do CH oscilou entre
R$0,20 a R$0,42.
H relato de mdicos que justificam no mais participar de procedimentos de
quimioterapia, em funo do valor da remunerao, que calculados segundo a
margem anterior ficaria cada procedimento com variao de R$36,00 a R$75,60, o
que considerado insuficiente para remunerar o procedimento. A Unidade de
Custo

Operacional

incorpora

depreciao

de

equipamentos,

manuteno,

mobilirio, imvel, aluguis, folha de pagamento, etc e foi calculado para os


procedimentos de SADT (Servios Auxiliares de Diagnose e Terapia) de cada
especialidade. Espera-se que a partir desses valores referenciais mnimos (sujeita
a variao pela regionalizao) possa ocorrer a livre negociao entre as partes.
Durante todo processo de investigao a ANS acabara de publicar os
resultados do IDSS e iniciava o processo de discusso e implantao do TISS. As
cooperativas mdicas e odontolgicas em sua maioria acabaram no possuindo
qualquer pontuao final, pois para a segunda fase os indicadores solicitados pela
ANS no foram possveis de ser coletados pelas mesmas por causa de mudana
de sistema operacional.

133

Buscando um maior envolvimento das cooperativas nas propostas da ANS,


o sistema tem ampliado nacionalmente a discusso tal como o efetivado pelo
Ncleo de Ateno Sade (NAS) da Federao do Estado de So Paulo que
reuniu-se em 20 de abril em Ribeiro Preto, 30 de abril em Santos, 10 de maio de
2007 em Bauru - SP e 18 de maio de 2007 em Birigi SP para discutir sobre o
IDSS (ndice de Desempenho da Sade Suplementar) e sobre a Troca de
Informaes em Sade Suplementar (TISS) alm de recomendaes da Agncia
Nacional de Sade Suplementar (ANS) para programas de preveno e promoo
sade que influenciam diretamente a avaliao no Programa de Qualificao da
Sade Suplementar,
O NAS buscou tambm nesses encontros, desenvolver estratgias para a
melhoria da nota obtida no ndice bem como aperfeioar o processo de envio de
informaes Agncia Nacional de Sade Suplementar (ANS). Sendo assim o
conjunto de indicadores e os clculos que so realizados pela ANS foram
esmiuados de forma que a federao pudesse identificar os aspectos que devem
receber maior ateno. A partir dessa anlise, o NAS props algumas aes
estratgicas como, por exemplo, a criao ou realocao de equipes tcnicas que
estejam focadas, exclusivamente, no desenvolvimento de aes burocrticas para
anlise das informaes que fazem parte dos indicadores e prticas de medicina
preventiva e ateno sade. Essa tem sido a viso da ANS em relao s
operadoras, buscando uma antecipao s doenas.
O NAS iniciou suas atividades como Ncleo de Medicina Preventiva no ano
de 2000 com a Produo do Manual de Programas de Medicina Preventiva e
Promoo de Sade elaborado com o auxlio da Universidade de Harvard. Do
lanamento at esta data, foram distribudos mais de diversos exemplares o que
demonstra a busca por referencial terico para as aes do setor. O grupo, hoje
134

no mais, ligado Federao, deixou o Manual como legado e para o novo grupo,
o desafio de sua implantao. Atualmente denominado NAS Ncleo de Ateno
Sade, pela pretenso de integrar todas as atividades de Medicina Preventiva,
Sade Ocupacional, Acidente de Trabalho, Auditoria e Gerenciamento de Doenas
da Federao, conta com mais um desafio: atender s Normativas da ANS.
Em seu informe a NAS apresenta a analise relativa ao papel da ANS e da
Medicina Preventiva, segundo a qual a ANS vai avaliar os Programas de
Promoo de Sade e Preveno de Doenas das Operadoras. Com o objetivo de
melhorar a qualidade de vida do beneficirio justifica sua inteno em reduzir os
custos de assistncia a pacientes portadores de patologias crnicas, como
doenas cardiovasculares, neoplasias, diabetes etc. A Ateno Sade MaternoInfantil e Sade Bucal como Promotoras de Sade abrem novos caminhos, ainda
pouco explorados pelas nossas Singulares na busca de uma Sade Integral. O
que antes era questo de viso ou princpios, agora obrigao, diz o diretor de
Desenvolvimento e responsvel pela criao do Ncleo e pela proposta da
integrao, atravs da denominao Ateno Sade.
Em relao Instruo Normativa 10 de 2005 (Estabelece procedimentos de
apresentao e critrios para avaliao de programas de promoo a sade e
preveno das doenas proposta pelas operadoras de planos de assistncia
suplementar a sade citadas na RN 94), as opinies so:

o seguinte, ento o governo entendeu que voc tratar s das


doenas seria muito complicado, ento ele criou algum incentivo,
est tentando criar algum incentivo para que as empresas
investissem tambm em programas de preveno. Eu acho que
muito positivo, em que pese a cultura do brasileiro, no seja de
135

investir em preveno, mas a gente acha que isso pode ser, talvez,
a chave para melhorar o equilbrio, esse equilbrio to difcil que eu
tenho dito a, de voc est tratando da doena ao invs de investir
na preveno, ento ns aqui no temos programas efetivos de
promoo a sade. (gestor da operadora).

O entrevistado informa que atualmente a operadora ainda no est fazendo


preveno e promoo, o que se faz no ambiente individual, cada mdico. Por
exemplo, o especialista em diabetes s lida com diabetes. No servio pblico, ele
est sempre estimulando as pessoas a fazerem a preveno das complicaes, a
promover a sade, evitar o aparecimento do diabetes, mas no existe uma ao
efetiva na cooperativa. Esta est estudando isso, mas no h nada ainda em
execuo. Reconhece que no sistema, j existem muitas singulares que j atuam,
so todas singulares que tem efetivos maiores, que tem uma carteira de cliente
maior, porque h uma necessidade at de sobrevivncia, e a preveno e
promoo so vistas como possibilidades de reduo de custos.
No estado do Rio de Janeiro poucas OPS responderam esta IN. Das 10
OPS cadastradas e aceitas pela ANS at o final de 2006, havia uma cooperativa
odontolgica com Programa de Sade Bucal, uma cooperativa mdica com
Programa Sade Materna e Programa de Crnico-degenerativas (Hipertenso
Arterial, Diabetes Mellitus e Obesidade) e outra com Programa de

Cncer de

Mama e Programa de Crnico-degenerativa (Hipertenso Arterial e Obesidade).

5.1. As linhas de cuidado

136

Abaixo sero descritas as linhas de cuidado, com sua conformao tcnica. A


descrio das linhas feita segundo os marcadores analticos que foram
selecionados e delimitam posteriormente a anlise referente s prticas de
cuidado. Parte desses marcadores se encontra descritos na metodologia da
pesquisa, e outra faz parte dos achados do estudo, haja vista que as entrevistas
revelaram importantes novidades, indo alm do que fora informado at ento pela
literatura acessada no perodo pr-estudos.
As linhas de cuidado so:
Oncologia, Materno-infantil, Sade Bucal e Sade Mental.

5.1.1. Linha de cuidado da oncologia

Acesso:
A linha de cuidado da oncologia descrita tendo por referncia os
marcadores analticos que possibilitam uma anlise do perfil assistencial das
operadoras, tendo por referncia as dimenses do Cuidado Integral e de Gesto.
As operadoras informam o mesmo padro de acesso para a assistncia oncolgica
que no geral se inicia pela assistncia especializada, aps indicao de um
especialista em oncologia, por um mdico da rede assistencial, que formula uma
hiptese diagnstica de cncer. Esse primeiro acesso portanto referenciado.
Aps o primeiro acesso, ao beneficirio so prescritos os exames para
confirmao do diagnstico. As operadoras orientam, atravs de protocolos
tcnicos ou outras formas de comunicao, qual a conduta que os mdicos devem
adotar em relao ao acesso dos beneficirios aos procedimentos de diagnose.
Estes so divididos entre aqueles que o beneficirio tem acesso pela simples

137

prescrio mdica, e outros em que necessria autorizao da operadora,


geralmente procedimentos de alta complexidade e custos.
Em relao operadora de medicina de grupo o processo de marcao de
consultas simples. O setor administrativo tem uma orientao quanto aos
procedimentos referentes assistncia aos pacientes. J o mdico orientado
quanto aos procedimentos que ele precisa de autorizao da operadora.

De

acordo com o entrevistado, o fluxo da linha do cuidado na ginecologia se d da


seguinte forma: Busca por consulta para preventivo - primeira consulta - exames
retorno ao mdico.

Fluxo resumido do acesso linha de cuidado na ginecologia.


Livre Escolha na
rede
credenciada.
Entrada
Usuria
Retorno
pr-agendado

Carteira
e
Identidade?

Consulta
Mdica /
Preventivo

Realizao de
Exames.

Consulta de
retorno ao
mdico.

...

Franco, T.B., 2007.

Obs.: consulta marcada pelo telefone. Os exames de rotina podem ser marcados
por telefone tambm.
Acesso a procedimentos de alta complexidade e a incorporao de novas
tecnologias.
Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia h um processo de
autorizao que se d a partir da prescrio do mdico, em folha de receiturio,
atravs da qual solicitada autorizao que sendo cedida, o beneficirio inicia o
tratamento.

138

Em relao a autorizao de novas tecnologias, h necessariamente um


processo de autorizao a ser feito. H operadoras que tm auditores oncolgicos
para avaliarem se libera ou no o recurso que foi solicitado. H outras que a
incorporao de tecnologias depende de formalizao por um comit tcnico que
emite parecer avaliando o quanto de benefcio aquele novo procedimento agrega
aos processos assistenciais, mediado pelo custo operacional agregado em funo
da sua utilizao.
O tratamento de cncer de alto custo. As operadoras solicitam que os
mdicos faam utilizao racionalizadora de recursos, inclusive quanto escolha
da tecnologia.
A maioria das operadoras utiliza a figura do auditor interno, com a funo de
averiguar os projetos teraputicos adotados, e tentar com sua ao minimizar os
custos operacionais do tratamento indicado para cada caso.
O fluxo se inicia com os pacientes atendidos no hospital da operadora ou no
consultrio mdico. Para o tratamento em quimioterapia e radioterapia h um
processo de autorizao que se d a partir da prescrio do mdico, em folha de
receiturio, atravs da qual solicitada autorizao que sendo cedida, ao
beneficirio inicia o tratamento. H vrios locais onde o beneficirio pode fazer
quimioterapia. O mdico no tem orientao quanto ao limite de consulta do
beneficirio, ele atendido na medida do necessrio. Nem h limite para sesses
de quimioterapia e radioterapia. Exames laboratoriais so solicitados na folha de
receiturio. Exames de imagem tambm em formulrio prprio da operadora.
Em relao a autorizao de novas tecnologias, o entrevistado informa que
h operadoras que tm auditores oncolgicos para avaliarem a pertinncia do
procedimento.

139

Preveno e Promoo do Cncer.


Nas operadoras pesquisadas, as atividades de preveno do cncer se do
praticamente por rotina de exames preventivos, peridicos. No h incorporado s
prticas de cuidado, atividades de educao em sade, que promova a capacidade
do auto-cuidado nos prprios beneficirios. H geralmente utilizao de protocolos
tcnicos que orientam as condutas mdicas.
A operadora de seguro sade faz um acompanhamento de consumo dos
seus segurados. No caso de consumo excessivo, acima do esperado, ela realiza
reunio com a empresa contratante dos seus servios e sugere medidas, por
exemplo, para o caso de cncer de mama, aconselha que se faa um bom
programa de deteco precoce, de auto-exame, de protocolo, assim como
atividades de educao em sade, como palestras.

Acolhimento.
No h acolhimento, tal como entendido no sistema pblico de sade, um
processo de humanizao da assistncia, associado a reorganizao do processo
de trabalho, onde este passa a ser multiprofissional por excelncia. Na sade
suplementar o trabalho geralmente centrado no mdico e este dispara os projetos
teraputicos em uma dada linha de cuidado por ele comandada. No entanto,
observa-se nas operadoras de auto-gesto um processo de trabalho que envolve
vrias categorias profissionais. Caracteriza-se assim como um trabalho em equipe,
mais demandante de diversos saberes e fazeres.

Vnculo.
Em relao linha do cuidado, o paciente oncolgico j chega para o
oncologista com diagnstico de neoplasia maligna. Alguns devem fazer tratamento
140

oncolgico, em outros casos isso no necessrio, mas entram num sistema de


controle da patologia. Esses so monitorados por consultas peridicas e exames,
at ele evoluir para alta. Os pacientes que fazem tratamento oncolgico entram
tambm nesse sistema de controle. Quando alcanam 5 anos de tratamento, ficam
sob monitoramento at evoluir para alta, s vezes com 10 anos de tratamento.

Integralidade.
Nas operadoras pesquisadas, o tema da integralidade entendido pelos
profissionais como o acesso a todas as tecnologias necessrias ao cuidado ao
beneficirio. Apesar desta compreenso relativamente simplificada do tema, este
fluxo para os procedimentos dependente de expedientes de administrativos de
controle do acesso, como j foi aqui informado, a autorizao para certos
procedimentos, em outros de maior complexidade e custos, utiliza-se s vezes de
percia para verificar sua necessidade. Portanto podemos concluir que no h
integralidade, no conceito que tem sido utilizado para sua definio, no Sistema
nico de Sade. (Sobre o tema, vide Silva Junior et al,2006).
Assistncia Terminalidade: Para a Ateno Integral na sade suplementar,
existem ainda algumas limitaes em termos da terminalidade, os cuidados
paliativos. Est ocorrendo diagnstico precoce, tratamento, suporte, mas h
dificuldades quanto aos cuidados paliativos ao paciente terminal, no sentido de que
seja bem assistido no seu final. Este no tem grandes benefcios, geralmente so
recusados pelas famlias, vo pra Centros de Tratamento Intensivo, o que, na
opinio do entrevistado, no cabe nesses casos de terminalidade.

Contratualizao do Trabalho Mdico com a Operadora:

141

A relao dos mdicos com outros profissionais boa. O seu


credenciamento feito com a operadora, uma pessoa jurdica e essa
contratualizao tem sido tranqila, podendo o mdico ter liberdade para trabalhar,
dentro de uma certa racionalizao de recursos, os prprios profissionais escolhem
protocolos que vo utilizar.
A relao contratual dos mdicos com as operadoras se d mediante
credenciamento, ficando o mdico atuando como profissional liberal e autorizado a
atender, prescrever e conduzir planos teraputicos em nome da operadora,
recebendo por produo. H operadoras que contratam os mdicos, e nestes
casos estes fazem parte do seu corpo clnico, situao em que a operadora tem
maior controle sobre o seu processo de trabalho, podendo interferir mais
diretamente na sua deciso clnica, atuando assim para reduo dos custos
operacionais, atravs da reduo da prescrio, ou no caso da oncologia, na opo
por projetos teraputicos de menor custo, como no caso da quimioterapia por via
oral, para os casos em que isso possvel.
Os entrevistados informam que no tm tido obstculos na implementao
dos seus projetos teraputicos, que as autorizaes para procedimentos de alta
complexidade tm sido liberados com o prazo de no mximo 72 horas, aps serem
requeridos pelo beneficirio.

5.1.2. Linha do cuidado materno infantil

Acesso:
O acesso aos cuidados com a maternidade se d pelo consultrio mdico,
quando este faz o diagnstico de gravidez. No h problemas em relao

142

ateno dispensada beneficiria para a assistncia pr-natal. As operadoras em


geral j tm uma consulta autorizada por ms, bem como os exames de rotina.
No caso da operadora de medicina de grupo, no h protocolo especfico ao
qual tenha que seguir na assistncia que realiza sua clientela. Assim como no
h um manual com normas ou matria publicitria para informar a suas
beneficirias como estas devem proceder para acessar os servios ofertados pela
operadora.

O agendamento de consultas feito no hospital da operadora,

inclusive para exames. O acesso a consultas livre para a beneficiria, no


havendo restries.
O acesso a exames depende de prescrio mdica, que feita atravs de
um formulrio prprio que entregue beneficiria e por sua vez ela solicita no
setor especfico a marcao do exame. Essa solicitao pode ser feita tambm por
telefone. Quando se trata de exame laboratorial, a marcao feita no prprio
laboratrio. Para exames de maior complexidade, necessria a autorizao, que
obtida no prprio local de atendimento, o que considerado correto pelo mdico
ginecologista.
A linha do cuidado construda a partir da rotina normal do ambulatrio no
qual o mdico atende. Na primeira consulta o mdico pede exames de rotina, se
no pode fazer o exame por alguma questo tcnica naquele dia, ele pede que
para a beneficiria retorne em outro dia com algum preparo adequado pra isso.
Pede os exames, depois disso o retorno para a consulta a fim de estabelecer um
diagnstico.
H prestadores entrevistados que criticam a forma como o acesso tratado
no que diz respeito lgica de mercado que permeia a relao da operadora com
sua clientela. Por exemplo, a opinio de um mdico sobre o Acesso, ele diz que

143

considera um problema criar planos de valores mais baixos, mas que ao mesmo
tempo tm baixa cobertura.

Acesso a procedimentos de alta complexidade.


Os procedimentos de alta complexidade necessitam de autorizao, o que
concedido sem entraves nas operadoras pesquisadas. O fluxo na linha de cuidado
j conhecido e se d por meios de controle burocrtico da prescrio mdica,
autorizao pela operadora e a realizao do procedimento. Nem todas operadoras
adotam protocolos para a linha de cuidado materno infantil. Os procedimentos so
consensuados e bem estruturados, sendo uma rea com rotinas bem conhecidas e
portanto os fluxos j ocorrem sem grandes problemas, tornando a funo dos
protocolos de padronizar os procedimentos menos necessrios.

Preveno e Promoo.
A preveno pensada principalmente para os casos de cncer
ginecolgico. As atividades preventivas se resumem basicamente ao procedimento
de coleta de material para anlise laboratorial e retorno do resultado dos exames.
As orientaes quando ao auto-cuidado so obtidas no prprio consultrio mdico.
Imagina-se que a preveno seja mais um procedimento instrumental do
que um processo de educao em sade, tal qual entendido no Sistema nico de
Sade.
muito comum que na questo da promoo sade haja muitas
atribuies que so destinadas ao profissional mdico. O entrevistado argumenta
que tem paciente que refratrio ao tratamento, que chega ao consultrio
querendo apenas a prescrio de certos medicamentos. Muitas vezes precisam
fazer o preventivo, mas no o fazem, preferindo uma prescrio sumria. No
144

entanto, o mdico entrevistado argumenta que no seu consultrio ele no se deixa


influenciar pelo que a clientela deseja, mas sim pelo que necessrio fazer de
acordo com critrios tcnicos seus. Se coloca como uma pessoa chata com a
clientela em funo disso. No h um programa de promoo sade na rea da
assistncia ginecolgica.

Acolhimento.
Os entrevistados informam que conhecem o termo e tm adeso ao mesmo,
acolhendo nos seus respectivos consultrios.
Importa retomar o conceito de acolhimento na sua origem, que significa no
apenas fazer uma escuta qualificada e se responsabilizar pelo problema de sade
do usurio, mas, sobretudo diz respeito ao trabalho em equipe de forma solidria,
com produo conjunto. E isto no ocorre nos casos que foram estudados.
comum a opinio entre os prestadores, segundo a qual a sade
suplementar uma empresa. diferente do trabalho do mdico liberal e assim
consideram que o profissional atende enquanto a operadora vende o plano de
sade. O acolhimento que o plano de sade tem pelo paciente, na opinio do
entrevistado, o acolhimento puramente empresarial.

Vnculo.
No caso da operadora filantrpica, foi informado que, quando a paciente
referenciada para um servio de maior complexidade, como, por exemplo, nos
casos

de

gravidez

de

risco,

mdico

que

acompanhava

se

desresponsabilizado em relao quele caso, ou seja, ele transfere a


responsabilidade para o especialista que passa a cuidar do caso.

145

O que se nota neste caso, o fato de que, ao que parece haver um vnculo
precrio entre o profissional e a beneficiria, pois caso contrrio, ela ainda
permaneceria sob cuidados do mdico com o qual vinha fazendo o controle da
gestao.
Nas demais operadoras no foi relatada uma fratura na linha do cuidado, h
fluxos seguros e a referncia do mdico que est acompanhando o caso, mesmo
que os encaminhamentos se dem de modo formal, ou seja, burocrtico.
O vnculo ocorre exclusivamente no consultrio, para os casos em que h
este tipo de relao entre trabalhador e beneficirio, embora todos entrevistados
informem que conhecem o conceito e tm adeso ao mesmo.

Integralidade.
A integralidade vista como um importante conceito, mas os entrevistados
informam que na sade suplementar, ela dependente da questo de mercado
que atravessa as relaes no setor. Ou seja, o acesso a servios vai depender da
capacidade de pagamento do beneficirio.
Uma questo importante retratar que diz respeito ao fato de que, para os
casos de sade materna, a beneficiria no momento do parto no tem a garantia
de que este seja feito pelo mdico que vem acompanhando seu pr-natal.
Determinados planos, se menor custos, no cobrem o trabalho do mdico de se
deslocar at o hospital, sem prvio aviso, para fazer o parto. Isto significa que a
beneficiria aps fazer o pr-natal durante vrios meses com um mdico, na hora
do parto atendida por um plantonista, o qual ela sequer tenha visto
anteriormente. Certamente uma quebra importante na linha de cuidado.
Importante comentar entanto, que as beneficirias que tm melhor poder aquisitivo,

146

tm a possibilidade de viabilizar o parto com o mesmo mdico que lhe tenha feito o
pr-natal.
Importa ressaltar nesse caso, o elevado ndice de partos cesreos que so
realizados na sade suplementar, com ndice acima de 90% como foi informado
por recente pesquisa direcionada a este objeto de investigao. Grande parte dos
casos se d por comodidade do mdico, por falta de esclarecimento das mulheres
quanto a melhor conduta a ser adotada no parto.

Contratualizao do Trabalho Mdico com a Operadora:


A contratualizao dos profissionais com as operadoras est dentro dos
padres j relatados, no fugindo muito da frmula contratado pela empresa ou
credenciado/conveniado, quando o pagamento feito por produo.
Para receber sua produo, no caso da medicina de grupo, o mdico fica
com uma cpia da agenda, a qual assina ao final de cada expediente no
consultrio. Tudo o que ele fez fica no relatrio de produo e o prprio fica com
uma cpia. No dia pr-determinado para o pagamento da sua remunerao, de 30
a 60 dias, o mdico recebe o que consta no seu relatrio, que tem uma
periodicidade mensal.
O mdico utiliza da liberdade que lhe conferida pelo seu Trabalho Vivo em
ato e opera certas linhas de fuga na contratualidade com a operadora. Por
exemplo, diz assim o entrevistado:

Como mdico eu tenho obrigao de pedir e eu peo. Assim como


se a paciente me pedir Bota urgente aqui? eu coloco. Isso que
acho que mdico algum deve fazer deixar o plano desviar a

147

conduta dele. possvel a ateno integral na sade suplementar.


(entrevistado).

O relacionamento profissional com outros mdicos e a equipe bom, assim


como a relao com a operadora. No h registros de problemas e quando h
algum, o mdico argumenta que tem facilidade em resolv-los. Em relao a
educao na sade, o entrevistado informa que no h incentivos para participar
de cursos ou outro evento de atualizao. No entanto o hospital da operadora
organiza Jornadas Clnicas nas quais o mdico pode participar. Particularmente,
o entrevistado promove cursos na rea de endoscopia ginecolgica, com patrocnio
da operadora.

5.1.3. Linha de cuidado da sade bucal

Acesso:
O acesso assistncia sade bucal depende da aquisio deste servio,
adicional ao plano da operadora ou este servio se constituiu em um plano
especfico a ser adquirido.
Mas em se tornando beneficirio do servio de sade bucal, o usurio tem
acesso garantido a aes bsicas.
Na operadora especializada na prestao de servios odontolgicos,
usurios informam que o acesso aos servios satisfatrio, por ter vrios locais de
atendimento. A exceo fica por conta do atendimento 24 horas. Segundo os
148

entrevistados, o servio previsto no contrato e consta no manual de utilizao,


mas parte dos endereos indicados s atende em determinados horrios e outros
ficam distantes dos seus locais de moradia.
O usurio ao contratar o plano recebe um manual que consta no s a rede
credenciada, mas o cardpio de procedimentos e como estes so operados para
uma melhor utilizao destas tecnologias ofertadas pelo plano.
No h interface com o SUS.
Quanto realizao de tratamentos, existe um nmero de procedimentos
pr-aprovados e determinados procedimentos que necessitam de autorizao.
Cabe ao profissional solicitar o pedido a tempo da realizao da prxima consulta e
a operadora oferece um prazo mximo de 24 horas para dar essa resposta.
No h limites ao nmero de consultas mensais. Os limites recaem sobre
determinados procedimentos que possuem uma garantia. Segundo foi informado, o
exame clnico tem validade de seis meses, mas h uma flexibilizao, se o usurio
quiser mudar de dentista, por exemplo, autorizado outro exame.
O entrevistado informa que a diversidade de planos melhora o acesso das
pessoas ao servio.
Para o caso da seguradora, este oferta um manual de procedimentos aos
seus prestadores, que funciona como uma tabela onde ficam especificados os
procedimentos autorizados pelo plano. As consultas dos usurios so pragendadas e pode ocorrer tambm o atendimento por ordem de chegada.
Quando h a necessidade de exames de imagens estes so encaminhados
para as clnicas especializadas nesse servio. E quando so exames laboratoriais,
o paciente encaminhado para o profissional especializado na rea que realizar o
exame.

149

O entrevistado acredita que a forma de liberao de autorizaes da


operadora no deve ser modificada e facilita o processo para o usurio que no
precisa passar por uma percia prvia para realizar o tratamento.

Acesso a procedimentos de alta complexidade e incorporao de novas


tecnologias.
Procedimentos de alta complexidade e custos dependem de autorizao da
operadora.
Na operadora especializada em servios odontolgicos, as autorizaes de
procedimentos so solicitadas pelos profissionais via telefone, fax ou Internet,
conforme seu plano teraputico. A operadora possui programa prprio, software,
que faz o gerenciamento de todos os pedidos, atravs de um banco de dados. Na
sua concepo este processo torna os fluxos de autorizao mais seguros, tendo
em vista que se trata de algo complexo, j que a odontologia envolve centenas de
procedimentos, e que cada dente tem cinco faces, o que na opinio do
entrevistado, gera uma multiplicidade de eventos muito grande, o que demanda
processos informatizados para um bom gerenciamento deste processo.
Quando o usurio necessita de um tratamento especializado ele consulta o
mensal com todos os especialistas cadastrados e marca sua consulta. No h
necessidade de se passar previamente por um clnico geral.
Existe ainda um protocolo para a orientao da conduta do dentista baseado
nos cdigos de tica da odontologia. Quando necessrio um procedimento que
no consta no protocolo clnico ou que exceda o nmero previsto por esse quadro
ocorre uma negociao particular entre o profissional e a operadora. Esta avalia o
tipo de evento que est sendo solicitado, se h um correspondente dentro do rol de
procedimentos cobertos, pois no h um procedimento padro para os casos de
150

maior complexidade, devendo ocorrer uma anlise especfica que ocorre entre 24 e
48 horas.
A incorporao de novas tecnologias ocorre constantemente e de acordo
com a demanda dos clientes. A operadora dispe de um manual do usurio, um
manual para o dentista credenciado e tem normas tambm para quem perito.
Quanto realizao de exames complementares, a solicitao de
hemograma completo no coberta pela operadora e a realizao de raios-x
passa pelo seguinte caminho: Foi informado que o sistema da operadora tem uma
quantidade mnima de exames para liberar, se ele no liberar, o dentista manda um
laudo e diz que precisa do exame. Por exemplo, panormica tem validade de 1
ano, ento se o dentista precisa de outro exame antes deste perodo deve
justificar. Procedimentos que requerem raios-x prvio e final, o sistema j libera
sozinho. Raras vezes a operadora tem que intervir nessa liberao.
No caso da seguradora, existe uma tabela que estabelece os procedimentos
que podem ser realizados e no caso de algum procedimento no constar na tabela
necessrio que haja uma autorizao prvia ou uma autorizao do paciente
para que esse servio seja autorizado. Nos casos das prteses, de uma maneira
geral das prteses, das pontes fixas, dos implantes, que so os procedimentos
mais caros, na maioria das vezes precisam que haja uma auditoria, uma percia
para que ele seja autorizado.
Determinados procedimentos possuem prazos de repetio e por exemplo,
se o cliente faz uma restaurao e ela cai antes do prazo permitido, ele vai ter que
arcar com o novo procedimento, ele no vai receber de novo por aquele
procedimento.
O entrevistado avalia de forma positiva a adoo desses protocolos, pois
acredita que eles impem um padro de qualidade, um padro a ser seguido. Caso
151

o usurio necessite de um procedimento que no consta no protocolo clnico ou


exceda o nmero previsto pelo mesmo, esse orientado sobre a importncia do
procedimento para que possa procurar uma forma de realiz-lo na via pblica ou
particular.
Nas cooperativas odontolgicas existem limites de servios que possam ser
executados, sem necessidade de autorizao da cooperativa, como nas outras
operadoras. Aqui isso facultado a procedimentos com at trezentos CH
(Coeficiente de Honorrios). Se o beneficirio vai fazer um procedimento at este
valor, por exemplo, uma ultrassonografia, um RX contrastado, que ficam nesse
patamar, automaticamente autorizado. Os procedimentos que tm o custo mais
elevado necessitam de autorizao.
Na cooperativa odontolgica existe a presena da Consulta de Percia Inicial
e a Consulta de Percia Final. O usurio sai do consultrio do odontlogo e se
dirige a sede da cooperativa que sempre tem um profissional para ver o oramento
(tabela da Cooperativa local e do Intercmbio com os valores da Cooperativa de
origem), fazer a percia/auditoria e autorizar o tratamento. Excepcionalmente ele
pode ser atendido sem essa burocracia, no caso de uma emergncia uma dor uma
fratura. Aps o termino do tratamento o usurio devera retornar para garantia por
parte da cooperativa dos servios executado e tambm como um instrumento de
controle de qualidade podendo autorizar o retorno a outro profissional (ou
especialistas) para os ajustes necessrios. Quando o usurio se encontra fora da
cidade sede e sem um setor especifico da cooperativa, a autorizao segue por fax
no existindo o processo de percia. Com esta cooperativa tem usurios moradores
em cidades fora do estado essa estratgia no prejudica a realizao do
atendimento e do procedimento necessrio.

152

Existe alguma limitao em relao aplicao tpica de flor,


porque no tem sentido que se faa de ms a ms ou com menos
de seis meses o restante dos procedimentos no tm limites.
Temos quatro clinicas de servios radiolgicos cooperadas
inclusive

de

Tomografia

Computadorizada,

quando

necessidade o profissional faz a requisio, passa pela sede e


autorizada, o usurio se dirige ao servio de radiologia, qualquer
tipo de exame. Como prestamos servios odontolgicos, ns no
temos cobertura aos exames laboratoriais, quando necessrio o
prprio profissional faz a solicitao em seu receiturio e custo
por conta do paciente. (gestor da operadora).

Preveno e Promoo.
As atividades de preveno sade bucal geralmente so trabalhadas no
prprio consultrio do dentista e por este mesmo. Para o caso de operadora
especializada em sade bucal, h um acompanhamento sistemtico dos grupos de
risco, isto , da sua clientela mais susceptvel e assim a empresa faz o
acompanhamento mais amide deste grupo.
No caso estudado, a operadora possui um software que faz a gesto da sua
clientela, com deteco dos beneficirios que oferecem maior risco doena
dentria. Outro procedimento adotado por esta operadora so palestras que se
realizam em empresas, para preveno da crie.
Para a operadora que trabalha especificamente com odontologia, ela tem
grande interesse em realizar atividades de promoo e preveno sade, por
considerar muito interessante, pois segundo o entrevistado, todo procedimento
preventivo vai reduzir tratamentos reparadores ou curativos no futuro, o que
153

economicamente interessante, socialmente interessante. Isto favorece a satisfao


do usurio, e por conseqncia a empresa se v beneficiada em todos os sentidos.
As atividades de promoo e preveno sade se iniciam dentro da
clnica. A atuao da operadora seria em identificar os pacientes de alto risco a
doena crie e periodontal, atravs do uso do software, e dar maior ateno para
que eles tenham um acompanhamento mais prximo diminuindo o tempo entre as
consultas de reviso e entrando em contato com os usurios para incentivar o
retorno.
So realizadas palestras em empresas que visam se credenciar contratar
com a operadora, mas essas aes ainda no so sistematizadas e esse aspecto
ainda est em desenvolvimento na operadora.
No caso da seguradora, o entrevistado informa que ele em particular atua
com nfase no trabalho preventivo e com orientaes ao paciente para evitar uma
atuao curativa, realiza atividades preventivas em sua prtica como escovao
supervisionada, orientaes sobre higiene e dieta, orientaes sobre a sade em
geral.

Acolhimento.
O conceito no bem entendido pelos dentistas entrevistados. No entanto
em uma entrevista o profissional afirmou que realiza acolhimento no consultrio,
restringindo o entendimento do termo a um bom atendimento. O conceito,
conforme Franco, Bueno e Merhy (1999) diz respeito ao modo como o profissional
se relaciona com o beneficirio, dando-lhe espaos de fala e exercendo uma
escuta qualificada sobre o seu problema de sade. Mais do que isso, h uma
aposta na mudana do processo de trabalho, apostando nas tecnologias leves e na
multiprofissionalidade, tratando o trabalho em equipe como um espao interativo,
154

de troca de saberes e fazeres entre os profissionais. Essa dimenso do


acolhimento no exercida no processo de trabalho na assistncia sade, tal
como foi investigada.

Vnculo.
As mesmas respostas para o Acolhimento foram dadas para o Vnculo, ou
seja, so conceitos que no fazem parte do universo cultural e de saber dos
dentistas que trabalham na sade suplementar. No mximo eles trazem um
conceito restrito do tema e operam a diretriz restrita s aes individuais no
consultrio.

Integralidade.
A integralidade vista pelos profissionais como o fluxo para exames, ou
procedimentos de maior complexidade, e nesse sentido assume um perfil
exclusivamente instrumental e reducionista do que a sua concepo original.
H entre os profissionais entrevistados a concepo de que integralidade
estaria inscrita na atitude de verificar o beneficirio como um todo, no entanto isto
se parece como algo que do profissional e no est presente na cultura
organizacional, na operadora.
Com relao ateno integral o entrevistado informa que ela se baseia na
preocupao com a preveno e em cobrir todo tipo de tratamento que o paciente
precisar, ou seja, este seu conceito de integralidade.

Contratualizao do Trabalho com a Operadora.


Como no caso dos mdicos, os dentistas so credenciados e nesse caso
pagos por produo.
155

Quanto relao com os profissionais credenciados, estes recebem um guia


que dispe sobre a determinao de cobertura dos planos, forma de atendimento
dos usurios e forma de pagamento dos procedimentos. So realizados,
dependendo da demanda, treinamentos nos quais so passadas informaes para
esses profissionais, alguns distncia e outros na prpria empresa. No h
incentivo ou objees por parte da operadora quanto participao dos
profissionais em atividades cientficas.
Os entrevistados informam que boa a relao entre eles e a operadora,
mas destaca algumas das principais queixas: a demora nas autorizaes e nos
pagamentos.
Em relao aos incentivos para atualizaes, para aperfeioamento, o
entrevistado informa que a operadora ainda no tem nenhuma ao nesse sentido,
mas que est trabalhando para isso uma vez que percebe que as outras empresas
fazem esse tipo de trabalho.
Quando necessrio um procedimento que no consta no protocolo clnico
ou excede o nmero previsto pela operadora, realizado o reembolso ao
profissional. O ressarcimento do profissional se d da seguinte maneira: a maioria
dos raios-x tem que ter inicial e final, no caso de extrao, canal, aumento de coroa
clnica, o profissional tem que mandar as fichas dos clientes para dar entrada no
pedido de pagamento com as mesmas assinadas pelo paciente. Um dentista
auditor analisa a documentao e autoriza o pagamento.
No caso da seguradora, O pagamento ao prestador realizado de acordo
com o nmero de procedimentos realizados e no h um limite de consultas
mensais para o usurio, ele retorna ao consultrio de acordo com a necessidade
de tratamento. O entrevistado informa que no h problema com a operadora.

156

Entretanto ressalva que de um modo geral as tabelas dos convnios se encontram


defasadas.

5.1.4. Linha de cuidado da sade mental

Acesso:
O acesso aos cuidados em sade mental talvez o mais controverso, pois
h operadoras em que esse tipo de assistncia realizado pelo neurologista,
revelando uma distoro do significado do que seja essa rea assistencial. Nesses
casos. o atendimento realizado pela busca diagnstica no que h de
manifestao no corpo clnico, segundo o padro de conduta das operadoras:
acesso consulta bsica franqueado uma vez por ms (salvo justificativa para
maior freqncia do que isto) e exames de maior complexidade e custos devem ser
autorizados. Os mdicos prescritores reclamam que a pessoa que faz a
autorizao na operadora, o faz por relatrio tcnico, no tem contato direto com o
beneficirio e isso pode levar a distores na sua deciso. Contudo, esse o
processo e fluxo normais, generalizados na sade suplementar em geral.
Na maioria das operadoras, a assistncia sade mental feita pelo
psiquiatra, em atendimento individual e medicamentoso, mas tambm me
psicoterapia.
H operadora que mantm um servio de assistncia com psiclogos, para
atendimento em psicoterapia, mas este pago separadamente. Nestes casos a
operadora credencia uma clnica, esta trabalha com preos especiais ofertados
clientela da operadora e assim se estabelece o fluxo dos beneficirios que
demandam atendimento psicoterpico.

157

Podemos inferir que o acesso assistncia psicolgica se d em mltiplos


arranjos, mas o atendimento bsico feito mesmo pelo psiquiatra, no modelo
mdico, isto , em consultrio e com conduta mais prescritiva.

Acesso a procedimentos de alta complexidade.


O atendimento em sade mental considerado uma assistncia
especializada, e o acesso ao atendimento bsico e de maior complexidade
obedece ao padro das operadoras, j mencionado aqui, ou seja, uma consulta por
cliente por ms o padro e mais do que isso dependente de autorizao da
operadora.
A psiquiatria no utiliza procedimentos especiais, no sabe informar sobre a
incorporao de novas tecnologias, porque, conforme o entrevistado, no diz
respeito sua rea.
A mdica no precisa seguir um protocolo especfico para assistncia na
sade mental. Tem orientaes das normas da operadora quanto ao atendimento a
ser realizado. Normalmente essas orientaes so passadas por reunies com a
chefia e alguns materiais impressos.

Preveno e Promoo.
No h aes de preveno e promoo sade mental. So realizados
grupos teraputicos em alguns casos, mas com a funo clnica, o que no
significa que tm o objetivo de prevenir agravos, embora possam ter esse resultado
tambm.
O entrevistado informa que tem participado do programa que a operadora
est organizando e comeando a funcionar, que est direcionado ao controle de
beneficirios portadores de patologias crnicas. Neste projeto possvel
158

desenvolver parceria com outros profissionais da rea da sade mental, embora


isso seja difcil em razo do pouco tempo de cada profissional.

Acolhimento.
Os entrevistados informam que h adeso ao tema, no entanto este
acolhimento feito nos consultrios.

Vnculo.
O modo como se entende e se faz o vnculo muito diversificado. Sua
viabilidade depende do modus operandi de cada operadora. H operadoras em
que a possibilidade do vnculo cliente e profissional vai depender a capacidade de
pagamento daquele, na medida que o atendimento psicoterpico pago
separadamente

do

plano

que

foi

contratado.

Outros

casos

equipe

multiprofissional, junto com o psiquiatra que conduz o projeto teraputico e assim


entende bem a importncia do vnculo para esses casos. H operadora que
mantm um certo monitoramento do paciente atravs de contato telefnico.
Assim como no acesso, aqui tambm se verificam diversos arranjos
diferentes para a conduo de projetos teraputicos na sade mental. A falta de
um padro significa que este segmento est sem uma regulamentao precisa, ou
seja, quem regula a prpria operadora.

Integralidade.
A integralidade no entendida como uma diretriz de organizao dos
servios, que deveria ter uma organicidade na rede de servios. Assim verifica-se
que h uma concepo de que a integralidade significa o acesso a diversos
servios ou se resume ao atendimento realizado por diversos profissionais.
159

Quando a possibilidade de haver integralidade nas aes de sade, a


opinio circulante entre os profissionais de que todos devem contribuir para um
atendimento integral, embora haja muitas dificuldades inerentes ao sistema. Pode
se realizar na sade suplementar, mas difcil.
Nos casos estudados, h em uma minoria o atendimento multiprofissional,
no h integralidade das aes assistenciais.

Contratualizao do Trabalho Mdico com a Operadora:


A contratualizao com os profissionais ou servios de atendimento
psicolgico tem tambm vrios arranjos. H operadoras que regulam o trabalho do
mdico pela agenda de consultas e por essa informao organiza a remunerao
do mdico, de acordo com sua produo, o que vai suscitar insatisfaes. Isso
porque um dos entrevistados informa que a consulta no caso da sade mental
necessariamente demorada, ou seja, leva mais de 30 minutos, enquanto que os
colegas mdicos, ou seja, os que atendem outras especialidades fazem vrias
consultas nesse mesmo perodo, ficando este com o pagamento bem mais elevado
do que aqueles que necessitam de mais tempo em cada caso atendido.
H uma preocupao constante por parte dos prestadores mdicos, da qual
eles reclamam, que diz respeito ao fato de terem que se manter atualizados em
relao aos avanos cientficos na sua rea especfica, e a presena em
congressos na maioria das vezes custeada pelo prprio profissional. Da mesma
forma reclamam da necessidade de terem que manter vrios vnculos
empregatcios, somado atividade liberal para manterem um padro de
remunerao que seja considerado razovel pelos mesmos. Enfim, apreende-se
destes relatos que o mdico est submetido a stress, se considera mal remunerado
e explorado pelas operadoras.
160

Outro arranjo a contratao pela operadora de clnicas especializadas em


atendimento psicolgico, com o co-pagamento do beneficirio a esta assistncia,
via operadora e a remunerao da operadora clnica. H uma triangulao na
contratualidade do servio e que se resume na relao operadora-clnicabeneficirio.

6. Concluses

Os dados e informaes disponveis evidenciam para as linhas de cuidado


estudadas, que os aspectos referentes microregulao do acesso, seja
assistncia bsica ou procedimentos de alto custo e complexidade, comum a
todas as operadoras pesquisadas, e evidenciam o seguinte:
Acesso assistncia bsica: H o entendimento comum de que o acesso
consulta

procedimentos

bsicos

esto

garantidos

aos

beneficirios,

independentemente de autorizao prvia. Isso um comportamento assumido


para todas as operadoras e vlido para todas as linhas de cuidado pesquisadas,
excedo a sade mental que considerado um atendimento especializado.
Acesso a procedimentos e alto custo e complexidade e a incorporao de
novas tecnologias: Tambm uma conduta comum a todas as operadoras, para
todas as linhas de cuidado, que o acesso a procedimentos de alto custo e
161

complexidade dependente de autorizao prvia pela operadora. Esta


autorizao solicitada pelo mdico prescritor, devidamente justificada em
formulrios prprios e o beneficirio e o portador do pedido operadora. As
autorizaes so emitidas no intervalo de tempo que imediato a at 72 horas
aps a entrada do pedido, podendo ser realizado via telefone, fax, Internet ou
presencialmente.
A incorporao de novas tecnologias da mesma forma depende de
autorizao prvia da operadora, que geralmente submete estas novas tecnologias
avaliao de um comit tcnico. Este avalia seus benefcios adicionais e
naturalmente o custo agregado ao seu processo produtivo. Nesse caso h uma
questo jurdica importante a ser avaliada, assim como h a constatao de que a
questo no regulada satisfatoriamente, sendo ponto de conflito entre operadora
e fornecedores; e operadora de beneficirio, tendo o medido prescritor no centro do
conflito.
J quanto ao modo de produo do cuidado h diferenas entre as linhas de
cuidado e s vezes entre os segmentos de operadoras pesquisados. Sendo assim
passamos a discorrer as concluses finais sobre as linhas de cuidado especficas.

6.1 Linha de cuidado da oncologia

A linha de cuidado da oncologia se caracteriza como uma rea em que a


assistncia entendida como uma ateno especializada, ou seja, a descrio da
linha comea com a hiptese diagnstica de cncer, ocasio em que a pessoa
indicada para o atendimento oncolgico especfico. Aqui evidenciamos um
problema ou ruptura da linha do cuidado, pois as aes de preveno do cncer

162

no so includas na seqncia do fluxo que se expressa na linha da oncologia,


embora seja sabido que na sade da mulher rotina as aes nesta rea.
As aes aps o encaminhamento do beneficirio a este atendimento
especializado dizem respeito consulta mdica, solicitao de exames,
diagnstico,

procedimento

cirrgico

e/ou

quimioterpico

com

posterior

acompanhamento at a alta do tratamento.


Verifica-se um processo de trabalho medicocntrico, centrado na lgica
instrumental, isto , que utiliza centralmente das tecnologias duras e leve-duras na
produo do cuidado. Sem a participao de outros profissionais ou outras
especialidades.
O Acolhimento, no entendido como algo que resignifica as relaes de
cuidado e, sobretudo o processo de trabalho, deslocando seu eixo de um
profissional para uma equipe em um processo de trabalho no hierrquico,
solidrio e resolutivo. Confundido muitas vezes como boa recepo.
O Vnculo por sua vez existe entre o mdico e o usurio, por fora da
especificidade do tratamento, geralmente de mdio e longo prazo, dependente de
intervenes profissionais. Mas, por se tratar de um processo de trabalho que se
realiza sob a lgica mais instrumental, o vnculo no autonomiza o beneficirio, no
sentido de criar-lhe potncia para que ele possa, no cenrio do seu projeto
teraputico, realizar o autocuidado, tomar decises, ter enfim protagonismo como
se espera de um sujeito pleno. Ao contrrio disto, o processo de trabalho cria
dependncia do arsenal mdico-teraputico que est sendo disponibilizado.
A integralidade entendida apenas como o acesso s diversas tecnologias
disponibilizadas para os processos de diagnose e teraputica. Essa reduo da
compreenso do conceito compromete a integralidade, ou seja, ela no existe no
sentido tal como foi formulada, ou seja, um dispositivo de mudana das prticas de
163

cuidado, inseridas na poltica da operadora, presente de forma sistmica na sua


rede (Pinheiro e Mattos, 2001, 2003).
No h evidncias de um processo de reestruturao produtiva operando na
linha de cuidado da oncologia. Isso significa que os processos de trabalho esto
centrados nas tecnologias duras e leve-duras, sem implementao de dispositivos
que possam modificar a organizao produtiva na rede assistencial.

6.2 Linha de cuidado materno-infantil

Preliminarmente constata-se que a linha de cuidado materno-infantil tem a


melhor tradio de trabalhos relacionados a preveno e promoo sade. Todas
operadoras pesquisadas fazem em alguma medida, mesmo que de forma
incipiente, atividades de preveno e promoo. Em alguns casos estas atividades
so entendidas e realizadas de forma muito instrumental, isto , a preveno
vista como uma rotina de exames aplicados em certos intervalos de tempo. Em
outros ela tem o sentido original da educao em sade que tenta autonomizar o
beneficirio em relao ao autocuidado. Em geral possvel observar que h uma
forte presena do mercado, que faz com que a assistncia ainda opere com base
no alto consumo de procedimentos.
No entanto podemos verificar que as aes de promoo e preveno so
diferenciadas em relao s linhas de cuidado e segmentos de operadoras
pesquisadas. Neste sentido podemos verificar que o segmento das operadoras de
auto-gesto, tm tido uma ateno especial preveno, adotando programas de
maior expresso na assistncia sade dos seus beneficirios. J os outros
segmentos pesquisados, tm nesses programas uma ao mais evidente da lgica
instrumental e medicocntrica.
164

O Acolhimento realizado nos consultrios, j que a lgica do processo de


trabalho liberal, com predominncia de trabalhos isolados em consultrios,
negligenciado processos multiprofissionais de produo do cuidado.
O Vnculo construdo no perodo do pr-natal, mas no momento do parto
pode ser rompido, na medida que este pode ser realizado pelo mdico de planto,
ou se mantm uma agenda de partos por cesariana, como o mais comum na
sade suplementar.
A integralidade vista como um importante conceito, mas os entrevistados
informam que na sade suplementar, ela dependente da questo de mercado
que atravessa as relaes no setor. Ou seja, o acesso a servios vai depender da
capacidade de pagamento do beneficirio.
Em funo da realizao de atividades de preveno de promoo em
algumas operadoras, podemos afirmar que nestas ocorre um processo de
reestruturao produtiva, desde que estas aes estejam relacionadas mudana
dos processos de trabalho, mesmo que sejam motivadas pela reduo dos custos
operacionais. Mas isso no significa que tenham realizado uma substituio das
tecnologias de cuidado, a reestruturao pode se dar ainda nos marcos do modelo
hegemnico e das aes de mercado.

6.3 Linha de cuidado da sade bucal

Uma avaliao preliminar de que nem todas operadoras ofertam


assistncia odontolgica e mesmo as que tm este servio, o beneficirio precisa
pagar um segundo plano especfico para ter acesso aos cuidados sade bucal.
Por outro lado, h operadoras especializadas em sade bucal.

165

A maioria das operadoras de odontologia de grupo trabalha com


mecanismos de regulao estruturados para otimizar os custos da operadora.
Estes dispositivos so exames por perodo determinado, realizao de percia em
protocolos no aprovados pela operadora e tempo de validade para certos
procedimentos.
Os conceitos de acolhimento e vinculo no so compreendidos para alm de
uma idia instrumental, na qual o dentista procura trabalhar no seu consultrio com
um bom atendimento.
O acesso garantido para procedimentos bsicos e os de alta complexidade
e custos dependem de autorizao da operadora. Os servios de atendimento 24
horas nem sempre esto disponveis ou de fcil acessibilidade.
Segundo os dados, as atividades de promoo e preveno sade se
iniciam dentro da clnica e podem possibilitar a identificao de pacientes de alto
risco a doena crie e periodontal. Importa registrar o uso de software pela gesto
da operadora, que o utiliza para garantir um melhor controle dos processos de
trabalho na odontologia. Atravs desse sistema se consegue reduzir o tempo entre
as consultas de reviso, possvel ainda manter o beneficirio sob o controle da
operadora, e fazer o chamado para que este retorne ao consultrio dentrio antes
de ocorrer algum problema.
Em relao integralidade, no mbito da odontologia, informada pelos
profissionais entrevistados, como a oferta aos seus beneficirios de todas as
tecnologias garantidas no rol de procedimentos, entretanto no fica claro se existe
uma preocupao por parte da operadora e do profissional de garantir uma
integralidade alm das tecnologias, dos servios integrados e do auto-cuidado do
beneficirio.

166

Operadoras do segmento de auto-gesto valorizam de forma importante a


assistncia sade bucal, realizando inclusive aes de preveno e promoo
sade, rea em que este tipo de prtica est mais consolidada. Aqui h uma maior
referncia de integralidade no cuidado, embora ainda no contemple o conceito.
H tambm nestas operadoras uma melhor interao entre os profissionais
odontlogos, assim como maior investimento em educao continuada e
seminrios de reciclagem promovidos pela rea de sade bucal.
Conclui-se que o processo de trabalho est centrado na lgica instrumental,
da clnica odontolgica, no havendo um processo de reestruturao produtiva no
setor.
6.4 Linha de cuidado da sade mental

A linha de cuidado da sade mental a mais fragmentada de todas que


foram pesquisadas. Registra-se que em geral as operadoras no ofertam este tipo
de servio ou, quando est incluso no seu rol de procedimentos, este oferecido
como consulta e tratamento com mdico psiquiatra. Este trabalho com os
instrumentos convencionais, como a prescrio medicamentosa e os recursos de
internao para os casos de surto.
Em muitas situaes, o profissional que cuida da rea de sade mental o
neurologista, dentro dos limites que essa abordagem tem para este tipo de
assistncia.
A pesquisa evidenciou que h operadoras que ofertam servios de
psicoterapia, atravs de clnica conveniada e com co-pagamento do beneficirio,
isto , um servio terceirizado da operadora.
O que se pode concluir em primeiro lugar, o fato de que, para a sade
mental h diversos arranjos na organizao e oferta deste servio. Isso demonstra
167

que a regulao nesta rea especfica est sendo feita pela micro-regulao que
estruturada pela operadora.
No caso da sade mental no h aes de preveno e promoo.
comum em alguns servios, a realizao de grupos teraputicos, com funo
clnica, o que no significa que tm o objetivo de prevenir agravos, embora possam
ter esse resultado tambm. Nestes casos, mais vivel fazer um trabalho
multiprofissional, embora mesmo assim isso seja difcil em razo do pouco tempo
de cada profissional.
O modo como se entende o Acolhimento e Vnculo muito diversificado.
Sua viabilidade depende do modus operandi de cada operadora. H operadoras
em que a possibilidade do vnculo cliente e profissional vai depender da
capacidade de pagamento. Outros casos, h equipe multiprofissional, junto com o
psiquiatra que conduz o projeto teraputico e assim entende bem a importncia do
vnculo para esses casos. H operadora que mantm certo monitoramento do
paciente atravs de contato telefnico.
A integralidade entendida como o atendimento holstico do sujeito, porm
condicionada questo de mercado, ou seja, sua realizao depende da
capacidade de pagamento do beneficirio. Verifica-se tambm que h uma
concepo de que a integralidade significa o acesso a diversos servios, ou se
resume ao atendimento realizado por diversos profissionais. Quanto a possibilidade
de haver integralidade nas aes de sade, a opinio circulante entre os
profissionais de que todos devem contribuir para um atendimento integral,
embora haja muitas dificuldades inerentes sade suplementar.
A sade mental no uma prioridade para as operadoras da sade
suplementar. isso que se pode concluir aps verificar os dados da pesquisa. A
no oferta por muitas operadoras; os servios que se resumem a consultas com
168

psiquiatras ou at mesmo neurologistas; e a oferta de psicoterapia por clnica


terceirizada, com co-pagamento so as evidncias de que h uma carncia de
oferta deste servio e, sobretudo a no cobertura pela maioria dos planos que
foram pesquisados.

6.5 A Microregulao da produo do cuidado

A Microregulao entendida como a regulao que realizada pelas


operadoras, no mbito das suas relaes contratuais com os prestadores
principalmente. Mas no s com eles, ela opera tambm em nvel da
contratualidade com os beneficirios, na medida em que as medidas institudas
pela operadora e/ou prestadores repercute na relao com eles. Em geral, a
microregulao est centrada no ato de estabelecer normas de conduta e rotinas
de trabalho, que tm por objetivo a reduo dos custos operacionais e tem como
pano de fundo uma certa adaptao regulao estatal exercida pela ANS. A
melhor imagem da microregulao se encontra no diagrama de Ceclio (2003),
descrito aqui na figura 1 deste texto.
Muitas vezes a microregulao se manifesta na forma de um cuidado que os
mdicos prescritores tm, ao indicarem certas condutas diagnsticas ou
medicamentosas. Eles so por excelncia aqueles que induzem ao consumo e
qualquer medida de reduo de custos, necessariamente deve contemplar uma
pactuao com o quadro de mdicos que trabalha ou conveniado com a
operadora.

Regular, no plano do cuidado, o mesmo que controlar a micro-

deciso do mdico, no sentido da sua atividade prescritiva.

169

H operadoras que fazem isso estabelecendo normas bem definidas de


conduta, inscritas nos protocolos tcnicos. Outras operadoras se convenceram que
a melhor forma de controlar a deciso mdica, convencendo os mesmos sobre
os procedimentos a serem adotados, dentro de certo padro racionalizador, em
que o consumo fique dentro de parmetros considerados satisfatrios pela
operadora.
As formas de microregulao mais usuais, em nvel da deciso mdica
quanto prescrio, tm sido o de premiao para aqueles que prescrevem dentro
de um parmetro definido pela operadora; ou os processos educacionais que tm
por objetivo aumentar a segurana do profissional para a conduo da
propedutica e teraputica, sem um alto consumo de procedimentos.
Outras formas de microregulao, mais visveis, so as que se referem ao
acesso a exames, estabelecendo a exigncia de autorizao, laudo, percia,
dependendo do tipo, complexidade e custos dos mesmos. Como exemplo,
podemos verificar as situaes ou dispositivos criados pelas operadoras, como
forma de auto-regular ou regular sua relao com prestadores e beneficirios:
call center autorizador: adotado por uma operadora que contratou uma
empresa do mercado, que atua especificamente nisso. Nesse caso, o beneficirio
atravs do telefone acessa o call center e registra a senha para autorizao, e
posteriormente o prestador acessa o sistema de autorizao e recebe uma senha
para realizar o procedimento.
anlise de procedimentos de alto custo: feito por mdicos auditores (da
prpria empresa e que no podem ser prestadores de servio credenciados da
mesma). O procedimento fica pendente at que seja concludo o processo de
anlise.

170

medicamentos de alto custo: estes, no sendo de urgncia, deve ser


solicitada a autorizao para seu fornecimento, que fica dependendo de auditoria
administrativa sobre a solicitao do mesmo.
percia mdica: usada principalmente para casos de procedimentos com
finalidade esttica. O beneficirio passa por uma percia e s depois o
procedimento autorizado. A percia tambm utilizada para o caso de rteses e
prteses de alto custo.
entrevista com usurios: a entrevista utilizada para certos procedimentos
de autorizao, principalmente quando se trata de pessoas idosas. Isso feito por
algumas operadoras, no sentido de orientar sua deciso autorizativa.
co-pagamento:

utilizado

como

um

fator

moderador

sobre

utilizao/consumo dos servios da operadora, tem sido cada vez mais utilizado e
incentivado pelas mesmas para a contratualizao com os beneficirios.
A rede de compensao entre operadoras singulares: sistema utilizado para
cobertura nacional aos seus beneficirios. Cada singular disponibiliza atendimentos
a clientes de outra singular, e recebe o pagamento pro estes procedimentos em um
sistema de compensao nacional.
dispositivos facilitadores: cadastro nico de beneficirios, pronturios
eletrnicos, transmisso de pedidos via internet (on-line), so alguns recursos
utilizados para facilitar os pedidos dos prestadores.
Na contratualizao com os mdicos, em geral as operadoras remuneram
por produo, considerando-os como profissionais liberais. Esse pagamento
realizado 30 ou 60 dias depois de informado operadora os procedimentos que
foram realizados.
H

operadoras

que

monitoram

rigorosamente

trabalho

mdico,

especialmente o consumo que induzido pelos mesmos. Desse monitoramento ela


171

toma iniciativas de convidar os maiores prescritores para um processo de


educao continuada. No sistema h a experincia de premiao aos prescritores
que consomem menos do que a mdia dos mdicos da operadora.
Enfim, a microregulao extremamente diversa, pois refere-se ao
ambiente de produo e do cotidiano dos servios de sade, o que por si s j
oferta uma extensa variedade de possibilidades de interveno sobre o mundo da
produo da assistncia sade e do cuidado.

172

Anexos

173

Roteiros Entrevistas Ator - GESTOR

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro


Colaborador
CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)
DADOS DE IDENTIFICAO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificao
Nome e cargo do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
1. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,
material
publicitrio) para informar como os beneficirios devem proceder nos
atendimentos de
consultas, realizao de exames, internaes e urgncia/emergncia?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
174

2. A Operadora possui algum instrumento (manual de normas e procedimentos,


material
publicitrio) para informar como os profissionais devem proceder na solicitao de
consultas,
exames, internaes e urgncia/emergncia?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
3. A Operadora possui algum mecanismo para atualizar/aperfeioar/ qualificar os
profissionais
vinculados a operadora:
[ ] cursos
[ ] estimulo/incentivo a participao em Congressos, Jornadas
[ ] Frum de discusses virtuais
[ ] Divulgao de Artigos Cientficos
[ ] Educao permanente
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
4. Quais so os procedimentos para autorizao de solicitao e consultas/exames
etc ?
5. Existem limites (por determinado perodo) Se afirmativo, para que
procedimentos.
6. Como se da o acesso aos exames de imagem ( ultra-som,tomografia
computadorizada,
ressonncia nuclear magntica)?
175

7. Como se da o acesso aos exames laboratoriais?


8. Qual a interface com o SUS? possvel articular parcerias?Existem muitos
casos de
ressarcimento ao SUS?
9. Como se da incorporao de novas tecnologias e procedimentos de
assistncia a sade?
10. Quais os mecanismos de regulao dos servios assistenciais para
utilizao/prescrio de
servios assistenciais?
[ ] autorizao prvia (utilizao dos servios condicionada autorizao)
[ ] porta de entrada (ex.: mdico generalista)
[ ] direcionamento (utilizao direcionada de prestador)
[ ] hierarquizao da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)
[ ] co-participao ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente realizao
do
procedimento)
[ ] fator moderador
[ ] franquia (valor estabelecido no contrato at o qual a operadora no tem
responsabilidade
de cobertura)
[ ] Utilizao de Guias e Protocolos
[ ] No pratica
[ ] outros Quais ___________________________________
11. Em caso afirmativo, como feito esse acompanhamento?
_____________________________________________
12. Caso existam protocolos, estes se referem a:
176

(podem ser marcadas mais de uma opo)


[ ] orientao da conduta mdica
[ ] definio do tipo de procedimentos autorizados
[ ] definio do nmero de procedimentos autorizados
[ ] definio do fluxo/referenciamento do beneficirio
[ ] outros Especificar ________________________________________
13. Se necessrio um procedimento que no consta do protocolo clnico, ou se
excede o nmero
previsto pelo mesmo, a conduta adotada :
14. Em relacao e Instrucao Normativa 10/2005 da ANS qual a sua avaliao
/percepo
15. Quais atividades/aes de promoo a sade so desenvolvidas?
16. Voc tem visto muitas notcias atuais relativas sade suplementar?Caso sim,
comente o que
chamou mais sua ateno.
17. Voc percebe que a mdia influencia nas demandas das pessoas aos planos?
Como?
18. Voc percebe que a mdia influencia sua atuao Que tipo de mdia e em que
grau?
19. O que vc pensa da atuao da justia contra os planos de sade?
20. Voc identifica alguma associao entre o direito reivindicado pelos
beneficirios e mdia?
21. O que vc entende por direito sade? E direito do consumidor dos planos de
sade?
22. O que vc entende por ateno integral (ou integralidade) ? possvel na sade
suplementar?
177

Nome do entrevistador:
Local:
Data:

178

Roteiros Entrevistas Ator - PROFISSIONAL

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa


Centro Colaborador
CEPESC/LAPPIS (IMS-UERJ e ISC-UFF)
DADOS DE IDENTIFICAO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificao
Nome e cargo do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
Especializao:
23. Voc como profissional tem que seguir a algum instrumento (manual de normas
e procedimentos, material publicitrio) para informar como os beneficirios devem
proceder nos atendimentos de consultas, realizao de exames, internaes e
urgncia/emergncia?
[ ] Manual de Normas
[ ] Manual de Procedimentos
[ ] Site/Internet
[ ] Call Center
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
179

24. Quais so as formas de agendamento do usurio a sua consulta e/ou utilizao


de servios de apoio diagnostico e internao?
25. Quantas consultas o usurio tem direito por ms?
26. Como se da o processo de solicitao encaminhamento a exames de imagem
(ultrasom, tomografia computadorizada, ressonncia nuclear magntica)?
27. Como se da o processo de solicitao a exames laboratoriais?
28. Como se da, na sua relao com a operadora, a aceitao e posterior
ressarcimento pagamento das incorporaes tecnolgicas e procedimentos que
voc (ou seu grupo) necessita para a realizao da assistncia a sade?
29. Como voc pensa que deveria ser esse processo de
autorizao/solicitao/encaminhamentos, etc?
30. Esse servio credenciado pelo SUS?caso sim, h alguma articulao e/ou
diferena no atendimento?
31. Quais os mecanismos de regulao dos servios assistenciais para
utilizao/prescrio que a operadora utiliza para a liberao e ressarcimento dos
seus servios assistenciais?
[ ] autorizao prvia (utilizao dos servios condicionada autorizao)
[ ] porta de entrada (ex.: mdico generalista)
[ ] direcionamento (utilizao direcionada de prestador)
[ ] hierarquizao da Rede (encaminhamento por grau de complexidade)
[ ] co-participao ( parte efetivamente paga pelo consumidor referente realizao
do procedimento)
[ ] fator moderador
[ ] Auditoria
[ ] franquia (valor estabelecido no contrato at o qual a operadora no tem
responsabilidade
180

de cobertura)
[ ] No pratica
[ ] outros Quais ___________________________________
32. Em caso afirmativo, como feito esse acompanhamento?
_____________________________________________
33. Caso existam protocolos, estes se referem a:
(podem ser marcadas mais de uma opo)
[ ] orientao da conduta mdica
[ ] definio do tipo de procedimentos autorizados
[ ] definio do nmero de procedimentos autorizados
[ ] definio do fluxo/referenciamento do beneficirio
[ ] outros Especificar ________________________________________
34. Como voce avalia esses protocolos, tendo em vista a sua conduta
diagnostica/teraputica
12. Se necessrio um procedimento que no consta do protocolo clnico, ou se
excede o nmero previsto pelo mesmo, a conduta adotada :
13. Com relao a construo da linha do cuidado ( tornar claro esse tpico) como
voc na sua especialidade tem conduzido a ateno aos pacientes...
14. Como se da a sua relao com outros profissionais e prestadores
15. Voc tem recebido algum incentivo para atualizar/aperfeioar/ qualificar suas
aes enquanto profissional vinculados a esta operadora:
[ ] no
[ ] cursos
[ ] estimulo/incentivo a participao em Congressos, Jornadas
[ ] Frum de discusses virtuais
[ ] Divulgao de Artigos Cientficos
181

[ ] Educao permanente
[ ] Outros. Quais? _____________________________________
16. Quais atividades/aes de promoo a sade so desenvolvidas?
17. Voc percebe que a mdia influencia nas demandas das pessoas aos planos?
Como?
18. Voc percebe que a mdia influencia sua atuao? Que tipo de mdia e em que
grau?
19. O que vc pensa da atuao da justia contra os planos de sade?E contra os
profissionais?
20.Voc identifica alguma associao entre o direito reivindicado pelos
Beneficirios e o qu a mdia noticia?
21. O que vc entende por direito sade? E direito do consumidor?
22. O que vc entende por acolhimento? Vinculo? E acesso na sade suplementar?
23. O que vc entende por ateno integral (ou integralidade) ? possvel na sade
suplementar?
Nome do entrevistador:
Local:
Data:

182

Roteiros Entrevistas Ator USURIO

INSTRUMENTO PARA COLETA DE DADOS - OPERADORAS - Pesquisa Centro


Colaborador
CEPESC/LAPPIS
DADOS DE IDENTIFICAO DA OPERADORA
Nome da operadora
Cidade / UF
Classificao
Nome e profisso do interlocutor
Escolaridade: Idade:
Sexo:
1) Qual(is) o(os) motivo(s) para o(a) senhor(a) escolher um Plano de sade e por
que escolheu esse Plano.
2) Como o (a) Senhor(a) pensa que seria o atendimento as suas necessidades de
SADE (Informaes, encaminhamentos, esclarecimentos, procedimentos,
acesso, agendamento de consultas/exames/internaes/cirurgias, e a relao com
os profissionais durante esse processo)
3) Eu gostaria que o(a) senhor(a) me contasse como foi (tem sido) seu caminho
durante o processo de identificao/ diagnostico e tratamento (buscar
Cruzamento com as linhas e marcadores) ou (Conte-me como se deu a busca

183

por atendimento ao seu problema de sade desde o seu aparecimento at o


momento) e como o(a) senhor(a) se sentiu (sente) durante esse processo.
4) Como a (o) senhor (a) acha que poderia ter isso esse processo descrito
anteriormente?
5) Voc tem visto muitas notcias atuais relativas sade suplementar?Caso sim,
comente o que chamou mais sua ateno;
6) Voc percebe que a noticia traz informaes importantes para vc?De que
maneira?
7) Vc j precisou ir justia em algum momento para tratar de problemas relativos
ao seu atendimento pelo plano de sade?Caso sim, comente. Caso no, qual seria
o papel da justia
8) Para a senhor(a) o que seria um atendimento acolher? O que seria vinculo? E
acesso?
9) O que vc entende por direito sade? E ateno integral?
Nome do entrevistador:
Local:
Data:

184

UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO


Instituto de Medicina Social
Rua So Francisco Xavier, 524/7 andar/Blocos D e E
Pavilho Joo Lyra Filho
Maracan Rio de Janeiro RJ
CEP: 20559-900
Tel: 2587-7303 / 2587-7572
Fax: 2264 1142
www.ims.uerj.br
_____________________________________________________________
___________________________

Rio de Janeiro, 21 de novembro de 2006.


Ao Sr(a).:

Esta correspondncia visa apresentar a equipe de pesquisadores do


Laboratrio de Pesquisas de Prticas de Integralidade em Sade (LAPPIS), que
desenvolve atividades de no mbito do Projeto Integralidade: saberes e prticas no
cotidiano das instituies de sade 2 fase, no Instituto de Medicina Social da
UERJ, cujos resultados servem de subsdios para ensino e pesquisa nos nveis
tcnico, graduao e ps-graduao.

185

Atualmente, o LAPPIS vem desenvolvendo um subprojeto desta pesquisa


que visa estudar as relaes entre a integralidade das aes na sade
suplementar, identificando, sistematizando e refletindo sobre as prticas dos
profissionais e gestores dos servios prestados pelos planos de sade, as
principais demandas apresentadas e os desafios presentes no cotidiano de suas
aes. Tal pesquisa, sob minha responsabilidade, feita em conjunto com a
Universidade Federal Fluminense e demais instituies de ensino e pesquisa de
diferentes regies do pas, que conta com os seguintes apoios: CNPq, FAPERJ e
OPAS. Fazem parte da equipe os seguintes pesquisadores:

Alexandre Miguel Frana (UERJ)

Armando Cypriano Pires (UFF)

Cristiano Freitas Arantes (UFF)

Camilla Maia Franco (UFF)

Gilson Saippa de Oliveira (UFF)

Joyce C. Sanches (UFF)

Juliana Rosa da Silva Ferreira (UFF)

Juliana de Alencar Mota e Macedo (UFF)

Lilian Koifman (UFF)

Thiago Inocncio Constncio (UFF)

Tlio Baptista Franco (UFF)

Vernica Fernandez (UFF)

Nesse sentido, as operadoras so uma importante referncia para este


estudo, tendo em suas funes institucionais o campo da sade suplementar no
186

Estado do Rio de Janeiro, o que nos leva a propor a realizao de um trabalho de


campo, pautado pelos objetivos referidos. Nele os pesquisadores realizaro
entrevistas com representantes dessa instituio, alm de coletar registros
histricos institucionais deste rgo. Ressaltamos que esta pesquisa segue a
Resoluo 196/96 do Conselho Nacional de Sade, no que concerne
confidencialidade e anonimato das informaes prestadas.

Esperamos contar com a colaborao mediante o consentimento de V. Sa.


para a realizao deste estudo, que consideramos de grande importncia
institucional para o aperfeioamento de polticas e modelos de atendimento que
visem a melhoria da sade da populao, tanto no mbito pblico quanto no
privado.

Despedimo-nos.

Atenciosamente,

187

TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO

O objetivo geral da pesquisa consiste em analisar a Sade Suplementar e a


Integralidade, propondo como principal eixo de anlise os modelos assistenciais e
o direito do usurio, a fim de identificar suas repercusses nas instituies
jurdicas, em particular o Ministrio Pblico, no que concerne a oferta qualificada de
servios de sade suplementar. Para tanto precisamos compreender como os
profissionais, gestores, usurios, estudantes, representantes da sociedade civil,
instituies jurdicas e rgos pblicos relacionados defesa do consumidor,
entendem o direito sade, ateno integral, cuidado e cidadania.

Para podermos gravar sua entrevista precisamos de seu consentimento,


sendo este um procedimento normal dentro dos padres de tica em pesquisa. O
nosso compromisso em relao ao uso das gravaes e do material escrito
produzido :

1 que suas vozes no sero, em hiptese alguma, utilizadas nos


meios de comunicao;
2 que o material gerado s ser utilizado obedecendo aos critrios de
confidencialidade. Ou seja, nenhum participante ser identificado.

Se voc est de acordo com os termos propostos neste documento, por


favor, assine abaixo.

188

Data:

/2006.

______________________________________________

_____________________________________________________________
___________________________

TERMO DE COMPROMISSO

A responsvel deste projeto de pesquisa,

Prof

Roseni

Pinheiro,

compromete-se a conduzir todas as atividades deste estudo de acordo com os


termos do presente Consentimento Informado.

Data:

/2006.

_______________________________________________

189

Tabela com nmero de entrevistas Realizadas por tipo de Ator

Entrevistas realizadas e transcritas


Usurio Profissional
0
5
AUTOGESTO
1
4
COOPERATIVA MDICA
7
8
MEDICINA DE GRUPO
2
2
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM
SADE
1
1
FILANTROPICA
2
0
ODONTOLOGIA DE GRUPO
0
0
COOPERATIVA ODONTOLGICA
TOTAL
13
20
TOTAL GERAL TRANSCRITO
46

Gestor
3
2
2
1
0
2
3
13

190

Referncias
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Duas Faces da Mesma
Moeda: microregulao e modelos assistenciais na Sade Suplementar. Rio de
Janeiro; 2005.
AGNCIA NACIONAL DE SADE SUPLEMENTAR. Programa de Qualificao da
Sade Suplementar, Rio de Janeiro, 2005. 56 pgs.
ANASTAS, J. W. Quality in Qualitative Evaluation: Issues and Possible Answers.
Research on Social Work Practice, vol 14, n 1, New York, 2004, p:57-65.
ARAJO, L. C. G. Mudana organizacional na administrao pblica federal
brasileira. So Paulo, Eaesp/FGV, 1982. (Tese de Doutorado)
ARAJO, L. C. G. Mudana organizacional na administrao pblica federal
AYRES, J. R. Sujeito, intersubjetividade e prticas de sade. Cincia & Sade
Coletiva, v. 6, n.1, p. 63-72, 2001.
BAREMBLITT G. Introduo esquizoanlise. Belo Horizonte: Biblioteca do
Instituto Flix Guattari; 1998.
CAMPOS, G. W. S. A sade pblica e a defesa da vida. So Paulo: Hucitec, 1994.
CAMPOS, G. W. S. Reforma da reforma, repensando a sade. So Paulo: Hucitec,
1992.
CAMPOS, Gasto Wagner de Sousa. O anti-Taylor: sobre a inveno de um
mtodo para co-governar instituies de sade produzindo liberdade e
compromisso. Cad. Sade Pblica, Out 1998, vol.14, no.4, p.863-870. ISSN
0102-311X
CECCIM RB E FEUERWERKER LCM. O Quadriltero da Formao para a rea
da Sade: ensino, gesto, ateno e controle social. PHYSIS: Rev. Sade
Coletiva, Rio de Janeiro, 14(1):41- 65, 2004.
CECCIM, R. B. Equipe de Sade: a perspectiva entre-disciplinar na produo dos
atos teraputicos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R.A. (Orgs.) Cuidado: as
fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p. 259-278.
CECLIO LC, ACIOLE GG, MENESES CS, IRIART CB. A Sade Suplementar na
Perspectiva da Microregulao. In: Duas Faces da Mesma Moeda:
microregulao e modelos assistenciais na sade suplementar. Rio de Janeiro:
ANS; 2005. pgs. 63-74.
CONTANDRIOPOULOS, AP; CHAMPAGNE, F; DENIS, JL & PINEAULT, R. A
avaliao na rea da sade: conceitos e mtodos. In: HARTZ, ZMA (org.).
Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da
implantao de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997.

191

CSE (CONSEIL SCIENTIFIQUE DE LVALUATION). Petit guide de lvaluation


des politiques publiques. Paris: La documentation Franaise, 1996.
CECILIO, L.C.O.,MERHY,E.E. A Integralidade do cuidado como eixo da gesto
hospitar. Campinas Unicamp, 2003. 25p.

DELEUZE G E GUATTARI F. Mil Plats: capitalismo e esquizofrenia (vol. 1). Rio de


Janeiro: Editora 34; 1995.
DELEUZE G E GUATTARI F. O Anti-dipo: capitalismo e esquizofrenia. Lisboa:
Assrio e Alvim; 1972.
DENIS, JL & CHAMPAGNE, F. Anlise de implantao. In: HARTZ, ZMA (org.).
Avaliao em sade: dos modelos conceituais prtica na anlise da
implantao de programas. Rio de Janeiro: FIOCRUZ, 1997.
DONABEDIAN, A.. Explorations in Quality Assessment and Monitoring. V.1.
Michigan: Health Administration Press, 1982.
DONNANGELO, M.C. Sade e Sociedade. So Paulo, Livraria Duas Cidades.
1976.
DUARTE, R . Pesquisa qualitativa: reflexes sobre o trabalho de campo. Cadernos de
Pesquisa, n.115, p.139:154, maro, 2002.

FRANCO, T.B, BUENO, W.S. e MERHY, E.E. O acolhimento e os processos de


trabalho em sade: o caso de Betim, Minas Gerais, Brasil. Cadernos de Sade
Pblica. Rio de Janeiro, vol. 15, no. 2, pp. 345-353, 1999.
FRANCO, T.B. e MAGALHES JR. Integralidade na Assistncia Sade: a
organizao das linhas do cuidado, in Merhy, et al; O Trabalho em Sade:
olhando e experienciando o SUS no cotidiano. So Paulo: Hucitec, 2003b.
FRANCO, T.B. et al (orgs.); Acolher Chapec: uma experincia de mudana do
modelo assistencial com base no processo de trabalho. So Paulo: Hucitec,
2004.
FRANCO, T.B. et al. Ateno Domiciliar na Sade Suplementar. Relatrio de
Pesquisa. Rio de Janeiro, 2007.
FRANCO, TB. As Redes na Micropoltica do Processo de Trabalho em Sade.
Pinheiro R e Mattos RA (orgs.). In: Gesto em Redes: prticas de avaliao,
formao e participao na sade. Rio de Janeiro: CEPESC-IMS/UERJABRASCO; 2006. p. 459-474.
FRANCO, TB; Processos de Trabalho e Transio Tecnolgica na Sade: um olhar
a partir do sistema carto nacional de sade. [Tese]. Campinas: Faculdade de
Cincias Mdicas, Universidade Estadual de Campinas; 2003.
GONALVES, R. B. M. Tecnologia e organizao social das prticas de sade.
So Paulo: HUCITEC, 1994.

192

GUBA, E. & LINCOLN, Y. Uma Abordagem Naturalstica da Avaliao: O


Amadurecimento da Avaliao. In: Introduo Avaliao de Programas
Sociais. Instituto Fonte para o Desenvolvimento Social, 2004.
GUIZARDI, F.; PINHEIRO, R. Cuidado e integralidade por uma genealogia de
saberes e prticas no cotidiano. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.).
Cuidado: as fronteiras da integralidade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p.2136.
KESSNER, DM; CAROLYN, EK & SINGER, J. Evaluacin de la calidad de la
salud por el mtodo de los procesos trazadores. In: Investigaciones sobre
servicios de salud
White K.L., (ed), Washington D. C.: Organizacin
Panamericana de la Salud, 1992.
LUZ MT. As Instituies Mdicas no Brasil: instituio e estratgia de hegemonia.
Rio de Janeiro: Graal; 1981 (2. Edio). Pg. 50-51.
MALINOWSKI, Bronislaw. Os argonautas do Pacfico ocidental. Rio de Janeiro:
Ed. Abril, 1976. (Coleo Os Pensadores). p. 5-34.
MALTA, DC; CECLIO, LCO; MERHY, EE; FRANCO, TB; JORGE, AO; COSTA,
MA; et al. Perspectivas da regulao na sade suplementar diante dos modelos
assistenciais. Cincia & Sade Coletiva 2004; 9(2):433-444.
MATTOS, R.A. Os sentidos da integralidade: algumas reflexes acerca de valores
que devem ser defendidos. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Os sentidos
da integralidade na ateno e no cuidado sade. Rio de Janeiro: IMS -UERJ,
2001. p. 39-64.
MERHY EE E FEUERWERKER LCM. Ateno Domiciliar: medicalizao e
substitutividade. 2007. [acessado 2007 Mai 22]; [21 pgs.]. Disponvel em:
http://www.hucff.ufrj.br/micropolitica/pesquisas/atencaodomiciliar/textos.php.
MERHY, EE E FRANCO, TB. Reestruturao Produtiva em Sade. In: Dicionrio
da Educao Profissional em Sade. Rio de Janeiro: Escola Politcnica
Joaquim Venncio/Fiocruz; 2006, pgs. 225-230.
MERHY, EE. Em Busca do Tempo Perdido: a micropoltica do trabalho vivo em
sade. In: Merhy e Onocko (orgs.). Agir em Sade: um desafio para o pblico.
So Paulo: Hucitec; 1997. Pg. 71-112.
MERHY, EE. Sade: cartografia do trabalho vivo. So Paulo: Hucitec; 2002. Pg.
19-40.
MERHY, EE; A Perda da Dimenso Cuidadora na Produo da Sade: uma
discusso do modelo assistencial e da interveno no seu modo de trabalhar a
assistncia in Campos et al (orgs.), Sistema nico de Sade em Belo
Horizonte; So Paulo, Xam, 1998, pp. 103-120.
PATTON, M.Q. Comparing Evaluation models. In: PATTON, M.Q. Utilization
Focused Evaluation: The News Century Text. Thousand Oaks, California:Sage
Publications, 1997, 3rd Edition, p:1-22. (A)
193

PATTON, M.Q. What is Utilization Focused Evaluation? How do you get started? In:
PATTON, M.Q. Utilization Focused Evaluation: The News Century Text.
Thousand Oaks, California:Sage Publications, 1997, 3rd Edition, p:19-38.
PINHEIRO, R & MATOS, R. A (orgs) Cuidado: As fronteiras da Integralidade. Rio
de janeiro/So Paulo: Ed. HUCITEC/IMS/UERJ/ABRASCO, p. 65-112. 2005. 2a
edio.
PINHEIRO, R & MATOS, R. A (orgs) Os Sentidos da Integralidade na ateno e no
cuidado Rio de janeiro - IMS/UERJ/ABRASCO, 180p. 2004 4a edio.
PINHEIRO, R et al. Novas prticas de gesto especializada e a construo da
integralidade no SUS: notas sobre a experincia da 4a Coordenadoria Regional
de Sade. In: FERLA, A.A.; FAGUNDES, S. (Org). Tempo de inovaes: a
experincia da gesto na sade do Rio Grande do Sul. Porto Alegre: Casa da
Palavra, 2002.
PINHEIRO, R. 2001. As Prticas do Cotidiano na Relao Oferta e Demanda dos
Servios de Sade: um campo de estudo e construo da Integralidade.In:
PINHEIRO, R. As prticas do cotidiano na relao oferta e demanda dos servios
de sade: um campo de estudo e construo da integralidade. In PINHEIRO,
R.; MATTOS, R. (Org.). Os sentidos da integralidade na ateno e no cuidado
sade. Rio de Janeiro: IMS -UERJ, 2001. p. 65-112. Pinheiro, R.; Luz, M.T.
Prticas eficazes x modelos ideais: ao e pensamento na construo da
integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Construo da
integralidade: cotidiano, saberes, prticas em sade. Rio de Janeiro: IMSUERJ, 2003.
PINHEIRO, R.; FERLA, A. A.; SILVA JNIOR, A. G. A integralidade na ateno
sade da populao. In: MARINS, J. J. N. et al. (Orgs.). Educao mdica em
transformao: instrumentos para a construo de novas realidades. 1 ed. So
Paulo: Hucitec, 2004. p. 269-284.
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. (Org.). Os Sentidos da integralidade no cuidado e na
ateno sade. Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2001
PINHEIRO, R.; Mattos, R.A. Cuidado: as fronteiras da integralidade. So Paulo:
Hucitec: 2004.
PIRES D. Reestruturao produtiva e trabalho em sade no Brasil. So Paulo:
Annablume/CNTSS; 1998.
RESOLUO DA DIRETORIA COLEGIADA, RDC No. 11 de 26 de janeiro de
2006. Dispe sobre o Regulamento Tcnico de Funcionamento de Servios que
prestam Ateno Domiciliar. Dirio Oficial da Unio 2006; 30 jan.
ROSSI, PH & FREEMAN, HE. Evaluation: a systematic approach. (2a ed.)
London: Sage, 1982.
SILVA JUNIOR, A. G. ; CARVALHO, L. C. ; SILVA, V. M. N. ; ALVES, M. G. M. ;
MASCARENHAS, M. T. . Avaliao de Redes de ateno sade:
194

contribuies da integralidade. In: Roseni Pinheiro; Ruben Araujo de Mattos.


(Org.). Gesto em Redes: prticas de avaliao, formao e participao na
sade. Rio de Janeiro: CEPESC, 2006, v. , p. 61-90.
SILVA JUNIOR, A. G. ; CUNHA, G. A. T. ; ALVES, C. A. ; ALVES, M. G. M. ;
CONSTANCIO, T. I. . A concepo de integralidade na ateno sade no
setor suplementar brasileiro. In: 11. Congresso Mundial de Sade Pblica e 8.
Congresso Brasileiro de Sade Coletiva, 2006, Rio de Janeiro. Anais do 11.
Congresso Mundial de Sade Pblica e 8. Congresso Brasileiro de Sade
Coletiva. Rio de Janeiro : Abrasco, 2006.
SILVA JUNIOR, A. G.; ALVES, C. A.; ALVES, M. G. M. Entre tramas e redes:
cuidado e integralidade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo
social da demanda: direito sade; trabalho em equipe; participao e espaos
pblicos. 2005. Rio de Janeiro: CEPESC-UERJ, 2005. p. 77-89.
SILVA JUNIOR, A. G.; MASCARENHAS, M. T. Avaliao da ateno bsica em
sade sob a tica da integralidade aspectos conceituais e metodolgicos. In:
PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Cuidado: as fronteiras da integralidade.
Rio de Janeiro: IMS-UERJ, 2004. p. 241-257.
SILVA JUNIOR, A. G.; MERHY. E. E.; CARVALHO, L. C. Refletindo sobre o ato de
cuidar da sade. In: PINHEIRO, R.; MATTOS, R. A. (Orgs.). Construo da
Integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: IMSUERJ, 2003.p.113-128.
SPINK, P. Avaliao Democrtica: Propostas e Prticas. Rio de Janeiro: ABIA
Fundamentos de Avaliao n. 3, 2001.
TIANA FERRER, A 1997. Tratamiento y usos de la informacin en evaluacin.
Instituto Nacional de Calidad y Evaluacin. Madrid, Espaa. Programa
Evaluacin de la calidad de la educacin. Documento 5. Disponvel na pgina
http://www.ince.mec.es/cumbre/d1-05.htm. Acesso em 05/08/2003.

195