ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

Y DENGAN DYSPEPSIA
A. PENGKAJIAN DAN DATA FOKUS
Pengkajian Tgl
Tanggal MRS
Ruang/ kelas
S. Informasi
1.1.

: 17 Agustus 2015
: 13 Agustus 2015
: Interna/ 01
: Klien dan keluarga

Pengkajian
1) Biodata pasien
Nama
Umur
Jenis kelamin
Agama
Tempat tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Suku/ Bangsa
Status pernikhan
Penanggung biaya
2) Riwayat sakit dan kesehatan
a. Keluhan utama
b. Riwayat keluhan utama

Jam
No RM
DX masuk

: 12.05 WITA
: 001304
: Melena, Dyspepsia

: Ny. Y
: 58 tahun
:perempuan
: Islam
: Pauwa, 15 April 1957
: SMP
: IRT
: Gororntalo / Indonesia
: Kawin
: Suami
:Nyeri uluhati
: Klien mengatakan masuk Rumah sakit dengan keluhan

BAB berwarna hitam sejak pagi pada tanggal 13 agustus 2015, disertai mual dan
muntah dengan frekuansi 4 kali.
c. Keluhan saat ini
:Klien

mengatakan

nyeri

uluhati

dirasakan

setelah

mengkonsumsi makanan yang pedis dengan kualitas nyeri seperti ditusuk- tusuk pada
daerah epigastrium dengan skala nyeri 4( skala 1- 10) dan nyeri terasa memberat pada
saat klien terlambat makan serta klien merasa mual.
d. Riwayat diagnosa media
: Klien mengatakan belum pernah masuk
rumah sakit dengan keluhan yang sama
e. Penyakit yang pernah di derita
penyakit

stroke,

DM

e hipertensi tipe II
f. Penyakit yan pernah diderita keluarga

: Klien mengatakan pernah menderita

tipe

II,

dan

:Klien mengatakan ibunya pernah menderita

penyakit yang sama seperti yang di alami oleh klien

g. Riwayat alergi
: Klien mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi.
h. Riwayat Kesehatan keluarga

Genogram
Generasi I

ROS ( Review Of System)

Observasi dan pemeriksaan fisik
Keadaan umum

: Lemah

Kesadaran umum

: Compos mentis

Tanda- tanda vital

Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,4 0 C

B1 : Breath Pernapasan :
a. Pola napas
: Teratur, 24x/menit
b. Suara napas
: Vesikuler
c. Sesak napas
: Klien tidak mengalami sesak nafas
d. Batuk
:Klien tidak mengalami batuk
Masalah : Tidak ada masalah pada system pernapasan
B2 : Blood Kardiovaskuler :
a. Irama jantung : Reguler, tekanan darah 150/80 mmHg
b. Bunyi jantung : Normal
c. CRT
: < 3 detik
d. Akral
: hangat
Masalah :Tidak ada masalah pada system kardiovaskuler
B3 Persyarafan dan pengindraan

: Dalam batas normal

a. GCS
Eyes :4
Verbal :5
Motorik:6
Total :15
b. Refleks fisiologis
: Tidak dikaji
c. Refleks patologis
: Tidak dikaji
d. Istrahat tidur
:
Malam
: 8 jam
Siang
: 5 jam
e. Pupil
:Isokor
f. Sclera/ konjugtiva
: Putih / Merah muda
g. G3 pandangan
: Klien tidak mengalami gangguan penglihatan pada kedua
matanya
h. G3 pendengaran
telinganya
i. G3 penciuman

: Klien tidak mengalami gangguan pendengaran pada kedua

:Klien tidak mengalami gangguan penciuman pada kedua lubang

hidungnya
Masalah: Tidak ada masalah pada sistem persyarafan dan pengindraan
B4 Perkemihan Bladder
a. Kebersihan : Klien mengatakan urinenya tidak bercampur dengan darah( urine bersih)
b. Urin
Jumlah
: 96o cc/hari
Warna
: kekuning- kuningan
Bau
: amoniak
Alat bantu
: klien tidak menggunakan alat bantu perkemihan
c. Kandung kemih
Membesar
:Tidak mengalami pembesaran saat di palpasi
Nyeri tekan : Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah kandung kemih saat di palpasi
Masalah : Ada masalah pada system perkemihan

B5 : Bowel pencernaan
a. Nafsu makan : menurun
b. Frekuensi
: 3 x/hari
c. Porsi makan : Tidak habis
Keterangan : Klien memakan bubur dengan porsi sedikit tetapi tidak di habiskan
d. Minum
: 1.200
cc/hari
Jenis
:Air putih
e. Mulut
: Nampak kotor
f. Mukosa
:Mukosa bibir klien nampak lembab
g. Tenggorokan
Nyeri tekan
: Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah tenggorokan
Kesulitan menelan
: klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
Pembesaran tonsil
:Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Abdomen perut
Nyeri tekan
: Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen region epigastrium
Lokasi
: Epigastrium
Peristaltik
: 20 X/menit
i. Pembesaran hepar
: Tidak terdapat pembesaran hepar
j. Pembesaran lien
: Tidak terdapat pembesaran lien
k. Buang Air Besar
Teratur
: ya
Frekuensi
: 2 x/hari
Warna
: kuning
Konsistensi

: lembek

Bau

: Amis

Masalah : ada masalah pada system pencernaan

B6 : Bone Musculoskeletal dan Integumen
a. Kemampuan pergerakan sendi: Bebas
b. Kekuatan otot
:
5
5
c. Kulit
Warna kulit
Hiperpegmentasi
Turgor
Edema
d. Endokrin
Tyroid
Hiperglikemia
Hipoglikemia

5
5

:
:
: Terjadi hiperpigmentasi
: jelek
:tidak terdapat edema
: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid
: Tidak terjadi hiperglikemia
: Tidak terjadi hipoglikemia

Luka ganggren
: Tidak terdapat luka ganggren
e. Personal hygiene
Klien selama menjalani perawatan di rumah sakit tidak pernah mandi, menggosok gigi
serta keramas, dan klien hanya mengganti pakaian hanya 1 kali dalam sehari
f. Psiko-sosial-spiritual
Orang yang paling dekat
: Suami klien
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar
: hubungan klien dengan teman
maupun lingkungan baik di rumah maupun di rumah sakit terlihat baik
Kegiatan ibadah
: Klien mengatakan selama di rawat
di rumah sakit klien tidak pernah melaksanakan ibadah
Konsep diri
: baik
g. Pemeriksaan diagnostik
:
Pemeriksaan laboratorium pada tanggal 13 Agustus 2015
NaKCl
:142/4,2/97
Asam Urat
:3,9
GDS
: 182
WBC
: 7,9
h. Terapi
:
1) Omeprazole 1 x 90 Mg
2) Ondansentron 3 x 1
3) Ceftriaxon 2 x 1 gr
4) Antasida Syr 3 x II C
5) PCT 3 x 1
6) Valesco 1 x 1
7) Terapi IVFD RL 20 tpm, II kolf
1.2.

IDENTIFIKASI DATA
Data Subjektif :
- Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati( region epigastrium)
- Klien mengatakan nyeri muncul pada saat terlambat makan
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengtakan kencing merasa lemas
- Kien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan tidak menghabiskan porsi makanannya
- Klien mengatakan merasa cepat kenyang pada saat makan
Data Objektif :
- Skala nyeri 4( Skala 1- 10)
- Klien nampak meringis saat di palpasi pada daerah abdomen region epigastrium
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak mual saat dikaji
- Klien nampak lemas
- Klien nampak tidak menghabiskan porsi makannya
- Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg

Frekuensi pernapasan 24 X/menit

Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
B. KLASIFIKASI / PENGELOMPOKKAN DATA BERDASARKAN GANGGUAN
KEBUTUHAN
No

Pengelompokkan data
DS :
-

Klien mengatakan nyeri pada daerah uluhati

Klien mengatakan nyeri muncul pada saat

Gangguan kebutuhan
Domain 11 : Kenyamanan
Kelas 1 :Kenyamanan fisik
Nyeri akut(00132)

terlambat makan
DO :
-

DS:
-

Skala nyeri 4( skala 1-10)

Klien nampak meringis saat dipalpasi di region
epigastrium
Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C
Domain 2 nutrisi

Klien mengatakan merasa mual

Kelas 1 makan
Klien mengatakan merasa lemas
Klien mengatakan tidak nafsu makan
Klien mengtakan tidak menghabiskan porsi Resiko
ketidakseimbangan
maknannya
Kien mengatakan merasa cepat kenyang pada
saat makan

DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
Klien nampak tidak menghabiskan makanan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh( 00002)

C. ANALISA DATA BERDASARKAN PATOFISIOLOGI DAN PENYIMPANGAN KDM

Penyakit
:Dispepsia
Respon utama
: Nyeri uluhati
Penyimpangan KDM :
Perubahan pola makan
Intake makanan menurun

Anoreksia

Pengosongan lambung
Melepas mediator

mual

prostaglandin)

DISPEPSIA

DX. Resiko ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan

kimia( bradikinin, histamin,

Peningkatan HCL

Mengikis dinding lambung

Merangsang sistem saraf

tubuh

simpatis

Stimulus ke medula oblongata

DX. Nyeri Akut
Nyeri

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN

No
1

Tanggal muncul masalah

17 Agustus 2015

Masalah
1) Nyeri akut

2) Resiko

keridakseimbangan

nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

E. RUMUSAN DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
VI. INTERVENSI
No

Diagnosa Keperawatan
Nyeri Akut

Noc Dan Criteria Hasil

NOC:
1. Pain level
Definisi: Pengalaman sensasi dan
2. Pain control
eliminasi
yang
tidak 3. Comfort level
Setelah dilakukan tindakan
menyenangkan yang muncul
keperawatan selama X 24
akibat kerusakan jaringan yang
jam, pasien tidak mengalami
aktual atau potensial atau
nyeri, dengan criteria hasil:
digambarkan
dalam
hal
1) Mampu mengontrol nyeri
kerusakan sedemikian rupa
2) Melaporkan bahwa nyeri
telah berkurang dengan

Batasan karakteristik:
DS :
-

menggunakan

Klien mengatakan nyeri pada

daerah uluhati

menejemen nyeri
3) Mamapu
mengenali
nyeri( skala, intensitas,

Klien mengatakan nyeri muncul

dan

tanda

pada saat terlambat makan

nyeri)
4) Mengetahui rasa nyaman

Skala nyeri 4( skala 1-10)

Klien nampak meringis

setelah nyeri berkurang

DO :
-

frekuensi,

saat

dipalpasi di region epigastrium

Tanda- tanda vital
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C

Nic
1. Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

komprehensif

termasuk

lokasi,

karakteristik,

durasi,

frekuensi,

kualitas

dan

presipitasi
2. Ajarkan

fraktur
tekhnik

nonfarmakologi
3. Observasi tanda- tanda
vital
4. Kolaborasi
memberikan
analgetik

dengan
obat

Resiko

ketidakseimbangan

kurang dari kebutuhan tubuh

nutrisi

NOC:
1. Nutritional status: food

and fluid intake

Definisi:Asupan nutrisi tidak cukup
2. Nutritional
status:
untuk memenuhi kebutuhan
nutrition status
metabolik
3. Weight control
Setelah dilakukan tindakan
Batasan karakteristik:
keperawatan selama X 24
DS:
jam, pasien tidak mengalami
- Klien mengatakan merasa mual
- Klien mengatakan merasa lemas
masalah pada nutrisi dengan
- Klien mengatakan tidak nafsu
criteria hasil:
makan
1. Mampu mengidentifikasi
- Klien
mengtakan
tidak
kebutuhan nutrisi
menghabiskan porsi maknannya
2. Tidak ada tanda- tanda
- Kien mengatakan merasa cepat
malnutrisi
kenyang pada saat makan
DO:
- Turgor kulit klien jelek
- Klien nampak lemah
- Klien nampak mual saat di kaji
- Klien nampak tidak menghabiskan
makanan

1. Kaji

adanya

alergi

makanan
2. Observasi turgor kulit,
integritas

membran

mukosa, riwayat mual,

muntah atau diare
3. Monitor intake output
secara periode
4. Berikan makanan terpilih
5. Anjurkan klien makan
sedikit tapi sering

VII. IMPLEMENTASI
No.D

Tanggal

Jam

X
1

17 Agustus

10.00

2015

WITA

Implementasi
1. Melakukan

pengkajian

jam
nyeri

secara 13.05

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, WITA

durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. mengkolaborasi dengan memberikan obat

Evaluasi
S: - Klien mengatakan nyeri pada daerah
uluhati dgn karakteristik seperti di tusuktuuk
-

Klien mengatakan nyeri

Klien mengatakan nyeri muncul pada
saat terlambat makan

analgetik

O:- Klien nampak meringis saat di palpasi

di daerah abdomen region epigastrium
-

Nyeri skala 4( skala 1-10)

Tanda- tanda vital:
Tekanan Darah 130/90 mmHg
Frekuensi pernapasan 24 X/menit
Frekuensi Nadi 64 x/menit
Suhu 37,40 C

A: masalah nyeri akut belum teratasi

2

17 Agustus

10.00

2015

WITA

P: lanjutkan intervensi nyeri akut

1. Mengkaji adanya alergi makanan
13.05 S:- klien mengatakan merasa mual
2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
WITA - klien mengatakan merasa lemas
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare
- Klien mengatakan tidak nafsu makan
3. Memonitor intake output secara periode
- Klien
mengatakan
tidak
4. Memberikan makanan terpilih
menghabiskan makanannya
5. menganjurkan klien makan sedikit tapi sering
- Klien mengahatakan merasa cepat
kenyang pada saat makan

O:- Turgor kulit nampak jelek

-

Klien nampak mual saat dikaji

Klien nampak lemah
Klien nampka tidak menghabiskan
porsi makannya

A: Masalah resiko ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
belum teratasi
P:

Lanjutkan

intervensi

resiko

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

3

18 Agustus

09.47

2015

WITA

1. Melakukan

pengkajian

nyeri

secara 13.05

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, WITA O:- Klien nampak tidak meringis saat
durasi, frekuensi, kualitas dan fraktur presipitasi
2. Mengajarkan tekhnik nonfarmakologi
3. Mengobservasi tanda- tanda vital
4. Mengkolaborasi dengan memberikan obat
analgetik

18 Agustus
2015

kebutuhan tubuh
S:

1. Mengkaji adanya alergi makanan

2. Mengobservasi turgor kulit, integritas membran
mukosa, riwayat mual, muntah atau diare
3. Memonitor intake output secara periode
4. Memberikan makanan terpilih
5. Menganjurkan klien makan sedikit tapi sering

dipalpasi di daerah abdomen region

epigastrium
-

Klien nampak tenang

A: Masalah nyeri akut telah teratasi

P: Pertahankan intervensi nyeri akut
S:O:- turgor kulit klien baik
A: masalah resiko ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh telah
teratasi
P:

Pertahankan

intervensi

resiko

ketidakseimbangan nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh telah teratasi