Tecnica Sab Laci On

15
TCNICAS DE
ABLACIN CARDIACA
M del Pilar Cabrerizo Sanz, Mara Herreros Gil,

Mara Lorenza Snchez Snchez,
Beatriz Cerrn Rodrguez,
Ana Cristina Ruiz-Navarro Zorzano y
Enrique Madrid Muoz.
15.1 Introduccin
Cuando hablamos de ablacin de las arritmias, nos referimos a la aplicacin mediante un catter especial, de alguna forma de energa (radiofrecuencia, fro, lser,
etc.), que produce una lesin controlada y localizada de una zona de tejido cardiaco
responsable de la formacin de dicha arritmia. Generalmente, antes de la ablacin
se realiza un estudio electrofisiolgico, para llegar al diagnstico definitivo de la arritmia a tratar. Es una tcnica curativa en un alto porcentaje de casos, llegando a ser
el tratamiento de primera eleccin en muchos pacientes con arritmias y con una
baja incidencia de complicaciones. En este captulo, queremos explicar las distintas
tcnicas de ablacin cardiaca, los avances en este campo y el papel de la enfermera
especializada en electrofisiologa, que desempea una importante labor en la preparacin, cuidados al paciente antes, durante y despus del procedimiento y en la
deteccin precoz de las posibles complicaciones.
15.2 Aspectos tcnicos y progresos

La primera ablacin con catter fue realizada en 1982 y desde entonces es una
tcnica en permanente evolucin, que busca la mayor eficacia en el tratamiento de
las arritmias, intentando minimizar las posibles complicaciones asociadas.
218/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa
El avance de esta especialidad cardiolgica, ha permitido disponer de laboratorios exclusivos para la realizacin de estudios electrofisiolgicos, ablacin de arritmias e implante de dispositivos de estimulacin cardiaca. Estos requieren una infraestructura especfica y una ubicacin cercana a una unidad de cuidados crticos
coronarios, quirfano de ciruga cardiaca y unidad de hemodinmica. Se necesita la
misma equipacin que para un estudio electrofisiolgico y adems, se debe disponer
de las fuentes ablacin.
Gracias al progreso tecnolgico en el campo de la electrofisiologa, disponemos
de sistemas de mapeo para la reconstruccin de la anatoma cardiaca (CARTO,
NavX y EP NAVIGATOR), que permiten realizar la ablacin de determinados
tipos de arritmias. Adems, han ido apareciendo sistemas robticos (sistema Amigo, sistema Sensei o de control por imanes Sterotaxis, Magnetec) para el manejo de los catteres, que permiten minimizar la exposicin a la radiacin y acortar
los tiempos del procedimiento4.
Se ha avanzado en la sofisticacin de los catteres, en 1988 Wittkampf sugiri
que la irrigacin con suero salino de la punta del catter, podra impedir el aumento
de la temperatura y permitira administrar una mayor energa al tejido5. Actualmente, disponemos de catteres con sensores de temperatura, puntas irrigadas y porosas,
puntas de oro, catteres que miden la presin que ejercen en el tejido a ablacionar,
catteres de crioablacin, etc.
En el campo de enfermera, hemos avanzado adquiriendo una mayor formacin
y en el aumento del nmero de profesionales en los laboratorios, segn el primer
registro de la SEC en 2001 haba una media de 1,5 0,5 enfermeras en sala por
centro6 y hoy el 83% de las salas tienen al menos a dos profesionales de enfermera
a tiempo completo7.
15.3 Fuentes de ablacin y navegadores en electrofisiologa

Los primeros tratamientos exitosos mediante ablacin en miocardio humano,
comenzaron al inicio de los aos 80, mediante descargas de corrientes directas (DC),
empleadas fundamentalmente en la ablacin del nodo aurculo-ventricular (NAV)2.
Actualmente, existen otras fuentes de energa aplicables al tratamiento de las arritmias, como son radiofrecuencia (RF), crioterapa, lser, microondas y ultrasonido.
Despus de la RF la ms extendida de ellas, es la crioablacin8.
Ablacin con Radiofrecuencia (RF)
La RF produce dao tisular irreversible, con lesiones demarcadas, focales y especficas, del tipo de una quemadura9. La extensin y profundidad depender del tipo
de catter utilizado (4mm, 8mm, irrigado). La energa elctrica parte del generador
de RF, va hasta la punta del catter y se trasforma en energa trmica en la interfase
electrodo-tejido, produciendo disecacin celular selectiva, lo atraviesa, llega a la placa y vuelve al generador, cerrndose as el circuito.
Tcnicas de Ablacin Cardiaca /219
En el mercado hay diferentes modelos de generadores de RF (Fig.1). Todos disponen de un medio de control de la energa administrada, segn temperatura o potencia.
Normalmente, realizamos control por temperatura, adems de la monitorizacin continua de los parmetros necesarios para la seguridad de la aplicacin de RF, que son:
TEMPERATURA
POTENCIA
IMPEDANCIA
TIEMPO
Debemos prestar especial atencin durante la ablacin, a la cada pronunciada

de la impedancia, que puede producir rotura miocrdica y taponamiento. A veces, se
forma un cogulo en la punta del catter, que se podra embolizar5.
Fig.1 Generador de radiofrecuencia

(foto gentileza de Medtronic).
Fig.2 Bomba de irrigacin.
Las empresas suelen recomendar el uso del catter de ablacin con su generador
de RF, pero es posible emplear distintos catteres con distintas fuentes, siempre que
se disponga del cable conector apropiado. Con la aparicin de los catteres de punta
irrigada aparecen las bombas de irrigacin (Fig.2), que van sincronizadas con la fuente de radiofrecuencia. Al iniciar la aplicacin, la fuente inicia su irrigacin de solucin
salina para evitar el calentamiento del tejido.
Ablacin con Crioablacin
La fuente es una consola (Fig.3), en la que se encuentra un
depsito de xido nitroso y los puertos de las conexiones, que a
travs de un cable elctrico y un tubo coaxial se unen al catter
baln. Esta consola controla el inflado del baln, la temperatura
y el tiempo de aplicacin. La tcnica consiste en la produccin
de muerte celular por congelacin en la interfase electrodo-tejido,
debido al cambio de xido nitroso lquido a gas, con temperaturas
de -75/-80C. Las ventajas respecto a la RF son mayor estabilidad
del catter, dao reversible hasta -50C, indolora y no retracti-
Fig. 3 Fuente de
crioablacin (Foto
por gentileza de
Medtronic).
bilidad del tejido lesionado. Sin embargo, las lesiones son menos profundas y en
consecuencia, se cree hay un nmero mayor de recurrencias de la arritmia tratada.
Su uso se extiende al tratamiento de las arritmias cercanas al sistema especfico de
conduccin y en la fibrilacin auricular, porque minimiza el riesgo de estenosis de las
venas pulmonares. Al final del procedimiento, se puede recuperar la informacin de
nmero de aplicaciones y los grficos de tiempo y temperatura.
Navegadores
Los navegadores para la reconstruccin tridimensional de las cmaras cardiacas,
adems de la reconstruccin anatmica, permiten la realizacin de mapas de activacin, voltaje, CFEs, propagacin e isocronas; de gran utilidad en el diagnstico y
tratamiento de arritmias complejas10.
El sistema CARTO (Biosense Webster, Johnson & Johnson) permite la

navegacin con una tecnologa basada en la creacin de campos electromagnticos, segn un principio de triangulacin (Fig.4), capaz de localizar
de manera muy precisa, un catter especfico dotado de tres bobinas.
Fig. 4 Tecnologa de triangulacin.
Fig. 5 Parches de Carto 3.
La versin ms reciente es CARTO 3, que combina con la tecnologa

antes descrita, la localizacin por corrientes de todos los catteres, gracias a
seis parches colocados en el trax del paciente (Fig.5).
Est formado por los siguientes componentes (Fig.6):
Location pad
Refpatch unit
Monitores
Caja conexin parches
PIU
Estacin de trabajo
El montaje tcnico y la preparacin del paciente es menos complejo que en

la versin anterior, CARTO XP.
El sistema ENSITE con sus dos modalidades NavX y Array (St. Jude
Medical) (Fig.7).
NavX localiza cualquier catter gracias

al campo elctrico generado por seis parches colocados en el trax del paciente y
al amplificador de ENSITE. Se crean
3 ejes ortogonales, cuyo centro es el corazn (de ah la importancia de colocar los
parches correctamente). Tambin necesita
una referencia elctrica, que puede ser un
electrodo dispersivo colocado en el abdomen, o un catter que no sea el de ablacin y que permanezca estable durante el
procedimiento.
(imagen cedida por Cordis).

Array genera un campo elctrico entre el
catter multielectrodo Array (MEA) y un
parche abdominal. Es capaz de representar hasta 3000 seales unipolares en un solo latido, y est indicado especialmente para taquicardias no
sostenidas o mal toleradas.
Fig. 6 Componentes CARTO 3
Fig. 7 Componentes de la ltima versin de ENSITE, Velocity. (imagen cedida por St.Jude).
PIU: Amplificador
NavLink
GenConect
RecordConnect
ArrayLink
Estacin de trabajo
Monitores
Est desarrollado segn un cdigo de colores que simplifica el montaje.

Ambos navegadores tienen la capacidad de integrar imgenes de resonancia magntica o tomografa axial computadorizada (TAC).
Por ltimo, Philips ha desarrollado una alternativa a estos sistemas de navegacin electro-magnticos, sobre todo para aquellos catteres que no son
compatibles con estos sistemas descritos.
EP Navigator. Es un navegador que visualiza en tiempo real y en una

sola imagen la anatoma cardiaca en tres dimensiones y los catteres.
Permite confirmar la posicin de stos con respecto a la anatoma del

paciente y es til para guiarlos cuando se realiza una ablacin de venas
pulmonares u otra tcnica.
3D-ATG. Emplea la superposicin de un TAC o una

angiografa
tridimensional (3D-ATG) con la fluoroscopia en tiempo real.
(Software dentro del propio
equipo de RX) (Fig.8). Por
el momento, la 3D-ATG,
queda circunscrita a la aurcula izquierda. La angioFig. 8 EP navegator.
grafa rotacional frente al
TAC, tiene la ventaja de
emitir menos radiacin y se obtiene en el momento de la ablacin,
por lo que hay menos variaciones en la reconstruccin obtenida, pero,
para que la angiografa sea de buena calidad, hay que utilizar contraste
yodado, adenosina o estimulacin ventricular rpida para eliminar la
succin de contraste por la contraccin ventricular, y habr individuos
que debern ser excluidos del uso de esta tcnica, al igual que los pacientes obesos, por la dificultad del arco para hacer su rotacin de 240.
15.4 Indicaciones y contraindicaciones

Actualmente, todas las taquicardias son potencialmente tratables11. La indicacin
de una ablacin en un paciente concreto, depender de su situacin clnica, del tipo de
arritmia, de la frecuencia con que aparece y de las repercusiones en su calidad de vida.
15.5 Cuidados de enfermera previos al procedimiento: informacin,

valoracin inicial y preparacin del paciente
El paciente debe estar adecuadamente informado antes de la realizacin del
procedimiento, por el mdico y el profesional de enfermera que le atendern.
Respecto al paciente:
A su llegada al laboratorio nos debemos presentar y realizar la entrevista

inicial.
Confirmar que ha ledo, entendido y firmado los consentimientos informados entregados por su mdico.
Debe estar en ayunas de 6-8 horas antes del procedimiento.
Hay que preguntar las posibles alergias a medicamentos o alimentos.
Comprobar si ha suspendido la medicacin antiarrtmica (por ejemplo el

sotalol, propranolol, atenolol, etc.) y cunto tiempo lleva sin tomarla.
Realizar control de la coagulacin, si tomaba anticoagulacin oral y se ha

suspendido, y en el caso, de usar terapia puente de anticoagulacin (sintrom
por heparina de bajo peso molecular o heparina sdica IV en bomba, en
los pacientes valvulares).
Pesar y tallar al paciente para calcular las dosis de medicacin.
Ecografa transesofgica cuando se va a realizar ablacin de flutter o fibrilacin auricular, para confirmar la ausencia de trombos en la orejuela o en su
defecto, comprobar que han estado correctamente anticoagulados durante
el ltimo mes.
En algunos casos de taquicardia auricular, es necesario tener un TAC o

Resonancia Magntica cardiaca, para la reconstruccin de las aurculas con
los navegadores, ya que a veces, son ablaciones difciles y es necesario mapear ambas aurculas.
Registrar siempre un electrocardiograma inicial, para saber en qu ritmo

se encuentra el paciente al llegar a la sala y anotar las constantes vitales al
inicio de procedimiento.
Respecto a la sala y al material:
Confirmar que disponemos del material necesario para la realizacin de

la ablacin (catter especfico, material fungible necesario, etc.) y todos los
sistemas necesarios (navegadores, rayo, estimulador, fuente de radiofrecuencia, aspirador, etc.), y comprobar el desfibrilador externo.
15.6 Cuidados de enfermera durante el procedimiento

Este apartado lo dividiremos en dos partes, cuidados generales y cuidados especficos en funcin de la arritmia a tratar.
15.6.1 Cuidados generales
Control del paciente:
Monitorizar de forma continua el ECG de 12 derivaciones, la tensin arterial no invasiva y la saturacin de oxgeno.
Confirmar que el paciente tiene puestos los parches del desfibrilador externo, para poder desfibrilar sin demora, si se induce arritmia.
Comprobar la sueroterapia y que los sueros de lavado heparinizados estn

conectados a los introductores, para evitar que pase aire al torrente sanguneo.
Si el paciente no est sedado o anestesiado, intentar que est lo ms cmodo

posible e ir informndole de la evolucin del procedimiento.
Colaborar con el anestesista, en los procedimientos que dispongamos de l.
Si es necesario, en algunas ablaciones administraremos analgesia.
En caso de necesitar la administracin de heparina, segn el tipo de ablacin (por ejemplo, en las vas accesorias izquierdas), realizar controles de
coagulacin (ACT), para optimizar los niveles de anticoagulacin segn
protocolo de cada centro.
Vigilar durante la ablacin los cambios de impedancia, temperatura y potencia del catter.
Control del ritmo cardiaco, si se produjera bloqueo de la conduccin, habr

que estimular.
Vigilar que se respeten las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento.
Control de la sala y el material:
Vigilar que durante la ablacin, la fuente de radiofrecuencia y la bomba de

irrigacin (si se usa) funcionan correctamente.
Prestar atencin a los sistemas de navegacin, para comprobar la efectividad del tratamiento y posicionamiento de los catteres durante las aplicaciones.
Si se induce arritmia subsidiaria de tratar, preparar el desfibrilador externo.
Manejar el estimulador y navegador, en caso necesario.
Poner en las pantallas del equipo radiolgico las imgenes grabadas, para
tener las mejores proyecciones de la zona a tratar.
15.6.2 Cuidados especficos segn la arritmia:

A) Taquicardia intranodal (TIN):
El objetivo de la ablacin de la taquicardia intranodal es ablacionar la va lenta,
por presentar altas tasas de xito y mnimas complicaciones.
Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.
Tener las placas adhesivas del desfibrilador externo en el paciente, por si

hiciera falta su uso como marcapasos externo.
Preparar un marcapasos transitorio, por si hiciera falta implantarlo si se

produce bloqueo del nodo AV.
Programar los parmetros en la fuente de radiofrecuencia, normalmente, se

suele aplicar con 60-65 C y 50 W con la fuente de radiofrecuencia Stockert
(Cordis) y 55 C y 50 W con la fuente Atakert (Medtronic).
Preparar la medicacin necesaria para comprobar el xito de la ablacin

(Aleudrina). Son predictores de xito el cese de la taquicardia, la aparicin
de ritmos de la unin y/o la desaparicin de la conduccin por la va lenta.
En aquellos casos que se pueda intuir bloqueo de la conduccin, preparar

crioablacin, la consola y el material fungible necesario: catter Freezor
Xtra punta de 7 Fr y 6 mm (Medtronic), cable umbilical elctrico y cable
coaxial y la caja de registro de la seal del catter al polgrafo (si se dispone
de esta fuente de ablacin).
B) Flutter auricular comn:

El objetivo de la ablacin del flutter comn es el bloqueo bidireccional de istmo
cavo tricuspdeo (ICT).
Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.
Programar los parmetros, 58 C y 100 W con la fuente Stockert (Cordis) y

60 C y 120 W con la fuente Maestro 3000 (Boston).
El xito de la ablacin, se realiza comprobando que el istmo ha quedado

bloqueado y que no se puede inducir de nuevo la arritmia, se suele esperar
unos minutos tras la ablacin, para comprobar que la quemadura ha sido
efectiva y no recurre la arritmia.
C) Taquicardia auricular (T.A):
Preparar el material necesario: parches de referencia del navegador, catter

necesario (normalmente irrigado), con las tubuladuras estriles de la bomba
de irrigacin.
Procesar la resonancia magntica, con las aurculas preparadas para su

transposicin en el mapa reconstruido con el navegador.
Programar los parmetros de aplicacin: 45C y 30-40 W (con la fuente de

Stockert, Cordis).
Tener preparado un sistema de presin, por si hubiera que entrar en la aurcula izquierda, y el material necesario para realizar la puncin transeptal
(vaina y aguja).
D) Vas accesorias:
Preparar el catter de ablacin, normalmente un catter de 4 mm con punta no irrigada y con torque (Celsius, Cordis Webster o Mariner Medtronic y si hay alguno de St Jude).
Preparar los parmetros de aplicacin: 65C y 50 W (con catter convencional 4 mm) o 45C y 30-40W (con catter irrigado).
Tener preparado un suero presurizado heparinizado, por si la va es izquierda y el abordaje se realiza a travs de la arteria femoral, para tener lavado y
monitorizar la presin arterial.
Hay casos, que la va est muy cerca de estructuras que si son daadas,
pueden suponer un riesgo para la conduccin elctrica (haz de His). En
estos, la ablacin se puede realizar mediante crioblacin. Esta tcnica permite la realizacin de un criomapping de la zona a ablacionar aplicando
temperaturas de 30 C hasta un mximo de 60 segundos, lesiones que son
reversibles, en caso que se dae el sistema especfico de conduccin. Si se
localiza un rea que no produce bloqueo de la conduccin, se podra pasar
del criomapping a crioablacin, aplicando temperaturas hasta de 80C,
en 2 aplicaciones por lo menos de 240 segundos y realizar as, la ablacin
efectiva de la va.
E) Fibrilacin auricular (F.A):

E.1) Ablacin con radiofrecuencia: La fibrilacin auricular es la arritmia supraventricular ms comn, se caracteriza por la contraccin catica y desordenada
de las aurculas11. La ablacin percutnea de la fibrilacin auricular es una
tcnica cada vez ms desarrollada, con una incidencia de complicaciones
que ha disminuido en los ltimos aos y debe ser considerada a la hora de
tratar a pacientes con FA7,12,13.
La ablacin de los focos ectpicos causantes de FA, tiene una tasa de xito
a largo plazo del 66%, pero cuando se aslan las cuatro venas pulmonares,
el xito aumenta hasta el 93%14. En la actualidad, se acepta el aislamiento elctrico de las venas en todos los pacientes (ablacin circunferencial).
Cuanto ms proximal (antral) se realiza la ablacin, mayor cantidad de tejido potencialmente arritmognico queda aislado15 y menor es el riesgo de
estenosis de la vena. En algunos casos, adems se realizan lneas de ablacin
en la aurcula izquierda, el istmo mitral (anillo mitral y vena pulmonar inferior izquierda), se asla la vena cava superior o el seno coronario16.
El procedimiento de ablacin, puede realizarse tanto en FA como en ritmo
sinusal (Fig.9). Para valorar el aislamiento elctrico de las venas o estructuras cardiacas ablacionadas, es posible se realice cardioversin elctrica (si el
paciente est en FA) o inyeccin de Adenosina (para producir BAV), adems
de la estimulacin elctrica y ver si se reinicia la FA y donde15.
Fig.9 Registro de catteres: ablacin y lasso en

vena pulmonar y orbiter en seno coronario.
Fig.10 CARTO 3: imagen de RM y VVPP con

los puntos de ablacin.
El uso de los sistemas de navegacin no fluoroscpica, son tiles para recontruir la anatoma de la aurcula izquierda y fusionarla con otras pruebas
de imagen, como TAC o RM (Fig.10). La ecografa intracardiaca permite facilitar la tcnica de puncin transeptal (Fig.11), y la venografia de las
venas pulmonares durante el procedimiento (Fig.12), sirve de ayuda en la
manipulacin del catter de ablacin, para localizar el ostium y cuantificar
el tamao de las venas, as como, poner de manifiesto posibles estenosis
previas12.
Fig. 11 Puncin transeptal realizada

con ecografa intracardiaca.
Fig. 12 Venografa de las venas pulmonares.
Material especfico para ablacin de F.A. con sistemas de navegacin (carto

/navex):
Parches: RDF y CARTO.
Introductores femorales: 1 (6F), 2 (8F).
Catter para seno coronario (Orbiter o Dynamic/ Bard, Inquiry/

St.Jude Medical) y conexin a polgrafo.
Catter de ablacin Navistar Thermocool con sus correspondientes

conexiones y sistema de irrigacin.
Catter circular Lasso (15/20/2515) y conexin a polgrafo y/o

CARTO.
Catter de ECO (Acunav).
Pigtail 6F.
Vaina introductor larga para la aguja de puncin transeptal.
Tcnica de ablacin.
Tras infiltrar el anestsico local, se canalizar la vena femoral y se colocan tres introductores, uno 6F y dos 8F; se conectan los sistemas de
lavado en los introductores 8F (suero salino +2ui de Hep.Na/cc.).
Una vez colocado el catter de diagnstico en el seno coronario, a travs del introductor 6F, lo conectamos al polgrafo para registro.
En algunas unidades utilizan catter de ECO intracardiaco a travs del

introductor 8F.
Se realiza intercambio del otro introductor 8F, por la vaina para la puncin
transeptal SL1 (8,5F), se introduce la aguja BRK y se realiza la puncin.
Administrar Heparina Na 140 mg/Kg17 y realizar control de ACT segn protocolo de cada unidad.
Con la vaina en la aurcula izquierda (AI), se introduce el catter Pigtail

para realizar venografa de venas pulmonares, con inyeccin manual
de contraste yodado (estas imgenes se graban y se tienen como referencia durante la ablacin).
Si se ha utilizado el catter de ECO retirarlo y se introduce el catter

de ablacin (Navistar irrigado), conectado a la bomba de irrigacin,
purgado e irrigando de forma continua suero salino 1000cc+ 2000 ui
Hep. Na (2 ml/min), verificamos conexin a CARTO, fuente de radiofrecuencia y polgrafo.
Retirado el catter Pigtail, se introduce el catter circular Lasso a travs

de la vaina, y se conecta al polgrafo y/o CARTO.
Se comprobarn los registros obtenidos con los catteres diagnsticos y

de ablacin, para comenzar el aislamiento de las VVPP.
El TAC o RM de AI se integrar en el sistema de navegacin CARTO

3, se ajustarn los registros elctricos y el navegador para la adquisicin de la anatoma y los puntos de ablacin.
Programar los parmetros de radiofrecuencia (RDF) en Stokert: potencia 30/35W, temperatura 45C, tiempo de aplicacin y velocidad de
irrigacin (15/30ml/min).
Durante el procedimiento, se comprobar la efectividad de las aplicaciones de RDF, mediante estimulacin con los diferentes catteres (es
posible, sea necesario revertir la FA mediante CVE e incluso poner
Adenosina IV).
E.2) Ablacin con crioterapia.

La crioablacin de las venas pulmonares con catter baln, se emplea para
la desconexin elctrica de las venas pulmonares. Es una tcnica compleja,
que se realiza a travs de un cateterismo percutneo y mediante puncin
transeptal, para progresar los catteres hasta la aurcula izquierda, y situarlos en el ostium de las venas pulmonares, para realizar la desconexin elctrica por congelacin del tejido circundante al baln.
Material especfico para ablacin con crioterapia.
Introductores venosos: 8 F ,14 F (dilatadores de: 12F, 14F) y vaina SLO

8,5F 1.
Introductor Flexcath (Medtronic).
Gua de 0,32 de 260 cm. Amplaz ultra Stifft.
Aguja de Bronckenbrough para transeptal BRK1 (71 cm).
Modulo de presin y sistemas de gotero con alargaderas.
Manifold con SF a presin y contraste.
Gua catter Achieve (Medtronic) 8 polos.
Catter de ablacin irrigado de navegacin, si se va utilizar este sistema

como ayuda al manejo en la aurcula izquierda.
1 llave de tres pasos y llave en Y.
Tcnica de crioablacin.
El abordaje se hace por vena femoral en ambas ingles (Fig.13).
Se pondr un introductor 8F en
la vena femoral derecha (VFD)
y un introductor 14F en la vena
femoral izquierda (VFI), a este
introductor se conecta un sistema de goteo presurizado, con
una alargadera y una llave de tres
pasos, para realizar controles de
ACT.
Canalizadas ambas venas feFig.13 Abordaje ambas ingles.
morales, iniciamos anticoagulacin con heparina sdica al 1%, 120 UI iv por kilo de peso.
Para pasar el septo interauricular, a travs de introductor 14F en VFI,

se progresa el catter de ECO hasta la aurcula derecha, para visualizar
el foramen oval un catter de ablacin en la zona del HIS, para hacer
la puncin por referencia anatmica.
En la VFD se cambia el introductor venoso 8 F por el introductor SL0

para realizar la puncin transeptal.
Se introduce la aguja de transeptal (BRK1) por el introductor SL0 (presin conectada a BRK) y se realizar la puncin, se comprueba que ha
sido certera, se retira la aguja y el fiador.
Se avanza la gua Amplaz a la aurcula izquierda, se retira la vaina

SLO y se cambia por la vaina Flexcath, una vez llegue a la AI se retirar la gua. La vaina Flexcath se lava y conecta a lavado continuo.
Se iniciar la perfusin continua con heparina sdica, para mantener

ACT: > 300.
Se introduce el catter baln Articfront Advance con la gua catter

Achieve de 8 polos, por la vaina Flexcath a travs de la VFD.
En la VFI por el introductor 14F, se pasa la vaina

SLO que se ha usado para
la puncin y se pone lavado
con fisiolgico heparinizado, a travs de dicha vaina,
se progresa el catter de
ablacin, para poder estimular el nervio frnico.
La gua del catter, se va introduciendo en cada vena

pulmonar y por ella, el baln al ostium de la vena. Se
Fig.14 Baln ocluyendo una vena pulmonar.
infla el baln y se ocluye
sta (Fig.14) -> con el manifold se administra contraste yodado al 50% con suero fisiolgico, ste
est unido al baln a travs de la llave en Y -> por su luz interna, pasa
la inyeccin de contraste que sale por la punta del catter baln e informa del grado de oclusin -> se realiza lavado de la vena pulmonar
y el catter con suero fisiolgico por este mismo sistema -> se procede
a la ablacin (enfriamiento) 4 5 minutos. Debemos estar atentos al
correcto funcionamiento de la consola de crioablacin.
En las venas pulmonares derechas se repiten los mismos pasos y hay que
tener en cuenta la estimulacin frnica; para comprobar que no se lesiona el
nervio frnico, vigilaremos la contraccin abdominal producida por estimulacin programada.
Una vez termina la ablacin de las venas pulmonares, se comprobar

la desconexin elctrica. Se chequean los potenciales en VVPP con la
gua catter Achieve, a travs de Flexcath (VFD), se estimula con el
catter de ablacin para comprobar el aislamiento bidireccional de las
venas pulmonares y confirmar la desconexin, algunos grupos, utilizan
un catter orbital de 14 polos para asegurar que se ha producido la
desconexin. Se realizar la ablacin con catter irrigado de radiofrecuencia, si lo precisa.
Una vez aisladas las VVPP se suspende la heparina y se cambia

Flexcath por un introductor 14F en la vena femoral derecha.
Se concluir el estudio en la consola de crioablacin, para guardar los

datos obtenidos y preparar los cuidados posteriores al procedimiento.
F) Taquicardias Ventriculares (TV):

Para planificar un tratamiento eficaz se requiere una identificacin adecuada del
tipo de TV (mediante EEF, clnica del paciente, estudios complementarios, etc.).
Los pacientes con TV de origen isqumico tienen mayor riesgo de mortalidad,
sobretodo, si tienen la funcin ventricular deprimida o presentan TV inestables.
En estos casos, la prevencin de la muerte sbita mediante un DAI es la opcin

teraputica ms adecuada. En pacientes portadores de DAI, la ablacin puede
ayudar a disminuir el nmero de descargas, en situaciones, como TV incesantes
o tormentas arrtmicas.
En TV ms estables y con fraccin
de eyeccin conservada, la ablacin
debe ser considerada una alternativa, ante la falta de eficacia del tratamiento farmacolgico y su posible
toxicidad18.
La ablacin ha experimentado mejoras notables, se han incorporado
nuevas tecnologas como la R.M,
el mapeo electroanatmico, los catteres irrigados y, en especial, la
Fig. 15 Reconstruccin ablacin epicrdica.
evolucin del abordaje epicrdico
(Fig.15), que aumentan las posibilidades de xito19.
La ablacin con catter de las TV est indicada en:
TVMS sintomtica (tratada por DAI, recurrente a pesar de tratamiento

antiarrtmico o cuando ste no sea tolerado por el paciente).
Tormenta arrtmica.
Extrasstoles ventriculares, TV no sostenidas o TV que produzcan disfuncin ventricular.
TV reentrada rama-rama.
TV recurrente polimrfica o FV refractaria a tratamiento antiarrtmico y

susceptible de ablacin.
Las posibles contraindicaciones al procedimiento son:
Trombo mvil ventricular.
Extrasstoles ventriculares y/o TVNS que no sea la causa de disfuncin

ventricular.
TV debida a causas reversibles, por ejemplo: isquemia aguda o hiperpotasemia.
El abordaje epicrdico est indicado en:
Intento fallido de ablacin endocrdica.
Imposibilidad de acceso a VI y TV con morfologa de QRS sugestiva de

origen epicrdico.
TV idioptica del TSVI (QRS sugestivo epicrdico).
TV con ECG sugestivo de origen epicrdico.
Los cuidados de enfermera durante el procedimiento son:
Vigilancia de las constantes vitales (FC, TA, Saturacin de O2 y ritmo cardiaco) y durante la ablacin, prestar especial atencin a los casos de TV mal
tolerada, para anticiparnos a cualquier cambio o complicacin.
Atencin continua a la aparicin de signos de taponamiento cardiaco, estar

atentos ante el sonido de pop, que significara posible rotura de la pared
ventricular por excesivo calentamiento del tejido.
Control de la irrigacin en pericardio, realizaremos balance del suero del

catter de irrigacin, para evitar taponamiento por exceso de lquido en
espacio pericrdico.
15.7 Cuidados de enfermera posteriores al procedimiento
Retirar los introductores, si los tiempos de coagulacin son adecuados.
Realizar la compresin necesaria y la aplicacin de un apsito (punciones venosas) o un vendaje compresivo (punciones arteriales o con heparina).
Registrar el electrocardiograma al finalizar y anotar en la hoja de enfermera las

constantes de salida (TA, FC, Saturacin de O2 y ritmo cardiaco).
Administrar la medicacin necesaria, si hay molestias en la zona de aplicacin

o en la zona de puncin.
Pasar al paciente a su cama o camilla teniendo en cuenta las precauciones en

la zona de puncin. No debe doblar la pierna ni hacer fuerza con el abdomen.
Explicar los cuidados que debe tener en las horas siguientes al procedimiento:
no puede movilizar la pierna donde se ha realizado la puncin durante 6 horas
(si la puncin es venosa) u 12 horas (en caso, de puncin arterial).
Si notara dolor intenso en la ingle o sensacin de sangrado, deber avisar a la

enfermera de la planta para la revisin de la zona.
Si se le ha administrado anestesia general o sedacin, deber estar en ayunas el

tiempo que se estime por parte de anestesia (normalmente, de 3 a 6 horas).
Avisaremos a los familiares que ha finalizado el procedimiento y podrn pasar a

la sala de cuidados intermedios.
15.8 Posibles complicaciones

La ablacin cardiaca percutnea bajo radiofrecuencia o crioterapia, es un procedimiento invasivo complejo y sujeto a complicaciones. En general, la aparicin de
complicaciones de moderada o severa gravedad en las fases aguda y/o subaguda se
sita alrededor del 4-6%. Situando en el extremo, la muerte intraprocedimiento con
una media estadstica de 1/1000-1/200020-22. Por su frecuencia, gravedad y/o especificidad en la ablacin destacan20-27:
1.
Complicaciones en los accesos vasculares, su incidencia vara entre un 0 y un 10%;

por puncin en vena y arteria con dao vascular (pseudoaneurismas y fstulas atriovenosas), hemorragias, hematomas con o sin represamiento de
sangre, cogulos, trombos y tromboflebitis.
2.
Derrame pericrdico debido al proceso irritativo secundario a la aplicacin de

la radiofrecuencia, ocasionalmente por perforacin del pericardio con el
catter y se asocia a molestias torcicas.
3.
Taponamiento cardiaco como resultado de la puncin transeptal, puede presentarse tambin de forma diferida, por efecto de la hipotensin arterial. Fcil de
detectar por la reduccin o disminucin del movimiento de la silueta cardiaca
en la fluoroscopia; es conveniente la evaluacin del riesgo embolgeno y el soporte de un equipo de ciruga cardiaca. Su incidencia se sita sobre el 2-3%.
4.
Reaccin vasovagal por dolor, algunos paciente notan la progresin del catter
que llega a producir estas manifestaciones.
5.
Fstula esofgica por yuxtaposicin de la pared esofgica en nexo a la pared del

pericardio y de las venas pulmonares, especialmente las izquierdas, en la zona
donde se aplica la radiofrecuencia, pudiendo producir lesin trmica esofgica (suelen ser lesiones diferidas que debutan de 2 a 4 semanas despus del
procedimiento), se manifiestan como perforacin esofagomediastnica o fstula atrioesofgica. La incidencia se estima en el 0,05 % de los procedimientos.
6.
Accidentes emblicos con una incidencia variable, entre un 0-7% dependiendo

de las series y de la manipulacin y maniobrabilidad de los catteres. Es
excepcional, la formacin de embolia por burbujas de aire a travs de las
vainas de perfusin y del catter de irrigacin. Si el paciente esta consciente,
presentar dolor de tipo anginoso y en el ECG se ver un ascenso de ST.
7.
Estenosis de venas pulmonares, complicacin cada vez menos frecuente y con

rara incidencia estadstica (inferior al 1%), por la mejora de la tcnica de
ablacin de la fibrilacin auricular. Los sntomas ms frecuentes son disnea,
hemoptisis y dolor torcico, siendo los mtodos de discriminacin diagnstica el TAC y la resonancia magntica.
8.
Lesiones valvulares, especialmente por atrapamiento del catter entre las cuerdas de la vlvula mitral. Ante la dificultad de retirada del catter y riesgo
de ruptura mitral, se debe disponer del soporte de un equipo de ciruga
cardiaca. La incidencia se sita en el 0,25 %.
9.
Puncin artica inadvertida durante la maniobra de abordaje transeptal, existe

el riesgo de derrame y taponamiento, pero con la retirada de la aguja y la
suspensin del procedimiento suele ser suficiente para solventar la situacin.
10. Rotura del seno coronario es una complicacin excepcional, derivada de la manipulacin retrgrada del catter, siendo necesario disponer de un equipo
de ciruga cardiaca.
11. Arritmias.
a)
La aparicin de taquicardia auricular izquierda tras la ablacin de la

fibrilacin auricular se considera una complicacin del procedimiento,
salvo en aquellos pacientes con FA persistente o permanente, que se
considera un primer paso hacia la resolucin.
b) Taquicardia ventricular o Fibrilacin ventricular, apareciendo de forma refleja durante la ablacin de taquicardias ventriculares.
c)
Bloqueo aurculo-ventricular (BAV), trs la ablacin del nodo AV.
12. Lesin del nervio frnico, muy infrecuente y debida principalmente a aplicaciones con crioablacin, en la vena cava superior y en el ostium de la vena
pulmonar superior derecha.
13. Fiebre por el carcter agresivo de la intervencin, puede aparecer febrcula
en las horas posteriores y suele ser un signo inflamatorio inespecfico. El
mantenimiento de la febrcula con la aparicin de picos febriles y/o fiebre,
es considerada una complicacin que requiere estudio y en especial, descartar una fstula atrioesofgica o esofgica-mediastnica.
14. Endocarditis, es infrecuente, menos del 0,5% de los procedimientos, generalmente subsidiarias a pericarditis, por presencia de trombos antiguos, y/o
infecciones bacterianas valvulares.
15.9 Educacin sanitaria. Recomendaciones al alta. Autocuidados

Se instruir al paciente y familiares o cuidadores, sobre las pautas a seguir en
cuanto a la movilizacin y respecto a la posible aparicin de signos o sntomas de
complicaciones vasculares.
En funcin de la va de abordaje, se recomiendan las siguientes pautas28-30:
Puncin femoral:
Reposo absoluto en decbito supino durante 6 horas (si la puncin ha sido
venosa) y 8-12 horas (si la puncin ha sido arterial), despus se permitir el
movimiento en cama, evitando esfuerzos bruscos. Iniciar la deambulacin
pasadas 12 horas, previa retirada del vendaje compresivo y examen de la
zona de puncin inguinal
Puncin humeral o radial:

Inmovilizacin del miembro afecto entre 4 a 6 horas, no debiendo realizar
esfuerzos entre las 24 y 48 horas posteriores, coger pesos ni movimientos
forzados de la articulacin del codo o de la mueca. Es posible, que se produzca una leve hinchazn de la mano (en el caso del abordaje radial), para
evitarlo, se recomendar mantener el brazo en cabestrillo, intentado mantener la articulacin de la mano por encima del nivel del codo e incentivando
la movilizacin de los dedos.
En el caso de cateterismos ambulatorios por va venosa femoral, se debe

actuar siguiendo el siguiente protocolo de autocuidado:
En las 24 horas siguientes se recomienda:

1.
Al llegar a su domicilio debe permanecer en cama en lugar de sentado,

permitiendo la deambulacin restringida, para las actividades bsicas
de la vida diaria.
2.
Para realizar esfuerzos fisiolgicos en el pecho y el abdomen (toser, suspirar, reir, estornudar, orinar, defecar, etc.), se comprimir con la mano
en el margen inguinal de la zona de puncin.
3.
Se retirar el vendaje compresivo el da posterior al procedimiento. Se

instruir al paciente que lo moje en la ducha con agua tibia y jabn, para
retirarlo despus. Si tuviera problemas de visin, estabilidad o riesgo de
cadas, acudir a su centro de salud para la retirada del mismo.
En los 3 das posteriores se recomienda:

1.
No realizar esfuerzos (coger peso, evitar estreimiento, comidas copiosas, subir escaleras, bipedestacin prolongada, conducir, o manejo de
maquinaria o trabajos de bricolaje que entraen riesgo o peligro), debe
mantener reposo relativo e iniciar la deambulacin caminando en casa,
pequeos trayectos y cortos periodos de tiempo y si es posible, acompaado.
2.
La zona de puncin requiere higiene y limpieza, con un secado minucioso y la aplicacin de un antisptico durante 3 das.
En todos los casos e independientemente de la va de acceso y abordaje, deben

de realizarse las siguientes recomendaciones generales:
Antes de abandonar el hospital se informar al paciente de su alta hospitalaria y se le entregar un informe de alta mdica y de cuidados de enfermera, con la informacin sobre su intervencin, los cuidados realizados durante su estancia y se le indicar, los cuidados posteriores que debe realizar,
tratamiento y fecha de revisin.
En caso de presentar hematoma, inflamacin o dolor, deber acudir al centro hospitalario.
Si al realizar algn esfuerzo nota sensacin de falta de aire, dolor en el

pecho, brazo izquierdo, cuello, espalda, y/o zona abdominal, deber suspender dicha actividad y mantener la calma. Si persiste la sintomatologa
deber avisar al Servicio de Urgencias.
Instruir sobre la adopcin de un estilo de vida saludable, realizar ejercicio

fsico, control exhaustivo de la medicacin e importancia de acudir a consulta para revisin hasta el alta definitiva.
RESUMEN
Las tcnicas de ablacin cardiaca han supuesto un avance en el tratamiento

de las arritmias, siendo el tratamiento de primera eleccin en la mayor parte
de ellas.
Los avances en este campo, en sistemas de navegacin y en catteres cada vez
ms sofisticados, se han traducido en tratamientos ms cortos y efectivos para
el paciente.
Las fuentes de energa aplicables al tratamiento de las arritmias son la
radiofrecuencia (RF), crioterapa, lser, microondas y ultrasonido. Despus de
la RF la ms extendida de ellas, es la crioablacin.
Enfermera se ha formado para tratar al paciente tanto en su preparacin,
desarrollo del procedimiento, como en los cuidados postoperatorios que
requieren cada tipo de arritmia.
La Ablacin es una tcnica muy efectiva con una tasa menor de complicaciones,
pero no exenta de ellas, el personal de enfermera debe saber reconocerlas para
prevenirlas y adems saber cul es su tratamiento.
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Tecnica Sab Laci On

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15

M del Pilar Cabrerizo Sanz, Mara Herreros Gil,

15.2 Aspectos tcnicos y progresos

218/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

15.3 Fuentes de ablacin y navegadores en electrofisiologa

Tcnicas de Ablacin Cardiaca /219

Debemos prestar especial atencin durante la ablacin, a la cada pronunciada

Fig.1 Generador de radiofrecuencia

Fig.2 Bomba de irrigacin.

220/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

El sistema CARTO (Biosense Webster, Johnson & Johnson) permite la

Fig. 4 Tecnologa de triangulacin.

Fig. 5 Parches de Carto 3.

La versin ms reciente es CARTO 3, que combina con la tecnologa

Caja conexin parches

El montaje tcnico y la preparacin del paciente es menos complejo que en

Tcnicas de Ablacin Cardiaca /221

NavX localiza cualquier catter gracias

(imagen cedida por Cordis).

Fig. 6 Componentes CARTO 3

Est desarrollado segn un cdigo de colores que simplifica el montaje.

EP Navigator. Es un navegador que visualiza en tiempo real y en una

222/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

Permite confirmar la posicin de stos con respecto a la anatoma del

3D-ATG. Emplea la superposicin de un TAC o una

15.4 Indicaciones y contraindicaciones

15.5 Cuidados de enfermera previos al procedimiento: informacin,

A su llegada al laboratorio nos debemos presentar y realizar la entrevista

Debe estar en ayunas de 6-8 horas antes del procedimiento.

Hay que preguntar las posibles alergias a medicamentos o alimentos.

Tcnicas de Ablacin Cardiaca /223

Comprobar si ha suspendido la medicacin antiarrtmica (por ejemplo el

Realizar control de la coagulacin, si tomaba anticoagulacin oral y se ha

Pesar y tallar al paciente para calcular las dosis de medicacin.

En algunos casos de taquicardia auricular, es necesario tener un TAC o

Registrar siempre un electrocardiograma inicial, para saber en qu ritmo

Respecto a la sala y al material:

Confirmar que disponemos del material necesario para la realizacin de

15.6 Cuidados de enfermera durante el procedimiento

Comprobar la sueroterapia y que los sueros de lavado heparinizados estn

224/ Manual de Enfermera en Arritmias y Electrofisiologa

Si el paciente no est sedado o anestesiado, intentar que est lo ms cmodo

Colaborar con el anestesista, en los procedimientos que dispongamos de l.

Si es necesario, en algunas ablaciones administraremos analgesia.

Control del ritmo cardiaco, si se produjera bloqueo de la conduccin, habr

Vigilar que se respeten las condiciones de asepsia durante todo el procedimiento.

Control de la sala y el material:

Vigilar que durante la ablacin, la fuente de radiofrecuencia y la bomba de

Si se induce arritmia subsidiaria de tratar, preparar el desfibrilador externo.

Manejar el estimulador y navegador, en caso necesario.

15.6.2 Cuidados especficos segn la arritmia:

Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.

Tener las placas adhesivas del desfibrilador externo en el paciente, por si

Preparar un marcapasos transitorio, por si hiciera falta implantarlo si se

Programar los parmetros en la fuente de radiofrecuencia, normalmente, se

Tcnicas de Ablacin Cardiaca /225

Preparar la medicacin necesaria para comprobar el xito de la ablacin

En aquellos casos que se pueda intuir bloqueo de la conduccin, preparar

B) Flutter auricular comn:

Preparar el catter de ablacin convencional o irrigado segn cada centro.

Programar los parmetros, 58 C y 100 W con la fuente Stockert (Cordis) y

El xito de la ablacin, se realiza comprobando que el istmo ha quedado

C) Taquicardia auricular (T.A):

Preparar el material necesario: parches de referencia del navegador, catter