OTORRINOLARINGOLOGIA PEDITRICA

INFORMACIN PARA ESTUDIANTES DE

PREGRADO

SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGIA
DEPARTAMENTO DE CIRUGA
FACULTAD DE MEDICINA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA

GILBERTO E. MARRUGO P.
PROFESOR ASOCIADO

Este documento fue realizado por GILBERTO EDUARDO MARRUGO PARDO, profesor
asociado de la unidad de Otorrinolaringologa Departamento de Ciruga Facultad de
Medicina de la UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA. Su objetivo es servir
como una gua de preparacin para el muy corto perodo de contacto que el estudiante de
pregrado tiene con el aspecto Peditrico de la Otorrinolaringologa. No pretende ni puede
remplazar la lectura de textos completos de la especialidad. Al estudiante interesado en
profundizar sobre esta rea del saber le recomiendo continuar lecturas de textos bsicos y
desde mi lugar como docente de la Universidad le ofrezco mi apoyo en la bsqueda del
conocimiento en esta, apasionante rea del saber.
El Autor

LA CONSULTA
La consulta de Otorrinolaringologa Peditrica, aunque obviamente sigue todos los
lineamientos de cualquier acto mdico, tiene algunos aspectos de particular importancia que
la hacen diferente de las dems consultas Peditricas y Otorrinolaringolgicas. En este
campo la pericia, experiencia, y buen trato del examinador son invaluables. Gran parte de
nuestro diario ejercicio lo realizamos con pequeos que tienen dolor, impedimentos serios,
o malformaciones congnitas .La angustia de nuestro paciente se suma a la de los padres
sobre aspectos que bien pueden marcar el desarrollo de sus hijos, como la sospecha de
sordera en un nio o la inminencia de la muerte en la obstruccin de la va area. Nuestro
examen, potencialmente doloroso, es nuevo para el paciente y los padres lo que causa
aprensin, pero, a la vez, no es necesario desvestir al paciente y se puede realizar en el
canto de la madre, dos importantes aspectos que debemos maximizar en nuestro favor.
Desde la entrada del pequeo la observacin de su talante, seguridad y marcha son
importantes, as como la simetra facial y armona entre los tercios de la cara. Es importante
saludarlo, que l sepa que l es el centro de nuestra atencin y explicarle clara y
sencillamente lo que vamos a hacer durante la consulta.

El interrogatorio a el-los padres debe contener una descripcin detallada de la enfermedad

actual, tiempo de evolucin, manera de inicio de los sntomas, manejo dado por el mdico
de primer contacto anotando su nombre en la historia clnica para realizar una adecuada
contrarreferencia al terminar el tratamiento. Los antecedentes son muy importantes y se
debe detallar los familiares, perinatales, alimentacin, tabaquismo en el hogar, desarrollo
psicomotor y vacunacin especialmente.
El examen fsico debe llevar un orden. Usamos una luz frontal que nos permite tener las
dos manos libres e instrumentos que no son comunes en otro tipo de consultas as que
siempre explicamos que vamos a realizar con que instrumento y que sensacin puede tener
el paciente. El debe permanecer sentado. Si la edad lo exige, o esta nervioso o tmido , se
puede sentar en el canto de la madre. El examinador debe estar cmodo, sentado con su
cabeza a la misma altura de la del nio o de pi elevando la silla de examen. Inicio siempre
con el odo derecho en la regin retroauricular, despus el pabelln, conducto auditivo
externo, membrana timpnica y otoscopia neumtica. Igual procedimiento en odo
izquierdo. En este punto debo realizar un llamado especial sobre la presencia de cerumen
en el conducto auditivo externo. El mdico general y el pediatra deben reconocer que una
de las experiencias ms frustrantes en la prctica, es la dificultad que esta situacin ofrece.
Un nio con fiebre sin hallazgos clnicos a quien no se le puede examinar los odos por
cerumen representa un reto interesante. El especialista retirar este cerumen usando la luz
frontal y una delicada cureta, o puede colocar gotas de aceite mineral y realizar una
aspiracin del conducto o como ltima medida puede realizar un lavado de odo. Es comn
que el lavado no tenga xito sin la aplicacin previa de gotas de aceite mineral por varios
das ,entonces esta situacin es una donde el Otorrinolaringlogo puede ofrecer su

colaboracin para un diagnstico adecuado. En la prctica diaria en la consulta de control

del nio sano esta situacin da ms tiempo y el lavado se convierte en una opcin que no
demora un diagnstico urgente. Es necesario realizar siempre la otoscopia y la otoscopia
neumtica por lo que los mdicos de primer contacto de deben familiarizar con esta
prctica. Se recomienda usar aceite mineral 4 gotas 4 veces al da alternando con gotas de
perxido de oxgeno 3 gotas tres veces al da .Se cita el paciente 5 das mas tarde y se
realiza un lavado con agua a temperatura corporal dirigiendo el chorro hacia la pared
posterior del conducto para evitar la lesin de la membrana timpnica recogiendo el agua
que sale en una rionera colocada bajo en odo del nio.
Continuamos con el examen de diapasones cuando la edad del paciente le permite
colaborar .Realizamos las pruebas de Weber y Rinne siempre pudiendo usar cualquier otra
prueba acumtrica cuando la situacin lo requiera.
Despus se examina la nariz iniciando con el examen externo en bsqueda de
anormalidades de la pirmide como desviaciones malformaciones aspecto del dorso, de las
alas y simetra de las narinas. Tomando el espculo nasal en la mano no dominante se
permite que el nio lo toque con sus manos, despus se coloca suavemente sobre la narina
derecha del paciente con el dedo ndice colocado en el dorso para prevenir lesiones por
movimientos inesperados del paciente. Se valora el septum nasal, el cornete inferior, si es
posible el medio, el color de la mucosa, secreciones y permeabilidad. Es deseable repetir la
inspeccin despus de realizar vasoconstriccin con oximetazolina al 0.025%.

El examen de la cavidad oral es muy importante y debe iniciar desde la parte mas anterior
con los labios, la mucosa, la arcada dental, las encas, la lengua valorando su movilidad, el
paladar duro y el blando, su integridad y movilidad, las amgdalas, la mucosa de la regin
posterior de la faringe, la existencia de escurrimiento posterior y la integridad del reflejo
nauseoso. En el examen inicial de la orofaringe no es apropiado pedirle el nio que saque la
lengua ni tocar el tercio posterior de la misma.
La rinoscopia posterior es la valoracin de la rinofaringe con un espejo muy pequeo. Es
sin duda la parte ms difcil del examen fsico Otorrinolaringolgico y ms an en los
nios. Requiere en ocasiones la colocacin de anestesia local. Puede ser reemplazada por
la visualizacin directa de la nasofaringe con endoscopios flexibles o rgidos cuando es
necesario.
La laringoscopia indirecta consiste en la valoracin de la hipofaringe y laringe con un
espejo. Requiere, igual que la rinoscopia posterior, de la colaboracin del paciente y
habilidad del examinador. Es de inapreciable valor en el paciente que presenta disfona y-o
dificultad respiratoria. Se valora la base de la lengua, las valleculas, los senos piriformes,
la epiglotis ,la supraglotis ,las cuerdas falsas ,las cuerdas verdaderas con su movilidad la
subglotis y frecuentemente se pueden valorar los primeros anillos traqueales.
El cuello se debe inspeccionar en bsqueda de lesiones de piel y masas notorias a la
inspeccin, se palpa la laringe en la lnea media la movilidad de la misma, palpacin de
cadenas ganglionares submentonianas, submaxilares, yugulares anteriores, yugulares

posteriores, supraclaviculares y suboccipitales. En la valoracin del estridor laringeo se

debe anotar si es espiratorio, inspiratorio o bifsico pudiendo ayudarse en ocasiones de la
auscultacin de la traquea y laringe.
Los pares craneales emergen todos en la base del crneo, terreno que el otorrinolaringlogo
domina como ningn otro cirujano. Por lo tanto la valoracin de todos los pares hace parte
integral e infaltable del examen fsico completo Otorrinolaringolgico. En los pacientes con
cefalea, vrtigo y dolor facial de difcil valoracin el examen del fondo de ojo no debe
faltar. El sntoma de parlisis facial hace parte de nuestro trabajo diario, la valoracin del
movimiento de la cara y realizacin de pruebas funcionales del mismo son de competencia
del Otorrinolaringlogo.
Durante toda la consulta el especialista ha valorado la capacidad de comunicarse del
paciente, la inteligibilidad de su lenguaje, la presencia de trastornos del curso o
articulacin del mismo, y el desarrollo de este de acuerdo a la edad .

EL OIDO
El sentido del odo es indispensable como mecanismo de alerta, junto con el olfato es parte
integral de los mecanismos primarios de defensa de la vida. Adems de esta consideracin ,
es indispensable para la comunicacin hablada y fuente inmensa de placer en la palabra y
en varias expresiones artsticas.
Puede estar alterado por lesiones congnitas heredadas o no, infecciosas, traumticas y
tumorales, en cualquiera de sus partes a saber : odo externo , medio o interno.

HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL
La prdida auditiva de origen neurosensorial puede ser de origen gentico o no gentico,
de aparicin congnita o no congnita y estar acompaada o no de otras alteraciones. Puede
encontrarse esta prdida en 1 a 2 de cada 1.000 nacidos vivos. En la mitad de ellos se
encuentran causas genticas, las dos terceras partes recesivas y una tercera parte
dominantes, del 50% restante se encuentra el diagnstico en dos terceras partes, en la otra
tercera parte de este 50% no se puede encontrar la causa a pesar de todos los esfuerzos que
se realicen.
Cualquier demora en el diagnstico de este tipo de prdida es sumamente costosa en
funcionalidad, desarrollo, posibilidad de recuperacin y dinero tanto para el paciente y su
familia como para la sociedad. Los Otorrinolaringlogos hemos estado preocupados desde
hace muchos aos diseando estrategias que nos permitan detectar estos pequeos cada vez
mas temprano. Estamos hoy de acuerdo que la mejor manera de hacerlo es recomendando
la relizacin de tamizaje universal a todos los recin nacidos (The Joint Committee on
Infant Hearing 2.000). Este tamizaje se debe realizar idealmente antes de dar de alta al
pequeo de la clnica. Idealmente con BERA (potenciales evocados auditivos)
automatizado , examen disponible en nuestro pas, de fcil realizacin, altamente sensible
y especfico y relacin costo beneficio muy buena. Si en la institucin no esta disponible el
examen recomiendo realizarlo de manera ambulatoria antes de los 45 das de edad. Otro
mtodo para realizar el tamizaje es mediante emisiones otoacsticas, las cuales examinan
solo las clulas ciliadas externas de la cclea y requieren un conducto auditivo externo y un
odo medio en buen estado, aunque su valor es ms limitado que el del BERA es una
tecnologa tambin disponible en nuestro medio y usada en algunas instituciones.
En caso de no poder hacer la valoracin a todos los nios, existen grupos de riesgo en los
cuales es mandatorio realizarla, estos son:
RECIEN NACIDOS CON INFECCIN DURANTE EL EMBARAZO
BAJO PESO AL NACER
PREMATUROS
HIPOXIA PERINATAL
ISOINMUNIZACION QUE REQUIRIERA TRATAMIENTO
RECIEN NACIDOS QUE REQUIRIERON VENTILACIN POR MAS DE CINCO DIAS
HISTORIA DE CONSANGUINIDAD PATERNA
DROGAS OTOTOXICAS

MENINGITIS BACTERIANA
HISTORIA FAMILIAR DE HIPOACUSIA
MALFORMACIONES CRANEOFACIALES
SNDROMES QUE CURSEN CON HIPOACUSIA
En estos pacientes se recomienda realizar valoracin con BERA clnico y si refleja
normalidad se recomienda repetirlo a los tres meses y despus cada 6 meses durante dos
aos.
Si se encuentra un nio con hipoacusia neurosensorial se debe intervenir rpidamente con
un plan de rehabilitacin que incluya colocacin de audfonos, terapia de comunicacin
,asesora familiar e informacin sobre la posibilidad de realizar un implante coclear
intervencin cada vez ms desarrollada y con mejores resultados en sordos prelinguales.
El implante coclear se compone de varias partes , en el exterior el micrfono y el
procesador de la palabra, que transforman el sonido en un impulso que se transmite a el
implante mastoideo, que funciona como una antena que capta la seal , y la conduce al
nervio coclear, por medio de la gua de elctrodos, que se introduce en la cclea para
estimular las neuronas del nervio.

Son candidatos a recibir un implante coclear:

- Nios de ms de 6 meses
- Hipoacusia neurosensorial bilateral, con umbral auditivo superior a los 90 decibelios
- No mejora con prtesis auditivas
- Alta motivacin para integrarse en un programa de Implantes Cocleares
- Conocimiento resultados reales que se pueden obtener de un Implante Coclear
- Posibilidad de seguimiento continuo por el equipo multidisciplinario.

Con el uso del implante se pueden obtener umbrales tan buenos como 30 o 40 decibeles en
las frecuencias del habla

Otro plan de deteccin importante es la realizacin de audiometra al ingresar el pequeo a

la edad escolar y cada ao antes de matricularse. Aunque en estos programas generalmente
se detectan hipoacusias conductivas no es infrecuente encontrar hipoacusias
neurosensoriales leves a moderadas bilaterales o hipoacusia neurosensorial unilateral
severa cuya primera causa en nios es la que se presenta despus de una parotiditis viral.

MALFORMACIONES DE OIDO EXTERNO.

Las malformaciones de odo externo se presentan aproximadamente en 0,03% de los
nacidos vivos. La mitad de estos pacientes presentan sndromes asociados. Pueden variar
en severidad y ser uni o bilaterales. Se presentan apndices preauriculares, fstulas

preauriculares, malformaciones del pabelln auricular y estenosis o atresias de el conducto

auditivo externo. Cuando estn presentes es necesario descartar la presencia de
enfermedades renales mediante parcial de orina y ecografa renal.
Los apndices se deben resecar antes de los seis meses, las fstulas solo se operan si
presentan algn episodio de infeccin .La atresia aural unilateral requiere comprobar que
el odo sano en realidad este sano ,mediante un BERA clnico, de ser as , el paciente no
requiere ninguna intervencin funcional ,se ofrecer reparacin esttica de su pabelln al
cumplir los siete aos . Si se trata de una atresia aural bilateral es necesaria la colocacin
de audfonos prioritariamente, despus de realizado el BERA clnico, ayuda de terapeuta
del lenguaje y de familia. En este tipo de paciente se puede operar despus de los siete
aos el odo que mejor pronstico tenga de acuerdo a la valoracin tomogrfica y
audiolgica realizando primero la correccin esttica del pabelln auricular. En estas
malformaciones uni o bilaterales si el BERA muestra buen estado del odo interno la
Tomografa computada de mastoides no ofrece mas informacin en el recin nacido,
recomiendo realizar una TAC de mastoides entonces alrededor del ao de edad para
obtener informacin acerca de la posibilidad de que el paciente presente un colesteatoma
congnito.
Otra forma de enfrentar estas malformaciones es colocar un audfono osteointegrado y
remplazar el pabelln por una prtesis artifical.

OTITIS EXTERNA
Es una enfermedad frecuente que se presenta por la asociacin de elevacin del pH de la
piel del canal, aumento de la temperatura , humedad y microtraumas producidos por la
natacin o aseo del conducto. Es muy dolorosa por el poco espacio que existe y el gran
edema que produce. Los grmenes mas frecuentemente involucrados son el Stafilococo
Aureus y la Pseudomona Aureuginosa. Se caracteriza por dolor que aumenta con la
palpacin del trago y la movilizacin del pabelln auricular, edema importante del
conducto auditivo externo y secrecin proveniente del mismo. En el tratamiento se prefiere
la combinacin de un AINES con acetaminofn y la instilacin de gotas de antibitico con
esteroide, preferiblemente ciprofloxacina, gentamicina o tobramicina . Cuando el edema es
tan marcado que no permite el paso de las gotas se debe colocar un hiladillo impregnado
en crema antibitica llenado el conducto cambindolo cada 24 horas por tres das.
Aunque es sobrediagnsticada la infeccin por hongos del conducto se presenta con mayor
frecuencia por Pityrosporum y Aspergillus. Pueden producir una descamacin semejante a
la dermatitis seborreica o producir cambios eccematosos. Se trata con preparaciones topicas
de nistatina o clotrimazol. En nuestro medio no estn disponibles preparaciones
comerciales exclusivamente para uso tico.

OTITIS MEDIA
Se define como otitis media la inflamacin de la cavidad del odo medio y cavidad
mastoidea. Se puede clasificar como aguda, con efusin y crnica.
La otitis media aguda es la inflamacin de la cavidad del odo medio acompaada de
sntomas agudos de enfermedad como dolor y fiebre. Su origen es infeccioso. Es la
enfermedad mas frecuente de este origen en la infancia .Hasta 90 % de los nios tendrn
un episodio de otitis antes de cumplir los 7 aos, por lo tanto genera alto gasto en los
sistemas de salud. La ms alta prevalencia esta en los primeros dos aos de vida. Los
factores predisponentes mas importantes son el uso de tetero, la asistencia a guarderas en
grupos de ms de seis alumnos y el tabaquismo en casa .El diagnstico se hace con la
presencia de dolor y fiebre sobre una membrana timpnica eritematosa con lquido en el
odo medio y sin movilidad a la neumatoscopia. La neumatoscopia tiene una sensibilidad
del 90% y una especificidad del 80%. La obstruccin de la trompa es causada por la
infeccin y no causa de esta. Los grmenes mas frecuentemente involucrados son el
Neumococo, el Haemophillus Influenzae y la Moraxela C. El curso natural de la
enfermedad es hacia la curacin espontanea lo que permite manejarla apropiadamente de
dos maneras, una es la administracin de analgsicos en dosis adecuadas ms observacin
apropiada, otra es la administracin de analgsicos mas amoxacilina en dosis de 90 mg por
Kg de peso. El manejo con antibitico lo recomiendo en pacientes con cuadro clnico muy
severo por dolor o fiebre, menores de dos aos, o nios con factores de riesgo. Si el
paciente ha recibido antibiticos en el ltimo mes o presenta algn factor de riesgo es
necesario administrar amoxacilina a 90 mg por Kg de peso. En los pacientes
inmunocomprometidos o que se presentan desde el inicio de su otitis media aguda con
complicacin como parlisis facial, meningitis ,mastoiditis, laberintitis o abscesos se
recomienda hospitalizar para tratamiento mdico parenteral con cefalosporinas de tercera
generacin mas penicilinas con espectro antiestafilococo y drenaje quirrgico. No esta
comprobada la utilidad de la administracin de antihistamnicos, descongestionantes, o
mucolticos como coadyudantes en el tratamiento. Estamos en una era de resistencia del
neumococo a la penicilina por lo tanto en algunos casos ser apropiado la administracin
de amoxacilina a mas altas dosis o alguna cefalosporina como cefuroxima axetil, o si se
sospecha una infeccin por haemophillus administar amoxicilina tambin a 90 mg/kg o
ampicilina mas un inhibidor de las betalactamasas.
De estos pacientes 60% persistir con efusin en el odo medio despus del primer mes de
enfermedad y solo el 10 % a los dos meses. La Otitis Media con Efusin se define como la
presencia de lquido en el odo medio sin sntomas de enfermedad aguda. Se puede
encontrar como secuela de otitis media aguda o sin claros antecedentes de esta. Su
etiologa es igualmente infecciosa y su tratamiento es an controversial. Algunas corrientes
administran antibiticos y otros solo observacin. El autor distingue entre las dos formas
de presentacin, si fue una otitis media aguda apropiadamente tratada se continua la
observacin hasta por 4 meses .Si se descubre sin antecedentes de otitis media aguda
administra Amoxacilina a 90 mg KG da por 10 das y observacin por 4 meses. Si la

audiometra tonal muestra hipoacusia conductiva de 20 decibeles o ms el paciente se

beneficia ampliamente de la miringocentesis con colocacin de tubos de ventilacin en
cualquier momento de su tratamiento. Si la efusin persiste por ms de 4 meses el
tratamiento tambin debe ser quirrgico. No hay evidencia que los tratamientos con
esteroides, antihistamnicos o descongestionantes
sirvan. La hipoacusia conductiva
concomitante hace que el paciente tenga malos puntajes en pruebas de lectoescritura aos
mas tarde.
Existen 84 serotipos del neumococo, 80% de las infecciones son producidas por un nmero
limitado de ellos, los ms frecuentes son el 19,23,6,14,3 y 18. La vacuna disponible de
polisacridos de 23 valencias no es inmunognica en menores de 2 aos, como la otitis es
ms frecuente en los menores de dos aos se desarroll una vacuna conjugada heptavalente
la cual ha demostrado ser inmunognica, eficaz y segura. Su uso por ahora es costoso en
nuestro medio y discutida su validez como poltica de salud pblica exclusivamente para
prevencin de otitis media, puede ser recomendable usarla cuando se pueda.
La otitis media crnica se define como la inflamacin de la mucosa del odo medio que
causa persistencia de secrecin por mas de seis semanas con una membrana timpnica
perforada .La secrecin persistente, el mal olor de la misma y la hipoacusia generan
aislamiento del paciente. Se puede clasificar como otitis media crnica persistente ,otitis
media crnica con reactivacin frecuente y otitis media crnica inactiva o secuelas de Otitis
media crnica. Se debe diferenciar de la Otitis Media con Colesteatoma que a su vez puede
ser colesteatoma congnito o adquirido y este ltimo primario o secundario. El
diagnstico de colesteatoma se sospecha por la dificultad en el control de la secrecin, un
olor peculiar, el hallazgo de descamacin tpica en el conducto auditivo y la Tomografa
Computada. Su tratamiento es siempre quirrgico. El germen ms comn en la Otitis media
crnica es la Pseudomona Aureuginosa seguida del Satafiloccoco Aureus .En los nios no
hay hasta el momento ningn antibitico que tomado por va oral sea efectivo contra
Pseudomona por lo que el tratamiento para la supuracin crnica preferimos realizarlo con
series de aspiraciones-curaciones del odo con aplicacin tpica de Ciprofloxacina. En
mucos estudios se ha comprobado la seguridad de esta mediacin en su uso tpico. Si con
este tratamiento no se logra control de la supuracin se debe intentar controlar la misma
usando tratamiento con Cefalosporinas de tercera generacin parenterales con espectro
antipesudomona asociadas a la realizacin de otro ciclo de aspiraciones-curaciones del
odo. El tratamiento definitivo en esta entidad busca como principal objetivo crear una
cavidad seca y si es posible devolver una buena calidad auditiva, este siempre es quirrgico
ofreciendo en la Otitis Media Crnica activa una mastoidectoma de pared conservada o no,
en la otitis media crnica con reactivacin frecuente una Mastoidectoma de pared
conservada mas timpanoplastia y en la Otitis Media Crnica inactiva una timpanoplastia y
si es necesario una osiculoplastia. Siempre se debe realizar antes de la ciruga una
Tomografa Computada de la mastoides y una completa valoracin audiolgica.
Las complicaciones de la otitis pueden ser intracraneales o extracraneales. La ms
frecuente de las intracraneales es la meningitis, otras son los abscesos epidurales,
subdurales o parenquimatosos. Las ms frecuente de las extracraneales es la mastoiditis
aguda caracterizada por severo dolor, eritema y en ocasiones abombamiento en la regin
mastoidea, otras son la parlisis facial, laberintitis, la petrositis que es la infeccin de las

celdas de la punta del peasco, cursa con sntomas relacionados con los pares V y VI
(Sndrome de Gradenigo) , y abscesos disecados al cuello como el de Bezold.

PARLISIS FACIAL
Es una entidad menos frecuente en nios que en la poblacin adulta. Sin embargo el
Otorrinolaringlogo Pediatra se ve enfrentado a esta Patologa en su consulta. La ms
frecuente contina siendo la Parlisis Facial Perifrica Idioptica. Como su nombre lo dice
an no estamos 100% seguros de su etiologa pero todo apunta a una causa viral por un
virus del tipo Herpes, as que actualmente el tratamiento incluye la administracin de
antivirales y esteroides sistmicos una vez el diagnstico se ha confirmado, situacin que
ocurre una vez se ha podido realizar una buena otoscopia y neumatoscopia. Si la lesin del
nervio es muy grave o no mejora rpidamente se debe realizar imgenes diagnsticas para
descartar causas menos frecuentes de parlisis, como tumores o colesteatomas congnitos
La segunda causa es la parlisis que se presenta despus de un trauma. La que se presenta
en forma inmediata presupone la seccin del nervio y requiere correccin quirrgica una
vez el estado general del paciente lo permita, la que se presenta en forma tarda despus del
trauma se debe a edema dentro del conducto seo y necesita de una juiciosa valoracin
electrodiagnstica para determinar el mejor tratamiento a seguir, tan pronto se presenta se
deben iniciar esteroides sistmicos a altas dosis y si el porcentaje de fibras afectadas supera
el 90% se debe realizar una descompresin quirrgica del nervio.

CUERPOS EXTRAOS
Los cuerpos extraos pueden ser animados o inanimados. El ms frecuente de los primeros
es la cucaracha dentro del Conducto Auditivo Externo .Los segundos suelen incluir una
gran variedad de objetos de diversas formas y texturas. La actitud mas importante es
tranquilizar a los padres y realizar la mnima intervencin necesaria .Si el cuerpo extrao
animado esta an vivo la colocacin de lquido dentro del conducto lo ahogar y esto
mejorar inmediatamente muchos de los sntomas. Si es un cuerpo extrao vegetal la
colocacin de gotas de alcohol lo deshidratar y har ms fcil su extraccin. En ningn
momento un cuerpo extrao en el odo es una urgencia vital, exceptuando una batera de
reloj y JAMAS se debe intentar su extraccin si no se cuenta con luz frontal, instrumental
adecuado y experiencia suficiente. La manipulacin inadecuada puede producir dolor,
sangrado, infeccin, perforacin de la membrana timpnica o hipoacusia neurosensorial.

NARIZ Y SENOS PARANASALES

La nariz toma el aire del medio ambiente lo calienta, lo humedece y lo limpia. El paso del
aire por la nariz hace que el individuo se sienta sano y vigoroso. El sentido del olfato hace
parte de los mecanismos ms primarios de defensa de la vida y aunque poco desarrollado
en la especie humana, es fundamental en el desarrollo del placer sexual y complementa al
gusto en el disfrute de los alimentos.

ATRESIA DE COANAS.
El recin nacido es respirador nasal obligado y la atresia de coanas por lo tanto, cuando es
bilateral, es una real emergencia vital. Se presenta en uno de cada 8.000 nacidos vivos. Es
dos veces mas comn en mujeres y es unilateral en el 70% de los casos. Cuando es bilateral
se asocia a otras malformaciones hasta en un 75% de los casos. Se debe descartar en
complejo CHARGE que es coloboma, alteracin cardiaca, atresia de coanas, retardo del
crecimiento, hipoplasia genital e hipoacusia. En 30% de los casos es sea y en 70% mixta
osteo-membranosa El recin nacido no puede respirar, rpidamente baja su saturacin de
oxgeno y se torna ciantico, en ese momento llora y por lo tanto mejora al respirar por la
boca, el ciclo se repite. El objetivo del tratamiento es que el recin nacido aprenda
rpidamente a respirar por la boca lo que se logra con el uso de un chupo duro o una cnula
de anestesia. Requiere vigilancia estricta en Unidad de recin nacidos, toma de Tomografa
computada para determinar si la estenosis es sea o membranosa, la ciruga se realizar
despus que el paciente tenga condiciones para ser llevado a ciruga esto es ms o menos
dos meses en las bilaterales y casi dos aos en las unilaterales. Esto deja claro que el
tratamiento de la emergencia en nicamente mdico y no quirrgico. En el diagnstico
diferencial se deben tener en cuenta las masas congnitas de base de crneo que involucran
la cavidad nasal como Encefaloceles o Rabdomiosarcomas u otras obstrucciones
congnitas como hipertrofia de la apertura piriforme.

RINITIS ALRGICA.
Es una enfermedad muy frecuente (20 a 40% de la poblacin) causada por una reaccin de
hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E. Los nios frecuentemente pasan de la
alergia alimentaria a la dermatitis atpica y mas tarde sern rinticos o asmticos. En el
concepto actual entonces se entiende la alergia como una enfermedad inflamatoria
sistmica. En el proceso inflamatorio participan mastocitos, eosinfilos, clulas
presentadoras de antgeno, macrofagos, celulas endoteliales, linfocitos y basfilos. Estas
clulas liberan o reciben la accin de de la histamina, citoquinas, leucotrienos, molculas de
adhesin y muchos otros mediadores de la inflamacin. Esta inflamacin tiene dos fases
una temprana y otra tarda. Sus sntomas pueden interferir con la asistencia al colegio y con
la calidad de vida. Se caracteriza por rinorrea, obstruccin nasal, estornudos, y prurito
nasal. Actualmente la rinitis se clasifica como intermitente o persistente y en cuanto a

severidad como leve o moderada-severa. Existe una mayor probabilidad que el hijo de
padres alrgicos desarrolle una rinitis alrgica. En el examen fsico se encuentra palidez de
la mucosa nasal y edema de los cornetes. No es aconsejable para el diagnstico la
realizacin de extendidos de moco nasal buscando eosinfilos o la determinacin de
Inmunoglobulina E srica total .La valoracin clnica con un buen examen fsico ofrece
una buena sensibilidad diagnstica .Los alergenos areos que con mayor frecuencia
participan son el polvo casero y los caros. El lavado frecuente de la mucosa nasal con
suero fisiolgico barre las partculas de la nariz y es una media altamente efectiva en el
control de la enfermedad. El uso de acaricidas no ha demostrado ser eficaz, pero s el forrar
el colchn y la almohada en protector de caucho o plstico. Si estas medidas de control
ambiental no modifican el curso de la enfermedad se aconseja el uso de antihistamnicos
orales de ltima generacin, el ms estudiado la Loratadina. Se cuenta tambin con la
cetirizina, fexofenadina, desloratadina y levocetirizina. En casos ms complicados se puede
usar un esteroide nasal, los ms seguros, Furoato de Fluticasona o Furoato de Mometasona.
Se cuenta tambin con Beclometasona, Budesonida y Fluticazona. En los ltimos aos el
uso de antileucotrienos se ha desarrollado como un arma eficaz en el tratamiento de esta
patologa, los mas usados Montelucast, Pranlucast y Zafirlucast. Especialmente cuando se
asocian con antihistamnicos son particularmente tiles. La inmunoterapia se reserva para
casos ms difciles y requiere completa colaboracin del paciente y su familia pues es largo
y costoso.

RINOSINUSITIS
Es la inflamacin de la mucosa de la nariz y cavidades paranasales. Cuando esta
inflamacin se acompaa de sntomas agudos como fiebre, dolor y rinorrea mucopurulenta
se trata de una rinosinusitis aguda. Cuando es un proceso de ms larga duracin (seis
semanas) con obstruccin nasal, rinorrea, tos seca, sensacin de escurrimiento posterior,
halitosis y carraspeo se trata de una sinusitis crnica. El recin nacido tiene desarrollados
los senos etmoidales y maxilares por lo que pueden ser afectados desde el nacimiento. Las
cavidades paranasales tiene una complicada anatoma y todas coinciden en amplios senos
con estrechos drenajes lo que causa con frecuencia enfermedad. El meato medio en la pared
nasal lateral es el sitio de drenaje de el seno etmoidal anterior , el seno maxilar y el frontal y
es afectado por varias condiciones que predisponen a la enfermedad, entre ellas condiciones
inflamatorias como la alergia o las infecciones virales a repeticin, obstrucciones
mecnicas dadas la mayora de las veces por variantes anatmicas como neumatizacin del
cornete medio (16% de los nios),desviaciones septales (10%) celdas infraorbitarias (10%)
u otras condiciones obstructivas como hipertrofia adenoidea o cuerpos extraos. Siempre
hay que tener en cuenta condiciones ambientales como contaminacin o tabaquismo en el
hogar, uso de sustancias tpicas irritantes o la presencia de condiciones sistmicas como
fibrosis qustica o inmunocompromiso. En algunos pacientes es apropiado estudiar la
presencia de reflujo gastroesofgico.
En la sinusitis aguda los grmenes mas frecuentes son el Neumococo, el Haemophyllus
influenzae y la Moraxella catarralis. Ante un paciente con un cuadro tpico de sinusitis

aguda no se recomienda realizar radiografas simples por que no aumentan la seguridad

diagnstica pues tienen una baja sensibilidad y especificidad. La toma de cultivos de la
regin anterior de la cavidad nasal tampoco refleja con seguridad la bacteria que esta
causando esta sinusitis. El tratamiento mas adecuado incluye el control del dolor, la
descongestin de la mucosa y el uso de amoxacilina en dosis de 90 mg por KG de peso.
Si recibi antibiticos en el ltimo mes o ha tenido episodios a repeticin de sinusitis se
debe considerar administrar amoxacilina a 90 mg/Kg mas clavulanato, ampicilina mas
sulbactam o una cefalosporina como cefuroxime axetil. El diagnstico de la sinusitis
crnica tambin es clnico, la radiologa simple tiene muy poco valor y no se justifica en
casos no complicados realizar una Tomografa Computada de Senos Paranasales. Los
sntomas de sinusitis crnica son: obstruccin nasal, rinorrea, tos seca, carraspeo con
sensacin de descarga posterior, halitosis.La cefalea es rara. La presentacin de una
combinacin de ellos ms el hallazgo clnico de secrecin purulenta anterior o posterior
configura con gran seguridad el diagnstico
En esta entidad la infeccin suele ser
polimicrobiana con preferencia de anaerobios. Se recomienda para su tratamiento la
administracin de amoxacilina ms clavulanato, o ampicilina ms sulbactan o
clindamicina o la combinacin de eritromicina ms metronidazol.
Combinaciones de antibiticos asociadas a esteroides locales inhalados son la terapia de
eleccin y se deben administrar por periodos de hasta 8 semanas. Si el paciente no mejora
despus de tratamiento mdico mximo debe ser considerada la realizacin de
adenoidectoma mas ciruga funcional endoscpica de senos paranasales para lograr la
mejora
Las complicaciones de la sinusitis se dividen en intracraneales y extracraneales. Las
intracraneales son meningitis, abscesos epidurales , subdurales o parenquimatosos. Las
extracraneales son bsicamente las orbitarias que son la celulitis preseptal y la postseptal.
Esta ltima se puede presentar en fase de celulitis, de absceso subperistico de absceso
orbitario o trombosis del seno cavernoso. En todas las complicaciones es necesaria la
Tomografa Computada de Senos Paranasales y el manejo intrahospitalario del paciente
con antibioticoterapia especfica, cuando hay abscesos se deben drenar endoscpicamente.

CUERPOS EXTRAOS
Es muy frecuente la intruduccin de cuerpos extraos en la nariz. En ocasiones los padres
se dan cuenta y consultan rpidamente. En otras el cuadro se debe sospechar por el
hallazgo de rinorrea unilateral ftida. Es invaluable la realizacin de un buen examen con
luz frontal aspirado de la cavidad nasal y uso de gotas vasoconstrictoras y anestsicas. La
mejor oportunidad para extraer el cuerpo extrao es el primer intento y solo se debe
realizar si se cuenta con los instrumentos adecuados y experiencia en la maniobra. La
manipulacin inadecuada puede producir serias complicaciones como sangrado, ocultar el
cuerpo extrao haciendo muy difcil su extraccin, arrojarlo en la laringe o traquea o
sinequias posteriores. Si se trata de una batera es importante extraerla urgentemente pues
puede causar serias quemaduras.

OROFARINGE
FARINGOAMIGDALITIS
La faringoamigdalitis es una enfermedad cuya principal etiologa es viral. Por debajo de
los dos aos es casi exclusivamente viral. Es imposible diferenciar entre los estados
virales y bacterianos basados en la clnica y el examen fsico. Se han desarrollado varios
esquemas de puntuacin y ninguno de ellos ha demostrado ser confiable. El paciente
generalmente presenta dolor de garganta , fiebre, malestar general y odinofagia. En el
examen fsico se encuentra eritema de la faringe, placas blanquecinas, aumento de
tamao de las amgdalas y adenopatas cervicales. En el diagnstico diferencial adems
de incluir la posible etiologa viral y bacteriana debe incluirse la mononucleosis
infecciosa, la candidiasis, la difteria y el grupo de adolescentes las causadas por
Neisseria G. y Treponema P. Los cultivos de faringe son altamente sensibles y
especficos para el diagnstico, pero sus resultados generalmente son demorados, la
determinacin de Streptococo mediante el test rpido tienen el inconveniente de su
baja especificidad lo que quiere decir que ante el resultado negativo hay que tomar un
cultivo. As que el clnico se ve enfrentado a la necesidad de administrar casi siempre
tratamiento antibitico. Como el la bacteria que con ms frecuencia la causa es el
Streptococo B hemoltico del grupo A el cual es altamente sensible a la Penicilina este
medicamento es de eleccin administrado por un periodo de 10 das .
Las complicaciones de deben dividir en los grupos de las supurativas y de las no
supurativas. Dentro de las no supurativas se encuentran la fiebre reumtica y la
glomerulonefritis. La mejor manera de prevenirlas es mediante la erradicacin del
Sptreptococo. Las complicaciones supuradas incluyen el absceso del espacio peri
amigdalino y del espacio retrofarngeo .Desafortunadamente parece que la frecuencia de
estas dos complicaciones estuviera en aumento. Su tratamiento incluye los antibiticos
parenterales cubriendo al Streptococo y flora anaerobia y el drenaje quirrgico del
absceso.
Cuales son las indicaciones actuales para la amigdalectoma?
EPISODIOS RECURRENTES DE AMIGDALITIS
APNEA DEL SUEO POR HIPERTROFIA
OBSTRUCCIN DE LA VIA DIGESTIVA POR HIPERTROFIA
SOSPECHA DE TUMOR
ESTADO DE PORTADOR SANO EN COMUNIDADES CERRADAS O PORTADOR
SANO DE DIFTERIA QUE FRACASARON AL TRATAMIENTO MEDICO.

LARINGE
DISFONA
La causa ms frecuente de disfona en los nios son los episodios de Laringitis viral
generalmente autolimitados. La segunda causa es la disfona funcional por mal uso de la
voz la cual se presenta tpicamente en aquel nio que grita mucho y en el examen fsico se
encuentra en la Laringoscopia Indirecta ndulos vocales en la unin del tercio anterior de
las cuerdas vocales con los dos tercios posteriores. En todos estos nios se debe realizar un
estudio para descartar Reflujo Gastroesofgico.
Otra causa de disfona menos frecuente pero mucho mas grave es la Papilomatosis
Laringea. Causada por Papiloma virus tipo 6,11,16 y 18 se presenta con ms frecuencia en
menores de tres aos inicia con disfona que dura varios meses y si no se diagnostica lleva a
el pequeo paciente a un serio episodio de dificultad respiratoria. El tratamiento es
quirrgico resecando los Papilomas durante una Microlaringoscopia .Los intentos de
tratamiento mdico han sido frustrantes.

ESTRIDOR LARINGEO EN EL RECIEN NACIDO

El Recin Nacido con estridor es un Paciente que requiere atencin inmediata. Hay que
determinar si el estridor es inspiratorio, espiratorio o bifsico .Rara vez da tiempo para
realizar un examen radiolgico y cuando se realiza inicialmente se prefiere una placa de
cuello simple con tcnica para tejidos blandos. Despus se debe llevar a examen bajo
anestesia. La causa que con mayor frecuencia se encuentra relacionada a este sntoma es la
laringomalacia, las otras posibilidades diagnsticas incluyen la parlisis de cuerda vocal, la
estenosis subgltica los hemangiomas subglticos y las membranas glticas.

MASAS DE CUELLO EN NIOS

Existe una gran cantidad de diagnsticos posibles para las masas de cuello en los nios. La
experiencia del Otorrinolaringlogo ayuda a orientar apropiadamente el estudio acelerando
el proceso, disminuyendo costos y realizando con prontitud el tratamiento apropiado.
Se pueden clasificar en congnitas, inflamatorias y tumorales. Siempre se deben clasificar
adems por la regin del cuello en la cual se presentan.
Las ms comunes son las de tipo inflamatorio en especial la adenitis cervical, seguida de
las que involucran glndulas salivares mayores.
De las congnitas podemos encontrar en la lnea media con mayor frecuencia el quiste del
conducto tirogloso, y en el tringulo lateral los quistes branquiales y laringoceles. Una de
las masas congnitas ms frecuentes que no respeta un territorio en particular son los
hemangiolinfangiomas.
Las masas tumorales mas frecuentes son los linfomas, pudiendo encontrarse tambin
tumores del timo, del tiroides y masas de origen neurognico.
La tomografa de cuello con contraste, la ecografa, el estudio gamagrfico del tiroides
asociados a la experiencia del clnico deben ser suficientes para realizar un diagnstico y
planear un tratamiento.