JP-Dok PQ 2005

DATA PENAWARAN
PAKET PEKERJAAN
PEMASANGAN JEMBATAN PKA (BAILLEY NATO)
PADA KEGIATAN
PENANGGULANGAN JALAN PERKOTAAN
PROVINSI NANGGROE ACEH DARUSSALAM
SUMBER DANA APBD TAHUN ANGGARAN 2005
PEDOMAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSTRUKSI
BIDANG SIPIL SUB BIDANG JALAN DAN JEMBATAN

KEGIATAN PENANGGULANGAN JALAN PERKOTAAN
DINAS PRASARANA WILAYAH PROV. NAD
KUALIFIKASI BESAR (B)
Daftar Isi
Halaman
UNDANGAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI PADA KEGIATAN PENANGGULANGAN
JALAN PERKOTAAN PROVINSI NAD SUMBER DANA APBD TAHUN
ANGGARAN 2005 ........................................................................................................
2
A.
INSTRUKSI KEPADA PERUSAHAAN TERPILIH ................................ 4

1.
2.
3.
4.
5.
B.
Lingkup Pekerjaan ......................................................................... 4

Penyerahan Dokumen Prakualifikasi ..............................................................
4
Kriteria Prakualifikasi ......................................................................... 5
Klarifikasi Kewajaran Harga ................................................................ 9
Penetapan Pemenang ................................................................. 9
BENTUK FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

KONSTRUKSI ..................................................................................... ........ 10
1. Formulir 1.a
- Surat Pernyataan Minat ........................ 11
2. Formulir 1.b
- Pakta Integritas .................................... 12
3. Formulir 1.c
- Formulir Isian Penilaian Prakualifikasi.
13
A. Data Administrasi ............................................... 14
B. Ijin Usaha ................................................
.........
14
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan................
15
D. Pengurus ................................................
.........
15
E. Data keuangan .................................................. 16
1. Susunan Kepemilikan Saham ...........................
16
2. Pajak ................................................
.........
..............................................................16 3. Neraca
Perusahaan Terakhir....................................... 17
F. Data Personil ...................................................... 18
G. Data Peralatan/Perlengkapan ..............................
19
H. Data Pengalaman Perusahaan .............................
20
I. Data Pekejaan yang Sedang Dilaksanakan .............
21
J. Modal Kerja ..........................................
22
4. Formulir 1.d
- Daftar Urutan Perioritas Peket yang Diminati
Peserta Lelang Pada Paket...........
23
5. Formulir 1.e
- Surat Pernyataan Tidak akan Mengajukan
Gugatan/Ganti Rugi apabila Paket yang Ditunjuk
Langsung Ternyata Batal ............................... 24
6. Formulir 1.f
- Surat Pernyataan Tidak akan Mengajukan
Gugatan/Ganti Rugi apabila Paket yang Ditunjuk
7. Formulir 1.g
8. Formulir 1.h
Langsung Ternyata tidak dapat dilaksanakan

seluruhnya akibat Belum bebasnya lahan...........
..............................................................25
- Surat Pernyataan Sewa Alat AMP dan Peralatan
Pendukung pekerjaan Aspal Hotmix..
...
26
- Daftar Kelengkapan Prakualifikasi...... 27
UNDANGAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI JASA KONSTRUKSI

BIDANG SIPIL, SUB BIDANG JALAN DAN JEMBATAN
KEGIATAN PENANGGULANGAN JALAN PERKOTAAN
DINAS PRASARANA WILAYAH PROV. NAD
KUALIFIKASI BESAR (B)
Tanggal
Nama Paket
No. Paket
: 22 Juni 2005
: Pembangunan Jalan Syiah Kuala Sp. Surabaya Sp. Lampeuneurut
: -
Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Dinas Prasarana Wilayah,

yang disebut sebagai Pemilik sesuai dengan Keppres No. 80 Tahun 2003, hendak
melakukan Pengadaan Jasa Konstruksi melalui Penunjukan Langsung dengan cara
Prakualifikasi untuk Paket-Paket Pekerjaan di lingkungan Kegiatan Penanggulangan
Jalan Perkotaan Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Sumber Dana APBD Tahun
Anggaran 2005.
2.
Undangan mengikuti Pengadaan Jasa Konstruksi terbuka untuk perusahaan tidak

dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Nomor Paket
Perkiraan
Biaya
(Rp.)
Nama Paket
Pembangunan Jalan
Surabaya
- Sp. Lampeuneurut
Syiah
Kuala
Sp.
3.600.000.000,-
3.
Peserta harus kontraktor yang bergerak dalam usaha jasa konstruksi Bidang Sipil
Sub Bidang Pekerjaan Jalan dan Jembatan sesuai dengan Kualifikasi Besar (B).
4.
Perusahaan yang dipilih dapat memperoleh Dokumen penyusunan/pengisian

Prakualifikasi dan Dokumen Lelang sebagai dasar pembuatan Penawaran dan Data
Administrasi Teknik pada Panitia Pengadaan Barang dan Jasa Kegiatan Dilingkungan
Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Sumber Dana APBD
Tahun Anggaran 2005 dengan cara datang langsung kepada Pemilik :
Panitia Pengadaan Barang dan Jasa
Kegiatan Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Jl. Jenderal Sudirman No. 1 Banda Aceh
Telpon : (0651) 47995
Fax.
: (0651) 47995
5.
Dokumen Prakualifikasi dan Dokumen Lelang Kegiatan Penanggulangan Jalan

Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Sumber
Dana APBD Tahun Anggaran 2005 dapat diambil langsung pada Panitia Pengadaan.
6.
Dokumen Prakualifikasi untuk perusahaan terpilih yang telah diisi harus diserahkan
dalam amplop tertutup, segel/lak stempel, harus diantar sendiri atau dengan surat
tercatat kepada :
Telpon : (0651) 47995
Fax.
: (0651) 47995
Tidak melampaui : Tanggal 25 Juni
dengan jelas :
2005, pukul 10 : 00 WIB dan dicantum
Dokumen Penawaran Pengadaan Jasa Konstruksi

Nama Paket : Pembangunan Jalan Syiah Kuala Sp. Surabaya Sp. Lampeuneurut
No. Paket
: Nama dan Alamat Perusahaan yang terpilih harus tertulis dengan jelas dan lengkap
pada halaman muka amplop.
7.
Pemilik mempunyai hak

terlambat.
untuk menerima dan menolak pendaftaran yang datang
8.
Hasil Pengumuman Pemenang Penunjukan Langsung diumumkan pada Papan

Pengumuman Resmi Pemilik.
A. INSTRUKSI KEPADA PERUSAHAAN TERPILIH

Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Dinas Prasarana Wilayah
Kegiatan Penanggulangan Jalan Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Tahun Anggaran 2005
Tanggal
Nama Paket
No. Paket
1. Lingkup
Pekerjaa
n
: 22 Juni 2005
: Pembangunan Jalan Syiah Kuala Simpang Surabaya Simpang
Lampeuneurut
: 1.1
Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Dinas

Prasarana Wilayah, Kegiatan Penanggulangan Jalan
Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam Sumber Dana APBD Tahun Anggaran
2005, yang selanjutnya disebut Pemilik, merencanakan
membiayai kegiatan dari sebagian dana APBD, dimana
Undangan Mengikuti Pengadaan Jasa Konstruksi pada Kegiatan
Penanggulangan Jalan Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah
Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam Sumber Dana APBD Tahun
Anggaran 2005 ini diterbitkan.
1.2 Pemilik melakukan Pengadaan Jasa Konstruksi untuk paket

berikut yang termasuk dalam Kegiatan Penanggulangan Jalan
Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005:
No. Paket
Nama Paket.
Perkiraan
Biaya
(Rp.)
Pembangunan Jalan Syiah Kuala Sp. 3.600.000.00

Surabaya - Sp. Lampeuneurut
0,1.3 Undangan mengikuti Pengadaan Jasa Konstruksi terbuka untuk
perusahaan yang tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut kegiatannya tidak sedang dihentikan dan/atau tidak
sedang dikenakan sanksi pidana.
2.Penyeraha
n
Dokumen
Prakualifik
asi
2.1 Perusahaan yang terpilih wajib mengisi dengan benar seluruh

formulir yang ada dalam dokumen Prakualifikasi standar dan
sesuai dengan data asli dalam dokumen yang sah dari Pemilik.
2.2 Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan perusahaan terpilih
kepada pemilik cukup dengan mengisi seluruh formulir yang
ada dalam dokumen Prakualifikasi standar dari pemilik, tanpa
harus melampirkan foto copy surat-surat dokumen dari
Perusahaan yang terpilih.
2.3
Dokumen Prakualifikasi yang terdiri dari Data Administrasi dan

Teknis yang telah diisi dibuat rangkap 3 (tiga), yaitu terdiri dari
1 (satu) asli dan 2 (dua) rekaman/copy.
2.4 Penyampaian Dokumen Prakualifikasi bagi perusahaan yang

terpilih dilakukan dengan metode 1 (satu) sampul dengan
penjelasan sebagai berikut :
a. Sampul pertama berisi kelengkapan Dokumen Prakualifikasi

Asli yang disyaratkan dan pada sampul tertulis :
Dokumen Prakualifikasi Asli
b. Sampul kedua berisi Dokumen Prakualifikasi Rekaman/Copy
yang disyaratkan dan pada sampul ditulis :
Dokumen Prakualifikasi Rekaman/Copy
c. Sampul pertama dan kedua dimasukkan kedalam satu
sampul (disebut sampul penutup)
d. Sampul penutup hanya mencantumkan tujuan penyampaian
data :
Pantia Pengadaan Barang dan Jasa
Telepon : (0651) 47995
Fax
: (0651) 47995
Hari Sabtu Tanggal 27 Juni 2005
Pemasukan Dokumen Prakualifikasi paling lambat
pukul 10.00 WIB
Tanggal Penerimaan : .............................2005
Jam Penerimaan
: .............................WIB
Pemilik mempunyai hak untuk menerima atau menolak
pendaftaran yang datang terlambat.
e. Nama dan alamat perusahaan terpilih harus tertulis dengan
lengkap dan jelas pada halaman muka amplop.
f. Dokumen prakualifikasi bersifat rahasia. Oleh sebab itu,
perusahaan yang terpilih dilarang mengirimkan kepada
Anggota Panitia Pengadaann Barang dan Jasa atau
perseorangan, melainkan kepada alamat di atas.
g. Dokumen Prakualifikasi disampaikan pada waktu yang telah
ditentukan dan sekaligus dimasukan ke dalam tempat/kotak
tertutup yang telah ditentukan dan terkunci.
2.5 Kesalahan dalam pengisian dokumen, atau tambahan informasi
yang tidak dijawab oleh perusahaan terpilih pada waktu
klarifikasi dapat berakibat gugurnya perusahaan tersebut.
3.1Evaluasi Prakualifikasi akan dilakukan oleh Pemilik.
3.Kriteria
Prakualifika
3.2Prakualifikasi didasarkan terhadap kriteria yang harus dipenuhi
si
pada:
Tahap I: didasarkan pada kriteria Lulus/Gugur dalam

memenuhi persyaratan kelengkapan dan kebenaran pengisian
dokumen Prakualifikasi.
Tahap II: didasarkan pada kriteria Lulus/Gugur dalam hal
pemenuhan nilai minimum untuk Sisa Kemampuan Keuangan
(SKK), Sisa Kemampuan Paket (SKP), Ketersediaan Modal Kerja
(MK).
Tahap III: Perusahaan Terpilih yang memenuhi syarat pada
Tahap I dan Tahap II akan dinilai dari Unsur Keuangan,
Pengalaman dan Kemampuan Teknis, dimana setiap unsurnya
memiliki nilai maksimum dan nilai minimum. Apabila nilai dari
setiap unsur penilaian lebih kecil dari nilai minimum yang
disyaratkan maka Perusahaan yang terpilih dinyatakan gugur
Tahap IV: Perusahaan terpilih yang lulus pada setiap unsur
penilaian dan mempunyai nilai lebih besar atau sama dengan
60 dinyatakan lulus seleksi atas Prakualifikasi. Apabila nilai dari
setiap unsur penilaian lebih kecil dari nilai minimum yang

disyaratkan maka Perusahaan yang terpilih dinyatakan gugur.
Tahap V: Bagi Perusahaan terpilih yang memenuhi nilai lebih
besar atau sama dengan 60, selanjutnya dilakukan penilaian
terhadap Kemampuan untuk melaksanakan Paket Pekerjaan
dengan menilai Sisa Kemampuan Paket (SKP).
3.3. Pemilik akan melakukan verifikasi semua Data dan Informasi
yang ada dalam formulir isian Prakualifikasi dengan
menunjukkan dokumen asli atau rekaman yang sah, bagi
Perusahaan terpilih yang diusulkan sebagai calon pemenang.
3.4. Perusahaan terpilih harus dapat menunjukkan semua data dan
informasi yang ada dalam formulir isian Prakualifikasi apabila
sewaktu-waktu diperlukan oleh pemilik, dengan menunjukkan
dokumen asli atau rekaman yang sah meliputi:
a. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang diterbitkan oleh

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
3.5
Pemerintah Kabupaten/Kota tempat domisili penyedia jasa

yang masih berlaku.
Kompentensi yang ditunjukkan dengan Sertifikat Badan
Usaha yang diterbit oleh Lembaga Pengembangan Jasa
Konstruksi yang masih berlaku.
NPWP.
Tanda bukti pelunasan kewajiban pajak tahun terakhir
(SPT/PPh), serta memiliki laporan bulanan PPH Pasal 25
atau Pasal 21/Pasal 23 atau PPN sekurang-kurangnya 3
bulan terakhir.
Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank
Pemerintah/Swasta untuk mengikuti Pengadaan Jasa
Konstruksi sekurang-kurangnya 10 % (sepuluh persen) dari
nilai pekerjaan.
Memiliki kemampuan pada bidang pekerjaan sipil dan
subbidang pekerjaan jembatan.
Perusahaan terpilih tidak dalam pengawasan pengadilan,
tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan, dan/atau tidak sedang menjalani sanksi pidana.
Bagi penyedia jasa yang akan melakukan kemitraan, wajib
mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang
memuat persentase kemitraan dan perusahaan yang
mewakili kemitraan.
Memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi
atau daftar hitam di suatu instansi.
Perusahaan terpilih harus termasuk dalam Penyedia Jasa
Konstruksi yang sesuai dengan nilai paket pekerjaan.
Perusahaan terpilih harus menyampaikan daftar perolehan
paket pekerjaan yang sedang dilaksanakan.
Perusahaan terpilih tidak membuat pernyataan yang tidak
benar tentang kompentensi dan kemampuan usaha yang
dimilikinya.
Pembuktian Prakualifikasi
Pemilik berhak untuk melakukan verifikasi terhadap semua
data dan informasi yang ada dalam formulir isian Prakualifikasi
yang disampaikan oleh Perusahaan terpilih dengan meminta
dokumen asli atau rekaman yang sah dan bila diperlukan
dilakukan konfirmasi dengan instansi terkait.
3.6
Perusahaan yang terpilih wajib menandatangani surat

pernyataan diatas materai yang cukup bahwa semua informasi
yang disampaikan dalam formulir isian Prakualifikasi adalah
benar, dan apabila diketemukan penipuan/pemalsuan atas
informasi yang disampaikan, terhadap yang bersangkutan
dikenakan sanksi pembatalan sebagai calon pemenang,
dimasukkan dalam daftar hitam sekurang-kurangnya 2 (dua)
tahun, dan tidak boleh mengikuti pengadaan untuk 2 (dua)
tahun berikutnya, serta diancam dituntut secara perdata dan
pidana.
3.7
Status Hukum
Perusahaan yang terpilih harus yang berbadan hukum, dan
secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak
yang
dibuktikan
dengan
Akte
Pendirian
Perusahaan/perubahannya.
3.8 Keuangan
Perusahaan yang terpilih harus memenuhi kriteria minimum
berikut ini :
a. Perusahaan yang terpilih masih memiliki Sisa Kemampuan
Keuangan (SKK) yang cukup dan Sisa Kemampuan
Menangani Paket Pekerjaan/Proyek (SKP).
SKK = KK (NK- Nilai paket pekerjaan/Kegiatan

yang sedang dilaksanakan)
SKP = KP ( Paket pekerjaan/ Kegiatan yang
sedang dilaksanakan)
Untuk perhitungan SKK, perusahaan yang terpilih harus
melampirkan neraca perusahaan tahun terakhir yang sudah
diaudit oleh Akuntan Publik. Jika diperlukan pemilih berhak
untuk mengadakan pengecekan hal tersebut ke alamat
publik yang bersangkutan tanpa seizin perusahaan terpilih
terlebih dahulu.
b.
Perusahaan yang terpilih masih memiliki Kemampuan

Dasar (KD) sama atau lebih besar dari nilai paket pekerjaan,
berdasarkan Pengalaman Kontrak Tertinggi (NPt) pada Sub
Bidang Jalan dalam kurun waktu 7 (tujuh) tahun terakhir.
Perhitungan Nilai KD ditentukan dengan :
KD = 2 x NPt
NPT = Nilai paket tertinggi berdasarkan pengalaman
menangani pekerjaan dalam kurun waktu 7
(tujuh) tahun terakhir.
Bagi Perusahaan terpilih yang akan melakukan kemitraan,
Kemampuan Dasar (KD) yang diperhitungkan adalah
Kemampuan Dasar (KD) yang mewakili kemitraan atau (Lead
Firm).
c. Perusahaan yang terpilih masih memiliki Modal Kerja
minimal 10 % dari nilai paket pekerjaan.
3.9
Pengalaman Pekerjaan
Perusahaan yang terpilih harus memenuhi kriteria berikut ini :
Perusahaan yang terpilih pernah memiliki pengalaman
pekerjaan selama 4 tahun terakhir baik dilingkungan
Pemerintah maupun Swasta termasuk pengalaman sebagai sub
kontrak baik dilingkungan Pemerintah atau Swasta, kecuali

penyedia jasa yang baru berdiri kurang dari 3 (tiga) tahun.
3.10 Kemampuan Teknis
Perusahaan terpilih harus memenuhi kriteria minimum berikut
ini :
a. Kemampuan Personel
Perusahaan terpilih harus menyediakan personel perusahaan
sebagai tenaga inti proyek minimal sebagai berikut :
Komposisi dan Kriteria minimum dari Kemampuan Personel untuk
1 tim
Jenis
Pekerjaan
Jalan
Jembatan
Persyaratan Minimum untuk Pengalaman, tahun

Pesonil
NP
SP
SW
General Superintendent
1
2
4
*)
Highway Engineer
1
1
2
Material Engineer
1
1
1
Quality Engineer
1
2
2
General Superintendent
1
2
4
*)
Bridge Engineer
1
1
2
Quality Engineer
1
1
2
Catatan:
*) : Setara dengan Kepala Proyek atau Site Manager yang bertanggung jawab
penuh terhadap manajemen pelaksanaan Kegiatan
NP : Jumlah Personil Minimum
SP : Persyaratan Minimum Pengalaman pada Jabatan yang sama (tahun)
SW : Persyaratan Minimum Pengalaman pada Pekerjaan yang sama (tahun)
Tenaga ahli yang disediakan harus memiliki Sertifikat Keahlian (SKA) dan Sertifikat
Keterampilan (SKT)
b. Kemampuan Peralatan
Perusahaan terpilih harus menyediakan peralatan baik yang
dimiliki, sewa beli, sewa jangka panjang maupun jangka
pendek. Kondisi alat yang diperhitungkan hanya yang
kondisinya tidak kurang dari 70 % sesuai dengan jenis,
kapasitas, dan jumlah minimal peralatan sebagaimana yang
disebutkan dalam Lampiran dari Formulir G untuk setiap
paket pekerjaan terkait. Untuk paket pekerjaan yang
menggunakan produk akhir Hot Mix, letak peralatan utama
Asphalt Mixing Plant dengan lokasi pekerjaan yang
diperkenankan tidak lebih dari 100 Kilo Meter.
c. Manajemen Mutu / Program Mutu
Perusahaan terpilih dapat mengajukan program mutu dari
setiap tahapan dalam pelaksanaan pekerjaan dengan produk
akhir dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan standar
spesifikasi.
3.11
Penilaian terhadap kemampuan Perusahaan terpilih adalah

sebagai berikut:
(a). Penilaian Keuangan (nilai maksimum 10, minimum 3,75)
Faktor yang dinilai adalah :
Sisa Kemampuan Keuangan SKK (nilai maksimum 7,5)
Dukungan Bank (nilai maksimum 2,5)
(b). Penilaian Pengalaman (nilai maksimum 60, nilai minimum
30)
Bidang Pekerjaan (nilai maksimum 25)

Besarnya Nilai Kontrak (nilai maksimum 25)
Status Badan Usaha dalam pelaksanaan pekerjaan
(nilai maksimum 10)
(c). Penilaian Kemampuan Teknis (nilai maksimum 60, nilai
minimum 30)
Penilaian Peralatan (nilai maksimum 15)
Penilaian Personil (nilai maksimum 10)
Penilaian Manajemen Mutu (nilai maksimum 5)
3.11.1Perusahaan terpilih harus dapat mencapai nilai ambang lulus
(passing grade) sebesar 60 (enam puluh) untuk dapat
dinyatakan lulus sebagai calon pemenang lelang.
4. Klarifikasi
Kewajaran
Harga
5.Penetapan
Pemenang
Penunjukan
Langsung
Klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawaran dinilai terlalu

rendah. Apabila dari hasil klarifikasi terbukti dinilai harganya
terlampau rendah, dan Perusahaan terpilih tetap menyatakan
mampu melaksanakan pekerjaan sesuai dokumen pemilihan
penyediaan jasa konstruksi, maka Perusahaan terpilih harus bersedia
untuk menaikkan jaminan pelaksanaannya menjadi sekurangkurangnya persentase jaminan pelaksanaan yang ditetapkan dalam
dokumen pemilihan penyediaan jasa konstruksi dikalikan 80%
(delapan puluh persen) HPS, bilamana ditunjuk sebagai pemenang
Penunjukan Langsung. Dalam hal Perusahaan terpilih yang
bersangkutan
tidak
bersedia
menambah
nilai
jaminan
pelaksanaannya, maka penawarannya dapat digugurkan dan
jaminan penawarannya disita untuk Negara, sedangkan penyedia
jasa konstruksi itu sendiri, di black list (didaftar hitamkan) selama 1
(satu) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam pengadaan
jasa konstruksi pada instansi pemerintah.
Pemilik menetapkan calon pemenang Penunjukan Langsung yang
menguntungkan bagi Negara dalam arti bahwa penawaran
memenuhi syarat administrasi dan teknis, perhitungan harga yang
ditawarkan adalah terendah yang responsive dan penawaran
tersebut adalah terendah diantara penawaran yang memenuhi
syarat.
B. BENTUK FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

PEKERJAAN JASA KONSTRUKSI
Bentuk-bentuk formulir penilaian Prakualifikasi terdiri dari berikut ini :
Formulir 1.a
Formulir 1.b
Formulir 1.c
Formulir 1.d
Formulir 1.e
Formulir 1.f
Formulir 1.g
- Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Prakualifikasi

- Pakta Integritas
- Formulir Isian Penilaian Prakualifikasi
A. Data Administrasi
B. Ijin Usaha
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
D. Pengurus
E. Data Keuangan
1.Susunan Kepemilikan Saham
2.Pajak
3.Neraca Perusahaan Terakhir
F. Data Personil
G. Data Peralatan/Perlengkapan
H. Data Pengalaman Perusahaan
I. Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
J. Modal Kerja
- Daftar Urutan Prioritas Paket yang Diminati Peserta Lelang pada
Kegiatan Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe
Aceh Darussalam.
- Surat Pernyataan Tidak akan Mengajukan Gugatan/Ganti Rugi apabila
Paket yang ditunjuk langsung ternyata batal
- Surat Pernyataan Tidak akan Mengajukan Gugatan/Ganti Rugi apabila
Paket yang ditunjuk langsung ternyata tidak dapat dilaksanakan
seluruhnya akibat belum bebasnya lanah
- Surat Pernyataan Sewa Alat AMP dan peralatan pendukung pekerjaan
aspal hotmix
Catatan :
1.
2.
Perusahaan yang terpilih wajib mengisi dengan benar seluruh formulir yang ada
dalam dokumen Prakualifikasi standar dan sesuai dengan data asli dalam dokumen
yang sah dari Pemilik.
Dokumen Prakualifikasi yang disampaikan peserta lelang kepada pemilik cukup
dengan mengisi seluruh formulir yang ada dalam dokumen Prakualifikasi standar dari
Pemilik, tanpa harus menunjukkan/melampirkan foto copy surat-surat dokumen dari
Perusahaan terpilih.
LAMPIRAN 14 PENAWARAN
DAFTAR LAMPIRAN PENAWARAN

NAMA KEGIATAN
: Penanggulangan Jalan Perkotaan Prov. NAD
NAMA PAKET
: Pemeliharaan Jembatan Punge Banda Aceh dan Jembatan
Surabaya
NO. PAKET
:NAMA PESERTA LELANG
: PT. PIYEUNG JAYA PERKASA
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
URAIAN
Surat Penawaran
Jaminan Penawaran
Daftar Kuantitas dan Harga
Analisa Harga satuan Mata Pembayaran Utama
Analisa Harga Lump Sum untuk Mobilisasi
Analisa
Lump
Sump
untuk
Pekerjaan
Pemeliharaan Rutin
Analisa Harga Material On Site
Konfirmasi Kapasitas Plant Pemecah Batu dan
AMP
Daftar Upah
Daftar Harga Bahan
Daftar Harga Peralatan
Metoda Pelaksanaan
Jadwal Waktu Pelaksanaan
Daftar Personil Inti
Daftar Peralatan Utama
Bagian Pekerjaan yang di subkontrakkan
Jadwal Penggunaan Alat
ADA
TIDAK
Banda Aceh, 29 November 2005

PT. PIYEUNG JAYA PERKASA
H. Fauzi CM
Direktur
Nomor
2005
Lampiran
: 12/TS-PNW/XI/2005
Banda Aceh, 29 November
: 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth.
Jalan Jenderal Sudirman No. 1
di
Banda Aceh
Perihal : Penawaran Pelelangan Paket Pemeliharaan Jembatan Punge
Banda Aceh dan Jembatan Surabaya
Sehubungan dengan pengumuman pelelangan No. 08/PAN-PL/PJ/DPW/APBD/2005
tanggal November 2005 setelah kami mempelajari dengan seksama dokumen
lelang termasuk berita acara penjelasan dan addendumnya, dengan ini kami
mengajukan penawaran untuk pekerjaan Pemeliharaan Jembatan Punge
Banda Aceh dan Jembatan Surabaya Kegiatan : Penanggulang Jalan
Perkotaan sebesar Rp. 443.823.000,00 (empat ratus empat puluh tiga juta
delapan ratus dua puluh tiga ribu rupiah).
Dalam penawaran ini sudah termasuk pengadaan tenaga kerja, bahan, peralatan,
biaya umum dan keuntungan, dan semua kewajiban pajak untuk melaksanakan
pekerjaan tersebut di atas.
Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan selama 120 (seratus dua puluh) hari
kalender sesuai dengan yang tercantum dalam Surat Perintah Mulai Kerja.
Penawaran ini berlaku selama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak
pembukaan penawaran.
Kami akan tunduk pada semua ketentuan yang tercantum dalam dokumen lelang.
Sesuai dengan persyaratan dokumen lelang, bersama surat penawaran ini kami
lampirkan :
1.
Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
2.
Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
3.
Analisa Harga Satuan Pekerjaan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
4.
Analisa Harga Lump Sum untuk Mobilisasi, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
5.
Analisa Harga Lump Sum untuk Pekerjaan Pemeliharaan Rutin, asli dan 2
(dua) berkas rekaman;
6.
Analisa Harga Material On Site, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
7.
Konfirmasi Kapasitas Plant Pemecah Batu dan AMP, asli dan 2 (dua) berkas
rekaman;
8.
Daftar Upah, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
9.
Daftar Harga Bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
10.
Daftar Harga Peralatan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
11.
Metode Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
12.
Jadwal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
13.
Daftar Personil Inti, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
14.
Daftar Peralatan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
15.
Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;
16.
Lampiran lain yang disyaratkan.
Penawar,
H. FAUZI CM
DIREKTUR
DAFTAR MATA PEMBAYARAN UTAMA

KEGIATAN
PAKET
Surabaya
NO. PAKET
:NAMA PESERTA LELANG
NO.
NO MATA
PEMBAYARAN
1
2
1.2
2.3(5)
Mobilisasi
Buis Beton (Riol)
3.1(1)
Galian Biasa
3.2(1)
Timbunan Biasa
3.2(2)
Timbunan Pilihan
3.3
5.1(1)
Lapis pondasi Agg.Klas A
5.1(2)
Lapis pondasi Agg.Klas B
6.1(1)
Lapis Resap Pengikat
10
6.1(2)
Lapis Pengikat
11
6.3(5)
Laston-Lapis Aus(AC WC)
12
6.3(6)
Laston-Lapis Antara (AC BC)
13
7.1(4)
Beton K300
14
7.1(5)
Beton K250
15
7.1(6)
Beton K175
16
7.3(1)
Baja Tulangan U24 Polos
17
7.3(3)
Baja Tulangan D32 Ulir
18
7.5(1)b
Pengambilan & Pengumpulan Gelagar Pracetak
19
7.5(1)c
Erection Jembatan Pracetak
20
7.5(1)b
Perletakan Plat beton Median Jembatan Surabaya
21
7.9
22
7.12(2)
Perletakan Elastomer Tipe (300x350x36)
23
7.12(3)
Sandaran Jembatan Baja (Railling)
24
7.13(1)
Pipa Buang (Sub Drain) Trotoar Jembatan
25
7.13(3)
Saluran Pipa Sanitasi Dia. 5
26
7.15(1)
Pembongkaran Pasangan Batu
27
7.15(2)
Pembongkaran Beton
28
7.15(7)
Jembatan Bailley
URAIAN JENIS PEKERJAAN
Penyiapan Badan Jalan
Pasangan Batu
29
8.3(1)
Stabilisasi dengan Tanaman
30
8.4(10)
Kerb Pracetak
31
8.4(12)
Normalisasi kerb
32
8.4(22)
Cat Tembok
33
8.4(23)
Cat Minie
34
8.4(24)
Pembersihan Lokasi Pekerjaan

H. FAUZI CM
Direktur Utama
METODE PELAKSANAAN PEKERJAAN
Nama Pekerjaan
Surabaya
Nama Peserta Lelang : PT. Piyeung Jaya Perkasa
Kegiatan-kegiatan yang akan dilaksanakan pada paket ini adalah Pekerjaan
Drainase, Pekerjaan Tanah, Perkerasan Berbutir, Pekerasan Aspal, Pekerjaan
Struktur dan Pengembalian Kondisi dan Pekerjaan Minor. Metode pelaksanaan
untuk seluruh kegiatan tersebut dapat diuraikan sebagai berikut :
1.
Pekerjaan Tanah
Pekerjaan Tanah yang dilakukan pada Paket ini adalah Timbunan Pilihan.
Pekerjaan Timbunan Pilihan dilakukan dengan alat berat dan dibantu dengan
tenaga manusia. Bahan timbunan dibawa dengan Dump Truck ke lokasi pekerjaan.
Bahan tersebut dihampar dengan menggunakan Motor Grader yang kemudian
dibasahi dengan menggunakan Water Tanker Truck. Lalu dipadatkan
menggunakan Vibratory Roller.
2. Perkerasan Struktur
Pekerjaan Struktur yang dilakukan adalah pekerjaan Beton K 250, Beton K 175,
Baja Tulangan U24 Polos, Pemasangan Jembatan Rangka Baja, Pengangkutan
Bahan Jembatan, Pasangan Batu, Pembongkaran Beton, Stabilisasi dengan
Tanaman, Kerb Pracetak, Perkerasan Block Beton dengan Paving Block, Cat Rangka
Gapura, Pagar BRC, Jeruji Penutup, Tiang Lampu & Ornamen, Atap Gapura dan
Normalisasi Tiang Gapura.
Pekerjaan Beton K 250 dilaksanakan dengan menggunakan alat Concrete Mixer,
setelah campuran beton tercampur kemudian dimasukan ke dalam mal.
Pekerjaan Beton K 175 dilaksanakan dengan menggunakan alat Concrete Mixer,
setelah campuran beton tercampur kemudian dimasukan ke dalam mal.
Pekerjaan Baja Tulangan U24 Polos dilaksanakan tenaga manusia dengan
menggunakan alat bantu untuk merangkai Baja Tulangan.
Pekerjaan Pemasangan Jembatan Rangka Baja dilaksanakan tenaga manusia
dengan menggunakan alat bantu.
Pekerjaan Pengangkutan Bahan Jembatan dilaksanakan dengan menggunakan
Trailer untuk membawa Bahan Jembatan ke lokasi pekerjaan.
Pekerjaan Pasangan Batu dilaksanakan dengan mencampur bahan material
dengan tenaga manusia menggunakan alat bantu. Kemudian material batu
dibersihkan dan dibasahi dengan air lalu dipasang. Material yang digunakan
didatangkan dengan menggunakan Dump Truck dari quarry.
Pekerjaan Pembongkaran Beton dilaksanakan dengan alat berat (Excavator).
Kemudian material beton dibawa dengan Dump Truck ke lokasi pembuangan.
Pekerjaan Stabilisasi dengan Tanaman dilaksanakan dengan tenaga Manusia
menggunakan alat bantu. Gebalan Rumput dibawa menggunakan Dump Truck.
Pekerjaan Kerb Pracetak dilaksanakan dengan tenaga Manusia menggunakan alat
bantu. Kerb Pracetak dibawa ke lokasi pekerjaan menggunakan Dump Truck.
Pekerjaan Perkerasan Block Beton dengan Paving Block dilaksanakan dengan

tenaga Manusia menggunakan Stamper dan alat bantu. Paving Block diletakan di
atas Pasir Pasang yang telah diratakan terlebih dahulu dengan stamper.
Pekerjaan Cat Rangka Gapura dilaksanakan dengan tenaga Manusia

menggunakan alat bantu.
Pekerjaan Pagar BRC dilaksanakan dengan tenaga Manusia menggunakan alat
bantu.
Pekerjaan Jeruji Penutup dilaksanakan dengan tenaga Manusia menggunakan
Welding Set dan alat bantu.
Pekerjaan Tiang Lampu dan Ornamen dilaksanakan dengan tenaga Manusia
Pekerjaan Atap Gapura dilaksanakan dengan tenaga Manusia menggunakan alat
bantu.
Pekerjaan Normalisasi Tiang Gapura dilaksanakan dengan tenaga Manusia
2005
Banda Aceh, 29 November

H. FAUZI CM
DIREKTUR
DAFTAR USULAN STAF INTI PROYEK

NAMA KEGIATAN
NAMA PAKET
: Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO)
NO. PAKET
:
NAMA PASERTA LELANG :
1. Manager Proyek
Ir. Suwarli
WNI
40
Sarjana Teknik
15
Pengalama
n
Pada
Pelaksanaa
n
Industri
-
2. Manager Proyek
Trisna Junaidi, ST
WNI
36
Sarjana Teknik
3. Site Manager
Mukhlis, ST
WNI
33
Sarjana Teknik
4. Site Manager
Syahrial, ST
WNI
30
Sarjana Teknik
5. Pelaksana
Taufik, A.Md
WNI
36
Sarmud Teknik
11
6. Pelaksana
WNI
31
Sarmud Teknik
6. Surveyor
T. Epi Iswari,
A.Md
Sjahrul Bakti
WNI
38
STM
16
6. Surveyor
Suhefy
WNI
35
STM
14
Jabatan/Posisi
Nama
Kebangsaa
n
Umur
(Tahun
)
Pendidikan
Masa Kerja
di
Perusahaan
(Tahun)
Pengalaman
pada
Pelaksanaan
Jembatan
(Tahun)

H. FAUZI CM
Direktur
DAFTAR USULAN PERALATAN

NAMA KEGIATAN
NAMA PAKET
NO. PAKET
NAMA PASERTA LELANG
KUANTITA
S
1 Unit
1
1
1
5
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
:
:
:
:
Penanggulangan Jalan Perkotaan Prov. NAD

Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO)
TAHUN
PEMBUATA
N
UKURAN
KAPASITAS
ATAU DAYA
MILIK SENDIRI,
AKAN DIBELI
ATAU AKAN
DISEWA
KONDISI
LOKASI
SAAT INI
2000
80 Ton/Jam
Milik
Baik
A. Besar
Mitsubishi
1992
1997
2001
1991
1998
1982
75 Ton/Jam
6 Ton
5 Ton/Jam
8 m3
8 Ton
4000 Lt
800 Lt
Caterpilar/PC 200
Dynapac/CA 250
Komatsu/GR 510 R-1
Caterpilar/D7G
Mitsubishi
Komatsu/WA-350-1
2001
1992
1994
1992
1995
1996
1996
1992
Yanmar
Toyota Kijang
Yanmar
Yanmar
Yanmar/ 5 PK-C
1995
1992
1998
1993
1995
Milik
Sewa
Sewa
Milik
Sewa
Milik
Sewa
Sewa
Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
A. Besar
A. Besar
A. Besar
B. Aceh
A. Besar
B. Aceh
B. Aceh
A. Besar
A. Besar
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
URAIAN
MERK DAN MODEL
Asphalt Mixing Plant

(AMP)
Stone Crusher
Peuneumatic Tyre Roller
Asphalt Finisher
Dump Truck
Tandem Roller
Water Tanker
Three Wheel Roller
Asphalt Sprayer
Air Compressor
Excavator
Vibrator Roller
Motor Grader
Buldozer
Flat Bed Truck
Wheel Loader
Jack Hammer
Generator Set
Pick up Tuck
Concrete Vibrator
Water Pump
Concrete Mixer
Great Stars/TSAP
1000
Golden Star
Mitsubishi
140 HP
10 Ton
125 HP
140 HP
4 m3
163 HP
1.5 m3
4 Inc
0.6 m3

PT. Tuah Sejati
H. Zainuddin Hamid
Direktur Utama
SURAT PERNYATAAN
BUKAN PEGAWAI NEGERI SIPIL /
ANGGOTA TNI / POLRI
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :
Nama
H. FAUZI CM
Jabatan
Direktur
Alamat
Jl. Teupin Aron No. 11/B Banda Aceh
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bukan Pegawai Negeri Sipil
dan Anggota TNI / POLRI. Apabila dikemudian hari ternyata ditemui bahwa pernyataan
yang telah kami berikan ternyata tidak benar kami bersedia dituntut sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.
Demikian Pernyataan ini diperbuat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.

H. FAUZI CM
Direktur
Formulir 1.a.
SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: H. FAUZI CM
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas : PT. PIYEUNG JAYA PERKASA

nama
Alamat
: Jl. Teupin Aron No. 11/B Banda Aceh
Telepon/Fax
: (0651) 22297
Email
: -
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang

akan dilaksanakan oleh Kegiatan Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi
Nanggroe Aceh Darussalam Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005, maka
dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan paket
pekerjaan Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO) sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung
jawab

H. FAUZI CM
DIREKTUR
Formulir 1.b.
PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pengadaan Pemasangan Jembatan PKA
(Bailley NATO) pada Kegiatan Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh
Darussalam Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005, dengan ini menyatakan bahwa saya :
Tidak akan melakukan praktek KKN;
Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan ini;
Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
1.
2.
Pengguna Jasa
Panitia
Pengadaan
.......................(tanda
tangan)
a. ...................(tanda
tangan)
b. ...................(tanda
tangan)
c. ...................(tanda
tangan)
d. ...................(tanda
tangan)
e. ...................(tanda
tangan)
f. ....................(tanda
tangan)
g. ...................(tanda
tangan)
h. ...................(tanda
tangan)
i. ....................(tanda
tangan)
Ir. Yusri Yunus, M.Si
Ir. Abdul Haris, MT Ketua/Anggota

Yusrizal, ST, MT
Sekretaris/Anggota
Ir. Fajri, MT
Anggota
Ir. Bakauddin, M.Si Anggota

Haris Hasan ,SH
Anggota
Ir. Abubakar
Anggota
Ir. Bastian
Anggota
Munawar, SE. M.Si Anggota

Ir. Muzdi Misbach
Anggota
3.
Penyedia Jasa
.......................(tanda
tangan)
H. Fauzi CM
Direktur
rmulir 1.c.
Fo
Formulir Isian Penilaian Prakualifikasi

Pengadaan Barang dan Jasa
Kegiatan Penanggulangan Jalan Perkotaan Dinas Prasarana Wilayah
Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
: H. Fauzi CM
Jabatan
: Direktur
Bertindak untuk dan atas

nama
: PT. Piyeung Jaya Perkasa
Alamat
Telepon/Fax
: (0651) 22297
Email
: -
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1
.
Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak

berdasarkan Akte Pendirian Nomor : 24 oleh Notaris Sabaruddin Salam,
SH SpN tanggal 24 Februari 2005 di banda Aceh;/ Akte Perubahan Nomor
: 22 oleh Notaris ALI GUNAWAN ISTIO,SH tanggal 24 September 2001 di
Banda Aceh;
2
.
Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan

usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi
pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3
.
Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas

tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya;
4
.
Data-data saya/perusahaan saya adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
1. Umum
1
.
Nama
(PT/CV/Firma/
Koperasi/Peroranga
n)
2
.
Status
(PT/CV/Firma/
Koperasi/Peroranga
n
3
.
Alamat
No. Telepon
No. Fax
E-mail

: (0651) 22297
: : -
4
.
Alamat
Kantor : -(diisi, dalam hal yang menawar cabang
Pusat
: -perusahaan/bukan perusahaan pusatnya)
No. Telepon
: No. Fax
V Pusat
Cabang
B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi dan Sertifikat Badan Usaha

No. IUJK
Masa berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin
usaha
*) Pilih yang sesuai
: 1-000545-1171-2-00188 Tanggal 2 Januari

2003
:
31 Desember 2005
:
Pemerintah Kota Banda Aceh
C.
D.
Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1
.
Akte Pendirian
2
.
Akta
Perubahan
Terakhir
:
a. Nomor Akte
:
b. Tanggal
:
c. Nama Notaris
a. Nomor Akte
b. Tanggal
c. Nama Notaris
:
:
:
24
24 Februari 2005
Sabaruddin Salam, SH, SpN
Pengurus
1. Komisaris
No
.
-
(untuk PT)
Nama
No. KTP
Jabatan dalam
Perusahaan
2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No
.
Nama
1.
H. Fauzi, CM
2.
Drs. H. Lukman, CM
No. KTP
2339/05/BR/BA/200
3
Jabatan dalam
Perusahaan
Direktur
Wakil Direktur
1239/10/BDR/2003
E.
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk
CV/Firma)
No.
Nama
1.
H. Fauzi, CM
2.
Drs. H. Lukman, CM
No. KTP
Alamat
2339/05/BR/BA/200
3
Desa Sukaramai
Kec.
Baiturrahman
Banda Aceh
1239/10/BDR/2003
Desa
Geuceu
Iniem
Kec. Banda Raya
Banda Aceh
Persentas
e
50,00 %
50,00 %
2. Pajak
1.
Nomor Pokok Wajib Pajak
2.
Bukti Pelunasan Pajak Tahun

Terakhir Nomor/Tanggal
3.
Laporan bulanan
Tiga
Bulan
Nomor/Tanggal
: 01.524.521.0-101.000
: S3654/WPJ.25/KP.0106/MSP21/
2005 Tgl. 05-06-2005
PPH/PPN :
terakhir
S-04620/WPJ.25/KP.0105/20
S-04619/WPJ.25/KP.0105/20
S-06356/WPJ.25/KP.0105/20

NERACA
PER 31 DESEMBER 2004
AKTIVA
PASIVA
I
II
III
Aktiva Lancar
Kas dan Bank
Piutang Proyek/Kontrak
Piutang karyawan
Pajak Dibayar di Muka
Jaminan Bank
Persediaan Barang
Jumlah Aktiva lancar
Aktiva tetap
Tanah
Banguana
Peralatan Proyek
Kendaraan Kantor
Inventaris Kantor
Jumlah Aktiva Tetap
Akumulasi Penyusutan
Jumlah Aktiva Tetap Neto
Rp.
Rp.
Rp.
154.350.722
2.233.155.331
80.472.850
415.986.346
15.471.185
217.675.302
2.450.000.000
4.000.000.000
6.273.210.352
40.438.000
39.173.000
12.802.821.352
5.559.290.891
Aktiva lain-lain
Bangunan SPBU & SPBN
JUMLAH AKTIVA
IV
Rp.
3.117.111.736
Hutang Lancar
Hutang Usaha
Hutang pada Bank
Uang Muka Proyek
Hutang Bahan & Upah Kerja
Proyek
Hutang Gaji
Hutang Pajak
Hutang Bunga
Hutang Angs. Alt Berat (Bag.
Lancar)
Jumlah Hutang Lancar
Rp.
10.987.198
3.562.344.464
252.902.015
74.850.000
18.275.000
177.177.200
232.804.400
Rp.
4.329.340.277
Rp.
-
Hutang jangka panjang

Rp.
7.243.530.461
Rp.
250.000.000
Rp.
10.610.642.197
VI
Ekuitas
Modal Saham Disetor
Cadangan Perluasa Perusahaan
Laba Ditahan
Jumlah Ekuitas
Rp.
600.000.000
2.400.000.000
3.281.301.920
Rp.
6.281.301.920
JUMLAH PASIVA
Rp. 10.610.642.197
Diaudit Oleh :
Kantor Akuntan Publik
Drs. Syamsul Bahri Yushani
Banda Aceh, 31 Maret 2005

Drs. Syamsul Bahri Yushani, Akuntan

Reg. Accountant No. D-2262
H. FAUZI CM
Direktur Utama
LAPORAN LABA RUGI DAN LABA DITAHAN

UNTUK PERIODE YANG BERAKHIR PADA 31 DESEMBER 2004
URAIAN
I.
II.
III.
PENDAPATAN :
1. Proyek
2. SPBU dan SPBN
3. Peralatan
JUMLAH PENDAPATAN
HARGA POKOK PENJUALAN :
1. Harga Pokok Pembangunan Proyek
a. Biaya Bahan
b. Biaya Upah
c. Biaya Peralatan
d. Biaya Overhead
JUMLAH
Rp.
18.502.899.937
2.333.665.239
1.307.030.000
Rp.
22.143.595.176
Jumlah Harga Pokok Pembangunan Proyek

2. Harga Pokok SPBU dan SPBN
3. Beban Operasional Peralatan
4. Beban penyusutan Peralatan
Rp.
Rp.
Rp.
Rp.
14.833.925.800
2.212.351.840
792.958.450
229.408.675
JUMLAH HARGA POKOK PENJUALAN

LABA KOTOR
BEBAN ADM DAN UMUM :
1. Beban Gaji Karyawan
2. Beban Perlengkapan Kantor
3. Beban Rek. Listrik, Air dan Telepon
4. Beban Transpor/Perjalanan Dinas
5. Beban Reparasi & Pemel. Aktiva tetap
6. Beban Kendaraan
7. Beban Penyusutan Aktiva Tetap Kantor
8. Beban Rupa-rupa Kantor
Rp.
Rp.
18.068.644.765
4.074.950.411
Rp.
Rp.
7.610.242.700
5.206.478.600
1.258.104.700
759.099.800
385.785.000
69.415.500
73.145.480
52.450.000
56.503.000
118.687.000
203.307.789
4.812.000
JUMLAH BEBAN ADM DAN UMUM

IV.
V.
VI.
LABA KOTOR
PENDAPATAN LAIN-LAIN :
1. Jasa Giro
2. Sewa Aktiva Tetap
JUMLAH PENDAPATAN LAIN-LAIN
BEBAN LAIN-LAIN :
1. Beban Administrasi Bank
2. Beban Bunga Kredit Bank
3. Bantuan Sumbangan
JUMLAH BEBAN LAIN-LAIN
Kelebihan Pendapatan Lain-lain atas Beban Lain-lain
LABA BERSIH SEBELUM POS LUAR BIASA
POS LUAR BIASA :
1. Kerugian Aktiva Tetap Akibat Gempa Bumi dan Tsunami
LABA BERSIH SEBELUM PAJAK
Kurang, Taksiran PPh Badan Atas Laba komersil
LABA BERSIH SETELAH PPH
Rp.
Rp.
964.105.769
Rp.
3.110.844.642
Rp.
Rp.
(421.062.965)
2.689.781.677
Rp.
2.040.858.100
82.000.000
Rp.
82.000.000
Rp.
3.257.000
495.780.965
4.025.000
Rp.
503.062.965
Rp.
648.923.577
177.177.200
Rp.
471.746.377
Tambah, Laba Ditahan Awal Tahun

Rp.
2.809.555.543
3.281.301.920
-
Rp.
3.281.301.920
Kurang, Cadangan Perluasan Perusahaan

LABA DITAHAN AKHIR TAHUN
Diaudit Oleh :
Kantor Akuntan Publik
Drs. Syamsul Bahri Yushani
Banda Aceh, 31 Maret 2005

PT. Tuah Sejati
Drs. Syamsul Bahri Yushani, Akuntan

Reg. Accountant No. D-2262
H. Zainuddin Hamid
Direktur Utama
F.
1.
Data Personalia
Tenaga ahli/teknis yang diperlukan (prinsipnya hanya untuk jasa konstruksi)
NO
Nama
Tgl/bln/thn
lahir
Pendidikan
Jabatan dalam
Kegiatan
Pengalaman
Kerja
(tahun)
Profesi/ keahlian
Sertifikat/
Ijazah
1.
Ir. Suwarli
12-09-1962
Sarjana Teknik
Manager Proyek
15
Sipil
S-1
2.
Trisna Junaidi, ST
17-12-1970
Sarjana Teknik
General
Superintendent
10
Sipil
S-0
3.
Mukhlis, ST
10-01-1973
Sarjana Teknik
Site Manager
19
Sipil
S-0
4.
Syahrial, ST
28-12-1976
Sarjana Teknik
Site Manager
11
Sipil
S-0
5.
Taufik, A.Md
1970
Sarjana Teknik
Site Manager
12
Mesin
S-1
6.
T. Epi Iswari, A.Md
12-07-1975
Sarjana Teknik
Site Manager
18
Sipil
S-0
7.
Akmal Fajar, ST
17-09-1978
Sarjana Teknik
Pelaksana
10
Sipil
S-0
8.
Syamsul Bahri, ST
27-07-1973
Sarjana Teknik
Pelaksana
Sipil
S-0
9.
Yon Hendri, ST
23-06-1972
Sarjana Teknik
Pelaksana
12
Akutansi/Keuang
an
S-1
10.
T. M. Khaldun, SE. Ak.
20-06-1967
Sarjana
Ekonomi
Keuangan
19
Administrasi
S-0

H. FAUZI CM
Direktur
G.
No
1
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
Data Peralatan/Perlengkapan
Jenis Peralatan/
Perlengkapan
2
Asphalt Mixing Plant
(AMP)
Stone Crusher
Peuneumatic Tyre Roller
Asphalt Finisher
Dump Truck
Tandem Roller
Water Tanker
Three Wheel Roller
Asphalt Sprayer
Air Compressor
Excavator
Vibrator Roller
Motor Grader
Buldozer
Flat Bed Truck
Wheel Loader
Jack Hammer
Generator Set
Pick up Tuck
Concrete Vibrator
Water Pump
Concrete Mixer
Kapasitas atau
output pada
saat ini
4
1 Unit
80 Ton/Jam
1
1
1
5
1
1
1
1
1
2
1
1
1
2
1
1
1
1
1
1
1
75 Ton/Jam
6 Ton
5 Ton/Jam
8 m3
8 Ton
4000 Lt
Jumlah
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Unit
Tahun
Pembuata
n
6
Kondisi
Baik/rusa
k
7
2000
Mitsubishi
1992
1997
2001
1991
1998
1982
Caterpilar/PC 200
Dynapac/CA 250
Komatsu/GR 510 R-1
Caterpilar/D7G
Mitsubishi
Komatsu/WA-350-1
2001
1992
1994
1992
1995
1996
1996
1992
Yanmar
Toyota Kijang
Yanmar
Yanmar
Yanmar/ 5 PK-C
1995
1992
1998
1993
1995
Merk dan tipe

5
Great Stars/TSAP
1000
Golden Star
Mitsubishi
800 Lt
140 HP
10 Ton
125 HP
140 HP
4 m3
163 HP
1.5 m3
4 Inc
0.6 m3
Bukti
Kepemilika
n
9
Baik
A. Besar
Milik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
Baik
A. Besar
A. Besar
A. Besar
B. Aceh
A. Besar
B. Aceh
B. Aceh
A. Besar
A. Besar
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
B. Aceh
Milik
Sewa
Sewa
Milik
Sewa
Milik
Sewa
Sewa
Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Sewa
Milik
Milik
Milik
Milik
Milik
Lokasi
Sekarang

H. FAUZI CM
2
Direktur
Utama
SURAT PERNYATAAN SEWA ALAT

DAN PERALATAN PENDUKUNG PEKERJAAN ASPAL
HOTMIX
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Perusahaan
Alamat
:
:
:
:
Ir. Heru Sulaksono

Kepala Cabang
PT. NINDYA KARYA (PERSERO)
Jl. Sisingamangaraja KM. 7 Medan
Dengan ini menyatakan bersedia menyewakan peralatan AMP (Asphalt Mixing

Plant) dan peralatan pendukung pekerjaan Aspal Hotmix lainnya (Daftar Terlampir)
untuk pelaksanaan Paket Pekerjaan Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO),
pada Kegiatan Penanggulangan Jalan Perkotaan Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam
Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005, dari tanggal 22 bulan Juni tahun Dua
Ribu Lima sampai dengan tanggal 22 November 2005, Kepada :
Nama Perusahaan
Alamat

: Jl. Tgk. Chik Ditiro No. 14 Banda Aceh
Bila perusahaan tersebut di atas ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian
hari saya tidak memenuhinya, maka saya bersedia dituntut di muka pengadilan.
Medan, 26 November 2005
Pemilik Alat
PT. NINDYA KARYA (PESERO)
Pengguna Alat
H. FAUZI CM
DIREKTUR UTAMA
Ir. HERU SULAKSONO

KEPALA CABANG
CABANG IV : JL. SISINGAMANGARAJA KM. 7 TELP. 7865725 7869713 MEDAN

ALAMAT KAWAT : NINDYA TELEX : 51379 NKMBA IA FAXIMILE : 7867811
PT. NINDYA KARYA (PERSERO)

DAFTAR PERALATAN
NO.
URAIAN
JUMLAH
TAHUN
PEMBUATA
N
UKURAN
KAPASITAS
ATAU DAYA
KONDISI
LOKASI
SAAT INI
P. Tyre Roller
1 Unit
1997
6 Ton
Baik
Medan
Asphalt Finisher
1 Unit
2001
5 Ton / Jam
Baik
Medan
Tandem Roller
1 Unit
1998
8 Ton
Baik
Medan
Thee Wheel
Roller
1 Unit
Baik
Medan
Asphalt Sprayer
1 Unit
2001
Baik
Medan
Compressor
1 Unit
1992
Baik
Medan
Jack Hammer
1 Unit
Baik
Medan
800 Lt
Medan, 26 November 2005

PT. NINDYA KARYA (PESERO)
Ir. HERU SULAKSONO

KEPALA CABANG
H.
Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang / subbidang yang sesuai)
1
1.
2
Sub-kontrak
Pekerjaan
Pembangunan
Lanjutan Tahap I.
Rumah Sakit Umum
Lhoksemawe
Bantuan Asian
Development Bank
(ADB-III)
3
Pemukima
n dan
Perumaha
n (AP 001)
4
5
Kabupate
Proyek
n
Aceh Peningkatan
Utara
Rumah Sakit
Prov. D. I. Aceh
Bantuan ADB-III
6
Jln Raya
Lhoksemawe
Medan
Kabupaten
Aceh Utara
7
64/A/ADBIII/VIII/1999
24 Agustus
1999
8
2.499.085.6
00
Tanggal Selesai
Menurut
BA.Sera
Kontrak
h
Terima
9
10
30-0430-042000
2000
2.
Rehabilitasi
Jaringan Irigasi
Tingkat Usaha Tani
dan Rehabilitasi
Jalan Usaha
Kabupaten Aceh
Besar
Sipil /
Drainase
dan
Jaringan
Irigasi (SP
001)
Kabupate
Proyek Peng.
n
Aceh Sarana dan
Besar
Prasarana
Kelembagaan
Pertanian
(OECF)
Jl. P. Nyak
Makam No. 24
Banda Aceh
611/2256
Tanggal
16 Juni 2000
1.181.912.9
00
11-112000
11-092000
3.
Pembangunan
Saluran Sekunder
Atong Kiri D. I.
Leubok Paket - 4
Sipil /
Drainase
dan
Jaringan
Irigasi (SP
001)
D.I.
Leubok
Kabupate
n
Aceh
Besar
Jl. Ir. M. Taher

No. 18 Banda
Aceh
KU.08.08/IKA/
05/2001
Tanggal
26 Juli 2001
2.113.725.0
00
23-112001
23-112001
No
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/Su
b Bidang
Pekerjaan
Pemberi Tugas/ Penggunaan Jasa

Lokasi
Alamat/
Telepon
Nama
Dept.
Kimpraswil
Bagian Proyek
Krueng Aceh
Kontrak *)
No/ Tanggal
Nilai (Rp.)
4.
Pembangunan
Tanggul Danau
Anak Laut 2000
Meter Pembuatan
Saluraan Drainase
Sipil /
Bangunan
Pengolaha
n Air
Bersih &
Air Limbah
(TP.001)
Danau
Dept.
Anak Laut Kimpraswil
Kab. Aceh Proyek Air Baku
Singkil
Jl. Pemancar
Komp.
Pengairan No.
11 Banda aceh
KU.08.08/PAB/
249 Tanggal
28 Nopember
2001
1.499.730.0
00
28-112001
15-122001
5.
Proyek Peningkatan
Jalan Lentong
SKPD SP.II KP.158
Sipil /
Jalan (SP
002)
Kecamata
n
Simpang
kiri
Kabupate
n
Aceh
Singkil
Dinas
Kimpraswil
Kabupaten Aceh
Singkil
Jl. A. Yani No.

15 Singkil
047/02/CTR/P
2JKKIBRD/2002
Tanggal 10
Juni 2002
2.602.404.8
04
10-122002
10-122002
6.
Pembuatan Jetty &

Normalisasi
Pengendalian banjir
Sungai Sepanjang
220 Meter di Aceh
Besar
Sipil /
Dermaga,
Penahan
Gelomban
g dan
Tanah
Break
Water &
retaining
Wall
Kec.
Lhonga
Leupung
Kabupate
n
Aceh
Besar
Dinas Sumber
Daya Air Prov.
NAD BagPro
Wilayah I
Jl. Ir. Mohd.

Taher No. 14
Banda Aceh
KU.08.08/PBP
P WIL-I/130
Tanggal
11 Agustus
2003
2.648.026.0
00
11-122003
11-112003
7.
Pekerjaan
Perbaikan/Rehabilit
asi Jaringan Rawa
TMD/Sukamakmur
(500 Ha) di
Kabupaten Aceh
Singkil
Sipil /
Drainase
dan
Jaringan
Iringan (SP
001)
Kabupate
Dinas SDA Prov.
n
Aceh NAD BagPro
Singkil
Jaringan Rawa
Andalan
TMD/Sukamakm
ur Aceh Singkil
Jl. KutacaneBlang Keujeren

No. 4 Kutacane
8.
Pekerjaan
Pembangunan Jalan
Takengon Batas
Bireun
Sipil /
Jalan (SP
002)
Kecamata
n
Simpang
BalekLampahan
Kabupate
n
Aceh
Tengah
Proyek
Pembangunan
Jalan Strategis
Nasional Ladia
Galaska Prov.
NAD BagPro
Pembangunan
Jalan Beutong
Ateuh
Takengon Ise
Ise
Jl. Yos Sudarso

No. 137
Takengon
9.
Pekerjaan
Penanggulangan
Bencana Alam Ruas
Jalan Beureunun
Keumala Geumpang
Sipil /
Jalan (SP
002)
Kabupate
n Pidie
Proyek
Pemeliharaan
Jalan dan
Jembatan Prov.
NAD
Jl. Jenderal
Sudirman No. 1
Banda Aceh
1.500.000.0
00
31-122003
31-122003
10AC/CTR/DPW/
BANG/LG/APB
N/2003 Tgl 28
Okt 2003
3.906.306.4
00
31-122003
31-122003
13AC/CTR/DPW/
PEMEL/APBN/
2004 Tgl 18
Des 2004
3.982.534.0
00
31-122004
31-122004
10.
Sub-Kontrak
Pekerjaan
Pembangunan DI.
Lamsujen
Sipil /
Drainase
dan
Jaringan
Irigasi (SP
001)
Kabupate
PT. NATURALIA
n
Aceh PERSADA
Besar
Jl. K. Amin No.

89 Banda Aceh
11.
Pembangunan
Transit Shelter di
Kecamatan Lhoong
Kab. Aceh Besar
Pemukima
n dan
Perumaha
n (AP 001)
Kabupate
World Vision
n
Aceh
Besar
12.
Pembangunan
Transit Shelter di
Kecamatan Jaya
Kab. Aceh Jaya
Pemukima
n dan
Perumaha
n (AP 001)
Kabupate
World Vision
n
Aceh
Jaya
KU.08.08/NSIA
SP/ABS/01/2003 Tgl
08 September
2003
3.756.175.0
00
31-122004
31-122004
Jl. Sudirman VI
Geuceu Inem
Banda Aceh
1.685.080.4
08
10-042005
10-042005
Jl. Sudirman VI
Geuceu Inem
Banda Aceh
1.294.447.7
54
10-042005
10-042005

H. FAUZI CM
Direktur
I.
Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan
N
o
Nama Paket
Pekerjaan
Bidang/Su
b Bidang
Pekerjaan
Lokasi
Pemberi Tugas/ Penggunaan

Jasa
Alamat/
Nama
Telepon
5
6
10
Kontrak *)
No/
Tanggal
7
Nilai
8
Tanggal Selesai
Menurut
BA.Serah
Kontrak
Terima
9
10

H. FAUZI CM
Direktur
11
J.
Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :
Nomor
:
Tanggal
:
Nama Bank : PT. Bank Danamon Indonesia, Tbk. Kantor Cabang Syariah
Nilai
: Rp. 34.000.000,- (Tiga Puluh Empat Juta Rupiah)
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab.
Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami
sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimaksudkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

H. FAUZI CM
Direktur
Formulir 1.d.
Daftar Urutan Prioritas Paket Yang Diminati Peserta Lelang Pada
Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005
No.
No. Paket
1.
Urutan
Prioritas
Nama Paket
Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO)

H. FAUZI CM
Direktur Utama
Formulir 1.e.
SURAT PERNYATAAN
Nama
: H. Fauzi CM
Jabatan
: Direktur
Alamat
: Jl. Pattimura No. 89, RT II, Singgalang, Ds. Sukaramai, Kec.
Baiturrahman Banda Aceh
Sehubungan dengan pelaksanaan Penunjukan Langsung Paket Pekerjaan Pemasangan

Jembatan PKA (Bailley NATO) Sumber Dana APBD Tahun Anggaran 2005 pada Kegiatan
Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan sesuai
dengan Undangan Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Konstruksi Nomor : 08/PANPL/JP/DPW/APBD/2005 tanggal 29 Oktober 2005 dengan ini menyatakan bahwa kami tidak
akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap Pemilik apabila paket yang
ditunjuk ternyata batal, karena sehubungan dengan alokasi dana atau karena sesuatu dan
lain hal.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

H. FAUZI CM
Direktur
Formulir 1.f.
SURAT PERNYATAAN
Nama
: H. Fauzi CM
Jabatan
: Direktur Utama
Alamat
: Jl. Pattimura No. 89, RT II, Singgalang, Ds. Sukaramai, Kec.
Baiturrahman Banda Aceh
Sehubungan dengan pelaksanaan Penunjukan Langsung Paket Pekerjaan Pemasangan

Jembatan PKA (Bailley NATO) Sumber dana APBD Tahun Anggaran 2005 pada Kegiatan
Dilingkungan Dinas Prasarana Wilayah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam dan sesuai
dengan Undangan Penunjukan Langsung Pengadaan Jasa Konstruksi Nomor : 08/PANPL/JP/DPW/APBD/ 2005 tanggal 29 Oktober 2005 dengan ini menyatakan bahwa kami tidak
akan mengajukan gugatan dan tuntutan ganti rugi terhadap Pemilik apabila paket yang
ditunjuk ternyata tidak dapat dilaksanakan seluruhnya akibat belum bebasnya lahan.
Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan seperlunya.

H. FAUZI CM
Direktur
DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN KUALIFIKASI

KEGIATAN
NAMA PAKET
: Pemasangan Jembatan PKA (Bailley NATO)
NAMA PESERTA LELANG : PT. Piyeung Jaya Perkasa
No
.
1. Formulir 1.a
2. Formulir 1.b
3. Formulir 1.c
Uraian
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
4.
Formulir 1.d
5.
Formulir 1.e
6.
Formulir 1.f
7.
Formulir 1.g
Tanda Periksa
- Surat Pernyataan Minat

- Pakta Integritas
- Formulir Isian Penilian Kualifikasi
Data Administrasi
Ijin Usaha, Sertifikat Badan Usaha (SBU)
Landasan Hukum Pendirian Usaha
Pengurus
Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham
2. Pajak
3. NeracaPerusahaan terakhir
Data Personalia
Data Peralatan/Perlengkapan
Data Pengalaman Perusahaan
Data Pekerjaan yang Sedang Dilaksanakan
Dukungan Bank
- Daftar Urutan Prioritas Paket yang
diminati pada oPaket
- Surat Pernyataan tidak akan mengajukan
gGugatan/Ganti Rugi apabila Paket yang
Dilelang tTernyata Gagal
- Surat Pernyataan Sewa Alat AMP dan
Peralatan pPendukung Pekerjaan Aspal
Hotmix
- Daftar Kelengkapan Dokumen Kualifikasi

H. FAUZI CM
Direktur
Formulir 1.g.
PERUSAHAAN PEMILIK ALAT
SURAT PERNYATAAN SEWA ALAT DAN PERALATAN
PENDUKUNG PEKERJAAN ASPAL HOTMIX
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan
Perusahaan
: PT / CV
Alamat
Lokasi AMP
(Pemilik Peralatan)
Dengan ini menyatakan bahwa bersedia menyewakan peralatan AMP (Asphal Mix Plant) dan peralatan pendukung pekerjaan
Aspal Hotmix lainnya (daftar telampir) untuk pelaksanaan paket pekerjaan...dari tanggal.bulan
tahunsampai dengan tanggal .bulan..tahun. kepada :
Nama perusahaan :
Alamat
Bila perusahaan tersebut diatas ditunjuk sebagai pemenang lelang.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari Saya tidak memenuhinya, maka Saya
berserdia dituntut di muka Pengadilan.
, 2005
Pengguna Alat
Pemilik Alat
PT/CV..
..
Rp.6.000,- Tanggal dan Cap Perusahaan
17
Nama :
Nama
Jabatan :
Jabatan :
Catatan : Surat pernyataan dilampirkan sesuai dengan sumber pemilik alat
18
Lampiran Formulir F :
Personel/Staf yang Diusulkan untuk Proyek
Nama Peserta Lelang : CV. SEULAWAH ACEH
1. Jabatan
Site Manager
Nama calon utama

Nama
pengganti
2. Jabatan
calon Trisna Junaidi,

Staf Administrasi
Nama calon utama

Nama
pengganti
3. Jabatan
Pengawas Lapangan
Amiruddin
calon T. epi Iswari,

Juru Gambar
Nama calon utama

Nama
pengganti
M. Tahsin Fahmi
calon Syahrial,
Nama calon utama

Nama
pengganti
4. Jabatan
Zauza Putra
Amiruddin
calon Suhefy
Murtala
Direktur
CV. SEULAWAH ACEH
19
Lampiran Formulir F-1 :

Ringkasan Pengalaman Personel Utama untuk Proyek
Jabatan yang diusulkan

Site Manager
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
2. Tempat dan tanggal lahir
Ule Glee 4 Januari 1978
1. Zauza Putra
3. a. Ijazah Diploma D3
b. Keahlian Teknik Bangunan/Sipil
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
CV. SEULAWAH ACEH
Alamat Perusahaan
JL. Jend. A. Yani Kec. Langsa Barat Kota Langsa
Telpon :
Nama yang dapat dihubungi
(manager/ staf Sumber Daya
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Manager Proyek
Dari
tahun
Sampai
tahun
Lama bekerja di perusahaan

sekarang 2 tahun
Perusahaan / Proyek / Jabatan / Pengalaman

teknik dan manajerial yang berhubungan
dengan pekerjaan jalan
2002
2003
CV. SEULAWAH ACEH /Proyek Pek. Pemb. Jalan

Lingkungan Desa Karang Anyer Langsa Kota/ Site
Manager
2003
2004
CV. SEULAWAH ACEH /Proyek Pek. Pemb. Jalan Kuala

Langsa / Site Manager
Murtala
Direktur
CV. SEULAWAH ACEH

20


Staf Administrasi
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
1. M. Tahsin Fahmi
3. a. S M A
b. Keahlian Administrasi
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
CV. SEULAWAH ACEH
Alamat Perusahaan
Telpon :
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Manager Proyek
Dari
tahun
2002
Sampai
tahun
2003

sekarang 1 tahun

Lingkungan Desa Karang Anyer Langsa Kota/ Staf
Administrasi
Murtala
Direktur
CV. SEULAWAH ACEH
21


Pengawas Lapangan
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
Paya Bili 10 Oktober 1982
1. Amiruddin
3. a. S T M
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
CV. SEULAWAH ACEH
Alamat Perusahaan
Telpon :
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Manager Proyek
Dari
tahun
Sampai
tahun

sekarang 2 tahun

2002
2003

Lingkungan Desa Karang Anyer Langsa Kota/
Pengawas Lapangan
2003
2004

Langsa / Pengawas Lapangan
Murtala
Direktur
CV. SEULAWAH ACEH

22


Juru Gambar
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
Langsa 18 Agustus 1968
1. Amiruddin
3. a. S T M
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
CV. SEULAWAH ACEH
Alamat Perusahaan
Telpon :
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Manager Proyek
Dari
tahun
Sampai
tahun

sekarang 2 tahun

2002
2003

Lingkungan Desa Karang Anyer Langsa Kota/ Juru
Gambar
2003
2004

Langsa / Juru Gambar
Murtala
Direktur
CV. SEULAWAH ACEH

23

Nama Peserta Lelang : PT. PIYEUNG JAYA PERKASA

Juru Gambar
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
Sinyeu, 10 Januari 1973
1. Mukhlis, ST
3. a. Ijazah Sarjana Teknik Sipil

b. Keahlian Pemukiman dan Drainase
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
Alamat Perusahaan
Jalan teupin Aron No. 11/B Banda Aceh
Telpon : 0651 - 22297
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Site Manager
Dari
tahun
Sampai
tahun

sekarang 5 tahun

2000
2000
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Proyek Pek. Pemb. Ljt.

Thp II RSU Lhokseumawe Bantuan ADB (ADB II)/ Site
Manager
2000
2000
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Rehab. Jar. Irigasi TUT dan

Rehab. Jln Usaha Kab. Aceh Besar/ Site Manager
2001
2001
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pemb. Sal. Sekunder

Atong kiri D.I leubok Paket 4/ Site Manager
2001
2001
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pemb. Tanggul Danau

Anak Laut 2000 m. Pemb. Saluran Drainase/ Site
Manager
2002
2002
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Proyek Peningkatan Jalan

Lentong SKPD SP.II KP.158/ Site Manager
2003
2003
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pembuatan Jetty &

Normalisasi Pengendalian Banjir Sungai Sepanjang
220 m di Aceh Besar/ Site Manager
2003
2003
PT.
PIYEUNG
JAYA
PERKASA/Pek.
Perbaikan/Rehabilitasi Jar. Rawa TMD/Sukamakmur
(500 Ha) di Kab. Aceh Singkil/ Site Manager
2003
2003
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pek. Pemb.

Takengon Batas Bireun/ Site Manager
2004
2004
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pek. Penanggulangan

24
Jalan
Bencana Alam Ruas Jalan Beureunun Keumala Geumpang/ Site Manager

2004
2004
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pek. Pemb. DI. Lamsujen/

Site Manager
2005
2005
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pembangunan Transit

Shelter Kec. Lhoong Kab. Aceh Besar/ Site Manager
2005
2005

Shelter Kec. Jaya Kab. Aceh Jaya/ Site Manager
H. Fauzi, CM
Direktur

25

Pelaksana
Data
Calon
Pekerjaa
n
sekarang
Calon
V Utama
Pengganti
1. Taufik, A.Md
Ds. Jeumpa, 1970
3. a. Ijazah Sarjana Muda Teknik Sipil
b. Keahlian Bendungan dan Jaringan irigasi
4. Nama perusahaan
Alamat Perusahaan
Telpon : 0651 - 22297
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Pelaksana
Dari
tahun
Sampai
tahun

sekarang 11 tahun

2000
2000

Thp II RSU Lhokseumawe Bantuan ADB (ADB II)/
Pelaksana
2000
2000

Rehab. Jln Usaha Kab. Aceh Besar/ Pelaksana
2001
2001

Atong kiri D.I leubok Paket 4/ Pelaksana
2001
2001

Anak Laut 2000 m. Pemb. Saluran Drainase/
Pelaksana
2002
2002

Lentong SKPD SP.II KP.158/ Pelaksana
2003
2003

220 m di Aceh Besar/ Pelaksana
2003
2003
PT.
PIYEUNG
JAYA
PERKASA/Pek.
(500 Ha) di Kab. Aceh Singkil/ Pelaksana
2003
2003
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pek.

Takengon Batas Bireun/ Pelaksana
2004
2004

Bencana Alam Ruas Jalan Beureunun Keumala Geumpang/ Pelaksana
26
Pemb.
Jalan
2004
2004

Pelaksana
2005
2005

Shelter Kec. Lhoong Kab. Aceh Besar/ Pelaksana
2005
2005

Shelter Kec. Jaya Kab. Aceh Jaya/ Pelaksana
H. Fauzi, CM
Direktur

27

Surveyor
Data
Calon
Calon
V Utama
Pengganti
Perbaungan, 10 Juli 1968
1. Sjahrul Bakti
3. a. Ijazah STM Sipil

b. Keahlian Pengukuran dan Quantity
Pekerjaa
n
sekarang
4. Nama perusahaan
Alamat Perusahaan
Telpon : 0651 - 22297
Manusia)
Fax.
Telex
Jabatan
Surveyor
Dari
tahun
Sampai
tahun

sekarang 16 tahun

2000
2000

Thp II RSU Lhokseumawe Bantuan ADB (ADB II)/
Surveyor
2000
2000

Rehab. Jln Usaha Kab. Aceh Besar/ Surveyor
2001
2001

Atong kiri D.I leubok Paket 4/ Surveyor
2001
2001

Anak Laut 2000 m. Pemb. Saluran Drainase/
Surveyor
2002
2002

Lentong SKPD SP.II KP.158/ Surveyor
2003
2003

220 m di Aceh Besar/ Surveyor
2003
2003
PT.
PIYEUNG
JAYA
PERKASA/Pek.
(500 Ha) di Kab. Aceh Singkil/ Surveyor
2003
2003
PT. PIYEUNG JAYA PERKASA/Pek.

Takengon Batas Bireun/ Surveyor
2004
2004

Bencana Alam Ruas Jalan Beureunun Keumala Geumpang/ Surveyor
2004
2004

Surveyor
28
Pemb.
Jalan
2005
2005

Shelter Kec. Lhoong Kab. Aceh Besar/ Surveyor
2005
2005

Shelter Kec. Jaya Kab. Aceh Jaya/ Surveyor
H. Fauzi, CM
Direktur
Lampiran Formulir G :
Peralatan yang diusulkan untuk Proyek
Jenis peralatan : Concrete Vibrator

29
H. Fauzi, CM
Direktur
Jenis peralatan : Concrete Mixer

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal
1. Nama pabrik pembuat

2. Model dan tenaga mesin
Yanmar
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
3
0.3 M
1997
5. Lokasi sekarang ini
Banda Aceh
6. Rincian komitmen-komitmen sekarang ini
Baik
7. Tunjukan asal peralatan
V Milik sendiri
Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
30
H. Fauzi, CM
Direktur
Jenis peralatan : Stamper

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal

Honda
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
1993
Banda Aceh
Baik
V Milik sendiri
Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
H. Fauzi, CM
31
Direktur
Jenis peralatan : Motor Grader

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal

Caterpillar
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
1994
Banda Aceh
Baik
Milik sendiri
V Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
H. Fauzi, CM
Direktur
32
Jenis peralatan : Crane 10-15 Ton

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal

Yanmar
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
0.3 M3
1997
Banda Aceh
Baik
V Milik sendiri
Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
H. Fauzi, CM
Direktur
33
Jenis peralatan : Jack Hammer

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal

Yanmar
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
0.3 M3
1997
Banda Aceh
Baik
V Milik sendiri
Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
H. Fauzi, CM
Direktur
34
Jenis peralatan : Dump Truck

Uraian
Peralatan
Status
saat ini
Asal

Mitsubishi
3. Kapasitas
4. Tahun pembuatan
4 M3
1995
Banda Aceh
Baik
V Milik sendiri
Sewa
Sewa-beli
Dipesan
khusus
H. Fauzi, CM
Direktur
35
Lampiran Formulir H :
Pengalaman dalam Kontrak Pekerjaan Jalan dan Jembatan
Nama peserta lelang : PT. PIYEUNG JAYA PERKASA
1. Nomor Paket
Nama Paket Sub-Kontrak Pekerjaan Pembangunan
Lanjutan Tahap II
Rumah Sakit Umum Lhokseumawe Bantuan Asian Development Bank
(ADB-III)
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Proyek Peningkatan Rumah Sakit Provinsi D.I Aceh Bantuan
ADB-III
3. Alamat pemilik Jalan Raya Lhokseumawe Medan (Bukit Rata) Kab. Aceh
Utara
4. Uraian jenis dan volume pekerjaan utama :
5. Peranan kontraktor :
Sub-Kontraktor
6. Nilai kontrak
Mata uang Rp. 2.499.085.600,- dan mata uang lainnya (jika ada)
.
7. Nilai kontrak Final Addendum (bila ada), (sebutkan mata uang pada saat
selesai, atau tanggal memenangkan kontrak),
Mata uang Rp. .. dan mata uang lainnya (jika ada)
.
8. Ekivalen dalam Rp.
9. Tanggal penunjukan pemenang
36
10. Tanggal penyelesaian 30 April 2000

11. Jangka waktu kontrak
tahun
bulan
12. Denda Kontrak (jika ada)
H. Fauzi, CM
Direktur
37
1. Nomor Paket
Nama Paket Rehabilitasi Jaringan Irigasi
Rehabilitasi Jalan Usaha Kab. Aceh Besar
Tingkat
Usaha
Tani
dan
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Proyek Peng. Sarana dan Prasarana Kelembagaan Pertanian
(OECF)
3. Alamat pemilik Jalan P. Nyak Makam No. 24 Banda Aceh
4. Uraian jenis dan volume pekerjaan utama
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
10. Tanggal penyelesaian 11 September 2000
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
38
1. Nomor Paket
Nama Paket Pembangunan Saluran Sekunder Atong Kiri D.I Leubok Paket-4
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Departemen Kimpraswil Bagian Proyek Krueng Aceh
3. Alamat pemilik Jalan Ir. M. Thaher No. 18 Banda Aceh
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
10. Tanggal penyelesaian 23 Nopember 2001
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
39
1. Nomor Paket
Nama Paket Paket Pembangunan Tanggul Danau Anak Laut 2000 Meter
Pembuatan Saluran Drainase
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Dep. Kimpraswil proyek air baku
3. Alamat pemilik Jalan Pemancar Komplek Pengairan No. 11 Banda Aceh
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
10. Tanggal penyelesaian 15 Desember 2001
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
40
1. Nomor Paket
Nama Paket Proyek Peningkatan Jalan lentong-SKPD SP.II KP.158
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Dinas Kimpraswil Kab. Aceh Singkil
3. Alamat pemilik Jalan A. Yani No. 15 Singkil
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
41
1. Nomor Paket
Nama
Paket
Pekerjaan
Perbaikan/Rehabilitasi
TMD/Sukamakmur (500 Ha) di Kab. Aceh Singkil
Jaringan
Rawa
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Dinas Sumber Daya Air Prov. NAD Bagpro Jaringan Rawa
Andalan TMD/Sukamakmur Aceh Singkil
3. Alamat pemilik Jalan Kuta Cane Blang kejeren No. 4 Kuta Cane
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
42
1. Nomor Paket
Nama Paket Pekerjaan Pembangunan Jalan takengon Batas Bireun
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Dinas Proyek Pembangunan Jalan Strategis Nasional Ladia
Galaska Prov. NAD Bagpro Pembangunan jalan Beutong Ateuh Takengon
Ise Ise
3. Alamat pemilik Jalan Yos Sudarso No. 137 Takengon
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
43
1. Nomor Paket
Nama Paket Pekerjaan Penanggulangan
bereuneun - Keumala - Geumpang
Bencana
Alam
Ruas
jalan
Negara Indonesia
2. Nama pemilik Proyek Pemeliharaan Jalan dan Jembatan Prov. NAD
3. Alamat pemilik Jalan Jend. Sudirman No. 1 Banda Aceh
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
44
1. Nomor Paket
Nama Paket Pekerjaan Pembangunan DI. Lamsujen
Negara Indonesia
2. Nama pemilik PT. Naturalia Persada
3. Alamat pemilik Jalan K. Amin No. 89 Banda Aceh
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
45
1. Nomor Paket
Nama Paket Pembangunan Transit Shelter di Kec. Lhoong Kab. Aceh Besar
Negara Indonesia
2. Nama pemilik World Vision
3. Alamat pemilik Jalan Sudirman VI Geuce Inem Banda Aceh
Kontraktor Sendiri
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
46
1. Nomor Paket
Lanjutan Tahap II
(ADB-III)
Negara Indonesia
ADB-III
Utara
Sub-Kontraktor
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
47
48
1. Nomor Paket
Lanjutan Tahap II
(ADB-III)
Negara Indonesia
ADB-III
Utara
Sub-Kontraktor
6. Nilai kontrak
.
.
tahun
bulan
H. Fauzi, CM
Direktur
49
50
Lampiran dari Formulir H :

Daftar Tipe dan Perkiraan Kuantitas Kelompok Pekerjaan Utama
No.
No. Paket
Nama Paket
Perkiraan
Biaya
Konstruksi
(Rp)
Tipe Kelompok
Pekerjaan Utama
Kuantitas
Perkiraan
1.
Catatan : Pengisian tabel tersebut di atas disesuaikan dengan rencana paket pekerjaan yang akan dipilih
51

JP-Dok PQ 2005

Загружено:

Сведения о документе

Авторское право

Доступные форматы

Поделиться этим документом

Поделиться или встроить документ

Параметры публикации

Этот документ был вам полезен?

Это неприемлемый материал?

Авторское право:

Доступные форматы

JP-Dok PQ 2005

Загружено:

Авторское право:

Доступные форматы

DATA PENAWARAN

PEDOMAN PRAKUALIFIKASI JASA KONSTRUKSI

BIDANG SIPIL SUB BIDANG JALAN DAN JEMBATAN

INSTRUKSI KEPADA PERUSAHAAN TERPILIH ................................ 4

Lingkup Pekerjaan ......................................................................... 4

BENTUK FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI PEKERJAAN JASA

Langsung Ternyata tidak dapat dilaksanakan

UNDANGAN MENGIKUTI PRAKUALIFIKASI JASA KONSTRUKSI

Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Dinas Prasarana Wilayah,

Undangan mengikuti Pengadaan Jasa Konstruksi terbuka untuk perusahaan tidak

Perusahaan yang dipilih dapat memperoleh Dokumen penyusunan/pengisian

Dokumen Prakualifikasi dan Dokumen Lelang Kegiatan Penanggulangan Jalan

2005, pukul 10 : 00 WIB dan dicantum

Dokumen Penawaran Pengadaan Jasa Konstruksi

Pemilik mempunyai hak

untuk menerima dan menolak pendaftaran yang datang

Hasil Pengumuman Pemenang Penunjukan Langsung diumumkan pada Papan

A. INSTRUKSI KEPADA PERUSAHAAN TERPILIH

Pemerintah Provinsi Nanggroe Aceh Darussalam, Dinas

1.2 Pemilik melakukan Pengadaan Jasa Konstruksi untuk paket

Pembangunan Jalan Syiah Kuala Sp. 3.600.000.00

2.1 Perusahaan yang terpilih wajib mengisi dengan benar seluruh

Dokumen Prakualifikasi yang terdiri dari Data Administrasi dan

2.4 Penyampaian Dokumen Prakualifikasi bagi perusahaan yang

a. Sampul pertama berisi kelengkapan Dokumen Prakualifikasi

Tahap I: didasarkan pada kriteria Lulus/Gugur dalam

setiap unsur penilaian lebih kecil dari nilai minimum yang

a. Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi yang diterbitkan oleh

Pemerintah Kabupaten/Kota tempat domisili penyedia jasa

Perusahaan yang terpilih wajib menandatangani surat

SKK = KK (NK- Nilai paket pekerjaan/Kegiatan

Perusahaan yang terpilih masih memiliki Kemampuan

kontrak baik dilingkungan Pemerintah atau Swasta, kecuali

Persyaratan Minimum untuk Pengalaman, tahun

Penilaian terhadap kemampuan Perusahaan terpilih adalah

Bidang Pekerjaan (nilai maksimum 25)

Klarifikasi kewajaran harga apabila harga penawaran dinilai terlalu

B. BENTUK FORMULIR PENILAIAN PRAKUALIFIKASI

- Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Prakualifikasi

DAFTAR LAMPIRAN PENAWARAN

Banda Aceh, 29 November 2005

Banda Aceh, 29 November

Jaminan Penawaran, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Kuantitas dan Harga, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Analisa Harga Material On Site, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Upah, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Harga Bahan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Harga Peralatan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Metode Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Jadwal Waktu Pelaksanaan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Personil Inti, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Daftar Peralatan Utama, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Bagian Pekerjaan yang Disubkontrakkan, asli dan 2 (dua) berkas rekaman;

Lampiran lain yang disyaratkan.

DAFTAR MATA PEMBAYARAN UTAMA

Lapis pondasi Agg.Klas A

Lapis pondasi Agg.Klas B

Lapis Resap Pengikat

Laston-Lapis Aus(AC WC)

Laston-Lapis Antara (AC BC)

Baja Tulangan U24 Polos

Baja Tulangan D32 Ulir

Pengambilan & Pengumpulan Gelagar Pracetak

Erection Jembatan Pracetak