GOTA, LA ENFERMEDAD DE LOS REYES

La gota, enfermedad de vieja alcurnia, deriva su nombre del latn gutta

reflejando la creencia que la dolencia era causada por un humor malevolente que
caa o goteaba en articulaciones debilitadas. Haba una cierta sabidura en esta
concepcin: la gota es el sndrome clnico que resulta del depsito de cristales de
uratos (urato monosdico monohidratado). Los depsitos en tejidos blandos no
producirn inflamacin alguna, aunque s a veces cmulos de gran tamao: tofos.
Los depsitos dentro de una articulacin pueden inducir una reaccin inflamatoria
aguda particularmente violenta; la cual ocurre generalmente en alguna articulacin
perifrica de la pierna. La artritis remite completamente despus de unos das y
puede recurrir con frecuencia en aumento, aunque no obligatoriamente.

DIAGNSTICO

El primer paso en el manejo correcto de un paciente es el

diagnstico certero. Criterios establecidos para el mismo
incluyen: la demostracin de cristales de urato en el lquido
articular, el desarrollo de los tofos o las caractersticas
clnicas mencionadas ms adelante.
La gota se clasifica en el grupo de enfermedades por
depsito de cristales, en este caso son cristales de urato
monosdico. Para poder hacer el diagnstico de gota es
necesario la demostracin de los cristales ya sea en el
lquido sinovial o en los tofos, la necesidad de la
demostracin de estos cristales se basa en que la triada
clsica que se describe con frecuencia, aumento de
volumen del primer dedo del pie, eritema en el mismo y la demostracin de
hiperuricemia srica, no siempre es compatible con gota. Al hablar de gota es
importante dejar claro que ya se hizo la demostracin de los cristales. Tal es el
caso de las enfermedades por Depsito de Cristales de Pirofosfato (DPP), que
responden al manejo con colchicina y con frmacos antiinflamatorios no
esteroideos (AINES) con la excepcin de que en dpp los uricosricos no
presentan ninguna utilidad.
Aunque la hiperuricemia no sea un requisito para el diagnstico de gota, el riesgo
de sufrir un ataque de gota aguda aumenta con el grado y duracin de la
hiperuricemia. Para simplificar es conveniente hablar de uratos en vez de cido
rico, ya que a pH fisiolgicos el 99% de las molculas estn en forma de uratos, y
slo en segmentos del tracto urinario donde el pH es menor de 5,7 la mayor parte
de las molculas estn bajo la forma de cido rico, el cual por su baja solubilidad
puede precipitar como cristales.

El lquido de puncin articular mostrar entre 10.000 a 60.000 leucocitos/mm3,

pero pueden stos llegar a ser mucho ms numerosos (otro factor que puede
confundir con infeccin) y lo confirmatorio son los cristales como agujas con
birrefringencia negativa; dentro y fuera de los leucocitos.
Examinando al paciente gotoso globalmente es bueno recordar que la
hiperuricemia est relacionada con aumento de la masa corporal, mayor
inteligencia, competitividad, logros y liderazgo. Los socios de la hiperuricemia son
los socios de la abundancia . La diabetes mellitus estara presente en 2-50% de
pacientes con hiperuricemia (en general asociada a la obesidad). Tendra la
hiperuricemia cierta relacin con hipertrigliceridemia y con hipertensin arterial
(22-38% de los hipertensos no tratados tendran hiperuricemia) y la prevalencia
global de gota en hipertensos ha oscilado en varios estudios entre un 2-12%4.
Est ya bien establecido que la uricemia aumenta a medida que se eleva la
presin arterial y que se asocia a una cada del flujo renal. La hiperuricemia puede
contribuir a un aumento de la reabsorcin de sodio por el rin en los tbulos
proximales del rin y ha sido propuesto que la hiperinsulinemia puede mediar
algunos de estos efectos en la hipertensin.
La gota se presenta tanto en forma primaria como secundaria; es ms frecuente la
forma primaria en los pacientes jvenes; adems conforme aumenta la edad de
los pacientes se aumenta la posibilidad de un cuadro de gota en las mujeres
(aparentemente por un papel importante en el estado hipoestrognico).

EPIDEMIOLOGA

Es enfermedad de los hombres en su edad media, va aumentado su prevalencia

en ellos y en las mujeres a medida que ambos envejecen. En el estudio de
Framingham la incidencia de gota durante 2 aos fue de 3,2 cada 1000 hombres
versus 0,5 cada 1000 mujeres. Otro reporte en estudiantes de medicina varones
mostr la prevalencia de gota, seguidos con una media de 28 aos despus de la
graduacin, de 5,8% en blancos y 10,9% en afroamericanos. Despus de los 60
aos la gota ocurrira con igual frecuencia en hombres y en mujeres y despus de
los 80 prevalecera en estas ltimas. La incidencia-prevalencia de la gota es
paralela a la de hiperuricemia. En los hombres la uricemia se eleva con la
pubertad y luego, ao a ao, gradualmente, mientras en las mujeres el aumento
es brusco con la menopausia.

ETIOPATOGENIA

Por mtodos radioisotpicos se sabe que el pool de cido rico en el hombre

normal es de alrededor de 1,2 g (0,87-1,59 g). Un 60% de ste es remplazado
diariamente por cido rico recin sintetizado (0,75 g). Dado que la concentracin
de uratos en plasma es casi el doble del calculado si fuera el pool uniformemente
distribuido en el agua corporal, es aparente que algunos compartimentos
intracelulares contienen poco cido rico. La concentracin plasmtica de uratos

se mantiene prcticamente constante como consecuencia de un balance entre

produccin y excrecin. Una pequea cantidad es eliminada por el intestino y
degradado por las bacterias. El rin juega un intrigante rol en el manejo de la
excrecin; un poco como si no supiera qu hacer con l. Casi todo el cido rico
plasmtico es filtrado por el glomrulo, pero es reabsorbido en un 80% en el tbulo
proximal; algo de ste vuelve a ser secretado a la luz tubular para volver en una
pequea fraccin a ser reabsorbido en segmentos ms distales. En 80-90% de los
casos la hiperuricemia es debida a una excrecin deficiente de cido rico, en
riones cuyo funcionamiento es por otros parmetros normal. Pero, en cules de
los pasos mencionados antes reside la alteracin no estn an claro. En 10-20%
de los casos el defecto reside en sobreproduccin de purinas. Desde la
antigedad se conoce que es un desorden familiar (40% de los enfermos tienen
historia de gotosos en la familia).

PRECIPITACIN E INFLAMACIN INDUCIDA POR CRISTALES

A un pH 7,4 el cido rico est completamente disociado en su forma de anin

urato. A concentraciones mayores de 6,5-7 mg/dl, la solucin de uratos se satura y
precipita en formas de cristales de urato monosdico. Por otra parte la propiedad
inflamatoria de los cristales no est aun completamente aclarada. Estara
vinculada a la habilidad de ligar inmunoglobulinas, complemento y lpidos. Estos
complejos se ligan a receptores de mltiples clulas a las que activan y liberan
citoquinas y otros mediadores. Sigue una afluencia de neutrfilos, que fagocitan
los cristales, con disrupcin secundaria de los lisosomas, que liberan a su vez
radicales libres, colagenasa y cido araquidnico. Los ataques finalizaran por
digestin de los cristales por mieloperoxidasa y alteraciones producidas por
aumento de la irrigacin sangunea y el calor.).

COMPLICACIONES Y SINTOMATOLOGA

El primer ataque de gota es

monoarticular en el 85-90% de
los casos y en la mitad de los
mismos est afectado en la
primera
metatarsofalngica
(podagra).
Ocurre en ambos
dedos gordos en el 5%. Tarde o
temprano el compromiso de esta
articulacin se presenta en el 9095% de los casos. El tobillo ha
sido la primera articulacin
afectada en 13% y el pie en el 12% de los pacientes. No hay articulacin exenta
de sufrir gota, si bien son mucho ms frecuentemente comprometidas las de
miembros inferiores. Esta afectacin clsica se llamaba gota habitual (regular
gout), subtitulada como podagra, gonagra (rodilla), chinagra (mueca). En tiempos
pasados se hablaba de la gota caprichosa (visceral, metasttica o repelida) y la
gota errabunda. En casos ms avanzados se comprometen codos, muecas y
pequeas articulaciones de las manos (stas pueden estar afectadas inicialmente
en mujeres ancianas), la cadera est afectada en un 2%. La gota puede aparecer
como poliarticular en su primera manifestacin en el 10-15% de los pacientes,
asociada con fiebre.
El eritema que acompaa a la inflamacin aguda, seguida de descamacin,
plantea frecuentemente el diagnstico de celulitis o tromboflebitis, lo cual parece
ser confirmado con la coexistencia de fiebre (no raramente ste lleva a un error de
diagnstico y teraputico). Los ataques agudos pueden tambin afectar las bolsas
sinoviales prepatelares o del olcranon.
Algunos pacientes pueden quejarse de dolor por torceduras, dolor en talones, o
punzadas en el dedo gordo, antes del ataque inicial de gota, a veces
precedindolos en varios aos. Los perodos entre cada ataque de gota son
llamados intercrticos. Algunos pacientes nunca sufren un segundo ataque,
mientras en otros el perodo intercrtico es de 5 a 10 aos. En la mayor parte de
los pacientes un segundo episodio ocurre entre los 6 meses y 2 aos. En la serie
de Gutman 62% tuvieron recurrencia dentro del ao, 16% en 1-2 aos, 11 en 2-5
aos y 4% en 5-7 aos, 7% no sufrieron recurrencias en 10 o ms aos. Una vez
que los ataques comienzan a repetirse, stos ocurren con mayor frecuencia, son
ms severos, afectan mayor nmero de articulaciones, son febriles y las
articulaciones no recuperan nunca su funcionamiento normal. Se entra as, en la
fase de gota crnica poliarticular sin perodos intercrticos libres de dolor; en el
cual la enfermedad puede ser confundida con artritis reumatoidea u osteoartritis;
con claros cambios radiolgicos. Raramente despus del ataque inicial la
enfermedad puede seguir un curso fulminante y febril o progresar a las formas
subaguda o crnica sin remisiones y con desarrollo temprano de tofos e

incapacidad. En general el porcentaje de

pacientes con enfermedad invalidante
alcanza una proporcin de 24%, 20 aos
despus del ataque inicial.
La aparicin de los sntomas crnicos
coincide con la aparicin de los tofos
(stos estn en particular relacin con la
uricemia y la enfermedad renal).
En estudios retrospectivos de la causa de
muerte de sujetos gotosos se vio que la enfermedad cerebrovascular o
cardiovascular, era responsable de ms del 50% de dicha mortalidad. Estas
asociaciones deben tenerse presentes al tratar a un paciente gotoso. La
hiperuricemia aislada no requiere tratamiento en s; y puede mejorar con
correccin de la obesidad, por ejemplo. Este tema est en revisin y algunos
consideran que la poca eficacia de algunos tratamientos antihipertensivos en
cuanto a cardioproteccin se debieron a la elevacin
del cido rico promovidos por los diurticos.
CUADRO CLNICO
Las manifestaciones clnicas de la gota estn
ntimamente ligadas a la presencia de cristales de
urato monosdico y son esencialmente de dos tipos:
a) inflamacin, por lo general articular, pero que
puede aparecer en otras estructuras sinoviales,
como bolsas serosas o vainas de deslizamiento
tendinoso, y b) aparicin de ndulos formados por un depsito de cristales
rodeados de una zona adyacente de tejido inflamatorio llamados tofos. En relacin
directa con la gota o con el aumento de excrecin de cido rico puede tambin
afectarse el rin.

Artritis gotosa

La inflamacin de articulaciones u otras

estructuras sinoviales constituye la
manifestacin clnica habitual de la gota.
La descripcin clsica de una artritis
aguda, localizada en una mitad de los
casos
en
la
articulacin
metatarsofalngica del dedo gordo del
pie, que origina la clsica podagra, o bien
en el tarso, el tobillo, la bolsa preaqulea
o prerrotuliana, la rodilla, la mueca
(donde se puede asociar a edema de la
mano, probablemente por dificultades de drenaje linftico) o alguna articulacin
metacarpofalngica o interfalngica de la mano o en la bolsa olecraneana, es
vlida para la mayora de las ocasiones y suele ser la forma de inicio de la
enfermedad. En ocasiones, la gota comienza con inflamacin simultnea en ms
de una articulacin.

Gota tofcea

Los tofos son ndulos formados por cristales de urato monosdico rodeados por
una reaccin granulomatosa, y que cuando son superficiales resultan palpables.
Suelen aparecer tras una evolucin prolongada de la enfermedad y crecen
lentamente por aposicin de nuevos cristales, siempre que los niveles sricos de
cido rico permanezcan elevados. Pueden ser la primera manifestacin de la
enfermedad, tal y como ocurre en los tofos que aparecen sobre las articulaciones
interfalngicas distales artrsicas (ndulos de Heberden) de personas.

Litiasis renal

Los enfermos con gota padecen con ms frecuencia que los controles litiasis renal
por clculos de cido rico. Una mayor sntesis de purinas, responsable de la
hiperuricemia en un grupo minoritario de casos, seguido del aumento de la
excrecin urinaria de uratos, es el factor ms importante. Un 50% de los sujetos
con uricosuria superior a 1100 mg/24 h (6740 mmol/24 h) sufre este problema.
Tambin presenta relacin con el valor srico de cido rico, as el 50% de los
sujetos con uricemia de 13 mg/dL (765 mmol/L) o superior sufre litiasis renal. Los
pacientes con gota tambin sufren litiasis clcica con mayor frecuencia. Se ha
postulado que la precipitacin inicial de cristales de cido rico podra servir de
centro de nucleacin para otros tipos de cristales.

Nefropata rica aguda

Sin relacin con la gota, se debe a un depsito masivo de cristales de cido rico
en los tbulos excretores renales como consecuencia de un aporte masivo de
cido rico al rin. Se asocia con leucemias o tumores, sobre todo a causa de la

masiva destruccin celular provocada por el tratamiento, y probablemente tras

ejercicio excesivo, convulsiones o rabdomilisis.
TRATAMIENTO
Colchicina. Su accin fundamental reside en la inhibicin de la fagocitosis de los
cristales por parte de los neutrfilos y reduce la movilizacin y adhesin de los
mismos. Usualmente hay que indicarla lo ms cercano posible al inicio del acceso,
en dosis de 1 mg inicialmente, seguida de 0,5 mg cada dos horas, en forma oral
hasta alivio de sntomas o aparicin de efectos adversos o un total de 8 mg.
Generalmente hay alivio a las 18 horas y en 75-80% de los pacientes la
inflamacin desaparece a las 48 horas. Sus niveles sricos aumentarn con el uso
de cimetidina o eritromicina. La colchicina es menos elegida hoy que en el pasado.
Es menos especfica, ya que mejora otras enfermedades articulares agudas
(pseudogota, sarcoidosis), es lenta en actuar y casi invariablemente produce
diarrea.
Las drogas antiinflamatorias no esteroides (AINEs). Son potentes y rpidas. Los
efectos indeseables son mayores en ancianos, en especial si hay insuficiencia
renal.
Hasta el momento un papel preponderante en el manejo de la gota lo siguen
llevando los inhibidores de la xantina oxidasa, para lo cual es importante
determinar la edad del paciente as como el grado de eliminacin de cido rico en
orina de 24 hs y si es una gota primaria o secundaria. Los inhibidores de la xantina
oxidasa como el alopurinol son efectivos para la reduccin del cido rico srico.
DIETA Y MODIFICACIN DEL ESTILO DE VIDA
Las dietas con restriccin de purinas pueden descender el nivel de cido rico
srico entre 0,6 y 1,8 mg/dL (36 y 108 mmol/L) en individuos normales. Sin
embargo, se necesita una dieta estricta, pobre en purinas, para conseguir
descensos modestos de los valores de uricemia. Es muy razonable recomendar
una dieta destinada a reducir el peso a aquellos gotosos obesos, que
frecuentemente sufren un sndrome metablico y condiciones asociadas. En estos
pacientes la restriccin de caloras resulta en una mejora del aclaramiento renal
de cido rico, con la consiguiente reduccin de la uricemia, y tambin esta dieta
resulta muy beneficiosa para otros problemas asociados al sndrome metablico.
Es tambin aconsejable que los que ingieren cantidades elevadas de bebidas
alcohlicas, sobre todo cerveza, reduzcan este hbito; en una reciente publicacin
se ha apreciado que el vino en cantidades moderadas no influye sobre la uricemia.
Puede ser tambin recomendable reducir la ingesta de purinas a los que
habitualmente las consumen en exceso. Fuera de estas consideraciones, debe
tenerse en cuenta que un porcentaje importante de pacientes con gota requerir
tratamiento farmacolgico destinado a reducir los valores de uricemia, por lo que,
con excepcin de quienes tengan hbitos dietticos excesivos o condiciones

asociadas que as lo recomienden, las medidas dietticas destinadas a reducir las

concentraciones de cido rico srico tienen un papel secundario. Finalmente,
cabe considerar que el diagnstico de gota ofrece una oportunidad a veces precoz
para la identificacin de un sndrome metablico y prevenir sus consecuencias.
CASO CLNICO
Se trata de paciente masculino
de 42 aos de edad, mestizo,
unido, procedente de Chorrera
que ingres el 15/09/2005 al
servicio de medicina interna con
diagnstico de gota desde hace
13 aos e insuficiencia renal
crnica desde hace 11 aos,
que refiere historia de 10 das
de evolucin de cinco lesiones
ulcerosas en pie izquierdo, las
cuales inician como erosiones
asociadas a trauma sobre un tofo en el pie izquierdo; refiere que el pie se
encuentra edematoso, eritematoso, doloroso y que secreta una sustancia
blanquecina como tiza. El cuadro se ha asociado a fiebre no cuantificada sin
predominio horario que mejoraba con acetaminofen.

HISTORIA ANTERIOR

Antecedentes personales patolgicos

Artritis degenerativa gotosa: desde hace 13 aos, tratada con alopurinol (una
tableta por da), acetaminofen y AINES.
Sordera bilateral sensorineural desde hace cuatro aos secundaria a tratamiento
con aminoglicsidos (usado en tratamiento por 18 das de absceso en pe
izquierdo)
Insuficiencia renal crnica: diagnosticada desde hace 11 aos, secundaria a gota y
se agrav por el uso de aminoglicsidos hace cuatro aos.
Hipertensin arterial desde hace seis aos tratada con enalapril.
Niega otras enfermedades.
Intervenciones quirrgicas, transfusiones sanguneas, antecedentes traumticos:
niega
Hospitalizaciones anteriores: 2001 por absceso en pie izquierdo.
Hbitos personales: niega ingesta de alcohol, tabaquismo, o utilizacin de drogas.

Ocupacin: billetero. Escolaridad: primaria. Vivienda: casa de cemento, techo de

zinc, agua potable, deposicin de excretas en servicio sanitario. Inmunizaciones:
completas.
Historia familiar: madre sufre de Diabetes mellitus tipo 2. Niega otras
enfermedades.
INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS
Odos: refiere sordera bilateral desde 2001 secundaria a aminoglicsidos
(Tratamiento por 18 das para absceso en pie izquierdo). Niega dolor, tinitus,
otorragia, prurito.
Neuro-Muscular: artritis gotosa desde hace 13 aos. Refiere dolor en pies que le
dificultan la marcha, dolores en las articulaciones de las manos y movimientos de
flexin y extensin en las articulaciones de los dedos. Niega parestesias,
hipersensibilidad o convulsiones.
Piel: cinco lceras con secrecin blanquecina, edema y eritema de pie izquierdo
(cuatro en la cara anterior y una en el borde interno del pie). Niega otras heridas o
descamacin.
Niega sintomatologa en cabeza, cara, nariz, boca, ojos, cuello, trax,
cardiopulmonar, gastrointestinal, genito-urinario, sistema hematopoytico y
linfticos

EXAMEN FSICO
PA: 140/90 mmH g Fc: 86 cpm Fr: 18 cpm T: 37,5C

Aspecto general: edad aparente concuerda con la edad real. El paciente est
alerta, orientado, cooperador. Buen estado nutricional. Glasgow 15/15.
Cabeza: normocfalo, sin alopecia ni lesiones.
Ojos: pupilas simtricas normorreactivas y escleras anictricas. No se observa ni
exoftalmos , ni enoftalmos. Fondo de ojo de aspecto normal, relacin A -V: 2:3. No
hay exudados ni hemorragias. Copa: Disco aproximadamente 0,3.
Odos: sin secreciones, cantidades moderadas de cerumen. A la otoscopa
membrana timpnica de aspecto nacarado, se observa el cono luminoso y el
mango del martillo. Sordera bilateral, en la prueba con diapasones Weber no se
lateraliza y Rinne es negativo.
Nariz: tabique nasal sin desviaciones ni edema. No presenta rinorrea ni rinorragia.
Boca: no hay halitosis. Mucosa oral bien hidratada. vula en posicin central,
simtrica, pndula. Amgdalas y paladar normales. Faringe sin hiperemia.
Cuello: sin masas ni adenopatas palpables, no doloroso.

Trax: simtrico. El tipo de respiracin era toracoabdominal. Movimientos de

amplexin y amplexacin normales. No se observa tiraje ni retraccin.
Corazn: ruidos cardacos rtmicos, sin soplo, ni galope.
Pulmones: vibraciones vocales provocadas normales, sonoridad timpnica. Ruidos
respiratorios normales.
Abdomen: globoso a expensas de panculo adiposo, depresible, no doloroso a la
palpacin, no presenta cicatrices ni circulacin colateral. Sin rebote ni defensa. No
visceromegalias. Ruidos hidroareos normales.
Articulaciones-Extremidades-Msculos: presenta deformidad en articulaciones de
las manos. Las articulaciones interfalngicas se encontraron anquilosadas. Los
meiques presentan contracturas en Bouttoniere; los anulares medios e ndices se
encuentran en cuello de cisne; los pulgares presentan deformaciones en Z (figura
2). Se observa deformacin y aumento de tamao de articulaciones (maleolo
externo, dedo gordo del pie en articulacin interfalngica), dorso de pie izquierdo
(15x15 cm). Este ltimo presenta tres ulceras de 1 cm de dimetro y dos lceras
de 3 cm de dimetro, que secretan material de aspecto como tiza.

USG Renal: 2209/05: Cambios ultrasonogrficos compatibles con insuficiencia

renal crnica. Mltiples clculos que comprometen la totalidad de los sistemas
colectores del rin izquierdo.
Rx de manos y pies: 22/09/05:Hallazgos radiogrficos consistentes con artritis
gotosa y mltiples tofos calcificados que comprometen severamente la regin del
tarso de los dos pies; el primer dedo del pie izquierdo (figura 4); las articulaciones
de los tobillos; las muecas derecha e izquierda; las articulaciones
metacarpofalngicas del segundo y quinto dedo derechos; las interfalngicas
proximales del ndice y quinto dedo derecho; y la metacarpofalangica del segundo,
tercero y quinto dedo izquierdo.
Patologa: se observaron mltiples cristales birrefringentes con forma de aguja en
el microscopio de luz polarizada. El paciente present desde 1996 valores

elevados de creatinina, cido rico, nitrgeno de urea y velocidad de

eritrosedimentacin.
El factor reumatoideo negativo en 1996. En urinlisis previos se encuentra
albmina de cuatro cruces y uratos amorfos de regular cantidad. Se le realiza
audiometra en el 2001 reflejando una hipoacusia sensorineural bilateral.

DIAGNSTICOS

1. Artritis gotosa.
2. Celulitis sobre tofo de pie izquierdo.
3. Insuficiencia renal crnica (nefropata por uratos).
4. Sordera sensorineural bilateral.
5. Hipertensin arterial.

TRATAMIENTO

Ciprofloxacina 200 mg IV c/12h: antibitico por celulitis.

Clindamicina 900 mg IV c/8h: antibitico por celulitis.
Alopurinol 300 mg va c/d: produce disminucin del cido rico.
Acetaminofen 500 mg va c/6h: por dolor
Enalapril 20 9 va c/d: manejo de la hipertensin arterial
Kayexalate 30 9 va c/12h: produce disminucin del potasio

BIBLIOGRAFA

Gota tofcea crnica: presentacin de un caso. ngel Inostroza, Jos

Manuel Ros Yuil, estudiantes de XII semestre de la carrera de doctor de
medicina. Universidad de Panam. Revista Mdico Cientfica. Volumen 18
Nmero 2.
Medicina interna. Manejo clnico del paciente con gota. Dr. Miguel Jos
Maxit.
Depsitos cutneos generalizados como manifestacin inicial de gota.
Osmer Pea, Luca Bobbio, Carlos Galarza, Alicia Barquinero, Mara
Castro. Folia dermatol. Per 2007; 18 (3): 131-135