La meningitis bacteriana en nios

El anlisis incluye aspectos de la epidemiologa, microbiologa, fisiopatologa, manifestaciones

clnicas, diagnstico, gestin, el pronstico y la prevencin de la meningitis bacteriana, con
nfasis en la poblacin peditrica. los a partir de este milenio ha sido testigo de la virtual
desaparicin de la enfermedad invasiva por Haemophilus en algunos pases, la aparicin de
cepas de neumococo que son resistentes a mltiples antibiticos, el aislamiento de
neumococos con la tolerancia a la vancomicina, brotes y brotes de meningitis meningoccica
en varias zonas geogrficas y intensa investigacin en el desarrollo de la neumoccica
conjugada eficaz y vacunas meningoccicas. Bacteriano La meningitis se ha convertido en una
enfermedad poco comn en el mundo desarrollado. Desafortunadamente, debido a limitarse
econmica los recursos y las malas condiciones de vida, muchos pases en desarrollo estn
siendo afectados por las consecuencias devastadoras de esta infeccin sistmica que
amenaza la vida. Se necesita investigacin bsica y clnica para descubrir nuevos
antimicrobiana y antiinflamatoria agentes para mejorar el resultado de la enfermedad. Se
necesitan estrategias novedosas para distribuir y aplicar vacunas eficaces en todo el mundo
para prevenir la meningitis bacteriana.
La meningitis es una enfermedad infecciosa aguda causada por la severa varios
microorganismos, incluyendo virus, bacterias, parsitos y hongos. Las tasas de mortalidad
asociadas con este la enfermedad puede ser tan baja como 2% en lactantes y nios, y como
alta como 20-30% en los recin nacidos y los adultos.1 transitoria o sordera permanente, u
otras secuelas neurolgicas, surgir en hasta un tercio de survivors.2 Desde su llegada, los
antimicrobianos
Los agentes han tenido un profundo efecto en el curso clnico y pronstico de la meningitis. Sin
embargo, los resultados han sido slo modestamente mejorado en cuidados intensivos mdico
avanzado la tecnologa y la disponibilidad de nuevos lactmicos, muy activo antibiticos. Otras
mejoras en el tratamiento pueden resultar
Slo a partir de una mejor comprensin de la fisiopatolgico eventos que se producen despus
de la activacin del inflamatoria del huspedpor cualquiera de las vas de las bacterias o sus
productos, y de la mecanismos moleculares que intervienen en intravascular la coagulacin, el
shock y la gnesis de damage.3-7 cerebro
Con la introduccin de vacunas conjugadas eficaces b contra organismos Haemophilus
influenzae tipo, la incidencia de la meningitis bacteriana causada por este patgeno ha
disminuido en ms del 99% en los pases que tienen immunisation.8,9 universal, adoptada Este
pblica pendiente el logro de la salud es silenciado por la falta de disponibilidad de este la
vacuna en todo el mundo, por la rpida propagacin del neumococo cepas con resistencia a
varios de uso general agentes antimicrobianos, y por epidemias constantes de la enfermedad
meningoccica en muchas reas del desarrollo mundo. La introduccin de vacunas conjugadas
contra siete de las cepas ms comunes y resistentes de Streptococcus pneumoniae causantes
de enfermedad invasiva en Se espera que los nios para reducir la carga de la invasivo
la enfermedad neumoccica, incluyendo la meningitis, en los pases la implementacin de la
vacunacin universal programmes.Sin embargo, las vacunas 9-valentes o 11-valentes,
probablemente
ser
necesaria para hacer frente a las diferencias en los serotipos circulantes entre areas.11
geogrfica La investigacin se centra ahora en desarrollo de vacunas meningoccicas con
mejor inmunogenicidad contra los serogrupos ms prevalentes en todo el mundo , incluyendo
las
cepas
del
grupo
B
Una amplia gama de bacterias que causan la meningitis purulentas. En el perodo neonatal,
que incluye bebs prematuros ya trmino hasta 3 meses de vida, los estreptococos del grupo B
causa la mayora meningitis bacteriana en muchos pases.15 desarrollado la mayor parte los
casos son causados por cepas del subtipo III, y la enfermedad por lo general surge despus de
la primera semana de vida. bacilos coliformes son el segundo patgenos menngeos ms
comunes en este poblacin, especialmente cepas de Escherichia coli que posee antgeno K1.
En muchos pases en desarrollo, E coli y otra bacilos entricos gram-negativas, tales como
especies de Klebsiella, Enterobacter y Salmonella, son la principal causa de meningitis en
newborns.16 Listeria monocytogenes es de vez en cuando el responsable de la meningitis
bacteriana en este grupo de edad, especialmente durante outbreaks.17,18 zoontica Como con
grupo B infecciones por estreptococos, infeccin menngea causada por L. monocytogenes que

suele ocurrir despus de la primera semanas de vida. IVb Listeria serotipo ha sido implicado en
mayoria de los casos. En los lactantes y nios pequeos, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y H. influenzae tipo b (Raro en reas con la vacunacin contra Haemophilus rutina)
son la la mayora de los patgenos menngeos comunes.

Estrategia de bsqueda
Se realizaron bsquedas en la base de datos MEDLINE artculos publicados en
los ltimos 15 aos, con la meningitis palabras clave , bacteriana
la meningitis , la meningitis en nios , la meningitis bacteriana en
nios, neuroinfeccin , infeccin del SNC , infeccin cerebral , y
inflamacin menngea . Tambin se evalu clsico y wellaccepted
los artculos ms antiguos . Se evaluaron artculos en el Ingls
y espaol , y artculos publicados en alemn ,
Francs , asitica , rabe y otras revistas , con resmenes en
El idioma Ingles. La mayora de las recomendaciones de tratamiento eran
basado en datos de ensayos controlados aleatorios , pero experto
consenso tambin fue utilizado cuando los estudios de evaluacin adecuados
no estaban disponibles .
Los
nios
mayores
de
5 aos y adultos se ven afectados casi exclusivamente por S pneumoniae y N. meningitidis . en
inmunocomprometidos hosts y en pacientes sometidos a procedimientos neuroquirrgicos ,
meningitis puede ser causada por varias bacterias diferentes tales como especies de
Staphylococcus , bacilos entricos gram- negativa, o Pseudomonas aeruginosa cepas
encapsuladas de H. influenzae se clasifican por tipos de polisacridos capsulares A-F ; sin
embargo, ms de 95 % de las enfermedades invasivas son causadas por cepas de tipo b . Con
el el uso rutinario de las vacunas conjugadas contra la cepa de tipo b
En muchos pases, la enfermedad causada por este organismo tiene casi desaparecido ,
8,9,20,21 y sin sustitucin por otratipos capsulares .
A pesar de que ms de 90 serotipos de neumococos tienen sido identificados sobre la base de
su capsular polisacridos, pocos son comnmente asociados con invasiva la enfermedad y con
la meningitis. Casi todos resistentes a la penicilina cepas de neumococo que causan meningitis
pertenecen a serotipos 6, 9, 14, 18, y 23,22 Los meningococos se han dividido en grupos
serolgicos en la base de diferencias antignicas en su capsular polisacridos (A, B, C, D, X, Y,
Z, W-135, y 29-E). Grupos B, C, Y y W-135 son la predominante serogrupos asociada con la
enfermedad invasiva en los EE.UU. y en otros pases desarrollados, mientras que el grupo A
cepa cuentas de enfermedades epidmicas en muchos otros pases, especialmente cepas
subsahariana Grupo B son los frica.23 la mayora de las cepas comunes en Amrica Latina.
meningoccica serotipos se definen sobre la base de diferencias antignicas en las de la clase
2 y 3 protenas de la membrana externa, mientras las diferencias en las protenas de
membrana externa de clase 1 determinar subtipos. Ms de 20 serotipos y por lo menos diez
clase 1 subtipos han sido identificados
Epidemiology

La frecuencia de la meningitis neonatal vara considerablemente entre diferentes instituciones y

reas geogrficas, con tasas de alrededor de dos a diez casos por cada 10 000 Ms de
livebirths.25 dos tercios de todos los casos de meningitis neonatal en los pases desarrollados
pases son causadas por estreptococos del grupo B y gramnegativos bacilos entricos. L.
monocytogenes es encontrada de vez en cuando, y se asocia generalmente con la madre
infeccin adquirida a partir de productos lcteos contaminados. En los pases en desarrollo,
bacilos entricos gram-negativa son los organismos predominantes que causan meningitis
bacteriana en los recin nacidos; Sin embargo, estreptococos del grupo B y L. monocytogenes

se han aislado Infecciones increasingly.16 se adquieren en su mayora por transmisin vertical,

pero transmisin nosocomial tambin es importante, especialmente en recin nacidos
prematuros con bajo peso al nacer que requieren a largo plazo cuidados intensivos. Los
estreptococos viridans, enterococos, estafilococos, y no tipificables cepas de H. influenzae
puede tambin causar meningitis. Aunque los bebs recin nacidos casi todos son colonizados
por muchos de los organismos con los que se tiene contacto, sepsis surge en menos de 1% de
estos nios. Alrededor del 25% de los lactantes con septicemia desarrollar meningitis.15 H.
influenzae tipo b meningitis es principalmente una enfermedad de infancia. Los bebs en el
primer ao de vida tienen las tasas ms altas; la mayora de los casos son en nios de 3 meses
a 3 aos. los la enfermedad es poco comn en los nios menores de 3 meses y en nios
mayores de 5 aos de edad. Durante los primeros meses de vida, la mayora de los nios estn
protegidos por la adquisicin pasiva de anticuerpos maternos. Los nios naturalmente
desarrollar inmunidad a H. influenzae a partir del tercer ao de vida, y las concentraciones de
fosfato de polirribosilribitol anticuerpos alcanzan valores de los adultos a los 7 aos de edad. La
meningitis meningoccica y neumococo estn en su tasas ms altas en el primer ao de vida, y
rara vez surgen en los lactantes menores de 3 meses de edad. A diferencia de H. influenzae
infecciones, estos dos organismos pueden causar una infeccin sistmica a cualquier edad,
tanto en nios como en adultos. A pesar de malas condiciones de vida aumentan el riesgo de
meningitis, otros factores, como la asistencia lleno en centros de da, contribuyen a la
frecuencia de la enfermedad. Sin embargo, el aumento de la frecuencia en algunos grupos
tnicos (Indio americano, esquimales, y los negros) y algunos familias, y la observacin de que
los hermanos de pacientes con La meningitis puede tener deficiencia de la sntesis de
anticuerpos contra H. influenzae, indicar que la predisposicin gentica a Probablemente la
infeccin exists.26 La mayora de los casos de meningitis se presentan de forma espordica;
solamente infecciones meningoccicas pueden ocurrir en forma epidmica. Los meningococos
se transmite de persona a persona a travs secreciones nasofarngeas de un paciente o
portador, y contagio se requiere un contacto cercano. Mayor epidemias han ocurrido en
Amrica del Sur, Finlandia, Mongolia y el frica subsahariana. Los brotes han sido observado
entre los reclutas militares en los campos de entrenamiento durante cada poca de la
movilizacin nacional, y en los estudiantes que viven en los dormitorios colleges.27 de EE.UU.
El riesgo de adquirir un caso secundario de meningoccica o enfermedad Haemophilus se
incrementa en gran medida despus de la exposicin a infeccin primaria en la enfermedad por
Haemophilus household.28 es ms probabilidades de ser adquiridos por los nios no
vacunados y los nios menores de 4 aos de edad, mientras que para enfermedad
meningoccica la frecuencia de casos secundarios es el aumento de los familiares de todas las
edades.
Pathogenesis

La meningitis por lo general sigue la invasin del torrente sanguneo por organismos que han
colonizado las superficies mucosas. En el perodo neonatal, los patgenos son adquiridos
principalmente, aunque no exclusivamente, durante el parto por el contacto y la aspiracin de
secreciones del tracto intestinal y genital de la madre. Los recin nacidos con estancias ms
largas de vivero tambin pueden estar expuestos a mltiples patgenos nosocomiales. En los
lactantes y los nios, la meningitis por lo general se desarrolla despus de bacterias
encapsuladas que han colonizado la nasofaringe se difunden en la sangre. Las infecciones
virales de la pala tracto respiratorio preceden comnmente invasin de la sangre.
Posteriormente, los organismos penetran vulnerable sitios de la barrera sangre-cerebro (por
ejemplo, el plexo coroideo y capilares cerebrales) y llegar a la space.5 subaracnoidea La
meningitis tambin puede desarrollarse por extensin directa de infeccin de un seno paranasal
o desde el odo medio a travs de la mastoides a las meninges. traumatismo craneoenceflico
grave con una fractura de crneo, el lquido cefalorraqudeo (LCR) rinorrea, o ambos, puede

conducir a la meningitis, causada generalmente por S pneumoniae. Las bacterias pueden ser
inoculadas directamente en el CSF por defectos congnitos de la duramadre (o seno drmico
mielomeningocele), procedimientos neuroquirrgicos (como Las derivaciones del LCR) de
desviacin, heridas penetrantes, o la ampliacin desde un enfoque paramenngeo supurativa.
Pathophysiology
La intensa inflamacin dentro del
espacio subaracnoideo se seala en
CSF lumbar , y la neurolgica
resultante daos , no son el
resultado directo de las bacterias
patgenas sino ms bien de la
activacin de las vas inflamatorias
del
husped
por
los
microorganismos o sus productos
( figura) .4 Cuando el patgenos han
entrado en el sistema nervioso
central , que replicar rpidamente y
liberar la pared celular activa o
membraneassociated
componentes , es decir , cido
lipoteicoico
y
peptidoglicano
fragmentos de organismos grampositivos , y lipopolisacrido de
bacterias
gram-negativas.
Los
antibiticos que actan sobre las
paredes celulares causar una rpida
lisis de las bacterias, que pueden
Inicialmente provocar una mayor
liberacin de estas bacterias activas
productos
en
la
CSF.29,30
Estos
potentes
inflamatoria
sustancias pueden estimular las clulas del cerebro macrfagos equivalente (Por ejemplo,
astrocitos y microglia), el endotelio capilar cerebral, o ambos, para producir citoquinas tales
como necrosis tumoral factor de, la interleucina-1, y otros mediadores inflamatorios tales como
interleucina-6, interleucina-8, activador de plaquetas factor de, xido ntrico, metabolitos del
cido araquidnico (Por ejemplo, la prostaglandina y prostaciclina) y macrophagederived
proteins.4,31,32 Las citoquinas activan adhesionpromoting receptores en las clulas
endoteliales vasculares cerebrales y la atraccin de leucocitos, neutrfilos a estos sitios.
Posteriormente, los leucocitos penetran en el intercelular uniones del endotelio capilar y la
liberacin productos proteolticas y radicales de oxgeno txicos. Estos eventos resultar en una
lesin al endotelio vascular y alteracin de hematoenceflica barrera de permeabilidad.
Depende de la potencia y la duracin de los estmulos inflamatorios, las alteraciones en la
permeabilidad permite la penetracin de las protenas de suero de baja peso molecular en el
LCR, y dar lugar a vasognico edema. Adems, un gran nmero de leucocitos entran en el
espacio subaracnoideo y liberar sustancias txicas que contribuir a la produccin de edema
citotxico. Como un resultado del alto contenido de protenas y clulas, el aumento viscosidad
de la CSF contribuye a la generacin de intersticial edema. Todos estos eventos inflamatorios,
si no son modulada con rapidez y eficacia, con el tiempo causar alteracin de la dinmica del
LCR (edema cerebral, intracraneal hipertensin), del metabolismo del cerebro, y de
cerebrovascular autorregulacin (reduccin del flujo sanguneo cerebral) 0,33-35 Investigacin
Ahora se centra en el trazado de los mecanismos con un papel en la lesin neuronal,
posiblemente a travs de la participacin de mediadores potenciales, tales como el oxgeno y el
nitrgeno reactivo sustancias , aminocidos excitatorios,
metaloproteinasas, y caspasas que mediar apoptosis.3,6,35,36 celulares
Adems , mucha evidencia sugiereque una compleja red de citoquinas ,
quimiocinas , enzimas proteolticas , yoxidantes toman parte en el inflamatoriacascada que
conduce a la destruccin del tejido en la meningitis bacteriana . Gentico la orientacin o el

bloqueo farmacolgico de estas vas moleculares , o ambos, podra evitar que el centro de
coordinacin o irreversibles dao cerebral difuso frecuencia asociada con la enfermedad
Clinical manifestations

El cuadro clnico de la bacteriana aguda meningitis depende principalmente de la la edad del

paciente. Las manifestaciones clsicas observado en nios mayores y los adultos no suelen
estar presentes en los bebs. En general, el joven es el paciente, la ms sutil y atpicos son la
Signos y sntomas. La meningitis clsica de los nios y los adultos por lo general comienza con
fiebre, escalofros, vmitos, fotofobia, y dolor de cabeza severo. De vez en cuando, el primer
signo de la enfermedad es una convulsiones que pueden aparecer durante el la progresin de
la enfermedad. Irritabilidad, delirio, somnolencia, letargo, y coma tambin puede desarrollarse.
A medida que la CSF respuesta inflamatoria se intensifica en meningitis bacteriana, la ms
hallazgo fsico consistente, en nios y adultos, es la presencia de la nuca rigidez asociada con
Brudzinski de y los signos de Kernig. Estos signos y sntomas son comunes a todos los tipos de
meningitis.38 Otras manifestaciones, sin embargo, estn asociados con infecciones
especficas. Petequial y erupciones purpuric son por lo general indicativos de meningococemia,
aunque puede estar presente en la meningitis H influenzae. Erupciones muy raramente ocurrir
con infecciones neumoccicas. El rpido desarrollo de mltiples erupciones hemorrgicas en
asociacin con un estado shocklike es casi patognomnica de meningococemia (WaterhouseEl sndrome Friderichsen). Implicacin de las articulaciones sugiere la infeccin con
meningococos o H influenzae, y puede surgir temprano (artritis supurativa) o tarde (artritis
reactiva) en el enfermedad. La presencia de un odo o un drenaje crnico historia de
traumatismo craneal con o sin fractura de crneo es ms probable que se asocie con la
meningitis neumoccica.
Diagnosis
El diagnstico definitivo de la meningitis depende de examen y cultivo de LCR . Cada vez que
el mdico
sospecha de meningitis , una puncin lumbar debe estar emprendido . El diagnstico precoz
seguido de su caso el tratamiento mdico puede tener un efecto favorable sobre la
resultado. En los recin nacidos , el procedimiento debe ser considerado cuando se sospecha
de sepsis , meningitis , porque acompaa sepsis en 20-25 % de los casos . En los bebs, la
fiebre y convulsiones pueden ser los nicos signos iniciales de la meningitis .
Cuando los signos neurolgicos focales , especialmente los signos pupilares o inestabilidad
cardiovascular , estn presentes , si acompaada de edema papilar o no , el uso de CT craneal
o imgenes de resonancia magntica se debe considerar antes de la puncin lumbar , para
excluir un absceso cerebral o generalizada edema cerebral, y para evitar el peligro de hernia.
El examen de la CSF de un paciente con aguda meningitis bacteriana revela
caractersticamente un nublado fluido, que consiste en un recuento de glbulos blancos
aumentado y predominio de leucocitos polimorfonucleares, una baja concentracin de glucosa
en relacin con el valor de suero, de una concentracin elevada de protenas, y una positiva
manchado frotis y cultivo para la microorganism.25,39,40 causal
En casos raros, sobre todo muy tempranas de la enfermedad, la recuento de clulas puede ser
normal a pesar de un cultivo de LCR positivo.
En estos casos, una puncin lumbar repite varias horas ms tarde por lo general muestra
valores de leucocitos planteadas. Un nivel de glucosa concentracin de menos de 200 mg / L
en el LCR se asocia con una mayor tasa de discapacidad auditiva.
La probabilidad de la bacteria visualizar en un gramstained preparacin de CSF es dependiente
del nmero de los organismos presentes. El lmite inferior de deteccin es aproximadamente
105 unidades/ml en CSF, formadoras de colonias queequivale a un frotis teido positivo en el
70-80% de cases.41
La sensibilidad es baja, sin embargo, cuando L monocytogenes es la causa de la meningitis,
porque por lo general un nmero pequeo de organismos (103 unidades formadoras de

colonias / ml) est presente en el LCR. La presencia de muchas bacterias en todos los campos
en una frotis teido muestra ms de 107 formadoras de colonias unidades / ml, y se asocia con
un mal pronstico. Los rendimiento de los cultivos de LCR positivos cae del 70-85% por debajo
de 50% en los pacientes tratados previamente con antibiticos
(Especialmente en la infeccin meningoccica), aunque el cambio en los ndices inflamatorios
del LCR suele ser insignificante.
Un dispositivo de diagnstico prometedora ha sido desarrollado, en que una amplia gama de
cebadores bacterianos para la DNA la amplificacin se utiliza para detectar rpidamente
regiones conservadas del gen 16S ARN microbianos en el LCR. Preliminar los resultados se
han asociado con una alta sensibilidad, especificidad y valores predictivos para diagnosticar
una infeccin bacteriana meningitis. Si estos resultados se confirman y tcnicas se
implementan en el mercado, muchas de las tratados con pre, los casos con cultivo negativo
podran ser identified.42-44
En los pacientes que han recibido antimicrobiano eficaz tratamiento antes de la primera
puncin lumbar, el LCR hallazgos probablemente pueden modificar, pero son por lo general
todava indicativo de meningitis.45 de bacterias en el segundo da de tratamiento, el recuento
de leucocitos puede ser mayor que en el momento del diagnstico. A partir de entonces el
recuento disminuye, y linfocitos pueden ser predominantes en el quinto da o ms tarde. frotis
de Gram y cultivo manchados pueden ser negativas en pacientes pretratados. Las
concentraciones de glucosa y protena en CSF generalmente permanecer anormal para varios
das a pesar del tratamiento eficaz
Complications
Las complicaciones de la meningitis bacteriana aguda pueden desarrollar temprano en el curso
de la enfermedad , ya sea antes o diagnstico varios das despus de iniciar el tratamiento
.circulatorio sistmicoproblemas suelen surgir durante el primer da en el hospitalcon la
meningitis bacteriana aguda . circulatorios perifricoscolapso es uno de los ms sorprendentes
y gravecomplicaciones de la meningitis . Es ms frecuentementeasociado con meningococemia
, pero puede acompaarotros tipos de infection.38 Shock profundo por lo generaldesarrolla
temprano en el curso de la enfermedad y , sino se trata, progresa rpidamente a un resultado
fatal.
La coagulacin intravascular diseminada puede ser unahallazgo asociado . La gangrena de las
extremidades distales puedeocurrir en pacientes con hemorrgica fulminantemeningitis
meningoccica . En algunos pacientes, el tratamiento con antibiticos pueden agravar
inicialmente estos sistmico
problemas, probablemente como resultado de la liberacin de sustancia activa componentes,
tales como la endotoxina de las paredes celulares o membranas de microorganisms.4
rpidamente lisaron
En el pasado, muchos pacientes con meningitis bacterianas eran cree que tienen secrecin
inadecuada de antidiurtica hormona, una condicin que requerira la restriccin de lquidos en
el tratamiento inicial de los pacientes con neuroinfeccin.
Sin embargo, los resultados de experimental y clnica investigaciones en los ltimos diez aos
han sugerido que la concentracin elevada de hormona antidiurtica en suero es una respuesta
husped apropiado para no reconocido hipovolemia, y que el uso abundante de lquidos
parenterales pueden
ser beneficial.46-49 Este conocimiento es importante, porque la presin arterial sistmica se
debe mantener a niveles suficiente para evitar el compromiso de la perfusin cerebral.
hallazgos neurolgicos focales como hemiparesia, tetraparesia, surgen faciales defectos en el
campo de la parlisis, y visuales temprano o tarde en alrededor del 10-15% de los pacientes
con meningitis,
y se puede correlacionar con neurolgico persistente anormalidades en assessments.38,50 de
seguimiento a largo plazo
Presencia de signos focales se puede asociar con cortical necrosis, vasculitis oclusiva, o
trombosis de la cortical venas. La extensin del proceso inflamatorio menngeo puede implicar
el segundo, tercero, sexto, sptimo, octavo y nervios craneales que los cursos a travs del
espacio subaracnoideo.
La inflamacin del acueducto coclear y la auditiva nerviosa puede conducir a la sordera
reversible o permanente en 5-30% de patients.51 hidrocefalia, ya sea de la comunique o tipo
obstructivo, que se ve ocasionalmente en los pacientes en quienes el tratamiento ha sido ya

sea subptima o retardada, que surge con ms frecuencia en los lactantes ms pequeos.
Raramente, abscesos cerebrales pueden complicar el curso de la meningitis, especialmente en
los recin nacidos infectados con Citrobacter
DiverSus o species.52 Proteus
Las convulsiones ocurren antes o durante los primeros das despus, ingreso en el hospital en
hasta un tercio de pacientes con meningitis. Aunque la mayora de estos episodios son
generalizadas, convulsiones focales son ms propensos que las
Los generalizadas presagiar una neurolgicos adversos resultado. Adems, las convulsiones
que son difciles de controlar o que persisten ms all del cuarto da de hospitalizacin, y
convulsiones que se presentan por primera vez a finales de la paciente de
Por supuesto el hospital tiene una mayor probabilidad de ser asociado con sequelae.38
neurolgico efusiones subdurales generalmente no se asocian con signos y sntomas,
habitualmente se resuelven espontneamente, son presente en ms de un tercio de los
pacientes con meningitis, y por lo general no estn asociados con permanente abnormalities.53
neurolgica Estas colecciones son menos presentan con frecuencia un meningoccica que con
H. influenzae o meningitis neumoccica. subdural
Los derrames se presentan principalmente en nios menores de 2 aos de aos. Las
indicaciones para la puncin de la aguja de un derrame subdural incluir una sospecha clnica
de que el empiema est presente
(Fiebre prolongada e irritabilidad, rigidez en el cuello, junto con leucocitosis CSF), una
circunferencia de la cabeza agrandamiento rpido en un nio sin la hidrocefalia, neurolgico
focal hallazgos y evidencia de aumento de la presin intracraneal.
Las articulaciones pueden ser afectados inicialmente o durante el curso de meningitis bacterial.
aparicin temprana sugiere directa invasin de la articulacin por el microorganismo, por lo
general
H. influenzae tipo b, mientras que la artritis que se desarrolla despus el cuarto da de
tratamiento se cree que es un immunecomplex- evento mediado que afecta a varias
articulaciones y es ms frecuentemente visto con infections.38 meningoccica
Pronostico
Las perspectivas en pacientes individuales con bacteriana La meningitis se correlaciona con
muchos factores, incluyendo la edad de paciente, el tiempo y la estabilidad clnica antes
efectiva se inicia el tratamiento con antibiticos, el tipo de microorganismo,nmero de bacterias
o la cantidad de productos bacterianos activos en CSF en el momento del diagnstico, la
intensidad de la acogida de respuesta inflamatoria, y el tiempo transcurrido para esterilizar el
LCR culturas.

Por regla general, los pacientes en los extremos de edad tienen los ms pobres panorama.

Las mayores tasas de mortalidad y morbilidad se producen en el perodo neonatal y en los

ancianos. Las infecciones causadas por estreptococos del grupo B, bacilos entricos gramnegativos, y neumococos se asocian con peores resultados con respecto enfermedad que las
causadas por H influenzae y meningococos. En algunos pacientes, el retraso en la iniciacin de
tratamiento antimicrobiano o la esterilizacin de los cultivos de LCR puede aumentar la tasa de
resultados adversos. La cantidad de bacterias o sus productos se correlaciona con un aumento
de anfitrin produccin de mediadores inflamatorios tales como tumor factor de necrosis, la
interleucina-1, y las prostaglandinas. Los mayor respuesta inflamatoria del husped en el
espacio subaracnoideo para el microorganismo y sus productos, mayor es la probabilidad de
secuelas permanentes.
Con pronta y adecuada y de apoyo a los antimicrobianos tratamiento, las posibilidades de
supervivencia hoy en da son excelentes, especialmente en los lactantes y los nios, para los
que la letalidad tarifas se han reducido a menos de 10% y para
La meningitis meningoccica menos de 5%. Las tasas de largo plazo secuelas, sin embargo,
no se han reducido en gran medida, a pesar de los avances en el tratamiento. La tasa de
anomalas residuales en nios y adultos despus de la meningitis es de aproximadamente 15%
(rango de10% a> 30%). 38 Los bebs y los nios que sobreviven bacteriana la meningitis son
ms propensos a tener convulsiones, dficit de la audicin,aprendizaje y problemas de
comportamiento, y la disminucin de la inteligencia en comparacin con sus hermanos sanos
que no han tenido meningitis. Durante la ltima dcada, los hallazgos de varios estudios han
demostrado que residual neurolgico y el odo anormalidades pueden ser reducidas en los
pacientes que recibieron temprana tratamiento con dexametasona
Tratamiento
Los antimicrobianos
La eleccin del tratamiento antibitico implica la seleccin de agentes que son eficaces contra
los patgenos probables y estn capaz de obtener actividad bactericida adecuada en CSF. El
poder bactericida estimada de diversos antimicrobiano drogas en los cultivos de LCR se ha
extrapolado al hombre de clculo de diferente farmacocintica y farmacodinmica las variables
(panel 1). El rgimen emprico inicial elegido para el tratamiento debe ser lo suficientemente
amplia como para abarcar la organismos potenciales para el grupo de edad afectados (panel
2). Cuando se identifica y los resultados del patgeno especfico susceptibilidades se sabe, el
tratamiento se pueden modificar en consecuencia (panel 3). En los recin nacidos, el rgimen
emprico inicial utilizado convencionalmente ha sido ampicilina y un aminoglucsido. Debido a
la aparicin de los aminoglucsidos resistente bacilos entricos gram-negativos en algunas
unidades neonatales, la preocupacin por los posibles efectos auditivos y renales adversos,y la

baja actividad bactericida de los aminoglucsidos en el LCR,muchos centros en los EE.UU. y

otros pases utilizan ampicilina y cefotaxima en su lugar. Aunque es cefotaxima eficaz para el
tratamiento de la meningitis bacteriana, las preocupaciones tienen surgido que el uso rutinario
de una cefalosporina en neonatal unidades de cuidados intensivos dar lugar a una rpida
aparicin de resistencia organismos, especialmente entre los bacilos gram-negativos.
Sin embargo, el uso de cefotaxima tambin tiene ventajas; el frmaco tiene una alta actividad
bactericida en CSF contra la mayora coliformes, y, a diferencia de los aminoglucsidos, las
concentraciones en suero no necesitan ser monitoreados para alcanzar seguro y valores
teraputicos. Ceftriaxona, aunque equivalente en actividad a la cefotaxima, no se recomienda
para su uso en el perodo neonatal debido a la diferencia de potencial de la bilirrubina de sitios
de unin a la albmina y su profunda efecto inhibidor sobre el crecimiento de la flora bacteriana
intestinal de la tracto.
En los recin nacidos con meningitis causadas por bacterias gramnegativas susceptibles

organismos entricos, cefotaxima se pueden utilizar de forma segura y eficaz, ya sea sola o
combinada con unaaminoglucsido. Para la meningitis causada por el grupo B estreptococos o
L monocytogenes, ampicilina sola es por lo general satisfactoria despus de un 48-72 h inicial
de la terapia combinada con un aminoglucsido. Para la enfermedad causada por una rara
cepa tolerante de Streptococcus del grupo B (es decir, uno que es inhibida pero no muerto por
concentraciones en el LCR alcanzables de ampicilina) o por una especie Enterococcus, la
combinacin terapia con ampicilina y un aminoglucsido es indicated.15
La duracin del tratamiento para la meningitis neonatal depende de la respuesta clnica y la
duracin de positivo se iniciaron los cultivos de LCR despus del tratamiento. Diez a 14 das es
generalmente satisfactoria para la enfermedad causada por el grupo B Streptococcus y L
monocytogenes, y un mnimo de se necesitan 3 semanas de tratamiento para entricos gramnegativos meningitis. La meningitis Enterococcus generalmente se trata de 2-3 semanas.
Debido a la evolucin clnica impredecible de la enfermedad y la falta de fiabilidad del examen
clnico en evaluacin de la respuesta al tratamiento en los recin nacidos, creemos que el LCR
debe ser examinado y se cultiv a la finalizacin del tratamiento adicional para establecer siSe
requiere tratamiento. Adems, se recomienda que una TC craneal o resonancia magntica

deben llevarse a cabo durante tratamiento para determinar que las complicaciones
intracraneales tienenNo ocurri. En lactantes de 1-3 meses, ampicilina y ceftriaxona o
cefotaxima constituye un rgimen emprico inicial adecuado, ya que en algunos pacientes
Listeria o enterococos (que son resistentes a la cefalosporina) puede ser el agente causante.
La adicin de la vancomicina a la tercera generacin Se aconseja cefalosporina cuando S
pneumoniae se sospecha de la base de una prueba de CSF en las zonas donde neumoccica
cepas con resistencia a la penicilina y la cefalosporina han ha sealado.
La monoterapia con cefotaxima o ceftriaxona suele ser unaparte de la gestin de los infantes,
nios, y la mayora de adultos,debido a la extraordinaria actividad in vitro de estos frmacos
frente a los patgenos menngeos comunes, su excelente historial de seguridad, y su
capacidad para esterilizar rpidamente CSF cultures.15,25,74,75 El cloranfenicol es raramente
utilizado en la actualidad en los pases desarrollados, debido a su impredecible el metabolismo
en los nios pequeos, su farmacolgica interaccin cuando se administra de forma
concomitante con fenobarbital, fenitona, rifampicina, o acetaminofeno, y la necesidad de vigilar
su concentracin en el suero para evitar los valores txicos o subteraputicos. Por razones
econmicas,
Sin embargo, el cloranfenicol se utiliza con frecuencia como inicial el tratamiento emprico de la
meningitis en los pases en desarrollo. Los la eficacia de este antibitico ha cado como
Haemophilus cepas se han vuelto resistentes al cloranfenicol, y neumococos resistentes a
mltiples frmacos por lo general no son destruidos por el este agente. Para la meningitis
meningoccica, un curso corto de tratamiento cloranfenicol se utiliza comnmente en frica
pases con success.76 razonable
Otra razn para el uso de cefalosporinas de tercera generacin en la gestin de la meningitis
es que 20 a 45% de cepas de S pneumoniae, en todo el mundo, son resistentes al penicillin.7780 nada menos que dos tercios de estas cepas tienen resistencia intermedia (concentracin
mnima inhibitoria 0 se consideran altamente resistentes 1-1 0 g / L), y el resto (> 1 0g / L).
Estas cepas pueden ser tambin resistente a cloranfenicol y a cefalosporinas de tercera
generacin. Aunque muchos de las infecciones causadas por cepas con resistencia intermedia
puede ser tratado con xito, ya sea con cefotaxima o ceftriaxona, se recomienda la adicin de
vancomicina para el rgimen emprico inicial para garantizar la erradicacin de estas las cepas
de peste porcina clsica. Es preocupante, cepas de neumococo exhibiendo la tolerancia a la
vancomicina se han aislado in vitro e in vivo; el significado clnico de este hallazgo es
uncertain.81,82 Para evitar una posible insuficiencia de antimicrobianos en pacientes

infectados por menngea multi-resistentes o tolerantes patgenos en el futuro prximo, los

nuevos agentes antimicrobianos, tales como fluoroquinolonas (por ejemplo, gatifloxacina,
moxifloxacina, y garenoxacino) estn actualmente en fase preclnica y tanto assessment.83
clnica Trovafloxacino-un frmaco de quinolona que ya no se comercializa en muchos pases se
ha demostrado para tener una eficacia similar a la ceftriaxona con o sin vancomicina en nios
con meningitis, incluidas las infectado con pneumococci.84 resistente _-lactama cepas de N
meningitidis con resistencia a la penicilina parte tambin han sido encontrado en los EE.UU. y
algunas otras partes del world.85,86 Aunque no hay fracasos clnicos de penicilina tratamiento
que an han sido reportados en pacientes con meningitis causado por estas cepas, la
cefalosporina inicial monoterapia debe continuarse durante 4-5 das, cuando economicamente
factible.
Es muy recomendable que una repeticin de la puncin lumbar debe hacerse en 24-48 h
despus de la admisin si un resistente neumococo se ha aislado de la CSF inicial cultura, y si
el paciente no ha mostrado clara clnica mejora. Modificacin del rgimen antimicrobiano debe
hacerse de acuerdo con bacteriolgica y clnica recomendaciones. 4-7 das de tratamiento es
satisfactorio para la mayora los lactantes y los nios con meningitis meningoccica sin
complicaciones meningitis, 7-10 das para la enfermedad de Haemophilus, y 10 das o ms
para la meningitis neumoccica.El tratamiento de apoyo y terapia combinada
La oxigenacin adecuada, la prevencin de la hipoglucemia y hiponatremia, tratamiento
anticonvulsivo, y medidas diseado para disminuir la hipertensin intracraneal y para prevenir
fluctuaciones en el flujo sanguneo cerebral son cruciales el manejo de pacientes con
meningitis bacteriana la perfusin cerebral ptima puede ser mantenida por el control de la
fiebre para reducir las demandas metablicas del cerebro, mediante el mantenimiento de las
presiones arteriales dentro de la normalidad lmites, y por hiperventilacin para reducir de
carbono arterial la tensin de dixido a un rango de 25 a 30 mm Hg. Sin embargo, algunas
autoridades creen que la hiperventilacin no debe ser utilizado en nios con meningitis
bacteriana y la evidencia de edema cerebral en la TC, ya que la presin intracraneal sera
disminuido a expensas de una reduccin en cerebral el flujo de sangre, posiblemente acercarse
thresholds.88 isqumica Varios estudios doble ciego, controlados con placebo, tienen llevado a
cabo para evaluar el papel de los esteroides en los bebs y nios con meningitis.56-63
bacteriana En la mayora de los ensayos, tratamiento con dexametasona se asoci con mejora
en los ndices inflamatorios menngeas, con secuelas audiolgica y neurolgica en
comparacin con los receptores de placebo, especialmente en nios con Haemophilus
meningitis. resultado superior en comparacin con el placebo receptores se observ cuando
dexametasona se administra temprano (Es decir, antes de la primera dosis parenteral de
antibitico) en oposicin a finales (es decir, despus de varias horas o ms de partida
tratamiento antimicrobiano) .62 Los hallazgos en animales tienen confirm la importancia del
momento para lograr el mximo con efectos beneficiosos del tratamiento con dexametasona.
Inicialmente, investigadores utilizaron una dosis de dexametasona de 0 15 mg / kg cada 6
horas durante 4 das. Ms evidencia sugiere que, al igual resultados beneficiosos se pueden
obtener mediante el uso de una dosis de 0 4 mg / kg cada 12 h para 2 days.62,89
Aunque la mayora de los casos de meningitis en estos estudios prospectivos fueron causadas
por H. influenzae, los datos sugieren que los efectos saludables asociadas con tratamiento con
dexametasona se aplica tambin para el neumococo meningitis. La preocupacin, sin embargo,
se ha planteado con el uso de los esteroides en pacientes con infeccin causada por
highlyresistant cepas de neumococo, debido a la disminucin la penetracin de los antibiticos
cuando dexametasona es used.38,72,90
Hasta la fecha, los datos clnicos disponibles sugieren que la dexametasona no interfiere con la
erradicacin de la resistente neumococos por el tratamiento combinado con una tercera
generacin cefalosporinas y vancomicina. En vista de estos datos, creemos que las ventajas de

la dexametasona tratamiento, cuando se administra antes de la primera dosis parenteral de

antibiticos, son mayores que los posibles inconvenientes, y nosotros continuar a recomendar
este frmaco para el tratamiento de meningitis bacteriana en lactantes y nios. Algunos
mdicos, sin embargo, no recomiendan esteroides adyuvante, sobre todo ahora que la
meningitis H. influenzae tiene desaparecido en los EE.UU. y en otros pases desarrollados y
muchas cepas neumoccicas Actualmente resistente a antibiticos lactmicos. Los datos que
se desprenden de neumococo aislados con la tolerancia a la vancomicina, y el papel putativo
de dexametasona en la apoptosis neuronal agravante de la hipocampo en modelos animales
de meningitis, sugerir la la necesidad de precaucin en la future.91,92
Una ausencia de efectos beneficiosos con dexametasona tiene ha demostrado en nios
africanos desnutridos con bacteriana Interpretacin meningitis.93 y aplicacin de estos
resultados es difcil, sobre todo en los pases desarrollados, ya que la hallazgos podran haber
sido afectados por el uso de subptima tratamiento antibitico (presumiblemente asociado con
retraso aclaramiento CSF bacteriana y la mala actividad ltica de la pared celular), retraso en el
acceso a la atencin mdica y el tratamiento, inmunosupresin por el VIH, y las altas tasas
iniciales de morbilidad y fatality.94 En otro gran ensayo clnico en adultos con meningitis
bacteriana, con una excelente diseo metodolgico y la administracin temprana de esteroides,
tratamiento con dexametasona se asoci con una la reduccin de la mortalidad y un resultado
ms favorable (74% vs 48% para la dexametasona y placebo, respectivamente), incluso en
pacientes infectados con S pneumoniae.95

Cuando manifestaciones graves de la sepsis acompaan meningitis, especialmente en

meningococemia, otro adyuvante drogas podran ser eficaces. Los datos recientes sugieren
que tratamiento con permeabilityincreasing bactericida recombinante protena podra ser
potencialmente til en nios con meningoccica Tratamiento infection.96,97 sistmica de sepsis
grave en adultos con la protena recombinante humana C mejora el resultado de la enfermedad
por mejorar la activacin de la coagulacin y cascade.98 inflamatoria
Aunque estos dos agentes podran reducir la gravedad de sepsis, que no se espera que
interfiera con la menngea alteraciones inflamatorias debido a que su penetracin en CSF es
probable que sean pobres.
PREVENTION
VACCINATION
La vacunacin es el medio ms eficaz de prevencin de la meningitis bacteriana en nios.
Antes de la vacunacin, 60-70% de todos los casos de meningitis H. influenzae fueron en

bebs menores de 18 meses de edad. El nuevo conjugado vacunas de Haemophilus son

mucho ms inmunognica que la vacuna de polisacridos, y los resultados de los estudios
inFinlandia y en los EE.UU. muestran una excelente inmunogenicidad y la proteccin despus
de la iniciacin de una de cuatro dosis (tres primarios y una dosis de refuerzo) rgimen de
vacunacin a los 2-3 meses de inmunizacin age.99,100 universal con estos conjugados
vacunas se ha asociado con una reduccin de ms de 99% de las enfermedades invasivas
causadas por H. influenzae tipo b en pases.9 desarrollados Los costes y la aplicacin de estas
vacunas en los pases en desarrollo plantean enormes proporciones problemas que slo
pueden superarse mediante esfuerzos de colaboracin de los fabricantes de vacunas, la OMS,
y filantrpicas cimientos.
Una vacuna contra el meningococo polivalente, que contiene el cpsulas de polisacridos
purificados de grupo A, C, Y, y W-135 organismos, est disponible, pero no se recomienda para
el uso general en lactantes y nios pequeos debido inmunogenicidad inconsistente en el joven
ages.24 La vacuna ha sido recomendado para nios mayores de 2 aos de edad que se
encuentran en alto riesgo de infeccin, tales como aquellos con asplenia y con deficiencias de
los componentes terminales, y los estudiantes que viven en los dormitorios. La aparicin de
serogrupo W-135 en frica merece un esfuerzo internacional para introducir este vacuna
tetravalente para prevenir potencialmente millones de casos
Varios pases europeos de disease.101 meningoccica han adoptado recientemente la
vacunacin rutinaria contra el grupo C enfermedad meningoccica con una nueva
vaccine.102,103 conjugado La informacin preliminar obtenida en Gran Bretaa sugiere que la
vacunacin universal contra meningococo grupo C enfermedad reducida prevalence.103,104
Cuba y Noruega tienen tambin fabricado vacunas protenas de membrana externa contra el
meningococo del grupo B. Los ensayos de campo en varias partes del mundo mostraron una
eficacia estimada de modesta esta vacuna; la proteccin ms baja se registr en los jvenes
children.12,24 Vacunas para los serotipos mltiples meningoccica tienen que ser ms
inmunognica para prevenir estas infecciones en lactantes y nios pequeos. Curso
experimental y la investigacin clnica de candidatos a vacuna meningoccica es alentador.
En 2000, una nueva vacuna conjugada, dirigida contra el siete cepas de neumococo ms
prevalentes que causan enfermedad invasiva en los EE.UU., fue aprobado para su uso rutinario
en los recin nacidos, a partir de los 2 meses de age.105,106 Tres dosis de esta vacuna, dado
a las 2, 4, y 6 meses de edad, fueron asociada con una reduccin de ms del 90% en invasivo
infecciones neumoccicas, incluyendo sepsis y meningitis.Por lo tanto, una importante
disminucin de la meningitis neumoccica Se espera que los casos que surjan en un futuro
prximo en los pases que aplicar la vacunacin universal en la infancia. Como resultado, la
inclusin de la vancomicina en el, rgimen emprico inicial podra ya no ser necesario, ya que
la prevalencia de ?-Lactmicos neumococos resistentes sera reducido en gran medida
QUIMIOPROFILAXIS
ampicilina o penicilina intraparto dado a las mujeres con alto riesgo (con la colonizacin vaginal
o rectal prenatal con el grupo B estreptoccica) se ha asociado con tasas reducidas de la
colonizacin neonatal y de inicio temprano del grupo B sepsis.107,108 estreptoccica Sin
embargo, la mayora de los casos del grupo B La meningitis por estreptococos presentes ms
tarde en el neonatal perodo, la profilaxis intraparto no tiene sustancialmente reducido la
frecuencia de estos casos de aparicin tarda. Conjugado grupo B vacunas estreptoccicas son
inmunognicas en las mujeres de edad de procrear, y podra ser eficaz en la prevencin de la
mayora de infecciones en recin nacido infants.109 En los lactantes y los nios, la profilctica
para rifampicina la haemophilus se recomienda para toda la casa contactos,
independientemente de la edad, cuando al menos una contactos no vacunados es menor de 4
aos de age. Domsticos y de atencin diurna contactos de una persona con un ndice caso de

enfermedad meningoccica deber tambin facilitarse La profilaxis con rifampicina. Ceftriaxona

dado en una sola dosis intramuscular (125 mg para los nios menores de 12 aos; 250 mg
para los mayores de 12 aos y adultos) es ms eficaz que la rifampicina oral en la eliminacin
de meningococo del grupo A de portador nasofarngeo; por lo tanto que puede ser utilizado
cuando la rifampicina oral no se puede tomar (por ejemplo, durante el embarazo) o cuando el
cumplimiento de la va oral rgimen es unlikely.110 Una dosis oral de ciprofloxacina, ofloxacina,
o azitromicina tambin puede erradicar carro meningoccica en adults
LOS RETOS DEL FUTURO
En la ltima dcada, se llevaron a cabo dos importantes avances en el campo de la meningitis
bacteriana: una mejor comprensin de los mecanismos bsicos de la enfermedad, y la virtual
eliminacin de Haemophilus meningitis como resultado de programas de vacunacin universal.
Sin embargo, importante retos quedan por resolver. Necesitamos evaluar nueva agentes
antimicrobianos que son eficaces contra resistentes y cepas de neumococo tolerante. Ms
importante an, el nuevo vacunas candidatas contra el bacteriana ms importante tipos de S
pneumoniae, N. meningitidis, y S agalactiae la meningitis que causan tendrn que ser
evaluados en los pases desarrollados y los pases en desarrollo. Un esfuerzo universal debe
ser puesto en accin para hacer vacunas eficaces disponibles para el poblacin marginada del
mundo. Por ltimo, la desciframiento del genoma humano, y su potencial clnico implicaciones,
hacen verosmil el supuesto de que en el futuros nuevos mtodos genticos estarn
disponibles para predecir nuestro vulnerabilidad a los patgenos menngeos especficos, la
respuesta a agentes antimicrobianos y vacunas, y los resultados de enfermedad.