CAPITULO X

TEMA 4

ABSCESOS FISTULOSOS ANORRECTALES

Dr. Luis Villasana Rolds

Definicin:
Los abscesos de la regin anorrectal son semejantes a los que aparecen en otras partes del
cuerpo humano; pero con una caracterstica que los define como abscesos fistulosos por
dejar como secuela, en un altsimo porcentaje, un trayecto fistuloso. Son mas frecuentes en
el adulto joven, mas en el hombre que en la mujer, poco frecuente en el nio y en la mujer
embarazada.
Recuento Anatmico y Clasificacin
Para una mejor comprensin de esta afeccin se debe hacer un recordatorio anatmico de
la regin anorrectal.
Dos regiones anatmicas en el anorrecto son las que contribuyen a la formacin de estos
abscesos: el conducto anal y los espacios peri anorrectales.
-En el conducto anal existen unas estructuras de forma semilunar llamadas criptas, en
donde desembocan y drenan su contenido las glndulas anales; situadas en el espesor del
esfnter interno (Fig. 1).

Fig. 1 Anatomia del conducto anal

-En la regin perianal y rectal existen espacios anatmicos que por su localizacin, por
encima o por debajo del msculo elevador del ano, reciben los nombres de supra o
infra elevadores que a su vez darn nombre a los abscesos y fstulas localizados en estos
espacios ( Fig. 2).

Fig. 2. Principales localizaciones de los abscesos perianales.

Espacio pelvirrectal:
Situado por encima del msculo elevador y por debajo del peritoneo. Por delante limitado
por la vejiga, prstata y vescula seminales en el hombre y por el tero y ligamentos
anchos en la mujer. Por detrs con los ligamentos laterales del Recto.
Espacio retrorrectal:
Situado por encima del msculo elevador y limitado por delante con el Recto y por detrs
por el hueso sacro.
Fosa isquio anorrectal:
Situada por debajo del msculo elevador y limitada por dentro por el esfnter interno y el
msculo elevador. Por fuera, por el msculo obturador interno y por debajo, por la piel
Espacio submucoso:
Constituido por la mucosa del Recto y su plano muscular: el esfnter interno.
Espacio postanal:
Situado en la porcin posterior del ano. Pone en comunicacin los dos espacios perianales.
Juega un papel importante en la formacin de los abscesos fistulosos en herradura

.
Fig. 3. Fstula en herradura en la comisura posterior

Etiologa y Frecuencia
La presencia de las criptas anales, as como la abundancia de tejido graso perianal y
perirrectal, favorece la formacin de estos abscesos de origen piogeno. Hay autores que
consideran que el 90% de los casos responden a este origen. Nuestra experiencia es igual.
Existen entidades especificas que contribuyen tambin a su formacin. Tales como: la
Colitis Ulcerativa Idioptica, la Enfermedad de Crohn, la Tuberculosis intestinal, el
Linfogranuloma Venreo, las Neoplasias, los Traumas y otros.
Existe una afeccin que se instala con frecuencia en pacientes diabticos o en alguna de las
enfermedades antes mencionada que agrava el curso de un absceso anorrectal, esta es la
llamada gangrena de Fournier.
Con menos frecuencia las leucosis son causa, tambin, de abscesos en esta zona.
Estos abscesos son mas frecuentes en el paciente adulto. Las fstulas en los nios son
generalmente de origen congnito. En las pacientes embarazadas es poco frecuente.
Fisiopatogenia
La infeccin de las glndulas anales es la causa mas frecuente de la formacin de abscesos
fistulosos anorrectales. La infeccin es producida con frecuencia por estafilococos,
estreptococos y escherichia coli y anaerobios. En el caso de la gangrena de Fournier no
existe un agente especifico y nico, la flora suele ser mixta aeroanaerobica.
La infeccin penetra a travs de las criptas y conductos anales hasta las glndulas en donde
se origina el absceso. En un episodio de diarreas, suele suceder que las heces liquidas
penetren a travs de las criptas y conductos anales y causan una adenitis supurativa
obstructiva, dando lugar a la infeccin glandular. La constipacin o el trauma pueden,

A punto de partida de esta infeccin, se forma el absceso en el espacio interesfinterico y

puede seguir su diseminacin por varias vas hacia los espacios perianales y rectales. Esta
diseminacin puede extenderse mas all de los espacios perianales y rectales y agravar el
proceso ( Fig. 2).
Cuando el drenaje se produce por la accin quirrgica o espontnea, se produce una
comunicacin entre el orificio de entrada de la infeccin y el de salida, unidos por un
trayecto fibroso, al que le damos el nombre de fstula.
Anatoma Patolgica
La entrada de los organismos patgenos en los tejidos adyacentes del recto y del ano,
provoca un proceso inflamatorio con destruccin de clulas por la accin de las enzimas,
dando lugar a la formacin de una cavidad que contiene pus. Este pus buscara salida hacia
el exterior; pero si la infeccin persiste, el absceso aumentara de tamao y producir
sntomas caractersticos de acuerdo a su localizacin.
Cuadro Clnico
Los abscesos de esta regin no difieren, en cuanto a su sintomatologa, de los situados en
otras partes del organismo, pero tienen ciertas caractersticas especiales de acuerdo a su
localizacin. Esta sintomatologa ser mucho ms evidente, mientras ms cercana a la piel
sea su localizacin.
Absceso perianal:
Son muy dolorosos. El dolor aumenta con los movimientos, Puede haber fiebre moderada,
retencin de heces y orina.
Los signos ms evidentes, adems del dolor, son el aumento de volumen del borde anal,
rubor y calor. En ocasiones, cuando el absceso es insipiente, se precisa de la exploracin

cuidadosa de todo el surco interesfinterico para localizar un punto intensamente doloroso

que se puede corresponder, al tacto rectal con un ligero abombamiento de la pared del
conducto anal doloroso tambin y con una zona de fluctuacin,.

Fig. 4.- Drenaje espontneo de absceso interesfinterico perianal

Absceso isquio anorrectal
Son menos dolorosos que los anteriores en su fase inicial; pero a medida que evolucionan,
se acenta la toma del estado general y el dolor se hace ms intenso. En esta fase el
paciente presenta los sntomas de la intoxicacin: fiebre alta, retencin de orina y heces.
En la exploracin fsica en su fase inicial, puede no observarse alteracin de la margen del
ano; aunque s un dolor intenso en algn punto del espacio interesfinterico y conducto
anal. Si en los primeros das de su evolucin no se hace el diagnostico, aparece
enrojecimiento de alguna zona de la regin perianal con signo de celulitis. Este signo puede

ser bilateral, debido a la diseminacin de la infeccin a travs del espacio postanal a la fosa
isquiorrectal contra lateral, dando lugar al llamado absceso en herradura.
La fluctuacin se evidencia tardamente en su evolucin, por lo que no debe esperarse a
este estadio para el tratamiento quirrgico.

Fig. 5. Drenaje de un absceso isquiorrectal Absceso pelvirrectal

Los sntomas iniciales son muy pocos manifiestos: febrcula, malestar a la defecacin y a la
miccin. Pueden existir signos de irritacin peritoneal y ser confundido el diagnostico con
el de una apendicitis aguda, cuando asienta del lado derecho.
El tacto rectal, puede detectar un abombamiento de la pared rectal por encima del anillo

anorrectal y una masa fluctuante.

Absceso retrorrectal
Este absceso tambin evoluciona dando escasos sntomas en su inicio. El dolor se hace mas
presente cuando su crecimiento se acerca a la lnea peptinea, o borde anal. Al tacto rectal se
localiza una masa renitente cubierta por mucosa en la pared posterior del recto.
Absceso submucoso
Se localiza en este espacio, provocando un abombamiento de la mucosa, dolor localizado
en el interior del ano y sensacin de falso deseos de defecar.
Fstulas
En los casos en que el absceso deja como secuela una fstula, esta puede ser clasificada
como:
Fstula ciega, aquellas que no presentan orificio externo, drenando su contenido a travs
del orificio primario del conducto anal.
Fstula completa o simple, las que presentan orificio interno y externo.
Fstula en herradura, las de trayectos bilaterales con su orificio primario en la comisura
posterior o anterior, con varios orificios externos en los cuadrantes correspondientes.
Fstula compleja, las que presentan varios trayectos fistulosos y su orificio primario se
encuentra por encima de la lnea peptinea. En este grupo pueden incluirse las fstulas en
herradura.
Fstula complicada con invasin a otros rganos vecinos como:
Las Recto vaginales, Recto uretrales, las que derivan de las enfermedades inflamatorias del
colon como la Colitis Ulcerativa Idioptica, Enfermedad de Crohn y la Tuberculosis
intestinal entre otras. Los procesos neoplsicos del conducto Anal o Recto, cuando se

absceda, drenan al exterior y crean una fstula externa ( Ver Fig. 2 ).

Exmenes Complementarios
Despus de realizado el diagnostico presuntivo por el cuadro clnico, se debe indicar:
Hemograma completo, Glicemia y Coagulo grama. Con frecuencia estos abscesos s
presentan en pacientes diabticos y con menor frecuencia en pacientes con leucosis, en
ambos casos puede ser el debut de la enfermedad.
Diagnstico
El diagnstico positivo lo haremos por la historia clnica referida a la regin y los sntomas
y signos analizados en cada localizacin.
El diagnstico diferencial debe ser realizado con las lesiones del ano que producen dolor:
La trombosis hemorroidal, que presenta un aumento volumen en la regin perianal,
provocado por un hematoma subdermico de color violceo; los tumores malignos, que se
caracterizan por su consistencia ptrea; los senos y fstulas Pilonidal que presentan orificios
puntiformes caractersticos en la lnea media de la regin sacrocoxigea y la hidrosadenitis
supurativa, lesin superficial de la dermis que se extiende por fuera de las mrgenes del ano
en forma de placa con orificios segregantes.
Evolucin
La coleccin purulenta del absceso buscara salida espontneamente. Unas veces lo har a
travs de la piel perianal y otras lo har a travs de la cripta que le dio origen. En el primer
caso dejara una fstula completa y en el segundo una fstula ciega o sinus, sin orificio
externo.
La evolucin de un absceso anorrectal, en pacientes diabticos y con gangrena de Fournier
puede ser de consecuencias fatales; si no se realiza el diagnstico y el tratamiento
temprano. La evolucin rpida de la sepsis en estos pacientes invadiendo en cuestin de

horas los tejidos y rganos vecinos, llevan al paciente a un estado shock irreversible y a la
muerte. Estn reportada muertes por estas causas.
Las fstulas, como secuelas de los abscesos, son clasificadas al igual que los abscesos segn
su localizacin en el espacio peri anorrectal que ocupe.
Las ms frecuentes son las perianales e isquiorrectales. Menos frecuentes, las submucosas y
pelvi rectales ( Fig. 3).
Las fstulas en herradura, ocasionadas por los abscesos del mismo nombre dan lugar a dos
orificios externos localizados a la derecha y a la izquierda del ano.
Estas fstulas por su complejidad tcnica para ser curadas, son con frecuencia causas de
recidivas.
Complicaciones
La complicacin mas temida es la sepsis generalizada, en los abscesos no diagnosticados en
sus primeros estadios. En los abscesos profundos como los isquiorrectales y los pelvis
rectales esta complicacin se hace mas peligrosa; al igual que cuando el paciente presenta
una enfermedad de base que favorezca la diseminacin., como: diabetes, leucosis, sida y
otros.
Se tomara muestra para cultivo y antibiograma.
En los casos de gangrena de Fournier adems del drenaje quirrgico amplio se utilizara
antibiticos de amplio espectro por tiempo prolongado. Se sugiere utilizar Cefalosporina de
ultima generacin combinada con Metronidazol.
Fstulas
Las fstulas sern tratadas de acuerdo a su etiologa. En los casos que estas sean
consecuencia de una enfermedad de base, deben ser tratadas de acuerdo a sus normas de

tratamiento; al igual que las fstulas que invadan rganos vecinos.

En el caso de las fstulas de origen criptoglandular se trataran por medio de una
fistulectomia o fistulotomia de acuerdo a la preferencia del cirujano.
En el primer caso se eliminara completamente el trayecto fistuloso y en el segundo se
realizara una incisin por encima del trayecto, dejndolo completamente abierto en toda su
extensin, para su cicatrizacin por segunda intencin
La complicacin mas temida es la sepsis generalizada, sobre todo en los ms profundos
como los pelvi rectales e isquio rectales. Esta situacin se hace ms peligrosa cuando
existe alguna enfermedad de base que favorezca la diseminacin como: Diabetes, leucosis,
sida u otras.
Pronstico
El pronstico estar ntimamente relacionado con la etiologa del absceso. Los abscesos y
fstulas que derivan de enfermedades inflamatorias o neoplsicas, su pronstico estar en
dependencia del pronstico de la enfermedad de origen. El absceso anorrectal o fstula de
origen pigeno, no deben dejar secuelas y curar despus de un drenaje o tratamiento
adecuados de la fstula. Los abscesos complicados por la gangrena de Fournier son graves,
con un alto ndice de mortalidad. Se reportan tambin muertes en pacientes diabticos por
demora en el tratamiento.
En los casos que quede una fstula como secuela, esta debe ser intervenida en un segundo
tiempo quirrgico.
Prevencin
La mejor prevencin es mantener un hbito para defecar diario y evitar los estados de
constipacin o diarreas. Cualquiera de estas dos situaciones puede traumatizar las criptas
del conducto anal y provocar la entrada de la sepsis. Para evitar esto se hace necesario un

hbito higieno diettico que contribuya a la formacin de un bolo fecal normal. Todo
trastorno digestivo que modifique el contenido normal del intestino contribuir a la
formacin abscesos en esta regin.
Tratamiento
El tratamiento de estos abscesos siempre ser quirrgico y la tcnica estar determinada por
la localizacin de la lesin.
Para evitar la secuela de las fstulas el cirujano debe localizar el orificio interno del absceso
y realizar un drena amplio al estilo de la fistulotomia, con los cuidados propios de esta
tcnica para evitar dao de los esfnteres, que pueden dejar como secuela, no solo la fstula,
sino tambin, una incontinencia anal. Siempre se utilizara antibitico terapia en el
postoperatorio, teniendo en cuenta que el Coli es el germen mas frecuente.
Absceso perianal
La anestesia utilizada depender de la posibilidad de utilizar o no la anestesia espinal. En
los abscesos superficiales estos pudieran ser drenados en el consultorio con anestesia local.
En estos casos siempre quedara como secuela una fstula. En el caso que se pueda
administrar anestesia espinal, que permite una buena relajacin de esfnteres y a su vez una
adecuada exploracin, se puede realizar un drenaje amplio tipo fistulotoma con
localizacin del orificio interno y de esta forma evitar una segunda intervencin.
Absceso isquio anorrectal
Se utilizar siempre la anestesia espinal baja. La incisin ser amplia en forma de cruz, (X)
resecando los bordes de la piel. Se debrida toda la cavidad con el dedo para eliminar los
residuos de colecciones purulentas que pueden quedar retenidas por trabeculas de fibrina.
Se debe tomar muestra para cultivo y antibiograma. Se lava la cavidad y se deja abierta la

herida rellenada con vendaje y crema antibitica. Se administra antibitico de acuerdo al

antibiograma en caso necesario (Fig. 5).
Absceso pelvi rectal
Se utiliza en estos casos la anestesia espinal o general. La incisin se realizar lateral al
Recto y por fuera de los esfnteres. Se introduce previamente el dedo ndice para que sirva
de gua a una pinza recta que se introduce a travs de la incisin de la piel hasta el espacio
pelvirrectal, perforando el msculo elevador. Esto facilitara el drenaje del pus, dejando en
el espacio pelvi rectal un dren de goma.
PREGUNTAS
1- Por qu el concepto de absceso fistuloso?
2- Cmo se clasifican los abscesos y las fstulas ano rectales?
3 - Qu regin anatmica debe ser explorada cuidadosamente para realizar el
diagnstico temprano de un absceso ano rectal?
4- Con cuales lesiones deben hacer l diagnstico diferencial?
5- Cmo debe ser el tratamiento de un absceso ano rectal?
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