Enric Sabri

Jordi Ponce
Luis Gin
M Jess Pl
Dib Al Tamr Al Barazi

Correspondencia:
Enric Sabri
Hospital Universitario de Bellvitge
Feixa Llarga, s/n
08907 Hospitalet de Llobregat. Barcelona

Servicio de Ginecologa
Hospital Universitario de Bellvitge
Universidad de Barcelona

fertilidad y gestacin

REVISIN

Miomas,

Resumen
La asociacin entre esterilidad y presencia de miomas uterinos es controvertida. En los casos
de alteracin de la cavidad endometrial la relacin es ms slida, por lo que sta es la indicacin principal de tratamiento. La embolizacin arterial de los miomas uterinos no ha demostrado an ser una tcnica segura para las mujeres con deseo gensico. Durante la gestacin son
una minora los fibromas que aumentan de tamao, por lo que no debemos indicar una ciruga
profilctica; pero no podemos excluir la presencia de complicaciones. El tratamiento de los
sntomas producidos por los miomas durante la gestacin es generalmente mdico, recomendndose una conducta expectante, no aconsejndose la miomectoma durante el embarazo
o intracesrea. Se est evaluando la seguridad de la histerectoma intracesrea de forma programada. Los embarazos posteriores a miomectoma deben asistirse como de si una cesrea
anterior se tratara, si no se ha penetrado en cavidad endometrial.
Palabras clave: Leiomioma. Mioma y esterilidad. Miomectoma y embarazo. Embolizacin
arterial de miomas uterinos. Cesrea e histerectoma.

Summary
The association between sterility and the presence of uterine fibroids is controversial. In presence of endometrial cavity distortion this relation is stronger. Therefore, this is the main indication
for surgical treatment. Uterine fibroid arterial embolitzation has not proved its safety for future
pregnancies. Only few fibroids grow during pregnancy, therefore a preventive surgery should not
be indicated. However, complications cannot be excluded. The treatment of symptoms caused
by myomas during pregnancy is medical with expectant observance. Myomectomy should be
avoided during pregnancy and during cesarean section. The safety of programmed cesarean
hysterectomy is under study. Pregnancies and deliveries after myomectomy should be managed as if the patient had had a previous cesarean section, if the endometrial cavity has not been
penetrated.
Key words: Leiomyoma. Myoma and sterility. Myomectomy and pregnancy. Uterine fibroid
arterial embolitzation. Cesarean hysterectomy.

Alteracin de la fertilidad
Los miomas uterinos estn presentes en el 25-30% de las mujeres en edad
frtil, constituyendo el tumor ms frecuente del tracto genital femenino. Por ello
solamente, se comprende que la asociacin mioma uterino-esterilidad es controvertida. Esta elevada frecuencia implica que muchas mujeres con miomas

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puedan concebir sin dificultades, y

por tanto hay que aceptar que la mera
presencia de fibromas en el tero de
una mujer estril no implica que estos
sean la causa de su esterilidad.
Actualmente en los pases desarrollados la edad en la cual se plantea
tener el primer hijo ha pasado de
la tercera a la cuarta dcada de la
vida; este hecho combinado con la
creciente prevalencia de miomas a lo
largo de la edad reproductiva, hace
comprensible que los miomas estn
presentes en un destacable porcentaje
de las mujeres que buscan embarazo.

REVISIN

Se ha descrito la presencia de miomas uterinos en el 27% de las mujeres

estriles1. Variados estudios atribuyen
un papel favorecedor de la fertilidad
a la miomectoma, ya que el 50 % de
mujeres estriles, sin causa conocida
exceptuando la presencia de miomatosis uterina, quedaron gestantes despus de realizarse la miomectoma2. En
esta misma lnea se public un estudio
clsico que evala el papel de la miomectoma preconcepcional, y observa
retrospectivamente la disminucin de
prdidas fetales post-miomectoma en
mujeres que consultaban por esterilidad; pasando de 40-50% de abortos
previamente a la miomectoma, al 19%
una vez realizada3. Estando la tasa de
abortos de la poblacin general situada en 10-15%. Ms recientemente, en
otro estudio se obtuvo una reduccin
de la prdida espontnea de gesta-

Tabla 1.
Indicaciones de ciruga en infertilidad
Prdidas recurrentes de embarazo
Malos antecedentes obsttricos
Sospecha de obstruccin tubrica
Subserosos mayores de 7 cm
Intramurales mayores de 5 cm
Submucosos
Fecundacin in vitro
Crecimiento
Sintomticos (menorragia)

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ciones, inicialmente del 60%, al 24%

despus de la miomectoma -p<0,0014
-. Del mismo modo se ha observado
una baja tasa de implantacin en las
fecundaciones in Vitro en presencia
de fibromas, frente a los controles. Si
bien en estos estudios destaca la poca
influencia que ejercen los miomas que
no comprometen la cavidad uterina
-subserosos e intramurales- en los resultados reproductivos, frente los que
los que alteran el endometrio, siendo
confirmado en posteriores estudios5.
No se dispone de ensayos clnicos
aleatorizados que demuestren la utilidad que tiene la miomectoma en la
resolucin de la esterilidad femenina.
Al respecto, la American Society of
Reproductive Medicine concluye que
los miomas uterinos estn asociados a
la esterilidad entre el 5-10% de casos1,6.
Sin embargo cuando se pueden excluir
el resto de causas de esterilidad, los
miomas son slo responsables en el
2-3% de los casos7. De donde se deduce que probablemente los fibromas
no causen infertilidad en la mayora de
los casos8,9.

Indicaciones de
tratamiento en fertilidad
No existen dudas sobre el tratamiento de fibromas situados en
las regiones cornuales -produciendo
obstruccin tubrica-, ni tampoco
en las pacientes con antecedentes
de complicacin obsttrica evidente,
como historia de DPNI. Si bien no hay
necesidad de tratar miomas de localizacin intramiometrial o subserosa
que no distorsionen claramente la
cavidad uterina u orificios tubricos, es
decir que estos fibromas asintomticos merecen una conducta expectante10. Si la infertilidad es debida a otro
factor que no sea el fibroma factor
masculino, tubrico u ovrico-, slo se
plantear tratar cuando ste aumente
de volumen, ya que podra representar un riesgo para la futura gestacin.
Tambin se plantear tratar previamente a la fecundacin in vitro (FIV), o
si la mujer presentara metrorragias11.

Las indicaciones para efectuar

una miomectoma preconcepcional,
dependen ms de la localizacin, que
del tamao del mioma. Se acepta que
los miomas subserosos menores de
5-7 cm no precisan ciruga alguna;
los intramurales de tamao menor
a 5 cm tampoco (Tabla 1). Pero los
miomas submucosos de cualquier
tamao precisan miomectoma, preferentemente histerocpica. Esta va
es la de eleccin debido a su menor
prdida hemtica, nula formacin de
adherencias y evitar la necesidad de
cesrea en embarazos subsiguientes.

Papel de la embolizacin
de los miomas uterinos
En las mujeres en edad frtil con
deseo gensico slo est indicada si
han fracasado el resto de tratamientos,
quedando como recurso slo la histerectoma, o hay imposibilidad para realizar una miomectoma, o sta entraa
un gran riesgo. Hay que tener en cuenta que queda por definir cualquier otro
papel de la embolizacin en la mujer
joven con deseos de procrear, dada
la incertidumbre sobre su seguridad
de caras a los futuros embarazos12, y
debido a las consecuencias negativas
que el procedimiento pueden acarrear
para la fertilidad, por el momento se
les aconseja la miomectoma a estas
mujeres. De todas formas, a pesar
de haberse notificado embarazos y
partos normales despus de embolizacin por fibromas uterinos13, del
mismo modo que se han observado
tras la embolizacin realizada por
hemorragia posparto14, la seguridad
de este proceso para futuros embarazos no se ha establecido. Un estudio
retrospectivo dirigido a estudiar los
resultados gestacionales indic un
riesgo incrementado de aborto, parto
prematuro y alteraciones de la presentacin despus de la embolizacin
de mioma uterino, en comparacin
con la miomectoma laparoscpica15.
Otros estudios comparan retrospectivamente el papel de la embolizacin
y miomectoma en la cuanto a la
fertilidad y gestaciones posteriores,

Se debe informar a las pacientes

que, a pesar de los alentadores resultados obtenidos hasta el momento, no
existen estudios que hayan evaluado
a largo trmino, la eficacia, ni la fertilidad, ni la seguridad de gestaciones
posteriores de las mujeres expuestas
a esta tcnica.

los voluminosos los miomas de ms de 3 cm parecen ms relacionados con

complicaciones obsttricas- la multiplicidad y tambin los submucosos.
En los estudios observacionales que tratan de esta asociacin encontramos a menudo sesgos, no obstante hay consenso en el aumento de frecuencia
respecto al abruptio placentae, la hemorragia de primer trimestre, el trabajo de
parto disfuncional, la presentacin de nalgas, la rotura prematura de membranas, polihidramnios, parto pretrmino, recin nacidos de bajo peso, puntuacin
en la prueba de Apgar a los 5 minutos inferior a 7, y terminacin de la gestacin
mediante cesrea.

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observando mejores resultados reproductivos despus de miomectoma16.

La comparacin de la embolizacin
con la oclusin de arterias uterinas por
laparoscopia, pone de manifiesto que
la segunda produce una menor tasa
de abortos espontneos17.

Gestacin
Qu sucede con los fibromas
durante el embarazo (Figura 1)? La
incidencia de fibromas uterinos en el
embarazo es de 4-5 %18. Se acepta
que el 80% de los miomas no crecen
durante el embarazo, y slo el 20%
experimentan algn crecimiento, pero
raramente aumentan ms del 25% del
volumen inicial. El aumento de tamao
se produce principalmente durante el
primer trimestre del embarazo, experimentando habitualmente una reduccin
de volumen durante el tercer trimestre19.
El tamao del mioma previo a la
gestacin no est asociado, segn
la literatura20-23, a un mayor grado de
crecimiento durante sta, pero si a
un mayor riesgo de complicaciones;
esto podra explicarse por un mecanismo de regulacin negativa sobre
los receptores estrognicos ejercido
por la alta concentracin de hormonas
sexuales durante el embarazo24.

FIgura 1. Historia natural del mioma en la gestacin

Tabla 2.
Complicaciones asociadas con los miomas en el embarazo
Complicaciones anteparto
Aborto espontneo
Amenaza de aborto
Amenaza de parto prematuro
Rotura prematura de membranas
Desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPNI)
Dolor
Preeclampsia
Restriccin de crecimiento intrauterino
Mala presentacin
Coagulacin intravascular diseminada
Radiculopata
Fallo renal agudo
Incarceracin uterina

Complicaciones
La revisin de la literatura sugiere
que la asociacin mioma-embarazo
puede presentar complicaciones con
una frecuencia que oscila entre el 10
y 40%25 (Tabla 2). Los fibromas con
mayor riesgo de causar complicaciones de la gestacin son los cercanos
al sitio de implantacin de la placenta,

Complicaciones intra o posparto

Parto disfuncional
Cesrea
Hemorragia o sepsis posparto
Retencin placentaria
Complicaciones fetales
Anomalas de extremidades o cabeza
Puntuaciones de Apgar bajas

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 Parto pretrmino: La principal

complicacin de los miomas
durante la gestacin es el trabajo de parto precoz presente
en el 13 % de estas pacientes;
principalmente si existen varios
miomas o la placentacin se ha
realizado encima de ellos26.

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24

Dolor: El 10 % de los miomas desarrolla una degeneracin roja

o carnosa, debido a una insuficiencia aguda del aporte vascular. Normalmente es debido a
un crecimiento excesivamente
rpido del mioma. Tpicamente
aparece en el segundo trimestre, comienzos del tercero27.
Los dolores relacionados con
los miomas en la gestacin
habitualmente son cuadros de
dolor en hipogastrio de aparicin
aguda autolimitados que slo
requieren reposo, hidratacin
y analgesia28. Pero en ocasiones se pueden acompaarse
de trabajo de parto, febrcula y
leucocitosis junto a una imagen
ecogrfica en la que se observan espacios qusticos dentro
del mioma todo ello nos har
sospechar la degeneracin roja
del mioma. La licuacin de las
zonas necrticas -degeneracin qustica- da este aspecto
ecogrfico. El riesgo de dolor
durante la gestacin aumenta
con el tamao del ndulo, especialmente a partir de los 5cm.
Los antinflamatorios no esteroideos (AINEs) son efectivos para
el dolor secundario a miomas
refractario a tratamiento con paracetamol y narcticos29. Pero no
se recomiendan AINEs despus
de las 32 semanas de gestacin,
por el riesgo de constriccin ductal. Es importante plantearnos
esta entidad en el diagnstico
diferencial del mioma doloroso
durante la gestacin. Otras entidades que pueden provocar
dolor son la torsin de mioma
pediculado, principalmente en
los subserosos, e infeccin de
miomas submucosos30.

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Prdida de la gestacin: Otra complicacin es el aborto espontneo, que

se asocia consistentemente con la presencia de fibromas submucosos
de tamao considerable31; no es as con los miomas que no deforman la
cavidad.
Hemorragias anteparto, se relacionan con la localizacin retroplacentaria
de los miomas -72% presentaron sangrado versus 9% de sangrados en
miomas en otras localizaciones23.
Hay controversias acerca la relacin con la rotura prematura de membranas, as como acerca la aparicin de abruptio placentae. No se ha podido
demostrar que la presencia de miomas favorezca la implantacin baja de
la placenta y as el desarrollo de la placenta previa. La mayora de estudios
tampoco dan soporte a la relacin con la preclampsia ni con la restriccin
del crecimiento intrauterino.
Alteraciones fetales: El espacio intrauterino restringido por grandes miomas
intracavitarios pueden causar alteraciones fetales pero esta situacin es sumamente excepcional. Algunas publicaciones describen casos aislados de
anomalas fetales, siendo la lesin dominante la displasia caudal. Los resultados
fetales de gestaciones en teros miomatosos no han demostrado ser peores.
Alteracin del parto: Se ha postulado la aparicin de alteraciones en el trabajo del parto -ms prolongados, taquisistolias, etctera- por interrupcin
de la diseminacin de la onda contrctil y reduccin de la fuerza de esta
sin una clara demostracin. La localizacin del mioma en el segmento
uterino inferior o alojado en la pelvis se asocia de forma consistente con
alteraciones de la esttica fetal situaciones transversas y presentaciones
pelvianas- que aumentan el riesgo de distocias del parto y el nmero de
cesreas, pudiendo actuar como obstculo mecnico en el parto vaginal.
Cesrea: A pesar del inevitable sesgo que poseen los estudios acerca la relacin entre la presencia de fibromas y la extraccin fetal por va alta, debido
al diagnstico de fibromas intracesrea, a la indicacin post-diagnstico
u otros, la literatura es consistente en indicar que esta asociacin se exacerba cuando los miomas se encuentran en el segmento uterino inferior, o
su dimetro medio es mayor de 5cm32.
Hemorragia posparto: El riesgo de hemorragia posparto es otro tema controvertido pero parece incrementarse en el contexto de cesrea. Su base
terica consiste en la contraccin de menor intensidad que predispone a
atona uterina; por lo que es aconsejable mantener los niveles de hemoglobina en el tercer trimestre de la gestacin, por encima de 9,5-10 en
mujeres con alto riego de hemorragia posparto, usando suplementos de
hierro, eritropoyetina o transfusin sangunea, como ltima alternativa.
Leiomatosis peritoneal diseminada: entidad infrecuente que se caracteriza
por mltiples fibromas diseminados por el epipln, rganos abdominales
y mesenterio; es un proceso benigno, que se autolimita con el fin de la
gestacin.

Tratamiento durante la gestacin

En cuanto al tratamiento de los miomas durante el embarazo, la miomectoma nica opcin teraputica definitiva planteable- casi nunca es requerida
y siempre que sea posible la debemos evitar. Clsicamente el embarazo se ha
considerado una contraindicacin para su realizacin24, si bien algunas series
de casos han sugerido que la miomectoma anteparto en pacientes cuidadosamente seleccionadas con miomas subserosos pediculados, con dolor intenso
que no remite con tratamiento mdico intensivo, puede ser una ltima opcin
razonable en el primer y segundo trimestre del embarazo33; pero estas series de

No se considera apropiado aprovechar el abordaje quirrgico de la

cesrea para la realizacin de miomectomas, menos an indicar una
cesrea con este fin. Al respecto se
han descrito series que describen tasas de histerectoma puerperales, por
sangrado incoercible, que llegan hasta
la tercera parte de las pacientes25. Este
hecho es debido a la mayor vascularizacin y menor espesor de la pared
miometrial. La cavidad uterina pasa
de recibir el 2-3% del gasto cardaco
en el primer trimestre, a recibir el 17%
de este al trmino de la gestacin35;
siendo la mejor opcin, dejar para el
puerperio el tratamiento los fibromas
que han producido complicaciones
obsttricas, o son sugestivos de crearlas. La nica indicacin de miomectoma intracesrea es la presencia de
fibroma que hace imposible el correcto
acceso a la incisin uterina.
Actualmente algunas publicaciones apuntan la posibilidad de realizar
histerectoma inmediatamente posterior a la cesrea de forma programada, cuando coincide la indicacin
obsttrica de cesrea con la indicacin
ginecolgica de histerectoma -tero
polimiomatoso sintomtico36 -; si bien
en nuestra opinin debera demostrarse claramente la seguridad de este
procedimiento, antes de generalizar
su uso.

Embarazo posterior a
miomectoma
Las mujeres que se someten a
una miomectoma, con una disrup-

cin significativa de la pared uterina,

deberan esperar unos meses antes
de intentar engendrar. Se aconseja
posponer la concepcin entre 3 y 6
meses, segn las distintas recomendaciones. Adems en las mujeres que
encuentran dificultades en concebir
posteriormente a una miomectoma,
sera recomendable la realizacin de
una histerosalpingografa, para asegurar la permeabilidad tubrica37.
El riesgo de rotura uterina posteriormente a una miomectoma es
de 0,002%, si bien ste es bajo, en
comparacin al riesgo de rotura despus de una cesrea clsica38 -3,7%-,
por lo que la va del parto en estas
pacientes no est predeterminada.
Recomendamos la cesrea electiva
antes de empezar el trabajo de parto
si, durante la miomectoma, se penetr dentro de la cavidad endometrial
o se extrajeron numerosos fibromas
entendindose como ms de seis-.
En los otros supuestos se actuar
como si de una paciente con cesrea
previa se tratase. Dado el mayor riesgo de rotura uterina, se realizar una
monitorizacin fetal continua durante
el trabajo de parto, ofreciendo la anestesia peridural precoz, y tendr lugar
en unidades equipadas para poder
realizar una cesrea urgente si sta
se precisara. Probablemente deban
evitarse las prostaglandinas para
maduracin cervical, la oxitocina se
debe usar con precaucin evitando
las polisistolias e hiperestimulacin.
En las miomectomas por va laparoscpica se ha descrito un mayor riesgo
de rotura uterina39 que tambin puede
suceder durante el tercer trimestre,
en ausencia de trabajo de parto 40,
aunque este punto esta en debate
actualmente41. Otro aspecto a tener
en cuenta en el momento del parto, es
la posible asociacin del antecedente
de reseccin de mioma submucoso
va histeroscpica y la anormal placentacin, sobretodo la presencia de
placenta acreta42.
Un estudio piloto que propone la
ligadura de la arteria uterina en el momento el que se realiza una cesrea

aporta resultados que asocian una

reduccin de los fibromas uterinos en
el posparto43. Pero faltan estudios que
analicen la relacin riesgo beneficio
antes de recomendar este procedimiento.

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pocos casos34, estn probablemente

afectas de un sesgo de publicacin
-publicacin preferente de casos
exitosos-, que junto con la ausencia
de ensayos clnicos al respecto, hace
difcil extraer conclusiones. Pero se
debe tener en cuenta una serie de
aspectos tcnicos diferenciales, cuyo
anlisis no constituye el objetivo de
esta revisin, como el uso peroperatorio de inhibidores uterinos como la
indometacina.

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