ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn U

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR NYAMAN NYERI

E,T CAUSA COMBUSTIO
DI RUANG TOPAS RSU DR.SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
Tanggal

: 07 Oktober 2014

Jam

: 10.00 WIB

1. Identitas Klien
Nama

: Tn U

Umur

: 40 th

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Wiraswasta

Alamat

: Bungbulang

Pendidikan

: SMP

Agama

: islam

Suku Bangsa

: Sunda

Tanggal Masuk RS: 27 september 2014

NO CM

: 703505

Diagnosa Medis : Combustio gr III

Identitas Penanggung Jawab
Nama

: Ny D

Umur

: 41 th

Jenis Kelamin

: perempuan

Pekerjaan

: ibu rumah tangga

Alamat

: bungbulang

Pendidikan

: SD

Agama

: islam

Hubungan Dengan Klien : Istri

2. Riwayat Kesehatan
-

Keluhan utama :
Klien mengeluh nyeri pada luka di sekitar badannya

Riwayat penyakit sekarang

Kien mengeluh nyeri pada luka bakar sekitar badannya, nyeri dirasakan
sekitar 10 hari yang lalu, nyeri dirasakan setiap saat, nyeri dirasakan di
sekitar leher bagian depan, pinggang kanan, pundak kiri, dan kedua
kakinya, nyeri diberberat bila luka tergores kain atau menempel ke kain
dengan Skalanya nyeri 3.

Riwayat penyakit dahulu

Menurut penuturan klien dan keluarga, klien tidak pernah mengalami
penyakit apapun yang berat.

Riwayat penyakit keluarga

Menurut penuturan klien dan keluarga, dikeluarganya belum pernah ada
yang mengalami luka bakar seperti dirinya.
Genogram

3. Pola Kesehatan Fungsional

a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien dan keluarga menuturkan apabila ada yang sakit langsung
memeriksakan atau berobat ke pelayanan kesehata seperti puskesmas atau
RS.
b. nutrisi metabolik
no
1

jenis
pola makan
jenis
porsi
frekuensi
diet khusus
makanan disukai
kesulitan menelan
gigi palsu
nafsu makan
pola minum
jenis
frekuensi
jumlah
pantangan
minuman yang di sukai

sehat

sakit

nasi
1 porsi
3 x sehari
tidak ada
semua
tidak ada
tida pakai
baik

BN TKTP
porsi
3 x sehari
tidak ada
semua
tidak ada
tidak pakai
menurun

ari putih
sering
600 ml
tidak ada
semua

air putih
jarang
1600 ml+cairan infus
tidak ada
semua

c. pola eliminasi
no
1

jenis
BAB
frekuensi
warna
masalah
BAK
frekuensi
jumlah
warna
masalah

sebelum di rawat

selama di rawat

1x / 4 hari
khas feses
tidak ada

baru 2 x selama di rawat

khas feses
tidak ada

3 x sehari

2x sehari

khas urine
tidak ada

khas urine
tidak ada

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No

Jenis

1.

Mandi

2.

Berpakaian

Sehat
2
3

Selama dirawat
1
2
3
4

3.

Eliminasi

4.

Mobilisasi ditempat tidur

5.

Berpindah

6.

Berjalan

berbelanja

memasak

naik tangga

10

pemeliharaan rumah

Ket.:

0 = Mandiri

3 = Dibantu orang lain alat

1 = Alat bantu

4 = Tergantung/tidak mampu

2 = Dibantu orang lain

no
1 mandi
2
3

jenis

berpakaian
mobilisasi tempat tidur

selama dirawat
frekuensi : 1 hari sekali
jenis : di washlap
frekuensi: tidak memakai baju
frekuensi : sendiri

e. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara: Baik
Bahasa: Sunda
Kemampuan membaca: klien mampu membaca papan nama dari pengkaji.
Tingkat ansietas:
Kemampuan berinteraksi: Klien mampu berinteraksi dengan keluarga dan
pengkaji.
f. Pola Istirahat Tidur
No
Jenis
1. Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
2. Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan

Sebelum Masuk RS

Selama Dirawat

2 jam
tidak ada

1 jam
tidak ada

8 jam
tidak ada

7 jam
tidak ada

g. Pola Konsep Diri

Konsep Diri : klien merasa sakit dan membutuhkan pengobatan dari dokter
dan perawat
Ideal Diri : klien mengatakan ingin segera sembuh dan pulang dari RS
Harga Diri : klien mengatakan bahwa klien menerima keadaannya yang
sekarang dan menganggap ini adalah cobaan dari Allah SWT.
Identitas Diri : klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 orang anak.
Peran Diri : klien bersikap kooperatif saat dilakukan pengkajian
h. Pola Peran dan Hubungan
Klien mengatakan hubungan dengan istri, anak dan anggota keluarga
lainnya baik-baik aja.
i. Pola Reproduksi dan seksual
Tidak di kaji
j. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Klien mengatakan kalau mempunyai masalah selalu membicarakan dengan
istri dan anak-anaknya.
k. Pola Keyakinan dan Nilai
Klien mengatakan beragama islam, dan percaya ini adalah cobaan dari
allah swt.
4. Pemeriksaan fisik
a. Kesadaran
Compos mentis
GCS : Eye: 4 verbal: 5 motorik: 6
b. Tanda vital
TD: 100/80 MmHg
N: 80 x / m
R: 20 x/m
S: 37,5 oC
c. Head to toe
Kepala:
Bentuk dan ukuran kepala: bulat
Warna rambut: hitam

= 15

Kebersihan rambut: berminyak, rontok

Penglihatan: visus: jelas, sclera: putih konjungtiva: anemis
reaksi pupil: bulat/ simetris
pendengaran : jelas
kebersihan telinga: kotor
hidung: bersih, tidak ada nafas cuping hidung, tidak menggunakan oksigen
mukosa bibir: kering
mulut : kotor
lidah: putih
gigi: bersih, tidak terdapat gigi palsu
keluhan yang dirasakan:
leher
tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP, terdapat
luka bakar di leher depan dan pundak sebelah kiri
Pemeriksaan dada
Paru-paru
Inspeksi: pergerakan dada simetris, tidak ada retraksi dinding dada, tidak
terdapat lesi, bentuk dada normal
Palpasi: pergerakan dada simetris, tidak ada vocal fremitus
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler, tidka terdapat suara tambahan.
Punggung:
Inspeksi: keadaan tidak terdapat lesi, bentuk punggung normal
Palpasi: pergerakan punggung simetris, tidak ada vocal fremitus
Perkusi: sonor
Auskultasi: vesikuler, tidak ada suara tambahan
Jantung
Inspeksi: tidak ada peningkatan icuscordis
Palpasi: tidak terdapat pembesaran jantung
Auskultasi : S1=S2
Abdomen
Inspeksi: permukaan abdomen datar

Auskultasi: BU=12 x permenit

Palpasi: tidak terdapat pembesaran hepar, tidak terdapat nyeri tekan, ginjal
tidak teraba
Perkusi: tympani
Genetalia:
Tidak terpasang kateter, tidak ada lesi
Musculoskeletal
Ekstremitas atas
Terdapat infus di sebelah kanan, terdapat sedikit luka di tangan kiri, tidak
terdapat edema.
Ekstremitas bawah: ada luka bakar di kedua kakinya, amputasi jari kaki
kanan 4 jari, jari kiri kelingking.
Pemeriksaan penunjang
No

Jenis

Pemeriksaan
kimia klinik
1. protein total
2. albumin
3. AST (SGOT)
4. ALT (SGPT)
elektrolite
1. Natrium
2. Kalium
3
klorida
4
Kalsium

tgl 08 Oktober 2014

Hasil Pemeriksaan

Nilai Pemeriksaan
Normal

3,88 g/dl
2,30 g/dl
23 UL
56 U/L

6,5-8,7
3,3-5
s/d 37
s/d 40

136 mE/l
4.4
107
4.15

135-145
2.5-5.0
48-108
4.7-8.1

Therapy
No

1
2
3

Obat Yang diberikan

Ceftizoxime
Ranitidin
Ketorolak

Cara

Frekuensi Pemberian

Pemberian

Waktu (jam)

IV
parenteral
IV
parenteral
IV

Dosis Obat

08.00

16.00

1g

08.00

16.00

2 mg

08.00

16.00

2 mg

parenteral

B. ANALISA DATA
No
1.

Data

Etiologi
agen cidera (operasi)

Ds:
- klien mengeluh nyeri
pada luka bakar yang
terdapat di leher depan,
tangan kiri, pundak kiri,
pinggang

sebelah

kanan, dan kedua kaki.

Do:
- terdapat luka bakar di
leher depan, tangan kiri,
pundak kiri, pinggang
sebelah

kanan,

dan

kedua kaki.
- Luas luka bakar: 27%

reseptor nyeri
hopotalamus
saraf aferen
cortex cerebral

rasa nyeri
menurunnya

Ds:
-

Klien

nyeri

efektor

derajat 3

2.

pelepasan mediator
kimia
histamine,bradikinin,
serotonin

Problem
gangguan nyaman

mengatakan

gangguan nutrisi

pemasukan makanan

kurang nafsu makan

Do:

mual

Rambut rontok
Konjungtiva anemis
CRT > 2 detik
BB dulu 63kg BB

sekarang 57kg
Mukosa bibir kering

3.
-

Ds:
Klien

intake makanan tidak

adekuat
anoreksia
adanya luka bakar di

mengatakan

tubuh

gangguan integritas
kulit

nyeri pada daerah luka

bakar
Do:
- terdapat luka bakar di

kerusakan jaringan
kulit

leher depan, tangan

kiri,

pundak

pinggang

kiri,

gangguan integritas

sebelah

kulit

kanan, dan kedua kaki.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. gangguan rasa nyaman nyeri b.d agen cidera fisik yang ditandai dengan:
Ds:
klien mengeluh nyeri pada luka bakar yang terdapat di leher depan, tangan
kiri, pundak kiri, pinggang sebelah kanan, dan kedua kaki.
Do:
terdapat luka bakar di leher depan, tangan kiri, pundak kiri, pinggang
sebelah kanan, dan kedua kaki.
Luas luka bakar: 27% derajat 3
2. Ketidakseimabangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ditandai
dengan:
Ds:
-

Klien mengatakan kurang nafsu makan

Do:

Rambut rontok
Konjungtiva anemis
CRT > 2 detik
BB dulu 63kg BB sekarang 57kg
Mukosa bibir kering

3. Kerusakan integritas kulit bd factor eksternal: tegangan listrik, yang

ditandai dengan:
Ds:

Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bakar

Do:
terdapat luka bakar di leher depan, tangan kiri, pundak kiri, pinggang
sebelah kanan, dan kedua kaki.

D. INTERVENSI
TGL/JAM
07-10-2014

NO
DP
1

NOC

NIC

- pengendalian nyeri
- tingkat nyeri
setelah
dilakukan
tindakan

ajarkan tehnik relaksasi

nafas dalam

keperawatan selama 2 x 24 jam,

nyeri teratasi dengan kriteri hasil:
- menunjukan tingkat nyeri -

managemen nyeri

monitor TTV
tingkatkan istirahat

(1-5: sangat berat, berat, -

kolaborasi

sedang, ringan/tidak ada)

memperlihatkan

analgetik

pemberian

pengendalian nyeri (1-5:

tidak

07-10-2014

pernah,

jarang,

kadang-kadang,

sering

atau selalu)
status
nutrisi:

nutrisi -

adekut
- status gizi: asupan gizi
setelah
dilakukan
tindakan

kriteria hasil:
- porsi makan habis
- BB dalam batas normal

selagi hangat
Anjurkan untuk makan
sedikit tapi sering

keperawatan selama 1x 24 jam

masalah nutrisi teratasi dengan

Anjurkan untuk makan

Anjurkan untuk banyak

makan dengan kandungan
protein tinggi

Monitor turgor kulit

Monitor intake nutrisi

Berikan informasi tentang

kebutuhan

nutrisi

(pentingnya

banyak

makan)
-

Kolaborasi dengan ahli

gizi dalam menentukan
jumlah kalori dan nutrisi

07-102014

integritas
membrane

jaringan: mukosa

dan

luas

kulit
- penyembuhan luka
setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama 1x 24 jam

dan

adanya

kedalaman,

infeksi,

ada

tidaknya nekrosis.
-

perawatan

luka

secara

lakukan

masase

diarea

sekitar

luka

untuk

rutin

gangguan integritas kulit teratasi

dengan kriteria hasil:
- pembentukan

yang dibutuhkan pasien.

kaji luka terhadap lokasi,

jaringan

parut
penyusutan luka
menunjukan penyembuhan

merangsang sirkulasi
atur

posisi

mencegah

luka

untuk
penekanan

pada luka
-

anjurkan untuk melakukan

aktifitas pergerakan untuk
melatih kekuatan otot dan
sendi agar tidak kaku.

E. IMPLEMENTASI
TGL/JAM

NO.

07-10-2014

DP
1

IMPLEMENTASI
-

mengkaji karakteristik nyeri

EVALUASI RESPON
S:

klien

PARAF

mengatakan kel 1

nyeri di sekitar luka

bakarnya
O: terdapat luka bakar di

leher depan, tangan kiri,

pundak kiri, pinggang
sebelah

kanan,

dan

kedua kaki.
-

mengkaji TTV

S:

kel 1

O: TD: 110/80 MnHg

N: 80 x/m
R: 20 x/m
S: 37,5oC
-

memberikan terapi

S:

klien

meringis kel 1

kesakitan
O: terapi : Ceftrizoxime,
07-10-2014

menganjurkan untuk makan

ranitidine, ketorolax.
S: klien mengatakan

selagi masih hangat

kalau makanan dingin

kel 1

suka mual
O:
-

mengecek turgor kulit

kel 1

S:
O:

07-10-2014

menginformasikan manfaat

S:

klien

nutrisi dan harus banyak

mengerti

mengkonsumsi makanan yang

O: klien mendengarkan

mengandung protein tinggi

apa yang disampaikan

(telur, daging sapi)

mengkaji luka bakar

pengkaji
S: klien
sudah

mengatakan

mengatakan

ada

kel 1

kel 1

perubahan

kulit
O: luka di leher sudah
terbentuk jaringan parut,
tiggal di punggung kiri,
pinggang

kanan,

dan

kedua kakinya
-

melakukan perawatan luka

S:

klien

meringis

kel 1

kesakitan
O: mengganti perban
-

menganjurkan

untuk S:

klien

mengatakan

melakukan aktifitas pergerakan masih bisa menggerakan

untuk melatih kekuatan otot O: klien menggerakan
dan sendi agar tidak kaku.

kakinya

F. EVALUASI
TANGGAL
09-10-2014

NO DP
1

EVALUASI
S: klien mengatakan masih merasakan sakit di

PARAF
kel 1

sekitar luka bakar apabila tergores kain atau

menempel ke alat tenun.
O: masih ada luka bakar di pundak kiri,
pinggang sebelah kanan, dan kedua kaki.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
08-10-2014

managemen nyeri

- monitor TTV
S: klien mengatakan suka makan tapi sedikit- kel 1
sedikit, tapi porsi tidak habis
O: -

rambut rontok

konjungtiva anemis

CRT >2 detik

Mukosa bibir kering

A: masalah teratsi sebagian

08-10-2014

P: lanjutkan intervensi
S: klien mengatakan masih merasakan nyeri di kel 1
sekitar punggung kiri, pinggang kanan, dan
kaki dan klien mengatakan bisa menggerakan
pergelangan kakinya sedikit-sedikit
O: -

ada luka di punggung kiri, pinggang

kanan, dan kaki

Klien terlihat menggerakan pergelangan

kakinya

A: masalah teratasi sebagian

P: pertahankan intervensi
-

Perawatan luka setiap hari

Anjurkan untuk menggerakan setiap

persendian