PRIMERA SECCION.

PATOLOGIA TRAUMATICA

Captulo Primero. Fracturas. Fracturas del Miembro Inferior.

POLITRAUMATIZADO

Corresponde al paciente que ha sufrido un traumatismo violento, con

compromiso de ms de un sistema o aparato orgnico y a consecuencia de ello
tiene riesgo de vida.
Esta definicin que implica violencia, graves lesiones y especialmente riesgo de
vida, diferencia al politraumatizado del policontundido y del polifracturado que,
aun con lesiones graves, no lleva implcito un riesgo de vida.
En la actualidad los traumatismos son la principal causa de muerte dentro de las
primeras cuatro dcadas de la vida. Como causa global de muerte en todas las
edades, el trauma es superado nicamente por el cncer y las enfermedades
cardiovasculares.
Los traumatismos constituyen una enfermedad devastadora y destructiva que
afecta especialmente a jvenes, los miembros potencialmente ms productivos de
la sociedad. En EE. UU. ocurren anualmente cincuenta millones de accidentes,
de los cuales un 20% deja secuelas invalidantes. Directa o indirectamente los
traumatismos constituyen uno de los problemas de salud ms caros que se
conocen, ya que por una parte involucran gastos en la atencin mdica y, por
otro, en los das de trabajo perdidos anualmente (paciente-trabajador-joven).
La mortalidad calculada al ao 2000, entre los 15 y los 64 aos, en Chile, es de
un total de 30.242 y se distribuye en:

Causa traumtica

Tumores

Cardiovasculares

7.770
6.550
5.534

Digestivas

Respiratorias

Infecciosas

4.057
1.149
680

Dentro de las causas traumticas, las ms frecuentes son (Champion, 1990):

Accidentes de trnsito

Cada de altura

Herida de bala

Herida por arma blanca

Aplastamiento

Otros

49%
16%
10%
9%
5%
11%

La mortalidad en los pacientes politraumatizados sigue una distribucin trimodal

caracterstica.
Primera etapa
La muerte sobreviene en los primeros segundos o minutos del accidente, y
generalmente es debida a laceraciones cerebrales, mdula espinal alta, tronco
cerebral, lesiones cardacas, ruptura de aorta y de grandes vasos. Muy pocos de
estos pacientes pueden ser salvados.
En orden de importancia, el peligro de muerte inminente est dado por:
Lesiones del sistema respiratorio

1. Interrupcin de la va area permeable por cuerpos extraos en

boca, laringe, trquea o bronquios, como placas o prtesis dentarias,
vmitos que se aspiran, sangre, hematomas del piso en la boca en
traumatismos maxilofaciales, proyeccin de la lengua hacia atrs,
etc.

2. Ruptura trqueo-brnquica.
3. Hemotrax a tensin.
4. Fracturas mltiples de las costillas, con trax volante, desviacin
del mediastino, etc.
5. Contusin pulmonar (pulmn de shock).
Lesiones del sistema cardio-vascular

1. Hipovolemia por hemorragia fulminante, sea interna o externa.

2. Shock en cualquiera de sus formas etio-patognicas: hipovolmico,
neurognico, por insuficiencia cardaca, etc.
3. Hemopericardio con taponamiento cardaco.
4. Hemorragia masiva por ruptura de la aorta o de los grandes vasos.
Lesiones del sistema nervioso central

1. Contusin cerebral grave.

2. Hemorragia cerebral masiva.

Segunda etapa
La muerte ocurre durante los primeros minutos o despus de algunas horas de
producido el traumatismo. Se ha llamado "la hora de oro" del paciente
politraumatizado, ya que es el perodo donde se pueden evitar las muertes
"prevenibles" con una atencin rpida y eficiente. En sta etapa la muerte
sobreviene por un hematoma subdural o epidural, hemoneumotrax, ruptura de
bazo, laceracin heptica, fractura de pelvis o lesiones mltiples asociadas con
hemorragia masiva.

Tercera etapa
La muerte ocurre varios das o semanas posterior al traumatismo, y casi siempre
es secundaria a sepsis o falla orgnica mltiple.
Conceptualmente, cuatro factores influyen en la morbimortalidad de los pacientes
politraumatizados:

Gravedad de la lesin.
Factores del husped (patologa asociada).

Tiempo transcurrido entre el accidente y la atencin.

Calidad de la atencin.

Los puntos primero y segundo no son posibles de modificar por accin directa
del mdico tratante, especialmente el primer punto. En relacin al punto tercero,
se ha demostrado que el contar con personal paramdico especializado y bien
entrenado, con vehculos de rescate terrestre (ambulancia equipada) o areo
(helicptero, avin equipado), y con un centro de operaciones que mantenga un
contacto entre el centro de trauma y el equipo de rescate, de tal forma que ste
sea quien inicie las maniobras de resucitacin, se logra una disminucin
significativa de muertes " prevenibles". West, en 1983, al comparar las
estadsticas de mortalidad sin y con centro de operaciones ms una unidad de
rescate especializado, demuestra una disminucin significativa de la mortalidad
observada en la segunda etapa.
Sobre el punto cuatro debemos poner nuestro mximo esfuerzo. Esto significa
contar con un equipo mdico y paramdico especializado, liderado por un
cirujano de trauma, y con un equipo tecnolgico de diagnstico (Servicio de
Rayos, Laboratorio Clnico) y con un equipamiento teraputico completo
(incluido Servicio de Cuidados Intensivos y Pabelln Quirrgico) disponible las
24 horas del da.
La atencin del cirujano de trauma, lder del equipo de atencin va enfocada a:

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.

Resucitar y estabilizar al paciente, resolviendo los problemas en
orden prioritario.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver
en forma adecuada los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado
interhospitalario (si corresponde) del enfermo.

La accin debe ser considerada en tres momentos diferentes. Los objetivos que
deben cumplir en uno y otro, as como los procedimientos a seguir son diferentes,
pero deben ser considerados igualmente trascendentes para conservar la vida del
paciente, y ello depender de la rapidez, decisin e inteligencia con que se
adopten las medidas de tratamiento.

El Sndrome del Tunel de Carpo

El sndrome del tnel del carpo (STC) se define como
el atrapamiento del nervio mediano en el tnel del carpo, que
est formado por el retinculo flexor y los huesos del
carpo. Se asocia con traumatismos ocupacionales repetitivos,
artritis reumatoide, embarazo, acromegalias, fracturas de
mueca, y otras condiciones, si bien en el 15 % de los casos
es idioptico.
El STC se produce como resultado de la presin del nervio
mediano bajo la aponeurosis flexora. As mismo, el edema o la
tenosinovitis de los tendones flexores pueden provocar un
mayor volumen en el tnel carpiano desencadenando los
signos y sntomas que le caracterizan. En general, el paciente
presenta dolor y parestesias en la cara ventral de la mano,
dedos pulgar, ndice y medio, y en parte del dedo anular. El dolor es de tipo quemazn, con
empeoramiento y parestesias nocturnas, y se agudiza tambin al efectuar determinadas
actividades, como sujetar el volante para conducir, o sujetar un libro para leer. La prdida de
sensibilidad en la distribucin del nervio mediano puede ocasionar una sensacin de torpeza al
carsele algn objeto de la mano. La compresin prolongada del nervio mediano conduce a prdida
sensorial permanente, dficit motor y atrofia de la musculatura.
El STC es la neuropata compresiva con mayor prevalencia. La incidencia de ste sndrome se sita
entre el 0,1 % y el 10 %. La incidencia aumenta con la edad para los hombres, as como en las
mujeres con edades comprendidas entre 45 y 54 aos. La prevalencia en la vejez es cuatro veces
superior en las mujeres que en los hombres. La edad est considerada un factor de riesgo para el
deslizamiento y conduccin del nervio mediano.
La evaluacin requiere realizar una cuidadosa historia y examen fsico del paciente, considerando el
dolor, signo de Flick (el aleteo de las manos para aliviar las parestesias cuando acompaa a las
parestesias nocturnas), prueba de Phalen, y prueba de Tinel. La evaluacin mediante pruebas
electrofisiolgicas es necesaria para detectar las lesiones por compresin causadas por el
atrapamiento nervioso.

Prueba de Phalen

Signo de Tinel

Sndrome del tnel del carpo en el mbito laboral

Los movimientos de flexin y extensin de mueca efectuados por los trabajadores, y la velocidad y
la aceleracin de los mismos para cada plano de movimientos, influyen en los traumatismos
acumulativos de mueca en los trabajos manuales.
El STC puede estar causado y agravado por el trabajo. La postura de desviacin de la mueca en el
plano de flexoextensin es un factor de riesgo. Los trabajadores que utilizan alternativamente
aumento y disminucin de fuerza en trabajos repetitivos, desarrollan un riesgo extra de presentar
STC. Estos trabajos incluyen mecanografa, personal de cuidados sanitarios, enfermera,
trabajadores industriales y de servicios del hogar.
El diagnstico fisioteraputico tambin tiene en cuenta el siguiente diagrama de la mano referente a
la evaluacin funcional y la clasificacin del sndrome:

Clasificacin para el diagnstico del sndrome del tnel del carpo

Clsico
Dolor, hormigueo, entumecimiento, y/o sensacin disminuida con o sin dolor por lo menos en dos de
los dedos 1, 2 o 3.
Sin sntomas en la palma o dorso de la mano. Tambin puede estar presentes sntomas en quinto
dedo, dolor en mueca o radiacin proximal a la mueca.
Probable
Igual como el tipo clsico, excepto los sntomas palmares, a menos que se encuentre reducido
nicamente al aspecto cubital.
Posible
Dolor, hormigueo, entumecimiento y/o sensacin reducida en al menos uno de los dedos 1, 2 3.
Improbable
Sin sntomas en los dedos 1, 2 o 3
Sin sntomas
Evaluacin funcional de mueca y dedos en el sndrome del tnel del carpo
Las siguientes preguntas se refieren a la funcin de su mueca y mano, durante el pasado mes:
1. Pude escribir fcilmente con un lpiz o una pluma.
2. Pude abrochar fcilmente la camisa o la blusa.
3. Pude girar fcilmente la llave en la cerradura.
4. Pude anudar fcilmente un lazo.
5. Pude abrir fcilmente un bote de comida.
Cuantos menos das hayan podido realizar estas actividades mayor disfuncin de mueca y dedos.
Medidas preventivas
Hay que tener cuidado con las manos cuando se trabaja, o cuando se practica alguna actividad con
ejecuciones repetitivas, especialmente si requieren fuerza, vibracin, o posturas inadecuadas. Por
ello, en el mbito laboral, los fisioterapeutas deben participar en el diseo y configuracin del
teclado para un puesto informtico, y promover una posicin neutra de mueca que ayude a
disminuir los desrdenes msculo esquelticos relacionados con el trabajo, la tenosinovitis de
mueca y el STC.
Tambin hay que prevenir otros factores de riesgo para el STC, como son la obesidad, la diabetes,
el tabaquismo, o el consumo de alcohol, ya que en ocasiones pueden contribuir incluso ms que el
trabajo.
En el puesto informtico, el teclado debe estar ajustado a la altura de los antebrazos, y hay que
evitar las posiciones con flexin de muecas, durante largos perodos de tiempo.
Adems, podemos ayudar a que la mueca mantenga su posicin neutra con el uso de frulas, que
en ocasiones se puede emplear durante el descanso nocturno.
Tratamiento mediante ejercicios fisioteraputicos
En cuanto a la realizacin de ejercicios, el estiramiento de la musculatura flexora (mueca y
dedos, aductor del pulgar y pronadores), realizados varias veces al da liberan la presin del nervio
mediano. Cada estiramiento se mantiene unos 15 segundos, y se repite entre 8 y 10 veces.
Los ejercicios pasivos de estiramiento los ejecuta el fisioterapeuta, pero el estiramiento activo de la
musculatura lo realiza el paciente guiado por el fisioterapeuta. (Fotos 2,3,4,5 y 6)

Estiramiento Flexora Antebrazo

Estiramiento Flexores de Mueca

Estiramiento Flexores Codos Estirados

Estiramiento Flexores con Brazo en

Pronacin

Estiramiento Abductor del Pulgar

Para desarrollar fuerza muscular, se realizan ejercicios de fortalecimiento de la musculatura

extensora de mueca y dedos, y abductora de los dedos.

Activo Flexores Mueca

Resistido Flexores Mueca