Metodologa SOJA

Este modelo rene cualidades suficientes como para considerar su incorporacin a la

seleccin participada de medicamentos, adaptndolo a cada medio segn los recursos
disponibles. Este mtodo permite la seleccin de medicamentos basndose exclusivamente
en criterios objetivos y cuantificables. Es, en consecuencia, muy apropiado para los
sistemas sanitarios actuales, cuya creciente complejidad exige guardar un equilibrio entre la
calidad de la farmacoterapia y sus costes.
Existen bastantes ejemplos en la literatura sobre la aplicacin de esta metodologa (15-18).
La CFT del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia acord en 1997 implementar una
metodologa objetiva y aplicable a todos los mbitos que permitiera realizar una seleccin
de medicamentos basada en la evidencia. As, se ha adaptado el mtodo SOJA, que
distribuye 1.000 puntos entre nueve criterios genricos previamente definidos para evaluar
un frmaco o grupo particular de frmacos (tabla 5). Para cada criterio el panel de expertos
(miembros o no de la CFT) ha asignado una puntuacin (peso relativo). Cuanto ms
importante se considera un criterio mayor es su puntuacin. Cuando proceda el desarrollo
individualizado de criterios (criterio 9) para un frmaco o grupo, la CFT deber proceder a
la adaptacin de los definidos en la tabla 5, de modo que los pesos de cada criterio pueden
ser diferentes para distintos grupos farmacolgicos. ste ha sido el caso, por ejemplo, del
ratio anti-Xa/anti-IIa para evaluar los riesgos de sangrado de las diferentes heparinas de
bajo peso molecular (HBPM) o la facilidad de desarrollo de resistencias al evaluar distintos
antibiticos o el nmero de indicaciones aprobadas de distintos IECAs.

Tabla 5. Criterios para la seleccin de medicamentos basados en el mtodo SOJA. CFT 1997. Hospital
Universitario Dr. Peset. Valencia

Criterios generales

Puntuacin media (desviacin estndar)

Eficacia/efectividad clnica
Documentacin
Incidencia de efectos adversos
Frecuencia de dosificacin
Interacciones farmacolgicas
Coste
Farmacocintica
Aspectos farmacuticos
Criterios especficos de grupo far macutico
Total

250 (23)
100 (3)
140 (21)
75 (23)
80 (16)
100 (21)
70 (17)
65 (12)
120 (20)
1.000

Los criterios relacionados con la eficacia y documentacin (nmero de ensayos clnicos

publicados con el medicamento y nmero de pacientes incluidos en esos ensayos), as como
los relacionados con la seguridad (incidencia de efectos adversos e interacciones
farmacolgicas), suman ms de la mitad del total de puntos. La variabilidad observada en el
peso asignado a cada criterio se debe, a pesar de haber utilizado el mtodo DELPHI para
asignar la puntuacin, a varios factores, entre los que destacara la falta de experiencia en
este tipo de evaluacin de todos los que formamos la CFT y de los expertos participantes.
El procedimiento de evaluacin se inicia con la informacin elaborada desde el Centro de
Informacin de Medicamentos (CIM) del servicio de farmacia, que constituye el
documento de partida que se entrega a los miembros de la CFT, as como a otros expertos
no pertenecientes a la misma, pero implicados en el manejo del grupo de frmacos a
evaluar. Cada evaluador punta cada uno de los criterios para cada frmaco evaluado. La
puntuacin mxima a asignar a cada criterio es la preestablecida por la CFT para esa
familia de frmacos. Procesadas todas las evaluaciones, en ningn caso inferior a 10
expertos, el frmaco con la mxima puntuacin es el que se selecciona para la GFT.
A pesar de la corta experiencia de la CFT se ha podido observar con varios grupos de
frmacos que todava existen limitaciones en la aplicacin de la metodologa SOJA. As,

como se observa en la tabla 6, para los IECAs, antiemticos 5-HT3, agonistas opiceos y
analgsicos no narcticos, en varios criterios el intervalo de confianza 95% de la
puntuacin media no incluye la puntuacin mxima predefinida por el panel de expertos de
la CFT, lo cual es indicativo de que se debera individualizar la puntuacin o definir un
mbito de valores para cada criterio.

Tabla 6. Discriminacin de criterios para la seleccin de medicamentos. CFT. Hospital

Universitario Dr. Peset, 1998

Criterios

Analgsicos
Antiemtico
Puntuacinpredefinid IECAs
Agonistasopice
no
s 5-HT3 (n =
a CFT
(n = 3)
os (n = 3)
narcticos (
3)
n = 2)

Eficacia
Documentaci
n
Efectos
adversos
Frecuencia
dosificacin
Interacciones
Coste
Farmacocin
tica
Aspectos
farmacutico
s
Especficos
de grupo

250

***

Ninguno

Ninguno

**

100

Ninguno

140

***

Ninguno

Ninguno

75

***

***

***

**

80
100

***
**
Ningun
o

**
*

Ninguno
Ninguno

Ninguno
*

**

65

**

Ninguno

120

Ningun
o

**

Total

1.000

70

*: nmero de frmacos cuyo IC 95% de la media de la puntuacin incluye a la predefinida

por la CFT para ese criterio. Nmero medio de participantes: 10.

En cualquier caso, antes de acordar incluir el medicamento de mayor puntuacin es

aconsejable realizar un anlisis de sensibilidad (2) para comprobar si el cambio en alguno

de los criterios empleados altera la eleccin inicial. Esto es, si al eliminar un criterio se
produce un cambio importante en el orden de puntuacin obtenido anteriormente, significa
obviamente que la seleccin se ha hecho basada fundamentalmente en el criterio eliminado.
Para esto son de gran ayuda los programas informticos disponibles, que permiten
participar interactivamente en la seleccin de medicamentos (SELMED).
En la tabla 7 se describen los resultados obtenidos de la evaluacin de cinco heparinas de
bajo peso molecular aplicando la metodologa SOJA tradicional y las modificaciones
propuestas por la CFT del Hospital Universitario Dr. Peset. La columna sombreada
corresponde al frmaco seleccionado en cada mtodo, que en este caso coincide en los tres.
En nuestra propuesta la eleccin no se decide nicamente con la puntuacin media obtenida
para cada frmaco, sino que se realiza un anlisis estadstico de los resultados individuales,
obtenindose sus medias aritmticas, considerando todos los evaluadores para cada frmaco
y criterio, as como el intervalo de confianza 95% del resultado medio. Posteriormente se
realiza una comparacin estadstica (prueba no paramtrica de Friedman) entre las
puntuaciones medias, con el fin de identificar si existen diferencias estadsticamente
significativas entre los frmacos y qu criterios son los responsables de dichas diferencias.
Como frecuentemente ocurre que dicho intervalo no incluye el valor mximo predefinido
por el panel de expertos para ese criterio, tal como se mencion anteriormente y, por tanto,
la puntuacin final nunca alcanza los 1.000 puntos para ningn frmaco, parece
conveniente ponderar las puntuaciones obtenidas por cada frmaco en los distintos criterios
por el valor mximo otorgado. De esta manera las puntuaciones se traducen a valores
medios entre 0 y 1, a los que tambin se calcula el correspondiente intervalo de confianza
95%. En este caso se puede observar ms fcilmente cul de los frmacos ha obtenido
puntuaciones mximas y en qu criterios (tabla 7, primer SOJA ponderado).

Tabla 7. Resultados de la comparacin de cinco heparinas de bajo peso molecular

(HBPM) con la metodologa SOJA y modificaciones propuestas. CFT. Hospital
Universitario Dr. Peset, 1999

SOJA tradicional

SOJA ponderado por la

puntuacin mxima

SOJA ponderado por la

puntuacin media

HBPM

HBPM

HBPM

Criterio

1
2
3
4
5
6
7
8
9
Total

253
71
96
56
55
63
54
48
88

205
54
96
54
55
68
48
47
79

202
45
96
54
55
64
54
44
72

197
31
98
62
55
67
57
42
66

194
49
96
64
55
47
46
41
53

1,00
1,00
0,98
0,87
1,00
0,93
0,95
1,00
1,00

0,81
0,76
0,98
0,85
1,00
1,00
0,85
0,96
0,90

0,80
0,63
0,98
0,85
1,00
0,95
0,95
0,92
0,82

0,78
0,45
1,00
0,98
1,00
0,99
1,00
0,87
0,75

0,77
0,69
0,98
1,00
1,00
0,69
0,81
0,85
0,60

1,20*
1,42*
1,00
0,96
1,00
1,02
1,04
1,09
1,23*

0,98
1,08
1,00
0,94
1,00
1,09
0,93
1,04
1,10

0,96
0,90
1,00
0,94
1,00
1,04
1,04
1,00
1,01

0,94
0,63
1,01
1,08
1,00
1,09
1,09
0,95
0,92

0,92
0,98
1,00
1,10
1,00
0,76
0,89*
0,92
0,74*

695 639 620 609 580 0,90 0,83 0,81 0,79 0,75 1,11* 1,02 0,99 0,97 0,92*
* IC 95% no incluye la unidad.

Otra alternativa que complementa los resultados anteriores es la ponderacin de las

puntuaciones de cada frmaco por la puntuacin media entre todos ellos. As, se traducen
las puntuaciones a valores por encima de la unidad, para aquellos frmacos que superen la
media en un determinado criterio, o inferior a la unidad en caso contrario. Esto permite
analizar fcilmente qu frmaco supera o no alcanza la media en mayor nmero de criterios
y cundo su puntuacin es francamente superior o inferior al resto, pues en este caso el
intervalo de confianza 95% no incluir a la unidad, lo que podra confirmar la seleccin
inicial (tabla 7, segundo SOJA ponderado). En nuestro ejemplo la HBPM denominada con
la letra A ha sido la seleccionada.

Otras alternativas propuestas tras la experiencia con el mtodo SOJA son la asignacin del
peso relativo de cada criterio de forma individualizada previamente a la valoracin de
cualquier frmaco o grupo de frmacos, a fin de evitar sesgos en los evaluadores. Tambin,
que cada evaluador individualmente punte nicamente de 0 a 10 para despus traducir los
resultados a la escala dada por la puntuacin de los criterios por el panel de expertos.
Igualmente se ha observado tambin la necesidad de desagrupar o separar algunos aspectos
que han sido incluidos en un mismo criterio y que expresan informacin muy distinta (por
ejemplo, nmero de indicaciones aprobadas, o bien ratioanti-Xa/anti-IIa para HBPM), y
para evitar el sesgo en la seleccin de la informacin se propone facilitarla desde el propio
CIM, pero contrastndola previamente con un experto interno y otro externo a la CFT.
Otra limitacin puesta de manifiesto con este mtodo (2) es que su validez es tiempodependiente, es decir, en la medida en que cambia la informacin sobre los diferentes
frmacos (por ejemplo, aparecen nuevos ensayos clnicos, se aprueban otras indicaciones,
cambios en el precio, etc.) pueden invalidar los pesos de los criterios y consecuentemente
las decisiones tomadas, lo que obliga a hacer una evaluacin continuada (cada uno o dos
aos) de los medicamentos. Del mismo modo, tampoco se puede aplicar esta puntuacin
y/o seleccin a otros centros, puesto que cada uno debe valorar y ponderar sus propios
criterios, ya que aspectos como distinto precio, diferencias en las presentaciones y nmero
de indicaciones aprobadas, entre otros, pueden ser valoradas de forma distinta en funcin
del tipo y caractersticas del hospital.
Finalmente parece oportuno recordar que esta metodologa debe utilizarse para la seleccin
de medicamentos a incluir en la GFT, no en la toma de decisiones a nivel del paciente
individual (2), pues slo se valoran aspectos relacionados con el frmaco y no se incluyen
factores relacionados con el paciente, como puede ser la edad, el sexo, alteraciones
fisiopatolgicas (insuficiencia renal o heptica), patologas asociadas (asma, diabetes, etc.)
o tratamiento concomitante, que en estos casos pueden ser el criterio deteminante de la
seleccin de un medicamento y/o su forma de dosificacin.

CONCLUSIONES
En resumen, hasta hoy parece que no se ha encontrado ningn mtodo para la seleccin de medicamentos
que resuelva o satisfaga los intereses sanitarios de los pacientes y cumpla con los objetivos econmicos de
los sistemas de salud que soportan los costes. No obstante, la revisin realizada permite extraer las
siguientes conclusiones:
-- La metodologa o procedimiento utilizado por la Comisin de Farmacia y Teraputica para la seleccin de
medicamentos debe ser de utilizacin universal, esto es, aplicable a cualquier frmaco, medicamento o
especialidad nacional o extranjera y a todos los mbitos de influencia del hospital.
-- La metodologa SOJA parece ser un mtodo cientfico que garantiza la seleccin de medicamentos basada
en la evidencia.
-- La Comisin de Farmacia y Teraputica debe de establecer las puntuaciones de cada uno de los criterios
por grupo o subgrupo de frmacos antes de aplicar el mtodo SOJA. En ausencia de valoracin precedente
del grupo o subgrupo farmacolgico a seleccionar un candidato, se puede utilizar como referente para la
distribucin de los puntos por criterio el primer frmaco de la nueva familia.
-- Los criterios y su puntuacin deben reevaluarse cada vez que se emita valoracin de un nuevo frmaco o
como mximo cada dos aos. La puntuacin final de cada criterio debe estar ponderada por el valor del
frmaco incluido en la GFT o bien por el de mayor puntuacin si se evala ms de un frmaco.

BIBLIOGRAFA
1. Mannebach MA, et al. Activities, functions and structure of pharmacy and therapeutics committees in large
teaching hospitals. Am J Health-Syst Pharm 1999;56:622-8.
2. Janknegt R, Steenhoek A. The System of Objectified Judgment Analysis (SOJA). A tool in rational drug
selection for formulary inclusion. Drugs 1997;53: 550-62.
3. ASHP Statement on the formulary system. Am J Hosp Pharm 1983;40:1384-5.
4. Summers K, Szeinbach SL. Formularies: the role of pharmacy and therapeutics committees. Clin Ther
1993;15:124-32.
5. Rucker TD. Pharmacy and Therapeutics Committees. P&T 1992;17:646-57.
6. Belles Medall MD, Jimnez Torres NV, Prez Peir C, Poveda Andrs JL. Definicin de un patron de
referencia para la elaboracin de una gua farmacoteraputica hospitalaria. Rev Soc Esp Farm Hosp 1989;
XIII:363-75.
7. Llopis Salvia P, Tortajada Iturn JJ, Jimnez Torres NV. Sistema de Gua Farmacoteraputica: criterios para
su aplicacin. Farm Hosp 1997;214:123-6.
8. Jimnez NV, Modia J, Ferriols F, Soria E. Gua farmacoteraputica en intranet. II Congreso Nacional de
Informtica Farmacutica (INFORFARMA). Sevilla, 4-6 de octubre de 1999.
9. Shepherd MD, Salzman RD. The formulary decision-making process in a health maintenance organization
setting. Pharmacoeconomics 1994;5:29-38.
10. Abramowitz PW, Fletcher CV. Counterpoint: let's expand the formulary system and renew its vigor. Am J
Hosp Pharm 1986;43:2834-8.

11. ASHP Technical Assistance Bulletinon Drug Formularies. Am J Hosp Pharm 1991;48:791-3.
12. ASHP Technical Assistance Bulletin on the Evaluation of Drugs for Formularies. Am J Hosp Pharm
1988;45:386-7.
13. Comisin de Farmacia y Teraputica. Hospital Universitario Dr. Peset. Encuesta sobre la utilidad y mbito
de difusin del 4 Pginas: resultados y anlisis. 4 Pginas. Boletn de Informacin Farmacoteraputica.
Valencia; 1997;XV:78.
14. ASHP Statement on the Pharmacy and Therapeutics Committee. Am J Hosp Pharm 1992;49:2008-9.
15. Janknegt R, Wijnands WJA, Stobberingh E. Antibiotics in lower respiratory tract infections. Drug selection
by means of the System of Objectified Judgement Analysis (SOJA) method. EHP 1996;2:64-71.
16. Janknegt R. Fluoroquinolones. Use of clinical data to aid formulary choice by the System of Objective
Judgement Analysis (SOJA) method. Pharmacoeconomics 1994;64:15-33.
17. Janknegt R, et al. Calcium antagonists in hypertension: drug selection by means of the SOJA method. EHP
1999;5:4-14.