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Paids Psicologa Psiquiatra Psicoterapia

000

Aaron T. Beck / Neil A. Rector /


Neal Stolar / Paul Grant

Terapia cognitiva,
investigacin y terapia

SUMARIO

Prefacio . .. .. . . . .. .. . ... . . .. .. . ... . .. . . . . . . .. . . .. .. .. .. . ... . . .. .. . . . . . .. . . .. .. .. ... .. .. . .... . . . . ... . . .


Agradecimientos ....................... .............. ..... ............ ................ ........ ...

13
17

l. Visin general de la esquizofrenia ...... ...... ................ ...... ..............

19
55
95
141

2.
3.

4.

5.
6.

7.
8.
9.
10.
11.

12.

13.

14.

Contribuciones biolgicas .... ......... .................. .................. ..........


Una conceptualizaci n cognitiva de los delirios ...........................
U na conceptualizacin cognitiva de las alucinaciones auditivas ....
Una conceptualizacin cogn itiva de los sntomas negativos.... ... .
Una conceptualizacin cognitiva del trastorno formal del pensamiento ... ............................................. ........ .............................
Evaluacin. ..................................................................................
Establecimiento y fomento de la relacin teraputica ............ ...... .
Evaluacin cognitiva y terapia de los delirios.......... ......................
Evaluacin cognitiva y terapia de las alucinaciones auditivas.... .......
Evaluacin cognitiva y terapia de los sntomas negativos..................
Evaluaci n cogni tiva y terapia del trasto rno for mal del pensam1enro............. ........................................ ................................
Terapia cognitiva y farmacoterapia ............. .... ................ ...... . .......
Un modelo cogni tivo integrado de la esquiwfrenia .................. ....

l 89
209
229
249
267
299
327

363
385
407

12

ESQUIZOFRENIA
APNDICES

Apn dice A. Escala de introspeccin cognitiva de Beck


(EICB) .........
Apndice B. Calificacin e interpretaci n de la escala
de introspeccin
cogniti va de Beck (EICB) ................................................
..............
Apndi ce C. Propuesta de esquema para evaluacin psic
olgica/psiquitrica inicial ............................
---1 -..........................
Apndice D. Inventario de evaluaci n cognitiva de la ps c
i osis (CAPl) ..
Apndice E. Tradas cognitivas para las creencias deliran
tes
Apndice F. Di storsiones cognitivas que se aprecian
e n los pacientes
co n psicosis
......................................
Apndice G. Distorsiones cognitivas especficas de la p
si cosis
Apndice H. Escala de califica ci n d e trastor nos del pensam
ie n to

..............

......................................

(THORKfS) ............................................

.............

Bibliografa .
~
ndice analtico y de nombres ..........
,4 . . . . . . &. . . . .

. . . . . . . . . . . . . - - - ~ . . . . . . . . . . . f. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

.......................................................

437

PREFACIO

438
439
443
444
445
447
448
451
501

..

o.,

El trastorno o trastornos a los que se llama esquizofrenia han plantea do


a lo largo de la historia cantas preguntas como desafos. Es posible encontrar
algn sentido a las diversas creencias, normalmente fantsticas, de los pacien
tes? Existen principios de aplicacin general a codos los pacientes? Es posible
tratar a estos por medio de la psicoterapia? Qu relacin existe entre los ha
llazgos orgnicos y el cuadro clnico? Nuestros intentos de dar respuesta a estas
preguntas fueron el i mpulso que nos llev a escribir este libro. El material aqu
expuesto procede de nuestra experiencia clni ca y de nuestras investigaciones
en las un iversidades de Pensilvania y de Toronto. Todos los autores hemos tra
tado muchos casos de esquizofre nia, hemos supervisa do a otros profesionales y
hemos reali zado investigaciones sistemticas en este campo.
En un principio, los xitos obtenidos en el Reino Unido co n la aplicacin a
la esquizofrenia de la terapia cogni tiva (TC) nos animaron a llevar a cabo prue
bas controladas aleatorias de la TC, primero en Toronto y ms recien temente
en Filadelfia. Como indicamos en nuestro resumen de las pruebas controladas
de la TC (o terapia cognitiva conductual, como se la suele denominar), los re
sultados de las pruebas clnicas antedichas son prometedores, pero todava hay
muchas posibili dades de mejorar. El hecho mismo de que una intervencin
psicolgica pueda mejorar sustancialmente los resultados clnicos, ms all de
la atencin habitual (en la que se incluye generalmente la farmacoterapia), ha
sorprend ido, como era de esperar, a muchos investigadores y clnicos dedica
dos al estudio y el tratami en to d e la esquizofrenia.
Debemos hacer notar desde el primer momento que la preparacin de un
tratamiento para un trastorno complejo como es la esquizofrenia requiere algo
ms que una mera descripcin de estrategias y tcnicas especiali zadas. El xito
del tratamiento depende de una comprensin profunda de su fenomenologa y
de sus causas. Adems, el terapeuta necesita un marco conceptual que le sirva

J,J

ESQUIZOflRENlA

de gua, <lel mismo modo que un constructor necesita tener unos phmos. En
el presente: volumen hemos intentado proporcionar, en primer lugar, una comprensin gencraJ del origen, el desarrollo y el mamenimiento de los sntomas
(delirios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y sncomas negativos). En segundo lugar, hemos aplicado nuestra com prensi n dela sintomatologfa y nuestrn
experiencia teraputica, fortalecidas por las investigaciones en este campo, para
presentar sugerencias acerca del tratamiento de este trastorno. Por lLi mo, hemos
procurado integrar la ingente can tidad de investigaciones sobre la biologa de la
esquizofrenia con los trabajos relarivamente escasos sobre sus aspectos psicolgicos, aunndolos en un modelo psicobiolgico globaJ de la esquizofrenia.
Despus de presentar una visin general de la esquizofrenia en el captulo l
y de dar en el caprulo 2 un repaso a la compleja e interesante neurobio loga
de este trastorno, presentamos un amplio esnidio d e los aspectos clnicos y psicolgicos de los delirios (capLUlo 3). Lo que ms nos llam la atencin fueron
los aspectos comunes de los deli ri os de codos los tipos. Ms importance codavfa
es que las creencias hiperprominentes (ya sean paranoides o de grandeza) usurpan el procesamiento de la informacin por parte de los individuos afectados.
Adems, se debilita la capacidad dt: los pacientes para considerar sus pensamientos, interpretacio nes y creencias aberran res como producros mentales que
deben ser sometidos a evaluacin. Consideran en cambio sus ideas paranoicas
o de gra ndeza como hechos reales, y perciben sus fantasas como realidades. En
Lodos los delirios estn presentes diversos sesgos. C uando los pacientes entran
en el modo paranoico, por ejemplo, rodas sus experiencias quedan sujeLas a la
trada de sesgos egocntricos, externaliz.adorcs e intc::rnalizadores: la pc::rsona
es objeto del inters de los dems, sus experiencias inesperadas o fuera de lo
comn estn causadas por entidades externas, y estas entidades tienen la motivacin de afectar a su bienestar o a su autonoma.
En el captulo 4, <ledicido a la~ alucinaciones, describimos la relacin de
estas experiencias con los pensRmiencos e ideas propios d e los pacientes, que se
lransforman en imgenes au<liLiva.~. El problema fundamental es el delirio del
paciente al ercer que las voces se producen externamente (por un eme hostil ,
en la mayora de los casos) y que son omnipotentes, omniscien tes e incontrolables. La experiencia alucinatoria suele esrar integrada en delirios paranoicos
y, de hecho, perrenece a una gradaci n continua denrro de la que estn los
delirios del contro l memal (insercin de pensamientos, robo de pensamientos
y lectura del pensamiento).

..,

PREFACIO

15

El captulo S. dedicado a los sntomas negativos, aborda el problema de


po r qu estn asociados los deterioros de la atencin, d e la memoria y de la
flexibilidad mental con la prdida de productividad , la anhedonia y el retraimiento social. Describimos como eslabn perdido las actirudes negativas de
los pacientes acerca de sus capacidades, de sus expectativas de placer y de sus
comperencias interpersonales, fruto codo ello de una historia de frusrraciones
asociada a la verdadera d isfu ncin neurocognitiva. En nuestra form ulacin del
trastorno formal del pensamiento (captulo 6) exponemos las caractersticas
divagatorias como producro de una deficiencia de los mecanismos de inhibicin, y la alogia como una tentativa de ahorrar recursos. E l pensamiento
deso rganizado se desencadena cuando se acrivan cogniciones muy cargadas y,
a consecuencia de ello, se perturba el flujo normaJ de las ideas. Para apoyar las
hiptesis relacionadas con los sntomas negativos y con los trastornos del pensamiento, presentamos dalos procedentes de nuestros propios estudios.
La seccin ded icada al erara.miento comienza con un estudio general de las
diversas tcnicas que se empican en la evaluacin de la esquizofrenia (captulo
7). El captulo 8 trata de los problemas que surgen a la hora de fomentar la relacin teraputica al tiempo que aporta direcrrices para afron tar la ret icencia de
los pacientes, su mal intervalo de atencin, sus muchos dficits y su suspicacia.
En el captulo siguiente se describen algunos problemas concrecos que pueden
presentarse en la eval uacin y e n los planteamientos teraputicos de los del irios y se aportan ejemplos sobre el modo de abordarlos. De manera semejante,
en el captulo 1O, dedjcado a la evaluacin y a la terapia de las alucinaciones, se
describen diversas estrategias para ayudar al paciente a reducir el malestar emocional asociado a las voce y, en algunos casos, a eliminar estas por completo.
la terapia basada en los sntomas negativos se describe en el captulo 1 1, don<l e
se exponen con detalle diversos enfoques del modo de neutralizar las acritudes
derrotistas y las expectativas negativas. Se aborda sobre codo el objetivo de mejorar la calidad de vida, y se estudian estrateg ias para conseguir d icho o bjetivo.
Dado gue el trastorno del pensamiento puede ser un factor limicador de la
eficacia y la implicaci n en el traro interpersonal, en el captulo 12 describimos
un enfoque Leraputico que ayuda a los pacientes a evaluar mejor sus dificu ltades de comu nicacin y, lo que es ms imporcanre, a reducir los pern,amiento y
la conducta que provoca n estrs y, por aadidura, la desorgani1..acin del habla.
Una de las cuesriones gue ms se planrea n es si existe alguna relacin entre la
psicorerapia y la farmacoterapia d e la esq uizofrenia. En el capmlo 13 se descri-

16

ESQUIZOFRENIA

ben es tos dos enfoquei; presentndolos de forma co mbinada. Por ltimo, en el


captulo 14 presentamos un modelo amplio <le la esquizofrenia, incegra ndo en
l factores constitucionaJes, d e estr:i y psicolgicos. En co ncreto, intemamos
mostrar el papel que desempean los sesgos cogniLivos en la produccin de
reacciones excesivas ante las experiencias de la vida, al tie mpo que los caracterizamos co mo un eslabn perdido entre los de terioros neurolgicos y los sntomas clnicos. N uesLra propuesta g ira en corno a la red ucci n de los recursos
cognitivos puesto que se rraca d e un factor d e suma importancia que provoca la
alteraci n de funciones cerebra.les esenciales para el exame n de realidad y otros
procesos complejos.
C ada uno d e los d iversos caprulos del presenre voJum en es fruto del esfuerzo comn de todos los autores. Por regla general, u no o varios de nosotros
asumimos la respom,abilidad de pre para r el esquema de un captulo concreto.
Despus de d ebati rlo co n los d ems, los responsables de ese capculo propo na n
un borrado r preliminar. Todo.~ revisbamos el bo rrador y planteba mos sugerencias para la redaccin de los siguientes borradores. As pues, la versin finaJ
J e ctda uno de los captulos contiene aponaciones d e todos nosotros. -

AGRADECIMIENTOS

Queremos reconocer con agradeci miento lo~ consejos y sugerencias de diversas personas que leyeron panes del manuscrito: Matthew Broome, Daniel
Freeman, Steve Moclter, Sceve Silverstcin y Elai ne Walker. Tambin tenemos
una d euda d e grat itud con Debbie Warman y Eric G ran holm, que aporraron
su sahidura y su ex periencia a las diversas con ceptualizacio nes de este libro.
Q ueremos dar las gracias asim ismo a Mary $cernan y a Z indeJ Segal por su
n imo y apoyo en la aplicacin d e la terapia cogni t iva a la psicosis en el Departamento d e Psiquiatra d e b Univen,idad de Toronto. Por lrimo, queremos
manifestar nuestro agradecimiento a Barbara Marin elli por la organiz::icin general del p royecto, y a Michad C rooks, Brianna Mann y Leticia Travaglini por
su ayuda inca nsable en la co m posic in y correccin del manuscrito y en la
bl.'.1squcda de bibliografa.

T B ECK
N EIL A. R ECTOR
N E.AT. STOLAR

fu\RON

PAU I. GRANT

16

ESQUIZOFRENIA

ben estos dos enfoques presentndolos de forma combinada. Por ltimo, en el


captulo 14 presentamos un modelo amplio de la esquizofrenia, integrando en
l factores constitucionales, de estrs y psicolgicos. En concreto, intentamos
mostrar el papel que desempean los sesgos cognitivos en la produccin de
reacciones excesivas ante las experiencias de la vida, al riem po q ue los caracterizamos como un eslabn perdido entre los deterioros neurolgicos y los sntomas cl nicos. N uestra propuesta gi ra en torno a la reduccin de los recursos
cognitivos puesto que se trata de un facto r de suma importancia que provoca la
alreracin de funcio nes cerebrales esenciales para e] examen de realidad y otros
procesos complejos.
Cada uno de los diversos captu los del presente vol umen es fruto del esfue rzo comn de todos los autores. Por regla general, uno o varios de nosotros
as umimos la responsab ilidad de preparar el esquema de un captulo concreto.
Despus de debatirlo con los dems, los responsables de ese captulo proponan
un borrador preliminar. lodos revisbamos el borrador y plan tebamos sugerencias para la redaccin de los siguien tes borradores. As pues, la vers.in final
de cada uno de los captulos contiene aportaciones de todos nosotros. -,

AGRADECIMIENTOS

Queremos reconocer con agradecimiento los consejos y sugerencias de diversas personas que leyeron parres del manuscri to: Matthew Broome, Daniel
Freeman, Sreve Moelrer, Sreve Silverscein y Elaine Walker. Tambin tenemos
una deuda de gratitud con D ebbie Warman y Eric Gran holm, que aporcaron
su sab idura y su experiencia a las diversas conceprualizaciones de este libro.
Queremos dar las gracias asimis mo a Mary Seeman y a Z indel Sega! por su
nimo y apoyo en la aplicacin de la terapia cognitiva a la psicosis en el DepartamenLo de Psiq uiatra de la Universidad de Toronto. Por lrimo, (1Ueremos
manifestar nuestro agradecimiento a Barbara Marinelli por la organizacin general del proyecro, y a Michael C rooks, Brianna Mann y Leriria Travaglini por
su ayuda incansable en la composicin y correccin del manuscrito y en la
bsqueda de bibliografa.
AARONT BEC K

N EIL A.

RECTOR

Nr;AT. STOLAR
P AUI. G RANT

CAPTUL01
VISIN GENERAL DE LA ESQUIZOFRENIA

Una de las personas IT\S conocidas que ha sufrido esquizofrenia, John Forbes Nash, nos servir de punto de partida natu ral en un libro dedicado a este
trastorno. Nash tena 30 aos cuando sus dificultades empezaron a resultar
manifiestas para los dems. Hasta entonces poda parecer extrao y torpe en el
traro social, pero tena xito profesional y haca poco que le haban ofrecido un
puesto de profesor en el Instituto de Tecnologa de Massachusetts (MlT) . No
obstante, el propio Nash cuenca que se senda decepcionado porque su carrera
no estaba a la altura de sus expectativas (Beck y Nash, 2005). El investigador
de la esquizofrenia Michael Foster Green (2003) ha descrito del modo siguiente la aparicin del trastorno psictico en Nash y las profundas alteraciones que
le provoc:
Sus co legas recuerdan que un d a de 1959 entr en una sala de p rofesores
del MIT y comenc que el arcculo de fondo del New Yorf< Times co ntena mensajes c rfpricos de seres ext raterrestres que slo l era capaz de descifrar. Desde
entonces, Nash pas treinta aos ingresado a i:ernporadas en hospitales psiquitricos. Cuando no estaba en el hospital, era, segn se deca, u n Fan tasma triste
que rondaba por los pasi llos de Princecon, vesta de manera ex traa, murmuraba para sus adentros y escriba mensajes misteriosos en las pizarras ao tras
ao (pg. 87).

Nash nos presenta una situacin trgica, la de un individuo excn trico e


intelectualmente brillante asediado por una sincomarologa psiquitrica extravagante que hace estragos en su vida personal, social y laboral, obligndolo a
mantener encuentros regulares con los servicios psiquitricos durante dcadas.
Las profundas dificultades de Nash para desenvo lverse en la vida cotidiana, que
nos subrayan el vnculo entre los sntomas y la incapacidad funcional, aparecen
arraigadas en los sntomas positivos de la esquizofrenia (Andreasen, 1984b;

!!SQLJJit,QFREN!A

Vt SIN GEN ERAL DE 1A ESQU IZO FREN IA

C u.tr! ng, 2003), entre los que se c uentan las aluc inaciones (oye voces))) , 1 los

y co ns igui wm m ejo ra co nside rable de su fun cio namie n ro cotidiano. Nash

del m os (cree que el New York Times contiene m en sajes cifrados que se le en-

es, por tanto, un ejemplo del planreunie nto cognitivo d e la esquizofre nia qu e

van d esde el espacio in te.restelar), comportamiento extrao (va desarregl ado

proponemos en el presente vo lumen.

y n:ucsrra una co nduc ta 111adec uada) y el trastorno fo rm al d el pen samiento


posm vo (s u habla res ulta difci l d e ente nder). No parece que Na.sh s ufriera los
sntomas negarivos de la esqui.zofreni:i, entre los que se cueman la reduccin
d e la expres iv idad verbal (a logia) y no verbal (aplanamiento afectivo), as( como

nales y de conducta como productos de los pensamientos, de las interpreta-

21

Los mode los cogniti vo-co nductuales que explican las respuestas emociociones y de las c ree nc ias, modelos que se propugna ron en la d cada d e 1960
(Beck, 1963), han tenido un gran xico en la comp rensi n y el tratamiento d e

la imp~icacin_limitada en las actividades constructivas (abulia) , de place r (a n-

d iversas psicoparologas psiquitricas (por ejemplo, los trastornos del estado

hedonia) y sociales (asocialidad) (Andreasen, 1984a; Kirkparrick, Fenron, Car-

de nim o, los trastornos de ansiedad, el abuso de s ustancias y los trastornos de

penter Y Marde1~ 2006) . E n ltim a instancia, la historia d e Nash concluye con


una nota d e esp era nza:

la alimentacin; Gra ne, Young y DeRube is, 200 5), as como en la patologa

Sin previo aviso, Nash empez a dar muestras de recuperacin a finales de b


dcada de 1980. Todava no esrfo claras las causas de su recuperacin, pues no
esta ba tomando medicacin ni buscaba ayuda. De: pronto empez a relacionarse
ms con los matemti cos de Princeron, enrre ellos con algunos que eran viejos
am igos suyos. Posrenormenrc. en 1994, recibi el Premio Nobel de Econo ma .. .
(Green, 2 003, pg. 87) .

somtica (por e jemplo ,

el dolo r crnico; Wincerowd, Beck y G rue n er, 200 3).

Adem,.s, existen centenares d e es tudios que apoyan el modelo cognitivo bsico


segn el c ual las cree nc ias preceden a las reacciones emocio na les y de conducta,
determ in ndolas en gran medida (Clark, Beck y AJford , 1999). Apoyndose en trabajos p rc:vios ll evados a cabo en .Estados Un idos (Beck, 1.9 52; Hole,
Rush y Beck, 1979), investigado res del R eino Un ido consiguieron extender
el modelo cogni tivo a la esquizofrenia e n las dcad as de L980 y 1990 (Ch ad w ick, Birchwood y Trower, 1996; Fowler, Garecy y Kuipe rs, 1995; Kingdon y

.
Afr~ntando su sinromato loga variopinta, su conducta desorganizada y su
111capac1dad, Nash recuper una buen a parre d e su capacidad para fun c ionar

Turkin gto n, 2005), obtenie ndo unos prometedores protocolos d e rratamienro

en e~ trato ~nterpersonal y en el trabajo. Se ha d escrito la recuperacin d e la

cu mplimienco d e la medicacin p rescrita (Rector y Beck, 2001).

psicosocial adyuvante que se ce ntraban en los delirios, las a lucinac iones y el

esqurzo~re1~ra co mo un proceso co ntinuado de gestin de los sntomas y d e

No cabe duda de que este tipo de planteamientos cogni t ivos han hecho

esca~lec1miento d e un sentido del propsito (Ralph y Corrigan, 2005); e n este

avanzar el tratamiento de este g rave tras torno. Co nsideramos que es impor-

sen ttdo, no cabe d uda de que Nash se ha recuperado. Aunque Green d escri be

tante adaptar nuestros co noc mi en tos de los trasto rnos no psicticos a la com-

el cambio exper'. m entado por Nash con la prudencia y la impa,.cialidad propias

prensin y el tratamiento de la esquizofre nia. La form ulacin y las estrategias

de un veterano 1nvest1gado r de la esquizofren ia, el propio Nash achaca su me-

de tratamiento que propugnamos son, e n cierro modo, u na extensin de las

jora a varios fac tores, entre los c ua les d estaca como causa esencial los actos d e
razonamienco (Beck y Nash , 2005). Para ilustrar este punto, Nash ha co ntado

que ya se ha n aplicado con xito a la d epresi n (Beck, Rush, Shaw y E mcry,


1979), a los trastornos d e an siedad (Beck, Emery y Green berg, 1985) y a

que, en primer lugar, se convenci a s mismo de que las voces a lucina torias

los trastorn os d e la pe rsonalidad ( Beck. Freeman, Davis et al., 2003). Aho ra

q~e oa eran producto de s u propia mente, y que m s tarde se persuadi a s

bien, no se tra ta de un enfoqu e de aplicacin ni ca y, po r lo ranro, debemos

~r~mo .de que_ much ~~ d e sus creencias ms queri das e ran inverosm iles y, en
ulnma 111stan.c1a, ~e lmos d e grandeza. A base de ajustar su pensam ien to res pec-

efectuar revisiones importantes e n el modo d e abo rda r a los pacientes d e es-

to d e las alucmac1 on es y d e los delirios, Nash redu jo la d isrupcin sintom tica

y psico lgico-cognitivo d e la esqu izofrenia, as como el carcter nico de la

quizofrenia. En esencia, es fundame ntal en te nder el aspecto neurocogni tivo


esquizofrenia como trastorno psiquitrico. Es pos ible que exista una g rada-

l .. S'-'gn Na$h, las <>voces funon un aspccro norablc de .su 1:xpcricncia de 1;1 <:,>;qui,.ofrcni 3
:1 parn r de:: 1959 (Bcck ~ Nash, 20 05).

cin co ntinua en lrminos d e distorsiones neuropato lgicas y cognitivas, a


medida que nos desplazamos d e las neurosis a las psicosis. Pero as com o el

22

ESQUlZO l'RENIA

agua cambia de estado y se convierte en hielo cuando se enfra por debajo del
punto de congelacin, del mismo modo los fenm enos neurticos habituales
dan muestra de cierto ripo de <<cambio profundo)) cuando se congelan en
forma de esquizofrenia.
Este libro pretende ser una exposicin detallada del planteamiento cognitivo de la esquizofrenia. Creemos que la mejor prctica psicoteraputi ca se
desprende de la teora cognitiva asentada sob re la base de las pruebas c ientficas
existentes (Beck, 1976). Por ello, nuestro libro est dividido en dos secciones:

la primera de carcter terico (caprulos 2-6) y la segunda centrada en el tratamienco (captulos 7-13), aunque a mbas contienen captulos que abordan las
cuatro dimensiones psicopatolgicas primarias del trastorno (del irios, alucinaciones, trastorno del pensamiento y sntomas negativos). Adems, y como
tambin aspi ramos a m ejorar el modelo cognitivo de la esquizofrenia, el ltimo
captulo presenta un enfoque integrado del marco cognitivo y los modelos
neuro biolgicos de la esquizofre nia. A co ntinuacin aporramos una breve visiJ1 general d e la esquizofrenia y de nuestro planteamiento cognitivo.

VISIN GENERAi. DE LA ESQUlZOFRENIA

23

Se dice que la enfermedad causa los sntomas de la locura. Yo sostengo que


la enfermedad no p"roduce 111;s que sntomas mentales negativos, que responden
a la diso lucin, y que codos los sntomas mentales posit ivos complicados (i lusiones, alucinaciones, delirios y conducta extravagante) son fruto de la actividad
de elem<::ntos nerviosos no afectados por ningn proceso patolgico. Tales sfnromas surgen en el transcurso de la act ividad del nivel 111,.s bajo de la evolucin
que se conserva en el ser humano (citado i::n An<lri::asen, 1990b, pg. 3).
La teora de Hughlings Jackso n , formulada en la dcada de 1880, expon e
de manera suc inta el marco terico gue sigue g uiando en nuestros das la mayor parte d e las invesJigaciones realizadas sobre la esquizofrenia (Andreasen,
Arndt, Alliger, Miller y Flaum, 1995; Meares, 1999). Exisren al menos tres
puntos dignos de mencin . En primer lugar, Hugh.lings Jackson define la locura como una enfermedad cerebral provocada por una patologa determinada
que est localizada en cemros neurolgicos muy evolucionados (es decir, ~orticales). E n segundo lugar, codifica la sintomacologa tremendamente vanada
de la locura en un marco bicameral y heurstico que opone a la condicin de
normalidad. Las ampliaciones y las distorsiones ele la percepcin, las creencias y

Breve historia
E n este aparcado nos cenrraremos en las aportaciones de tres pioneros de la
investigacin m oderna de la esquizofrenia: John Hugli ngs Jackson , Emil Kraepelin y Eugen Bleuler. Para dar un a primera aprox imaci n, los agregados de
sntomas de Hugh.lings Jackson se han superpuesto a la categora de enfermedad de Kraepelin, con explicaciones ocasionales extradas del marco mediacional cognitivo propuesto por Bleuler. Es notable que cada uno de estot tericos
otorgue importa ncia a los sntomas negativos, a pesar de sus d iferencias en la
dcfin icin del trastorno.

HUGHLINGS ]ACKSON: f'OSJTIVO-NEGATIVO

En los escritos del neurlogo d e la poca victoriana Jo hn Hugh lin gs Jackson se encuenrra un enfoque d e la enfermedad mental que mvo una extraordinaria influencia (Andreasen y O lsen, 1982; Barnes y Liddle, 1990; Brown y
Pluck, 2000). Como observ el propio Hugh lings .Jackson (193 1):

las co nductas n ormales se agrupan bajo el trmino abarcativo sntomas mentales

postivos, que n o son ms que complicaciones d e la experie'.1eia normal Del


mismo modo, los dficits del habla, la motiva.c in, la emocin y el placer se
aorupan bajo el rrmino sntomas mentales negativos, los cuales representan pro
1
. ,
didas en rel acin con la experien cia normal . En tercer lugar, y o que qu1za sea
m s imporcante, Hughlings Jackson sostiene que existe una interrelacin causal
intuitiva en tre los factores biolgicos y la simomatologfa manifiesta: los sntomas negativos son estados de dficit y nos dan a entender de manera natural que
tras ellos subyacen unas estructu ras cerebrales comprometidas por la enfermed ad (es decir, una neuroparologa); los sntomas positivos, en cambio, son elaboraciones d e lo gue es normal y nos da n a entender de ma nera namral que bajo
ellos subyace un cierro proceso cognitivo (es decir, un fallo en la inhibic in).
Aunque Hughl ings Jackson no propuso ninguna hiptesis sobre el ~rc~nsrico y
el resultado d e los pacientes co n enfermedades menrales, podra in~enrse que el
proceso de la en fe rmedad del cerebro roto,, que propugnaba como explicacin
de los sntomas negativos podra ser de particular mal p resagio.
El modelo de Crow (1980) sobre la esqtzofrenia tipo I y t ipo ll, que en esen cia no es ms que una elaboracin modcrna del planteamiento de Hughlings
Jackson, despert un inters renovad o por los sntomas negativos de la esqu i-

24

ESQUIZO f'ltl'.NlA

zofrenia (Morrison, Ren ton, O unn, Williams y Bentall, 200-4). Impulsado por
los nuevos hallazgos que estn surgiendo en torno a la neurobiologa de la
esquizofrenia, Crow propuso dividi r la esquizofrenia en dos trastornos distintos. Los individuos clasificados en la esquizofrenia del cipo I manifiestan unos
sncomas posirivos marcados, re.~ ponden bien a la medicaci n psicoacriva y
presentan un curso de la enfermedad caracterizado por la aparicin repentina
y por un resultado favorable a largo plazo. Los inJ ivid uos clasificados en el
grupo de la esqu izofrenia tipo II, por el contrario, manifiestan una sintornatologa predominantemente negativa, no responden bien a la medicacin y
presentan un curso de la enfermedad caracterizado por la aparicin imidiosa
y por los malos resu lrados obtenidos a largo plazo. Crow aduca tambin que
en la esguizofrenia tipo l subyaca un deseguil ibrio neuroqumico relacionado
con el neurotransmisor dopamina, mientras que bajo 1a eS(]Uizofrenia tipo II
subyace una anormalidad estrucrural del cerebro, como por ejemplo un volumen cerebral reducido.
El modelo de C row ha tenido una repercusin considerable (Bentall,
2004), e igualmente ha sucedido con la parametrizacin conceptual de agrupamientos de sntomas positivos y negativos, inspirada en Hughlings Jackson,
que ha llegado a dominar la teora y las investigaciones sobre la esquizofrenia
(Healy, 2002) . Tiene una importancia capiral el hecho de que los investigadores desarrollaran escalas de calificacin enfocadas en los sntomas positivos y
negativos de la esc uizofrenia, como, por ejemplo, la escala para la evaluac in
de sntomas positivos (SAPS, por sus siglas en ingls; Andreasen, 1984c) , la
escala para la evaluacin de sntomas negativos (SANS; Andreasen, 1984b) y
la escala de sndrome positivo y negarivo para la esqLLizofrenia (PANSS; Kay,
l~iszbein y Opler, 1987). Concretamente, las escalas d iseadas por Andreasen
(la SAPS y la SANS) son unas herramienras integrales con las gue se puede
idctnificar en rrm inos observables un amplio conjunto de sntomas (vase el
captulo 7) . Se ha Jemostrndo psicomtricamente que estas escalas son fiables
y sens ibles al cambio (Andreasen, 1990a) . .:

2. Debemos hacer norar que 1anro b SA PS como fa SANS son objeto de ckhat:c por sus
limiraciuncs a la hor,1 d e recoger los diversos sn romas d e la cstuizofrcn ia (vas~. por ejemplo,
Hornn. Kring y Blanchard, 2006).

VlSIN GENERAL DE LA ESQUIZOFREN IA

25

L1\ CAT EGORA HETEROGNEA DE KrlA.EPELIN

Aunque Hughngs Jackson cre un marco que todava sirve de gu~a a_ la


1rnra y a la investigacin sobre el comporcamiento del cerebro, fue el ps1qu1at ra alemn Emil Kraepelin guien ide el sistema de clasificacin moderno o
nosoloofa de la esq uizofrenia (Healy, 2002; W ing y Agrawal, 2003). Basndose
en unat>amplia observacin de pacientes, Kraepelin ( 197 1) recogi tres manifestacion es diferentes de la enfe rmedad mental - la hebefrenia (conducra desorientada, deso rganizada e incongruente), la catatonia (falta de m ovi miento Y
esc upor, por u na parte; conducta agitada e incoherente, po r o tra) y la paranoia
(delirios de persecucin y de g randez.a)-y las integr en una sola Cltegora
de enfermedad que llam dementt precoz. Entre los sntomas caractersticos
se contaban algunos qu e Hughli ngs Jackson hu biera calificado de positivos (a
saber, las alucinaciones, la desorganizaci n del habla y los delirios). No o bstan te, la demencia precoz era en ltimo extremo un estado de dficit, con lo
que algunos de los sntomas gue Hugh lings Jackson podra haber califica~o de
negativos resultaban fundamentales para el trastorno, a saber, embotamiento
emocional, fa llo de las acLividades mentales, prdida del dominio de la volicin, del esfuerzo y de la capacidad de accin independ iente>) (citado por
Fuller, Schultz y And reasen , 2003, pg. 25).
Fue este carcter crnico fundan,enta l de la enfermedad, combinado con
su cu rso degencrari vo progresivo, lo que llev a Kraepelin a clasificar la demencia precoz en un gru po di fere nciado de los trastorn os ccl icos relacionados con
el estado de nimo, cales como la mana y la melancola, que agrup6 en una
segunda caLego ra de enferm edad, la psicosis manaco-depresiva. Por tanto, los
Lrabajos nosolgicos de Kraepel in se guiaron por d curso y el resultado a largo
plazo ms que por la sintomatologa manifiesta (Healy, 2002). Aunque Kraepcl in crea que los paciemes podan recuperarse de la depresin manaca, era
muy pesimista respecto de la recuperaci n de la demencia precoz (Calabrese y
Corrigan, 2005; Wa rner, 2004) .

.
Au ngue el trmino dementt precoz ha cado en desuso, se aprecia m uy
claramente la presencia de la categora de Kraepel in en los criterios diagnsticos
de dos importantes clasificacio nes de los trastornos menrales, el Diagnostic and
Stastcai Manual of Mental Disorders (DSM-JV-TR), de la American PsychiatricAssociarion (2000, 4." edicin; publicado en castellano con el ttulo de
Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales) y la lnternational Gas-

26

ESQU IZO FRENlA

s{/irntion ofDisesases ( 1993 , 10." revisin, [CD- 1O; Clasificacin internacionalde


erifermedades), d e la Orga nizacin Mundial d e la Salud . Tanto segn el DSMIV-TR como segn el ICD-1 0 1.1.) existen cinco sfntomas caractersticos d e
la esquizofrenia (vase tabla 1. 1.): d elirios, alucinaciones, desorganizacin del
habla (es deci r, d escarrilamiento frecuente o incoheren cia), conducr-.i notablemente desorga nizada o catat n ica, y sntomas negativos (es decir, aplana miento
afectivo, alogia o abulia) (Wing y Agrawal, 2003) . Los d os clasificac ion es d ifieren en algunos puntos, cales como la cantidad d e tiempo d uran re el que se
d eben manifestar los sin comas para alcanzar el criterio (DSM-lV > I CD- 1O),
as como la eval uacin de la penurbacin funcional corno s(ntoma inhe ren te al
diagnstico d e la esquizofrenia (positiva e n el DSM-IV; negativa en el lC D-10) .

TA.B LA 1. 1. Diagnstico de la esquizofrenia


Sntomas

Presencia de dos snromas durame al menos un mes: (posirivos) delirios, ;ilucinaciones.


deso rganizacin del habla y co nducta desorganizada o cacarnica; (negativos) ap lanam ienro afec tivo. alogia y abul ia.
Disfuncin social

Al menos una de las reas siguientes debe resulrar afectada durante la mayor paxre del
tiempo desde la aparicin de:: la enfe rmedad (requisito dc.l DSM-IV): rrabajo, relaciones personales o cuidado de uno mismo; si aparece duran re la adolescencia, no se logra
alcanzar el nivel requerido de rend imiento inrerperso nal, acadmico o laboral.
Duracin

Deben persistir los sntomas acrivos de psicosis cuando no se proporciona t ratam iento:
para el ICD- IO. sin romas activos durance al menos un mes; para el DSM-1V, snto mas
activos durante un mnimo de seis meses, e ntre ellos los sn tomas prodrmicos y los
residuales (sean negativos o positi vos atenuados).
.Exclusin de otros trastornos

Deben excl uirse otros diagnsric..:os c:on slnroma.s psiquitricos: crasrorno esquizoafecrivo; depresin mayor con psicosis; rrasrornos por abuso de susta ncias; trnsrornos mdicos
tales co mo lesio nes de cabeza, vasculi tis cerebral, acc.ideme cerebrovascular y demencia.
Notr1: Adap cad o de Schulrz y Andreasen (1999) . C opyrigh r 1999 hy Elsevicr. Ad~prado con
a mori~.Kin.

VISI N GENERAL DE I.A ESQUIZOFRENIA

27

No obstante, la propia d efinicin de la esquizofrenia lleva implcita su hererogem:idad: basta con que estn presentes dos d e los cinco cipos d e snto mas
pa ra esta blecer el diagnstico, y en d eterminadas condiciones d e gr~ve~a~ (por
ejemplo, la existen cia d e dos voces que co me nta n la conduc t_a d el 111d1v1duo),
basca co n la p resencia de un solo sntoma. Co rno co nsecue_nc1a, p~1ed e darse la
posib ilidad d e que dos pacientes diagnosricados co n esquizofrenia no tengan
ningn snto ma e n comn. Sin embargo, esta hererogeneida~ d el conc~~to d e
esquizofre ni a es inten cion ad a, ya que se desprende de la propia agrupacwn_realizada por Kraepelin en su carego rizacin de la en fe rmedad men tal a pa.rnr d e
sndromes caracterizados por sincomarologas diversas (Ben tall, 2 004; Healy,
2002). As pues, el sistema basado en elegir dos entre cinco pen~1ite que t~co el OSM-IV como el ICD-1 O incl uyan los subtipos que Kraepelin denomma
parano ide, catat ni co y hebefrni co (desorganizado, en el D SM-TV), ya_q ue
el diao-nstico d e cad a uno d e estos tipos no requie re ms que d os d e los cmco
snto ~as d e la esquizofrenia. Adems, las clasi ficacio nes actuales del ?SM-~
y del ICD-10 siguen a Kraepel in en cua nto que categorizan la esqmzofrerna
~eparndola d e las psicosis afectivas (por ejemplo, el trasto~no bipo l_ar) .
La heterogeneidad inherente a la catego ra esquizofrenia comp lica la labo r
d e investigacin , pues com o es n atural provoca confli ctos enrre los resulrado~.
Alo-unos investigadores han reaccionado a este proble ma intenra nd o d efi rnr
u n:s subcategoras ms homog n eas dentro de la esq uizofre nia ( vase, por
ejemplo, Carpenter, H ein richs y Wagman , 1988), mi e1~tras que otros h an
abandonado el m odelo categorial de la en fe rmedad, sustrtuyndo lo por una
definici n del trastorno basad a e n su grado d e seve ridad respecto a un conjunto concrero d e aspecros si nto m ticos (Va n Os y Verdo ux, 2 003) . No o bsta1~tc,
las difi cul tades de la clasi ficacin del DSM- IV y, por tanto, de la establecida
por Kraepelin, no se limitan a su hete rogen eid ad . Algunos crtic~~ (H~aley,
2002) ha n o bservado que la clasificaci n del DSM tiene un a fiab ilidad msatisfactoria, y qu e sus subcacegoras n o son ~urua m ente excluycn~es a 1~ largo
del tie mpo (es d ecir, que a un mismo paciente se le p ueden a plica r diversos
subtipos en d iversos momentos tempo rnles). M,is ai.'111, los ~nro rn:ts d e 1~ ~sq uizofrenia no son diagns ti cos ni patognomnicos. Es dec1r, q u e los d~lmos
y las alucinacion es se p uede n en contra.r en diversos trasto rnos neurolgicos Y
psicolgicos (Wong y Van Tol, 2003), y lo mismo sucede co n los sntomas
relativos a la d esoro-a nizaci n y los sntomas nega rivos {Brown 'f Pluck, 2000 ).
o
1 .
Por ltimo . pese a los ce ntenares d e estudios que han detectado co rre ac1ones

28

ESQUIZOFRENIA

fisiol_gi~s de la esquizofren ia, no se ha descubierto ninguna marca biolgica


qu~ distinga la fisiologa de quien sufre una perturbacin psictica de la de
quien presenta una fisiologa normal (Wi ng y Agrawal 2003 Won
"
T 1
,
,
g y van
o _' 2003). De hecho, la revisin cuantitativa de estudios biolgicos re,1 lizada
recientemente por Hein rich (2005) encuentra un solapamiento considerable
entre el grupo de personas con esquizofrenia y el grupo de control ( vase el
captulo 2) .

EL COGN1TIV1SMO DE BLEULER

El ~si~uia_tra suizo Eugen Blculer ( 19 [ 1-1950) fue el segundo fundador de


la ~~ ur zofrcnta, y de hecho es a l a quien debemos el trmino esquizofrenia.
Mas ~mporrame todava 1-ue su caracterizacin de la esquizofren ia con~o una
fam1l1a de trastornos mentales (Healy, 2002), con lo que extend i los lmites
de .'~ categora bastante ms all de la formulacin de Kraepelin. La categorizacwn de Bleuler era eminentemente dimensional (Wing y Agrawal, 2003),
pue~ abarc~ba ~~de la disfuncin leve de la personalidad que ms carde se J.lan~an a esqunon pra/es~uizotaxia, hasta la demencia precoz crnica propiamente
dicha. El model~ ps1copacolgico de Bleuler, a semejanza del de Hughlings
.Jackson, caract~pzab,1Ja perturbacin de la esquizofrenia en tr.nunos de sntomas primarios (fu ndamentales) y secundarios (accesorios). Entre los sntomas
primarios l~cesariQ.s_12ara el diagnstico, presenres en codos los casos y provocados por la neuropatologa bsica) figuraban la_t.dida de continuidad de
las..aso.ciaciones, la Jrdida !'.Je responsivid~d a_&cri va, la p;dida de aten;ii~
la falta de volicin, la arnbi._valencia..y elaurismo (Fuller et al., 2003). Ent re lo;
sn to ma.~ s:..cundarios (cuya presencia no era indispensable para el diagnsrico,
Y qu_e no_ esraban provocados por la ncuropacologa subyacenre) se con taban las
alucrnacr~nes, los delirios, la caratonia y los problemas de conducta (Warn~,
2004; Wrng Y Agrawal, 2003) . Importante desde el punto de visea rerico fue
la _propuesta de Bl_eL1~er de que un determinado p roceso cogn itivo (eJ aflojamrenco de las asoc1ac10ncs) desempeaba un papel incern,ediario O de mediacin e,nc.re la oscu ra ne_u ropacologa y la expresin de los sntomas y signos caracrensttc~s ~e la esq uzofrenia. De hecho, fue precisamente este aflojamienro
de !as as~~1a_c,ones lo que se intent expresar con el trmino esquizofrenia (de
schtzo, d rv1d1 r, y phrene, menre).

VIS IN G E NERAL DE LA ESQU IZOFREN IA

29

Bleuler gerci_ una repercusin considerable sobre las investigaciones de la


esqui~ofrenia..,_En primer lugar, ampli el concepto haciendo que incl:iyera lo
que ms tarde se llamara rasgos esquizotpicos y esquizoicjes, que actualmente
se incluyen en clDSM- IV como crastornQs de la pe,rsonali.dad. Adems, en los
1'dcimos cuarenta aos se han dedicado muchas investigaciones a esLe es pectro
de la esquizofrenia (O'flynn, Gruzelier, Bergman y Siever, 2003) . Ms importante quizs es su descripcin de cmo se manifiesta la esquizofrenia, pues
~ostuvo que existe un proceso cogn itivo intermedio que vincula la neuropacologfa, todava poco clara, con los sntomas manifiestos del trastorno (Bentall,
2004). Tericos afines a codo cipo de marcos conceptuales afirman encontrarse
bajo este manto bleuleriano. As, los tericos neuropsicolgicos (Andreasen,
1999; Frith, 1992; Green, Kern, Braff y Mintz, 2000), psicodinmicos (por
ejemplo, M cG lashan, Heinssen y Fencon, 1990) y cogni civo-co nduccuales
(caso de Kingdon y Turkington, 2005) trabajan todos ellos dentro de un marco bleuleriano. Nuestro planteam iento terico tambin es bleuleriano (vanse
los captulos 3-6). De hecho, en el captulo 14 presentamos un nuevo modelo
de la esquizofrenia en el que se integran los h allazgos de desarrollo, biolgicos, cognitivos y psicolgicos dentro de un marco mediacional que impulsa
el razonam iento cln ico en la intervencin psicosociaJ al tiempo que identifica
objetivos cerapuLicos concretos .

Lo que sabemos y lo que no sabemos acerca de la esquizo&enia5

Han pasado casi cit:n aos desde que Kraepelin y Bleuler crearon el concepto moderno de esquizofrenia, y en este tiempo se ha acumulado una cantidad en o rme de investigaciones, sob re codo en los ltimos veinticinco aos. E n
1988, el artculo central del p ri mer nmero de Schizophrenia Research se Litulaba <<La esqui zofrenia, slo hechos: qu sabemos, y cun bien lo sabemos?
(Schizophrenia, Just thc Faces: What Do~ Know, How Well Do We Know
lt? [Wyatt, Alexander, Egan y Kirch, l 988]). La literatura ciendfica so bre la
3. Angu~ MacDon~ IJ y d ;rupo del Minncsora Consc nsus estfo recopi lando una lisr:i rn:i~
completa Jt: 1:1 inftirmacin c:.x im:mc sobre la esquizofrenia, que ~e publicar en d nrneru de
marzo de 2009 del Schizophrcnit1 Bulf,,tin. El drulo de este aparrado c!S una adapt,tcin de su
informe de rrabjo, que apareci en la pgina web dd Schiwphrwin Rcfet1rch Forum (www.sch i
zophrcniaforum.org/wharwcknuw/ ) a me;,diados d, 2007.

.10

ESQUJZOFRt:N IA

esq~izofrenia es ahora demas!ado amplia y exhaustiva como para que podamos


realizar una breve exposicin a la manera de Wyatt y sus colaborad o res. Aun
as, inrenraremos presentar en este apartado un esbozo d el estado actual d e los
conocimientos sobre la esquizofrenia.

IMENSIONES STNTOMTTCAS CARACTERSTICAS

Tal como h emos visto, la esquizofrenia tiene un presentacin sin tomcica


divers~, de ah que uno de los objetivos ms importantes de las in ves tigaciones
haya srdo el de determinar si los sntomas ti enden a agruparse d e una manera
determinada. Si, por ejemplo, las alucinaciones y los delirios tienden a manifestarse de manera simul tnea, esto podra dar a enrender gue hay subyacente
una patologa neurobiolgica comn. A raz d e los estudios de anlisis factorial
realizados en varias culturas, se ha llegado a tm co nsenso en lo que respecta a Jos
snromas de la esquizofrenia, que se dividiran, como mnimo, en tres dimension es (Andreasen et al., 1995, 2005; Barnes y Liddle, 1990; Fuller et al, 2003;
Jo hn , Khanna, Thennarasu y Reddy, 2003) : 1) sntomas psicticos (alucinaciones Y delirios); 2) sn tomas de d esorgan izacin (conducta extraa y trastorno
fo rmal del pensamiento positivo); y 3) sntomas negativos (aplanamiento afectivo, alogia, abulia y anhedonia) . Este co nsenso ha permitido validar las dimensiones sinro.mticas especficas de la esquizofrenia (Earnst y Kring, 1997) y, en
co nsecuencia, ha despejado el ca.mino para la formu lacin de criterios acerca de
la remisin del rrastorno (Andrea.sen et al., 2005). Carpc:nrer (2006) ha observad o que la base de daros creciente sobre los agregados de sntomas ha conrribuido a l~evar de nuevo el concepto de esquizofrenia a sus races kraepelinianas
Y bleulenanas, al co rregi r la defin icin demasiado estrecha de la esquizofrenia
como ~m tra.~torno pre<lom.inantemenre psictico, definicin que ha gozado de
preemmencia en la psiquiatra durante los cuarenta ltimos aos.

V!SlN GENERAL DE LA ESQUIZOFRENlA

31

hlemenre a una persona de cada cien, con independencia de su sexo (Buchanan y Carpenter, 2005; Crow, 2007), est dando paso a una perspecriva ms
macizada. Parece ser que la esquizofrenia tiene una prevalencia del 0,7 %, que
vara considerablemente de una cultura a otra (con diferencias de hasta cinco
puntos). Los hombres corren mayor riesgo de desarrollar el trastorno q ue las
mujeres, y tienden a desarrollarlo m s pronto. La incidencia de nuevos casos de
esquizofrenia es del 0,03 %, aunque puede que esc reducindose (McGrath et
r1l., 2004). La incidencia tambin vara de una cuJcura a o tra. Se asocia el haber
nacido en un entorno urba110 o residir en l a un riesgo mayor de desarrollar
esquizofrenia (Morrensen et al. , 1999). Adems, los emigrantes tienen mayor
riesgo de desarrollar esquizofre nia; sobre todo, si so n de piel oscura y han emigrado a una zona donde predomina un grupo de piel clara (Boydell y Murray,
2003). Los afroamericanos ti enen una probabilidad eres veces mayor de sufri r
esquizofrenia que los estado unidenses de origen europeo (Bresnahan et aL.,
2007). La esquizofren ia se asocia tambin a un aumento de la mortalidad.
Los individuos con esquizofrenia mueren prematuramente (Brown, 1997). El
suicidio es un facto r esencial en esta disparidad, y de hecho se ha escimado
que un 5,6 % d e los individuos a los gue se diagnostica esq uizofrenia mueren
por su propia mano, siendo el perodo de mayor riesgo la fase inicial de la
c:nfermedad (Palmer, Pankrat-z y Bostwick, 2005). Aunque los indi viduos con
esq uizofrenia tienen una probab ilidad 13 veces mayor de morir por suicidio
que los individuos de la poblacin gen.eral, Sah a y sus colaboradores han demostrado recientemente que los individuos con esquizofrenia tambin tienen
una mortalidad elevada en una amplia seleccin de categoras de enformeda<l
(Saha, Chane y McGrath, 2007).

FACTORES DE RIESGO GENTICOS Y AMBIENTALES

Genticos
Err DEMTOLOGfA

. C~mo ha .bservado Jo hn McGrarh (2005) , la epidemiologa de la esqui7..ofrema ha sufrido una minirrevolucin en la (ilrima dcada. El punto de vista
segn el cual la esquizofrenia es una enfermedad universal que afecta inexora-

Ochenra aos de investigaciones de gentica cond ucm al en forma de estudios sobre gemelos, familias y adopciones nos indican que la esquizofrenia
es muy hereditaria. Los estudios sobre familias han moscrado de manera co nsistente que la esq uizofrenia se da en cierras fami lias, y que el grado de coi ncidencia genrica con el familiar afeccaclo predice la probabilidad de desarrollar

32

ESQUIZOFRENIA

esq uit.0frenia (Ncol y G octesrnan, 1983). Una revisi n cuantitativa recienre


de 11 estudios sob re fam ilias bien llevados hal.l que los parienres en primer
grado de personas con esq uizofrenia tienen una probabilidad diez veces mayor de desarrol.lar esquizofrenia que los sujetos del g rupo de control que no
padecan trastornos psiquitri cos (Sulli van, Owen, O'Donova n y Freedman,
2006) . Los estudios sobre adopcio nes tambin apoyan la tes is de la aportaci n
de los factores genticos al desarrollo de la esquizofren ia. Una revisin li tera ria
cuantitativa no enco ntr ninguna diferencia entre las tasas de esquizofrenia
en los parien tes adoptivos de individuos con y sin esquizofrenia; si n embargo, los parientes biolgicos de personas adopcadas y que sufren esquizofrenia
ti enen una probabilidad cinco veces superior de desarrollar esquizofrenia qu e
los parientes biolgicos de perso nas adoptadas que no padecen esquizofrenia
(Sullivan et al. , 2006). E n otras palabras, en estos estudios no se encuen tran
indicios reJevantes que sus tenten la im porcancia de los factores ambientales en
la etiologa de la esquizofrenia tras el proceso de adopcin, mientras que s se
encuentran pruebas de la influencia genrica. En los estudios sobre parejas de
gemelos se constat que si uno de los gemelos padece esq uizofren ia, el otro
ti ene una probabilidad de casi el 50 % de desarrollar el tras~mo (Cardno y
Go tcesman , 2000). Estas elevadas tasas de concordancia han llevado a mudios
a observar que un a gran proporcin del riesgo de de..~arrollar esquizofrenia es
de carcter gentico (Gottesman y GouJd, 2003; Ril ey y Kendler, 2005). De
hecho, en una revisin cuantitativa de 12 estudios sobre gemelos, Sullivan,
Kendler y Nea! (2003) proponen una rasa estimada de heredabilidad del 8 1 %
de los fac to res genricos de riesgo de desarrollar esquizofrenia. Dicho en otras
palabras, las cuatro quin tas parres de la variabilidad del riesgo de desa rrollar
esquizofre nia se deben a efectos genti cos adicionales.
Aunque las i nvestigaciones de gentica conducrual han dejado establecida
b impo rtancia de los genes en el desarrollo de la esquizofrenia, sigue sin estar
claro qu ge nes concretos intervienen y cmo se desarrolla tal proceso. A excepcin de C row (2008), que cree q ue la esquizofrenia se transmite por un solo
gen, relacionado con el leng uaje, que se encuentra en el cromosoma sexual, los
estudiosos de la genrica de la esquizofrenia acepcan actualmente la concl usin
de que hay muchos ge nes susceptibles de contribuir a la esq uizofrenia, cada
uno de los cuales ejerce solamente un erecro de pequea escala sobre la etiologa general del trastorno (Gonesman y Gould, 2003; SuUivan et al., 2006).
Has ra la fecha se ha identificado una variedad desconcertante de genes candi-

VIS IN GENERAL DE LA ESQUIZOFRE N IA

33

datos (Sullivan et al., 2006). Owen, Cradclock y O ' Donovan (200 5) apuntan
q ue las vari aciones apreciadas en estudios de caso-control sobre algu nos genes
candidacos (po r ejemplo, el ge n de la neo rregulina 1 y la protena J de unin
del disrrobervi n) se han rep licado varias veces, por lo que estos genes seran
actualmen te los causantes ms probables de la esquizofrenia (vase el captulo
2). No obstante, es tos genes se encuentran en slo una parte de los pacientes
con esquizofrenia (entre un 6 y un 15 %) , y, como mx imo, duplican el ri esgo
de padecer h enfermedad (Gilmore y Murray, 2006) .

A mbientttfes

Aunque la falta de concordancia perfecta enrrc los gemelos se ha tomado


como prueba del papel de los facrores no genricos en la eriologa de la esquizofrenia, Sullivan y sus colaboradores (2003) m anifiestan una sorpresa considerable, en su revisi n cuantitativa de estudios sobre gemelos, anee el hecho de que
el anilisis cuantita tivo desvele tambin una incidencia significativa del ambiente
no compartido
en la etioloofa
de la esquizofrenia (con una heredabilidad estima.
::,
da del 11 %). Hoy en da, existen numerosas pruebas que implican a los factores
ambiencalc:s en la etiologa de la esquizofrenia. Mary Cannon y sus colaboradores (2002), por ejemplo, han realizado una revisin cuantitativa de la literatura
en la que se identificaron eres g rupos de complicaciones obsttricas asociadas
a la esq uizofrenia: complicaciones que se producan durante el em barazo (por
ejemplo, hemorragias, d iabetes, etc.), complicaciones derivadas del propio proceso del parto (cesJrea de emergencia, asfixia) y crecimiento y desarrollo ,u1ormal
del feto (por ejemplo, peso reducido al nacer). El riesgo de sufrir esquizofrenia
asociado a las complicaciones o bsttricas es el doble dd experimentado cuando no se presentan cales com plicaciones, un efecto menor cuya magnitud es
comparable a la del riesgo asociado a la mutaci6n de ciertos genes (Gilmore y
Murray, 2006). El segundo rrimescre del embarazo es especialmente clave para el
desarrollo neuronal, y existen indicios de que las agresiones experimentadas en
esta fase del desarrollo (por ejemplo, que la madre sufra una infeccin o que est
so metida a demasiado estrs) pueden llega r a duplicar el riesgo de qLte d nio
desarroll e esq uizofrenia (Can no n, Kendell, Susscr y Jo nes, 2003).
Tambin se han sealado factores ambientales g ue se manifestan de manera considerable despus del nacimiento. Como hemos visto, la esquizofre-

3...

35

ESQU IZOl'llENIA

VISLN <.:EN ERAL DE LA ESQUJZ.OFRF.N IA

nia Licne una aparicin desproporcionadamenre alca en los enrornos urbanos


(McGrarh t?t al., 2004). Dada la gran correlacin existente entre el nacimiento
y la residencia en zonas urbanas, no est claro si los Lncremenros observados
se deben a facrores prenatales o perinaLalt:s asociados al nacimienro en zonas
urbanas, o si La vida urbana confiere un cierro riesgo en una fase posterior del
desarrollo, en forma de estrs psicosocial y de aislamiento social (Boydell y
Murray, 2003). Es notable en este sentido tu1 estudio prospectivo realizado
reciencememe sobre mis de 300.000 adolescentes israeles, pues los investigadores <:: ncontraron una interaccin manifiesra entre la densidad de poblacin
y factores relacionados con el riesgo gentico de padecer esquizofrenia (mal
funcionamienro social y cogniti vo) , lo que sugera que el estrs de la vida urb;ina podra combinarse con la vulnerabilidad gentica para producir la esquizofrenia (Weiser et aL., 2007). De modo semejance, una revisi n cuantitativa
realizada recientemente sobre siete esmdios estima que el consumo de cannabis
durante la adolescencia incrementa entre dos y tres veces el riesgo del desarrollo
subsig uiente de psicosis (Henquet, Murray, Linszen y Van Os, 2005). Adems,
exisren indicios de la posible interaccin entre genes y entCWlflo, pues los individuos que tienen una variante del gen carecol-0-metiltransferasa (COMT),
que son aproximadamente un 25 % de la poblacin, son los que m anifiestan
un riesgo elevado de consumir cannabis duran re la adolescencia (Caspi et al.,
2005) . Cabe destacar, no obstance, que el COMT no esr asociado con el consumo elevado de cannabis.

puede parecer esta form ulacin, la investigacin sobre la esq uizofrenia efeccuada d urame el ltimo siglo no ha generado todava una relaci n coherente y
consensuada de los facrores y procesos neurobiolgicos necesarios y suficientes
que distinguen a los individuos con esquizofrenia de los q ue no desarrollan el
trasrorno (Will iamson, 2006). En otras palabras, la palOhsiologa de la esquizofrenia sigue siendo esquiva (vase el caprulo 2).

FACTO RES NEUROUIOLG ICOS

Como hemos visco, en psiquiatra ha quedado claro desde mediados del


siglo XIX que los rasgos conduccuah-:s, emocionales y cognilivos de la esqu izofrenia deberan estar enraizados en el cerebro de los individuos afectados
(Hughlings Jackson, 1931 ), postura que ha quedado reforzada por d desarrollo de medjcamenros antipsic61icos eficaces (H caly, 2002). La disfuncin o
anormalidad del cerebro (llamada patofisiolog.a) podra ser responsable de la
esquizofrenia de dos mane ras b,.sicas: 1) la estructura cid cerebro de los individuos con esq uizofrenia podra diferir de la no rmal (pa tologa anatmica), o 2)
la actividad fun cio nal del cerebro de los individuos con esq ui zofren ia pod ra
diferi r de la norm al (paw loga fisiolgica). Con todo lo sencilla y evidence que

Anormalidad anatrnica
A pesar de rodo, se han realizado avances co nsi J erables en el entendimiento de la neurobiologa de la esquiwfrenia. Una de las perspectivas adoptadas
ha consistido en in vestiga r la anatoma del cerebro de los individuos con esquizofrenia despus de su muerte. Escas investigaciones post mortem han llegado
a dos conclusiones importantes: 1) la esq uizofre ni,1 no <::S una enfermedad degenerativa en el senrido que suponan Kraepel in (197 1) y sus seguidores, y 2)
los pacientes con esq uizofrenia presentan indicios de una arqui tectura celular
anormal, en comparacin con la del cerebro de los grupos de control sanos.
Como ejemplo de este ltimo efecto, David Lewis y sus colaboradores han
mostrado en varios estudios q ue los individuos con esquizofrenia dan indicios,
por comparacin con los controles, de densidades reducidas en las capas de
input de las neuronas piramidales que se hallan en la corteza prefroncal dorsolateral (Lewis, Glant7., Pierri y Sweet, 2003) .
Otra va fructfera para el descubrimien to dt: diferencias anatmicas asociadas a la esquizofrenia han sido las tcnicas de imagen cstrucLUral (structuml
imaging). De hecho, la imagen ms antigua que se conserva del cerebro vivo de
un individuo al que se diagnostic esquizofrenia no slo es notable porque el
pacience soport que se le suslituyera el lquido cefalo rraqudeo por aire, sino
porque resulta visible el agrandamiento de los ventrculos laterales (Moore,
Narhan, EIJioc y y Laubach, 1935). El mayor tamao de los vencrfculos est
asociado a una mayor cantidad de quido cefalorraqudeo y a un tamao menor del cereb ro, y los estudios posteriores con tcnicas de imagen encontraron
indicios de que el agrandam iento ventricular es un rasgo general de la esquizofrenia Uohnstone y Ownes, 2004; V ira et rt!., 2000). En un a revisin sistemtica de 40 estudios llevada a cabo en l 998. Lawrie y Abukmeil apreciaron un
incremento medio del 30-40 % en el volumen de los ve ntrculos laterales de

36

ESQU IZOFREN IA

los pacientes con esquizofren ia por comparacin con los sujetos de comrol, as
como una reduccin mediana del vol umen cerebral general del 3 %. Davidson y Heinrichs (2003) comunican que las estructuras frontales y remporales,
sobre todo el hipocampo, tienden a ser ms pequeas en los p acientes con
esq uizofren ia qu e en los controles sanos. Otras revisiones ms modernas han
establecido que la anormalidad volumtrica est p resente en la esq ui zofrenia
desde la aparicin del rrastorno, pues los pacientes de pri mer episodio ya tienen
ventrculos mayores, volumen cere bral reducido y vo lumen de hipocampo reducido, comparados con contro les eq uiparados (Steen, Mull, McClure, Hamer y Lieberman, 2006); Vita, De Peri, Silenzi y Dieci, 2006). De hecho, tambin parece que los parientes n o afectados tienen agrandamiento venrricular
y n:ducci n d el hipocampo en rela cin co n los individuos d e control (Boos,
Aleman, Cahn, Hulshoff Poi y Kahn, 2007), lo que sugi ere que las dife rencias
anatmicas pueden est,u relacio nadas con la vulnerab ilidad gentica a la esquizofren ia. No obstante, todas las diferencias estructurales apreciadas son relativamente pequeas (0,5 d e desviaci n tpica entre los pacientes y los sujetos d e
control; 0 ,33 entre paciences d e primer episodio y sujetos d e control; 0,2 enrre
los parientes no afectado:. y los controles), hasta el punto d e que se aprecia un
solapamiento co nsiderable con los individuos sanos (Heinrichs, 2 005) . Los
res ultados de un estudio reciente con tcnicas de imagen son consistentes con
la conclusin de que la diferencia entre los ind ividuos co n esquizofrenia y los
cont ro les normales est caracterizada por un co njumo complejo de diferencias
peq ueas que afocran a todo el crtex (Davatzikos et al., 2005).

Anormalidadfanciona!
Una forma prometedora de determinar las d iforencias .fisiolgicas asociadas a la esq uizofrenia es hacer que los pacientes realicen u na tarea mientras se
les mid e la actividad del cerebro en sus d iversas ;freas. G racias a la tomografa
por em isin de posirrones, los primeros estudios m ostraron que ex.istan pautas
anormales de actividad en muchas regiones del ce rebro cuando respondan
a d icha tarea (Gur y Gur, 2005) . La revisin cuantitativa d e e.sea Jiterarura
sugiere que la diferencia ms marcada es la fal ta de acrivacin de los lbulos
frontales (b. llamada h ipofro ncalidad) en los ind ividuos esq uizofrnicos frente
a la activid ad ce rebral registrada en sujetos de conrrol sanos (Davidson y Hein-

V ISIN (.;L'.NERAL OE LA ESQl)l7.0FltENv\

37

richs, 2003). U n anl isis de 12 estudios real izado co n una escala ms afinada da
a encender que la pau ta d e act ivacin ce rebral en tareas concernientes a la memoria de Lrabajo es ms compleja d e lo que podra llevarnos a creer la hiptesis
de la hipofronrnlidad, pues en ella interviene tanto la hipoactivacin como la
hiperacrivacin de diversas es trnct uras (Glahn et al., 2005) . Se han identificado otras muchas diferencias en la activ idad cerebral a partir d e un a ampl ia
variedad d e tareas cogni tivas, conductuales y basadas en las emociones (Belger
y Oichter, 2005; G ur y Gur, 2005). La mayora de las diferencias so n pequeas
y muchas no se han rc:periJo, por lo que no pueJ en establecerse conclusiones
generalizad as respecto d e las diferencias funcionales de la esq uizofrenia (vase
el capmlo 2) .

Factores nelllocognitivos
T'a nto K raepelin co mo Bleuler observaron d iJicul cades en los procesos cognitivos de acencin, memoria y resoluci n de problemas d e los pacientes con
esquizofrenia. En la dcada de 1940 ya se desarrollaron pruebas sis temticas,
a unque gran parre d e lo que conocemos respecto del deterioro cognitivo en la
esquizofre nia p rocede de la lahor investigado ra conj unra que se llev a cabo
du ran te la dcada de 1980 (Goldberg, David y Gold, 2003) . En el ao 2007
Re ichenberg y Ha rvey ll evaron a cabo una revisi n cuantitativa de anlisis efocruados en 12 campos, entre ellos la habilidad intelectual general, la memori,1
verbal, fa memoria no verbal, d reconocim iento, las funciones ejecutivas, las
habilidades motoras, la memoria de trabajo, el lenguaje, la atencin y la velocidad de procesamien to. Como en ot ras revisiones anteriores, se constata que los
pacientes obtienen peores resultados que los su jetos sanos en La totalidad de los
12 campos ncurocognitivos, con una diferencia media entre pacientes y grupo
de co nrro l de enrrc 0,5 y 1,5 de desviacin tp ica. En u na revisi n cuantitativa
de 204 esrudios llevada a cabo en 1998, H einrichs y Zakzan is hallaron que el
rendimienro de los pacientes era inferio r en todos los dominios cognitivos y
que presen taba una desviacin tpica de un punto po r trmino med io. Haba
mucha variabilidad entre las diversas tareas, aunque las mayores d iferencias se
apreciaban en la memoria verbal (una d ife rencia cercana al 1,5 de DT en la
inedia de los pacientes frente a la media del grupo de control en codos los estudios) . Posteriormente, Heinrichs ha observado que las diferencias entre pacien-

38

31)

ESQUIZOFRENIA

VlS!N GENERAL DE LA ESQUIZOFRENIA

tes y sujetos de control respecto a los elementos neurocognitivos son mucho


mayores que las diferencias encontradas en los fac tores neurobiol6gicos, como
por ejemplo los factores que se miden en los estud ios realizados con tcnicas de
imagen estructunu (Hein richs, 2005). No obstante, sigue ex istiendo bastante
solapamien ro entre ambos grupos de facto res, lo q ue nos lleva a considerar que
una cierta proporcin de los pacientes pueden ser normales desd e el punto de
vista neuropsicol6gico (Palm er et al, l 997), aunque esta teora tam bin ha
sido cuestionada (Wilk eta/., 2005) .

idea, las revis io nes cuantitativas nos muestran que la discapacidad cogniciva es
uno de los mejo res predictores de los malos resultados sociales y laborales que
caracterizan a una gran mayora de los individuos que padecen e.~q uizofrcnia
(Green, 1996; G reen et aL , 2000).
Un aspecto importante en la comprensin de los factores neu rocogn itivos
de la esq uizofrenia es el hecho, debidamente comprobado, de que los parientes
genticos de individuos con esquizofrenia m anifiestan un deterioro cogn itivo
atenuado que es ms severo que en los sujetos de contro l sanos (Reichenberg
y H arvey, 2007). Por trmino medio, los parientes no afectados difieren de
los controlados en una desviacin tpica de entre el 0,2 y el 0,5 en los diversos
campos . Raquel Gur, Ruben G ur y sus colaboradores han reproducido esta
misma pauta en un estudio sob re varias generacio nes de familias, dem ostrando
q ue los factores neurocogni tivos pueden ser marcadores genticos de la esquizofren ia (G ur et al , 2007).

Con codo, las g randes dife rencias entre pacientes y sujeros de contro l han
llevado a varios autores a citar el deterioro cogni tivo como rasgo central de la
esquizofrenia, adems de como aspecto clave para comprender su pacofisiologa (Gur y Gur, 2005; Heinrichs, 2005 ; Keefe y Eesley, 2006; MacDonald y
Carter, 2002; Marder y Fenron, 2004) . En realidad , el deterioro cognitivo aparece antes de que se mani fies te el pri,mer brote psictico. Las mejores pruebas
las aporcan los estudios de seguimiemo. Por ejemplo, en un estud io realizado
en el Re ino Unido se ha hallado que la o btenci n de puntuaciones bajas en
pruebas reaJ izadas durante la infancia ind ican el desarroll o de la esquizofrenia en la poca adu lra Uones, Rodgers, Murray y Marmot, 1994). De modo
simitar, las bajas puntuaciones obtenidas durante la adolescencia en pruebas
subsid iarias de coeficience intelectual predecan el desarrollo posterior de la
esquizofre nia en reci uras suecos (Davic!, Malmberg, Brandt, AJlebeck y Lewis,
1997) y de lsrael (Davidson et al., l 999). En este lcimo estudio, se mostraba
que el deterioro intelectual empezaba en la infancia y prosegua a lo largo de la
ado lescencia, y que era independiente del sexo, del nivel socioecon m ico y de
la aparicin de tra.sco rnos no psicticos (Reichenberg et al, 2005).
Cuando se volvieron a plantear las mismas pruebas de coeficiente intelecrual a los 44 individ uos que haban desarrollado esquizofrenia se constat que,
si bien en algunos casos se apreciaba un deterioro del rendimiento, en la mayora de las pruebas se ap reciaban pocos cam bios, lo que sugiere que una proporcin impo rtante del deterioro incelectual se produca anees de la aparicin
Je.! primer broce psictico (Caspi et al., 2003). Y parece que la severidad del
deterioro cogitivo en la esquizofrenia en fase inicial es indistinguible (es to es,
de l o rden de l desviacin tpica de cam bio medio en el rendimiento) del deterioro que se aprecia en los individuos con esquizofrenia cr6nica (Gold y G reen,
2005; Keefe y Eesley; 2006), lo que sugiere q ue la deficiencia neurocogn itiva
es un o de los aspectos ms estables de la esquizofrenia. Coincidiendo con esca

TRATAl'vllENTO Y RESUl:l'A OO

Como hemos visto en el aparcado anterior, la esquizofrenia aparece actualmente corno un sndrome complejo que viene provocado por diversos factores
genticos y ambientales, cada un o de los cuales realiza su peq uea apo rtac in
al desarrollo de un trastorno que conlleva tres dimensiones situomiticas bsicas, un deterioro neurocognitivo penetrante y diversos dficits meno res en los
campos neuroanatmico y neurofisiolgico. En esta seccin trataremos una de
las g randes revoluciones de la psiquiatra modern a, la aparici n de los tratamientos antips icticos, lo cual nos lleva r al estudi o de los resultados a corto y
largo plazo que obtienen los ind ividuos con esq ui zofrenia.

Medicaciones antipsicticas
Resu lta dficil creer que hace slo cincuenta aos que disponemos de medicamentos antipsicc.icos. Uno de nosotros, Beck, guarda un vivo r<.:cuerdo de
su escancia como residente en un hospital psiquitrico en el q ue los pacientes
esquizofrnicos eran tratados con hidroterapia (algunos se aJ1ogaban) y con
terapia de coma insulnico (algunos se moran) . A otros pacientes, entre los

40

VISIN GeNERAL DE LA ESQUTZO rnl!.Nl A

ESQUIZOFRNIA

que recuerda especialmente a la hermana de Tennessee Willia ms, se les practicaban lohotomas frontales, te rapia que provocaba tantos problemas como los
que solucio naba. En 1952 Oenker y Oclay descubrieron en Pars, de m anera totalmente casual, que la clorpromazina (no mbre comercial, Torazina), el
primer fr maco neurolptico, reduca las alucinaciones y los dd irios (Healy,
2002). Este hallazgo acabara transformando el tratamiento de la esquizofrenia, ya q ue puso fin a las dudosas terapias som,.ticas que haban dominado el
rrarnm icnco del trastorno desde principios del siglo x:x. La clorpro maz.ina se
introd11jo en Estados Unidos en 1954, y no tard en ser sintetizada (no mbre
comn,ftnotiazina) e introducida en muchos compuestos similares, entre ellos
el haloperidol (Haldol) y la perfcnazi na (Trilafon ). Hoy en da, la gran mayora de los individuos con esquizofrenia que viven en los pases desarrollados
toman f rmacos anripsicticos, por lo que tal vez resulte difcil comprender el
escepticismo con que se recibieron en un primer momento los informes so bre
la eficacia de los m edicamentos neurolpticos. Pero a principios de la dcada
de 1960 se produjeron dos hechos significacivos. En primer lugar, el Nacional
Jnsrituce of Mencal Healrh (NlMH) sufrag unas pruebas de con tro l aleatorias que demosrraron la efi cacia de los frmacos amipsicticos para redu cir los
sntomas psicticos en los pacientes que sufran esquizofrenia aguda (Gu trmacher, 1964). En segundo luga r, los tnvescigadores haban determinado que los
medicamentos neurolpticos actuaban bloqueando los receprores postsinpticos de la dopamina (Healy, 2002; Miyamoro, Stroup, Duncan, Aoba y Lieberman, 2003). Pero los medicamentos neurolpricos son sucios, en el sentido
d t: que afectan tambin a otros neurotransmisores del cerebro, produciendo
efectos secundarios tales como la sedacin, el aumen to de peso, as como otros
que afectan al sistema extrapiramidal (vanse ms detalles en los captulos 2 y
13 sobre la accin de los frmacos an ripsicticos).
D esde mediados de la dcada de 1970 se han ido reu niendo pruebas de
que los Frmacos anripsicticos contribuyen a prevenir las recadas: los pacien tes que interrumpen la medicacin tienen una probabilidad de tres a cinco
veces mayo r de sufrir un a recada que los pacientes que co ntimfan comando
su medi caci n; los pacientes a los que se cambia a un frmaco placebo presentan una tasa de recada elevada en comparacin con los paci entes a los que
se man tiene la medicacin anr ipsiccica (Mard er y Wirshing, 2003; Stroup,
Kraus y Marder, 2006). La in troduccin del clozaril (Clozapina) en la dcada
de 1980 inaugur la segunda generaci n de frmacos antipsicricos (Healy,

41

l.002). Escos medicamentos, entre los que se cuencan la risperidona (RisperJal) y la olanzapina (Zyprexa), son los ms recetados para el tratamiento de
l:1 esq uizofrenia en Estados Unidos y en Europa, y actualmente son los ms
1mpon.mtes en tales tratam ientos. Los f rmacos de segunda generacin tienen un mecanismo de accin diferente (antagoniz.a n la serotoni na, adems
Je la dopamina) y se anunciaron comb un gran avance en cuanto a su eficacia
(mejo rada) , sus efectos secund ar ios (menos incisivos) y sus consecuencias sobre el deterioro de la cognicin (m uy reducido) (H ealy, 2002) . No obstante,
los hallazgos de la~ investigaciones realizadas han resultado decepcionantes en
cste sentido, pues estudios bien dirigidos han mostrado pocas diferencias de
d,cacia entre los frmacos anripsicticos de prim era y de segunda gene racin
(Lieberman et aL., 2005). Tampoco se ha descubicrto que tales medicamentos
rengan mejores efectos sobre la neurocognicin (Keefe et al., 2007), lo que ha
llevado a algunos investigadores a poner en entredicho el elevado coste de los
medicamentos modernos, especialmente por el elevado riesgo que conllevan de
contraer ciertas enfe rmedades, como por ejemplo la diabetes (Rosenheck et aL.,
2006). Harrow y Jobe (2007) han informado recientemente de los resultados
obten idos en u n estudio prospectivo realizado a lo largo de 15 aos en el que
identifican a un subgrupo de individuos con esquizofren ia que in terrumpen
la medi cacin anti psictica y tienen perodos de recuperacin. Estos autores
propo nen que, a tenor de los resultados obten idos, existe un subgrupo de individuos con esquizofrenia que no necesica estar m edicado continuamente para
conseguir un buen resultado.

Res uLtado
El desacuerdo :1eerca del pronstico de la esquizofrenia se puede retrotraer,
como tantos otros aspectos, hasta la poca de Bleuler y Kracpelin. Como ya
hemos visto, Kraepelin era muy pesimista ace rca de la posibilidad de conseguir
una mejora significativa, y mucho menos de una recuperacin roca! (Ki:aepelin, 1971). De hecho, Kraepclin alegaba que codo paciente que manifestara
sntomas de demencia precoz. y que mejorara despus, deba de haber sido mal
diagnosticado en ef inicio de su enfermedad (Rund, 1990). Bleuler (19111950), por el contrario, observ que una gran parte de sus pacientes mejoraban
lo suficiente como para poder seguir trabajando y ser awosuficiente~. Warner

42

,~3

ESQUIZO'FREN IA

VISIN GEN.ERAL DE LA ESQUIZOFRENIA

(2004) ha sugerido que el optimismo d e Bleuler sobre el resulrado de la esquizofrenia poda ser consecuencia de su superior modelo de tratamiento, as
como de bs condicio nes econmicas ms favorab les que se daban en Suiza en
aquella poca.

q ue no sufre n recadas durante cinco aos oscila entre el 21 y el 30 o/o, lo que


indica que la mayora de los pacien tes tien en una sintomatologa recurrente o de presencia continuada. El metaanlisis de Hegarty y sus colaboradores
(1994) mostr que una amplia m ayo ra de los pacientes observados alcanzaba
resultados no favorables>> o <<crnicos. En un estudio que quiz sea el mejor
de su clase, Robinson y sus colegas (2004) hallaron que un 50 % d e los pacientes de primer episodio que trataban d isfrutaron d e dos aos co n sn tomas
am inorados (sntomas positivos cue no pasan de leves, adems de sntomas
negativos que no pasan de moderados))) durante un perodo de segu imiento
de cin co aos, mientras que un 25 1rh pudo desenvolverse en su vida social y
laboral durante dos aos y, punto im portante, slo un 12 o/o cumplieron los
criterios de recuperacin plena durante dos a os o ms. Tenie ndo en cuenla
la extraordinaria calidad de la administracin y cumplimiento del tratamiento
en este esrndio, sus resultados constituyen un descripcin aleccionadora de la
eficacia d e la med icacin existe nte y de los trata mien tos auxiliares para mejo rar
el desenvolvimiento social y laboral.
Calabrese y Co rri gan (2005) informan sobre los d iez esrudios publicados
acerca del seguimiento tempora l de la esquizofrenia, en los que el tiempo medio
de segu imiento fue de quince aos o superior. Aunque estos estudios difieren
en cuanto a la naci.o nalidad de los panicipames (alemanes, japoneses, suizos,
estadounide nses, etctera), as como en cuanto a la definicin de esquizofrenia
(amplia o estrecha), a la d efinicin de recuperacin/mejora (por ejemplo, basada en los sntomas o bien en el desenvolvimiento personal) y aJ tiempo del
seguim iento (elperodo medio de seguimien to es de 27 aos, y el intervalo
temporal va de 15 a 37 aos), los resultados_parecen ser relativamente coherentes: alrededo r del 50 % de los pacientes aparecen clasificados como recuperados o mejorados. En consecuencia, aprox imadamente la mitad de los pacientes e ran <mo mejorados o crni cos, lo que significa que, por trmino medio,
este conjw1to de pacientes experimenta ms de qLtince aos de incapacidad. E l
Estudio Internacional de la Esquizofrenia de la Organizacin M undial <le la
Salud ilustra este punto de manera notable (Harrison et al, 2001 ). Basndose
en el anlisis de 18 centros de investigacin internacionales y de 1.633 pacientes con alguna enfermedad psictica, los autores informan que los resultados
fueron favorables para ms del 50 o/o de la muestra escogida. No obstante, esta
conclusin se basa en una calificacin clnica sobre una escala de 4 puncos, y
Harrison y sus colegas (2001) alegan cue so h ms significati vas las definiciones

Calabrese y Co rr.igan (2005) observan que, adems del profundo impacto d el trabajo nosolgico de Kraepelin, la visin pesi mista que este mantena
sobre los resultados de la esquizofrenia ha tenido un impacto duradero sobre
la psicuiarra. esr eciaJmence en lo que respecta a las expectativas generad as
por el tr;:itamiento. Como he mos visco, las investigaciones no han apoyado la
afi rmaci n cenera! de Kraepelin d e que la demencia precoz es de carcter neurodegenerarivo, aunque las pruebas obtenidas so bre las tasas de recuperacin
son menos claras. El pesim ismo kraepclin iano se ha impuesto sobre todo en
la psiquiatra estadounide nse. As, c uand o los autores del DSM-TII abordaban
la fase final de la esquizofrenia, advertan, hacindose eco del pionero, que la
rem isin de sntomas o la vuelta aJ desenvolvimiento de la fase premrbida se
dan en muy raras ocasiones, por lo qu e su co nsecu e ncia ms probable es cue el
profesional clnico ponga en tela d e juicio el diagnstico original (American
Psychiatric Association, 1980, pg. 64). El DSM-TV-TR no es mu cho ms
a lentado r a este respecro: La remisin completa de los sntomas (es decir, una
vuelta al desempeo de funciones caracterstico de la fase premrbida) probab lemente no es com n en este trastorno (American Psychiatric Association,
2000, pg. 309).
Exisre cierto desacuerdo acerca de si la introduccin de farmacos ancipsicricos ha mejorado los resulrados alcanzados por los individuos que sufren
esquizofrenia. 1-legarrhy y sus colabo rad o res ofrecieron los resultados de un
metaanlisis que mostr que la propo rcin de buenos resultados mejor entre
1950 y 1980 (cua ndo se extendi el empleo de frmacos antipsicticos), en
comparacin con el perodo comprendido entre 1930 y 1950 (Hegany, Baldessarini, Tohen, Wrernaux y Ocpen, ] 994). Basfodose en revisiones de la
literatura clnica, Warner (2004) y otros autores (por ejemplo, H ealy, 2002, y
Peuskens, 2002) han su.~renrado la teora inversa, es decir, que la mejora e n
trminos funcionales no ha variado de manera espectacular desde la introduccin de los frmacos antipsic ticos. Sea como fuere, una elevada proporcin
de los pacientes sigue teniendo malos resultados a la rgo plazo. Hafner y An
der Heiden (2003) estiman que la proporcin de pacientes co n un p rimer
episodio de esquizofren ia que manifiestan una clara mejora en sus sntomas y

44

VIS N GENERAL DE LA ESQU IZOFRENIA

ESQUIZOFRl'.N IA

ms restrictivas de resultado favorable que incluyen requisitos explcitos acerca


del desenvolvimiento ele la persona. Cuando establecen un valor mnimo para
hacer el corre (un valor de 60 en la evaluacin global de desenvolvimienco, que
ind ica difi cultad leve, mnima o ninguna en las relaciones sociales),), el porcentaje de resultados favorab les es del 38 %. Si exigen, adems, que durante dos
aos los pacientes no hayan experimentado un recrudecimiento del trasto rno
que requiriese tratamiento, el porcentaje de resul tados favo rables desciende al
16 <)/o; es decir, una proporcin bastante similar a la obtenida por Robinson y
sus colaboradores (2004) en el estudio q ue comentamos antes.
Los daros d ispon ibles avalan la co ncl usin de que una proporcin significariva de los individuos a los que se cLiagnos rica esq uizofrenia obtienen malos
resultados. Es impornuJte destacar que, ya se evalen a lo largo ele perodos
corros (p. ej ., 5-1 O aos) o durante incervalos ms largos (de 15 aos o superiores), los resultados funcionales de la mayora de los ind ividuos con esquizofrenia aparecen particularmente deteriorados, lo q ue se produce incluso cuando
se ha administrado un tratamiento psicoformacolgico ptimo a lo largo de
todo el perodo de seguimiento. Es lgico suponer que para mejorar los resu ltados que consiguen estos individuos debern identificarse factores que causen la
disfuncin social y labo ral observada. Estos factores podrn servir emonces de
objetivo a intervenciones diseadas expresamente para mejorar los resultados y
la calidad de vida de los individuos a los q ue se ha diagnosticado esquizofren ia.

La terapia cognitiva de la esquizofrenia


Aunque sean eficaces, los medicamentos anti psicticos tienen limitaciones
importantes. Muchos pacientes s.iguen experim entando sntomas residuales
que les producen malestar emocional a pesar de tomar dosis adecuadas; y, como
hemos visto, los f rmacos no afecran a algunos de los rasgos ms discapacitadores de la esquizofrenia (los sntomas negativos, el deterioro funcional y la ma la
ejecucin neurocognitiva) . Estas limitaciones, combinadas con la mala calidad
de vida de la mayora de los individuos con esquizofrenia, condujo al desarrollo de la terapia cognitiva como trata miento adyuvanrc para los individuos a
los que se ha d iagnosticado esquizofren ia (Chadwick et a!., 1996; Fowler et
a!., 1995 ; Kingdon y Turkingron , 1994). Si bien en este planreamiento de l.-1
esquizofrenia se aprecia la inAuencia de algw10s p ioneros de la psiquiatra, tales

45

como Adolph Meye r, Hen ry Stack SLJlivan y Sylvano Areti, o tras influencias
ms prximas e importantes son el modelo de la depresi n de Beck (Beck et al.,
1979) y el planteam iento de David Clark acerca de los trastornos de ansiedad
(1986) . En este apartado empezaremos cons.iderando la serie de pruebas que
han surgido, sob re todo en el Reino U nido, en apoyo de la terap ia cognitiva de
la esq uizofre nia. A co ntinuacin, expondremos brevemente la teora cogni tiva
y la terapia de cada uno de los sntomas principales de la esquizofrenia que
describiremos con mayor detalle a lo largo de este volumen.

) NVESTlGACIN SOB!lli LA EFTCACIA

Revisin de revisiones

A lo largo de los ltimos qui nce aos se 1,a recogido una gran cantidad
de pruebas sobre la eficacia de la terap ia cognitiva en individuos con esquizofrenia y trasto rn o esquizoafeccivo (Gould, Mueser, Bolton, Mays y Goff,
200 1; Pilling et a!., 2002; Rector y Beclc, 2001). En una revisin cuantitativa
de 13 pruebas controladas aleatorias que se realizaro n con 1.484 pacientes,
Zimmerman n, Favrod, Trieu y Pomini (2005) llegan a la conclusin de q ue,
comparada con cienos tratamiejos de control, la terapia cogni tiva presenta
por trmino medio un 0,33 de desviacin tpica en la mayor reduccin de los
sntomas experimentada por los pacientes en la fase cr ni ca de la enfermedad,
un 0,5 de desviacin tfpica en la mejora de los sntomas psicticos durante la
fase aguda, y un 0,33 de desviacin tfpi ca en la mejora experimentada t:n los
perodos de seguimiento posteriores al tratamiento. Por lo canto, .la terapia cognitiva produce cam bios duraderos en los sntomas positivos de la esquizofrenia.
En 2007 se haban publicado ms de rreinta pruebas de segu im iento sob re la
terapia cogni tiva ap licada a la esquizofrenia.

btudios destacados

Probablemente el mejor esrud io publicado hasta la fecha sea el realizado


por Sensky y sus colaborado res (2000). En una prueba controlada aleatoria y
de simple ciego, se compar la terapia cogni tiva con un craramit:nro de control

46

ESQU IZOFR.EN IA

activo al que se llam befriending, hacerse amigos. Los resultados muestran


tu~ la aplicacin de la psicoterapia produce una mejora en los pacientes con
esquizofrenia, y que ambos tratamientos produjero n cambios sim ilares y significarivos en los sntomas al cabo de nueve meses de tratamienco activo. Pero
los resultados ilustran tambin que la psicoterapia debe conferir unas competencias q ue produzcan un Glll1bio duradero, pues los pacientes tratados con
terapia cognitiva mantuvieron o inc rementaron sus mejoras a lo largo del perodo de seguimiento de nueve meses, mientras que los pacientes tratados con
el mtodo del b~fiending no consiguieron man tenerlas y al final volvieron,
en el conjunto del grupo, a los niveles de sinromatologa de partida. De hecho, los p;iciences rrarndos con terapia cogni tiva manifestaron menos sntomas
negativos durante los cinco aos siguientes a la final izacin del traramienro
(Tu rkington et al., 2008), lo que indica una perdurabilidad considerable de las
m ejoras ob tenidas con dicho tratamiento respecto de un conjunto de sntomas
que se ha res istido al tratam iento tradicional.
En la prueba de Sensky y sus colaboradores (2000), el tratamiento teraputico no se centraba en los sntomas negativos. Sin embargo, uno de nosotros (Neil Rector) ha mostrado que se pueden consegwr beneficios importantes cuando se dirige el tratamiento hacia los sntomas neoativos por medio
t>
'
de la rerap ia cognitiva (Rector, Seeman y SegaL 2003). En comparacin con
aque llos casos en que se ha activado el traLamienro habitual, los pacientes tratados mediante la terapia cognitiva diero n muestras de mejora en los sntomas
negativos a lo largo de un perodo de seguimienco de nueve meses. Andrew
Gumley y sus colaboradores han mostrado que la terapia cogn itiva puede reduci r tambin la probabilidad de recada psictica de una manera efectiva: al
aad ir .la terapia cognitiva al tratamiento habitual se obtuvo una reduccin del
50 o/o en la tasa de recada experimentada durante doce meses (Gumley et al.,
2003). Por ltimo, un equipo dirigido por Ton y Morrison en la Universidad
de Manchester ha demostrado que la terapia cognitiva puede retrasar o reducir
la aparicin de )a esquizofrenia en los individuos que presentan un riesgo sumamente elevado de desarrollar esquizofrenia. El grupo de Morriso n infor m
que un 6 % (2 de 35) de los individuos de alto ri esgo tratados con terapia
cogni tiva desarrollaron un trastorno psictico en un perodo de doce meses,
frente al 26 % (6 de 25) de los miembros del grupo que no recibi tratamiento cognitivo (Morri.son, French, et al. , 2004). Adem,h, la terapia cognitiva
se tolera bien: menos de la cuarta parte de los participantes de airo ri esgo

VISIK GcNERAL DE LA ESQVIZOFR.ENIA

47

:ih:1 ndonaron el rraram ienro. Este hallazgo resulta especialmente notable dada
la tolerab ilidad, los problemas ticos y los resultados insatisfactorios de los
n 1edicamentos antipsicticos en la prevencin de la esquizofreni;i (M cG las han
l!I t1f., 2006).

{,m

limitaciones de la literatzml especializada

Tal como ilustra la revisi n anterior, la terapia cogni tiva es claramente


un tratam iento prometedor en el campo de la esquizofrenia. No o bstante,
l 'S preciso seiialar que ex isten todava considerables posibilidades de mejora
de: dicho tratarnienro. Por ejemplo, la m ayo r parte de la literatura y de las
teoras se han centrado en pacientes externos que tena n s/nromas psicticos
residuales. Rara vez se ha prestado atencin a sus snromas negativos y, de
hecho, se tiende a dejar fue ra de las pruebas clnicas a los pacientes que sufren
trastorno del pensam iento. Adems, la evaluac in de si la terapia cogn itiva
puede reducir los sntomas en los individuos que rechazan o no pueden tolerar los f rm acos antipsicticos est pendiente de un estudio sistemtico.
O tro problem a relacionado con lo ante rior es el relativo a la flexibilidad de
los protocolos ex iste ntes. La mayora de los estud ios (por ejemplo, Ku ipers
et al., 1997; Sensky et al., 2000; Tarrier et al, 1998) se realizan en una media
de 20 sesiones, repartidas a lo largo de un perodo que oscila entre los seis
y los nueve meses. Dada la diversidad manifiesta en la presentacin de los
snto mas y en la evolucin de los indiv iduos con esq uizofre nia, sospechamos
que los prorocolos existentes d arft sus mejores resultados con un subconjun to de los pacientes; y, adems, que a los pacientes ms graves les conv<.:ndra un nmero mayor de sesiones, adm inistradas con mayor frecuencia.
R~cordamos en este sentid o el tra bajo de Roberc DeRubeis y Steve Hollon ,
do nd e se recoge el hallazgo de tasas de remisin significativamente m ejoradas
c11ando se combinan los medicamentos y la terapia cognitiva para tratar la
depresin mayor a lo largo de un ao (Hollon , 2007). Po r ltimo, Turkington ha info rmado del xiro obtenido en el tratamiento de los delirios persisLentes mediante terapia cognitiva, administrada a lo largo de un perodo de
Joce meses, pauta esta que tambin nosotros hemos observado en algunos
<le nuestros pacientes.

48

EL

ESQUJZOFRJ:NIA

ENFOQUE COGNJ'JIYO APLICADO A LA ESQUIZOFRENIA

VISIN GENERAL DE LA ESQUlZOl'RENlA

49

no tab le disfuncin en la conducta de los individuos con esquizofrenia Y q ue


\LH:len derivar en la hospicaJizacin del individLLO- Entre los facrores que <lis-

Pese a las limitaciones mencionadas, la terapia cognitiva es una intervencin prometedora eJJ d rracamienco de la esquizofrenia. E n este aparrado pre-

1i nguen
l

a los delirios de las c reencL1s no disfuncionales (H o le et al., l 979) se

UCntan el grado en que la creencia con crola el Hujo de la conscie ncia de la

sen tamos el enfoque cogni tivo que aplicamos a la esq uizofrenia en este libro.

pc.:rsona a cada instante (penetracin), el g rado en que el pacie nte est seguro

Nuestra exposicin sigue las cuacro categoras prima rias d e sntomas que afec-

, le que la creencia es cierta (conv iccin) , la relevancia d e esa creen cia e n el

tan a la esquizofreni;t: los delirio.~, las aJucinac iones, los sntomas n egativos y el

~i~1ema d e c reencias del pac iente (importancia), y lo insen sible que sea cal

trastorno formal del pensamienro. Primero d escribimos .l a formulacin cogni-

c reencia a la lgica, a la razn y a la pruebas co1trarias (inAexibil idad, auto-

tiva para cada tipo de snromas Y a con tinuacin presentamos cm o se aplica


la terapia en lneas generales.

delirios, formulado en el marco de un anl isis fe n ome nolgico de las caracte-

Para empezar, podemos esta blecer algu nos p ri ncip ios gen e rales . .En pri-

rsticas y el d esarrollo d e los delirios. Los rasgos card in a les de dicho modelo

wnvencimicnto). En el captulo 3 presentamos un modelo cog nitivo de los

mer lugar, hemos b~lado que el modelo basado en la recu pe rac in es el que

, 011

fun ciona mejor. Colaboramos co n los pacientes en el establecimiento de ob-

i:goce ncrismo, el sesgo ex ternalizado r, el m al exan1en d e la realida d) y los siste-

los sesgos en el procesamiento de la informaci n (como por ejemplo el

j etivos a largo plazo, que p o r regla general se dividen en tres categoras: esta-

mas de creencias previos (por ejemplo, un yo dbil mientras que los otros son

blecer relaciones p ersonales, encon erar trabajo o volver a los estudios, y hace r

conside rados los fuertes), que, al actuar de manera conj uma , pueden a umen -

vida ind ependiente. Cuando los delirios o las a lucinaciones afecta n a esros
objetivos, los tratan1os directamente. En segundo lugar, hemos comprobado

ta r La vulnerabi lidad psicolgica, provocando e l desarrollo de la paranoia y de

que, en la mayora

de los casos de

p aciences qu e sufre n delirios y a luci nacio-

los del irios. Aplicamos el modelo a los delirios persecuro rios y ele grandeza, as
como a los del irios consistentes en creer que se est sometido a control. Este

nes prominen tes, debemos aplicar nuestras tcni cas cognitivas para reducir el

marco cogni.rivo nos permite entender las distorsiones cognitivas, las creen-

malestar emocional. En tercer lugar, al adaptar la formu lacin general a un

cias d isfuncionales y los sesgos en la atenci n c,1 ue pueden tra tarse median ce

paciente concreto, debemos ten er una (ormu lacin conceptual que se base en

intervenciones teraputicas cognitivas. Apoyndonos en .la formulacin plan-

la sintomatologa d el paciente, en su historia cln ica y en su funcionamiento

teada en e l captulo 3, describ imos la evaluacin y la terapia de los delirios e n

neurocogn i tivo. Los pacientes con un buen histo rial e n la fase premrbida y

el captulo 9. E ntre los focos de evaluac i n primaria destacan e l desarrollar


un encendimiento de la formacin de las creen c ias delirarncs, especificar las

un nivel superior en su desenvolvimiento personal pueden ser tratados con


algu nas de las tcnicas cognitivas ms habituales; en cambio, a los que tie-

pruebas d e apoyo y de terminar el grado de sufrimiento en cada momen to.

nen un d e terioro neurocognitivo signifi ca Livo se los trata de una manera algo

Despus, se aplica n diversas tcnicas ara poner e n duda las pruebas d e apoyo

diferente. En estos casos, el terapeuta debe actua r de forma ms directa y

y po ner a prueba exp licacio nes al tern ativas adaptadas a l caso. Una ltima

d edicar un tiempo cons iderab le mente mayor a imp li carse con el paciente en

fase del trata m iento co nsiste en prestar a tenci6n a los pautas cogni tivas no

sesiones individuales y a aportarle explicaciones sen cillas que pueda recordar


el paci tnte.

derances que hacen vulne rables a los pacientes a la rccurrencia y a la recada.

Los delirios

Las alucinaciones
Las alucinaciones, que normalmente se definen co mo experien cias per-

Los delirios, conio caractersticas definicorias de la esquizofrenia, so n

ceptivas en a use ncia de es tmul os externos, se pueden producir e n cualquier

creencias que produw1 un considerable malestar emocionaJ (distress) y una

modalidad senso ri al. Las alu ci naciones se produce n en estado de vigi lia Y

50

1:.SQUlZOFRENIA

son involuntarias. La experi encia de la alucinacin no es necesariamente parolgica, pues son las creencias sobre su origen (po r ejemplo, nuestra propia
mente o un chip info rmtico) las q ue d istinguen lo normal de lo a normal.
Las a lucinac iones aud.itivas son la modalidad con mayor relevancia diagnstica y, en consecuencia, han sido objeto de muchas Leorfas y estudios. En el
captulo 4 presentamos un m arco cognitivo que explica las cuesriones m s
arduas sobre las alucinaciones aud itivas: cmo llega el alucinador a or sus
propios pensamientos en una voz distinta d e la suya propia? Por q u es
principalmente negativo el contenido de las alucinaciones? Por qu tienden
los pacientes a atribuir las alucinacio nes a un a tuence externa? Apoyndose
en concepciones biolgicas, el modelo cognirivo carac teriza a los pacientes
propensos a la alucinaci n como p erson as suscepti bles de sentir experi encias auditivas involuntarias cuando se enfrentan al aislamienco, la fatiga o
el estrs. Entre los candidatos de primer o rden a este proceso de percepcin
destacan las cogn iciones cargadas de emocin , o calientes, tales como los
pensamientos negativos auto m ticos (por ejemplo, <soy un fracasado,>) . Proponemos, adems, q ue los sesgos en el procesam iento de la i.nformacin, sobre todo la propensin a la externalizacin, conducen al desarrollo de creencias di sfunc io nales acerca de la exper iencia de las voces, que refuerzan la
sensacin de que tienen un origen externo. La creencia de los pacientes de
que las voces son omnipotenres, incontrolables y generadas externamente
impulsa ranco el malestar em ocional como H IS propias estrategias para aplacarlo. As pues, las creencias disfuncionales combinadas con un m al afro ntamiento hacen que las alucinaciones auditivas se mancengan. En el captul o
1O presentamos diversas estrategias cogn itivo-conducruales, sustentadas en
las formulaciones expuestas del ca ptulo 4, que han sido concebidas para
reducir el sufrimiento y neutral izar el impacto conductual de las alucinaciones audi tivas. Se anima al paciente a dis tanciarse respecto de las voces y a
poner en rela d t: jui cio las afirmaciones inciertas de las voces. Tambin se
evocan Y se ponen en cuestin las creencias delirantes y d isfun cionales acerca
de las voces, po r medio de experimentos conductuales. Concretam ente, el
paciente llega a ver que ri ene el control so bre la voz, lo q ue socava una buena
parte de la estructu ra cognitiva que sustenta las reacciones emocionales y
conductuales. Corno en el tratamiento de los delir ios, se evocan las creencias
inadaptadas, no delirantes, ta les como las que provocan una sensacin de inutilidad e impotencia, y q ue d etermina n u na buena parte del conten ido de

VISIN GENERAL DE LA ESQU IZOFRENIA

51

l.ts ,,voces que produce malestar; luego se ponen en cuesti n y se sustituyen


por creencias ms adapcarivas.

I o,, Jntomas negativos

Los snto mas negativos de la esquizofrenia -entre ellos la reducci n de


l,1 L'Xp res ividad verbal (alogia) y no verbal (aplanamiento afectivo), as com o la
implicacin limitada en las actividades constructivas (abulia) , de placer (anhedo nia) y sociales (asociaLdad)~ responden mal al tratam iento antipsictico y,
rn consecuencia, se asocian a una incapacidad considerable. En el captulo 5 se
t'x pone el enfoque cogn itivo aplicado a los sntomas negativos, combinando la
investigaci n existen te con algu nos ejemplos clnicos. Nuestro planceamiento
, ubraya el proceso por el que las dificultades neurobiolgicas, tales como las
rt:gistradas por el deterioro cognitivo, pueden hacer surgir, a su vez, conten idos
1.ognici vos en forma de creencias disfun cionales, de expectarivas n egati vas y
de autovaloraciones pesimistas, que precipitan y m antienen el apartamiento
dd individuo de actividades significativas y que reducen su calidad de vida. A
nuestro modo de ver, las creencias relativas a la aversin social, las creencias derro tistas respecto del rendimiento personal, las expectativas negativas respecto
c.lcl placer y del xito, as como las creencias en enfermedades esrig matiza ntes
y la percepcin de recursos cognitivos limitados pueden contribuir, todas el.las,
,l los sntomas negativos de la esquizofrenia. Dado que los sntom as negativos
,ueden tener diversas causas, la evaluacin de suomas es una fase funda1nencal en el tratamiento, que describiremos en el captulo l l. Los sntomas
nega tivos que dependan estrechadtente de sntomas positivos (po r ejemplo, no
.~ali r de casa para que la gente no oiga las voces) se resolvern atendiendo a
l..u, creencias relacio nadas co n la causa ra z. En trminos ms generales, la tarea
1craputica tiene dos objetivos respecto de los sntomas negativos: 1) ayudar a
los pacientes a desarrollar recursos y t:n tusiasmo para participar en actividades
sgnificar.ivas en el mbito social, laboral. de entretenimiento, etc., y 2) guiar
:1 los pacientes para que determinen qu ripo de factores los llevan a aislarse,
y seguidamente desarrollen estrategias de afrontamiento menos disruptivas.
Como muchos pacientes con sfnromas negativos presen tan tambin deterioro
cognitivo, es prcci~0 emplear diversas ayudas adicio nales, cales como la agenda
dectrn ica, para rccurdar al paciente las tareas basadas en la terapia que debe

52

ESQUIZOFRENIA

realizar en casa (acostarse a una hora razonable, panicipar en acrividades sociales, etctera). Para ayudar a los pacientes con sntomas predominantemente
negativos, recomendamos abando nar el interrogatorio de carcter socrti co
sustituyndolo por afirmaciones declarativas realizadas en trmi nos definidos
y concretos, cales como dgam e las cosa.~ qu e le alteraron durante la semana
pasada>,, en vez de preguntar: <Qu cosas le alteraron durante la semana pasada?. Adem:.s de actuar sobre la memoria, convocamos a la familia con el fin
de refo rzar nuestro plantemienro general en las ca reas asignadas para su desa rrollo en casa y. de este modo, redu cir los conflictos y los malos entendidos.

El trastorno formal del pensamiento


El trastorno formal del pensamiento, uno de los subconjuntos de la perturbacin del lenguaje que se encuentra en los individuos con esquizofrenia,
puede ocasionar una d ificultad comunicativa considerable a los individuos
co n esq uizofrenia y a sus interlocutores. El trastorno fo rmal del pensamiento
positivo se caracteriza por la falca de asociacio nes (diversas maneras de desvia rse del tem a de conversacin, as como resp uescas con que el indiv iudo
se sale por la tangente) y po r el uso idiosincrsico del leng uaje: neologismos
(creacin de palabras nuevas) y aprox imaciones verbales (emplear palabras conocidas de una manera novedosa). M ientras que los sntomas del trasto rn o
formal del pensamiento negativo son el bloqueo (inccrrupcin del flujo de
ideas), la escasez del habla (la conversaci n es muy limitada y las respuestas
suelen ser escuetas) y la escasez de conten ido (fl ujo normal de ideas con una
ga ma de connotacin redu cida). En el ca prulo 6 desarrollamos un modelo cognitivo del trastorno formal del pensamiento que toma como punto de
partida la observacin de que el habla se vuelve m s desord enada a m edida
de que los pacientes propensos :11 trastorno del pensamiento sufren estrs. Visto
bajo esta luz, el trasto rno del pensamiento se vuelve anlogo al tartamudeo, lo
que ind ica estrs respecto a remas y situaciones delicados. Corno los pacienres
tienen dafiado su proceso de cogni cin, sus recursos cognitivos so n limitados.
Algunos pensamientos desencadenados por situacio nes concretas (por ejemplo, pensarn que soy to nro) minan esos recursos, exacerbando la dificultad
de comunicacin. El paciente desarrolla creencias derrotistas respecto de su
eficacia como interlocutor, as corno un sentimiento general de aversin so-

VISIN GENE RAL DE !.A ESQUIZOFRENlA

53

<.. ial,

unas estructuras cog niti vas que lt'. llevan a evita r lo$ actos sociales Y q ue
.1 ume nran el es trs cuando se encuent ra en ta les situaciones. En el captulo
12 ex ponemos nuestro modelo de tratamiento cognitivo para el trastorno del
pt'.nsamiento. Despus de hacer una evaluacin de los elemenLOs q ue provocan
d trastorno Jd pensamiento, se puede emplear la terapia como un medio para
demostrar al paciente qu e es posible en renderl e. Ms tarde, se puede ilustrar
la relacin entre es trs y trastorno del pensamiento, y segu idamente se pueden
recabar, poner a prueba y m.od ificar las creencias respecro de la eficacia comunicado ra del pacienre.

EL modelo integrado
Adems de los captu los en que se detal la la conceptualizacin y la terap ia
para las cuatro categoras de sntomas, hay otros en que se traca la neurobiologia
(ca ptulo 2), las cuestiones generales de evaluaci n (captulo 7). la creacin
y el mantenimi ento de la implicacion en la terapia (captulo 8) y l:t farmacorerapia (captulo 3) . El ltimo captulo presenta un modelo integrado de la
esqui zofrenia que rene conceptos del captulo sob re neurobiologa y de Los
captulos sob re la conceprual izacin (captulos 3-6). El modelo abarca el dete rioro cognitivo y llega ms all de las carencias especficas de un dominio
co ncreto, ya que considera la capacidad integradora del cerebro como un
medio para describir la g nesis de la esquizofrenia. Cuando el estrs y la insuficiencia cogn itiva se comb inan, acaban provocando una hiperactivacin de
los esquemas disfuncionales y un .J,orro de recursos que lleva a la aparici n
de los sntomas negativos que preceden a la psicosis, as como al reducido examen <le la realidad propio de la psicosis florida y a la fragmentacin sem ntica del eras corno formal del pensamiento. AdemJs, las creencias y supuestos
disfu ncio nales imp licados en el desarrollo y en el mantenimiento de las tres
dimensiones de sntomas rambin son objeto d e intervenciones terapu ticas (captulos 9-12). Ac rivand o redes y estructuras cerebrales alternativas, la
terapia cognitiva ayuda a los pacientes a acceder a su rese rva cog n ici ~a para
reducir la sincomatologa que produce malesta r emocional y otros factores
que impiden la actividad orientada a ob jetivo!) y el logro de una calidad de
vida mejorada.

54

ESQUIZOFRENIA

Resumen
En el presente captu lo h emos presentado el concepta de esquizofrenia,
hemos revisado el contexto histrico esencial, detenindonos solamente en los
aspectos ms conocidos en la actual idad, y hemos considerado el desarrollo de
la terapia cogni tiva en el contexro del tratamiento ancipsictico y la investigaci n de seguimiento de resul tados. Hemos presentado tambin el tratamiento
cognitivo de la esquizofrenia, describindolo en cada una de las dimensiones
principales q ue afectan a los sn tomas de la esquizofren ia.

CAPTUL02

CONTRIBUCIONES BIOLGICAS

Existen varias razones por las qu e los aspecros biolgicos de la esq uizofren ia pueden tener importancia para la comprensin y la utilizacin de los
pri ncipos y rcn icas de la terapia cogn itiva en la conceptualizacin y el tratamienro de este trastorno. E n primer lugar, reconocer los mltiples factores
de la etio loga de la esq uizofren ia puede alertar al clnico ante las limitaciones
del em pleo d e la terap ia cognitiva para su ges ti n. Los m alos cabl eados basados en la disposicin gentica, las a.Iteraciones de la transm isi n neuroqum ica y los cambios de actividad de derermi nadas reg iones cerebrales pueden
lim.i tar el grado en que pueden tener xito los intentos de cambiar las creencias sin o tros medios de intervencin cales como la medicacin . En segu ndo
lugar, entender lo que p ueden con tribuir determinados sistemas cerebrales a
los snromas de la esqu izofrenia puede conduci r a planteam ientos cognitivos
innovadores basados en las funciones de dichos sistemas. En tercer lugar, ser
posible salvar la distancia entre los investigadores y practicantes del mundo biolgico y los del mundo psicolgico mejorando la comunicacin entre
ell os, a medida que cada u no de los dos g~pos aprende los principios, los
conceptos y la informacin del o rro. En cuarto lugar, un examen de rodos
los aspectos de este trastorno (psicolgicos, neurolgicos, socia.les y otros)
puede conducir a una apreciacin ms am plia de su complejidad . Para poder
dar respuest;i a las preguntas sobre qu es la esquizofrenia y sobre cmo se producen sus sntomas ser preciso, probablemente, integrar datos de mltiples
discip linas.
Los puntales neurobiolgicos de la esquizofrenia han sido huidizos a pesar de las amp lias investigaciones durante dcadas. Este carcter huidizo se
ha debido, en parte, a lo heterogneo del trastorno en una serie de p lanos.
En el plano de la etiologa, ranto la gentica como los factores ambientales
(gesracional , perinatal y posnaral) desempean su papel en el desarrollo de

56

CONTRIBUCIONES JHOLGl CAS

ESQIJIZOFREN JA

la esquizofrenia. El examen de cada una de las influen cias por separado no


sim plifi ca la cuesti n, pues no se ha demosrrado qu e el componente gentico
sea sencillo, como se demostrara con el descu brimiento de un solo ge n, ni se
han reducido los efectos del entorno a un virus, toxi na, rrauma o alguna o rra
influencia desco nocida. En el plano de la fisioparologa , se ha demostrado
q ue muchas regio nes cerebrales estn alteradas de algn modo en los pacientes a los que se ha diagnosticado esq uizofrenia. El rratamiento fa rmacolgico
de la esq ui zofrenia ha im pJicado la intervenci n en es re trastorno de d ive rsos neuro transm isores. Se han propuesto varios modelos fisiopato lgicos del
proceso neurofisiolgico q ue produce los sntomas de la esquizofre nia, so bre
la base de estos ha llazgos m ltiples de regio nes ce1ebrales y contribuciones
de neurotransmisores. E n el plano fenomenolgico, la bsq ueda de puntales
neurobiolgicos de la esquizofrenia se complica por los mltiples agregados
de sntomas qu e se observan en las presentaciones clnicas, lo que ha conducido a algunos a creer que el trastorno es, en real i.d ad, una serie de crast0rnos,
cada un o de los cuales tiene en potencia una etiologa y una fis iopatologa
d istinta. Pero nadi e ha sido capaz de delinear y describir de manera fiable
cules pueden ser esos trasto rn os d iscretos. Relacionado con el plano de la
sintomarolog/a est el plano de la neu rops icologa, en el q ue todava estn
po r descubri r marcadores fiab les y concretos de enfermedad por m edio de
pruebas de funcio nes cognitivas tales como la atencin, la me moria y/o la
funcin ejec utiva.
A pesar de la narurale7-1 enigmtica de este trastorno, tenemos la esperanza
de 4uc surgir una ex plicacin newobiolgica de la esquizofrenia que describa la tota lidad del proceso complejo: desde los factores etiolgicos pol ignicos y gestacionales/perinatales que producen alte raciones del desarro llo, hasta
las ano rmalidades neurofisiolgicas de dete rminados sistemas del cerebro q ue
producen los rasgos cln icos y neuropsicolgicos. D e momento, lo que ahora
presenramos t:s una imroduccin a lo que se sabe acerca de la etiologa y la
neurofisiologa de la esquizofrenia. La primera consta de hallazgos genticos,
de infl ue ncias ambientales d urante el embarazo, y de alteracion es d urante el
desarrollo; la segunda atiende a las reas de la neuroanarom(a, la neuroqumic.1
Y la neuro psicologa/psicofisiologa. Por ltimo, se presentan modelos tericos
que integra n algunos de los ha llazgos.

57

Etiologa

Qu im portancia puede tener para el clnico cmo se origina la esquizo1rc.:nia? Al fin y al cabo, es posible examinar y mejorar los efectos de la terapia
vio de la medicacin sin te ner que profundizar nunca en las causas primarias
lkl tras rorno. Existen varias resp uestas a esta pregunta. En primer lugar, desL11b rir ms acerca del desarrollo de la esquizofrenia puede conducir a medicl'as
preventivas tales como la terapia cognitiva, que podran entonces llevarse a
1.,1bo a nres de la aparicin de la esquizofren ia e::n los individuos de alto riesgo.
F.n segun do lugar, aislar la contribucin genrica puede proporcio nar una informaci n ril al rrabajar con fam iliares q ue podran presentar manifesraciones
de: sfntomas menos severos, aunq ue pertinentes. En te rcer lugar, reconocer las
,ausas biolgicas porenciales, e informar de estas a los pacientes y a los fam ilian..:s, puede contribuir a red ucir la auroinculpacin. E n cuarto lugar, a medida
que descub rimos ms acerca de los proct:sos neuronales subyacentes en el de\arrollo de los tras to rnos psiq u itricos, t-ambin descubrimos ms acerca de los
procesos neu ronales subyacentes en los cambios fisiolgicos que se producen
rn el transcurso de la psicoterap ia (vase Cozolino, 2002). La idea de que la
psicoterapia va acompaada de cambios en el cerebro puede apo rtar esperanza
tanto al paciente y a su fum il in como al clnico. Por ltimo, los procesos que
inte rvienen en el desarrollo de la esquizofrenia (tales como el efecco de la libc.:racin de corrisol inducida por el estrs sob re la muerre neuro nal) pueden
participar tambin en su persistencia eneral, as como en la aparicin de episodios psicticos especficos.
Aunque la esquizofrenia empieza a manifestarse abiertamente con sntomas en la ado lescencia y en la primera. edad adul ta, se cree en gene ral que el
rrasrorno rienc un in icio pre nata l, con orgenes genticos complicados por
d trauma duranre el em barazo y/o el parto, agudizados po r nuevas alterac iones neuro lgicas que se producen con el desarrol lo durante la adolescencia y
se agrava n por estreSadores psicolgicos anre.~ de la apa ricin cln ica. Aunque
podra parecer q ue seda mJs fcil determinar las concrib uciones biolgicas al
<lesarrollo de la esquizofrenia que las psicolgicas, existe una confusin considerable en los in tentos de establecer los factores determinances fisiolgicos de
l:i. esquizofrenia (vase Benrall, 2004). La esqui_,z.ofrenia se califica de trastorno,
no de enfermedad, porque no se ha hallado ningn faccor etiolgico claro,
liable y es pecffico; ni siqui era un conjun to de tales factores. Se ha alegado que

58

CONTRIB UCIO N ES BIOLG ICAS

.ESQU l ZOFREN IA

es ta 1-a lta d e pruebas co ncl uyentes d e su gnesis b iolgica apoya el concepto de


q ue la esqujz.ofrenia no es un trasto rno neurolgico sino, m,.s bi<::n, u n trastorno d etermin ado psicolgicamente. Sin embargo, tampoco se han hallado
pruebas claras de que esrresadores psicolgicos o sociales conduzca n a la aparicin d e la esq uizofrenia d e manera semejante al caso d el trasto rno de estrs
posrraumtico. El modelo acep tado m s comnmente es el de ditesis-estrs
{o vulnerabilidad-es trs), q ue indica que existe una com bi nacin de races
biolgicas y de fuerzas biolgicas que acta n unidas para prod ucir el t rastorno
esquizofrnico.

FACT ORES GENTICOS

Aunque existen pruebas sobre el componente gentico de la esquizofren ia,


no ex:iste ninguna co nfigwacin genrica m endelian a que ayude a predecir la
frec uencia fam iliar de la esquizofrenia. A un dejando de lado las con tribuciones
amb ientales a la etiologa, los aspectos genticos siguen siendo complejos y
estn todava por determinar.
Lo q ue ha co nducido a la creencia d e q ue los genes d esempean ve rdad eramente un papel im portante es la mayor incidencia de la esq uizofre nia en
las personas q ue tienen parientes co n esquizofrenia. El 1 % de la poblacin
general aumenta al 3-4 ryo en los qu e tienen un pariente en segundo grado
con esq uizofrenia, y a u n 9- 13 % entre los q ue tienen un pariente en prim er
g rado. Lo q ue ms llama la atencin es que la rasa d e concordancia {es decir,
la tasa d e co-in cidencia) de la esquizofrenia en los gemelos monocigticos (los
gemelos desarro llados a parcir de un m ismo vulo ferti lizado, que presu m iblem en te tienen los genes idn ticos) es deJ 48 %, mien tras que en los gemelos dicigticos (fratern ales o m ellizos) es del 17 o/o (Gocces man, 199 1). No
o bstante, es digno d e sealarse que tener los genes idnricos no garantiza una
conco rdancia completa. Esto da a encender que, o la contribucin del am biente es importante, y/o existe un grado incompleto de penetrancia gentica
-esto es, el grado en que la presencia de un gen conduce a su manifestacin externa (fenotipo), medida en trminos de la proporcin de po rtad ores del gen que
se ven afectados - o de expresividad genuca - esto es, la magnitud J e! efecto
producido por el gen-. Un argumento a fa vor del impacto d el ambiente
tiene en cuenta los hallazgos d e que una mejor calidad de relacio nes fa miliares

59

asociada al d esarrollo, por parte de los individuos d e aleo riesgo ge nrico,


1k 1111 trastorno de perso nalidad esquizotpico, o a la ausencia de trastornos
l'siqwitricos, ms q ue a la esquizofrenia (Burman, Medrick, Machan, Parnas
v Sch ulsinge r, 1987); y q ue la presencia d e problem as signih cativos en las
l,1111ilias que adoptan a nios con un riesgo genrico elevado d e esqui zofrenia
,st:I asociada a un a pro bab ilidad mayo r de d esarrollar la esquizofreni,i., po r
, 11111paracin con los ni os d e alto y de bajo riesgo en las familias adoptivas
111c11os problemticas, y co n los nios d e ba jo riesgo criados en fa m ilias adop1 iv:is problemticas (Tienar i et al, 1987).
Los es tudios sobre ad opcio nes nos aporcan m s indicios de que la esq uizo1" nia es un trastorno heredado. De ellos se desp rende q ue el ri esgo mximo d e
drsarro llar esqui2.0frenia est asociado a tener parien tes con esq uizofren ia (al
1 omponente gentico); este riesgo no vara como co nsecuencia de la adopcin
(p,)r el co mpo nente d e crianza/familiar), ya se trate de individuos no afectados criados po r padres ad optivos con esquizofrenia, o d e individuos afectados
11i.1dos por padres no afectados (Heston, 1966; Kety, Rosenthal , Wender y
,'ld1 11lsinger, 1968; Rose nrhal et al., 1968). No obstante, el componen re de la
, 1i:inza sigue siendo pertin ente, como se aprecia po r el aumento de riesgo d el
111d ividuo afectado si es criado por padres afectados (Gottesman, 199 1; lngra11.1111 y Kecy, 2000).
A pesar d e los indicio s poderosos a favo r de la presencia d e una contrilmLin gentica al d esarrollo d e !esqui zofrenia, la bsqueda de los genes
,,pccficos aso ciados a la esqu izofrenia ha resultado esquiva. Los modelos
\jllL' inco rpo ran la transmisin po r un solo gen no han explicad o la pauta
.Ir herencia (O' Donovan y O wen, 1996), debido, probablemente, a varios
1'11 con:s. Dada la falca de homoge neidad en la prese ntaci n d e la esquizofre111 ,1, es posi ble q ue se es tn investigando co njuntamente mltiples trastornos
11,111 0 s i fueran un nico trastorno, lo que co nfunde los resultados. Hasta es
imihle que algunos d e estos facrores ca rezcan d e compo nentes genticos. De
ltt'l ho. a pesar d e los hallazgos a favor d e u na contribucin gentica, un 80 %
dl 1:i~ perso nas con esquizofrenia no tienen un pariente en primer grado con
l'lq11izofre nia, y un 60 % no tienen ningn pariente conocido con el trascor111, (Corces man, 1991 ). Entre los que s los tienen, puede haberse p roducido
11 11.1 1 ra nsm isin poi ignica, es decir, la intervenci n de m !tip les genes que
11111Lribuyen a diversos aspectos del trastorn o y que producen , d e manera
,ln ~rgica, la presentaci n cl n ica (Cardno y Gotresma n, 2000 ). Tambin su r-

e:,t :

60

61

ESQUIZOFRENIA

CONTRIBUC lONES l.llOL.G ICAS

gen co mplejidades al considerar la variabilidad d ebida a la penetrancia y a la


expres ividad genticas.

11uc:ve meses anteriores al parto los que pueden potenciar la d itesis gentica.
Aunq ue la gentica puede explicar hasta un 85 % de la varianza de b presentacin de la esq uizofrenia (Cannon, Kaprio, Lonnqvist, Huttunen, y Koskenvuo, 1998; Kend ler et al., 2000), se sabe que ex iste una frecuencia supc:rior
de eventos d e la ges tacin y perinatales (d e hacia el momento del parto) en
los sujetos que padecen esquizofrenia. En tre los eventos d e este ti po (para los
,ue no existen hallazgos consistentes que im pliquen directamente a uno solo
<:orno causa q ue comribuya a la esq uizofrenia) se cuentan la m ala alimentaci n
materna durante el primer tr imestre (Susser et at., 1996); la infeccin por g ripe
rn el segundo trimes tre (Mednick, Machon, Hutrunen y Bonett, 1988); la
inco mpatibilidad sangun ea d e grupo ABO y factor Rh (HoUister, Laing y
Med nick, 1996), y la lesin cerebral por anoxia (falca de oxgeno) perinatal (T.
D. Cannon et al., 2002), asociada con frecuencia a la prernaturidad, a la p recdampsia y al bajo peso al nacimiento. Se cree que cua ndo las complicaciones
d e la gestacin y perinacales (m s cspeci;Jmence, la anoxia neonatal) acompa11a n a una carga genLica, abren la pucrra al surgimiento de la esquizofren ia. En
los casos d e gemelos mon ocig ticos d iscorclances (en que uno est afectado y
0rro no), el afectado tiene entre dos y cuatro veces m,s puntuac in en trminos
de anoxia neonatal que el no afectado (Nasrall ah y Sm eltzer, 2002). (Por el
co nLrario, To rrey, Bowler, Taylo r y Gottesm an I I 9941 hallaron u na frecuencia
i?,ua l de complicaciones obsttricas entre los gemelos afectados y no atecca<los.
No obstante, los gemelos d e los que al menos uno t'.Staba afectado tenan ms
,roblt'.m as obsttricos que las parejas d e gemelos en las que ninguno d e los dos

En el inten to de d escubrir los genes responsables d e la presentacin d e


la esquizofrenia, los es tudios genticos se han centrado en los anlisis de ligamiento, en los qu e se examinan las pauras d e herencia de las caractersticas neu robiolgicas que parecen repetirse en b s fam ilias de los que padecen
esquizofrenia, su poniendo que los genes asociados a esros rasgos marcadores
estn situados cerca d e los asociados a la vulnerabilidad a la esquizofrenia. El
supu esto es lue esos genes ligados se heredanin en una pauta semejan te a la de
los ge nes d e la esquizofrenia, pero q ue los faccores ambientales (por ejemplo, la
medi cacin, la hospitalizacin, el aislamienco social) afectarn mucho m enos a
los fenotipos de los gcnes ligados que a los fe notipos de los gene.-; de la esq uizofrenia. Por Lamo, debera ser ms fici l encontrar los genes responsables d e es tos
rasgos marcadores, y aplicar despus estos hallazgos a los genes responsables d e
la vu lnerabi lidad a la esq uizofrenia.
Por ejemplo, Freedman et al. ( 1997) halJaron que la supresin de la P50
(la respuesta d isminuida de un cipo de o nda cerebral a la presentacin repetida
d e un estmulo) falca en los parien tes no afectados, as( corno en los que padeccn esq uizofrenia. Se encontr un ligamienro aJ locus cromosmico I Sq 13-14,
lugar del ge n d el receptor nico tnico a2 (Adl er, Freedman, Ross, O lincy, y Waldo, 1999). O tros cromosomas que se creen asociados a la esquizofren ia son los
1, 2, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 1O, 13, l 5, l 8 , 22 y X. As pues, d e los 24 cromosomas
posibles, 14 son candidacos a ser loci de tales genes. No existe rodavfa ni ngu na
prueba concluyente a favo r de ningt.'m locus especfico.
En res wnen, existen buenos indicios a favo r d e una co ntribucin polignica a a etiologa d e la esquiwfren ia, pero no se sabe qu genes concretos (ni qu
expresiones fenotp icas) in tervienen. Ade1m1s, el amb iente debe desempear
un papel imporranLe, si tenemos en cuenta que cuan do un individuo afectado
tiene un herm ano mellizo (con constitucin ge ntica idntica) , el mellizo s lo
desarro lla tambin esquiwfren ia cerca de la mitad de las veces.

l NF LUE.NClJ\S DE LA GESTACIN y PERI NATAu,:s

Las primeras influencias am bientales no so n faccores de los que se suelen


llamar adquiridos; son, ms bien, los factores que se p roduce n dt1rante los

caba afectado.)
Heinrichs (2001) reali z una serie amplia de meraanlisis d e diversos h;1llazgos relacionados con la esquizofrenia publicados entre 1980 y 2000. Despus de eliminar los esLudios con disto rsiones graves, tales como los facLores
ck confusi n significativos, su grupo calcul el rama10 med io del efecto (ti,
d grado de diferencia entre el grupo de control y el grupo experimenral en
los res ultad os medios d e los diversos estudios) y el inLervalo d e con.fianza (IC ,
la consistencia de los resultados entre los dive rsos estudios) . Respecto de las
complicacio nes obsttri cas y la esquizofrenia, calcul aron un tamao del efecto
J<.: d = 0,32 (moderado), lo que indica un solapamiento del 76 % entre los que
r icnen esq uizofren ia y los que no. Dkho de otro modo, las complicaciones
ob~rtricas pueden ser importa n tes, pero no so n factores necesarios para de1crmin;:ir la etiologa d e la esquizofrenia. Sin embargo, el (Cera de 0,20-0.44,

62

63

ESQUl7.0FRENIA

CONTRt.n UC l ONES BlOLGCAS

lo que llev a Heinrichs a sealar que este hallazgo tena ms consistencia que
cm os muchos relacionados con la esquizofrenia. (Un in tervalo de confianza
reducido indica mayo r consistencia y estabilidad de los hallazgos entre unos
esrudios y o tros.)

de medicio nes directas del nivel de estrs de esas madres, escos esrudios slo
tienen un valo r indicativo.
Los datos apoyan la tesis de la contribuci n de las complicaciones obsttricas a la etiologa de la esquizorenia en algunos casos, pero no en todos. Sera
indicativo que los individuos co n esqLLizofrenia y con complicaciones obsrtric.:as conocidas se pudieran diferenciar de ad ultos de alguna manera sign ificaciva
y co nsisten te de los que, teniendo esquiw frenia, se supiera gue no han estado
exp uestos a ningn problem a obsttrico. Es posible que un trabajo de este
ripo nos permitiera empezar a distinguir los ci pos de esquizofrenia (como con
cualquier otro estudio similar en el que se dividen los grupos en fun ci n de
otros hallazgos, tales como la disposicin gentica, la disrupcin de regiones
cerebrales especficas, etctera) .

El concepto de que un vi rus de la gripe pudiera ser un factor surgi de la observaci n de que existe un riesgo ligeramente mayor de desarrollar esquizofrenia
cuando se nace a finales del in vierno o pri ncipios de la primavera, lo que supone que el segundo trimestre (cuando se cree que se altera el desarrollo cerebral
en la esq uizofrenia) transcurrira en invierno, cuando seran ms comunes las
infecciones por el virus. Sin embargo, no existen hallazgos consistentes que indiquen que las madres de personas con esquizofrenia tienen ms probabilidades
de haber tenido un virus de la gripe (Cannon et al., l 996; Selcen et al. , 1999) .
Segn Bencall (2004), puede existir un factor de confusin porque la esq ui zofrenia se produce con mayor frecuencia en zonas urbanas, donde hay m ayores
probabilidades de que se difunda un virus. Otras explicaciones posibl.es de la
asociacin del segundo trimestre (esto es, los nacimientos a finales del invierno
o princip ios de la primavera) con el desarrollo de la esquizofrenia son la m enor
alimentacin materna en el invierno; la asociaci n entre la proteccin gentica
contra los peligros intrauterinos durante el invierno y los genes que contribuyen
a la produccin de la esquizofrenia (esto es, ms personas con esquizofrenia
so breviven a las complicacio nes in trauteri nas en invierno, y por eso hay ms nacimientos en in vierno con este trastorno); y la variacin estacional del ri esgo de
las complicacio nes o bsttricas (Warner y De Gi rolamo, 1995) . Merece notarse
que Heinrichs (2001) hall que el tamao medio del t:fecm para los nacimientos
en invierno y la esquizofrenia era de d = 0,05 (es decir, muy bajo) .
Adems de los factores biolgicos de estrs, tam bin se han asociado los
facto res psicolgicos de estrs aparecidos d urante el embarazo con la esquizofrenia en los hijos. Es ms probable que se encuen tre esquizofrenia en p ersonas
cuyo pad re haba muerto entre la concepcin y el nacimiento, que entre aquellas cuyo padre muri dura nte el primer ao de vida posnacal, con independencia de cualquier complicacin obsttrica (H uccunen y Niskanen, 1973). El
d iagnstico tambin era ms prevalente entre aquellos cuyas madres estaban
em barazadas en los Pases Bajos durante la ocupacin alemana de 1940, po r
comparacin con los embarazos en eJ resto de los aos entre L938 y J 943 (Van
Os y Sel ton, 1998). Existe la posibilidad de q ue en estos grupos la m adre estuviera sometida a mayor esrrs, lo que pudo afectar al feto. No obstante, a faka

ALTERAClONES DEL NEVRODESARROLL(.)

La combinacin de las complicaciones gen ticas y de la gestaci n puede


~e ntar las bases para el desarrollo de la esq uizofrenia con sus nwnerosas presentaciones de snto mas djversos. Sin embargo, el camino que va desde los
genes y las primeras agresiones hasta las bases neurofisiolgicas de la esq ui zofrenia plenamente desarrollada sigl1e siendo can desconocido como los puntos
de partida y de des ti no. Existen , no obstante, algunas hip6tesis relacionadas
con los cambi os del neurodesarrollo durante dos perodos impo rtantes: el segundo trimt:st re de la gestacin y la ado lescencia. Se ha examinado, adems,
la cor~:ibucin del estrs a los cambios neurofisiolgicos durante los aos
previos a la aparicin de la esquizofrenia, lo que implica que pueden existir
otros perodos crticos de desarrollo con aberraciones neurales (por ejemplo,
c:1 perodo neonatal).
Anees de ex plorar estos mecanismos de modificacin neuronal, debemos
observar que existen pruebas fsicas y c.:o nd ucruales de que la esq uizofre nia no
se encuentra en estado latente entre la concepci n (cuando se determina la
composicin genti ca) y el final de la ado lescencia y la primera edad ad ul ca
(cuando surgen los sntomas cl nicos) . Existen alg unos indicios de que el neurodesarro llo no progresa de manera caracterslica. Las complicaciones del parco, ms que considerarse un facror determinante de la esquizofrenia, pueden
ser reflejo de un neurodesarrollo aberrante. Adem s, se ha rendido a asociar la

65

ESQUIZOFREN IA

CONTRll!UCIONES BIOLGICAS

mayor probabiJidad de anomalas fsicas menores en el nacimiento, caJes como


la menor circunferencia craneal, las o rejas bajas y la altura anormal del paladar,
con el desarrollo anormal del sistema nervioso cen tral (McNeil, Cantor-Grae
y Cardenal, 1993: McNeil, Canto r-Graae, Nordstrom y Rosenlund, 1993;
O 'Ca.llaghan, Larkin, l<insella yWaddin gton, 199 1).
E n el desarrollo tempra no en la infancia pueden producirse retrasos y ano rmalidades del progreso motor, lingstico, inte lectual y social por comparacin
con los hermanos y compaeros, como se aprecia en los anlisis detallados y
reuospectivos de las pelculas de cine familiar y de los info rmes escolares (Davidson et al., 1999; janes et aL., 1994; Walker, 1994). Adems, los estudios han
hallado menos emociones negativas y menos emociones positivas (en las nias)
entre los que desarrol.laro n m s tarde esqu izofrenia (Walker, Grimes, Davis y
Smirh, 1993) . Los estudios prospectivos realizados enrre los que ti enen mayor
ri e.~go de desarrollar esquizofrenia (esto es, los q ue tienen un parien te de primer
grado con esquizofrenia) ha n hallado que tienen anormalidades moto ras en la
primera etapa de la vida, mal ajuste social en la fase media de la in fa ncia y mala
ate ncin /habilidades cognitivas en la adolescencia (revisin de Bentall, 2004).
En uno de los estudios, los que desarro llaron despus esqu izofren ia tenan ms
probabilidad, como adolescentes, de tener un locus de control externo (Frenkel,
Kugdmass, Nath:111 y lngraham, 1995). Los estudios de cohortes en los que se
hace un seguimiento de los sujecos han demostrado que, en comparaci n con
los q ue no desarrollaron m s carde esq uizofrenia, los que s la desarrollaron
empezaron a andar 1,2 meses ms tarde, daban mayores muestras de to rpeza a
los 7 aos de edad, manifesLaban un C Tligernmenre ms bajo a los 7-16 aos, y
<faban muestras de d ificultades del habla a los 7-11 aos (Jones y Done, 1997).
Hei nrichs (200 1) derermin que los tamaos medi os del efecto en los eswdios de pob laciones de alto riesgo eran moderados para los problemas intelectuales, sociales, emocionales y co11ducruaJes (d = 0,26-0,42) y elevados para
los dficits especf-Jcos cognitivos (d = 0.68-3,23) y motores (d = 1,35). No
obstante, los ramaos medios del efecto mayo res para estos dos ltimos grupos se deb ieron a la presencia de estudios individuales con tamaos del efecto
grandes, que hi nchaban los tamaos medios del cFecto que indicaba los d fi cits
de arencin (Co rn blacc, Lenzenweger, Oworkin y Erlenmeyer-Kim ling, 1992)
y los dficits motores (Erlen meyer-Kimling et al, 1998). Hei nrichs propone la
necesidad de replicar estos estudi os para determina r si so n representativos o no
de los dficits de estos grupos de airo riesgo.

Los c.:i mbios neurob io lgicos que se considera que acompaan a estos primeros signos de funcionamiento alterado han sido indicados por los estudios
post mortern de los cerebros de las personas que han tenido esquizofren ia. En
csws estud ios, los camb ios de las configuracio nes neuro nales no estn asociaJosa la presencia de gliosis, signo de degeneracin neuronal (Heckers, 1997).
Por eso se cree que estas disrupciones neuropacolgicas se originaron durante
1:I desarrol lo prenatal, probab lemente d urance el segun do trimestre (Arno ld
y Tiojanowski, 1996; Bu nney, Potkin y Bunney, 1995). Es en este perodo
cuanJo los cuerpos cel ul ares de muchas neuro nas migran desde las pa redes
de los ventrculos (cavidades llenas de fluido dentro del cerebro) a la placa
cortical (ubicacin de lo que ser la corteza cerebral) para establecer conexiones corticales distantes. Las conexiones corticales se guan por una estruclura
f"cra l transitoria llamada mbpLaca cortical (Allendoerfer y Shatz, 1994). Se han
hallado disrupcio nes de la arqu itectllra neuronal relacionada con las clulas de
l;1 subplaca en regiones cerebrales lales como los lbulos frontal y temporal y
1:I hipocampo (Akbaria n, Bunney et al, 1993; Akbarian, Vin uela et al., 1993;
l\nde rson, Volk y Lewis, 1996). Estas disrupcio nes podran alterar la conectividad ele las neuronas co rti cales cuando escas migran a la placa corrical durante
l'l segu ndo tri mesrre.
H cinrichs (200 1) tambin encontr tamaf10s medios del efecro elevados
(r(= 0,87-1, 12) aco mpaados de TC elevad os, indicativos de la falta de consis~
1encia de los resultados, que Heinrich atribuye en parte a las diferencias entre
l:1s subregiones cerebrales concretas examinadas. En la mayora de los estudios
que cubri se exploraba el hipocampo (en trminos de la orientacin celular)
y la c~eza prefrontal (en t rminos de la mala migracin de las clulas de los
niveles inferi o res a los superiores).
Una explicacin altcrnariva de las perrurbaciones de la subplaca son
las anormalidades del proceso de la muerte celular program ada (Margolis,
Chuang y Post, 1994). Cerca de un 80 % de las clulas de la subplaca suelen
morir normalmente, sob re todo d urante el tercer trimestre. Las alteraciones
dd grado de muerte celular (po r exceso o por defect0) podran producir anormalidades de la subplaca cortical, y por tanto una disrupcin de la conecciviJaJ co rtical.
'tambin pod ran producirse cantidades ano rmales de destruccin celular
t'n otro perodo eritreo del desarrollo, la adolescencia, cuando se completa la
poda (esto es, la elim inacin de algunas conexion es) de las neuronas cortica-

CONTRIBUC IONES BIOLGICAS

ESQU 17.0FRENlA

(,(,

ks, sobre todo en el rea prefromal. La conectividad aumenta mucho durante


r l prmer desarrollo, pero despus se va reduciendo grad ualmente la densidad
., i11 :irrica (esto es, la concentraci n de puntos de comunicacin entre neuron:i~) hasta queda r en el 60-65 % de la cantidad mxima (Huttenlocher y
Dobholkar, 1997). Esta poda puede ser incluso mayor en las personas que
dt:sa rrollan esquizofren ia (B unney y Bunney, 1999; Feinberg, 1982/1983,
1990; McGlashan y Hoffman, 2000), lo que explica quiz la apari cin caracrersrica de las presentaciones clnicas de la esqu izofrenia durante este perodo
cid desarroll o.
La muer:re cel ular tm1bin se puede producir a lo largo de la vida a consecuencia del estrs, por m edio de la ho rmona cortisol, que se encuentra a
mayor nivel en el Aujo sanguneo como respuesta a las situaciones esu esanres
(o al hecho de q ue las situaciones se perciben como si Fueran una amenaza) .
El hipocampo, y q uiz el l bulo prefrontal, son particularmente sensibles al
cortisol liberado eras el estmulo del eje hi potlamo-pituicario-adrenal (HPA)
(Sapolsky, 1992). Existen pruebas de que algunas personas con esquizofrenia
han tenido un a mayor respuesta fisiolgica al estr s, tales como unos m ayo res
niveles de corcisol (Dickerson y Kemeny, 2004; Walder, Wal ker, y Lewine,
2000) . Si est..r1 presentes unos niveles mayores de cortisol antes de la aparicin
cln ica de la esquizofrenia, estos pueden producir un a degeneracin gradual
del hipocampo y del lbulo prefro ntal durante el desarrollo preadolescente, as
corno du rante el desarrollo adolescente y postadolescenre.
E n resumen, una predisposicin gentica a la esquizofrenia y/o a las infl uencias de ges tacin conduce a unos cambios de neurodesarrollo entre los
que se cuentan la m uerte celular a.normal en la subplaca cortical, que produce
una m igracin anormal de neuronas corticales y, por tanto, un mal cableado
J e los circuitos co rticales. Se p uede producir una ulterio r muerte cerebral excesiva en el hipoca mpo y en el lbulo frontal a consecuencia de una sensibilidad
extraordinaria a1 estrs, en particular de un a mayor liberacin de corrisol y,
durante la adolescencia, a consecuencia de una poda demasiado ac ti va. Escas
modi fi caciones''c:le neu rodesarrollo contribuyen a las desventajas conduccuales
cue se aprecian en la infancia y en la primera adolescencia. Tampoco en este
c:1so existen pruebas concretas de que este proceso se produzca en todos
los casos de esquizofrenia, ni siquiera en la mayora de ellos.

67

Neurofisiologa
HALLAZGO S N EU ROANATMI COS

Se ha implicado a un nmero considerable de regiones cerebrales com o


afectadas po r disrupciones en los individuos con esquizofrenia. E ntre ellas se
cuentan los lbulos frontales, tem porales y parietales, el hipocampo, las amgdalas cerebrales, el tlamo, el ncleo accumbens, el cerebelo, los ganglios basales, el bulbo olfato rio y las conexiones corticocorti cales. Con tal variedad de
regiones cand idatas, la verdad es que apenas quedan reas del cerebro li bres
de sospecha. Entre las citadas, se ha atendido principal mente a la corteza frontal y a los lbulos temporales, incluido el hipocampo. Se cree que la corteza
frontal (capas de cuerpos celulares de la parte frontal del cerebro, detrs de
la frente) es responsab le de las funcio nes ejecuci vas, entre ellas la atencin, la
toma de decisiones, la memoria d e trabajo (el almacena miento de informacin
para su uso inminen te) y la inhibicin de las reacciones emocionales. Se cree
que el hipocampo (parre del lbulo temporal que est situado bajo la zona temporal de la cabeza) interviene en la consolidacin de la memoria para el m aterial verbal y espacial, en la puesta al d a del contexto, en la m em oria episdica
(memoria de hechos vividos) y en la regulacin del estado de nimo. En el lbulo temporal se encuentran tambin las amgdalas cerebrales, q ue intervienen
en las respuestas em ocionales y en el conJicionamienco dd miedo. Tambin
son dignas de mencin algunas estructuras subwrticales (q ue estn debajo de
la superfi cie rugosa del cerebro) . El tla1110 es un centro de retransmisi n de la
in fo rmacin sensorial y motora que llega a la corn.:za. Parece que los ganglios
basales (entre los que se cuenta el ncleo accumbens) intervienen en la coordinac in de la activi.dad motora y cogni tiva. Las ml tiples interacciones (ta nto
anatmicas como Fu ncionales) entre estas reas nos dan una idea de por qu la
esquizofrenia puede estar relacionada con cualquiera de ellas o con todas.
Algunos factores que complican las interpretaciones de los hallazgos anatm icos (as co mo de los hallazgos en otras reas de la neurofisiologa) son la
heterogeneidad. de las presentaciones de sntomas (tanto entre un sujeto y o tro
como en un mismo sujeto a lo la rgo del tiempo}, la precisi n de la descripcin
de los sntomas (en los estudios que relacionan los hallazgos neuroanatmicos
con la presencia de sntomas especficos), los efoctos de la duracin de la enfe rmedad, los efectos de la m edicacin, y los sesgos de selecci n respecto del tipo

r,K

ESQU IZOFltcN lA

dr M1jno que acceder y que ser capaz de parricipar en los estudios. Adems,
:dg,11nos l1aJlngos de funcionamiento alterado en cierras regio nes cerebrales
dq1cnd cn de la ejecucin de tareas concretas que determinan diferencias entre
los individuos con esquizofrenia y los de con trol. Las diferencias de actividad
l.'crcbral d urantc la ejecucin de tareas cognitivas puede quedar confundida por
las diferencias entre las estrategias aplicadas por los sujetos con esquizofren ia y
los que no padecen este trastorno, y tambin por los problemas estadsticos inherentes al incluir cualquier tarea de d ificultad diferente entre un grupo y o tro
(Chapman y Chapman, 1973b). Debe advenirse tambin que el incrememo
de ac tividad cerebral en una regin determinada puede reAejar un me jor rendimiento de dicha regin, o puede reflejar un mayor trabajo de esa regin para
compensar los d.6.ciLs de capacidad de la misma regin (o de otra). Por ltimo,
puede que las diferencias neurofisiolgicas concretas entre los individ uos con
esqu iwfrenia y los de control no se puedan medir con precisin y con consistencia, ni siquiera con nuestras tcnicas de imagen modernas. Si las diferencias
se encuentran al nivel de las pautas de sistemas de activacin neuronal difusa
dispersos por codo el cerebro, es poco prob,Lble que nuestros mtodos actuales
de medicin de la actividad cerebral (gue se basan en la actividad regional,
o en estud ios realizados sobre neuronas individuales de animales) nos d ieran
un cuadro claro y consistente. Es como si pretendisemos dete rm inar por
gu un eq uipo de ftbol obriene m ejores resultados que otro limitndonos J.
medir cunto corre y con cunta fuerza es capaz de dar al baln cada uno de
los jugadores. Si bien una diferencia significativa entre esros valores podra dar
la solucin, lo ms probable es que tengan mayor impo rrancia fas interttcciones
mtre los jugadon:s. Para apreciar las dificu ltades con que se encuemra el campo
de la neurociencia, imaginmonos que hay millones dt: jugadores, que estos
son m uy pequeos y que interaccionan entre s en mltiples permutaciones.
Por eso se encuencra en un punto muerto la investigacin de la neurofisiologa
de la esquizofrenia. De momento, no existe ningn mtodo para medir las
actividades individuales y las in teracciones de grandes nmeros de neuronas en
paodos de tiempo breves, en seres h urna nos vivos.
A pesar de es tas dificulLades y limiracj,pnes, han surgido algunos hallazgos,
:rnnque ninguno ha sido fuerte y consistente a la vez (Heinrid1s, 2001). El empleo temprano de las ccn icas de imagen estructural ta les como la tomogr:ctla
computarizada (TC), que muestra informacin anatmica detallada sobre el
1.:ercbro, demostraron el agrandamiento de los surcos (valles en la superficie
11

CONTRIBUCIO ' ES f\lOLCJCAS

del ctrebro) y de los ventrculos latera les en algunas personas con esquizofrenia
(revisin de Benrall, 2004; Bremner, 2005). El agrandamiento de los ventrculos
laterales puede estar presente hasta en los rrasro m os premedicados, y puede
ser ms especfico pa ra los que man ifiestan los sntomas negativos (Andreasen ,
O lse n, Denn en y Smi th, 1982) y los que rienen mal ajuste social, mal resultado y disfuncin cognitiva. Sin embargo, ta l como observ Bentall (2004), este
estado estructural tambin puede estar presente en sujetos con otros trastornos
psiquitricos y en los q ue carecen de un d iagnscico psiq uitrico. Explica, adems, q ue exiscen menos d ife rencias en los estudios amplios y bien controlad os,
y q ue son m uchos los facto res q ue in Auyen sobre el tamao de los ventrculos,
enrre ellos el sexo, la edad, el ramao de la cabeza y la retencin de Hq uido.
Adems, el agrandamiento de los ventrculos no es muy especfico, en la medida en que puede deberse a la atrofia de e.~tructuras adyacentes ta les como el
hipocampo, las amgdalas, el tlamo, el cuerpo estriado (parte de los ganglios
basales) y el cuerpo calloso (la conexin entre los dos lados del cerebro).
Otros phnceamienros ms enfocados han examinado regiones indiv id uales del cerebro, tales como el lb ulo cenrral. El empico de Lcnicas de imagen
fu ncionales (tales como la tomografa por emisin de positrones PET], La
tomografa compurerizada por em isin de fo tones individ uales [SPECTJ
y la image n por reso nancia magntica fun cional II RMfJ) que demuestran el
f,>1,ido de actividad de las regiones cerebrales, condujo al descu bri miento de la
red uccin de la actividad frontal (hipofroncalidad) en las personas con esq uizofrenia, sobre LOdo m ientras realizan rareas, tales como el test de clasificacin
de tarjetas de Wisco nsin (que requ iere detectar los cambios en el criterio por
el que es tn o rdenadas las tarjetas; Heaton, Chelune, Talley, Kay y C urtiss,
1993) y tareas N-baclt (que requ ieren reco rdar elementos que estn un n mero
dado de lugares atrs en un a serie), tareas q ue parecen requerir la activacin
frontal en los sujetos de control (lngvar y Franzen, 1974; Wein berger, Berman
y Zec, 1986). No obstante, esta hipofronralidad no ha estado presente en otros
cscucLlos (Gur et al., 1983; Mat hew, Ouncan, Wcinman y Barr, 1982) y parece
que desaparece al recuperarse de la en ltnm:dad aguda (Spence, Hirsch , Brooks
y Grasby, 1998), o con el entrcnam iento en la tarea en cuestin (Penad es et nL,
2000). Enrre oLros haUazgos adicionaJes que apoyan una participaci n r011L11)
se cuentan estud ios post mortem que han mostrado nmeros anor males de neuronas, tamao neuronal reducido y reduccin de la de nsidad de la espina dc11drtica en la corteza prefrontal (revisin de Gur y Arnold, 2004). Las tcnic1~

7 (1

ESQU!ZOrllEN I/1

ti<: irnagi:11 e::s tructural han demostrado tambin un a reduccin de materia gris
i:n la corteza prefrontal dorsolateral (Gur et al. , 2000), aunque otros han enrn ntrado un mayor volumen o rbicofrontal derecho (Szezsko ett1L, 1999). Las
investigacio nes por medio de la espectroscopia de reso nancia magntica (MRS,
una tcnica que mide molculas neuronales especficas) han descubierto marcadores e integridad neu ronal reducida, as. como signos de poda neuronal, en
la corteza frontal (revisin de Bremner, 2005).
Utilizando el metaa nlisis, Hein richs (2001) pone en duda los hallazgos
por tcnicas de imagen que apoyan la disfuncin del lbulo frontal en la esquizofrenia. Entre los estudios que anu nciaban una disfunc in del lbulo fronta l,
los estudios de imagen tenan el menor tamao medio del efecto (d = 0,330,80), que corresponde a un no-solapamiento mximo de los que tienen esquizofrenia con los que no la tienen de hacia un 50 %, cifra que corresponde a los
estudios por tcn icas de imagen en los que se aplicaban tareas de activacin,
ms que a los realizados en condicio nes de reposo,,. No obstante, los anlisis
de Heinrich no incluyen e:audios ms recientes, ms concretamente los realizados por las tcnicas de IRMf, ahora muy empleadas.
Otra rea que man ifiesca diferencias asoc iadas a la esqu izofrenia, los l bulos
cemporales, tambin est cargada de inconsistencias (revisin de Gur y Arnold,
2004) . Se ha anunciado reducci n del volumen y alteracin de la forma del
hipocampo (Csernansky et al., 1998; McCarley et al., 1999), pero no en codos
los estudios. Se anuncia prdida de materia gris en el giro temporal superior
(B remner, 2005; Pearlson, Petty, Ross y Tien, 1996; Zipursky, Lim, Sullivan,
Brown y Pfefferbaum, 1992). Los estudios post mortem del hipocampo han
identificado red uccin en el nmero, tamao u orientaciones de determ inados
tipos de neuronas (Arnold, 1999; Benes, Kwok, Vincent y Todtenkopf, 1998),
alteraciones de las conexiones de las fibras neuronales (Heckers, Heinsen, Geigcr y Beckmann, 199 l) , cambios de la organizacin sinptica (Easrwood, Burnet y Harrison, 1995), reduccin de la densidad dendrtica espinal (Rsokl ija
ilt al., 2000) y expresin protenica citoesquelcica anormal (Cotter, Kerwin,
Doshi, Martin y Evera 11, 1997). Tal comu sucede con la corteza rrontal, el
hipocampo y reas asociadas manifiestan difi,rtncias de actividad (Kawasaki et
11/., 1992), en este caso, un aumento de actividad entre los que tienen esquizofren ia, ms notable durante las alucinaciones (Silbersweig et al., 1995). Existe
menos acti vidad durante el recuerdo de palabras codificadas semnticamente
Ulc.;ckcts ~/ al. , 1998). No obstante, se ha mostrado que la actividad del lbulo

CONT RlBlJCIO NES I\ IOLGICAS

71

temporal en reposo est aumentada (G ur et al. , 1995), reducida (Gu r et al.,


1987) o no sufre cambios (Volkow et al. , 1987). Tambin se ha hallado una
reduccin de inregridad neuronal, determinada por observaciones de MRS, en
la corteza temporal (revisin de Bremner, 2005).
' fa] como hizo para el lbulo frontal , Heinrichs (200 1) revis la literatura sobre los estudios neu rofisi olgicos del lbulo temporal y no hall indicios
lt1crres y consistentes que mostraran una separacin sign ificativa entre los individuos que tenan esquizofrenia y los de control sobre la base de las anorma1idades el lbulo temporal. Los estudios por tcnicas de imagen no generaron
1:imaos m edios del efecto superiores al 0,59, y m anifestaron mayores inconsis1encias (entre ellas la variacin de la di reccin del c.unbio para el volumen y la
activacin de las estructuras del lbulo temporal). Por el contrario, los estudios
wst rnortem (que eran demasiado pocos en la literatura sobre el lbulo frontal
para poder analizarlos de este modo) tuvieron tamaos medios del efecto ms
robustos (d = 0,86 y 0,92), la primera cifra referida al nmero y densidad reducida de clulas piramidales del hipocampo, y la segunda a la reduccin del
volumen del hipocampo y correspondiente a un no-solapamiento del 50 %
,1proximadamente. Este ha llazgo no debe sorprendernos, dada la amplia comunicacin entre las estructuras corticales y subcorticales al servicio de las funciones cognitivas, emocionales y conductuales. Se han descrito la reduccin del
volumen talmico (especialmente del ncleo talmico med ia.! dorsal) debida a
j)rdida de clulas (Heckers, 1997; T>akkenberg, 1990), la reducci n del nmero de neuronas en el ncleo anreroventral (Danos et al, 1998) y la reduccin
d\:I /lujo sanguneo (Hazlett et ai., 1999); pero tambin en este sentido resulta
que los hallazgos no son consistentes (Porras eta!., 1998). Se ha mostrado que
tI volumen de los ga nglios basales se reduce, aumem a o es normal (Heckers,
l leinsen, Geige r y Beckmann, 1991; Keshavan, Rosenherg, Swceney y Pette1-\rcw. 1998) y es sensible al uso de m edicacin (Chakos et al., 1994) ; se ha mos11 :ido que su actividad aumenta o se reduce (Liddle et al., 1992). Los estudios
,ost mortern han indicado un aumento del nmero de neuronas en el cuerpo
t~lriado (Beckmann y Lauer, 1997), una reduccin del m'1mcro de neuronas
en una parte del cuerpo estriado (el ncleo accum bens; Pal<l<enberg. 1990) o
1111 cambio de la organizacin sinptica del cuerpo estriado (en panicular, del
11L'.1deo caudado; Kung, Conley, Chute, Srnialek, y Robens, 1998).
Se han realizado varios intentos de elucidar los hallazgos neuroanatmicos a
h.1st' de dividir a los wjccos en funcin de su sintomatologa. Liddle (1992) de-

73

ESQLJ IZOFRJ\NIA

CONTR lfl UCIONES BIOLGICAS

1c:r111in c.ue los sntomas positivos estn asociados a la reduccin del volumen

!amie nto de la esq uiwfren ia fun cionaban b loqueando los recepto res del n eu101ransmisor do pamin a (Culsso n y Lindqvist, 196.3, citado en Benca ll, 2004),

72

dd lbulo temporal y al aumento del Rujo sa nguneo, mientras que los snromas
ncgaLivos estn asociados a la redu ccin del Aujo sanguneo co rri caJ prefronral.
No obsranre, Carpen ter, Buchan an, Kirkpatrick, Tamminga y Wood ( 1993) hallaroa que, si bien los pacienres con sinromatologa negariva exte nsa (esto es, el
sndrome de dficir) tenan m s anormalidades del lbulo fronraJ, tanto los que
presentaban los sndromes de dficit como los de no-d ficit tenan anormalidades del lbulo temporal. Liddle (2001) compil ms ta rde una revisin literaria
de hallazgos sobre la actividad cerebral regional asociados a tres agregados d e
snromas que determin por medio del anl isis facto rial (Liddle, 1992). Enco ntr asociaciones de: 1) distorsin de la realidad co n el aumento de la actividad
e n el lbulo temporal medial, la corteza frontal lateral izquierda y el estriado
vemral, y reduccin de la actividad en la co rteza cingulada posterior y en la
corteza tempoparieral lateral izquierda; 2) desorganizacin con el a umento d e
la actividad en la corteza cingulada anterior d e recha, corteza prefronral m ed ial
y tlamo, y reduccin d e la act ividad en la corteza frontal ven trolareral de recha y
en la corteza parieral; y (3) pobreza psicornotom con el a ume nto de b actividad en
los ganglios basales y co n la reduccin de la actividad e n la corteza frontal y en la
corteza parietal izquierda. As pues, el cuadro general no se aclara cilmc nte, ni
siquiera divid iendo a los su jetos en funcin de sus tipos de sntomas.
Ci tando a un investigador d estacado en este:: cam po (Gur, 1999), e n palabras que se refieren a la latcral idad pero que se pueden aplicar a la esquizofrenia
en general: Podemos dudar [... ] entre sen tirnos abrumados po r la cantidad d e
daros que se han recogido sobre la cuesti n [... ] y sen tirnos algo exasperados
por la escasez d e respuestas slidas a preguntas que parecen basta nte elementales>> (pg. 8). 1

1-f l\LLAZGOS

NBUROQUMTCOS

En un m omen to dado pareci qw.: se haba realizado un hall azgo fis iolgico
capaz de explicar la esqui zofrenia de manera econ~mica, semeja n te al hallazgo
ele que la falca de insulina exp lica las m ltiples p resentaciones de la diaberes. Se
1r:naba del d escubrimiento de que los primeros mcdicamenros usados en el tra1. /\~rnd1<:c:mo~ a Bcntall (200-1) que

110~

h.1ya scal:1do

CMa

c.:ira.

)' hallazgos subsigu ientes d e que la eficacia de la m edicaci n a ntipsictica est


vi ncul ada a la afinidad a los receptores d e dopam ina (especficamente los receptores 0 2 ; C reese, Burt, y Snyder, 1976; Seeman, 1987) . Apoy tambi n la
:iccividad excesiva de la dopa mina como causa de los sntomas de esqui zofre n ia
l.1 observacin de que la an fera m in a (que estimula los receptores de dopamina)
l.."onduce a la psicosis, con ideaci n paranoide y aluci naciones visuales (A ngrist
y Gershon , 1970; Co nnell, 1958, citados en Bentall, 2004). La psicosis tam bin pued e d esa rrolla rse por el uso de otros agonistas de la dopam ina, incluidos los empleados para tratar la e nfermedad d e Pa rkinson Uenkins y Groh,

1970). Entre o tros apoyos pa ra la h iptesis se cuenca un hallazgo, empl eando


una forma radiacti va de un precurso r de la d o pamina, de un increm ento d e la
sm esis d e la dopamina en el cu e rpo es triado (vase Bremner, 2005)
Las neuronas que producen d o pa mina se e ncuentr;m e n cua tro vas cerebrales p rincipales, la mayo ra d e las cuales a rrancan d e l tronco del en cfalo (el
callo de la base d el cerebro gue conecta con la m dula espinal). Las d e mayor
im porta ncia para noso tros son : 1) el tracto nigroestriado, que transcurre d esde
la susta ncia n egra (una estructura del tron co del e ncfuJo que intervien e en el
111ovim ienco) hasta el estriado dorsaJ ; 2) el rracco m esolm bico, que va d esde

d rea tegm ental ventral (ta mb in en el tronco del en cfalo) hasra el es triado
vent ral (gue incluye el ncleo accumbens), la co rteza entorrin al (que proporciona input a1 hipocampo) y las am gdalas, y 3) el tracto m esocortical, que
tra nscurre desde el rea tegmenral ve ntral has ta la corteza, principalmente hasla correza frontal. E ntre o tras funciones que se han atri buido a la dopamina
figu ra n el refu erzo d e la conducta por medio d e mecanismos de reco mpensa
(Fibigcr y Phillips, 1974; Lippa, Ancelman, Fisher y Canfield, 1973) y el incremenro d e la relaci n seal/ru ido de los es rmulos para aumemar la importancia
o el realce de es tmulos d eterminados (Kapur, 200.3). A muchas de estas reas
la

que recibe n a portaciones dopamin rgicas se las h a co nsid erado, por s mism as,
rnmo al teradas e n la esquizofre nia. De hecho, se ha n hallado alteraciones de la
inervaci n d o pami n rg ica de las co rtezas frontal y temporal (revisi n de G ur
y Arnold, 2004).
La hiptesis d e la dopaminn no recibe un apoyo universal. En cre los argun10.:nros en su contra se cuenta el hecho de q ue muchos pacientes no mejoran
rnn d empleo de anti psicticos, a pesar d e la confi rmacin del b loqueo d e do-

71

1:'.SQUIZOFREN!A

p<1mi11:i (Co ppens et crl. , 1991 ). Los estudios post mortem (Van Kammen , Van
l( ammc:11, Mann, Seppala, y Linnoila, 1986) y el examen de los metabolicos
d<: la dopa111 ina en el lquido cefalorraqudeo (Po.~ r, Fink, Carpenrer, y Goodwi n, 1975) no ha n demostrado de manera fiable el hallazgo de un aumento de
<lopamin a en los individuos con esquizofrenia (McKenna, 1994). Los csrudios
post mortem han encontrado incrc.:menros de los receptores de dopamina, pero
esce hallazgo podra deberse al empleo de medicaciones. (El cerebro reaccio na
a un bloqueo de los receprores, efecto de las medicaciones antipsicricas, produciendo ms receptores.) El est udi o por tcnicas de imagen de los receptores
de dopamina ha desvelado un aumento de la de nsidad de los recepcores 0 (in2
cluido en el esrriado; Abi-Oargham et al., 2000) en los individuos con esquizofrenia no expuestos a la medicacin (Wong et al., 1986); pero otros no han
encontrado esce aumento (fadre et crl., 1987). Los metaanlisis de Hein rich
(2001) confi rman la falra de hallazgos consistentes para las anormalidades de
la dopamina, en par ticular los recuentos de receptores. Sin embargo, encontr
un tama o medio del efecto grande y consistente (d = 1,37) para las densidades
de receptores 0 2 en los sujetos medicados. El problema es que la medicacin
puede producir aum entos de la densidad de recepwres, como facto r de confusi n. Heinrich observa que un estudio (Seernan et al., 1984) desvel una
distribucin bimodal en la que un grupo tena densidades de receptores que lo
distinguan completamente de los controles, de una manera q ue se consider6
independiente del empleo de la m edicacin.
O tro argumento en contra de la hip tesis de la doparnina es que d bl oqueo de los receptores de do pamina se produce a las pocas horas de la toma
de la medicacin, pero los anti psicticos suelen ta rdar semanas en ejercer su
efecto cln ico Qohnstone, Crow, Frith, Carney y Price, 1978). Se opuso a este
argumento Bunney (1978), que determin que las neuronas dopam.nicas
compensan el bloqueo de los receptores de dopamina au mentando su rasa de
activacin. Sin embargo, esta sobreexcitaci n conduce a un estado en el que e.s
di(fcil producir potenciales de accin (esto es, la actividad elctrica que transcurre por el axn y que conduce a la tra nsmisin de la seal por la neurona).
Este fe nme no se llama bloqueo por despolarizacin, y se produce a lo largo de
va rias semanas, plazo eq uivalente al necesario para que aparezcan los efectos
clnicos de Jos medicamentos antipsicti cos.
La falta de efeccos beneficiosos sobre los sntomas negativos de los Frmacos anti psicticos anteriores daba a entender q ue la actividad do pamnica

CONTRIHUC IONES BIOLGICAS

75

1 1 /,iva no estaba asociada a la esquizofrenia en general, sino slo a sus snt1)111,1s positivos. Wei nberger (1987) se op_uso a esta post~~ con la hi~:esis
di que en la esquizofrenia pued e producirse una reducc1on c~e la acnv,dad
, l11parn inrgica en las proyecciones a la corteza (a la corn.:za frontal en par1,1,dar), lo qu e da ra como resultado una menor inhibici n por la cort~z~ de
11, csrructuras subcorticales, conduciendo as a Lll1 aumenro de la ac uv1dad

, Jopa minrgica subcorti cal.

.
Se ha n propuesto d isrupciones de o tros sistemas neurotransm1son:s como
, ,111 J idacas a ser causas de los sncomas de la esq uizofrenia. El gluL::tm:iro c:s un
11 i.; urotransmisor excitado r comn, y el cido gam maam inobudr ico (G/\BA)
n 1111 neu rotransmisor inh ibidor ubi cuo. Un tipo de r<.:ccplr <le] gl11c1.1rnllo,
1,J r<.:ceptor N- mecil-o-aspartato (N MOA), se bloquc::t en pane_ po~ la_ fcnc i1lidit1c1. (PCP) , produciendo un sndrome muy simibr a la escu1zof renia, con
,n to mas tanto positivos como negativos. Alguno; hall.izgos apoy:111 el modelo
de la hipoaccividad del NMDA en la esq uizofre nia (Goff y Wine, 1997; Ja~irt
y Z.u kin , 1991 ), entre ellos estudios por tcnicas de imagen cerebral )' est~d 1os
,ost mortem (revisiones de Hirsch, Das, Gare~\ y De ~ elle~oche, 1997; famminga, 1998). Los estudios post mortern ta mb1 en han unplicado al CABA, en
l'i sentido de q ue existe un increm ento de ligadura con receptores GABA-A
en la corteza cingulada, as como al teracin de receptores GABA en la correza
prc:frontal , en el hipocampo y en los ganglios basales (r_evisin de _Bremner,
.!.005; G ur y Arno ld, 2004). U na dificulcad a la hora de mtentar senalar a un
neurotransm isor por encima de otro como causa de los sntomas es que los
~istemas neurotransmisores suelen interaccionar entre sf de maneras que hacen difci l d iscinouir entre causas y efeccos (vase por ejemplo West, floresco,
(],arara, Rosenkran z y G race, 2003, so bre las in teracciones de la dopa mina
y el gluramato).

.
.
La serotonina (5-hidrox itriptamina, 5-HT) y la acetilcolma (ACh) son
oLros dos neurotransmiso res a los que se ha relacionado con las m anifestaciones de la esqu izofrenia. Corno la dopamina, sus fue ntes se localiza n en reas
concretas del cerebro, pero se proyectan ampliamente a zonas de todo el cerebro. Las neuronas que contienen serotonina se encuentran en los ncleos
del rafe, en la lnea central del tro nco del encfalo, y se proyectan a la corteza,
al hipocampo, al cuerpo estriado, al tlamo y a otras. Jreas. Se cree que los
medicamentos anti psicricos aLpicos ms modern os qcrcen sus efectos sobre
los sntomas negativos por med io de un bloqueo de los receptores 5-HTZ,\

ESQU IZOFREN LA

CON'l' RIJ3UCIONES BIOLGICAS

77

1uc se e ncuenrran en los extremos de las neuron as dopamnicas. Presumible111~nLL', d bloqueo de estos receptores contribuye a liberar ms dopamina y a
wn Lrarn:star los efi::ccos secunda rios de los frmacos antipsicticos, tales como

HALLAZGO.S N'EUROPS1COLG ,cos/ PS!COflSIOLGJCOS

lu lentitud de movimientos y de la cognicin, que se asemejan a los sntomas

med iciones de seguimi ento ocu lar y de los potenciales relacionados con eventos son medios para evaluar las habi lidades cognitivas y para d escubrir las bases

m:gmivos. Adems, se c ree que los efectos alucingenos de la dieti la mida del
.cic.lo lisrgjco (LSD) se derivan d e su papel como agonista (estimulador) d e
los receptores 5-HT lA' Los estudios post mortern han mostrado un a reduccin
de ligadura de 5-HT,,\ICen la co rreza frontal, y un a ume nto de 5-HT en las
-
11\
cortezas prefrontal y temporal, a unque los resultados no han sido consistentes.
Un estudio por imagen PET sobre sujems sin experie nc ias co n drogas no mostr cambios de los receptores 5-HT,.I\JL,, pero s aumentos de los 5-HT IA en la
corteza temporal medial (vase Bremner, 2005). Los metaanlisis d e estudios
sobre la seroronina y sobre el gluramaco manifiestan w1a consistencia todava
menor que los estudios sobre la dopamina (Heinrichs, 200 l ). Los estudios
tendan ~ producir tamaos del decco en sentidos opuestos.
Otro n eurotran smisor cand i caco, la ACh, se halla en las incerneuronas de
todo el cerebro y en los msculos. Se.: encuentran grupos de clulas que contienen ACh e n las reas de la base del cerebro llamadas ncl eos basales, banda
diagonal de Broca, y el sepcum . Escas cl ulas se proyectan a la corteza. Existe
una correlaci n inve rsa sign ificativa entre la gravedad de los sntomas de la
esquizofre nia y el nmero de receptores muscarfnicos (u n cipo d e receptores
de la ACh) en la corteza frontal y en el cuerpo estriado. El otro tipo de receptor de la ACh es el recep to r nicornico. Se h an propuesm los receptores de es te
tipo que co nti enen subunidades a 7 como causa de la tendencia a fumar mucho
entre los que padecen esquizofrenia. Se cree q ue la ni cotina del tabaco acta a
modo de aucomedicacin que corrige a lgn dficit del funcionamiento de las
reas que cont ienen este receptor (Ad ler et al., 1988). El nc leo accumbens tiene una densidad particularmente alta de estos cipos de receptores (O'Donnell
y Grace, 1999).
Parece como si las investigaciones, en ve,, de reducir el ni.'1mero de causas
posibles d e los sntomas de la esquizofren ia, las ampl iarn n. No slo son muchas
las regiones cerebrales ue se consideran alteradas en el c urso de la esquizofreni a, sin o que cada regin tie n e mi.'tltiples sistemas neurotransmisores que se
proyectan hacia e lla, cada uno de los cuales d esempea un papel potencial en
la fisiopatologa de la esquizofren ia.

Los ceses neuropsicolgicos y los mtodos psicofisiolgicos cales como las

fisiolgicas de escas habilidades.


Los reses neuropsicolgicos salvan la brecha entre los sntomas de la esquizo fren ia y las bases neurobiolgicas. Esms ceses se desarrollaron originalmente
para determinar el funcionamiento de regiones cerebrales determinadas, a base
de observar los dficits en los individuos qu e sufran lesiones cerebrales conoc idas y locali1-adas, por h aber sufrido apoplejas, rumores y traumatismos fs icos.
No obstanre, el rendimiento en estos ceses suele requeri r el e m p leo de mltiples
regiones cereb rales, con lo que su especificid ad individual queda limitada. Adems, las lesiones suelen afectar a m s de una regin cerebral concreta y tambin
a fibras de paso no relacionadas funcionalmente co n la zona principal daada.
A pesar d e todo, al irse asociando los resultados e n los tests a las lesiones ele
regiones cerebrales especficas, los tests se ap licaron despus a individuos sin
lesiones cerebrales localizadas conocidas (como e n el caso de la esquizofrenia)
como medio para determinar qu regiones podan estar afectadas. Co n la llegada de las tcnicas de imagen cen::braL pareca que los tests nc uropsicolgicos
ya eran menos necesarios. Sin embargo, pronto se descubri que la actividad
ce rebral en reposo resultaba menos til como facto r d e disci nc in que la actividad cereb ral durante la ejecu c in de una ta rea q ue requera la activacin d e
regiones cerebrales especficas.
Adems de esre propsito de los tests neuropsicolgicos, tambin se aplicaron en la bsqueda ele marcadores neuropsicolgicos/psicofisiolgicos. Estos
son tests que m iden aquellos dficits de la cognicin (arencin, m emoria, coma
d e decisiones) que pueden apo rrar pistas a los procesos psicolgicos (y, potencialmente, neurofisiolgicos) que expl ican los sntomas de la esquizofrenia.
AdemJs, los marcadores pueden estar presentes en los familiares de los sujetos
con esquizofren ia, sirvie nd o as d e indicadores de la vulnerabilidad a la esquizofren ia (sobre codo si los dficits se siguen produciendo en los sujetos con esqui zofren ia que no tienen sntomas activos; Green, l 996). Un test dado puede
servir para ambos propsirns: para provocar una activ idad cereb ral en regiones
especficas, y como marcador de la vulne rabilidad, as como para dilucidar
aspectos psicolgicos de los procesos neurocognitivos. Adems, el rendimiento

79

ESQUIZOFR EN IA

C:ONTR1SUCION ES III O LG ICAS

111 la cjcn1cin de tareas cognirivas tiende a ser un buen criterio de prediccin


dd resultado funcional (ms an que los sntomas mismos).
Au nque los sujecos con esquizofrenia pueden dar muestras de disfuncin
m:u ropsicolgica difusa, debida posiblemente a problemas de motivacin/
,ttencin que pueden estar relacionados o no con los efectos de la medicacin,
cxiMen dficits ms delineados en las funciones ejecu tivas (e nrre las que se
cuentan la motivacin y la atenci n) y el aprendi:taje y- la m emoria, que se asocian caractt:rsticamence a regiones frontales y temporales (Co rnblatr y Kei lp,
1994; Gold, Randolph, Carpenter, Goldberg y Weinberger, 1992; Heinrichs y
1
Zakzanis, 1998; Sayki n et al.. 199 1).
Dos tests q ue se suelen consider-ar como careas frontales son el tese de
clasificacin de tarj etas de Wisconsin y el test de fluidez ve rbal. En el primero
se pide a los sujetos que determinen la regla por la que se rige la colocacin
de cartas (co n nmeros diferentes de formas di fe rentes de di versos colores) en
uno de dos montones. La regla se basa en el ntirnero, en el color o en la forma,
pero cambia sin previo aviso al cabo de un intervalo de tiempo detenninado. Los sujetos con esquizofrenia tienen buenos resultados con la primera
regla, pero suelen no variar su respuesra cuando cambia la regla. Tal como se
esperaba, este dficit de rendimiento esc asociado a una reduccin del Rujo
.sanguneo de la regin froncal (Weinberge r et al. , 1986). El camao m edio
del efecto (d = 0,88) corresponde a un no-solapamiento de aprox imada mence
un 50 % (Heinrichs, 2001 ). Para el test de Auidez verbal (en el que se pide
que se prod uzca el m x imo posible de palabras de una categora dada), el
no-solapam ienro fue de un 60 % aproximadamente (d = 1,09). Esce hallazgo
todava de ja que un gran nmero de personas con esq uizofrenia muest re n
habilidades del lbulo froncal que se encuentran dentro de los intervalos normales. Es posible que o bien no se haya desarrollado todav/a un a ta rea o un:1
Lcnica de imagen que tenga la precisin y la esp ecificidad suficiente para
distinguir a los sujeros con esquizofrenia de los que no la tienen , o bien slo
u nos subtipos de ter mi na dos de esquizofrenia estn asoc iados a la disfu nci n
del lbulo fronraJ.
Algunas tareas miden los tipos de atencin . El wst de distraccin de retencin de dgitos (TORO) requiere centrarse en los estmulos objetivos mientras
\l' hace caso omiso de los elem entos de distraccin. Se pide a los suiecos que repirnn un:i serie de nmeros que se p resentan oraJmente, a la vez que hacen caso
o mi\ e.le 01 ro/. nmeros que se presenta o ralmente en un segundo plano. Las

personas con esqui1.0frenia obtienen malos resulcados en esta tarea (sobre todo
si est presente el crastorno Je) pe11s,uniento; O ltmanns y Neale, 1978). El test
de ejecucin continua (TEC; Rosvold, M irsky, Sara.son, Bransome y Beck,
1956) reguiere el proceso arencional de la vigilancia, es decir, la aLencin sostenida. Los sujetos deben aprerar un botn cuando aparece un objetivo o una
pauta especificada. Con el cie mpo, se reduce la atencin sostenida. El rendimiento es peor en los sujecos q ue padecen esquizofrenia, sobre codo cuando se
administran versiones difciles (Nuechterlein, Edell, Norris y Daw.son, 1986).
Po r el eecto de enmascaramiento in verso (EEl), los estmulos presentados inmediatamente despus de los estmulos objetivo im erfieren con la percepcin
y con el recuerdo de los objetivos (revisi n de Green, 1998). Este efecto es ms
pronunciado en los sujetos con esq uizofrenia. Lo~ ramaiios medios del efecto
para las tareas de ate nci n iban de d = 0,69 a 1.27; la ltima cifra corresponda
al EEI y tena un no-solapamiento elevado, del 65 o/o (Heinrichs, 2001) .
Nuechterlein y Subocnik (J 998) han propuesto una explicacin parc ial de
los dfi cits de atenci n obcen idos con escas tareas. Proponen dos cipos de problemas de acenci n. El p rimero ata e a las etapas m uy tem pranas, auto mticas,
del procesamienro de la in formacin, representadas por el mal rendimiento
en los test del EEI y del TEC (ve rsio nes en las que se utilizaban estmulos
difusos). Este dficit conrina incluso sin presencia de sm o mas, lo que indica una vulnerabilidad q ue puede conducir, bajo condiciones de escrs, a los
sntomas cln icos. El segundo tipo de prob lema de atencin es la incapacidad
para em plear la memo ria acciva (memo ria de trabajo) para guiar la seleccin
de irormacin. Esre dficit esc asociado al mal rendim ien to en el TORO y
en el TEC (ve rsiones con objetivos complejos). Este tipo es ms prominente
cuando los sntomas son activos, por eso esc asociado ms cscrechamenre a l:t
aparici n de los sntomas.

7H

Hace mucho tiempo que se han observado dficics de seguimiento ocular


(otra casca frontal) en los sujetos con estJuizofrenia. En esca rarea, el sujeto sigue con la vista un objetivo que se mueve despacio. Los movimientos oculare
de persecuci n ocular regular son ms errticos en los sujetos con esq uizofrenia. Esca anormalidad p~ede preceder a la apari cin del trastorno y es frecuente
encontrarla en los parientes (i ncluso cuando no esc presente en la persona con
esquizofrenia; Holzman, 1991). Los metaanlisis de segu imiento ocular revelaron un tamao medio del efecto de d = 0,75-1,03, de los cuales el mayor est
asociado a un intervalo de confianza gra nde, lo que indica mala consistencia.

ESQt:1ZOFRE:-l lA

Los ltsrs neuropsicolgicos para el funcionamiento del lbulo temporal


~un .1b11nJ rtnres porque la m emoria se ha puesco a prueba de multitud de ma1u:r:,~. Los dficits de memo ria verbal global produjeron un d medio de 1.41
1.011 un IC estrecho, indicativo de un hallazgo am plio y consistente de cerca
ck: un 70 % de no-solapamiento entre los sujetos con esquizofrenia y los de
control. Sin embargo, este dficit puede reflejar una actividad cerebral ms gennal . Las medidas de memoria verbal selectiva, relacio nadas ms d irectamente
con el funciona miento del lbulo temporal izq uierdo, examinan elementos
especficos tales como la tasa de intrusin , el o.lvido y las tasas de recuerdo y de
reconocimiento y manifestaron un d medio ms bajo, de 0,90, con un JC ms
am plio, que corresponde a (m solapam iento de alrededor del 50 %.
Adem s de las tareas neuropsicoJgicas existe una serie de tcnicas diri gidas
a evaluar el funcionamiento cognitivo mediante el registro de los potenciales
relacio nados con eventos (PRE). Los PRE son los registros mltiples medidos
sobre el cuero cabelludo de la actividad elctrica cerebral, promediados para
mani.fesrar respuesras ca_raccersricas a estmulos que consisten en << bultos de
una onda. Los potenciales se nombran en funcin de su sentido (positivo o negativo) y de su latencia (en milisegundos) despus de la aparicin del estmulo.
Esra tcni ca psicofisiolgica aporta un medio para determinar la natwaleza de
la secuencia de procesos cognitivos como respuesta a los escmulos. Au nque el
mrodo es excelente en cuanto a resolucin temporal, no es bueno para local izar en un a regin especfica del cerebro las fu ncio nes cogniLivas. No obstante,
emplendo lo en conjunci n con las tcn icas de image n cerebral, podremos
abrir la puerca, eventualmente, para ilumi nar el curso temporal de la activacin
en regiones cerebrales especficas.
Un potencial cereb ral de aparicin te mprana es el P50 (esro es, positivo
y que aparece 50 milisegundos despus del comienzo del estmulo). Dos estm ulos (po r ejem plo, dos tonos) que se presentan prximos el uno al o cro
producen un a respuesta P 50 slo al primer to no. Este es el fe nm eno del
filtrado sensorial, en virtud del cual el p rimer tono obstaculiza la respuesta
al segundo. En los sujetos con esquizofrenia, el filtrado es defectuoso y se
producen dos potenciales PSO, uno como respuesta a cada estmulo. Un metaanlisis de los estud ios sobre la o nda P50 produjo uno de los mayores tamaos medios del efecto (d = 1 ,55) en roda la serie de meraanlisis de H ei nrich
sobre los csrudios de investigacin so bre la esquizofrenia, con un l C estrecho
(Hei nrid,s, 2001 ).

c:ONTRI 8UCT0NES BIOLGICAS

SI

Otra rarea comn que se emplea para obtener dive rsos PRE es el pan1digma oddbail o de estmulos extraos, en el que se presenta una serie de dos conos, uno de los cuales se presenta con meno r frecuencia que el otro. Una onda
ccn:bral, la P300 , es mayo r como respuesta al estmulo extrao, .infrecuente.
Durante la tarea extraa hay una falca de activacin en el giro tempo ral superio r, en el tlamo y en las cortezas cingula<la, parietal y fron tal en los sujetos
con esquizofre nia. Heinrichs (200 1) comu nica tamaos medios de efecto relativame nte bajos (d = 0,70-0,80) para los estudios sobre la P300.
Co mo observa Bencall (2004), la mayo ra de los hallazgos citados no son
cspecficos de las personas con esq uizofren ia, si no que pueden estar presentes,
cn cierto grado, en sujetos con otros trasto rn os, principal mente el trasto rno
bipolar, pero tambin la depresin psictica. Los dfici ts no estn asociados
lrecuentemente a los snro mas positivos de las alucinaciones y los del irios, por
lo q ue puede que no apo rten mucha info rmacin sobre la parofisiologa de
e:::cos sntomas. No obstante, se ha mostrado que guardan una correlac in con
la severidad de l.os sntomas negativos y del trasto rno de pensamienco (revisin
Je Green, 1998), y pueden contribu r a d ilucidar los procesos neurocognitivos
que subyace n en estos conjuntos de snromas.
Al comparar los hallazgos de los estudios neurofisiolgicos con los de los
ncuropsicolgicos (cognitivos) y psicofisiolgicos, resulta til examinar un metaan:lisis de H einrichs (2001). Este compar los tamaos de efectos y los IC de
los hallazgos que cumplan los criterios de 1) parcir de m s de un estudio, y 2)
ll!ner al menos 100 pacientes y controles por estudio, con paciemes a los que
se hubiera diagnosticado esqui zofrenia. Determin q ue las careas cognitivas
(ncuropsicolgicas) eran lo mejor pa ra distinguir entre los q ue tienen esquiwfren ia y los sujetos de conrrol, seguidas de los mrodos psicolisiolgicos,
con los estudios biolgicos en t'drimo lugar. (En conjunto, el hallazgo m s
potente y consistente fue el dficit de fi ltrado sensorial de la P50.) Heinrichs
apo rta algunas explicaciones posi bles de su conclusi n. La heterogeneidad de
las prese ntaciones de la esquizofrenia podra explicar las discrepancias de los
hallazgos. Sin embargo, pod rarno.~ esperar que este facto r afectara tambin a
los hallazgos cognitivos. O tra posib ilidad que plantea Hcinrichs es la de q ue
nuestros mtodos de medicin de las correlaciones biolgicas no estn aun lo
bastante avanzados para arrojar resultados fuertes y consistentes. Por lrimo,
q ui z,1 tengamos q1.1 e modifica r nuestro concepto general de los corcelaros biolgicos. A diferencia de los accidentes cerebrovasculares y de los tumores que

ESQUIZOFRF.N IA

p1oducen afasia o negligencia unilateral, la esquizofrenia puede no estar causaJ,1 por una lesin localizada, y puede no caracterizarse por ningn dficit espe-

d fi co relacionado con dicha lesin, sino que ms bien puede estar relacjonada
co 11 una ruptura del funcionamient0 de procesos de distribucin paralela que

no se recoge fcilmente con los aparatos actuales de imagen cerebral. C ree que
pueden ser necesarias tcnicas tales como los modelos computerizados (Cohen
y Servan-Schreiber, 1992; Hoffman y Dobscha, 1989) para determinar cmo
conducen esos procesos a los sntomas.

Modelos tericos

Aun suponiendo que los hallazgos neurofisiolgicos, neuropsicolgicos y


psicofisiolgicos de los correlatos biolgicos de la esquizofrenia fueran sencillos y co nsistentes, ofreceran una asociacin entre la entidad psicolgica (el
trastorno o el sntoma individual) y la parce del cerebro que carecera d e significado si no fuera por los modelos tericos. Estos modelos se construyen
para describir los papeles funcionales concretos de sistemas de componentes
estructurales que inreraccionan para producir un mecanismo por el que se producen los procesos psicolgicos, as como su mal funcionamiento. Sin estos
modelos tericos, sera algo as como describi r dnde se encuentran las diversas piezas de un automvil y cules pueden ser sus funciones individuales, si n
explicar cmo interaccionan entre s. Si decimos que el radiador (que contiene
lquido refrigerador), se encuentra delante del moroJ (que produce energa de
rotacin), y que est,1 junto a la batera (que propo rciona energa elctrica), no
estarnos aclara ndo cmo enfra el radiador el motor, cmo hace girar las ruedas
el motor, y cmo proporciona la batera una chispa que p roduce la combustin
en los cilindros del motor (adems de alimentar diversas luces, la radio y otros
componentes) . La localizacin de la funcin rampoco revela cmo producen
sus funciones las parces ind ividuales.
los modelos que se han propuesto para explicar la esquizofren ia van desde
las ilustraciones ge nerales de cmo se pueden producir algunos sntomas, hasta
descripciones ms detalladas que intentan explicar las diversas presentaciones
de esce tra.srorno represemando disrupciones de interacciones complejas entre
mltiples co mponentes (estructuras cerebrales, sistemas neurotransmisores,
proceso~ de <lisrribucin paralela).

CONTRIBUCIONES BIOLGI C AS

83

MEEHL: MODELO DE LA ESQU !ZOTAXIA

La premisa bsica de Meehl (1962, 1990) es que la vulnerabilidad a la


esq uizofre nia surge de un solo ge n de la esquizoraxia, y que la manifes tacin
plena de la esqu izofren ia depende de otros mlri ples genes y del ambiente
~ocia!, con las recompensas y los castigos que le son inherentes. El gen proJuce una personalidad esquizorp ica que slo se desarrolla en esquizofrenia si
..:stn tambin presentes ge nes tales como los de la introversin, la ansiedad,
la energa baja, la pasividad u otros, en el contexto de un med io social tp ico pero difcil. El gen nico de la esquizotax ia produce lo que Meehl Hama
<1 hipocrisia , una conduccin nerv iosa hi persensible como respuesta a los es1mulos que se producen por todo el sistema nervioso central. La h ipocrisia
prod uce un resbahun ienco cognitivo en el que la infor macin no se canaliza
por vas concretas si no que se entremezcla. Aunque este fenmeno afecta
a todas las regiones cerebrales, slo resulran afectadas notablemente ciertas
fun ciones cogn itivas (las relacionadas con la integraci n de la informacin).
La intelige ncia general puede proseguir prcticamente sin estorbos, mientras
que el afl ojamiento de las asociaciones con conexiones aleato rias de las ideas
(como se aprecia en el trastorno de pensamiento) es un rasgo destacado del
resbalamiento cognirivo . Al interferir este dficit cognitivo en el funcio namiemo social , existe una deriva aversiva por la cual las experiencias sociales
adversas conducen al retraimiento y a los sntomas negativos. El resbalamiento cognitivo puede producir tambin sensaciones inslitas que conducen a las
alucinacion es y a los delirios; estos ltimos se conciben como explicaciones
e.le las sensacio nes. Escas explicaciones no se consideran muy diferentes de los
sesgos cognitivos, errores y distorsiones que se encuentran comnmente en
(;I pblico general (por ejemplo, la creencia en los horscopos, la esperanza
de ga nar el premio de la lotera). No obstante, algunos delirios pueden estar
vinculados ms di rectamente al resbalamiento cognitivo si suponen establecer co nexiones entre hechos no relacionados entre s (por ejemplo, un desconocido en un autobs tose mientras la persona con esquiz.ofrenia piensa
en marcharse de su casa, y esta lo interpreta como una seal de que debe
marcharse de su casa).

84

ESQU IZOFREN IA

P!-HL.LTPS Y SlLVERSTEIN : MODELO OE LA COORDINACIN COGNITIVA

CON TRI 13U CJ'ONES BIOLGICAS

l.1cio nada con una mala comunicacin entre las regio nes corticales, lo
consecuencia de una poda excesiva de las fib ras colaterales ax.anales,
h11'
wdo
en la corteza prefronral, durante la adolescencia. La s.i mulacin
11
u,1 ,mlc.:nador asociada a la poda de conexiones entre reas corricale~ produjo
1i 11 11~ parsitos, esto es, reas de la corteza donde se genera repct '.d~mentc
1 111 1ormacin de una manera que hace caso omiso de los datos recibidos <le
111 1,, .rcas corticales. La acrividad de estos focos produce la sensacin de que
111 wllsamientos, las imgenes y las ideas se estn creando involuntariamente,
,1, 11 i; 1nera semejante al modo en que los movimientos involuntarios durante
1P, 1..ollvulsiones son producidos por la actividad cerebral incontrolada en las
011 , 1~ motoras co rticales. Los del i ros de con crol, los delirios en gene ral y
l.1 , .rlucinaciones son consecuencia de la actividad de escos focos parsitos. Si
1, 1 ,rl.tivi<lad repetitiva de los focos parsitos produce o utput sin sentido, se
l'll t'de producir bloqueo del pensamienro, retirada de pensamientos )' snto111.1\ negativos tales como la abul ia.
1 \ 11

11 1111

Adems de la localizacin de algunas funciones del cerebro en region 1


cerebral~s especficas, existen conexiones extens:is dentro de las regiones y cu
tre !s div~rsas regiones que ayudan a integrar estas funciones. Segn Phillipi,
Y S1lverste111 (2003), cuando estas conexiones estn deterioradas, se produu
una ruptura de la coordinacin cognitiva que provoca sntomas de deso1
ganizacin tales como los q ue se ven en el rrasLO rno del pensamiento en 1,1
esquizofren ia. La coordinacin cognitiva es nece~aria para la consecucin d,
funci~~es tales_como la agrupacin de elementos en unidades, el manejo de lu
atencwn selectiva (esto es, el manten imiento de la separacin entre unidad.e.~)
~ la utilizacin de la informacin del contexto, que permite desambiguar Ja
1normacin y limitar as las posibles interpretaciones de l significado de un
e~ t!mulo a las que son relevantes en el contexto act ual, basndose en sus apa
n cw_nes pasadas. El func ionamiento indebido de estos procesos cognitivos se
asocia con el pensamiento desorganizado. Se considera que la alteracin di:
las ~bras conectoras responsables de la coordinacin cognit'iva entre regiones
co rtical es del cerebro y dentro de una misma regin se debe a la reduccin
deJ flujo inico en los receptores NMDA. Este modelo no rechaza los muchos
estudios que i_ndican_ una posible participacin de los sistemas dopaminrgicos en la esq u1zofre111a, pero se centra ms bien en la posible contribucin de
los sistemas gl utaminrgicos a toda la corteza cerebral. Los autores advierten
que, si bien los receptores glutarninrgicos se encuentran en roda la corteza
son especialm ente densos en la corteza prefroncal, en el hipocampo y en lo~
ganglios basales.

HOFFMAN: MODELO DF. l'ROCESAMIP.NTO D ISTRIBUIDO PARALJ::LO

Se han empleado simulaciones por o rdenador para poner a prueba los


modelos de l cerebro en funcin de sus funcion es cognitivas. Uno de los modelos ms ge neralizados so bre el funcionamiento del cerebro es el de las redes
neuronales que interaccionan enrre las regiones cerebrales de manera mu lcidi reccional. Hoffman y sus colaboradores (Hoffman y Dobscha, J 989; Hoffman Y McGlasban, 1993) han aplicado este planteam iento para apoyar la id ea
de que la disfuncin neurolgica asociada a los sntomas de la esquizofrenia

85

1,,

l,t. l'U R: MODELO DEL REALCE (SALIENC.E MODEL)

Kap ur (2003) presenta un modelo en el que un exceso de liberacin do1.un inrgica ll eva a una exageracin de su hipottico papel central [... ] ~orno
inediador entre el "realce" de los hechos de l entorno y bs representac10nes
inrcrnw> (pg. 13). Esto significa que el individuo con esquizofrenia atri buye
1nayor significado a los estmulos del mu ndo externo, as como a sus pe~samicn*s interiores, del que est,1 justificado normalmente. Esta ponderacin
11 bicua del significado produce confusin porque en la mente hay demasiados
elementos de inters como para poder ma.nejarlos de forma eficaz. El individuo
aea entonces explicaciones (en forma de deli rios) para explicar esca experiencia
,Libjetiva tan extraa. Las alucinaciones pueden estar causadas por la experiencia directa del realce aberrante de cierras representaciones internas (pg. 13).

WALKER Y IEORJO: MODELO DE R.ES l'UF.STA AL ESTR S

St'.gn el modelo de Walker y D iforio (1997) , la vulnerabilidad a la esquiz.ofre nia surge de tres componentes: 1) un sistema gl utamfnico (y quiz tam-

H(,

CO NTRLBUCIONES BI OLG ICAS

ESQUIZOPRENIA

hifo ~lutamrico) demasiado acrivo; 2) una respuesta del eje HPA demasiado
,1Lti va :J estrs, que provoca un exceso de glucoconicoides que a su vez acenra
la sobreactividad del sistema dopamnico, y 3) un hipocampo daado en la
fas<: prenatal o en la perinatal, que produce una falta de feedbacl? inhibi dor
de: 1:ci liberaci n de glucocorticoides. Esros tres sistemas interaccionan de tal
modo entre s que la alteracin experimentada de cada uno de ellos provoca
el empeoramiento de los dems. Los estresadores no rmales de la vida bastan
para provocar la exacerbacin de estas respuestas anormales de las ho rmo nas y
de los neurotransmisores. Los snromas positivos pueden deberse al aumento de
la actividad dopam inrgica, mientras que los sntomas negativos pueden ser
respuestas adaptativas para reducir el estrs. El incremento tpico de liberacin
de corciso l durante la adolescencia puede explicar la aparici n de la expresi n
plena de los sntomas hacia esca poca.

WE.IN13ERGER: MODELO DE NEURODESARROLLO

Weinberger (1987) postula q ue la esq uizofrenia se debe a una lesin cerebral pre/perinatal (producida gentica y/o amb ientalmente) que no resulta
evidente hasta que el desarrollo neurolgico normal y los estresadores comunes
(sobre todo los propios de la primera edad adulta) se man ifiestan de forma
plena. La lesi n se encuentra en el lbulo prefrontal (aunque podra aparecer
en otras ubicacio nes diferentes) . En el desarrollo normal, la corteza prefronral
dorsolateral alcanza su madurez en la primera edad ad ulea y va acompaada
del incremento correspondiente en la actividad dopaminrgica que control a
el incremento simultneo de la actividad dopam inrgica lmbica (i ncluida la
del lbulo temporal medial). En los sujetos con esquizofrenia, este nivel de
maduracin inreracciona con la lesin latente, hasta que se prod uce un dficit
de la activacin dopa111inrg ica de la corteza fro ntal por toda la estructura
Je! cerebro med io. La corteza fro ntal hipoactiva es incapaz de inhibir la acti vidad do pamin rgica excesiva en el lbulo tempo ral medial. Por su parre,
los escresadores ambientales contribuyen al exceso de actividad lmbica y a la
insunciencia de ac tividad frontal. El primero provoca los sntomas posirivos, y
la segunda, los sntomas negativos.

87

:RAC I'.: MODEL O DEL NC L EO ACCUMBENS

G race y sus colaboradores (O'Donnell y Grace, 1998, 1999; Wesr y G ral\:, 200 1) describen un moddo complejo q ue gira en to rno a una estructura
hasa.l dd cerebro fro ntal, el ncleo accumbens. Esta pequeila regin cereb ral
l..'M situada en una interseccin de proyeccio nes del hipocampo, entre la cortc:'1.a prefroncal, la amgdala y el Lracco dopaminrgico mesolmbico, reas que
~t hallan som eLidas a una posible alteracin en la esq uizofren ia. Segn este
modelo, el input gluGtminrgico p refronral al ncleo acCLunbens modula el
input dopaminrgico de una manera que influye sobre la actividad de los ciri;:uitos fro ntal-subcorticales. Adems, el hipocampo y la amfdgala controlan
.1ccesos del ncleo accumbens que perm iten la activacin de los circu.itos fronwl-subcorticales. En la esqu izofrenia, la disfuncin frontal lleva a una falta de
modulacin glu taminrgica de la influencia dopaminrgica sobre los circuitos
f'rontal-subconicales. La reducci n de actividad dopaminrgica t nica provoca
la red uccin de la activacin de los circu itos. Adems, un meno r input hipocmpico a.l accu mbens tiene como consecuencia la existencia de menos accesos
abiertos q ue permi tan el Aujo del circuito en los circuitos fronral-subcorricales.
Esca hipoacrivacin tiene como consecuencia una reduccin de la conducta,
del pensamiento y de la emoci n, que se manifiesta en los sntomas negativos
de la abulia, la aJogia y el aplanamiento afectivo.
Los snto mas positivos (en particular, la distorsin de la r~lidad) se deben
a la alteraci n de la activaci n hipocmpica, que provoca bien que se abran
menos accesos en el accum bens, con el consigui ente desplazamiento hacia una
mayor preponderancia de accesos controlados por las amgdalas abiertos en el
acc umbens (y, por tanto, mayor atencin a los elementos relacionados con
d miedo, como en la paranoia), bien que estn ab iertos accesos de control
inadecuado, lo q ue conduce a q ue se incorporen a la situacin seales contextuales inco rrectas a la situacin atendida.
Gracc y sus colaboradores creen q ue el trasto rno del pensamiento se debe
a una reduccin de actividad en el accumbens (menores n iveles t nicos dopamin rgicos), que a su vez provoca una red uccin de la inhibicin del globo
plido, que inhibe no rmalmente los ncleos reticulares ralm icos. As, hay una
mayo r in hibicin de los ncleos reticulares del tlamo, con lo que se reduce
su papel de fi ltra r el input sensorial aJ tlamo, lo q ue se traduce en dificultades
para mantener el enfoque y la o rganizacin del pensamiento.

HH

ESQUIZOPRJ;N JA

l :lllTI 1: MODELO DE LAS INTE N C IONES DESEADAS

PriLh (1992) explica que los actos pueden producirse como respuesta a los
<:stm uJos externos (intenciones estimuladas) o como consecuencia de decision<::s internas basadas en planes y objetivos (intenciones deseadas). Un sistema
central de supervisin distingue unas de otras cuando se realizan los actos. En la
esquizofrenia exi.~te un dficit en este sistem a central de supervisin, de tal modo
que los actos que surgen de intenciones deseadas se consideran errneamente
como derivados de fuentes externas. Esta confusin produce delirios de control
(la creencia de que los actos propios estn provocados por otros) y, al considerar
los pensamientos como un tipo de accin, de insercin del pensamiento (la
creencia de que los pensamientos propios estn provocados por otros). Tambin las alucinaciones son una consecuencia de percibir que los propios pensam ientos se producen externamente. La incapacidad de evaJuar correctamente
las intencio nes de los dems conduce a los delirios de referencia y a los delirios
paranoides. Los sntomas negativos se rigen por un mecanismo diferente: un
dficit en la produccin de intenciones deseadas, por lo que los acres dependen
en mayor medida del input de estmulos (por ejemplo, una persona con abulia,
que neccsira que otra la anime a levanrarse de la cam a y salir a dar tm paseo).
Entre los correlatos cerebrales de este modelo destacan las estrucmras fron
taJes (la corteza prefronral dorso lateral, el rea motora suplementaria y la corteza cingu lada ante rior) q ue activan las estru cturas de los ganglios basales (estriatales) y que producen entonces los actos. Las estrucruras frontales tambin
envan descargas corolarias a las regio nes del cerebro posterior responsables dr
la percepcin, con lo que la accin parece autogenerada. Las desconexiones h~lladas en esta regin producen la falsa imp resin de que las intenciones d esc:1
das son producidas por fuenrcs externas; los delirios y las alucinaciones son un.1
consecuencia de ello. Cuando se perturban las conexiones frontal-esrriata lc~.
surgen los sntomas negativos.

CONTRJ8UCIONES BIOLGICAS

81)

l:n este modelo, el control cognitivo es la capacidad de mmllcl\er y actualizar


Jcbidamente las representaciones internas de la. info rmaci n de contexco releva nte para las tareas,> (Braver, Barch y Cohen, 1999, pg. 312) . La Jesorgani1.;tcin del pensamiento y de la accin, as como los dficit~ cn las tareas cognitivas, pueden deberse al mal control cognitivo (Cohen y Servan-Sthn:iber, 1992) .
El control cognitivo es en esencia una funcin de la cortcza m:fronca l.
Los deterioros de la atencin, de las Funciones e jecutivas y de In memoria de
trabajo y episdica se pueden localizar todos ellos cn un <lfi1..i1 gcnernliiado
de las representaciones internas y del em pico dc l:1 informa~in de cont<.:xto
al servi cio del ejercicio del control sobre la cond ucta,, (.R r:1vcr et 1t., 19<)9, pg.
314). La corteza prefrontal ejerce un papel Fundamt:ntal cn <.:SLa funcin de
actu alizacin y manten imiento del contexto.
El inpu t dopaminrgico a la corteza prefrontal inAuyc sobre.: l:i actividad de
la corteza prefronral filtrando la informacin concexruaJ para pcrm iI ir la acwali1..aci n de esta informacin al tiempo que se evitan las intedc rcnci:1s de b_ informacin irrelevante. En general, los sistemas dopaminrgicos del cerebro ejercen
la rarea de << lproporcionarJ el medio para que el organismo aprenda aceren de
los evencos que aportan recompensas, los prediga y responda adecuadamente
a ellos> (Braver et al, l999, pg. 3 17) . Las contribucio nes a esta rarea general
varan en funcin de los d iversos receptores (lmbicos, estriarales, corticales) del
input doparninrgico. En concreto, el input d opaminrgico a la corteza prefrontal se ocupa de la actualizacin de la informacin contextual y de la proteccin
contra las interferencias. En la esquizofrenia existen perturbaciones en la actividad de las proyecciones de dopam ina hacia la corteza prefrontral, lo que lleva a
la perseveracin (por un a falta de informacin actualizada que gue la conducta),
a la insercin de informacin irrelevante que puede trastornar el empleo de la
informacin importante, o al deterioro del m anten imien to de la informacin .
Los dficits cognitivos y b desorganizacin son consecuencia de estos trastornos.

GRAY Y H ELMSEY: MODELO DEL PROGRAMA MOTR!7.

CouEN: MODELO DE CONTROL COGNITIVO


.Segn Cohen y sus colaboradores, el procesamiento de la informacin punl1
cue<lar obsraculizado si existe un control cognitivo inadecuado respecto de h11
elememos intervienences (Braver, Barch y Cohen, 1999; Braver y Cohen, 199 1))

Gray, l~eldon, Rawlins, Hemsley y Smith ( 1991) proponen LUl modelo


neurofisiolgico com plejo que explica la hiptesis psicolgica de Hemsley
(1987a) al tiempo que la integra en los moddos de Frich (1987) y Weinberger (1987). Hemsley postula que un camino comn defin irivo puede ser la

1)()

ESQU IZOFREN rA

1n,. ap;ici<lad de integ1ar


. e,J macena l a1macenado proccd ente del contexto con
los sen c"d

l os Y 1os programas motores en curso (Hem sley 2005

p: g: 43) G ray e1:1_Plea este concepto para desarrollar un modelo explicativo


'
de'
1o~ -~nromas pos1uvos d l
.
c.
.
1
.
.. l
e a esqu1zorren1a como a cerac1n del funcionamiento
1cgu ar .<le los )rogramas morares planeados (e ntre los que se cuen tan los
pensamientos
, en f,ocad a y el habla, amn de la ac tividad fsica).
' la arenc1011
Los proa-ramas
rnotores requieren:
.
i:,
1) mantener un paso dado hasta q ue
se compl eta (bueles comco-ta

amo-estnales):
.
. s1. el res ultado real
2) s upe rvisar
d e un paso concue 1d

_
_ a con e1 resu cado deseado (sistema
septo-hipocmpi co),
3 ) dar por term1mdo
("
d
.
,
- a nucleo
,
'
e paso inpu t opammergJCo
accumbens),
) .
4
Y pasar
al
elemenc
.

d
1
(
,
I
_
o sigu1ente e programa n u c eo accumbens). Adems
determi nar eJ conte111.d o especfico
. de cada paso (ncleo caudado)'
es
, bpreciso
I
so re a. base
de

.
.
,
.
as contmgencras del refuerzo (am1gda.la). Es preciso inhibir
1as asociacio nes 1 r. J
.
.
.
ie evantes ( cuerpo estriado), al tiempo que se advierten las
rncsperad
.
.
rnrrusrones
.

as. .Lmponanres (sistema


sepro-111podmpico).
Po r lrimo
es preciso
q
ue
haya
.

d
ft
una act1v1 a coordinada de cales pasos para consegu ir su'
l1uen 111cion am iento

(corteza prefronral).
.
'
t 1 input Je

, os .,rreevanres se 1. nm1.scuyen en el proceso


En la esq uizofreni,1, os esnmu.
d e un proorama mo

1:>

tnz a causa d e las disfuncio n es en la conexin del hipocampo .con el ncleo accum bens, a travs del sub(culo, y/o por el exceso de
d opamma que pro
. .n del programa motriz planeado, dejn'- .
voca a term1nac1
d o 1o au1erco a la in tr ., d
, os novedosos o .irrelevantes. El trastor.
us1o n e estrmu
1 l pensa miento)' 1
no. te
. bl emas d e arencron
. . se pued en producir
. cuando
os pro
ex1s re. un a atencin excesiva
. a es ti,mulos que son irreleva ntes para el prog ram a
motnz
en cu rso E n t.te estos estmulos se pueden contar los pensamientos que
.
d rstraen el habla del b .
.
.
o Jet1vo propuesto (descarnlam rento, resonancias, etc.).
.
Los de J1nos suroen con
d e explicar
.
.
_
i:,
10 una manera
los h ecI10s a los que se da una
importancia madecuad a por su 111trus1
.
.n en la conciencia.
.
. Las alucinacio nes
una
inrrusi'
d

suponen

,
o n e e em cn tos de k memoria a largo plazo q ue se incer-'
pretan erroneame 11 te como ractores
e:
.
generados en el exterior
(Hemsley, 1987b) .

R.EsMEN Y COMENTARio

Los _cuatro
p rimer
.
os. m o dcl
. os d escn'ben u na a 1rerac1.n del procesamien. d e los sin
, romas de la esqwzo
. firenia.
. El res balamienro
to cognrrrvo como base

CONT RIBUCIONES BIOLGICAS

'JI

Lognicivo, la falca de coordi naci n cogni tiva, los focos p:usicos y el hiperrc.:nlce conducen cada un o de ellos a la deso rganizaci n del pensamien to y a
\t:nsaciones/experien cias extraas (que se racionalizan de m anera delirante
y/o fo rman aluci nac iones) , aunque tambin pueden limitar el outpur fun<ional (en el habla, el afecto, la actividad) o producir reacciones acomoda1o ri as de retraimienco y pasividad. Esros modelos no intentan ex plicar las
d is ru pciones localizadas en la anatoma, sino que, ms bien, postulan que la
disfu ncin se o ri gina en problemas de los ci rcuitos bs icos del cerebro (que
en esencia son simi lares en codas las region es corticales), cales como los de
J ensidad neuronal, o rganizaci n neuro nal o comunicaci n ano rmal entre
clulas por alteraciones de la actividad excitadora y/o inhibidora de los neurotransm iso res . Es deci r, que puede existir un prob lema de una o ms operaciones o algoritmos cognitivos bsicos llevados a cabo por el cerebro que
afectan al procesamiento de la informacin en mltiples regiones cerebrales
(y, po r canco, en mlti ples p rocesos inregrativos sensoriales y de o rden superio r). Estos modelos no dan un a idea ciara de cmo las aberraciones cogniLivas deriva n en alucinaciones y delirios, sino que se centran princi palmente
en la desorgan izaci n bsica de los procesos cognitivos. En algunos de estos
model os, las alucinaciones, los del irios y los sntomas negati vos se ven com o
fenmenos de compensaci n q ue surgen com o respuesta a las ano rmalidades
de la red neuro nal.
El modelo de Walker y Diforio no intenta explicar cmo surgen los snto mas de la esq u izofrenia, sino ms bien cmo resulta aumentada la actividad
dopaminrgica a parrir de los estresado res y del mal funcionam iento de los
sistemas del cortiso l. Sin em bargo. sus pruebas de apoyo se limitan a algunos
ind ividuos co n esq uiw frenia, de m odo q ue no puede aceptarse como una explicacin global. (No obstante, vase el captulo 14 de este libro.)
Los dems modelos introducen ms detalles anaL micos. Aunque los de
Wein berger y Grace no apo rcan un razonamiento sobre el paso de la disfu nci n
fisiolgica a la disfunci n psicolgica, los dems s qut: lo procuran. Una dificLdtad de estos dos modelos es que no se complementa n mutuamente del rodo.
El modelo de Grace se refiere a los sistemas fro ntal-subcortical., tanto para los
sntomas positivos como para los negativos, mientras q ue el de Weinberger
relaciona el sistema frontal con los sntoma!> negativos y el subcorcical con los
pos itivos. Sin emba rgo, existe u n cierto solapam iento, y es probable q ue
los modelos futuros incorporen aspeccos de cada uno de ellos.

ESQUIZOFRENIA

CONTRIBUCIONES fOLG IC/\S

l.ol- l res modelos restantes (los d e Fri th, Cohen y Gray y Hemsley) asignan
IJl'l' it~ )sicolgicas a diversas regiones cere brales y describen la in teraccin de
rst;1, estructuras cuando ejecutan su s fnciones respectivas. Los d os ltimos

Sea como fuere, lo que s sab emos es que la e rio loga Je la esquiwfrenia
tiene un componente poligenrico; que las complicaciones obstLricas y los

'J.!

moddos, en co nc reto, presentan modelos psicolgicos similares acerca d e la


imru sin de est mulos irrelevantes en el proceso de la informacin almacenaJa, influye ndo as sob re las actividades deseadas. Las estructu ras cerebrales que

t.:~t resado rcs ambientales a umentan la probabilidad d e d esarro llar el trasto rno;
que existen alteraciones e n algu nas partes del cerebro, especialmente e n la co rteza fro m al, en el lb ulo temporal (incluido el hipocampo y la amgdala), en
las reas su bcorticales (ncleo accumbens, e tc. } y en los sistemas n eu rotra nsmi-

inte rvi ene n so n semejantes en los dos modelos, pero difieren las funciones d e
cada estru ctura y las interaccion es co nc re tas entre ellas. Lo importante de estos
tres modelos es el intento de relacio n ar procesos psicolgicos hipottico s con
procesos fisio lgicos.

so res (por ejemplo, los sistemas dopaminrgico y gl utam inrgico); que surgen
probablemente en el inicio del d esarrollo ne uraJ, pero no produce n difere ncia~
muy no Lab les hasta tuia mad u racin ne ural u lterio r en la adolescencia; y que
una in teraccin arpica de estas regiones cerebrales ti en e como resultado una

Nosotros utilizam os este mismo p lanteamiento en nuestro propio mod elo,


que p resentam os en el cap tul o 14, pero pos tulamos como causa d e la esq ui zofren ia un a defici en cia d e Ja capacidad integrativa to tal del cerebro, m s q ue in-

de snto mas y de alteracio nes cognitivas.


La tarea gue tienen po r delante los neurob i logos es doble: 1} d e te rminar

teraccion es de disfunciones localizadas. En este modelo, la esquizofrenia tiene


su origen e n la insuficiencia cognitiva y en la h ipersensib ilidad a.l estrs. Estos
dficits conducen a la hiperacrivaci n de esquemas disfuncionales (responsables de los sntomas positivos) y el ahorro de recursos (respo nsable en parte de
los sntomas n egativos).
Com o tod os estos modelos se po nen a prueba, se m od ifican y se actualizan, resolv ie ndo las difere n cias por med io d e la confi rmacin o de la refu tacin

interacci n atpica de la p erso na con la so cied ad , deb ido a u n amplio abanico

qu factores co ntribuye n verdaderamente a la etiologa de la esquizofrenia, ya


sea com o trasto rno <111 ico o como multi plicidad de trasto rnos, y 2) anal izar
c mo interaccio na n estos Factores p ara producir las m anifestaciones exteriores
de la esqu izofren ia. La rarea que tenerno~ por delante los terapeutas cognitivos
es, sobre codo, aplicar los hallazgos de la neurob io loga a.l tratamiento psicoteraputico de la esqu izofrenia. Esto puede ser de u tilidad e n diversos asp ectos:
1) desarrollo de nuevas tcn icas de terap ia cogn itiva basadas en los hallazgos

emprica, es muy posible que en el futu ro te ngamos


una imaoen
m s clara del
~
I:>
enigma q ue es acrualm entc la esqui zofrenia.

ne urofisiolgicos; 2) incentivo del e mpleo de tcni cas de terapia cognit iva


co ncretas en nuesLra poca; 3) ayuda pa ra d ecidi r e nrre d iversos p la n teamientos cogni tivos; 4) apreciaci n d e los lmites pote ncial es de las inte rven ciones
ele la terapia cogniriva, y 5) un en te nd imiento ms amplio de la complejidad de

Resumen

la esquizo ren ia.

A diferencia de la d ia betes cipo l , la enfermedad d e H untingto n o el trastorno de estrs postraumtico, no se ha d escubierto que la esqui w frenia es t
causada por u na sola alteraci n fsica, por una perturbac i n gen ti ca o por
un facto r ambie n tal. La esquiw frenia se parece rns al sndrom e del colon
irritable, a la fib romialgia y al trasro rno dep resivo mayor por se r un agregad o
de sntomas q ue puede acaba r ligndose a un a sola enfe rmedad o a un grupo d e
enfe rmedades relacionad as. Puede tra tarse d e una categora concre ta de e nfe rmedad que slo se produce en los sujetos que poseen los factores necesari os
pa ra su apa ricin, o bien puede llt:gat a de.~cubrirse que es d extremo de un
:implio espccLro de en fe rm edades q ue nos afecta n a todos.

CAPTUL03
UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LOS DELIRIOS'

Un hombre de 20 a.os abandon los estudios universitarios porque crea


q ue los estudiantes se haban confabulado para desacreditarlo y difu ndir rumores desagradables sobre l. All donde iba, crea que era capaz de captar
frag mentos de conversaciones despectivas sobre su persona, y q ue los dems
estudiantes lo estaban mirando. Cada vez estaba ms agitado, hasta que al
final tuvo que dejar la universidad . Fue hospitalizado y recibi medicamentos
anripsicticos que aparentemente aliviaron los delirios pero no los eliminaron.
Cuando volvi a casa, sigu i percibiendo que los de.ms hablaban de l. Crea
q ue los actores y los presentadores de la televisin le hablaban directamente a
l. A veces pensaba que otras perso nas le estaban quitando sus pensamientos y
que le estaban meciendo en la cabeza ideas extraas. Le preocupaba especialmente que le transm itieran pensamientos referentes al sexo. Algunas noches
senta que un personaje fem enino de una seri e de televisi n entraba en su habitacin y mantena relaciones sexuales con l. Aunque esa unin se produca
cn un estado onrico, l, sin embargo, la consideraba cierta. Con el tiempo se
rue aislando cada vez ms, porque tema que, si sala de casa, la gente no slo
hablara de l, sino que podran atacarle.
Las experiencias de este paciente ilustran los rasgos centrales de los delirios:
11 na combinacin de egocentrismo y Locus de control externo. El paciente relaciona consigo mismo hechos irrelevantes (conversaciones y observacion es de o tras
personas, lo que dicen los presentado res de televisin) y al m ismo tiempo asigna sus experiencias internas (pensamientos, sentimientos erticos) a la intrusi6n de entidades ex ternas. Los rasgos clsicos de la esquizofrenia (por ejemplo,
<.: I robo de pensamientos y la insercin de pensamientos ajenos) indican
cue este paciente percibe su mente como algo permeable. Tampoco distingue
1. Una parre de csrc ca ptulo se ha ada pcado de I3cck y Rector (2002). Reproducido con
,1:nn iso.

l.SQUIL'.Ol' RENlA

el hecho real, pues interpre ta los sen ti mien tos


y las fanra.~::ts sexua.les como a lgo o riginado e n el exterior. Este caso ilustra las
t"ntre bs fantasas sob re sexo y

<...n.:encias nucleares del paciente acerca d e su vulnerabil idad, d e su indefensi n


Y de su impote ncia, as como su imagen de otros sujetos co mo seres poderosos,
co ntro ladore.~ e intrusivos. La terap ia atie nde a esras creen c ias nucl eares poLen c1ando al individuo, fortalecien do su co nfianza en s mismo y e nsendole
estra tegias para realiza r un examen d e realidad d e !::is ideas delirantes (La l como
se desc ribe en el captu lo 9).

Los delirios so n carac tersticas defin iLOrias de la esqui zofrenia y del trasto rno delirante (paranoi a). Tambin se o bservan e n el concexto d e otros d iverso s
t'.astornos psiquirricos tales co mo la d epresin , el trastorno o bsesivo-comp ulsivo y el trastorno dism rfico corporal; pero los d elirios no son caractersticas
definitorias de estos trasto rnos como sf lo so n de la esquizofre nia (American
Psychiatric Associarion, 2000) . Sigue abiena la pregunta de si los delirios presem es e n otros trastornos se forman del m ismo modo que los que se observan
en el contexto d e la esquizofrenia. No obstante, los d elirios co mpa rten muc has
caractersticas con inde pendencia de los trastornos concretos en que se produ:en., En este cap[uJo abordaremos sobre todo los delirios d e la esquizo fre nia.
Segun el DSM-IV, un dclfrio se dcfin<:'. como:
Una fa lsa creenc ia basada en una infere ncia incorrecta relativa a la realidad
cxrcrn,\ que es firmcmenrc manrcn ida, a pesar de lo tue casi todo d mundo
cree_y a pesar de cuanto constituye una prueba o evidencia inco n trovertible y
o hv1a
lo com r:mo. La creencia no es de las act:ptadas o rdinaria m ente po r
otros miembros de b culrura o subculiu ra de la persona (por ejemplo, no es
un a rt culo de fe religiosa) (Arncrie;,n Psychiat ric A.~sociatio n, 2000, p,lg. 82 1).

de

. Co mo ~amas ~tras d e finiciones, es ta defin icin del DSM- 1V d eja una sene ~ie c uesttones s 111 resolver. Cm o podemos estar seg uros d e que una idea
es falsa, s i la hiswria nos e nsea <.J u e muchos individ uos tuviero n id eas qu e
su s conte mporneos considera ba n falsas, pero que co n tl ti em po se demostr
que e ra n correcras? Adems, c reencias ca les com o la telepata, la tran smisin del pensa miento y la posesin por a l ienge11as, que los individuos rrns
avanzados co nsideran falsa.s, son albe rgadas por un a elevada proporcin de

UNA CONCEl'TUi\LIZACIN COCNJT IVJ\ O.E LOS DELIRIOS

97

p rcva lentes en la sub cu ltura del pac iente (con trariamente a lo recogido por

L:I OSM-lV).
Para co ntestar a la p regunta de cundo es del irantt: una creencia?)), resulta til exam inar la nat uraleza d e los d eli rios d entro del contexto de lo q ue
sabemos acerc a del papel que d ese mpean cienas creencias en los trastornos
no psicticos. Las mismas caracte rsticas d e las creenc ias obse rvadas en est0s
rrascornos se e ncuentran tam b in en los d elirios (Hole et aL., 1979; Garery Y
Hemsley, 1987) . Entre ellas figuran la penetracJn (qu proporc in de la consciencia del pac ie nte est cont rolada por la creencia) , la conviccin (con qu
fuerza cree el pac iente), el significado (importancia qu e tien e la creen cia en el
sistema d e asignacin de significados del paciente), la intensid.ad (grado en que
se desplaza a creencias ms real istas), la inflexibitidad y el autoconvencimiento
(cun impermeab le es la creenc ia a las pruebas contraras, a la lgica o a la
razn), la preocupacin y el impacto sobre la conduc ta y las emociones. Por
e jemplo, un paciente que crea ciegamente (conviccin) que codo e l m undo era
agente del FBJ (penetraci n), no poda siquiern co ncebir que cal creencia fue ra
errnea (inAex ibil idacl y aucoconvencimiento) y, como co nsecuencia, se esco nd a en su habicacin (impacto conduccual). Los altos niveles d e observaci n de
escas variables d istingue n a los pac ie n tes con esqujzofrenia de los indiv id uos en
ri esgo de cont raer el trastorno.
Una m ed ida de la inflexib il idad de los pac ientes es su respuesta a la cont radiccin h ipottica de los delir ios (Hum, Gray y Hughes, 2002). Se ha
h allado que la d isposicin d e los pacie ntes a considerar la informacin contrad ictoria m ejora su prons tico (Ga rery et al., 1997) . Es importa nte adverrir
que el grado de convicc in d e los pacientes sobre la validez de un del irio y
sob re sus interpretacio nes d el irantes de los hechos fluct a con el tiempo.
Mu chos pacienres reconoce n que no creen del todo e n sus d elir ios (Strauss,
J 969) . Sin e mbargo, s us inte1pretacioncs delirantes tienden a c ontrola r sus
afectos y su conducta.
Dado qu e e l contenid o de los delirios puede ser co mpatible con e l de
las creencjas de miembros nor males d e los subgr upos de pacientes, sera ri l
;1clarar

la poblaci n (Lawrence y Peters, 2004). Las creen cias e n fenme nos paranor-

qu caractersticas d e una c reencia <<co mpatible,> llevara n a los d e ms


miembros del grupo a considerarla u n delirio. Si la cree nc ia delirante es lobastan te fuerte como para produc ir una conducta extraa, e nto nces los dem s
miembros del grupo pueden 'empezar a dudar d el escado m en tal del in~ividuo.

ma les, que suelen co nstituir elem entos centrales de los delirios, pueden ser

Una co ndu cta poco comn, como por eje mplo h a bla r solo y entr<:'. dientes o

ESQUIZOFREN IA

pc.i.,1r a un desconocido sio provocacin , puede eslar morivada po r una creene i:1 ,1<:t'. ptaJa socialmence como es que uno recibe 1m:nsajes de Dios, algo que
~,: lOllsidera normal en muchas religiones. Pero si la conducta es aberrante, la
1. n.:t>n<.:ia subyacen te se vuelve sospechosa. Si el individuo se aferra firmemente
a su creencia de qu e Dios le ha ordenado que debe atacar a determinados individuos a los que identifica como hijos de Satans, las dem s personas tenderan
probablemente a considerarl o como alguien que delira. Debe tenerse en cuenta
que alg unas de las creencias sobrenaturales propugnadas por ciertos grupos
religiosos podran ser consideradas delira ntes o peligrosas por los psiquiatras,
si estos no son conscientes de su relaci n con la fe rel igiosa. A veces, el del irio
de un paciente est reforzado por sus parientes prximos. La mad re de un a
mujer que crea que sus actos estaban controlados por espri tus maJig nos crea
tambin que esco era cierto y se aferr a esta creencia aun despus de que la
hija hubiera dejado de creer en ella. En otros casos, la creencia puede ser tan
extremada o ex lraa (por ejemplo, cuando el individ uo afirm a estar siendo
manejado por excracerresrres desde un planeta lejano) que a las dem,is personas
no les resultar difcil calificarla de deliran te.
Los criterios para calificar de del irante una idea poco comi.'m o hasta extravagante pueden ser difciles de determinar si nos atenemos nicam ente a su
concenido. Los delirios se pueden encender mejor en trmin os de anormalidades de los procesos de pensamiento, ms que simplem ente en trminos de su
contenido concreto (las ideas irracionaJes no son necesariamente delirios). En
primer lugar, la creencia patognica ha tomado el control del procesamiento
de la informaci n de cal manera que las interpretaciones de Js hechos presentan
un sesgo sistemtico, refractario a la evidencia o a la lgica. En segundo lugar, las
interpretaciones sesgadas son idiosincrsicas: el individ uo atribuye significados
m uy personales a hechos que carecen claramente de relacin con l. Estas interpretacio nes sesgadas e incongruentes le parecen racionales al paeien ce, pero no
se lo parecen a otros mi embros de su grupo. Escas cogniciones son egosimnicas, a diferencia de las cogniciones obsesivas de las neurosis obsesivo-com pulsivas, que so n egodistnicas. No o bstante, el paciente con delirios es semejante
al paciente obsesivo en la m edida en que su malestar y su incapacidad estn
instigados por sus pensam ientos intrusivos (Morrison, 2001). Cabe destacar
que el realce de las i.nterpretaciones deliran tes es tan poderoso que los pacientes
co nsideran los delirios como realidades, ms q ue como interpretacio nes de la
real idad o como creencias.

U NA CONCE'T UA Ll '.t.AC: N COGN ITIVA DE LOS DELI RI OS

')9

Por llltimo, el hecho de que el individuo se aferre con firmeza a esa creencia
,1 pesar de las evidencias abrumadoras en sentido conrrario, Uevara a diagnosLic:ar un delirio. El grado de auroconvencimienro .sobre la validez de las experiencias extraas de los pacientes se ha mostrado en dversos estudios en los
que se ha empleado la escala de incrospeccin cogn itiva de Beck (vase B~ck y
Warman, 2004; vase tambin el captulo 14). Por tan to, existen diversos factores en virtud de los cuales puede calificarse de delirio una determinada creencia,
enrre los que cabe destacar el contenido exrrao, la conducta extra a y la resistencia a la refutaci n (vase Woodward , Moritz, C uttler y Whitman, 2006).
Un marcador que distingue el pensamiento delirante paranoide del pensamienco no deliranre es el fo rmado por tres sesgos extremos: el enfoque autocentrado adelantado , el Locus de cctusacin externa y Ir, atribucin de intencionalidad.
En e.! presente caprulo abordamos la naturalez:.1 de estos aspectos cognicivos,
as como su papel es pecifico en la for macin de diversos delirios. Kimhy,
Goetz, Yale, Corcoran y Malaspina (2005) aplicaron el anlisis factorial a las
puntuaciones o btenidas po r 83 pacientes en la escala para la evaluacin de
sntomas positivos (SAPS). Extrajeron tres factores: deli rios de estar controlado
(i ncluidos los del irios <<an malos, que describiremos ms adelanre) , el facto r
au toimpo rtanc ia (delirios de grandeza, religiosos y pecaminosos) y los delir'.os
persecuto rios. Como en otros estudios, se hall q ue los delirios_perse~uronos
eran los ms comunes. Cuan~o describimos los mecanismos ps1colg1cos que
intervienen en la formacin de estos delirios, m ostramos el tipo de sesgos y de
aberraciones del razonamiento que son inherentes a los delirios paranoicos,
pero que se encuentran hasta cierro grado en los delirios de grandeza. C omo
el contenido de los diversos tipos de delirios se solapa, tambin se solapan los
facto res psicolgicos que los determinan.

Visin general del modelo cognitivo de los delirios


Tratamos primero la psicologa de los delirios en el contexto de 1111 an;.lisis
de la fenomenologa de este trasto rno. Los sesgos inherentes a estos fenmenos
son evidences en todas las formas de creencias delirantes. Escos sesgos se reflejan
en las imerpretaciones (errn,eas, en realidad) de las experiencias. La dificultad
de los pacientes para evaluar estas interpretaciones errneas como infe rencias en
lugar de como representaciones concretas de la realidad es un aspecto caracters-

100

ESQUIZOFREN [A

\ lNA CONCEPTUALI ZACIN Col;N rTI VA D E LOS DELIRIOS

101

rico de este examen deteriorado de la realidad. Ademcs, el sesgo confirmador


1
las conductas compensatorias tienden a reforzar las creencias delirantes. En i:,
11
apartado exponemos cmo se desarrollan los delirios atendiendo a los mt\lr1
ples escresadores que intervienen sob re las vulne rabilidades preexistenres; y Jl~
pus apl icamos este mdulo de sesgos, pensamientos errneos y vulnerabilid. 1
1
al estrs, respectivarnenre, a los delirios persecutorios, de g randeza y de control.

111111 1.,ivos como causados por la accin de estos agentes. El rasgo cen tral del
11 11,,11 nic nro sesgado es la acribucin indiscriminada de intenc~ones positivas o
11 ,,m 1111s a otras personas . La causacin externa, aurorreferencrnl, y los sesgos
1 ' 1111 ,.1,cionalidad fo rman en su conjunro una visin del mundo que para los
I' 1, ll'II L\.'S supone representaciones in ternas del tipo ellos conrra m.

EL

1 IIIH lliliS

PENSAM I ENTO SESGADO

Las abundan tes o bservaciones clnicas de la fenomenologa y los dam~


experimentales acumulados nos proporcionan las bases para un anlisis con
cepcual d e los delirios. A parrir de este corp us de conocimienros, hemos desn
rrollado un modelo cognit ivo de los delirios q ue es aplicable a lo.~ delirio.,
paranoides,_ de interferencia y de grandeza. Proponemos, en primer lugar, qui:
el procesa1nienro deformado de la informacin desempea w1 papel central en el
pensam iento delirante, y que esla deformacin esc impulsada por un sistema
de creencias dislimcionales que se sustenta sobre d iversos sesgos y conductas.
La profunda orientacin egocntrica se adelanta al procesamiento normal de la
informacin privilegiando las atribuciones aucorreferenciales de sucesos in-eJevances. Este sesgo autorreferencial refleja la visin subyacente que tienen los
pacientes de s mismos como seres situados en el centro de su ento rno social.
En funcin del contexto de esta o rientacin autocentrada, estos pacientes se
perciben a s mismos de: manera irreal, pues creen ser el cenero de atencin de
las dern,s personas (sean humanas o sobrenaturales) y objeto de su malevolencia, de su intrusin o de su benevolencia. Pero al mismo tiempo se perciben
a s mismos corno seres vulnerables o como superiores, como dbiles como
O
omnipotentes. los pacienres tambin asignan un sig nificado personal a los hechos impersonales e irrelevantes, aprovechando hechos casuales y coincidencias
para detectar seales de la intervenci n inrencionada de entidades extern~is.
Un sesgo relac ionado muy estrechamente con el anterior y particu.lannenre potente es la atribucin de una causacin externa a sus experiencias subjetivas. En funcin de la naturaleza de la creencia delirante, los pacientes atribuyen
determinadas experiencias fsicas, mentales o emociona.les a la manipulacin
o a la intrusi n de otras entidades animadas o inanimadas. Explican las sensaciones somticas desagradables, la ansiedad, la disforia o los pensamientos

l .lS uncio nes cognitivas en los diversos niveles del procesamienco de la


delirante estn sesgadas de cal modo que conducen a erro res que
uluti nan en valoraciones de la experiencia distorsiondas, no realistas y conrra111>du centes. Si bien las evaluaciones sesgadas pueden Lene'. Lll1 carkter adapt 111 vo como respuesta a determinadas situaciones de la vida, t~es co~10 las
1111 ; 11 azas por parte de un enemigo real, es evidente que son d1sfunc1011ales
, 11 ,,n<lo ocu rren en delirios que, en esencia, estn creando una pseudo_amen~za.
i,.. 1,1s interpretaciones concretas de una situacin no slo no so n .reabstas, sino
, 111 ,. co nducen a un maleslar emocional excesivo~ a la _c~nduc~ 111adap rada.
Los sesgos cogn irivos que resul tan de esta onentac1on patogena apor~an ~I
, omenido de las inferencias y de las conclusiones delirantes, y conducen rnevt1,,blemen te a d iversos errores <le! procesamiento de la informacin. Los err~res
1 t w 11 i ci vos cal es como la abstracn selectiva, los juicios extremistas y la gmeraliza<1:i excesiva destacan especialmente en el pensamiento delirante. La asimilacin
,c~gada de datos (abstraccin selectiva) resulla especialmente destacada com~
1 0 r:cuencia del foco de arcncin excesivo del pacieme en determmados esuinulos internos y externos. La pb dida de contexto tpica del pensamiento del_irante puede deberse, en pane, a este en Foque e,,clusivo y selectivo. ~I proces.am1ento
dt los datos seleccionados se distorsiona ms an por los sesgos inferencia/es (por
ejemp lo, percibir relaciones entre hechos no relevantes) , el <
<catastrofismo,, )' la
rtal izacin de juicios absolutos. Entre otros mecanismos mentales relacto~ados
t:n la formacin de las interpretaciones delirantes se cuentan la recogida madem ada de datos (no examinar suficientemente los datos disponibles) y favorecer
dcsproporcionadamente las interpreraciones fciles (que se ajustan ~ los ddirios)
prefirindolas a los juicios ms complejos pero correctos. Los paetent~ uenen
tambin dificultad para inhibir las n.:spuestas automticas fciles (per~ 111correcta$) y, en consecuencia, son ms propensos a aceptarlas si n ms refl.exin.
111 01111acin

l02

EL EXAMEN

UNA CONCEPTUALIZACIN COGN l'CIVA DE. 1.0S DELIRIOS

ESQUIZOfREN IA
DE REAl.! DAD DETER10RADO

En el perodo prodrmico, los pacientes experimentan <confusin inferencia!)), manifestada en incertidumbre respecto de si algunas de sus experiencias
extraas son reales o bien interpretaciones errneas. No obstante, al hacerse
ms fue rtes las creencias delirantes, los pacientes dejan de cuestio nar su validez.
Dado q ue otras personas suelen cuestionar con frecuencia las interpretaciones
no razonables o extraas de los pacientes, lo g ue conduce a d ificultades interpersonales, surge la pregunta siguiente: por qu no respo nden los pacientes a
las observaciones correctivas, como responden otros individ uos cuando se les
hace ver daramen te la invalidez o las consecuencias negativas de sus errores coo. .
b
nmvos? Los pacientes con delirios son capaces de ver los defeccos y las distorsiones de los razonam ientos de orras personas, pero no los reconocen en su propio
pensamien to del irante. Son especialmente ciegos a lo ilgico y no razonable de
su pensamienco cuando se relacio na con sus creencias deli rantes subyacentes.
Vn factm importante que contribuye al mantenim ien to de los del irios es
el examen de realidad atenuado, es decir, la prdida de capacidad para distanciarse de las propias creencias e interpretacio nes, para considerar que podran
ser errneas y para corregir los errores. Los indiv id uos del irantes no consideran
q ue sus interpretacio nes sean construccio nes mentales, sino gue son la realidad
misma. Exam inar la realidad de nuestra propia interpretacin es una carea q ue
exige recursos, y los pacientes con esquizofrenia tienen una reserva cognitiva
que p uede ser demasiado limitada para cubrir los requ.isitos de la reflexin y la
reeva.luacin de las in terpretaciones err neas. C ierto nmero de factores cognitivos, de motivacin y conductuales contribuyen a la refractoriedad de los
pacientes a las observaciones correctivas de los dems, una vez se han formado
plenamente los delirios. C iertos sesgos cognitivos reflejan las deficiencias de los
pacientes al evaluar la evidencia que contradice sus interpretaciones deli ran tes.
Su sesgo confirmador selecciona las pruebas que apoyan sus prop ias conclusiones, y el sesgo antirrefatador descarta cualq u ier consideracin de las pruebas
inconsistentes. Por m edio de este mecanis mo y de otro.~ facto res, los pacientes
adquieren una confianza excesiva en el valor de ve rdad de sus conclusiones.
Hay factores de motivaci6n que tambin contribuyen a la impermeabilidac..l
relativa del pensamiento deliran te. l.os pacientes con delirio persecurorio, por
ejemplo, son reacios a abandonar su disposicin a atribuir motivaciones nega nvas a otras personas porque creen que esta estrategia les aporca un margen

103

.!, ., cguridad ante el peligro de que las engaen, las man ipulen o las ataquen;
, l l 'l'rl que si abandonaran sus suspicacias anee los dems y su hipe rvigi lancia, se
11nl vcran ms vulnerables. Los pacientes con de.lir ios de grandeza son reacios
1exam inar sus creencias auto hinchantes, porgue las consideran una fuente de
,l.,ccr y un refuerzo de su autoestima. Tambin intentan quitarse de encima
, 11,ilq uier sugerencia de q ue sus ideas grandiosas son err neas, porque la exilk:acin al ternativa podra ser que estn locos,>. Las conductas de bsqueda
d, ieguridad, cales como la evitac i n de las situaciones que desencadenan su
f'l'nsamienro paranoide, ta mbin im piden a los pacienres examinar sus m iedos
l1t11tc a la realidad de la situaci n temida.
Se pueden organizar las observaciones clnicas y los J aros experimentales a
1111 de descri bir los pasos que podran conducir a la experiencia deliran te (vase
l.1 fi gu ra 3. l ).

Vulnerab ilidad somtica

+
Es1n.:sadorcs

psicosociales

~~

/
/\u:n uacin de los recursos

Reprcscnrncioncs negativas

Examen de rea li dad


dcrcriorado

Sesgos cognitivos

Formacin de delirios

Conductas de seguridad

1 1< :URA

Se.~go conli rmador

l nrerprctacio ncs del ira111cs

3. 1. Cami no hipottico ele b d itesis (vulnerabilidad) a la formacin de ddirios.

104

ESQUIZOFREN lA

UNA CONCEPTUA LIZAC I N COGNITIVA DE LOS DELIRIOS

MODELO DE LA VU LNERABI LIDAD AL ESTRS

1,a perspectiva egocntrica

En este modelo se considera q ue una gama variable de facto res genricos y


experiencia.les que interaccionan enrre sf producen unas representaciones internas que determ inan la vulnerabilidad so1mrica y cognit iva a la esq uizofn;nia. Estas representaciones reflejan la orientacin bsica de los pacientes (por ejemplo,
ellos contra m). Paralelamente, los estresadores que actan sobre la vulnerabilidad somLica atenan los recw,os necesarios para b aurorreflexin y la recepti
vidad ante las observaciones de los dems, elementos crucia.les en el examen de
la rea.l idad. Estos elementos desencadenan los siguienres procesos patolgicos:

I 1

1.

Esas representaciones vuelven a los pacien tes vulnerables a reacciones


no psicticas tales como la suspicacia, la depresin, la ans iedad, y proporcionan el sustrato para la fo rmacin de deli rios.
2. El factor desencadenante de la activacin del pensamjemo disfu ncional
consiste en a.lgn tipo de impacto de las situaciones ele la vida (p. ej., la
derrota, el rechazo, el aislamiento) sob re las vulnerabilidades cogn itivas
especficas de los pacientes (represenraciones internas negativas).
3. Bajo estrs agudo o prolongado, estas representaciones distorsionadas
se vuelven hiperprorninen tes, influyen sobre el sistema de procesamiento de la informacin y producen interpretaciones distorsionadas de las
experiencias. Los pacientes no examinan la real idad de estas interpretaciones errneas q ue refuerza11 la.~ representciones d isrorsionadas.
Las construcciones delirantes, por tanto, inAuyen sob re el s.isterna de procesarniento de la inform acin y dan forma a la interpretacin de las experiencias. Cuando los delirios estn plenamente activados, saturan y reemplazan el
procesamiento normal de la in formaci n. Los delirios, una vez formados, se
manrienen por los sesgos confirmador y anLirrefurador, po r las conductas de
seguridad y por el feedback de repetidas cogniciones no realisras. Las creencias delirantes coexisten con creencias ms realistas o adaptarivas. Cuando Los
de li rios no estn activos, los pacientes pueden rea.lizar actividades normales,
hacer juicios exactos e incluso hacer examen de realidad de algunas de sus ideas
errneas y co rregirlas (esto es, de las que no estn asociadas a los delirios) . En
perodos de recuperacin , las creencias delirantes se vuelven latentes, pero LOdava son susceptibles de reactivarse por las circu nstancias de la vida.

105

YO COMO OBJETO: .EL SESGO AUTORREFERENCIAL

Durante los episodios delirantes, los pacientes quedan encerrados en una


I" l'\pecriva egocntrica. Se ven a s mismos como protagonistas de un drama en

d que todo lo que sucede tiene que ver con ellos. El ru ido de los motores, las
, 1,nversaciones a media voz, los carteles de publicidad, los anuncios de televi,i,1H1, codo adquiere un sig nificado especial; todo el lo contiene mensajes abierlns u ocultos que van dirigidos especficamente a los pacientes. Para algunos,
l.1~ .1menazas se encuentran en rodas partes. Un hombre alto con un bulto en el
bolsillo se percibe corno un agente secreto armado que qu iere matar al pacien1,. El sabor amargo de una caza de caf es seal de q ue est envenenado. Aunq11c l:.i gente suele rechazar estas ideas con facilidad, para los paciemes con es' 1uiwfrenia adquieren fue rza de hechos reales. Adems, estos pacientes p ueden
.1uiGuir un significado personal a los hechos ms vulgares e irre.levantes. Un
11,1...:iente, por ejemplo , interpret el letrero de u n autobs como un mensaje
de Dios. Otro supuso que un coche de color amarillo le rransmita un mensaje
de la Mafia, qu e le q uera llamar cobarde (amarillo equivale a cobarde en
111gles coloquial). Los pacientes tambin pueden at rib uir significados positivos,
dt: aurorrealce, a estmulos irrelevantes (una carn sonrienre en un cartel de
111blicidad indicaba a un paciente qu e la persona de la imagen lo apreciaba).
A muchos pacientes slo se les activa el pensamiento aurorreferencial en si111,1ciones muy especficas. Una de nuesrras pacientes, la seora C., tuvo durante
11uc:111t aos el deli rio de que la perseguan slo en su lugar de trabajo. Vea como
n:IC'vantes prcticamente todos los hechos que tenan lugar en su oficina. Estaba
umvencida de que sus compaeros, al uo son rerle, le estaban d iciendo que era
1111a inco mpetenw>y una inril. Ade1m1s, interp retaba la son risa de otro com11:1ero, acompaada de un buenos das, como una expresin que la rid iculizak1, amn de como una indicacin de que sus das en la oficina estaban contados.
F.I .sesgo egocn trico se extend a tambin a los sonid os lejanos. Por ejemp lo,
1 11:rndo un compaero daba un portazo al final del pasillo, Ja paciente lo perciba
wmo un mensaje encubierto: Eres incompetente y debes marcharte.
A otros muchos pacientes slo se les activan sus creencias persecutorias en
un lugar concreto (por ejemplo, en su centro de trabajo, pero 110 en un restau1ante) en el que Lienen la expecraciva de una amenaza pe rsonal. Las situaciones

106

ESQUI ZOFRENIA

llctivadoras so n muy co ncretas, como sucede en los paciences que padecen fobias espedficas tales como la claustrofob ia y la agorafobia. Para o rros pacientes
con delirios, las circunstancias activadoras son ms generalizadas. Pueden tener reaccio nes paranoides siempre que se encuentran en situaciones pblicas.
Po r ejemplo, un paciente gue vea un partido de bisbol, oy que un jugador
murmu raba maldici n! desp us de haber com etido un error. E l paciente
lleg inmediatamente a la co nclusin de q ue el jugador lo estaba maldiciendo
a l. Las aucorreferencias pueden ser ms ex rraas rodavfa. AJgunos pacientes,
por ejemplo, afirmaron que lo s presentadores de los teled iarios les estaban
hablando a ellos. Otros llegan a la conclusi n que diversos textos d e los peridicos, de libros o d e inrernet cont ienen mensajes en clave di rigidos a ellos.
El elemento comn d e todos estos ejemplos es qu e los pacientes se perciben
a s mismos como o bjetos pasivos de la influencia de otros, ya sea d egradante
o favorecedora.
Un rasgo sorprendente del pensam ienco deliran te es el acto d e enfocarse:
en un a.specw o deLalle determinado de una situacin que al pacien te le da
se nsacin de ser relevan te, para despus sacarlo del contexto de la sirnaci n
global. A co nsecuencia d e ello, los pacientes d istorsionan el significad o de la
situacin. Un ejemplo de cmo se saca d e con texto u na aseveracin y se urdt:
una interpretacin fancstiGt es la experiencia d e una joven que, absorta en la
lectura d e una novela romntica, lleg a la conclusin de que un pasaje especialmen te ertico rep resentaba una m anifestacin de amor del autor hacia ella.

CONDUCTAS DE SEGURIDAD

Los pacienres con d elirios persecutorios recurren con frecuen cia a diversa~
conductas d e seguridad para evitar el pel igro o neutrali'l,arlo. C ierta paciencc,
por ejemplo, crea que la M afia haba decidido eliminarla. C uando vea a desco nocidos ro ndando por su casa, corra a su habitacin, cerraba la puena co11
llave y se esconda d ebajo d e la cama. Para ella, cualquier persona d esconocid.1
era un mafioso. O t ros pacientes pued en limitarse a quedarse en casa po rqul
creen que fuera les esperan enemigos de todo tipo. Hay otros q ue agachan l.,
cabeza intenta ndo burlar las cmaras d e televisin con las que creen que lm
vigila n. Los pacientes pueden realizar diversos ritual es (movimientos de b,
manos, rezos, etc.) para ahuyentar la influencia d e los malos espritus)>. Es1.11,

UNA CONCEPTUALI ZACI N COGN ITIVA DE LOS DELIRIOS

107

conductas de seguridad, q ue desempean un papel imporr.anre en el manten imiento d e los delirios, deben abordarse en cualquier terapia que vaya dirigida
a reduci r la convicci n delirante (vase el captulo 9).
Aunque las perso nas en ge neral tienden a aceptar como raz.onables sus
interp retacio nes fcti cas de los hechos, parece que a los pacientes co n delirios
les falta la capacidad no rmaJ d e distanciarse de sus interpretaciones <fcticas y
de co rreg rlas en respuesta a la evidencia contradictoria. La combinacin de: 1)
sign ificados autorreferenciales co nsistentes asociados a situaciones irrelevantes;
2) prdida de contexto , y 3) relativa impermeabilidad a la correcci n, marca los
lmites ms im po rtantes del pensamiento delirante.

EXPLICACIONES CAUSALES DE ESTADOS INTERNOS:

EL SESGO EXTERNAUZADOR
As co mo los pacientes se dedican con energa a asigna r significad os personales a eventos externos irreleva ntes, tamb in tienden a atribuir causas externas
.1 los eve ntos internos, ya sean psicolgicos o som ticos. Los pacientes con
esquizofrenia parano ide son especialmente prodives a concebir expl icaciones
extraordinarias para sus experiencias fs icas, m entales o emocionales ms comu nes. En virntd de un poderoso sesgo extemalizador, pasan por al to las exp licaciones plausibles sustituyndolas por atribuciones ex ternas improbables o
imposibles. As, pueden atri buir sus dificu ltades para realizar rareas manuales
,t la intromisin de se res aliengenas; achacan un d o lor de cabeza a rayos p rocc.:d~tes d e un satlite, y toman las alucinaciones d e mandato por rdenes d e
Dios. A diferencia de la mayorade los individuos con hipocondra, por ejemplo, que atribuyen sensaciones som ricas normales a enfermedad es fsicas, los
pacien tes parano ides pued en ar ribu.ir sus experiencias subj etivas, tales com o
l11s dolores leves o la fatiga , a la m anipulaci n por parte de una entidad externa.
Centran su atencin particularmente en los estmulos externos (normalmente
sociales) en busca d e signos de peligro potencial, de in,strucciones o (en algunos
(asos) de recompensas. Com o un sold ado en una zona de combate, estn hi1cr:nen tos a cualquier hecho del entorno que pueda se r indicio de peligro. Ven
peligro d o nde no lo hay, y perciben enemigos donde no lo s hay.
Algunos pacientes tienden a creer que las sensacio nes o los pensamientos
poco habituales (agradables o desagradables) son producto de la manipulaci n

1()8

l,;SQUTZOFREN!A

de un agente externo (animado o inanimado). Un paciente, po r eJemplo, llegaba a la conclusin de q ue una buena sensacin (que se produca espon tneamenre o despus de un hecho agradable) se deba a la inrervencin benvola
de Dios. Y. a la inversa, una sensacin mala se deba a la desaprobacin por
parce de ~1os. O rros pacientes han supuesto q ue u n do lor de estmago esiaba p.roduc1do po r la penetracin de un campo magnfoco; q ue la sudoracin
nerviosa se debe a la intrusin de un radar, y que un bulro en la garoanta
est causado por un microcircuito informtico que les fue implantado e: una
ope1:aci~n quirrgica imaginada. Aunque estos pacientes son capaces de crear
expl1cac1011es de su m alestar que parecen cientficas, creen en general q ue entidades humanas o sobrenaturales, o alguna fuerz.i diusa pero poderosa, son las
respo~sables ~timas de producir estas experiencias. Su preocupacin por sufrir
estas mfluenc1as es tan fuerce que puede ms que las explicacio nes de sentido
comL'm del origen purameme somrico de sus sensacio nes. Con su fi jaci n
en c~usas exLremas, recurren a sus nociones sobre las tl timas tecnologas para
explicar cmo controlan sus senrim ien tos sus perseguido res (o benefactores, en
algunos casos). Estas creencias en f-'u emes externas de control alcanzan su orado
ltimo en los llamados delirios de pasiv&id, en los que los pacientes su~.:nen
q ue, su conducta est manipulada por fuerzas externas. Diversa.~ experiencias
,,anomalas , tales como las al ucinaciones auditivas y los pensam icncos inrrusivos, se atribuyen del m ismo modo a fi.tenres externas.
. Ejemplo comn de atri buciones externas es la imagen o sensacin de estar
s1end'.) o~servado, o incluso mirado fijamente, en los lugares pb licos. Esa
expen enc,a suele venir acompafiada de sensaciones somticas: sensacin de
picor en la piel, pesadez del cuerpo, visra borrosa. Los pacientes ,,leen estas
sensaciones como indicaciones de q ue o tras personas los estn observando, lo
q.ue constituye u.n ejemplo de razonamiento de hase somtica. Cuando estos pacientes pasan a situaciones pblicas, esperan g ue se fijen en eJlos y los observen
~etenidamente; sien ten en tonces las sensacio nes propias de la desaz n, y las
mterpreran como prueba de que la gente los esu mirando. La in tensidad de
las sensaciones de desazn es proporcional a.l grado en q ue se consideran cen rro
de atencin. Su conciencia aguda de s m ismos como objeto de la atenci n de
los dems es semejante al autoenfoque de los pacien tes con fo bia social cuando
participan en actos sociales; no obstante, los pacientes con del irios se sienten
expuesto~ al esc~utinio pblico hasra cuando se encuentran en la perife ria de
una reun in social. De la creencia persi.~tente de estar siendo observados estre-

UNA CONCEl'TUALI ZAC!N COGNIT IVA DE LOS DELIRIOS

109

l1.11nen re se puede pasar a la idea de estar siendo segLudos por arras personas
11 ~11ntrolados po r radar. A consecuencia de ello, estos pacientes pueden llegar
1 vivi r recl uidos como estraregi;i de seguridad .
Las si tuaciones sociales pueden activar diversas creencias acerca del control
pm parte de ocros J e los pensamientos o de los accos propios. Cierta paciente
tinda a sentir angustia social cuando estaba en u n gru po. Interpretaba sus
,1 nsacio nes de ansiedad (aceleracin del pulso, sudo r) com o indicaciones de
, 111 1." la estaban asaltando mencalmenre los m iem bros del grupo. Los ~aciem es
,1~ ~sre tipo interpretan sus reacciones emocionales como pruebas direct11s de
,u i: corren pel igro. Su mzonamiento de base emocional adopta la form a: ((com o
-.ii.:nro a nsiedad , esto significa q ue ellos se disponen a arncarme. En m uchos
p,H:entes, el estado de sus sentim ientos puede ms que las regla~ de la lgica o
111 e la evidencia. Se dicen: Si siento algo, eso quiere decir que es cierro. ~ u ngue
lns pensamientos y las imgenes q ue experimentan los p~c1enres par~no1des en
1111 :i situacin calien te son sem ejan tes a los q ue descnben los pacientes con
pmblemas de ansiedad social, los pac ientes paranoides llevan los ~iedos a un
grado extremo. Una paciente con ansiedad social q ue sen~a angustia en : Jtua1 iones en las q ue haba much a gente, interpretaba su ansiedad com o senal de
llllC los dems estaban hablando de ella. O rra paciente ex~licaba q ue cuando
,tnta ansiedad estando en grupo, empezaba a pensar: 1,S1 me quedo, voy a
perder el control.. . Si pierdo el con trol, o tros se aprovecharn. de m ... pensarfo que estoy loca e in ten tarn ingresarme. Acep taba estos m iedos ~orno una
realidad absolu ta y sala corriendo de la sala (una cond ucta de segun dad). Las
investigacio nes han mostrado la disposicin de estos pacien tes al pensam iento
l'Xtmisra (Garery et al., 2005; Startup, Freem an y Garery, 2007):
.
Los pacientes pueden lim ita rse a culpar a otras personas de mflu,r en su
bie nestar, sin considerar de ningn modo cmo consiguen hacer tal cosa esas
oLras personas. Uno de nuestros pacientes, por ej.emplo, crea qu~ ~tras personas lo haban despojado de su capacidad para disfrutar de la m usica, q ue era
rn mayor placer en sus ratos de ocio. Siempre que senta ansiedad , tanto en su
casa como en pbl ico, se red uca su placer cuando escuchaba m s ica. Aunque
resulraba evidente q ue su ansiedad se deba a preocupacio nes sociales, l lleg a
la concl us i n de q ue otras personas le prod ucan ansiedad intencionada menre
para despojarlo de su capacidad de gozar de aquella fue nte de satisfac~i~ tan
impo rrante para l. En cierta ocasin pas por delanre de una co~1san a de
polica m ientras escuchaba la radio y sinti temo r de que lo detuvieran; pos1

11 0

ESQUIZOJ'REN IA

teriormenre inLerpret sus sensaciones de ansiedad como una seal de que los
policas de la comisara estaban intentando 11robarb, su capacidad de disfrute
de la msi ca. De esta manera, la fuerza del sesgo externalizador poda 1msque
su conciencia, a otro ni vel, de que el verdadero motivo de su ansiedad era su
temor a que lo detuvieran .
Es interesante observar que muchos pacientes incluyen representaciones
de ojos en sus dibujos y en sus pimuras. Esca imagen puede encajar con sus
creencias egocntricas de estar siendo observados, as como con su necesidad
de observar a los dems para detectar posibles seales de intenciones hostiles.
La fijacin en los ojos queda ilustrada por un paciente que explic que, cuando
miraba a las personas de un grupo, perciba una cinta de acero que iba de sus
ojos a los de los o rros. Descubr mos que aquella experiencia se basaba en una
tensin que senta en los ojos inmediatam ente anees de establecer contacto
visual con otra persona. Entonces le apareca la imagen visual de la cinca de
acero que conectaba sus ojos con los de la otra perso na. Aquella imagen tena
la intensidad de una alucinaci n visual, y le produca en los ojos mayor tensin
generadora de malestar. A consecuencia de ello, sola rehuir con la vista a las
dems personas, para que no lo miraran ni tener que mirarlas a eUas. Naturalmente, aquella conducta suya tan evidente, evitando mirar a las person as a los
ojos, sola hacer que los dem s lo miraran ms rodava, produciendo la consecuencia misma que l quera evitar.
Casi cualquier sensacin se puede atribuir a una entidad externa. Varios
pacienres, por ejemplo, ha n descrito diversas experiencias imaginadas basadas
en su atribuci n de sensacio nes sexuales a un agente externo. Una mujer crea
q Lte las sensacio nes genitales que sen ta cuando estaba acostada (a solas) se deban a qu e mantena una relacin sexual con el presidente de Estados Unidos.
Un hombre crea que sus erecciones estaban causadas por las manipulaciones a
distancia de una actriz de cine. En esto~ casos se observ que las experiencias y
las atribuciones se basaban en fantasas vvidas que se haban entretejido para
formar una historia.
La tendencia a atribuir las sensaciones fsicas o psicolgicas normales a las
manipulaciones de un agente externo se puede contrastar con las atribuciones
sesgadas que se dan en otras psicopatologas. En el trastorno de pnico, por
ejem plo, el dolor de pecho se atribuye a un problema de salud real que pone
en peligro la vida, cal como un ataque al corazn, mientras que el paciente con
esquizofrenia podra expl icarlo como la consecuencia de unos rayos mortales

UNA CO NCEPTUALI ZACIN COGNITIVA DE LOS DELIRIOS

l 11

q11t le est enviando un enemigo desde una central nuclear. Algunos pacien1c, que han tenido sntomas de estrs postraumrico ames de la aparicin de su
p, ti:osis, o como consecuencia de la hospitalizacin forzosa despus de d icha
1p.1ricin, so n propensos a arribuir sntomas tales como la despersonalizacin,
I," (/rtshhacks o la amnesia selectiva, a la obra de un agente externo, como por
, )l'rnplo un enemigo o el demonio.
!\dems, los pacientes con trastornos no psicticos reconocen que su malL~c.\r emocional se genera dentro de ellos mismos, y que sus propias reacciones
,1 l.1~ situaciones o a las experiencias subjetivas consrituyen una parte impor11111c: de su problema. En cambio, los pacientes con esquizofrenia tienden a
11hicar la fuente de sus sntomas fuera de ellos mismos, y achacan en general
, 11 malestar a la obra de un agente o agentes concretos. Interpretan la causa de
, 11~ :,ntomas en trminos de un a entidad definible que se puede asignar a una
, ,11 i:go ra concreta, antes que a constructos nawrales pero peor definidos,
1 ,11110 son las emociones o las creencias.
La naturaleza del agente o agentes, y el tipo de inAuencia o de dao que
\ I" ks atribuyen, varan notablemente de un paciente a otro. Para algunos, el
.1 ~rntc es so brenatural o mstico (Dios, el demonio, los espritus); para otros,
l, h agentes pueden ser personas desconocidas, vecinos o familiares suyos. Para
01 rns, son g rupos o rganizados rales como la Mafia, el FB1 o determinados gru1u.\ ~tnicos o polticos. En algunas ocasiones se supone que el agente es una
pa~ona ya muerta, un animal o una fuerza difusa y poco definida. En algunos
1.1~os, la influencia puede ser benigna o puede Auctuar entre la benevolencia y
l.1 malevolencia. Los actos hostiles pueden variar desde la simple observacin
(po-.d maras de vdeo o por m edio de espas) has ta la persecucin activa o
1 I aLaque mortal. Lo que en las per~onas normales son temores comunes, se
11.111sforma en hechos reales en las menees de estos pacienres. Las influencias
111:ilc:volas van desde el control o la intrusin hasta la manipulacin de lamen1t o del cuerpo. Los mtodos qu e se atribuyen suelen basarse en la tecnologa
1noderna: el radar, las microondas, los microcircuitos de ordenador, los rayos
r nviados desde satlites. El mecan ismo de influencia atribuido es invisible, casi
mr necesidad, ya que en general no hay indicios evidentes de cmo llevan a
t'abo sus intenciones esos agentes. En algunos casos, la influencia es perceptible
p()r el odo: ruidos, golpes en las paredes o voces.
La imagen del agente externo puede variar desde lo sobrenatural (Dios,
d tlemonio, los espritus) hasta individuos corrientes (desconocidos, vecinos,

112

113

ESQUIZOFRENIA

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNITI VA DE LOS DELI RIO S

compaeros de trabajo), pasando por grupos o autoridades poderosas (el FBT,


la polica, la Mafia, bandas). Los poderes que se atri buyen al agente se expresan
mediante todo tipo de combinaciones de conrrol, mani pulacin, interferencia,
in trusiones, acoso, desprecio, persecucin activa o incluso ataque mortal. El
grado de poder de los agenres vara desde la omnipoten cia y la omnisciencia
(Dios) has ta el poder normal de cualquier persona; pero, como muchos pacientes creen en los fenmenos paranormales, pueden creer, por ejemplo, que
una persona normal puede leerles la mente.

perseguidores. Por ejen1plo, una mujer crea que la mayora de las personas
il1 ~u sala de psiquiatra eran agentes de la polica de Filadelfia.. Todos tenan
( 1,ir;:1 ella) el aspecto de individu os duros y agresivos. (Des pus de responder a
1 1 ll' rap ia cogni tiva, empez a verlos como individuos definidos ... y no como a
.,,t:llles de polica.) En cierto sentido, haba homogeneizado sus caraccersti' ,t~. de manera semejante a lo que se hace con Los estereotipos negativos.
Se ha mostrado que la percepcin y la expresin de incencionalidad es
11il11.:rente a las interacciones hum anas (Clark, 1996) . Los significados que atril11 1imos a la comunicacin y a la conducta de otras personas integran el pro1l\ ito aparente de las emisiones verbales o de los actos de las otras personas
(( ;rice, 1957). Las intenciones de los dems hacia nosotros resultan cruciales
1. ttando ataen a nuestro bienestar o a nuestra supervivencia. Dado q ue los pal icntes con esquizofrenia tienen una especial suspicacia hacia los dems, entl tn a centrarse en posibles motivos negativos integrados en la conducta verbal
1, no verbal de las personas, excluyendo el contexto ms amplio. As pues, interpretan demasiado o juzgan mal los significados negativos. Adems, deb ido a su
,~ndencia a llegar a conclus io nes precipitadas, estos .i ndividuos normalmente
n<, suelen reevaluar ni corregir las interpretaciones negativas.
Aunque los estudiemos por separado, los diversos sesgos represenran ~sptctos dife rentes de una misma construccin mental. El contenido del modo
del irante se organiza en una historia o en un argumentp que consta de una
1r(ada de representaciones internas: el st-!jeto (un agente o age ntes ac tivos); las
nzotiMciones del agente, malvolas o benvolas, y el objeto (el paciente). El escen;irio bsico y sus componen tes pueden aparecer de diversos modos en funcin
de las circun stancias externas. Por ejemplo, los sujetos pueden cambiar, o sus
1no~vaciones ir a peor o a mejor. Los estm ulos exrernos, tales como el trfico,
h s conversaciones o los programas de televisin, se interpretan como seales
1ransm itidas por otras entidades (sesgo internalizador), y estas entidades se
n.:presencan con una motivacin malvola o benvola (sesgo de intencionaliJ:.i<l). Adems, las experiencias internas, como por ejemplo las alucinaciones,
los pensamientos obsesivos o Las sensaciones somticas, se atribuyen a un agenl t: externo (sesgo ex.ternalizador). Mientras est activado el modo delirante, se
represencar el a rgumento delirante, que conduce a consecuencias relevantes
tamo afectivas (ira y/o ansiedad) corno conductuales (ataque/huida).
Como el sesgo de generalizacin excesiva del paciente deprimido, q ue
sigue una espi(al descendente despus de un suceso vi tal, o como el sesgo ca-

EL

SESGO O.E INT ENCIONALJDAD

Un componente imporrante de las explicaciones que dan los pacientes a sus


experiencias es su enfoque de las intenciones negativa~ o positivas que atribuyen
al supuesto ;igente: el sesgo de intenciona!idad. Los pacientes, con su orietuacin profundamente egocntrica, no slo arribuyen un significado personal a
eventos irrelevan tes, sino que creen tambin que los eventos estfo motivados
por las actitudes y los sentimientos de otras personas hacia ellos. C on su estilo
de razonamiento simplista, excluyen la irre levancia, el azar y la coincidencia
como explicaciones posibles de determinados eventos o experiencias. Para ellos,
los accid entes no son nunca accidentales. Un paciente tropieza al pasar anee
un desconocido; la explicacin dd paciente es que el desconocido le ha hecho
tropezar del iberadamente. Hemos observado que, al presentar a los pacientes
una serie de supuestos ambiguos, los pacientes explican sistemticamente el hecho problemtico como una conspiracin. Entre los ejemplos ms destacados
figuran los siguientes: Obser vas que un coche est aparcado codo el d a ante
cu casa; suena el telfono, pero cuando respondes, no se oye a nadie; tu comida
tiene un sabor raro. A pesar de la amplia variedad de ex plicaciones posibles,
estos pacientes tienden a interpretar el supuesto de una manera paranoide.
Dado que los miedos persecutorios se basan en el supuesto de la malevolencia de las dems perso nas, los pacientes con esquizofrenia desconfan de los
motivos de los dems. Buscan continuamente seales de hostilidad y atribuyen signifi cados ocultos a hechos inofensivos o irrelevantes. Resulta interesante
que, a pesar de la h ipervigi lancia por parte de los pacientes, la percepcin que
tienen de sus perseguidores potenciales suele ser difusa. Lo que perciben, al parecer, es una p royeccin sobre los dems de sus propias imgenes mentales de

11 "

114

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LOS DELIRIOS

ESQU IZOl'RENL\

tasi rofista del paciente con ansiedad. que experimenta una escalada de miedo
y de activacin, los sesgos de intencionalidad egocntrica y externalizadora
tienen el efecto de m,tn tener el sentimiento de amenaza personal y de vulnerabilidad del paciente del irante. Es tos sesgos ramb in pueden consolidar
creencias disfimcionales fundamentales que el paciente tiene sobre s mismo,
so bre los dem,s y sobre el mundo, que a su vez modelan la fo rm a y el contenido idiosincrsicos de los delirios.
En un trastorno del pensamiento, las descri pciones metafricas de una
experi encia se cosific<Ln. C ierro paciente con una variedad de sntomas disociativos, entre ellos una sensacin penetrante de irrealidad, describi en un
principio estos sn tomas en trminos metafricos d iciendo q ue eran como
un entumecim iento del cerebro. Ms tarde, al hacer la transicin a la psicosis, crea que tena el cerebro muerto, literalmente. Por otra parte, muchos
pacientes que creen que la com ida tiene un sabor diferente, perciben esa sensacin como venenosa. El modelo materialista que aplican los pacientes a sus
experiencias perceptivas contrasta con el modelo mdico que utilizan en general los pacientes no psicticos y los individuos normales. Los pacientes con
hi~ocondria, ~or ejemplo, conciben sus sensaciones somticas (dolor, rigidez,
fatiga) como signos de una enfermedad fsica. Por su parte, los individuos con
ansiedad , depresin o trastornos obsesivos-co.mpulsivos, descri ben sus sntomas en rrminos psicolgicos. Podra decirse q ue aplican un modelo mental.
Los modelos ms normales ayudan a definir el problema y a sealar soluciones.
El modelo materialista q ue apl ican muchos pacientes con esquizofrenia no
hace ms que agud izar los problemas existentes.

JNVESTIGAC IONES EMPRICAS

Una serie de estudios empricos ha confirmado la observacin clnica del


s~sgo de inrencionalidad ante sucesos ambiguos que producen malestar en pacientes con paranoia. AJgunas personas (po r ejemplo, los individuos procl ives
a la depresin) pueden atribuir la causa a sus propias faltas personales; otros
atribuyen los eventos q ue p rod ucen malestar a las circunstancias (atribuciones externo-situacionaJes); pero los pacientes paranoicos tienen una tendencia
exagerada a echar la culpa a las intenciones de otras personas (atribuciones
externo-personales; Kinderman y Bentall, 1996; Kinderman y Bentall, 1997).

11 5

1 o~ cscudios experimentales en los que se comparaba a los pacientes con pa-

u1uia con pacientes deprimidos y con individuos de control sin problemas


,\iquitricos han descubierto que los pacientes con parano ia manifiestan un
~r:,go excesivo en el sentido de realizar atribuciones externo-personales, ms
q11L atribuciones externo-situacionales, para los hechos negativos (vase la revi11c1 11 <le Garety y Freeman, 1999). A estos individuos les resulta difcil realizar
111 ibuciones siruacionales; es decir, reconocer que un suceso adverso puede
,lchcrse a las circunstancias, al azar o a un accidente no intencionado. Resulta
1111cresante que la tendencia a fo rmular explicaciones en trminos de factores
<'Ht:rnos, incluso cuando hay explicaciones internas ms evidentes, parezca casi
11lleja en los individuos normales: es el en-or fandarnental de atribucin (Hei1

,ln, 1958; Gilbert y Malone, 1995) .


En una revisin de la literatura sobre la psicologa cognitiva de los delirios,
Miller y Karoni (1996) encontraron un apoyo sustancial al papel del sesgo
1.'X H:rnal izador. Se h:i.l l que los pacientes con delirios persecutorios realizalq n atribu ciones perso nales excesivas a los hechos negativos (Bencall, Kaney
\' Dewey, 1991). Los pacicn tes con delirios paranoides eran propensos a ofre1. t:r una atribucin externa para explicar un resultado negativo con elementos
transparentes del test (Lyon, Kaney y Benrall, l 994). Las palabras de contenido paranoide producan mayo r interferencia q,ue otros tipos de palabras en la
1:m:a emocional de Stroop (decir el colo r de la cinc-a con la que se han escrito las
p:1lnbras) cuand o la realizaban sujetos con delirios persecutorios (Benta.ll y Kanq, 1989). C uando se peda a los pacientes con del irios que recordaran viecas
l.On temas amenazantes o nelllros, estos pacientes recordaban ms propuestas
,unenazantes que los sujetos de control deprimidos (Kaney, Wolfenden, Dewey
y B~tall, 1992). El sesgo en las tareas de memoria fue confirmado por BencaJI,
l(aney y Bowen-Jones (1995), que pidieron a los sujecos que recordaran palabras relacionadas con <Ln1enazas, relacionadas con la depresin o neutras. En
comparacin con los sujetos de control normales, el grupo delirante era ms
propenso a recordar tanto las palabras relacio nadas con amenazas como las relacionadas con la depresin, mientras que un grupo de deprimidos man ifest
1111 sesgo nicamente hacia las palabras relacionadas con la depresin. Phill ips
y David ( 1997) hallaron q ue los pacientes con paranoia pasaban menos tiempo
misando imgenes con posturas amenaz<Lntes que los pacientes no paranoicos.
Esta pauta de evitacin es tpica de las conductas de seguridad q ue adoptan los
pacientes con delirios para reducir su malestar emocional (actual o esperado).

1 17

1!.SQUJZOFREN IA

UNA CONCEPTUALIZAC I N COGN IT IVA DE LOS OELl.RIOS

Las co nd uctas d e evitaci n in terfieren en el p rocesamie nto eficaz de los daros,


dejando as sin co rregir las creenc ias del irantes d e esos p acientes.
Es interesante el desafo te rico de decermimu qu m ecanismos o deficiencias median e n el paso de las exp eri en cias no psicticas, cales como la desazn
extrem a, a las creencias delirantes, como por ejemplo las de esta r siendo o b-

pensamien to y d e sus ideas delirantes, o incluso considerar la posibilidad d e esL,lr equivocados. E n trminos psiquitrico s, tienen in trospeccin dete rio radm,

J 16

servado o seguido. Tambin se h a d irigido un n mero con sid erable de investigacio nes a la dificul tad que tiene el paciente para co mprender el pensamiento
de otras pe rso nas cuando se encuentra en un episodio psictico. Englobados
bajo la designacin general de dficits de teora mental, escas carenc ias se han
utilizado para explica r los sntomas esquizofrn icos, m s concretamente el
es tilo de atri buc i n externa (Taylor y Kinderma n , 200 2; Frich y Corcaran,
1996). Presum iblemente, las dificultades para entender las moti vaciones d e
o tras perso nas, comb.i nadas con e l sesgo negativo, aJ.i me ntan las c reencias con
t emas malvolos. No obstante, McCabe, Leudar y A ncaki (2004) disputan los
hall azgos d e laborarorio y aporca n da ros segn los cuales, en las in teraccion es
d e la vid a rea l, los p acientes con esqu izofrenia son capaces d e sin ton izar con las
creencias y los p ensamie n tos de otras personas, y de discernirlos.

EL EXAMEN

DE llEALI OAD DETERIO RADO

Por qu parece que los p acientes con esquizofrenia hacen caso o miso d e
las expli cacio nes ms evide nres y fundamentadas de sus experiencias y d e sus
sensaciones (por ejemplo, explicaciones mdicas del dolor, explicaciones psicolgicas de la an siedad)? La respuesta podra en contrarse, a l m enos en parre, en
el pode r qu e tienen las creencias delirantes para adelantarse a las explicacio nes
ms razonables. As, una explicaci n m s ti ca, mgica, da m s sen sacin de
realidad qu e u11a explicacion realista, porque es ms vvida co mo consecuen-

(impnired insight). Por el contrario, los pac ie n tes con depresin suelen tener
huena disposicin a examina r sus interpretaciones positivas y, cuando se les inl<.: rroga con habilidad, son capaces d e reconoce r que su pensamiento negarivo
rut:d e se r e rrneo o exagerado (Beck et al, 1979). La capacidad para reconocer
b s distorsiones cognitivas, evalua rlas o ponerlas a prueba, y con siderar in rerpretaciones m s real istas d e los hechos se ha llamado introspeccin cognitiva
(rognitive insight) (Beck y Warman, 2004). La escala d e in trospeccin cognitiva
de Beck (EIC B) , que se d esa rroll para m edir este construc to , co nsta de dos
subescalas: 1) a utorreflexin y recep tivid ad a las obse rvacio nes correctivas, y 2)
~obreco n fianza. Las puntuaciones e n esta escala permiten d iferencia r e ntre la
,.:squ izofrenia y otros trastornos psicticos, por una parce, y los trastornos no p sicricos (Beck, Baruch , Balter, Sreer y Warm an, 2004), por otra. La subescala de
,obreconfianza (a u coconvencimient0), en p articula r, est correlacionada con el
1isalcar a co nclu siones precipitadas (Warman, Lysaker y M artin, 2007 ; Pedrelli
l't al. , 2004) . Los pacientes que reciban terapia cognitiva para la esq uizofrenia
man ifestaron m ayor mejora segn esta escala que los que siguie ro n recibiendo
su tratamiento habituaJ (Granholm eta., 2 005).
Algu nos pun tos de la subescala d e auroconvencimiento de la EIC B son los
siguientes: l) Mis interpretacio nes de mis exp eriencias so n induda blem e nte
correctas (punto 2); 2) Si algo produce se nsacin de verdad, eso sign ifica
que es verdad > (punto 7); y 3) <<Cuando las p erso nas estfo en desacue rdo co nmigo, en ge ne ral se equivocan (pu mo 1 O). En tre los pu ntos de la subescal_a
de io rreAexividad se cuentan los siguie n tes: 1) Si alguien se ala que m'.s
creencias so n e rrn eas, escoy dispuesto a cons1derarlo11 (punto 12), y 2) M is
t:xperie ncias poco comunes se pueden d ebe r a que estoy muy a lterado o estre~.1do (punto ] 5). (Vase la esca.la co mpleta y las instrucciones d e puntuacin

c ia de la creen cia biperpro min.ence. Debemos advertir que una gran proporcin
de los pensamientos de los pacientes puede pa recer racio nal. Estos individuos
pueden ser perfectamente lgicos en su manera de formular sus inferencias y
de tomar decisiones, basndose en sus supuestos irrac ionales. Pero carecen d e
la capacida d de distancia rse de estas infere nc ias y de reflexionar sobre ellas.

.:n los apndices A y B.)

Por comparacin con las creencias d isfun cionales en los trastornos no psicticos, los d elirios de la esquizofrenia no sucwnben fciJmente al exam e n d e
realidad. A los pacientes con esquizofrenia les cuesta ms distanc iarse d e su

en sus experie ncias de la vida y e n sus n ociones aceptadas de la causalidad y


la probabilidad, as como en l~s observacio nes correctivas de otras pe rsonas,
para pon er e n d uda su s ideas poco razo nables y que much as veces les producen

Co rno advertimos antes, una pregunta esencial para entender la fe nomenologa de los deliri os es: por qu se siguen ad h iriendo los pacie ntes a esas
creencias delirantes pese a su carcte r excrafio, o a l me nos improbable, y a la
falca de validacin consensua l? Po r cu los pacientes co n psicosis no se basan

l '18

1 19

ESQU IZOFRENIA

UNA CONCEPTUA LI ZACI N COC.NlT IVA DE LOS DELJRJOS

malestar? Adems, por qu los pacienres con psicosis no son capaces de poner
en duda sus propias creencias delirantes recurriendo a esas mismas habil idades
cogni tivas impo rtantes que emplean para rebatir las creencias delirantes de
o rros pacientes?
Un posible planteamie nto para la resolucin de esca pregunta es el de
considerar qu e la generacin y el mantenimiento ele bs creencias (a dife rencia
del examen de realidad de las creencias) representan dos dominios psicolgicos
di fe rentes. A diferencia de la funcin automtica, reflexi va y econmica del
nivel primario del procesamiento de la informacin, el modo autocuestionante es reflexivo, deliberativo, menos automtico y requiere ms esfuerzo (Beck,
1996) . Las interpretacio nes basadas en creencias muy cargadas, com o so n los
delirios, se generan mediante el sistema de procesamiento primario. Poner en
duda las creencias (funcin importante del sistema corrector secundario) requiere distanciarse de las inrerpretaciones automticas (reconocindolas como
productos mentales, ms que como la realidad) , evaluarlas, examinar las pruebas y co nsiderar explicaciones al ternativas, todo lo cual es un a carga para los
recursos del individ uo. Si las creencias subyacentes estn muy cargadas (y; en
consecuencia, portan un nivel elevado de conviccin), tienden a satu ra r el
procesamiento de la informacin. La inaccesibilidad relativa de informaci n
correcLOra se debe, en pa rte, a la reduccin de recursos cogniti vos. Si los recursos estn sobreca rgados o atenuados, es difcil activar el m odo aucocuestiomrnte y dejar paso al examen de realidad. Parece ser que las intervenciones
teraputicas, ya sean farmacolgicas o psicolgicas, reducen la intensidad de
las creencias muy cargadas y, en el caso de la terapia cognitiva, movilizan los
recursos cognitivos necesarios para som eter al examen de realidad el pensamiento deli ranre.

cn la psicosis. Los pacientes con esquizofrenia m anifiestan los mismos tipos de


disrorsiones cognitivas que otros p acienres.
Es sabido que los pacienres con esquizofrenia realizan interprecaciones
muy rebuscadas de los hechos personales. Estas interpretacio nes, asociadas a
un contenido auro rreferente o persecuwrio, producen generalmente ansiedad
0 , con m enor frecuencia, tristeza o depresin. Dado qu e estudios anteri.o res de
la ans iedad han indicado que diversos erro res o disro rsio nes cognitivos pueden
conducir a la ansiedad y a otros tipos de malestar (Beck, Em ery y Gree nberg,
1985), cabra esperar que los pacientes con delirios que tienen una ans iedad
excesiva o inadecuada manifestasen los mism os tipos de erro res. De hecho,
hemos encontrado que la experiencia de ansiedad de estos pacientes viene precedida con frecuencia por distorsiones cognitivas. N arura.lmente, esta ansiedad
puede basarse a veces en inquietudes realistas, tales como el miedo a vo]ver a
ser hospitalizados o a sufrir el rechazo de los dem s.

Distorsiones cognitivas en la esquizofrenia


Se ha observado un trastorno del pensar)) (thinking disorder) en los pacientes psiquitricos desde q ue Beck (1963) lo describi en la depresin y, ms adelante, en otros trastornos psiquitricos comunes (Beck, 1976). Este trmino se
emplea para denotar los erro res (distorsiones) del proceso cognitivo formal de
las experiencias, por contraste con los tipos de pensamiento deso rgani zado y
extrao, que se describe como trastorno del pensamiento (thought disorder)

fa

CATASTROFISMO

Se ha observado ansiedad en codas las erapas de la fo rmacin y persistencia


de los delirios (Starcu p, et al., 2007) . Los estudios prospectivos y reLrospectivos
indican que los sfn tomas de ansiedad, de dep resin y de irritabilidad preceden
a la apari cin de los deli rios y de las alucinaciones en 2-4 sem anas (Bi rchwood,
Macm illan y Smith, 1992). El. catastrofismo (esperar o imaginarse resul tados
malos, no realistas, de las inquiewdes presentes) es un problema del pensar
caracterstico de los pacientes con ansiedad aguda o crnica (Ellis, 1962; Beck,
1963 , Beck et al., 1985). Co mo muchos pacientes con esquizofrenia manifiesta n un nivel ~ vado de ansiedad (Steer, Kumar, Pinnimi y Beck, 2003) , Starlup y sus colaborado res predijeron que manifestaran este error cognitivo. En
un estudio de pacientes con esq uizofrenia, que se compararo n con un gru po
de control de participantes no rm ales, Startup y sus colaboradores hallaro n que
1111 a proporcin aira de los pacientes tenan niveles elevados de preocupacin
y de ansiedad. En un tese de catastrofismo semejante a la tcnica de la flecha
descendente , el resultado peor del test tena ms probabilidades de ocurrir
en los paciem es con delirios que en los del grupo de comroL Adems, se daban
saltos mayores entre cada uno de los pasos, e 1incorporacin de un nmero
mayor de posibilidad.es extraordinarias (Startup et al, 2007, pg. 33) en el

120

12 1

ESQUIZOFRl:iNIA

UNA CONCEPTUAUZACIN COGN ITIV,\ DE LOS DELIJHOS

grupo de pacientes, por comparacin con los individuos normales del grupo
de control. Ms an, el grupo de pacientes asignaba una mayor probabi lidad a
que ll egaran a suceder los hechos catastrficos. El grado del malestar emocional
de estos pacientes, as como la persistencia de sus delirios, estaban relacio nados
con su carastrofismo.

clnicas y documentacio nes ulterio res en ex perimentos realizados por Chapn,an y C hapman ( 1973a). En la abs tracci n selectiva y en la generalizacin excesiva, la conclusin se basa en un detalle o hecho destacado (para la perso na),
dejando de lado las caractersticas generales de la situaci n que conduciran a
una conclusi n di ferente. Po r ejemplo, una paciente con esquiwfrenia recibi
un comentario crtico de su supervisora. Aunque el resto de los comentarios
eran favorables, y aunque el comentario crtico estaba dirigido m uy claram ente
a ay udar a la paciente, esta sac el comentario de su co11tcxro y lleg a la concl usin de q ue quera que la des pid ieran.
El pensamiento fuera del contexto tambin se produce en una perspectiva histrica, como cuando un individuo basa una concl usi n amplia sobre
un hecho inmedi ato, sin tener en cuenta otros hechos previos q ue estaran en
contradicci n con aquel. Palabras tales como nunca y siempre son sin tom ticas
de este error (adems de ser una expresin de pensamiento dicotmico). Por
ejem plo, un paciente que oy ruido de interferencias durante una conversacin
telefnica en una sola ocasin, lleg a la conclusin de que siempre le estaban
manipulando las llamadas. El razonamiento anormal fuera del contexto tambin resulta evi.d enre en el pensamiento auto rreferencial. Un paciente con psicosis oy el ruido fuerte de una bocina, en una calle con mucho trfico, y lleg
a la conclusin de que aJguien le estaba enviando un m ensaje. La bsq ueda de
amenazas o de o tros tipos de signos relevantes en el enromo mueve a los pacientes a centrarse en el detalle concreto, a referirl o a s mismos, y a hacer caso
om iso del marco. El pensamien ro fuera del contexto puede ser en ocasiones un
mecanis mo de supervivencia. C uando sucede un hecho concreto que podra
~er una amenaza real , es mejo r centrarse en l, movilizarse ya y corregir ms
tarde, en su caso, las falsas impresiones cuando haya tiempo pasa revisar roda
la situaci n . Sin embargo, en los del irios persecutorios, el sentido de peligro
de los paciente~ est tan ge neralizado que estos identifican errneamente las
situaciones seguras como arnenazanres, y tam poco revisan las identificaciones
errneas para realizar las correcciones necesarias.
La tendencia general de los pacientes con esquizofre nia a salear a conclusiones precip itadas tambin est relacio nada con el pensamiento fuera del
comexto. Tal como indican las observaciones clnicas y los experi mentos, los
pacientes sencill amente no recogen la informacin sufi ciente para llegar a conclusio nes razonab les, en lo q ue se reAeja qu izs una folca de motivacin para
hacer un esfuerzo sostenido. Estos pacienres se quedan sin gas>, y se rinden ,

Los casos clnicos no slo ilustran este catastrofismo, sino tambin que el
pensamienco delirante se diferencia del no delirante por la elaboraci6n de los
miedos exagerados. Una persona con fo bia social puede sentirse muy visible, 0
incluso desazonada, encre una mulrirud. La persona piensa que se convierte en
centro de atencin de los dem s a causa de, por ejemplo, alguna supuesta rareza de su aspecto, y tiene una imagen negativa de cmo la perciben los dems
(Clark Y WelJs, 1995). Sin embargo, para el paciente con del irios persecutorios, estas circunstancias son ms catastrficas, porque el paciente cree que los
dems albergan intenciones maliciosas para con l. No slo atribuye malicia a
los dems, sino que se considera sealado en especial: q ue los dems tienen un
sesgo preexistente en su contra. De hecho, tienen un plan para vigilarlo, para
envia rle seales en clave y para acormentarlo (sesgos de personalizacin y de
incencio nalidad). El cacasrrofismo pa.5a sucesivamente del <puede que me estn
observando al <me estn observando. La credibilidad que atribuye el individuo a esta interpretacin aumenta al incrementarse las probab ilidades desde
posible, pasando por probable, hasta llegar a seguro. Adems, espera el
peor resultado posible de otras amenazas, cales como que sus actos estn siendo
vigilados Y manipulados. Esta progresin del grado de conviccin es apoyada
por los divc::rsos sesgos: razonamiento basado en las emociones, sesgo confirmado r, sesgo anrirrefutador, abstraccin selectiva y generalizacin excesiva. El
carastrofisrno delirante es ms productor de malestar que en el trasto rno de
ansiedad generalizada debido aJ sesgo egocntrico y a la atribucin d e intenciones negativas.

EL PENSAMIENTO

FUERA DF.L CONTEXTO

El pensamiento fuera del contexto es un componen te de diversos errores cognitivos tales como la abstraccin selectiva, la generalizaci6n excesiva y el
pensamiento dicot6mico (extremista, o todo-o-nada) . El reconocimiento de esrt:
prob lema del pensar tiene una larga historia q ue se remonta a observacio nes

122

123

ESQUIZOFRENIA

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNlTIVA l)E !,OS DELIRIOS

en vez de buscar ms informacin. Adem,.s, dado que escos pacien tes tienen
una postu ra acentuada de aucoconvencim ienco personal, tienen un exceso de
confianza en sus conclusiones en una etapa an terior. Orro error cognitivo es
el pensamiento dicotmico (o todo-o-nada), sobre todo en las situaciones con
carga emocional. Puede resultar ms Fci l pensar en trminos extremistas que
analizar cuidadosamenre los aspectos que mitigan o moderan una situaci n.
Chapman y Chapman (1973a) han mostrado que los pacientes con esl1uizofren ia realizan respuestas inadecuadas a las instrucciones de teses, seleccionando las o pciones ms usuales pero incorrectas, en lug,u de las menos
destacadas pero correctas. Por ejem plo, cuando se les pide que elijan una palabra semejante a una palabra-estmulo, son propensos a elegir incorrectamente
una palabra que tiene una asociacin poderosa a la palabra-estmulo, pero que
no es similar a esta. Por ejemplo, es probable que el ijan una palabra asociada
comn (esto es, domi nante) pero err nea, cal como moro como respuesta a
la palabra-estmulo oro, en lugar de la asociaci n ms dbil pero co rrecta:
acero . Parece que tienen dificu ltades para desatender una asociacin fue rce
(comn) pero inadecuada, cuando se les presenta con varias alternativas de
respuesta. Los autores llegaro n a la conclusin de gue los pacientes con esquizofrenia manifiestan una acentuaci n de los sesgos normales; es decir, q ue los
individuos normales pueden cometer esos mismos errores (sobre todo, cuand o
estn sujetos a una carga cognitiva), pero en mucho menor grado. Las respuesras de los pacientes en escos experimen tos pueden relacionarse tambin con el
salear a conclusiones precipitadas: seleccionaban la primera respuesta que les
ven fa a la mente, sin c.:onsitlerar el resto de los da Los. Com o es evidence que estos pacientes no reflexionan sobre la validez de sus respuestas, en consecuencia
no las corrigen . Sin embargo, pueden tener dificultades para inh ibir la respuesta
Fcil que se les puede ocurrir en primer lugar, pero que los sujetos normales corrigen rpidamente anees de dar su respuesta a la pregunta. .Saltar a conclusiones
precipitadas puede estar relacionado con un intervalo de atencin cono: los pacientes pueden tener dificultades para mantener encendidas las instrucciones
mientras buscan palabras alternativas (correctas) (Broome et al , 2007a).
Los hallazgos clnicos y experimentales, en su conjunto, identifican los
facto res que incervienen en la toma de decisiones comprometida de los pacientes. En los experimencos, los pacientes con esquizofrenia manifiestan un
sesgo no rmal, cal como el de seleccionar incorrectamente las asociaciones
ms prom inentes. Pero, a d irerencia de los sujetos normales, a estos pacientes

les resulta d ifcil inhibir esca respuesta espontnea inicial. Sus respuestas, tanto
ex perimentales como clnicas, se pueden atribuir al ahorro de recursos,,. En
los experimentos, los pacientes no hacen el esfuerzo de inhibir y examinar su
impresi n inicial, de tener en cuenca el contexro toral y de considerar las alternativas. Pero, instruyndolos, los paciemes s llegan a manifescar la capacidad
Je buscar una respuesta ms adecuada.

EL f>ROCl'.S/\M IENTO

COGNITIVO INADECUADO

La literatura clnica ha mostrado que los pacientes con esquiwfrenia no procesan adecuadamente la informacin, y que tampoco corrigen las interpretaciones err neas. Como sealaron Gilbert y G ilt (2000), existe una tendencia
universal a realizar interpretaciones prcticamente instantneas, que despus
se evalan y se corrigen si parecen ser falsas, sin que los individ uos sean muy
conscientes de la v;-1lo r:ici n ni de la correccin. Sin embargo, este proceso
normal de falseamiento (que G ilbert llama efecto Spinoza) queda anulado
h:1jo la carga cognitiva; de ah que una interpretacin falsa se siga aceptando
(como si fuera verdadera). Los pacientes con deli rios reaccionan a las situaciones cotidianas como los pacientes normales sometidos a carga cogni tiva. Las
interpretaciones sesgadas quedan sin evaluar y, por lo canco, quedan acepcadas.
btos pacientes no son capaces de integrar toda la informaci n relevante de
una siLUacin. Adems, tampoco tienen los recursos cogni tivos suficientes para
r<.:visar una primera respuesta errnea y para procesar info rmaci n adicional
rdacio nad a co n el contexto y considerar explicaciones alrernarivas. Ms an,
l:is creencias delirantes hiperp rom inentes tienden a fij ar la atenci n de los
que las alberga sobre la primera interpretacin delirante. Este fenmeno puede ser anlogo a la experiencia de los pacientes con trastorno de pnico, q ue
,l)n capaces de considerar explicaciones alternativas para sus interpretaciones
L' rrneas catastrficas, con relativa faci lidad, dentro de la seguridad de la con, ulta del terapeuta; sin embargo. en las situaciones que desencadenan :rngustia,
~u atencin se queda fijada en el peligro (por ejemplo, de tener un ataque al
i:orazn, de perder el control , de desmayarse). y su capacidad de considerar
1..xplicaciones alternativas de sus sntomas queda gravem ente compromerida.
Otro fac to r que conduce a la aceptacin de conclusiones defectuosas es el
a uroobservador defectuoso (Fri th, 1987 y 1992), por el cual el pacien te es

12.5

E.SQU'IZOFRENIA

IJNA CONCEPTUALIZACIN COGNlTlVA DE LOS DELIRIO$

menos consciente de sus in terpretaciones y de sus acros. A este respecto, un


estudio experimental (Frith y Done, 1989a) observ6 que los pacientes con
esquizofrenia ten~rn menos probabilidades de corregir errores en una tarea de
seguimiento, lo q ue sugera un deterioro de su capacidad para observar su.~
juicios y para seguirlos.

acrva la cree nci a, conforma la interpretacin de estmulos segn su contenido. As , un paciente poda dar a un coche amari llo la interpretacin: <Me
esr siguiendo la Mafia.
Las representaciones in ternas del yo por pane de los pacientes pueden ser
desde dbiles, indefensas e impotentes hasta poderosas (como en el caso de
los pacientes con paranoia de grandeza). Pero los pacientes q ue creen que sus
mentes son permeables pueden senti rse vulnerables ante cualquiera, sea poderoso o no. El denominador comn de los del irios paranoides de los pacienres
es una creencia en las intenciones negat ivas del agente externo y adems en
la vulnerabilidad propia. Como cuaJquier estmulo externo puede ser seal
de ame naza, es preciso tene rl o vigilado. Los falsos negativos son peligrosos,
y max imizando los falsos positivos por la ate ncin exagerada a los detalles y
la interpretacin exagerada, se minimizan los falsos negativos. En la medida
en que las creencias del irantes controlan el procesamiento de la informacin,
dirigen el enfoq ue de la atencin y aporcan a los pacientes explicaciones de su
experi encia adversa. El enfoque externo resultante lleva a los pacientes a buscar
y a descubrir seales que concuerdan con sus esquemas delirantes concretos:
el sesgo confirmador. La creencia de q ue las dems personas les son hostiles,
por ejemplo, les hace centrar la arenci n en estmulos indistintos tales como
hs conversaciones de los dems, en las que los pacientes (<oir n>> comentarios
negativos sobre ellos (sesgo auto rreferencial).
Estas ideas de referencia se encuentran, al parecer, dentro de una gradaci n
continua de la que forman parte tam bin las alucinaciones auditivas (vase el
c:iptulo 4) . Las creencias muy cargadas se resisten al cambio, incluso cuando
:>e presentan pruebas refi.1tadoras decisivas (sesgo antirrefucador) (Woodward et
rrl., 2006). Las creencias hiperprominentes tambin aportan las explicaciones
{o, en realidad las interpreraciones err neas) de diversas experiencias fs icas,
emocionales o mentales no deseables, inesperadas o no incencionales. La nacuraleza exacta de las explicaciones depende, en alguna medida, del poder concreto que se atribu ya al agente. El enfoq ue de los pacientes en sus sensaciones
mentales y corporales mantiene las explicaciones malvolas. Por lo tanto se
vive en un crculo vicioso. C uanto ms se centra un paciente en un bulto g ue
1ene en la garganta, por ejemp lo, ms piensa en el agente que uti liza energa electromagntica para producirle el bulto; lo q ue le conduce, claro est, a
prestar mayor atencin a la sensacin.

124

EL P ENSAMIENTO

CATEGRJCO

La imagen homognea de el enemigo refleja una disposicin ms ge neral


para practicar el pensamiento categrico. Los pacientes crean una categora
imaginaria para definir a los agentes perseguidores, y despus la aplican vigorosamente a los individuos sospechosos. La categora paranoide puede ser
amplia, con lmites difusos (por ejemplo, la polica de Filadelfia), o estrecha y
bien definida (los compaeros de trabajo, los familiares). Pero, una vez creada
la categora, las caractersticas ind ividuales de los perseguidores identificados
se fusionan con la categora. Este mismo pensamiento categrico se extiende a
entidades invisibles tales como el demonio, los espritus o fam iliares muertos.
Cuando se ha creado la imagen de la entidad definida, los pacientes los ven
o sienten su influencia invisible.

Sistemas de creencias

Como hemos indicado ms arriba, los pacientes con delirios pa ranoides


tienen un a orientacin de ellos contra m que se expresa en el con tenido
de sus deli rios, en sus expli caciones sesgadas de hechos concretos, y generalmente inocuos, el enfoque selectivo so bre fuen tes externas presumiblemente
hostiles, la hipervigilancia y la suspicacia. Las personas suelen acceder a la
clave de las situaciones en funcin de un plan maestro que significa o bien
bueno para m, o bien malo para m (Clark et al., 1999); pero en los
estados paranoides esta orientacin se fija en la identificacin err nea de
inAuencias adversas externas (del mismo modo que en la mana los pacientes
estn orientados a la recompensa, y en la depresin, a la prd ida). Las representaciones internas del yo y de los otros consisten en creencias cales como
codos est en contra ma, o <<me controla n Fuerzas exrcrnas>. C uando se

126

UN1\ CONCl::l'T UALIZAC:JN COGNITIVA DE LOS DEURl OS

ESQDrZOFRENIA

Desarrollo y formacin de los delirios persecutorios

127

M:: alaron Dudley y Over (200 3), la bsqueda de seales confirmadoras, m s


(1ue de las refutadoras, suele ser e n gen eral la estrategia m s segura (y preferida)

Los delirios pueden s urg ir d e varias maneras difere n tes. E n primer lugar,

rnando afrontamos un peli gro real. Pero los peligros imaginarios inspiran los

un d eli rio persecu to rio pu ed e representar la elaboraci n progresiva de un m ie-

mis mos sesgos. La suspicacia cr nica y la progresin ltima hasLa el pensa-

do a ser observado o daado d e a lg una manera. La mayor pa rte de los d eli-

miento p aranoico represen tan la exage raci n de esca estrategia para afronta r la

rios persecutorios surgen de esca manera. E n segu.ndo lugar, el delirio puede


rep rese ntar la tra nsformac in d e la au toimagen que se desarroll anres de la

ma levo len cia perci bida.


Pod emos contrasta r a los individuos s uspicaces con los indiv.id uos con an-

apari cin de la psicosis d ecla rada. U n paciente que a ntes se h ab fa considerad o

siedad social, cuyo miedo principal es que queden al descub ier to sus propias

a s mismo d efectuoso y d bil , por e jemplo, desarroll e l de lirio de q ue era

ca racrersri cas, supuestamente inadecuadas o inaceptables socialmente. As, el

infrahum a no. En te rce r lugar, u n d eli ri o d e g randeza puede desarrolla rse co mo

~m ero d e enfoque principal d e bs perso nas con fobi a social es su sup uesta

co mpensacin d e una sensaci n s ubyacente de soledad , poca vala, m aldad,

.11Jtopresentac in inad ecuada, y su o bjeti vo es aliviar su p ropia ansiedad social.

incompeten cia o impotencia.

Si m ira n a los d em s, es en busca d e una cara a miga, para refuta r que se en-

Pueden ex:isrir muchos signos clnicos y conducruales visibles a nees del

..:uenr ren e n pelig ro de sufrir alg n tipo de desprecio.

desarrollo d e los delirios persecuto rios. Los cambios d e la conduc ta, tales co mo

Del mismo tiempo, los co rnp robadores obsesivos (con trastorno o bsesi-

el retraimiento de los dems y la evitaci n d e determina das situaciones, suelen

vo-com pulsivo) realiza n repetidas co mprobaciones para refi.1tar q ue han co-

ser una man ifestac i n de la suspicacia c recie nte po r parce d el paciente respecto

metido un erro r grave, tal como habe rse d ejado e n cendido el horno. Por el

de los m otivos de los dems , y de su s upuesto de cue esas personas est n dis-

co ntrario, los individ uos que tienen un estad o men ta l de su spicacia, busca n

puestas a hacerle dao de a lg una manera.

.~ eria les pa ra confirmar su cree nc ia d e q u e las d ems perso nas les so n h ostiles.
C ree que d ebe n estar hipervigila ntes porqu e co rrera n peligro si se les pasaran po r a leo las seales de malevolenc ia. Aunque las perso nas suspicaces y las

LA

SUS PJCAC!A

CJUC

tienen a nsied ad so cial son h ip e rsen sibles a la p osibilidad de ser o bserva-

das , d espreciadas o ridicul izadas, los individuos su s picaces pueden a mpliar


Detectar las primeras seales d e las intenciones d ai nas de otras pe rsonas

su preoc upacin a l mi edo de su frir da o fsico . E n co nsec uencia , las persosu spi caces afron tan el supuesto peligro prepar ndose para d efenderse,

es una estrategia de sup er viven cia c ru cial, q u e se exagera en los individuos

11:\S

suspicaces . Estos individuos escudrian activam ente las exp res io n es o la con-

y quiz pa ra co ntraatacar, mi entras que los individuos co n a nsiedad so cia l


inten tan compe nsar o disimu la r su s supuestas insuficiencias sociales ( vase

ducta de los d ems en busca d e se ales de intenc io nes malvo las; pued en
in rerprerar seales de mal a vo lun tad o de engao e n las expresiones a m ables
o benignas d e los d ems, e incluso pu eden proyectar una imagen m a lvola
p refa bri cad a so bre sus rostros o sob re rodo su as pecto extern o. La su spicacia

la tab la 3.1).
A medida que se va extendie ndo la suspicacia, puede pasar a con verrirse
1.: 11

u n d elirio pa ra noide' Los pacien tes ya no creen que otras perso nas pueden

est im pu lsad a por un temo r intenso a ser desp reciado, manipu lado o agre-

tener motivos hosL iles; ahora saben que tienen morivos hostiles. El prototipo

dido ffsic:imenre. P.s ta previsi n negar.iva va acompaada de u na vigi lancia

de los otros malvo los puede abarcar slo u nos cuantos ind ividuos (por ejem-

nega ti va e n busca d e c ualqui er p rue ba d e intencion es hosti les en los actos de

plo, a los compaeros de trabajo), o p ued e exte nde rse a tod o un g rupo (los

los d emJ.s .

extranjeros, los inmigrantes, e tc.). La suspicacia por temo r a ser o bservad o,

Estos individuos tienen tamb in un sesgo confirm ad or ; es decir, buscan


e integra n pruebas que co nfirman n1 creencia en las intencion es nega tivas de
los dems, y quiran importancia o desprecia n las pruebas en contra. Como

man ip ulado o d aado p u ede c ristal izar en del irios d e estar siendo o bservado, contro la do o perseguido.

128

129

ESQU17,0FREN IA

UNA CONCEPTUALI ZACIN COG NITIVA DE LOS DELIRIOS

'JABLA 3.1. Comparacin entre la susptcacia y fa ansied,ad

ti <: mpo, tuvo los suficientes datos (supuescamenre) confi rmadores como para
fo rmular una teora de la conspiracin . Por entonces, ya crea que muchos
vc.:hculos de apariencia corriente eran coches de polica camuflados.
Los pasos de la formacin de este delirio se pueden esquematizar Jel modo
~iguiente:

Enfoq ue
Representacin intern a
Vigibncia
Enfoque

SusJicrtcia

Ansiedad socirt!

lnrenciones de.: los dems


Los dems como hostiles
St:'.alc.:s d e 111alevob1cia
Confirmar la hostilidad

Auroprescnracin
Yo como inadecuado
Scalt:s de aceptacin
Refutar la hostilidad

f<ORMAClN DE UN DELIIUO l'ERSECUTORIU

Au nque puede resultar difcil determinar los antecedentes lejanos de los


delirios persecuto rios. frecuen temente podemos detectar con exactitud los factores prximos. La secuencia comienza caractersticamente po r un miedo o
preocupacin. Un miedo comn es la previsin de sufrir una venganza por
habe r hecho algo que puede ofender a otra persona o a un grupo. Por ejemplo,
cierta paciente declar a las autoridades que haba observado actividades de
juego ilegal. D espus, pens: Y si la Mafia se encera de que he puesto yo la
denuncia?)). Posteriormente empez a imaginarse escenas en q ue era atacada
por la Mafia y empez a buscar pruebas a favo r de esca idea (y a encon tra rl as).
Decid i q ue las bocinas de los vehculos, los sujetos de m al aspecto ante su casa
y los ruidos no explicados dentro de su propia casa eran seales de la Maha.
C uando vda un coche amarillo, para ella significaba que la M afia la consideraba amarilla (cobarde). Sus ideas pasaron de esto podra suceden> a <<esto est
sucediendo.
Una secuencia similar se estableci de man era ms precisa en el caso de un
hombre que denunci a la polica a unos traficantes de d rogas. Pasado algn
tiempo, ley un anculo ele prensa en el que se deca que varios policas haban
sido detenidos por estar implicados en el trfico dt:'. drogas. Pens: <,Los policas corru ptos pueden haber hablado [de m] a los dems policas. Empez
enronces a especular que roda la polica estaba conchabada con los traficantes
de d rogas. Se preocup cada vez ms por esta posibilidad, y empez a centrarse
en los coches de poiida de su poblacin para comprobar si lo seguan . Miraba
fijamence a los agentes que iban en los vehculos, y al parecer ellos le devolvan
las miradas . Si vea a una misma persona en dos luga res diferentes, llegaba a la
concl usi n de q ue se trataba de un agen te de paisano que lo o bserva ba. Con el

1. M iedo a que la polica to m ara represalias contra l por haber denunciado a los traficantes de droga.
l. Sesgo de intenciontrlidacl. Elaboracin de la teo ra de la conspiracin
tras conocer la noticia de que algunos policas estaban implicados
en el trfico de drogas; proyeccin ele intencionalidad hos til sobre la
polica en general.
3. Sesgo de atencin. Enfoque selectivo sobre los coches de polica y ciertos individu os de su enrorno.
4. Enfoque autorrefetencial (personaliw dor). Interpret hechos irrelevantes como indicadores ele m ala intenci n po r parre de la polica.
5. Sesgo confirmador. Jntegr en su teora cada supuesto caso de persecuci n por la polica, desp reci el contexto e hizo caso omiso de explicaciones alternativas (sesgo antirrefu tador).
6. Capitalizar Las coincidencias. El paciente vio w1a vez a una determinada
persona mientras estaba de compras en un supermercado, y la volvi
a ver ms carde en un acto social de su parroq uia. Esta coincidencia le
indic que la persona era un agente de polica que lo estaba o bservando.
7. Aumentar las sern~janztts de Los <
,perseguidores. A medida q ue el paciente desarroll una represe ntaci n mental de los conspiradores, cada
vez ms individuos em pezaron a encajar con esta imagen.
8. l:., zcajat las piezas. Despus de reunir rodas estas pruebas, el paciente
se convenci ele que estaba rodeado de policas que qu eran acosarlo,
y quizs hacerl "1.ao. El delirio q ued consolidado.
Las diversas estrategias que emplea n los pacientes para reducir su ansiedad
(por ejemplo, evi tar las situaciones calientesi>que les pueden provocar sus miedos) los privan de la posibil idad de recibir observaciones correctivas. El hecho
de que la neutralizacin de esras evasiones (conductas de seguridad) por medio de
la terapia pueda reducir sustancia1 mente el pensamiento delirante indica que
estos pacientes tienen ciert.:1 ca pacidad para realizar exmenes de realidad.

130

ESQUIZOFRENlA

Defjos de grandeza

.;

contraste con los pacientes con delirios per.~ecurorios, los pacientes con
delin~s de grandeza se centran en su autorrealizacin y, en su mayor parce,
en la indiferenciae i, los eomemanos
d e Ios d emas,
' de una manera solJpststa
en
muchos- casos Pero alobu nos d e escos pacientes

.
.
se pueden sennr perseguidos
cuando Otros d iscut

._
.
~n o se niegan a aceptar sus pretensiones de ser especiales.
A diferencia de la o nenra
'
d
fi

d
1

paranoides

.
c1on e ens1va e os pacientes con delmos
((<ellos

' ouenra
.
d os a h'mchar su autoesnma

. con,tra m) , esto
s pacientes
estan
(Sm1th, Freeman y Kurpers,

200 )~) . El concen d


d
.
, o e sus creencias centradas en
si mism os consiste en una auto11rnc
I1azon
, no rea1
_,.1sta: ((soy el rey del universo>,;
soy el ho. m b re mas
' neo
d el mun d o; soy el c1ent1fico
. ,
ms genial; ten go un
oder
unrversal
Muchos
d
e

,
P

e seos pacientes estan tan envueltos en sus .ideas de


omiso
delfi'eed,baot1 u o bservac.10nes

oarandeza que hacen caso


correctivas negati1

lo reelabora.n corno confirmacin de sus del irios (Smith etat.).


Caracrerscame11ce

- les d el entorpacientes
no procesan las sena

, estos
.
no que d iscrepan con el es tatus que ellos se atribuyen (Moritz y Woodward,
2006). C
o se le,~ conn
c.
'
pued en proporcionar

. uand

o n t a con estas d 1screpancias,


vas,

una racionalizacin que parezca plausible. C ierro paciente, por ejemplo, crea
ser el hombre
' en
.
.ms rico d e N ueva "H)Jk . C uan d o se 1e pregunto' que' hacia
un .hosp1tal
ps1
qu
.
.,
_.
.
d'
V
.
'
,
1ac1.1co, respo n , : aya, es que el hospital es mfo. Estos
pacren_res s prestan atencin al mundo exterior en la medida en que apoya su
crcencta
de 1:'orandeza, , y c1een
.

que otras perso nas comparten la


.. ,
con f1ecuenc1a
V1Sl011 que tienen de ello
.
5 b' J

_
s m rsmos. 1 1en os pac1enres con paranoia suelen
rna11te11er, en general
d
d, d .

. .
~
, su ' enn a previa a a enrermedad, los pacientes con
delmos de bo-randeza ,1sumen con fIecuencra
una ,'d enn'd ad de grandeza que es
opuesta a su yo real: omni potente en lugar de dbil; ri ca en lugar de pobre;
P~~l~r en lu~ar de aislada socia.lmen te. Una indigente, por ejemplo, crea
q ue eia una pnnccsa de sar' 1e l U
' d o y ret ra1'do crera
' que
,
,g rea . n conta bl e t1m1
era u na ,celebre
estrella
d
1

k
U

e: roe . n pacrenre con retraso mental se representaba a_ s1 111 ,smo como


un
o
'
Las nuevas d

btan matemanco.
I entidades suel en ser
exrranas.
U n hombre afroamencano

' ser
. e 1 pres1d ente Carter. Una muer

,
c1e1a
se cre1a Jesucristo.
, En ~uchos casos, la nueva identidad parece ser la expresin de un a fantasra a~terror de cumplimiento de de.~eos. Las fantasas aJ estilo de WaJter Mitry,
;:u1 reno res a la psico is
.e
U n 1ombre pobre se ,magma

s , se .amp 1'r,rn )' se a.nnan.

UNA CONCEPTUALIZACIN COGN!TlVA DE LOS DELIRIOS

131

lllle es ri co. La fantasa o imagen se transfo rma gradualmente en un delirio, a


medida que el paciente va creyendo cada vez m s en su realidad. A veces, un
deli ri o de grandeza puede evolucionar rpidamente, pasando de ser un pensamiento que al paciente le resulta tranquil izaclor o gratificante, a ser una creencia
que mantiene este ni vel de alivio. Un pacience tena el pensamiento: ((he sufrido muchsimo (doloroso); po r lo tanto, soy Jesucrisro (satisfactorio). Esta
progresn del ,,pienso, luego soy,, era automtica, sin reflexin. El paciente
quedaba inconsciente de la inverosi111 ilicud de su idea. El con ten ido de los delirios refleja con frecuencia las creencias de los pacientes anteriores a los delirios.
l a creencia en fenmenos paranormales, por ejemplo, conduce 'a delirios sobre
b lectura del pensamiento, la telepata y la posesin por extraterrestres. Del
mismo modo, las creencias religiosas fuertes son el sustrato de delirios sobre
Dios y el demonio. Por ejemplo, un paciente llamado Sirnon ruvo en un prin..:ipio una fantasa de cumplimiento de deseos, en la cual era el Sefior, como
manera de aliviar su sensacin de culpa por pecados pasados, y tambin para
..:ompensar su sensacin de impotencia total. Despus, empez a cosiJcar la
1:rnrasa, es decir, a aceptarla como realidad. As, la fantas a o ensoacin original se convirti en un delirio.
La Formulacin de erapas en el desarrollo del delirio de grandeza se basa
principalmente en las relaciones retrospeccivas que facili tan los mismos pacienLes. Caractersticamente, el precurso r del delirio es la formacin de l.t autoimagen del paciente como alguien indeseable socialmente, despreciado, impocenre. Naturalmente, el desarrollo de esta imagen puede verse facilitado por la
reaccin negaciva del grupo social de los pacientes anLe su retraimiento atpico
y su conducra peculiar. A continuacin, el paciente empieza a tener fantasas
realizadoras de deseos, en las que es tod o lo conrrario de cmo se percibe a
~ mismo. El paciente atribuye el mximo valor a ser poderoso, admirado y
perfecto. De este modo, el individuo que se vea ,1 s( mismo como defectuoso,
rechazado e impoten te, empieza a tener fantasas de ser perfecto, adorado por
todos y omn ipotente; co\,o un Ojos o un Jesucristo, por ejemplo. Dada la tendencia de estos individuos a cosificar sus sueos y sus fantasas, la aucoimagcn
idealizada se convierte para ellos en una realidad.
Muchos de los delirios son tan grand iosos que parece que distancian a los
pacientes del resto de su grupo social. Es imeresante que escas autoimgenes
exrravagances de ser Dios, Jesucristo, una princesa real o el presidente de
Estados Unidos, en general no suelen estar acompaadas de los sentimienros

132

133

ESQUIZOFRilNlA

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNIT IVA DE LOS DELIRIOS

de emocin o de poder que generara un estatus tan elevado. En realidad, un


inrcrrogacorio delicado suele manifestar sentimientos de soledad y de malesrnr emocional.
Consideremos la siguiente entrevista con Simon, que hemos condensado:

ms acusan a otros de conspirar co ntra ellos, m s los desprecian tachndolos


de <<locos o de ch ifl ados. Naturalmente, esta respuesta negativa no surte
ms efecto que el de confirmar su creencia de que los dems estn maquinando contra ellos. A veces, las explicaciones tienen un giro extrao. Kingdon y
Turkington (1994) describen el caso de un paciente al q ue se saltaron para un
ascenso en su trabajo, y que lleg a la conclusin de que los dems trabajadores haban conspirado para influir sobre l por medio de rayos que le dirigan
Jesde un satli te.

Puedes decirme cmo te llamas?


PACIENTE: Soy el Seor, el rey del universo.
TERAPEUTA: Cmo te sientes siendo D ios?
PACIENTE: Bastante poderoso, supongo.
TERAPEUTA: Tiene algn inconven iente ser Dios?
PACIENT E: Supongo que estoy tan alto que no tengo con quien hablar.
TERAPEUTA: Cmo re hace sentirse eso?
PAC IENTE: Algo solo, me parece.
T ERAPEUTA: Desde cufodo re sientes solo?
PAC ll!.NTE : Creo que roda mi vida.

TERAPEUTA:

Aunque los delirios del paciente pueden estar tomados de creencias que se
consideran v,J iJ as en su propia subcultura, lo.s dems miembros del grupo suelen calificar el pensamiento de delirante por su egocentrismo exagerado y por sus
rasgos idiosincrsicos, as como po r el conjunco de la conducta del paciente, que
se considera rara o extraa. Au nque los miemb ros del grupo del paciente crean
firmemence en Dios o en el diablo, consideran su afi rmacin de q ue es Dios
como una seal de que la persona est, loca.
No es de extraar que a algunos pacientes que fomentan su sensacin de
poder o de importancia por m edio de delirios de grandeza les parezca que las
dems personas no les estn manifestando el respeco del que se consideran
merecedores, o incluso se opongan a su influencia. Caractersticamente, estos
pacientes Lienen fantasas de haber creado grandes obras de poesa o de arte,
<le haber hecho inventos importa nte.~ o de haber adquirido una categora elevada. Cuando no reci ben el feedback u o bservaciones posirivas que esperan por
parte de los dems, su autoestima dbil se encuentra amenazada y los lleva a
buscar ex plicaciones para salvar la cara ante rales desprecios. Si esperaban admiracin , pueden aferrarse a la idea de que determinados ind ividuos les tienen
envidia, por ejemplo, y de que estn difundiendo m entiras malintencio nadas
sobre ellos; o pueden saltar a la conclusin de que un individuo concreto o
cierto gru po de individu os Je han robado sus ideas. Naturalmente, cuanto

EXPERIEN CIAS ANMALAS Y DE.LIRTOS DE CONTROL

Los sntomas anmalos de la psicosis, tales como la insercin, captura y


retransmisin de pensamientos, se suelen considerar rasgos pacognomnicos
de la esq uizofrenia (American Psychiatric Associarion, 2000). Otras creencias
sobre el control externo del cuerpo o de la meme (delirios de pasividad o del irios de control) estn relacionadas tambin con este grupo de sntomas (Ameri can Psych iarric Association). Las alucinaciones, que se incluyen en el grupo
de sntomas de pri mer orden (Schneider, 1959) y comparten muchos rasgos
con los sfmo1nas anmalos, se cubren con detalle en el captulo 4. En con creto,
parece que las aluc inaciones se encuentran dentro de una gradacin co ntin ua
de la q ue fo rma parte tambin la insercin de pensamientos. Reconociendo los
rasgos comunes de los sntomas anmalos, Linney y Pcters (2009) les han asignado la denomi nacin de sntomas de interferencia: son la inAuencia imaginada
de fenmenos paranormales sobre el funcio namiento de la mente. Tambin se
cuenta entre ellos la lectura del pensamiento, q ue no figura en la lista de SchneiJ er. Entre los sntomas de interferencia figura tambin la creencia de que una
inhibicin del habla o de los actos se debe a influencias exteriores.
Maher (1988) consider que estos sn tomas se deban a los esfuerzos por
parre de los pacientes para darna interp retacin a las experiencias m entales
anmalas, tales como el bloqueo del pensamien to, y explic estos sntomas
como explicaciones normales de experiencias anmalas. Otra fo rm ulacin se basa
c:n la tesis de que estos sntomas son consecuencia de interpretaciones anmalas
de experiencias normales. Los paci entes proporcionan explicaciones paranormales para explicar experiencias mentales, emocionales o fsicas no deseadas,
inesperadas o desconcertantes.

135

J::SQUIZOFREN lA

UNA CONCEPTUALIZACIN COGN !TIV/\ DE LOS DELIRIOS

En la insercin de pensamientos, que es uno de los fenmenos de interferencia ms comunes, un pensamiento parece ser diferente en cualidades y
conten ido al Rujo de la consciencia habitual del paciente, y as se ide ntifica
como a jeno. Se ha hallado que estos pacientes experimentan un nmero fu era
de lo comn de pensamientos in trusivos (Linney y Pecers, 2007), y a veces se
cree que las inrrusiones surgen en o tro lugar. Con frecuencia, el pensamiento
es similar a las obsesiones del trasto rno obsesivo-com pulsivo. No obstante, en
d icho trascorno la intrusin se reconoce como de generacin interna. En la
esquizofrenia, como el pensamiento es inrrusivo (es decir, metido a la fi,erza,
al parecer, en la mente del paciente, y frecuentemente con un contenido poco
comn o q ue produce aversi n, yo no podra tener jams pensamientos de ese
tip0>), se le da una explicacin externa (es decir, una invasi n de una fuente
externa) . Del m ismo modo, el bloqueo del pensamiento, que se produce cuando hay una interfere ncia con el Ru jo de ideas, puede parecer extrao, y por eso
se atribuye a la capwra del pensam iento por parte de ind ivid uos ex ternos o
de poderes oscuros. La lectura de pensam iento, o proyeccin del pensamien to,
puede producirse cuando el pacien te oye que o tra persona dice algo similar a
lo qu e ha es tado pensando el paciente (una palabra, un as unto o un tema).
Dado que estos pacientes parecen predispuesros a establecer conexio nes entre
hechos aleatorios, in terp recan las coincidencias atr ibuyndoles un significado
especial; en este caso, porque la otra persona les lee el pensamiento. Akernativamente, los pacientes pueden llegar a la conclusin de que o tras personas
les meten pensamientos en la cabeza, o que ellos mismos han proyeccado su
pensarn ienro sobre las cabezas de otros.
Parece qu e un denominador comn de estos sntomas anmalos es la ex peri encia de que estos pacientes, al sentirse desazonados y/o con ansiedad social,
no slo se sienten vulnerables sino tambin expuestos: les parece que sus pensam ientos son d iscernibles por otras personas, o gue se les pueden retransm iti r.

servacin estrecha . Los pacientes son especialmcnce vulnerab les cuando estn
bajos de recursos po r falta de sueo, estrs o ansiedad. U na serie de desafos
ab rumadores puede producir el mismo efecto. As, la suma de estresadores o
la exposicin a un a situaci n que afecta a una vulnerabilidad especialmente
sensible puede ser suficiente para activar estos sntomas.
Un mecanismo impo rtante en la generaci n de la mayo r parce de los snromas an malos es la conhanza por parte del paciente en estados subjetivos (o
aseales internas>,) para determinar el significado y el o ri gen de los sencimienros, los pensam ientos y los actos. Si un sentimiento (por ejemplo, una sensaci n de despersonalizacin o un sentimiento de dep resi n o de a nsiedad) o un
pensam iento parece extrao, no fa mi liar o no deseado, no lo reconozco como
i< m ~ y, por tanto, creo que surge en alguna otra parte. Es como si el umbral
para identifi car una experiencia como no yo,>o no ma,, fue ra muy bajo. De
manera similar, si una conducta produce la sensacin de ser involun.raria, tambin se rec haza como no propia.
Muchos de estos pacientes experimentan en general u n locus de control
rxterno>>. Son p roclives a apoyarse en creencias de control externo para explicar movimientos involuntarios o aparenremente no intencionados ( psicoquinesis). U n paciente, por ejemplo, ru vo un a reacci n de sobresalco al o r un
porrazo, pero atrib uy su rigidez repentina al poder de alg una perso na oculta.
O tra paciente qu e estaba alterada porque se estaba demorando demasiado en
arreglarse para llega r a una cita impo rtante, tuvo el pensamiento: <iM i pad re
me es t hipnotizando. De modo sim ilar, una prdida de sentimien to positivo
o un aume nto de la ansiedad se pueden atri buir a la manipulacin delibe rada
por parte de otros individuos. Las sensac io nes geni tales espo ntfoeas se pueden
:mibuir a manipu laciones sens uales por parte de un indi viduo remoto.
Se puede considerar, en general, que los del irios de estar siendo controlado
incluyen los sn to mas anmalos; el denominado r comn es la proclividad de
los pacientes a atribuir la causa de experiencias fsicas particulares, no deseadas
o no fam iliares, a las manipulaciones de otros individuos o entidades. A veces,
la supuesta fuente de co ntrol puede ser un grupo de entidades o alguna entidad
indefin ida. Cierro paciente, por ejemplo, achac el hecho de qu e no coma n i
participaba en actividades de g rupo a la obra de un_.j<Af undo Superi on, . Cuando volvi a comer y se hizo ms activo, crey q ~el td~ba a la_intervencin
del Mundo Superior. U n posible mecan ismo su by~t~ote en los fen m enos de
control/interfere ncia podra ser fl c;iesajuste entre las expecrativas de los pa-

134

Algunos pacientes c_reen,_de m a~1_era gene_ral, ue los_ dem-S les p~eden leer la
menee en todas las situaciones. Cierto paciente, por CJcmplo, se reta cuando los
m dicos le hadan preguntas. Crea q ue esraban jugando con l, ya que era ((evidente que saban lo que pensaba sin rener que preguntrselo. Los pacientes
ti enden a exp<::rimentar los sntomas cuando se encuentran en situaciones que
consideran amenazadoras. C ierro pac iente. por ejemplo, crefa que los dems
slo podan leerle la men te cuando estaba en un lugar donde haba mucha
gente, com o por ejemplo en el metro, donde senta q ue estaba som etido a ob-

'

137

ESQU IZO FRENl,\

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNITIVA DE LOS DELIJUOS

cientes y su experi encia subjetiva. Segn esta tesis, se supone que los pacientes
timen unas expectativas rg idas de que no suced.an ciertos hechos (inserciones,
mov imientos involuntarios o deterioro de los movimientos, alucinacio nes,
bloq ueo mental). Cuando experimentan una discrepancia entre esta expectativa nula y el feedback subj etivo (que puede tratarse de una sensaci n de
so rpresa o de extraeza), el pac iente percibe la experiencia discrepante como
ajeT1a (Blakemore, Wolpert y Frith, 2000).
Determinados sesgos que se producen en las explicaciones paranormales
son, en esencia, los mismos que en otros tipos de pensamiento delirante:

creencias paranormales ms populares se incluyen en las listas de creencias


<mgicas (Peters, Josep h y Garety, 1999; Stefanis et al., 2002).
Los individuos que reciben el diagnstico ele esquizoripo positivo)) (esro
es, que tienen cierto nmero de sntomas positivos atenuados d e la esquizofre nia) comparten un porcentaje elevado de escas creencias mgicas o paranormales. Dado que una cierra proporn de estas creencias se transforman
en psicosis (vase Kwapil, Miller, Zinser, Chapman y C hapman, 1997), este
grupo de individuos pueden arroja rnos algu na luz sobre la relacin entre las
ideas paranormales y los delirios. Las creencias mgicas y paranorm,Jes son
comunes entre los individuos esquizotpicos: cuando estos caen en la psicosis,
se apoyan en estas creencias para expl ica.r lo q ue a ellos les parecen aberraciones
mentales o fsicas; y lo hacen con la misma lgica con que otros puede n llegar
a una explicacin psicolgica o mdica. Tienen muchos rasgos en comn con
los pacientes con psicosis que manifiestan los sntomas anmalos o d e con rroL
Se dedican a establecer conexiones de causa y efecto enrre sucesos aleatorios y
co incidencias; manifies tan un aflojam iento similar de las asociaciones e.n d iversos tests; y parece que tienen una notoria predileccin por buscar significados
ocultos en hechos aleato rios. La caracterstica comn crucial es que estos s ignificados estn refe ridos a los propios pacientes. La fijacin en las explicaciones
paranorma les manifiesta pensamiento autorreferencial, vulnerabilidad y expli-

1%

l . El sesgo egocntrico. Los pacientes creen que los dems tienen centrada
la ate nci n en ellos.
2. El sesgo externalizador o de atribucin. Los pacientes creen que determinadas experiencias internas estn causadas por fuerzas externas. As,
los pensamientos intrusivos y el bloqueo del pensamiento se atri buyen
a la influencia de enres externos. Los mecanismos supuestos son la
insercin de pensam ientos y la captura de pensamientos.
3. El sesgo de intencionalidad est presente en los delirios d e control, pero
no siempre en la lectura del pensamiento. Este sesgo explicativo externo es tan fuerce en estos casos que in va lida (desplaza) las explicaciones
ms normales (in ternas). Adems, el examen de real idad de las ideas
hiperprominentes es d efectuoso.

RICEN DE LOS DELJRIOS ANMALOS

Estos pacientes son proclives a explicar determinadas experiencias, tales


como la prdida del hilo de los pensamienros, el bloqueo mental o las coincidencias, en trm inos de procesos paranormaJes, con preferencia sobre las explicaciones normales ms evidentes. Algunas de escas explicaciones paranormales (por ejemplo, la leccura del pensamiento, la psicoquin esis) se basan en
creencias compartidas por una proporcin significativa d e la po blacin general
(Lawrence y Peters, 2004) . Otras parecen idiosincdsicas de los paciences con
esquizofrenia (po r ejemplo, la captura de pensamientos). Muchos sntomas
a nmalos no son ITi lS que explicaciones extradas del repertorio de creencias
Y su persticiones que albergaban los pacientes en s~ esrado premrbido. Las

caciones cxternalizadas.
Probablemente no exista un a lnea marcada que separe el pensamiento
paranormal de los individuos con trastorno de personalid ad esquizotpico severo del d e los que han realizado la transicin a la esquizotenia. A los pacien1cs co n esquizofrenia les falta la introspeccin o la consciencia de que escas
explicaciones no son razonables, y po r eso se aferran a ellas a pesar de verse
confrontados con explicaciones normales de sus experiencias. Las explicaciones
paranormales de los pacientes ejercen un impacto adverso sobre su conducta y
su emocin. Estas interpretaciones se prod ucen con mucha mayor frecuencia
en los pacientes con esquizofren ia, y provocan ms malestar que en el grupo
csqu izotpico, y se en t retejen con mayor frecuencia en un delirio persecutorio. Recurren a co ndu ctas d e seguridad, tales como evitar las situac iones provocadoras o realizar condu ctas rituales para protegerse de las inAuencias de
l;1.s fue rzas paranormales o msticas. En la rabia 3.2 presentamos ejemplos de
creencias de interferencia.

138

ESQU I ZOFREN IA

TARLA

Sitreso

3.2. Ejemplos de explicaciones en los delirios ttnmalos y de control


Explicacin

Pensamiento: Eres falso.


Alguien lo puso all Id pensamiento].
La mente se queda en blanco.
Estn enredando con mi mente.
Piensa una pa labra, )' cnronces alguien la di ce. Me es1 leyendo el pensamiento.
Dificultad para levantar un objeto pesado.
Los espritus me han quitado la fuerza.
Disforia repentina.
Me han quitado el p l~cer.l) .
Escn controlando mis sensac1ones.n
Sensacin de ansiedad.

La aurorrepresenracin subyacente del paciente es un a imagen de s mismo


como el objeto vulnerable de las intrusio nes, el control y la interfere ncia por
parte de los individuos o fuerzas exteriores. En general, se concibe que estas
entidades externas invaden las funciones vitales de los pacientes intencionadamente. Pero a veces, como en el caso de la lectura del pensamiento, la supuesta
transparencia del pensamiento del paciente puede ser suficiente para dejarlo
expuesto ante cualquier persona que est cerca de l. Ejemplo de ello es el caso
del paciente que crea que los dems viajeros del vagn del metro saban lo que
estaba pensando.
Linney y Pecers (2007) mostraron que los pacientes con esquiwfrenia que
manifes taban uno o varios de estos sn tomas de interferen cia, ten.an m as sntomas q ue ocros pacientes con psicosis que no tenan interferencia: ms intrusiones cogn itivas, ms imerpretaciones negativas de las intrusiones cogn itivas
y nienor control cognitivo. Adems, en un juego de magia con carras la interferencia de pensamientos se asociaba significativamente a valoraciones sobre la
permeabilidad de la mente y las conspiraciones. Los pacientes con interferencia
del pensamiento tambin tenan ms probabili.dad cs de atribui_r la~ palabr~s
generadas por ellos a una fuente externa que los pacienres con ps1cos1s pero sm
interferencia del pensamiento.
Freeman, Garety, McGuire y Ku ipers (2005) examinaron las creencias para normales en el contexto de los sesgos en la roma ele decisiones. En un estu~
dio analgico sobre esrudiantes univers itarios, hallaron que los individuos que
manifestaban un estilo confirmatorio, ms que refutad~ para llegar a una solucin a un problema de ripo aritmtico, tamb in ma.nifestarnn precipitacin
en la recogida de datos (esto es, saltaban a conclusio nes precipitadas), menor

U N A CONCEPTUALIZACI N COGNJT.1\IA DE LOS DEL IRIOS

139

consideraci6n de solucio nes alternativas y mayor aceptacin de creencias paranomtales. Un estudi o reciente de Broome y sus colaboradores (2007a) m ostr
que el estilo de salcoa concl usiones precipitadas estaba asociado a un deterioro
de l in tervalo de atencin. Brugger (2001) examin el pensamiento paranormal
denrro de un marco ms am pl io que inco rpo raba la disfuncin neurofisiolgica. En primer lugar, atribuy6 la tendencia de los seres humanos a ver orden
donde en realidad h ay deso rden (o azar) a un sesgo del sistema cogn itivoperceprual. Mostr que las tendencias exageradas a ver pautas donde no las hay
y a aceptar creencias paranormales son caractersticas de individuos a los que
llam creyences. Estos individuos tambin tienen mayor probabilidad que
los del gru po de control de atri buir causas paranormales a las coincidencias.
En ltima instancia, atribuy la deteccin de pautas cargadas de significado
a una asimetra funcio nal de las fun ciones cerebrales, especficame nte del hemisferio cerebral derecho. Hall tamb in que el pensamiento asociat ivo Aojo
caractersti co del sesgo del hem isferio derecho est presente en mayor m ed ida
en las prod ucciones de los creyentes en lo paranormal y en los ind ividuos con
esquizofrenia agud a.
Como documentacin clnica de esta teora, Brugger (200 1) cita las experiencias psicticas del escritor y d ramatmgo sueco August Scrind berg. Acosado
ya por los ddirios persecutori os, Strindberg vea conexiones significativas en
el modo en que estaba dispuesto el mobiliario en una habitaci n de hoce! o
en las figuras que fo rmaban las ramas y los palos en el suelo, y en el hecho de
or un trueno en el momenco en que lea la palabra tmeno en la Biblia. Los
pacientes puede n percibir estas conexiones o coincidencias corno reAejos de
alguna inAuencia mstica, su rreal o sobrenaru ral. Por ltimo, Brugger atri buye
las asociacio nes suelras del rrasrorno de pensamiento al hiperfuncionamiento
del hemisferio derecho, que es responsable del procesamiento basto, as como del
pensamiento creativo. (El hemisferio izquierdo, por su parte, tiene una especializacin funcional en el procesamiento lingstico.) Siguiendo el razonamiento
ele Brugge r, las creencias y atribuciones paranorm ales, las conexiones atrevidas,
las asociaciones suelta.~ y de.~ in hihi da.~ y la prdida de fronteras del ego encajar(;.:rn
rntre s como correlatos de la disfu ncin.
No slo se describen experiencias anmalas en los pacientes con psicosis,
sino tamb in en indiv iduos que no han solicitado ayuda profesional. Brerr y
sus colaborado res (2007) anal iza ron los informes de entrevistas realizadas a
pacientes co n esquizofrenia y a un grupo de sujetos que haban tenido expe-

140

liSQUIZOFREN IA

ricncias anmalas durante al menos cinco aos pero que no habfan solicitad.o
tratam iento ni lo precisaban. Este grupo no clnico comunic la misma oama
de experiencias anmalas que el grupo clnico, au nque con menor frecu:ncia
o intensidad. Un factor diferenciador clave fue que los pacientes atribuan sus
~p~rfencias a la interferencia por parte de agcnres externos, miencras que los
individuos no clnicos en tendfan sus experiencias como integradas en un sistema espiritual significalivo.

CAPTUL04
UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA
DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS'

Resumen

Hemos presentado un modelo cognitivo de los del irios basado en u n ami.lisis fenomenolgico de las caractersticas de los delirios en la esquizofren ia y
e~ el desarrolJ o de la m isma. Hemos intentado delinear los sesgos de procesamiento de la informacin y el contenido de los sistemas de creencias am ecedenres, que pueden actuar concertadamente para aumentar la vulnerabilidad
psicolgica al desarrollo de la paranoia y de los delirios que tienen un carcter
compensador. 1nterpretar los del irios dentro de un marco cognitivo permite
encenderl os en trminos de con ceptos conocidos, tales como las creencias d is~unc!~nales, los r_rascorno~ cognitivos y l_os sesgos atencio nales. Esta conceptualizacton proporciona el tipo de en tend11niento que facilita las incervenciones
psi coteraputicas, y q ue ta mbin se puede ampliar para explicar otros deli ri os
tales como la retransm.isi n o la inserci n de pensamienros, y creencias todava
ms extraas como las q ue se recogen en los deUrios de Capgras y de Cocard
(Ramachandran y Blakeslee, 1998).
Ser necesario un esrudio sistem tico ulterior de la fenomenologa de los
del irios, ~is como de los planteamientos experimentales, para am pliar (y validar) las fo rmulaciones cognitivas g ue se presentan en este captulo. Por ejemplo, con cunta frecuencia se producen sesgos determ inados (egocntrico,
exrernalizador y de inrencionalidad)? Cul es la historia natural de l desarrollo
de los deli rios? Comienzan siempre los delirios de grandeza por un;:i fantasa de
c~mplimien to de deseos? Tambin son necesarios teses que permitan evaluar
diversos sesgos y tambin para evaluar el examen de realidad ,defectuoso del
material psicolgicamente signi.ficativo.

Un var n blanco de 28 aos fue remi tido al cln ico para someterl o a
despus de dos hospitalizaciones. En el momento del ingre\ O estaba moderadamente depr imido y se quejaba de que oa voces por el
conducto de ventilacin de la consulta. El perodo de tiempo anterior a su
psicosis eswvo marcado por dos episodios dep resivos severos, en los que tuvo
impulsos suicidas y requiri hos pital izacin. Durante uno de estos episodi os
k: pareci or la voz de su padre, que le criticaba y le llamaba afeminado Y
111arica. A partir de entonces, oa voces en codas par ces, y las voces se fueron
1ra nsformando gradualmen te en la de un nio de L2 aos y en la de un nifio
de 6 aos. Es tas voces com entaban entre el las lo debilucho que era, y seguan
llamndole cosas rales como sarasa, mariquita y marica. En su historial previo
se apreciaban claramente algunas pistas sobre el origen del contenido de las
voces. Su padre, que era un hombre muy grande y arl rico, lo d espreciaba por
su poca capacidad para los deportes. l mismo cr iticaba su propia torpeza e
ineptitud general. Cuando te n a unos 6 aos, a un pri mo suyo le encargaron
cuidar de l. Entonces, el ch ico mayor lo sedujo. Al parecer, aquella experiencia fij en la mente del nio que era homosexual, aunque l no llegaba
a cener sentim.ienros ni deseos homosexuales. En las alucinaciones, la voz de
12 aos y la voz de 6 aos se confabulaban )> para despreciar al paciente. l
crea que aq uellos individuos no identificados tenan control sobre su mente,
que le podan leer los sentimientos y controlarle los actos. Tambin descubr.i que cuan to ms se esforzaba por luchar contra las voces, ms fuertes se
1racam ien ro,

volvan estas.
\. Una pam: de este caprulo ~-.: ha :idaprndo de Bt:ck y Rcc J<,r (2 003). Copyrigh1 2002 by
::ipringcr Puhlishing. Reproducido con pe rm iso.

112

U1'A CONCEPTUALI ZAC I N COGNl'J' I VA DE. LAS AI.UC.I NAClONES AlJD ITJVAS

ESQU IZO FRE.N I A

Este paciente ilustra cmo los sucesos t raumticos tempranos se pueden


inrcgrar de manera que aparecen en fo rma de alucinaciones. D esarroll una
a u co imagen negativa, basada en las crticas de su padre, segn la cual era infe rior, inad ecuado y dbi l. Su experiencia tra umtica co n el ch ico que lo cuid aba fi j aquell a nocin (y una sensacin de indefensin) . Su visin negativa
de s m ismo se ex p resaba en ideas au todespreciativas de ser un sarasa,, y un
mariquita. Estos pensamientos se perce pcionalizaron; es decir, cruzaron el
umbral auditivo (tal como d escrib iremos en este mismo captulo) . El terapeuta
aplic diversas estrategias para ayudar al paciente a manejar las voces (tal corn o
describimos en el captulo 10). U na de las tcnicas consista en demostra r que
las voces no so n omnipotenres y que son contro lables. El terapeuta demostr
tamb in que el contenido de las voces reAejaba los propios pensam ientos del
paciente, y q ue se poda manejar de manera similar a los pensamien tos automricos>i en la d epresin.
Slo hace doscientos afios que las alucinaciones se consid eran sefiaJ de
enfe rmedad m en taJ. Hasta en tonces se consideraba que eran mensajes d e D ios
(intervenci n divina) o del demonio (posesi n demonaca) . Es in teresan te que
muchos pacienres con esquizofren ia de nuestros tiempos tambin las consid eren comun icaciones d e una u otra de estas entidades so brenaturales. Las alucinacio nes se d efinen, en general, como experiencias perceptuales en ausencia
de estmulos externos; se producen en el estado d e vigilia (a diferen cia d e los
sueos) y no estn sujetas a un con t ro l voluntario (a diferencia de las fantasas).
Estn asociadas frecuentemente al empleo d e psico escimulantes o a di versos
trasto rnos mentales. Las alucinaciones auditivas asociadas a la esquizofrenia se
distinguen d e las alucinaciones normales por las creencias d elirantes del paciente respecto d e su o rigen (que proceden, por ejemplo, de un agente externo,
o de un aparato que le han implantado en el cerebro).
Para entender plenamente este fenmeno deberemos abordar las d iversas opiniones respecto de su naturaleza y sus causas. Las al ucinaciones que se
producen en un co ntexto normal o anormal pueden afectar a cualqLLera d e
las modalidades sensoriales: odo, vista, tacto, o lfato o gusto. Las alucinaciones aud itivas en el contexto de la esq uizofre nia se han estud iado ampliamente d esd e diversas perspectivas: cultural, gentica, anat m ica, neuroqumica y
psicolgica. Con los grandes avances de La neuroqufrnica y de las tcn icas de
neuroimagen, hemos adqu irido nuevas ideas sobre la naturaleza bio lgic:1
Je las alucinaciones (vase el capfrulo 2). La revolucin de los planteamientos

143

biolgicos de la esquizofrenia nos ha proporcionado un entc;:ndimienro adicional de su neu roqumica bsica. Sin embargo, aderm.s d e esros avances, se
ha producido una revolucin silenciosa d e los planteam ientos cognitivos <le la
fe nomenologa de la esquizofrenia. De hecho, el xiro de las intervenciones
cognitivas ha aportado un estmulo mayor al entend imiento d e los mecan ismos cognitivos que intervienen en la produccin de aJ ucinaciones.
En el presen te captulo nos apoyaremos en la literatura actua l sobre neuro psicologa, as como en las crnicas feno menolgicas d e los pacientes de psicoterapia, com o base para form ular un modelo cognitivo de las alucinaciones
auditivas. La primera parte del captulo se cenera en los aspectos fenomeno lgicos de las alucinaciones. Despus, elucidamos los precLLrsores y los factores
que cona-ibuyen a la fo rm acin de las alucinaciones. Po r L'd rimo, esbozamos los
facto res cognitivos qu e contribuyen a su persistencia.

La continuidad de las alucinaciones: de lo normal a lo anormal


En tre un 4 y un 25 % d e la poblacin afirma haber sufrido aluci.naciones
audj tivas en algn momen to de su vida (Jo h ns, Nazroo, Bebbington y Kuipers,
2002; Slade y Ben tal l, 1988 ; Tien, 1991; West, I 948) . Algunos estudios han
demostrado que la variacin es tadscica se debe, en parte, al modo en que se
plantean las preguntas y a los trm inos ms o menos escrictos d e la d efinicin.
La rnayo da d e las personas que tienen alucinaciones aud itivas son individuos
d e los que ni ellos mi smos ni los dems consideraran que tienen un problema
psiquitrico. Romme y Esche r (1989) d escubrieron que una proporcin notable d e las personas q ue comunicaban que tenan alucinaciones audi tivas con
regularidad (el 39 %) no reciban tratamiento por las mismas. Existen pruebas
d e que la prevalencia d e las alucinacio nes va ra en funcin del grupo tnico.
Johns y sus colabo radores han informado d e que un 4 % de una m uestra de
hi poblacin general de Inglaterra y G ales comunic haber od o o visto cosas
que otras perso nas no podan o r o ver (pg. 176); pero las comunicacio nes
de alucinaciones eran 2,5 veces mayores en una mues tra caribea q ue en LLna
rnues( ra eu roam eri cana, y eran la mirad de comunes en la muestra sudasitica.
De en tre los que comunicaron haber tenido experiencias alucinatorias, slo
un 25 % cum pl an los criterios de la psicosis. Los hallazgos d e la muestra
bri t nica contrastan con el programa Epidemiological Catchment del National

l4..J

F.SQU IZOFRE.NIA

UNA CONCEPTUALI:t.ACIK" COGN!TJVA DE LAS 1\1.UCINAC IO N t:S AUD ITIVAS

) 45

1nsritute of Mental Health de Estados Unidos, q ue indicaba una prevalen cia d e

et al., 1986). Ad ems, se han descriro alucinacio nes en una amplia variedad de

alucinacio nes a lo la rgo de toda la vida del 10 % en los h ombres y el 15 % e n


las mujeres, a mbas cifras obten idas a partir de una muestra de residenres en la
comunidad (Tien). Las diferencias pueden estar relacionadas con la redaccin

~ituaciones que no tienen relaci n con la psicosis. En u na encues ta realizada


sobre viudas y viudos recien ces se ap reci una incide ncia poco comn, por su
elevada presencia, de las alucinaciones visuales o auditivas en las que apareca el
cnyuge m uerto (Rees, 197 1). Cerca de la mirad d e los sujetos de esre escudio
comunicaron haber ten ido alucinaciones en forma visu al o auditiva, o en ambas, y cerca de un 10 % co mu n ica.ro n ha ber mantenido conversaciones con el
c nyuge mue rto. Rees no pudo encontrar ninguna indicacin de que los sujetos
estuvieran sufriendo algn trastorno psiquitrico, cal como la dep resin. Ensink
(1992) es tudi a unas 100 mujeres que haban sido vctimas d e incesto. Esta investigadora com uni c que un 28 % d e estas pacientes tenan aluci naciones auditivas, y un 25 % sufran alucinaciones visuales, con o sin aluci nacion es audi tivas.
Una comparaci n entre los suj etos que oyen voces y que no son pacientes
psiquitricos, y los que lo son, indica una semejanza norah le d e las caractersticas fsicas d e las voces. Esca o bservacin d a a encender que las alucinacio nes
p ueden encuadrarse en una gradacin contin ua con la experi encia no rmal. Los
rasgos diferenciadores principales son que las alucinaciones psicticas tienden
a ser ms negativas, que se a tri buyen inflexiblemente a fuentes externas, y q ue
:,;u contenido se to ma por cierto a pesar de las pruebas en contra (por ejemplo,
eres malo). Escher, Romme, Buiks, Delespaul y Van Os (2002a) hallaro n
llUe, si bien muchos ado lescen tes oyen voces, slo los q u e las atribuyen regularmente a una entidad ex rerna e ran proclives a desarrolla r psicosis ms adela n te.

de las p regun tas sob re la frecuencia de las voces.


Las e n cuestas sobre estudiantes un iversita rios ha n mostrado que de un
30 a un 7 1 % com unica n habe r tenido alucinacio n es (Barrett, 1992; Posey y
Losch, 1983). Es interesante q u e varios estud ios hayan hallado que una proporcin notable de estudiantes comunican la experi en cia d e haber o do una
voz que deca sus pensamientos en voz alca (Be ncaU y Slade, 1985; Young,
BentaU, Slade y D ewey, 1987). La atribuci n d e voces a una entidad pa ra normal o sobrenaniral tambin concuerda con el h allazgo de que un a propor cin
relativame nte elevada de los ado lescentes y los adultos jvenes cree en la lecwra del pensamiento, la retransmisin del pensamiento y la bruje ra (Van Os,
Verdo ux, Bijl y Ravell i, 1999) . Tambin tienen ms ideas de grandeza, aunque
no ms id eas de relacin personal co n Dios, que los de otros grupos de ed ad.
Or voces es el sntoma de la esquizofrenia que se comunica con m ayor
frecuencia, pues se da aprox imadamente en un 73 o/o de los pacien tes a los
que se d iagnostica esquizofrenia (Org,mizacin Mundial d e la Salud , 1973).
En una clasificaci n bien co nocida de escas alucinaciones figuran las que Kurt
Schn eider (l 959) describi como sntomas <(d e prime r orden de la esquizofrenia. Distingui tres tipos d e al u cinaciones: 1) los p acientes oyen comentarios
constantes sobre su co nducta e n segunda p erso na; 2) los pacientes oyen voces
que habla n de ellos en tercera pe rso na, y 3) los pacientes oyen sus propios pensam ien tos en voz alta. En contra d e la opinin popular, las aluc inaciones n o
son esp ecficas del diagnstico de esquizofrenia. Estas experiencias se producen
en una gran variedad de trastornos, en tre ellos la d epresin psictica, el erasto rno bipolar y el trascorno de estrs postraumtico. Tambin se han comunicad o alucinaciones auditi vas en una gama mu y amplia de trasto rnos orgnicos,
entre ellos los t rastornos neurolgicos, la prd ida de audicin, la sord er a y el
cinnicus. Los pacien tes con tinn itus suelen decir que sus alucinaciones son u na
repeticin de recuerdos del pasado (Johns, Hemsley y Kuipers, 2002) .
Evidentemente, existen d iferencias cultmales notables en la experiencia de
las a.lucinaciones, ramo en cuanto a la frec uencia co n q ue las comunican p ersonas que se consideran a s mismas norma.les, como en su modalidad con creta
(audit iva o visual), segn se cC>munican a los clnicos d e diversos pases (Satorius

C ARACTElSTl CAS VOCALES Y CONTENIDO DE LAS i\LUClNACfONES

Las alu cinaciones auditi vas pued en tene r una a mplia gama de caractersticas. Lo m,-s h ab itual es que los pacientes comuniquen que oyen palab ras pronunciadas, pero al gunos tienen alucinac iones no verbales en fo rma de diverso s
so nidos: zumbidos, campanadas, go lpecitos, y a veces incluso msica . Las palabras habladas que co munican los pacientes co nsisten en una amplia variedad
de comen tari os, crticas, manda tos, cavilaciones, preocupaciones y preguntas.
Muchos pacientes co mun ican que oyen palabras sueltas, habitualmenre co n
un conte ni do d espectivo, tales co mo (<imbcil, fracasado o intil,). las fra$CS de dos palabras suden tener un ca rcter imperativo, tales como <<h az eso,
"muere, perra o <(eres intil)) . Algunas alucinacio nes pueden ser continuas a lo

146

ESQ UIZO FRENIA

la rgo del da y parecen cavilaciones. Un paciente, por ejemplo, reciba rdenes


tales como <<coge el libro y escrbeme u na canci m,, que se repetan continuamente. Estas rdenes pueden ir d esde instrucciones inofensivas tales como ve
a dar un paseo hasta rdenes en las que se indica a la persona que queb rante
la ley o que se haga dao a s misma o a otra persona. Otros pacientes pueden
or comentarios constantes sobre su conducta.
La voz puede hacer tambin una pregunta. Un pacien te, al empezar el da,
oa la pregunta: Ests seguro de que eres quien d ices?, y senta la necesidad
de m irarse al espejo. Orro oa la voz tranquilizadora de su md ico, qu e le deca:
Ests bien, estoy bien. Las voces hablan en segunda persona (eres grande)
o en tercera persona (no sabe lo que hace,>), pero no en primera p ersona.
Pued e producirse una conversacin en la que intervienen varias vo ces, que
se co munican enrre s hablando <lel paciente. Las voces en tercera perso na tienen mayo res probabilidades de producirse en pacientes con ideas de referencia
potentes que hacen la transicin hasta convertirse en aluci naciones. Tambin
las hemos observado en pacientes con tend encia a cavilar o a tener pensamienms obsesivos. Muchos pacientes dicen que slo oyen voces cuando se sienten
mal. La sonoridad y el timbre de las voces vara. A veces pued en ser apenas
perceptibles, y otras veces son can fuertes que el paciente cemra en ellas coda
su atencin. Un paciente afi rm: La voz era tan fuerte que era como si t me
estuvieras gritando al odo. Es tay seguro de que la oyero n en la habitaci n d e
al lado>>. El timbre puede variar; por ejemplo, d esd e grave como la voz d e un
hombre, has ta agudo, como la voz d e una mujer.
La frec uencia vara co11si<lerable.mente, incluso en un mismo pacien te. Las
alucinaciones pueden perdurar d u rante una jornada entera y apenas estar presentes, o faltar del codo, en o tro da. Algunos pacientes d icen que les llegan
ruidos co nstantes a travs de la pared (a f:1.lra d e pruebas positivas), o pued e
1.1. ue amp lifiq uen los ruidos no rmales que se oyen a t ravs de las d elgadas paredes de los pisos, y q ue amplifiquen tambin su sig nificado. Es frecuente que
los son idos se atribuyan al acoso por parte <le los vecinos. Cieno paciente oa
ruidos que procedan del piso d e su vecino cuando se frotaba las m anos. Ent0nces in terpretaba esta in trusi n,>como un ataque deliberado a su capacidad
de d isfru tar de las sensaciones positivas que esperaba del acto d e frotarse las
m anos. Al gunos pacientes comunican qu e oyen el zumbido de una m quina,
supues tam enre manejada por sus acosado res. A veces, los pacientes interpretan los ruidos producidos por otras personas co rno seales sign ificarivas; otras

U NA CONCE PTUALIZACIN COGN ITfVA DE LAS ALUCJNAC tONES AU DITIVAS

147

veces, los ruidos se transforman en voces. Una pacienre, po r ejemplo, interpretaba las risas o los carraspeos de otras personas corno mensajes despectivos.
Otras veces perciba esos mismos so nidos no verbales como si fueran voces que
le decan eres una zo rra.
En otros casos, los pacientes oyen voces que realizan comentarios o crticas
que oyen con frecuencia en sus vidas cotidianas. Una paciente oy las voces de
diversos .mdico s que le decan que dejara el trabajo antes d e varias sesiones
de terapia. En la realidad, varios miembros del equipo mdico le haban recomendado qu e d ejara su trabajo a tiempo parcial, por el estrs que le p roduca
en su vida. A veces, el agente d e la voz es distinco d e las personas concretas que
realiza n los comentarios. Po r ejemplo, cierra pacien te o a que una voz que no le
resultaba famil iar repeta las palabras eres una perra; pe ro no estaba segura de
quin era el agente de la voz. AJ entender el co ncex t0 de esta voz, advirti que
su novio la haba agred ido verbalmente co n aquellas mismas palabras. Otra
paciente oy la voz d e un seor de la [,>U.erra chino que deca: <<eres un int il y
<<eres db il, los mismos comenrarios crticos que le haba hecho su padre a lo
largo de su vida . As pues, las voces pueden refl ejar el co ntenido d e un recuerdo
remoto o de un pensamiento automtico actual sob re el yo. El contenido de
la voz suele ser similar al de los pensamientos automticos que se observan en
otros trasto rnos psiquitricos, tales como la depresin , la mana y la fobia social. Tamb in p ueden se r similares a los pensamientos incrusivos del trasmrno
obsesivo-compulsivo (Baker y Morrison, 1998). As como el contenido de las
voces puede varia r, estando relacio nado co n preocupacio nes pasad as o presenres, el o rigen tempo ral de las voces va de.~de el pasado lejano hasta la experiencia ms inmediata. Hemos hallad o que parece existir una g radacin continua
desde los pensamientos intrus ivos que se atribuyen a un agente extern o hasta
las voces . .El contenido de escas inserciones de pensamient0s es semejante en
muchos caso s al de las alucinacio nes, y puede te ner el mismo impacto sobre los
sentimientos y sobre la co nducta de los pacientes.

P tUM ERA APARICIN Y REACTIVACI N DE LAS VOCES

En la encuesta que realizaro n sob re u n grupo heterogneo de individuos


que haban experimentado alucinaciones audirivas, Romme y Escher (1989)
halla.ron que las personas que oan voces co municaban qu e la experiencia les

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ESQ UIZO FRENIA

la rgo del da y parecen cavilaciones. Un paciente, por ejemplo, reciba rdenes


tales como <<coge el libro y escrbeme u na canci m,, que se repetan continuamente. Estas rdenes pueden ir d esde instrucciones inofensivas tales como ve
a dar un paseo hasta rdenes en las que se indica a la persona que queb rante
la ley o que se haga dao a s misma o a otra persona. Otros pacientes pueden
or comentarios constantes sobre su conducta.
La voz puede hacer tambin una pregunta. Un pacien te, al empezar el da,
oa la pregunta: Ests seguro de que eres quien d ices?, y senta la necesidad
de m irarse al espejo. Orro oa la voz tranquilizadora de su md ico, qu e le deca:
Ests bien, estoy bien. Las voces hablan en segunda persona (eres grande)
o en tercera persona (no sabe lo que hace,>), pero no en primera p ersona.
Pued e producirse una conversacin en la que intervienen varias vo ces, que
se co munican enrre s hablando <lel paciente. Las voces en tercera perso na tienen mayo res probabilidades de producirse en pacientes con ideas de referencia
potentes que hacen la transicin hasta convertirse en aluci naciones. Tambin
las hemos observado en pacientes con tend encia a cavilar o a tener pensamienms obsesivos. Muchos pacientes dicen que slo oyen voces cuando se sienten
mal. La sonoridad y el timbre de las voces vara. A veces pued en ser apenas
perceptibles, y otras veces son can fuertes que el paciente cemra en ellas coda
su atencin. Un paciente afi rm: La voz era tan fuerte que era como si t me
estuvieras gritando al odo. Es tay seguro de que la oyero n en la habitaci n d e
al lado>>. El timbre puede variar; por ejemplo, d esd e grave como la voz d e un
hombre, has ta agudo, como la voz d e una mujer.
La frec uencia vara co11si<lerable.mente, incluso en un mismo pacien te. Las
alucinaciones pueden perdurar d u rante una jornada entera y apenas estar presentes, o faltar del codo, en o tro da. Algunos pacientes d icen que les llegan
ruidos co nstantes a travs de la pared (a f:1.lra d e pruebas positivas), o pued e
1.1. ue amp lifiq uen los ruidos no rmales que se oyen a t ravs de las d elgadas paredes de los pisos, y q ue amplifiquen tambin su sig nificado. Es frecuente que
los son idos se atribuyan al acoso por parte <le los vecinos. Cieno paciente oa
ruidos que procedan del piso d e su vecino cuando se frotaba las m anos. Ent0nces in terpretaba esta in trusi n,>como un ataque deliberado a su capacidad
de d isfru tar de las sensaciones positivas que esperaba del acto d e frotarse las
m anos. Al gunos pacientes comunican qu e oyen el zumbido de una m quina,
supues tam enre manejada por sus acosado res. A veces, los pacientes interpretan los ruidos producidos por otras personas co rno seales sign ificarivas; otras

U NA CONCE PTUALIZACIN COGN ITfVA DE LAS ALUCJNAC tONES AU DITIVAS

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veces, los ruidos se transforman en voces. Una pacienre, po r ejemplo, interpretaba las risas o los carraspeos de otras personas corno mensajes despectivos.
Otras veces perciba esos mismos so nidos no verbales como si fueran voces que
le decan eres una zo rra.
En otros casos, los pacientes oyen voces que realizan comentarios o crticas
que oyen con frecuencia en sus vidas cotidianas. Una paciente oy las voces de
diversos .mdico s que le decan que dejara el trabajo antes d e varias sesiones
de terapia. En la realidad, varios miembros del equipo mdico le haban recomendado qu e d ejara su trabajo a tiempo parcial, por el estrs que le p roduca
en su vida. A veces, el agente d e la voz es distinco d e las personas concretas que
realiza n los comentarios. Po r ejemplo, cierra pacien te o a que una voz que no le
resultaba famil iar repeta las palabras eres una perra; pe ro no estaba segura de
quin era el agente de la voz. AJ entender el co ncex t0 de esta voz, advirti que
su novio la haba agred ido verbalmente co n aquellas mismas palabras. Otra
paciente oy la voz d e un seor de la [,>U.erra chino que deca: <<eres un int il y
<<eres db il, los mismos comenrarios crticos que le haba hecho su padre a lo
largo de su vida . As pues, las voces pueden refl ejar el co ntenido d e un recuerdo
remoto o de un pensamiento automtico actual sob re el yo. El contenido de
la voz suele ser similar al de los pensamientos automticos que se observan en
otros trasto rnos psiquitricos, tales como la depresin , la mana y la fobia social. Tamb in p ueden se r similares a los pensamientos incrusivos del trasmrno
obsesivo-compulsivo (Baker y Morrison, 1998). As como el contenido de las
voces puede varia r, estando relacio nado co n preocupacio nes pasad as o presenres, el o rigen tempo ral de las voces va de.~de el pasado lejano hasta la experiencia ms inmediata. Hemos hallad o que parece existir una g radacin continua
desde los pensamientos intrus ivos que se atribuyen a un agente extern o hasta
las voces . .El contenido de escas inserciones de pensamient0s es semejante en
muchos caso s al de las alucinacio nes, y puede te ner el mismo impacto sobre los
sentimientos y sobre la co nducta de los pacientes.

P tUM ERA APARICIN Y REACTIVACI N DE LAS VOCES

En la encuesta que realizaro n sob re u n grupo heterogneo de individuos


que haban experimentado alucinaciones audirivas, Romme y Escher (1989)
halla.ron que las personas que oan voces co municaban qu e la experiencia les

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HSQUJZOF REN IA

haba empezado de manera muy repentina, en un mo mento que recordaban


bien. Aquel suceso sola res ultar alarmante y provocar ansiedad. C ierro individuo comuni c lo siguiente:
Un domingo, :i las die-1. de la maana, scnr como si me hubiera n dado en la
cabeza un go lpe enorm e y completamente inesperado. Yo escaha solo, y haba un
mensaje; un mensaje que da.ra asco hasta a los perros. Al insta nte, senr( pnico,
y no poda impedir que sucedieran hechos horribles. Mi primera reaccin fue
pensa r: Qu demonios c.s t pasando?. La segunda fue decirme: ,Seguramente
slo estoy imaginndome cosas. Despus, pens: No, no ce lo e;:srs imaginando; cienes que tomarte;: esro en serio (p:g. 2 l O).

Otra persona afirm: D ecan cosas raras de codas clases, y ponan en ridculo las cosas que eran impo rtantes para m. Era un a guerra declarada; pero
yo estaba d ispuesto a ganar y segu haciendo caso omiso de todo (pg. 212).
En esta encuesta, .slo el 33 % de los gue respondieron fueron capaces de hacer
caso omiso de las voces con xiro.
Como otros sn tomas psiquitricos, las alucinac io nes se pueden producir
despus de estresadores agudos. M uchos pacientes comunican que oyeron por
primera vez una voz o voces despus de una experiencia traumtica. El impacto
inmed iato de las voces es variable. Algunos i ndividuos consideraban las voces
como w1a ayuda, qu e llegaba durante un perodo de descanso despus de un
tiempo de sufrimiento (Ro mme y Escher, l989, pg. 2 11). Para otros individuos, un trauma de cipo anlogo evoc voces que eran agresivas y hosLiles
desde el princip io. C omunicaron q ue las voces les producan un caos mental,
y que ca peaban tanto su atencin que los individuos ,1apenas eran capaces de
seguir comunicndose con el mundo exrerion, (Romme y .Escher, 1989, pg.
2 11 ). Las voces pueden surgir en b infancia y proseguir hasta la edad ad ulea.
Un paciente nuestro oy por primera vez la voz alucinatoria de su abuelo en su
primer,\ in fancia, y sigui oyendo su voz mucho despus de la muerte del abuelo. No es infrecuen te q ue las voces se o rigi nen en la infunda como respuesta a
traumas. Po r ejemplo, un paciente tuvo alucinacio nes por primera vez a los 9
aos de edad , cuando le estaban atacando o rros condisdpulos suyos en el pario
de juegos de la escuela. Tendido en el suelo, vio una imagen y oy la voz de
un ngel custodio que le <leda: Estars bien , y protegido para siempre. Un
paciente cuyo h ermano le haba llamado bobm, durante coda su infancia, oy

U NA CONCE PTUALIZACIN COG NITIVA OE LAS ALUC INACIONES AUO TTJVJ\S

149

la voz de su hermano (ausente) que deca: Eres un bobo)). Otro paciente sufri
abusos sexuales a los 6 aos, por parte de un chico de 12 q ue lo estaba cu idando. Quince afios ms tarde, oy dos voces que hablaban de l con desprecio.
Las alu cinaciones tienen ms probabilidades de reaparecer en perodos de
estrs, tanto en las poblaciones de pacientes como en las de no pacientes. De
hecho, cualquiera de los tipos de circunstancias que producen disfo ria, ansiedad O agravamien to de los snto mas actuales en los individuos no psictico~,
puede aumentar la pro babilidad de q ue los pacientes psicticos t~n~an alucinaciones. Determin adas situac io nes concreras ti enen muchas pos1bil1dades de
activar las alucinacio nes aud itivas en los pacientes con esquizofrenia. Despus
de la primera experiencia alucinatoria, las voces pueden volve r a qued_ar en
estado late nte d urante perodos d e ti empo variables, para volver a activarse
en periodos de malestar emocio nal. E n funcin de las vulnerabi lidades particulares del pacie m e, los incidentes desencadenantes pueden ir desde un aumento
de los conflictos con la familia o con los vecinos, hasta problem as econm icos
o de vivienda, o pro blemas en los estudios o en el trabajo. Delespaul, DeVries
y Van Os (2002) apl icaron el mtodo de muestreo de experiencias para determ inar las circunstan cias generales que te nan mayores posibilidades de desencadenar las voces. Entre estas se contaban el estar en presencia de un nmero
gran de de personas (ms de dos o eres, generalmence) o, a la inversa, est;ir s~l,o.
Estar sentado a solas o viendo la televisin, por ejemplo, fomenta la atenc10n
a las experiencias internas, ms concretamen te en el hilo de los pensamientos.
Al haber poca distraccin ex terio r para co mpetir con los estmu los .internos, la
atencin de los pacientes se centra en los pensamientos hasta el pLLI1 to de que
se vuelven audib les.
La exposicin a un a situacin de grupo tiene bastantes probabildades de
produci r una sensacin de vul nerabilidad ante el peligro de ser ~~chazados,
humillados o atacados. La interaccin concreta entre la vulnerabilidad a los
dese ncadenantes y las vivencias es semejante a la secuencia que se observa en
los pacientes que sufren ansiedad, pnico o trastorno depresivo u o bsesivoco mpulsivo. El miedo a ser menosp reciado puede activar voces cu~n~~ el paciente prev que va a entrar en un a situacin en la que se da la pos1bd1dad de
q ue est siendo observado. Evitando la situacin, el paciente puede q~e~ar
.i li viado de las voces crticas. Cuand o los al ucinadores consideran la pos1bil1dad de encontra rse en situaciones en las que haban o do voces previam ente,
su recue rdo puede desencadenar la alucinacin . Po r ejemplo, cierto paciente

1so

ESQUIZOl'R ENIA

tena ansiedad cuando visicaba un centro comercial donde antes haba od<,
voces que le decan que robara. Al cami nar por el centro comercial, la visi11
de los artculos en ve nta le activ el sntoma anterior, y volvi a or fa voz que
le mandaba qu e robara una pre nda de uno de los estantes. Otro paciente hab/:i
odo voces amenazantes durante un ataque de pnico que haba sufrido cuando
iba en un vag n del metro. Haba odo una voz que deca: Vas a rnorirn. Ms
tarde, cuando se acerc a la entrada de aq uella estaci n de metro concreta,
volvi a or la misma voz.

COMUN ICACIN y COMUN [CADOR

.Dado que las voces se consideran comunicaciones, el paciente les atribuye


hab itualmente (aunqu e no siempre) una intencin, ya sea benvola o m alvola
(Chadwick et al., 1996). La fu en te supuesta de las alucinaciones puede variar
desde perso nas conocidas, desconocidas o ya muertas, hasta entes sobrenaturales tales como Dios, el demonio o un ngel custodio, o mqui nas tales como
una radio o un satlite, o incluso cosas ms extraas como un microcircuito
imp lantado en la cabeza o un bulto que se riene en el dedo. En una minora de
casos, los pacientes no intentan identificar a su comunicador. La voz se parece
c~n frecuencia a la de algu ien que resulta familiar al paciente: un pariente,
vwo o muerto un enemigo; un antiguo amante; un desconocido. Algunos
pacientes idenrifican la voz como procedente de antepasados, otros corno de
supuestos conspiradores de su lugar de trabajo. Los paciemes pueden atribuir
las comunicaciones a una entidad mtica o sobrenatural. C uando los pacientes
reconocen las voces como procedentes de una persona conocida, el mensaje
suele concordar con lo que recuerdan haber odo a esa persona en el pasado.
C ierro paciente oy una voz que le rea, a los nios se les debe ver, y no or>>,
Y <,no hables si no te dirigen la palab ra. La voz era de una ria suya, ya fallecida,
que le impon/a disciplina cuando era niio. El pacienre puede no identificar
al prin cipio al comunicador de la voz, pero puede ser capaz de descubrir su
origen por medio de la exploracin con un terapeuta. Aun cuando se descubra
el antecedente histrico de la voz, puede segui r siendo annima la persona 0
personas concretas que hablan.
El contenido de las voces se puede remontar a episodios lraurnticos tempranos, de bullying, violaciones o de otros abusos. A cierro paciente, po r ejem-

UNA CO NCEPTU ALI ZACIN COGN ITIVA DE LAS ALUCINACIONES AU D ITIVAS

15'1

,lo, lo hab an llamado mongoloide algunos compae ros suyos de la escuda.


C uando se volvi psictico, oa las voces de sus compaeros que lo llamaban
,,c:s tpido, fracasado, mongoloide, y tambin, un mandato: Mtate,,. No
~ic:mpre existe concordancia entre la voz del supuesto hablante y el tipo de afirmaciones que hara ese individuo en la vida real. Por ejemplo, cierto paciente
oy la voz de su padre que le deca <eres un vago; pero se qued desconcer1:1do, pues su padre no le hab(a hablado nunca de <::sa manera. Para algunos
pacientes, el agence de la voz es anni mo. Aunque la mayora de los pacientes
intentan identificar al comunicador, y pueden forjarse un delirio complicado
,obre el mismo, orros pueden poner en duda su identidad: <Quin podrla
decir esas cosas tan malas de m?. Con el tiempo, la experiencia alucinatoria se
puede volver ms compleja. Se oyen voces adi cionales, y el paciente establece
una relacin personal con ellas y mantiene un a conversaci n con ellas (Nayani
y David, 1996).

Teoras psicolgicas de las alucinaciones


Tres teoras fundamentales de los mecanismos psicolgicos de la formacin de las alucinaciones giran al rededor de: 1) las imgenes auditivas; 2) la
monitorizacin de las fuentes, y 3) el bucle fonolgico . Minrz y AJpert (l 972)
y Yo ung y sus colaboradores (1987) comunicaron que los alucinadores tenan
Llll grado de respuesta ano rmal a las suge rencias acerca de hechos auditivos.
Sin embargo, otros autores no han sustanciado el hallazgo de imgenes m s
vvidas de lo habitual en los alucinado res. Frith y Done (l 989b) propusieron
que las alu cinaciones aud itivas son consecuencia del mal funcionamiento de
un mecanismo neuropsicolgico asociado a la monitorizacin del hab la. No
obstante, los indicios que apoyan este dficit corresponden a pacientes con
psicosis en ge neral, y no slo a los que tienen alucinaciones auditivas. Bentall
( 1990) propuso que las alucin,lciones estn relacionadas con problemas en la
monitorizacin de las fuentes del material verbal. E l concepto de monirorizacin de las fu entes deriva de la literatura psicolgica Qohnson, Hashtroudi y
Lindsay, 1993) y se puede ap licar a la discriminacin de realidad de los hechos
externos (pb licos) y las experiencias internas (privadas). Aunque parece que
los ex perimentos confirman la aplicacin de esta teora a las alucinaciones,
existen otras interpretaciones tericas que parecen m s econmicas.

~?
I :,_

ESQU IZOF~EN IA

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNITIVA DP. LAS ALUCI NAC IONES AUDITIVAS

Se ha prestado una atenci n considerable a los mecanismos del habl11


inrerior. Baddeley (1986) ha propuesto que el habla in terior consta de clo1
componen tes distintos del sistema de la memoria de trabajo: un almacn de
input fonolgico capaz de rep resentar el habla d uran te un perodo breve. 1
un bucle articulatorio por medio del cual se puede refrescar la info rmaci611
del almac n fonolgico antes de q ue se disipe. Sin embargo, las pruebas de 1.i
aplicacin terica a las alucinaciones real.izadas por Haddock, Slade, Prasaad y
Benrall ( 1996) no apoyaro n esta h iptesis.

153

ten que la creencia inicial en el origen externo de las voces quede si n


corregir (por o m isin) .
Sesgos de razonamiento. El razonam iento circular y las conclusiones derivadas de razonam ientos basados en las emociones y de base somtica
sustentan la creencia en el o rigen externo.
Progresin de la cognicin caliente a tas voces. Los pensamientos automticos negativos que se activan en la depresin y los pensam ientos intrusivos del trastorno obsesivo-com pulsivo son el tipo de cogniciones
calientes que se transforman fcilmente en alucinacio nes.

Un modelo cognitivo de las alucinaciones


Como alternativa a las teo ras un itarias q ue acabamos de cita r, y que n d
han demostrado ser adecuadas para explicar los fonmenos alucinatorios, no
sorros proponemos un modelo cognitivo global de la formaci n inicial y t i
rn ancenimienco de las alucinaciones auditivas. Los componentes de este modc
lo se enumeran en la rabia 4. 1.

1ABLA 4.1. Las alucinaciones: precunores, formacin y mantenimiento


Precursores

Predisposicin a la imagi nera aud itiva


Esquemas cognitivos hipcraccivos

Predisposicin a ta imaginera auditiva. Los pacientes alucinadores cit


nen un umb ral bajo para la produccin de imgenes, como indica sil
hiswrial previo de imgenes aud itivas (y visuales) no inte nc ionada~
q ue pareca.o reales o casi rea les.
Creencias y cogniciones hiperactivas. Los esq uemas (q ue con frec uencia,
pero no necesariamente, se forman com o respuesta a los sucesos de l:1
vida) generan cognicio nes calientes, algu nas de las cuales se transforman en imgenes a uditivas.
PerceptuaLizacin. Algunas de estas cogn icio nes h ipervalentes superan
el um bral de la producci n de imgenes no intencionadas, y se percibe n como idnticas a los son idos prod ucidos externamente.
Desinhibicin. l as restricciones no rmales a la producci n de imgenes
involun tarias son dbiles, y por tanto faci litan el proceso de perceptualizaci n.

Sesgo externaliz:tultJr. La rendencia a achacar las experiencias psicolgica.,


poco comunes a un agente externo referLa la creencia en el origen externo.
E"(amen de realidad deficiente. La mala detecci n y correccin d e errores, el exceso de confianza en el juicio y la falta de reeval uacin perm i-

Percep tua lizaci n


Fijacin i11 icial
C ierre pre maruro
Exceso de confianza

Sesgo exrc::rna lizador


Examen de realidad deficiente
Manteni mienro

Creencias deliran tes sobre el agcnrc

C reen cias sobre las voces

Relaciones co n las voces

Co nductas de seguridad
Esrresado rcs ex ternos
Sesgos de razonamiento

f> ttEDISPOSlCIN ,\ LA PRODUCCIN DE IM1\GENES AUDITIVAS

Sal ta a la vista que los alucinado res tienen una predisposicin especial
hacia la produccin de imgenes audi tivas involuntaria, y principalmente no
llcseada. No obstante, la literatura sobre la produccin de imgenes auditivas
110Lt't1va es inconsistenc.e. AJgunos estudios (que comentaremos a continuac in)

154

ESQUlZO FIU:NlA

han indic~do que los alucinadores son ms proclives que los suj eto s normales a
prod~c1r imgenes auditivas vvidas cuando se les anima :i que Jo haga n; o tros
estudi o~ han contradi ch o estos resultad os. En cualquier caso, y por d efinicin,
los aluc1~adores es~n sujetos a imgenes auditivas in voluntarias, y ello aunque
no domin en especralrnente la producci n intencio nal d e imgenes auditivas.
Ad ems, algunos estudios (com entados a continuaci n) han mostrado una
p ro pensi n poco comn por parte d e los alucinadores a la p roducci n de imgenes no deseada en las m odaJidad es auditiva y v isual.
. Los experimentos sobre la producci n volitiva d e imgenes auditivas reali~ d os por Barber y Calverly (1964) sirvieron de pro to tipo a los estudios posten o res sobre grupos psicopatolgicos. Pidieron a es tudia ntes de secretariado
que imaginasen u n tocadiscos en que so nara Navidades blancas, y haJlaron qu e
un 5 % de_los suj ~tos creyeron que la msica sala d e un tocadiscos. Mincz y
Alp~n ( 19;2) repmero n el experim enro con suj etos con esquizofrenia, tanto
aluc111adores com o no alucinadores, y hallaro n que un 95 o/o de los alucinador~s comunicaron haber tenido al menos una vaga impresi n d e que sonaba el
~1sco , comparados con LLn 5 0 % de los no alucinadores. Resulta es pecialmente
interesa nte qu e un I O (Yc1 d e lo s alu cinado res (y ningu no d e .los no alucinad ores) creyeron que se haba hecho sonar el disco verdaderamente.
Yo ung Y sus colaborad ores ( 1987) replicaro n el estudio d e Mimz y Alperr
(J972) con una muestra no clnica, pero utilizando Jingle Be/Is como canci n
asignada. En varios estudios se han empleado las escalas de alucinacio nes d e
~a unay-Slade (EALS) como medida de la predisposici n a las alucinaciones.
En rre s us puntos se encuentran, po r ejemplo: 11.A veces mis pensamientos parece'., tan real ~s corno los hechos reales d e mi vida)), y Suelo o r una voz que dice
~is pensarn1encos en voz alta,,. Los auto res p idieron a los sujetos que se imagmaran que esraban oyendo una grabacin d e la pelcula por unos auriculares
reales co.Ut:ctad os a una grabad o ra que esta ba apagada durante el experim ento.
E n el pnmer experimento, el 5 %>de los suj etos con mayor puntuaci n en la
EALS comunicaron q ue haban o fdo msica, comparados con un O % d e los
q ue obtuv ieron una puntuacin baja. Los suj etos d e p untuaci n alta ta mbin
puncuaro1: ms airo en diversos tes es d e sugesribilidad. Los autores repi tieron
este experimento con pacientes con esquizofrenia, tanto alucinadores como no
alucinad o res. Aunque estos alucinado res manifes taron un g rado signinca rivam ence mayor d e p rodu ccin d e imgenes que los no alucinadores (un 3 0 %,
comparado con un O % ), los resulrados de Yo un g y sus colabo radores no fue-

UNA CONCEPT UALIZACIN COGNITVA DE. LAS ALUCINAC IONES AUDJTIVAS

155

ron can llamativos corno en el experimento d e M inrz y Alperr con Navidades


blancas. Los alucinadores rambin o btuviero n pun tuac iones significativamente
ms altas en un tes t d e suges tibilidad.
A pesar d e es tos hallazgos espectaculares, o rros estudios recientes no han
sustanciado la idea de que los individuos proclives a las alucinaciones auditivas, o los pacientes que tienen alucinaciones, tien en una imaginera au<liciva
(volitiva) ms vvida. Por ejemplo , Slade (1976) hall que, si bien los pacientes
psic ticos comunicaban una imaginera m s vv ida que un grupo de control,
no haba d iferencias entre los pacientes con alucinaciones y los que no las tenm. Brece y Scarker (1977) tampoco encomraron diferencias significati vas en
d iversas medidas de la imaginera volitiva entre grupos d e pacientes alucinado res con esquizofrenia, pacientes no alucinadores con esquizo frenia y sujetos
de con trol. Es interesa nte que los alucinadores tuv ieran unas puntuaciones
significativamente menores en cuanto a la viv idez d e elementos interpersonales
emocion:iles, y una concrolabilidad significativam ente reducida en comparacin con los o tros dos g rupos. Starker y Jolin (1982) no encontraron pruebas
d e una m ayor vividez de la imaginera auditiva vo litiva en los pacientes alucinadores con esquizofrenia, pero encontraron menor imaginera vvida en esre
grupo pa ra los elementos con co ntenido d e imagen neutral. Bocker, Hijman,
Kahn y D e H aan (2000) y Aleman, Bocker y D e Haan (2001) comunicaro n
nuevas prueba.~ refu cado ras. E n resumen, los p rimeros indicad o res de la mayor
vividez d e las alucinacio nes audi tivas producidas volitivamente no han sido
co rro borados en estudi os posteriores.
No obstante, y dado q ue las alucinaciones d e la psicosis no so n intencionadas, resulta ms ad ecuado estudiar las alucinacio nes invo luntarias en lugar d e
las volitivas. Es m lis fr uctfero, po r ejemplo, atender a la cues tin d e si las al ucinaciones no deseadas pueden se r evocadas en co ndiciones d e experim ento en el
laboratorio en indi viduos proclives a las alucinaciones y en alucinadores, dado
qu e las alucinaciones involuntari as acrivadas seran las que se aproximaran ms
es trecham ente a los _fe n menos q ue experimenta el paciente. A lgunos estudios
han apoyado la hip tesis de qu e los suj etos p roclives a las alucinacio nes y los
pacientes al ucinado res tienen una propensin poco comn a la produccin d e
imge nes no d eseada o invofuntaritt en los terrenos aud itivo y visual . Benrall
y Slad e (1985) administ raron una tarea de detecci n d e serial auditiva, empleando ruido blanco e in trusiones peridicas d e un a voz, a sujecos que haban
o btenido p untuacio nes al cas y punruacio nes bajas en la EALS. Hallaron que

156
los q ue haban tenido puntuaciones alcas tenan una probabilidad sign ificativamente mayor de percibir una voz cuando esta no estaba p resente (falsa aJarma).
El mismo experimento, admi nistrado a personas alucinadoras y no alucinadoras
con esquizofrenia, hall que los alucinadores manifestaban un nmero de percepciones errneas de una voz significativamenLe mayor que los no alucinadores.
Un estud io semejante publicado por Rankin y O'Carroll (1 995) hall tambin
que los sujecos que tenan puntuaciones alcas en cuanto a proclividad a la aluci nacin (medida por la EALS) sobreescimaban la presencia de una seal verbal.
Un estudio de Margo, 1:-lemsley y Slade (1981) indic que los individuos proclives
a las alucinaciones tenan mayores probbilidades que los conrroles de tener a]ucinaciones auditivas espontneas al ser expuestos a un ruido blanco. En una lnea
algo diterente, Feelgood y Rantzen (] 994) hallaron que los individuos proclives
a las alucinaciones tenan mayores probabilidades que los individuos control de
percibir palabras distorsionadas como palabras reales.
En suma, esros estudios indican que, comparados con los no aluci nadores,
los pacienres predispuestos a tener ,tlucinaciones son proclives a responder con
alucinaciones auditivas a esdmulos auditivos ambi guos. Como los alucinadores tienden a cenrrar una atencin excesiva en los estmulos auditivos, su hipervigilancia se puede reflejar en la expectativa de la aparicin de una voz. Esca
expectativa puede conducir a que interpre ten err neamenre los sonidos com o
voces. Adems, el enfoque dirigido sobre estmulos auditivos ambiguos, ya se
trate de voces o de sonidos no vocales, puede estimu lar la imaginera auditiva
Jo suficiente para hacerla superar el umbral de la percepcin verbal aud itiva.
Por contraste, la exposicin a ruido blanco puede bajar el umbral de la produccin de imgenes auditivas eliminando otros estmulos distractores, de manera simi lar a los experimentos de aislamiento. Los pacienres aparentan adoptar un modo de escucha> antes de entrar en una sicuaci n en la que esperan
or voces. Cierto paciente, por ejemplo, prevea que sus vecinos se pondran
a hablar de l cuando volviera a su casa despus de dar un paseo. Llegado el
momento, empezaba a prestar atencin por si oa voces, y entonces empezaba
a orlas. Es te ejemplo ilustra el modo en que se combinan la hipervigilan<:ia y
las expectativas para activar las voces (vase A rieti, l 974).
Los al ucinadores tambin son especialmen te suscepribles a las alucinaciones auditivas cuando estn desprovistos de inputs auditivos externos. Starker
y Jo ln ( 1983) recogieron muestras peridicas de pensamientos de pacientes a
los que se dej a solas con sus fan tasas, con estimules externos limitados (los

UNA CONCEPTUALIZACIN COGN(TlVA DE LAS ALUCINACIONES AUl)f'flVAS

157

pa rticipantes estaban ante una pared en blanco, en una hab itacin silenciosa)
durante quince minutos. Los investigado res hallaron una mayor aparicin de
imaginera aud itiva en los pacientes al ucinadores con esquizofrenia (por con1paraci6n con los no alucinadores), pero ninguna prueba de que su imaginera
fuera 1m.s vvida q ue la de los no alucinado res. Este experimento apoya la idea
de que la ausencia de estmulos competidores reduce el umbral de percepcin
au ditiva de los esdmulos internos.
Algunos esrudios han mostrado cambin la relaci n del habla interior con
las alucinaciones. Gould (1950) e rnouye y Sh imizu (1970) demostraron que
exista una relacin entre las alucinaciones y la activacin del rgano de la
produccin del habla encubie rta. McGuigan (1978) mostr los mismos hallazgos en el pensamienro normal. El hecho de que las ta reas verbales podan
bloquear tanto la subvocalizacin como las alucinaciones auditivas fue dem.ostrado por Margo y sus colaboradores ( 198 1) y, ms tarde, por Gallagher,
Oinan y Baker (1994).
Aleman (2001) sugjri que la imaginera y la percepcin estn relacionadas
estrechamente en los suj etos proclives a las alucinaciones, y que por eso era
ms difcil distingu ir una de otra. Present tamb in indicios de que cuando la
produccin de imgenes vo litiva es ms prominente que una percepci n reaL
el paciente tiene mayores probabilidades de alucinar activamente. As pues, lo
que comribuye a la formacin de al ucinaciones es el eq ujlibrio relativo entre
imagi nera y percepcin. Los hallazgos de que la imaginera auditiva depende
de reas audicivas en el lbulo temporal, y de que los estudios de las alucinaciones por neuroimagen muestran actividad en escas reas, concuerdan con la tesis
de qu e los procesos de imaginera desempean un papel en la formacin de
las alucinaciones. Koss lyn (l 994) observ tam bin que la imaginera y la percepcin comparten, bsiGune ntc, unas m ismas estructuras de procesamiento
cerebraJ. El solapamiento fun cional de la imaginera y la percepcin aumenta
la posibil idad de que, bajo determinadas condiciones, una imagen se pueda
confundir con una percepcin.
Tamb in se ha demostrado la relacin fisiolgica entre imaginera volitiva
y alu cinaciones no deseadas. Shergill, Cameron y Bramme r (2001 ) utilizaron
IRM funcionales con pacientes alucinadores y concluyeron que las alucinaciones audi tivas pueden estar mediadas por redes disrri buidas en las reas cortical
y subcortical. Sealaron tambin que la pauta de activacin que se observaba durante las alucinaciones aud itivas era notablemente similar a la que se

158

ESQU IZOFRENIA

cuando los voluntar.ios sanos se imaginan que otra persona est hablando
con ellos (imaginera auditiva verbal). Este hallazgo apoya la hip tesis J e qtJ<.las alucinaciones auditivas son una expresin del <<habla intern a>,. Los autort:~
sealaron tambin que durance las alucinaciones auditivas se produce una po
breza de activacin del rea mo tora suplemen taria; especularon que esta falt.1
de activacin puede estar relacionada con una falta de conciencia de que se h:i
generado habla in teri or.
v<.:

ESQUEMAS COGNITIVOS HIPER.ACTIVOS

La com prensin de los mecanismos que intervienen en la fo rmaci n de


alucinacio nes requiere considerar el papel de la o rga nizaci n cognitiva como
aportad.ora de la matriz del fe nmeno. La organizacin. cognitiva, en general,
consta de suborgan izaciones de representaciones integradas en esquemas cognitivos que araen a las relacio nes de los individuos con el mundo exterior y
consigo m ismos (vase Beck, 1996). El contenido de los esq uem as vara desde
la representacin de lo concreto (po r ejemplo, una persona) hasta la de lo
abst racto (por ejemplo, la justicia), e incl uye recuerdos episdicos y de procedi mi en tos y sistemas de frmulas y de reglas. Las representaciones de
orientaci n externa extraen datos relevantes respecto de las relacio nes de los
individuos y las in tegran en inform aci n significativa. Por otra parte, las representaciones de o rientaci. n interna aportan datos esen ciales rdevanres para
las relaciones de los pacientes consigo mismos. Cuando se activa uno de los
esq uemas (representacio nes), este recaba una cognicin derivada: un recuerdo,
un a regla, u na expectati va. Las cogniciones de orientacin externa se presentan
como m iedos, predicciont:s y valoraciones proyectadas por parte de .los dems.
Las cogn iciones <le o ri entaci n interna adoptan la forma de autoevaluaciones,
auroco ntrol, automandatos y prohibicio nes, aurocrtica y autoalabanza. Estos
tipos de cogniciones se producen no rmalmente en los ind ividuos, pero tienden
a acentuarse en las personas con psicopatologa. Tambin proporcionan con
frecuencia el contenido de las alucinaciones.
C uando los esquemas se activan, apo rtan significado a las experiencias.
Cuando estn hiperactivos, pueden adelantarse al procesamiento cenera! de
la informacin y producir intt:rpretaciones (cognicio nes) que concuerdan con
su propio contenido, ms que con la realidad externa. En presencia de la psi-

IINA CONCEPT UA LI ZAC IN COGNITIVA DE LAS ALUCI NACI ONES AUD ITI VAS

159

, upa iologa, determinados esquemas idiosincrsicos se vuelven dominantes e


11 npu lsan las cogniciones rpicas de los trastornos: las cognicio nes aucodegrad.intes acompaan a La dep res i n; las cogniciones autorrealzantes, a la ma11 /,t; las cogn iciones relacionadas con el peligro, a la ansiedad ; Las co~niciones
rc., pecto de peligros especficos, a las fobias; las cognicion~s persecut1~as, a la
1,Jranoia; las advertencias y las d udas, al trastorno obses1v~-~ompuls1vo; los
/!tishbacks, al trasto rno de estrs postraumrico. Estas cogn1c1ones concretas
,, 1de n ser prominentes en las psicosis, as como en los trastornos no psicticos.
l .os esquemas, no rmales o anormales, tambin pueden contener recuerdos o
t ragmentos de recuerdos. El com un icado r perpetuo puede extraerse de un esquema de recuerdo remota o de una entidad contempornea.
.
Las reglas concretas que se ap lican los pacientes a s m ismos pueden mflui r tambin sobre el contenido concreto de las voces. C ierta pacien te segua
L'S la regla estricta: Si no es perfecto, has fracasado>). Siempre que perciba un
L rror en lo que haca, se le acti vaban voces crticas que afirmaban: no puedes
h~cer nada bien y e res una fracasada absoluta. Otro paciente, que segua la
n:gla: No es aceptable decepcionar a tus padres oa las voces de sus parientes
difun tos que le re an, siempre que l evocaba un recuerdo de haber faltado a
h escuela o de haber tomado drogas.
Eventos concretos activa n los esquemas tpicos de un trascorno particular
y conducen a. los tipos de cogniciones q ue hemos descrito. No obst~nte, au'.1.
falra de eventos activado res, determinados esquemas siguen hiperactivos Yd m ge n el contenido del Aujo de la. consciencia. As, muchos p~cientes depri':1idos
siguen dand o vueltas a sus fra casos, mientras qu e los pac ientes con ans1t:dad
insisten en sus miedos y preocupaciones. Cognicio nes menos d ramticas, talc:s como los m andaros, las valo raciones y las reflexiones, se derivan tambin
de esquemas activados. Cualqu iera de estos tipos de cogniciones, o rodas, se
pueden transformar en percepcio nes en forma de alucinaciones verbal:s. No es
raro que varios esquemas activados que normalmente apareceran en f~rma de
dilogo interi o r se perceptualicen, uno de los aspectos corno pensam1en~o, el
otro como una voz. Los pacientes pueden experimentar sus autoobservac1o nes
en fo rma de comentario auditivo sobre ellos mismos. El rasgo crucial de las
cogniciones alucinata rias es que el yo se percibe com~ obje~~ (receptar). de la
voz, ms que como generador de esta. Como el mensa1e va d1r1g1do al paciente,
adopta la form a de segunda o ele tt:rcera persona: Ut o l/ella.

16(1

ESQ UIZOFREN IA

fl ROGRES I.N D t LAS COGN IClONF.S CALJENTl~S A LAS VOCES

Un corpus considerable de observaciones clnicas, as como de hallazgos


experimentales, indica que las alucinacio nes so n representativas de la voz interior, de pensamientos que se producen en el flujo de la consciencia, que
<<saltan,> espontneamente, o so n respuestas a situacio nes de estmulos ... y se
hacen audibl es. Los pacientes proclives a las al ucinaciones pueden tener la misma secuencia de pensamientos que las dems personas, pero su pensamiento
o su conclusi n lti ma se puede transformar en una voz ex terna. Una mujer,
por ejemplo, realizaba u n trabajo manual y se si nti frustrada al encontrarse
con difi cultades. Pens: <<No puedo hacer nada bien. Soy est pida. Despus
de esta cogn ici n tan cargada, oy una voz que deca: No puedes hacer nada
bien. Como los pensamien tos com o este desencadenan una respuesta emocional , se les suele llamar cogniciones calientes.
Los pensamientos en pri mera persona (por ejemplo, soy un fracasado)))
pueden seguir una transicin hasta convertirse en una voz en segunda persona
(e res un fracasado))); pero es frecuen te q ue los pensamientos automticos crticos se fo rmulen en segunda perso na. Muchos pensamientos automticos se
diri gen al paciente como objeto; por ejemplo, eres ton to>). Las voces en tercera
perso na se desa rrollan frecuentemente a pa rci r de ideas de referencia. U n paciente que advirti que la gente lo estaba m irando, pens: Estn hab lando de
m, y despus oy las voces de los dems que decan: Es un zafio. Proyect
en ellos lo que l pensaba que estaban diciendo de l. Una alucinacin puede
forma rse por evolucin a panir de un m iedo. Cierto paciente tema gue la
gente pensara que era gay, y oy una voz que deca: << Es un m arica)). Las voces
en tercera perso na tambin puede consistir en observacio m:s corrientes sobre
el paciente: Aho ra se esr vistiendo .. . lavando la cara ... cepillando los dientes.
Es te tipo de alucinacin tiende a ~ducirse en individuos obsesivos q ue rumian o bsesivamente y refleja sus auroobse rvacio nes auro mticas.
Una mis ma cognici n determinada se experimenta a veces como un pensamiento auromrico, y a veces como una alucinaci n. Si la cognicin resu lra
ser especialmente pro minente en ese m o m ento, o si el umbral de la perceptuali7..acin est bajo, puede formarse una alucinacin. Debemos ad verti r tambin
que determinadas ideas slo se p roducen como alucinaciones, y que al paciente
le parecen ajenas e incomprensibles. Un hombre alucinado r, por ejemplo, o a
a veces el llanto de una nia, y otras veces oa la voz de un adolescente que le

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LAS ALUC INACIONES AU DITIVAS

161

llamaba asqueroso,, o marica. El contenido de ambas alucinaciones proced a


de esquemas de m emoria q ue in corporaban experiencias traumticas anterio res
(ve r que estaban ab usando de una nia y no intervenir; sufrir los malos tratos
verbales de algunos compaeros de clase) . En la m ayora de los casos, el contenido de las voces es similar a los pensamientos automticos, salvo en lo que se
refiere al cambio de primera persona en segunda o tercera p ersona. Pero si bien
el contenido de las cogn iciones y el de las voces puede ser similar, o incluso
idntico, la experiencia de los pensamientos automticos es completamente
diferenre de la de las alucinaciones. No slo son diferentes las caractersticas del
sonido, sino que las voces se experimentan com o hechos reales externos al yo.
C uand o los pacientes mantienen un debate o un d ilogo interior, la parte
ms prominente puede rransformarse en alu cinaci n. En cierto tipo de d ilogo
externo prevalece con frecuencia la <<VOZ de la auroridad)> en fo rma de m andatos, crticas o valoraciones, y se puede volve r audible. Un pacien te se acerc a
un a mquina de refrescos y pens: Debo sacar una coca-cola o una bocella
de agua? . Oy entonces la orden: Saca el agua>. En otras ocasio nes se puede
vocalizar la respuesta ms tolerante. A veces domina la cognicin ms permisiva. El mismo paciente, sentado en la sala comn, pens: No debera romar
nada ms de picar)), y en ro nces oy la voz tolerante que le deca: Puedes picar
algo ms.
No es infrecuente que las dificultades de la vida cocidiana de los pacientes desen!==adenen respuestas crticas. Una paciente se ap resuraba en prepararse
para ir a su centro de estud ios, y senda cada vez m,.s malestar, pensando: Voy
:t llegar carde, y decepcionar a mis amigos>). Oy despus una voz que deca:
Piensas demas iad o ... eres demasiado rgida>. Desanimada, se retrajo, encendi el apararo de msica y se m et i en la cama. Por el contrario, otros pacientes
Lienen alucinaciones de grande'Z.a cuand o se encuentran con problemas q ue
pone n en d uda su va la o su acepcacin social. U n estudiante, frustrado al
verse incapaz de resolver un problema de aritmtica, pens: <<No lo conseguir
nu nca. Entonces oy una voz: Pero eres un genio. La imagen positiva era,
evide ntemente, una compensacin de SLL sentimiento de fracaso. Si los pacienl t:s estn deprim idos, el hilo de los pensamientos en la psicosis puede ser sirnil:1r a las cogn icio nes depresivas (Beck, 1976); po r ejem plo, eres una escoria,>,
un:.1d ie te qu iere , eres un fracaso absoluto. Un estudio relevante de Warers,
Lbdcock, Mayberry y Michie (2004) ind ic una correspo ndencia elevada entre
las alucinaciones depresorpicas y la presencia de depresin.

162

ESQU'IZFRf.NIA

Es ras voces realizan con frecuencia afi rmaciones que continan los remas
Je los comenrarios de otras personas, tal como sucede con los pensamienros
:iucomricos consecuenres. Una pacienre, por ejemplo, estaba dando un paseo
con su padre cuando esre le dijo: <cNo ests enferma; es que eres frgil. Sus
pensamientos automLicos f ut:ron: no puedo hacer nada bien>) y qu dbil
soy. Empez6 a senti rse triste y desesperada. AJ llegar a su casa, se encerr en su
habitaci6n y oy que la voz (identificada como la de su padre) le deca: siem~
pre re ests poniendo enferma; eres una desagradecida y eres una carga. En
este caso, la combinaci n de la reduccin del umbral de la perceptualizaci6n
(de lo que hablaremos en el apartado siguiente) como consecuencia del aislamiento social, y el recuerd o hipercebado de la crtica de su padre se coaligaron
para formar la alucinacin. Muchos pacientes, sobre todo si esrc-n con el nimo
deprimido, oyen voces cuando estn a solas y rumian. Un joven que haba
perdido recienremenre a su padre estaba acostado en su cama, pensando en
su padre y echndolo mucho de menos. Pensaba: Pap hizo mucho por m,
pero yo estaba enrermo y no pude hacer nada para corresponderle. Cuando
esraba pensando para s mismo <isoy completamente in til, oy la voz de su
padre, que le deca: Me has fallado. Tambin en este caso, la reduccin del
wnbral deb ida al aislamiento permiti que se tuviera la aluci nac i n de aquella
cognicin tan cargada.
El contenido de las voces puede ser muy similar a los pensamientos que se
encuentran en otros rrasto rnos psiquitricos. Los pensamientos repugnantes,
blasfemos, ajenos a.l ego, como los que se encuencran en el trastorno o bsesivocompu lsivo pueden adoptar una forma alucinatoria en pacientes con esquizofrenia, tales como acustate con tu madrei1, Dios da asco y limpia el retrete>>.
Los pacientes con orientacin ms parano ide pueden tener pensamientos agresivos que activan voces que expresan un miedo a la venganza. Un paciente que
caminaba por el carril bici vio que ven(a una bicicleta, y tuvo este pensamiento
sobre el cicl isra: Si no te apartas t, te doy una colleja. Oy entonces una voz
masculina fuerte que deca: <<T, quieres que te d una colleja?. Los pacientes
con caractersticas de fobia social pueden tener pensamientos automticos similares a los de los pacientes no psicticos con fobias sociales, y pueden tener alucinaciones que dan la impresin de retransmitir los pensamientos desfavorables
de otras personas sobre el paciente: <<eres raro; pareces muy estpid0>>; haces
que todos se sientan incmodos, y otros semejan tes. Los pacientes que han
sufrido traumas anteriores tales como el buliying o una violacin, pueden guar-

IJ'.\:A CONCl'.PTUALIZACIN COGNIT IVA DE LAS ALUCINAC IONBS AUDITIVAS

163

Jar un recuerdo audi ble de palabras que dijera su acosador. C ierLo pacienL<:-,
1or ejemplo, oy las voces de los que lo atormentaban, que le llamaban raro,,.
Sigu i teniendo pensamientos con el mismo contenido de las alucinaciones
despus de que estas hubieran desaparecido tras la farmacoterapia.

PERCEPTUAL!ZACTN

La percepcualizacin auditiva y visual se considera generalmente un proceso complejo que co nvierte los sonidos de origen externo o las o ndas luminosas, recibidos por los rganos sensoriales, en imgenes mentales. Pero una
fH;rcepcin no es un espejo fiable de la realidad externa. Lo que percibimos
como real puede ser una disLOrsin grosera de las pautas reales de los estmulos
externos. Determinados procesos mentales pueden imitar el cipo de seales que
se transmiten o rdinariamente a los rganos sensoriales. Las alucinaciones, por
ejemplo, se experimentan como si se debieran a estmulos sensoriales procedentes de fuenres externas. Es evidente que la formacin de una percepcin no
depende necesariamente del estmulo de los rganos sensoriales.
Cmo es posible que fenmenos de origen interno se experimenten como
idnticos a fenmenos de origen externo? Parece que las respuestas a esta pre~unta apuntaran a algn tipo de sistema central de procesamiento q ue no slo
e.~ receptivo a las seales de los sentidos sino tambin a las de fuentes puramen1<: endgenas. El reconocimiento de un objeto externo, por ejemplo, no slo
requiere el estm ulo de dicho objero, sino la comparacin y coincidencia con
l.1 representacin (esquema) relevante de las organ izaciones cognitivas. Si un
e~quema determinado es demasiado activo, puede entrometerse en el sisLema
de procesamiento y producir una fa lsa coincidencia. Por ejemplo, si estoy esper;1ndo una llamada telefnica, puedo or el timbre aunque el telfono no haya
~o nado. La percepcin representa una coincidencia con la expectativa, ms que
<.:on un estmul o externo.
Podemos observar una progresin desde una pseudocoincidencia hasta las
Jistorsiones ms graves de los casos clnicos. Los pacientes con ideas de referend .1 pueden percibir errneamente el habla de o tras personas (y otros sonidos,
1 ()ffiO por ejemplo una ros o un estornudo) como si fueran comentarios acerca
de d ios. La representacin verbal inrerior de lo que piensa la gente de m se
impone al estmulo externo real y produce una imagen auditi va (por ejemplo,

1(4

ESQU IZOFRENIA

1<es un fracasado>,) tan real como la transmisin de un sonido fsico. Cuando l.1,
representaciones inrernas copan el sistema de procesamiento cognitivo, cri 111
una represen tacin falsa del mundo externo de la vista y el sonido: un a almi
nacin visual o auditiva.
La caracterstica ms desconcertante de las alucinacio nes aud iriva.s <le lo,
pacientes no es su conten ido, que en general est extrado de la memori.1 ,,
del Aujo d e la consciencia, sino las cualidades e identidades de las voces. F.s11~
voces, que rara vez se parecen a las de los propios pacientes, son identifi cad.,,
por estos como familiares o no fam iliares, masculi nas o fe meninas (o ambas rn
sas), n icas o mt'il tip les, jvenes o viejas, o so brenarurales (d em onios, Sata11.t.
o Dios). En la formac in de las alucinaciones se expresa hasta cierro punro l.1
misma creatividad que se manifiesta en los sueos. En la mayora de los caso~,
los pacientes id entifican a los habla.ntes como personajes contemporneos o d1l
pasado, pero en algu nos casos su identidad es compleramen te desconocida. L.1
versatilidad de la identidad de las voces se puede comparar con la novedad ~11
la eleccin de personajes y d e accin en un sueo.
Seikmeier y Hoffman (2002) han presentado indicios convin centes de qw:
en la esquizofrenia se reduce la conectividad neural d ebido a la poda excesiv.1
de neuronas durante la adolescencia en ind ividuos p rocl ives a la esquizofrenia,
Dichos au tores postulan que la hiperprominencia neural que conduce a h1~
alucinaciones puede ser consecuencia de la reduccin de la conectividad. H olf
man y Cavus (2002) y R. E. Hoffman comun ican tambin (vase as imismo
Hampson, Ande rson, Gore y Hoffman , 2002) indicios preliminares de q ue

el rea de Broca y el rea de Wernicke-esrn excesivamence asociadas en los q11~


oyen voces (esto es, que el curso temporal de sus activaciones tiene una corrcbcin mayor que en los sujecos normales). Es como si escas dos :reas del cerebro
se estuvieran proporcionando info rmacin muruamenrc y Jependieran menos
de orras panes del cerebro para recibir sus inputs; en definitiva, que componen
un circuiro (sem i) autnomo. [... ) [Especulamos) que d rea de Broca (com
rea de produccin del lenguaje) est descargando representaciones de lenguaje en el rea de Wernicke como rea de percepcin del habla [aud irival, creando
as perceptos alucinarorios de habla (R. E. Hoffman, comunicacin personal,
26 de agosro de 2002).
Es concebible que el hiperprimingque proponen Hoffman y su grupo pueda esta r mediado por un exceso de transmisiones de dopam ina (as( como de

IJ N.\ CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LAS AI.UC:INACTONES AUDITIVAS

165

011 0 s neu roqumicos). Kapur (2003) aporta incidios d e que 1<una prominencia
11 ,o rmal de las representaciones internas de los perceptos y los recuerdos (pg.
1()) puede deberse a una transmisin excesiva de dopa mi na. En apoyo de esta
lisis observa que la amortiguacin de la produccin de dopam ina es un~ de l~s
111 <.: canismos que med ian la efectividad de los antipsicticos. La prommenc1a
.ino rmal que describe Kapur es muy semejante a las cogniciones hiperpromi l 1Lnres (calientes) que se describen en este captLJo.
.
La variabilidad en la experiencia de las alucinac iones sugiere una vana111liJad co rrespondiente en el umbral de la perceptualizacin. Los p~cientes
110 d escriben una progresin escalonada, paso a paso, de los pensamientos a
1.1s alucinaciones. La aparente caracterfsrica de las voces de estar encendidas
it apagadas sugiere el funcio namiento de un umbral de la perceprual izaci n
(uc puede variar considerablemente, en funcin de _factores endgenos y e~~g;nos. El u mbral se reduce, por ejemplo , por la fa nga, el estrs, la r~ducc1on
de los estmulos externos, y falto res emocionales tales como la ans iedad, la
ira y l.a depres in (vase tambin Slad e y Bentall, 1988). La otra contribu1 i n principal a la perceprualizacin de las cogniciones es la p resin de las
l Ogniciones hiperpromincnres. As(, la combinacin de u n umb~al de pcrcep1u:il izacin red ucido y una accivacin aumentada de las creencias su byacentts puede dar como resultado que una cognicin hiperprominenre cruce la
harrera del son ido>1 ,

l )ES INJflBI ClN


Como se.al Bchrendt ( 1998), los estmulos externos imponen normal111ente una contencin de estas percepciones falsas. Pero cuando el individuo
ts t, dormido, falran estas contenciones y las representaciones internas asumen
el concrol del sistema perceptual. La formacin de sueos comparte algunas
~t.: mejanzas con la produccin de alucinaciones en estado de vigilia. Lo: sueos
ponen de manifiesto el modo en que los hechos endgenos se expenmen~~n
1.:o mo si estuvieran sucediendo verdaderamente en el mundo real. Tamb1en
mues tran la versati lidad de los procesos perccptuales en la creacin de imgenes auditivas y visuales novedosas. Sin embargo, las alucinaci~nes_son m:s
1:strechas en su mbito y repetitivas, mientras que los sueos son 1l1m1tados e11
su uti lizacin creativa de im~genes y de narracin.

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LAS ALUCI NAC IONES AUDITIVAS

166

]67

J::SQU I ZOFR.ENIA

Los pacientes con esquizofrenia tambin man ifiestan defi ciencias en su


capacidad de inhibi r adecuadamente algunos procesos mentales. Este fen6
meno se ha observado clnicamente, pero tamb in se ha demostrado experi mentalmente. E n escos pacientes existe un dficit evidente de la inhibicin,
tanto consciep.re como automtica (Badcock, Wacers, Mayberry y Michic,
2005; Waters, Badcock, M ichie y Mayberry, 2006) . Frith (1979) propuso en
un trabajo fundame ntal q ue la inhibicin cognitiva deficiente conduce a un11
<hiperco nciencia que se m anifiesta en las alucinaciones y en los delirios. Este
trabajo, junco con otros hallazgos re.levantes para la esq uizofrenia en general,
indica una vu ln erabilidad especial a los procesos desin hibidores por parte dt
los individuos proclives a las alucinaciones. Gray y sus co laboradores ( 199 J)
propusieron un modelo ms complejo que inc.luye la falta de inh ibici n de l:1
intrusi n d e materiales de la m emoria a largo plazo>> (pg. 3), e im plican en ese,
proceso una anormalidad de la transmisin de dopa.mina. Weinberger (1996)
propone que una anormal idad del desarrollo neurolgico co nduce al deterioni
del control inhibidor del sistema dopamnico mesolfm bico que interviene en l,1
recompensa y el castigo, lo que da como resultado sntomas hiperprominenrt~.
Esca teo ra es significativa en el senrido de que el contenido de las alucinacio n1'\
suele tener generalmente un carcter de recompensa o de aversin.
Tanto Badcock y sus colaborado res (2005) como Waters y sus coleg,1s
(2006) demostraron una falta significativa de inhibicin intencional en 111,
pacientes con esquizofrenia que tenan alucinaciones aud itivas. Este dficit ~l
evalu por medio de dos tareas d iferen tes. La primera consista en suprin1)1
la palabra p lausible q ue com plecaba la frase en un test de completar o raci11
nes, y la segun da, en inhibir un recuerdo apropiado en una tarea de m emod11
Los pacien tes tuvi eron resultados significativamente peo res que los sujetos di
control no rmales, y manifestaron tamb in correlac io nes positivas signific~uiv,,,
entre un ndice de severidad alunatoria auditiva y los errores en las dos nuc.1\,
El aumen to de la severidad de la alucinaci n auditiva se asociaba a un co111rol
inhi bidor cada vez ms deteriorado. Estos hallazgos, que pueden ser caracct1I\
ricos de la esqu izofren ia en general (existe esta posibilidad , ya que los aut<111,
no incluyeron un grupo de esquizofrenia no alucinador), pueden ind icar ll thL
d ificultad general para ejecutar tareas difciles concretas relacionadas co11 i 1
procesamiento no autom ti co (o secundario).
Braff (1 993) ha propuesto que la incapacidad para filtra r la informa1.i1111
sensorial co nduce a una sobrecarga sensorial y al no filtrado de informaci n t.!11

trance. La a.normalidad del filtrado sensorial en los pacientes con esquizofrenia


es una forma especfica de incapacidad in hibidora; se refiere a la inhibicion prep ulso, esco es, la capacidad de la persona de inhibir una respuesta de sobresalto
a un estmulo sensorial fuerte (por ejemplo, un ruido fuerte) en presencia de
un estmulo de prepulso precedente y dbil. Pcters y sus colaboradores (2000)
han mostrado un dficit del prirning (cebado) negativo; es decir, los pacientes
con esquizofrenia no m anifiestan la inhibici n auto mtica normal de estm ulos cebados previamente despus de una exposicin subsiguiente. Estos pacientes han manifestado tambin una deficiencia en la inhibici n del prirning
de significados que eran irrelevantes para el contexco de una tarea de decis in
lxica (Lecard eur et al., 2007) .
En suma, en la fo rm aci n de alucinaciones se pueden identificar dos procesos: la excitaci6n y la desinhibici6n. En primer lugar, se hiperceban determinadas
representaciones internas (creencias), expresadas en forma de pensamientos auco m.ticos, recuerdos o imgenes vis uales. A continuaci n, se reducen (desin hiben) las contenciones hab ituales a la fo rmacin de perceptualizacin endgena.
Las combinaciones de estos faccores trastornan el funcionamieto no rmal de
los sistemas de procesamienco interno y conducen a la.'i alucinaciones.

,.
1
1

SESGO EXTERNALT ZADOR

Aunque las al ucinaciones son relativamente comunes en los adolescen tes


jvenes, en general no suelen progresar hasta convertirse en las alucinaciones
rpicas que se o bservan en la esquizofrenia. Como sealaron Escher y sus colaborado res (2002a), el factor clave predictivo de la esquizofrenia posterior es
la atribuci n de las voces a un agente externo. Es te cipo de atribuci n sugiere la
for maci n tem prana de un delirio paranoide, que cris tal iza ms carde en un delirio completo. La atribucin de determinadas experien cias internas concretas
a un o rigen externo es caracterstica del trasrorno esq uizofrnico paranoide, y
.se aplica tambin al fe nmeno de las inserciones de pensamientos, captura. de
pensamientos y control del pensamiento, es decir, la creencia de q ue los propios pensamiencos han sido insertados, robados o controlados por un agente
externo (que se incluye en general en tre las alucinaciones en la form ulacin
de Schneider de 1959 de los sn tomas primarios). La tendencia a atri buir las
ex periencias mentales poco comunes o molestas a un agente exrerno es expre-

'

16R

ESQUIZOFRENIA

sin de un sesgo externalizador. De manera sim ilar, los delirios paranoides y las
ideas de referencia se basa n en un foco de arencin externo. El mismo sistema
de procesamiento de la informaci n sesgado, al actuar en el pensam iento paranoide, refuerza la conclusin obstinada del paciente de que las voces son, en
efecto, externas.
Este sesgo externalizador se ha documencado bien en paciences con delirios
paranoides (Bentall, 1990; Young et al., 1987; Beclc y Rector, 2002), y ha sido
demosrrado tambin por Johns y sus colaborado res (200 l ), que hallaron que
los aJucinadores eran proclives a atribu ir el feedback de su propia voz a una
fuence externa. Ouos estudios de Rankin y O'Carroll (1995) y de Morrison y
sus colabo rado res (Mo rrison y Haddock, 1997; Baker y Morrison, l 998) hallaron que los alucinadores con esquizofrenia, comparados con los no aluc inadores con esquizofrenia, tenan una probabilidad sig nificativamente mayor de
atribui r errneamente a una fuente externa el o rigen del habla autogenerada.
Ms an , la ex periencia persistente de alucinaciones puede condi cio nar a los
pacientes a atribuir a dererminados pensamientos hiperpromin enres un locus
de control externo, ajeno al yo.
Es te sesgo concreto puede ser una m anifestacin del error fimdameruaf
de atribucin (Heider, 1958). fte mecanismo, que G ilbert y Malone ( l 995)
describen con cierto de ralle con el nombre de sl'sgo de corresponclencia, consiste
en una at ri bucin externa au tomtica de: la causa de u11a experiencia desagradab le. Segn esre concepto, un individuo puede interpretar originalmente un
estmulo interno como originado externamente. En circunstancias o rdinarias,
la persona detectara y corregira una atribu cin externa incorrecta. Sin embargo, sometidas a estrs, hasta las personas normales pueden no llegar a realizar
la correcci n. Los individuos tales como los que tienen esquizofrenia, que ya
esd.n sometidos a estrs, no slo so n especialmen te susceptibles a este sesgo,
sino que lo mantienen por un maJ examen de rea lidad. E n consecuencia, cuando el mecanismo corrector est inactivo, el procesamiento psicolgico se queda atascado en la posicin que adopta por defecro, la Je reali7.,ar atribuciones
externalizado ras.
U na serie Je est udios (por ejemplo, Brb ion, Smith y Gorman, 1996;
Franck et al., 2000; Morrison y Haddock, J 997) demostraron una tendencia por parte de los alucinadores a atribuir errnea mente al experimentador
algunas palabras gue habfan pronunciado ellos mismos. Los pacientes tenan
tambin la tendencia a clasificar errneamente como ledas en voz alca pala-

UNA CONCEPTUALl7.ACi N COGNITIVA D I:: LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

J69

bras que en realidad haban ledo en silencio (Franck et al, 2000). Tendan a
recordar cierras categoras (por ejemplo, Frutas) qu e se les haban presentado
previamente J e forma ve rbal como si se les hubieran presentado .de fo.rm~ pici6rica (B rbion et al. , 1996). Los auLores de estos diversos estudios, s1gu1enc.lo
a Johnson y colaborado res (1993), han propuesto una monitorizacin de las
ruentes defecruosas como causa de los errores.
La propuesta de una monitorizacin de las fuentes defecruosas como explicacin primaria del erro r de atribucin en las alucinaciones es problemti ca
por va rios motivos. E n primer lugar, la mayor parte de los indicios en los que
,e basa suponen una acribucin errnea unidireccional y exclusiva de hechos
internos a fuentes externas. No haba indicios de que los sujeros atribuyeran
estmulos externos a fuentes intern as. Lgicamente, las deficiencias de un m ecanis mo mental particular cal com o la mo nitorizaci n de las fuenres deberan
produ ci r una falta de segu ridad ele los pacientes en sus atribuciones, o al tnen~s
una inconsistencia en las mismas. E n segundo lugar, las situaciones expenmentn les son muy diferentes de los fenmenos clnicos que intentan explicar.
La lectura voluntaria de palabras, por ejemplo, es diferente de la produccin
involuntaria de alucinaciones. En tercer lugar, el contenido de las palabras
estmulo est muy alejado del contenido dramtico de las voces (por ejemplo,
,, muere, perra!). En cuarro lugar, la utilizacin de la metodologa de recuerdo
no es consistente con la experiencia inmediata de las alucinaciones. En qu in to
lugar, y lo gue quiz sea m~s irnponante, en escos experimentos interviene el
es tmulo auditivo, mientras que el sine qua non de las alucinaciones es q ue no
hay estmulo senso rial. Por ltimo, un estudio de Versmissen y colaboradores
(2007) no confirm los hal lazgos anteriores. Estos investigadores proponen
ciue los es tudios demuestran un sesgo de procesamiento del tope hacia abajo,

111,is que u na auro monitorizacin defectuosa.


Si pasamos por alto los problemas y las discrepancias de los experimentos,
podemos ofrecer una explicacin ms econm ica de los hallazgos; a saber,
que estos pacientes tienen un sesgo que los lleva a atribuir a fuentes externas
Jcrerm inados hechos generados internamente. As pues, la atribucin errnea
: 11 experimentado r de palabras pronunciadas por el los mismos, por ejemplo,
releja su procesam ienco cognitivo, que sesga su recuerdo hacia atribuciones
externas. Adems, la atribucin errnea de palabras ledas a palabras pronunciadas podra debe rse quizs a una tendencia a formar imgenes auditivas
de las palabras ledas y, en consecuencia, a recordar las imgenes ms que

UNA CONC EWTUA LI ZACIN COGN JT (VA Dl'. LAS ALUCINACIONES AU DIT IVAS

170

17 1

ESQUIZOFRJ:: NTA

l,is palabras. De manera similar, la conversin incorrecta (en la recordacin)


de palab ras pro_ducid~~ verbalmente en imgenes pictricas se podra explicar
como un.:i 1~an 1festac10 11 de la tendencia a crear imgenes visuales de los ejempl os (por eemplo, manzana) y, en consecuencia, a recordar la imagen, ms
que la categora que se ha presentado verbalmente. Es ta explicacin coincide
con la predileccin singular de los pacientes por las imgenes visuales (adems de por las audirivas). Dado que este tipo de perceptualizacin implica
una fuente externa, la d isposicin de los pacientes a imaginar los estmulos
presentados converge con su tendencia externalizadora. Su fa] ta de correcci n
de las atri buciones errneas, debido a la lax itud de sus criterios en la toma de
decisiones r~specto de la fue nte de sus exp eriencias alucinatorias, contribLtye
a las d1stors1ones (vanse disrupciones en la monitorizacin de las fuenres;
Johnson et al. , 1993).
El problema tcnico que p lantea el que los esdmulos generados intern a
o externamente sean dependientes del recuerdo se remedi en un estudio de
J~Jrns Y sus colaboradores (2001 ), que hall que los pacienres con esquizofrenia tendan a atribuir una retroalimentacin distors io nada de su propia voz a
una fuente ex~erna. Este hallazgo co ncordaba tambin con el concepto de un
sesgo external1zador en los pacientes con alucinaciones O con del irios. Adems, los alucinadores eran especialmente proclives a los errores como respuesta
a las palabras negativas distors ionadas. El empleo de palabras negativas hace
ms con_c~ rdanre el estudio con las observaciones clnicas de un predominio
de cogniciones negativas en estos pacientes. Bentall, Baker y H avers (1991)
hallaro n que los alucinadores atrib uyeron ms palabras autogeneradas de airo
es~ue~o ~ogni tivo al experimentador que los sujetos de los grupos de control
ps1qu 1atrtco y normal. Este hallazgo concuerda con la hiptesis de que cuando
los recurso~ c~gni_tivos estn sobrecargados, estos pacientes tienen el sesgo tendente a arnblllr ciertas percepciones a una fuente externa.

tXAMEN DE REALIDAD DEFICIENTE

Al evaluar el signifi cado de los hechos, los individuos se encuentran an ee


una amplia variedad de posibilidades. Una sonrisa puede representar aleo-ra
sar~asrno o incredulidad. Solemos decidir un solo significado para revi::rl~
rpidamente despus cuando disponemos de informacin con tradictoria. Por

ejemplo, al experimen tar ciertas sensaciones podemos atribuirles significados


errneos (un dolor de cabeza= u n tumor cerebral; do lor en el pecho= ataque
al corazn ; sensacin de desmayo = un ataque de apop leja). Ciertas creencias
o f rmulas hiperacrivas distorsionan el tipo de interpretaciones que realizamos.
Sometidos a estrs, resulta mJs difcil reconsiderar la interpretacin inicial;
o, si la creencia es especialmente prominente, hipercenuamos la atencin en
las sensaciones normales y, como consecuencia, experimentamos una descarga
fis iolgica aumentada: nos sentimos dbiles, al borde del desmayo y sudorosos , codo lo cual tiende a confirmar en nuestras mentes la supuesta patologa
(po r ejemplo, un ataque al corazn, un ataque de apopleja). Los pacientes
con psicosis no slo asignan significados errneos a sus experiencias, sino que
tienen la incapacidad adicional de unas funciones de examen de realidad ms
dbiles que los sujetos de concrol normales (debido quizs a la hipoconectividad, como describen Hoffman y Cavus, 2002). La cuestin se agrava por
el hecho de que las mismas deficiencias de recursos que debilitan las funciones de examen de la rea lid ad prefieren tambin los mtodos fciles (aunque
errneos) de procesamiento de la info rmacin. Como mostraron C hap man y
Chapman (J 973a), estos pacientes seleccionan soluciones fciles para los problemas, a pesar de que el contexto exige claramente una solucin diferente,
a unque ms difci l. En consecuencia, los pacientes son atrados Pe los lipos
de razonamiento que ahorran energas y que describimos a continuacin (po r
ejemplo, el razonamienco basado en Las emociones) . Para superar el sesgo de
la soluci n fcil _no slo se requiere un esfuerzo adicional, sino formas sofist icadas de escratl:gias de autocorreccin, que suelen estar mal desarrolladas
en los pacientes con esqui:wfrenia. Tambin son dbiles olras funciones de
examen de la realidad, cales como la habilidad de considerar expl icaciones
alternativas, de dejar el jui cio en suspenso en espera de la acumulacin de
ms informaci n , de aparta r la atencin ele las alucinaciones y los delirios y
de ve r obj etivamente los sesgos de razonamiento.
Esras funciones de realidad no estn completamente ausentes, pero son
hipoactivas durante los episodios psicticos acencuados, y especficam ence
cuando los pacientes se encuentran en situaciones estresantes. Cuando sus epi~odios psicticos han remitido, los pacientes reco nocen con frecuencia que
~us antiguas alucinacio nes eran generadas internamente; que son, de hecho, sus
propios pensam ientos. No obstante, hasta en perodos de remisin completa,
Lts habilidades de examen de realidad funcionan con un margen de seguridad

172

ESQUI ZOFRENIA

m uy estrecho. Las situaciones estresantes no s1o pueden exacerbar los sntomas, sin o gue, adems, co nsumen los recursos necesarios para el examt:n d e
real idad eficaz (vase el captulo 14). Aforru nadamenre, se ha mostrado que
la terapia cognitiva es eficaz para reforzar el exa men de realidad . De hecho,
parece especial m ente eficaz co n pacientes relat ivamente ingenuos gue no h an
desarro llad o nunca b uenas ha bilidades cognitivas (por ejemplo, recoge r todos
los datos, d ejar el juicio en suspenso, trazar explicacio nes alte rnativas).
En general, las personas se sorprenden cuando tienen experie ncias sensori ales extraordinarias, cales co m o o r msica o voces sin una fuente a parente.
C uand o no d escubren indicios de que la msica o las voces tenga n un origen
externo , las a tribuyen a su imagi nacin o a algn problema de sal ud fsica. Si
oyen la voz de un famili:u- gue est lejos o ha fallecid o, llegan a la conclusin
de gue se lo est n imaginando, y gu itan importa ncia a la experiencia. Como
sealamn Johns, Hemsley, y colabo radores (2002), las personas que oyen sonidos como man ifestac in de acfenos, o gue oyen msica o voces relacionadas
co n el proceso de e nvejecimiento, pueden comprobar si cienen en cen dida la
radi o o el televisor, o p regun tar a otros si oyen lo mismo. En este es tudio,
cua nd o los pacientes co n acfenos no encontraba n una causa externa de sus
alucinaciones musicales, se p regu ntaban por su o ri gen, y en su mayora fuero n
capaces de en contrar una explicacin de salud fsica, porque ya saban g ue ten an un trastorno de salud. Por el co ntrar io, los pacientes con esquizofrenia no
apl ican el examen de realidad a sus c reencias sobre voces, y mantienen asf sus
co nvicciones respecto de los orgenes externos. Tambi n tiene importancia d
sesgo cogniti vo que lleva a los pacientes con sntomas a nmalos, tales como
las inserciones de pensamientos y la captura de pensam.ientos, a atribuir a un
agente extern o sus expe riencias mentales desconcertantes. De este modo, ya
tienen dispuesta una explicacin a la medida para estas experiencias, a co nsecuencia de sus sesgos cognitivos (vase el captulo 3). Adems, los p acienct:s
con psicosis so n proclives a acepta r, sin cuestio narla, la realidad de una expe
rien cia poco cornt'rn, caJ como la de or voces, y en general no comprueban la
val idez de su interpretaci n ni p iden b opi nin de otras personas al respecto.
Si la voz parece real (esto es, de un agente externo), es que es real (esto es, no
se o rigina inte rnamcnce). Parece q ue a estos pacientes les fal ta la tend enci:i
natu ral a plantearse la cealidad de estas experie ncias; y, de hecho, les resu lta
difcil plantearse la realidad de las voces hasta un n ivel hipo ttico. Suele n se r
reacios a conside ra r explicaciones alterna tivas de la fuente de las voces, dado d

UNA CONCEf'TUA LJ ZAClN COGN ITTVA DE LAS ALUCIN ACIONES AUDITIVAS

73

significado negat ivo que tendra para ellos que las voces no fuera n reales. Esra
resistencia se puede ilusrrar con la afi rmacin d e un paciente (paradj ica, d esde
el pu nto de vista del psiquiatra) : Si las voces no so n reales, eso significara gue
estoy loco>. Ese pensamie nto (con todo lo que im p lica d e estar d esco ntrolado ,
alienado de la raza humana, ere.) resul ta intolerable.
Cuando el contenido d e las voces co ncuerda con las caracters ticas vocales
d e una persona fallecida, el paciente identifica la voz co mo la del d ifunto, y no
inten ca evaluar cmo p ued e es tar recibiendo un me nsaje de ultratu mba. Un
paciente gue crey haber odo a su difun ta madre dec ir: Te d ije gue no d ebas
haberte casad o co n ella,,, explic: Es lo que me deca siempre, [ ... ] adems,
reconoc su voz . No se pla n te que esta explicacin n o era congruente con el
hecho de que l no crea e n la vida despus de la muerte. Otro pacie nte nuestro oy d ive rsas voces de miembros difuntos de su familia, ent re ellas las de
su abuelo, su to y su ta. C ua ndo le preguntamos cm o saba gue eran reales,
exp lic: (<Las voces son reales; son idnticas a las de mis parientes m uertos. Razonaba que, corno haba odo sus voces en vida, y las voces no haban ca mbiado
tras la muerte, e ran co nstantes a lo largo d el tiempo y tena n gue ser reales.
Adems, como haba o do las voces duran te servicios religiosos, a los que sola
asistir con sus parientes, las voces tenan que ser reales. En ambos ejemplos, la

se mejanza d e las voces supe r lo inverosmil d e la explicacin .

SESGOS DE RAZONAM I ENT O

Los pacicn tes con esquizofrenia manifiesta n dive rsos procesos ilgicos por
los que llegan a conclusiones acerca del origen de las voces y aceptan sus concusiones como hechos innegab les. No es raro q ue los pacientes ap liquen el
rrtzonamiento cirrnlar para explicar o justificar su creencia en la realidad d e
las voces. Por e je mpl o, un paciente oy un a voz q u e d eca: D ios es imbcil,,.
Co mo reconoci en la voz la de un vecino, lleg a la conclusi n de gue el
vecino era u n pecado r por habe r dicho tal cosa. As pues, como el vecino era
un pecador, era lgico que d eba ser la fuente de aquella afirmacin blastema.
( >ero paciente, Hank, o a voces gue atrib ua a los caballeros de la tab la redond~1 del rey Artu ro. Como eran voces del pasad o, dedujo que l deb a de h aber
vivido en el pasado. En consecuen cia, co mo h a b a vivido en el pasado, p oda
estar seguro de gue las voces procedan de personas d el pasado y e ran reales.

'I

174

ESQ U IZUl'REN TA

El paciente puede encontrar en el razo nam iento circu.lar acerca de circunstancias un nuevo apoyo de sus creencias acerca de la voz. Po r ejemplo, uno
de nuestros pacientes, que no sala de su casa, crea que sus vecinos lo estaban
ri dicul iza ndo constantem ente y gue conspiraban para hacer que se lo llevaran
del bloque de pisos do nde viva. Poco am es de la hora en gue los vecinos volvan del trabajo, el paciente entraba en modo de escucha. C uando llegaban
los vecinos, l oa el crnjido de las escaleras y empezaba a or las voces perseguido ras . C uando le preguntamos en una sesin cmo saba que aquellas voces
despeccivas eran de sus vecinos, l dijo que, com o slo oa la.~ voces cua ndo
los vecinos llegaban a sus casas, las voces deban ser reales. Adems, el hecho
de que las voces sonaran con una fuerza can extraordinaria se tomaba como
prueba de q ue eran externas. En real idad, haba va rios tabiq ues slidos en ere su
cuarto y las viviendas de sus vecinos.
Las consecuencias emocionales y cond uccuales de las voces no slo se ernplean para va lidar las creencias de los pacientes acerca de las voces, sino q ue
confo rman el curso de la relacin gue tiene el paciente con las voces. Algunos pacientes aplican una especie de razonamiento basado en lrts emociones para
confirmar la realidad de las voces: el hecho de que la voz inspire una respuesta
emocional indica que la voz. es real. H ank respo nd a a las voces amistosas de
los caballeros a ntiguos y de sus antepasados co n una sensacin de co nsuelo y
relajaci n; el hecho de q ue las voces pudiesen hacer que se sintiera ta n bjen
demostraba q ue eran reales, y demostra ba al m ism o riem po que estaba m ejor
viviendo en el pasado que en el presente. Las em ociones creadas po r las voces
tambin servan para reforzar las creencias de Tla11 k acerca del origen J e Las
voces en el pasado. Como las voces solan hablarle cuando se senta solo, y le
ofrecan consuelo y am istad , Los sentimientos positivos que creaban las voces
validaban m ,S an su creencia de que en el pasado se estaba m ejo r, y que deb a
seguir esperando las voces y dndoles buena acogida. Jack senta rabia cuando
oa a un antiguo compaero de escuela q ue le insu ltaba. C rea q ue no podra
enfadarse tanto si el mensaje no fuera real. O rra paciente, que senra una oleada
de calidez cuando oa voces de consuelo, explicaba: Si las voces no fueran reales, yo no me sentir a de este m odo. Escas inferencias basadas en las emocio nes
son ejemplos del razonamiento por consecuencias: la validez de una deducci n
se basa en las consecuencias de una experiencia. Arntz, Rauner y Van del Ho uc
(1995) han demostrado experimen ta lmente la propensin a los razonamientos
de este ti po.

UNA CONCEPTUALI ZACIN CO G N IT IVA DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

175

D ado q ue las imge nes auditivas de los pacientes so n especialmente vvidas y parecen idnticas a voces reales, los pacientes tienen especial tendencia a
considerarlas reales; es decir, a considerar que tienen un origen externo. Adems, las voces se repiten con frec uencia, y los mandaros. crticas y comentarios
son el tipo de cosas que cabr!a esperar q ue nos dijeran desde el exterior. To m
escaba co nvencido de la realidad de las voces de sus pari entes fal lecidos porque,
cuando le hablaban, las senda en el corazn. El contexto de las voces ta mbin
aportaba indicios confirmado res poderosos. Las voces tenan q ue ser reales porque las oa en la iglesia , lugar do nde l solfa estar con sus parientes.
Los pacientes pueden apoyarse no slo en sus reaccio nes em ocio nales, sino
!'ambin en sus sensaciones som,ticas, para validar sus interpretacio nes y sus
expectativas. U n paciente crea que o.a la voz de un i:igel custodio. C uando
ofa la voz, senta tambin un a sensaci n cl ida y agradable en el pecho. A su
vez, tomaba escas sensacio nes com o indicios de q ue deba rrararse de la voz de
un n gel custodio, pu es slo un ngel poda influir sobre sus sensacio nes corpo rales. Ejemplo 1m.s dramtico es el de una paciente q ue comunic q ue oa la
voz de Dios como castigo po r tener fomasfas sexuales. Con t que haba s'11tido
qu e reciba bofetadas, paradas y azores en las ocasio nes en q ue se activaban las
voces . Co mo escas sensaciones slo se producan cuando estaba activada la voz,
y co mo slo Dios poda conocer sus pensamientos in terio res, lleg a la conclusi n de que aquello era una prueba evidente de q ue le estaba hablando Dios.
Hasta las disfunciones mentales se pueden to mar como indicios de q ue
las voces so n reales. Una paciente oa wrn voz, q ue ella reconoca como proced ente d e orro p laneca, que le deca: Te haremos que olvides. Lleg a
la con clusin de que sus dificultades de concentracin y de m emo ria eran
indicios directos de la realidad de la voz y de la auto ra que ella Je atribua.
Otro p aciente interpre taba sus alucinaciones tcciles y olfativas penosas como
seales de que deba obedecer a las alucinaciones de mandato. Interpretaba
escas sensacio nes como indicios de que las voces lo estaban torturando , y de
q ue lo macara n si no obedeca las rdenes q ue reciba de robar cienos artculos
de la tienda. Obedeci las rdenes para conseguir el o bjetivo de salva r la vida.
Consideraba que su conducta ilegal estaba justificada porq ue era evidente que
se jugaba mucho en ello.
Como estos pac ientes ri enden al cierre prematuro en sus juicios, se aferran
a la creencia de que las voces son reales; es decir, de o rigen externo. Siguen
el camino ms fcil de aceptar co mo verdicas las percepcio nes de aspecto real,

11

176

ESQUIZOFRENIA

en. vez de abordar la carea ms ardua de reconsiderar la experiencia, y quizs


descontar su real idad. No o bstante, incluso cuando no identifican a un agente
concreto, s creen que las voces proceden de alguna parte. La creencia en el
origen externo de las voces se endurece cuando los pacientes empiezan a acumular indicios en su apoyo (razona miento por consecuencias). Por ejemplo,
una paciente oy una alucinaci n de mandato que le deca que deba hace r
recados o lo lamentara. Si no obedeca, oa una voz que la rea, y ella se senda
mal y, en efecto, lamentaba no haber obedecido. Si obedeca, la voz la alababa,
reforzando as la nocin de que la voz deba de se r real. Adems, la repeticin
misma de las experiencias convenca a la paciente de que deba n ser reales y de
que deba tomarlas en serio. A ello se aada que, si una experiencia determinada es real , no hay motivacin para ponerla en duda: sera un trabajo en vano.
Algunos paciences pueden validar la realidad de las voces basndose en que
otras personas se comportan como si oyeran esas mismas voces. Un paciente
llamado Jim oy una voz que lo llamaba cobarde cuando estaba en la cola del
cine. Observ que otras personas volvan la cabeza hacia l, lo gue le indicaba
que haban o do la voz y se daban cuenca de que se d iriga a l. Otras veces crea
or los pensamientos crt icos de los dems, que adoptaban la forma de voces.
Puede parecer extrao q ue, aunque las voces reAejan, al parecer, los pensamientos del propio pacienre, a este no le suenan como si fueran su propia voz.
Parece que muchos alucinadores experimentan una activacin del recuerdo
almacenado de las voces de otras perso nas, de voces de personas con las que
han mantenido contacto. En algunos casos pueden reconocer la voz corno la de
la persona que les haba hablado. Aunque el contenido sea cliference de lo que
dijeron aq uellos ind ividuos, la alca fi delidad percibida de la reprod ucci n voca l
indica a los pacientes que so n reales.
Close y Garery (1998) postulan q ue el contenido negativo de las alucinaciones tiende a prod ucir una aucodevaluacin que se manifiesta en la baja
autoestima. Nosotros proponemos una hiptesis alternativa, a saber, que los
pacientes ya albergan esas creencias negativas respecto de s mismos, y q ue son
esas creencias las que se reflejan en las alucinaciones negativas. Dado que el
contenido de las alucinaciones negativas (punitivo y persecutorio) se coma en
serio, como si lo afirmara una autoridad omnisciente, escas tienden a depreciar
todava ms la autoestima de la persona (un crculo vicioso) .
Debemos atender a una cuestin importante relacionada con la formacin
de las alucinaciones: qu caracteriza a los pensamientos que se perciben nor-

UNA CONCEl'TUAUZAC!N COGN ITIVA DE LAS ALUC I NAC IONES AUDITIVAS

177

malmc:nte como de origen interno (por ejemplo, los pensamientos automticos


iosicivos o negativos, y los pensamientos incrusivos) pero que se vuelven audililes y se perciben como de origen indiscutiblemente externo? Cuando entrevis1,11nos a un paciente con depresin o con trastorno obsesivo-compulsivo, por
~JL'mplo, intentamos recabar las cogn iciones prominentes o calientes que se desencadenan externamente por cualquier hecho que toca la vulnerabilidad especl1c;i del paciente. Estas cogniciones son, en general, una in terpretacin extrema
" J.iscorsionada de la situacin, e influyen sobre el afecto y la conducta del
:1cicnre. De modo similar, los pacientes con esquizofrenia suelen ser capaces
de identificar una secuencia de pensamientos bastante coheren te que tambin
,ulmina en un concenido extremo o distorsionado. Ejemplos de estos pensamientos prominences son las autoevaluaciones, las autocrticas o las aurofel ici1.1ciones, los imperativos (los debes o <<tienes que) , los miedos, losjlashbacks
y otros recuerdos sign ificativos. Escas cogniciones rienen las caractersticas de
,cr automticas, de estar mu y cargadas y de parecer plausibles y reaJistas al pal ieme. Bajo determinadas circunstancias, los mismos tipos de cogniciones qu~
experimentan los individuos proclives a las alucinaciones adquieren la potencia
(o la carga) suficiente para hacer salear el mecanismo de la perceprualizacin.
Aunqu e el proceso de transformacin en imgenes aud itiva~ se puede desu ibir en trminos de mecanismos neurofisiolgicos, el anlisis a nivel fenomenolgico puede aportar ideas valiosas. Si bien slo una parre de las cogniciones
~:d ie ntes se transforman en aluci naciones aud itivas, la vocalizacin del pensa111icnro se puede desencadenar por una cognicin de carga intensa y tambin
or un cambio cualitativo del contenido. Un salto de un pensamienco auto1n~Lico negativo (por ejemplo, << he molestado a los dem..s durante la comidro,)
.1 una condena prom in ente (<<eres un. zafio), o un cambio de una evaluacin
1H:gariva (soy un fracasado) a su opuesta (eres un genio) puede ser suficienle para activar la perceprualizacin de tal modo que el segundo pensamienro
~e experimenta en forma de voz. A veces, las alucinaciones se pueden rranslormar en pensamiento intrusivo aversivo (por ejemplo, Dios da asco) o en
1111a expectativa Je temor (estn pensando que soy un cobarde). De hecho,
rn:i lquiera de las cogniciones calientes puede hacer salcar el mecanismo en detnminadas circunstancias e imaginarse en el dominio auditivo.
La fijacin de los pacientes en la activacin potencial de las voces puede
11:ner un efecto similar. Determ inadas condicio nes tienden a generar o a incen,if{car las cogniciones prominentes (por ejemplo, ser observados por un grupo

178

ESQUIZOFRENIA

numeroso) , amplificndolas as por encima del umbral perceptual. Debemos


advert ir tambin gue dive rso.~ sonidos no verbales tambin se pueden alucinar
en forma de voces. Los pacienres comun ican que oyen voces que surgen de
los ru idos de los mocores de los automviles y de o tros soni dos del trfico, del
zumbido de los ve ntiladores elctricos, e incluso de las pisadas en la e::scale::ra
de un a casa. Por eje::mplo, uno de nuestros pacientes crea qu e los ruidos de los
d iversos coches que pasaban por su calle representaban distintas voces, y oa
cmo le hablaban al pasar. El ruido de un motor determinado, por ejemplo, se
o a como la voz de un hombre g ru fl n.
Adems de los datos clnicos se van acumulando datos empricos sobre
la correspo ndencia entre el contenido de los pensamientos automticos y el
de las alucinaciones. Csipke y Kinderman (2002) , por ejemplo, hallaron que
un cuestionario autoadminjstrado que constaba de puntos relevantes para los
pensamientos automticos depresivos, consciemes y hosliles (cuestionario de pensam ienros automticos, CPA) poda convertirse razonablem ente en un cuestionario acerca del contenido de las alucinaciones a base de cambiar la redaccin
de cada punto de primera a segu nd a persona (CPA-Y). As, el pu nto normal
Soy un fracasado del CPA se represenrara en el CPA-Y como Eres un fracasado. Los in vestigado res hallaron una correlaci n significariva entre las pun ruaciones de los puntos del C PA y del C PA-Y, que tambin se correlacio naba
significaciva mence con el d iagnstico cl nico de las alucinaciones. El estudio
tena el defecto de que presentaba una falta de puntos relevantes para los pensamien cos aucomticos positivos y las alucinaciones positivas. Tuvo un in te rs
tangencial el hallazgo de la relaci n significativa de las voces positivas con la
grandeza y de las voces negarivas con la depresi n.
C lose y Garety (1998) mosrraron un a correspondencia enrre el contenido
de las alucinaciones y la autoestima del paciente. Un porcen taje significativo de
las alucin aciones negativas se asociaba n a creencias negativas ace rca del yo,
confirmando as la continuidad entre las creencias y el contenido de las alucinacio nes. Est claro q ue en los casos en que existen alucinaciones con palabras
negativas, existe una creencia nuclear acerca del yo que se corresponde con las
alucinaciones (eres un in til; eres un gordo zafio).
Las creencias y su puestos bsicos (n ucleares) tempranos acerca del yo influyen ranto sob re el contenido de las voces como sobre su valoracin. Una
cre::e::ncia subyacente por la gue uno considera que no vale nada, por ejemplo,
puede conducir a pensamientos autom ,1ticos de ser un fracasado y a alucina-

UNA CONCEPTUALIZAC I N COGN ITI VA DE LAS Al.UCINAC I ONE~ AUDIT IVAS

[ 79

c:iones despectivas como respuesta a un fracaso en los estudios o en el trabajo.


Muchos pacientes q ue oyen comentarios crticos, despectivos e insultantes comunican haber ten ido pensamientos automticos similares relacionados con
su propia falca de valor. Por ejemplo, el conrenid o de los pensamientos automticos de una paciente que se vea incompetente, no soy capaz de hacer
nada bien, reAejaba el de su voz crdca, no eres capaz de hacer nada bien.
Otra paciente, gue tena unos pad res sobreprotectores, pensaba de s misma
q ue era dependien te y <(dbil. Se le activaban las voces cuando tena m iedo
a una rarea o perciba qu e esta ba fracasando en ella. El contenido de sus voces
reAcjaba directamente su visin de s misma como dbil y vulnerable: (<tienes
miedo a codo y (<cmo vas a ocuparte del problem a, si ni siquiera te puedes
ocu par de ti misma>.
Los pacien tes que comunican o r voces en las gue se reAeja la falca de adecuaci n interpersonal que ellos se atri buyen, suelen verse a s mismos com~
no merecedores de amor e indig nos. Por ejemplo, cuando una pacience vea a
una pareja po r la calle, oa una voz q ue enconaba como un cntico: (<Siempre
estars sola. Otro paciente, que se consideraba poco atractivo, oa una voz
crtica qu e deca: por qu ibas a in teresarle? No eres ms gue un pordio.~ero
cuando vea a una mujer atractiva. A veces parece que el contenido positivo de
las voces com pensa las visiones negativas de s. Por ejem plo, la paciente que se
vea a s misma com o poco atracti va y social mente torpe tambin oa que las
voces afirmaban no estn a tu alturaJ>y <(qut: se esperen y vern cuando vea
pareJas Juntas.

El mantenimiento de las alucinaciones

La persistencia de las alucinaciones y la creencia de que tienen causas exter11as viene favorecida por una serie de factores, que tambin se resum en en la tabla 4 .1. La formacin de creencias delirantes sobre el supuesto agence entreteje
la experiencia alu cinatoria en un sisrema de creencias deli rantes. Adems, la
interaccin entre las creencias di.funcionales subyacentes y los facto res ex ternos
de estrs contribuye a cebar las cogni cio nes hiperprominentes que se transforman en voces. Las creencias inadaptadas acerca de las voces, que afirman que soo
omn ipotentes y o mniscientes, fomentan su credib ilidad y, en consecuencia,
su d urabilidad. El a.fontamiento disfoncionaf y o tras conductas de segu_ridad l>

18(1

ESQUIZOFRENIA

confirman (para el paciente) la realidad de las alucinaciones. La relacin con las


voces y las expectativas .~obre ellas Fomentan la vigilancia respecto de cualquier
ind icacin de su despertar. Si las voces se perciben como amistosas, es probable que los pacientes procuren escablecer un dilogo con ellas. Estos procesos
tienden a fijar la atencin sobre los precursores de las aluci naciones y, en consecuencia, a activarlos.

CREE NCIAS SOBRE LAS VOCES

Los pacientes tienen diversas creencias sobre la naturaleza de las voces,


sobre el supuesto comunicado r y sobre la naturaleza de sus relaciones con las
voces. La importa ncia de estas creencias est documentada en un estudio de
Escher y colaboradores (2002a). Como ya hemos dicho, estos auto res hallaron
que la experiencia de las alucinaciones por s sola no sola conducir a la psicosis, pero que el desarrollo de deLirios acerca de las alucinaciones (por ejemplo,
atribuirlas a una fuente externa y atribuirles un sig nificado especial) predeca
el desarrollo de la psicosis. Estas creencias ta mbin son responsables del mantenimiento de las voces. Chadwick y sus colaboradores ( 1996) sugieren que el
contenido de es tas creencias, que generalmente son delirantes por narura'leza,
puede ejercer un impacto superior sobre el afecto y la conducta que el conte nido de las alucinaciones. La activacin de las voces desencadena estas creencias,
que intensifican, a su vez, la imporcancia <le las voces. Las creencias concretas que
son activadas por las voces no saltan a la vista evidentem ente por el contenido
de las voces. Por ejemplo, el contenido puede ser negativo (<,siempre lo echas
todo a perdern), a pesar de lo cua.l, como los pacientes albergan una creencia
benvola respecto de las voces, pueden darl e un giro positivo: la voz quiere
ayudarme>). Est claro que tanto el contenido de las voces como las creencias
sobre ellas influyen sobre el afecto y la conducta.
Vaughan y Fowler (2004) afinaron hallazgos anteriores de Birchwood y
Chadwick (1997) en un estudio que investigaba expresam ente la relacin encre
el esti lo dominante de la voz y las percepciones por parte de los pacientes de la
malevo lencia y el poder de dicha voz. Los autores hallaron que el modo en que
los pacientes perciban el carcter dominante de la voz estaba relacio nado m~
estrechamente con el nivel de malestar emocional que experimentaban, qul:
con sus creencias acerca de la malevolencia de la voz. Concretamente, cuanro

U NA CONCEPTUALlZACH)N COCNl'J'l VA DE l.,\S Al.U C INAClONES AUD ITIVAS

181

m,-s dominante se perciba la voz, mayor malestar senta el paciente. Adems,


los hallazgos previos respecto de la relacin entre el podero percibido y el malestar quedaron afinados por el nuevo hallazgo de la importancia primordial
del modo en que se percibe qu e la voz hace uso de su poder. Por ltimo, los
nurorcs hallaron q ue, en contra de lo esperado, exista una correlaci n negativa
en ere: la sumisin de los paciences a la voz y el malestar que sentan. Concretamente, cuanto ms malestar produca la experiencia de ofr voces, menos probable era q ue la relaci n del paciente con la voz fuera de sumisin .
Cuando las voces son frecuentes, es pecialmente intrusivas o desagradables, los pacien tes pueden reacciomtr ante ellas como ante cualquier otro snroma continuado o alterador, como puede ser el dolor o la fal ta de aliento.
Se activan creencias rales como no puedo bregar con ellas>>, ,mo lo so porto1,
y ,,me estfo estropeando la vida, que pueden producir ,insiedad, ira o depresi6n. Estos pacientes rambin tienen creencias acerca del comunicador (o
agente) q ue pueden adoptar una fo rma paranoide (po r ejemplo, fme estn
persiguiendo), una forma depresiva (,<Dios \'!St descontento conmigo) o
una fo rm a temerosa ( los mdicos quieren envenenarme) . Com o sucede con
1ltros muchos aspectos de las alucinacio nes, estas mismas creencias llevan al
paciente a cenrrarse en las voces en un intento de bloquearlas o de amortiguarlas. Pero esta mayo r ate nci n a las voces tiende a acen ruar su potencia y
~ti frecuencia y, en consecuencia, a confirmar la validez de la creencia de que
son insopo rrables.
La experiencia de or voces inspira otras creencias q ue producen malesLar. Como los pacientes creen que las voces son incontrolables, supon en que
Lampoco tienen el control de sus propias vivas. Adems del males ta r provocado por esta creencia, las amenazas o las crticas que se contienen <::n las
voces pueden producir ansiedad , ira y tristeza. O tra inquiecud que provoca
d hecho de or voces es el pensamiento de que se escn volviendo locos. Esca
preocupacin abarca rodas las consecuencias q ue se atribuyen al hecho de ser
to mado por loco: ingreso en u n hospital, medicacin obligatoria con efectos
secundarios que p rod ucen malestar, separacin de la familia, esti gma social y
posible ostracismo.
La medida en que los pacientes valoran la actividad mism a de las voces
como sefial de peligro, distracci n o interferencia inminentes esc asociada dirt.:CLamenre al nivel de malestar que se experiment despus de la activacin
de las mismas. Mo rrison y Baker (Baker y Morrison, 1998; Mol'I'.ison y Baker,

18'.!

ESQUIZOFRENI.A

2000) ha n examinado si los pacien tes con alucinaciones tienen m ayo r tendenC,l qu e los que no tienen alucinaciones a experimentar sus producciones cogni-

tivas como no deseadas y no aceptables. Morrison y Baker (2000) hallaron que,


por comparacin con los pacientes con esquizofrenia pero sin alucinacio nes, y
con los suj etos de control no psiquitri cos, los paci<:nces q ue oyen voces comunican que experimentan ms pensam ientos incrusivos, y q ue expemencaron
estos pensamientos intrusivos como ms productores de malestar, in controlables e inaceptables, que los participantes en los grupos de comparaci n. Los
pacientes que oyen voces tienden a evaluar las voces del mismo modo qw;
el paciente obsesivo evala los pensamientos intrusivos: corno una seal de peligro y de dao futuro. Este proceso de evaluac i n contribuye a las reacciones
emocionales y conductuales an te las voces, y posiblemente al mantenim ie nto
de la actividad de las voces, del m ismo modo que se ha mostrado que otras
eval uaciones similares mantienen el malestar asociado a los pensam ien tos intrusivos en el paciente obsesivo.
Baker y Morrison (1998) hallaron que se poda distinguir a los alucinadores de los pacientes psiquitricos no alucinadores de control sobre la bast.:
de sus creencias respecto de sus pensamientos automticos. Concretamente,
los aluc inadores diero n muestras de percibir un g rado m ayor de inconrrob bilidad y peligrosidad en sus pensamientos autom ticos. En un seguimienro
de este estudi o, Morrison y Baker (2000) comu nicaron que los alucinadores
tienen un nmero mayor de pensamientos incrusivos que ellos perciben como
ns productores de malestar, incontrolables e inaceptables por comparaci n
con los pacie ntes psiqucricos no alucinadores del grupo de control. Lowen~,
Hadd ock y Bentall (2007) administraron el inventario de creencias sobre 1:i~
obsesiones (IBRO; Freescon, Ladouceur, Gagon y Th ibodeau, 1993) , LLll in:,
crum ento que m ide una variedad de creencias respecto de los pe nsamie!llO\
automticos, cales como su grado de intrusi n, el grado de responsabilidad dt'I
paciente en ellos, y diversos mtodos para contrarrestar estos pensamien to\
incrusivos. Los aucores hallaro n que los pacientes alucinado res obtuvieron (: 11
este instrumen to de medida una puntuaci n tan elevada como la d e los p;1
cientes obsesivo-compulsivos, y sig nificacivam<::nte su perior a la d e los sujc.:w~
de control normales.
Los pacientes con creencias fuerres en lo paranormal interp retan las voc1:11
dentro del marco de estas creencias, que pasan a consti tuir un sistema <lcll
ramc. Por ejemplo, uno de nuestros pacientes empez a or voces despus dt

UNA CONC EPTUALIZACIN COCNlTIVA DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

183

haber visto un programa de televisi n sobre los poderes telepticos. Despus


<le un perodo de seis m eses de encierro total en su ca.~a, el pacien ce empez a
o r voces masculinas y feme ninas que realizaban un comentario constante de
~us movim ientos cotidianos. In terpret las voces que haban surgido como
de telpa cas del programa. De manera similar, una profeso ra tena mucho
inters por lo paranormal y visitaba todas las semanas a una vidente. D espus,
t mpez a o r las voces de sus alumnos y las interpret como una capacidad por
parte de sus alumnos para com unicarse celepticamentc con ella. Las creencias
deli rantes sob re las voces no slo acentan la impo rtanc ia de estas, sino que
sirven para aportar al paciente nuevas pruebas de su validez.
Las investigaciones de C hadwick y Birchwood (Birchwood y C hadwick,
1997; Chadwick y Birchwood , 1994) indican una impo rtancia es*cial de las
creencias idiosincdsicas de la perso na sobre el poder y la autoridad de las voces
y so bre las consecuencias de no cumplir las peti ciones u mandatos de escas. Por
ejemplo, C hadwick y Bi rchwood (1994) hallaron que los pacientes se resisten,
\:11 general, a las rdenes graves (esto es, a las que exigen una conducta peligrosa), mientras que su o bed iencia a las rdenes suaves estaba inA uida princi palmente por la naruraleza de las creencias de los pacientes acerca de las voces. Los
pacientes tenan muchas mayores probabilidades de obedecer a voces que les
ordenaban qu e se hicieran dao as( mismos o q ue rechazaran la m edi caci n
que las que les o rdenaban hace r dao a o tras personas. Beck-S:rnder, Birchwood, y C hadw ick (] 997) clasificaron las alucinaciones de mandare en imx rativos corros (por ejemplo, cllate!), instrucciones cotidianas ( haz una
1a;.a de t), rdenes de cometer delitos meno res, rdenes de cometer de litos
m,iyo res y rdenes de hacerse dao a s m ismo. Los hallazgos m,"S importantes
nan que los pac ientes tenan mayores probabilidades de obedecer a las voces
(JU e ellos conside raban ben volas, m ientras que tenan mayores probabilidades
de resistirse a las voces q ue consideraban malvolas. Los pacientes que crean
1rner un control subjetivo sobre las voces tenan menos probabilidades de seg,uir las rdenes de escas.
Ngunos pacientes cumplan algunos m andatos con el fi n de <<apaciguar
. 1 las voces por haber desobedecido otras rdenes (Beck-Sander et al. , 1997).
Por ejemplo , una p,uticipante observ que para congraciarse con D ios>>, cuya
vm. crea que le haba mandado q ue agrediera a otros pacie ntes, cantaba sus
.dabam.as, lo inundaba de disculpas y le prometa obedecerle ms adelante > .
0 1ro pacienre, que crea haber odo una voz que le o rdenaba no cocinar, pro-

ESQU I ZOFREN IA

, 111 .1ba apaciguar a b voz g uisando su comida slo parcialmente, de modo que
l.1 1..1)m ida ruviera un sabo r desagradable.
Los pacientes estaban ms dispuestos a cumplir los mandaLos de hacerse
Jao a s( m ismos que a cumpli r los mandatos de hacer dao a otras personas.
En los actos de apaciguamiento solan intervenir incidenres de autolesin. Un
paciente se cort las venas de las muecas con la esperama de satisfacer a la
voz del demonio que le deca que acacara a un miembro del personal. Otro
pacieme in tent apaciguar a una voz que le deca que ruviera sexo oral con una
paciente contr;i la vo luntad de esta tragando brniz y unas plomadas de pesca
(Beck-Sander et al.. 1997).

LA <1RELACJN

CON LAS VOCES

Los pacientes pueden establecer una relacin con las voces tal como la estableceran co n ocras personas; una relacin positiva, ambigua o negativa (vase
Benjamn. 1989). Da la impresin de que las voces cobran una vida propia,
como si fueran completamente aut nomas y separadas de los paciences, que se
pueden quejar a las voces de que escas les hacen hacer cosas que ellos no quieren. Pero a algunos pacientes lt:s gustan las voces (son mis nicos amigos)))
y las encuentran entretenidas y divertidas. A veces parece q ue las voces ,,dan
buenos co nsejos)>. Un paciente, por ejemplo, aseguraba que la voz le permita
mantener la cordura. Algunos pacientes establecen un a relacin ntima con
las voces, como la estableceran con otras personas, y mantienen un trato
con ellas como en cualquier conversacin normal. Pueden recurrir a algn m LOdo con el fin de activar las voces, para llenar un vaco que tienen en sus vidas;
pero esta relacin no necesariamente los llena ni los satisface.
Los pacientes suelen formarse expectativas positivas basndose en el contenido de las voces, para quedar desilusiona.dos despus. Por ejemplo, las voces
pueden hacerl es promesas que no cumplen, y a los pacientes les parece entonces que ya no pueden fiarse de ellas. No obstante, los pacien tes cambin
pueden racio naliwr una promesa>> incumplida. A cierto paciente le dijeron las
voces que antes de una focha determinada lo trasladaran a una residencia mejor. C uando esto no se cumpli, el paciente lleg a la conclusin de que haba
intervenido algo importante (Chadwick et al., l 996).

UNA co:-.CEPTUA LIZACIN COGNITI VA Oc 1. AS ALUCINACIONES At.:Dl'flVAS

185

CoNDUCTi\S DE AFRONTAMIENTO DF.SADAPTADO Y DE SEGUR1DAI.)

Los pacientes que oyen voces tambin realizan conductas con las que pretenden n::ducir la activacin de las voces, neutralizar las consecuencias desagradables de or las voces y/o apaciguar al supuesto agente de las voces. As{ como
el paciente con trascorno de pnico evita el ejercicio riguroso por miedo a producir snromas de activacin autnoma que imitan las sensaciones de pnico,
o as como el fbico social se sienta en la ltima fila de un auditorio para evitar
ser cenero de atencin, los pacientes que oyen voces que les producen malestar,
practican conductas tanto abiertas como encu biertas que ellos consideran que
conrrib uyen a controlar sus voces y a reducir el malestar asociado. Corno estos
actos van dirigidos a protegerse de peligros o ansiedades previstas, Morrison
(200 l ) los ha llamado co nducras de seguridad. De manera anloga al paciente con fobia social, la confianza en las e.~cracegias de seguridad por parte
de los alucinadores tiende a man rener las alucinaciones.
Los paci entes que oyen voces pueden comunicar que evitan los lugares
pblicos y .se mantienen ocupados con tareas domsticas como medio para minimizar las voces (Romme y Escher, 1989) . Cierto paciente era capaz de prever
que las voces se agravaran a ltima hora de la carde de cada da, y por eso decidi echarse una siesta a esa hora. Otro paciente, msico, tocaba la guitarra para
huir de or las voces. Otro pacienre se cir de un puente huyendo de las voces
que lo ato rmentaban; aquella conducta no representaba un deseo suicida, sino
ms bien un intento de huir de la presencia amenazadora de las voces mismas.
En su es cudio, Romme y Escher haJlaron que aproximadamente dos terceras
parces de las personas que ex perimentan voces fracasan en su esfuerzo de huir
de ellas o de no hacerles caso. Por desgracia, el esfuerzo dedicado a evitar las
voces o a neutralizarlas recorra el mbito de las acrividades de los pacientes, lo
que los conduce al aislamiento social y, despus, paradjicamente, a un aumento de la actividad de las voces.
Los pacientes con alucinaciones pueden aplicar el mismo cipo de estracegias que comuni can los pacientes obsesivos para afrontar sus obsesiones. Por
ejemplo, un paciente cuyas voces realizaban comentarios blasfemos inrencaba
tener pensamientos positivos o practicar la oracin para cancelar o neurraliza r
las consecuencias que tema por haber ofendido a Dios. De manera similar,
orro pacienre respond fa a sus voces groseras practicando afirmaciones posi civasl, co n las que se deca s mismo: la gente es buena y todo est biem,.

r
186

ESQUIZOPR.EN LA

Otro paciente se Ji m iraba a llamar a la operadora telef nica cuando le comen


za ban las alucinac io nes, supo niendo que la o perado ra sera capaz de hac~r
c1ue las voces se marcharan. Otro paciente nuestro, que era capaz de prever
qu e oira voces cuando llegara a su casa, deca en voz alta no podis hacerme
esto como modo de imped ir las voces. Los incencos de reprimir la co ncienci:1
de las voces pueden conducir al mismo efecto de rebote que se ha observado
cuando las personas incentan reprimir los pensamientos corr ientes (Wegner,
Schneider, Carter y White, 1987). Como ejemplo de la prctica de conducras
de seguridad como respuesta a las creencias acerca de las voces, un paciente
nuestro se po na una cinta en la cabeza cua ndo se le activaban las voces, porq ue
crea que la cinta de la cabeza no slo servira para poner fin a las voces, sino que
tambin le dara la ((fuerza mental>, que amenaza ban quitarle las voces si no
cumpla sus mandatos.
Los pacie ntes practican tambin la atencin selecLiva y la hipervigilancia
como modo de responder a sus voces. Un paciente nuestro responda a la ac
civaci n de las voces aishndose y concentrndose en ellas para descubrir q u
pretenden las voces)). O tros pacientes centran su atencin en las voces de m is
mo modo que haran a rras personas para afrontar un estmulo o un mensaje
potencialm ente peligroso. Algunos centran su atencin en las voces positivas
como modo de desviar la atencin de las voces ms malvolas y provocadoras
de malestar (Romm e y Escher, l989). Resul ca significativo el hallazgo de que la
prctica de estas conductas de afro ntamien to impide a los pac ientes refutar las
valoraciones negativas sobre las consecuencias de o r las voces (por ejemplo, si
no hu biera o bedecido la o rden, D ios me habra matado). Adem:s, las esrrate
gias de segmidad p rivan a los pac ientes de la oportunidad de determ inar si su
creencia ace rca del o rigen de las voces es cierta. AJ cerrar el proceso de examen
de la realidad , las cond uctas de afrontamiento pueden empeorar la experiencia
de or voces. Estas diversas conductas de seguridad son anlogas a las que empica n los pacientes con trastorno de pnico, trasto rno obsesivo-compu lsivo y
fobias en general: pueden aportar un alivio tempo ral, pero tambin tienen el
efecto de m antener el trastorno.
Un facto r biolgico que con tri buye a las alucinaciones en estos pacientes
es la hipoconectividad del cerebro que resulta de una poda excesiva de neuro
nas du rante la adolescencia. Esca poda reduce los recursos disponibles de los
pacien tes para el funcio namiento cognitivo de nivel superi o r, y red uce su capacidad para el examen de real idad de las interp retaciones delirantes. En lugar

IJNA CO NCEPT UALIZACIN COGN ITIVA D E LAS 1\J..UC INACJONES AUD IT IVAS

187

di.'. ello, se basa n en estrategias de razonamiento disfuncio na1es de ba jo ~ivcl.


i:.ictor biolgico adicional es qu e el inundamicnco cerebral con do ~am ma Y
1>Iros transmisores (como posible reaccin a la prdida neuronal), ,1h1perceba>,
1.,:-. cognicio nes prominentes (de aucoevaluacin , intrusi~as ~ o bsesivas) hasca
qt1<.: cruza n el umb ral percepmal para conver tirse en aluc1nac1ones.

Resumen

Las alucinaciones auditivas en pacientes con esquizofrenia se pueden eniender dentro de un marco cognicivo q ue incorpora constructos biolgicos
,i.:lcvances. La fo rmacin, la fijaci n y el mantenimiento de las alucinacio nes
lkpende de mt'Jciples Faccores derermi nances:
l.

Los pacientes tienen un umbral de perceptualizacin bajo, que se re-

2.

.
d uce por el estrs, el aislam iento o la fatiga.
Las cognicio nes hipervalenres (calientes) con energa suficiente superan el umb ral de percepci n y, en consecuencia, se transforman en

3.

4.

alu cinaciones.
Un sesgo excernal izado r refuer1,a el supuesto origen externo de las voc~s.
Apoyan este sesgo las estra tegias de aho rro de recursos y la redu~c1on
del examen de realidad (deteccin y correcci n de erro res, dear el
juicio en suspenso, recoger ms daros, reevaluar y proporcionar explicacio nes altern ativas).

El mantenimiento de las alucinacio nes viene determinado, a su vez, po r


, gama de creencias: deli ri os respecto de un agente externo, creencias nu11 11 1
1 lcarcs subyacentes y la relacin que se supone con las v~ces. ~lgunas res1,11csras co ncretas de afron tamien to y de bsqueda de segundad tienden tamiiu<n a mantener las creencias defecrnosa5.

CAPTUL05
UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA
DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

Un paciente con antecedentes de poca higiene se presenta a la consulta de


su terapeuta con un aspecto especialmenee poco higinico. AJ preguntrselc,
Mike, el paciente, explica en seguida que su madre tiene una lesin en la mano
que le impide realizar las tareas do msticas, entre las cuales destaca el lavarle la
ropa a l. Mike describe adems una reunin reciente en que su psiquiatra le
pregunt cmo poda arreglrselas para que le lava ra alguien la ropa en luga r
de su madre. La cuesti n llev a Mike a explicar que tena que recobrar la salud
y la inteligencia (po r algn proceso que no dej claro) para poder enco ntrar a
una chica que se lo hiciera. El psiquiatra, a su vez, pregu nt a Mike si segua
to mando la medi cacin. Mike confi ms carde a su terapeuta que haba optado por no decir a su psiquiatra que su verdadero plan era consegu irse a dos
chicas cuando se hubiera curado.
Mike es un estado unidense de o rigen irlands, de unos 45 aos, que desarroll esquizofrenia en su poca de estudiante de secundaria. Mike es fiel a la
farmacoterapia, que se le administra de manera experta, y Liene en gran estima
a su psiquiatra. E n las tareas de atencin, m em o ria y funci n ejecutiva, las
puntuacio nes de Mike estn al m enos dos desviaciones tpicas por debajo de
la media ele los grupos de control sanos, lo que indica un dett:rio ro cognitivo
bastante significativo. Puede sig nficar esto que es incapaz ele lavarse la ro pa
porque no puede acopiar los recursos cognitivos necesarios para ejecutar la
ta rea! Cuando se le pregunta, M ike explica: No me gusta lavar la ropa. No
hacen falta muchas ms preguntas (po r ejemplo, Se ha lavado la ro pa alguna
vez? Cmo sabe que no le gusta algo si no lo ha probado?) para que diga:
No s manejar la lavado ra. Pero como nun ca ha intentado lava rse la ropa, y
teniendo en cuen ca que ha manejado o tros aparatos tan complicados como una
lavado ra (por ejemplo, un vdeo, u n aparato de msica y un horno), aparece
por s misma una altern ativa convincente al deterio ro cognitivo: Mike tiene
expectativas derrotistas respecto de su capacidad para realizar rareas que no le
resultan conocidas, por una parre, y criterios perfeccio nistas de rendimiento,
po r o tra parte. Escas creencias han protegido a M ike de la frustraci n y del

11)( 1

ESQUIZOFRENIA

fracaso, y producen la impresin errnea de que roda una variedad de


cotid ianas requi eren ms esfuerzo del que l es capaz de acopiar.

'11p11 c~10
1.m::1~

1.os pacientes como Mike, que manifiestan u nos sntomas negativos prominentes, dan muestras de una atenuacin notable, cuando no de una franca
ausencia, de respuestas conductuales y ex periencias internas que son tpicas de
los individuos sanos. La patologa n uclear consiste en una reduccin de la expresividad verbal y no verbal, as como en una participacin limitada en actividades constructivas, placenteras y sociales (Kirkparrick et al, 2006). Mientras
que el clnico d ebe basarse en las comunicaciones del paciente y en las inferencias para eval uar las alucinacio nes y los delirios, los sntomas negativos son
observables di rectamente en el repertorio conductual del paciente. As, el aplanamiento afectivo se aprecia en el exterior de madera y en la falta de estado d e
,nimo; la alogia, en la escasez d e habla espont nea; la abulia, en la pasividad
de estar das enteros sin actividad; la anhedonia, en la falca d e participacin en
actividades de placer; y la asocialidnd, en el aislam iento in terpersonal (McGJashan et al., 1990). En estos pacientes no so n observables los estados psicolgicos
que acompaan a la disminucin conductual y expresiva. Qu pueden estar
pensando y sintiendo unos individuos tan retrados e indiferen tes? McGlashan
y sus colaboradores sostienen que la falta d e manifestacio nes exteriores de sus
pacientes es el reAejo d e una atenuaci n igual de las experi encias interiores de
motivacin, emocin y pensamiento; dicen que los pacientes no experimentan motivacin ni p ro psito>, carecen de creatividad e iniciativa y poseen
una realidad simplificada. Los sfntomas negativos, finalmenre, se caracteriza n
como unos estados esrables de d efecto o d e d ficit que fo rman la base sobre la
que se imponen los sntomas agudos, fragmentados y flo ridos,> (esto es, psicticos y de desorganizaci n) de la esquizofrenia.
Los sntomas negativos, que se han observado en los pacientes desde hace
ms de 150 aos (Berrios, l 985), fueron fundam entales en las primeras d efin icio nes del concepto de esquizofrenia (vase el captulo l ). As, Kraepelin
( 1971) p ropuso el debilitamiento de los resortes de la volicin>, y la d estruccin de la personalidad (pg. 74) como los dos procesos fundamentales
subyacentes en la demencia precoz; Bleuler ( 1911 / 1950), de acuerdo con la
opini n anterior, sugiri gue el deterioro emocional est en el primer plano
del cuad ro cl nico. [... ] Muchos [... ] pasan el tiempo sentados en los centros
donde estn co nfinados, con rostro inexpresivo, encorvados, la viva imagen de
la indiferencia (pg. 40). Sin embargo, d espus de haber pasado casi cien aos

U NA C ONCEl'TUALIZ ACIN COGNITIVA D E LOS SNTOMAS NEGATIVOS

191

n un lugar central, los sntomas negativos se descuidaron du rante los decenios


, ( 11trales del siglo XX. Se ha propuesto (Carpen ter, 2006) gue la aparicin de
11,l'dicaciones antipsicticas eficaces, junto con la popularidad de la formula' 1011 <le Schneider de los sntomas de primer orden, trajeron consigo una redef111iLi611 del concepto de esquizofrenia q ue recalcaba la d isrupcin episdica de
l.1 rl'alidad, por encima del d eterioro emocional y conductual consrance.
En la dcada de 1980, Tim Crow, Nancy Andreasen y otros investigadores encabezaron una reactivaci n del concepto d e los sntomas negativos
111 la esquizofrenia (Brown y Pluck, 2000). Como vimos en el captu lo 1, la
l,quizofrenia tipo 11 de Crow (1980) (caracterizada por sn tomas negativos,
111ala respuesta al tratamiento, apari cin insidiosa, mal resultado a largo plazo y
.111ormalidad estructural del cerebro) p uso en primera fila los sntomas negativos y reafirm la formulacin central de Hughli ngs Jackson (1931) y otros, seg n la cual la encefalopacologa estable abarca los d ficits conductuales estables
de los sntomas negativos. Andreasen desarroll, en consecuencia una escala
operacio nalizada, la escala para la evaluaci n d e sntomas negativos (SANS;
/\ ndreasen , 1984b), que especificaba los sntomas n egativos en trminos observables. Escalas cales como la SANS y, ms tarde, la escala de sndrome positivo
y negativo (PAN SS; Kay et al., 1987) permitieron una calificaci n fia ble d e
los sntomas negativos a lo largo del tiempo, mejorando as la medicin de lo~
sntomas negativos (Andreascn, 1990a, 1990b) .
1

Hallazgos empricos
VALIDEZ, R.ESUJ.:l'A DO Y CURSO

E n las dos dcadas siguientes se han realizado progresos considerables en


la comprensin de los sntomas negativos. En p rimer lugar, si bien los sn tomas negativos no son ms patognomnicos gue los positivos (Brown y Pluck,
2000), s tienen validez de constructos en la esquizofrenia (Earnsc y Kring,
1997); los estudios d e anlisis factorial realizados en varias cultu ras incluyen
constantemente un factor unitario y distintivo de sntoma negativo ad ems de
los factores psicticos y de d esorganizacin (Andreasen et al., 1995; Andreasen
et al., 20 05; Barnes y Liddle, 1990; John et al.. 2003). Si bien b d imensin
sintomtica negativa de la esquizofrenia se puede d escomponer ms an

1
ESQUIZOFREN IA

(1, irn hy, Vale, Goe tz, McFarr y Malaspina, 2006), el factor singular conserva
u11 icl :icl hasta el punto de mantener una relacin d iferencia], por com p,1r:ll'in con los otros dos factores, con las variables de curso y de resultado,
,,s como la disfuncin neurobiolgica y cognitiva. La validez de los sntomas
n<.:gativos en l,1 esquizofrenia esr asegurada.
MI

En lo que se refiere al resultado, los estudios de seguimiento m uestran


q ue el grado de la sinromatologa negativa es un ind icador pronstico de un
funcionamiento social y laboral empobrecido, as com o de una calidad de vida
infe rior (Fuller et al., 2003). Por ejemplo, Andreasen y sus colabo radores comun ican que la severi dad de los sntomas negativos (no de los positivos ni de
los de desorgan izaci n) en el ingreso predice un a peor calidad de vida dos aos
ms tarde (Ho, Nopoulos, Flaum, Arndt y Andreasen, 1998) y un peor funcionamiento social siete aos des pus (Milev, Ho, Arndt y Andreasen, 2005).
Otros grupos de investigacin han hallado una relacin similar entre sntomas negativos y resultado (Breier, Schreiber, Oyere y Pickar, 199 1; W ieselgren,
Lindstrom y Li ndstrom, l 996). Los estudios de seguimiento de resultados a
largo plazo (esto es, a diez aos o ms) identifican tambin los snto mas negativos como predictores significativos del m al fu ncio namiento (Bromet, Naz,
Fochtmann, Carlson yTanenberg-Karant, 2005).
La relacin di ferencial con el resultado sugie re una diferencia de curso, y de
hecho, los estudios epidemiolgicos han hallado que los sntomas negativos d ifieren de las dimens io nes psicticas y de desorganizacin a lo largo del tiempo.
Las investigaciones confirman, concordando con los primeros te ri cos, q ue los
sntomas negativos tit:nt:n un relativo carcter de rasgos. Se ha n comun icado
niveles estables de sntomas negativos en estudios prospectivos, por ejemplo,
con un seguimiento de dos aos (Arnd, Andreasen, Flaum, Miller y Nopou los,
1995). Adems, un amplio estudio alemn sobre p ri meros episodios encontr
tambin una estabilidad de los sntomas negativos a lo largo de cinco a.os
(Hafner, 2003). Los facto res psicticos y de deso rganizacin no eran can estables y, por consiguiente, no predecan el resultado en ninguno de los dos estud ios. Un estudio reciente sobre ind ividuos ingresados en fase crnica sugiere
que los sntomas negativos tiende n a mantenerse estables o a aumentar a lo largo de la vida, mientras que los sntomas positivos tienden a decrecer, siendo el
mej o r predictor de sntomas nega tivos elevados la aparicin antes de los veinticinco aos (Mancevski et al., 2007). Los resultados de este tipo han llevado a
varios autores a la conclusin de que, en una gran proporcin de pacientes, la

UNA CO NCE PTUALIZAC IN COG NITIVA DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

l 93

rsquizofrenia se caracteriza por sntomas negativos relativamente perdurables,


:ido rnados por u na exacerbaci n psic tica perid ica (Andreasen et al., 1995;
American Psychiarric Association, 2000).
Carpenrer y sus colaboradores han identificado un subconjun to de pacien1es con esquizofrenia ( 15-20 %) que manifiestan una estabilidad notable en
un a constelacin de sntomas negativos bsicos (Carpenter et al., l 988) . Para
poderlos clasificar en el sndrome de dficit, los pacientes deben haber tenido durante un perodo de doce meses sn tomas negativos elevados (al menos
dos de los siguientes: afecto restringido, gama emocional reducida, pobreza
del habla, li mitacin de los intereses; reduccin del sentido del propsito o
red uccin del impulso social) , que no sean anejos a factores relacionados con
la enfermedad cales como los sntom as positivos, las medicaciones, los dfi cits cognitivos, la ansiedad o la depresin (Kirkpatrick, Buchanan, McKenny,
Alphs y Carpenter, 1989). Un estudio sobre pacientes en su primer episodio
ilustra la estabilidad del sndrome de dficit: los pacientes con dficit manifestaro n unos sntomas negativos elevados de manera m s consistente que los pacientes sin dficit, a lo largo de un perodo de dos aos (Ventu ra et al., 2004) .
Adems de su estabilidad, los sntomas negativos tambin dan muestras de
precedencia temporal respecto de las dems dimensiones sintomticas. Los estud ios retrospectivos aportan indicios de que los sntomas negativos tienden a
surgir antes de la primera aparicin de la psicosis (Cannon, Tarrant, Hucrunen
y Jones, 2003; Peralta, C uesta y De Leo n, 1991) . En un estudio de seguimiento sobre un nmero elevado de reclutas is raeles, los sntomas de tipo negativo
(por ejemplo, falta de am igos) fueron los mejores prediccores de la posterior
esqu izofrenia (Davidson et al., 1999). D e manera similar, los individuos a los
que se identifica como de alto riesgo de desarrollo de esquizofrenia tienden a
caracterizarse por una elevacin significativa de la sintomatologa de carcter
negativo, y por una ausencia relativa de sincomarologa positiva (Lencz, Smith,
Auther, Correll y Cornblatt, 2004).
El hecho de que los sntomas negativos surjan antes que las otras dimensiones ha llevado a algunos autores a la conclusin, concorde con Bleuler
(1911/1950) y Kraepelin (1971), de que los sntomas negativos son aspectos
primari os, ms que secundarios, de la esquizofrenia (Hafner y An der Heiden,
2003). Adems, el hecho de que a su temprana aparici n se sume su estabilidad
relativa se ha interpretado como reflejo de un proceso cerebral subyacente de
carctet estable en los snto mas negativos. De hecho, los primeros resultados

ESQUIZOFIU:N IA

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

ohttn ido~ por tcnicas de imagen cerebral hallaron un dilatamiento del ven1dudo lateral en la esquizofren ia (Moore et al, 1935), q ue sugera una reduc1. ic~11 Jd volumen cerebral, hallazgo que est correlacionado con los sntomas
11 cg:uivos, segn investigaciones posteriores Oohnstone y Ownes, 2004). Adems, las tcnicas de imagen funcional desvelan una h ipoactivacin de la corteza
frontal en la esquizofrenia (Liddl e y Pantelis, 2003; Scolar, 2004), que tambin
~sr co rrelacionada con los sntomas negativos (Wong y Van To], 2003) . En su
conjunto, esca lnea de investigacin epidemiolgica y por tcnicas de imagen
nos remonta a Hughlings Jackson y C row. Con independencia de que el mecanismo consista en la reduccin de volumen de una regin cerebral determinada
o en la hipoactivacin de un rea determinada, los investigadores afirman que
existe un isomorfismo entre el deterioro conductual observado y la disfuncin
cerebral postulada.

la ejecucin de varias tareas que requeran memoria, atencin y habilidades


motoras. Va rios grupos internacionales han comunicado resultados similares
(Gree nwood, Landau y Wykes, 2005; Mu ller, Sartory y Bender, 2004; Velligan et al., 1997).
Las medidas de rendimiento neurocognitivo no slo estn correlacionadas con los sntomas negativos sino, com o caba esperar, con el resultado. De
hecho, varios investigadores han hallado que las medidas cogni tivas son los
mejores predictores de un mal resultado (Green, 1996; Harvey et al., 1998);
Velligan eta!. , 1997); aunque tambin se han comunicado hallazgos nulos (por
ejemplo, Addington, Saeedi y Addington, 2005). Por ejemplo, el rendimiento
de los parientes en tareas cogni tivas en el fase inicial predice el resultado en los
seguimientos realizados a los cinco aos (Robinson et al., 2004) y a los siete
(Milev etal., 2005). Green y sus colaboradores, en un meraanlisis muy citado,
comun ican tamaos del efecto de pequeos a medianos cuando se relacionaron las medidas de resultado fun cional con pruebas de funcin ejecutiva,
de m emoria verbal secundaria (por ejemplo, recuerdo aplazado de una lista de
palabras), recuerdo verbal inmed iato y atencin sostenida.

DETERIORO NEU ROCOGNJTIVO

Como ya hemos visco (captulos 1 y 2), las tareas d e procesamiento de la


informacin de la vida cotidiana plantean desaf'os a los pacientes con esquizofrenia. Estos pacientes manifiestan una capacidad reducida para obtener
informacin del entorno, as como una capacidad deteriorada para mantener
la concentracin; se distraen fci lmente por estmulos internos y externos; y
les cuesta mucho esfuerzo generar planes e implantarlos; tambin tienen dificultades para resolver problemas cuyas soluciones no sean inmediacamence
visibles (Goldbcrg et al., 2003) . Heinrichs (2005) comun ica los resultados
de un metaanlisis que muestra que el rendimiento en la ejecucin de rareas
de atencin, memoria y funcin ejecutiva por parre de los pacientes vara
con respecto a la del grupo de control sano, apartndose de escos por valor
de una desviacin tpica en el sentido de un peor rendimiento. Es impo rtante sealar que los dficits cognitivos tienden a estar asoc iados a sntomas
negativos en lugar de a las dimensiones de sntomas psicticos o de desorganizacin (Keefe y Eesley, 2006; Van Os y Verdoux, 003) . Por ejemplo, en un
estudio transversal, O 'Leary y sus colaboradores (2000) hallaron que, si bien
los sntomas psicricos no estaban relacionados con las med idas cognitivas,
y los sntomas de desorganizacin se relacionaban con una nica m edida
cognitiva, los sntomas negativos estaban relacionados con el rendimiento en

195

MODELO DE DITESIS-ESTRS DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

El corpus creciente de investigaciones apoya una formulacin ditesis-estrs de la esquizofrenia (Sc rauss, Carpen ter y Bartko, 1975) . En concordancia
con las investigaciones que ya hemos com en cado, la aportacin genrica al surgimienco de los sntomas negativos es mayor que al de los sntomas positivos,
y las complicaciones obsttricas tambin parecen asociadas ms firmemente a
los sntomas negativos (Can non, Mednick y Parnas, 1990). As pues, determinados individuos se vuelven susceptibles a desarro llar sntomas negativos durante la adolesce ncia debido a una combinacin compleja de factores de riesgo
genricos y ambientales. Parece ser que los facto res genricos y obsttricos dan
como resultado anormalidades estructurales, cales como el dilaramiento de los
ventrculos cerebrales (Vira et al, 2000) . De acuerdo con esto, Walker, Lewi ne
y Neumann ( 1996) han asociado la morfologa cerebral a las anormalidades
motoras de la infancia. Parece probable que la dilatacin ventricular anteceda
a la aparicin de la psicosis (Foerster, Lcwis y Murray, 1991) . La neuroparologa en forma de emigracin celular anormal, de muerte cerebral programada

1%

ESQUlZOFREN IA

U NA CONCEPTUALI ZAC IN COGNIT IVA DE LOS SNTOMAS :s.JEGATJVOS

,111orn1:1I durante la oestacin


(Bunney y Bunney
o
. , 1999) y d e po d a anorma
d11r:11~1c la adolescencia (Feinberg, 1983) puede estar detrs de la anormalidad
vrn1 ncular. Estas agresiones neuronales pueden comprometer la conectividad
enJrt:
diversas
regiones cerebrales , lo que conduce a u11 mal tunc1onam1ento

.
.
11negrat1vo
. vez,
. 1narca
. del cerebro (McGlashan y Hoffman , 2000) , q ue, ..1 su
11110s lmites al rendimiento neurocognitivo y a los recursos de procesamiento.
De_hecho, los factores adversos de estrs del desarollo, ta les como los fracasos
s~c.1ales y acadmicos ~Lencz et al., 2004), relacionados con los dficits cogn1t1vos Y_ ~on la carencia de recursos de procesamiento, pueden componer la
vul nerabil
idad proximal a los sncom,1s neoat,vos
( vease
' , una amp1ac1on
, de
.
0
escas ideas en el captulo 14) .
. Parece claro q ue los dficits neurobiolgicos y neurocognitivos estn implica.dos en la patognesis de los sntomas negativos. Sin embargo, a pesar de
los neos hallazgos de las investigaciones de los sustratos biocoonitivos de los
sntomas _negativos, los aspectos psicolgicos de estos sn toma: siguen relativamenre mexplo rados (Morrison, Renton, Dunn, Williams y Bentall, 2004) .
Esca pob reza de teora psicolgica puede deberse en parte a un supuesto isomorfismo enu:e la falta de conducta y la falta de pensamiento. Nancy Andreasen (1984a) hizo una clebre descripcin del paciente con sntomas negativos
c~mo <<un c_aparazn vaco>> que <no es capaz de pensar y que, en consecuencia, ha perdido la_ capacidad de sufrir y de tener esperanza. Segn esta visi n, Jo
que ma1:ca al paciente es la neuropatologa de raz, que limita su participacin
en act1v1~ad~s constructivas, as como la produccin de respuestas expresivas
y cornun1cat1vas.

Psicologa de los sntomas negativos


RELACIONES EN PRIMERA PERSONA 1

Las_ comun icaciones de los propios individuos afectados brindan un punto


de part1da para amcular la psicologa de los sntomas negativos, y de hecho
presentan un con craste bastante marcado con el supuesto ,,caparazn vaco.
l . Estas rdaciones personales de b esq uizofrenia fueron recogida, por Oavidso,i y Sri
(1977).
..
'
, yncr

l 97

1 ,, descripci n sigui ente procede de un varn de 25 aos, un ao despus de

l.1 .1paricin de su psicosis:


No puedo contro lar mis pensam ientos. No puedo mantener fuera los pensamie n tos . Me vienen auromcicamencc. [... ] Pierdo el control de la conversacin, y entonces empiezo a su<lar y a remb lar. [... ] Oigo bien lo que dicen; lo
difcil es recorda r poco despus lo que han dicho ... simp lemente, se me va de la
mente. [...] Intento decir algo razonable y adecuado, pero me supone un gran
esfuerzo. [... ) Reduzco el habla al mnimo para evitar que me den estos ataques
(Chapman , 1966, p~.g. 237).

El paciente tiene la sensacin de que ha perdido el control de la m emoria y


cid lenguaje, por lo que conversar con otras personas resulca es pecialme nte dircil. El deterioro cognitivo y el trastorno del pensamiento escn relacio nados,
evidentemente, con la alogia y el retraimiento social. No obstante, el efecto no
es directo; el deseo de cumpli r las expectativas sociales de los incerlocutores,
co mbinado con una sensibilidad aguda al rechazo, as como la posible general izacin exces iva de sus dificultades para comunicarse, impulsan la aversin
social de este paciente y, en ltimo extremo, su asocialidad. O tro vnculo con
las dificu ltades sociales es el que llega por los desafos que presentan los problemas de trabajo y de d inero:

Muchos de nosotros cenemos que aprender a arregl rnoslas co n poco dinero , o a veces sin ningn d in ero. Esto tiene casi siempre su efecto sobre nuestras
relacion es personales. Si perdemos nuestro puesto de trabajo [... ] nos resulta
difcil m antener el amor propio y las rel~ciones co n nuestros seres queridos,
cualesquiera que sean escas relaciones (Seckinger, 1994, pg. 20).

La incapacidad de conservar un puesto de trabajo o de mantener la independencia econmica ejerce un notable impacto negativo sobre las relaciones
de este paciente con sus famil iares, as corno con sus posibles amigos y parejas
en potencia. El paciente bien puede es perar crticas por parte de los dems y
optar por evitarlas para reducir su malestar. Sin embargo, el mediador en esta
relacin entre las penalidades de la vida profesional y el retraimiento social
es el factor psicolgico de su propia autoestima negativa. Warner (2004) ha
recopilado un volumen considerable de daros que reflejan el impacto del desempleo sobre la recuperacin y la calidad de vida en la esquizofrenia; datos

U NA CONCEPTUALIZAC IN COG NITIVA DE LOS S.NTOMAS NEGAT IVOS

ESQUI20FRE1' !A

<p1< d:i n en t,e nd er que la experi encia del paciente que acabamos d e citar es un
li c.:c: ho comu n.

p.tciente considera irrevocable el apartam iento social, puede co rrer el n esgo


d<.: conducta sui cida .
En los aparrados siguientes, tomando como punto de partida escas comu11icac iones de los prop ios pacien tes e in tegrand o los hallaigos releva ntes d e las
investigaciones, articulamos una psicologa de los sntomas negativos en la que
las creencias disfuncionales y negativas co nducen a la evitacin d e la actividad
constructiva y placentera. Los factores relevantes que contribuyen a la prdida
de motivacin y a la evitacin son las expectativas d e placer bajas (por ejemplo,
no me va a gustar), las bajas expectativas d e xito en las tareas sociales y no
sociaJes (no voy a se r lo bastante bueno>>), las expectativas bajas d e aceptaci n
social (qu esperabas? Soy un enfermo men tal) y las creencias d errotistas
respecto del rendimiento (si no estoy seguro d e que co nseguir realizar una
w rea, es i n ti I que lo in ten te). Las creencias negativas y demasiado generalizadas bloquean la iniciaci n d e los actos (entre ellos el habla y la expresi n
emocio nal) y, como tales, hacen de mediadores en los lazos casuales que vinculan el d eteri oro cognitivo, los sntomas negativos y el mal funcionamiento

. .L1 aL~to percep_cin del pacienre de su propia ca pacidad para funcionar en


la. ~ s1ruacrones
l de que e1 pa. . . sociales puede
. . tener mucho que ver con el 1 ec10
crenre pa1 t1 c1pe o no en act1v1dades sociales:
El pro~lema mayor .con que me encuentro (c reo que es el problema bsico)
es la 111tens1dad y la ~anedad de mis senrimienros, y el umbral bajo que rengo
pata, soportar los
. senrurnencos de los dem,s, sobre todo los neg,H.IVOS . ... J E mpec~ a tener m'.edo a la g~nte, .m_i fami lia y a mis am igos; no por lo que represent,iban [... ] smo por 1111 propia rncapacidad para enfrentarme a los contactos
humanos co rnenres (Hatfield y Lefley, ] 993, pg. 55).
S.on d e no ta r en la '.elac'.n d e este paciente los t rminos absolutos con que
descn.be su soltura socral; simplemente, se ve a sf m ismo como carente d e la
capacidad de afrontar las relacio nes sociales d e la vid a cotidiana. Sin embargo,
L'.n~ue comprendamos sensacin de futilidad del paciente, tam bin parece
piobable qu~ es te subestime su capacidad para aprender a enfren tarse al trato
con ~os <lemas. Vale la pena tomar nota de esto, teniendo en cuenta el resultado
am bi valente qu e prese_ma ~l aparcamien to de las relacio nes sociales. El paciente
s~ pro~ege d e las expenenc1 as sociales que le produce n aversin, pero a cosca d el
a1slam1ento y de la soledad aguda. Otro paciente escribi: No puedo controlar

lo que. me ha~e_n las pal~bras. Mi fisiologa llora. Me odio a m m ismo. Estoy


dEemasiado
debd para disculparme por hacer dao al mundo. Qu1ero amar.
d
nvi 1 a los que se pue~en. relacionar mutuamente>> (Bouricious, 1989, pg.

205) . Adems d e un sentl~~ienco de inadecuacin social, el estigma social y la


amena~ del rechazo 'ta'.nb1en pueden contribuir a la incomodidad del pacience
con los dem,s y, en ulnmo extremo, a .~u aislamiento profundo:
E.mpeo ra ms la cuesti n el conocimiento dol oroso de que no puedes hablar
a nad ie de escas cosas. ~ o slo es difci l hablar de escas cosas, sino que si reco noces qu e padeces cual qu ier problem:1 de este cipo, es probable qLll: re miren raru,
o qu_e tengas qu e afrontar un rechazo inmediato y, en muchos casos, defini ti vo
(Wcmgarren, 1994, pg. 374).
El paciente con sntomas negativos d estacados puede sentirse apa rtado
d e los d ems por una pared >>, a un nivel ese ncial. En la m edida en que el

199

en la esquizofrenia.

CREENCIAS NEGATIVAS ACTJVADAS P OR S NTOMAS POSITIVOS

Los sntomas positivos y negativos se solapan e interaccio nan mutuamente


er un grado considerable. El pacien te que oye voces denigrantes cuando est
rodeado de mucha gente, por ejem plo, opta por no tener trato social porque
teme que los dems oirn los insultos. Del mismo modo, un paciente q ue tiene
del irios de influencias somticas opta por pasarse codo el d a acostado para reducir al mnimo el dolor que producen en su cuerpo lo s actos d e sus atormentadores. Escas efectos se denom inan sntomas negativos secundarios. Ventu ra
y sus colaboradores han mostrado, en apoyo de informes de casos concretos,
que las exacerbaciones d e snto mas negativos tiende n a coincidir en el tiempo
con las exacerbaciones de las alucinaciones y de los d elirios en mayor medida
d e lo que podra deberse al azar.
Estas respuestas co ndu ccuales secundarias estn m ediadas frecuentemente por creencias y act itudes n egativas. Por ejemplo, las creencias delirantes
idiosincrsicas sobre la omn ipotencia, la incontrolabilidad y la infalibilidad d e
las voces d eterminan si el paciente conecta con las voces o bien se vuelve d es-

r
20()

ESQUIZOFRENIA

UNA CON CEPTUALIZACIN COGNITIVA DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

conectado y retrado (Beck y Rector, 2003). Los sntomas negativos, adems,


pueden cumplir una funcin compensadora de proteccin para el paciente que
afronta delirios y alucinaciones amenazadoras. Por ejemplo, cierto paciente
pasaba todo el da en la cama para aliviar sus temores a que lo estuvieran vigilando agentes del gobierno cuando sala de casa. Otra paciente se apartaba de
su familia y de sus am igos porque tema cometer errores que desencadenasen
una voz que le deca: No vales para nada. Las creencias delirantes idiosincrsicas tambin pueden co nducir a sntomas negativos. Cierto paciente tema
que se le produjese una ereccin cuando estaba hablando con otras personas,
y por eso hablaba muy poco (esto es, reAejaba alogia). Su preocupacin de
controlar la excitaci n sexual era tal, que reduca toda su actividad al mnimo
ind ispensable, y dedicaba la mayor parte de su tiempo a intentar controlar sus
pensamientos (esto es, reflejaba anergia y retraimiento).

201

Hemos seleccionado los quince puntos de la escala revisada de a nhedo11i.1 social que reflejan mejor la aversin social. Entre ellos se cuentan, por
jcmplo, prefiero ver la televisin a salir con otras personas; soy demasiado
independiente como para involucrarme de ve rdad con otras personas y podra ser feliz viviendo solo en una cabaa en el bosque o en la montaa. La
.1 ccptacin de estos puntos est relacionada con el rendimiento en la ejecucin
clc las tareas de funcionamiento ejecurivo, con la memoria verbal y con los
, nco mas positivos, negativos y de desorganizacin. De hecho, parece ser que
las actitudes de aversi n social son variables mediadoras 1) en la relacin entre
los sntomas positivos y los negativos, y 2) entre el deterioro cognitivo y los
snromas negativos (Grane y Beck, 2008b). Estos resultados dan a entender la
11tilidad teraputica de recabar actividades de aversin social en las personas
con sntomas negativos, ya que las actitudes podan orientarse directamente a
reducir el retraimiento social.

AVERSIN SOCIAL
CREENCIAS DERROTISTAS SOBRE EL RENDIMIENTO .EN LA EJ ECUC IN DE TAREAS

Se pueden encontrar pruebas del papel de las actitudes negativas hacia el


trato social en la esquizofrenia en la escala de anhedo nia social (Chapman ,
Chapman y Miller, 1982; Chapman, Chapman y Raulin, 1976) y en su revisin, la escala revisada de an hedonia social (Eckbald, Chapman, Chapman y
Mish love, 1982) . Los valores y las preferencias que se detallan en los puntos
de esta escala aparecen vi nculados al retraimienro social; por ejemplo: doy
muy poca importancia a tener amigos ntimos,,; la gente p iensa a veces que
soy tmido, cuando en rea lidad slo quiero que me dejen solo, y prefiero las
aficiones y las actividades de tiempo libre en las que no intervienen otras personas. Parece que estas actitudes negativas hacia la relacin social son prominentes rn los parientes biolgicos de lo.~ individuos a los que se ha diagnosticado
esquizofrenia (Kendler, Thacker y Walsh, 1996) y, consecuentemente, tambin
son caractersricas de las personas proclives a desa rrollar psicosis (Chapman,
C hapman, Kwapil, Eckbald y Zinser, 1994; Miller et al., 2002). Adems, Jack
Blanchard y sus colaboradores han hallado que los pacientes con esquizofrenia
manifestaban una mayor estabilidad en sus actitudes negativas hacia la relacin
social que los sujetos de control no psiquitricos (Blanchard, Mueser y Bellack,
1998) o que los individuos a los que se haba diagnosticado un trastorno depresivo mayor (Blanchard, Horan y Brown, 2001).

Rector (2004) ha hallado que los pacientes con sntomas negativos tienen
probabilidades de albergar creencias y actitudes disfuncionales que indican
unas conclusiones negativas demasiado generalizadas respecto de su propio
rendimiento en la ejecucin de tareas. Ejemplos de estos puntos son: si fracaso en parte, eso es tan malo como ser un fracasado total; si no puedes hacer
una cosa bien, tiene poco sentido hacerla,,, y si fracaso en el trabajo, soy un
fracasado como perso na. Todos estos pun tos suponen una acritud derrotista,
y se han calificado de actitudes derrotistas de rendimiento en la ejecucin>
(Grane y Beck, en prensa) . Rector encontr indicios de que estas actitudes
al imentan la evitaci n, la apata y la pasividad, pues las tasas de aceptacin de
las actitudes derrotistas guardaban una correlacin con los niveles de sntomas
negativos, con independencia de los niveles de sntomas positivos o depresivos.
En una rplica y extensin del trabajo de Rector, los autores G rant y Beck
(en prensa) comunican que los pacientes que aceptan las creencias derrotistas
manifiestan un mayo r deterioro cogn itivo en tareas de abstraccin, memoria
y atencin, as como peores sntomas negativos y un funcionamiento social y
laboral ms pobre. Es significativo que las creencias derrotistas de rendimien co
en la ejecucin mediaban en la relacin entre deterioro cognitivo, por un lado,

202

UNA CONCEPTUALIZAC IN COGNJT IVA DE LOS SNTOMAS NEGKrlVOS

ESQUIZOl'RENIA

mente, los pacientes valoran su ex periencia futura con expectativas reducidas


de placer, xito y aceptaci n; adems, se perciben a s mismos com o faltos de
los recursos cognitivos requeridos para las tareas de la vida cotidia na (Rector,
Beck y Stolar, 2005) . Vamos a ver a continuacin el contenido de cada expec-

Y los sntomas negativos y _el funcionam iento, por el otro, lo q ue sugiere un


pap_el_causal en el apartamiento de la actividad constructiva que se ve en los
1nd1v1duos con sn tomas negativos.
Barrowclough Ysus colaboradores (2003) han hallado una correlacin negat_iva sig nifi~a:iva entre la evaluacin por parce de los pacientes de sus propios
arnb_utos posmvos y de su fu ncionamiento de rol, por una parre, y sus niveles
manifiesto~ de sntomas n~gativos, por la o tra. Parece que los dficits supuestos d~term man las evaluac10nes por parte de los pacientes de su vala personal;
por eJemplo, la fal ca de atractivo, de inteligencia y de habilidades sociales
percib~das, as como las deficiencias percibidas en su papel en vari os terrenos
(~or eJ~mplo, el social, el interpersonal, el profesional, etc.). Las acti tudes
d1sfun c1onales y las insuficienicas personales e i nte rpersonales percibidas bi en
pueden converger para guiar a los pacien tes hacia un punto de seguridad q ue
los asla socialm ente.

tativa negativa.

Expectativas de placer bajas


Las expectativas pesimistas y negativas tambin son un sello caracterstico
de la cogn icin ele los pacientes respecto ele su partici paci n en las actividades
placenteras. A m odo de ejemplo ilustrativo, consideremos el caso de un paciente qu e te nda a pasarse muchas horas al da tendido en la cam a. En cierta ocasin decidi tomar su guitarra y toc unos cuantos aco rdes. Pero pronto se dio
cuenca de que tena que afinar las cuerdas del inst rumento, y en seguida tuvo el
pensamien ro: Para qu molestarm e? Tan to trabajo no vale la pena. E n vez de
ello, encendi el televisor. As pues, parece que los pacientes prevn que obtend rn poco placer a cambio de cualquier esfuerzo que puedan realizar; adems,
tie nen la atencin fij ada vivamente en sus grandes expectativas de desagrado.
DeVries y Delespaul (1989), utilizando una metodologa de coma de muestras
de experiencias a lo largo del da, hallaron que los pacientes con esquizofrenia
comu nican que experimentan ms emociones negativas y m enos emociones
positivas en su vida diaria que los sujetos sanos del g rupo de control, resultado
que concuerda con los estudios basados en cuestionarios (Berenbau m y O hmanns, 1992; Burbridge y Barch, 2007), y que puede producirse porque estos
pacientes participan en menos actividades placenteras.
En la li tera tura experimental ha surgido un contraste interesante acerca de
la expresin emocio nal y la experiencia en la esqui zofrenia. Los pacientes manifiestan de manera consistente un nmero meno r de expresiones faciales positivas y negativas, en comparacin con las manifestadas por los grupos control
de no pacientes, como respuesta a estmulos de evocaci n emocional (Kring Y
Neale, 1996), efecto que resulta especialmente pronunciado en los pacientes
con sntomas negativos d uraderos (Earnst y Kring, 1999) . Por el contrari o, las
comunicaciones subjetivas de emociones por parte de los propios pacien tes
reAejan coda la gama en trminos ele magnitud (esto es, de nivel ele activaci n)
y de valencia (esto es, de valor positivo o negativo) que se encuentra en los
0

En cuanto al desarrollo, el d istanciamiento social combinado con las actitudes ne~a~ivas hacia la relacin social y con las accitudes derrotistas respecto
del ~e~d1m1enro podra potenciar los sntomas negativos en el momento de
apancin de_la enfermedad. En apoyo de esta idea existen indicios preliminares
~e ~~a relacin _entre las creencias derrotistas y los sntomas negativos en los
1'.1d'. v1duos ~on riesgo ultra aleo de desarrollar un trastorno psictico (Perivoli ~ns, '."1ornso~,Granc, ~rench y Beck, 2008). Ms en general, las actitudes y
c1 een~1as especificas median el efecto del deterioro cognitivo sobre los snto m as
neganvo~ Y el funcio namiento social y laboral, exacerbando y manteniendo el
aparcam'. ento de la actividad constructiva. El nfasis sobre las creencias y las
expecta_nvas de fracaso en los sntomas negativos est muy en lnea con las conceptual1zac1ones ele la conducta motivada (Eclles y Wigfield, 2002); se ha mostrado, en especial, que las creencias sobre eficacia son m ediado res importantes
entre recursos de tareas y participacin en tareas en los sujetos sanos (Llorens,
Schaufeli, Bakker y Salanova, 20.07).

VALORACfONES DE EXPECTATIVA NEGATIVA

. ~dems ~e las creencias derrotistas sobre las relaciones sociales y el re nd,1m1 ento, ex1st~ otro conjunto de factores cognitivos que participan en los
sm tomas neganvos con independencia de los sntomas positivos. Concreta-

203

ESQUIZOFREN IA

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITlVA DE LOS SNTOMAS NEGATIVOS

no-paciemes de los grupos de control (Berenbaum y Olrmanns, 1992;


l( ring y Neale, 1996), incluso cuando los pacientes manifiestan sntomas neg:uivos cr nicos y severos. La anhedonia se define caractersticamente como
una disminucin de la capacidad de experimentar p lace r (Andreasen, I 984b;
American Psychiatric Association, 2000); pero la literatura de inves tigacin
ms recienre sugiere que estos pacientes pueden experimentar placer en un
grado equivalente al de los sujetos de conrrol.

Expectativas de xito bajas

,\11j l' IOS

La anhedon ia, ms que reRejar un dficit de experiencia emocional, puede


reRejar unas expectativas incorrectas respecto de la participacin en actividades
placenteras por parre de los individuos a los que se ha diagnosticado esquizofrenia (Germans y Kring, 2000). Esta formulacin explica al mismo tiempo el
menor grado de placer comunicado por los pacientes y su capacidad igual de
experimentar placer. Concretamente, si los pacientes no prevn que las actividades pl acenteras sern verdaderamente placenteras, bien pueden optar por
no participar en ellas, lo que los conduce a un menor nmero de experiencias
placenteras en su vida cotidiana. En apoyo de esca propuesta, Gard y sus colaborado res (2007) han hallado que los pacientes con esquizofrenia obtienen
puntuaciones menores, respecto de los sujetos de control sanos, en una escala
que mide .la expectativa de placer, mientras que obtienen resultados equivalentes en una escala que mide la experiencia real de placer.
A pesar de sus bajas expectativas de placer, los pacientes s que experimentan algn placer una vez que participan en una tarea. Por ejemplo, cierta
paciente, cuya rutina cotidiana se haba reducido a dormir, comer y asistir a las
consultas de los mdicos, prepar una lista de actividades que solan producirle
placer pero que ya no le produca n expectativas de disfrutar de ellas, entre
ellas llamar a su familia, pasar la aspiradora por la casa, darse un bao, ver la
televisin y rezar. Aunque las calificaciones iniciales del placer esperado estaban
prximas a cero, ms tarde comunic que haba experimentado satisfaccin
leve aJ pasar la aspiradora, deleite moderado durante el bao y viendo la televisin, y un placer elevado al hablar con su madre por telfono. Es importante
obtener las valoraciones en el momenro del evenro, pues los pacientes tienden
a infravalorar su nivel de placer al recordarlo ms ta rde. Naturalmente, los recuerdos con sesgo negativo tienen el efecto de reforzar una visin negativa de
la situacin y de minimizar el placer obtenido.

205

Los pacientes manifiestan tambin un sesgo en las expectativas de xiro en


una tarea propuesta tal como las comunican ellos mismos. Suelen esperar no
ser capaces de cumplir unos objetivos dados; y si llegan a cumplirlos, tienden
a percibir un rendimiento inferior al normal, por comparacin con el rendimiento que esperaban . Estas perspectivas negativas afectan a su motivacin
para iniciar y mantener una conducta dirigida a objetivos, sobre todo cuando
emn sometidos a estrs. El papel deteriorado del funcionamiento ejecutivo
en el mancenimiento de los pensamientos dirigidos a objetivos, sobre codo en
tareas complejas, en la esquizofrenia (Berman et al. , 1997; Sto lar, Berenbaum,
Banich y Barch, 1994), no explica adecuadamente por qu los pacientes no
completan a veces tareas sencillas, o por qu se aplican un da determi nado a
hacer un esfuerzo para alcanzar un objetivo concreto, pero no al da siguiente.
Adems, cuando esros pacientes tienen una motivacin suficiente, son capaces
de llevar a cabo tareas complejas que parecen superi ores a su capacidad.
Muchos pacientes manifiestan u nas expectativas negativas que interfieren
con la motivacin y con la accin. Un paciente socialmente aislado, por ejemplo, coga el telfono para hacer una llamada, pero lo colgaba en seguida. El
paciente pensaba: No voy a dar buena impresin, no rengo nada que decir.
Despus, fue capaz de reconocer otras inquietudes similares relacionadas con
su rendimiento cuando pensaba en asistir a grupos de da en el hospital (voy a
tardar demasiado en decir todo lo que tengo que decir) , en ir al gimnasio (<,no
ser capaz de hacer todos los ejercicios de pesas) y en jugar aJ ftbol (no voy
a ser lo bastante bueno,,), campos que l mismo haba enumerado al principio del tratamiento entre aquellos en los que le faltaba motivacirn,. C uando
reconoci estos factores que lo disuadan de actuar, adquiri la motivacin
suficiente para seguir adelante con un objetivo dado.
Como algunos pacientes comunican que realmente tienen dificultades
mayores con la concentracin, las habilidades motoras finas y el esfuerzo sostenido para Llevar a cabo las cosas h::isra el final, surge una pregunta: es exacta
esta visin negativa de las probabilidades de xito? Una dificultad bsica que
contribuye a las expectativas negativas de rend imiento es que los pacientes se
dan por vencidos con facilidad y, en consecuencia, quedan desilusionados con
su propio rendimiento. Adems de la frustracin debida a no haber cumplido
unos objetivos autodi rigidos, los pacientes con sntomas negativos prominen-

.!( )(
ESQUIZOFREN IA
UNA CONCEPTUALIZACIN COGN ITIVA DE LOS SNTOMAS NE.GATIVOS

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. . os pacientes se vuelven hipervigipac1entc, al gue su madre an im ad xgu1s1ta a la percepcin de crticas. C ierro
con el mdico, comunic
espertarse y a vestirse para acudir a un .
,
q u e se sen ,
l
a ci ta
me estan ago biando y esperan de u ~ mo esro, pensando para s: sie mpre
meterse en la cama.
rnas1ado de m. Su respuesta fue volver a
I CS

207

los pacientes afro ntan d esafos, estas inte rpretacio n es pueden ejercer un efecto
deletreo so bre su pe rcepcin de autoeficacia. Esras c reencias se reAejan en
.ifirmaciones rales como: qu esperaban?, soy un enfermo me nral>,, o haga
lo que haga, seguir sin ser ms que un esquizofrnico; o no tengo arreglo
posible; rengo esquizofrenia.
Por ejemplo, cierto paciente desarroll el sentimiento d e q ue lo estaban
,,criticando porque estaba loco cuando jugaba al balo ncesto. El paciente expli1.. que, cua ndo jugaba, rena una sensaci n rara e n el estmago que le dejaba
daro que lo estaban c riticando. A raz d e esta e mpez a evi tar la p rctica de un
deporte que a n tes le haba producido mucho p lacer. A o tro paciente, c uando se
le present la oportunidad de realizar un trabajo corno volunta rio, dijo: Para
qu me voy a molestar? A rnf ya me h an dejado atrs. Es como si me hubieran
pintado una fra nja amarilla e n la espalda. N o soy ms que una etiqueta que
vive dentro de una burbuja. U n rercer paciente d ijo que se conside raba apartado de los dens po r una pared a causa d e su rrascorn o, y se suicid.

Barrowclough y sus colab ., d

< o1a ores (2003) h 11


menra n os crn cos percibid
a aron que el grad o d
l
.
os por pa - d l e . .
e coy a severidad de los sntom .
_1 te e os ram rl1ares predeca la p rese .
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.
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a rnve:sa, cuando se perciba a J f:
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1'1'.RCEPC JN DE RECURSOS U M ITADOS

Expectativas bajas por el estigma

EJ senrimienro de derrot

pue e cernirse m h . b
l
.

neganvos prominentes. Un aci


.
uc . so re e pac1enre con s nt>o casa. No rengo esposa. No tengp
e nhte de este trpo puede d ecirse: No ten se
dan

coc
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, ' . cuenta amargamen te de que n o


. . rengo amigos. Estos pacientes
romas

o-

de_ la c ultura en que viven: trab .


han alcanzado los objetivos ms ampJi ,
ocio s
b
a; a r, encontrar ,
os
' in ~m argo, no l,an renun ciad o ,
parep y gozar de actividad es dC'
de la esquizofrenia pueden ntr d .
a desear estos objetivos. Los sntoma .
el
.
o uc1r { 111 . .
'
,s
10 mismo de recibir un di ag , .
1tac10nes reales; sin embaroo el j,
d
,
e
nos n co d
."
.
t> ,
,G
e suyo y po r s1 mismo Los pa .
e esq uizofrenia resulta desrnoral1'zallo
,

c ientes p d
.

r
una co nhrmacin de las cree11c . .
u e en 111 terpretar el d iagn stico co111

ias nega
o
e;emplo: Tengo esquzofren ia
. tivas que albergan sobre s mismos 110 1
nad
, Y poi eso
'
~ y soy un fracasado . A los
.
soy mcompeteme, no valgo ,, 11 J
el d
'
pacien1:es l
d
' '
. ragi~osuco de la esquizofrenia como
es pue e parecer natural conccbi1
c1as ~st1gmatizadoras relacjonadas
l - <<un a sentencia de muerre. Las c rc<.n
1ur
con a enfc
d d
oincerprcracio n es del paciente, lo
erm e a pueden integrarse en l.1. .
que aumenta su incapacidad. Cuand o

Las creencias relacionadas con el coste personal percib ido de hacer un


gasro d e energa para realizar un esfuerzo ta m b in con tribuyen a la pauta d e
pasividad y de evitaci n. C ua ndo a los pacientes con snto m as negativos p rominentes les surge la oportunidad d e participar e n un a actividad que antes
realiza ban con deleite, tien en el pensamiento: El esfu erzo no merece la pena
((;ranr y Beck, 2005). Por ejemplo, cierto pacien te a l que se deriv para recibir
1r.1ramienro se quejaba de baja motivacin y baja e n erga, y explicaba que le
rn~caba demasiado esfuerzo levantar la cabeza de la almohada.
Las percepciones de recursos li m itad os por parre de los pacientes tienen
muchas posibilidades de tener algo de verdaderas, pues se ha recopilado una
li1t"ratura considerable que documenta los decrementos d e procesa mi en to en
l., esq uizofrenia (Keefe y Eesley, 2006). En tre los procesos afectados se cuen1.111 las reducciones de la a tencin sostenida, la dificultad para m antener una
1:m:a establecid a, y un nivel subp rimo de disp osici n para el p rocesam ien to
(N11ech terlein y Dawson, 1984). Se ha alegado, adems, q ue el aplanamiento
.drcrivo, la apata y el retraimiento social pueden ser consecuencia de reduccio11n del fondo no especfico de recursos cognitivos (Nuechterlein et al., 1986).

208

ESQUIZOFRENIA

Sin embargo, los pacientes con sntomas negativos prominences tambin se


caracterizan por una predisposicin cogn itiva derrotista gue los conduce a exagerar el alcance de sus limitaciones cognitivas.

CAPTULO 6
UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA
DEL TRASTORNO FORMAL DE PENSAMIENTO

La evitacin de las actividades de esfuerzo se puede concebir como una


estrategia de ahorro de recursos que est dirigida consciencemenre a li mi car
los daos futuros . Cuando los paciences afronca n un desafo, explican gue no
estn preparados, que resultara demasiado incmodo y que estn bajos de
energa. Estas creencias protegen a los pacientes de la elevacin de las expectativas de los dems; pero pagando un alt6 coste, ya que tiran por la borda sus
objetivos y sus ambiciones a cambio de una comodidad en la relacin interpersonal De hecho, existen indicios de que los pacientes con deterioro cognitivo
tienen bastantes probabilidades de suscribir la afirmacin: Si una persona evita los problemas, los problemas tienden a desapa recer (Grant y Beck, 2008,
datos no p ublicados).

.
iversitario, soltero )' sin trabajo, de 23 aos,
1
. 1
blicado, pero sin que
Bill es un ex estudiante un . .
d - . de escnb1r nove as que se 1an pu
l JUe se presenta con e mos
d
.
. da de tal manera que una
d M . fi ta habla esmgam za '
~e las hayan paga o. am es
'bl
cuanto a significado. Las frases
resuln comprensi e en
d
frase de ca a tres no
'
11
plean las palabras de manera
. 1
te pero en e as se em
.
son correctas gramat1ca men '
ue resul taba al menos parcial. 1a t.. He aqu un e emplo de una respuesta q
smgu
mente comprensible:

Resumen

Las investigaciones realizadas en los t.'ilti mos veinticinco aos han establecido que los sntomas negativos son unos rasgos relarivamenre estables de la
esquizofrenia, refractarios a1 tratam ienco y asociados, por canco, a una incapacidad considerable. Basfodonos en comunicaciones de primera persona y en
la literatura de investigacin existente, hemos trazado un modelo cognitivo de
los sntomas negativos que aporca un vnculo en ere el deterioro neurocognit ivo
y los dficits emocionales y conductuales. Concretamcnce, hemos identificado
varios factores cognitivos que participan en los sntomas negativos: !as actitudes de aversin social, las creencias derrotistas sobre el rendimiento en la ejecucin, las expectativas negativas de placer y de xito y la percepcion de recursos
cognitivos lim itados. Dado que cada uno de los facto res cognitivos se puede
evaluar y modifica r por tcnicas cognitivo-conducta!es (vase el captulo J 1),
la conceptualizacin presente de los sntomas negativos aporra una base para
una terapia cognitiva de los sntomas negarivos dirigida a aumentar la participacin en la actividad constructiva y placentera. En el captulo 14 ampliamos
y adelantamos ms este modelo de los sntomas negativos.

. .

, d iras que esperas de la vida?


.
ui r asentado en la cierra.
quiero seg

TERAPEUTA: Entonces, ~q ue
PACl ENTE: Habla ndo estrucwralmente,

Cuando el tera peuta le pregunt que, le haba parecido la ltima sesin:

PACJENTE:

' el pelo castao .


Estuve hablando con un tipo que tema

. do lo interrumpi un fami liar suyo:


. cuan
Otro ejemplo se prod uo
PACIENT E:

, pasan d o por encima de los pies.


Me estas

,
esta ltima afirmacin quera decir que es~aba
.
tei pre to que
.
.d
le preounc si era as.1. El
f: T . por haberle mcerrumpi o, y
::,
d
molesto con su ami iar
' 1
1e iliar le de seguir hablan o.
estaba mo esto, y e raro
d
d. ,
paciente respon 10 que
d
._ d de Bill empeoraba cuan o
.,
b
que el habla esorgamza a
El te rapeuta o serv
,
d . el tema de conversac1on
e d b
al" El terapeuta opto por ear
. .
. d
do a una ocasin posten o1.
este se enra a a por ::,
I
h
bl
d
'oroan1
za
a,
esperan
b
cuando empeora a e a a es ::,' 1 b I xp resiones de habla compren, con sus, p ropias
pa a ras as e
.
El terapeuta repet1a
El terapeuta

in

2JI 1
ESQU!ZOFREN!A

U NA CONCEPTUALIZAC I N COGNITIVA DEL TRASTORNO DE PE NSAMIENTO

., iblcs para confirmar la comprensin. L


.
ll1l:nr c se examinaban a base de r
_os pu neos ql'.e se comprendan parcial.
l
p eguncas sobre su sig nificado J)
,
. or eJemp o:
1EJ{APEUTA:

Ti

. - ,

La mayora d e los trabajos sobre la terapia cognitiva apl icada a la esqui,.ofrenia se han centrado en los delirios, en las alucinaciones y, ms recien1cmence, en los sntomas negativos. Nosotros presentamos aqu un modelo
cognitivo del trastorno formal del pensamiento, como modo de concepcualiza.r estt: co nj unto de sn tomas mediante un encendimiento de sus facto res
cognitivos, y como modo de mejorar el empleo de la terapia cognitiva para
b esquizofrenia incluyend o planteamientos teraputicos para gestionar esLOS s ntomas , adems de los sntomas negacivos y de otros sn to m as positivos. La prese ncacin del modelo cogni tivo va precedida de las descripciones de los diversos cipos de trastorno formal d el pensam iento. A escas les
siguen unas explicaciones del modo en q ue los m odelos de procesamiento
de la i nformacin del trastorno de pensamiento son co m patibles con el
modelo cognitivo. Por lcimo, presentamos la apl icacin de escas ideas al
emp leo de la terapia cognitiva para el tratamiento del trastorno formal del

' e parecena bien que ruv,semos


.
.
una s '
r
vieran presenres tambin rus d ;,
esr n en a que esruPACIEN .. . Q .
pa .res .
.,
11:.
urero quedarme a u
.
] ERAPEUTA Q .
d .
q metido en un a caJa.
, UJeres ecir que prefi eres ue
.
.
pnvadas, como si esru .
.q
estas sesiones sigan s iendo
. vr semos mendos
.
orra cosa?
en una CaJa, o quieres decir
PACIENTE:

S.

TERAPEUTA:

Quieres decir q ue prefi


privadas?
eres que esras sesiones sigan siendo

PACIENTE:

21 l

S.

TERAPEUTA" O h
.
.'
as quendo decir orra cosa'
PAcr ENTE: No.
<

pensam iento .
. El emp leo re peer"d o d e pregunras confirm .
'
. acrones y abandono temporal de
ciertos temas acab por condu .
1
.
crr a una meJor co
. .'
.
y e pacten re, con el subsi(T] rienre ..
d
mp1ens1on entre el terapeuta
o
examen e los
.
esta ban d errs de la ira de B'll
pensamientos auto mticos q
h.
,
1 en su respuesta ' d
.
.
ue
ie mas capaz de con trolar su . I
a ecennrnadas situaciones. Bill
d .
1
tra, o q ue lo cond .
e eJemp os d e trastorno fo rmal d J
.
UJO a una m enor frecue ncia
. El trastorno formal del pensa:, .pens~miento, incluso fuera de las sesiones.
l10 d '
ienro ro rma pan d
e e un conjun to ms ame srntomas que se cata! .
P
.,
' ogan con frecu
b
'
eton, que abarca tambin el afecc . d . encta J el trmino desorvanizad
. .
o ma ecuado I
d
<Y
esorganrzac1 n es u11a' d e Ias tres car
y a con ucta escrambo' c1ca. La
,
de los snt
d
egonas que resultan del
J' .
. . . , ornas e a esq uizofrenia (LiddJe 1
rn an i s1s factorial
d1scors1011 de la realidad (al .
.
' 987), do nde las otras dos s 1
'
uc111ac10nes y delirio ) j
on a
smto mas negativos). Bleuler ( l 91 J / 1950) co s_ y a pobreza psicomocora (los
ga111zado como sntoma fundam
ld l
ns~deraba el pensamiento desor, ,
, enra e a esqu . f .
esra presenre durante todo el
-- d 1
. rzo renra, en la medida en que
j
d.
curso e tras to .
a me ida en q ue otros snto
.
d .
r no, y como sntoma primario e 1
.
.
mas se en van d l L .
. , i
e . a rrnporcancia prctica de
rnvesngar la naturaleza y el pos,.bl . d

e a 1v10 e este

c1a en su correlacin con el mal re d. .


conJunco de sntomas se apr eJ
d.
n rmienco pre.
e:
.os estu JOs y en las funciones soc'al
(H
sence y ruturo en el traba;o en
1
L'ddl
arrow s

'
' es
1
e, 1987; Norman et aL, 1999) .
.
, i verstern y Marengo, 1983;

Fenomenologa del trastorno formal del pensamiento


El trasto rno formal del pensamiento se manifiesta como un trastorno del
habla. El lenguaje (o habla) manifiesta presum iblemente el pensamiento desorganizado en t rmi nos de procesos de pensamiento, por oposicin al conteni-

...

do del pensamiento .
t'.l trastorno formal del pensamiento est compuesto de varios sntomas .
Existen fo rmas positivas, que constituyen dos grupos: el aflojamiento de las
asociaciones y el empleo id iosincrsico del lenguaje (Andreasen y Grove, 1986;
Peralta et aL, 1992), y existen adems formas negativas, tales como la pobreza
del habla y el bloqueo del pensamiento.
El aflojamiento de las asociaciones consta de varias fo rmas de desviarse del
flujo de la conversaci n; de aqu el trmino de descarrilamiento que prefiere
Andrease n ( 1979). Entre las manifestaciones concretas de esta categora (tal
como las define And reasen, 1979) figuran las siguientes:

Descarrilamiento (o asociaciones Bojas). Las ideas se salen de su carril


para pasar a otro q ue tiene una relacin oblicua [... ] o ninguna relacin (pg. 13 19).

212

ESQU IZOFRENIA

~r

angenc1alidad.
Responder a u11
. I
a pre0 unta de 111
bl'
gencia o, incluso irrelev
(
::,
:mera o icua, tanp . .
. .'
anee P g. 1318).
~1d1da de ob1envo (o ir a la deriva). No se ui
miento hasta su conclusin
al (
g runa cadena de pensanatur- pg. 1320)
I .
.
ncoherencia (o ensalada de palabras). Un
..
ses aparecen u ni das de ma
b.
.
a sene de palabras o de fraFalta de lgica Se 11 . nera ar _mana y aleatoria (pg. l 319).
.
ega a conclusiones que n
d .
.
del razonamiento anterio r (pg. 1320).
o se envan lgicamente

Entre las manifiestaciones del


las siguientes:
uso idiosincrsico del lenguaje se cuentan

Neolo~ism~s. Formacin de palabras nuevas ( 1


Aprox1mac1ones verbales p 1 b. . . .
p g. 320) .
<< a a 1as v1eps
I
nera nueva o palabra
que se emp ean de una ma.
'
cs nuevas quesecrean o d
c1onaJes de la formaci d . J b
s1::,u1en o las reglas convenn epa a ras>> (pg. 1320).

. Entre los sntom


. as negatrvos
de trastorno del
.
san amente forman parre d 1 , d
pensam iento que no necee sm romc de pob .
.
negativo) fiouran los s,g .
reza ps1comotora (el snd rome

::,
urentes:

Bloqueo. Interrupcin de un Ru10 d I bl


1 d
e 1a a antes de q
1
p eta o un pensamiento o
'd
(.
.
ue se 1aya comuna 1 ea pg. 1321)
Pobreza de contenido del habla. El habl
.
.
cin. El lenguaJe tiend
.
.
a[ ...] transmtte poca informa- ,
e a ser impreciso con fi
. d
tracto o demasiado c
.
. . '
recuencia emasiado absonc1eto, repet1t1vo o
. d
Este sntoma engloba (M H
esteronpa .o (pg. 1318).
arengo, arrow y EdelJ, 1994):

Concrecin. Falta de ::,


oenera1zac1' n a parnr
. d
,
mediato (pg. 29).
e un esnmul o in-

Perseveracin. Re etici,
. ..
(p,ig. 29).
p
on persrsrenre de palabras, ideas o temas

Resonancias. Parece cue la elecc1on


. , d e pa1abr

. 'fi .
as se nge por el son id o, ms que por las relaci
Ecol ]'
El
.
~nes s1gm cat1vas (pg. 29) .
a ta. paciente repite como u
1 .
entrevistador (pg. 29).
n eco as palabras o frases del

U NA CON CE PTUALIZACIN COGNITIVA DE.L TRASTORNO DE PENSAM IENTO

. .

213

En resumen, el trastorno fo rmal ele pensamiento se divide en aflojam ienco


dt asociaciones, uso idiosincrsico del lenguaje, bloqueo del pensam iento y
pobreza de contenido del habla.

lJn pensamiento cognitivo del trastorno formal del pensamiento


El modelo cognitivo bsico es un modelo en el que los hechos (eventos o
, iruaciones) estimulan los pensamientos automticos (aadiendo significado
11~icolgico a los hechos), qu e a su vez inspiran respuestas emocionales y conduccuales (Beck et al., 1979). Los pensamientos automticos suelen contener
,rt:cncias y su puestos subyacentes, o se guan por ellos. Las emociones suelen
111cluir respuestas fisio lgicas y la experiencia consciente de emocin (el elernt: nto cognitivo de la emocin). Escas emociones y conductas pueden convertirse, a su vez, en estmulos de pensamientos automticos (y de nuevas reaccio11ts emocionales y conduccuales). Por ejemplo, a una m uj er con esq uizofrenia
l.1 rie su cuidadora por haber ensuciado algo (hecho). Esta experiencia lleva a
l.1 muje r a creer que la cuidadora ha sido sustiwida por una impostora (pensa111i.;nto automtico) . Siente enfad o (emocin) por estos hechos percibidos y se
11one a gritar (conducta); pero cuando le preguntan por qu grita, d ice que la
i111postora la hipnotiz para hacerla gri tar (pensamiento automtico).
Si bien las alucinaciones son unos hechos que pueden contener pensainit: ntos automticos, los delirios son creencias, y las creencias extraas y los
, fnromas negativos so n respuestas conductuales (inactividad, en el caso de
lo~ sntomas negativos), el trastorno formal del pensamiento se considera aqu
tnmo parte de una respuesta de estrs a los pensamientos automticos evoL,H.los por diversos hechos. El proceso puede ser similar en varios aspectos al
dl' la tartamudez, en el sentido de que las situaciones estresantes exacerban
.11nbos tipos de sntomas (Blood, Wercz, Blood, Bennett y Simpson, 1997),
y tue los fenme nos puede n producirse casi en cualquier persona bajo determinadas condiciones traumticas. Sin embargo, quienes sufren los respectivos
1ras Lornos tienen un umbral mucho ms bajo en la aparicin del sntoma que

l., poblacin general.


Existen indicios de que los sntomas del trastorno fo rmal del pensamiento
trnx:o ran en las personas con esquizofrenia cuando existe aumento del estrs,
poi t:jemplo cuando el cerna tiene prominencia emocional (Docherty, Cohen,

2 1,1

ESQUI ZO FRENIA

U N A CONCEPTUALIZAC I N COGN fT IVA D EL TRASTORNO DE PE NSAMIENTO

Nic1~ow~ _Dinzeo Y Dangelmaier, 2003), o cua ndo la person a es criticada por


sus famil iares (R0Senfarb, Goldscein, Mintz y Nuechced ein , 1995). La falca
~e familia r id ad con un entrevistador o co n un terapeu ta, la prolongaci n del
ti e mpo que sepas, 1abl an d. o en una ses.
1 n d ad a, y 1os temas ca 1en tes, son

d e los sntomas de trastorn o d el pensam ie nto. Examina


1 1:1 apa nc1 n
J dnd .o
lu~ pe nsamientos qu e tiene una perso na antes del mom ento d_el haba e~organ izad a y que le p rovocan alte racin, se des~rroll an es_crareg1as_de te r~ p1a
iogniciva para esa pe rso na, que se pueden aplicar camb1~1~ ~ o ci os p ac1en its. Esca aplicacin es importante, ya que resulta muy dific il accede r a los

pcnsanuentos
automc1cos d e los casos m,s severos d e trasto rn
. o fo. rmal
d el pe nsamie n to. Los supuestos basados en el h a bla _de l~s- pacientes ms
w mprensibles facilitan el tratamiento de los m e nos mcel1g1b les h~sta q u e
l:i severidad del trastorno fo rmal del pensamiento se puede redu cir e n tal

todos e llos factoresque pueden co ntri bu ir a la mayor severidad de los sntomas.


Co n sideremos, por ejemplo, el caso de una paciente que manifestaba un
marcado trasto rno formal del pensamiento que consista e n descarrilamiento
(aBojamien to de las asociaciones) y cangencialidad. En visea de la faJca de d iscurso
centrado d e la ~acicnre, pareca que esca no podra implicarse en la terapia. Llevaba muchos anos Viendo a otro psiquiatra qu e le llevaba la medicacin, y se resista a que su madre la llevara a ver al nuevo terapeuta. En la sesin siguiente, su

!s

grado, que ya sea posi ble iniciar la tera pia cognitiva formal y _accede_r a
)cnsarniencos auto m ticos idiosincdsicos. Hasta la fecha no existen estud10s

trastorno formaJ del pensami ento haba desaparecido, y se ha mantenido laten te


durante los ms de cuatro aos de terapia, que se h a cen trado ms bien en sus
alucinacio n es Y en_ 8l1s delirios. Parece ser que el estrs d e la primera reunin co n

q ne exp loren el conten ido d e los pe nsamientos au tomticos que es t n relacionados especficamente co n la presencia y la g ravedad del trastorno formal
Jcl pensamie nto. Algunos pensamientos a utomticos que pueden ten er una
probabi lidad especial de preced e r a la activaci n del trasto rno form al d el

el terapeuta contribua a la exacerbacin del trastorno formaJ del pensamiento.


El trasto rno fot1nal de o tro paciente no sala a relucir hasta el final de las
sesiones d e quince 1ninucos d e gestin d e la medi cacin. Cada nueva sesin

pensam ie nto son los siguie ntes:

emp eza ba con un discurso normal, pero iba evolucio nando hasta el habla francam ente desorganiZ;ida al cabo d e unos d iez minutos. Presum iblemente, el
paciente slo poda man tener o rganizados los pensa mi en tos en cad a o casin
hasta un lmite de tiempo.
. E n el caso d e ~tro paciente m s, apareca n b reves ejemplos de trastorno
f~rma l del . p~n samitnro princi paJmence en las sesiones a las que se haba invitad o a as istir a su tnadre, y c uando el paciente daba muestras de molesta rse
como respues ta a cosas gue ella deca.
Como ~an a ~ntender estos ejemplos, el proceso que produce la respu esta al es trs ttene sigftificado psicolgico. Esce significado se puede d eterminar
exploran_do los pensamientos automticos que preceden a la aparicin o al
agravam ien to de los sn tomas d e deso rde n del pensamiento. La aparicin o la
exacerbacin del_ ~rastorno fo rmal del pensamiento pued e ser una seaJ de q ue
el ~ema en cuestwn ~ue se est debatiendo (o que h a planteado el terap euta)
es im portante para e[ paciente, y que probablem ente le produce m alestar. El
des~arrilam i~mo puede se r incl uso u n medio no intencionado por el que los
pacie ntes evitan d etetminados pun tos desagradables.
Como _en los trastornos de d epresin y d e a nsiedad, de terminados tipos
de p e nsa mi e n tos aut()mcicos y d e cree nci as d istorsionadas pueden conducir

215

No puedo con lo que est pasando aho ra m ism o.


No s qu debo d ecir.
Lo qu e d iga, segu ramente est mal.
Se puede n emplear entrevistas y cues tio nario s para d e~erm'.nar si estos pensa mi entos automticos, u otros, so n caractersticos d e s1tuac10nes e n las que

....

interviene el trastorno formal del pe nsamie nto .


Adems d e de terminar los factores precipitantes del t rastorno formal del
pensamiento, tambin resulta til explo rar las res puestas cognitivas a las r~acciones d e otras personas ante los pacientes con trastorno formal del pensamiento (estas respuestas pueden agravar el trastorno form al del pe nsa m 1en,ro, o al
menos puede n perpetuarlo). En parti cular, la incapacidad de la m ayo rra de las
personas para co mp ren d er 1o que ese, rel ~can do U na persona con trastorno fo rmal del p en sa mie nto pu ede llevar al paciente a pensar que no le com pre~den,
aume ntando asf su estrs y empeorando el t rastorno form aJ del p en samiento.
Por otra pa rce, el hecho comn d e que otras p erso nas finjan _entender a 1~ perso na co n trastorno Formal del pensamiento puede conducir a pe~1sam1encos
automticos cales com o me co mprenden [por lo can co, puedo seguir h ab~ando
co mo ha blo l . Escas situaciones pued en producirse a p esar d e q ue los pacientes

216

ESQUIZOFRENIA

l lNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DEL TRASTORNO DE PENSAMIENTO

con trastorno fo rmal del pensamiento no suelen ser conscientes de su habla


desorganizada. Lo que advierten es que las dems personas no comprenden, o
no parecen comprender, lo que ellos dicen.

217

, 1111 puc

motor. Las palabras escn co nectadas a los n iveles co nceptual, sintctico


fo nolgico sobre la base de su grado d e semejanza (por ejemplo, la rima, la
.ili1 <.: racin, la categorizacin) y de las asociaciones a p rendidas por la p ersona.

Aunque consideramos aqu que el trastorno del pensamiento forma parte


de una respues ta al estrs, el co ntenido del h abla e mitida suele tener un sign ificado psicolgico. Este significado suelen pasarlo por alto los dems por la difi-

Alp,11 nas modificaciones en las que se incorpo ran ideas de Dell ( 1986) transfo rman es te modelo Lineal en otro que con tiene bucles de.feedback, as co mo m s
1111 cracciones y solapamien tos temporales entre las diversas etapas del modelo

cultad de comprensin. Un pacie nte que dice me alegro de esta r aqu. .. estoy
sin trabajo, sin si rio, sin medicinas puede es tar reconociendo que no se toma

de l ,cvelr.
C omo ejemplo de estos modelos, imagnese que qui ere contar a alguien
lu que le ha pasado a usted a lo la rgo del d a. A nivel co nceptual, puede optar
m r presentar una cronologa de los hechos del da, o revisar los h echos ms

la medicacin, pero el sign ificado se pierde en el hilo de palabras irrelevantes.


Por otra parce, puede ser que lo que verdaderamente preocupe al paciente sea
la falta de trabajo.

1111portan ces. La primera opcin supondra hacer una bsqueda en la m e moria


de: una se ri e de h echos asociados por el t ie m po. El recuerdo de un h echo de la
1n:1a na conectara con el h echo siguiente. Su proceso de pensamiento estara

Co mo ilustra este ejemplo, e l co ntenido concreto del trastorno del pensamiento puede estar influido por la presencia de cognicio nes hiperprominentes.
Escas son p en sa mientos automticos que tienen una relevancia temporal p a rticular para el paciente, y que tienden a presentar una valencia emocional. La

guiado por u n patr n de su rutina normal. La segu nda opcin podra suponer
1111:t bsqueda ms cacegorizada, basada posiblemente en el contenido emocio11.il. para reco rdar los h echos sign ificativos del da. Una vez seleccionado un he1 110, estn dispuestos los co nceptos gen erales (posiblemen te e n forma d e ima\inera). Ahora d eben seleccionarse los m edios para expresar el co nte n ido , en
11: rminos d e seleccin de palabras y d e gramtica. No obstante, al seleccionar

mayora de las personas son capaces d e inhibir la expresi n de estas cogniciones


si el contexto requiere cal inhibici n . En las personas con trasto rno del p e nsamiento, las cogniciones hiperprominentes invadirn con mayor frecuencia el
discurso, aunque no d e una manera clara y comp rensible, sin o ms bien por
medio de asociac iones Aojas o del empleo idiosinc rs ico d e palabras.

Modelos de procesamiento de la informaci6n


del trastorno formal del pensamiento
IFUSIN DE LA ACTIVAC IN EN LAS REDES SEMNTICAS

Dado que el desorden del pensamiento se m anifiesta en la modalid ad del


habla (Sa lom, Boyer y Payo!, 2002), resulta til trazar un modelo d e la produccin del habla que nos sirva de molde sobre el que podamos examinar las
disrupciones q ue podran explicar el trastorno del pensamiento. El modelo
de Levelt (I 989) de la producci n del ha bla postula un sistema en el que los
conceptos so n el p unto de partida y las palabras so n el pu nto final. En esencia, el modelo supone u na formulaci n con cep tu al d el mensaje pretendido,
seguida de las seleccio n es de palabras y de la planificacin gramatical y sinccrica, y, desp us, de la codificacin fono lgica pa ra producir como resultado el

\"~las, usted puede editar parces del con cepto general del hecho (por eje m plo,
~ sospecha que determ inad as partes de la narracin p ued en ofender al oyente).

A veces puede ten er que decidir en qu orden prese n tad. la informacin, eli,iendo, por ejempl o, si dejar el desenlace co mo sorpresa final, o empezar po r
rnntar el fi nal para explicar d esp us lo que cond ujo hasta l.
Estos modelos t ienen muchos puntos e n los que se p ueden cometer e rrores de expresin. En trminos del trastorno del pensamiento, muchos errores
tstn relacio nados co n una fa lta de progresin lineal d el ha bla. Levelc (1989),
.1s como Collins y Quillian (1969) y otros, describieron cmo la me nte tiene
1<.:des de elementos relacion ados, tales que la activacin d e un elemento puede
co nducir a la act ivacin (recuerdo) de otros artculos asociados. Estas redes
operan sobre los diversos niveles de concepto, seleccin de palabras, pronund:1cin, etctera. Collins y Lofrus (1975) mostraron cmo estn situados los
direrences ele me n tos (nodos) a diversas distancias u nos d e o tros, y cmo cuando se activa uno co mienza la d ifusin de la activacin a los nodos asociados.
La probabilidad de que un nodo asociado se active depende e n parte de su
disLancia sem ntica al nodo activado en un principio.

2 18

ESQUIZOFRENIA

Como ejemplo de cmo una palabra puede tener mltiples asociaciones,


cons ideremos el modo en que la palabra rosa se puede asociar a la flor, al color,
a un nombre de persona, a una cancin con ese tculo, al sonido de la palabra,
a otros significados de la palabra, a palabras que riman con ella (por ejemplo,
al escribir una poesa) ... En el desorden del pensamiento, falta la seleccin
controlada respecto de la eleccin de palabras o frases, de tal manera que se
siguen caminos relacionados, au nque irrelevantes. Estos cam inos incluyen el
descarrilamiento hacia un tema oblicuo pero relacionado de alguna manera
(aflojam iento de asociaciones), empleo de palabras que riman (resonancias),
repeticin de palabras (perseveracin), repeticin de lo que dice otro (ecolalia), empleo de la versin literal de un concepto abstracto (con crecin) y
empleo de palabras relacionadas conceptualmente que de fo rma convencional
no se emplean de esa manera (neologismos). Dicho de otro modo, la mayor
parce de los sntomas del trastorno formal del pensamiento se pueden d escribir como la verbalizacin de un camino asociado de las redes q ue describi
Levelc. Puede haberse escogido el trmino aflojamiento de asociacio nes en
vez de el de no asociaciones porque existe probablemente alguna conexin
entre el elemento actual y el elemento divergente, aunque la conexin no
resulte evidente para el oyente.
Volviendo aJ ejemplo anterior, cuando contamos Jo que nos ha pasado
en la jornada nos vienen a la m ente elementos relacionados. Por ejemplo, el
hecho de relatar el desplazamiento al trabajo en automvil puede evocarnos
pensamientos acerca de problemas mecnicos del vehcu lo, de un cartel que
vimos por el camino que anunciaba un espectculo interesante, de nuestro
deseo de ir al trabajo en bicicleta para perder peso, etctera. Estos pensamientos asociados varan en su grado de activacin y, por ta nto, en el grado en que
somos conscie ntes de cada uno de los pensamientos asociados. Podemos ser
plenamente conscientes de un pensamiento asoc iado y optar por dar un giro
a la conversacin en ese sentido, o bien podemos mantener el pensamiento
en la m emoria de trabajo para referirnos a l ms tarde, cuando hayamos
concluido el tema actual de nuestra jornada. Una tercera alternativa cuando
somos conscientes de un pensamiento, es rechazar su expresi n abierta. En el
trastorno fo rmal del pensamiento falta la inhibicin de estas ramificaciones,
de ta1 manera que se cambia de tema sin previo aviso, y el nuevo rema puede
tener una asociacin can Roja, o tan idiosincrsica, que el oyente no es capaz
de establ ecer la relacin.

UNA CONC EPTUALIZACIN COGNITIVA DEL TRASTO RNO DE PENSAM 1ENTO

219

Por ejemplo, a una pacien te interna con esquizofren ia le d ijeron que quiz
111 viera que usar un inhalador para un problema respirator io que padeca. A
111oclo de respuesta, dijo: La modelo. Tras el desconcierto inicial, un miemhrn del equipo de tracamienro record que, no haca mucho tiempo, una
11 wJelo haba muerto mientras empleaba un inhalador. La paciente confirm
qrn: era esto a lo que se refera. A falta de esta informacin, se poda haber
j11 gado que el comentari o tangencial no guardaba ninguna asociacin con el
kmenro en cuestin.
En el habla normal se producen selecciones y procesos asociativos similares a los niveles de seleccin de palabras o de frases y de pronuncia1i n. La seleccin de una palabra, expresi n o sentencia activa en diversos
grados otras selecciones asociadas. Podemos ser plenamente conscientes de
iJUe la palabra seleccionada podra ser sustituida por otra. El desplazamiento al
trabajo podra haber sido igualmente la ruta o el camino, pero se selecciona el
desplazamiento. En el trastorno formal del pensam ienro existe una ruptura en
la seleccin de palabras, cal como sucede en los neologismos en los que se utilizan palabras relacionadas a las que se da un significado que no se suele aplicar
para ese fin (por ejemplo, manopla caliente en el sentido de guante de cocina),
0 cuando se emplean palab ras concretas asociadas en lugar de una de las sek cciones adecuadas (por ejemplo, decir yo mismo delante de m en vez de
mi reRejo en el espejo) . En el discurso normal se activan en cierto grado las
pronunciaciones asociadas, ral como se aprecia por el fenmeno relativamente
comn de los lapsus linguae en los que se emiten palab ras de pronunciacin o
sign ificado similar a la palabra deseada. En el trastorno formal del pensamiento, las pronunciaciones asociadas pueden adoptar la forma de palabras que
riman (por ejemplo, <lui a la tienda, rienda, venda) o de al iteraciones (fui a
la rienda, tienta, tierra, timba) .
Ya existan indicios de la mayor difusin de activacin a travs de los nodos
en una red semJntica antes de que se emplearan estos trmin os. Payne (citado
por McKenna y Oh, 2005) revis dos veces la li teratura sobre tests ele sobreindusin (overinclusiveness), trmino acuado por Cameron (citado en Chapman
y Chapman, 1973a), pero que posteriormente cay en desmo y fue sustituido por aumento de la difusi6n de la activacin. Entre estos tests se contaban:
1) clasificacin de tarjetas en categoras de palabras, en el cual los sujetos con
esquizofrenia cometan errores de sobreinclusin tales como clasificar los vege tales en la categora de frutas (Chapman y Taylor, 1957); 2) subrayar p:i

220

1 N A C O N CEPTUA LI ZAC I N COGN ITIVA DEL TRASTORNO DE PENSAMIENTO

ESQUIZOFRENIA

labras fundamentales pa ra la descripcin de palabras objetivo, en el c ual los


sujetos co n esquizofrenia incluirfa n palabras rel acionadas pero no esenciales,
tales como azafata y equipaje (ad ems de respuestas correctas tales como ala
y cabina) como palabras d efinitorias de av in (Mora n, 1953; Epstein , 1953) .
Hawks y Payne ( 1971) fuero n de los (micos investigadores de la poca que
mostraron el carcter especfico de la sobreinclusin para el trasto rno formal
del pensamiento. Hallaron que la media de tres tests distingua a los que tenan
trastorno del p en samiento de los que tenan esquizofrenia pero sin trastorno
formal del pensamiento (estos ltimos no tenan una dife re ncia sig nificativa
respecto de los grupos de control).
Aunque los tericos posteriores acabaron por abandonar el trmino sobreincfusin, Maher (1983) present una teo ra similar a la d e los principios
de la so breinclusi n. M cKenna y Oh (2005) refo rmularon la teora d e Maher
utilizando trminos ms modernos, afirmando: Cuando un proceso cognitivo
activa un nodo d e la memor ia semntica, esco aumenta la probabilidad d e que
algunos de los nodos vinculados co n aq uel se activen ta mbin. No rmalmente,
la mayora d e estas asociaciones no entran en la consciencia (McKenna y O h,
2005, pg. 156). E n el trasto rno formal del pensamiento, esta activacin d e
la difusin no est inhibida, de manera que las asociaciones irrelevantes para
el tema que se est tratando irrumpen en el habla. Como explicaron tambin
McKenna y O h (2005): No se trataba de un problema de asociacio n es a n o rmales, si n o de la in trusin inadecuada e n el habla d e las asociaciones normales
(pg. 157). (Aun as , nosotros alegamos aqu que algun as de estas asociacio nes
podran tener, en efecto, algn significado psicol6gico para el paciente.) . Mahe r aad i, no obstante, que con el tiempo se poda ir solidificando m s la repeticin d e algunas asociaciones irrelevantes, lo que conducira a asociaciones
idiosincd sicas. (Tambin a esto aadimos nosotros que la historia pe rson al d el
paciente puede conducir ms rp idamente a asociacio nes id iosincrsicas. Por
ejemplo, un sujeto con trastorno formal del pensamiento que sola viajar e n t re n
de nio cuando iba al dentista puede d ecir de adulto, si se encu entra en una
estacin d e tren y p ide ayuda para encontrar su tren: Tengo que e nco ntrar el
tren bueno pa ra sacarme los dientes,,.)
Ma h er puso a prueba este mod elo utilizando una tarea d e decisin lxica
en la q ue el sujeto deba decidir si una palabra-objetivo es una palabra real o
no (Mansch reck et al. , 1988). La pala bra-objetivo va precedida de una palabra-seal. En los controles, si la palabra-seal est relacionada sem nticamente

11 111

221

la palabra-objetivo, se reduce el tiempo de reacci6n para la d ecisi n d e

" J.. palabra-o bjetivo es real o no. Este efecto se llama prirning (o cebado)
~, 111:lntico, y aporta indicios d e una difusin de la activaci6n de los nodos a
l.,~ pa labras asociadas. La idea es que la palabra-se al produce una difusin de
l.1 .u.:tivaci n a palabras asociadas . C ua ndo el objetivo es una d e escas palabras

'

,1,m.:iadas, ya ha sido activad a por las palab ras-seal; as, cuando aparece en la
l''n talla, se reduce el tiempo d e reacci6n para la decisi n lxica. En los sujetos
1 on trasto rno formal del pensamiento se p roduce un hiperprirning, es d ecir, se
cl.1 un tiempo de reacci6n todava mcis corto d eb id o a la inte rve nci n del efecto
,k prirning. Este hallazgo fue con firmado por otros investigadores (po r ejemplo, Spitzer, Braun , H ermle y Maier, 1993), pe ro los estudios han mostrado
l,allazgos co n tradictorios, d ebidos en parte a la no utilizacin d e intervalos d e
t icmpo breves entre las palabras seal y objetivo (e n relacin con el inte rvalo
d~ tiempo en que sera ms prominente la im portancia d el aumento d e dili1sin de la activacin) . Un metaanlisis (Pomarol-Clotet et al., citado por
McKenna y O h , 2005) control este factor y hall que existe un aumen to
\lgi1 ificativo de efectos de prirning semntico en los pacientes con trastorno
lc.i rmal del pensamiento (tamao del efecto= 0,55; IC = 0,36 / 0,73).
Las pala bras asociadas que emplean errneamente en el hab la los sujetos
<.:o n trasto rno for mal d el pensamiento tienden a ser palabras que tambin selecr i(rnan predominantemente como palabras asociad as los suj etos que n o tienen
l~qu izofrenia c ua ndo no existe ning una limitacin contextual (Chapman y
C hapman, 1973a). Po r ejemplo, a el Padre, el Hijo ... le segu ira com nmenl t.: el Es pritu San to en la mayora d e los suje tos control, as como en los sujt: tos con esquizofrenia. Sin e mbargo, si una persona esc e numerando los que
viven en su casa y empieza diciendo el padre, el hijo ... )>, no seguira con el
l:spritu Santo,,, como sigui un paciente de Bleu le r (citado por Chapman y
C hapman, 1973a). El contexto de la tarea de en ume ra r las personas que viven
en la casa de uno ]imitara normalmente la seleccin d e pala bras. En una serie
de estud ios reali zados por Chapman se muestra qu e las palabras asociad as que
t:mple:111 los sujetos co n esqui zofrenia tien den a no ser tanto idiosincrsicas
como resu ltado de un plegam iento excesivo a sesgos d e respuesta norm ales>)
(C hapman y C hapman, 1973a, pg. 119). Los sesgos normales pueden basarse
en la familiaridad, en efectos de lo ms reciente, e n la similitud y en otros factores. Las personas co n esquizofrenia ti enden a el egir las palabras basndose en
sesgos de respuesta normales, aunqu e el contexto requi era la selecci n de un:1

222

ESQUIZOFRENIA

palabra co n un sesgo de respuesta normal ms dbil. Por ejemplo, la palabra oso


produci ra el sesgo de respuesta normal de un tipo de animal; pero en algunos
contextos la opcin adecuada sera el significado de me atrevo. Las person as con
esquizofrenia tienden a elegir al animal, a pesar de la limitacin contextual que
llevara a los sujetos de control no clnicos a elegir me atrevo.
Los estud ios citados por C hapman y C hapman (1973a) consistan caractersticamente en la adm inistraci n de ta reas que requeran asociar una paJabraobjetivo con alguna de las siguientes opciones: la o pci n correcta (dado el
contexto o los requisitos de la tarea), una opci n asociada o una opcin irrelevante. Los sujetos de control com etan m,is errores seleccionando palabras
asociadas que seleccionando palabras irrelevanres, y el grado de error aumentaba al aumentar la difi cul tad de la tarea. Este sesgo de respuesta se acen tuaba
en los sujetos con esquizofrenia (Chapman, 1958). Los estudios posteriores
realizados po r este grupo mostraro n que las personas con esquizofrenia elegan
significados de palabras que son los mismos que prefieren los sujetos de control no clni cos (Chapman y C hapman , 1965; C hapman, C hapman y Miller,
1964), lo que daba ms apoyo a la idea de que la diferencia clave es el grado de
difusin de la activacin, y no los nodos concretos a los que se difunde la actuacin . No obstante, se produjo una cierta desviacin respecto de este hallazgo
general al no producirse un consenso fuerte entre los calificadores no clnicos
hacia unos significados de palabras preferidos. Dicho de otro modo, los pacientes con esquizofrenia elegan sign ificados de palabras no preferidos cuando
exista m enor acuerdo enrre los sujetos no clnicos. Aunque todava no se ha
puesto a prueba, nosotros predecimos que, en casos <:::specfi cos, los sujetos con
trastorno formal del pensamiento experimentarn un aumento de difusi n de
la activacin a nodos q ue se basan en asociacio nes ms personales, como hemos expl icado antes. No obstante, por trmino medio, las palabras asociadas
se basan en asociaciones que tambin estn presentes en la poblacin general.

RECURSOS AT ENC IONALES

En el discurso no rmal, un proceso arencional imparte a la conversaci n


una linealidad general, de tal modo que se sigue un o bjetivo (co n posib ilidad
de un a cierta divergencia, pero volviendo no rm almente al camino deseado).
La falca de inhibici n de las palabras asociadas (conceptual o fono lgica) en

IIN1\ CONCEPT UALIZACIN COGNIT IVA DEL TRASTORN O DE PENSAMIENTO

223

l 1r:tst0rno formal del pensamiento, que conduce a un discurso no lineal, se


11 1tdc concebir como un trastorno ace ncional. (Esca dificultad del trastorno
1, u 111:11 del pensamiento difiere de la dificultad asociada al trastorn o de dficit
.!, .ll cncin/hiperactividad en el sentido de que en el primero interviene la
t l l llLi n a material interno, cognitivo, cal como las palabras, mientras que
11 l ' I segund o las dificultades se producen en relacin con estmulos exter111 1,, ) C hapman y C hap man (1 973) presenran algunas posibles razones de sus
11dl ,11,gos que indican una acencuacin de los sesgos de respuesta normales,
11)(1 ellos una falca de ate nci n a las seales contextuales y una incapacidad
11, udcsacender a estmulos fuerces (Cro mwell y Dokecki, citado por Chap1111111 y C hapman, 1973a, pg. 134). El apoyo al segundo proceso respecto del
111 imcro procede de un escudio del propio C hapman, en el que los sujetos con
1 ,q11i w fre nia identifi caban correctamente los sign ificados no preferidos cuand11 los sign ificados preferidos se excluan de las opciones posibles (C hapman et
,ti, 1964) . La presencia de un estmulo fuerte (preferido) produce la dificultad
ti, inhibir la atencin a esa o pcin. Es posible que el proceso de inhibici n en
1 , 1.1., circunstancias suponga el empleo adecuado de seales contextuales para
q 1.11 tar la aten cin de los sesgos de respuesta normales hacia las respuestas
1,1 11 lccas, aunque atpicas.
C ierto nmero de modelos de la atencin postulan que un sistem a aten, 11111.tl supervisor (Norman y Shallice, 1980; Shallice, 1982) o un ejecutivo
11 111 ral (Baddeley, 1986, 1990, 1992; Cowan, 1988) s upervisa la seleccin
.!1 r lLmen ros de la memoria activada o de la m em oria de trabajo para que se
, 1111vi<: rLan en focos de atenci n. Estos modelos estn apoyados por estudios
111111 o psicolgicos y por tcnicas de imagen que muestran la participaci n de
l,t l o rteza prefronral dorsolateral en tareas que req uieren atencin selectiva
(',111i 1h y Jo nides, 2003) . El sistema atencio nal supervisor impide q ue los pen11uit: nros asociados de la red desven demasiado o con demasiada frecuencia
L1 dircccin del discurso. En el trastorno del pensamiento existe una ru ptura
,lil rn foque que apo rta este sistema atencio nal supervisor, de cal modo gue los
, lc1nl ntos asociados pueden desviar la conversaci n a los niveles concepcuaJ,
11~,rn y fono lgico.

1:I ejecutivo central interviene cuando una tarea es difcil o novedosa,


111.imlo requiere planificacin o cuando no se puede llevar a cabo a base de
11 , p11cscas auto mticas y habituales. La conversacin cumple algunos de estos
11 q11 is i1os en el sentido de que hasta una conversaci n sencilla requiere hacer

224

1 Ni\ C ONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DEL TRASTORNO DE PENSAMJ E.NTO

ESQU!ZOl'R.ENIA

selecciones rpidas entre opciones mltiples de palabras, expresiones, sentencias y remas, en multitud de rdenes posibles. AJ hablar, casi simultneamente
solemos tener que elegir lo que vamos a decir, controlar lo que decimos verdaderamente, observar las reacciones no verbales del oyente, y conservar en la
memoria lo que ya ha dicho el oyente. A esta tarea compleja se aade el estrs
emocional de encontrarse en una situacin social, y de que una buena parce de
la conversacin social erara de temas emocionales. En vista de estos atributos,
es fcil que la conversacin se perturbe por una sobrecarga del ejecutivo central, lo que conduce a una capacidad reducida para inhibir los pensamientos
asociados divergentes y para mantener un curso lineal. La prominencia del
trastorno formal del pensamiento dentro de la categora sintomtica de la deso rganizacin podra deberse en parte a estas caractersticas de la conversacin
que hacen de ella una tarea ta n exigente, as como a la im portancia de la conversacin en nuestro funcionamiento cotidiano.
Una visin de la etiologa cognitiva del trastorno formal del pensamiento
se deriva del concepto de limitacin de los recursos atencio nales. Segn esta
teora, la dificu ltad del ejecutivo central para mantener la atencin se debe a
la limitacin de recursos atencionales o a una mala asi<macin
de los recursos
o
dispon ibles (Nuechterlein y Dawson, 1984). El mal filtrado de los estmulos
externos (esto es, el filtrado sensorial; Braff, Saccuzzo y Geyer, 1991) y una
incapacidad para inhibir la difusin de asociaciones semnticas y fonolgicas
(Spitzer et al. , 1994) conducen a una inundacin de informacin q ue contribuye a un agotamiento de los recursos atencionales qie no puede gestionar el
ejecutivo central. Con el trasLOrno <le pensamiento, el ejecutivo central tiene
dificultades para seleccionar entre un nmero elevado de opciones la palabra
o la expresin siguiente que se ha de emitir. En el d iscurso normal, existe un
nmero limitado de opciones porque las opciones irrelevantes (po r ejemplo,
las palab ras que riman) se inhiben a un nivel inferior antes de que se precise el
procesami ento por parre del ejecutivo central. E l contexto dicta lo que es relevante; el contexto es lo que di cen los dems en la conversacin, as como lo que
ha dicho ya el hablante y lo que est decidiendo decir. El empleo del contexto
para decidir la palabra o la expresin siguiente requiere mantener en la m emoria de trabajo el contexto (tanto la conversacin como lo q ue el hablan te acaba
de decir) mientras se selecciona entre diversas palabras o expresiones posibles.
Si se hace caso omiso del contexto (como sucede en la esquizofrenia, ral como
ex plicamos ms adelante), no se fi ltra la informacin irrelevante.

Sin embargo, ms que una falta primaria de inhibicin que conduce a


~ob recarga que agora los recursos, puede existir un mal funcio nam iento
1111 11 :1rio del sistema atencional supervisor, que conduce al aten uamienro de la
111l11hicin de los caminos asociados. Ambos procesos pueden actuar de mane11 , inrgica, en el sentido de que el incremento de activaci n de los caminos
111,1d idos impone una nueva carga a un sistema atencional supervisor ya dbil.
1 11.1ndo el proceso comienza, como respuesta a un estresador, se produce una
,,piral descendente.
La limitacin de recursos desencadena el esfuerzo de ahorrar recursos a
l,.,sc de elegir caminos ms fciles del discurso, tales com o la seleccin de lo
, 11ncreto sobre lo abstracto; desp reciar la necesidad de oraciones de transicin
1 guas de referencia (por ejemplo, indicar a quin se refieren los pronombres
pnso nales) ; formular en palabras el propio flujo de la consciencia en vez de
il'lacionar esos elementos con la conversacion social; limitarse a repetir lo que
11.1 ha dicho otra persona o el m ismo hablante; producir palabras por simple
rima o aliteracin, o emplear cualquier combinacin de palabras que acude a
l.1 mente antes que las palabras convencionales a las que resu lta difcil acceder
l'll un momento dado.
En resumen, el modelo de procesamiento de la informacin consta de
los siguientes puntos: l) el sistema atencional supervisor (o ejecutivo central)
l'u nciona mal, lo que conduce a una inhibicin insuficiente de los estmulos
irrelevantes y a una mala seleccin de palabras, frases o remas adecuados; 2) la
1im itacin de recursos atencionales contribuye (o se debe a, o ambas cosas) a
un a reduccin del filtrado de estmulos Lanto ext<:rnos como internos, recarg:mdo as un sistema atencional supervisor ya sobrecargado; y 3) el ahorro de
recursos, a base de elegir los caminos de discurso de menor resistencia, conduce
,l la manifestacin de sntomas del trastorno formal del pensamiento.
Los resultados de los tests neuropsicolgicos practicados a sujetos con esquizofrenia apoyan el modelo que hemos descrito. En general, se ha mostrado
que el trasrorno del pensamiento ciene una correlacin mxima con los dficits
del funcionamiento neuropsicolgico, -en comparacin con los otros factores- , el distorsionamienro de la realidad y los sntomas negativos, cuando se
considera la totalidad de los tres facto res (Bilder, Mukherjee, Rieder y Pandurangi, 1985 ). Este hallazgo resu lta especialmen te pertinente para las funciones
del lenguaje y de la memoria. En estudios que examinan slo dos factores (los
sntomas positivos y negativos), el trastorno del pensamiento es el sntoma
1111.1

"

225

226

UNA CONCEPTUALIZACIN COGNITIVA DEL TRASTORNO DE PENSAMIENTO

ESQUfZOFREN IA

positivo qu e se asocia ms poderosamente al rendimiento en la ejecucin de


los teses neuropsicolgicos (Walker y Harvey, 1986). Estos hallazgos apoyan la
idea de que el trastorno formal del pensamiento est asociado particularmente
a la limitacin de recursos (aunque los sntomas negativos tambin estn asociados al mal funcio namiento neuropsicolgico).
Los dficits de rendimiento especficos asociados al trastorno formal del
pensamiento se pueden englobar en dos dificultades bsicas: las de 1) seleccionar entre respuestas que compiten entre s, y 2) reprimir las respuestas inadecuadas (Liddle, 2001). Este esquema condensado sigue la lnea del modelo que
acabamos de presentar, que considera los errores del trastorno del pensamiento
como producto de las dificultades del ejecutivo central para seleccionar la palabra o expresin siguiente entre las opciones posibles, sobre codo cuando no se
filtran las posibilidades inadecuadas para reducir el nmero de opciones.
Entre los dficits neuropsicolgicos concretos asociados al trastorno del
pensamiento figuran el peor rendimiento en el recuerdo de series numricas,
sobre todo con elementos distracto res (Oltmanns, 1978; Walker y Harvey,
1986); rendim iento de distraccin (Harvey, Earle-Boyer y Levinson, L988);
ejetucin de la carea de Stroop (Liddle y Morris, 1991; Ngan y Liddle, 2000) ;
test Trails B (Liddle y Morris, 1991); rareas de tiempo de reaccin con eleccin
(Ngan y Liddle, 2000); errores de comisin en test de ejecucin continuada
(Frirh, Leary, Cahi.11 y Joh nsrone, 1991 ), y Auidez verbal (Liddle y Morris,
1991), incluyendo ms inclusiones de palabras extraas (Allen, Lildle y Frich,
1993; Frith et al., 1991) .
Empleando dos tipos de estudios, Cohen y sus colaboradores hallaron que
los factores de la conservacin de la informacin contextual en la memoria de
trabajo mientras se elige lo que es relevante entre cierto nmero de opciones,
son aspectos pertinentes de las dificulcades que se encuentran en la esquizofrenia . En un esmdio en que se emplearon modelos informticos de los dficits
cognitivos en la esquizofrenia (Cohen y Servan-Schreiber, 1992), se mostr
que las variaciones de tareas que afectaban ms al rendimiento en la ejecucin
eran las relacionadas con las fuerzas relativas de las respuestas que compiten
entre s, y el retraso entre los estmulos de seal y las evocaciones de respuestas.
En otras palabras, las personas con esquizofrenia lo haran peor si las opciones
de respuestas que compiten entre s estuvie ran asoc iadas ms estrecha.menee, y
si se les exigiera recordar las presentaciones durante un perodo ms prolongado antes de responder.

227

Cohen y sus colaboradores formularon la hiptesis de que existe una funin nica tras estas dos dimensiones: conservar la informacin relevante para
l:1 tarea en la memoria de trabajo, mientras se desprecia la info rmac in irrekvame (Cohen, Barch, Carter y Servan-Schreiber, 1999). Mostraron que la
111anipulacin de dimensiones del cese de ejecucin continuada y de la tarea de
S1roop en funcin de estos dos factores produca un a correlacin fuerte entre
las dificu ltades con la in hibicin de respuesta y las dificu ltades con la retencin
di.: informacin contextual. Las medidas de rendimiento en la ejecucin que
wmbinaban escos dos factores estaban muy correlacionadas con la severidad
dd trastorno del pensamiento. Los datos neuropsicolgicos apoyan las hip1i.:sis de que los suj etos con trastorno formal del pensamiento tienen recursos
.llencionales limitados, dificultades para seleccionar entre respuestas q ue comii1 en entre s, dificultades para reprimir las respuestas inadecuadas, y dificultad<.:s para mantener informacin relevante para la rarea (incluido el contexto) en
l.1 memoria de trabajo a la vez que se rep rime la informacin irrelevante. Todas
l',qas son funciones del sistema atencional supervisor, tal como hemos descrito.
lodava estn por determinar la secuencia exacta de los hechos y la fuente o
li1<.: ntes neuropsicolgicas primarias de las dificultades.
l

Resumen

..

El trastorno formal del pensamiento es uno de los tres ripos de sntomas que
~onsticuyen la esq uizofrenia. Consiste en diversas formas de empleo extrao de
Lis palabras, que incluyen el aflojamienco de las asociaciones, el empleo idio~i ncrs ico del lenguaje, el bloqueo del pensami~nco (ausencia del empleo de
b s palabras) y la pobreza de contenido del habla. El trastorno del pensamien10 encaja en el modelo cognitivo en tanto que es una parte de la n::spuesta
l"mocio nal y conductual a los pensamientos automticos. No se han realizado
l '~l udios formales de qu pensamientos auto mticos son especficos a la apa rici n del trastorno formal del pensamiento, y es probable que existan muchos
pl: nsamientos automticos no especficos que contribuyan a la aparicin o a la
lxacerbacin del trastorno formal del pensamiento. El contenido del trastorno
formal del pensamiento puede consistir en pasajes psicolgicamente significativos, incluidos los pensamientos automticos, pero para detectarlos se requiere
tscuchar con cuidado, realizar preguntas d irigidas y pensar creativamente. Las

228

ESQUIZOFREN IA

cogn iciones hiperprominentes, al tener relevancia tempo ral y significado emo


cional , tienen ms probabilidades de contribuir a la presencia del trastorno
fo rmal del pensamiento, y podran aparecer en forma encriptada en el discurso
desorganizado.

CAPTULO 7
EVALUACIN

Nosotros fo rmulamos la hiptesis de que el trastorno formaJ del pensa


miento surge de una falta de in hi bicin adecuada de la difusin de la activa
cin a lo largo de nodos asociados, aunque incongruentes con el contexto, en
una red semntica. Esta inhibicin inadecuada se debe al mal funcionamiento
de un ejecutivo central que, adems, tiene que cargar con una sobreabundancia
de activacin no .fi ltrada. La limitacin de los recursos acencionales, tanto en
trminos absolutos como relativos a la cantidad de info rmacin activada, cond uce a procesos de al1orro de recursos tales como la concrecin, las resonancias,
la ecolalia, la pobreza de contenido y la falca de guas de referencia y sintcticas.

....

~I detective, el cientfico, el poltico, el ingeniero, el arquitecto o casi


111:ilquier otro profesional debe empezar por recoger informacin para poder
1c:il izar su trabajo. Si no conocemos los daros sobre la tarea que tenemos por
del,111te, no podemos ponernos a resolver problemas ni a realizar cambios de
1111:1 manera adecuada. En la terapia cognitiva se da una gran impo rtancia a
l.1 rt:cogida de daros, tanto del terapeuta respecto del paciente como de este
1cspecco del mundo exterior. El inrerrogarorio socrtico, el em piricismo colaborativo y el descubrimi ento 'g~i;do son los sellos de este tipo de psicoterapia.
/\nres de que"7e pueda examinar la veracidad de un pensamiento automtico,
debe identificarse tal pensamiento. Antes de que pueda em pezar verdadera111cnte la terapia, se precisa un proceso de evaluacin durante el cual, de manera co laboradora y sensible, se obtiene informacin acerca de la persona que
participa en la terapia.
La evaluacin puede incluir la recogida de info rmaci n de d iversas maneras y de diversas fuentes. Los clnicos pueden emplear entrevistas cl nicas,
tscalas de calificacin cl nica, histo riales md icos, anotaciones sobre el progreso en terapias anterio res, resultados de laboratorios e historiales acadmicos,
consultas con asistentes sociales, psiquicras, mdicos de cabecera, neurlogos
y profesores; entrevistas con los padres, hermanos, hijos y cnyuges; y tests
neuropsicolgicos. En este captulo nos centraremos en las entrevistas clnicas
y en las escalas de clasificacin clnica en la evaluaci n de los pacientes durante
la terapia cognitiva con esq uizofrenia.
Aunque la evaluacin se suele considerar un proceso que tiene lugar antes
.
de que comience la terapia, es mejor concebi rla como t~proceso contmuado que se aplica durante todo el transcurso de la terapia, e incluso despus de
que esca se haya completado. Para empezar, en las etapas posteriores se puede
recabar informacin importante de un paciente (o tambin , por ejemplo, el<:

---------

230

ESQU IZO l' Rl:.N IA

un fam iliar) que no se haban desvelado en la primera entrevista. Puede que


el tera peuta no haya fo rmulado la pregunta adecuada, o que el paciente hay:,
entendido mal la pregunta, que haya olvidado algo, que se haya mostrado renuente a reconocer cierra informacin hasta que conociera m ejor al terapeuta,
o que haya estado obstaculizado por la presencia de erectos de la psicosis o
de la medicacin durante la primera entrevista. La confianza en la precisin de
las comunicaciones que hacen los pacientes de sus sntomas hace pelig rar las
investigacio nes en el campo de la psicosis. En estos estudios es preciso considerar los facto res que pueden distorsionar las res puestas a las preguntas de
las entrevistas. En la terapia existe la ventaja de la relacin prolongada con el
paciente: la informaci n puede ir llegando con mayor facilidad a m edida que
progresa la terapia.
Otro motivo para considerar que la evaluacin es un proceso continuado, durante la terapia y despus de com pletada esta, es el valor (que tambin
se recalca en la tera pia cognitiva) de evaluar el progreso d urante la terapia y
despus de esta. La evaluacin 1) controla si est: dando resultado la terapia;
2) mues tra al paciente el valor de continuar la terapia (aunque pueden existir
largos intervalos de progreso latente en los que los cambios no se han manifestado todava de una manera observable); 3) dirige el curso de la terap ia,
y 4) determina el efecto de hechos externos que pueden ocurrir durante el
transcurso de la terapia.
Dividimos nuestro estudio de la evaluacin en la primera entrevista de
evaluacin y la evaluacin en cada sesin.

LA

PRIMERA ENTREV ISTA D E EVALUACIN

La primera entrevista de evaluacin puede tener lugar anees o despus del


examen de otras fuentes de informacin, tales como las entrevistas de ingreso
(en algunas entidades); los cnyuges, padres u otros parientes; los profeso res o
tutores escolares; los terapeutas o psiquiatras anterio res; los historiales de hospicalcs, centros de enseanza o policiales; los medios de comunicacin, etctera. Ex isten diferencias de o pini n sobre si se deben examinar otras informacio nes antes de entrevistar al paciente. Algunos opinan que es mejo r no tener
ningn sesgo antes de or directamente los relatos de los pacientes; o tros consideran que los pacientes se pueden sen tir ofendidos si se les pide que vuelvan a

EVALUACI2'

111peza r desde cero des pu s de haber relatado su historia a un coordinador de


111 gresos en la ltima seman:i, o incluso en el mismo da . .Adems, puede que en
I, ,~ registros anteriores exista informacin importante que el pacie nte no est
di , puesto a desvelar si no se le pregunta. Nosotros ~<:Q!!lendamos examinar
1111-.1s fuentes de informacin cuando estn disp_211ibles, pero mantener lamen11 .1bierta y servirse de la en trevista para dilucidar cualquier dato procedente de
111ras fue ntes. Recordemos qu e los diagnsticos anterio res pueden ser errneos,
u pueden necesitar modificaciones a.l surgir sntomas nuevos. Adems, las en11 rv istas an teriores pueden contener comunicaciones errn eas. Las discrepan, 1.1.~ entre la entrevista actual y las pasadas se pueden rracar directam ente con el
1.1ciente, evitan do una acti cud acusato ria.
La pri mera entrevista suele ser el comienzo de la terapia. Po r eso se prod11 ccn en ella el primer esta blecimien to de rapport (relacin teraputica) y de
rn nfianza, de m anera q ue las tcnicas teraputicas bsicas de_empata, escucha
1dlectiva, ai rmacio nes de apoyo, no deben dejarse para cuando empiece la
tn apia de ve rdad ms tarde. En el marco teraputico, el paciente necesita
,r11tirse a salvo, escuchado y no juzgado.
Aunque el terapeuta puede recoger mucha informacin til en la primera
c11 Lrevista, ex iste el pel igro de hacer demasiadas preguntas de una sola sentada.
1:11tre las consecuencias negativas en potencia de hacer demasiadas preguntas
,e cuentan las siguientes: el paciente se siente oprimido o paranoide (cosa q ue
p11 cde no resultar visible para el entrevistador) y entonces se resiste a propor1 io nar informaci n; el pacienre se fariga (fsica y/o m entalmen te) y no es capaz
dr recordar tan bien las cosas; el paciente adquiere el hbito de dejar pasiva1ncnte que el terapeuta <<lleve la terapia, y lo mantiene d urante toda la te rapia.
/\ lgunos modos de evi tar estas consecuencias negativas son: 1) ~ valuar, a partir
dt las reacciones verbales y no verbales, el grad2_ er::_ ~~t~ est role~
1:indo el p~:oceso de la entrevista; 21_: ~rtir l~ ntrev1sca en varia~ sesiones, si
l'S llecesario (Fowler et al, 1995 recomienda tres); 3) colaborar con el paciel)te
desde eLpr in cipi o ace rca del propsito, la duracin y el contenido de la entrevista g ue se va a mantener (esto incluye permitir al paciente negarse a responder a preguntas, lo que puede suceder mientras no se ha establecido el rapport);
li) ped ir al paciente comentarios di,:..ectos sobre la necesidad de hacer una pausa
o sob.reJa_s_ensaon que Je...produce aportar LU1a informacin tan personal;
5) estar atentos a bs seales de que 'e1 paciente est," dispuesto a pasar al punto
siguiente o desea seguir con el acrnal; 6) proporcionar al paciente inform acin

..

231

232

F.SQUJZOF RENTA

peridica, y 7) utilizar preguntas abiertas .~iempre que sea posible, seguidas de


pregu ntas directas si es preciso.
Un ejemplo de cmo se empieza con preguntas abiertas puede ser el siguiente. Un paciente comunica que tiene ataques de depresin. En vez de
empezar por hacerle una letana de preguntas de s o no so bre sus problemas
con el sueo, el apeti to, la motivacin, etctera, pruebe a preguntarle: Cmo
describira su depresin?, o Cmo sabe cundo est teniendo un ataque de
depresin?. Este planteamiento cumple el propsito doble de 1) permitir que
el paciente adquiera el hbito de ampliar las respuestas, en vez de dar respuestas
cortas, y 2) indicar q u sntomas son ms prominentes en la mente del paciente; cules comunica l, y en qu orden. Despus de la respuesta a la pregunta
abierta, el terapeuta puede preguntar por sntomas que el paciente no ha comunicado espont neamente, y pedir detalles sobre los que se han comunicado.
Al principio de la entrevista debern comentarse las reglas de confidencialidad, para establecer un consentimiento informado antes de que el paciente
desvele unas info rmaciones que q uiz deban comunicarse ms ta rde a otros.
Entre escas informaciones se cuentan los datos q ue ] ) podran impedir directam ente daos importantes al paciente y/o a otras personas; 2) estn relacionadas
con abusos a menores; 3) deben comunicarse po r orden judicial; 4) se comunican por autorizaci n del propio paciente, o 5) el terapeuta podra necesitar
para su defensa, caso de que el paciente le entable un pleito.
La primera reunin con un paciente brinda la oportunidad de preguntar
po r qu se solicita la terapia. Esta pregunta pone en marcha el proceso colaborador de establecimiento de objetivos y de un plan de trabajo. Es frecuente
que los pacientes con esquizofrenia no sean capaces de dar una razn por la que
acuden a terapia. Puede que estn asistiendo a sesiones de terapia coaccionados
por sus padres, por profesionales o por el sistema legal. Esta coaccin puede
convertirse entonces en el problema de presentacin (David Fowler, comunicacin personal, 23 de abri l de 2004): Mis padres q uieren que venga a te rapi a,
y yo no s por qu. A veces, en la pregunta inicial puede recogerse el estado
de n imo apa rente del paciente. Si el paciente parece irritado, el terapeuta
puede decir: Parece irritado. Hay algo que le moleste ahora mismo?. Esre
planteamiento puede aportar empara, adems de conducir hacia el problema principal. Sin embargo, tam poco es necesario empezar por el problema
de presentaci n, ya que algunos pacientes pueden preferir empezar por temas
menos emocionales. Po r otra parre, ames de realizar una evaluacin com pleta

EVALUACIN

233

puede existir la necesidad de atender a situacio nes de emergencia (por ejemplo,


tendencia g rave al sui cidio, violencia, ataques psicticos) si se producen desde
d prin cipi o.
Puede existir ms de un motivo para solicitar terapia. Se puede redactar
una lista de problemas, para o rdenar despus sus puntos en orden de prioridad
sobre la base de 1) la importancia para el paciente, 2) la posibilidad de resolve rlos en terapia, y 3) la necesidad de reso lver previamente un prob lema dado
para poder elucidar otros (Morrison, Renron, et al., 2004) .
Se exami~1an a continuac in los antecedentes de la situacin actual que
condujo a solicitar terapia (o a ser coaccionado para solicitada) . Fowler y sus
colaboradores (1 995) sugieren comenzar con una conversaci n no estructurada que dure de cinco a quince minu tos, dejando q ue el paciente exprese sus
inquietudes actuales mientras el terapeuta em plea afi rmacio nes empticas y
sntesis, pero se dedica principalmente a escuchar. El paciente puede llegar a
agradecer que alguien escuche su historia y sus antecedentes en vez de limitarse
a fo rza r el tratamiento sin intentar enterarse de nada acerca de l o de ella como
persona en primer lugar.
La entrevista prosigue despus con un examen detallado de lo que cond ujo al problema de presentaci n. En esto se incluyen los hechos, emociones,
pensamientos y conductas que se produjeron inmediatamente anees de la aparicin del problema principal , as como los hechos histricos que al pac[ente
le parece que co nduj eron al problema actual. El terapeuta y el paciente deben
decid ir, de manera colabo rativa, con cun to detalle deben estudiar los hech os
del pasado en este punto y cundo deben dejarl o para volver a ello ms tarde
dentro de la entrevista norinal. Po r ejemplo, cierto paciente tena el delirio de
que los hombres de su parroquia crean qu e l intentaba tener aventuras con
rns esposas. El terapeuta poda elegir entre seguir haciendo preguntas en ese
momen to sobre la histori a de su relacin de pareja para aclarar las posi bles
fue ntes de esta creencia (por ejemplo, una falta de relaciones n timas, una
aventura real anterior), o esperar a hacer esas preguntas durante la parte de
la entrevista dedicada a la histo ria personal. Ki ngdon y Tu rkingcon ( 1994)
afirman que una de las ventajas de seguir un discurso detallado de codos los
hechos posibles q ue han conducido a la situaci n actual es que el paciente puede ve r as el modo en que se desarroll el problema actual, y cmo los hechos
y los estresadores pasados pueden ejercer un impacto sobre la fo rmacin de las
creencias y los sntomas actuales.

234

EVALUACIN

ESQ UIZ OFRENl A

El apndice C presenta una lista bastante co mpleta de temas para la primera evaluacin, q ue resultar til tanto para los psiquia tras, enfermeras y psiclogos, como para los as istentes sociales y los asesores. Algunos puntos proceden
de otras revisiones de la evaluacin (Fowler et al., 1995; Kingdon y Turkington,
1994, 2005; Morrison, Rentan, et al., 2004) . Tampoco es preciso examinar
codas las cuestiones en la sesin o sesiones in iciales, pues algunas se abo rdarn
mejor cuando se haya establecido el rapport. No obstante, a veces resulta ms
fcil proporcionar informacin sobre temas delicados en una entrevista clnica
y formal con un terapeuta desconocido que hacerlo ms tarde cuand o puede
haber un nivel emocional ms elevado y pueden haberse desarro llado emociones tales como la de no querer decepcionar a un te rapeuta apreciado. S~ue<;k
debati r la posibilidad de que alg unos sntomas em p_eoren a c;.orto_plaw d espus
_de haberse desvelado informacin personal, subrayando los benefi.cios a largQ
plazo de atender a los problemas presentes. El emp leo de un planteamiento indivuali zado en el que se incorpo ra la colaboracin con el paciente es una buena
regla par,1 determinar lo amplia que debe ser la entrevista.
Al terminar la primera sesin resul ta ti l explicar el propsito, la teora y
el mecanismo de la terapia cogni tiva. Algu nos terapeutas prefieren no dar una
explicaci n formal de este planteam iento sino, ms bien, ir proporcionando la
info rm acin en su con tex to, a m ed ida que avanza la terapia. Anees de dar por
concluida la primera sesin , es importante evaluar la seguridad del paciente, no
o lvidando hacer pregun tas respecto de su actual tendencia al suicidio y a la violencia. Determnese, adems, si se han implantado estrategias de afrontamiento
y apoyos sociales, o si deben proporcionarse algunas estrategias de afrontamiento sencillas durante la primera sesi n (Morrison, Renron , et al., 2004).

Entrevistas diagnsticas y escalas de calificacin


Aunque las entrevistas diagnsticas y las escalas de cal ificacin que p resentamos aqu y en otras parces del libro .~e emplean principalmente en entornos
de investigacin, pueden resultar ti les en los entornos cln icos, ya sea en su
forma origi nal o con modificaciones. La larga entrevista d iagnstica se puede
llevar a cabo antes de que comience la terapia formal, m ien tras que las escalas
de calificacin, normalmente ms cortas, pueden aplicarse en cada sesin para
contro lar el progreso o los empeoramientos de la sin tom atologa (Sajatovic y

235

lt 1rnircz, 2003) . Kingdon y Turkington (1994, 2004) afirman que las escalas

dl' das ificacin pueden obstaculizar el rapport e introducir un ambiente de111:isiado meainicista. Por eso, recomiendan emplearl as n icamente despus
di' haberse establecido la relacin teraputica. Otros emplean las escalas de
, l.1.~ificacin desde el principio para determinar la sintornacologa basal. Sin
rn1ba rgo, como ya hemos di cho, existe la posibilidad de que el pacien te no est
1 111npletamente abierto en esta primera etapa, por falta de confia nza estableciil.1, po r vergenza, por mal entendimiento de las preguntas, etctera.

l '. NTREV1STAS DIAG NSTICAS

hmnen de estado presente, 9. edicin (PSE-9)

...

Esta entrevista serni estructurada de 140 punros fue desarrollada por Wing,
{ 'ooper y Sartorius ( 1974) para que la emplease la Organizacin Mundial de la
'i.d ud en su Estudio Pilo to Internacional de la Esquizofren ia. Se tarda de 90 a
120 minutos en administrarla; debe d irigirla un entrevistador formado, y tiene
1111a fiabilidad entre calificadores excelente y buena validez. En la evaluacin se
,mplean slo las respuestas del paciente (esto es, no se utilizan otras fuentes,
1:1l cs corno la familia) , y los sntomas se evalan en trminos de los producidos
durante el mes anterior a la entrevista. Un aspecto clave de esta evaluacin es que
,1: obtiene una gran cantidad de info rmacin psicopatolgica. Entre sus puntos
Sl' incluye informacin sobre las inqu ietudes de salud, tensin, ansiedad autno111:i, pensamiento, nimo deprimido, socialidad, apetito, libido, sueo, retardo,
irritabili dad, estado de nimo expansivo, habla, obsesiones, desperso nalizacin ,
1ras cornos de la percepcin, lectura de los pensam iencos, alucinacio nes, delirios,
,rnsorio, m emoria, introspeccin, consumo de d rogas, afecto y estado de nimo.

hr('(lltt para trastornos afectivos y esquizofrenia (SADS)


Endicott y Spitzer ( 1978) desarrollaron esta entrevista semiestructurada
co mo medio para distinguir entre los trasto rnos del estado de nimo y la esquiw frenia. Se administra en unos 60 minutos, debe dirigi rla un entrevistador en~
Lrcnado, y tiene una fi abilidad entre califi cadores elevada. Consta de preguntas

236

237

ESQUIZOFREN IA

EVALUACIN

abiertas . La primera parte est dedicada a la sema na anterior a la entrevista y a


la semana peor del ao pasado. La segunda parce se dedjca a la historia pasada
y a la historia de tratamientos.

,nplca m ucho y que est bien investigada (Lukoff, N uech cerlein y Ventura,
l 1)86). Y entre sus limitac io nes se cuentan sus criterios algo ambiguos para los
1 l1 vcrsos niveles de severidad, y el posible solapam iento encre varios elem entos.
l .o s puntos de anlisis se centran en los principales s.n to mas psicticos y no
psicticos, algunos de los cuales se basan en las observacio nes del entrevistador, y otros en la comunicaci n su bjetiva. La gam a de sntomas gue cubre
l'~tc instru mento de medicin comprende el retraimiento emocio nal, la de,org:rnizaci n conceptual, la te nsi n, el m anierism o y las posturas extraas, el
l'llkntecimiento motor, la fal ca de cooperaci n, el afecto rudo, la excitacin,
l.1 preocu paci n somtica, la ansiedad, los sentimientos de culpa, la grandeza,
l'I humo r dep resivo, la hostilidad, la suspicacia, la conducta alucinato ria, y el

Esca/,as para la evaluacin cLnica en neuropsiquiatra (SCAN)


W ing y sus colaboradores ( 1990) desarrollaron esta entrevista semiescructu rada dentro de un proyecto con la Organizaci n Mund ial de la Salud y el
Instituto Nacional de Salud Menta l, en su Proyecto Conj unto sobre el D iagnstico y C las ificacin de los Trastornos M entales, Alco holismo y Pro blemas
Relac ionados. Es una varianre del PSE, pero es una evaluacin ms exhaustiva,
que permi te u cilizar fuentes exteriores al paciente y evala el estado p rese nte, el
episodio presente, o la presencia de los sntomas a lo largo de la vida. Se ta rda
entre 90 y 120 min utos en ad m in istrarla, debe d irigi rla un clnico, y tiene
un coeficiente de correlacin entre clases del 0,67 y una fi abilidad general de
d iagnstico vital del 0,60.

Entrevista clnica estructurada para trastornos del eje 1 del DSM-I V (SC!D)
Esca entrevista estructu rada (Firsc et al., 1995) se tarda en administrar de
60 a 90 m in utos, debe d irigirla un entrevistador formado, y tiene una fiabi lidad de repeticin del test superior al 0,60. Incluye una seccin de cribado anees
de pasar a los mdulos adecuados para cada clase de d iagnstico.

ESCALAS DE CAU FICAC IN

1rntenido in usual del pensamiento.

l::w-rda de evaluacin psicopatolgica globcd (CPRS)


Esta escala de 65 elementos (sin contar una calificaci n glo bal y una calificacin de la fiabilidad su puesta), puntuados del l al 4 (pero con posibilidad
dc dar puntos intermedios) fue desarro llada por un equipo de trabajo in terdiscipli na rio (Asbe rg, Mo ncgom ery, Perris, Schalling y Sedvall , 1978), y est
x:nsada para medir cambios de la psicopato loga a lo largo del tiempo. Se
,arda en administrar de 45 a 60 m inutos, debe realizarse po r m edio de una
cnrrevista clnica y tiene una fiabilidad entre calificado res del 0,78. Entre los
puntos fuerces de esta evaluacin se cuentan la sensibilidad de los elementos al
cambio, y la descripci n clara de los elementos. Entre sus desventajas se cuenca
su tiempo de administracin relativamente largo para tratarse de una escala de
c 1Iificacin. Sus elementos constan de 49 comunicacio nes verbales (11 de ellas
relacionadas di rectam ente con la psicosis) y 25 o bservaciones (5 relacionadas
directamente con la psicosis).

Escala breve de evaluacin psiquitrica (BPRS)


Esca escala de calificacin formada por 18 elementos, con puntuaciones
del l al 7, y desarro llada po r Overall y Gorham (1962) requiere una ent revista
de 15 a 30 mi nutos de duraci n y tiene unos coeficientes de correlaci n de
fiab ilidad de 0,56 a 0,87 (en funcin de la versin). E ntre las ventajas de esta
evaluaci n destaGrn el que sea breve, que se ad m inistra con facilidad, que se

Escala de Manchester
Esca escala de calificacin de 8 elementos, puntuados del 1 al 5, fue desarrollada por K rawiecka, Goldberg y Vaughan (1977), se carda entre 1O y 15
minu tos en adm inistrarla y debe real izarse por med.io de una entrevista clniai

EVALUACIN

ESQUIZO FRE NIA

cwu1darizada, por alguien que conozca bien al paciente, con el fin de control::i,
los cambios en la situacin clnica para la psicosis. T iene una fiabilidad encrr
calificadores de entre 0,65 y 0,87. Entre los puntos fuertes de esta evaluacin
figura n su brevedad, sus directrices claras y su faci lidad de ap licacin. Encrt
sus desventajas se cuentan la falca de sensibilidad res pecto a casos g raves y la
exclusin de la man fa. Sus elernen tos son la dep resin, el afecto angustiado,
aplanado o incongruenre, el ralenrecimiento psicorno tor, los delirios expresa
dos coherentemente, las alucinaciones, la incoherencia o irrelevancia del habla,
y la pobreza del habla o mutismo.

Escala de sndrome positivo y negativo para la esquizofrenia (PANSS)


Esca ~scaJa de 30 elemencos puntuados del I al 7 (Kay et at., 1987; Kay,
Opler y Lmdenmayer, 1988), adaptada a partir del BPRS, se administra en 30
~ 40 m inu tos y debe ser dirigida por un entrevistado r experi mentado que ucil1za una entrevista clnica serniestru ctu rada (la entrevista clnica estructurada
para el PANSS [SCI-PANSSJ) para evaluar sntomas, principalmente los de
la semana pasada. T iene un a fiabilidad interna elevada, homogeneidad entre
lo~ elementos (0,73-0,83 para cada escala), buena fiabilidad por divisin por
mitades para la escala de psicopatologa general (0,80), y validez discriminante
y convergente de la evaluaci n dimensional respecto de otras medidas (cl nicas,_ ~sicomtricas, etctera). Hay tres subescalas con los elementos siguientes,
posmvos, negativos y de psicopatologa general:

Positivos: deli ri os, desorganizacin conceptual, conducta alucinatoria,


excitaci n, grandiosidad, suspicacia, y hostilidad.
Negativos: afecto rudo, retraimiento emocional, rapport, apartamiento social pasivo/aptico, dificultades para el pensamiento ab.macro, falta de espo_nraneidad y de fluidez de la conversacin, y pensamiento estereotipado.
Ps1coparologa general: preocupacin somtica, ansiedad, sentimientos
de culpa, tensin, manierismos y posturas, depresin , enlencecimiento
motor, no cooperac in, conten ido poco comn del pensamiento, desorientacin, mala atencin, falca de juicio y de introspeccin, volicin
perturbada, mal control de los impulsos, preocupacin, y elusin social activa.

J ,, ,i/rr

239

para La evaluacin de sntomas negativos (SANS)

l\sca escala de calificaci n de 25 elementos puntuados de l 1 al 6, desa111111.tda por Andreasen (1984b, 1989), se ad ministra en 15 o 20 minutos y
d,lw se r dirigida por un calificador o cl nico formado, por medio de una
, 111 ri.:v isca cl nica estanda rizada, para medir canto el estado basal com o el
, 1111hio. T iene consistencia inrern a (alfa de Cronbach 0,67-0,90 para cinco
1il1rscalas) y buena correlacin con elem entos d e sn to m as negativos en la
l't\NSS y la BPRS. Las clases de sntomas son la alogia, el aplanamiento
dn tivo, la abulia-apata, la anhedo nia-asocialidad y la atencin. Todos ell os
,d111, el ltimo, adems del afecto inadecuado, se emplean en una subescala
il1 ., (ncomas negativos. Entre los puntos fuertes de esca escala se cuentan
1, 11 ri.:laciva fac ilidad de administracin y su fiabilid ad bien apoyada por los
1\1 11d ios .

1'\r,rla para La evaluacin de sntomas positivos (SAPSJ


Esca esca la de califi cacin de 34 elementos, puntuados del 1 al 6 (Anl1 r:1scn, 1984c) lleva de 15 a 20 minutos admin istrarla y debe ser dirigida
I'' un calificador o clnico fo rmado, por medi o de una entrevista clni1 ,I es tand arizada, para medir canto el estado basal como el cambio. T iene
111c11os datos de fi abil idad que la SANS, fiabilidad entre calificadores gelll ralmence buena y kappas ponderadas para la mayora <le los elementos
d, entre 0,7-1 ,00. Incluye como clases de sn tomas las alucinaciones, los
d vliri os, la conducta extraa y el tras torno formal del pensamiento. Los dos
,,imcros componen un a pun tuacin de psicoticismo, y los dos ltimos,
1111110 con el afecto inadecuado de la SANS, componen una subescala de

lno rgan izacin.

f\m!.fl para La evaluacin de sntomas psicticos (PSYRA TS)


Esca escala de 11 elementos, puntuados del 1 al 5 (l-laddock, McCarron,
1:,rrier y F::i.ragher, 1999), mide va rias dimensiones de las alucinaciones (sub\M. :tl:i AH, cinco elementos) y de los delirios (subescala OS, seis elementos).

240

EVALUACJN

ESQUIZOFRENIA

Tiene una fiabi lidad excelente entre calificadores, pues ambas subescalas tienen
estimaciones no sesgadas por encima del 0,9, salvo los elementos de disrupcin
y el elemento de control de la subescala AH .

241

\ ) 1 ROS INSTRUMENTOS DE MEDIDA

Existen otras muchas escalas de calificacin, entrevistas estructuradas y


para medir reas tales como la introspeccin, el estado de n imo, el fun' iunamiento general, los esquemas/actitudes y el funcionamiento neurocogni11 vo. Escas escalas pueden ayudar a los clnicos a determinar el funcionamiento
11,1,.11 y el grado de mejora en las personas que participan en la terapia cogniriv 11. C itamos aqu algunos de estos instrumentos de medida:
11, 1,

Cuestionario de creencias sobre las voces, revisado (BAVQ-R)

Esta escala de 35 elementos, puntuados del I al 4 (Chadwick y Birchwood, 1995) mide las creencias de las personas sobre las voces que oyen, y sus
respuestas emocionales y conductuales anee las mismas. Existen cinco subescalas, tres relacioadas con las creencias (malevolencia, seis elementos; benevolencia, seis elementos; omnipotencia, seis elementos), una que mide la resistencia
(con cinco elementos de emocin y cuatro de conducta) y una que mide el
grado de implicacin (con cuatro elementos de emocin y cuatro elementos
de conducta) . La ,tlfa de Cronbach media para las cinco subescalas fue de 0,86
(intervalo 0,7 4-0,88) .

inventario de delirios de Peters

Esta escala de 21 elementos (Peters et al, 1999) mide varias dimensiones


de los delirios y tiene un coeficiente de alfa de Cronbach del 0,82, correlaciones elemento-totalidad de 0,35-0,60, y coeficientes de fiabi lidad de repeticin
del test de 0,78-0,81 para las diversas subescalas. El inventario manifiesta el
mejor poder de discriminacin en las dimensiones de preocupacion, conviccin y malestar.

Inventario de interpretacin de voces

Esta escala autoadministrada de 26 elementos, puntuados del 1 al 4 (Morriso n, Wells y Nothard, 2000) enumera las creencias que tienen los individu os
,icerca de sus voces. L,s creencias se dividen en las categoras de malevolencia,
aspectos positivos y prd ida de control.

..

introspeccin sobre la er!fermedad. Cuestionario de introspeccin y


actitud sobre el tratamiento (McEvoy et al., 1989), escala de introspeccin de David (David, 1990; David, Buchanan, Reed y Almeida,
1992), cuestionario sobre creencias personales acerca de la enfermedad
(Birchwood, Mason, MacMillan y Healy, 1993).
Introspeccin cognitiva. Escala de introspeccin cogni tiva de Beck
(Beck et al., 2004) .
Etado de dnimo. Inventario de la depresin (Beck, Ward, Mendleson , Mocky Erba ugh, 1961; Beck, Steer y Brown, 1996), inventario de la ansiedad de Beck (Beck & Steer, 1990), escala de reacciones de ira de Novaco (Novaco, 1994), inventario de estados-rasgos
de angustia (Spielberger, Go rusch, Lushene, Vagg y Jacobs, 1983) .
funcionamiento general. Escala de nivel de fu ncionamiento de SrraussCarpenter (Scrauss y Carpenter, 1972), escala de calidad de vida
(Heinrichs, Hanlon y Carpenter, 1984).
Esquemas/actitudes. Escala de actitudes disfuncionales (Weissman y
Beck, 1978), cuestionario de esquemas de Young (Young y Brown,
1994), inventario de estilo personal (Robins et al., 1994), cuestionario
de metacogniciones (Cartwright-Hatton y Wells, 1997).
Tests de cognicin. Test de estimacio nes cognitivas (Shallice y Evans,
1978), rarea de razonamiento probabilfstico (Huq, Garety y Hemsley,
1988), escala de calificacion de cognicin en la esquizofre nia (Keefe,
Poe, Walker, Kang y Harvey, 2006).

242

ESQUIZOFRENIA

La evaluacin de las sesiones de terapia

La evaluacin se est produciendo en todo momento de toda la sesi n di:


te rapia. Las expresiones faciales, las palabras em pleadas, las respuestas o falia
de resp uesta, toe.lo lo que hace o deja de hacer un paciente durante la sesin.
adems de las co m unicaciones sobre cmo ha pasado la semana, son signos
potencialmente tiles de cmo m archa el paciente y de cmo progresa (o no
progresa) la terapia. Ninguna escala de calificacin ni ning una entrevista de
diagnstico puede sustituir al arte de ser consciente de las in teracciones co n el
paciente en cada sesin y de su significado clnico, adems de personal, parn
el individuo en cuesti n.

P EDIR MS DETALLES, MEJO R QU E SUPONER

A medid a que se van produ ciendo situaciones nuevas en la vida del paciente durante el transcurso de la terapia, existe la necesidad de evaluar las
reacciones a cada situacin pertinente. Aunque es probable que surjan pautas
de reacciones, cada situacin nueva debe evaluarse inicialmente con independencia de las anterio res, para evitar un sesgo que puede bloq uear al terapeuta
impidindole ver las variaciones de las reacciones, incluidos los signos sutiles
de mejora y de cambio. Los seres humanos tenemos la tendencia a escuchar lo
que dice o tra persona aadiendo al mismo tiempo al relato nuestros propios
pensamien tos (basados en expectativas, en sesgos y en supuestos) sin darn os
cuenta de ello siquiera. Si un amigo nos pide que le aco mpaemos a un centro
comercial un da de lluvia, podem os supo ner que se trata de un cent ro co mercial cubierto, y no nos llevamos parag uas. El trmino centro comercial nos evoca
la imagen de una estructura cubierta, con clima controlado. Del mismo m odo,
cuando un paciente nos relata que oye a travs de las paredes a los vecinos,
que hacen planes para atacarle, resul tara til saber (ms que supon er) si el
paciente vive en un piso o en una casa, y si se trata de una casa, a qu dis tancia
vive del vecino ms cercano. Esta info rmacin podra ayudarnos a determinar
si existe una interpretacin err nea de sonidos reales de conversaciones de los
r inos, o bien unas alucinaciones con interpretacio nes delirantes. D icho de
la evaluacin de cada problem a o situaci n presentados se co nsi~o rando un cuadro detallado del hecho y de las reacciones del '
0

EV,\LUACIN

243

I' 11k nre, basndose en lo que se dice, ms que en lo que se supone. Tendemos
1 \11pli r las partes q ue nos faltan de un relato con lo q ue a nosotros nos resul ta
11111ocido o lgico. El terapeuta debe aprender a reco nocer este hbi to y a rcsist 1, \l' :i l, y en Iuga r de ell o alegar ignorancia y pedir una ampliaci n de detalles
111.1s elaborada.
/\ modo de ejemplo , Ruth co munic a su te rapeuta que un miem bro del
111 r, o nal de su centro residencial la haba agredido sexualmen te. El terapeuta
1, pregunt d nde haba sucedido aquel hecho. Ruth respo ndi que hab a
111 urrido cuando ella estaba en la baera, en casa de su madre (donde viva
L, i.1cie nte los fin es de sema na) . A la pregunta de qu haba visto u odo, la
1,.11 icnte respondi que no haba visto ni odo nada; slo se haba sencido
, n1110 si la hubiera estado violando esa persona. C omo en el transcurso de la
111:1pia haba aprendido a reconsiderar sus creen cias, d ijo despus: Creo
,ial' tJuiz slo haya estado sintiend o que pasaba eso. N o hay pruebas de que
l't,,:1ra de ve rdad .
En este ejemplo, el terapeuta pidi m s informacin antes de llegar a
, 11.1lqu ier conclusi n so bre lo que haba pasado en realidad. La afirmacin
ill'I paciente de que estaba en casa de su madre, lejos de su centro residen' 1,d, pod a haber llevado al terapeuta a creer que se trataba d e un delirio.
', i11 embargo, el tera pe uta no se detiene all. La pregunta ulteri o r acerca de
lo que vio u o y la paciente ayud a llegar al reconocimiento por parte de la
i,1( j; nte de que el araqu e fu e imaginado. Si el terapeuta no hubiera pregunt.1d o al respecto, poda haber quedado pendiente la duda de si el miembro
il,1 personal haba agredid o realmente a la paciente en su casa (quiz despus
.!1 habe rla llevado a casa y; viendo que la casa estaba vaca, habra regresado
111,\s tarde). Las pregu ntas deben fo rmularse de un a manera libre de sesgos
1 dr juicios, sobre codo en este ejemplo en qu e, si hubiera habido un abuso
11,d, la paciente podra haberse retractado de su acusacin po r apuro o verl\tk nza, si hubiera percibido q ue el terapeuta no la crea. A veces se precisa de
111nrmacin adicional po r parte d e familiares y d e otras personas para aclarar
, 1 c11 :idro. Esta m is ma pacie nte cont q ue estaba relacio nada co n diversos
111'1\0najes fa mosos, entre ell os un poltico conocido, del que deca que era
1111 rnyo. Su madre confirm qu e exista una relacin estrecha con el poltico,
l,.,~ta el punto de que lo llamaba do, pero las relaciones co n los dems fa m o''' " 11 0

era n reales.

244

ESQU IZO FRE NIA

EVALUAC IN COGNITI VA DE HECHOS PS1CTJC0S

C uando el paciente presenta por primera vez una situacin al terapeura,


este puede realizar una evaluacin a fo ndo del hecho utilizando el modelo cog
nirivo. Los detalles que componen la evaluacin cognitiva de los diversos sn
tomas de la esquizofrenia se presentan en los captulos dedicados a cada u no ck
los sntomas. Aqu presentamos una visin general empleando un instrumento, el inventario de evaluacin cognitiva de la psicosis (CAP!; vase el apndice
D), como gua para facil itar la entrevista. El CAP! se centra en eres tipos de
sntomas: las al ucinaciones, los delirios y la conducta extraa. En pri mer lugar,
el paciente describe con detalle el hecho o hechos evocadores. Acto seguido, el
terapeuta for mula preguntas sobre la naturaleza de l sntoma en cuanto a tipo,
intensidad, frecuencia y contenido. El paciente identifica despus los pensamientos automticos sobre el hecho y/o el sntoma, y describe sus reacciones
emocionales y conductuales an te el hecho. El terapeuta deber estar atento a
cualqu ier estrategia compensadora (por ejemplo, la evitacin, el uso de sustancias, la detencin del pensamiento) que emplee el paciente, y explicarla.
AJgunas de estas estrategias pueden convertirse en un hecho nuevo que hay que
analizar (por ejemplo, una recada en el consumo de drogas ilegales).
Un plan teamiento similar a la evaluacin de los hechos signi ficativos es el
basado en examinar los componentes del modelo de los cinco sistemas (Greenberger y Padesky, l 995), que ha sido aplicado a la psicosis por parte de Morrison , Renton y colaboradores (2004). Los cinco sistemas al uden a los campos
cognitivo, conducrual, afectivo, fisiolgico y ambiental. Entre los com ponentes cognitivos se cuentan los pensamientos e imgenes automticas negativas y las
d istorsiones cognitivas asociadas a ellos, las valoraciones de los pensam ientos
automticos, y las prioridades atencionales (esto es, qu pensamientos advierte
ms el paciente). Entre los componentes conductuales figuran las conductas
de seguridad (entre las que destaca la evitacin) y cualquier acto que p receda,
acompafie o siga al hecho. Los componentes afectivos y fisiolgicos son las
ep iones y las reacciones corporales que preceden, acom paan o siguen al
Entre los componentes ambientales se cuentan los desencadenantes y
-lores de las reacciones.
'l contiene elementos de investigacin adicionales, tales como la
nromas en rrminos de un modelo de deso rden. Por ltimo,
'l,Lecedentes hiscricos y creencias nucleares (posibl es proge-

cVALUACIN

245

11i1ores de los sn to mas), aunq ue no necesariamente en todo anlisis de cada


l1lcho, sino, ms probablemente, en algn momento posterior a la investiga, in de algunas situaciones. Entre los antecedentes histricos se puede incluir
l.1 c.:ducacin temprana, los hechos traumticos y las predisposiciones genticas
y perinatales. En tre las creencias nucleares se cuentan las opiniones generales y
mantenidas mucho tiempo sobre la trada cogn itiva del yo, los otros (el mundo) y el futuro.
En este inventario de evaluacin, las alucinaciones se consideran eventos.
Se exploran los pensamientos auto mticos, las creencias y los supuestos acerca
de las alucinacio nes, incluyendo las creencias sobre su origen. Las alucinacio11cs tambin pueden representar pensamientos auromticos. En tal caso, y con
el fin de determinarlo, se puede preguntar a los pacientes si ellos mismos est:n de acuerdo con lo que les dicen las voces. En caso afi rmativo, las voces se
mede n considerar pensamientos auromticos en esa ocasin, pero puede ser
preciso volver a formular la pregunta en otras ocasiones, aunque no cambie el
rn ncenido de las voces. Por ejemplo, una voz puede decir al paciente que la
terapia es daina. El paciente puede creerlo al principio, pero no creerl o ms
Larde, a pesar de la persistencia de la voz.
En este inventario, los del irios se consideran creencias. En tal caso, resulta til exam inar los hechos in mediatamente anteriores a la aparicin de las
creencias delirantes, intentando determinar qu situaciones las activan . No
obstante, los hechos que las provocan pueden no tener una asociacin temporal estricta con la creencia delirante, sobre todo en el caso de los delirios manrenidos durante mucho tiempo. Creerse m iembro de la C IA puede obedecer
a haber visto una pelcula sobre el tema hace varios aos. En todo caso, puede
resultar til com p robar si determinados hechos desencadenan el recuerdo actual de esa creencia.
La condu cta extra a es una reaccin conductual segL'm este inventa rio, y
el examen de las creencias potenciales que condujeron a la conducta puede ser
revelador. Llevar un casco de aluminio puede ser algo anejo a la creencia de
que los extraterrestres esdn intentando leer los pensamientos de la persona, y
de que el al uminio los blol1uear. En escas circunstancias, el enfoq ue puede
desplazarse de la cond ucta misma a las creencias que impulsan la conducta, ya
que la conducta en s puede ser consecuencia de creencias ilgicas.
El terapeuta puede determinar las creencias n ucleares por medio de 1) el
interrogatorio directo del paciente; 2) la tcnica de la Aecha descendente (una

246

f:.SQUlZOFRE.

247

EVALUACIN

IA

serie de preguntas dirigidas a determinar el signifi cado personal que suby,11,


en los pensamientos automticos), o 3) identificar una pauta de pensami1:11111
automticos respecto de diversas situaciones. En el apndice E presenc:tn 111

ll1 ~11111en y aplicacin clnica

posibles creencias bsicas para diversos tipos de delirios, organizadas poi l 1


trada cogn itiva. Algunos delirios tienen creencias nucleares aparentes que p111
d en esconder otras creencias nucleares ocultas y ms autnticas. Por ejemplti

1 1d1.1r abrumador para el terapeuta medio. Los investigadores se esfuerzan


1111 1kLC:rminar qu mediciones so n esenciales para un estudio dado y cules
l1lw11 abandonarse para no fatigar al sujeto, ni a los asistentes y estudiantes
,1 11 p.micipan en la investigacin. Los cln icos se encuentran co n el mismo

los delir ios de gra ndeza apa rentan una creencia nuclear sobre uno mismo c11
el sentido de soy especial>,, pero un exame n ms detenido puede desvcl:1 1 l,1
creencia nuclear de que soy inadecuado, compensada por la creencia nuclc,11
positiva manifiesta. Los delirios paranoides pueden parecer guiados por 1111 11
creencia nuclear de que soy vulnerable, que oculta la creencia nuclear 111,il
profunda de que soy especial (y, por canco, digno de que me persigan). f111
puede ocultar, a su vez, una creencia n ucl ear subyacente de que soy d eficit11
ce, que conduce a su vez a la creencia compensatoria de que uno es lo basl',11111
importante como para que le persigan. Las creencias nucleares que se enun11
ran son creencias potenciales que pueden servir de gua para interrogar a lt,
pacientes sobre sus creencias reales.
Como ayuda final para la evaluacin durante el curso de la terapia, preSl'II

l:I rnorme nm ero de escal as, d e entrevistas estructuradas y de ttsts puede

111, 111 :1 de elegir entre la exhaustividad y la eficacia. Con la presentacin amplia


,p11 li.1cc mos aqu de mt'.dtiples formas de medicin no pretendemos suscitar
, 11 1 1 tt:rapeuta ningn se ntimiento de obligaci n, sino ms bie n dejarle lapo1liil1d:1d de eleccin para determinar lo que da mejor resultado para un pacien" , 1.1r:1 un terapeuta y para una etapa de progreso en la terapia d eterminados,
r I omo pa ra otros posibles factores destacados. Los apartados que tratan de la
d11 .1cin e n los captulos dedicados a cada grupo de sntomas determinado
, rn I ran en los puntos esenciales e n trminos de la conduccin de la te rapia
,11,11i1iva. En los aparcados de dichos captulos dedicados a la con cepcualiza' 11,11l ogniciva se explica cmo reunir los diversos elementos de info rmacin e n
1111,1 lormulacin co mpl eta para el paciente individual.

ramos en los apndices F y G listas de distorsiones cogn it ivas q ue se puedc11


encontrar en forma de delirios. En el apndice F se incluyen distorsiones en,
ni tivas que se encuentra n comnm ente en el co ntexto de otros diagnsticm
psiquitricos, y en el apndice G presentamos las que son ms especficas dl
los trastornos psicticos, entre ellas la esquizofrenia. Escas distorsion es esd 11
organizadas en cinco grupos: categorizacin/gen eralizacin, sesgo de selecci6 11 ,
atribuciones de respo nsabilidad, in fere ncia arbitra ria y sup uesto.

Comr
de"'

1:>roceso mismo de la terapia, la evaluacin precisa d epend1.


omo a un ind ivid uo. Uno de los aspectos ms llamativnN
mos por primera vez con una persona con esq u izofrc ni.1
la perso na de individuo, por comparacin co n los e~
an e n las pelculas, en los libros y en los artculos dr
nuales de psiquiatra y d e psicologa se presenta 1111
1.s que la persona real tiene una personalidad qtH'
--:omo las de las personas que no tienen esquiw
1ue una gua. La verdadera evaluacin requicn
enemos delante.

CAPTULOS
ESTABLECIMIENTO Y FOMENTO
DE LA RELACIN TERAPUTICA

Varios equipos de investigacin clnica que han realizado terapia cognitiva


p:,ra la esquizofrenia han llegado a conclusiones semejantes sobre la naturaleza
u h.:al, el calendario y el proceso de las sesiones. Existe un acuerdo generalizado
1rs pecro a que la conduccin de la terapia cognitiva con individuos que sufren
1klirios, voces, sntomas negativos prominentes, trasrorno del pensamiento
, ignificativo y dificul tades de comunicacin, introspeccin limitada y trastornos comrbidos potencial mente solapados, no difiere notablemente de la ter.,pia cogn itiva con individuos que sufren ansiedad, depresin y otros muchos
, rastornos psiqu itricos. Dicho con ms precisin, los supuestos bsicos y las
rscrac~i._as .s!._e interve ncin de tratamiento di ma nan directamen te, con algunas
va riaciones leyes, je los tratamientos de terapia cognitiva de la depresin (Beck
rr al. , 1979) y de la ansiedad (Beck et a._l.,_1985) . Pero existen algunas consideraciones importantes a las que debemos atender antes de emprender la terapia
co n esta poblacin. En d resto de este li bro consideraremos los detalles de la
implicacin , la evaluacin, la formulacin y las estrategias de intervencin para
los objetivos principales del tratamiento. El captulo presente se centra en los
as pectos generales del fome nto de la relacin teraputica y del modo de reducir
los obstculos para el establecimiento del com promiso. Proponemos estrategias
para mejorar la alianza teraputica, incluso en presencia de barreras que pueden ser significativas.

La construcci6n del rapport teraputico


Crear u n clima te raputico de respeto y connanza mutua es indispensable
para la conduccin encaz de la terapia cogni tiva. La presencia de una relacin

250

1-.STA I\LECI MIENTO Y FOMENTO DE LA RELACIN TERAPUT ICA

ESQU IZOFRENIA

251

te raputica fuerte resulta absolutamente crucial c ua ndo se trabaja con indi vl

L I y v:1caciones, los actos prximos, las afi ciones y cosas semejantes. Si bien

duos que pueden tener una sensibilidad exquisita a l hecho de q ue les exa mi 11111
sus c reen cias y se las pongan en duda. A difere nc ia d e los pacientes que se , 11

lI

l." sc.:sio n es se programan co n cieno grado de flexibilidad, d eb ern po-

1 1i11~Lar (acortar o a largar) so bre codo las primeras sesiones, p ara facili tar

sentan a terapia cognitiva para el tratamiento d e la an siedad y d e la d e prc~ 1p 11

li 11l1111c'Ht 1e raputica. Por ejemplo, al paciente que parece algo inc modo con

qu e suelen ser con scientes y dorados de introspeccin acerca de sus d ificul r,1d1

1 1 rg,ncias d e trato imerpersonal de una conversacin cara a cara, puede

y q u e solic ita n tratamie nto para las mismas, los pacientes a los que se cnv (11 1

11 1 11

lt l1it:11 el intento por parte del terapeu ta d e introd ucir un a mbiente lige-

tratamiento de los sntomas de esquizofrenia pueden no saber e llos mi ~11111


por qu deben ver al terapeuta, y puede que no te ngan ninguna inrrospccd 1,11

11 1, ll'11do sesiones corcas, distendidas y salpicadas d e un humor adecuado.

de sus dificultades con los delirios, las voces o los sn tomas negativos. Adcn 11 \

11

~uede que n~ tengan ningn inters por la terapia o, lo que es p eo r, qu ~ .1


sientan coaccionados y/o arrapados al tener que asistir, con lo s correspondil'II
tes sentimientos de resenrimienro y de hostilidad que cabra esperar.
C on cada una de estas posibilidades, es indisp en sable que la relac in tc 111
putica se base en e l calor y e l inters; la percep ci n por parre del pacieni e di
esta r reci biendo apoyo puede determina r si asiste o n o a las primeras sesio 111
de tra tamiento. En las e tapas subsig uientes d e la terapia, una relacin rc 111
putica slida p ermitir la explo raci n y la puesta a prue ba de las cree nt 1,11
arraigadas y llenas de ca rga emocional. Por ltimo, en las etapas finales

d1 1

tra tamien to, donde el t rabajo se cen era caractersticamente e n las c reen cias 1111
clea res in vete rad as y dolorosas y las experi en cias asociadas, una relacin clid 1

'1 111 l mbargo, pa ra el paciente co n interferencia cognitiva significativa y


i,1~cvcracin larga, pued e ser ideal una sesi n d e ritmo lenco, con descanl11 111c nces y remas limi tados. En sum a, en las primeras sesiones el terapeu ta

1 11, ll'rt cr especial cuidado d e advertir los estados de nimo del paciente y
1 11.il lic:ar la sintonizaci n emocional ajustando el contenido, el rit mo y la
l,11 11 11'>11 de la sesin para que en caje con el estilo ap a rente d el paciente. E n
11 11.d, los p rincipios y es trategias rectoras del empiricismo colabora tivo sir11

.11 hase para las primeras sesiones del tratamiento de la p sicosis.


1 11.,

1111

co mponentes clave del e mpiricismo colabo ra tivo se expresan en acti-

I, ~ tlr ig ualdad, trabajo d e equipo, reparto d e la responsabilidad del cambio,

11,,1d l'racin positiva inco ndiciona l y ausencia d e juic ios de valor. Puede re1il1

11

111,s difcil mantener el espritu y el planteamie nto del empiricismo co-

P~ra facilic~r la relacin teraputica y la primera implicacin co n la cerapi.1,


las prime ras sesio nes suelen se r abi ertas y d e exploracin, si n un programa (ij 11

l l1111 ,11ivo cua ndo el paciente es extremadamente paranoico, expresa creencias


l, l11 ,1111cs muy ex traas, es incob erente a causa de un trastorno del pensamien" , 11 ~1.111cial, o demasiado reticente debido a sus amplios sntomas negativos.
1 , , ln vi: es que el terapeu ta mantenga una postura d e fl exibilidad y de pacie n11 y qlll: reco noza qu e, si bien puede ser difcil ente nde r algunos aspectos de
l I l'l l'~tntaci n de la persona, otros muchos ser n fciles d e encender, y que el
111 i11dimiento m ejora co n el t iempo y con la constancia. Tambi n res ulta til
, 111 rdar que la constancia d el te rapeuta anee la confusin y la inco mprensibi-

sobre cuestiones clnicas. E l terapeuta aspira a centrarse e n la persona, estahl,

l1,l

Y cordial ser dec isiva para proporc io nar una base alterna tiva a las creenci, 1,
respecto d e la vulnerab ilidad y el rech azo in terp ersonal. As pues, el xito de lu
terapia cognitiva para la esqui zofrenia d ep ende e n primer luga r, y por encin 111
d e todo, del manten imie nto d e una relacin terap mica llen a de respeto, dt
confianza, d e seguridad y de ace ptacin.

1il p11ede contribuir a inspirar esperanza al paciente.

ciendo un contacto emocio nal con el pac ie nte y evitando los procedimientos cl 1
evaluac in forma l y cualqui er tipo d e tcnica activa dirigida a cambiar las v:ilo
raci~nes o las creen cias. Segn el desarrollo d e Kin gdo n y Turki ngcon ( I 99'1)

1ln..11aci6n a la terapia cognitiva

la ~nmera fase _d el tratamiento se centra en el mtod o d el befriending (haccrM


am igo del pacie nte); es d ecir, t ratar de co nectar con el paciente com o lo had:1

(\ los pacientes a los que se traca en estudios de prueba de la terapia cog-

mos con un compafiero d e trabajo o con un vecino n uevo. Los temas de d eb:11

11111v.i se les ha seleccio nado para partic ipar en los mismo s, caracte rsti camen -

son p referentemente neutros, expresados en tono afectivo, pero tambin dcbt'll

11 ,

ser a tractivos, reflejando los intereses personales d e l paciente, cales como I:"

11, 1110~ mante nido unos c ri terios de inclusi n considerable mente m s a mplios

...

por padecer sntomas positivos que producen malestar. E n nuestro trabaj o

252

ESQUIZO FRENIA

I, STABLEC I MIENTO

para determina r la adecuacin de los pacientes respecto a la terap ia cogniriv11


Los pacientes que solicitan ayuda, o que al menos estn abiertos a recibirli1,
para sus snto mas negativos, ansiedad comrbida, depresin o sntomas rcl.1
cionados con sustancias, as como para la gestin general del estrs, pueden M 1
co nsiderados como posibles candidatos para la terapia cognitiva. Ms all d1
este enfoque del tratamiento existen otros factores de adecuacin no especlfi
cosque pueden hacer a determinados pacientes ms adecuados que o tros p:ll,1
el tratamiento. Los pacientes q ue tienen mayo r conciencia de sus pensamiento~
y que son capaces de entender con facilidad las asociaciones enrre pensamicn
tos, sentimientos y conductas, pueden tener m ayores posibilidades de acepra 1
el modelo cognitivo y de trabajar dentro de l. Los pacientes q ue estn dispuc~
tos a asumir alguna parte de responsabilidad de su propia mejora, y a hace,
un esfuerzo para realizar durante las sesiones tareas teraputicas d ifciles, ralc\
como las exposiciones o la reduccin de las conductas de seguridad, as como
tareas para casa entre sesin y sesin, pareceran adecuados en trm inos idea
les. No obstante, debemos tener presente q ue en la actualidad no entendemos
bien quin tiene probabilidades de beneficiarse de la terapia cogni tiva. En vista
de ello, n uestra postura es que todo paciente q ue est d ispuesto a asistir con
regularidad a las sesiones y a aprender la terapia cognitiva y beneficiarse de ella
es un posible candidato para este tratamiento de la psicosis. En vez de tomar
los factores de los pacientes como limitaciones a priori y como base para la exclusin del tratamiento, nosotros consideramos que estos facto res no son ms
q ue obstculos para la implicacin, que se pueden acender y red ucir o eliminar
durante el proceso de la terapia cognitiva.
1

. .ro DE LA
. REI, ACIN TERAP.UT! CA
FOM .EN

253

se uir solamente mejoras moderadas,


l
. , cienres se les ha dado a
.
b oluto Mas aun, a a gunos pa
.
, \lt I l's n111guna en a s
.
,
l .
te biolgico, y que
f,
dad
tiene
un
caraccer
exc
us1
vamen
1
11, 11tlLr que su en erme
. fl
. d. t por medio de incervend ejercer una in uenc1a uec a
11 11 111L,1s esperanzas e
l . d I terapia cognitiva depender de
111111 , no mdicas. Para muchos, e x1co e a
. .'
,
d O de desesperanza y de desmoralizac10 n.
1q 11 1.1r a lgun gra

d
. . II d
buen ranport, a base de
, .
. d ste proceso es el esa1I o o e un
,.
11primer paso e e
.
td d d
da El terapeuta construuna cord1a L a a ecua .
.
.
1111111 k star respeto, apertura y
I b
. al cognitiva donde pueden
.
icando a ase rac1011<
'
' 1.1111hi n mo t1vac1 n comun
l
. 1 d
alestar emocio nal de los
.
. ,
padas de os ntve es e m
1111d11 u rse meJonas annct
. .
. d meJor las fuentes de su
, 1111111 <.:s a me d 1.d que es tos e mpiezan a com pten er

con los hechos


d
iento y conducta que se activan
.
111 dv,,ar y las pautas e pensa.m .
.
.. 1 . t' miento tamb in mejora
d 1 d L m o t1vac1 n para e tia
l111purtantes e a v,
da de cualquier m anera
. " d I terapeuta a prestar ayu
1 d.
111 virtud de a ispos1C1 n e
. . . . e T . Po r eemplo, ayudar con
, ll d lo. sntom1s obet1vo ram1 tal es.
11
111, 1 l <.:, mas a
e s. .
..
1 f: miliares del paciente para
.
1 1 ,tm1ento o reun1 1se con os .a
l 1, gl'~llones para e a OJ, ,
flexi bilidad la buena volunrad del terapeud, k nJcr a este demostrana la ,
d l _Y .
tas y de los pacientes que
l:xisten va rios facto res espec1ficos e os terapeu 1
. . , . amos a
1.i ,
.
,
a mot1vac10 n, v
111vden representar obstculos para la tmp icac1on y
' ,111 d iarl os sucesiva.menee.

111! i tl t diversos terapeutas, para ,co~ g

( )hstculos por parte del terapeuta


. .
y cratam ,e neo. de los
p sntoun pu neo de partida en la conceptualizacin
.
nn nua ero esta

Construir motivaci6n
Con independencia del enfoque especfico del tratamiento, la terapia cognitiva da sus mejores resultados cuando el terapeuta y el paciente estn implicados en el esfuerzo, comparten la responsabilidad de los progresos y estn motivados para trabajar po r objetivos generados en comn. No obstante, muchos
pacien tes con esquizofrenia, sobre todo los que se encuentran en la fase crnica
de la enfermedad, han ten ido que luchar con una amplia gama de sntomas
y de problemas, y se sienten desmotivados y desmoralizados. Adems, muchos
pacientes han experimentado con mltiples frmacos y han pasado por la con-

. f .
seos consntuyen un a gama co
.
111as de la esg u1zo re111a es que e
, h
eutas canto jvenes como
. "
d esu lca r novedosa para mue os terap
'
.
.
v1~1 n pue e 1
.
.
b. d perspectiva por su pa1 te.
.
d
d requenr un cierto cam 10 e
.
l'Xpenmenca os, y pue e
.
..
1
uta debe hacerse consC1ence
Antes de emprender la terapia c~g111t1va, e terap~
respecto del trabajo con
.
. . . creencias, valoraciones y expectativas
.
.
.,
d<.: sus p1op1as
.
.
d
1
cero
de
la
esq
u1zofre111a.
Se1a
.
n diaonsuco e espe
.
u11a persona que uene u

d
11a o sern siemp re rncom.
d 1 , d .
las voces e una perso ' . '
1os1ble encen er os e mos y .
'
d I sicosis como variantes de
"bl , S ,
"bl entender los smcomas e a p
.
.
prens1 es. era posi e
I
. tes meJ oren con la terapia
. 1, S
de esperar que os pac1en
.
b conducta 1101ma , e pue
d l teiapia' S1 la

..
conserven estos b ene fi c1os una vez termina a a . '
cognmva, y que
d d b" loica cmo es posible gue una
<.:squizofrenia es un estado de enfe rme a
io ' <

254

ESQUIZOFREN IA

ESTABI.ECJMIENTO y FOMENTO DE LA RELACIN TEllAPli UTICA

terapia ha blada ejerza u n efecto so bre ella? Las ideas del terapeuta respecto di
escas cuestiones afectarn inevirablemenre al proceso teraputico. Los rerap1.:11
tas deben ser conscientes de sus propias creencias y de sus posibles prejuicios. )'
deben tener un con texto (que en la mayora de los casos ser una supervisi11 )
en el que pueden h ab lar de aquellas creencias suyas que pueden represe111a1
obstculos para la implicacin y el proceso teraputico a lo la rgo del tratamie11
to. En general, el o bjetivo de la terapia es ver el mundo d e la persona d esde s
11
punto de visea, encender c mo debe ser albergar sus c reencias, y lidiar con la,\
co nsec uencias emocionales y conductuales generadas por cales creencias.

255

el paciente muy sus~icaz es el


pasar a formar parte de la supuesta conspiraci~n , o a porcar_s111 ~amos
111 11 1.1 un apoyo O una colusin adicional a la creencia persecutona. S1el pa1 11 III <.: sospecha qu e el terapeuta lo persigue, deber suspenderse de momen to
irnl ,i t<.: nra tiva de seguir adelante con el cuestionamiento y puesta a prueba d e
1 1 11tcncia delirante, m ientras el terapeuta vuelve a dirigir sus esfue rzos ~
J res1 ilth miento de la confianza y la seguridad. Este esfuerzo se puede centra r en
1 i I n rnunicacin abierta d e su co rdial idad hacia el paciente y del deseo de ayu d 11 .ti paciente con sus dificultades. Adicionalmente, _el terapeuta d ebe_ev1ra r
qw lar ningn apoyo d irecro a la creencia delirante 111 nmguna ac~ptaci n de
l i ni is ma como cierta. El terapeuta d ebe procurar transmitir, ms b ie n, q_ue no
1,~.i .\ eguro de si Ja creencia es cierta, pero que su objetivo es conocer m eJOr las
, 1, ~1mstancias de la c reencia y trabajar j_
u ntos para encontrar modos de ayudar
l >t ro objetivo importante e n el trabajo con

. 1

La terapia cognitiva p ara la esqu izofrenia puede ser en muchos casos un


proceso lenco. Los te rapeu tas que tienen experien cia en tratar a personas con
trastornos del estado de nimo y de ansiedad pueden d escu brir q ue el ritmo es
ms le nto, que los pacientes requieren resmen es encapsulados 111,1s frecuente~
d e lo que se acaba d e tratar y, en general, que pueden tener q ue aj ustar sus
expectativas a unos objetivos m s modestos y enfocados, aunque no siemp re es
as ni mucho menos.

1 Vll ,ll'

il l'aciente a sentirse mejor respecto del problema.

",(N l'OMAS NEGATI VOS

Obstculos por parte del paciente


SusrrcACJAIPARANOIA

Es esencial es tablecer un alto grado de confianza antes de emprender cualquier cuesrionamienro directo de las creencias o d e las pruebas que se toman
como apoyo d e las creencias delirantes. Esto resulta especialmente cieno con
los paci entes que tienen un grado alto de suspicacia y que sufren pa ra noia.
Como ya indicamos, las primeras sesiones se dirigen a transmitir calor, inters
y aceptacin libre de juicios de valor. C ua ndo el trabajo pasa a un imr;;rrogarorio y a una reestructuracin cognitiva ms activos, el terapeuta ha d e ir pisando
con cuidado, prestando muc ha atencin a los cambios de estado de nimo
que refleja n molestia, frustracin, hosti lidad y otros si;;nrimientos si milares.
El terapeura puede verse o bl igado a dar marc ha atrs y volver a centrarse en
aspectos de la relacin que construyen confianza y seguridad, y que en muchos
casos consis ten en debatir remas ms neutros. En resumen, el marco consiste
en centrarse en construir confianza y evitar el desafo directo o el debate sob re
las creencias, por tentador que resulte esto en algunas ocasiones.

...

He mos presentado en el captulo 5 un modelo cogniti~o-conductual de


lo, snto mas negativos, detallando cm o los sntoma_s n eganvos no se d eb e~
~im plemente a unos dficits biolgicos subyacen tes,_smo que represe~ran m as
bien un juego mutuo ms complejo entre las valoraciones, l~s- expectativas y las
1 rc~ncias, as como unas es trategias d e afrontami ento cognmvas y conduc~ualrs caracte rsticas. Tambin trazamos u n marco d e la evaluacin y_e~ tratamien10 ele los sntomas negativos, basado en la conceptualizacin cognrnva-conduc111;11 de estos sntomas que describimos en el captulo 5. Especfica ~ ente, un
l'Slado cognitivo caracterizado por las expectat iva~ b~jas de placer, xito Y acepi:icin, junto con un a percepcin de recursos lurntados, son funda m enta.les
p:ira la p roducci n de sntomas negativos; y es pro?able que e~ros se expres~n
e n relacin con la terapia cognitiva. Cuando los pacientes expenmenran apat1a,
' baJ a y 1,calca de enero-a
en sus vidas cotidianas, es probable que el
monvac1on
t>
t ratamiento en la terapia cognitiva se aborde de manera simila:. Por eJemplo,
basnd ose en el x iro limitado de tratamientos anteriores, el paciente pu_ede esperar que i mp licarse en un nuevo tratamiento le aporrar pocos beneficios. ~e
modo similar, un paciente puede mostrarse ren u ente a des_vela'. roda la n~ru1alcza de sus pensamientos, creencias, sentim ie ntos y expen e nc1as, por m iedo a

256

ESQUIZOFRENIA

que lo consideren loco, raro o algo semejante. Adems, algunos pacien1 t~


pueden mostrarse renuentes a emprender el tratamiento porque prevn que 1111
sern capaz de estar a la altura de las expectativas deducidas personalmente.
Adems, y como vimos en el captulo 5, los tipos de creencias disf1111
cionales de las qu e se ha hallado una correlacin con la presencia de sntn
mas negativos tambin pueden tener sus repercusiones sobre la implicaci<\11
teraputica. Por ejemplo, los pacientes con sntomas negativos prominentl''
tienden a suscribir creencias tales como correr un riesgo, aunque sea pequcfw,
es una tontera, porq ue es probable que la prd ida sea desastrosa>,; si no hao
bien una cosa, tiene poco sentido hacerla, y los problemas desaparecen si 11 ,1
haces nada. El comprom iso teraputico se puede mejorar identificando es1.1~
creencias y atendindolas desde las primeras etapas de la terapia. Es imporcanl t<
qu e el bajo n ivel de comp romiso y el esfuerzo limitado para segui r la terapi.1
cognitiva pueden proporcionar un material importante que abo rdar en las s(
siones, en las que el terapeuta atender a las valoraciones negativas so bre tI
compromiso ms pleno con el tratamiento.

TRASTORNO DEL PENSAMIENTO

A los terapeutas les puede plantear un desafo especial el establecimienro


de una implicacin con los pacientes menos comprensibles y que manifiestan
un a tangencialidad sign ificativa en sus pensamientos y en su comunicaciJ1.
Como ex pusimos en el captulo 6, se pueden aplicar estrategias para aumemar
el enfoque del debate. En primer lugar, los terapeucas pueden atender cuidado
sa mente a los hilos de significado y aportar resmenes frecuentes en un intento
de volver a enfocar al paciente. En segundo lugar, si el paciente est hablando
co n extremada rap idez y resul ta difci l meter baza, el terapeuta puede atender
cuidadosamente al momento en que el paciente hace una pausa para respirar
y solta rle entonces breves preguntas. E n tercer lugar, como vimos en el captulo 6,
las investigaciones demuestran que los pacientes se v uelven particularmenrc
m,s tangenciales e incomprensibles cuando se debaten temas con promin encia
emocional. Los terapeutas deben atender con mucho cuidado a cualquier cambio de la velocidad del habla para entender m ejor los temas que tienen un significado emocional para el pacien te. Las preguntas socrticas centradas en esos
cernas cal ientes servirn para man tener enfocado al paciente. En cuarto lugar,

ESTABLECIMIENTO y FOMENTO D E LA RELACIN TERAP.UTlCA

257

estrategia relacionada, los terapeutas se pueden ~parr~r de los te,~as calwnres para reducir la activaci n y m ejorar la comprensin, s1 se determ,~a que
1 \l:I resultando demasiado difcil m antenerse enfocados en los cernas calientes.
p111 ltimo, es importante advertir qu e muchos pacientes con trastor~o del
iwnsamienco comunican un efecto benfico por e~ mero hecho d,e sentir que
,., /'scuchan. La escucha cu idad osa, con manifestaciones de empatta y de acept,u.:i n, puede producir por s misma mejoras d irectas (Sensky et al. , 2000) .

1111110

ll 1c: 1DEZ COGN ITIVA


Uno de los objetivos principales de la terapia cogni tiva aplicada a la ps'.1 o~is es reduci r el malestar asociado a las creencias deli rantes a base de reducir
11ro nviccin y de aumentar la Aexibilidad asociada a estas creencias. Algunos
p.,cientes tienen una mayor Aex ibilidad en sus creencias antes.de emp render el
ii.iwmiento, y la expe riencia cln ica indicara que a estos pa~1en~es se les pueili dar relativamente mejo r identificar y poner a prueba expl1cac1one~ alt~rnall vas de sus experiencias que a los pacientes con mayor rigidez. I~v~st1 gac101_1es
,lil!cri o res han dado a entender que es ms probable que los <leimos cam~1en
1 nn el tiempo de manera natural si los pacientes creen posible estar equ1vo1 .idos acerca de estas creencias (Brett-Jones, Gare ty y Hemsle~, 1987! Otras
iiwcstigacio nes han m ostrad o que existe una incerdepen~enc,a cons1dera~le
,illrc la conviccin delirante y la flexibil idad de las creencias, estando relac10ti,,d:1 una mayor inAexibil idad co n una mayor conviccin delirante (~arety et
,,t.. 2005) . No o bstante, es importante advertir que son muchos mas los pa1h:nres que parecen obtener al gn beneficio de la te!apia c~gnitiva que_los que
p.il'f.:cen tener flexibilidad en sus creencias antes.del tratamiento. Por e!e~plo,
,qiroximadam ente un 50 % de los pacientes deli rantes re~hazan la po~1bil1da~
. es tar equivocados acerca de sus creencias antes de rec1b1r la terapia cogm 111v.,
1 . (G.uecye
.
tal., 1997 , 2005). Y aunque se ha hallado .que la posibilidad de
0

,~, ar equivocado acerca de las creencias delirantes predice el resultado e_ven111,d de la terap ia cognitiva (Garety et al. , 1997), debemos reco rd_ar que existen
uit'dtiples resultados teraputi cos, uno de los cuales es la re~ ucc1n de la con~
vi, cin delirante. Por ejemplo, un objetivo paralelo es meJo rar los res~ltados
,11 ,ci:ill'.s y funcio nales, con independencia del grad o de conviccin .del1rante,
1 tilllO ve remos en el caprnlo 9. En dicho captulo pondremos de relieve cmo

258

ESQU.IZO FRENLA

un paciente puede m antener sus conviccio nes deliran tes al 100 % , pero al
mismo tiem po realizar cambios en su modo de actuar respecto de la creencia,
para m ejo rar su calidad de vida. Veremos el caso de un paciente q ue ten a la
creencia parano ide invete rada de q ue sus compaeros de trabajo p retendan
mata rlo, fu e ca paz de volver a trabajar y conservar el puesto de trabajo, a pesa r
de no ha ber ex perimentad o cambios en sus creen cias delirantes, con la ayuda
del terapeuta, del personal m dico del centro de trabajo, de su fam ilia y de
amigos bien escogidos.
E ntre los o bjetivos adicionales de la terapia cognitiva se cuentan la mejora
de los sntom as negarivos, la red uccin del estrs, la mejo ra del afrontam iento,
la mejora de las habilidades interperso nales, etctera. D icho de o tro modo,
aunq ue la inflexibilidad de las creencias puede hacer ms d ifcil que el paciente
adopte creencias menos provocadoras de malesta r, esca pos tura no tiene po r
q u evitar el progreso en o tros campos de la vida de la perso na.

ESTA BLEC IMIENTO Y FOMENTO D E LA RE LACIN TERAPUTCCA

259

, v.duaci n) . Despus de implantar estrategias cognitivas y cond uctuales para


l.1 ~i.:sin, el terapeuta asigna tareas para casa a fin de enfocar al paciente en la
nh~i.:rvaci n y la posterior puesta a p rueba de sus conductas con experimentos
1 o 11 duccuales. Aunq ue el for mato de la terapia cognitiva para la esq uizofrenia
r, .~ i.: mejante al de otras interve nciones de terapia cogni tiva, las sesion es pueden
1111i.:r una duracin ms breve (l 5-45 minutos), tienen descansos, proporcio11.in rareas para casa ms enfocadas y limitadas, y ofrecen una mayor Aexibilid.1d en t rm inos de o bjetivos de sesi n a sesin. Los pacientes agitados y/o
, 111 1f'usos pueden asistir a m lti ples visitas breves, en lugar de a una sola sesin
11l.11ivamence larga. Seguidamente expo nemos ms a fondo determinad os as11cr1os de la sesi n de terapia cognitiva, tales com o el establecimie_nc~ de la
1grnda, la comp robaci n del estado de nimo, el ritmo y el establec11111enco y
l,11r visin de las tareas pa ra casa.

11.i'RlJ CTURACIN Y R ITMO DE LA SESIN DE T ERAPIA

Proceso de la terapia

l 1tf/ hlecimento ele La agencia


ESTR UCTU RA GENERAL D E LA T E RAPJA

En la tabla 8. 1 se puede ver una plantilla genri ca de la intervencin de


tratam ien to en la terapia cognitiva. La terapia cognitiva para la psicosis, a semejanza de la terapia cogn it iva para la dep resin y la ansiedad, es activa, estructurada adecuadamente, limitada tempo ralm ente (en tre 6 y 9 meses, po r
t rm ino medio), y caractersticamente se administra en' formato ind ividual,
aun q ue la terapia cognitiva tambin se puede administrar en form ato de grupo
para gru pos con sntomas hom ogneos, cales com o los de pacientes q ue oye n
voces. Como se aprecia en la tabla 8.2, en las sesiones ind ivid uales de cerap i"
cogni tiva se com prueba el estado de nimo del paciente a lo largo de la sem an:1
anterio r y se identifican las irregul aridades en el em pleo de la medicaci n. El
terapeu ta aspira a mantener la continuidad entre sesiones revisando las rea~
im portantes que se trataron en la sesin anteri or y comprobando las accuali
zaciones co rrespond ientes a la semana pasada. A continuaci n, el cerapeula
establece una agen da estructurada en la que se incluye un foco de inters part1
la sesin en cuesti n cuya prioridad se establece en com n (caractersticamen
te, u n problema de la lista de problemas q ue se desarro ll durante la fase d t

l'. n el trata m iento de la ansiedad o de la depresin, el te rapeuta cog1lll ivo no rmalm ente relacionara la sesi n ante rio r con la actual y estable', 1(:1 una serie de objetivos especfi cos pa ra trabajarlos en una sesin . En
l 1 1c: rapia cognitiva de la esquizofrenia puede resultar ms d ifcil establecer
11l!Jl1ivos fo rmales pa ra, por ejemplo, la reduccin de una creencia d eli ra nte
11 ,,1ra abordar un a interp retacin delirante de un a voz. Si bien con algunos
1,,11 1\'llres se puede establece r la agenda y determinar expl citamente sus
111oriJades, otros pacientes req uerirn una estructuraci n ms Aexible de
l 1 ,, in. Es deci r, que el forma to estndar de establecer una lista rp ida de
11111110s de la age nda, organ izados po r pri o ridades, con tiempos p reestablecid, ,, p.tr:1 cada cerna, no resul ta adecuad o para alg unos pacientes. Por ejemplo,
1111 1n apcura puede haber decid id o q ue el objetivo principal de la prxima
1 11',11 sa proseguir donde lo dejaron en la sem ana anterio r, exam inando las
co rrespo nd ientes a una creencia delira nte principal. No o bstante,
,1,whas
1
1 ,I paciente manifiesta alteraci n, agitacin o des in te rs, el terape uta de.be
111 , 1.11 el foco para com prende r mejo r estos semi mie ntos actuales y trabapr
1111 cllos, aunq ue haya que dedi carles roda la sesi n. Esta modificaci n no

260

ESQUIZOFRENL\
TA BLA

ESTABLECIM I ENTO Y FOMENTO DE LA RELACIN T ERAP.UT lCA

8.1. Terapia cognitiva para La esquizofrenia

Esr:1hlccimiemo de b alianza terapll[ica


Aceptaci n, apoyo, colaboracin
Desarrollo y prioridades de la lista de problemas
Sncnmas (p. ej., delirios, alucinaciones, etc.)
Objetivos de la vida (p. ej., uabajo, relaciones personales, viviend:1, educacin, ere.)
Psicocducacin y normalizacin de los sntomas de la psicosis
Debate del papd del estrs en la produccin de los sntomas y en su persistencia
Debate de los aspectos biopsicosociales de la enfermedad
Reduccin del esrigma por la educacin
Desarrollo de una conceptual izacin cognitiva
Identificacin de los vnculos entre pensamientos, sentimientos y conducta,\
Identi ficacin de los temas subyacentes en los sntomas y en los problemas
Compartir con el paciente la formu lacin y el enfoque cognitivo
fmplanracin de rcni cas cogni tivas y conducruales para rrarar los sntomas
positivos y negativos
Preguntas socrticas (tcnica de Colombo)
Puesta a prueba/reformulacin de las creencias
Sopesar las pruebas
Considerar explicaciones al ternativas
Real iza r experimenros co nducruales
Jerarqu a de miedos/sospechas
Realizar exposiciones imagi narias
Realizar rareas de exposicin en vivo
Reducir las conductas de seguridad
Recabar las autocreencias (p. ej., dbil-fuerte, valioso-sin valor)
lmplememar es1raregias cognitivas y conductua les para tratar la depresin y b
ansiedad comrbidas
Adaptar las .:siraregias estndar de la terapia cogniriv:i para la ar'lliiedad/dcpresin
Poner a prueba/rcformular las valoraciones/creencias relacionadas con la
ansiedad (p. ej., pel igro y vulnerabili dad) y la depresin (p. ej., falta de va lf:1
y desesperanza)
Realizar ejercicios de exposicin y crear planes de actividad
Realizar experimentos con<lucndcs
Realizar reforma cin de rclajacin/ejercicio/respir:1ci11
Provisicn de estrategias para prevencin de recadas
Identificar simaciones de alto riesgo
Proporcionar entrenamiento en habilidades
Esrablecer planes de accin paso a paso para afrontar los rropiezos
Nntfl: Adaptado de Recror y Bcck (2002). Copyrigh t 2002 by thc Ca nadian Psy
chiarric Association. Adaptado con permiso.

TABLA

261

8.2 . Sesi6n tpica de terapia cognitiva (25-50 minutos)

I{, .1b:1r puesta al da sobre el estado de nimo desde la ltima sesin


11111plecar calificaciones de esrado de n imo
1 omproba r cu mpli miento de la medicacin
l'11,,1a al da sobre uso de ocros servicios y progresos
h 1.1hlccer puente desde la ltima sesin
lh~11mir ses in anterior y cuestiones importantes tratadas
1,ll'lllifica r posibles puntos de agenda para su enfoque en la sesin actua l
1\ 1.1bleccr agenda estruecurad
..
1 11loq ue de sntomas de psicosis (p. ej., estrategias cognitivas para los delmos)
hifoque de sntom as comrbidos (p. ej., desarrollar jerarqua para desencadena ntes de
111sic<l:1d social
l .iil oq ue de problemas no sintom: ricos (p. ej., afron tar una crisis sobre lugar de aloja11 11rn10)
l'i l'vrncic\n de recadas (p. ej., desarrollo de lista de recursos)
Prnporciona r resumen y plan de tareas para casa
.
.
. .
Proporcionar resumen y recabar co memarios del pacten te sobre la sesin .
l'roporciona r una visin genera l del plan de tratamiento hasta la sesin s1grnente
(I', cj ., plan de vis itas al centro de da; reuniones co n. el d irector de caso; repet1c1ones
ill' la medicacin ... )

No1,1: Adaptado de Recwr y Bcck (2002). Copyrighr 2002 by the Canadian Psychiarric
\.,, ,_ 1:u ion. Adaptado con permiso.

d,h-r entenderse como una lim itaci n: si el objetivo general d e la terap ia


11 1 niti va es ayudar a los pacientes a reconocer que sus pensamientos, va lora11
11111 11.:s y creencias contrib uyen a sus reacciones emocionales y co ndu ctua les
dacin co n sus experiencias vitales, entonces cualquier sesin que brind e
1 11 1
1111 ,1 oportunidad de ampliar la comprensi n y las estrategias d el modelo

, 11,11itivo, estar al servicio de este objetivo.

r ,1111probacin del estado de nimo


El tera peu ta realiza al principio d e cada sesin una comprobacin d el
,~1.,do d e n im o d e la manera normal, aunqu e es probable que dedique ms
1ilmpo a ate nder a cualqu ier problema qu e haya surgido en el transcu_rso ~e
1 1 ~emana. El terapeuta cam'bin at iende a otros aspectos qu e p ued a n rnflutr
~11bre los estad os de nimo d el paciente, tales como el cumplimien to de la

262

ESQUIZOFRENIA

rrn.:d icacin y la as.isrencia del paciente a otros servicios clave en el transcurso de la semana. La comprobacin del estado de nimo puede llevar ms
tiempo en la terapia cognitiva de la psicosis, pues una parte de la sup ervisi n p uede requerir socializa r y educar al paciente sobre la naturaleza de
los estados de foimo y los fac to res que provocan su flu ctuacin. Adems,
si el paciente es capaz de vincul ar por su cuenca los estados de nimo a
su ex perien cia de sn romas psicticos, el terapeuta podr aprovechar esta
o portunidad para av ivar la agenda de la sesi n, volviendo al aspecto de la
vida del cliente q ue co nstituye una fuente importante de m alestar.

Ritmo
El terapeuta manifiesta tambin fl exibilidad en el ritmo de la sesin. La
terapia cognitiva puede ser un proceso relativa mente lento, sobre codo con
los pacientes con sntomas negativos prominentes. El terapeuta debe acender
a la velocidad con que procesa el paciente los pensamientos y los sentimientos, y aj ustar en consecuencia su propia velocidad. Aunque algunas sesiones
requerirn una paciencia considerable por parre del terapeuta, la ralentizacin
adecuada servir para m ejorar la alianza. Por ejemplo, muchos pacientes con
snto mas negativos sienten que su familia y sus cuidadores les estn forzando
a aumentar su nivel de actividad. Es tas exigencias hacen sentir una presin
considerable a los pacientes, lo q ue slo sirve para perpetuar su falta de implicacin, y pueden concebir al terapeuta como igual de controlador y exigente.
El terapeuta que da muestras efectivas de paciencia y de saber adaptar el ritmo
est trans mitiendo aJ paciente aceptacin y empata. Por el co~trario, el paciente que es extrem adamente hablado r, que se distrae con facilidad y hace que
sea difcil m eter baza, puede necesitar sim plemente ms espacio para seguir con
su ritmo rp ido. No obstante, como comentamos en el apartado anterior, el
terapeuta tendr que emitir rpidas preguntas y resmenes clarificadores para
que la sesin siga enfocada y avance hacia algn objetivo clnico. En resumen,
el ritmo de la sesin es flexible y siempre est apuntado a reducir el m ales tar y
a mejorar la relacin teraputica.

ESTABLECIMIENTO Y FOM ENTO DE LA RELACIN T E RAPUTICA

263

hr!lbLecirniento y revisin de las tareas para casa


La cantidad y calidad de las tareas para casa es considerablemente variable
111 el tratamiento de la esquizofrenia por terapia cognitiva, como tambin lo
,., en el tratamiento de los trastornos no psicticos (1:-lclbig y Fehm, 2004) .
l .1nrc los factores comunes que obstaculizan el cumplimiento de las tareas para
1,1,.t por parre de los pacientes con esquizofrenia se cuentan la motivaci n baja,
I ,~ dificultades para tomar iniciativas y la falca de energa. En una encuesta
,11l>re el empleo por parte de los psiclogos de tareas para casa en los pacientes
1 !l ll esq uizofrenia, Deane, Glaser, Oades y Kazanczis (2005) haJlaron que los
, 111<.:o obstculos principales para el cumplimiento de las careas para casa eran
l., poca motivacin, la toma de decisiones ineficaz, el retraimiento social, la
il1qraibilidad y las dificu ltades para iniciar actividades. En un estudio centrado
1 11 la experiencia y las perspectivas de los propios pacien tes sobre las careas
p.tr:i casa en la terapia cognitiva (Dunn, Morrison y Bentall, 2002) , entre los
l.,~ ,ores que se citaron que afectaban al cumplimiento de d ichas careas figu1,1ha tambin la baja motivacin, el dejar la carea para ms tarde y la falca de
,, fll<.:rzo. No obstante, la terapia cognitiva puede contribuir a la reduccin de
~r11 1o mas negativos ayudando a los pacientes a aprender a identificar y a reducir
I, " dese ncadenantes que los activan y/o a desarrollar estrategias para el alivio
dr ,pus de la aparicin. Entre las estrategias comunes se cuentan el empleo
il1 phmes de actividades, la asignacin de tareas graduadas, el entrenamiento de
l.1 .,sertividad y los registros de pensam ientos para abordar las expectativas neg,11ivas. Una buena parte del progreso en la reduccin de sntomas negativos
w c;onsigue gracias a la buena real.izaci n de las tareas para casa entre sesin y
~t,icS n (vase el captulo 11) .
F.I principio bsico de que las actividades entre sesin y sesin facilitan
l.1 rn nsolidacin y la generalizacin de las habilidades que se practican en las
~r,iones es importa nte para los o bjetivos fundamental es de la terapia cogniciv.i pa ra la esq uizofrenia: no rm alizar y reducir los sntomas asociados al estig111.1, ayudar a los pacientes a identificar y a reformular las creencias delirantes,
111,, ti onar el contenido y las creencias delirantes secundarias relacionadas con
L,~voces , reducir las expecrativas negativas respecto de la implicacin social y
, 1nocio nal, y mejorar los resultados fun cio nales.
Las estrategias para mejorar el cumplimienro de las careas para casa irn
,111 igidas tanto a la etapa de asignacin como a la etapa de revisin. Respecto

264

ESQUIZOFRENIA

de la primera, se trata de estab lecer o bj e ti vos pequeos y manejables y tantea,


las ex pectativas sobre el xico esperado con la ta rea para casa. Se craha jar co11
valo racio nes y creencias distorsionadas sobre dicha tarea a fin de llegar a un,1
perspectiva confo rme a la cual la tarea pa ra casa es algo en lo que no se pue<l<"
perder, ya que la tarea consiste en intentarlo m s q ue en conseguirlo (To rnp,
kins, 2004) . En la etapa d e revisi n, es i.m pon an te asegurarse, en prim er luga1,
de q ue se revisan verdaderamente rodas y cada u na de las tareas. Todos los
esfu erzos por rea lizar las rareas para casa se recom pensan generosamente con
alabanzas y apoyo. Adems, duran te la erapa de revisi n hay que atender cu
dadosam ente a las disto rsiones cogni tivas, dado que muchos pacientes tiende n
a m inimiza r sus esfuerzos, sus logros, as como el placer obtenido al realiz:i ,
las tareas (Rector et al, 2005). Por l cimo, dado q ue es importante q ue lo~
pacientes no se sientan presio nados p ara cum plir un rend imiento dad o en su
tratam iento, el terapeuta tam bin debe ser sensible y nunca debe hacer q ue se
sientan presionados por cumplir las tareas para casa.
Existen o tros facto res m ,s especficos de cada tras to rno q ue p ued en re
d ucir el cumplimiento de las tareas pa ra casa; a saber, los deterio ros cogniti vos de la mala atenci n; la poca o ninguna estrategia de organizacin y
la mala memoria (vase po r ejemplo N uechterlein y O awson, 1984) . Un
estud io de D unn y sus colaboradores (2002) hall que los pro blem as co n el
fu ncionam iento cognit ivo y la m ala introspecci n pueden hacer q ue a los
pacientes les resul te d ifcil reco rdar con precisi n las ta reas para casa, rea lizarlas, y recordar despus su resultado . Para mejorar el cumplimien co ante
esLas li mi taciones reales, los te rapeutas pueden aspirar a 1) pro po rcionar u11
conj un to m uy claro de instrucciones pa ra la realizaci n de las tareas para
casa, co n compro baciones q ue les perm ita n asegurarse de q ue el paciente ht1
entendido la ta rea; 2) propo rcio nar al paciente resmenes escri'tos o g rabado~
de las instrucciones de las ta reas; 3) hacer un esquema d e d nde y cundo se
realizar la ta rea; 4) pro porcio nar recordatorios (por ejemplo, notas aucoadhesivas) para qu e se pongan en el lugar de residencia del paciente; 5) lim itar
el encargo de amplios resmenes escritos de las tareas, y 6) si e.~ fa ctible,
tener en cuenta a los cuidado res y hacerlos participar en las careas para casi
(Recto r, 2007).

ESTABLECIMIENTO Y FOMENTO DE LA RELACIN TERAPUTICA

25

ll\sumen

La base para la terapia cogn itiva eficaz de la esquizofrenia es el desa rrollo


dr una relaci n teraputica de respeto y confianza mutua y libre de juicios
di va lor. La relacin terapu tica no es una variable esttica, sino que se debe
lll'll<ler y fome ntar en codas y cada una de las sesiones. Los obstcul os a la
1111 plicacin son un refl ejo de los que se suelen ver comnmente en la te rap ia
111 gni Liva de otros trastornos. Pero en este captulo hemos comentado una serie
il 1 obstcul os especficos del trasto rno, que se pueden identificar y reducir.
11 1,nos tratado de manera ms general las posi bles modificaciones del estable, 1111 icnco de la agenda, el ri tmo de la sesin y el establecimiento y revisin de
1.i, 1areas para casa, q ue pueden mejorar la relacin y fomentar el compromiso.

CAPTULO 9
!,:VALUACIN COGNITIVA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS

/\ pesar de la evidente rigidez de las creencias delirantes, existe actualmente


1111., amplia gama de escracegias de terapia cognitiva que se ha mostrado que
t\'11(1:rn a los pacientes a reducir las in terpretacio nes delirantes distorsionadas y
11 111alcscar que aco mpaa a estas. En este captulo describiremos la evaluaci6n
\ 11 .namiento de los delirios basada en las pruebas. C o mo esbozamos en el cap11 do 3, la base cognitiva para el desarro llo posterio r de creencias delirantes en
1111dad adulta se produce caractersticamente en el perodo de la adolescencia.
1 1 co ntenido concreto de las creencias delirantes sue le ser comnmen te una
1111pliaci n de creencias qu e se albergaban antes de la aparici n del delirio. Una
v11 iniciadas, las disto rsio nes cogni tivas, el pensamiento categrico, el razona11t il11Lo de base emocional y som tica, y los sesgos de procesam iento de la inlu1maci6 n tales como el salear a conclusio nes precipitadas y la no realizacin
ilt' rxamen de realidad, tienen el efecto de consoJidar todava ms las creencias
1h-li ra ntes y de impedir las o po rtunidades de refutaci n (Garety, H emsley y
Wt~~dy, 199 1). Adems, las respuestas cond uctuales tales como la evitaci n, el
11 11:iim iento y a rras conductas de seguridad, contribuyen significativamente al
111.ilcstar y al m antenimiento de las emociones.
La te rapia cognitiva de los delirios se basa en esta formu lac i n cognitiva
1\pccfica, y se centra inicialm ente en entender: 1) los factores an tecedentes en
11J csarro llo de la creencia o creencias; 2) la evidencia percibida en apoyo de las
, 1tt ncias; 3) las interpretacio nes errneas constantes de los hechos cotid ianos
, pie aporca11 nuevas fu entes de evidencia percib ida, y 4) el malestar del mo111c1no. El trata miento atiende tambin a los esquemas cognitivos subyacentes
11 0 del irantes q ue hacen al paciente vulnerable a la recada y a la recurrencia de
111\ creencias del irantes. Adems, el tratamiento aspira a reducir las respuestas
1 onducruales inadaptivas tales como el retraim iento, la evitaci n, la bsqueda
d<' tranquilizaci n y o tras conductas de seguridad . C olectivamente, las estrate-

268

ESQUIZO lRENIA

gias de tratam iento aspi ran a reducir la rigidez delirante, la preocupacin y el


male.star emocio nal, al tiempo q ue se permi te al pacienre alcanzar un funcionamiento mejor.
Antes de intervenir con las creencias delirantes, es importante realizar un~
eval uacin completa, identificando cundo surgi la creencia o creencias, las
pruebas criticas que se consideran como apoyo de las creencias delirantes, y
las pruebas que antes se consideraron como apoyo de las m ismas pero que se
han abandonado. El impacto actual del delirio o delir ios sobre el fu ncionamien to de los pacientes se puede evalua r form almente con medidas esrandariz~~as y re~lizando una evaluacin fu ncional. Tal como sucede en la terapia cognmva aplICada a otras dificultades, el terapeuta aspira a evaluar las apo rtaciones
de desarrollo, incluidas las vivencias tempranas y las vulnerabilidades dis tales
q~e ru~iero n lugar antes de la aparicin del delirio o delirios. Dado que, por
hi ptesis, las creencias del irantes surgen a partir de au tocreencias cenrrales no
del irantes, esbozarem os a continuacin cmo el desa rrollo de la conceptualizaci n de un caso puede red ucir el esti gma de tener creencias fuera de lo comn,
Y cmo puede fomentar la introspeccin y fac ilitar los cambios de creencias.
En la tabla 9.1 se puede ver una visin general del planteamiento de l tratamiento para los del irios.

Evaluacin
EVALUACIN DE LOS SNTOMAS/COGN IClONES

La evaluacin de los delirios se produce en las primeras sesio nes de terapia, en l~s _que el terapeuta realiza una exploracin gui,ma, no directiva, para
recabar in formaci n acerca de los problemas actuales. Algunos pacientes ya
han hablado de la terapia cognitiva con el clnico q ue los ha remi tido, y llegan
a la prunera sesi n dispuestos a abordar de buena gana sus problemas ms
complicados, incluidos los delirios. Sin em bargo, muchos pacien tes se presenta n sin un entendimiento claro de por qu los h,m rem itido, y/o con delirios
que provocan gran malestar, y una introspeccin mnima. No es costumbre
empezar a debarir los deli rios a menos q ue el paciente mismo proponga este
enfoq ue. Dado que la re lacin teraputica es fundamental para el xito del
tratamiento de los delirios, el terapeuta deber aplazar la intervencin d irecta

EVALUACIN COGN IT IVA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS

269

.ohre los delirios hasta haber realizado una evaluacin a fondo y hasta haber
,,1.,hlecido una alianza teraputica fuerte (Rector et al., 2002). El terapeuta
1 n111ienza la fase de evaluacin escuchando la descripcin que hace el paciente
dl sus circunstancias, de sus dificultades en cu rso y de sus sntomas proble111 :11 icos, e identificando las reas que parece q ue producen el mayor malestar
)' las valoraciones del paciente. El terapeuta aspira a impartir un tono libre de
11 ic;ios de valo r, un tono abierto, de aceptacin y curiosidad por lo que est
1x perimentando el paciente. Como dijimos en el captulo 8, el objetivo princi1. d durante las pri meras sesiones de la terap ia es establecer rapport y confianza
11 111 el paciente e identificar las reas de malestar emocional y de perturbacin
(1, ingdon yTu rki ngton, 1994).
El terapeuta tambin presenta al paciente el modelo cognitivo, subrayando la relacin entre pensamientos, sentimien tos y conductas como respuesta
,, las experiencias y a los problemas percibidos, tanto externos como internos.
Po r ejemplo, un paciente se present a tratamiento con una creencia del iran,.: de persecucin que tena haca tres aos, pero en las prim eras sesiones de
1r,namienro le interes ms debatir su problema de alojamiento. V iva por en1onces en una residencia compartida, y sufra con frec uencia las molestias de
1. 1 mt'.1sica alca y las visitas inesperadas. El terapeuta aprovech este enfoque
lomo oportu nidad para encender mejor qu aspectos de estas experi encias eran
pro blemticos para el paciente, y para em pezar a identificar sus valoraciones,
sus creencias y sus respuestas conductuales anee estos problemas. El terapeuta
transmiti calor y empata y valid la frustracin que senta el paciente en
i.:~as ocas io nes, as como la alteracin que le produca la falta de respeto de
los dems. Aquel tema brind tambin una primera oportunidad para que el
paciente y el terapeuta colaboraran en la resol ucin de problemas: desarrollaron algunas opciones nuevas que poda probar en la casa para reducir el ruido
(po r ejemplo, utilizar tapones para los odos, pedir que bajaran el volumen del
1e1cvisor antes de enfadarse demasiado) y las visitas (por ejemplo, desarrollar
un plan de visitas para la zona de cocina). Al irse forjando la confia nza, el terapeuta puede emprender la transicin hacia un enfoque ms centrado en las
creencias delirantes. Por ejemplo, con este paciente el terapeuta fue capaz de
volver al terna de la falta de respeto de los dems, como va de entrada a las
1. reencias de lirantes ms pronunciadas.

270

ESQU IZOFREN IA

TABLA

9.1. Evaluacin cognitiva)' terapia de Los delirios

Evaluacin

Evaluacin de los snromas/cognicioncs

Ampliar el enfoque deliranre


Eval u~r las disto rsiones cognitivas

Exam111
ar las resp uescas e moc,ona
. 1es Y co nducrualcs a
.
delmn ~
las in rcrpretacio nt1
Determinar las pruebas clave qu e se toman como a o
. .
Eval ua r los esquemas cog . .
b
P yo de los delmos
.
n1 t1vos que su yacen en las
.
.
c1ones delirantes
cree ncias e 111rerprc1n
Realizacin de una evaluac1011
, erunc1. ona1

l~dentificar los desencadenantes de los delirios

:valuar valoraciones especficas de los deli ri os

Evaluar respuestas emocionales


1
lirios
y conc uc tuales a las valoraciones de los deDesarrollar la conceptualizacin del caso
.

Sinterizar los facto res distales y prximos


la persistencia actual de los delirios.
que conrnbuyeron al desarrollo y a

Facto res de predisposicin


Factores prccipitado res
Facto res perpetuadores
Factores protecto res

Tratamfonto

Propo:cionar psicoeducacin y normalizacin


. a1 , cogrnrrva
.. de las d ific 1 1

Comunica
. r la conccp tu
izac,on
1

ormali zir las crecri c d 1.


u tal es acrua es
N
-
1as e ira mes
. .
Socializar al paciente en el model o cogn m
.. vo

Desarrollar
una
co
nciencia
de
la
.
. .
, rnteracc1. n cnrre los pe

r1m1enros r las conducns


.,
nsa m1enros. 1os sen, , en su re1ac,on con b s
.
.

Poner a prueba y corre ir 1 .


.
. 111 terpretac1ones cleli ranccs
A - . 1
.
g .is rn terpretac1ones deli rantes
p icat p ant~am,enros cognitivos y conductuales
Estrategias para cuestionar las pruebas ue a
.
.
Construir creenc ias alternativas
q
poyan las c reencias del1ranres

Abordar. las creencias


nucleares no e:! eiran tes
Co nsolidar las creencias alternativas
Empleo de experi mentos conductuales

EVAl..UACl N COGNITlVA Y TERAP IA D E LOS D ELIRIOS

271

11111/iar el enfoque delirante


l~xisten var ias vas d e acceso para emp ezar a d ebati r las c reen c ias d elira nti

~ Algunos pacie ntes estn di spu estos a d ebatir sus creenc ias delirantes d esde

1 primer m o m ento, mie ntras que otros se mues tran re nuentes. En nuestra

11111pia ex periencia, lo ms eficaz ha sido dejar q ue los pacien tes com enten am1il1.1mence sus problem as vitales, dejando que su rj a la cuesti n d e las c reencias
d1 lirantes durante el d ebate abierto. Si el paciente tiene c reenc ias delirantes
1111'11 Liples, es probable que tie nda a h ablar de la creencia que ms mal estar le
111 11duce. N o obstante, si exiscen m lt iples creencias y si el terapeuta esc en
, 1111d iciones de elegir el enfoque, es mejo r empezar por las creencias delirantes
1it:ls perifricas, en vez d e por las m s cargadas. Por ejemplo, una paciente q ue
,.u ricipaba e n terapia cogn itiva ten a la creencia d e que le roba ba n perodos
dl' tiempo, ad e ms de tener el deli rio de Capgras de que su madre y su padre
rr;\11 u nos impostores (Ame rican Psychiatric Association, 2000). E n vista d e
q,r e la prime ra creencia era m en os am e nazad o ra para ella que la segunda, el
1r;1ca miento se enfoc p ri mero e n aquel la creen c ia.
Au nque se pued en habe r p la nteado preguntas ms formales respecto del
n rnte nido, la duracin y el m alestar asociados a los del irios u tilizando los pro1ocolos de entrev ista psiqui,itrica que brindan la opo rtunidad d e eva luar la
presencia, severidad, mal estar e moc iona l e impacto sobre la calidad d e v ida, las
pri meras sesion es de la tera pia se enfocan en una evaluacin ms profimda d e
las c ree ncias d elirantes pasadas y p rese ntes, sobre codo si se han identificado
rn mo objetivo primario en la lista de p roble m as. El propsito es recoger la
in for macin suficiente para entender c u ndo surgie ron po r primera vez los
Jclirios, la medida en que se elab oraron sobre la base d e vive nc ias negativas, y
las p reocupaciones y/o m ied os anteriores a la a paricin .
En a lgunos casos, lo m s fcil es empezar d eba tie ndo las creen cias de;lir;i;1 tes ms inmediatas, para d espus irse rem ontando en el ti empo a fi n d e esta blecer la informacin que se ha tomado e n su apoyo. En o tros casos puede
se r ms fcil e mpezar po r un d ebate sobre los hechos previos a La e n fe rmedad,
pa ra centrarse despus e n el perodo en q ue comenzaron los problemas. Con
indepe nde n cia del pun to d e partida adoptado, es importante recoger toda la
info rmac in que sea posible para comp letar la concep tualizacin cognitiva.
Se pued e n h ace r pregun tas gen erales, como por ejemplo: Cu ndo e mpe
zaste a te n er dificultades?>>, o ~, H as dicho que estu viste en el hospital e n ...

272

ESQU IZO FRENJA

!fecha]. Qu clase de problemas tenas entonces? . En funcin del grado d~


ape rtura del paciente, las preguntas ms especficas recabarn, caracterstica
mente, informacin ms detallada so bre las creencias delirantes; por ejemplo:
<<Cundo te d iste cuenta por primera vez de que eras capaz de provocar el fi11
del mundo?. El terapeuta va con cautela al intentar id entificar perodos para
los q ue al paciente le resulta demasiado difci l evocar recuerdos concretos,
Cuando pasa esto, es m ejor volver a hacer preguntas m s generales sobre las
cosas que estaban pasando durante la poca en q ue se agudiz el malestar
emocional.
Tambin es importante entender los elementos concextuales relacionados
con el desarrollo de las creencias delirantes. En m uch os pacientes, los delirios
se desarrollan despacio y a lo largo del tiempo, y resulta muy difcil identificar
incidentes crticos relacionados con los temas de los del irios. En este caso, las
preguntas se pueden enfocar sobre: Qu estaba pasando en esa poca de tu
vida en que empezaste a sentirte [asustado, confuso, iracundo, etctera]? . O
bien : Pas algo q ue te convenciera de verdad de que... [por ejemplo, tenas el
poder de provocar el fi n del m undo]?. Algunos pacien tes, como el del ejemplo
siguiente, son capaces de recordar hechos vvidos de su vida que representan
desencadenantes prximos al surgim iento de sus deli rios:
TERAPEUTA: Mary, cundo empezaste a notar q ue las cosas estaban cambiando para ti?
PACIENTE: Perd roda mi tranq uil idad de espritu el da del primer aniversario del 11 de septiembre.
TERAPEUTA: Puedes contarme algo ms de por qu perdiste la tranquilidad
de espritu entonces?
PACIENTE: Vi la ola.
TERAPEUTA: Qu ola fue esa que viste, Mary?
PACIENTE: Llevaba tres das seguidos operando en el m ercado de valores en
m i o rdenador, sin dormir ni una ho ra, y empec a ver en las operaciones pautas que eran un relejo de la ola perfecta.
TERAPEUTA: Y qu importancia tena la ola perfecta?
PACIENTE: Me qued aterrorizada. Supe q ue era una seal de que se iba a
hundir codo.
TERAPEUTA: Quieres decir que descubriste una seal de que se iba a hundir
la Bolsa?

EVALUACI N COGNITIVA Y TERAP IA DE LOS DELIRI OS

273

l'AC: IENTE: N o, era mucho ms que eso; era un mensaje para m de q ue se


acababa el mundo.
Ya veo ... De modo que aquella pauta del mercado, la ola perfecta, para ri era una seal de que debas prepararte para el fin del
mundo? Tuviste alguna impresin de quin te estaba transmitiendo

1FHAPEUTA:

esta seal?
!',\CIENTE: El demonio llevaba das tentndome. M e haba estado envia ndo
mensajes, pero fu i capaz d e no hacerles caso. Mirara donde mirara,
hab a seales .. . las luces del ordenador, los ladridos del perro, la radio,
sentir calor y fro ...
l'1mAPEUTA: De modo que la ola perfecta pareca la gran seal del fi n, aunque
habas percibido otras seales m enores a lo largo de esos das... Es as?
PACIENTE: H ab a una batalla entre el bien y el mal, y el demo nio me estaba
haciendo saber que iba a vencer el mal y se iba a acabar el mundo.
Encend el televisor, y vi en la pantalla al demonio, rindose d e m.. .
Fue espantoso.
Mary fue capaz de identificar fcilmente la activacin aguda de su del irio
1 .11.tno ide religioso unos tres aos anees. Se busc ms informacin sobre la
11.1 1u raleza de sus creencias respecto d e por qu haba una batalla entre el b ien
l' d mal, as como las seales parti.culares de esta (por ejemplo, que los perros
l,1d raran era seal de que la fuerza d el mal estaba en la casa) .
Una vez identificado el perodo particular de la aparicin , el terapeuta
,1v;1nza en el tiempo para recoger m s informaci n (creencias importan tes, acti1ltlk:s, miedos, etctera) acerca de la fase premrbida, as como de otros hechos
vi tales sign ificativos. El terapeuta tambin sigue los avances a lo largo del tiem1' de la creencia delirante, recogiendo informacin desde su primer desarrollo
v lo que se cons idera que aporta pruebas de su base.

I )irtorsiones cognitivas

EL terapeuta evala la presen cia, la gama y la frecuencia de las distorsiones cogn itivas generales que son relevantes para la interpretacin errn ea
di: los hechos actuales y de situacio nes calientes co ncretas que condu cen a
1,1 interpretacin errnea y al supuesto apoyo de las creencias delirantes. Las

274

distorsiones negativas tales corno el pensamiento todo-o-nada, la absrraccii\11


selectiva y el catasrrofisrno son tan importantes para la interpretacin err nr.1
de las situaciones como lo son en la experiencia de otras dificultades emocio
na.les. Adems, como sealamos en el captulo 3, ciertas distorsiones cognid
vas son ms caractersticas de las inrerpretaciones delirantes en concreto. Lo.~
terapeutas asp iran a identificar las interpretaciones particulares que reflejan
la in ternalizacin, la externalizacin y las distorsiones cognitivas egocntrica~.
Si bien una buena parte de la terapia se dirige a identificar, cuestionar y aspi
rar a reducir las distorsiones cognitivas que alimentan las sobreestimacion <.:,\
de la probabi lidad percibida de que sea correcta una inrerpretacin deliranu:,
tambin es importante que el terapeuta atienda a las distorsiones cognitiva,\
relacionadas con las consecuencias percibidas de los delirios. Con un paciente.:
que ti ene ansiedad generalizada, por ejemplo, puede ser rutinario identificar las
consecuencias preguntndole algo as( corno: Y qu sera lo peor si llegaras a
perder el trabajo de verdad?. En el caso de un paciente delirante que cree que
lo est persiguiendo la banda de moto ristas ngeles del Jnfierno, el terapeuta
no hara la pregunta equivalente: Y qu es lo peor de que te persigan los ngeles del Jnfierno?, pues as parecera que el terapeuta est en colusin con la
interp retacin delirante original y que da a encender que cree, en efecto, que
al paciente lo persiguen los ngeles del Jnfierno. La esrraregia alternativa sera,
m s bien , recabar las consecuencias negativas percibidas a base de proponer la
idea inversa: Si por casualidad descubrieras que los Angeles del Infierno no re
persiguen, cmo cambiara eso las cosas para ti?. La respuesta podra conducir a la identificacin de consecuencias negarivas de la vida actual del paciente
que podran mejorarse; por ejemplo: Entonces podra salir de mi casa y sacar
a pasear al perro, ir de tiendas, volver a comprar comida preparada para comer
en casa, y disfrutar de mi vida fuera de la casa; y esto podra con vertirse ento nces en el foco del tratamiento.
Una paciente con un historial de veinte a os de delirios paranoicos crea
que alg unos miembros de su departamento conspiraban para que le qu itaran
el trabajo. En los momentos en que se desencadenaban sus interpretaciones
delirantes, ella las crea al l 00 <Jlo, y enrre las consecuencias se contaban dos
inrenros pasivos de suicidio y otro ms grave desde la aparicin de su psicosis.
En el tratamiento frie capaz de identificar y de reduci r sus interpretaciones de ranres en situaciones relacionadas con el trabajo a base de hacerse consciente
de las distorsiones cognitivas relacionadas con el saleo a conclusiones precipi-

275

EVALUACJ 6 N COG 'NITIVA y TERAPIA DE LOS DELIIUOS

ESQUIZOFRENIA

am iento todo-o-nada, etctera. Adems, el terapeuta pudo cen1ti l,1 , , el pens


. .
. .
d .. 1 delirios a base de ampliar las con11 ,1 ,r c.:n las consecuencias perob1d~s e os fl I d
d nte La paciente
1 , ica de la ec rn escen . e d . . f. . n
i 11t 11cias catastr fi cas con a tecn
I t11.1 ue sus colegas no la respetaban y que estaban recog1en o m ~1 ~~c1
q y maquinan
.
d o con el Jefe del departamento para que
de
11lm c.:lla
. la qu1ra1an
., .
i'a
111 A cierto nivel, tema la des ho nra . .p ero Ia consecuencia
fi .que ymas. remd'

. 0 cma . s1
. per
. , 1a
. la expulsaban de su departamento, pe1d e1_,ia su
, 1.1 que si
.
b
d
mrna y
tendra dnde ir ni a quin ver. Y, s1 se a1s a a, se epr 1
. .
1
11 n l 1c1na, no
, El t
e 1to
. volva loca, se macana. . p anteam1. i .
' d,~ra por volverse 1oca. Y s1. se
;1, ,~rapeuta no consisti en enfocarse en descacastrofizar las mcerpretadoones
'
l"d ad ( poreJempo,
1 Y
es lo 'peor
d,lirancesconcretasens u globat
~ qu
b .,
bene qu
cone

m:s.

111, compaeros no respeten tu trabajo?). El rerapeura tr~ ao,


l. 2')

re
1)
perd
1era
su
o
nema,
no
d
1.,~ co nsecuencias catastrficas e que a ~ac1en
.- . . 4) . volviera
111viera dnde ir ni a quin ver; 3) se aislara y se deprimiera,
se
. .
11 .. 1 y 5) se matara. En Cada paso , el terapeuta intenta encontrar .perspectivas
'

de afrontamiento. Las consecuencias qued perlt~.rnanvas


y p lanteam1enros
.1. e, esta acience eran independientes del valor de verdad apai-ente ,e sus
, 1b1a . p
f
de debilitar las consecuencias carastroficas
, rc.:cnc1as. El terapeuta ue capaz
. .
firmar ue ella tendra
b"d
q
pnc1
1 as a base de apa1tarlas del dellflo, con slo con

wdos aquellos mismos temores si su departamento cerrara por restncc10 nes
.
bd d 1
presupuesrarias .
En la Prctica el terapeuta abo rd las consecuencias pcrci I a~ e da,ma,
ncra siguiente: debati
con la pacienre lo que pod,ia 11ace1- esta .s1 per . 1a. su
'.
e
(
emplo alquilar otra onc1na
en e1 campu s' ponerse un escnroo fi1cma por eJ
,

1
d
1 es
.
l
bbl
"
..
de
la
facultad).
Prepararon
juntos una
acwn
.
no en a 1 1oteca
, isra. e re 1
. e,
sociales que ella tena fuera del trabajo (la paciente tema ai~1gos . _os dq~
~da a.l menos una vez al mes; se sencaba todos los das en el _mismo smo e a
.. f rera con su peridico y la gente la saludaba; sola ir a la b1bl10teca, y esta~a
ca e d
f , . mo voluntaria) . Para descatastrofizar esca consecuencia
.
.
. , de recadas (identificar
pensan o en o I ecerse _co
percibida el terapeuta mcroduo estrategias de prevenc1on
d
d ~nanres desarrollar un plan de accin, identificar los momentos en
esenca b d
'.da pe10 no intentaba su icidarse, identificar los momentos
que esta a eca1
b
d.
pero
la
intensidad
delirante
no
se
agrava
a,
y
lflgir
'da
decal
b
en que esta a
'

b al
d
la atencin a las pruebas alternativas de que habfa afrontado ien. gun~s )e
uellas ex eriencias, y sin ningn intento de suicidio, durante cmco anos .
rerapeut~ debati tamb in la disponibilidad de nuevos recursos con los que

~i

276

ESQUIZOFRENIA

no haba contado la paciente en el pasado pero que tena ahora, a saber, u11
equipo de profesionales de la san idad mental cordiales y que la apoyab:111
Con el tiempo, la paciente fue capaz de reducir las in terpretaciones deliran u~
que seguan a las situaciones desencadenantes a base de capear las distorsio rll'~
(saleo a conclusio nes precipitadas) y de considerar las explicaciones alternad
vas. As fue capaz de plantearse su trabajo sin creer q ue se estaba jugando l.1
vida,, cada da.

Respuestas emocionales y conductuafes a fas interpretaciones delirantes


En la evaluacin se examinan tambin las consecuencias emocional1:.,
(por ejemplo, el m iedo) y conduccuales (la evitacin, las conductas de se:
guridad, etc.) ge neradas por la activacin del delirio. Las diversas estrategias
que emplean los pacientes para afrontar el m iedo, la vergenza, la ira, b
tristeza, etctera, que producen las creencias delirantes suelen tener el efecto
de evi car las observaciones correctivas. As como los pacientes con ansiedad evitan las situaciones q ue desencadenan el miedo, los pacientes con delirios
evitan las situaciones calientes que tienen probabilidades de provocar sus
miedos. Los que tienen m iedos persecutorios evitan las situaciones en las
que esperan sufrir humillaciones o ataques, mientras que los pacientes con
delirios religiosos pueden huir de las situacio nes que perciben como inmorales; por ejemplo, mantener una conversacin con referencias explcitas a las
relaciones sexuales. Los pacientes con delirios tambin practican evitaciones
o estrategias sutiles semejantes a las que se observan en los pacientes con trastornos de ansiedad. Por ejemplo, un paciente se negaba a quitarse una cinta
de la cabeza porque crea que la cinca le serva para que no se le desmontara
la mente. Mary, de quien hemos hablado anees, manifestaba una conducta
repet itiva y excesiva de comprobacin de las tendencias de la Bolsa por I nternet, hasta el punto de que al hacer las comprobaciones ya no recordaba qu
era lo q ue estaba mirando.
La recogida de informacin respecto de las creencias delirantes est entrelazada con el proceso de establecimiento de implicacin, dando importancia
especial al interrogatorio delicado y a prestar m ucha atencin y equilibrar el
enfoque sob re las reas que dan la impresin de recabar mayor y menor emocin. Es frecuente que se remi ta a los pacientes a un terapeuta cognitivo con

EVALUACIN COGNITIVA Y TER,\l>IA DE LOS DEl.lRIOS

277

l 11 11111,ito explcito de ayudarles a hacer frente a sus creencias delirantes. El


r q 11 111. 1 puede saber ya, anees de emprender la fase de evaluaci n, cules son
111111 os calientes del paciente, los temas que, al abordarlos, t ienen peligro
11 111 i1:1r agitacin y otros afectos negativos en la sesin. En general, con
1t1,li 1111<b1cia de lo mucho o poco (ue se sepa sobre el paciente anees de
1q 111 11dc.: r el rracarniento, es importante que el terapeuta no fuerce demasia111 il p:,c.:ienre pidindole detalles relacionados con las creencias delirantes, y
1p11 1, 11: dispuesto a dar marcha atrs y a considerar otras reas de enfoque en
111111 1!'111 de los signos, abiertos o encubiertos, de agitacin, malestar, etctera,
hu 11 11~ la entrevista. El conten ido concreto de las creencias delirantes puede
, 111 ,, ponderse co n los estados emocionales que se experimentan en la sesin.
1, 11 \'jc.: mplo, el paciente paranoide puede correr un riesgo relativamente mayor
11, 1,1:ir agitado, molesto y a la defensiva, mientras que el paciente con del i1 111~ rdigiosos puede experimentar un aumento de la tristeza y de la sensacin
11 , 111pabilidad durante el interrogacorio. Si el terapeuta entiende desde un
n 111 1n momento el significado que se asocia a las creencias delirantes, podr
1 ~, i1 1 akrta a los posibles puntos calientes que puedan producirse durante las

1111 nc.: ras ses10nes.


l'.s importante que el terapeuta evite utilizar etiquetas cales como delirios o
1///f(//nas de fa esquizofrenia al debatir las creencias del paciente. Una alternativa
111.h normalizado ra es hablar de las creencias del irantes llamfodolas simple111rn re creencias, o ideas, o algo semejante. Como han detallado otros autores
(( :li:idwick et al., 1996; Kingdon y Turkington, 2005; Nelson, 2005), la evahw:in avanza a base de intentar mecerse en la perspectiva del paciente. Asu111i r la perspecti va del otro conduce a una curi osidad natural por la experiencia
1 ill paciente. No obstante, puede suceder que resulte ms difcil empatizar con
,lt1c.: rminados pacientes, dada la naturaleza extraa o fuera de lo comn de sus
1 r1:c.: ncias o de otros aspectos de su presencacin. Al problema de sentir empata
li.llia un paciente que presenta continuamente una creencia extraa, posibleimnce ofensiva (por ejemplo, antisemtica) u otra completamente incierta, se
k ha llamado con acierto efecto del desvanecimiento de la empata, y exige
.11 terapeuta un esfuerzo especial para superarlo (Nelson, 2005) . El objetivo
,s man tenerse enfocado en lo que debe de sentir el paciente al albergar esas
~ reencias y al experimentar las repercusiones emocionales y conductuales de
tales creencias.

278

ESQU !Z OFREN IA

Determinar las pruebas clave que se toman como apoyo de los delirios
AJ irse desarrollando el proceso de evaluacin, el terapeuta identifica roda
la gama de creencias delirantes actuales, as como las creencias delirantes que
ya no se albergan. El terapeuta ta mbin as pira a entender las relaciones mutuas
entre las creencias. Para cada creencia, el terapeuta identifica cundo surgi,
cules ueron los elementos del contexto en el momento en que surgi, y cul es
el impacto inmediato que ejerce sobre la vida del paciente. Adems, se evalan
los hechos y experiencias que se coman corno pruebas en apoyo de las creencias
delirantes. Tam bin es importante que el terapeuta obtenga una calificacin del
grado de conviccin para cada creencia, as como la medida en que se considera
que cada una de las pruebas apoya directa o indirectamente el delirio. Algunos
pacientes so n capaces de expresar claramente la naturaleza de sus creencias y
las situaciones crticas concretas que consideraron que confirmaban sus ideas
delirantes, m ientras que otros son menos capaces de hacer esto. Es importante
ir con cautela si el paciente da muestras de tener dificultades para recordar info rmacin, o si parece que tiene dificultades para debatir los delirios.
Tampoco es bueno confabularse con las creencias del irantes del paciente
con el propsito de reducir el malescar del momento. Cuando el paciente pregunta directamente al terapeuta si sus creencias son correctas o no, lo habitual
es que est aspirando a que le comprendan, ms que a que le den la razn>>
(Chadwick et al. , 1996, pg. 54). A medida que el terapeuta determ ina la base
actual e histrica de las creencias delirantes, la evaluacin se va trasladando a las
interpretaciones errn eas delirantes de los hechos del da a da.

Evaluacin de las creencias subyacentes tras las creencias


y las interpretaciones delirantes
Adems de evaluar la conviccin y la penecrac10n de las creen cias del irantes y de los pensamientos automticos negativos delirantes, es esencial que
el terapeuta identifique las creencias subyacentes sobre s mismo y sobre los
dems que hacen surgir los temas de las creencias del irantes. El contenido aparentemente exno de los delirios puede resultar ms comprensible cuando se
entiende en el contexto interpersonal de la vida de una persona. Los delirios
parecen estar basados en una organizacin de esq uemas cognitivos disfucio-

EVALUACIN COGN ITIVA Y TERAPIA DE LOS DELlRlOS

279

11 ,dl's

que se forman gradualmente a lo largo del tiempo, empezando por la


cl(_il
escencia
o incluso ms temprano en algunos casos.
1
La comprensin de las actitudes y creencias disfu ncionales del_ ~aciem e
.,porta pistas directas sobre la formacin y el contenido de los <leimos. Por
l')l' mplo, hemos hallado que los delirios de grandeza pueden desarrollar:e co_mo
1 ompensacin de una sensacin subyacente de soledad, fa lta de v~l'.a ~ 1111l'L encia. Muchos pacientes con delirios de grandeza han pasado cnsts vitales
,1tllcriores caracterizadas por una sensacin de fracaso o de falta de valo~, ~espu s de las cuales empezaron a concebirse a s mi~mos como, famosos, d1v111os
11 o mnipotentes. Como ya hemos comentado (vease el capitulo 3), entre los
.intecedentes prximos de un delirio paranoide puede figurar, por otra parte, el
111 iedo a sufrir una venganza por haber hecho algo que ofenda a otra persona
n g rupo (Beck y Rector, 2002).
. .
.
Las creencias nucleares subyacentes tras los <leimos se pueden evaluar d1l'l'Ctamente durante la fase de evaluacin clnica por medio del mtodo de la
fl echa descendente, que puede desvelar la extensin continuada de temas de
creencias bsicas integrados en las creencias delirantes, o bien puede mostrar
Ltno la creencia delirante representa una reaccin defensiva ante un autoconcepto aparentemente degradado, tal como se aprecia en el extracto siguiente:
TERAPEUTA: Susan, te puedes imaginar por un momento que t no seas
la poeta laureada? 1 Si por casualidad no lo fueras, cmo te sentiras?
PACIENTE: Me sentira vaca. [ ... ] No habra estado a la altura del nombre
de la fami lia.
TERAPEUTA: Bien; y si por casualidad fuera cierto, qu dira eso de ti?
PACIENTE: Que no tendra un sello de aprobacin.
TERAPEUTA: Y qu dira de ti el que no tuvieras la aprobacin de los dems?
PACIENTE: Que no valgo nada.
Como veremos ms adelante en este mismo captulo, el tratamiento de ~as
creencias delirantes trae aparejado tambin el abordaje directo de las creencias
nucleares no delirantes; por eso es importante recoger informacin y formular
la naturaleza de las creencias nucleares del paciente durante la fase de evalua1. Po~ra laureado: ttulo y cargo oficial qu~ otorgan algunos pase:, entre dios Esr~d os
Unidos y Reino Unido, :1 uno de sus poeras rns desrac.1dos. (N. del 7.)

r
280

ESQUJZOFRENIA

cin. En in vesti gaciones anterio res hemos hallado que las preocupaciones inte rpersonales (esto es, socio trp icas) elevadas, tal co mo se evalan con la escala
d e acti tudes d isfuncionales (EAD), tiend en a estar asociadas especialmente co n
un mayor nivel de suspicacia y de delirios para noides (Rector, 2004). Recomendamos que la evaluacin clnica se com plemente con la administracin d e
la EAD (o d e una medida relacionada con esta) para identificar ms a fondo el
papel de las actitudes disfuncionales y la persistencia de las creencias delirantes.

REALIZACIN DE UNA EVALUACIN FUNCIONAL

La evaluacin funcional p ermite un examen ms estrecho d e las situaciones qu e d esencaden an interpretaciones deli rantes determ inadas y de los factores que so n fu ndamentales para el mantenimiento d e las creencias d elirantes,
as como el examen d el malestar provocado po r estas creencias, tales como las
distorsiones cognitivas, la vigilancia de la atencin y las respuestas co nductuales centrad as en la evitaci n y el retraimiento o en conductas d e enfrentam iento. Debe advertirse tambin que, aunque quiz sean menos comunes que las
co nductas de evi taci n y de seguridad, es signifi cativo el nmero d e pacientes
que p ractican tambin conductas de bsqueda de tra nquilizacin y de neutralizacin . Po r ejemplo, un paciente q ue tena del irios d e retraimiento del pensam iento crea que o tras personas pod an robarl e su ca pacidad para disfrutar
del placer. C uando se cruzaba co n un desconocido en la calle y se le ocurra
que aquella perso na poda estar in tentando robarl e su placer, nemralizaba la
posibilidad d e que sucediera aquello afirman do qu e le encantaba la msica y
las pelcul as. C rea que, adelan tndose a anunciar a aquella persona lo que le
produca placer, poda impedir que esta le privara d e su disfrute.
4

EVALUACIN COGN IT IVA Y TERAPIA DE LOS DELI RIOS

281

1,rpretaciones delirantes completas, con el males tar que las acompaa. D uran te
l., fase de evaluacin d e la terapia cognitiva, el terapeuta recaba las situaciones
q11 t: se han interpretado recientemente como apoyos de la creencia delirante.
"i11de ser ms fci l enfocarse en los desencadenantes d e la ltima semana, aunqut: a veces los pacientes so n ms capace..~ de debatir un hecho m uy prominente
1tnocionalmente del pasado reciente. Tal como en la evaluacin funcional de
111ros problemas, el objetivo es identificar las situaciones-desencadenantes del
111alesrar emocional experimentado (po r ejemplo, la tristeza, la ira, la ansiedad) .
.\ i al pacien te le resulta difcil identificar situaciones concretas q ue conducen a
i lllt:rpretacion es del irantes, p ued e ser mejor enfocarse en las primeras sesiones
c n educar al paciente acerca d e las diversas emociones pid indole que controle
\ IIS estados d e nimo diariamente. El enfoque es encender las valoraciones de
los hechos y de las experiencias que hace el paciente. En la terapia cognitiva
d1.: los trastornos emocio nales, el propsito sera identificar los pensamientos
.1ucomticos negativos; d e manera similar, en la evaluacin d e los d elirios, el
11.:rapeuta asp ira a identificar los pensamiencos automticos d elirantes, las interpretaciones errn eas y las distorsiones de las experiencias actuales d ebidas a la
pr1.:sencia de creencias delirantes. Resulta ti l realizar en las sesiones un registro
disfuncional respecto de un antecedente si tuacional determi nado para la actival in del delirio (esto es, recoger informaci n sob re la naturaleza de la sit uacin,
,obre los es tados d e nimo experimentados y sobre los pensamientos autom1icos [delirantes]). No es costumbre calificar d e tales las creencias delirantes ni
1:is interpretaciones deli ra ntes. A los pensamientos automticos d elirantes se les
p1 1cde llamar simplemente pe nsamientos acerca de la situaci n o ,,i nterpreca( iones de la situacin , y registrarlos de la manera habitual.
La evaluacin funcional brinda una opo rtunidad de recoger informacin
1.k:tallada sob re los aspectos idiosincrsicos d e las sit uaciones desencadenantes,
las interpretaciones deli ran tes, las respuestas em ocio nales y conductuales, y los
deterioros funci o nales producidos por los delirios.

Identificacin de los desencadenantes de los delirios


Las creencias delirantes suelen variar en su grado de intensidad y de malestar dependiendo de la presencia o de la ausencia d e d esencadenantes m arcad os.
Por ejemplo, el paciente parano id e pued e ser co nstantemente ap rensivo y d esconfiado con los dems, aunque slo ciertos contextos (po r ejem plo, determinadas personas, entre multitudes, en el trabajo o en su casa) desencadenan in-

DESARROLLO DE LA CONCEPTUALIZACIN DEL CASO

Completar una conceptualizacin cogni tiva nos aporra el marco para entender d e qu manera contribuyen los factores pasad os y presentes al desarrollo
y a la persistencia del delirio o del irios de los pacientes. Dado que la organiza-

282

ESQ U IZOFRENIA

cin de los esquemas cognitivos disfuncionales se arraiga en una fase tempran~


de la vida (esto es, en la ado lescencia, o antes qu.izs), es importante evaluar
en esta fase las experiencias vitales distales que fueron determinantes para conformar la organizacin cognitiva de la persona. La conceptualizacin del caso
debe conducir a hiptesis sobre el papel de los factores ambientales distales que
conrribuyen a la activacin del delirio, sobre el conten ido integrado en los delirios, as como sobre las situaciones, hechos y experiencias (internas y externas)
caractersticas q ue tienen probabilidades de tener una im portancia personal.
Tomem os, por ejemplo, la conceptualizacin de los delirios religiosos, de
grandeza y persecutorios de un paciente. Como se ha relatado en otra parte
(Rector, 2007}, Elizabeth era una mujer soltera de 35 aos que viva sola en
una gran ciudad. Diez aos ms tarde haba ten ido su primer episodio psictico, en el que haba odo voces delirantes que se centraban en temas religiosos, de grandeza y persecutorios. Entre los problemas psiquitricos pasados de
Elizabeth se contaban sntomas positivos reiterados de psicosis y dos episodios
mayores de depresin. Antes de ser der ivada, haba recibido una gestin del
caso con reuniones semanales con una enfermera clnica especialista, en la que
se le p lantearon opciones sobre servicios de tracamienro externo especializado,
a los que ella asista de manera irregular.
Elizabeth haba estado expuesta considerablemente a temas religiosos durante su infancia y juventud, porque sus padres eran catlicos devotos. Sin
embargo, ya desde una edad temprana haba dado muestras de alguna resistencia a su rel igin. Por ejemplo, en una de las primeras sesiones Elizabeth
record que fi nga rezar de nia m ientras, en realidad, estaba pensando intencionadamente en cosas blasfemas, entre ellas rezar al demo nio como forma de rebelin. Explic tambin que hacia los 25 aos haba pasado un perodo
de rebelin religiosa ms extrema, durante el cual haba sido muy promiscua, y
aquel perodo la haba llevado a senrirse muy avergonzada en su vida posterior.
Se llen de preocupacin por el pensamiento de que haba pecado y de que
ira al infierno por su conducta.
En una poca ms prxima a la apa ricin de su psicosis, haba confesado
su perodo de promiscuidad a su novio, con la consecuencia de que este la
haba llamado zorra>> y haba corcado la relacin . Ella haba entrado en una
intensa espiral descendente de rumiacin so bre los hechos del pasado, y haba
empezado a verse a s misma como <<mala y malvada. Poco despus, Elizabeth oy una voz que la llamaba zorra, que ella perciba como la voz de su

r
EVALUACIN COGNITIVA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS
1111 vio.

283

Tambin oa una voz que deca: conozco a tu verdadero yo, que ella
npretaba
como el demonio, el cual interceptaba sus oraciones. Empez a
1111
1 l t'l: r que estaba poseda y que era un ngel cado desti nado a hacer dao
1 otras personas. Fue hospitalizada tras una aparicin en un local lleno de
11 hlico, donde se haba puesto a recomendar a todos los que la rodeaban 'que
,,1 salvaran. En la primera reunin afi rm que crea que era un ngel ca1do
(grado de creencia: 100 %) y que el demon io se estaba sirviendo de ella para
l1.1lt.: r dao a otros (grado de creencia: 80 %).
La estructura religiosa de los delirios haba co brado su forma dentro del
.illlb iente en que se haba criado Elizabeth. Siguiendo fo rmulaciones previas
d<' las creencias de grandeza (Beck y Rector, 2002, 2005), el terapeuta formul la hiptesis de que el cadcter grandioso del sistema de delirios de _)a
,:icienre serva para compensar su percepcin de s misma como mala, sin
1
v;dor e im potente.
La fase de evaluacin b ri nda la oportunidad de consolidar la relaci n te1.iputica y de recoger diversas fuentes de informacin para completar u~ a
primera conceptualizacin del caso, con una comprensin de cundo surgi
1.1 creencia O creencias delirantes, de las pruebas pasadas que se tomaron como
,1poyo de la creencia o creencias delirantes, de las creencias_no ps'.cticas y las
ncencias nucleares que subyacen tras la creencia o creencias del irantes, y de
l:is foentes actuales de in terpretacin errnea que perpetan el malestar siruat ional y contribuyen a in tensificar la creencia o creencias delirantes.
Tambin resulta til tener una comprensin de los facto res ms amplios
que influyen sobre la vul nerabilidad a la psicosis y el '.11antenim'.e_nto de est~1,
inclu idos los factores de predisposicin (por ejemplo, la h 1stona fam1l1ar de esqu1mfrenia, la vida prolongada si n hogar, las creencias esquizotpicas), los factores
,recipitadores (po r ejemplo, un hecho traumtico, el rechazo '. nterpersonal, _los
fracasos), y los factores perpetuadores (po r ejemplo, el alto 111vel de expresin
de emociones en el entorno del hogar, el aislamiento). Por ltimo, adems de
detallar aspectos de vulnerabilidad y de mantenimiento, es im portante tomar
nota de los puntos fuertes o factores protectores qe se pueden ap rovechar en la
Lerapia (po r ejemplo, la presencia de relaciones personales, de habilidades y de
in tereses positivos) (Kingdon y Turki ngto n, 2005).

El aspecto final de la [ase de evaluacin es acordar los objetivos concretos


del tratamiento, clasifi cados por o rden de prioridad. Los pacientes se presentan
con d iversos grados de introspeccin sobre sus creencias delirantes. Antes de

284

ESQUIZOFR.EN!_A

empezar a abordar directamente las creencias delirantes para modificarlas en


la te rapia, es esencial que los pacientes 1) reconozcan que sus interpretaciones delirantes conrribuyen al malestar y/o al deterioro en sus vidas, 0 al menos que el tema de los delirios tiene una relacin con las dificultades actuales
de su vida; y 2) estn ab iertos a explorar Las posibilidaJes de sen tirse mejor, 0 de
ap render a afrontar mejor las creencias. En los casos en que los temas delirante~
se enfocan en la persecucin o en temas re ligiosos, el maJestar asociado queda
claro, al menos para el terape uta. Sin embargo, ca] como vimos en el captulo 3,
los del irios de grandeza pueden servir para proteger la autoestima vulnerable,
Y pueden fomentar un sentimiento de bienestar (Beck y Reccor, 2002). En la
terapia_ cognitiva, el objetivo no es reducir directamente las creencias de grandeza, s1110 desvelar las creencias n ucleares negativas subyacentes para las cuales
la creencia de grandeza est sirviendo de proteccin.

Tratamiento

El tratamiento por terapia cognitiva de los deli rios se enfoca en reducir


la conviccin, la penetracin y el maJestar asociados a las creencias que estn
conduciendo actualmente al sufrimiento personal y a los deterioros funcionales.
Con los pacientes que tienen creencias delirantes ml tiples, con diversos grados
de malestar, es costumbre empezar por las creencias menos cargadas an tes de
enfocarse en las ms importantes y firmes. No obstante, en muchos casos la fase
de evaluacin ha aclarado la ga ma de las creencias del irantes importantes, y puede darse el caso de que el paciente desee claramente enfocarse en una creencia
delira~te particular que, de hecho, puede ser la ms importante de la patologa.
El peligro de valorar una creencia en la que el paciente tiene un orado elevado
de conviccin es que cualquier intento de socavarla r,uede ser pe~cibido como
amenazador y, por canco, conducir a una reactancia psicolgica (B rehm, 1962).
Esto, a su vez, puede tener el efecto paradjico de fornen tar, en vez de disminur,
el grado de conv.iccin del paciente en la creencia. A lo que .~e aspira, pues, es a
trabajar con las pruebas de la creencia delirante, ms que a atacarla abiertam ente.
Con independencia de que la creencia sea central o perifrica, primaria O secundaria, el objetivo inicial es trabajar con pruebas ms perifricas que centrales,
brindando la oporrunidad de inculcar un modo de cuescionamiento de unas
creencias que, de enrrada, estn menos cargadas emocionalmente.

EVALUAC IN COGN ITIVA Y TERAPIA DE LOS DE LIRIOS

285

Si bien la aspiracin principal es debilitar las creencias delirantes creando


1wrspectivas alternativas sobre los hechos y las experiencias que se han to mado
1 iH110 apoyo de las creencias, ex isten otros varios aspectos de las creencias del11 :111tes a los que debe atender el terapeuta. Tal como queda articulado dentro
drl planceamjento cogniti vo, parece ser que las creencias delirantes incorporan
11 ,s temas de las creencias no psicticas. Las creencias no psicticas pueden
wl lcjar te mas socioculturales particulares relacionados con la aceptacin de
1rccncias sobrenaturales, tecnolgicas o religiosas. Por ejemplo, un estudio di11gido por Cox y Cowling (1 989) muestra que una proporcin significativa de
1.1 poblacin cree en fantasmas (25 %), supersticiones (25 %) y en el demonio.
N 11 cstra experiencia ha sido que los pacientes que desarrollan delirios religiosos
1 k- l:Star posedos o de estar siendo castigados por el demonio han albergado
1 1
\encias desde hace mucho tiempo y anteriores a los delirios acerca de la exis1cncia de fenmenos tales como la posesin diablica y el demonio, dentro
dc sus creencias re ligiosas particulares. Otro ejemplo es el del paciente que
~ rce que sus pensamientos se estn emitiendo por medio de un microcircuito
el e rada r que tiene en el cereb ro; es muy probable que este paciente albergue
1. recncias subyacentes no psicticas acerca de los aspectos funcio nales de la
ltc nologa (po r ejemplo, los ordenadores, los equipos digitales) que sirven de
hase a la creencia deli rante.
Adems de cuestionar las p ru ebas que apoyan las creencias delirantes, un
11bjetivo frecuente del tratam iento es el abordaje con xico de estas creencias
, 11 byacentes no delirantes. No obstante, los terape utas deben ser cautos a la
hora de abo rdar las creencias sociocul turales y religiosas subyacentes que son
rn mpartidas por los grupos socioculturales y rel igiosos a los que est ligado el
paciente, pues cambiar estas creencias podra tener un efecto adverso sobre la
identidad o el papel del paciente en esos grupos.
El caso de Eliza beth aclara este punto. Ella albergaba la creencia delirante
di: que el demonio interceptaba sus oraciones y las transformaba en deseos de
muerte hacia los habitantes del mundo. Una parte de este delirio era la ~reenl'i:1 de que aquellas oraciones desviadas haban producido desastres naturales,
lragedias y enfermedades por codo el mundo. El objetivo del tratamien to no
1ra cuestionar la existencia del demonio, sino ms bien la medida en que,
dentro de la fe religiosa de la paciente, era posible que el demonio interceptara
las oraciones entre Elizabeth y su Dios, y la medida en que era posible que el
lbnonio hiciera un mal uso de las oraciones buenas. Las creencias deliran-

286

ESQUIZOFRENIA

res de Elizabeth en el sentido de que esca era responsable d el sufrimienw d, 1


mundo dependan de un entendimiento no del irante del papel del den 111111 , 1
en l~s escrituras r~ligios~s durante la oracin. En este tratamiento, el terai,.,11
Y Elizabeth. t:abaJaron JUntos con un representante destacado y comprc n~l\'II
d e su f~ rel 1g1osa pa.ra dejar claro que, segn los principios del catolicismo, 1
demomo no puede in terceptar las oracio nes dirigidas a Dios.
Como vimos en el captulo 3, los temas de las creencias no del irantes c~l iltl
ince~rados dentro de los deli rios d el paciente y de sus creencias y actitudci, di ,
func10nales subyacentes. El t ratam iento aspira a mod ificar escas creencia~, , 1
sea en tnde~ co n las creencias delirantes o de una manera enfocada, des, 111
de haber real_1zado avances co ntra los delirios. En algunos casos, ser posil,I,
r~cabar en pnmer lugar las creencias nucleares negativas y las creencias d isf1111
c_10nales p~rque est claro que todo el sistema delirante se apoya en una aulOH
s1n neganva, y que cualquier mejora se rvi r para debili tar de manera efeci i, 1
la _creencia 'delirante y conducir a su hundimiento completo. Por ejemph,
Elnabech 01a una voz que la llamaba zorra, y crea que estos insultos eran 11
justo castigo a su co~~ucta prom iscua. Al p rincipio de la terapia, el propsii n
era abo rdar la CLL!pabil,dad y la vergenza asociadas a las creencias subyacen t< ,
de se r <<mala e irresponsable por haber sido p romiscua hacia los 25 aos.
Por ltimo, la terapia cognitiva aspira a reducir ms an la co nviccin d\
lirante y el malestar abordando las interpretaciones err neas coonicivas d e 11 ,
hechos y simaciones n uevas q ue van surgiendo, para evitar qu: se acumukr1
nuevas pruebas a favor de las creencias deli rantes y para deducir el malest.il
situacional p rovocado por escas interpretaciones.

PSICOEDUCACIN Y NORMALIZAC IN

El primer objetivo de la intervencin y la red'uircin d el malestar asociadll


a. las creencias del i rances es comparrir una co nceptualizaci n cognitiva de la~
difi cultades actua les del paciente. Subrayando la importancia de los facton:~
situacionales y personales en el desarrollo y en la persistencia del del irio 1 el
paciente desa rrolla una comprensi n ms amplia de los facto res relevantes, no
slo para red ucir el malestar actual, sino para reducir la probabilidad de reca /da. La puesta en comn de la conceptualizacin cogniti va tambin es el primer
paso de la no rmalizacin de la experiencia de los delirios. No es necesario com-

EVALUACIN COGN JT !VA Y TERAl'lA DE LOS DELIRIOS

287

11111 , nn d pacien te todos los aspectos de la conceptualizacin del caso. Ms


1 11 ,,ilo es preciso compartir los aspectos relevantes para ayudar al paciente
111q 1rrncler sus d ificultades dentro de una perspectiva de ditesis-estrs. La
1111, 11.1 de los pacien tes llegan al tratamiento con una v isin internalizad a
l 11 nc pt:riencias como raras, locas, de miedo, chiAadas, etctera, y
, 111 tl11rnclo que un diagnstico d e esquizofrenia representa locura, peligro
1111.i ~:irga para la sociedad . Un objetivo importante es humanizar o normal 11 ,, 1:1s experiencias, mostrando su co ntinuidad con las experiencias ordina111 C omo expusieron Kingdon y Turkington ( 1994, 2005), el pla nteamiento
111 1.i v en aclarar el papel del estrs como provocador de ex periencias cales
111111 l.ts voces y las creencias delirantes . Por ejemplo, ciertas circunstancias
1111 ,I 11 conducir a la evolucin natural de los sntomas psicticos, entre ellas
1, 111v.1c.:in sensorial y de sueo, las situacio nes traumticas (po r ejemplo, los
11111 ,n, f'fsicos y sexuales incensos) y los estados orgnicos (tales como el delirio,
1 11111,xicacin y los sndromes de abstinencia del alcohol y las d rogas ilegales),

r 1111110 los perodos tras la prdida de u n ser querido.


l )1 ro aspecto del planteamien to no rmalizad or consiste en sealar a los
I' 11 11111<.:s cmo se encuadran sus experiencias dentro de una gradacin con111111.1 de.: ex peri encias comunicadas por la comunidad en general (Kingdo n y
l t11 l1i ngco n, 1991, 2005). La mayora d e las personas comunican haber odo
1 timbre de u na p uerta cuand o estaban esperando que alguien llamara a la
,11111.1. o haber od o que en un g rupo d e personas se hablaba del sujeto en
111 , , i n, cuando en realidad no era as, o haber credo que una perso na queriil, h., i;ufrido un accid ente porque no llega a casa a su hora. Escas experiencias
ti, pt rcepcin err nea de una situacin y de sentir m alestar en consecuencia
111 ,den a todo el mundo, aunque sean ms breves y provoquen m enor males, 11 ql1c el que sufren las personas con del irios persistentes.
lc)maremos como ejemplo una vez ms el caso de Elizabeth. Elizabeth era
11111M:icnce de que necesitaba ayuda para sus dificultades, y cumpla muy bien
11 ll.ltamiento. De acuerdo co n una perspectiva d e conceptualizacin del caso
\ , 1111 los objetivos de normalizar la psicosis (Kingdon y Turki ngto n, 1994), el
I'' 11,ts ito teraputico era conseguir una explicacin aceptable de todos sus sn11 >111.1s. Aunq ue los delirios y las alucinac iones de Elizabeth le producan gran
111,dc:..Lar, aquel sistema de creencias le proporcionaba una serie de beneficios.
11111 ljemplo, el hecho de sen ti rse respo nsable del mundo le perm ita sentirse
1111!nosa en vez de impotente. La creencia de que era un ngel cado le haca

288

ESQUIZOFRENIA

EVALUACIN COGNITIVA Y TERAPLA

s~n tir:~e especi~l, en vez de insignificante. Era esencial determinar lo C]lH ~ 111
na El1zabeth s1 se consegua modificar aquellas creencias. El objetivo p 1, ,.
1111
era explo rar la com prensin de los sn tomas po r parte de Elizabeth, las pi j,
111
q ue le parecan apoyar sus creencias de ser un ngel cado y d e estar coni 11il,i.l
por el de.monio, y la autora de las voces que oa, para llegar a u na comprt tl\ll
11
com p_arn~a de sus problemas q ue sirviera para: 1) normaliza r algu nas di ,Lt
expe n enc1as; y 2) red ucir la autoincu lpacin, al tiempo que 3) no n(;cc-, 11
1 1
me n te se eliminaban algunos de los beneficios percibidos del sistema ddi,,
1111
que potenciaban la autoestima.
Una de las intenciones del planteam iento nor mal izado r era la de v., litl
11
la importancia percibida por ella de D ios, el demonio, el cielo, e] in fit t tltt
el castigo, el pecado, corno artculos clave de su fe q ue comparten mi lltttlt
de personas. El terapeuta ofreci tam bin una perspectiva normalizado ,,, ti, 1
malestar de Elizabeth por sus experi encias d urante la aparicin de .los sn w
11111
(por ejemplo, crea que su conducta mereca un castigo). Por ltimo, E li zn i h
111
Ysu terapeuta pusieron en comn una perspectiva no rmalizadora de los i
111 111
ros razonables de ella por entender la autora de las voces que oa.

SOCIALIZACIN DEL PACIENTE

EN

DE

LOS DELI RIOS

289

1111h11 yrn a agentes externos; y un sesgo de intencionalidad, por el que los


, 1111 11 , auibuyen intenciones malvolas y hostiles a la conducta de otras
, 1,11.1s (Beck y Rector, 2002). Adems, el establecimiento tem prano de un
. 11 111 ilt cucstionamiento a travs del descu brim iento guiado sienta las bases
l 1 1xplo racin ms directa de las d istorsiones cognitivas, las valo raciones
1 1, 111111sas y las creencias disfu ncionales asociad as a los sntomas positivos y
11tv1,~. Los pensamientos e imgenes que experimentan los pacientes antes
1 111111 de la situacin caliente son semejantes a los que describen los pacienres
11 11nhlemas de angustia social, especialmente con agorafobia. Por ejemplo,
11 11110 Elizabech senta ansiedad en situaciones de grupo, empezaba a pen11 ,,,,1 me quedo, voy a perder el control; si pierdo el con trol, los dems se
11 11 vn harn de m; o si me ven de esca manera, se pensarn que estoy loca
1111 11 1:t r n ingresarme en el hospital. Estos pensamientos le desencadenaban
t 1111p1dso de salir corri endo de la habitacin.
Vr.1mos otro ejem pl o en el caso de u na paciente que ten a desde haca
1111" ,tflos la creencia delirante para no ide de q ue la estaban persiguiendo por
1, d111 copiado en un examen u niversitario.
t '111tAPEUTA: Pued es decirme algo ms acerca de esa situacin de la semana

EL MODELO COGNITIVO

La fase siguiente de la terapia socializa al paciente en el modelo cogniliv


11
a ~ase de desarro~lar_ u na conciencia de las relaciones mu tuas en tre sus pcn~.i
m1en cos, sus senc1m1encos y sus co nductas, fac ilitada por la real izacin de
011

registro estndar de pensam ientos disfuncionales, canco durante las sesion(~


como en l~s tareas para casa. Por medio del descu brimien to guiado, el ter.,
peut~ ~mp,eza a ayudar al pacien ce a identificar los sesgo~ y las disto rsiont~
cognitivas. As corno se ha mostrado que las d istorsiones cognitivas, tales como
la tendencia de la persona deprimida a geaeralizar demasiado O la tendencia
al catastrofismo de la persona con ansiedad, perpetan los estados de nimo
negativos, del mismo modo los sesgos cognitivos tienen el efecto de mantener
la sensaci n de amenaza persona] del paciente delirante. Como expusimos en
el capcu lo 3 , el pensamiento del irante man ifiesta varios sesgos cogn itivos comunes, entre ellos ~n sesgo egocrmico en vi rtud del cual los pacientes se q ueda n
encerrados en una rnterpretacin de la informacin com o auto rrelevante cuando no lo es; un sesgo externafizador, por el que las sensaciones o los sntomas

pasada cuando empezaste a sentirte asustada?


l1ACIENTE: Estaba sentada en la sala de espera de mi den tista. Haba varias
revistas y libros para elegir, y yo tom una y empec a leer un artculo
qu e hablaba de u na persona que haba falseado su declaracin de Hacienda y la haban atrapado (pausa). Me alter mucho.
l'FRAPEUTA: De modo que te alteraste? En qu pensabas cuando leste el
artculo?
l'ACIENTE: No lo s; empec a sentirme una fracasada.
l'FllA PEUTA: Jane, q u tena el artculo q ue hizo que empezaras a considerarte una fracasada?
1',,ctENTE: No lo s .. . Me puse a pensar en ... (larga pausa) aquella vez que
co pi en la universidad ... (larga pausa) Me siento can culpable ... Despus, m e puse a pensar que el dentista haba dejado al l aquel la lectura
para darme a entender que sabe q ue soy una tramposa y que me va a
denunciar.
TrnAPEUTA: Cmo te sen cas en ese momento?
i>AcIENTE: Aterrorizada. No pude soportarlo, y me march.

290

ESQUIZOFRENIA

TERAPEUTA: En una escala del O al 100 % donde l 00 representa lo ms ate.


rrorizada que te has sentido en tLI vida, y O el no sentirte aterro rizada en
absoluto, cunto de aterrorizada crees que te sentiste en ese momento?
PACIENTE: Cerca de lo m x imo, en torno al 90 %.
La situacin desencadenante y los pensamientos, estados de nimo y con
ductas anejas son claramente visibks. O tro paciente que crea q ue lo persegu{:i
la polica por un deliro que no haba cometido, realizaba interpretaciones deli
rantes casi a todas ho ras del da. Entre los desencadenantes comunes figuraban
el paso de un coche de polica, ve r a agentes de polica por la calle, idencifica1
coches de polica camuflados, que se hablara de detencio nes en el teledi ario ck
la noch e, etctera. A modo de ejemplo, una noche se despert oyendo ruido~
y tres coches desconocidos en su calle. Su pensamiento automtico fue: Estn
preparando una detencin. Su respuesta emocional fue de m iedo (80 %). Al
cuestionar la interpretacin delirante se lleg a pruebas que apoyaban aparen
cement la interpretacin inicial: era raro que hu biera coches por all a la un.1
de la madrugada, y pareca que los coches se haban apostado de tal manera
q ue cerraban el acceso a la calle sin salida donde viva l. No obstante, el pa
ciente tambin fue capaz de abstraerse y valorar las pruebas que no apoyaba11
sus interpretaciones, reconociendo q ue ninguno de los vehculos era un codw
de polica, q ue los conductores eran jvenes e iban en camiseta, que una jove n
a la que reconoci como vecina suya estaba hablando con los jvenes de un
coche y riendo, lo que daba a entender que se conocan, y, pensndolo m:h,
reconoci que ya haba visto anees uno de aquellos coches, q ue haba ido ,1
dejar en su casa a la mujer. La consideracin de estas pruebas condujo a l.,
conclusi n alte rnativa: No pasa nada, slo son unos jvenes q ue Jlegan tardr
a su casa, y su miedo cay hasta el O%.
Tambin Elizabeth empez a hacer progresos en la identificacin, pues1.1
a prueba y correcci n de sus interp retaciones delirantes. Por ejemplo, cuando
una persona de su parroquia se puso enferma, su pensamiento automLi w
(esto lo he provocado yo) brotaba de la creencia delirante de que el demo
nio estaba interceptando sus oraciones y convirtindolas en deseos de muerlt<
Las pruebas a favo r de la interpretacin se exponan como la creencia mism.1,
El demonio esr,' interceptando mis o raciones; muchas personas han sufrido
daos en el pasado. Pero Elizabeth fue capaz de considerar o tras pru ebas qur
no apoyaban la creencia, entre ellas el hecho de que la persona en cuestin y11

EVALUAC IN COG N ITI VA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS

291

l1o1 ba sufrido tres ataques de apop lej a, ten fa 88 aos y estaba ya muy enferma
,1111 cs de que Elizaberh la conociera siquiera. Su conclusi n alternativa fue:
l\d enfermo, pero no es por culpa ma.

111 i\NTEAMIENTOS COGNITIVOS Y CONOUCTUALES

Al principio, el terapeuta se ocupa de interpretaciones y explicaciones que


1111 perifricas respecto de creencias ms centrales y muy cargadas. Tomemos,
1111 ejemplo, el caso de una paciente con un complejo sistema deli rante para111111l c en el que interviene la compaa telefn ica local a raz de un desacuerdo
1111 crio r por una factu ra impagada. La paciente describe los hechos siguientes
1111 han suced ido en la semana pasada y se interpretan en apoyo de la perse11, 1<n po r parre de la compaa telefnica. El telfono son y dej de sonar
1111ts de que ella tuviera tiempo de cogerlo; oy leves interferencias en la lnea
il111 .11m: varias conversaciones telefnicas; tuvo una camio neta de tendido de
,,1,k- telefnico ante su casa dos das anees, y alguien llam a su casa con el
1111,x w de haberse eq uivocado de nmero. El terapeuta pasa a evaluar la
1 1111.1 de pensamientos auto mticos (inferencias delirantes) q ue responden a
1,l.1 uno de estos hechos, junto con un grado numrico de conviccin de las
1,1 11cias. De lo que menos convencida est la paciente es del significado del
1111 11kntc de la camioneta. El terapeuta opta po r emprender el descubrimiento
i111.1do a base de preguntas socrticas sobre esta informacin:
,, Q u tena la presencia de la camioneta q ue te hiciera pensar que estaba
all por ti?
,,; l'o r casualidad pas alguna otra cosa aquel da que te llevara a desco nfiar
de eso?
.. ; l la pasado algun a otra cosa en el ltimo par de das que re haya llevado
a desconfiar?
; lxisten algunas otras explicacio nes posibles por las que pudiera estar la
camioneta en tu calle aq uel da?
/\ 1 cuestionarse la infere ncia, la paciente considera una gama de pruebas

ilt 111.11 ivas: bueno, es ve rdad que el conductor de la camio nera entraba y
dr I dl' la casa del. vecino ... llevaba materiales ... pareca bastante ocupado; los

292

ESQUIZOFRENIA

vecinos son nuevos ... puede que necesitaran una lnea nueva; y no me prc~11\
atencin cuando sal de casa ... supongo que, si me hubiera estado siguiend, ,,
~abra intentad~ ocultarse. El terapeuta ayuda a recabar una explicaci n eq ui
librada alternativa del hecho, y la paciente reconoce: Puede que no estuvici,1
haciendo ms que instahr un cable nuevo. Con la prctica repetida de la ae 1w
racin de explicaciones altern ativas a la gama de pruebas, primero duran:e l.,~
sesiones, y despus cada vez ms como parte de las tareas asignadas para casa,
el paciente empieza a ver sus interpretaciones y sus inferencias como hiptesi,,
que deben ser puestas a prueba, ms que como afirmacio nes de hechos (Waccs,
Powell y Austin, 1997).
O tros planteamientos cognitivos que se emplean habitualmente para incul.car w1a perspectiva de cuestionamienro son el mtodo de la encuesta (por ejem
plo, puedes preguntar a rus tres mejores amigos si tienen a veces interferencia~
[llamadas a un nmero equivocado, corres de lnea, etctera] en su telfono? y
l~s grfica~ circulares (por ejemplo, vamos a hacer un resumen de todos los posibles mouvos por los que puede sonar el telfono y dejar de sonar antes de que
t re~~01~d~,,). Por me~io de la tc_nica de la flecha descendente, el terapeuta
cambien intenta descubnr las creencias (por ejemplo, sin valo r y vulnerable)
y los supuestos bsicos subyacentes (po r ejemplo, si no estoy siempre atento al
l %, lo ms fci l es que se aprovechen de m) de los que surgen las interpretaciones errneas de las intenciones y las conductas de los dems.

En el tratamiento de Elizabeth, uno de los objetivos fue crear explicaciones


nuevas para sus creencias relacionadas con que era un ngel cado. Ella cita ba
diversas experiencias como prueba de sus creencias: he pecado m ucho en el
pasado (refirindose a la promiscuidad); el demonio intercepta mis oraciones; Y he estado en el infierno, enrre otras. Las razones de Elizabeth para
creer sus delirios primarios (que es un ngel cado y que Ja controla el demonio) reHejan creencias delirantes secundarias sobre el hecho de tener poderes especiales y de que el demonio intercepta sus oraciones, y valoraciones errneas de
experiencias (por ejemplo, ir al infierno). Elizabeth calific su grado de creencia
sobre los elementos que enumeraba como pruebas en apoyo de sus creencias,
y se aborda en primer lugar el elemen to he estado en el infierno, para su
reestructuramiento cognitivo, porque era la ms dbil y la ffilS perifrica de
las pruebas citadas. Tal como hemos descrito, parece ser que Elizabeth haba
tenido un ataque de pnico y haba interp retado errneamen te los sntomas
normales de la activacin autnoma, tales co~o sentir calor y sonrojo, sudor

r
EVALUAC IN COGNITIVA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS

293

1r nsin, como signos de que estaba en el infierno (creencia anterior: 80 %).


lI clnico le proporcion una perspectiva alternativa, com partiendo con ella la
1111 cva informacin de que aquellas sensaciones eran no rmales en las personas
,p, c sentan miedo o ansiedad, y proporcionndole una psicoeducacin sobre
l.1 naturaleza <le la respuesta de lucha o huida.
Elizabeth llev registros de pensamientos d isfuncionales (que cumplimen11, 1anro durante las ses iones como a modo de trabajo para casa) acerca de las
11 11 cvas situaciones que desencadenaban las creencias delirantes a medida que
, urgan, para practicar la bsqueda de pruebas alternativas de sus creencias. Al
lmal de esta fase del tratamiento, el grado de creencia de Elizaberh en que era
11 11 ngel cado haba descendido al 20 %, con empeoramienrns en los das en
q 11 e senta mayor malestar emocional. Tambin lleg a dominar mejor el empico de registros de pensamientos en el momento, para reducir el catastrofismo
y los ciclos delirantes.

hv:perimentos conductuales
Adems de las estrategias verbales, el terapeuta cogn itivo aspira a cambiar
el pensam iento delirante estableciendo experimentos conductuales que le permitan poner a prueba la exactitud de diversas interpretaciones. Por ejemplo,
LIJJO de nuestros pacientes haba tenido desde haca nueve aos la creencia
delirante paranoide de que cua ndo un gr upo alcanzaba una masa crtica
(que l defina como a partir de 20 miembros), era probable que el grupo se
volviera violento y lo atacaran . Siempre que vea grupos numerosos de personas, se apresuraba a huir a un lugar tranquilo y seguro. Dentro del enfoque
del tratamiento se hizo que el paciente se enfocara en su hiptesis sobre los
grupos de 20 personas o ms, observando la conducta de dichos grupos. Al
princip io, esco consisti en observar a grupos en la televisin y en las pelculas, para pasar despus a la observacin de la conducta de grupos numerosos
desde una distancia prudente (por ejemplo, observar desde una distancia de
I 00 metros al nutrido pblico de una prueba deportiva universitaria). La
consideracin de estas pruebas en relacin con la creencia deli rante de que
los grupos numerosos me la tienen jurada aporr el ca1J1bio suficiente para
permitir al paciente empezar a entrar (con ayuda del terapeuta) en ambientes
donde se reunan gru pos grandes.

294

295

ESQUIZOFRENIA

EVALUACIN COGN ITIVA Y TERAPLA DE LOS DELIRIOS

Otra paciente nuestra tena desde haca mucho tiempo delirios de refere11
ca, Y crea ~u_e cuando las personas escupan en el suelo, en realidad escup: 111
para _transmm rle el mensaje de que ella no era bienvenida all. Despus de
considerar durante varias sesiones explicaciones al te rnativas para esta conduc
ta, la paciente estuvo dispuesta a poner a prueba dos hiptesis: que las persow
nas escupan verdaderamente para comunicarle un mensaje, 0 que las persona~
escupan a veces, sin que aquello quisiera decir que pretendan comunicarle
a ella un mensaje concreto. Su experimenco conductual consisti en ir a un:1
calle cntrica y transitada donde ella sola tener este delirio y observar la frc
cuencia de esta conducta, primero apartada de la acera, y ms tarde, caminan
do por la acera misma. C uando el terapeuta y ella repasaron junros los daros
generados por el experimento conducrual (a saber, que la frecuencia de Ja
conducta era la misma cuando ella estaba presente en la acera y cuando estaba
ausente), la paciente fue capaz de asimilar esta informacin y de modificar su
interpretacin de la conducta.

urroquia se pusiera enfermo, porque ella deseaba verdaderamente ocupar su


, ,11 go en la parroquia y recibir el respeto de los dems que pareca recibir aquel
li11 111bre. En otro ejemplo de la lti1;1a semana, haba deseado que le pasara algo
111.do a su sobrino, porque tena la sensacin de que su hermana haba conseguido codo lo que ella no podra conseguir nunca. El terapeuta puso en comn
, on Elizabeth la formulacin de que rezar para que se haga dao a los dems
111, era un signo de maldad, sino ms bien un signo de sentirse vulnerable e
1111potence. Elizabeth acept plenamente esta formulaci n, y acept tambin
que explicaba las ocasiones en que haba rezado al demon io siendo nia. El
t I atamiento progres a base de trabajar con sus creencias nucleares relacionadas
1 011 la vulnerabilidad y la impotencia. Entre las estrategias aplicadas figuraron
1 I empleo de registros de creencias nucleares, el desarrollo de ms habilidades
dc afrontamiento orientadas a tareas, y los experimentos conductuales.

Consolidaci6n de las creencias alternativas


Abordar fas creencias nucleares no delirantes
Para consolidar el progreso y reducir el riesgo de recada, es importante
:tender a las creencias y supuestos subyacentes que se conceptualizan como
facto res que aportan vulnerabilidad ,ll desarrollo de los sntomas. Por ejemplo,
en el traram'. ento ~e Elizabeth exista un dato desconocido y crtico: por qu,
de entrada, iba Elrzabech a rezar intencionadamente para que la gente sufriera
daos o muriera? A pesar de la reduccin considerable de sus creencias deliranres ace rca de ser un ngel cado Y: de estar controlada por el demonio, era todo
un d~safo ~ncontrar una perspectiva alternativa sobre el que fuera aceptable
rezar 1ncenc1ona<lamente y desear que muriera la gente. Aq uella cuestin confunda tanto a Elizabeth como al clnico.

Ab:w anrear y de controlar los desencadenantes de sus oraciones, el te-

<f)

tl
norm ~

b que Elizabeth slo rezaba pidiendo que se hiciera dao a las


se senta impotente. Por ejell}plo, por medio de la exploracin,
,~ de ver que en el pasado, una vez que un agente de polica
to y la haba acosado, ella. haba rezado pidiendo que Je
r haber hecho que e!Ia se sintiera como alo-uien sin n inan
b
b
ue una ocasin en que rez pidiendo que un hombre de su

Como hemos esbozado, la reduccin de las creencias delirantes se produce


.1 diversos niveles de intervencin, que en muchos casos se aplican de manera
.~imulrnea: cuestionar, poner a prueba y crear perspectivas alternativas sobre
l.1s pruebas que se toman como apoyo de las creencias; identificar el vnculo
l'lltre las creencias nucleares subyacentes y su papel en el mantenimiento de las
u-eencias delirantes y de las interpretaciones delirantes en cada momento; y, de
manera similar, identificar las interpretaciones del iranres que estn alimentadas
)or sesgos y distorsiones cogn itivas que contribuyen a una confirmacin ulterior de las creencias y a la no refutacin de las creencias. Todas escas son estrategias que pueden contribuir a reducir la confianza en las creencias deli rantes
y el malestar que resulta de estas. A medida que el terapeuta va consiguiendo
avances en la creacin de mayor flexibilidad en las creencias e interpretaciones
de los pacientes, la atencin se va dirigiendo a construir creencias alternativas
para sustuituir las creencias delirantes previas. De hecho, aun desde antes de
intervenir sobre los delirios, los terapeutas deben em pezar a identificar probaLles creencias alternativas que puedan servir de sustitutos razonables para las
creencias delirantes anteriores.
Nuestra experiencia nos ha mostrado que el desarrollo de creencias alternativas es menos necesario en el tratamiento de los delirios paranoides. Ms bien,

296

ESQU!ZOFREN IA
EVALUAC!N COGKITJVA Y TERAPIA DE LOS DELIRIOS

basta con hacer p_rogresos en reducir la percepcin d e amenaza interperson.tl


Y en aporrar explicaciones alternativas aceptables para las pruebas que ann:,
se to:iaban como apoyo d e las interpretaciones paranoides. No obstante, ~
el paciente ha credo que l es una figura religiosa importante, un personaje
clebre del mundo del espectculo o alguna otra identidad grandiosa, el de~
gaste de es tas creencias tambin puede p lantear una amenaza a la auroestimn ,
dado que es probable que estas creencias estn protegiendo una auroestim,1
vulnera ble. Nelson (2005) ha expuesto co n bastante detalle la medida en qut
e l terapeuta ~~be decidir en una etapa temprana del tratamiento si va a asp irar
a una reducc10n co mpleta o slo a una reduccin parc ia l d e la c reencia deli ran~e.' ya que algunos aspectos d e la creencia pueden co ntribuir a la autoestima
posmva, o son aspectos importan tes d e la identidad sociocultural-relio-iosa de
la pers~na, o parece que tienen poca importancia sobre el mancenimie:to de la
c'.eenc~a. Por ejem_plo, cabra esperar que la redu ccin completa de una creencia delirante re~acwnada con esta r siendo perseguido por el FB [ condujera a
resultados
rela t1vamcnre meores para la peisona . No obsta nre, s1 e J pac1.entc
,
creia ~s t~r _do ta~o de u n talento o una capacidad especial qu e despert e n
un pnncip10 el in ters del FBI por l, lo ms probable es que el terapeuta no
red uzca estas creencias, dada su funcin de mantener un sentido positivo del
yo para la p erso na.

Reducci6n de las consecuencias aversivas asociadas a las creencias delirantes


A ~lgun~s pacientes les sigue resultando imposible romper la cadena de sus
c reencias delll'antes. No obstante, sigue siendo posible reducir sustan cia lmente

el mal_estar Y la interferencia del sistema de creencias si se reducen las consecuen~1~s qu e em a na n de la creencia. Con los p acie~1tel en los que las estrategias
cognitivas V rf'\ nrln r .. - les han producido un Ca.m b'10 d e c1eenc1as

. mas
; mo> alternativo

les puede ayudar a examinar las ventajas


ir los actos por las creencias d elirantes. El o bjetivo es
mente su repertorio d e respuestas de afro ntamiento a
ciones delirantes, dando especial importancia a c mo
ncionales a pesar de los delirios persiste n tes (Cather
el ejem plo de un paciente que desarro ll la cree ncia

<fl

[\Uf

111,.

lado,es de su cenuo de trabajo conspiraban para ase-

297

11111 lo y deshacerse del cadver, porque l haba tenido una ave nwra con una
1111q1r Je la que se crea que mantena relaciones con uno de sus compaeros
.11 11 ,lbajo. Cad a da co m enzaba con la expecta tiva de ser asesinado a l final de
11 1urno. A pesar de la ausencia de amenazas directas o indirectas de n ingu na

l."r por parte d e sus compa eros antes de aquel perodo o durante el

mismo,
l 1 1 rn.: ncia se mantuvo fija, penetrante, y provocando un malestar extremo.
1 li,ms d e diez das de malestar agudo, fue ingresado en un hospital, donde
1r,11i c un largo tratamiento con una m ejora limitada. Ms tarde fue rem itido a
1111 1napcuta cognitivo para trabajar sobre la creencia delirante a fin de facilita r
, 11 vudta al trabajo. l haba disrrutado enorme m ente co n su trabajo y sus jefes
1, 1 nnocan que cumpla b ien y con regularidad antes de la apar icin d e sus
1ih.1l' iones del irantes. Senta que su trabajo era lo mejo r de su vida, y tena del'l)S desesperados d e regresar, pero, a l mismo tiempo, se senta incapaz de ello
11H'que tema por su vida. En la primera fase de evaluacin, los intentos d e po1111 a prueba sus respuestas ante a lternativas hipo t ticas, con el fin de calibrar
l.1 llcxibilidad del sistem a de creencias, conduj eron a un rechazo inequvoco d e
11 idas

las alternativas hipotticas.


Adems, los primeros trabajo s d e identificacin y puestas a prueba de ex-

plicaciones alternativas a su creen cia delirante sobre sus compaeros de trabajo


l.1mbin lo co nducan a rechaza r explicaciones alternativas viables. No obs1.111te, el pacie nte foe capaz de reconocer que si volva al trabajo y no le h adan
d.lo en el primer mes, tendra que llegar a la conclusin d e que sus compa1u.: ros de trabajo no le iban a hacer dao. Co n esta condicin, e l trata.miento
1:1mbi de los inte ntos d e reducir su creencia delirante sobre el miedo a sufrir
daos, a los preparativos para gestionar el miedo y una vuelta graduada al tralJajo. El cln ico trabaj co n la e mpresa del pacie nte para preparar d ocumentos
t n los que la empresa manifestaba su inters por apoyar la vuelta al trabajo
del paciente, as como su capacidad para garantizar su seguridad en todo m omrn to ponindole una persona enca rgada de c uidar de l, manteniendo una

poltica de tolerancia cero con el acoso o la violencia en el centro de trabajo,


y pcrmitndole ll evar un telfono m vil para que pudiese llamar en cualquier
momento a su clnico si se senta amenazado. El paciente fue capaz de creer en
la in fo rmaci n que aport su empresa y se se nta dispuesto a intentar volver
al trabajo, sobre tod o porque la persona encargada de l era el nico amigo de
co nfianza que tena en el trabajo, con quien haba mantenido el contacto. Este,
i:n co laboracin con la em presa, d esa rroll medidas de seguridad ad ic ionales a

298

ESQUI ZO FREN IA

CAPTULO 10

fin de e~tar acoi:npan~olo en todo momento en la primera fase de su regn.,1i


al trabajo, para 1r reduciendo despus poco a poco la presencia del acompai, 111
te. Los aspectos restantes del tratamiento se centraron en ayudar al pacien1 t' 1
comprender y a afronta r la ansiedad y el miedo, as como el desarrollo de 1111
plan de accin paso a paso para poder superar cada jornada. D e manera acot'll i
~on ~I objetivo de John Nash de convertirse en una persona de pensarnic 11111
mflu1do por delirios, pero de conducta relativamente moderada, el pacicno
fue capaz de volver al trabajo y de mantenerlo, a pesar de su creencia deliranta
(Nash, 2002, pg. l O).

Los pacientes comunican toda una gama de fenmenos auditivos, algunos


contenido no verbal tal como msica, zumbidos, golpes y otros sonidos
1111t'ja ntes, aunque la terapia cognitiva va dirigida especficamente a ayudar a
l, ir, pacientes con el malestar que se produce por la experiencia de or voces.
~1 bit: n el planteamiento de la terapia cognitiva se enfoca en las alucinaciones
111diLivas, es fcil modificar las estrategias para atender a los fenmenos aluci11 11

Resumen

. Como hemos expuesto en este captulo, la terapia cognitiva de los dcli


nos se centra en compender los factores antecedentes en el desarrollo de la (~)
creencia(s), cons'.d~rando las pruebas que se han acumulado con el tiemp 11
como apoyo perc1 b1do de las creencias, y exam inando las interpretaciones err
neas d a a da, ta nto de las experiencias como de los hechos que contribuyen 11
crear nuevas fue1~tes de pruebas y de malestar actual. Una vez que el pacientt'
es cap~z de cuestionar las fuentes de pruebas y de desarrollar explicaciones al
ternat1vas Yponerla_s a prueba, el trata miento atiende a los esquemas cognitivo~
su byacentes_ no delirantes que parecen aportar vulnerabilidad a la recada y a
la recurrenc1a de las creencias deliran tes. Como hemos expuesto, una serie de
estrategias van dirigidas tambin a reducir las respuestas conductuales inadapnvas_ tal~s como la evitaci n, el retraimiento y otras conductas de seguridad
que 11np1den las oportunidades de refutar las creencias delirantes, as como las
aucocreencias negativas subyacentes. En algunos casos resulta ms difcil con. ' -~..l.,,..,..,;,, <le la intensidad y rigidez delirante, y el objetivo empieza
1

,i sociales y pr9fesionales, a pesar de la presencia de

1l tt l l ll

EVALUACIN COGNITIVA Y TERAPIA


DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

11.tLorios en otras modalidades.


En este ca ptulo presentamos estrategias para el tratamiento cognitivo
,11 las voces. El planteamiento se basa en la conceptualizacin cognitiva que
~, present en el captulo 4. Tal como se expuso, las expectativas, valora1 iones, creencias y supuestos cognitivos son cruciales para el desarrollo, la
insistencia y el carcter provocador de malestar d e las voces. El modelo
, ognitivo concepcualiza las voces como pensamientos automticos externali1.1dos. Como tal, el con tenido de las voces son esencialmente pen samientos
d<I flujo de la consciencia que saltan para ser experimentadas como voces
de origen externo. El paciente d esarrolla una serie de creencias no delirantes
(por ejemplo, me ingresarn) y delirantes sobre el o rige n, el sign.ificado y
,1 poder de las voces, creencias que, a su vez, contribuyen directamente al
111alestar que se experimenta. Adems, tambin tienen importancia las respt1cstas co nductuales a la actividad de las voces: las pautas de evitacin y/ o
l.1, conductas de seguridad pueden exacerbar o atenuar el malestar asociado
,l las voces. Si b ien la eliminacin defin.itiva de la actividad de voces puede
11 0 ser un objetivo alcanzable con algunos pacientes, el objetivo principal de
la terapia cognitiva es reducir la experiencia de malestar asociada a las voces
y mejora r su calidad de vida. El malestar que resulta de la experiencia de las
voces se puede reducir con cuatro objetivos de trata miento interrelacionados:

300

ESQUIZOFR};NIA

!.VA LUACIN COGNIT IVA y TERAP IA DE LAS ALUCINACIONES t\UDlTIVAS

1) red uc ir el ma lestar asociado a l contenido de las voces; 2) redu c ir el

11 1,1

. . y terapia
. d.e Las alucinaciones auditivas
1,\ 111.A l 0. 1. Evaluacin cognitiva

lestar asociado a las creencias no delirantes acerca de las voces; 3) redud, , I


malestar asoc ia d o a las creencias deJi rantes ace rca de las voces, y 4) red111 JI
el malestar asoc iado a las c ree ncias a utoevaluativas subyacentes asociada~

301

1 1,1l11.1cin

l1111

1:.valuacin de snromas/cogn iciones


Propiedades fsicas de las voces
Frecuencia y severidad de las voces
Creencias acerca de las voces
Rc1l izacin de un a evaluacin funcional
Observar las voces
Identificar los desencadenantes de las voces
1
conduccuales a as voces
. .1
Evaluar las respues tas emoc1on~ e~ '.
del desarrollo de las voces y de las
Identificar los antecedentes h1storicos
.
creencias/valoraciones sobre ellas a lo largo del tiempo

las voces. El p lanteam iento gene ra l del trata mi ento de las creencias sobrt l,p,
voces, como tal, es paralelo a l planteamiento del tratamiento de las c rec11( ,.,
delirantes, gue se expuso en e l captulo 9.
A m es de la introduccin de estrategias cogn itivas, una evaluacin a /i,r
do establece la frecuencia, 1a duraci n , Ja intensidad y la variabilidad dt' 1,1'
voces. Qu situaciones o circunsta nc ias tie n en probabilidades de desencad,
nar las voces? Existen c irc unstancias e n las q ue el paciente puede espera,

1111

experimentar voces, y/o retirarse en un in ten to de mitigarlas? Las situa<. i11


nes de estrs tienen probabilidades de desencadenar las voces. Por ejem plo

los pacientes comuni can gue oyen voces con m s frec ue nc ia cuando exis trn

l)esarrollar la conceptualizaci n _dd caso


.b yen al contenido especfico de
"fi
I f; .
cogn 1t1vos que contn u
.

Jdenr1 ca r os actores
, . .fi ado propsito y conse'
1as voces. y de las cree ncias sobre la aurona, s1gn1 c
cuencias de las voces

dificultades interpersonales, problemas y discusiones diarias y hechos vita lt~


negativos (por ejemplo, dificultades econm icas, crisis de alojamiento, e1c.J
Las seales internas pueden desencadenar tambin las voces, so bre todo l.1
alteraci n e m ocional. Dentro de la primera fase de evaluaci n , los pacienLt~

11.ilamiento

aprenden a co ntrola r la relacin e ntre las situacio nes desencadenantes, lo ~


estados de nimo y la acti vacin de las voces, empleando un registro de pe ns:1
miemos mod ificados. No obstante, au n a nees de llevar a cabo una eval uaci611
funcional detallada de

1a actividad de las voces, el terapeuta debe plancear~c

ob tener una ca li ficac i n forma l de la severidad y la interferencia p rovocada


por las voces.
Los pacientes pued e n mostrarse renuen res a implicarse en un d ebatt
franco y a bierto sobre sus voces, quiz por miedo a que el d ebate los hag~
estar peor o que les provoque alg n t ipo de castigo, de co ntro l o de m an
pulacin por parte de las voces. Adems de los pasos que expusimos en el captu
lo 8 para fuc ili tar el compromiso, es importante la evaluacin y el tratam iento
de las voces de ma nera sensible, po~rnedio del descubri miento guiado. No

.
. d
y normalizaci n
d
Proporoonar ps1coe ucac1 n
d

I erab1lidad del desarrollo e


l
I
e
eser
s-vu
n

Educa r al paciente en e1 moceo


.
las voces

..

nodelo coomuvo

Id

Socializar al paciente ~n e_ r
I valoraciones y las creencias en la pro
Desa rro llar conetenc1a del pape e as
d - .n de malestar relacionado con las voces
ucc,
..
d ctuales
Implementa r los planr.ea miencos cog111t1vos y con u
Implementar estrategias conductualcs
Abordar el contenido de las voces
. d 1 mes acerca de las voces
Abordar las creencias e Jra

d . - las voces
Abordar las creencias autoevaluativas subyacentes asocia as a '
Abordar las conductas de segu ridad

obstante, es probable que la medida en q ue los terapeutas so n capaces d e


ll evar a los pacientes hacia un debate sobre sus voces deter mine el g rado
de los beneficios indirectos y directos. Ent re los beneficios indi rectos e imp lci tos se c uentan la com uni caci n por parre del te rapeuta de em pata y
respeto hacia este asp ecto de la exp eriencia in terior de los pacientes; la potenciaci n del paciente que puede seguirse al simple hecho de debatir la cuestin

.
e la al ianza te rapu tica gracias a l est ablecimie n to
de las voces; y el refue1zo d
.
colaborativo p ara s u debate.
de un ento rno segui.o y
1
por parte de tera peu ta
. .
ral del plant eami ento d el trataEn b tabla 10. 1 se puede ve r un a v1s1n gene
mien to para las voces.

302

ESQUIZOFRENIA

!.VALUACIN COGN ITJVA Y TERAPIA DE LAS ALUCL AC IONE.S AUDITIVAS

Evaluacin

303

,, 11 .ilo que he hecho, <(mi voz es maligna, y mi voz quiere hacerme dao .
11 li.l mostrado que la escala tiene una fiabilidad aceptable y que es sensible a los
1, 1 10s del tratamiento por terapia cognitiva (Chadwick et al., l 996).
1)ado que el propsito de la terapia cognitiva no es necesariamente reducir
l I t tcuencia de la actividad de las voces, sino ms bien las creencias y valo111 lllnes negativas del paciente respecw de las voces, el BAVQ-R se convierte
, 11 1111a medida importante del resultado para evaluar el progreso. El terapeuta
1111pic.:za a recoger informacin sobre la naturaleza precisa de las evaluaciones y
l ~rc.:cncias de las voces haciendo preguntas exploracorias tales como las que

1
EVALUACIN DE LOS SN'J'OMAs/coGNTCIONES

. La amplia gama de instrumentos administrados por el I' .


d
l,
.
c rmco que C~l l l
brmos en el captulo 7
' y que eva uan la presencia y severidad d l
,
de la fr
.
e os sinco,1111
f
esqmzo ' ema, no p erm1ten una evaluacin de callada de la
concretas de las voces. No obstan te la escala
.
. s caracter Slll"
psicticos (PSYRATS H dd k
'
paia la evaluacin de snconi, 1~
' oc et a ., 1999) es una medid 6 bl
J'd I
las voces (y de los d - . )
b
.
a . a e y V I a (e
d f'.
d I
e 1110s, que cu re cuesnones relacionadas con las propicd,1
es isrcas e as voces, as1 como con el grado de malestar rod .
'e p I uc1do por di:"
y por las creencias acerca de las mismas y parece
d I
al
.
'
que orrece a ms detalh 1
e as ev . uac10nes entre las medidas disponibles en la actualidad D d ' 't ,1
una medid
l
b
a o que ('\
a. re anvamence reve' nosotros reco men d,unos encarec1dame
.

.
ad m1111strac1n para medir la severidad al .
.
.
nce ~11
lo largo del desarrollo de la terapia Rec u~rndatona y para medu el progreso ,1
'

ornen amos concreta n


l
fi
. '. ~nte a terapeu1;1
la administracin del PSYRATS
'<ue o rece una mayor sens1bd1dad a cualqu ic1
.
l
Cam b10 en as voces que
se pro d uzca en eI transcurso de la terap1
..
Tambin
.
'
a cognmva.
existe una medida auwadministrada la escala de
d .. ,
H f
'
me ic1011 topo~
grfica de voces (Husti
fcil mente
g ~ . ~ ner, ] 990), que los terapeutas pueden incorporar
en el paquete rn1c1a1 de evaluacin adems de 1
1 '6 f' .
n l d d
.d
'
a eva uac1 n unc10a , a o que m1 e aspectos tales como la frecuencia el vol
rida~de~ m'alestar Y la capacidad_de distraccin de la~ voces::~:ss~i7t~~~~:~~~:~
m~s ~el empleo de medidas estandarizadas administradas or el l' .

::~~;:,~,:;:~:.'!.":' ::':;~:~::

z:

,;ali,a ra;b' t una ,valuacin ;biwac

como las que se presentan en la t~bl~~ ;,;_ ro e preguntas exploratorias tales

Evaluacin de las creencias sobre las voces


1 Es con:ponente expreso del planteamiento cognitivo del tracam
d
as voces la rden~ificacin y la reduccin de las creencias defectuosas acer:;~: la:
:~;sd Una ;nedida :xcelente para evaluar Jas creencias del paciente sobre el si:a o y e props1to de las voces es el cuestionariO d
.
t>
revisado (BAVQ _R) ue incl
e creencias sobre las voces,
,q
uye puntos tales como mi voz me est castigando

1,

-1 111d ican en la rabia 10.2.

l{ 1AUZAC!N DE UNA EVALUACIN FUNCIONAL

Adems de la admin istracin de medidas validadas, administradas por el

, 1!11 ico y autoadministradas, el terapeuta cognitivo aspira a recoger relaciones


l11 c.: rales de lo que dicen las voces. Caractersticamente, los pacientes comuni1 .111 que oyen exclamaciones crticas de una sola palabra, tales como imbcil,
,.fracasado, u otras anlogas de dos palabras, eres intil, sigue adelante>> y
11lras similares. Otras veces, puede tratarse de preguntas. Cierto paciente empe1.dn cada jornada oyendo que las voces le preguntaban: Ests seguro de que
crc.:s quien dices que eres?. Las voces pueden realizar comentarios constantes
,obre las actividades del paciente o darle mandaros dicindole que realice de1erminadas actividades, que van desde las ms vulgares, tales corno <<recoge esa
ropa, hasta imposiciones ms peligrosas, y potencialmente violentas. Dentro
de.: la evaluacin funcio nal , se solicita a los pacientes que observen el contenido
de sus voces entre sesin y sesin. Aunque esta tarea puede parecer engorrosa
:1 algunos pacientes, nuestra experiencia ha sido que estn ms abiercos a llevar
rt:gistros semanales de la actividad de las voces si las hojas son sencillas y exigen
c.:scribir lo mnimo, como en la hoja de registro que se presenta en la figura l 0.1.
Como se indica, los pacientes registran lo que estaban haciendo cuando
comenzaron las voces. Suele suceder que los pacientes no son conscientes de
los desencadenantes concretos que activan sus voces. Entre los desencadenantes
de las voces se suelen contar las situaciones o los contextos que resultan amenazadores personalmencc para el paciente. Como ya hemos dicho, entre los
desencadenantes frecuentes se cuentan el aislamiento, .los grupos numerosos, d

304

ESQUIZOFRENIA
TABLA

10.2. Evaluacin de voces en la entrevista clnica

Preguntas explorntorias de evaluadn de las caractersticas fsicas


Oyes voces qu e no pueden or los dems'
Puedes hablarme de elfo? ..
<Qu dicen fas voces?
Hay ms de un a voz?
Reconoces la vo:i:?
Cu ndo oyes fa voz?

"""""

"'...

"'o..
~

>

:g"' ~...
:s
"' el:;oe:

...e:

&
'V

"'

8e:

Cmo de fuerce suena la voz?


Cmo re sienres cuando oyes la vo:i:?

(S i el pacienre respond e slo con senrimienros positivos)


La voz re hace senrir malesrnr alguna vez?
Qu haces cuando oyes fa voz?
En conjunro, cmo afecta la voz a tu vida?

Preguntas exploratorias para las valornciones/crcencias sobre las voces


A qu crees que se debe que los dems no puedan or cus voces?,,
Cmo re sienres respecco de lo de or voces?
Parecen muy poderosas las voces?
Cual es el propsito de las voces?
Las voces te hacen senri rre expuesco o vulnerab le?
Te puede daar de alguna manera la voz?

{le dice la voz alguna vez que hagas cosas que no quieres hacer?..

' .,

(Si el paciente responde slo con senrimienros negativos)


Te hace sencirre fe liz la voz alguna vez?

1
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V,

ci

V)

' V

estrs y el confiero interpersonales, las presiones para el rendim iento, as como


el consumo de drogas y de alcohol. Las voces se desencadenan tambin con
frecuencia por una gama de seales internas entre las que se cuentan los estados emocionales negativos, la paranoia, la fatiga y la soledad, as como estados
internos concretos que estn asociados a las creencias delirantes. Por ejemplo,
un paciente que tiene delirios encapsulados religiosos sobre temas de sexo pecaminoso, experimentara el desencadenante de la actividad de las voces como
respuesta a un principio de excitacin sexual.

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1--'---+-- -

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"'

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E
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"'

'"
E

306

ESQU IZ0 l' RENIA

. , d e las voces
'd Al.fi observar la frecuencia y la d urac10n
b.,
.
cnti car si existen facto.
.
.
, tam ien es impon :11111
tes s1tuac10nales rel .
d
actividad de las voces E
.
'
ac10na os con la reduccin d t- l 1
. s comente que la activd d d 1
te perodos de aislamiento pero
l a
e as voces surja dur:111
que estas se detenga1
d 1
emprende una conversacin Id .fi. . d.
1 en cuan o a perso1111
.
. ent1 ca1 to a la gama d l
.
d e desplazamrenco es el pre! d.
_
.
e os posibles facco1t~

.
u io a ensenar al pacien
d esplazamrento en el tratamiento.
ce a ap icar estrategias df'
L

Por u'I.timo el terape


, las reacciones e
'
u ta eva1ua
.
1
1es del paciente a las voces L
. .
moc1ona es y condu ctu:i

,.
.
. . as repecrc1oncs frecuenc d
man d aros y otros comenc .
es e cnncas, msulio~,
.
arios atacantes suelen
1 .
. .
tristeza, desesperacin i
. d e .
conc uc1r a sent1m1encos ch
' ra e 111 erens1 n. Entre las r
. .
espuestas de condu c.: 1.1
d e los pacientes pueden fi
gurar gntar, a su vez . l
/
.
nes para poner fin a las voc A
1 . 'a as voces y o hu1r de situacio
es. unque a primera
., d 1
1as voces es de sorpresa y d
.
.
reacc1011 e os pacientes :1
. d
.
esconc1erco, con el tlem
relaci n interpersonal con 11 (B . .
po nen .en a establecer ur1.1

e as en;amin I 989) L

voces pueden determinar la reacci


'. al . as creencias acerca de l:1.\
.
n emoc1on y las res
d
Po r eJemplo, si el pacienr
'd
I
puestas con uccualcs.
e cons1 era as voces com b 1
que vayan segu idas de emocio
. .
,
o en vo as, es frecuenlc
.
nes positivas y qu.e el .
.
.
e11as, mientras que si son
l' 1
paciente se unpl1que con
m a evo as, es probable L J

una gama de emociones


.
q ie e paciente experimente
negativas y que afronte a b
d
. .
Cuando el terapeuta em . . .
.
ase e res.1st1 rse a las voces.
pieza a recoger rnfo .
,
.
evaluacin fimonal aspira
.
'macion en vrvo a partir de la
'
a exammar cundo ocurre /
aJ
.
n no ocurren la~ voces los
d esencadenantes especfi
.
cos t es como la fanga, el aisL .
'
cuerdo emocionalmenee pro .
1
.amiento, el estrs, o un remmente; a conscienc

1
. / 1 d.
ia que tiene e paciente de los
d esencadenantes de las v
.
oces, y o as iversas respuestas
.
nmenran. Los pacientes tienen una .. d d .
emoc10naJes que se expevarre a mmensa d .
.
d es de g ncarles y discutir con ell (
h
.
e iespuestas anee las voces,
as como ernos dicho) h
J
1a escucha activa y la real- . d
fi
' asta, en e otro extremo
izac1 n e es uerzos por col b .
,
y sus colaboradores (1996) h
,
'd
a orar con ellas. C hadwick
an sugen o que la ma
. d l
respuesta a las voces se puede l .fi
yor paire e as conductas en
.
11 e as1 car como cond
d
.
plrcacin. La indiferencia
uctas e resistencia o de imes una respuesta muy at .
l
'
Romme y Eschcr (1994) h d
,
pica a a presencia de voces.
..
.
an escnco cmo establee 1 .
, .
estabilizacin caracterizada .
1 .
e e paciente ptco una fase de
por w1a re acin con las voc
.
.
d [
es ~1enos mcapacrtadora.
El terapeuta tambin aspira a re b

ca ar to as as creen .
te so b re sus voces Po .
1
.eras que nene
el pacien, . r eJemp o, qu agentes
, 1 bl
paciente (Dios e] demo .
<.
estan la ando supuestamente al
'
mo, panentes muertos etc)' L
.
.
'
as creencias sobre las

EVALUACIN COGNITIVA Y T ERAPJA DE LAS ALUC INAC LONES AU DIT IVAS

307

111 l , pueden ir desde los delirios extraos hasta lo ms corriente, y las fuentes
1, l.1,\ voces puede parecer que corresponden a personas conocidas, desconocil 11, o fallecidas, a entes sobrenaturales, o a mquinas. Un nmero significaci11 de pacientes tienen interpretaciones positivas de sus voces y experimentan
111 1m io nes positivas cuando se les producen. Recibir una comunicaci6 n directa
1 l1 1)os, de Jesucristo o de un caballero de la tabla redonda diferencia a la
11 ,~o na de las dems, y ello va acompaado de sentimientos de emocin y de
p11dc r. El terapeuta aspira a recabar cmo se sentira el paciente si no estuvieran
lli l'M: ntes las voces, como modo de desenmascarar las sensaciones subyacentes
,11' soledad y de inadecuacin para las que estas voces pueden estar proporcio11,111<.lo una proteccin compensatoria. El terapeuta se esfuerza por identificar
1, 1das las creencias y por recoger las pruebas que apoyan estas creencias segn el
i,tl'irnre. Es importante reconocer que el contenido de las voces y las creencias
llcrca de las voces pueden estar re idos entre s. En investigaciones anteriores,
111.ls de las dos terceras partes de los pacientes seguan creyendo que sus voces
1 r:111 malvolas a pesar de que su contenido era benigno. Por ejemplo, un pal icnre oa una voz que deca ,,es hora de empezar la jornada y consideraba que
lo pona en ridculo y le rea por no trabajar. Durante la fase de evaluacin,
.rl desplazarse la atencin de controlar las caractersticas fsicas de las voces a
1111 debate ms detallado de las valoraciones y las creencias, el terapeuta puede
introduci r una segunda hoja de control como trabajo para casa (del tipo que se
1rcsenta en la figura 10.2), que brinda al paciente una oportunidad de indicar
l.,s evaluaciones/creencias asociadas a las voces.

Antecedentes histricos de! desarrollo de las voces


y de Las creencias/valoraciones sobre ellas a Lo Largo de! tiempo
Tal como en la evaluacin de los delirios, el terapeuta aspira a identificar
las circunstancias virales distales y prximas que rodean la primera aparicin
de las voces. Es decir, qu hechos ocurrieron inmediatamente antes de su apari cin, y de qu manera el contenido concreto de las voces y las creencias del
paciente sobre las voces reflejan sus m iedos, inquietudes, intereses, preocupaciones, fantasas, etctera, anteriores a las alucinaciones. Para encender mejor
los desencadenantes idiosincrsicos del paciente, el terapeuta evala la pauta
de actividad de las voces a lo largo del tiempo, tomando nota de los perodos

308

ESQUJZO FRENIA

--

---

Situacin ~ z

1 V1\I UAC!N COGNITIVA y TERAPIA DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

- - Valoracin de la voz

Estado de nimo Conductrt


1
Miedo
Rumiar
Desesperanza
mencalmc.:1111
para desculm 1
al verdade1u
yo

Viendo la
televisin
tranq uilamenrc

No eres
qui1.:n crees

Viajando en el
autobs

Eres boba. M i hermano, que


sigue castigndome.

Ai rado
Frustrado

G ricar c ll:111

Leyendo a solas

Ellos esrn
bien, t
cst,s bien.

El mdico me est
tranqui lizando.

Alivio
Escado de n imo
agradable

S1.:guir leyc11d11

,e Perra.>>

Me juzga por haber


querido r1.:afirmarmc.:;
mc.: pone en mi lugar.

Miedo
Ira
Rc::sen rimicnro

Retirarme y
aislarme

Caminando
hacia la cica con
d mdico

ser.>>

Haci<..:ndo punw ,,Eres intil


rranqu ilamenre y dbil.

Estoy vaca, no
soy una persona de
verdad.
Escoy pcrdic.:ndo la
cabc-,A1. ,,

,,Me pone en evidcncia Desnimo


por un defecto de mi
Indefensin
carcter.
1

309

111.1 t'l1 creencias religiosas que ella haba mantenido a lo ~argo de su vi~~- El
,111111,do de las voces pareca reflejar sus propios pensamientos auto~~ncos
, d de el soy una zo11a en
u I\ iiivos calientes, que siguieron un a trans1c1on es (Beck Rector, 2003).
ot 111111.1 p<.:rsona al eres una zo rra>, en segunda persona
y
. ' se 1esL1111e en la figura l 0.3.
1 11 1 nn ceptu al 1zac1on

l 1111.11nicnto
11 111 1 ILl> UCACIN Y NORMALIZACIN

Rendirme

y Tukingron. (ld 991), el grado en


presentaron Por extenso Kincrdon
o
111 1."1\ pacientes quieren una explicacin de la existencia I he SLl1s vdoces eesr veas1
.
1
,
efecto de ec 10 e ten
11,1bl1. Algunos pacientes exp1ICan as voces com~
.
. liza a los
.
Dentro del proceso temprano de ps1coed ucac1n, se socia
11111111i rc111a.
( 0 1110

FIGURA

10.2. Observacin de las valoraciones/creencias asociadas a las voces.

de potenciamiento de la actividad y de cualquier perodo de remisin de l.,~


voces. El terapeuta tambin roma nota de los cambios de las creencias sobll
las voces a lo largo del tiempo.

Desencadenante: Ve foro antigua de novio

, . Fue hornb]e poi. mi parce engaarle


Pensamiento automat1co:

VoCL's: Desp reciativas/insultantes. ,,En:s una 7.0rra

DESARROLLO DE LA CONCEPTUALIZACIN DEL CASO

Interpretacin de voces: castigo de Dios

Como presentamos en el captulo 9, el desarrollo de la conceptualizacin


del caso arroja luz sobre el papel de las experiencias tempranas de la vida, h,
creencias y factores precipitadores en la aparicin de las voces de Elizabeth.
Sufra sentimientos de culpabilidad y remordimientos por haber desafiado .1
sus padres y a Dios. Entre sus creencias nucleares se contaban las de ser maJn
y malvada, entre otros atribu tos peyorativos. Entre los hechos precipitadon.:~
se contaban las relaciones de una noche, la promiscuidad subsiguiente, y la ver
genza por fingir ser buena con su nuevo novio. El hecho precipitador prxi
mo fue la ruptura con su novio. La estructura religiosa de los delirios parece.:

Malestar emocional

Reza en exceso para neutralizar las con<luctas

Conductas: Se retrae/vuelve a meterse en la cama

. . , de1c1rcu
, 1o v1c10s
.0 relacionado con las voces.
:,c.;uRJ\ 10.3. Co nceprualtzac1on

310

ESQUIZOFREN IA

pacientes en la visin de vulnerabilidad al estrs de la psicosis, y en particul.11


de la actividad al ucinatoria. De este modo, las explicaciones dirigidas a un r\)f
jor encendimiento del papel de los factores de vulnerabilidad pueden apoyar~
en una serie de variables crticas, biolgicas (p. ej., la genrica), psicolgie'11
(p. ej., experiencias durante el desa rrollo) y sociales (p. ej., el aislamiento y 111
marginacin) que tienen sentido para el paciente en cuan ro a su comprensi611
y experiencia. El papel de los hechos traumticos, de los hechos incerpersona l,i
aversivos, de las prdidas y de los desafos de la vida (po r ejemplo, dejar la ca.,.i
paterna e ir a la universidad) son desencadena ntes importantes en potenci11
que se deben debati r en relaci n con la primera aparicin de las voces. Alguno.,
puntos clave que se pueden comunicar a los pacientes de manera clara y senci
lla son los siguientes:

Un 5 % de la poblacin comunica haber o do voces en alg(111 momento de su vida.


En los estudios realizados sobre estudiantes universitarios, ms de u11
30-40 % afirman que han odo voces.
Las torturas y la reclusin en solitario puede producir voces.
La prdida de un ser querido puede producir alucinaciones durante el
proceso de duelo.

las personas que sufren malestar y alteracin emocionales pueden or


voces (las voces se observan en pacientes con depresin psictica, trastorno bipolar y trastorno de estrs postraumcico).
La provisin de psicoeducacin con una racional izacin normali zado ra
inicia tambin la acum ulacin de pruebas para alimentar las explicaciones
alternativas sobre las voces, que sern el componente clave de su tratamiento
con xito.
Aparee de los factores de predisposicin, una parce del proceso de psicoeducacin consiste en ayudar a los pacienes a identificar las situaciones precipitadoras de sus voces. Los desencadenantes de voces particulares del paciente
irn quedando ms claros durante el proceso de evaluacin y con la cumplimentacin de los fo rmularios de autoobservacin entre sesiones, pero d urante
la fase de psicoeducacin se pueden debatir los desencadenan res caractersticos.
Esto puede bri ndar tambin al paciente la oportu n idad de debati r desencadenantes familiares cales como:

tWALUAClN COGN ITlVA y TERAPIA DE LAS ALUCINAC IONES AUOlTI VAS

311

El consumo de alcohol y de drogas (por ejemplo, LSD , cocana, etc.)


El sndrome de abstinencia tiel alcohol

La fa lta de sueo
La ansiedad
La tristeza
La suspicacia
La fatiga
El conA icco interpersonal
Los ambientes con ruido de fo ndo fue rte y montono

Ver la televisin

.
. , .
Conocer los factores
ps1colog1cos
que comnb uyen a .la persistencia
.
Ade' las1
vnu.:s uede ayudar al paciente dentro del proceso de ps1co~ducac1n: s1, e .
ede explicar el papel de las expectativas (po r eem plo, oir sonar
. p
1
;r;:i:~~:op~uando se est esperando u'.1~ llamadda) y 1~ con~us(pi~;. :J:~;l~~:~
.
.
ndolos como s1 rueran e 1os em
~.,m1enros prol_p10ds to) m o slo como un modo de reducir el estigma aparen re
~t~go externa. iza or , n ,
.
1
al _
.
.
b
in
como
punto
de
parnda
para
socia
izar
l\oc1ado a las voces, sino ra.m
b
J
Ipa
d
'.. .
el modelo cognitivo. El terapeuta puede debatir tam in_ e ~ape( e
, 1u1te en
f,
. de las expen enc1as poi
l.,s disto rsiones cogitivas co_i~unes en la d~ o;~ac1 ~ echo despus de cenar
l''cm lo, saltar a la conclus1011 de que un o o1 en e p
.,
.
o, rambdtend~ued~senr
l .~ se~al de un ataque al corazn). Si se considera adecuac~

,a
.,
valioso que el clnico comparta alguna expenencia ~rop_ suya e d 1sro1s1ndo

. . l "d d ue todos tenemos expen enc1as raras e cua


, a trans mmr a 1 ea e q
, 1 d b 1
p,1r
N 1
(2005) puede ser un e am e
r n cuando. Adems, como ~resent
e so: nrm~mente ueden estar equip .
d p
hccho de que algunas creencias que se alberb~n . .
d come ntando el caso de las creencias mfantiles com~nes acerca e ap
; cal as~I raronci to Prez. Una parte del debate debe dedicarse a subrayar la
m:~iia en <que es normal cambiar estas creencias cuando llegamos a reconocerlas como equivocadas.
. -' d al u.
. vn que los considerarn locos o los JUZbaran e g
. ntado voces. Romme y Escher (1994)
Los pac1en1e~ pi e

:;e:;:::: 1::ii;~;:,r;~j~:~:~;i:~::~m;ed de Escuchadoc," de Yo;:(~:;~~


Voices Network), y estas redes existen ahora en mucho~ pa1~es. Mue
P 1
.
nican
que
su
trato
con
la
red
les
inspira
esperanza
y
es
re
que oyen voces comu
ro
duce el estigma; por ello, se anima a los pacientes a que busquen estos con tac s.

312

EVALUACIN COGNJTJVA y TERAPJA DE LAS ALUCINACIONES AUD IT IVAS

3'13

ESQUIZOFRENl A

Adems, tambin se pueden proporcionar mate riales escritos sobre la naturalew


del fenmeno de escuchar voces. En general, uno de los propsitos centrales dci
proceso de psicoeducaci n es establecer la universalidad de los problemas qur
sufre el paciente, y fome ntar su sentido de la dignidad y del respeto.

1,.r1.adoras

y delirantes. En algunos casos, es fcil realizar la transicin de, e_nsell.,r el modelo co<>nitivo acerca de una situacin recientem ente problemanca a
o
. .
rnscar el modelo cogn itivo de las voces, como veremos en el caso s1gu1encc.

i'IANTEAMTENTOS COGNITIVOS Y CONDUCTUALES


SOCIALIZAR AL PACIENTE EN EL MODELO COGNITTVO

,n,sentaci6n de estrategias conductuales sencillas


En nuestra experiencia clnica, a los pacientes les suele resultar ms fcil
entender cmo contribuye a su experiencia con las voces el papel de las val()
raciones y de las creencias si han desarrollado una comprensin del papel de
las evaluaciones y de las creencias en sus vidas cotidianas en relacin co n S I i\
experiencias generales. En la etapa temprana de la fase de evaluacin y psico
educacin, el terapeuta aspira a socializar al paciente para que comprenda l:1.,
conexiones entre los pensamientos, los sentimientos y las conductas en re la
cin con las experiencias de la vida. La mayora de los pacientes se presenra11
en las sesiones con una gama de problemas, y el terapeuta puede empezar ,1
emplear un planteamiento de registro de pensamientos disfuncionales en l.,~
sesio nes, no slo para ensear el modelo cogni tivo sino para intentar aliviar d
malestar emocio nal por m edio de la reestructuracin cognitiva. Esto sirve d<
gancho para el modelo cognitivo, anees de abordar las creencias ms rgida~
y de mayor carga afectiva acerca de las voces.
D urante esta fose, el terapeuta ensea al paciente a identificar las csco r
siones, a considerar pruebas alternativas para llegar a conclusiones ms equi
libradas, y a considerar las ventajas y desventajas de albergar determinad:1,
creencias. Se puede emplear una lista estandarizada de los trastornos cognitivo,
para empezar a presentar al paciente el papel de las distorsiones cognitivas. f
impo rtante tener en cuenta q ue el planteamiento es colabo rativo y no polmi
co, y que con l se procura llevar al paciente a un modo de cuestionamiento. l:I
momen to adecuado de abo rda r las voces depender, naturalmeqte, del pues(()
que ocupan estas en la lista de problemas del paciente clasificados por orden dr
prioridad. Entre las ventajas de este planteamiento se cuenca socializar al pa
ciente en el modo de cuestionamiento, emplear en la sesin un planceamienw
estructurado, utilizar formu larios de aucoobservacin en el trabajo para casa, y
desarrollar un primer conjunto de habilidades dirigidas a identificar y poner .i
prueba el papel de las valoraciones anees de pasar a interpretaciones ms amt

Un punto de partida sencillo para ayudar al paciente a afronr~ las voce~ es


,iioyarse en un repertorio ya existente de estrategias de afrontamiento (cop1~g)
( l;ll'rier, 1992) . La mayo ra de los pacientes han desarrollado ya sus propias
,., 1rategias para afrontar las voces, y comunicarn diversos grados de xito con
,,1.is estrategias. Por ejemplo, muchos pacientes dicen que cuando oyen voces se
,1/~l.111 , mientras q ue o tros utilizan diversos tipos de equipos de sonido (por ejemplo, tapo nes en los odos, rad ios, radiocasetes y aparatos de
y m~3). ~dems
1
ili ,th nar y practicar las estrategias de afro ntamiento que ya t1en: disponible~ el
p.i~icnce, para fomentar su empleo m s regular y eficaz, el ~ac1ente puede 111l 10ducir estrategias conduccuales adicionales que hayan parecido prometed~ras.
Prn ejemplo, si el paciente no ha intentado codavauri liza r tapones para los OJd~s
11 1111 aparato de msica con auriculares, este puede ser un buen punto de .part1d,1. Aunque en potencia slo produce un alivio a corto plazo, muchos pacientes
1 xpcrimenran reducciones inmed iatas de la frecuencia y/o del_ volumen de l~s
vm <.:s al ponerse Lapones en los odos, y algunos hasta comunican efectos mas
1 l.,rgo plazo, debido quizs a un mejor sentido del control sobre la~ voc~s. Es
tt'.C)mendable que los pacientes prueben a ponerse el tapn en cada OJdo e 1deniil ttJUen en cul de los dos odos les produce mayor efecto. Si el paciente est en
111 t asa O en otro lugar donde no resulte peligroso, tambin puede llevar tapones
, 11 los dos odos. Adems, una gran mayora de pacientes comunican beneficios
d c:mplear un apa rato de msica con auriculares. Se puede ensear al paciente a
,,il' ajuste el volumen para q ue supere el umbral de las voces.
, .
Ade ms, la mayorfa de los pacientes comunican gue emplean cecrncas de
,l hi racci n de manera na rural como herramienta eficaz para aumentar su con11cI sobre las voces. En esencia, cualquier actividad que distrae la atencin de
I" voces, tal como ver la televisin, or msica, conversar, leer, o jugar a un
,1igo O videojuego, puede resultar eficaz. Tamb in o tras actividades de mayor

C?

3 14

ESQUIZOFRENIA
EVALUAC IN COGNITIVA y TERAPIA DE LAS ALUCINACIONES AUDITIVAS

esfuerzo, rales como prac ticar a!gL'rn depone, h acer ejercicio o simplen111111
salir de paseo, pueden reducir la actividad de las voces.
Dado que la mayo ra de los pacientes experimentan voces d urante estad, 1
de activacin ansiosa, las conductas que reducen la activacin (como tom:11 1111
bao, leer en silencio o aplicar estrategias de relajacin) pueden conducir a 1111,1
atenuacin de la actividad de !as voces. Tam bin existe un apoyo considcrn lil1
al emp leo del habla o de la actividad subvocal para reducir las voces (C:1 1111
Mackin no n y Copolov, 1996) . Puede resultar muy til tararear, por ejempl11
Se puede pedir a los pacientes que se pongan a tararear cuan do se hayan activ11
do las voces, o que intenten hablar para s mismos (o canear) en voz baja p:1 111
evira r las situaciones apuradas.
O rra estrategia conductual (Nelson , 2005) consiste en introducir el r:11 p
de las voces, un perodo de tiempo en el que el paciente puede producir inrc:11
cionadamen te la actividad de las voces y enfocarse en ella, pero acordando 111 1
presea/es atencin si, por casualidad, las voces se activan en cualquier otro mo
mento del da. Esta estrategia es semejanre a la de asignar el rato de la preocu
pacin a los pacientes que se p reocupan demasiado. El establecimiento de u11
parmetro que determina cundo enfocarse o no enfocarse en las operacion1.-.,
cognitivas internas mejora el conrrol p ercibido de las mismas. Deber p edirst
al paciente q ue d urante el rato de las voces se enfoque en las caracterstica~
fsicas de la voz o voces, su situacin y su contenido especfi co.
las voces p ueden provocar demasiado malestar emocional a algu nos pacientes como para que se enfoquen en ellas plenamente du ran te el raro de
las voces. Una estrategia para asegurar el planteamiento seguro es ensear al
paciente la escala de unidades subjetivas de malestar (EUSM), cuyas p untuaciones van del O al 100, y acordar con l un Jmite llegado el cual se pondr
fin al planteamien to de enfoque. Por ejem p lo, si la ansiedad generada supera
un n ivel cmodo (por ejemplo, el 70 %), el paciente deber poner fin al ejercicio. No obstan ce, tal como sucede cuando se emplea esca estrategia con otras
dific ulcades emocionales, la p etici n misma de au toobservar las voces con una
actitud d ista nciada puede conducir a una reduccin de la frecue~1cia y del malestar. Un ltimo paso que se debe considerar duran te el raro d e las voces es
que el paciente observe la relacin en tre sus pensam ienros y el contenido de
las voces, haciendo que el pacience lleve un registro de pensamientos pa ra los
pensamientos negativos automticos y un registro separado de pensamientos
para la recogida li teral de lo q ue d icen las voces.

315

..
los aciem es experimentan la aparicin de sus voces
hnalmente, dado que P .
, l (
plo cen tros comern de masiados esnmu os por eJem '
11 rn ntexros que aporta
.
d t al de afrontamiento que
1 il 1~ ruidosos y abarrotados)' otra estrategia con u~ u
d idas para

los pacientes comen me '


111 d.1Jo
mues tras de fu ncionar es l1acer que ..
,, 11 1.11sc
. . el e1 cuncex Lo q ue les produce la tensi n.

\ 1,irJ11 general de las valoraciones y las cr~encias


111 f t'

han de abordar en la terapia cognitiva

~
1 . bl 1O 3 al tratar las voces deben considerarse cuatro
Como vemos en a ta '
. d
. 2) bordar
.
.
.
. . 1) a bo rdar el conte111do e as voces, ad 1
g n1 tivos pnmanos.
, 1111pos co.
las creencias e 1rand I' anees acerca de Ias voces,.. 3 ) abordar
.
I" t rcenc1as no e I r
I
. . roevaluativas subyace ntes
h ", :tcerca de las voces ' y 4) abordar as creencias au

TABLA

10.3. Taxonoma de !as cogniciones relacionadas con las voffs

l 'onrcn ido de la voz

Cognicio nes re 1ac1onad as


con las voces

Eq uivalencia nu psictica

No eres qu ien crees

Pensamien tos del Aujo de la


co nsciencia
Pensami1:mos aucom1icos
n1:gacivos

ser.

No vales nada.

1 .reencias no ddira ntt:S

C rter que se p ierde d


con trol
Cret:r que se ser hospitalizado

I'cnsamienros automticos
n egativos
Supuestos subyacenccs

------~ - ~ No hay creencias del irantes, slo


L1 -voz es-:--:---;:la de Sarams,
( 'rccncias delirantes
creencias inrcrpersnnales
cs
un
casrigo
por
Y
relacionadas con el supuesto
rencr pensamientos
Origen de las voces
sexuales
La voz p rocede del
Significado de '3s voce;;s
Poder de;; las voces
abuelo m uerto
Cn.:cncias
.wtocvaluarivas
~ubyacences en las voces

Considerarse a si
mismo malo, sin valor
y malvado

C reen cias nucleares


Au tonomfa
Sociorropa

316

ESQU IZOFRENIA

asociadas a las voces. Tambin es imporcame abordar para su reduccin l.1,


condu ctas de evitacin y d e seguridad relacionadas con cada uno d e estos ca 111
pos cognitivos.

ABORDAR EL CONTENIDO DE LAS VOCES

Con independencia de las creencias acerca d e las voces, a muchos pacient e\


les produce un gran malestar emocional el contenido de las voces, q ue sudl
ser despreciativo, insultante, ave rgonzan te y crtico. El contenido d e las VOCl' \
pued e reflejar preocupaciones e inquietudes, hechos importantes d e la vida o
recuerdos del p asado. E l co ncenido d e las voces puede ser delirante (por ejem
plo: eres el hijo del d emonio) o no delirante (por ejemplo: eres tonto). FI
objetivo es d esacreditar a las voces y reducir su impacto. Puede que Ja estrategi.1
no conduzca a la cesacin d e las voces, pero s que puede ayudar al pacienu
a sentir menor malestar emocio nal, a sentirse co n menos malesta r, menos al
cerad o, airado y temeroso de las voces. En muchos casos tambin se redu c<'
tambin la frecuencia d e las voces d espus d e las intervenciones cognitivas qu{'
las abo rdan .

CIN COGNlTI VA y TERAPIA DE LAS ALUC INACIONES AUDITIVAS


loVAl..UA

317

cn el contenido d e las voces anees y ~espu~s te recog.:op:~:~;c~:O ~ee :et1;::


.
l' i nes alternativas. A sem eJanza .e conceni
i:,
'

Lll exp icac ~


.., .
1 contenido d e las voces refleja caracten sttcam en te
1
.
de alguna manera: un a preocu1rasrornos ps1qu1at r1 cos, e
ll' mas que so n importantes para e paciente
'
.
.
E 1
> tc in u na creencia, un recuer d o , o u na
, idea o tema importante. Jn
. e
1.'
1' d I
de la figura 10.4, el desencadenante d e la voz de la pac1ent_e
1cmp o e caso
d
l
Los pnd
estaba cumplien o m a una tarea.
.
d
cra la percepc1~n e sttaO c:t:~~ realizaban una transicin h asta co nvertirse
1cros pensam ientos au
d do

11
1
l
. dicado el terapeuta empieza ayu an
r n voces crticas. Ta como 1emos 111
,
. .
1 afirmac iones de
.
e . las distorsiones coa111t1vas
en as
1 paciente
a .d
I entmca1
i:,
.A . 1
,1 a
d hacer nada bien y fracasada,>, que re eJan a
l.1s voces, no eres capaz e
.
.
.
t Qu
I'
. ' d poner etiquetas. A co nunuac1n, el te1apeura pregu n . '
\ istors1on e
d d de las afirmaciones que hacen las voces?.
p~uebas tien ~s a favo~ ;e :: vp:1ci:n te lleg a dom inar la tcn ica de identificar
t ,on la p rcn ca repen a, .
. .d I
oces y d e generar pers.

de los co mentanos e as v
las d isto rsiones cog111t1vas
.
. d
'b'da de los com en tapcctivas al terna ti vas sobre la veracidad o exact1t u perc1 i
r os de las voces.

En esencia, el planteamiento co nsiste en cuestionar la exactitud del co n te


nido de las voces, d el mismo modo que se cuestio naran, se pondran a prueba
y se corregiran unos pensamientos automticos negativos por medio del dilogo socrtico. Dado qu e el contenido d e las voces se suele to mar con frecue ncia
com o una nueva prueba de las creencias que se albergan acerca de las voces (po r
ejemplo: s que es Dios, porque es el nico que sabe que d udo de l), abordar
la exactitud percibida del contenido de las voces puede tener tamb in el efecto
d e cuestionar la exactitud de las creencias acerca de las voces (po r ejemplo:
ha blara en espao l un seo r de fa g uerra ch ino d el siglo xv?,,). Por otra parte,
si se ha socializad o al paciente en el modelo cognitivo, y si el paciente ya ha estado lleva ndo un registro de pensamientos disfuncionafes dentro de sus tareas
pa ra casa, esta transicin podr llevarse sin fis uras.
No obstante, har falta un registro de pensamientos modificado, corno el
que se muestra en la fi gura 10.4. Para llevar este registro, los pacientes to man
nota literal de lo que d icen las voces, y examinan despus fas pruebas a favor
y en co ntra d e la exactitud de las afirmaciones. Al igual que en la p rctica de
la tera pia cognitiva estndar, los pacientes comunica n la medida en que creen

'ii lllacin Contenido


de la voz

Pruebas
1:'.srado
de nimo a favor

;e des-

Pensamientos: 'li-isrc1.a:
No hago
70%
nada bie n;
soy una

tUSt.:

inlltilH.

1 lacicndn una
mueca,

Voces: No
haces nada
bien;
eres un:1

fracasada .. ;
c< Jl O

vales

nada.

F.,r mal
hecha. La
t ri pa es
dc1rn1siado
pequ<:a.
He
com ccido
muchos
errores.>

! .levaba
mucho
cicmpo
planilicndolo.,, "

C alificar
csrado
de nimo

en contra

Pensamientos
alternativos o
equilibrados

Era mi primer

Es m i primer

Tris reza:

inn.:nro.

intento,

0%

Pruebas

H ice el patrn
y seguir<'
inrencndolo .
yo misma.
Puede q ueda r
mejor ms rarde.,,

<~Se reconocc. 11
Tiendo a querer
q ue las cos,1s
queden pcrfccras

a la prin1era.
Soy capaz de
planificar
cambios.

para las voces.


de pensamiento d .is f.unc1onaJ mo dficado
i
F!C U RA l O 4 l:Zegistro

318

ESQUfZOFREN IA

No es infrecuente q ue el conten ido de . .


.
.
pasado del que el paciente se s
as voces reAeJe alglln acto ,1,I
1enta aver..,.onzado p

I
no slo oa una voz que la rea 11 .t db 1 ,
. or_eJemp o, una pacic 1111
' an1an o a zorra SI
b.
preta b a errneamente las tose l .
d
, no que tarn in i1111'
s, os estornu os y los ca
d 1
e a gentl',, 11
1os que oa la palabra zorra . A p esac. d e Ii a b er pasadorraspeos
.
este contenido de las voces seg ' . . d
'
anos expenmen1.1111li1
u1a srn ti n ose dolid
..
d
,
.,
suced ia. El contenido de 1

fl .
a y tnste ca a vez qui 1
, .
as voces re eaba una
.
l
creencia que e .la alberg:ili
so b re si misma, la de q
ue era u na zorra porq h b, .d
te una poca agitada de su vid
d
ue. a ,a si o promiscua dur.111
a, anees e cump lir los 20 e . d
,
menos de 30 aos se e
'
. .
uan o tema al,, 1
,
'
.
onv1rr1 en una cnsnana ren .d
asco hacia s misma po I b
ac1 a y senna cada vez ni.1~
r la er pecado de aquell
sa ba que, para reducir el malesc
.
1<
a manera. Su terapc:1111
ar emocio na asociad
voces, deban cam biar la ere
.
lb
.
o a este contenido d1
enc1a q ue a ergaba b
' .
una zorra qu e ira al infier110 Al
d
so re s1 misma d e que t r,1
.
empren er 1

.
terapeuta consider dos
.
)
a terap ia cognmva con elb. r l
estrategias 1 proporcion
. d
'
.
ar ps1coe ucacin y norma
1izacin de la sexualidad ad o 1escenre
y la prctica d
d
d
e con ucras e acting-f1t1f
d espus de hechos traumcicos para Ia persona y/o 2)
. b 1 .
. . . d
'
ieca ar a mrervenci611
d e un lder rel igioso libre d e Ju1c1os
e valo r que era
..
perd n y de aceptacin Se d .d .
1
.
.
nsm 1t1era un m ensaje d,

eci I que os inten tos d

tl va alternativa de su pasad
11
,
e constru ir una perspt:C
.
o se evanan a cabo me .. .
creencias religiosas acnnles d 1
.
JOr s1 e1an acordes con 1:1'
.
'
e a paciente E n deb e
.
1
a relucir que su min istr
]' .
.
a es anteriores iaba salido
, .
o re 1g10so era un hombre amabl
d
so lia intentar aliviar la te nd
. d 1
.
' e y mo erado, y qLU.:
encia e a paciente a 1
,
culpabilidad excesiva Dur
1
.
a aucocrmca y a sentir un;i

ante a prepa1..K 16

ero, se formul la pregu11ta Q


'
n para a reunin con el minis. ~ u pre0 unta
' . h
. .
saber m,s acerca de cmo t
. l b.
que, !las acer al m1111stro para
.
e ve tu 1g es1a y tu fe~ L
.
M 1 pro miscuidad pasada es .
d 1 1
. . a paciente respondi:
signo e ma , y por eso
. 1 . fi
a resp uesLa que recibi del . .
1 .
voy a Ir a 111 erno?.
L
. d.
ministro re ig10so fue m
e
m icaba de modo claro q
.b. , .
uy reconrorcante, y Ie
.
d
ue no rec1 m a 111110 ,
expiado sus pecados. Aunq
.
b
_bun cast1go, ado que ya haba
.
.
ue escas o servac101
1 ll
.
miedo en relacin con sus
.
1 . . 1es a evaron a sentir menos
creencias re 1gw
d ,
cultades para ampliar su
.
sas, to av1a segua teniendo difi. au toaceptac1n. Aqu el te.
e
versos aspectos de la vida d I
d I
rapeuta se enroc en die os a o escences y en J
curiosidad sexual El te
e
os aspectos naturales de la.
,
.
rapeuta se enroc tambin en l . h 1
1.ab1an
sucedido
en
la
vid
d
1
.
os ec 10s concretos que
l
'd e
a e a paciente durante aq 11
(
v1 a ramiliar problemtica fi
1
. .ue a poca por ejemplo,
. negativa
. d e sus
' racaso en os estudios , mA uencia

IWALUACfN COGNITIVA Y TERA PIA DE LAS ALUC INACIONES AUD IT !V1\S

3 19

11111paeros), que pueden ejerce r un impacto sobre las decis iones y sobre la
,i111t:rabilidad personal.
Algunos pacientes creen que los dems pueden or sus voces, y sienten
,1p11 ro y vergenza cuando se les producen. Como expusieron Kingdon y T url 111gLOn (2005), los pacientes pueden llevar a cabo una encuesta para ver si
11~ personas de confianza son capaces de or sus voces cuando se producen;
11. :ilLernativamente, si el paciente es proclive a experimentar las voces durancc
L" sesio nes clnicas, se puede emplear una grabacin sonora de la sesin para
,1oporcionar una prueba alternativa de que los dems no son capaces de or
I ,~ voces.

(.iJmo hacer frente a las amenazas y a Los mandatos


El contenido de las voces puede ser amenazador; puede decir, por ejemplo,
q ue ellas (las voces) harn da o fsico al paciente si este no se comporta de una
111anera determinada, o que harn que el paciente se haga dao a s. mismo.
El prim er paso del terapeuta es obtener relatos literales de los imperativos o
.1menazas que estn realizando las voces; el segundo paso es valorar si el pac:ience considera o no que algn hecho pasado apoye el poder de las voces de
hacer que se produzcan hechos adversos en la vida real; el tercero es empezar
:1 evaluar las pruebas que apoyan las consecuencias perci bidas de desobedecer
los mandaros; el cuarto, subraya r las ventajas de no obedecer a las voces, y las
desve ntajas de obedecerlas. Es importante tener en cuenta q ue la mayora de
las rdenes estarn integradas en creencias delirantes acerca del poder de las
voces y de los orgenes de estas. As pues, para reducir el contenido am enazador
de las voces puede ser preciso prestai: una atencin inmediata a las creencias delirantes que rodean a las voces, sobre codo al poder percibido de las voces. Algunos pacientes se pueden sentir demasiado amenazados como para cuestionarse
1a exactitud de las voces, pues creen que las voces son o mnipotentes y les castigarn. Para estos pacientes, lo ms probable es que sea m ejor em pezar por abordar
las creencias acerca de las voces, en vez del contenido mismo de las voces.
Despus de haber identificado lo que las voces piden al paciente que haga,
el terapeuta obtiene tambin informacin acerca de cmo est afrontando actualmente el paciente estos mandatos; dicho de o tro modo, qu estrategias ha
desarrollado el paciente para conseguir resistirse a llevar a cabo los mandatos.

320

ESQUIZOFRENIA

El paso siguiente es valorar las pruebas que el paciente considera que apoyan
el poder de las voces para provocar hechos fsicos en el mundo. Por ejemplo,
cierta paciente crea que sus voces eran responsables de la muerte de seis fieles
de su parroquia. Por tanto, la paciente crea que haba en el pasado un apoyo
considerable a su miedo a desobedecer, y este apoyo percibido tena el efecto
de consolidar el miedo a desobedecer las voces en el presente. Las voces amenazaban matar a ms fieles de la parroquia si ella optaba por desobedecer las
rdenes. Una serie de preguntas puso de manifiesto que era cierto que haban
mueno seis fieles de la parroquia en un perodo de un ao y medio. No obstante, cuando la paciente consider las pruebas de escas muertes, descubri que
en todos los casos exista una explicacin alternativa y la persona haba muerto
de enfermedad, por un accidente o por causas naturales.
Por ltimo, es importante que el terapeuta ayude al paciente a identificar
coda la gama de desventajas que trae aparejado el obedecer las amenazas sobre el
propio paciente (por ejemplo, los remordimientos, la hospitalizacin, las posibles
consecuencias legales) y sobre los dems (dafios, sufrimientos, etc.), as como a
cuestionar cualquier ventaja percibida (por ejemplo, reduccin del malestar, paz
mental). Adems de hacerse poseedor de un cambio cognitivo para que l mismo
sea capaz de tener claramente p resentes las desventajas de obedecer, mientras
oye las voces amenazadoras, rambin tiene importancia que el paciente tenga a
mano un plan conductual de afrontamiento en el que figure alguna conducta
alternativa que pueda seguir, tal como llamar a alguien, ver la televisin, etctera.
Debe pedirse aJ paciente que observe codos sus xitos, los casos en los que no
sigui las instrucciones ele las voces, como medio para desarrollar la autoeficacia
del no obedecer. Cuando se hayan recogido todas las pruebas para cuestionar
la exacticud de las voces, debern resumi rse de una manera de fcil acceso, en
forma de ficha de afrontamiento que el paciente pueda consultar la prxima
vez que se acciven las voces y que l sienta malestar emocional.

Abordar Las creencias no delirantes acerca de Las voces


Es corriente que los pacientes alberguen creencias no delirantes acerca de.
las voces, adems de las delirantes. Los terapeutas deben an imar a los pacien~
tes a que hablen ele todas sus creencias relacionadas con las voces, pasadas y
presentes. Para empezar, se puede preguntar a los pacientes: Qu pensaste dc

EVALUAC IN COGNITJVA Y TERAl' lA DE LAS ALUCINAC IO ' ES AUUITlVAS

32'J

las voces cuando empezaron por primera vez?, o Qu piensas de tus voces
ahora?>,. Aunque el terapeuta puede haber recogido algunas de las creencias
del paciente acerca de las voces tras administra r el BAVQ, deber hacer pregunras ms especficas acerca de la autora percibida (Puedes reco nocer a la
voz?, sabes quin es?), el propsito (Qu explicaciones has encon trado para
explicar por qu oyes las voces?), el peligro (,<Tienes algn miedo asociado
al hecho de or las voces?), y las consecuencias de las voces (Te preocupa lo
que pueda afeccar a tu vida que sigas oyendo las voces?). La medida en que los
pacientes valoran la actividad de las voces como seal de peligro, de distraccin
o de interferencia inminentes est asociada directamente al nivel de malestar
emocional que experimentan tras su activacin (Baker y Morriso n, 1998).
Es frecuente que las creencias no delirantes acerca de las voces se centren
en lo que implica el hecho de or las voces; por ejemplo, como indicacin de
estar volvindose loco, perdiendo el control, con u na recada y probablemente ingresado. Una de nuestras pacientes crea que la iniciacin de la
actividad de las voces era seal de que iba a volverse loca y la iban a ingresar.
C uando haba tenido la primera aparicin de la enfermedad, siete aos anees,
la experi encia de voces frecuentes y que le producan malestar emocional la
haba conducido, en efecto, a la hospitalizaci n y a una larga estancia como
paciente interna. Desde la aparicin, haba seguido experimentando voces persistentes de manera peridica, y aunque esras Je producan un malestar innegable, no la haban conducido nunca a un empeoramiento sostenido significativo
ni a la hospitalizacin. El planteamiento fue ayudarle a identificar y a examinar
<lirc.:ctamente sus miedos acerca de las voces a base de considerar las pruebas. A
pesa r de que exista la posibil idad de que el incremento de la actividad de las
voces pudiera precipitar un empeoramiento ms significativo, aq uello no haba
sucedido nunca en los siete ltimos aos. Despus de examinar las pruebas, el
terapeuta y la pacierne repasaron las distorsiones cognitivas del salto a conclusiones precipitadas, el catastrofismo y el razonamiento emocional. Por L'1lcimo,
d terapeuta apon ernpata y apoyo para el dolor y el miedo asociados a la
primera hospitalizacin. A partir de entonces, aquella paciente llevaba consigo
una ficha ele afrontamiento, y siempre que le comenzaban las voces, la consultaba y la ut ilizaba para desintensificar el ciclo de miedo a perder el control y
,t cener que ser hospitalizada. Paradjicamente, la reduccin del miedo agudo
.i los pel igros asociados a las voces condujo a una atenuacin de estas, lo que
apo rc a la paciente un mayor control sobre las voces.

322

ESQUI ZOFREN IA

Abordar las creencias delirantes acerca de las voces


Aunque algunos pacientes no tienen creencias ni explicaciones sobre sus
voces , la gran mayora de los pacientes han desar rollado creencias sobre
las voces en un intento de encenderlas y de reducir la ansiedad asociada. Como
vimos en el captulo 3, se ha demostrado la importancia de las creencias delirantes ace rca de las voces, en la medida de que la experiencia de alucinaciones,
por s misma, no conduce a la psicosis, pero el desarrollo de delirios acerca
de las voces, sobre todo acerca de su significado especial, predice e.1 desarrollo
de la psicosis (Van Os y Krabbendam, 2002). Chadwick y sus colaboradores
( 1996) han sugerido que las creencias deli rantes acerca de las voces pueden
ejercer un impacto mayor sobre las emociones experimentadas y sobre las reacciones conductuales que el contenido de las alucinaciones. Los pacientes suelen
identificar el contenido de la voz como un apoyo para las creencias deli rantes
percibidas acerca de las voces, lo que intensifica, a su vez, la importancia de las
voces. Si el paciente ya ha estado trabajando para cambiar sus interpretaciones
del contenido de las voces, las creencias relacionadas sobre las voces puede ser
menos rgidas e impenetrables. Adems, como ya hemos observado, aunque a
veces es necesario empezar o bien por el contenido de las voces, o bien por las
creencias delirantes acerca de las voces, suele darse el caso de que estos aspectos
se abordan de manera simultnea en el tratamiento.
Las creencias deliran res relacionadas con las voces se suelen reAejar en las
apreciaciones sobre el origen de la voz, la autora de la voz (por ejem plo, Dios,
el demonio, parientes fallecidos) y el poder de la voz y su capacidad de control
(Chadwick et al., 1996). El malestar provocado por las voces no deriva slo
de lo que dicen, si no de su origen percibido. Por ejemplo, un paciente que
oye una voz que le anuncia eres hijo del demonio tiene ms posibilidades de
sentir malestar si percibe que la voz procede del demonio que si procede de un
conocido suyo que le cae mal. Por canco, la gen eracin de explicaciones alte rnativas al origen de las voces puede conducir a reducciones sign ificativas del
malestar emocional. No obstante, en los casos en que el o rigen percibido de las
voces genera un bienestar positivo en el paciente (que cree, por ejemplo, que
las voces agradables proceden de Dios, o de una persona querida fallecida, o de
un viejo amigo), el terapeuta p uede optar por no abordar las creencias delirantes ace rca del origen de las voces, en visea de estos beneficios. No obstante, un
planteamiento posible es preguntar al paciente cmo se sentira si no estuvie-

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EVALUACIN COGN ITIVA Y TERAP IA DE LAS ALUCINACIONES AUD ITJVAS

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presentes las voces, como modo de desvelar los sentimientos subyacentes


de soledad y de impotencia para los que escas voces pueden estar sirviendo de
proteccin compensatoria.
Un origen habitual de las voces es la experiencia de un trauma en el pasado.
As como muchos hechos traumticos llevan a muchas personas a volver a vivir
sus experiencias en flashbacks grficos e intrusiones, un 50 % de los temas del
conten ido y de las creencias de las voces estn relacionadas con las experiencias
Lraumticas del paciente en el pasado (Hardy et al., 2005). Despus de la normalizacin de la explicacin de la voz por parte del paciente, una manera de crear
pruebas alternativas para socavar la vividez aparente de la voz es debatir el papel
del malestar psicolgico extremo y de las intrusiones y recuerdos traumticos.
Despus de trabajar para comprender la explicacin que da el paciente a sus
voces, y de intentar normalizar la experiencia de las voces, el terapeuta empieza
:t aplicar las preguntas delicadas para recabar perspectivas alternativas sobre las
creencias. En primer lugar, el terapeuta pregunta directamente si el paciente ha
t0 nsiderado alguna vez explicaciones alternativas acerca de sus voces. Despus,
.1 base de hacer preguntas socrticas sobre las pruebas, el paciente intenta instaurar dudas y extraeza acerca del supuesto autor de las voces, para ayudar al
paciente a llegar a la conclusin de que, si bien la creencia es comprensible, el
1..aso es que est equivocada, y que las explicaciones alternativas son ms vlidas.
Resulta especialmente til establecer experimentos conductuales parn po11er a prueba las in terpretaciones delirantes y no delirantes con el fin de proJ ucir interpretaciones alternativas que producen m enos malestar emocional .
Por ejemplo , cierto paciente crea que sus vecinos estaban conspinrndo para
expulsarlo de su piso, y que oa que le hablaban todos los das (Rector y Beck,
2003; Rector, 2004). Cuando los vecinos llegaban a casa del trabajo, el crujido
dt: las escaleras activaba las voces del paciente. Al preguntarle durante la sesin
cmo saba que se trataba de las voces de sus vecinos, l aludi a la semejanza
percibida y al realismo de las voces: Suenan exactamente igual que las voces
de mis veci nos . Para ge nerar exp licaciones alternativas, el terapeuta pregunt:
(<Existen otras expljcaciones posibles? Ha sucedido alguna vez que oyeras el
crujido de las escaleras y no oyeras las voces? Has odo alguna vez el crujido
J<: las escaleras y, despus, voces que creas que eran de tus vecinos, pero despus de asomarte viste qu e los que pasaban no eran tus vecinos? Si re sucediera
esto alguna vez, o incluso varias veces, cambiara tu punto de visea acerca del
origen de las voces?.
1.111

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ESQUTZOFRENIA

Corno expusimos en el captulo 4, las creencias relacionadas con la omnipotencia, la omnisciencia y la incontrolabi lidad de las voces son especialmente
importantes, y se pueden aliviar por medio de diversas estrategias cogn itivas
y conducruales . Las creencias relacionadas con la incontrolabilidad se pueden
atender demostrando a los pacientes que ellos mismos pueden iniciar las voces,
reducirlas, o ponerles fin (Chadwick et al., 1996). Por ejemplo, el terapeuta,
basndose en lo que ha descubierto a parcir del anlisis funcional de las voces
del paciente, puede presentar al paciente las seales que activan las voces, tales
como debatir un tema emocio nalmente prominente, e indicar despus al pa
cien te que realice una actividad que se sabe que pone fin a las voces, tal como
hab lar de las aficiones del paciente o sal ir de la consulta para dar un paseo.
Esta estrategia genera pruebas alternativas que deb ili tan la creencia de que las
voces son incontrolables. De manera semejante, estableciendo experimentos
para demostrar que el paciente puede hacer caso omiso de los mandatos de las
voces sin que se produzcan las consecuencias esperadas, se ataca a las creencias
sobre la omnipotencia y la omnisciencia.

Abordar las creencias autoevaluativas subyacentes asociadas a las voces


Como expusimos en el captulo 4, uno de los supuestos fundamentales del
modelo cognitivo de las voces es que los esquemas, una vez activados por hechos concordantes, conducen a pensamientos automticos, autoevaluaciones,
automandatos, autocrticas y prohibiciones negativas, tal como sucedera, por
ejemplo, en la depresin, pero en las personas q ue padecen psicosis se perceprualizan en forma de al ucinac iones. Adems de abordar el contenido de la voz y
las creencias no delirantes y delirantes acerca de las voce