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Enfoque y manejo de las

urgencias del neonato


u

Fiebre - ictericia - EAM


F

Rafael Laverde Franco, MD


Especialista en pediatra
Docente Universidad del Rosario
Servicio de Urgencias, Clnica Infantil Colsubsidio

Martha Carolina Bejarano Quintero, MD


Especialista en pediatra
Docente Universidad del Rosario
Servicio de Urgencias, Clnica Infantil Colsubsidio

El ingreso de un recin nacido al servicio de


urgencias representa un reto para los profesionales que realizan el primer contacto con este
paciente, el cual, por su momento en el ciclo
vital, tiene caractersticas que lo hacen totalmente
diferente a los dems casos peditricos, pues
requiere un abordaje diagnstico y teraputico
especial. En el presente documento, plasmamos
los puntos clave de la atencin inicial de los
nios y nias entre el da 0 y 28 de vida posnatal. Haremos referencia a los tres principales
motivos de consulta: fiebre, ictericia y ALTE
(apparent life threatening event) o EAM (episodios
aparentemente mortales).

Fiebre en el recin nacido


Los neonatos son un grupo de particular riesgo
para infecciones bacterianas severas. Aunque
la mayora de los que consultan a urgencias
por fiebre finalmente cursan con infecciones
virales, aproximadamente del 12 al 28% de
los neonatos febriles tienen una enfermedad
bacteriana grave1.

Tpicamente las bacterias que afectan a


este grupo son grmenes de alta virulencia, y
las infecciones virales no se quedan atrs, ya
que, con frecuencia, dejan secuelas importantes. Entre los agentes etiolgicos bacterianos
encontramos el Streptococcus agalactiae del
grupo B, el cual se asocia con altas tasas de
meningitis (39%) y sepsis (7%), Escherichia
coli y Listeria monocytogenes. El neumococo es
infrecuente en este grupo etario, sin embargo,
en los casos documentados se ha reportado
mortalidad del 14%1.
En la valoracin inicial en el servicio de
urgencias, la apariencia general en el recin
nacido, aunque es parte de la exploracin fsica,
no debe ser el punto de partida para excluir una
enfermedad bacteriana grave. Se ha intentado
aplicar, en recin nacidos, las diversas escalas
de prediccin de infeccin bacteriana grave que
se usan en el nio febril, como los criterios de
Rochester, Boston y Filadelfia; no obstante, los
estudios realizados han comprobado que pueden clasificarse como de bajo riesgo neonatos
CCAP Volumen 9 Nmero 2

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

que al final se demuestra que cursan con


infeccin bacteriana grave2.
Con base en esto, se considera que la
conducta frente a un nio menor a 28 das de
vida, febril, independientemente de su estado
clnico general y sus hallazgos al examen fsico,
debe ser1:
1. Hospitalizarlo.
2. Solicitar los siguientes paraclnicos:

Hemograma y dos hemocultivos.


Uroanlisis y urocultivo. La muestra deber ser
recolectada obligatoriamente por puncin suprapbica o cateterismo vesical dada la alta tasa de
contaminacin en las muestras recolectadas por
bolsa perineal.
Estudio completo de lquido cefalorraqudeo incluyendo cultivo. No hay excepcin alguna para
puncin lumbar en el recin nacido febril.
Otros exmenes, tales como radiografa de trax o coproscpico, sern solicitados solo si el
paciente presenta sintomatologa respiratoria o
gastrointestinal respectivamente.

3. Una vez recolectadas las muestras para los


anlisis de laboratorio, se iniciar cubrimiento antimicrobiano endovenoso enfocado al
cubrimiento de los grmenes ms frecuentes.
En nuestro medio, el cubrimiento de primera
lnea por mnimo siete das incluye1,2:

Ampicilina 50-100 mg/kg/dosis, 2-3 dosis al da


(100 mg/kg/dosis en caso de meningitis).
Gentamicina 3-5 mg/kg/da, o
Cefotaxime 50 mg/kg/dosis cada 8 horas, cuando
se evidencia neuroinfeccin.

Hiperbilirrubinemia neonatal
La hiperbilirrubinemia en el recin nacido es
uno de los motivos de consulta ms frecuentes
en el perodo neonatal. Se ha estimado que
esta condicin ocurre en el 60% de los recin
nacidos a trmino y en el 80% de los nacidos
pretrmino en la primera semana de vida. La
complicacin ms temida es la encefalopata

6 Precop SCP

por bilirrubina, resultado de un estado de elevacin de billirrubinas muy prolongado, la cual


puede evolucionar a una encefalopata crnica
conocida por todos como kernicterus.
En el momento en que un recin nacido llega
por ictericia a nuestro servicio de urgencias,
debemos dirigir la anamnesis a detectar factores
de riesgo en nuestro paciente. Entre los datos
ms importantes por indagar se encuentran: edad
gestacional al nacimiento, hemoclasificacin de
la madre y el recin nacido, inicio de la ictericia
antes o despus de las primeras 24 horas, alimentacin (leche materna/frmula), eliminacin
tarda de meconio, presencia de cefalohematoma,
resultado de TSH neonatal, calidad de la ingesta,
diuresis, vmito, cambios en el comportamiento
(letargia, cambios en el llanto, posturas anormales), antecedentes familiares.
En el examen fsico, la exploracin se dirige
a evaluar el estado de hidratacin del recin
nacido, buscar signos de compromiso infeccioso
y visceromegalias. Es necesario, adems, indagar
por screening de Storch materno.
El principal laboratorio que se debe solicitar
es el nivel de bilirrubinas sricas: total (BT),
directa (BD) e indirecta (BD). El resultado de la
BT es el empleado para definir el nivel de riesgo,
indicacin de fototerapia o exanguinotransfusin en los nomogramas ya difundidos por la
Academia Americana de Pediatra (AAP) en el
2004 y que traemos nuevamente en nuestra
revisin (figuras 1 y 2), los cuales se interpretan de acuerdo con la edad en horas del recin
nacido y el nivel de BT. Realizar una adecuada
clasificacin del riesgo de nuestro paciente y una
apropiada interpretacin de los nomogramas
permitir un tratamiento oportuno y reducir
el riesgo de complicaciones.
Otros paraclnicos incluidos dentro del
abordaje inicial del recin nacido con ictericia
son:

Hemoclasificacin.
Coombs directo.

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

se encuentra nuestro paciente. Para efectos de


interpretacin de las grficas de la AAP publicadas en el 2004, se consideran como factores
de riesgo:

Conteo de reticulocitos.
Glucometra.
Albmina srica.
En caso de historia sugestiva de compromiso
infeccioso, llevar a cabo el estudio completo de
sepsis neonatal.
Electrolitos en caso de sospechar estados de deshidratacin (pobre ingesta y prdida de peso
mayor al 12%).

La enfermedad hemoltica isoinmune.

La deficiencia de glucosa seis fosfato deshidrogenasa (G6PD).

Antes de interpretar los nomogramas, tanto


para fototerapia como para exanguinotransfusin, es necesario definir en qu zona de riesgo

La asfixia perinatal.

La letargia.

La temperatura inestable.

Los estados de sepsis y acidosis.

La albmina inferior a 3 g/dl.

25

428

20

342

15

257

10

171

85

mmol/L)

Total Serum Bilirubin (mg/dL)

Figura 1. Nomograma para uso de fototerapia en recin nacidos > 35 semanas de EG

0
Birth

24 h

48 h

72 h

Age

96 h

5 Days

6 Days

7 Days

30

513

25

428

20

342

15

257

10

Birth

24 h

48 h

72 h

Age

96 h

5 Days

6 Days

7 Days

mmol/L)

Total Serum Bilirubin (mg/dL)

Figura 2. Nomograma para uso de exanguinotransfusin en neonatos > 35 semanas de EG

171

Fuente de los nomogramas: Pediatrics 2004:114;297-316

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Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

En el recin nacido mayor de 14 das que


consulta por ictericia, es necesario ser acucioso
en indagar por signos de colestasis, como acolia y
coluria. En el momento de evaluar el resultado de
BT, BD y BI, debe anotarse cul es la bilirrubina
predominante. En caso de ser predominante
la BD o representar ms del 20% de la total,
inmediatamente debern realizarse estudios
para definir la causa de colestasis, pues inicia
en ese momento una carrera contra el tiempo si
tenemos en cuenta que, en el caso de la atresia
de vas biliares, el cambio en el pronstico vital
de los pacientes es radical al cumplir dos meses
de vida sin un tratamiento oportuno.

Eventos aparentemente
mortales (EAM o ALTE)
Se definen como eventos aterradores para el
observador donde el nio presenta pausa respiratoria, cianosis o palidez, hipotona, ahogamiento o nuseas. Es descrito como un estado
cercano a la muerte. El pico de presentacin de
estos episodios se encuentra en los primeros dos
meses de vida en 1/100 nios.
Los principales factores de riesgo para presentar un EAM son:

Antecedente de hermano fallecido por sndrome


de muerte sbita del lactante (SMSL).
Antecedente de EAM previo.
Prematuridad.

Se ha encontrado que el 50% de los EAM


no tienen una causa aparente, y que en el 50%
restante de los casos se pueden considerar las
siguientes:

Gastrointestinales (50%):
Reflujo gastroesofgico.
Vlvulo gstrico.
Intususcepcin.
Alteracin en el vaciamiento gstrico.
Neurolgicas (20%):
Convulsiones.
Sangrado en el sistema nervioso central
(SNC).

8 Precop SCP

Trastorno del centro respiratorio.


Hidrocefalia.
Neuroinfeccin.

Respiratorias (20%):
Bronquiolitis.
Laringotraqueomalacia.
Cuerpo extrao.
Posicin.
Hipoventilacin de origen central.

Cardacas (5%):
Cardiopatas congnitas.
Arritmias.

Trastornos metablicos (< 5%):


Errores innatos del metabolismo.
Trastornos hidroelectrolticos.
Hipoglicemia.

Sepsis.
Maltrato infantil.
Medicamentos.

Al llegar al servicio de urgencias, si el


paciente presenta apnea, se iniciar el ABC
de la reanimacin. Si ya ingresa recuperado
de su EAM, se indagar al cuidador por una
descripcin detallada del evento, antecedentes
perinatales y patolgicos del paciente, antecedentes familiares y farmacolgicos.
En la exploracin fsica, se deber evaluar
coloracin de la piel, estado general, signos de
hipoperfusin y esfuerzo respiratorio.
Los estudios paraclnicos iniciales debern
dirigirse a descartar compromiso infeccioso o
metablico. Los exmenes bsicos incluyen:



Hemograma.
Electrolitos sricos.
Glicemia.
Radiografa de trax.

Segn los hallazgos en el examen fsico y


la anamnesis, se solicitarn los paraclnicos
encaminados a descartar las principales causas
de EAM:

Radiografa de vas digestivas altas.

Ecocardiograma.

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

Electroencefalograma.
Estudio completo de sepsis.
Polisomnografa.

En el servicio de urgencias, el paciente debe


recibir monitoreo cardaco y respiratorio estricto.
Los nios con apariencia deteriorada requieren
tratamiento de acuerdo con sus necesidades,
el cual puede incluir resucitacin o manejo de
sepsis. Los infantes con apariencia clnica estable
precisan una historia clnica completa, examen
fsico detallado, paraclnicos y observacin
mnimo por 24 horas.
Un nio puede ser dado de alta si despus de
24-48 horas de vigilancia cumple las siguientes
condiciones:

No ha presentado cambios de coloracin en la


piel.
La historia sugiere un evento aislado, o corresponde a una interpretacin errnea de la familia sobre
un episodio normal de respiracin peridica.
Se encuentran hallazgos normales en la anamnesis y el examen fsico.

No tiene otros episodios de EAM y tampoco


perodos frecuentes de respiracin peridica
durante un tiempo razonable de observacin.

Si los episodios se relacionan con la alimentacin vigorosa, se debe educar a la madre


en tcnicas adecuadas para este proceso. Si se
trata de enfermedad de reflujo gastroesofgico
(ERGE), hay que dar instrucciones completas
a la familia sobre alimentacin y posiciones
antirreflujo.
El pronstico vara de acuerdo con la causa
subyacente encontrada en el proceso diagnstico. La incidencia de SMSL aumenta si el
EAM se relaciona con trastornos convulsivos
o arritmias cardacas. No se ha documentado
relacin con deterioro en el neurodesarrollo.
Es de gran importancia la educacin a la
familia, pues estos eventos generan ansiedad,
por lo que se hace esencial que el cuidador
sepa cmo actuar mientras traslada el nio al
centro asistencial.

CCAP Volumen 9 Nmero 2

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

Referencias
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has fever with no obvious source. Emerg Med Clin North Am
2007;25(4):1087-115.
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fever. Emerg Med Clin North Am 2010;28(1):67-84.
3. Colletti JE, Kothari S, Jackson DM, Kilgore KP, Barringer K. An
emergency medicine approach to neonatal hyperbilirrubinemia.
Emerg Med Clin North Am 2007;25(4):1117-35.
4. Bhutani VK, Johnson LH, Keren R. Diagnosis and management
of hyperbilirrubinemia in the term neonate: for a safer first
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5. American Academy of Pediatrics Subcommitee on
Hyperbilirubinemia. Management of hyperbilirubinemia in

10 Precop SCP

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2004;114(1):297-316.
6. Moerschel SK, Cianciaruso LB, Tracy LR. A practical approach
to neonatal jaundice. Am Fam Physician 2008;77(9):
1255-62.
7. Hall KL, Zalman B. Evaluation and management of apparent
life-threatening events in children. Am Fam Physician
2005;71(12):2301-8.
8. Kahn A; European Society for the Study and Prevention of
Infant Death. Recommended clinical evaluation of infants
with an apparent life-threatening event. Consensus document
of the European Society for the Study and Prevention of Infant
Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163(2):108-15.

examen consultado

Rafael Laverde Franco - Martha Carolina Bejarano Quintero

1. Entre los agentes etiolgicos


bacterianos que afectan a los
recin nacidos, encontramos con
mayor frecuencia:

A. Streptococcus agalactiae o del grupo B


B. Escherichia coli
C. Listeria monocytogenes
D. todos los anteriores

2. La conducta frente a un
nio menor a 28 das de
vida, febril, independiente
de su estado clnico general
y sus hallazgos al examen
fsico, debe ser:

A. dejar en observacin, controlar fiebre y


posteriormente enviar a la casa
B. tomar exmenes y revalorar al da siguiente
C. hospitalizar, tomar laboratorios e iniciar
antibiticos
D. indicar antipirtico, enviar a la casa y dar
signos de alarma
E. indicar antipirtico, enviar a la casa y dar
orden por consulta externa de pediatra

3. Es factor de riesgo en
el recin nacido ictrico,
segn la AAP:

A. la enfermedad hemoltica isoinmune


B. la deficiencia de G6PD
C. la asfixia perinatal
D. la temperatura inestable
E. todos los anteriores

4. En el recin nacido con


persistencia de ictericia
y mayor de 14 das, la
conducta ms adecuada es:

A. valorar en el servicio de urgencias y


enviar a la casa con solterapia
B. valorar en el servicio de urgencias y
solicitar estudio de bilirrubina total,
directa e indirecta, para decidir la
conducta
C. valorar en el servicio de urgencias,
suspender leche materna y controlar en
una semana
D. valorar en el servicio de urgencias, enviar
a la casa con solterapia y dar orden para
seguimiento por consulta externa

CCAP Volumen 9 Nmero 2

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examen consultado

Enfoque y manejo de las urgencias del neonato: Fiebre - ictericia - EAM

12 Precop SCP

5. Con relacin a los EAM, es


cierto, excepto:

A. que el antecedente de hermano fallecido


por sndrome de muerte sbita es factor de
riesgo
B. que el 50% no tienen una causa aparente
C. que el antecedente de EAM previo es factor
de riesgo
D. el riesgo por grupo sanguneo del recin
nacido
E. el antecedente de prematuridad