SOLICITUD TARJETA TRANSPORTE PBLICO

POR FAVOR, LEA LAS INSTRUCCIONES AL DORSO Y RELLENE LA SOLICITUD CON LETRA MAYSCULA
Todos los datos solicitados, excepto los sealados con asterisco (*) se deben cumplimentar obligatoriamente

DATOS A RELLENAR POR EL SOLICITANTE

ANA
Nombre
Apellido 1. LPEZ
Apellido 2. CUESTA
Fecha de nacimiento 20 / 11 / 2001
Sexo:
dd

mm

aaaa

Masculino

Femenino

MANCHESTER
N 22
Portal
Escalera
Piso 4
Prta. B
Provincia MADRID
Localidad MADRID
C.P. 28022
Tf. fijo* 913134911
Tf. mvil* 695558770
Correo electrnico* CLANSEROS@HOTMAIL.ES

Residencia: Tipo Va (cll, pza, avd, trv)

CLL

ACOMPAE UNA
FOTOGRAFA Y PONGA
DETRS SU NOMBRE
Y APELLIDOS

Nombre Va

* Indique un nmero de telfono mvil y su correo electrnico; servir para informarle de que su tarjeta est disponible y, posteriormente, comunicarnos con usted
en caso de prdida, sustraccin o informacin de su inters

ENTREGAR EN PUNTO DE VENTA AUTORIZADO

Documentos que deben adjuntarse:

Fotografa reciente en color tamao pasaporte

n
n Fotocopia de la tarjeta de Abono Transportes actual
Elegir una de las siguientes cuatro opciones respecto al documento de identidad a presentar (antes de rellenar consultar instrucciones al dorso):

Fotocopia de DNI espaol

n

n Fotocopia de DNI no espaol

02647355

campo numrico (8 caracteres)

letra

cdigo ISO

campo alfanumrico (12 caracteres)

(ver al dorso)

n Fotocopia de Permiso de Residencia (NIE)

(X/Y/Z) campo numrico (7 caract.)

n Fotocopia de PASAPORTE

letra

campo alfanumrico (15 caracteres)

cdigo ISO
(ver al dorso)

Si se encuentra en alguna de estas situaciones, marque la casilla correspondiente y adjunte la documentacin solicitada:
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
n Familia Numerosa General n Familia Numerosa Especial

n Fotocopia ttulo

de familia numerosa

ttulo de familia numerosa

DOCUMENTO PRESENTADO

Certificado digital
de familia numerosa

/
dd

Discapacidad 65%

n Fotocopia certificado

oficial de discapacidad

n Fotocopia carn individual

n Fotocopia tarjeta acreditativa

del grado de discapacidad

/
mm

aaaa

FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL

DOCUMENTO PRESENTADO

Certificado digital
de discapacidad

/
dd

/
mm

aaaa

Autorizo a los Servicios de Inspeccin del Consorcio Regional de Transportes de Madrid a comprobar la exactitud de los datos contenidos en la presente
solicitud, mediante el procedimiento establecido en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos.

Recogida de la tarjeta

en la oficina expendedora

envo por correo postal

Causa por la que se solicita la nueva Tarjeta Transporte Pblico:

n Sustitucin Tarjeta
de Abono actual

n Primera solicitud

nueva tarjeta

Fecha de la solicitud

06

dd

09

mm

POR EL CONSORCIO
EL DIRECTOR GERENTE

2013

aaaa

n Extravo o robo

Nmero de chip

n Errores de impresin

n Deterioro

n Otras

El firmante de esta solicitud DECLARA: La exactitud de los datos reseados y tener conocimiento de las CONDICIONES GENERALES DE
CONTRATACIN Y UTILIZACIN DEL SISTEMA DE BILLETAJE ELECTRNICO PARA EL TRANSPORTE inscritas en el REGISTRO GENERAL
DE CONDICIONES DE CONTRATACIN, aceptando enteramente su contenido. Se pueden consultar las condiciones en www.crtm.es
"Manifiesto mi deseo de pertenecer al Club de Amigos de la Tarjeta Transporte Pblico y autorizo
a que mis datos personales se incorporen al fichero TEMPERSO del Consorcio Regional de
Transportes de Madrid y sean utilizados por este Organismo para facilitarme informacin acerca
de promociones que supongan beneficios o descuentos en productos o servicios a los que tenga
derecho por ser usuario del transporte pblico"

DATOS A RELLENAR POR EL PERSONALIZADOR

Cdigo tarjeta

n Caducidad

n SI

FIRMA DEL SOLICITANTE

n NO

DATOS A RELLENAR POR LA OFICINA EXPENDEDORA

Punto de venta n

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en los ficheros denominados BITUSUARIO y BITTARJETA , cuya finalidad es la gestin del soporte de ttulos de transporte basado en la tecnologa
sin contacto. Los datos incorporados al fichero no sern cedidos, salvo en los casos previstos en la Ley. El responsable del fichero es la Gerencia del Consorcio Regional de Transportes de Madrid, y la direccin
donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es en la Plaza del Descubridor de Diego de Ords, 3, 28003 Madrid, de todo lo cual se informa
en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

SOLICITUD TARJETA TRANSPORTE PBLICO

POR FAVOR, LEA LAS INSTRUCCIONES AL DORSO Y RELLENE LA SOLICITUD CON LETRA MAYSCULA
Todos los datos solicitados, excepto los sealados con asterisco (*) se deben cumplimentar obligatoriamente

DATOS A RELLENAR POR EL SOLICITANTE

ANA
Nombre
Apellido 1. LPEZ
Apellido 2. CUESTA
Fecha de nacimiento 20 / 11 / 2001
Sexo:
dd

mm

aaaa

Masculino

Femenino

MANCHESTER
N 22
Portal
Escalera
Piso 4
Prta. B
Provincia MADRID
Localidad MADRID
C.P. 28022
Tf. fijo* 913134911
Tf. mvil* 695558770
Correo electrnico* CLANSEROS@HOTMAIL.ES

Residencia: Tipo Va (cll, pza, avd, trv)

CLL

ACOMPAE UNA
FOTOGRAFA Y PONGA
DETRS SU NOMBRE
Y APELLIDOS

Nombre Va

* Indique un nmero de telfono mvil y su correo electrnico; servir para informarle de que su tarjeta est disponible y, posteriormente, comunicarnos con usted
en caso de prdida, sustraccin o informacin de su inters

Documentos que deben adjuntarse:

Fotografa reciente en color tamao pasaporte

n
n Fotocopia de la tarjeta de Abono Transportes actual
Elegir una de las siguientes cuatro opciones respecto al documento de identidad a presentar (antes de rellenar consultar instrucciones al dorso):

Fotocopia de DNI espaol

n

n Fotocopia de DNI no espaol

EJEMPLAR PARA EL SOLICITANTE

02647355

campo numrico (8 caracteres)

letra

cdigo ISO

campo alfanumrico (12 caracteres)

(ver al dorso)

n Fotocopia de Permiso de Residencia (NIE)

(X/Y/Z) campo numrico (7 caract.)

n Fotocopia de PASAPORTE

letra

campo alfanumrico (15 caracteres)

cdigo ISO
(ver al dorso)

Si se encuentra en alguna de estas situaciones, marque la casilla correspondiente y adjunte la documentacin solicitada:
FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL
n Familia Numerosa General n Familia Numerosa Especial

n Fotocopia ttulo

de familia numerosa

ttulo de familia numerosa

DOCUMENTO PRESENTADO

Certificado digital
de familia numerosa

/
dd

Discapacidad 65%

n Fotocopia certificado

oficial de discapacidad

n Fotocopia carn individual

n Fotocopia tarjeta acreditativa

del grado de discapacidad

/
mm

aaaa

FECHA DE FIN DE VALIDEZ DEL

DOCUMENTO PRESENTADO

Certificado digital
de discapacidad

/
dd

/
mm

aaaa

Autorizo a los Servicios de Inspeccin del Consorcio Regional de Transportes de Madrid a comprobar la exactitud de los datos contenidos en la presente
solicitud, mediante el procedimiento establecido en la Ley 11/2007, de 22 de junio, de acceso electrnico de los ciudadanos a los Servicios Pblicos.

Recogida de la tarjeta

en la oficina expendedora

envo por correo postal

Causa por la que se solicita la nueva Tarjeta Transporte Pblico:

n Sustitucin Tarjeta
de Abono actual

n Primera solicitud

nueva tarjeta

Fecha de la solicitud

06

dd

09

mm

POR EL CONSORCIO
EL DIRECTOR GERENTE

2013

aaaa

n Extravo o robo

Nmero de chip

n Errores de impresin

n Deterioro

n Otras

El firmante de esta solicitud DECLARA: La exactitud de los datos reseados y tener conocimiento de las CONDICIONES GENERALES DE
CONTRATACIN Y UTILIZACIN DEL SISTEMA DE BILLETAJE ELECTRNICO PARA EL TRANSPORTE inscritas en el REGISTRO GENERAL
DE CONDICIONES DE CONTRATACIN, aceptando enteramente su contenido. Se pueden consultar las condiciones en www.crtm.es
"Manifiesto mi deseo de pertenecer al Club de Amigos de la Tarjeta Transporte Pblico y autorizo
a que mis datos personales se incorporen al fichero TEMPERSO del Consorcio Regional de
Transportes de Madrid y sean utilizados por este Organismo para facilitarme informacin acerca
de promociones que supongan beneficios o descuentos en productos o servicios a los que tenga
derecho por ser usuario del transporte pblico"

DATOS A RELLENAR POR EL PERSONALIZADOR

Cdigo tarjeta

n Caducidad

n SI

FIRMA DEL SOLICITANTE

n NO

DATOS A RELLENAR POR LA OFICINA EXPENDEDORA

Punto de venta n

Los datos personales recogidos sern incorporados y tratados en los ficheros denominados BITUSUARIO y BITTARJETA , cuya finalidad es la gestin del soporte de ttulos de transporte basado en la tecnologa
sin contacto. Los datos incorporados al fichero no sern cedidos, salvo en los casos previstos en la Ley. El responsable del fichero es la Gerencia del Consorcio Regional de Transportes de Madrid, y la direccin
donde el interesado podr ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin ante el mismo es en la Plaza del Descubridor de Diego de Ords, 3, 28003 Madrid, de todo lo cual se informa
en cumplimiento del artculo 5 de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal.

La Tarjeta Transporte Pblico es un nuevo soporte del Consorcio Regional de Transportes de Madrid (CRTM), basado en la tecnologa sin contacto. Esta tarjeta personalizada,
ms rpida, cmoda y accesible, permite cargar los ttulos del Sistema de Transporte Pblico de la Comunidad de Madrid con facilidad y comodidad. Para obtener la nueva
Tarjeta Transporte Pblico, deber rellenar esta solicitud cumplimentando todos los datos necesarios para su tramitacin, y adjuntar la documentacin solicitada.
Caractersticas de la Tarjeta Transporte Pblico
Es un soporte de carcter personal e intransferible y permite cargar los ttulos de transporte autorizados por el CRTM, con las condiciones de contratacin establecidas
(consulte www.crtm.es).
Cmo rellenar la solicitud
Cumplimente todos sus datos personales en las casillas correspondientes (no podrn ser aceptadas las solicitudes incompletas). A continuacin se indican las distintas
opciones vlidas respecto a los tipos de documentos de identidad para solicitar esta tarjeta:
1.- DNI espaol
Este documento est compuesto por ocho caracteres numricos mas un carcter alfabtico en campo aparte. Si el nmero es inferior a ocho caracteres, se rellenar
a ceros por la izquierda. (El sistema comprueba y verifica la letra de control)
Ejemplos:
4 6 11 41 09
Y
0 036 5 46 7
Y
campo numrico (8 caracteres) letra
campo numrico (8 caracteres) letra
2.- PERMISO DE RESIDENCIA (NIE)
Este documento se codifica con una X,Y o Z seguido de siete caracteres numricos, (rellenado con ceros a la izquierda cuando sea necesario) y a continuacin una
letra de control en campo aparte.
Ejemplo:
X 01 234 5 6 P
(X/Y/Z) campo numrico (7 caract.) letra
3.- DNI no espaol
Este documento est compuesto por el cdigo ISO* del pas emisor del documento, que consta de 3 dgitos alfabticos, seguido de doce caracteres alfanumricos, (excluyendo caracteres especiales como barras, guiones, etc.) tal y como aparece en el documento. Si el nmero del documento fuera de ms de doce caracteres, se introducirn los doce caracteres de la derecha. En ningn caso se rellena con ceros a la izquierda.
Ejemplos: a) Documento de Hait 12J3-4Z123 /456789-LM,
b) Documento de Mali OTZ335

H T

cdigo ISO*

Z 123 45 6 7 89 LM

campo alfanumrico (12 caracteres)

ML

OT Z33 5

cdigo ISO*

campo alfanumrico (12 caracteres)

4.- PASAPORTE
Este documento se codifica tal y como aparece en el pasaporte, excluyendo caracteres especiales como barras o guiones y hasta un mximo de quince caracteres alfanumricos. Si el nmero fuera mayor de quince caracteres se introducirn los quince de la derecha. En ningn caso se rellena a ceros por la izquierda. Adems se
debe incluir el cdigo ISO* del pas emisor del documento.
Ejemplo: Pasaporte de Mal 12L3 AZ 12345 / 6789- GH
L3AZ 1 23 45 6 7 8 9 H ML
campo alfanumrico (15 caracteres)
cdigo ISO*
NOTA: Es importante resear que todos los tipos de documentos propuestos en los cuatro supuestos anteriores contienen la fotografa de la persona que
identifican y la firma o sello del organismo emisor del documento.

Dnde presentar la solicitud

Usted debe presentar esta hoja de solicitud, debidamente cumplimentada junto con la fotografa y las fotocopias de los documentos solicitados, en los puntos de venta habilitados
al efecto por el CRTM (consulte www.crtm.es). En el momento de entregar la solicitud deber presentar los documentos originales para su comprobacin.
Cmo adquirir el ttulo de transportes
Podr adquirir el ttulo de transportes que desee cargar en su Tarjeta Transporte Pblico en cualquier mquina automtica de la red de Metro, expendeduras autorizadas
de la red de Logista y cualquier otro punto habilitado por el CRTM (consulte www.crtm.es).
RECUERDE, ESTA TARJETA ES ESTRICTAMENTE PERSONAL E INTRANSFERIBLE
En caso de infraccin en la utilizacin de la TARJETA, esta le puede ser retirada sin perjuicio de la responsabilidad legal que pudiera derivarse de su uso fraudulento.

Para cualquier cuestin relacionada con este nuevo soporte y sus condiciones de contratacin, puede dirigirse a:
012 - www.crtm.es
* Cdigos ISO de pases
AFG
ALB
DEU
AND
AGO
AIA
ATA
ATG
ANT
SAU
DZA
ARG
ARM
ABW
MKD
AUS
AUT
AZE
BHS
BHR
BGD
BRB
BEL
BLZ
BEN
BMU
BTN
BLR
BOL
BIH
BWA
BRA
BRN
BGR
BFA
BDI
CPV
KHM
CMR
CAN

AFGANISTN
ALBANIA
ALEMANIA
ANDORRA
ANGOLA
ANGUILLA
ANTRTIDA
ANTIGUA Y BARBUDA
ANTILLAS HOLANDESAS
ARABIA SAUD
ARGELIA
ARGENTINA
ARMENIA
ARUBA
ARY MACEDONIA
AUSTRALIA
AUSTRIA
AZERBAIYN
BAHAMAS
BAHRIN
BANGLADESH
BARBADOS
BLGICA
BELICE
BENIN
BERMUDAS
BHUTN
BIELORRUSIA
BOLIVIA
BOSNIA Y HERZEGOVINA
BOTSUANA
BRASIL
BRUNI
BULGARIA
BURKINA FASO
BURUNDI
CABO VERDE
CAMBOYA
CAMERN
CANAD

TCD
CHL
CHN
CYP
VAT
COL
COM
COG
PRK
KOR
CIV
CRI
HRV
CUB
DNK
DMA
ECU
EGY
SLV
ARE
ERI
SVK
SVN
ESP
USA
EST
ETH
PHL
FIN
FJI
FRA
GAB
GMB
GEO
GHA
GIB
GRD
GRC
GRL
GLP

CHAD
CHILE
CHINA
CHIPRE
CIUDAD DEL VATICANO
COLOMBIA
COMORAS
CONGO
COREA DEL NORTE
COREA DEL SUR
COSTA DE MARFIL
COSTA RICA
CROACIA
CUBA
DINAMARCA
DOMINICA
ECUADOR
EGIPTO
EL SALVADOR
EMIRATOS RABES UNIDOS
ERITREA
ESLOVAQUIA
ESLOVENIA
ESPAA
ESTADOS UNIDOS
ESTONIA
ETIOPA
FILIPINAS
FINLANDIA
FIYI
FRANCIA
GABN
GAMBIA
GEORGIA
GHANA
GIBRALTAR
GRANADA
GRECIA
GROENLANDIA
GUADALUPE

GUM
GTM
GUF
GIN
GNQ
GNB
GUY
HTI
HND
HKG
HUN
IND
IDN
IRN
IRQ
IRL
BVT
CXR
NFK
ISL
CYM
CCK
COK
FRO
SGS
ALA
HMD
FLK
MNP
MHL
PCN
SLB
TCA
UMI
VGB
VIR
ISR
ITA
JAM
JPN

GUAM
GUATEMALA
GUAYANA FRANCESA
GUINEA
GUINEA ECUATORIAL
GUINEA-BISSAU
GUYANA
HAIT
HONDURAS
HONG KONG
HUNGRA
INDIA
INDONESIA
IRN
IRAQ
IRLANDA
ISLA BOUVET
ISLA DE NAVIDAD
ISLA NORFOLK
ISLANDIA
ISLAS CAIMN
ISLAS COCOS
ISLAS COOK
ISLAS FEROE
I. GEORGIAS SUR Y SAND. SU
ISLAS GLAND
ISLAS HEARD Y MCDONALD
ISLAS MALVINAS
I. MARIANAS DEL NORTE
ISLAS MARSHALL
ISLAS PITCAIRN
ISLAS SALOMN
ISLAS TURCAS Y CAICOS
I. ULTRAMARINAS DE EEUU
I. VRGENES BRITNICAS
ISLAS VRGENES DE EEUU
ISRAEL
ITALIA
JAMAICA
JAPN

JOR
KAZ
KEN
KGZ
KIR
KWT
LAO
LSO
LVA
LBN
LBR
LBY
LIE
LTU
LUX
MAC
MDG
MYS
MWI
MDV
MLI
MLT
MAR
MTQ
MUS
MRT
MYT
MEX
FSM
MDA
MCO
MNG
MSR
MOZ
MMR
NAM
NRU
NPL
NIC
NER

JORDANIA
KAZAJSTN
KENIA
KIRGUISTN
KIRIBATI
KUWAIT
LAOS
LESOTHO
LETONIA
LBANO
LIBERIA
LIBIA
LIECHTENSTEIN
LITUANIA
LUXEMBURGO
MACAO
MADAGASCAR
MALASIA
MALAWI
MALDIVAS
MAL
MALTA
MARRUECOS
MARTINICA
MAURICIO
MAURITANIA
MAYOTTE
MXICO
MICRONESIA
MOLDAVIA
MNACO
MONGOLIA
MONTSERRAT
MOZAMBIQUE
MYANMAR
NAMIBIA
NAURU
NEPAL
NICARAGUA
NGER

NGA
NIU
NOR
NCL
NZL
OMN
NLD
PAK
PLW
PSE
PAN
PNG
PRY
PER
PYF
POL
PRT
PRI
QAT
GBR
CAF
CZE
COD
DOM
REU
RWA
ROU
RUS
ESH
WSM
ASM
KNA
SMR
SPM
VCT
SHN
LCA
STP
SEN
SCG

NIGERIA
NIUE
NORUEGA
NUEVA CALEDONIA
NUEVA ZELANDA
OMN
PASES BAJOS
PAKISTN
PALAU
PALESTINA
PANAM
PAPA NUEVA GUINEA
PARAGUAY
PER
POLINESIA FRANCESA
POLONIA
PORTUGAL
PUERTO RICO
QATAR
REINO UNIDO
REP. CENTROAFRICANA
REPBLICA CHECA
REP. DEM. DEL CONGO
REPBLICA DOMINICANA
REUNIN
RUANDA
RUMANIA
RUSIA
SAHARA OCCIDENTAL
SAMOA
SAMOA AMERICANA
SAN CRISTBAL Y NEVIS
SAN MARINO
SAN PEDRO Y MIQUELN
SAN VICENTE Y GRANADINAS
SANTA HELENA
SANTA LUCA
SANTO TOM Y PRNCIPE
SENEGAL
SERBIA Y MONTENEGRO

SYC
SLE
SGP
SYR
SOM
LKA
SWZ
ZAF
SDN
SWE
CHE
SUR
SJM
THA
TWN
TZA
TJK
IOT
ATF
TLS
TGO
TKL
TON
TTO
TUN
TKM
TUR
TUV
UKR
UGA
URY
UZB
VUT
VEN
VNM
WLF
YEM
DJI
ZMB
ZWE

SEYCHELLES
SIERRA LEONA
SINGAPUR
SIRIA
SOMALIA
SRI LANKA
SUAZILANDIA
SUDFRICA
SUDN
SUECIA
SUIZA
SURINAM
SVALBARD Y JAN MAYEN
TAILANDIA
TAIWN
TANZANIA
TAYIKISTN
TER. BRITNICO OC. NDICO
TER. AUSTRALES FRANCESES
TIMOR ORIENTAL
TOGO
TOKELAU
TONGA
TRINIDAD Y TOBAGO
TNEZ
TURKMENISTN
TURQUA
TUVALU
UCRANIA
UGANDA
URUGUAY
UZBEKISTN
VANUATU
VENEZUELA
VIETNAM
WALLIS Y FUTUNA
YEMEN
YIBUTI
ZAMBIA
ZIMBABUE