LAPORAN KASUS

KOLELITIASIS

DOKTER PEMBIMBING : dr. Tri Djoko W, Sp.B

Disusun Oleh :
Elvina Evelyne
406148132

KEPANITERAAN ILMU PENYAKIT BEDAH RSUD KUDUS

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TARUMANAGARA

IDENTITAS PASIEN

Nama

: ny.S

Umur

: 41 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah tangga

Pendidikan

: SMP

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Alamat

: Peganjaran 03/02 Bae - Kudus

Status perkawinan

: Menikah

ANAMNESIS :

Keluhan Utama
Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluh nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang
timbul, nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke daerah bahu dan mengganggu aktivitas.
Nyeri biasanya timbul sekitar setengah jam setelah pasien makan.Nyeri bertambah saat
melakukan aktivitas dan berkurang saat pasien berbaring. Pasien mengaku sudah 3 minggu
terakhir sering terasa mual terutama setelah makan makanan berlemak, terkadang muntah
dengan frekuensi 1 kali sehari isi cairan dan sisa makanan. Pasien demam sejak 2 hari yang

lalu, namun tidak menggigil. BAK berwarna kuning, BAB 2 kali sehari, warna coklat
konsistensi lunak.
Pasien menyangkal adanya pemberian makanan melalui intravena dalam jangka lama.
Pasien mengaku bahwa ia jarang berolahraga. Pasien mengaku mempunyai 2 orang anak.
Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan minum alkohol dan merokok. Pasien sering makan
makanan berlemak. Pasien menyangkal adanya rasa lemas.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Penyakit sebelumnya (-)

Riwayat penyakit kuning disangkal (-)
Riwayat penggunaan nutrisi parenteral jangka panjang (-)
Gastritis (-)
Hipertensi (-)
DM (-)

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALISATA

Pada tanggal 24 Februari 2016

Kesadaran
: Compos mentis
Tanda tanda Vital
Tekanan darah
: 120/90 mm/Hg
Nadi
: 114 x/menit
Pernafasan
: 22 x/menit
Suhu
: 37,5oC
Berat badan
: 72 kg
Tinggi badan
: 155 cm
IMT
: 30 = Obesitas Grade 1

Mata
: konjungtiva anemis-/- ; sklera ikterik -/Thorax
Pulmo
Inspeksi
: pergerakan dada simetris saat relaksasi dan

Palpasi
Perkusi

kontraksi, tidak ada retraksi pernafasan

: tidak teraba massa, fremitus kanan-kiri simetris
: sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi

: terdengar vesikular di seluruh lapang paru,tidak

terdengar ronki dan wheezing

Jantung

Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

Auskultasi

: tidak tampak ictus cordis

: pulsasi ictus cordis tidak teraba
: redup, batas jantung dalam batas normal
: bunyi jantung I/II reguler, gallop (-), murmur (-)
: Abdomen datar, gerakan usus (-).
: Supel, nyeri tekan pada perut kanan atas,murphy sign (+)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen, nyeri
ketok di perut kanan atas
: Bising usus (+) Normal

STATUS LOKALIS
Abdomen

Inspeksi
: Abdomen datar, gerakan usus (-).
Palpasi : Supel, nyeri tekan Regio Hipocondriaka Kanan, murphy sign (+)
Perkusi
: Timpani diseluruh lapang abdomen, nyeri
ketok di perut kanan atas
Auskultasi : Bising usus (+) Normal

DIAGNOSIS KERJA
Kolelithiasis
DIAGNOSIS BANDING

Pankreatitis
Hepatitis Akut
Kolangitis
Ulkus Peptik

PEMERIKSAAN PENUNJANG
pemeriksaan Lab Hematologi tanggal 24 februari 2016

Leukosit

: 13 x 103 /mm (>>)

Eritrosit

: 4,50 x 106 /mm

Hemoglobin

: 14 g/dl

Hematokrit

: 44,2 vol%

Trombosit

: 382 x 103 /mm

Netrofil

: 60,4 %

Limfosit

: 21,7 % (<<)

Monosit

: 13,7 % (>>)

Eosinofil

: 3,2%

Basofil

: 0,4%

MCH

: 31,1pg (>>)

MCHC

: 31,7 g/dL (<<)

RDW

: 12,9 %

MPV

: 9,4fL

PDW

: 9,7 fL (<<)

Pemeriksaan Lab Kimia tanggal 24 februari 2016

PEMERIKSAAN

HASIL

SATUAN

NORMAL

Ureum

15.0

mg/dL

19-44

Kreatinin

0,9

mg/dL

0,6-1,3

CKMB

24

U/L

<24

SGOT

44

U/L

0 - 50

SGPT

43

U/L

0 50

26 Febuari 2016
Bilirubin Total

: 0,34 mg/dL

Bilirubin Direk

: 0,12 mg/dL

Bilirubin Indirek

: 0,22mg/dL

Hasil Pemeriksaan Radiologis

Usg abdomen tanggal 26 februari 2016

Kesan :
Kolelitiasis
multiple ukuran 1,42
Sonografi organ intraabdomen lainnya dalam batas normal

RESUME
Telah diperiksa seorang wanita usia 41 tahun yang datang ke IGD RSU Kudus
dengan keluhan nyeri perut kanan atas sejak 2 hari yang lalu, nyeri dirasakan hilang timbul,
nyeri juga dirasakan menjalar sampai ke daerah bahu dan mengganggu aktivitas. Nyeri
biasanya timbul sekitar setengah jam setelah pasien makan.Nyeri bertambah saat melakukan
aktivitas dan berkurang saat pasien berbaring. Pasien mengaku sudah 3 minggu terakhir sering
terasa mual terutama setelah makan makanan berlemak, terkadang muntah dengan frekuensi 1
kali sehari isi cairan dan sisa makanan. Pasien demam sejak 2 hari yang lalu, namun tidak
menggigil. BAK berwarna kuning, BAB 2 kali sehari, warna coklat konsistensi lunak.
Pasien menyangkal adanya pemberian makanan melalui intravena dalam jangka lama.
Pasien mengaku bahwa ia jarang berolahraga. Pasien mengaku mempunyai 2 orang anak.
Pasien menyangkal mempunyai kebiasaan minum alkohol dan merokok. Pasien menyangkal
adanya rasa lemas.

Hasil pemeriksaan Penunjang:

Lab

: Leukositosis

USG

: Kolelitiasis multiple ukuran 1,42cm

PENATALAKSANAAN
A) Operatif

: Cholesistektomi

B) Medikamentosa : Inj. Ketorolac 3x1 amp

Inj Ceftriaxon 1x2gr

PROGNOSIS
ad vitam

Dubia ad bonam

ad sanam

Dubia ad bonam

ad functionam

Dubia ad bonam