UNIVERSIDAD ANDINA

NESTOR CACERES VELASQUEZ JULIACA

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

CAP MEDICINA HUMANA

Gua de Prcticas
Curso:
Microbiologa

DOCENTE DEL CURSO

Dr. William
ALUMNO : RODRIGO AQUICE DANIELA FLOR
DE MARIA

Juliaca 2014

Nota i
mporta
Doctor
nte
:

tenga usted
un buen
dia, le
entregue la
guia en
fisico, esto
solo es un
complemen
to de lo que
no pude
hacer en mi
guia
espero su
comprensio
n . ..

PRACTICA N 8
CASOS CLINICOS
CASO 1.Se trata de un neonato nacido por cesrea, de sexo masculino, producto del
4to embarazo; la madre de 27 aos de edad, cuenta con VDRL 1/28 Dils. No Al
examen fsico el recin nacido present: peso de 2260 gramos, talla de 44 cm.
permetro ceflico 32.5 cm. APGAR 3-7, edema generalizado, puente nasal
deprimido, hepatoesplenomegalia, adems de un aumento de volumen en las
articulaciones de codos y tobillos. Se evidenci a nivel de codo derecho una
lesin flictenular a travs de la cual drenaba material mucopurulento.
Al examen radiolgico de miembros superiores e inferiores se observa aumento
de volumen de tejidos blandos y en metfisis proximales y dstales de los
huesos largos, imgenes osteolticas con una neoformacin sea peristica y el
signo de Wimberger. Dentro las manifestaciones clinicas precoces se destaca
el bajo peso y el aspecto arrugado, Signo de Higoumenakis, articulacin de
Ciutton y deformacin de la tibia derecha.
DIAGNOSTICO : sifilis congnita

La (SC) se debe a la transmisin de las espiroquetas por va transplacentaria.

Las embarazadas con sfilis primaria y secundaria que tienen espiroquetemia,
contagian la infeccin al feto con ms frecuencia que las mujeres con infeccin
latente . Los factores de riesgo que ms se asocian a la sfilis congnita son la
falta de cuidados prenatales, la promiscuidad sin proteccin, que se asocia
altamente a la drogadiccin. La tasa de transmisin de la sfilis durante el
embarazo es casi del 100%. En el 40% de los casos se produce la muerte fetal
o perinatal . La infeccin del feto ocurre durante los tres trimestres del
embarazo con un alto riesgo si no se instaur tratamiento , pero los cambios
anatomoclnicos no se observan hasta que madura el sistema inmunolgico del
nio, lo que ocurre alrededor del quinto mes. Un estudio realizado en los
EEUU, en la dcada de los noventa seala 253 casos de infeccin materna,
con 72 recin nacidos que presentaron sfilis congnita y un 10% present
muerte fetal . La muerte fetal puede ocurrir incluso en casos en que las madres

recibieron el tratamiento . Si el feto se infect durante los primeros meses del

embarazo, habitualmente suele morir in tero y producirse un aborto tardo o
parto prematuro, con expulsin de un feto macerado con hepatomegalia y
neumona intersticial, cuadro denominado sfilis fetal. Por lo general, si una
mujer embarazada padece una sfilis de menos de 2 aos de evolucin sin
recibir tratamiento, presenta una posibilidad del 30% de sufrir un aborto y otros
30-40% de muerte neonatal; de los que sobreviven, el 30% desarrollan sfilis
congnita.
Para el diagnostico resaltamos la anamnesis, la toma de radiografas,
exmenes de laboratorio (VDRL) y el raspado de lesiones cutneas o mucosas
que muestran presencia del agente en microscopia de campo oscuro. En el
diagnostico de las manifestaciones congnitas tardas destacan las radiografas
y la signosintomatologia; La Trada de Hutchinson, que consiste en queratitis
intersticial, incisivos de Hutchinson y sordera por afectacin del VIII par craneal.
Cabe acotar que para apoyar el diagnostico se establecieron normas para la
interpretacin de los signos clnicos y serolgicos de la sfilis congnita precoz
y la clasificacin de los casos confirmados o presuntos por los Centers for
Disease Control . Sin duda los hallazgos radiolgicos son preponderantes a la
hora de establecer el diagnstico y pronstico de la sfilis congnita. La
prevalenca de la sfilis en grupos vulnerables es alta, por lo que las
intervenciones para eliminar la sfilis congnita deben incluir estrategias
eficaces tendientes a promover la prevencin, deteccin y el tratamiento
oportuno en estos grupos

CASO 2.Varon, de 23 aos de edad, soltero, bisexual, mesero de un centro nocturno,

acude refiriendo antecedentes de haber sufrido purgacin en dos ocasiones y
crestas del pene, tratadas por mdico general. Casi nunca usaba del
preservativo (condn) antes del coito. Cuatro das antes de acudir a la consulta,
tuvo coito con pareja femenina nueva y tambin con la novia habitual hace 15
das.
Inici su padecimiento con disuria, polaquiuria, ardor del meato urinario y
produccin de un exudado purulento abundante. Al cuarto da de la
enfermedad, present artralgias en codos y articulaciones de los dedos,
acompaadas de enrojecimiento e inflamacin de la sinovial y periarticular. Al
quinto da, tuvo fiebre y se aadi la dermatosis ppulo pustulosa, se
contaron slo 12 lesiones cutneas concentradas sobre las extremidades
acrales (dedos de las manos) y alrededor de las articulaciones.
Algunas pocas de las pstulas evolucionaron, formndose lesiones purpricas
con necrosis hemorrgica. A la exploracin fsica la secrecin uretral opaca,
blanco amarillenta, se incrementaba tras la ordea uretral; eritema del
meato urinario y edema peneano moderado, sin adenomegalia inguinocrural. Al
70 da, el dolor se intensific particularmente en articulaciones
metacarpofalngicas, interfalngicas y las muecas, hubo derrame sinovial leve

de la rodilla izquierda. En razn del agravamiento el enfermo fue hospitalizado.

La temperatura 37.90 C, pulso 80 min, TA 140/80. La biometra de ingreso:
hematocrito 46.0; leucocitos 15,000 mL, neutrfilos 60, formas en banda 25 por
ciento; plaquetas 73,000 por mm3, velocidad de sedimentacin
eritrocitaria 112.
Diagnstico diferencial En los varones, la uretritis suele ser causada por
Trichomonosis vaginalis o Candida albicans, 7 sin embargo, en los pases
industrializados se ha descrito la endemia epidemia de uretritis no
gonoccica: en contraste a la GN clsica tiene periodo de incubacin ms
largo, el comienzo es menos agudo, el exudado uretral es mucoide y a menudo
escaso, la disuria leve (hormigueo uretral), aunque muchas infecciones
permanecen subclnicas.1 Los agentes causales encontrados ms
frecuentemente son Ureaplasma urealyticum y menos comnmente el virus del
herpes simple tipo II. Casi la mitad de los casos de GN coexisten con la
infeccin por Chlamydia trachomatis.
Tratamiento. El enfermo fue tratado con ceftriaxona 2 g, intravenosa, cada 12 h,
por diez das. Hubo mejora progresiva y remisin favorable del cuadro clnico.
La pareja nueva recibi ciprofloxacina, dosis nica (du) de 500 mg por va oral
(VO). Las cepas de NG son, por lo general, resistentes a las penicilinas y
tetraciclina, por tanto, el tratamiento de eleccin son las cefalosporinas de
tercera generacin como la cefixima 400 mg, VO, o la ceftriaxona 125 mg,
intramuscular. Levofloxacina 250 mg VO o ciprofloxacina 500 mg, ambas en
dosis nica. Dado que el 50% de los casos con uretritis gonorreica tienen
coinfeccin simultnea por Chlamydia trachomatis, se ha recomendado aadir
la doxiciclina 100 mg VO, dos veces diarias, por siete das o bien, azitromicina
1 g, intramuscular.1,11
Discusin se ha confirmado repetidamente la prevalencia elevada de NG en
sexoservidoras.9 El mtodo ms seguro y fiable para establecer el diagnstico
de la NG es identificar el diplococo en los varones con uretritis o mejor an, el
cultivo y realizar las pruebas de sensibilidad in vitro frente a los
antimicrobianos, debe descartarse la coexistencia de otras infecciones de
transmisin sexual y del virus de la inmunodeficiencia humana.13 La infeccin
gonoccica diseminada deber sospecharse en los enfermos con sndrome de
artritis dermatitis, aunque el hemocultivo puede resultar negativo, porque las
especies de Neisseria son inhibidas por el polianetolsulfonato existente en los
medios de cultivo actuales, por otro lado, las cepas del gonococo causantes
son nutricionalmente fastidiosas y, se han recuperado slo en el 50 por ciento
de los lquidos articulares enviados al laboratorio.14,15 La ausencia de dao
renal, el sedimento urinario normal sin hipertensin arterial, permiten destacar
la poliarteritis nodosa. El complemento hemoltico por debajo de 10 U/mL,
probablemente se deba a deficiencia de los componentes terminales C5, C6,
C7, C8 o C9; tal falla, reduce la capacidad bactericida del suero e incrementa el

riesgo de infecciones por NG o N. meningitidis, la patogenia de estas

infecciones se ha revisado en publicaciones previas.16,17 Es importante hacer
la notificacin rpida de los casos, seguida por una investigacin
epidemiolgica profesional y lograr la entrevista de todos los contactos
sexuales del enfermo. Las clnicas del primer nivel de atencin mdica y los
hospitales, deberan tener patlogos clnicos y laboratoristas certificados,
capaces de identificar y cultivar los agentes causantes de las infecciones de
transmisin sexual. En la poblacin mexicana, mucho se ha descuidado la
investigacin bacteriolgica y la vigilancia epidemiolgica y se requiere revisar
el Programa de Estudio de las Facultades de Medicina.

CASO 3.Antecedentes. Mujer de 31 aos de edad. Padres y dos hermanos menores

sanos. Displasia de cadera diagnosticada a los 20 aos de edad. Tiene dos
hijos de 11 y 5 aos, el segundo nacido por cesrea. Se le practic ligadura de
trompas. Enfermedad actual. Cuando tena 14 aos de edad comenz a
presentar adormecimiento discreto de la pantorrilla izquierda que progres en
los cuatro aos siguientes, sin que nunca desapareciera. La ausencia de
sensibilidad era molesta pero no consult porque no tena acceso a atencin
mdica. Se cas a los 18 aos de edad. Recuerda que no tena lesiones de la
piel, que el rea de prdida de sensibilidad en la pantorrilla era amplia, y que
senta dolores discretos en las manos. Dos aos despus de casada tuvo su
primer embarazo, durante el cual present episodios febriles y lceras en la
cara posterior de ambas piernas, ms notorias en la pantorrilla con anestesia,
que demoraron en cicatrizar, con tratamiento mdico a base de baos locales y
antibiticos. El parto no tuvo complicaciones. Amamant a su hija durante dos
aos. Durante la lactancia presentaba ocasionales episodios febriles, edema de
las piernas, secrecin mucosa nasal discreta y faringoamigdalitis frecuentes,
para los cuales recibi atencin mdica general. La sensacin de
adormecimiento de la pantorrilla izquierda era ms extensa y apareci el mismo
entumecimiento en la otra pantorrilla, as como manchas discretas, tenues e
hipercrmicas en las nalgas, los brazos y las piernas, con resequedad y
descamacin leves en stas, lo cual le preocupaba por su aspecto esttico. No
tena prdida de sensibilidad en las manchas de la piel.
Durante el segundo embarazo present dolores articulares de las manos, los
pies y las rodillas, y disminucin de la fuerza muscular en la mano derecha.
Tambin not disminucin de la sensibilidad en los lbulos de las orejas y
sensacin de obstruccin nasal con epistaxis espordica. La consulta con un
otorrinolaringlogo determin que tena plipos nasales. Se le dren abundante
secrecin mucosanguinolenta y recibi tratamiento con antialrgicos y
antibiticos sin mejora. La paciente tambin notaba que las manchas
ferruginosas en los muslos, las piernas, las nalgas y los brazos aumentaban, y

que no senta bien en ellas. Adems, el grueso artejo izquierdo estaba

completamente dormido. Comenz a notar que las epistaxis ocurran con
mayor frecuencia, especialmente cuando inclinaba bruscamente la cabeza, y
que le dola la nariz. Sufri varios episodios febriles acompaados de ndulos
cutneos en las piernas, muslos y brazos, pequeos, profundos, dolorosos,
firmes, que desaparecan solos o daban origen a fisuras que sanaban
espontneamente. Las lceras y el edema de las piernas recurrieron. Le dolan
mucho las manos, las rodillas y los pies.
Se le practic cesrea por su mal estado general y por su antecedente de
luxacin de la cadera. La sensacin de obstruccin nasal y la epistaxis
persistan asi como las manchas y los ndulos en la regin gltea, los muslos y
las piernas con algunas lceras en stas. Tambin tena ndulos dolorosos en
ambos lbulos auriculares. Consult de nuevo al otorrinolaringlogo.

CASO 4.Paciente varn de 26 aos procedente de Huaral, agricultor, con tiempo de

enfermedad de dos meses, que presenta una tumoracin de crecimiento
rpidamente progresivo, no dolorosa y sangrante. Niega sintomatologa
asociada. Al examen fsico se aprecia paciente en buen estado general, con
tumoracin protruyente, redondeada, de 5cm de dimetro, de superficie
eritematosa, exudativa y con ulceracin central, cubierta por costra hemtica,
ubicada en regin supraciliar derecha
Todos los exmenes auxiliares solicitados se encontraron en lmites normales.
Se realiz una biopsia inicial y posteriormente una escisin completa de la
lesin. El intervalo entre ambos procedimientos fue de dos semanas, lapso en
el cual la lesin aument de tamao hasta presentarse como se ve en las fotos
clnicas.
La biopsia inicial mostr una proliferacin angiomatosa compacta de clulas
endoteliales de citoplasma amplio y ncleos prominentes, con un ndice
mittico incrementado y discreto infiltrado inflamatorio concomitante.
En las lminas de la escisin de la lesin se not un dramtico cambio en la
histologa, con predominio de un denso infiltrado inflamatorio linfoctico, sin
atipia nuclear significativa, en medio del cual se poda distinguir una
proliferacin vascular endotelial. Este infiltrado era ms prominente en la
periferia y se extenda profundamente en el tejido subcutneo.
Al realizar la caracterizacin inmunohistoqumica del infiltrado se encontr
poblacin celular mixta con linfocitos T linfocitos B, macrfagos y numerosas
clulas endoteliales . Con la tincin de Warthin Starry se identific bacilos
alargados.
Laboratorio. Hemograma: Leucocitos 13800, eosinfilos incrementados.
Hemoglobina 11mg/dl, Hcto: 31mmHg. Pruebas hepaticas en niveles inferiores
normales. Marcadores tumorales negativos.
Paciente varn de 70 aos con antecedente de ser fumador, aprox. 40 cig/da y
con enolismo crnico, con antecedentes patolgicos de una intervencin por
hiperplasia benigna de prstata y EPOC sin seguir controles; que fue llevado al

mdico de cabecera por tos, disnea y expectoracin mucopurulenta. La clnica

tena una evolucin de tres meses y se asociaba a sndrome txico.
A la exploracin fsica destacaba: TA: 120/70 mmHg, FC: 90 lpm, T: 36 C,
caquctico, aspecto muy descuidado. Peso al ingreso: 48 kg. Estaba
consciente y orientado. Se observa la presencia de una lcera perianal, blanda,
en sacabocados y con cortes mal definidos.
En la auscultacin respiratoria aparecan roncus bilaterales. En la auscultacin
cardiaca se apreciaban tonos rtmicos, sin soplos. El abdomen era blando,
depresible, no doloroso a la palpacin, y el peristaltismo estaba conservado, se
palpaba hepatomegalia de 2 traveses. La exploracin neurolgica sin focalidad.
Se realiz analtica: leucocitos 4800/mm 3, Hto: 31%, Hb: 10,8 g/dl. Plaquetas:
225.000/mm3. La hemostasia era normal. Prot. totales: 5,56 g/dL. Glucosa,
funcin heptica, funcin renal e ionograma: normales. Fe: 19 ug/dL, ferritina:
10.001 ng/mL, tranferrina: 1,7 mg/dL, HIV: negativo. La gasometra arterial: pH:
7.54, pCO2: 42 mmHg, pO2: 32 mmHg, HCO3: 27 mEq/l. El sedimento orina era
normal.
Se realiz una radiografa de trax que mostr un infiltrado alveolar y
cavitaciones en ambos campos pulmonares superiores.
DIAGNOSTICO : TUBERCULOSIS CUTANES
La tuberculosis cutnea es una enfermedad infecciosa crnica de la piel,
causada por Mycobacterium tuberculosis, muy poco habitual. Es una patologa
muy poco frecuente actualmente, aunque hoy en da se produce un aumento
debido a la epidemia del HIV. Presenta una gran variedad de formas clnicas
que dependen de la forma que llega el bacilo a la piel y del estado
inmunolgico del individuo. La forma ulcerosa es la que se asocia a la
tuberculosis pulmonar extensa. Tiene una distribucin mundial, siendo su
proporcin no homognea.
La morfologa de la lesin cutnea suele ser en forma de lceras de bordes
blandos, discretamente elevados y en la base de la lcera puede haber un
exudado pseudomembranoso. Las lesiones son dolorosas. El mecanismo de
produccin de estas lesiones es por autoinoculacin desde vsceras con TBC
activa, principalmente laringe, pulmones, intestinos y tracto genitourinario. Es
indicativa de poca resistencia a la enfermedad. Las lesiones cutneas se
ulceran desde el principio y presentan un crecimiento excntrico progresivo con
poca tendencia a la curacin. Son habitualmente blandas, en sacabocados y
con bordes mal definidos. La evolucin depende de la gravedad de la TBC
subyacente. Suele tener un pronstico desfavorable.
El diagnstico se realiza por la deteccin de un alto nmero de organismos
cido-alcohol resistentes en la biopsia cutnea y por el cultivo de las
micobacterias que confirman el diagnstico .
El tipo de pacientes que sufren este tipo de lesiones, suelen proceder de
pases con alta endemia de tuberculosis, o personas institucionalizadas (por

ejemplo en crceles), inmunodeprimidos, y actualmente hay un aumento de la

enfermedad debido al incremento de pacientes enfermos de sida. En EE.UU.
los individuos de raza asitica, de raza negra y los inmigrantes de habla
hispana son la poblacin de ms riesgo de padecer TBC.
Dado que la tuberculosis cutnea ulcerativa se asocia a tuberculosis pulmonar
se administra la misma pauta que para la tuberculosis pulmonar RHZ 2 meses
y RH 4 meses. Se aconseja que los pacientes con infeccin por VIH
prolonguen el tratamiento con H+R hasta cumplir nueve meses de tratamiento.
CASO 6.Paciente varn de 6 aos 8 meses, referido a Dermatologa desde el servicio
de Pediatra donde permaneci hospitalizado por cinco das por presentar un
cuadro febril hasta de 39C, erupcin vesculo costrosa generalizada en
involucin y claudicacin en la marcha por dolor e impotencia funcional de
ambas rodillas y de tobillo izquierdo.
El da anterior a la consulta aparece eritema del prepucio, lesiones erosivas en
glande, secrecin purulenta en meato uretral y lesiones eritematosas anales.
Tres semanas antes de su ingreso present infeccin urinaria baja (sin
identificacin de agente etiolgico) y conjuntivitis, tratadas ambulatoriamente
con antibitico oral y local respectivamente.
Al examen se encontr un nio adelgazado, con mltiples lesiones costrosas
en la piel, con leve inyeccin conjuntival.
Se evidenci dolor, aumento de volumen y calor local en ambas rodillas, con
derrame articular en rodilla derecha; aumento de volumen y temperatura local
en tobillo izquierdo y halo eritematoso en malolo externo en relacin a pstula.
El nio no estaba circuncidado, se observ eritema del prepucio, glande con
erosiones eritematosas de contornos circinados y secrecin purulenta en meato
uretral. El ano presentaba reas de eritema en parches.
*Hemograma: anemia con hematocrito de 7.7% y hemoglobina de 9.8gr/dl,
VSG 100mm/hora, PCR 120mg%.
Artrocentesis: lquido citrino, claro, filante, sin aspecto purulento. Rodilla
derecha: leucocitos
900, PMN 89%, eritrocitos 1 100,
Gram no reactivo.Tobillo izquierdo: leucocitos 1 600, PMN 90%, eritrocitos 500,
Gram no reactivo. Pandy +++, glucosa 21%.
Cultivo de lquido articular negativo.
Radiografa de rodilla derecha y tobillo izquierdo sin lesin sea.
Sedimento de orina: leucocitos 10 a 20 p/c, eritrocitos 1 a 3 p/c, leucocitos en
placa negativo. Urocultivo negativo. Gram en secrecin uretral no reactivo.
Cultivo de secrecin uretral negativo.
HIV no reactivo, VDRL cualitativo reactivo, cuantitativo reactivo dbil. MHA-TP
negativo.
FR negativo, ANA negativo, C3 20.5mg%, C4
Se plantea el diagnstico de sndrome de Reiter con uretritis a germen
desconocido.
Se inici tratamiento con prednisona 0.75mg/kg con recuperacin rpida de la
movilidad articular y desaparicin de lesiones genitales.

Discusin El SR es una afeccin poco frecuente en nios y de difcil

diagnstico. Hay dos formas epidemiolgicas: la forma venrea o endmica,
que sera sexualmente transmitida e iniciada por una uretritis y la forma
epidmica o post disentera que sigue a una infeccin intestinal1,2. El SR se
desarrolla en 1% a 3% de individuos con una uretritis inespecfica1,3,4. En
contraste con esta clara implicancia epidemiolgica de los microorganismos, en
el caso individual, es a veces difcil establecer el rol de un microorganismo
especfico, ya que las manifestaciones clnicas del SR suelen aparecer entre
una a cuatro semanas despus de la infeccin gatillante y por lo tanto los
cultivos son generalmente negativos1 . Es de poca ocurrencia en los nios y en
ellos los factores desencadenantes entricos son ms comunes que en
adultos. La incidencia y la frecuencia de la uretritis parecen aumentar en la
adolescencia y con la actividad sexual5-,7. En general,la forma de presentacin
en los nios es similar a la de los adultos,pero la evolucin es ms corta,ms
benigna,con menor incidencia de compromiso oftlmico5,8,9 y con mayor
tendencia a la remisin del compromiso articular5,6. Clnicamente se manifiesta
por la trada artritis, conjuntivitis y uretritis, a la que pueden agregarse balanitis
circinada, queratodermia palmar y plantar y compromiso de otros rganos
como corazn, pulmones, intestino, rin, columna vertebral y sistema nervioso
perifrico10,11. La cronologa en la evolucin del SR es un rasgo caracterstico,
que a menudo proporciona la clave para el diagnstico. La uretritis y la
conjuntivitis son generalmente las primeras manifestaciones y son seguidas
dentro de algunos das por la aparicin brusca de artritis. El compromiso
mucocutneo ocurre independientemente, a veces durante o precediendo la
fase de uretritis y conjuntivitis, y otras veces aparece despus de que la artritis
se ha constituido. Durante la fase aguda del SR hay importante sintomatologa
general, con fiebre, fatiga, malestar y prdida de peso, que puede llegar a ser
de una magnitud considerable1,12. El hallazgo ms comn es la balanitis
circinada, siendo reportada en el 25% a 36% de los pacientes con SR1,5. La
lesin es inicialmente vesicular, con poco o nada de eritema alrededor y
evoluciona de distinta forma dependiendo de si el paciente ha sido
circuncidado. En aquellos no circuncidados son lceras superficiales hmedas,
que

pueden

coalescer,

produciendo

una

distribucin

circinada.

circuncidados, las lesiones evolucionan formando costras duras y placas.

En

Conclusin El SR es una enfermedad poco frecuente en la edad peditrica, que

debe tenerse en cuenta frente a un nio con un cuadro de poliartritis y lesiones
genitales con antecedente de un cuadro infeccioso previo de la esfera
urogenital o intestinal. El diagnstico es clnico, siendo importante la
identificacin de los HLA-B27, como factor de susceptibilidad y pronstico. No
existe un tratamiento especfico, siendo los analgsicos, AINEs, corticoides e
inmunosupresores, los tratamientos sintomticos. En los nios tiene una
evolucin ms corta y benigna como en nuestro caso.

PRACTICA N 9
DIAGNOSTICO BACTERIOLOGICO BIOQUIMICO
I : GENERALIDADES EN VIROLOGIA
II : PARVOVIRUS ADENOVIRUS - POXVIRUS
III : HERPES : SUBTIPOS
IV : HEPATITIS : SUBTIPOS
V : PICORNAVIRUS
INTRODUCCIN:
I.- GENERALIDADES EN VIROLOGIA :
a) realice Ud. la clasificacin de los tipos de virus teniendo en cuenta:
El tipo de clulas que atacan
El tipo de material gentico que poseen
El tipo de estructura que presentan
b) Mencionar los tipos de virus que son capaces de infectar a humanos

I: Virus ADN bicatenario

II: Virus ADN monocatenario

III: Virus ARN bicatenario

IV: Virus ARN monocatenario positivo

V: Virus ARN monocatenario negativo

VI: Virus ARN monocatenario retrotranscrito

VII: Virus ADN bicatenario retrotranscrito

c) Realizar un grafico sealando las principales caractersticas de la estructura

de los virus

d) Mencione Ud. los principales mtodos diagnostico disponibles en la

actualidad para la deteccin de lo virus
1. El virus como agente infeccioso (aislamiento viral).
2. La presencia de antgenos virales (tcnicas inmunolgicas):
Inmunofluorescencia (IF), Enzimoinmunoanlisis (EIA), Test de Aglutinacin.
3.La presencia de cidos nucleicos virales (PCR, etc.).
4.El virus como partcula viral (microscopa electrnica).

II : PARVOVIRUS ADENOVIRUS POXVIRUS

a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha
familia de virus, mencionando adems sus principales representantes:
PARVOVIRUS

Parvovirus canino

Parvovirus avcola

Feline panleukopenia virus

Feline parvovirus

HB virus

H-1 virus

ADENOVIRUS

Aviadenovirus

Atadenovirus

Mastadenovirus

Siadenovirus

b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen

III : HERPES : SUBTIPOS

a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha
familia de virus, mencionando adems sus principales representantes:
el herpes simple tipo 1 (HSV 1),
el herpes simple tipo 2 (HSV 2) y
el herpes zoster (HZV).
El HSV 1 y el 2 son los responsables de las infecciones orales y
genitales.
El HZV
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen

IV : HEPATITIS : SUBTIPOS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha
familia de virus, mencionando adems sus principales representantes:
Hepatitis A ,Hepatitis B, Hepatitis C, Hepatitis D, Hepatitis E
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen

V : PICORNAVIRUS
a) Mencione Ud. Los principales gneros que se hallan incluidos en dicha
familia de virus, mencionando adems sus principales representantes:
Enterovirus
Rhinovirus
Hepatovirus
Cardiovirus
Aphthovirus
Parechovirus
Erbovirus
Kobuvirus
Teschovirus
b) Realice Ud. un grafico presentando la morfologa de este germen

CASO 1.El 14 de Noviembre fue admitida una nia de 12 aos en el Hospital, por una
historia de dolor en miembro torcico derecho por aparente traumatismo que no
haba cedido al tratamiento mdico, sin ms antecedentes de importancia. La
afeccin continu con limitacin funcional de la mueca y disminucin de la
fuerza de dicha extremidad superior, la cual fue progresiva, hasta acompaarse
de dolor torcico con limitacin de la respiracin, fiebre, odinofagia,
presentando aerofobia e hidrofobia y cambios en la conducta.
La nia contino con deterioro general que hizo necesaria la asistencia
ventilatoria, con evolucin trpida y datos clnicos de muerte cerebral declarada
el 26 de Noviembre. Durante su internamiento se reinterrog a la nia y a
familiares quienes negaron el antecedente importante de mordedura por algn
animal domstico. Asimismo, se le detectaron lesiones drmicas antiguas en el
pie derecho en forma de dos puntos de dos centmetros de separacin y
huellas de rasguos contiguos sin poder determinarse la causa de las mismas.
El LCR fue normal. Se le tomaron impronta de crnea y biopsia de cuero
cabelludo, as comomuestras postmortem de tejido de encfalo para su estudio
en el Instituto Nacional de Diagnstico y Referencia Epidemiolgicos.
El caso fue reportado inmediatamente a los Servicios de Salud, se procedio a
inspeccionar el rea, localizando contiguamente una cueva artificial
abandonada para la extraccin de caliza, habitada por murcilagos
hematfagos de las especies Desmodus rotundus y Diphila brasiliensis y otros
frutivoros e insectvoros, algunos de los cuales aparentemente se alimentaban
de aves de patio de dicha vivienda, por lo que se decidi cerrar dicha cueva.

En Amrica Latina la incidencia de casos de rabia humana transmitida por perro se

encuentra en franco descenso. Sin embargo, la transmitida por murcilago ha tenido
un repunte importante, principalmente en pases de Amrica del Sur donde los brotes
han www.medigraphic.com Este documento es elaborado por Medigraphic 121 Revista
Biomdica afectado a numerosas personas al mismo tiempo. Esta problemtica no es
nueva, pues Brasil y Per ya han reportado brotes en la regin del Amazonas, en
reas donde la poblacin vive en condiciones precarias que facilitan las agresiones por
quirpteros, como consecuencia de modos productivos que modifican el hbitat local
de las especies silvestres (desmontes, minera, desplazamiento local del ganado). En
esas situaciones, las agresiones reportadas siempre fueron nocturnas, con el 62.9%
de las mordeduras en los pies, el 2.9% en la cabeza y 22.9% en otros lugares del
cuerpo (5). En Mxico, la Secretaria de Salud ha informado que los casos transmitidos
por vampiro han ocurrido en poblaciones rurales en condiciones de vida de pobreza
extrema con viviendas de condiciones precarias y en convivencia con animales
domsticos. En Yucatn, el caso sospechoso se present en forma aislada, sin que
existiera el importante antecedente de agresin por un animal, el cual evoluciono con
datos clnicos sugerentes de una encefalitis por virus rbico, planteando la posibilidad
de una agresin inadvertida, situacin que desencaden la investigacin
epidemiolgica y de laboratorio, as como de acciones de prevencin y control en la
localidad afectada. En el caso se logr el consentimiento informado de los padres para
obtener muestras postmortem de encfalo, para la caracterizacin antignica y
gentica del virus rbico en el InDRE (mediante la tcnica de anticuerpos
monoclonales y el estudio del ARN viral). Con esta accin de vigilancia epidemiolgica,
apoyada en el laboratorio, se ha logrado conocer que el murcilago hematfago, de la
especie Desmodus rotundus (por las variantes AgV3 y AgV5 de vampiro detectadas en
los casos humanos de 2001 y 2004), predomina en el mantenimiento del ciclo silvestre
de la rabia en la entidad. En la localidad afectada la participacin de personal
agropecuario permiti identificar las especies de murcilagos que habitaban la cueva
abandonada y decidir su cierre. Decisin que se tom por el alto riesgo que implicaba
la ubicacin del nicho de murcilagos dentro del ncleo poblacional. Si bien las
especies no hematfagas, que se encontraban en la cueva no son agresoras, s
pueden actuar como fuente de infeccin accidental en los seres humanos (7). Por ello
debe promoverse la vigilancia zoontica, mediante la notifi cacin de nichos de
murcilagos en localidades rurales marginadas. Sin embargo, hay que difundir la
funcin benfi ca de los murcilagos en el equilibrio de los ecosistemas, a fi n de evitar
su eliminacin indiscriminada. Puesto que su funcin depredadora de insectos
nocturnos incluye las plagas que causan a los granjeros grandes prdidas econmicas
cada ao. Asimismo, porque desempean una funcin de polinizacin y dispersin de
semillas que es fundamental para garantizar la supervivencia de las selvas tropicales.
Desafortunadamente, se ha informado que muchas colonias locales de murcilagos
han sido destruidas y muchas especies corren peligro de extincin (8-10).
CONCLUSIONES. La rabia humana transmitida por perro se encuentra bajo control
epidemiolgico en el estado de Yucatn. Por los resultados del estudio epidemiolgico
y de laboratorio presentados, se puede sustentar que el caso estudiado present una
agresin inadvertida por murcilago hematfago. Las acciones preventivas y de
control realizadas en la localidad afectada fueron efectivas, en tanto que no se
presentaron otros casos de rabia humana transmitida por murcilagos. En Yucatn el
murcilago hematfago de la especie Desmodus rotundus, predomina en el

mantenimiento del ciclo silvestre de la rabia, de acuerdo a las caracterizacin del virus
rbico efectuada por el InDRE en los ltimos dos casos de rabia humana.

CASO 2.Nia de 9 aos de edad, acuide a consulta por prurito y luego dolor intenso que
califica como punzadas en el lado inzquierdo de columna lumbar.
Posteriormente indica la apricion de maculas y papulas irradiadas hacia
adelante hasta la region suprapbica izquierda. La madre indica haber acudido
a otro hospital en el que se le diagnostico alergia a la faja que la nia llevaba
en ese momento, se le administraron anti histaminicos y anlagesicos sin buien
resultado.
Las papulas se convirtieron en vesiculas dolorosas, y no podia tolerar ni el rose
de la ropa en esa zona.
En la anamnesis se indic que la nuia sufrio de varicela a los 5b aos de edad
y que hace dos semanas el hermano de 5 aos de edad tambien enferm de
varicela.
A la inspeccion se observa vesiculas como racimo de uvas que abarcan desde
los dermatomas L3 a todas las raices nerviosas que inervan la zona abdominal,
muy dolorosas a la palpacin. Se le dio tratamiento, pero aun despues de
desaparacer las lesiones en piel continua el dolor en la zona aunque en menor
intensidad, el cual se halla en tratamiento.
diagnstico de Herpes-Zoster.
Discusin
El herpes zster es la expresin clnica de una reactivacin del VVZ y es
infrecuente en pediatra. Generalmente se presenta en escolares y
adolescentes. Cuando aparece durante los primeros meses o aos de vida
sugiere la existencia de una varicela congnita. Tambin se indica que puede
ser una fuente de contagio para los susceptibles de enfermar con varicela (1).
Se manifiesta como lesiones vesiculosas agrupadas en uno o dos dermatmas
adyacentes y con frecuencia, el exantema es leve y con desarrollo de nuevas
lesiones durante escasos das. Cuatro a cinco das antes de la aparicin de la
erupcin, los pacientes tpicamente experimentan dolor de intensidad variable y
de distribucin dermatomal. Generalmente la erupcin es unilateral, pero a
veces puede cruzar la lnea media y comprometer el lado contralateral. Las
vesculas se transforman en costra en el curso de cinco a diez das y en el 90%

de los pacientes menores de 20 aos el trastorno se resuelve en una a dos

semanas. Al contrario de lo que ocurre en los adultos, en los nios raramente
se asocia con dolor localizado, hiperestesias, prurito y febrcula (1-3).
Los sntomas de neuritis aguda son mnimos y suele curar, con resolucin
completa, al cabo de 1 a 2 semanas. A diferencia del adulto, la neuralgia post
herptica es muy rara.
Las dermatomas que con mayor frecuencia se afectan son aquellas inervadas
por los nervios segundo dorsal (D2) al segundo lumbar (L2) y el territorio
inervado por el nervio trigmino, en este ltimo caso amenaza la crnea con
queratitis, uvetis y puede dejar secuelas permanentes. Aproximadamente el
4% de los pacientes experimentan un segundo episodio (2).
Los nios inmunodeprimidos pueden manifestar una enfermedad ms grave,
que es similar a la de los adultos incluyendo la neuralgia post herptica y
pueden tener una enfermedad cutnea rara, que se parece a la varicela, como
tambin diseminacin visceral con neumona, hepatitis, encefalitis o un
sndrome de coagulacin intravascular diseminada (3).
Los nios con una infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH),
pueden presentar una enfermedad cutnea rara, crnica o recurrente y tener
retinitis o alteraciones del sistema nervioso central sin exantema.
El diagnstico generalmente es clnico y no es necesario realizar pruebas de
laboratorio; pero en ocasiones se requiere de ellos. Al inicio de la enfermedad
puede encontrarse una leucopenia que va seguida de una linfocitosis y en el
lquido cefalorraqudeo puede presentarse una pleocitosis linfocitaria con
proteinorraquia leve o moderada y glucorraquia normal (1-3).
El VVZ puede ser identificado rpidamente por el mtodo de reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR) o mediante tincin inmunohistoqumica directa
de las clulas extradas de las lesiones cutneas. Una prueba inespecfica con
escasa sensibilidad es la tincin de Tzanck, donde puede demostrarse clulas
gigantes multinucleadas, pero este mtodo no diferencia las infecciones por
VVZ y HZ. Tambin se puede aislar el virus en cultivo de tejidos y requiere
normalmente entre 7 y 10 das. El diagnstico serolgico con determinacin de
Inmunoglobulinas IgG especifica, es siempre retrospectivo (3).
En nios el HZ, es una enfermedad leve y la neuralgia post herptica es rara;
por ello el tratamiento del herpes zster no complicado con un agente antiviral,
puede no ser siempre necesario; pero algunos expertos lo tratan con aciclovir
oral (20 mg/kg/ dosis, mximo 800 mg/dosis) para acortar la duracin de la
enfermedad y no recomiendan el uso de corticoesteroides. La infecciones
producidas por cepas resistente a Aciclovir deben ser tratadas con foscarnet
parenteral(2).
Los frmacos antivirales para el tratamiento del herpes zster en adultos son:
aciclovir, famciclovir y valaciclovir; todos ellos reducen la duracin de la
enfermedad y el riesgo de desarrollar una neuralgia postherptica. Los dos

ltimos medicamentos no se usan en pediatra por que no existen estudios

sobre su uso y dosis.

CASO 3.Mujer de 77 aos con antecedentes de HTA entratamiento con captopril 50 y

plaquetopenia. Acudi a nuestra consulta por presentar un proceso de 72 horas
de evolucin consistente en fiebre de 39C, escalofros, dolor y signos de
inflamacin en la zona facial correspondiente hemicara izquierda, el proceso
inflamatorio se extenda hasta el tercio cervical superior del mismo lado.
En la exploracin se detect una zona tumefacta, de consistencia dura, piel
enrojecida y calientefiebre, la paciente refiere dolor local. Se observa presencia
de xerostoma, estomatitis, trismus, tumefaccin glandular parotidea con piel
circundante hipermica, edematizada y caliente. A nivel orofarngeo se observa
orificio del drenaje del conducto de Stenon bastante inflamado y tras el masaje
parotdeo se apreci material purulento procedente de dicho conducto.
CASO 4.Mujer de 40 aos de edad, natural y residente de la ciudad de La Paz. Cuenta
con diagnstico previo de hipotiroidismo, sin tratamiento por varios aos. Acude
a consulta externa de Endocrinologa, refiriendo estreimiento, cansancio fcil,
somnolencia y sensacin permanente de fro as como aumento de peso en los
ltimos meses. Al examen fsico llama la atencin la palidez mucocutanea,
edema generalizado , presin arterial dentro de parmetros normales
,bradicardia de 54 latidos / minuto, piel extremadamente seca y frialdad en
extremidades. Se realiza Test de Murray obteniendo un puntaje de 34 puntos.
Se solicita dosificacin de TSH y T4 libre, obteniendo valores de 80,7 UI/ mL y
0,13 ng / dL, respectivamente. Se realiza tratamiento en base a levotiroxina
( 150 g / da ), con respuesta clnica evidentemente buena ya a las tres
semanas de inicio de tratamiento.
Una vez compensado el cuadro metablico y externada la paciente acude a
controles por consulta externa, donde manifiesta dificultad a la ambulacin,
dolor y debilidad extrema de miembros inferiores, astenia y adinamia, aparicin
progresiva de debilidad muscular en miembros inferiores , hiperreflexia , signos
piramidales, parestesias, dolor lumbar, espasticidad, disminucin de la
sensibilidad vibratoria, temblor de intencin, signo de Hoffman presente, as
como alteraciones esfinterianas.
Se descarta una nueva descompensacin del cuadro metablico, pues el
control de hormonas tiroideas nos muestra, para el mes de enero de 2004, un
descenso franco de los valores de TSH (24,2 UI/mL) y valores de T4 libre
dentro de la normalidad (1,1 ng / dL) , sospechandose mas bien algn tipo de

compromisoneurolgico. Por lo tanto se solicita valoracin neurolgica donde

se encuentra : pares craneales sin alteraciones, hiperreflexia generalizada,
reflejo plantar extensor bilateral, hipoestesia en segmentos D2 y D3.
Se inicia tratamiento con respuesta inicial adecuada ; sin embargo la evolucin
posterior muestra incremento de las parestesias en miembros inferiores, con
hiperreflexia y marcha espstica y gran dificultad a la bipedestacin.
Al momento la paciente persiste con las manifestaciones neurolgicas
indicadas. El ltimo control de hormonas tiroideas nos muestra TSH de
3,7UI/mL y T4 libre de 1,5 ng/dL .
Se presenta el caso clnico por la descripcin espordica de casos confirmados
de paraparesia espstica tropical en nuestro medio, a pesar de encontrarse el
pas situado en un rea endmica para infeccin por HTVL- I. Sin bien la
patologa es propia de reas tropicales existen algunos casos nativos de zonas
altiplnicas y subtropicales, tanto en Bolivia como en el norte de la Argentina. A
pesar de ser un cuadro frecuente con un importante cortejo de sntomas y
signos es pocas veces diagnosticado en nuestros hospitales. La dificultad
diagnstica del caso presente se encuentra en la superposicin de los
sntomas de hipotiroidismo severo, ya que de inicio se atribuyeron al cuadro tan
importante de descompensacin metablica. Sin embargo la persistencia de las
manifestaciones neurolgicas ,despus de la compensacin adecuada orient
hacia otro posible cuadro de origen netamente neurolgico. Cabe mencionar
que existen reportes aislados de asociacin de paraparesia espstica tropical
con hipoparatiroidismo,(9) proponindose que esta comorbilidad podra ser un
factor de riesgo para el desarrollo clnico de la enfermedad en pacientes
infectados por HTVL-I . Sin embargo no existe literatura respecto a
hipotiroidismo como factor desencadenante de la enfermedad. El tratamiento
de eleccin en estos casos se basa en interferon alfa, que parece producir
mejores efectos ,incluso a largo plazo(10) Se observa mejora clnica evidente
en hasta el 80 % de los pacientes, siendo mejor la respuesta cuanto mas largo
y precoz es el tratamiento. Existen otras opciones teraputicas como la
ciclofosfamida, la plasmafresis, la vitamina C, el danazol, la pentoxifilina y los
anticuerpos antirreceptor de interleucina, con algunos efectos beneficiosos a
corto plazo, lamentablemente. Los corticoides pueden beneficiar a algunos
pacientes pero la mejora clnica es transitoria lo mismo que la administracin
de zidovudina.
CASO 5.Varn de 33 aos, de ocupacion chofer, ocasionalmente fumador, con el nico
antecedente personal de hipercolesterolemia a tratamiento con dieta.
Realiza ejercicio fsico de forma regular y su trabajo es sedentario. Acude a
nuestra consulta relatando malestar general acompaado de cefalea, astenia y

fiebre vespertina de hasta 39,2 C, acolia y coluria. En la exploracin fsica, no

se observan signos de ictericia, slo se percibe un aumento de los ruidos
hidroareos abdominales.
En la anamnesis el paciente nos refiere la ingesta de moluscos vivos (ostras)
haca un par de semanas. Se le recomienda reposo relativo y la realizacin de
analtica de sangre y orina junto con una serologa de virus hepatotrpos y
citomegalovirus.
Los resultados revelan un aumento de aminotransferasas (GOT 626 U/L y GPT
2134 U/L) y gamma-glutamil transpeptidasa (GGT 252 U/L), junto con patrn de
colestasis [fosfatasa alcalina (532 U/L), LDH (422 mg/dl) e hiperbilirrubinemia
total y directa (5.4 mg/dl y 6.1 mg/dl). El resto de parmetros estn dentro del
rango de la normalidad.
Un mes despus se le extrae una segunda analtica donde observamos
descenso de aminotransferasas (GOT 88 U/L, GPT 299 U/L) y GGT (129 U/L)
que se acompaa de una clara mejora de sus sntomas.
La tercera analtica se realiza cuarenta das despus de la primera y muestra
un ascenso de enzimas hepticas (GOT 149 U/L, GPT 398 U/L) y GGT (58
U/L). Para descartar una posible enfermedad autoinmune, se pidieron
anticuerpos no rgano especficos (AMA, ANA, Ac. Msculo liso y LKM) que
fueron negativos.
A principios del mes de Mayo nuestro paciente acude para control de su
proceso, realiza una vida normal y refiere una ligera astenia. Las pruebas
hepticas estn levemente alteradas, por lo que decidimos realizar una
ecografa abdominal donde percibimos ligeras anormalidades en el incremento
de la cantidad de tejido graso en el mismo. Conclumos que nuestro paciente
sufre paralelamente otro proceso hepatico pudiendo ser ste recidivante
nuevo, con elevacin de aminotransferasas y gamma-glutamil transpeptidasa,
durante el perodo de convalecencia y cerca de la mejora completa.
En Agosto se repiten las pruebas serolgicas de virus hepatotropos donde se
comprueba la negativizacin de la IgM y positividad de IgG, y una analtica
donde todos los parmetros se han normalizado.
Frente a las posibles complicaciones inherentes al los cuadros se recomienda
controles anuales.
La hepatitis A es una enfermedad infecto-contagiosa cuyo responsable es un
picornavirus de 27nm que se replica en el hgado, se excreta en la bilis y se
elimina en las heces de personas infectadas, aproximadamente dos semanas
antes del inicio de la clnica y hasta una semana despus1-2. Se transmite de
persona a persona por la va fecal-oral1-2-3. Es ms frecuente en el perodo
otoal y en escolares y adultos jvenes4-5. La viremia causa un repentino

malestar general con sntomas inespecficos como nusea, vmitos, anorexia,

inapetencia y dolor en epigastrio o hipocondrio derecho, y acompaados de
bilirrubinuria y ascenso de enzimas hep- ticas. La coluria y la acolia preceden
en 1-5 das la aparicin de ictericia1-2-3. Despus de 1 a 2 semanas algunos
se tornan ictricos y los sntomas prodrmicos mejoran. El examen fsico revela
hepatomegalia y en ocasiones leve esplenomegalia1-2. Sin embargo existen
otras variantes de la evolucin como la hepatitis recidivante, la hepatitis
colestsica, la hepatitis aguda fulminante y el sndrome post-heptico. Entre un
3 a 20% de casos presentan hepatitis recidivante, es decir, una recada durante
la convalecencia y cerca de la mejora definitiva. Esta recada se define como
la presentacin de un nuevo episodio de manifestaciones clnicas, que suelen
remedar al primer episodio, y/o elevacin de aminotransferasas en un plazo de
1 a 3 meses (alcanzando niveles que pueden superar el brote agudo). Estas
manifestaciones ocurren, generalmente, luego del completo restablecimiento
clnico y bioqumico del episodio inicial. Mejora espontneamente con una
completa recuperacin. Suele ser bifsica, raramente polifsica3-7-8-9-10. Los
fenmenos histopatolgicos, inmunolgicos y virolgicos subyacentes no se
conocen con precisin y son motivo de controversia. Evidencias recientes
indican que durante el segundo episodio clnico se excreta VHA en las
deposiciones, sugiriendo que el virus se replica activamente en el hgado. Si se
confirman estos resultados indicara que en un corto perodo de tiempo
despus de la infeccin inicial pueden recurrir3 . En su inicio los distintos virus
que causan hepatitis tienen una clnica muy similar, por lo que no se puede
conocer el tipo de hepatitis sin realizar una serologa. Los anticuerpos antiVHA
son la inmunoglobulina M que indica enfermedad aguda y fase de
convalescencia precoz (aparece en la primera semana y disminuye en 3 a 6
meses) y la inmunoglobulina G que indica infeccin pasada e inmunidad
permanente (aparece en el primer mes y se mantiene durante aos)1-2-6. Su
prevencin se basa en una higiene correcta con el aseo meticuloso de manos12. La inmunizacin pasiva se realiza con vacunas de virus inactivados que se
administran en dos dosis intramusculares. Se recomienda dosis de recuerdo de
6 a 12 meses tras la primera dosis. CONCLUSIN Lo ms significativo en este
caso que presentamos en cuanto al comportamiento clnico es la prolongacin
en el tiempo de las alteraciones de laboratorio. La hepatitis aguda recidivante
por virus A es en la actualidad una variante relativamente infrecuente, de curso
benigno, pero de fcil diagnstico y manejo en atencin primaria.
CASO 6.Nia de 4 aos aos de edad previamente sana y con vacunacin completa.
Consult por fiebre de 4 das de evolucin, dolor abdominal, ictericia, acolia,
coluria y erupcin generalizada. El cuadro comenz con fiebre, dolor de
garganta, lengua blanquecina y erupcin cutnea. Se le diagnostic
faringoamigdalitis y se trat con amoxicilina. Al tercer da se agreg ictericia,
dolor abdominal, acolia y coluria. Se suspendi el antibitico y con un

diagnstico de hepatitis fue derivada a nuestro hospital. Al examen fsico

estaba afebril, presentaba lengua aframbuesada, faringe eritematosa con exudado amigdalino, rash micropapular generalizado y spero al tacto (papel de
lija), descamacin fina en ingles y alrededor de la mamila derecha, y adenopa tas bilaterales submaxilares e inguinales. A la palpacin del abdomen se
constat dolor intenso con defensa en hipocondrio y flanco derechos.
Se realizaron los siguientes estudios: ecografa abdominal que mostr
vescula biliar distendida de 9,2 cm x 4,7 cm x 4,5 cm, de paredes delgadas y
alitisica, imagen tpica de hidrops vesicular
El hgado, el bazo y el pncreas consevaban su ecoestructura, no se
observaron adenomegalias y la va biliar intra y extraheptica no estaba
dilatada. El laboratorio inform: glbulos blancos 19.900 por mm3 (neutrfilos
segmentados 72 %, linfocitos 24 %, monocitos 4%), hemoglobina 10,9 g/dl,
plaquetas 268.000 por mm3, eritrosedimentacin 95 mm/h, bilirrubina total 3,48
mg/dl, bilirrubina directa 3,22 mg/dl , TGO 223 UI/L (VN: 7-67 UI/L), TGP 203
UI/L (VN: 7-61 UI/L), GTP 501 UI/L (VN: 16-58 UI/L), fosfatasa alcalina 3.805
UI/L (VN: 204-381 UI/L), concentracin de protrombina: 74% (VN: 70-100%) y
KPTT 38 (VN: 26-42). Las serologas para hepatitis A y C, EBV anticpside,
CMV, Mycoplasma Pneumoniae y toxoplasmosis fueron todas negativas. El
anticuerpo contra el antgeno de superficie de la hepatitis B fue positivo
(370mUI/ml). La ASTO fue 928 U Todd al sexto da y 1.475 U Todd al
decimotercer da (valor de referencia: menor de 240 U Todd). El cultivo del
exudado de fauces mostr una flora habitual (la paciente haba recibido varias
dosis de antibiticos).
Se medic con ceftriaxona endovenosa por 3 das y luego se cambi a
amoxicilina por va oral. Reapareci la fiebre al 6 da y tuvo picos febriles
aislados durante 3 das ms. Present descamacin fina en pliegues y en
pequeos colgajos en dedos. La evolucin posterior de la paciente fue favorable, sin otras complicaciones asociadas y con normalizacin de los exmenes
de laboratorio.
El HV consiste en una distensin aguda de la VB en ausencia de litiasis,
malformaciones congnitas, infeccin local o inflamacin. La bilis es
caractersticamente estril y los conductos extrahepticos son de tamao
normal.1,3-5 Aunque poco frecuente, el HV puede ocurrir en lactantes y nios
hasta la adolescencia, incluso en recin nacidos.1,3,4 El sexo masculino se
encuentra ms comnmente afectado. Su causa es poco clara y generalmente
suele asociarse a otras condiciones sistmicas intercurrentes. El HV puede
hallarse en el curso de algunas enfermedades infecciosas, especialmente
estafiloccicas y estreptoccicas.3,6 En la Tabla 1 se enumeran algunas de las
entidades asociadas con ms frecuencia. En el caso de nuestra paciente, el HV
estuvo asociado a escarlatina. Slo encontramos 2 reportes en la literatura con
la misma etiologa.7,8 La presentacin clnica ms tpica del HV consiste en

dolor del cuadrante superior derecho del abdomen con masa palpable. El
comienzo suele ser agudo, con dolor abdominal de tipo c- lico, nuseas y
vmitos. Posteriormente, el dolor se vuelve continuo y ms intenso.1,4 La
localizacin del mismo a veces puede ser dificultosa en nios pequeos.4,6,9
En el caso presentado, el dolor en hipocondrio y flanco derechos fue tan
intenso que oblig a descartar un cuadro de abdomen agudo. El cuadro clnico
tambin puede incluir fiebre, vmitos, deshidratacin e ictericia, en general
asociados a la enfermedad sistmica acompaante.1,6 Es importante
diferenciar el HV de la colecistitis alitisica aguda que es habitualmente
causada por infeccin y es ms frecuente en nios que en adultos. En esta
ltima entidad los pacientes suelen presentarse con un cuadro de infeccin
severo y los patgenos generalmente asociados son el estreptococo (grupos A
y B), las bacterias Gram-negativas (Salmonella, Leptospira) y los parsitos
(Ascaris o Giardia Lamblia). Ms raramente puede ser secundaria a
traumatismos, nutricin parenteral, cirugas, injuria por quemaduras o vasculitis
sistmicas.5,6,10 La ecografa contina siendo el mtodo de estudio ms
importante para el diagnstico de los padecimientos de la VB en todas las
edades. Como prueba de screening primario, permite una rpida y precisa
evaluacin an en pacientes comprometidos o en los que no se ha podido
localizar la fuente primaria del dolor, logrando simultneamente la evaluacin
de otros procesos que pueden comprometer hgado, pncreas y rin.10 La
ausencia de clculos y la presencia de conductos normales indican que la
masa corresponde a una distensin alitisica de la VB. La presencia de
engrosamiento de la pared vesicular junto al signo del halo por el edema
subseroso es compatible con colecistitis permitiendo el diagnstico diferencial
con HV. Sin embargo, estos hallazgos tambin pueden encontrarse en otros
procesos como pancreatitis, hipoproteinemia, prpura de Schnlein-Henoch,
hipertensin

portal,

enfermedad

injerto

vs

husped,

ascitis

fallo

cardaco.4,5,10,11 El tratamiento del HV es conservador, haciendo nfasis en

la enfermedad intercurrente asociada. En el pasado la intervencin quirrgica
se realizaba con frecuencia y revelaba grandes vesculas distendidas, de
paredes finas y a veces la presencia de adenomegalias.4.6 Con el
advenimiento de la ecografa se logr un diagnstico preoperatorio confiable,
siendo la ciruga raramente necesaria en la actualidad. sta debe ser evitada

siempre que sea posible.3,4,6 Si la ruptura vesicular parece inminente, puede

ser considerada la aspiracin de la vescula biliar bajo control ecogrfico o el
drenaje por la va de una colecistostoma.4 El pronstico del HV es excelente.
La resolucin espontnea ocurre en pocas semanas, con retorno de la funcin
de la VB a la normalidad.4,6 Consideramos que la sospecha clnica, junto a los
hallazgos ecogrficos caractersticos, son fundamentales en el diagnstico
precoz de esta patologa. Se desconoce la frecuencia de la asociacin de
hepatitis con escarlatina. En la mayora de los casos publicados la hepatitis se
manifiesta tras el inicio de la escarlatina y el dao heptico se resuelve en
pocas semanas,12,13 como ocurri en nuestra paciente. La nia mostr el
cuadro clnico caracterstico de la escarlatina que, junto al aumento del
anticuerpo ASTO, fue confirmatorio de la infeccin estreptoccica. Creemos
que la falta de aislamiento del estreptococo Grupo A de la faringe se debi a
que la nia haba recibido varias dosis de antibiticos antes de la toma de la
muestra. Se descartaron otras etiologas de hepatitis. No se conoce con
certeza la patogenia de la asociacin entre escarlatina y hepatitis colestsica.
El dao heptico podra ser ocasionado por una accin directa de las toxinas
estreptoccicas, pudiendo agregarse un mecanismo inmunolgico.2,14 La
lesin heptica asociada a escarlatina parece ser autolimitada en la edad
peditrica, con resolucin completa tras el tratamiento antibitico adecuado,
como sucedi en nuestra paciente y en los casos publicados por otros
autores.6, 7,14 Consideramos importante el reconocimiento

del HV y la

hepatitis asociados a la escarlatina ya que, a pesar de su baja frecuencia, su

curso en general es benigno y suelen requerir tratamiento conservador en la
mayora de los casos.