Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
A. Pengkajian
a. Identitas klien
Nama
: Tn. E
Umur
: 51 tahun
Jenis kelamin
: Lakilaki
Alamat
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku bangsa
: Sunda /Indonesia
No. CM
: 690026
Tgl. Masuk
: 18 Agustus 2014
Tgl pengkajian
: 2 September 2014
: Ny. A
Umur
: 45 tahun
Jenis kelamin
: Perempuan
Alamat
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMU
Pekerjaan
: Wiraswasta
Suku bangsa
: Sunda /Indonesia
: Istri
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Klien mengeluh gatal pada luka yang terpasang WSD di dada bagian
kiri.
b. Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 2 September 2014 klien
mengeluh gatal pada luka yang terpasang WSD di torakal sinistra. Rasa
gatal berkurang bila pinggir kasa yang menutup luka WSD di elus
dengan tangannya, dengan skala nyeri 0 (0 -10).
c. Riwayat kesehatan dahulu
Klien menyatakan belum pernah mengalami penyakit seperti saat
sekarang ataupun di WSD. Klien mengatakan pernah melakukan
pengobatan 5 bulan kebelakang.
d. Riwayat kesehatan keluarga
Menurut penuturan klien, di keluarganya belum pernah mengalami
penyakit seperti ini .
2.
Di Rumah
Di RS
Nasi
1 Porsi
3 x/ hari
Tidak ada
Semua makanan
Tidak ada
Tidak terpasang
Baik
BN TKTP
1 Porsi
3 x/hari
Tidak ada
Semua makanan
Tidak ada
Tidak terpasang
Baik
2.
Pola Minum
Jenis
Frekuensi
Pantangan
Minuman yang disukai
Air putih
8 gelas/hari
Tidak ada
Semua minuman
Air putih
8 gelas/hari
Tidak ada
Semua minuman
c. Pola Eliminasi
No Jenis
1.
Di Rumah
Di RS
Frekuensi
1x/hari
1x/hari
Warna
khas feses
khas feses
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
konsistensi
padat
padat
Frekuensi
3-4x/hari
3-4x/hari
Warna
kuning jernih
kuning jernih
Masalah
Tidak ada
Tidak ada
Bau
khas urine
khas urine
BAB
2.
BAK
1.
2.
3.
4.
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi di tempat
Di Rumah
0 1 2 3 4
5.
6.
tidur
Berpindah
Berjalan
No
Ket:
Jenis
0 = Mandiri
1= Alat Bantu
2= Dibantu orang lain
3= Dibantu orang lain alat
4= Tergabtung/ Tidak mampu
Di RS
1 2 3
Di Rumah
Di RS
Tidak Pernah
Tidak ada
1 jam
Tidak ada
6 8 jam
Tidak ada
6 7 jam
Tidak ada
: 2 September 2014
Jam
: 08.00 Wib
Pemeriksa
a. Keadaan umum
1.Kesadaran
: Compos Mentis
2.GCS
Tanda-tanda vital
1. Tekanan darah
: 110/60 mmHg
2. Nadi
: 70 x/menit
3. Respirasi
: 20 x/menit
4. Suhu
: 34,8c
b. Head To Toe
1. Rambut dan kulit kepala
Warna rambut hitam dan pendek, penyebaran rambut merata di
seluruh permukaan kulit kepala, tekstur halus, kulit kepala sedikit
kotor, terdapat ketombe, tidak ada lesi atau pun benjolan.
2. Mata
Mata kanan dan kiri tampak simetri, sklera putih, konjungtiva atas
dan bawah berwarna merah muda, fungsi penglihatan klien baik.
3. Hidung
Perkusi
: dullness
Nama
: Tn. E
Tanggal
: 22 Agustus 2014
Ruang
: Zamrud
Nama Test
1. lain-lain
Glukosa C pleura
protein C pleura
Albumen C Pleura
2. cairan pleura
jumlah sel
3. hitung jenis sel
HMN
MN
Jumlah Sel Cairan Pleura
Rivalta
Preparat BTA :
1.
Hasil
Nilai Normal
117
1700 mg/dl
400
<2500
6071
penuh
0-5
27
73
Penuh
Positif
05
Negatif
Sewaktu
Negatif
Pagi
Negatif
Sewaktu
Negatif
No. Lab
Nama
: Tn. E
Tanggal
: 22 Agustus 2014
Ruang
: Zamrud
N
Hasil
Nilai Normal
ama Test
Hematologi
darah rutin
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
eritrosit
AST (SGOT)
ALT(SGPT)
Ureum
kreatinin
Glukosa
Darah
9,3 gr/dl
26 %
23.270 /mm3
509.000 /mm3
4,55
41U/L
66 U/L
51 mg/dl
0,8 mg/dl
225
13 18
35 47
3.800 10.000
150.000 440.000
2,3-6,5
s/d 31
s/d 31
15 50
0,5-0,9
<140
Sewaktu
a.
Therapy :
1. Mertonidazole 3 x 500 ml
2. Ranitidine 2 x 1 4 mg (IV)
3. Ceftriaxone 1 x 2 g (IV)
4. Gentamicin
5. RHZE (450 mg/300 mg/1000mg/1000mg)
B. Analisa Data
No
1
Ds :
Symptom
Etiologi
Prosedural infasif
Kulit
kemerahan
sekitar
luka
Problem
resiko infeksi
Ds :
merasa
mengatakan WSD),
sulit
untuk kulit
mempertahankan
kelembaban kulit
sirkulasi
menjadi
Do :
o
Kulit
luka/
lecet
ada jejas
WSD)
3
Ds :
kendala lingkungan
klien
mengatakan
gangguan deficit
perawatan diri :
tidak
Hygiene
mau keramas
rambut
cuci
Do:
o
D. PERENCANAAN
No
1
1
DIAGNOSA
KEPERAWATAN
TUJUAN
o Mengganti balutan
o Kaji
Ds :
jam
tanggal
jam
02-09-2014
Tekanan
Nadi
dan
kemampuan
untuk
dengan :
dengan
memberikan
Antibiotik
02-09-2014
kelembaban
kulit
Do
o Integritas
kulit
yang
baik
dipertahankan
o Mampu melindungi kulit dan dan
: ada jejas
bisa
rasa gatal
diketahui terjadinya tanda infeksi
RASIONALISASI
infeksi
o Menunjukan
PERENCANAAN
INTERVENSI
kelembaban kulit
o Denagan
02-09-2014
Gangguan
hygiene
defisit
cuci
perawatan
rambut
b.d
diri:
kendala
dengan kriteria :
E. IMPLEMENTASI
Rambut bersih
mengganti
alat
dan menjaga
tenun
dapt
menghindari infeksi
o Dengan keramas kulit kepala klien akan bersih
Hari/Tgl/Jam
rabu
03-09-2014
No Dp
1
Implementasi
a. Melakukan perawatan luka dan mengganti perban
b.
c.
Rabu
03-09-2014
2.
a.
rabu
03-09-2014
kamis
04-09-2014
1.
b.
a.
Evaluasi Respon
S: klien mengatakan tidak gatal
O: klien sudah tidak mengelus-elus plester lagi
Mengukur TTV
S:
O: TD: 110/60 nadi 70x/menit respirasi:20x/m suhu:36oc
S:
Memberikan terapi Metronidazole 3x500mg, O: Pemberikan terapi Metronidazole 3x500 mg, ceftriaxon
Ceptriaxon 1x2 mg.
1x2 mg
S:
Menganjurk O:klien mengganti pakaian yang longgar
an pada klien untuk memakai pakaian longgar
S:
O: klien tampak bersih dan nyaman
Mengganti dan merapihkan seprai
Menganjurkan klien untuk keramas
S : Klien tidak mau keramas maupun dikeramaskan
O: kulit kepala klien masih kotor
c.Memberikan terapi
Ceptriaxon 1x2 mg.
Kamis
04-09-2014
Metronidazole
3x500mg,
2.
c.
Menganjurk
an pada klien untuk memakai pakaian longgar
Paraf
kelompok
1
kelompok
1
kelompok
1
kelompok
1
kelompok
1
G. EVALUASI
tanggal/
jam
03-09-2014
No
DP
1
2
03-09-2014
03-09-2014
04-09-2014
EVALUASI
S: klien mengatakan masih merasa gatal pada daerah
sekitar pemasangan WSD
O: tampak klien sesekali mengelus elus plester disekitar
luka pemasangan WSD
- Tekanan darah
: 110/60 mmHg
- Nadi
: 70 x/menit
- Respirasi
: 20 x/menit
- Suhu
: 34,8c
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Ganti balutan
- Kolaborasi dengan dokter
S: klien mengatakan nyaman memakai pakaian longgar
O: klien mengganti pakaian yang longgar
klien tampak bersih dan nyaman
A: masalah teratasi
P: pertahankan intervensi
S:klien mengatakan tidak mau keramas,nanti saja pulang ke
rumah
O: kulit kepala masih terlihat kotor
A:masalah belum teratasi
P:lanjutkan intervensi
- Anjurkan klien untuk mau keramas
S: klien mengatakan tidak gatal pada daerah sekitar
pemasangan WSD
O: klien tidak mengelus elus plester disekitar luka
pemasangan WSD lagi
- Tekanan darah
: 110/60 mmHg
- Nadi
: 70 x/menit
- Respirasi
: 20 x/menit
- Suhu
: 35c
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Ganti balutan
- Kolaborasi dengan dokter
PARAF