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Trauma Abdominal

Manejo Mdico Quirrgico?

Las lesiones abdominales se dividen:

Abiertas

Cerradas

El diagnstico y principalmente el tratamiento


expeditivo son esenciales para poder prevenir la
morbimortalidad.

Trauma Abdominal Cerrado

Trauma Abdominal Cerrado: Causas

Generalmente accidentes de trnsito, golpes y cadas


Compresin
Estiramientos bruscos pediculares
Aumento de la presin intrabdominal

Trauma Abdominal Cerrado: Evaluacin


Frecuentemente no confiable por
alteracin de conciencia, lesin
espinal, drogas, medicamentos.

El
Examen
clnico
puede
detectar hipoperfusin y sugerir
la bsqueda de la causa del
sangrado.
Pueden requerir laparotoma
lesiones abdominales asociadas
a trauma torcico, dficit de
base,
fractura
plvica,
e
hipotensin en el rea de
resucitacin.

La evaluacin puede indicar distensin abdominal o signos


peritoneales.

rganos ms
lesionados:
Hgado, bazo,
mesenterio y
rin.
Si es visible la
contusin del
cinturn de
seguridad, hay
que sospechar
ruptura visceral
hasta demostrar
lo contrario.

Exmenes Diagnsticos

El objetivo de la evaluacin inicial abdominal es identificar


rpidamente que pacientes requieren laparotoma.
Exmenes:
FAST
LPD
Exmenes fsicos repetidos

Exmenes Diagnsticos
La eleccin de los exmenes diagnsticos dependen en
parte de:
Estabilidad hemodinmica
Lesiones asociadas
Volumen de pacientes

Exmenes Diagnsticos

Dependen del mecanismo de lesin y de la estabilidad


hemodinmica
El control de sangrado precede sobre cualquier examen
Radiografas: Poco tiles
Laboratorio: No proveen evidencia

Hemodinamicamente Inestables

En pacientes
hemodinamicamente
inestables el abdomen debe
evaluarse por FAST
Si es positivo el paciente
debe ir a Laparotoma

FAST

Puede pasar
por alto
lesiones en
rganos
slidos

Lavado Peritoneal Diagnstico


Si es negativo y la
inestabilidad no puede
explicarse por otras
razones el paciente
debera someterse a LPD.

Si el LPD es positivo el
paciente debe ir ciruga.
Si el LPD es negativo el
paciente debera ser mas
evaluado.

LPD

Leucos 500/mm3
G.R. 100.000/mm3
Aspiracin de sangre
Bilis
Fibras
Fosfatasa alcalina

Hemodinmicamente Estables
En el paciente ESTABLE sin necesidad inmediata de
ciruga la TAC es el estudio de eleccin.

TAC debe ser reservada para pacientes


Hemodinmicamente estables y puede evaluar lesiones de
rganos slidos, liquido aire intra abdominal,
retroperitoneo.

Evaluacin abdominal equvoca


Lesin torcica o plvica concomitante
Hematuria
Conciencia deprimida
Lesin espinal
Otras que requieran anestesia general
Extremos de la edad

Debera usarse contraste EV rutinariamente salvo


contraindicaciones.

Hallazgos Sospechosos de Lesin a la TAC

Aire libre intraperitoneal o


retroperitoneal
Liquido intraperitoneal libre en
ausencia de lesin de vscera
slida.
Engrosamiento localizado de
pared intestinal
Tracto del PAF cercano a
vscera hueca con hematoma
alrededor.
Blush de contraste en presencia
de inestabilidad hemodinamica.

Estable

H.Cl, Examen fsico, Radiologa, Laboratorio

Examen Normal

Equvoco

Exmen fisico
seriado

Signos peritoneales

TAC, FAST, LPD

Negativo

Observar

Ciruga

Positivo

Manejo Selectivo

INESTABLE

Lesin abdominal no Obvia

Ciruga

FAST, LPD

Positivo

Ciruga

Abdomen distendido

Negativo

Continuar evaluacin
y observacin

Manejo No Operatorio del Trauma Cerrado

Al menos la mitad de los pacientes con trauma contuso


pueden ser manejados con xito de forma
conservadora, llegando al 85% en las series ms
recientes con xito en el 94-97% y sin mortalidad
relacionada con la lesin heptica
Mirvis SE, Whitely NO, Vainwright JR, Gens DR. Blunt hepatic trauma in adults: CT based classification
and correlation with prognosis and treatment. Radiology 1989;171:27-32.
Hammond JC, Canal DF, Broadie TA. Nonoperative management of adult blunt hepatic trauma in a
municipal trauma center. Am Surg 1992;58:551-6
Hollands MJ, Little JM. Nonoperative management of blunt liver injuries. Br J Surg
1991;78:968-72.
Malhotra MK, Fabian TC, Croce MA, Gavin TJ, Kudsk KA, Minard B, et al. Blunt hepatic
injury: a paradigm shift from operative to nonoperative management in the 1990s. Ann Surg 2000;231:804-13.

Condiciones
Las condiciones sine qua non para el MNO trauma
heptico y esplnico son:
Que el paciente est hemodinmicamente estable a su
llegada, o se estabilice con medidas mnimas de
resucitacin, y que los hallazgos clnicos no indiquen en
s mismos ciruga urgente.
PeroQue es estable?

CRITERIOS

Estabilidad hemodinmica
Ausencia de peritonismo
TAC de buena calidad valorada por radilogo experto
Sin lesin de vscera hueca
Posibilidad de monitorizacin intensiva
Accesibilidad a ciruga inmediata
Hemoperitoneo < 500 ml

Guas de Manejo No Operatorio del Paciente con


Trauma Cerrado de Hgado y Bazo AAST

Nivel II
Hay informacin de Clase II y en su mayora de clase III que
sugieren que el MNO en pacientes con trauma cerrado de
hgado y bazo hemodinmicamente estables es confiable.
La TAC es el mtodo mas confiable para identificar y evaluar la
severidad de la injuria del hgado y del bazo.

Trauma Abdominal Penetrante

Trauma Penetrante

En PAF la probabilidad de lesin es alta (70 a 90%) en AB


es menor (25 a 45%).
Mas comprometidos:
Intestino delgado
Hgado
Estmago
Colon
Vascular
Cualquier herida penetrante entre la lnea mamilar y la
punta escapular y nalgas pueden producir una lesin
intraperitoneal.

Arma Blanca

Arma Blanca

Indicaciones de laparotoma inmediata incluyen hipotensin,


signos peritoneales y evisceracin.
Si no estn presentes se justifica manejo selectivo.

Laparotomas Innecesarias:
No teraputicas: Lesiones leves o controladas
Negativas. Sin penetracin peritoneal
938 pcts ( 1988-1991): 254 (27%) de lap. Innecesarias
PAF: 23% AB: 42% TC: 4%
Laparotomas: negativas : 159 - no teraputicas: 95
Complicaciones: 41% (105 pacientes)
Ruiz & Feliciano: Unnecesaries laparotomies
for trauma, J. of Trauma. Mzo 1995

Heridas anteriores (entre lneas axilares):


33% son extraperitoneales,
33% son intraperitoneales y NO requieren reparacin
33% intraperitoneales y SI requieren reparo y

Las heridas en regiones laterales y posteriores pueden ser


manejadas selectivamente en pacientes estables.
rganos abdominales pueden lesionarse con heridas
torcicas inferiores a la lneas mamilares y a la puntas
escapulares.

Los exmenes seriados pueden usarse para detectar el


desarrollo de signos peritoneales en un paciente
hemodinmicamente estable con un razonablemente
confiable examen fsico.
La tasa de laparotoma retrasada es de 4% con una
mortalidad de menos del 3%.

TAC con triple contraste se debe usar para evaluar heridas

por AB en dorso y flancos.


Sensibilidad de 89%,
Especificidad de 98%,
Precisin de 97%.

Alta especificidad y sensibilidad en detectar violacin


peritoneal

FAST mnimamente utilizado, sensibilidad limitada.


El LPD tiene un rol limitado ya que no hay acuerdo que es
un test positivo. El umbral bajo incrementa la sensibilidad
pero aumenta las laparotomas no teraputicas.

Proyectil de Arma Fuego


Examen fsico: Pacientes inestables con Herida de PAF en
abdomen no deben tener evaluacin extensa antes de ser
laparotomizado (diagnstica y teraputica).
Radiografas: Puede ayudar a determinar trayectorias y
algunas lesiones
TAC: Rol cuestionable
FAST: Rol limitado
Laparoscopia:
Trauma toracoabdominal,
Lesiones tangenciales que no violan la cavidad peritoneal pueden
ser observados.
Baja sensibilidad en excluir lesiones de vscera hueca

PAF Manejo No Operatorio


Lesiones en Abdomen Anterior:
Laparotoma de Rutina (90%
de riesgo de lesiones ??)
Se recomienda manejo selectivo
en en todos los pacientes si
estn ausentes:
Peritonitis
Inestabilidad
hemodinmica,
TEC severo, lesin de
columna
Lesiones por proyectil de
alta velocidad
Anestesia del paciente por
otra razn.
Demetriades D et al, Arch Surg; 132:178. 1997

Heridas por Perdigones

Generalmente presentan poca


velocidad y fuerza
Si tienen rango de dispersin mayor
de 50cm se deben manejar
conservadoramente.
Cuando los perdigones son grandes
y el rango de dispersin es
menor de 50 cms. el paciente
debe ser operado.
Los disparos a distancia deben ser
evaluados por TAC.

Heridas por Empalamiento

Todas deben ser evaluadas y


removidas en QUIROFANO.

Algoritmo del Manejo Inicial Trauma Penetrante por


Arma Blanca

Estables
A
B
C

Protocolo De Observacin
Recuperacin

Estudios

Inestables
Hipotensos
Agnicos

CIRUGIA
CIRUGIA

Penetrante Dudosa

Exploracin de la Herida

No Penetrante

Observacin
El riesgo de falsos negativos
en la exploracin local no es
soslayable. Nosotros
preferimos confiar en el
examen fsico seriado para
tomar decisiones.

Antitetnica
Alta

Lesiones en el Area Toracoabdominal Trauma


Penetrante

Abdomen + Inestable

Neumo-Hemotrax

CIRUGIA
+
Toracoscopia
-

Laparotoma

+
Laparoscopa
-

Laparotoma

Toracostoma

Estable- Abdomen Rx trax normal

Observacin

ABDOMEN -

ALTA

OBSERVACION 12 HS
Luego alimentacin

ABDOMEN +

CIRUGA

TRAUMA ABDOMINAL PENETRANTE

AUSENCIA DE SIGNOS
PERITONEALES

PERITONITIS

ABDOMEN NO
EVALUABLE

ESTABILIDAD
HEMODINAMICA

INESTABILIDAD
HEMODINAMICA

TAC
CIRUGIA

AUSENCIA DE
PERFORACION

PERFORACION V.H.

LESION T/A IZQUIERDA

LAPAROSCOPIA

SI

NO

OBSERVACION

Indicaciones de Laparotoma

Hipotensin con FAST o LPD (+) en trauma cerrado


Hipotensin luego del trauma penetrante
Signos peritoneales
Evisceracin
Evidencia a la TAC de lesin de vscera hueca.
Examen clnico no confiable o imposibilidad de evaluar.

Ciruga de control de daos

Casi todas las heridas penetrantes


en retroperitoneo encontradas a
ala laparotoma, requieren
exploracin.

El trauma cerrado produce el


70% a 80% de los hematomas
retroperitoneales, principalmente
causados por fractura plvica.
Un hematoma no creciente en la
zona II y zona III no requieren
exploraccin.

Conclusiones
La decisin inicial acerca del MNO del traumatismo
abdominal residen en los datos clnicos y no en las
imgenes. La estabilidad hemodinmica y la ausencia
de peritonismo son los requisitos indispensables.

La TC es la primera eleccin en el traumatismo


abdominal cerrado estable, porque detalla con seguridad
la lesin.

Conclusiones
En los traumatismos por arma blanca, se plantea una
actitud conservadora del paciente estable sin
peritonismo evidente.
En PAF se indica como regla la ciruga, pese a que
algunos centros han comunicado la posibilidad de
tratamiento conservador en un buen numero de
pacientes.

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