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GUIA PARA EL MANEJO DEL TRAUMA

FACIAL DE TEJIDOS BLANDOS.

menores como sutura de heridas. Menos del 1%


de estas lesiones van a requerir de procedimientos
de
ciruga
reconstructiva
mayor
como
1,2,3.
osteosntesis de fracturas etc.

Dr. ANDRES FERRO M.


PROFESOR ASOCIADO

La presente revisin est enfocada a los


traumatismos faciales especficos de los tejidos
blandos y del cuero cabelludo. Debe tenerse en
cuenta, que la cara ocupa la porcin anterior del
crneo y las lesiones de los tejidos blandos
faciales, aunque pueden ser evidentes, pueden
estar asociadas a fracturas de cara, de crneo,
lesiones cervicales as como lesiones asociadas
de trax o abdomen, las cuales deben ser
estudiadas y descartadas, antes de proceder al
manejo de las lesiones de tejidos blandos
2,4,5,6.
Debe comprenderse que las lesiones
faciales.
de tejidos blandos de la cara no constituyen una
urgencia quirrgica inmediata, y pueden diferirse
para dar prioridad al manejo de lesiones que
puedan comprometer la vida del paciente. En el
caso de diferir el manejo definitivo de una herida
facial, es imperativo realizar el lavado de la herida,
controlar el sangrado, y dejarla cubierta con gasa,
para realizar el manejo definitivo una vez se
definan las situaciones prioritarias.

SERVICIO DE CIRUGIA PLASTICA.


FUNDACION CARDIOINFANTIL

UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA


DEPARTAMENTO DE CIRUGIA
POSGRADO DE CIRUGIA PLASTICA

FEBRERO DE 2015
I. INTRODUCCION:
La cara constituye el elemento esttico mas
importante del cuerpo humano. Por medio de
nuestra cara, nos relacionamos con los dems, se
nos identifica y constituye para cada persona la
representacin de su autoimagen. Desde el punto
de vista funcional, en la cara se encuentran los
rganos efectores de los cinco sentidos.
Los traumatismos faciales constituyen un motivo
de consulta frecuente a los servicios de urgencias.
En los Estados Unidos se atienden anualmente en
los servicios de urgencias mas de 12.000.000 de
heridas. La mayora de ellas ocurren en adultos
jvenes y mas del 50% estn localizadas en la
cara o en el cuero cabelludo. La mayora de estas
lesiones requieren solamente de procedimientos

El trauma facial, constituye una lesin de etiologa


diversa. En relacin a las heridas faciales, en
nios, la causa mas frecuente son los accidentes
domsticos y mordeduras animales. En los
adultos, las causas mas frecuentes de heridas de
la cara son las cadas, lesiones por agresin,
accidentes de transito y deportivos. Las heridas de
cara constituyen la causa mas frecuente de
interconsultas del servicio de urgencias al servicio
7
de Ciruga Plstica.
Nota: En la presente revisin no se incluyen las
Mordeduras Animales y Humanas, a las cuales
8
se ha dedicado un captulo aparte.
II. EVALUACION INICIAL
En la evaluacin de un paciente con trauma facial,
al igual que en cualquier caso de trauma, lo mas
importante es la realizacin de una Historia Clnica
completa, a todo paciente que ingresa al servicio
de urgencias, se debe establecer el ABC (Airway,
Breathing, Circulation): Va Area, Ventilacin,
Circulacin. En los casos de lesiones producidas
en accidentes en los cuales se presume que hay
lesiones por alta energa, se debe descartar la
presencia de fracturas faciales, trauma crneo1,5
enceflico y lesiones de la columna cervical.
Una vez descartadas las lesiones asociadas se

procede al manejo de las lesiones de los tejidos


blandos de la cara (vase figura 1).

Tabla 1: Clasificacin de las heridas.


Figura 1: A: Paciente con herida facial al caer de un tercer
piso. B: TAC de cara: Fractura de Arco Cigomtico. C. TAC
Cervical: Fractura de Cndilo Occipital, D: Herida Suturada e
inmovilizacin Cervical. Antes de pasar el paciente a ciruga fue
valorado por el Servicio de Neurociruga.

III. CLASIFICACION DE LAS HERIDAS:


Herida:
Se define como una prdida de
continuidad de los tejidos secundaria a una lesin
externa. En el caso de las heridas cutneas, se
puede extender al tejido subcutneo y al plano
muscular.
Existen mltiples clasificaciones sobre los tipos de
heridas, a continuacin se presenta una
clasificacin, basada en una mnemotecnia, la cual
se considera prctica, y facilita al estudiante su
utilizacin de rutina. Es importante al realizar el
examen fsico del paciente, que se consigne en la
Historia Clnica la descripcin del tipo de herida, su
localizacin, extensin en cm. y compromiso de
tejidos en profundidad as como posible
compromiso de estructuras nobles faciales.

III. 1. Puncin.
Las heridas por puncin corresponden a heridas
puntiformes causadas por objetos con punta o
punzantes: chuzo, clavo, puntilla, lezna, colmillo,
etc. (vase figura 2). Estas se caracterizan por
dejar externamente heridas menores de pocos
milmetros pero al penetrar a profundidades
variables, pueden causar lesiones a estructuras u
rganos. En la cara no son lesiones frecuentes,
son mas frecuentes en trax o abdomen, pudiendo
ocasionar lesiones que pueden comprometer la
vida del paciente, (hemotorax, neumotrax,
perforaciones hepticas, esplnicas etc). En el
grupo de heridas por puncin, tambin pertenecen
las heridas corto-punzantes, ocasionadas por
objetos que producen corte y perforacin, como
cuchillos o cascos de botella, en los cuales la
importancia de la herida est dada no solamente
por su extensin en superficie, sino por su posible
compromiso de estructuras en profundidad.
La heridas corto-punzantes en la cara se ven con
relativa baja frecuencia, principalmente en rias y
lesiones personales ocasionadas por cascos de
botella y en raras ocasiones por elementos como
cuchillos, navajas etc. (vase figura 3)

4. se observa un paciente con abrasin facial en la


regin malar con presencia de cuerpos extraos y
su tratamiento.

Figura 2: Lezna de fabricacin artesanal, (arma carcelaria),


para producir heridas punzantes. Va a dejar lesiones
puntiformes externamente con frecuente compromiso de
estructuras u rganos profundos.

Figura 4. A: Paciente con Abrasin facial al caer de bicicleta,


Obsrvese la presencia de material de cuerpo extrao en las
heridas. B: Limpieza de la herida y retiro de cuerpos extraos.

Figura 3:

Herida con objeto corto-punzante, en cara. El


paciente consulta con el cuchillo atrapado por el hueso.

III. 3. Incisin.
Son heridas de bordes ntidos, bien definidos,
producidas por objetos cortantes u objetos con filo.
Un objeto cortante es un cuchillo, un vidrio, una
navaja, una lmina metlica, etc., un objeto con
filo puede ser en borde de una pared, el borde de
una mesa etc. Estas ltimas son frecuentes en
nios, son de espesor variable, usualmente
comprometen piel, TCS y msculo (vase figura
5).

III. 2. Abrasin:
Son lesiones ocasionadas por un traumatismo que
lesiona en forma tangencial a los tejidos. Ocurren
con frecuencia en cadas de bicicletas, pacientes
atropellados por automviles etc. Son de espesor
variable. Corresponden a las lesiones por un
mecanismo de arrastramiento.
Por lo general no se requiere de sutura, pero s
necesitan atencin mdica ya que este tipo de
lesiones con frecuencia se acompaan de la
presencia de cuerpos extrao en la dermis, el cual
si no es retirado va a causar la presencia
permanente de pigmentacin o tatuaje de los
tejidos. Una vez se realiza la limpieza, se manejan
con curaciones, lo que lleva a la formacin de una
costra bajo la cual ocurre el proceso de
epitelizacin por segunda intencin. En la Figura

Figura 5: A: Herida tipo incisin en mejilla por objeto cortante


(Cuchillo). B: Herida tipo incisin en regin frontal derecha por
objeto con filo: borde de una pared.

III. 4. Laceracin.
Son heridas de bordes irregulares, con frecuencia
hay prdida de tejidos, comprometen diferentes
capas en profundidad, piel, tejido celular subcutneo, musculo etc. Su caracterstica es la
irregularidad de los bordes (vase figura 6).

Figura 7. Colgajo de avulsin del cuero cabelludo y de la cara


por accidente automovilstico.

b- Defecto
de
avulsin:
Corresponde
al
arrancamiento total de un segmento de tejido,
dejando una rea de tejido cruenta, es decir sin
cobertura (vase figura 8).

Figura 6. A. Laceracin facial producida en accidente


automovilstico. Se observa una gran irregularidad de los
bordes.

III. 5. Avulsin.
La avulsin es una lesin que se produce
diseccin traumtica y elevacin de segmentos
tejido, los cuales pueden quedar unidos
desprenderse completamente, de ah que
clasifican en dos tipos de lesin: El Colgajo
Avulsin y el Defecto de Avulsin.

la
de
o
se
de

a- Colgajo de Avulsin: Corresponde a la


elevacin de un segmento de tejido secundaria
a fuerzas externas que ocasionan la diseccin
traumtica del tejido, con la elevacin de un
segmento del mismo. El tejido traumatizado
queda unido al lecho lesionado por un pedculo
vascular, que por lo general puede asegurar el
aporte sanguneo del tejido avulsionado.
(vase figura 7).

Figura 8: A. Defecto de avulsin en cuero cabelludo.


B. Tejido avulsionado: cuero cabelludo y pabelln auricular.
(Cortesa Dr. Santiago Merchn, Cirujano Plstico, Fundacin
Cardio-infantil.)

En los casos de avulsiones extensas de tejidos, es


frecuente que se presenten en una misma lesin
colgajos de avulsin y defectos de avulsin, por
prdidas parciales de tejido por las fuerzas que
ocasionaron el trauma (vase figura 9)

En los casos en los que se requiera remitir al paciente


para manejo especializado, o cuando se deba diferir
el manejo de una herida en cara por presentarse
situaciones prioritarias que comprometan la vida del
paciente, la sutura de heridas faciales no constituye
una urgencia quirrgica, pero el control del sangrado,
de la contaminacin y el manejo de los tejidos
blandos para preservar su vitalidad se debe realizar
en el servicio de urgencias.
El lavado abundante de la herida con solucin salina,
el control del sangrado por compresin local, si el
sangrado persiste y se dispone de los recursos
adecuados, la ligadura selectiva de los vasos y el
reposicionamiento de los tejidos avulsionados a su
posicin original, estabilizndolos con unos pocos
puntos de sutura, constituyen medidas de urgencia
que van a disminuir la posibilidad de infeccin y van a
ofrecer mejores posibilidades de cicatrizacin y
vitalidad a los tejidos lesionados.
IV.3 rea de Trabajo.

Figura 9: A: Se observa avulsin de cuero cabelludo por


mordedura de perro. B: Reposicin de colgajos de avulsin, se
observa que adems se encuentra un defecto de avulsin con
exposicin sea que requiere de cobertura definitiva por el Cirujano
Plstico.

IV. TRATAMIENTO LOCAL DE LAS HERIDAS EN


CARA
IV.1. Diagnstico.
Cuando se recibe un paciente con lesiones de tejidos
blandos faciales, se debe establecer el diagnostico de
la lesin: tipo, clasificacin, localizacin y extensin.
Si existen prdidas de tejido que no permitan el cierre
de la herida o que dejen expuestas estructuras como
crnea, cartlago nasal, cartlago auricular, nervios,
hueso etc. Valorar el compromiso funcional por lesin
de nervio Facial, conducto de Stenon, glndula
Partida, va lacrimal, globo ocular que requieran de
manejo especializado (vanse figuras 8 y 9).

La sutura de una herida constituye un Procedimiento


Quirrgico y como tal, debe realizarse en un rea
quirrgica adecuada. En los servicios de Urgencias se
dispone de reas para procedimientos quirrgicos
menores, las cuales deben contar con adecuada
iluminacin, (Idealmente una lmpara cieltica),
camilla, Mesa de Mayo para colocacin del
instrumental, instrumental mnimo pero adecuado y
suficiente para el procedimiento a realizar (vase
adelante), canecas para disposicin de residuos.
Estas salas deben contar con protocolos de
desinfeccin peridica y deben estar habilitadas por
la secretara de salud a cargo. Es responsabilidad del
mdico que realiza un procedimiento quirrgico,
asegurarse antes de iniciar el procedimiento que el
rea de trabajo es adecuada y suficiente para el
procedimiento que va a realizar. Una vez el mdico
inicia un procedimiento, asume la responsabilidad de
las condiciones en la que est trabajando. Por ltimo,
es indispensable contar con una persona que asista
al mdico en el procedimiento: circulante, por lo
general, auxiliar de enfermera, quien debe constituir
el puente entre el rea estril que est manejando el
mdico y el rea contaminada como farmacia,
suministros, etc. (vase figura 10).

IV.2. Manejo inicial de la lesin.

Figura 10. rea de procedimientos quirrgicos adecuada en un

Figura 11: Instrumental mnimo requerido para realizar la


sutura de una herida, colocado en la mesa de Mayo sobre un
campo estril.

servicio de Urgencias para la realizacin de procedimientos


menores.

IV.4. Instrumental Bsico.


Se debe disponer de paquetes estriles con al menos
un campo quirrgico para colocar sobre la mesa de
Mayo, un campo de ojo, gasas estriles y el siguiente
instrumental bsico: (vase figura 11).
- Porta Agujas
- Tijera de material. (para cortar suturas)
- Tijera de tejido. ( para desbridamiento y corte de
tejidos)
- Pinza de Adson con garra, (para manipular los
tejidos)
- Pinza de Mosquito o Kelly (para ligadura de
vasos.)
- Mango de Bistur:
En relacin al mango de bistur, debe tenerse
en cuenta que hay dos referencias de estos
para realizar el empate de las diferentes hojas
quirrgicas. Cada referencia se refiere al tipo
de empate para recibir la cuchilla y no a la
longitud del mismo. El mango de bistur # 4,
est diseado para recibir la cuchillas mas
grandes, (# 20 y 21), utilizadas para
incisiones
y
abordajes
amplios,
en
especialidades
como
ciruga
general,
ortopedia etc.
El mango de bistur # 3, recibe las hojas mas
pequeas, (# 10, 11, 12 y 15). Para realizar
procedimientos quirrgicos en cara, el mango
# 3 resulta ser el mas adecuado, junto con la
hoja # 15, ya que se presta para realizar
cortes mas finos y precisos. (vanse figuras
12 y 13).

Figura 12: Superior: Mango de bistur # 4 con empate para


recibir hojas de bistur de mayor tamao (20, 21). Inferior:
Mango de bistur # 3, con empate para hojas de menor tamao
(10, 11, 12, 15), mas adecuado para procedimientos en ciruga
facial.

Figura 13: Hojas de bistur para el mango # 3. De izquierda a


derecha: 10, 11, 12, 15. Esta ltima la mas adecuada para
procedimientos en ciruga facial

IV.5. Anestesia.
El anestsico local mas frecuentemente utilizado
para la infiltracin cutnea de las heridas es la
Lidocana, un anestsico de tipo Amida, que
ejerce su efecto por el bloqueo de los canales de
Sodio. Se debe tener siempre la precaucin de
aspirar antes de realizar la infiltracin, para evitar
la posible infiltracin endovenosa, ya que la
lidocana tiene efectos sobre el sistema de
9,10,11
conduccin cardaca.
En Colombia se dispone de lidocana en
presentacin al 1% y al 2% con y sin epinefrina
(Epinefrina 1:200.000). El uso de la lidocana con
epinefrina produce vasoconstriccin local y por
esta razn disminuye la velocidad de absorcin,
por lo que su efecto va a ser mas duradero y las
dosis mximas pueden ser mayores por su mas
lenta absorcin. La dosis mxima de Lidocana sin
Epinefrina es de 5 mgrs / Kgr, y la de Lidocana
con Epinefrina es de 7 mgrs. / Kgr. (vanse tablas
2 y 3) Siempre se debe solicitar que se le ensee
la etiqueta del frasco antes de aspirar el
anestsico con la jeringa, muchos medicamentos
vienen
en
presentaciones
similares.
La
presentacin de la lidocana con Epinefrina
siempre est resaltada con letras rojas (vase
figura 14).

Tabla 2: Dosis mxima de Lidocana con y sin epinefrina.

Tabla 3: Contenido en gramos de la lidocana al 1% y al 2%


con o sin epinefrina.

Ejemplo: Paciente de 50 Kgrs, presenta heridas


en cara, se decide infiltrar las heridas con
lidocana al 1% Sin Epinefrina, la dosis mxima de
lidocana que puede infiltrar es =
5 mgrs (Lidocana sin Epinefrina) X 50 Kgr = 250
mgrs dosis mxima.
10 Mgrs en 1 cc = 250 mgrs en 25 cc de lidocana
al 1%.
Respuesta: El mximo volumen que se puede
infiltrar a este paciente de Lidocana al 1% sin
Epinefrina es de 25 cc.
Formula para el clculo de volumen mximo de
Lidocana sin Epinefrina:
5 (mgr x Kg) x Peso en Kgr del paciente.
10 x % de lidocana x (1% o 2 %)

Figura 14: Frascos de Lidocana al 1% sin y con epinefrina,


Observe que la etiqueta del frasco que contiene Epinefrina
(lado derecho) esta resaltado con letras rojas.

Formula para el clculo de volumen mximo de


Lidocana con Epinefrina:
7 (mgr x Kg) x Peso en Kgr del paciente.
10 x % de lidocana x (1% o 2 %)

Los volmenes de lidocana que se requieren


usualmente para la sutura de heridas no superan
los 10 cc, por lo que las dosis utilizadas van a
estar alejadas de las dosis mximas. En el caso de
los lactantes, se recomienda diluir la lidocana que
viene al 1% para llevarla al 0,5%, esto es mitad de
Lidocana y mitad de solucin salina para de esta
manera manejar dosis mas seguras. En pacientes
hipertensos o con cardiopatas se recomienda
evitar el uso de lidocana con Epinefrina. Para
lograr volmenes menores, resulta prctico utilizar
jeringas de 3 cc, las cuales permiten una mejor
distribucin del anestsico, y utilizar agujas
delgadas, calibre 25 o agujas de Tuberculina que
producen menor dolor durante la infiltracin (vase
figura 15)

proceder a la realizacin del cierre de la herida


(vase figura 16).

12

Figura 16: A: Aspecto inicial de las heridas, presencia de


bordes necrticos. B: Se han desbridado tejidos necrticos para
proceder a sutura de heridas.

Figura 15: A: Se toma la lidocana con la aguja # 21 que


viene con la Jeringa de 3 cc. B: se cambia la aguja por una
mas delgada (# 25) de una Jeringa de Tuberculina, para infiltrar
al paciente y producir menos dolor.

Para la manipulacin de los tejidos, el instrumento


ideal es una pinza de Adson con garra, esta
garra o diente, hace presa del tejido en forma
segura, produciendo un trauma menor al tejido
que el que pueda ocasionar una pinza sin garra,
que va a macerar los tejidos. Idealmente tomar los
tejidos por el plano profundo o la Dermis y
realizando la menor presin necesaria para as
dejar menos marcas y producir menor lesin a la
piel. (Figura 17).

IV.6. Preparacin de la Herida:


Por lo general se recomienda realizar una limpieza
local de los bordes de la herida con solucin
salina, realizar la infiltracin, y una vez infiltrada la
herida con Lidocana, se procede al lavado de la
herida con jabn quirrgico, retiro de cuerpos
extraos, y posteriormente retirar el jabn
quirrgico con lavado a presin con solucin salina
abundante. Una vez se ha realizado el lavado de
la herida se procede al cambio de guantes, se
coloca un campo de ojo sobre la herida el cual
permite mantener la esterilidad del rea de trabajo,
y evita que el instrumental quirrgico o las suturas
pasen sobre sitios contaminados. Se examina la
herida, si se encuentran bordes irregulares o
tejidos evidentemente necrticos estos se deben
retirar con las tijeras de tejido o con el bistur para
dejar una herida con bordes ntidos, limpios, para

Figura 17: Pinza de Adson con garra.

IV.7.
Materiales
Quirrgicas:

de

Sutura

Agujas

Se dispone de una gran variedad de materiales de


sutura,
distribuidos
por
diferentes
casas
comerciales, el mdico debe seleccionar el mas
adecuado para el procedimiento a realizar.
Los Materiales de sutura pueden ser clasificados
segn su permanencia y segn su configuracin
externa. Segn su permanencia pueden ser
Absorbibles o No Absorbibles, segn su
configuracin
de
superficie
pueden
ser
13,14
Monofilamentos o Multifilamentos.
IV.7.1. Materiales
Permanencia.
A.

De

Sutura

Segn

Su

Suturas Absorbibles: estn indicadas para


realizar suturas de planos profundos, lo cual
permite la reparacin de heridas que
comprometan diferentes capas de tejido,
como tejido celular sub-cutneo, fascia y
msculo. Estas suturas pierden al menos el
50% de su fuerza de tensin a las 4 semanas
debido al proceso de degradacin progresivo,
las hay de dos tipos: de Origen Natural y de
origen Sinttico.

A.1. Suturas Absorbibles de Origen Natural:


como el Catgut, una sutura absorbible hecha
del entrelazamiento conjunto de filamentos de
colgeno purificado obtenido de los intestinos
bovinos u ovinos. Su reabsorcin ocurre por
un proceso Proteoltico mediado por
enzimas, el cual va a ocasionar un mayor
proceso inflamatorio y mayor fibrosis
cicatrizal. La configuracin del Catgut aunque
esta conformado por fibras enrolladas, se
presenta externamente como un filamento
nico, por lo que corresponde a un
Monofilamento.
A.2. Suturas Absorbibles de Origen Sinttico :
como el cido Poliglicolico (Vicryl ). Las
suturas sintticas se degradan por un proceso
de Hidrlisis, el cual ocasiona menor
proceso inflamatorio y su fuerza de
resistencia a la tensin (fuerza tensil) dura
por periodos mas prolongados que las
suturas de origen natural. La configuracin
del Vicryl , corresponde a un Multifilamento.
Hay otras suturas absorbibles Sintticas
disponibles como Monofilamentos, como el
Poliglecaprone 25 (Monocryl ).

B. Suturas No Absorbibles: estn indicadas para


mantener la fuerza tensil del tejido por mayor
tiempo, van a producir una reaccin local lo
cual finalmente produce el encapsulamiento del
material de sutura. En general se requiere del
retiro de material de sutura, como cuando se
colocan en la piel, debido a que su
permanencia prolongada va a producir marcas
o cicatrices en los tejidos. Sin embargo, hay
situaciones en las que las suturas no
absorbibles no requieren de su retiro, como en
los casos de una sutura vascular, una
neurorrafia, etc. Al igual que las suturas
Absorbibles, las Suturas No Absorbibles estn
disponibles en forma de Monofilamentos
(como el Nylon o el Polipropileno) y de
Multifilamentos, (como las Seda) las cuales se
explican a continuacin.
IV.7.2. Materiales De
Configuracin Externa.
A.

Sutura

Segn

Su

estn
constituidas
Monofilamentos:
externamente como un filamento nico, lo
cual les da una menor friccin al deslizarse en
los tejidos. Son mas rgidas que los
multifilamentos y tienen la tendencia a
mantener su forma original, lo cual se llama
memoria de la sutura, por esta razn se
requiere de mayor nmero de nudos para
evitar que el nudo se desate (usualmente 5
nudos se requieren para asegurar un
monofilamento). La memoria de estas
suturas, se puede observar al retirar la sutura
de su empaque estril, viendo los pliegues de
acuerdo a la forma como vena empacada
(vase figura 18).
La realizacin de la sutura de una herida con
un monofilamento se puede dificultar por la
memoria de la misma, la cual se puede
controlar si se ejerce una fuerza de tensin
sobre la sutura, con lo que se logra que estos
pliegues desaparezcan y se facilita el manejo
de la sutura. Lo anterior se debe a otra
caracterstica
de
los
monofilamentos
sintticos que se conoce como la capacidad
de Elongacin Lineal, por la cual la sutura
se estira unos pocos milmetros y pierde su
memoria inicial. (vase figura 19). Se
recomienda realizar esta tensin sobre la
sutura, sin traccionar desde la aguja, ya que
va a provocar en muchos casos la separacin
de la sutura de su insercin de fabrica de la
aguja, con la prdida de la sutura para
realizar el procedimiento. Los Monofilamentos

mas utilizados son el Polipropileno (Prolene


, Surgipro ) y el Nylon (Ethilon ).

Figura 18: Sutura Monofilamento sinttico de


polipropileno, se observa la memoria de la sutura al
retirarla de su empaque.

nudos). Debido a su disposicin en forma


trenzada, contiene poros los cuales en
heridas contaminadas pueden alojar microorganismos. Por esta misma configuracin
producen mayor friccin al desplazarse por
los tejidos, y al permanecer varios das
pueden adherirse a los tejidos y producen
mayor reaccin a cuerpo extrao, por lo que
no se recomiendan para realizar suturas
continuas
sub-drmicas.
Ejemplos
de
multifilamentos son la Seda, el Poliester
(Mersilene , Ethibond ) e incluso se
dispone de Nylon Trenzado (Nurolon ).

IV.7.3. Agujas Quirrgicas.


Los materiales de sutura vienen con una
diversa variedad de agujas: rectas, curvas, de
diferente longitud, espesor, cortantes o romas.
Para las suturas en cara se utilizan agujas
curvas, las cuales se presentan en diferentes
tamaos y circunferencias (1/2 circulo, 3/8 de
circulo etc.) y usualmente se debe decidir si
una aguja cortante o una aguja de punta
redonda (no cortante) va a ser la mas
apropiada.
A.

Figura 19: A: Elongacin Lineal de la sutura


traccionandola por los extremos, sin hacer traccin sobre
la aguja. B: Prdida de la memoria de la sutura para
facilitar su manipulacin.

B. Multifilamentos: Se producen como materiales


trenzados, los cuales son mas suaves y
manejables, debido a que no tienen la
memoria de los monofilamentos, requieren
menor nmero de nudos (usualmente 3

Agujas Cortantes: Presentan un borde


afilado en la punta de la aguja, lo cual
permite que penetren mas fcilmente los
tejidos que ofrecen resistencia. Para la
sutura de la piel, o el cuero cabelludo,
debido a la resistencia que ofrece la dermis,
resulta ms indicado el uso de agujas
cortantes, ya que van a penetrar mas
fcilmente, se va a producir menor trauma
local, y no se deforma la aguja al realizar
fuerza contra la resistencia que ofrece la
dermis. (vase figura 20).
Hay diferentes diseos de agujas cortantes,
las
primeras
agujas
desarrolladas
presentaban el vrtice del corte por la parte
interna de la aguja. En suturas de piel
cuando se realiza la entrada y la salida de la
aguja muy cerca, como en las heridas
faciales, al anudar la sutura, es posible que
se desgarre el orificio de entrada o salida de
la aguja por la cercana de los vrtices de
corte, por lo que se desarrollaron las agujas
de corte reverso, las cuales presentan su
vrtice de corte por la parte externa de la
aguja. En los paquetes de sutura se
representa el corte de la aguja con un

10

triangulo que indica hacia donde esta el


vrtice de corte (vase tabla 4)
B.

Agujas de punta Redonda o No Cortantes:


Estn mas indicadas para la sutura en
tejidos que ofrecen menor resistencia como
mucosas, grasa subcutnea, musculo. Para
las suturas vasculares se deben utilizar
agujas redondas, ya que de lo contrario se
van a desgarrar los vasos al paso de la
aguja. (Vase figura 21)

Tabla 4: Tipos de Agujas cortantes y redondas.

IV.7.4. Calibre De Los Materiales De Sutura:

Figura 20: Aguja de punta cortante. Se observa en la punta


de la aguja el vrtice de corte de la misma. Estas agujas vienen
representadas en los paquetes de sutura por un Triangulo.
Para el caso de esta aguja se trata de una aguja de corte
reverso.

El calibre de los materiales de sutura se refiere al


dimetro de la hebra, el cual se expresa mediante
nmeros, cada uno de los cuales define un
intervalo de dimetro entre un mnimo y un
mximo establecidos en funcin del sistema de
calibre utilizado, conocido como USP (United
States Pharmacopeia: vase Anexo 1 al final). Las
primeras suturas que se fabricaron se clasificaron
en nmeros del 1 al 5, a medida que las tcnicas
de fabricacin mejoraron, se desarrollaron hebras
mas delgadas, las cuales fueron numeradas en
ceros, (6-0, 5-0, 4-0 etc.), y a mayor numero de
ceros, mas delgada ser la sutura, as, una
sutura 6-0 es mas delgada que una sutura 3-0.
Las suturas mas delgadas que el calibre 8-0 (9-0,
10-0, 11-0, 12-0) , son suturas micro-quirrgicas,
por lo que para su utilizacin se va a requerir de
microscopio
quirrgico
e
instrumental
especializado.
Como norma general, para la
sutura de una herida se debe utilizar la sutura mas
delgada que pueda soportar la fuerza requerida
para mantener los bordes afrontados.
IV.7.5. Seleccin De Material de Sutura Para
Heridas Faciales:

Figura 21: Aguja de punta redonda. Estas agujas vienen


representadas en los paquetes de sutura por un Circulo con un
punto en el centro.

En general, para la sutura de una herida en cara,


se debe analizar la profundidad y los tejidos
comprometidos. En los casos de heridas
profundas que comprometan adems de la piel el
tejido graso subcutneo y el plano muscular, se
debe realizar la reparacin del plano muscular con
material absorbible, idealmente sinttico (cido
Poligliclico: Vicryl ), de calibre 4-0 o 5-0, con
aguja redonda.

11

Para el tejido graso subcutneo el mismo material


en calibre 5-0 o 6-0. Para la piel de la cara el
material ideal es un monofilamento no absorbible
de calibre 6-0, (Polipropileno: Prolene 6-0). Si no
se dispone de monofilamento, un multifilamento no
absorbible como la seda en calibre 6-0 tambin es
adecuada.
Para conocer el contenido del paquete de sutura
que se va a utilizar, basta con analizar la
informacin externa que se presenta en los
diferentes materiales. En estos se puede saber el
calibre, longitud del hilo, tipo de aguja etc. El
esquema de la aguja que se presenta en el
paquete de sutura, corresponde exactamente al
tamao, forma y tipo de aguja que contiene (vase
figuras 22 y 23).

Figura 23: Esquema externo de la aguja y aguja contenida en


el paquete sobrepuesta para ver que corresponde exactamente
al grafico externo.

IV.8. Principios de la sutura de los tejidos: Hay


diferentes tcnicas de sutura de los tejidos: puntos
separados, suturas continuas, suturas subdrmicas, puntos en U, etc. Cualquiera de estos
tipos de sutura puede ser adecuada siempre que
se cumplan algunos principios:

Figura 22: Presentacin externa del paquete que contiene la


sutura, informacin de la sutura: Arriba: Nombre Comercial:
Prolene, Calibre: 0: Longitud del hilo de la sutura: 75 cm:
Curvatura de la aguja: Circulo, Punta de la Aguja: Redonda
(crculo con punto en el centro), Longitud de la aguja: 26 mm.
Material: Polipropileno, Configuracin Externa: Monofilamento,
Color: Azul, Absorcin: No Absorbible (N. Abs).
Abajo: Nombre Comercial: Seda, Calibre: 3-0, Longitud del
hilo de la sutura: 45 cm: Curvatura de la aguja: 3/8 de Circulo,
Punta de la Aguja: Cortante (Triangulo), Longitud de la aguja:
24 mm. Material: Seda, Configuracin Externa: Trenzada
(Multifilamento), Color: Negro, Absorcin: No Absorbible (N.
Abs).

A. Realizar la reparacin de los diferentes planos de


tejidos comprometidos: Cuando se presentan
heridas profundas que comprometan el musculo,
lo mas adecuado es reparar el plano muscular, ya
que la sola sutura de la piel, dejando una
dehiscencia muscular en profundidad y la
presencia de un espacio muerto, favorece la
posibilidad de hematoma o infeccin, y aunque
estos no se presenten, si se deja un espacio en
profundidad se va a presentar la fibrosis de la
cicatriz y adherencia de la piel suturada a los
tejidos profundos con la subsecuente depresin
de la cicatriz. Para la sutura del Tejido Subcutneo
as como del plano muscular en la cara, no es
conveniente la ubicacin de los nudos del material
absorbible a nivel superficial, an cuando este
material pierde el 50% de su fuerza de tensin
(fuerza tensl) a las 4 semanas (en ese momento
la fibrosis se encarga de mantener en posicin el
msculo suturado), la absorcin completa del
material puede durar varios meses. Estos nudos
ubicados inmediatamente bajo la piel delgada de
la cara, pueden causar Granulomas a Cuerpo
Extrao. Aproximadamente al mes despus de la
sutura, cuando se palpa la fibrosis de la cicatriz, se
va a recomendar al paciente iniciar masaje y
presin local sobre la cicatriz, y, si hay presencia
de nudos de sutura subcutneos, puede ocasionar
la eliminacin de estos a travs de la cicatriz. Para
evitar esta situacin, se puede realizar la sutura
del tejido subcutneo y del plano muscular,

12

dejando los nudos enterrados, bajo el plano


muscular. Esto se logra iniciando la sutura del
plano muscular en el plano mas profundo y en el
lado opuesto de la herida en el plano superficial
para ubicar los nudos en profundidad (vase figura
24).

Figura 24: Arriba: Se inicia la sutura de la profundidad a la


superficie en el musculo, para dejar los nudos en profundidad.
Abajo: Esquema de los nudos en el tejido subcutneo en
profundidad y sutura de piel con el nudo en la superficie.
(Imagen Inferior: Tomada de Coiffman F. Ciruga Plstica,
Reconstructiva y Esttica, 4ta Ed. Tcnicas de Sutura de Piel,
Cap. 33. con permiso del autor.

B.

Manejo de la tensin: Cuando los bordes de la


herida se encuentran separados, se puede
realizar la sutura del plano muscular, al cual se
puede aplicar cierta tensin que afronte los
bordes de la herida, y luego realizar la sutura de la
piel, con la mnima tensin suficiente apenas para
afrontar los bordes cutneos (vase figura 26). La
sutura de heridas de piel a tensin, va a dejar
marcas permanentes, conocidas como cicatrices
en carrilera.

Figura 25: A: Herida en regin frontal, B: Sutura de plano


muscular. C. Plano muscular suturado, lo cual afronta los
bordes de la piel sin tensin. D: Sutura de piel sin tensin, con
Polipropileno 6-0.

13

En los casos de prdidas extensas de piel en la


cara, en los cuales para lograr el cierre de la
herida se debe recurrir al cierre a tensin con
materiales de sutura de calibres mayores (4-0,
3-0), se debe considerar el lavado de la herida,
la reposicin de los tejidos lesionados en su
posicin y la remisin del paciente para
cobertura del defecto cutneo con injertos,
colgajos etc. por el Cirujano Plstico. En la
Figura 26 se presenta un paciente con un mal
manejo de una herida facial. Se sutur con
material: 3-0, sutura a tensin, puntos en
Colchonero. Si no se dispone de los
materiales adecuados, del conocimiento de
la tcnica atraumtica, es mejor remitir al
paciente y evitar hacerle un dao adicional a
la lesin inicial, como se hizo en este caso.
Las cicatrices causadas por una sutura
inadecuada van a ser mayores que la que
habra dejado la herida inicial.

Figura 26: Cierre a tensin. Este tipo de sutura va a dejar


marcas permanentes, nunca se debe realizar este tipo de
sutura.

C. Presencia de cuerpos extraos: Es imperativo


realizar el retiro de todo material de cuerpo extrao
de los tejidos. Al realizar la Historia Clnica, el
mdico se debe documentar sobre las
circunstancias del accidente, y, de esta manera
suponer la presencia de cuerpos extraos.
Explorar la herida, retirar material de cuerpo
extrao,
en
los
casos
de
accidentes

automovilsticos en pasajeros que van sin cinturn


de seguridad, las heridas por vidrios de
fragmentacin mltiple (vidrio de seguridad), con
frecuencia dejan mltiples segmentos de vidrio en
el espacio dentro de las heridas y algunos otros
involucrados en los labios de las heridas, los
cuales pueden ser imposibles de detectar. En
estos casos, siempre se debe informar al paciente
y consignar en el consentimiento informado la
posibilidad que en el futuro se eliminen cuerpos
extraos que no fue posible detectar en el manejo
inicial.
D.

Heridas Contaminadas: En el caso de heridas


contaminadas, como las mordeduras, la medida
ms importante es el lavado abundante. De rutina
realizar un lavado local de la herida con un mnimo
de 100 cc de solucin salina. Retirar los cuerpos
extraos, en caso de duda sobre presencia de
8
restos dentarios en una mordedura, tomar RX. En
el caso de las mordeduras no se recomienda
realizar suturas sub-drmicas continuas, como ya
se explic.

E.

Profilaxis Antitetnica: El Ttanos es una infeccin


grave, frecuentemente letal, producida por la
neurotoxina del Clostridium Tetani, un bacilo
anaerobio estricto, cuyas formas esporuladas se
hallan en el polvo y en la tierra, en las aguas
estancadas, en las espinas, en los metales
oxidados, en los instrumentos de trabajo de campo,
en las heces humanas y en especial las de
animales
herbvoros,
donde
manifiestan
considerable viabilidad. El Bacilo prolifera en
tejidos hipxicos, desvitalizados y contaminados
con tierra y excrementos. Tales heridas se
15,16
denominan tetangenas.
Dentro de los esquemas de vacunacin infantil, se
incluye la vacunacin antitetnica, en la vacuna
Triple,
para inmunizacin simultnea contra
Difteria, Ttanos y Tos ferina. La primo-vacunacin
consiste en la aplicacin de tres inyecciones (IM
profunda) de 1 ml con intervalos de 28 das; la
edad ideal para la primovacunacin est
comprendida entre los 3 y los 6 meses de edad.
La inmunidad despus de la vacunacin primaria
persiste por 2-3 aos para la Difteria y la Tos
ferina y por 10 aos para el Ttanos. Por ello se
recomienda una inyeccin de refuerzo de DPT al
15
ao y hacia los 5-6 aos, con el ingreso escolar.
Los datos sobre inmunizacin con vacuna triple
deben ser tenidos en cuenta cuando se enfrente
una herida, a fin de tomar una decisin racional a
cerca de la necesidad de aplicar al paciente un

14

esquema de Inmunizacin Activa con Toxoide


Tetnico, o bien administrar Inmunizacin Pasiva
con Globulina Antitetnica Humana Antitoxina e
15, 16
inmunizacin activa simultneamente.
Esta decisin se basa en el esquema previo de
vacunacin, as como el tipo de herida Limpia o
Tetangena, segn se ilustra en la Tabla # 5.

Tabla # 5: Recomendaciones de profilaxis antitetnica en


pacientes con heridas.

F.

Tiempo de cierre de las heridas: Sin duda, la


situacin ideal para el cierre de una herida es lo
mas pronto posible, debido a que a mayor tiempo
que permanezca la herida abierta, mayor ser la
contaminacin local y la proliferacin bacteriana
en la herida, sin embargo existen algunas
consideraciones al respecto. Si hay situaciones
prioritarias que comprometan la vida del paciente,
estas se deben atender primero, si el paciente se
lleva a ciruga, se debe realizar la sutura en el
mismo tiempo quirrgico. Debido a la abundante
vascularizacin de la cara, la incidencia de
infeccin es muy baja, (menos del 1%).
El
suministro de oxgeno y el aporte relativamente
aumentado de mediadores inmunes
en
concentraciones adecuadas, son por lo general
suficientes para superar incluso altos niveles de
1,3
El riesgo de infeccin puede
flora bacteriana.
reducirse en gran medida mediante la realizacin
de cierre primario (dentro de las primeras ocho a
doce horas de la lesin). Si esto no es posible,
entonces el cierre primario diferido se puede hacer
en el que la herida que consulta en forma tarda,
se lava, se realiza la curacin local, se realizan
curaciones diariamente y se cierra en tres a cinco
das, cuando los recuentos bacterianos han
disminuido lo suficiente como para permitir el
cierre de la herida sin aumentar la tasa de
infeccin posterior. Lo ms importante es el criterio
clnico.

En el estudio realizado sobre el manejo diferido de


7
heridas en la Fundacin Cardioinfantil de Bogot,
El tiempo transcurrido entre el trauma y la sutura
se encontr entre 1 a 23 horas, siendo el ms
frecuente de 1 a 4 horas en un 56.8% , seguido
por 5 a 12 horas en un 29.1%, 12 a 19 horas en
13.7% y en 0.4% en ms de 19 horas. En el
mencionado estudio, se encontr que an cuando
la incidencia reportada de infeccin en heridas de
la cara es del 1%, en las heridas que se
manejaron en forma diferida, con el protocolo de
lavado al ingreso por Pediatra o Mdico General
con 100 cc de solucin salina, cobertura de la
herida con gasa, y manejo diferido por Cirujano
Plstico mediante desbridamiento, lavado y sutura,
se presentaron 3 casos de infeccin en 516
heridas, lo cual corresponde al 0,58% de
incidencia de infeccin en heridas en cara con
manejo diferido, sin administracin de antibitico.
Cabe anotar que de este estudio se excluyeron las
heridas por mordedura Animal o Humana.
G.

Tcnica de Sutura de la Piel: Las suturas mas


utilizadas en cara son los puntos separados, las
sutura continuas externas y las suturas continuas
sub-drmicas. Los Puntos Separados: constituyen
el tipo de sutura mas frecuentemente utilizada,
permite ir alineando perfectamente los bordes en
heridas irregulares o biseladas, se deben dejar los
extremos del nudo de 4 a 5 mm. para poder
tomarlos con facilidad al momento del retiro de la
sutura. Se puede realizar en cualquier tipo de
herida,
presenta
ventajas
en
heridas
contaminadas en las cuales en caso de
presentarse infeccin o absceso se pueden retirar
algunos puntos y permitir el drenaje, sin que se
tenga que abrir por completo la herida suturada
(vase figura 27A). La sutura Continua Externa: es
una tcnica adecuada para suturas de piel en la
cara, es de gran utilidad en nios y en general en
pacientes poco colaboradores, ya que para el
retiro de la sutura solamente se debe soltar los dos
nudos de los extremos y hacer traccin sobre la
sutura de los extremos o del centro.
Aunque resulta mas rpida de realizar, la sutura
continua requiere de mayor experiencia para no
dejar la sutura a tensin. (vase figura 27B).
La Sutura Sub-drmica Interna: Est indicada en
heridas lineales, de bordes ntidos, idealmente
rectas, debe afrontar perfectamente los bordes, se
requiere que los tejidos en profundidad estn
perfectamente afrontados.

15

sutura al igual que en la sutura Continua Externa


es fcil y rpido. Las suturas continuas externa y
sub-drmica se deben evitar en heridas
contaminadas y mordeduras.
H. Sutura de Heridas en Nios: En general, los nios
a partir de los 8 aos colaboran para la realizacin
de la sutura de una herida, siempre que se les
explique el procedimiento a realizar, y se les
informe que la infiltracin de la herida causa dolor
y posteriormente no se va a percibir ninguna
molestia. Para el caso de nios menores de 8
aos, para la sutura de heridas menores, no se
justifica realizar el procedimiento bajo anestesia
general,
debido
al
riesgo
adicional
al
procedimiento, as como la necesidad de diferir el
procedimiento segn el ayuno del paciente.
En estos casos se puede inmovilizar al paciente
con un inmovilizador peditrico los cuales con
frecuencia estn disponibles en los servicios de
urgencias o en los departamentos de Radiologa
de los Hospitales. (Vase figura 28). Si no se
dispone del inmovilizador, se puede improvisar
uno con una sbana, fijando las cintas adherentes
(esparadrapo) a la estructura de la mesa de
ciruga, y manteniendo la inmovilizacin de la
cabeza del paciente por debajo del campo
quirrgico, con la colaboracin de la circulante.

Figura 27: A: Sutura con puntos separados. B: Sutura con


puntos continuos externos, C: Herida en mejilla: Sutura
continua Intradrmica.

Al terminar la sutura se pueden anudar un extremo


de la sutura con el otro, o realizar un nudo sobre
cada extremo de la misma, o bien se puede iniciar
y terminar con nudos externos. Si se requiere se
puede dejar mas tiempo antes del retiro de la
sutura ya que no hay puntos externos que vayan a
producir marcas (vase figura 27C). El retiro de la

En estos casos es indispensable informar


claramente a los padres del paciente sobre la
inmovilizacin que se va a realizar, su justificacin,
y solicitar a los padres esperar afuera del rea de
sutura mientras se realiza el procedimiento. La
presencia de los padres en la sala de
procedimientos va a generar angustia a los
padres, al paciente y al mdico y realmente en el
momento del procedimiento no aporta ninguna
ganancia. En caso de insistir los padres para estar
presentes en el procedimiento se puede permitir
que est presente uno solo de ellos, se les debe
ubicar a un lado de la camilla quirrgica,
sentados, para que se mantengan alejados de la
mesa de Mayo que contiene el material estril y
para evitar en lo posible que estn mirando
directamente la sutura de la herida, lo cual en
muchos casos ocasiona lipotimias y cadas de los
padres.

16

ideal para el postoperatorio. (vase figura 29). El


material de las citas es altamente poroso, por lo
que el micro-sangrado que se presenta en las
primeras horas del post-operatorio va a salir a la
superficie, (siempre que se coloque en una sola
capa como lo recomienda el fabricante), quedando
la herida completamente seca. Adems en su
fabricacin se incluyen una serie de hilos de nylon
dispuestos longitudinalmente lo cual impide que
por el edema postoperatorio se aumente la
distancia en los bordes de la herida y los puntos
produzcan marcas sobre los bordes de la herida.
Por esta razn el Steri-Strip se debe colocar
perpendicular a la herida. (vase figura 30). La
dificultad con estas cintas es que no estn
disponibles en muchos hospitales en el pas,
debido a que no se encuentran dentro de los
materiales que cubre el Plan Obligatorio de Salud.
Las heridas que requieran de sutura y que tambin
presentan abrasin en la periferia de la herida,
deben dejarse descubiertas y aplicar ungentos
locales (vaselina, Terramicina ungento etc),
para que las costras que se produzcan,
desprendan en forma espontnea y se facilite el
retiro de los puntos.
B.
Figura

28:

A: Inmovilizador
Inmovilizado para procedimiento.

Peditrico.

B:

Paciente

IV.9. Manejo postoperatorio de las heridas:


A.

Cobertura de la Herida: despus de la sutura de


una herida, se va a presentar un micro-sangrado
durante 2 a 3 horas a travs de la herida o de los
sitios de entrada de los puntos de sutura. Por esta
razn las heridas suturadas pueden dejarse
descubiertas. Otra alternativa es la colocacin de
gasa seca sobre la herida. La cobertura de las
heridas suturadas inmediatamente despus de
realizada la sutura, con esparadrapo Micro-poroso,
el cual es impermeable, puede producir un medio
hmedo permanente, el cual no es adecuado y al
momento del retiro de los puntos, se pueden
encontrar los tejidos hmedos e incluso se pueden
llegar a macerar localmente. Si las heridas se
cubren inmediatamente con este tipo de
esparadrapo, puede ser til realizar el cambio del
mismo al da siguiente de la sutura, al momento
del bao del paciente, lavando la herida con agua,
secndola y aplicar de nuevo el esparadrapo

micro-poroso. Las cintas de Steri-Strip (3M ):


estn diseadas especialmente para colocar sobre
las heridas suturadas, estas constituyen el material

La aplicacin de antispticos locales tpicos sobre


heridas traumticas suturadas no ha demostrado,
que disminuyan la posibilidad de infeccin. Estos
antispticos,
principalmente
los
yodados,
disminuyen la velocidad de replicacin celular y
retardan el proceso de epitelizacin. La aplicacin
de perxido de hidrgeno (Agua Oxigenada,
Dioxogen ), quema localmente la epidermis y
disminuye la velocidad de la epitelizacin local.
Se permite el lavado local con agua, la herida se
debe mantener seca, no se debe exponer la herida
al sol, no se debe sumergir en ros o piscinas
porque la humedad permanente puede producir la
dehiscencia de la sutura y la infeccin de la
17,18
herida.

17

paciente no se debe aplicar sobre la herida


suturada ningn compuesto yodado, protector
solar, ni cicatrizantes. Algunos de estos
compuestos pueden beneficiar el manejo de la
cicatriz posteriormente, pero en la fase inicial y
antes del retiro de los puntos de la herida, se debe
tener en cuenta que el paciente no tiene una
cicatriz sino una herida suturada.

Figura 29: A: Cintas de Steri-Strip, (3M ),


directamente sobre las heridas suturadas.

para colocar

E. Retiro de puntos de sutura: En la cara se debe


realizar el retiro de las suturas hacia los 6 das. En
heridas que an no se encuentren completamente
secas se puede realizar el retiro de los puntos
intermedios al 6to da y 3 a 5 das despus el
retiro del resto de las suturas. Cuando los puntos
se encuentren involucrados dentro de costras, se
debe aplicar vaselina local para eliminar las
costras antes de retirar los puntos para evitar el
arrancamiento traumtico de las costras y la
dehiscencia de la herida y retirar los puntos dos
das despus. Las suturas sub-drmicas continuas
se pueden retirar a los 10 das, ya que no hay la
premura por la posibilidad de dejar marcas locales.
IV.10. Proceso de Cicatrizacin: Correlacin
12,17,19,20,21
Biolgica, Clnica y Teraputica:
A.

Figura 30: B: Paciente con herida suturada cubierta con SteriStrip.

C.

D.

Antibiticos: el uso de rutina de antibiticos en las


heridas en cara no ha demostrado, que disminuya
la posibilidad de infeccin. Por otra parte la
presencia de tejidos desvitalizados o la presencia
de cuerpos extrao principalmente de origen
vegetal en una herida va a representar la
dehiscencia o la infeccin de la herida, aun
cuando se administren antibiticos o se apliquen
antispticos locales. No se deben formular
antibiticos de rutina en heridas faciales, excepto
en el caso de mordeduras animales o humanas.
Aplicacin de Cicatrizantes Locales: Los
llamados Cicatrizantes, no han demostrado
cambiar la evolucin de las cicatrices, menos an
cuando se aplican sobre heridas recientes. Con
frecuencia se reciben pacientes con suturas
realizadas 7 a 8 das antes, con capas importantes
de los llamados Cicatrizantes, las cuales impiden
el retiro de material de sutura, e incluso producen
presencia de comedones o infeccin local. El

Fase Inflamatoria: Se inicia unos minutos


despus de producida la herida y puede durar
aproximadamente tres das. Se inicia con la
contraccin inmediata de los vasos 5 minutos
despus de la lesin, formacin del coagulo,
seguida por una vasodilatacin y liberacin de
Histamina aproximadamente 20 minutos
despus de la herida. Hay un aumento de la
fagocitosis por Polimorfo-nucleares Neutrfilos
y Macrfagos.

A1.Clnicamente, los primeros cambios se van a


observar
desde
las
primeras
horas,
relacionados con los cambios de permeabilidad
local por la liberacin de Histamina. Estos
cambios van a consistir en edema y rubor en la
periferia de la herida. El objetivo general de
esta fase es la Hemostasia y control de microorganismos de la herida.
A2.Medidas Teraputicas: En la fase inflamatoria,
se recomienda mantener la herida limpia, no
aplicar substancias tpicas, el manejo del
edema se limita a aplicar frio local el primer da.
B.

Fase Proliferativa: Se inicia a partir del 3er da


y puede durar cerca de tres semanas. Se
caracteriza por la angiognesis, formacin de

18

Colgeno, proliferacin epitelial y melanognesis.


B1.Clnicamente, estos cambios se manifiestan
en una cicatriz que se observa roja, debido a
la densa red capilar que se produce, por
estimulo de las clulas endoteliales a partir
del Factor de Crecimiento Vascular Endotelial
(VEGF) que es liberado por Macrfagos,
Queratinocitos y Fibroblastos, lo cual
determina la angiognesis. Los Fibroblastos
inician la formacin de Colgeno, de Tipo III,
se va a manifestar como fibrosis progresiva
en la cicatriz. Esta fibrosis tambin es
producida por la contraccin de la herida
debido a los miofibroblastos. En esta fase
tambin es caracterstica la formacin y
migracin de clulas epiteliales a partir de las
glndulas Sebceas y glndulas Sudorparas,
las cuales disminuyen su produccin de
material sebceo y agua respectivamente, lo
cual disminuye la actividad emoliente e
hidratante de la piel, causando desecacin de
la misma, y prurito sobre la cicatriz. Estas
clulas epiteliales migran hasta hacer
contacto con las clulas epiteliales al otro
lado de la herida, lo cual detiene la
produccin de las mismas por la inhibicin
por contacto. Los Melanoctos, presentes
normalmente en la membrana basal de la
epidermis, en contacto con las clulas
epiteliales, lesionados por la herida son
reemplazados
por
el
proceso
de
melanognesis, los cuales van a presentar
una actividad aumentada por accin de las
citoquinas, en respuesta al estimulo de la
Radiacin UV. La exposicin al sol de las
cicatrices desde la 3era semana hasta finales
del primer ao, va a ocasionar la
hiperpigmentacin de las cicatrices. La Fase
Proliferativa le va a dar fuerza a la herida y va
a reemplazar las clulas lesionadas.
B2.Medidas Teraputicas: por tratarse de una
fase de proliferacin celular, la aplicacin de
tpicos que inhiban el proceso de replicacin
celular como yodados o perxidos esta
contraindicada. Si se presenta desecacin de
la piel o prurito, se puede iniciar hacia la
segunda semana la aplicacin de hidratantes
tpicos o anti-pruriginosos, estos ltimos,
presentes en la mayora de los llamados
Cicatrizantes, el mas utilizado es la
Calamina. (Caladryl, Procicar, Cicaderm,
Biocicar, etc.), los cuales brindan un alivio
sintomtico de las cicatrices, pero no

cambian su evolucin natural. Se debe evitar


la exposicin al sol. iniciar protectores solares
tpicos desde la 2da semana, o medidas
locales de proteccin, (sombrero, gorra etc).
C.

Fase de Remodelacin: Esta Fase se


caracteriza por el comienzo de la
remodelacin y alineacin del colgeno. El
Colageno Tipo III se degrada y es
reemplazado por Colageno Tipo I, de esta
manera la cicatriz adquiere una mayor
resistencia, hasta llegar al final del primer ao
a adquirir una resistencia en la cicatriz de
aproximadamente el 80% de la piel normal.

C1.Clnicamente, el aspecto rojo de las


cicatrices, comienza a desaparecer hacia los
6 meses, debido al inicio de la apoptosis de
los vasos sub-drmicos neo-formados. La
respuesta exagerada de los melanocitos al
estmulo de radiacin ultravioleta, comienza a
desaparecer hacia el ao de la lesin. La
fibrosis cicatrizal y la induracin de la misma
comienzan a desparecer.
C2. Medidas Teraputicas: Algunas medidas
como el masaje local sobre las cicatrices, la
presin, la aplicacin de lminas de Silicn o

de poliuretano (Hansaplast ) en contacto


permanente
pueden
ayudar
a
la
reorganizacin de las fibras de colgeno y de
esta manera se puede mejorar la fibrosis y el
aspecto de la cicatriz. En los casos de
marcada fibrosis o retraccin de la cicatriz, la
remisin del paciente para manejo por
Fisioterapia resulta especialmente til. Los
esquemas de manejo de cicatrices por
Fisioterapia
incluyen
masaje,
presin,
ultrasonido,
cambios
de
vibracin,
temperatura, hidratacin, etc. La proteccin al
estmulo de radiacin UV, contina siendo
importante ya sea al evitar la exposicin o
aplicar protectores solares.

19

Figura 31: Paciente sufri heridas mltiples en cara por vidrio panormico en accidente automovilstico. A: Aspecto de la herida 15
das postoperatorio. B: Aspecto 2 meses postoperatorio. C: Aspecto 5 meses postoperatorio. D: Aspecto un ao postoperatorio.
E: Aspecto dos aos postoperatorio. F: aspecto cuatro aos Postoperatorio.

IV.11.1. Lneas de Tensin Relajada de la


22,23,24
Piel.
IV.11.
Aspectos
Relacionados
cicatrizacin de heridas de la cara.

con

la

Los resultados a esperar del manejo de las


heridas faciales van a depender de diversos
factores. Es importante explicar al paciente que el
Proceso de cicatrizacin dura aproximadamente
18 meses, aunque clnicamente, se pueden
continuar viendo cambios en el aspecto de la
cicatriz varios aos despus (vase figura 31).
Toda herida implica la presencia de una cicatriz, la
cual puede ser mas o menos evidente,
dependiendo de la adecuada sutura de los tejidos,
el manejo atraumtico de los mismos, los cuidados
locales de la cicatriz, aunque hay otros factores
que pueden determinar diferencias en la evolucin
final, desde el mismo momento en que se produjo
la herida, estos factores son:

Nota: El Trmino Mdico para las Arrugas de la piel


es: Rtides. La Ciruga Esttica que busca tensionar la
piel para corregir las arrugas faciales se llama:
Ritidoplastia.
De manera comparable con la veta de la madera,
la piel de la cara presenta las denominadas
lneas de tensin relajada que corresponden a
lneas o arrugas naturales con mnima tensin
lineal que se producen por la contraccin de los
msculos subyacentes, por esta razn, estas
lneas se van a presentar en forma perpendicular a
la disposicin de las fibras musculares. Cuando el
msculo se contrae, estas lneas se hacen
evidentes como pliegues o rtides. Con el paso del
tiempo, la contraccin permanente de los
msculos, la atrfia de la grasa subcutnea y la
flacidez de la piel van a determinar la aparicin de
las rtides faciales, haciendo cada vez mas
evidentes estas lneas en el paciente anciano. Por
tratarse de lneas de mnima tensin a pesar de la
contraccin muscular, las cicatrices que se
presenten sobre estas lneas o paralelas a ellas,
van a presentar una mejor evolucin, se van a
disimular como lneas de la expresin facial y
tienen una menor tendencia a ensancharse o
producir cicatrices hipertrficas. Igualmente, las

20

cicatrices
que
se
presenten
en
forma
perpendicular a estas lneas van tener una mayor
tendencia a la hipertrofia y a la retraccin cicatrizal.
Es importante cuando sea posible, tratar de
orientar las cicatrices en el sentido de estas lneas
para obtener cicatrices de la mejor calidad posible
(vase figura 32).

El Proceso de fibrosis de las cicatrices se va a


presentar en todas las heridas de la piel. En el
caso de las heridas cuando estas alcanzan en
forma perpendicular a un borde libre como el
prpado o el labio, por lo general se va a
presentar, unas semanas despus de suturada la
herida la retraccin de la cicatriz y la traccin del
borde libre. A Mayor profundidad de la herida, y
ante el compromiso de plano muscular, mayor
posibilidad de presentarse la retraccin. Esta
posibilidad se debe informar al paciente en el
momento de realizar la sutura de la herida. Ver la
Figura 28.
Cuando esta situacin se presenta, se debe iniciar
el manejo con masaje local, presin, y las medidas
que se han mencionado para la reorganizacin de
las fibras de colgeno. En algunos casos sin
embargo se deben realizar procedimientos
quirrgicos para corregir las retracciones (vase
figura 33).

Figura 32: A la izquierda: msculos de la expresin facial con


el eje de contraccin delineado en rojo. A la Derecha; direccin
de las Lneas de Tensin Relajada de la piel resaltadas en
rojo. Y lneas de expresin facial en amarillo.

IV.11.2. Lneas de la Expresin Facial: Los


movimientos de expresin facial generan en la
cara a nivel de los sitios donde convergen grupos
musculares en diferentes direcciones las lneas de
expresin facial. Estos son el surco naso-geniano
y el surco mento-labial. Estos son sitios de
transicin entre dos grupos musculares, en donde
se marcan en forma muy evidente pliegues de
expresin. Al igual que en las lneas de tensin
relajada de la piel, las cicatrices que crucen en
forma perpendicular estos pliegues, van a tender a
producir cicatrices marcadas, retraccin
o
hipertrofia de las mismas (vase figura 32).
IV.11.3. Heridas o cicatrices perpendiculares a
los bordes libres:

Figura 33: A: Cicatriz de una herida transfixiante de prpado


que un mes despus de suturada presenta retraccin e
imposibilidad para el cierre palpebral. (Lagoftalmos) B: Cicatriz
tres meses despus de la sutura de la herida. C: Se realiza
reseccin de la cicatriz y Z Plastia. D: Aspecto 1 ao despus
de la ciruga.

V. ESTRUCTURAS NOBLES FACIALES.


Aparte de las heridas de la piel y su posible
compromiso en profundidad del tejido subcutneo
y el msculo, existen en la cara cinco estructuras
nobles las cuales deben ser identificadas,
protegidas y se debe descartar su posible lesin
asociada, en caso de heridas faciales. Estas son:
El globo ocular, la va lacrimal, el conducto de
Stenon, la Glndula Partida y el Nervio Facial.

21

A. GLOBO OCULAR Y PARPADOS:


El trauma ocular constituye la primera causa de
ceguera monocular en los Estados Unidos,
aproximadamente la mitad de las lesiones al globo
ocular son contundentes y la otra mitad son
penetrantes, es mas frecuente en hombres en la
tercera dcada de la vida. Aunque en otros pases
la principal causa de trauma ocular es accidental,
en Colombia, la principal causa son las lesiones
personales. En el caso de los nios con trauma
ocular, se debe interrogar el mecanismo de la
lesin y sospechar cuando la historia no coincida
25
con la lesin la posibilidad de Maltrato Infantil.
Ante la presencia de lesiones que comprometan la
regin orbitaria se debe consignar en la Historia
Clnica un examen ocular que comprenda la
visin, la integridad del globo ocular, de los tejidos
blandos que lo rodean y de las estructuras seas
que lo soportan. Para esto, la siguiente
mnemotecnia propuesta por el autor comprende
los aspectos bsicos a evaluar en el trauma de la
regin orbitaria:

3- Exposicin de la crnea: en los casos de


traumatismos de los parpados con prdida de la
cobertura ocular, la posibilidad de exposicin
corneal, desecacin de la misma y ulceracin,
constituyen una emergencia que implica asegurar
la cobertura y humedad de la misma. La cobertura
del globo ocular con los tejidos avulsionados
(vase figura 34), o la fabricacin de una cmara
hmeda (vase figura 35), van a constituir la
medida preventiva mas importante. El epitelio
corneal
requiere
de
una
permanente
humedificacin, en los casos de exposicin
corneal por prdida de la cobertura, se van a
presentar ulceras corneales en pocos minutos.
4- Perforaciones o penetraciones del globo ocular:
La presencia de heridas que penetran el globo
ocular o la presencia de cuerpos extraos
constituyen una urgencia oftalmolgica. No se
debe intentar retirar los cuerpos extraos, en caso
de perforacin del globo y salida de contenido del
mismo, no se debe hacer presin sobre el globo,
cubrir con cmara hmeda rgida (ver adelante) y
remitir al paciente.
5- Asimetrias:
Enoftalmos, Hipoftalomos,
a. En reposo:
Exoftalmos, Por lo general se relacionan con
fracturas de la orbita y desplazamiento del globo
ocular.

Tabla # 6: Aspectos a evaluar en el trauma ocular.

1- Agudeza Visual; Determinar el grado de visin


del ojo lesionado, de menor a mayor capacidad
para:
a.
b.
c.
d.

Percibir la luz.
Ver Bultos
Contar dedos.
Leer un texto e identificar colores.

2- Respuesta a la luz: El reflejo Fotomotor se


explora estimulando un ojo con una luz intensa,
observndose una contraccin bilateral de las
pupilas. La presencia del reflejo implica la
normalidad del Nervio ptico del ojo estimulado y
del III par Bilateral.

b. En movimientos oculares: imposibilidad de


elevacin del parpado: (Ptosis) , atrapamiento del
globo ocular: con los movimientos oculares se
evidencia que el ojo lesionado no excursiona en
forma simtrica con el ojo sano, lo que puede
significar el atrapamiento de un msculo extraocular, usualmente en recto inferior en una fractura
del piso de la rbita. Paresia de los movimientos
laterales o supero-inferiores por lesin o contusin
nerviosa.
Los
procedimientos
quirrgicos
y
las
intervenciones sobre las lesiones del globo ocular,
constituyen
procedimientos
altamente
especializados, por lo que el papel del mdico
general en los casos de lesin o exposicin del
globo ocular se debe enfocar a:
a. No producir un dao adicional.
b. Proteger el ojo para su adecuada remisin.

22

estructura rigida que evite la compresin sobre el


globo ocular (vase figura 35)

Figura 34: A: Superior: Avulsin de prpados superior e


inferior. B: Cobertura del globo Ocular Expuesto con tejidos
avulsionados para proteger el ojo. C. Resultado 4 meses
despus de reconstruccin de prpado por Cirujano Plstico.

Elaboracin de una Cmara Hmeda Rgida:


Con una lamina de acetato o una radiografa, se
hace un cono el cual se coloca sobre los bordes
de la rbita y se sella completamente, para que
mantenga la humedad por la produccin de
lagrimas, evitar su desecacin, proteger el epitelio
corneal de la ulceracin y establecer una

Figura 35. Elaboracin de una Cmara Hmeda Rgida con


acetato de Radiografa para la proteccin del globo ocular. A:
Corte circular de Radiografa, B: Cono de acetato de
radiografa. C: Cmara Hmeda rgida para proteccin del
globo ocular.

23

B. VIA LACRIMAL.

26,27,28,29,30,31

La Pelcula Lagrimal, estn constituidas por tres


elementos: capa lipdica, capa acuosa y capa
mucosa. La produccin de la Pelcula Lagrimal
tiene lugar en las glndulas de Meibomio (situadas
en el Tarso palpebral), La Glndula Lagrimal,
(localizada en la regin superior y lateral de la
orbita) y las clulas caliciformes del epitelio
corneal. Esta Pelcula realiza un papel de
importancia en la visin al realizar las siguientes
funciones:
a. Lubricante entre el prpado y la superficie
ocular.
b. Contiene enzimas con actividad antibacteriana.
c. Contribuye a las propiedades pticas de la
crnea.
d. Es la fuente de aporte de Oxigeno para la
crnea.
e. Elimina cuerpos extraos y detritus
celulares.

lacrimal. Si se sutura una herida del prpado sin


identificar una posible lesin de la va lacrimal, el
paciente va a presentar posteriormente un
lagrimeo permanente debido a la prdida del
drenaje de las lagrimas. Este lagrimeo es conocido
como Epfora.
Ante las presencia de una lesin de la va lagrimal,
se debe cubrir el globo ocular y remitir al paciente
para reconstruccin por Cirujano Plstico. Si el
paciente presenta heridas de la cara se pueden
suturar, la reconstruccin de la va lacrimal se
realiza mediante su canalizacin con un Set de
Crawford , el cual se coloca por dentro de la va
lacrimal y se deja en posicin por 6 a 9 meses
(vase figura 37).

Una vez secretada la pelcula lagrimal en el globo


ocular, gracias al movimiento del parpadeo, se
desplaza sobre toda la superficie ocular desde la
regin lateral a la medial, para depositarse en la
depresin medial que forma la carncula, en cuyos
extremos superior e inferior se encuentran los
puntos lacrimales.
La funcin de drenaje de la pelcula lagrimal es
realizada por el aparato lagrimal, el cual se inicia
en los puntos lagrimales, los cuales se encuentran
localizados medialmente en los parpados superior
e inferior. Estos puntos van a drenar el contenido
de las lagrimas producidas en forma permanente.
Debido al efecto de compresin del saco lagrimal
por el parpadeo, se produce la succin de las
lagrimas en los puntos lagrimales, de los cuales el
inferior va a constituir un elemento mas activo,
drenando el 85% de las lagrimas, mientras que el
superior solamente va a drenar el 15% del
contenido producido. De los puntos lagrimales
superior e inferior, se drena el contenido a los
canalculos superior e inferior, los cuales
transcurren paralelos a los bordes palpebrales
hacia un canalculo comn, el cual vierte su
contenido al saco lacrimal, para ser almacenado
temporalmente y drenar as su contenido al
conducto lcrimo-nasal, depositando el contenido
de lagrimas en la cavidad nasal. (vase figura 36).

Figura 36: Esquema del sistema Lagrimal: Glndula Lagrimal


(parte superior y externa de la rbita), puntos lacrimales,
Canalculos superior e inferior, Saco Lacrimal, Conducto
Lacrimo-nasal. (Uso de Imagen autorizado por cortesa de Dr.
Marcos Beltran del Instituto Oftalmolgico Marcos Beltrn.
Espaa) http://www.marcosbeltran.com

Se debe sospechar la lesin de la va lagrimal


cuando se presenten heridas mediales al punto

24

en la glndula Partida y se divide en dos ramas:


Temporofacial y Cervicofacial. (Vase figura 38).
A. Rama Temporofacial: Termina en dos ramas:
I. Nervio temporal: Inervacin Motora del
Frontal y los Msculos por debajo del Arco
Cigomtico.
II. Nervio Cigomtico: Inervacin Motora del
Orbicular de los prpados.
B. Rama Crvico-Facial: Termina dividida en tres
ramas:

Figura 37: A: Herida en prpado inferior medial al punto


lacrimal. B: Exploracin del punto lacrimal por Cirujano Plstico
con dilatador de punto lacrimal, se evidencia lesin del
canalculo, C: Intra-operatorio: Canalizacin de la va lacrimal
con Set De Crawford. D: un mes postoperatorio: Set de
Crawford en posicin. Este procedimiento esta reservado al
especialista.

C. NERVIO FACIAL: Corresponde al VII par


craneano, es un nervio con funciones mixtas:
Motoras, Sensitivas y Viscerales:
a.
b.

c.

Funciones Motoras:
Msculos de la
expresin facial, del cuello y el vientre
posterior del Msculo Digstrico.
Funciones Sensitivas: Sentido del gusto de
los dos tercios anteriores de la lengua y
sensibilidad del conducto auditivo externo
y parte de la concha auricular y fibras
gustativas del paladar.
Funciones Viscerales: Fibras secretoras
para las Glndulas Lagrimales, Glndulas
Salivales: Submaxilar y Sublingual y
Glndulas Sudorparas de la cara.

Despus de su origen en el Ganglio geniculado,


tiene tres porciones intracraneales: Laberntica,
Timpnica y Mastoidea, sale del crneo por el
Agujero Estilo-mastoideo, (situado entre la
Estilodes y la Mastoides). A partir de este punto
se van a producir las posibles lesiones del nervio
facial extra-craneal que se pueden asociar a las
lesiones de los tejidos blandos faciales.
Una vez emerge del crneo por el agujero EstiloMastoideo, da una primera rama Auricular
Posterior, la cual controla la actividad de los
msculos que rodean al pabelln auricular y el
msculo occipital, continua hacia delante, penetra

I. Rama Bucal: Para el msculo Buccinador y el


Orbicular de los labios.
II. Rama Mandibular: Para el msculo Depresor
del labio inferior, del ngulo de la boca y el
msculo Mentonero.
III. Rama Cervical: Para el msculo Platisma del
cuello.
En las lesiones de los tejidos blandos de la cara,
es importante principalmente en lesiones
profundas de la regin pre-auricular, o de la
mejilla, antes de realizar la infiltracin del
anestsico local, explorar la actividad muscular de
los msculos inervados por las cinco ramas
temporales del nervio facial, para descartar su
posible lesin. En general, se considera que
cuando se presenta una lesin de un tronco
principal del nervio facial, como las ramas
Temporal, Cigomtica, Bucal, Mandibular o
Cervical, stas deben ser reparadas. Si la lesin
ocurre en los ramos terminales que inervan al
msculo estos constituyen ramos muy finos que
no es posible reparar. El parmetro anatmico
para establecer este lmite es la lnea vertical
imaginaria que se traza del borde posterior de la
orbita, la cual limita por detrs los troncos
principales (que deben ser reparados) y por
delante los ramos terminales (no reparables).
Cuando el Mdico general recibe un paciente con
una lesin del nervio facial por detrs del borde
posterior de la rbita, en la cual se indica la
reparacin del tronco nervioso del nervio facial, se
presentan dos situaciones posibles:
a. Es posible remitir al paciente de inmediato a un
centro especializado, en cuyo caso se indica el
manejo local de la herida, lavado abundante,
reposicionar los tejidos lesionados, control del

25

sangrado local en forma selectiva y segura, (no


pinzar a ciegas por la posibilidad de lesionar
estructuras del nervio facial) y remisin del
paciente.
b. No es posible remitir al paciente de inmediato,
debido a la ubicacin geogrfica, disponibilidad
de transporte etc., en cuyo caso se puede
realizar el desbridamiento de la herida, sutura
de las heridas y posteriormente remitir al
paciente para realizar la reparacin del nervio
facial en forma diferida, (5 a 8 das).

Figura 38: Glndula Partida y Ramas del nervio Facial intra


y extra parotdeas. Uso de Imagen autorizado por Dr. Frank
Gaillard, Radiopaedia. Org.
http://radiopaedia.org/articles/facial-nerve

D. CONDUCTO DE STENON:

El conducto de Stenon, (Descrito por Niels


Stensen en 1680), constituye el conducto de
drenaje del contenido de la glndula partida
dentro de la cavidad oral. Este conducto mide
aproximadamente 6 cm de longitud, por 2.5 mm
de dimetro, se compone de un epitelio interno,
una capa de musculo liso y una capa externa de
adventicia, similar a un vaso sanguneo. Este
conducto emerge del borde anterior de la
glndula partida, pasa sobre el msculo
masetero y entra en la cavidad oral a nivel del
segundo molar formando para su penetracin en
la cavidad una papila fcilmente identificable.

El trayecto del Conducto Parotdeo se ha


definido por una lnea imaginaria que transcurre
del borde inferior del tragus auricular a la
comisura labial, terminando en su drenaje a la
cavidad oral a nivel del segundo molar. Esta
descripcin se remonta a la primera edicin del
libro de Anatoma de Gray, publicada en
30
1858. Recientemente, Stringer y col. (2012), en
un estudio realizado in vivo mediante
seguimiento ecogrfico del conducto, han redefinido el trayecto del mismo al encontrar en el
93% de 50 pacientes el trayecto a 1,5 cm, inferior
a la descripcin original. Debido al trayecto
oblicuo del conducto al emerger de la Glndula
Partida, se debe considerar la zona de riesgo
de lesin del conducto entre estas dos lneas
(vase figura 39).
Las heridas faciales que comprometen este
trayecto, se deben considerar sospechosas de
lesin del conducto. Si se sospecha una lesin
del conducto, El Cirujano Plstico
puede
canalizar el mismo por via oral, identificando con
certeza la papila en la cavidad oral, con una
cnula de va lacrimal, o con un Yelco (catter
endovenoso) delgado (# 22), sin la aguja gua y
un abrebocas plstico. Al canalizar el conducto,
si se presenta la salida del elemento explorador
por la herida, se establece el diagnostico de la
lesin. Si no se dispone del instrumental
adecuado, o si no se est seguro sobre el
procedimiento a realizar, se recomienda la
remisin del paciente planteando la posible
lesin para diagnostico y manejo especializado.
La reconstruccin del conducto parotdeo es un
procedimiento de microciruga, el cual debe ser
realizado por el Cirujano Plstico, y en ningn
caso, el medico general debe intentar realizar
este procedimiento. La sutura inadvertida de una
herida de la mejilla, asociada a lesin que
comprometa el conducto, va a ocasionar la
presencia de un Sialocele, lesin de
crecimiento progresivo sobre la regin parotdea,
tensa y dolorosa, la presencia de una Fstula
Salivar (vase figura 40), la cual va a drenar por
lo general su contenido a la piel de la mejilla, a
travs de la herida suturada.

26

inicio de sus ramas terminales. La partida


produce la mayor cantidad de saliva de predominio
seroso. Drena su contenido de saliva a travs del
Conducto de Stenon a la cavidad oral, a nivel del
2do molar (vase figura 39).

Figura 39: Trayecto del conducto de Stenon: Lnea Roja:


trayecto tradicional. Lnea verde: trayecto corregido por
Stringer. Color Morado: Glndula Partida y conducto de
Stenon entre las dos lneas definidas. Termina en la cavidad
oral a nivel del segundo molar.

Las heridas de la regin pre-auricular pueden


ocasionar lesiones de la cpsula de la glndula
Partida, e incluso del Nervio Facial. El Mdico
general debe identificar a la regin pre-auricular
como un sitio de riesgo de lesin de la glndula
Partida y de las estructuras que transcurren por
la misma. La sutura de piel inadvertida ante la
lesin de la glndula van a resultar en fstulas si
no se ha reparado en forma adecuada la Cpsula
Parotdea (vase figura 42)

Figura 40: Fistula por sutura inadvertida de herida en


mejilla con lesin del conducto de Stenon, la cual no fue
reparada. Salida de saliva a travs de la piel por fstula
cutnea. Se observa la lesin en el trayecto descrito.

GLANDULA PAROTIDA:
La Partida es una glndula salival voluminosa,
bilateral. Se encuentra localizada en la regin preauricular, bajo el msculo Platisma del cuello, el
cual se contina en la cara con el sistema
musculo-aponeurtico superficial, (SMAS). (Vase
32.
figura 41).
Esta glndula se encuentra por debajo del conducto
auditivo externo, se extiende desde la apfisis
mastoidea hasta la rama ascendente del maxilar
inferior, pesa cerca de 25 gramos, la atraviesan 3
estructuras importantes: el nervio facial, la vena
retro-mandibular y la arteria cartida externa y el

Figura 41: 1: Piel pilosa en el hombre adulto. 2: Msculo


Platisma del cuello, 3: Glndula Partida, 4: Rama cigomtica
del nervio facial, 5: Rama Bucal del Nervio Facial, 6: Conducto
de Stenon. 7. Musculo Masetero. Diseccin Facial realizada por
Cirujana Plstica Dra. Catalina Muoz, durante su residencia
en la Universidad Nacional de Colombia. Trabajo dirigido por
32
Dr. Herley Aguirre Serrano.

27

diseccin traumtica de los grandes colgajos


de avulsin, as como las prdidas de tejido
local por defectos de avulsin.

Figura 42: Herida pre-auricular suturada sin diagnosticar una


lesin de la glndula partida. Se observa fstula de saliva de la
glndula a travs de la piel.
Tabla # 6: Significado del trmino SCALP en espaol.

VI. CONSIDERACIONES REGIONALES.


1- CUERO CABELLUDO: Las Heridas del cuero
cabelludo son denominadas en la literatura
mdica Escalpes. Este trmino, tiene su origen
en la palabra SCALP, que significa cuero
cabelludo en ingles.
La palabra SCALP, tambin corresponde a las
siglas de los diferentes planos que conforman el
cuero cabelludo (vase Tabla 6), este es un
tejido de cobertura superficial nico en el cuerpo
humano, por presenta tres caractersticas
importantes que lo hacen diferente del resto de la
cobertura cutnea del cuerpo:
a. Su configuracin abundante en folculos
pilosos, lo cual en los casos de prdidas
extensas por neoplasias, trauma, etc.,
constituye un reto para la cobertura local con
tejidos de caractersticas similares.
b. No cuenta con un sistema de vasos
perforantes msculo-cutneos, ya que la
perfusin sangunea del cuero cabelludo
est asegurada por un rico plexo vascular,
que se origina de tres arterias, ramas de la
arteria Cartida Externa: las arterias
Temporal, Auricular Posterior y Occipital.
Esta rica irrigacin sangunea ocasiona el
abundante sangrado, que caracteriza las
heridas del cuero cabelludo y tambin
favorece la perfusin sangunea y la vitalidad
de la avulsin traumtica del mismo.
c. Presenta un plano de tejido areolar laxo,
avascular y de fcil diseccin, a travs del
cual en muchas ocasiones ocurre la

En la historia, encontramos un ejemplo de los


defectos por avulsin traumtica del cuero
cabelludo, durante la conquista del Oeste, en
Norte Amrica, cuando los indios Pieles Rojas,
realizando un corte en la regin frontal y traccin
del cuero cabelludo, tomaban como trofeo de
guerra los Escalpes de sus vctimas, dejando
defectos de avulsin, los cuales con frecuencia
ocasionaban la muerte por choque hipovolmico.
En las lesiones traumticas del cuero cabelludo,
se observan con frecuencia la avulsin del cuero
cabelludo en accidentes automovilsticos, en los
cuales el primer pasajero (puesto de adelante,
sin cinturn de seguridad), impacta contra el
vidrio panormico, y, al volver hacia atrs, se
produce la diseccin traumtica de grandes
colgajos de avulsin (vase figura 7). En estos
casos,
la
reposicin
de
los
colgajos
avulsionados, la colocacin de drenes en los
espacios disecados y la sutura del cuero
cabelludo, realizando la sutura de la glea con
material absorbible y la sutura de la piel con
material no absorbible suelen ser suficientes
para el manejo de las lesiones.
Debe tenerse en cuenta cuando se realice la
sutura de cuero cabelludo, establecer con
certeza el lmite de la lnea de insercin del pelo,
la cual, s no es alineada en forma minuciosa, va
a dejar la presencia de escalones muy
evidentes una vez comience a crecer el pelo
nuevamente. (vase figura 43).
En las
avulsiones de cuero cabelludo, se debe tomar de
rutina control de Hematocrito y Hemoglobina,

28

Figura 43: A: Paciente remitido con avulsin de cuero cabelludo, le realizaron sutura sin adecuada alineacin de la lnea de insercin del
cuero cabelludo. B: Se retiran puntos, se observa exposicin de hueso de regin frontal. C: Cobertura de rea expuesta de crneo con colgajo
local, de periostio. D: Se reposiciona cuero cabelludo respetando lnea de insercin del pelo, queda defecto de hueso cubierto por tejido
vascularizado. E: Injerto de piel sobre rea de tejido vascularizado. F: Post-operatorio a los 4 aos.

debido al sangrado abundante que puede


requerir de transfusin sangunea. Las prdidas
extensas de cuero cabelludo dejando segmentos
seos expuestos sobre la superficie del crneo, o
simplemente limitando la sutura primaria del
tejido, va a requerir de una remisin del paciente
(previo control del sangrado y reposicin del
tejido) para manejo especializado por Cirujano
Plstico.
2- REGION FRONTAL: En las heridas que se
producen en la regin frontal deben tenerse en
cuenta dos situaciones: si la herida se produce
en la regin supra-ciliar medial, se debe explorar
antes de aplicar el anestsico local, la presencia
de anestesia o parestesias por encima de la
herida, lo cual puede indicar la lesin de los
nervios Supra-orbitarios, los cuales dan la
sensibilidad a la regin
frontal y el cuero
cabelludo. Si se presenta anestesia por encima
de la herida, se le debe informar al paciente
sobre la posibilidad de lesin de estos nervios, lo

cual va a implicar la anestesia de la frente y el


cuero cabelludo.
Cuando las lesiones comprometen la regin
lateral de la frente, se debe explorar la
posibilidad de elevar las cejas mediante la
contraccin del msculo frontal, debido a que la
rama frontal del nervio facial, transcurre en un
trayecto que va del tragus auricular a 1 cm. por
encima de las cejas (vase figura 44). Las
lesiones de esta rama, van a ocasionar
imposibilidad para la contraccin del musculo
frontal del lado de la lesin, que se manifiesta
por la imposibilidad de elevar las cejas en el lado
de la lesin (vase figura 45) Esta rama del
nervio facial debe ser reparada.

29

identificar posibles lesiones de la mucosa o la


piel del vestbulo nasal, para asegurar la
continuidad de estos tejidos y mantener la
permeabilidad de la fosa nasal. En el caso de
lesin de los cartlagos nasales, estos deben
ser
reparados
con
monofilamento
no
absorbible, calibre 6-0.
Las lesiones que
comprometen varios planos, se deben reparar
en forma minuciosa, para restaurar la anatoma
de cada plano. (vase figura 46).

Figura 44: Trayecto de la rama frontal del nervio facial:


del tragus auricular a 1 cm. Por encima de la ceja.

Figura 45: Paciente con lesin de la rama frontal del


nervio facial derecho. Se observa al elevar las cejas,
ausencia de contraccin del msculo frontal del lado
derecho.

3- REGION ORBITARIA: En las heridas de las


cejas, stas nunca se deben rasurar para
realizar la sutura y se debe ser muy cuidadoso
en el perfecto alineamiento de los bordes
superior e inferior de las mismas. En las
heridas profundas de los parpados se debe
establecer si el paciente tiene la posibilidad de
elevar el prpado superior, por la posible lesin
del msculo elevador del prpado superior, y
en segundo lugar descartar las heridas
mediales a los puntos lagrimales, en los cuales
puede estar lesionada la va lagrimal.
4- NARIZ: En las lesiones que comprometan la
nariz o las alas nasales, se debe establecer los
planos
comprometidos
y
realizar
la
reconstruccin de cada uno de ellos: piel,
msculo, cartlago, mucosa, piel del vestbulo
nasal etc. Se debe tener especial cuidado de

Figura 46: A: Avulsin nasal que compromete todos los


planos desde la piel hasta el hueso. Se observa seccin
completa del Vestbulo nasal, la cual debe ser reparada. B:
Postoperatorio inmediato. C: Aspecto 8 meses postoperatorio.

30

5-

LABIOS: Se debe considerar cada reparo


anatmico del labio. El Labio superior presenta
reparos externos como la transicin entre piel y
el bermelln que esta formada por el rollo
blanco, la mucosa seca, la mucosa hmeda, en
los cuales no pueden quedar asimetras que
van a ser muy evidentes. Igualmente en el labio
inferior la transicin entre mucosa y piel es de
gran importancia vase figura 47)

La sutura de piel anterior y posterior se puede


realizar con material no absorbible.

Figura 48: Secuelas de condritis del pabelln auricular por


absceso no tratado.

Figura 47: Paciente con herida suturada en labio superior en


la cual no se realiz la adecuada alineacin de los segmentos.

6-

PABELLON AURICULAR: Es importante tener en


cuenta en la anatoma del pabelln auricular, la
relacin estrecha de la piel con el cartlago
auricular. En los casos de lesiones que separen el
pericndrio o la piel del cartlago, estas pueden
implicar la prdida de la vascularizacin
de
segmentos del cartlago y producir deformidades
tardas del mismo. (vase figura 48)
Los traumatismos cerrados del pabelln que
producen hematomas, como las lesiones por
boxeo o la colocacin de piercing, pueden
producir hematomas o condritis las cuales
requieren del drenaje de los mismos para evitar las
deformidades auriculares en forma tarda. (vase
figura 49)
En las heridas del pabelln auricular que
comprometen la piel con fracturas del cartlago, es
necesario asegurar la estabilidad del plano
cartilaginoso, para evitar la deformidad posterior.
La sutura del cartlago, con material no absorbible,
de calibre 6-0, idealmente con agujas redondas y
dejando los nudos en la superficie posterior del
mismo, suelen ser los procedimientos adecuados.

Figura 49: Hematoma del pabelln auricular causado por


perforacin con fines estticos. (Piercing). Es urgente el
drenaje del hematoma, colocar dren y control diario de la
evolucin para evitar deformidades tardas.

En los casos de lesiones con exposicin amplia


del cartlago, sin disponer de piel para dar la
cobertura, se debe cubrir con gasas con ungento
tpico, (Terramicina, vaselina, Furacin, etc.)
para evitar la desecacin del cartlago y remitir
para cobertura con tejidos con suficiente
vascularizacin, de lo contrario la desecacin del
cartlago va a llevar a la necrosis del mismo.
En los casos de amputaciones segmentarias, se
debe realizar el abundante lavado de las mismas y
asegurar la cobertura del cartlago expuesto con la
piel local. Si es necesario resecar 1 a 2 milmetros
de cartlago para lograr la cobertura del cartlago,
puede hacerse (vase figura 50).

31

Figura 50: Amputacin parcial de pabelln auricular, se debe


realizar la cobertura de cartlago expuesto por sutura de piel
anterior y posterior para facilitar la reconstruccin tarda por
cirujano plstico.

Cuando se atiende una amputacin segmentaria


del pabelln auricular, se debe conservar la mayor
cantidad de tejido posible, pensando en la
posibilidad de reconstruccin del pabelln
auricular en forma tarda. El elemento mas valioso
para realizar la reconstruccin secundaria de
amputaciones segmentarias del pabelln auricular,
es la piel de la regin retro-auricular, por esta
razn, debe evitarse cualquier lesin o diseccin
de esta zona, en intentos de cubrir o preservar
segmentos de pabelln amputado.
En la figura 51 se presenta una reconstruccin de
pabelln auricular amputado, en la cual se utiliz
la piel retro-auricular para injertar bajo la misma un
esqueleto tallado de cartlago de costilla y
posteriormente se realiz el empate del segmento
amputado al injerto, para en un tercer tiempo
elevar el pabelln y reconstruir el surco retroauricular con un injerto de piel.

Figura 51: A: Amputacin del polo superior del pabelln


auricular por mordedura un ao antes. Se observa la piel de la
regin retro-auricular indemne. B: Tallado de Cartlago de
Cartlago costal segn molde del pabelln auricular
contralateral, para establecer la forma y tamao del segmento
amputado. C: Resultado final de la reconstruccin despus de
tres tiempos quirrgicos, como se explica en el texto.

32

VII- GUIA DE LOS CODIGOS CIE-10 (CODIGOS


INTERNACIONALES DE ENFERMEDADES), DE
LAS LESIONES MAS FRECUENTES EN CARA:

CODIGO

NOMBRE

VIII. CONCLUSIONES.
La presente revisin pretende mostrar al
estudiante de medicina o al mdico general los
conceptos bsicos del manejo local de las heridas
faciales. Se ha resumido una clasificacin prctica
de los tipos de heridas, los principios de manejo
de las mismas, las tcnicas bsicas de sutura de
heridas, la comprensin de las dosis de anestesia
local, materiales de sutura, identificacin de las
estructuras nobles faciales y las consideraciones
en relacin a cada regin facial. El conocimiento
de estas gua brindar al mdico general un
enfoque prctico sobre sus capacidades y
limitaciones al enfrentarse al manejo de las
heridas simples o complejas de la cara.

S000

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL CUERO


CABELLUDO

S001

CONTUSION DE LOS PARPADOS Y DE LA


REGION PERIOCULAR

S002

OTROS TRAUMATISMOS SUPERFICIALES


DEL PARPADO Y DE LA REGION
PERIOCULAR

S003

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA NARIZ

S004

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL OIDO

S005

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DEL LABIO Y


DE LA CAVIDAD BUCAL

S007

TRAUMATISMOS SUPERFICIALES MULTIPLES


DE LA CABEZA

S008

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE OTRAS


PARTES DE LA CABEZA

S009

TRAUMATISMO SUPERFICIAL DE LA CABEZA,


PARTE NO ESPECIFICADA

USP

S010

HERIDA DEL CUERO CABELLUDO

12-0

S011

HERIDA DEL PARPADO Y DE LA REGION


PERIOCULAR

S012

HERIDA DE LA NARIZ

S013

HERIDA DEL OIDO

S014

HERIDA DE LA MEJILLA Y DE LA REGION


TEMPOROMANDIBULAR

S015

HERIDA DEL LABIO Y DE LA CAVIDAD BUCAL

S017

HERIDAS MULTIPLES DE LA CABEZA

S018

HERIDA DE OTRAS PARTES DE LA CABEZA

S019

HERIDA DE LA CABEZA, PARTE NO


ESPECIFICADA

S080

AVULSION DEL CUERO CABELLUDO

S081

AMPUTACION TRAUMATICA DE LA OREJA

ANEXO 1: CALIBRE DE LOS MATERIALES DE


SUTURA,
SEGN
LOS
INTERVALOS
DIAMETRO ESTABLECIDOS USP. (UNITED
14
STATES PHARMACOPEIA.

11-0
10-0
9-0
8-0
7-0
6-0
5-0
4-0
3-0
2-0
0
1
2
3

Dimetro
mnimo

Dimetro
mximo

0,001 mm
0,010 mm.
0,020 mm
0,030 mm.
0,040 mm.
0,050 mm.
0,070 mm.
0,10 mm.
0,15 mm.
0,20 mm.
0,30 mm.
0,35 mm.
0,4 mm.
0,50 mm.
0,60 mm.

0,009 mm.
0,019 mm.
0,029 mm.
0,039 mm.
0,049 mm.
0,059 mm.
0,099 mm.
0,149 mm.
1,199 mm.
0,249 mm.
0,339 mm.
0,399 mm.
0,499 mm.
0,599 mm.
0,699 mm.

33

IX: BIBLIOGRAFIA:
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LINKS RECOMENDADOS:
1- PAROTIDA:

https://www.youtube.com/watch?v=WB1V0kn
T30A
2- CONDUCTO DE STENON:

http://es.slideshare.net/edwin140260/manejode-la-lesion-del-conducto-parotideo

AUTOR:
Dr. ANDRES FERRO MORALES.
PROFESOR ASOCIADO
UNIDAD DE CIRUGIA PLASTICA
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA.
CIRUJANO PLASTICO
FUNDACION CARDIO-INFANTIL
BOGOTA.

andresferro123@gmail.com
3- APARATO LAGRIMAL:

https://www.youtube.com/watch?v=SseYX
jW0tsA
http://es.slideshare.net/karinaso/sistemalagrimal
4- NERVIO FACIAL

http://es.slideshare.net/noeqr/anatomiatopografica-nfacial

5- MORDEDURAS ANIMALES Y HUMANAS:

https://dl.dropboxusercontent.com/u/32026050
/Mordeduras%20Ferro.pdf

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