Abdomen Agudo

Abdomen Agudo es una situacin dramtica para el enfermo que la presenta y

para

el

equipo

mdico

que

la

afronta.

Aqul porque se siente gravemente enfermo y ste porque sabe, que de la rapidez
y certeza de sus acciones depende el pronstico del paciente evitando
complicaciones

logrando

sobrevivencia.

DEFINICIN
El Abdomen Agudo es un sndrome de origen mltiple, caracterizado por dolor
abdominal intenso y compromiso del estado general del paciente (los autores).
Otros

lo

definen

El Abdomen Agudo es un sndrome caracterizado por dolor abdominal intenso,

generalmente asociado a manifestaciones de compromiso peritoneal, que hace
considerar la posibilidad de una accin teraputica de emergencia, por existir
riesgo

inminente

para

la

vida

del

paciente

(1)

(5).

El abdomen agudo es la evolucin de un proceso patolgico intraabdominal

caracterizado por tener no ms de una semana de iniciado el cuadro, est
abocado
1.
1.1.

graves

complicaciones
DOLOR

Tipos de Dolor Abdominal

inmediatas

con

riesgo

vital

(8).

ABDOMINAL

a. Dolor Visceral.- Es de carcter poco definido, mal localizado:

Medial.

Compromiso

de

vsceras

peritoneales.

Lateral: Compromete vsceras retroperitoneales.

b. Dolor Somtico.- Es aquel dolor que sigue el trayecto de las fibras
cerebroespinales entre D6 y L1, que se extienden por el peritoneo
parietal y la raz del mesenterio. Agudo bien localizado, que se ubica
en relacin a la vscera afectada, es agravado por el movimiento y se
acompaa de contractura muscular.
c. Dolor Referido.- Es producido por compromiso de las ramas
nerviosas descendentes de C3 y C4, estimulando la superficie
peritoneal

del

diafragma.

Ejemplo: Dolor del ngulo superior de la escpula derecha en un

cuadro de colesistitis aguda. Dolor a nivel interescapular en un
proceso de pancreatitis.
1.2.

Etiologa del Dolor Abdominal

- Dolor originado en el Abdomen:

a. Por enfermedad de vsceras Huecas: Tales como obstruccin
intestinal, colitis ulcerativa, diverticolitis, intusucepcin, etc.
b. Inflamacin Peritoneal.- Por lcera pptica perforada, apendicitis,
colecistitis aguda complicada, ruptura de un embarazo ectpico,
pancreatitis complicada, divertculo perforado, perforacin de vscera
hueca en general o peritonitis primaria.
c. Enfermedad Vascular.- Por isquemia mesentrica o por oclucin de la

arteria mesentrica o aorta abdominal.

d. Tensin de las Estructuras de Sostn.- Siendo la causa principal las
bridas y adherencias, la torsin de omento; torsin de quiste de
ovario pediculado.
- Dolor originado fuera del Abdomen
a. Dolor referido.- Es aqul que sigue el trayecto de los nervios.
b. Dolor de origen metablico.- Causado por uremia, acidosis, por
frmacos, toxinas, etc.
c. Dolor neurgeno.- Es aquel dolor producido por compromiso medular
y radicular .
d. Dolor psicgeno.- Es aqul en el cual el paciente somatiza el dolor.
1.3.

Caractersticas del Dolor

Est en relacin con la forma como el paciente requiere su dolor:

Clico (calambre).- Dolor producido en vscera hueca por contraccin
intensa

de

la

vscera.

Ardor.- Llamado tambin dolor urente, se produce por irritacin de mucosa,

de

esfago,

estmago

duodeno.

Gravativo.- Dolor tipo presin, pesadez por distensin progresiva del

rgano, generalmente rganos slidos aunque tambin lo presentan los
rganos

huecos.

Penetrante.- Dolor tipo hincada, se presenta en vscera hueca, por

compromiso de serosa, por penetracin desde mucosa a serosa, llamada
pualada Dieulafoy.
1.4.

Ubicacin del Dolor Abdominal

Localizacin

rgano

Irrigacin

Estmago
Duodeno
Epigastrio

Vas

Biliares

Tronco Celiaco

Pncreas
Bazo

Yeyuno
Mesogastrio

Ilen

Arteria

Mesentrica

Apndice

Superior

Colon derecho

Hipogastrio

Colon Izquierdo

Arteria

Mesentrica

Inferior

Si el dolor abdominal se ubica a nivel del epigastrio comprometer a los

rganos irrigados por la arteria tronco celiaco como: estmago, duodeno,
vas

biliares,

pncreas

bazo.

Dolor abdominal ubicado en mesogastrio es por compromiso de vsceras

irrigadas por la arteria mesentrica superior: yeyuno, ilen, apndice cecal
y

colon

derecho.

Dolor abdominal localizado en hipogastrio es producido por vsceras

irrigadas por la arteria mesentrica inferior: colon izquierdo.
2.

EXAMEN

FSICO

EN

EL

ABDOMEN

AGUDO

Usualmente se trata de un paciente cuyo sntoma fundamental es dolor abdominal

intenso

que

domina

la

escena.

Al examen del abdomen se objetiva la presencia de dolor, que casi siempre va

acompaado de signos de compromiso peri-toneal, tales como Rebote Positivo,
a

la

palpacin

el

dolor

exacerba

durante

la

descompresin

brusca.

En la exploracin fsica abdominal se debe incluir una inspeccin sistemtica de

los orificios herniarios; hay que tener presente que existen pequeas hernias
encarceradas, sobre todo crurales, que pasan fcilmente inadvertidas al simular
una adenopata, en todo caso su palpacin es siempre selectivamente dolorosa.
El tacto rectal es imprescindible para valorar ocupacin del recto, la presencia de
dolor en las paredes rectales, las caractersticas del contenido rectal o el fondo de
Saco
3.

de

Douglas,

de

dolor

anexial

EXMENES

en

la

mujer.

AUXILIARES

Los consideramos como exmenes auxiliares mnimos y los ms indispensables,

por su valioso apoyo al diagnstico y porque su procesamiento se puede realizar
en todos los centros asisten-ciales de primer nivel y son los siguientes:
3.1.

Hemograma, hemoglobina y hematocrito

Son bsicos, porque si hay aumento leucocitario con aumento de

abastonados indicar desviacin izquierda, orientndonos hacia un proceso

infeccioso.
Si la hemoglobina y hematocrito estn por debajo de sus valores normales y
si en la anamnesis hay historia de traumatismo abdominal en el paciente,
estaremos frente a un cuadro de hemorragia intraabdominal.
3.2.

Examen de orina

Es muy valioso, para descartar infeccin del tracto urinario, sobre todo en
mujeres, porque en ellas son ms frecuentes las infecciones urinarias.
3.3.

Dosaje de amilasa y lipasa

Se deben realizar rpidamente y si estos resultados salen con niveles altos

estaremos frente al diagnstico de pancreatitis, entonces de inmediato
actuaremos con el tratamiento y as disminuiremos la morbimortalidad en el
paciente.
3.4.

Radiografa simple de abdomen

La radiografa del abdomen sin preparacin proporciona una valiosa

informacin; para un paciente con abdomen agudo se requieren tres
incidencias:
a. Placa de abdomen frontal de pie.- Permite ver eventualmente niveles
hidroareos.
b. Placa de abdomen frontal en decbito dorsal.- Complementariamente
se puede obtener placa frontal en decbito lateral derecho o izquierdo

con rayo horizontal. Permite ver el aire hacia arriba y el lquido en las
zonas declives, as por ejemplo: aerobilia en el leo biliar por fstula
colecistoduodenal.
c. Placa de abdomen en decbito prono.- El aire se desplaza hacia las
zonas laterales y a la ampolla rectal.
Complementariamente a la placa de abdomen tambin es de utilidad la placa
de

trax

frontal

de

pie,

con

la

que

demostraremos

un

posible

neumoperitoneo, identificaremos una neumo-pata de localizacin basal, que

provoque sintomatologa abdominal o a la inversa, la manifestacin pulmonar
de una patologa subdiafragmtica.
3.5.

Ecografa y Tomografa

- Signos Ecogrficos
a. Colecistitis Aguda.- Se observa engrosamiento de la pared vesicular
mayor de 3 mm, signo de doble pared, distensin de la vescula
dimetro anteroposterior mayor de 5 cm. Cambios en su morfologa:
ms redondeada, se observan litiasis, bilis ecognica: barro biliar, pus
(empiema), hemorragia; signo de Murphy (al paso del transductor del
ecgrafo).
b. Pancreatitis Aguda.- Se observa: aumento de tamao del pncreas en
forma difusa que puede alcanzar ms de 3 a 4 veces; dimetro
anteroposterior mayor de 3 cm.
Alteraciones de contorno; poco ntido, definido y borroso.
Estructura hipoecognica, debido al edema inflamatario que sufre la
glndula.
c. Apendicitis Aguda.-

Engrosamiento de la pared del rgano; signo de doble contorno.

Rigidez no deformable con la presin.

Lumen: sonolucente, ecognico (gas o coprolito).

Adenopatas mesentricas.

En conclusin, la ecografa abdominal de urgencia puede

diagnosticarnos: una colestitis aguda, aerobilia, tumor heptico,
pancreatitis, ruptura de bazo, absceso y/o ruptura de embarazo
ectpico.
- Signos Tomogrficos
a. Colestitis Aguda Litisica.- Distensin de la vesccula biliar mayor de 5
cm. En el dimetro anteroposterior y transversal.
-

Engrosamiento y nodularidad de la pared de la vescula biliar.

Clculos de la vescula y/o en el conducto cstico.

Borde mal definido de la pared de la vescula biliar en interfase con

el hgado.
-

Anillo delgado de lquido pericolecstico.

Aumento de la densidad de la bilis.

b. Pancreatitis:
-

Aumento de volumen del pncreas.

Zonas de hipodensidad (postcontrastre)

Captacin del contraste pancretico en su totalidad.

Engrosamiento de fascias.

Derrame pleural.

Zonas de hiperdensidad hemorrgicas

c. Pielonefritis.- Zonas hipodensas estriadas o cuneifor-mes en un rin

de volumen normal.

d. Abscesos.- Zonas redondeadas hipodensas, que tras el contraste

presentan aspecto de corona hipervascularizada.
e. Procesos inflamatorios.- A nivel de intestino, peritoneo y mesenterio;
se observar: edema, engrosamiento de la pared intestinal, distensin
por el lquido y fibrosis.
f. Apendicitis.- Se observar edema por inflamacin en la zona
adyacente al ciego.
g. Colitis.- Engrosamiento de la pared intestinal sin alteraciones en el
interior del mesenterio; dilatacin del colon, prdidas de las marcas de
las haustras y lesiones segmentarias.
h. Diverticulitis.- Se observar : Hiperdensidad de la grasa periclica,
engrosamiento de la pared y presencia de divertculos.
i. Traumatisto Abdominal Cerrado.- Observaremos: Hemoperitoneo,
colecciones en el espacio de Morrison, laceracin heptica y/o
esplnica.
j. Lesiones traumticas del bazo.-

Hematoma subcapsular: forma de media luna hipodensa a lo

largo del borde

lateral del bazo, isodenso al inicio, despus de 10 das hipodenso.
3.6.

Desgarro esplnico

Lavado Peritoneal

Con suero fisiolgico (paracentecis) en caso de trauma abdominal cerrado.

Si bien es cierto es clsico este procedimiento no deja de tener valor
diagnstico en traumatismo abdominal cerrado, por lo prctico y rpido en su

manejo. Sobre todo en casos de falsos negativos se solicitar al laboratorio

anlisis de lquido de lavado peritoneal y si el resultado es de 100,000/mm3
de eritrocitos o mayor de este valor har decidir la intervencin quirrgica.
4.

CLASIFICACIN

DEL

ABDOMEN

AGUDO

Una vez concluido el estudio del dolor, que es el sntoma clave en este sndrome y
analizando los exmenes del laboratorio y las imgenes radiolgicas y
ecogrficas, estamos en condiciones de ubicar al paciente portador de abdomen
agudo en uno de los tres items siguientes:

Abdomen agudo inflamatorio-infeccioso o peritonitis.- Producido en nuestro

medio por tres causas ms frecuentes: Apendicitis aguda, colecistitis aguda
y diverticulitis.

Abdomen agudo hemorrgico.- Producido por: Traumatismo abdominal,

embarazo ectpico roto, ruptura espontnea de hgado cirrtico o tumoral.

Abdomen agudo obstructivo.- Se presenta frecuentemente por bridas y

adherencias, vlvulos de intestino grueso y cncer de colon.

Es vlido recordar a esta altura que en las grandes urbes el trauma producido ya
sea por lesin automotriz o por violencia social compromete con frecuencia al
abdomen, identificaremos entonces un abdomen agudo traumtico, que puede ser
peritoneal o hemorrgico o comprometer a ambos.

Cuadro clnico
Es importante elaborar una historia clnica cuidadosa con un interrogatorio
minucioso de las caractersticas del dolor, investigar antecedentes de operaciones
abdominales, lcera pptica, clicos biliares, diabetes, enfermedad diverticular,
pancreatitis, alcoholismo, flujo vaginal, dolor intermenstrual, enfermedades
cardiovasculares,

alergia

anemia.

Debe insistirse en la evolucin del dolor, sus caractersticas, su intensidad y

localizacin. Esto de acuerdo con los conocimientos fisiopatolgicos expresados,
ayuda a entender lo que ocurre en el interior del abdomen (figuras 2-5).
La mayora de los enfermos con abdomen agudo tienen nusea y vmito en poca
cantidad. El vmito frecuente y ms intenso se presenta en la obstruccin
intestinal, su magnitud se correlaciona con la altura de la obstruccin.

La diarrea es rara. Su presencia sugiere infecciones gastrointestinales. La

presencia de calosfro y fiebre sugiere la presencia de infeccin intraabdominal.

La evolucin y la secuencia de los sntomas permite corroborar el diagnstico
inicial o pensar en una patologa diferente. Por ejemplo, en la apendicitis aguda el
dolor precede a la nusea y a la fiebre. La exploracin fsica permite localizar el
sitio y la extensin del dolor. El dolor intenso a la palpacin, la presencia de rigidez
muscular y el aumento del dolor a la descompresin brusca indican inflamacin de
la serosa. No debe olvidarse la exploracin rectal, la ginecolgica y de los orificios
herniarios. La auscultacin es til para el diagnstico diferencial entre una
obstruccin intestinal mecnica en donde hay aumento del peristaltismo y el
silencio abdominal que se presenta en el leo paraltico y en la peritonitis
generalizada.
Diagnstico
La impresin clnica debe complementarse con exmenes de laboratorio y
estudios de imagenologa. Los anlisis ms tiles son la biometra hemtica, el
examen de orina y la glicemia. La determinacin de bilirrubina y de amilasa es til
en presencia de dolor en hemiabdomen superior. En nuestro medio, en ocasiones,
es til practicar reacciones febriles para el diagnstico de infecciones por
salmonella. En ocasiones los gases en sangre nos orientan hacia la presencia de
un proceso isqumico intestinal y/o de un cuadro de peritonitis severa cuando nos
muestran acidosis metablica. Adems de que nos proporcionan informacin
acerca

del

estado

general

del

enfermo.

Las radiografias simples incluyen la tele de trax y las placas de abdomen en

diversas posiciones siguen siendo tiles para mostrar los siguientes datos:
procesos patolgicos intratorcicos, amplitud de los movimientos del diafragma,
aire libre intraabdominal, distribucin del gas en el interior de las asas intestinales,
borramiento de las lneas del psoas, hepatomegalia e incluso la existencia de
tumores

intraabdominales

colecciones

purulentas.

La urografa excretora permite detectar si el dolor es de origen urolgico.

El ultrasonograma es uno de los estudios que proporciona mayor informacin
diagnstica en procesos de hgado, vas biliares, pncreas, rin, tero y anexos.
Es bastan te sensible para detectar colecciones. La tomografa axial computada es
til ante la presencia de masas abdominales y aneurismas de la aorta. Sin
embargo, debe insistirse en precisar la indicacin de estudios que con frecuencia
aumentan

inecesariamente

el

costo.

La puncin abdominal y el lavado peritoneal con inyeccin de 1000 m L de suero

salino permite diagnosticar la presencia de sangre, pus, bilis o contenido intestinal
en la cavidad peritoneal. Si es negativa no excluye su presencia.
Diagnstico diferencial
En el cuadro 2, se muestran todos los procesos intraabdominales que pueden
producir

un

abdomen

agudo.

Lo ms importante es decidir si el paciente debe o no ser operado de inmediato.

La identificacin de un dolor abdominal continuo, de intensidad progresiva,
localizado y asociado a rigidez muscular en la zona afectada, es una de las
mejores indicaciones de ciruga temprana. La laparoscopa diagnstica en la
actualidad en situaciones de urgencia ante una "duda razonable" entre un
padecimiento mdico o quirrgico, tiene un valor bien establecido y en algunos
casos seleccionados nos permite establecer el diagnstico, con lo que se influye
en el tratamiento subsecuente del enfermo. Dicha tcnica evita la necesidad de
una laparotoma, cuando se resuelve el problema a travs de la laparoscopa
operatoria. En situaciones de enfermo grave con repercusin sistmica severa la
laparotoma

temprana

tiene

su

indicacin

precisa.

La morbimortalidad de la laparoscopa y/o laparotoma exploradora en ausencia de

proceso quirrgico no se compara a las complicaciones que se presentan

cuando se difiere una operacin necesaria.
Diagnstico diferencial del abdomen agudo por su localizacin
CUADRANTE

CUADRANTE SUPERIOR

SUPERIOR

IZQUIERDO

DERECHO
Rotura
Colecistitis
lcera

aguda

de

bazo

lcera gstrica o yeyunal

duodenal

perforada

perforada

Pancreatitis

Pancreatitis

aguda

Rotura

Hepatitis

aguda

artico

Hepatomegalia

Colon

congestiva

aguda

Neumona

con

aguda

de

aneurisma

perforado

cuerpo
Neumona

(tumor,
extrao)

con

reaccin

reaccin

pleural

pleural

Pielonefritis

aguda

Pielonefritis

Angina

pecho

Infarto miocrdico agudo

Hepatitis

de

aguda

Absceso heptico
CENTRAL
(PERIUMBILICAL)
Obstruccin

intestinal

Apendicitis
Pancreatitis
Trombosis

aguda
mesentrica

Hernia inguinal estrangulada

Aneurisma artico en proceso
de

diseccin

rotura

Diverticulitis (intestino delgado

aguda

colon)

Uremia

CUADRANTE

CUADRANTE

INFERIOR

IZQUIERDO

INFERIOR

DERECHO
Diverticulitis
Apendicitis
Salpingitis
absceso

Salpingitis aguda, absceso

aguda,

tuboovrico

tuboovrico

Embarazo

sigmoidea

Embarazo ectpico roto

ectpico

Quiste

ovrico

torcido

roto

Hernia

Quiste ovrico torcido

estrangulada

Adenitis mesentrica

Colon

Hernia

perforado (tumor, cuerpo

inguinal

estrangulada

inguinal
descendente

extrao)

Diverticulitis

de

Iletis

regional

Meckel

Absceso

del

Diverticulitis cecal

Clculo ureteral

psoas

En ausencia de datos peritoneales y repercusin sistmica, la observacin

constante y la obtencin de nuevos estudios puede aclarar la duda diagnstica.
Tratamiento
Las

normas

generales

que

deben

utilizarse

son

las

siguientes:

1. Uso racional de antibiticos de acuerdo al diagnstico etiolgico y al resultado

de

los

cultivos

efectuados

2. Asistencia respiratoria, desde el inicio debido a la repercusin pulmonar de

estos procesos. Los cambios posturales frecuentes son parte de la fisioterapia

respiratoria
3.

Colocar

una

sonda

nasogstrica

que

funcione

con

efectividad

4. Administracin de lquidos y electrolitos de acuerdo a las prdidas, cuando el

abdomen est distendido la prdida insensible intraabdominal puede ser mayor
5. Cateterismo vesical para mejor control de lquidos y evitar paresia de la vejiga
6. El apoyo nutricional es necesario en procesos con falta de ingesta oral
prolongada. La sepsis peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo que lleva al
desarrollo
7.

de

una

Suprimir

el

desnutricin
factor

corporal
primario

severa
con

en
la

un

periodo

ciruga

corto.

indicada

8. Slo colocar drenajes en presencia de abscesos intraabdominales y de fstulas

Complicaciones
Son complicaciones usuales del abdomen agudo: peritonitis, sepsis, hipovolemia,
des equilibrio hidroelectroltico, malnutricin grave, insuficiencia renal, alteraciones
cardiovasculares, insuficiencia heptica y disfuncin orgnica mltiple.
Pronstico
Es muy variable, ya que est en relacin con la repercusin hemodinmica y
metablica que tiene el proceso primario. Esto se relaciona con su magnitud, el
tiempo de evolu cin, la oportunidad del tratamiento y su indicacin.
Profilaxis

La sepsis peritoneal complicada con fstulas y abscesos con fallas orgnicas, tiene
una alta mortalidad, a pesar del enfoque multidisciplinario actual de las UTI.
El maana razonado debe fincarse en un mismo enfoque aplicado a etapas
previas que prevengan los estadios avanzados. Este futuro debe fundamentarse
en un mejor conocimiento de los factores etiopatognicos, la historia natural de la
sepsis abdominal, la oportuna aplicacin de medidas que restituyan el dao inicial
y

el

uso

adecuado

de

las

medidas

teraputicas.