ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

La enfermedad inflamatoria es una afeccin autoinmunitaria crnica del

intestion, Cuenta con 2 tipos clnicos:

La enfermedad de Crohn
Colitis Ulcerosa

Epidemiologia.- la enfermedad inflamatoria intestinal tiene un predominio en

pases de habla anglosajona, como es el caso de Europa, Estados Unidos, Reino
Unido. Mostrando un significativo aumento en los casos resportados en Isral,
Australia, y Sudafrica.
La incidencia de colitis ulcerosa ha aumentado en los ltimos 20 aos 6 veces
en la ciudad de Hong Kong. La tasa ms alta de mortalidad se observa en los
primeros aos de vida de la enfermedad y en transtornos de larga duracin
debido al riesgo de cncer de colon, en un estduio daes los ndices de
mortalidad para enfermedad de Crohn (EC) y colitis ulcerosa fueron de 1:31 y
1:1 respectivamente.
Factores predisponentes.

Edad: La edad de inicio para la Enfermedda inflamatoria intestinal (EII)

es entre los 15 y 30 aos, presentando picos en tre los 60 y 80 aos.
Sexo: en cuanto la relacin de varn y mujer, la Colitis Ulcerosa afecta a
ambos sexos por igual, en cambio la enfermedad de Crohn afecto con
mayor fuerza a los varones , en una proporcin 1,8:1.
Raza: Afecta sobre todo a los judos, de estados unidos, europa y
sudafrica, sobre todo afectando al grupo tnico judos askenazes.
Localizacion de vivienda: La EII afecta en mayor medidad a aquellas
personas que viven en reas urbanas que aquellos que viven en reas
rurales.
Tabaquismo: El consumo de tabaquismo incrementa en un 40% el riesgo
de padecer EII en comparacin de las personas que no fuman. El
tabuismo tiene un riesgo 2 veces mayore de padecer enfermedad de
Crohn.
Anticoncepcin.- La relacin de probabilidad de aparicin de enfermedad
de Crohn, se incrementa mediante el consumo de pldoras
asnticconcpetivas en relacin de 1:4.
Apendicistis aguda.- Se piensa que la apendicetoma protege al paciente
de una futura colitis ulcerosa, pero predispone a e futuro a enfermedad
de Crohn.

La enfermedad inflamatoria intestinal, es una enfermedad de ndole familiar,

en una proporcionde 10%, en algunos de los casos la enfermedad tiene tiene
un comienzo temprano, en los primeros decenios de vida, y en el caso de EC,
exisitendo concordanica en el sitio anatmico y la clnica dentr de las
generaciones familiares.

Finalmente otro es la relacin que existe con la EII con algunos sndromes
genticos. Se menciona a continuacio lo siguiente:

Existe una asociacin clnica entre UC y EC con los sndromes de Turner.

El sndrome de Hermansky Pudlkak se relaciona con colitis ulcerosa de
tipo granulomatosa.
La enfermedad por almacenamiento de glucoegeno de tipo Ib puede
manifestarse con lesiones similares a la enfermedad de Crohn.
Sindrome de Wiskott-Aldrich, enfermedad granulomatosa crnica y otras
enfermedades autoinmunitarias se relacionarn con enfermedad
inflamatoria intestinal.
El deterioro de la regulacin autoinmunitaria la poliendocrinopatia, la
enteropata, el sndrome ligado al cromosoma X acompaan a las
enteropatas.
Trasntornos de la inmunodeficiencia como la hipogammaglobulinemia, la
deficiencia selectiva de IgA y el angioedema hereditario, tambin
muestran un vinculo mayor con la EII.

ETIPATOGENIA Y PATOGENIA.- Actualmente se considera cmo una de las

hiptesis mas aceptadas que en personas con predispocion gentica,
interactan fctores, los cuales pueden ser:

Factores exgenos ( microbiota intestinal normal)

Factores endgenos ( Funcin de barrera del epitelio intestinal, funciones
inmunitaria innatas y adaptativas)

Hasta originar un estado crnico de mala regulacin de la funcin inmunitaria

de la mucosa intestinal, modificada aun ms factores ambietales especficos.
Es por eso que se considera a la enfermedad inflamatoria intestinal, como una
respuesta inmunitaria inapropiada a la microbiota comensal endgena que se
encuentra en el interior de los intestinos con algn componente de
autoinmunidad o sin el.
Debemos recordar que en el intestino normal se ecuentrar muchsimas clulas
inmunitarias, en las cuales vas reguladores muy potentes (linfocitos
reguladores PfoxP3+) impiden que el intsstino presente reacciones
inmunitarias a la microbiota comensal y a los antgenos de los alimentos. En
una infeccin se activan los tejidos linfoides de los intestinos pero esta
activacin queda anulada por dichos mecanismos citados. Se cree en la EII
dcho proceso no esta sometido a una regulacin normal.
Patogenia.-En las descripciones anatomopatologicas, siempre se deben tomar
en cuenta las caractersticas macroscpicas y las micrcoscopicas.
Colitis Ulcerosa, caractersticas macroscpicas.- la colitis ulcerosa es una
enfermedad de la mucosas que por lo comn abarca el recto y se extiende en
sentido proximal hasta abarcar la totalidad parcial o completa del colon. En un
50% la CU circunscribe el recto y al rectosigmoide, en un 40% la colitis ulcerosa
rebasa al sigmoide pero sin abarcar todo el coln, y en 20% la colitis es total.

Cuando esta afectado todo el coln la inflamacin se exitende 2 a 3cm en el

lieo termial. Los cambios endoscpicos de la ileitis por reflujo son superficiales,
leves y con poca importancia clnica.
La mucosa con afectacin leve muestra eritema, y una superficia
granulomatosa lisa.
Es posibles observar en los casos de enfermedad
prolongada se observa unos Pseudopolipos de origen inflamatorio como
consecuencia de regeneracin epitelial. Adems mostrndose una mucosa
atrfica, donde tambin el colon muestra signos de estenosis y acortamiento.
En fase de remisin puede tener un aspecto normal.
En pacientes con colitis fulminante puede desarollar colitis toxica o megacolon,
donde la pared intestinal esta adelgazada y severamente ulcerada, siendo la
perforacin la complicacin ms frecuente.
Colitis ulcerosa, Hallazgos microscpicas.- El proceso se circunscribe a la
mucosa y a la submucosa superficial y deja indemnes capas ms profundas,
excepto en casos de enfermedad fulminante. Existen signos histolgicos que
permiten diferenciar la colitis ulcerosa entre la colitis aguda o crnica, las
cuales son:
Las arquitecturas de las criptas se deforman, siendo estad criptas bfidas y en
escasos nmeros. Con espacio entre las criptas y la capa muscular de la
muscular.
Presencia de plasmocitos basales y agregados linfoides basales.
Presencia de signos de congestion vascular con edema, hemorragia focal e
infiltrado de clulas inflamatorias como neutrfilos, linfocitos, plasmocitos, y
macrfagos. Los neutrfilos invaden las criptas, provocando criptitis, y al final
esto degenera en abseso de cripta.
ENFERMEDAD DE CROHN. HALLAZGOS MACROSCOPICOS
La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier parte del tubo digestivo,
desde la boca hasta el ano, con una afectacin del 90% del ileon terminal. A
diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es segmentaria, con
zonas respetadas rodeadas de intestino enfermo, una diferencia importante es
que en la colitis ulcerosa, el recto esta siempre se encuentra comprometido ,
en la enfermedad de Crohn se encuentra indeme
A diferencia de la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn es un proceso
transmural, endoscpicamente, las ulceras superfciales afotsas o pequeas
caracterizan la enfermead leve, cuando la enfermedad es ms activa las
ulceraciones estrelladas se funden en sentido longitudinal y transversal parad
delimitar islotes de mucosa que a mendo son histolgicamente normales.
ENFERMEDAD DE CROHN. HALLAZGOS MICROSCOPICOS.- Se evidencia
lesiones ulceras aftosas y absesos crpticos focales con laxos agregados de
macrfagos, que forman granulomas no caseificantes en todas las capas de la

pared intestinal. Los granulomas pueden verse en ganglios linfticos,

mesenterio, peritoneo, hgado y pncreas. Los granulomas constituyen una
manifestacin patognomica de CD, pero rara vez se les identifica en las biopsia
de mucosa.
Manifestaciones clnicas
Los sntomas de la UC pueden estar presentar meses, en ocasiones siendo tan
dbiles que a veces no se solicita atencin medica

Diarrea
Rectorragia
Tenesmo
Secrecin de moco
Dolor abdominal
colico

En proctitis se arroka sangre roja no modificada o moco sanguinolenta

mezcladas con heces fecales. Tambien es frecuente observar
estreimiento.

Cuando la enfermead es grave la diarrea se mezcla con sangre, pus, y

materia fecal A menudo es nocturna o postprandial.

Signos fsicos

Sensibilidad del conducto anal

Presencia de sangre en el tacto rectal.

Cuando la enfermedad es mas extensa el paciente tiene dolor con la

palpacin directa sobre el coln.

En pacientes con colitis toxica presentan dolor abdominal y hemorragia,

en pacientes con megacolon se observa timpanismo heptico. En ambos
casos es posible observar signos de irritacin peritoneal si ha ocurrido
perforacin.

Laboratorio

Muestra un incremento en los niveles de Proteina C reactiva.

Incremento de recuento plaquetario y velocidad de eritrosedimentain
Disminucin de hemoglobina
Incremento de la lactoferrina. Su estudio en heces es un marcador
especifico para la deteccin de inflamacin intestinal.
La presencia de calprotectina guarda relacin con la inflamacin
histolgica, anticipa las recidivas y detecta la inflamacin de los fondos
de sacorecto uterino o retrovesical de los varones.
Albumina: Se ecuentra disminuida en pacientes graves.

de

tipo

Dolor leve en
inferior
Anorexia
Nausea
Vomitos
Fiebre
Perdida de peso

abdomen

El diagnostico se basa en la presencia de:

Antecedentes
Sintomas clnicos
Ausencia de bacterias te C. difficile
Huevos y parasitos en las heces
Sigmoidoscopia
Biopsia

En la colonoscopia se observa eritema, disminucin de la trama

vascular, friabilidad leve.

Radiologia con contraste: el primer cambio radiolgico de la UC es la

granulacin fina de la mucosa, a medida que aumenta la enfermedad la
mucosa se va engrosando y aparecen ulceras superficiales. Las ulceras
profundas tienen aspecto de broche de collar e indican que se
penetrado la mucosa. Los pliegues hasutrales a medida que avanza la
enfermedad se vuelven edematosos y engrosados. Perdiendo las
haustras.

Tomografia xaial computarizada: La TAC no es tan til en el diagnostico,

sin embargo los signos tpicos son incremento de densidad homognea,
ausencia de engrosamiento de intestino delgado, incremento de la grasa
perirectal y presacara; aspecto de recto en daian y adenopatas.

Complicaciones:-

Hemorragia masiva: Ocurre en casos graves de enfermedad en 1%.

Megacolon: Es un colon transverso con dimetro de>6cm, con perdida
de haustras en las pacientrs graves.
Perforacin: es la complicacin local ms peligrosa, la tasa de mortalidad
de perforacin asocada a megacolon toxico es del 15%Estenosis: se presenta en 5 a 10% e pacientes con colitis ulcerosa,
representando un problema, debido al posibilidad de neoplasia
subyacente. Aquellas estenosis que sean infranqueables con el
colonoscopio se supondra malignidad hasta demostar lo contrario.

ENFERMEDAD DE CROHN

Dependiendo de los modelos inflamatorios de la enfermedad:

Fibroestenosico obstructivo y penetrante fistuloso, pueden ser:

Ileocolitis.- La presentacin clnica

recurrentes de dolor abdominal de
derecho y diarrea. La mayora de las
apendicectomia. La perdida de peso
anorexia.

de una ileitis es la de episodios

tipo colico en cuadrante inferior
veces imita el cuadro clnico de la
es frecuente debido a la diarrea,

Se evidencia una tumoracipon en cuadrante inferior derecho, esta

tumoracin esta compuesta por intestino delgado inflamado, mesenterio
indurado y adherido, y adenopatas abdominales. El aumento de tamao
puede provocar obstruccipon de uteter derecho, generando de esta
manera disuria.

El edema, el engrosamiento y la fibrosis de la pared intestinal generan la

llamada Signo de la cuerda.

La inflamacin grave en la recion ileoccecal puede provocar

adelgazamiento de la pared, con microperforaciones y formacin de
fistulas con las asa adyacentes, la piel o veijga urinaria o un abseso
mesentrico. Dicho esto, las fistuls enterovesciales cursan con disurias e
ITu recurrentes, neumaturia y fecaluria. Las fistulas enterocutaneas,
drenan a travs de cicatrices previas. Las fistulas enterovaginales son
raraas y cursan dispareunia y secrecin vaginal indolora y maloliente.

Yeyunoileitis.- La enfermedad inflamatoria extensa se asocia a perdida

de la superficie digestiva y absortiva, por lo qe se caracterizan de:

Malaborscion
Esteatorrea
Hipoalbuminemia
Hipocalcemia
Hipomagnesemia
Coagulopatia
Hiperoxaluria
Nefrolitiasis
Fracuras vertebrales asociadas a deficiencia de vitamina D, hipocalcemia
y glucocorticodes,
Deficiencia de vitamina B12
Pelagra ( Por deficiencia de vitamina niacina).
La diarrea es la caracterstica de la enfermedad activa entre sus causas
se encuentran :
Proliferacin bacteriana en la estasis obstructiva o la fistulizacin.
Malabsrocin de acido biliares a causa de las alteraciones o la reseccin
del ilen terminal.
Colitis y enfermedad perianal: se observa:
Febricula
Malestar general
Diarrea
Dolor abdominal colico
Hematoquezia

Las hemorragias macroscpicas producidas por ulceras profunsas son

menos frecuentes que la UC. El dolor se debe a el paso de la materai

fecal por los segmentos estenosicos del intestino grueso. De la misma

forma la perdida de elasticidad rectal, es otra causa de diarrea.

La enfermdad que afecta al colon, puede fistulizar estomago o duodeno

provocando vomitos fecaloideo; o fistulizar el intestino delgado,
generando malabsorcin por cortocircuito y proliferacin bacteriana. El
10% de las mujeres con enfermead de Crohn padecern fistulas
rectovaginales.

Enfermedad perinanal: Se presenta en 1/3 de los pacientes con colitis de

Crohn, y se caracteriza por:

Incontinencia
Hemorroides grandes
Estenosis anales
Fistulas anorectales
Abseso perirectal

Enfermedad gastroduodenal: Los signos y sntomas de la afectacin de

la poricon superior del tubo digestivo son:

Nauseas
Vomitos
Dolor epigstrico

La 2da procion del duodeno es mas afectada que el bulbo duondeal. Los
pacientes con enfermedad de Crohn gastroduodenal avanzada pueden
sufrir de obstruccin crnica del orificio de salida gstrico.

DATOS DE LABORATORIO Y IMAGENOLOGICOS

Las anomalas de laboratorio consisten en aumento de la velocidad de

eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. En las formas ms
graves hay hipoalbuminemia, anemia y leucocitosis.

Colonoscopia: Se puede explorer y obtener piezas de tumoraciones o

estenosis.

Endoscopia: La endoscopia de la porcin superior del tubo digestivo

permite identifcar la afectacin gastroduodenal en individuos con
manifestaciones en dicha zona. Los hallazgos son:

Ulceras aftosas
Fistulas
Lesiones con zonas sanas

Radiografia: Los primeros hallazgos del intestino consisten en

engrosamiento de los pliegues y ulceras aftosas. El aspecto de
empedrado producido por ulceras longitudinales y transversales afecta
con ms frecuencia al intestino delgado. Cuando la enfermedad se hace

ms avanzada se detecta en ocasiones estenosis, fistulas, tumoraciones

inflamatorias y absesos.

La inflamacin transmural de la enfermedad de Crohn induce a una

disminucin del dimetro de la luz y perdida de distensibilidad. A medida
que aumenta la profundidad se pueden crear fistulas.

El signo radiogrfico de la cuerda representa zonas largas de inflamacin

y fibrosis circunferencial que estrechan la luz.

TOMOGRAFIA CORONAL: La enterografia asocada a TC, muestra con

claridad la inflamacin del intestino delgado por EC, caracterizndose
por una hiperintensificacin mural, estratificacin y engrosamiento,
engrosamiento de los vasos rectos y cambios inflamatorios
perientricos.

La enterografia con TC es el estudio de primera opcin para valorar la

sospecha de enfermedad de Crohn tanto en adultos y nios y con sus
posibles complicaciones.

COMPLICACIONES.- Ya que la enfermedad de Crohn es una

enfermedad transmural por lo que surgen adherencias lo que favorece la
formacin de fistulas, y disminuye la tendencia de generar
perforaciones. La perforacin vendra hacer una complicacin del
megacolon toxico, en una proporcin de 1-2% afectando el yeyuno e
ileon..

En 10 a 30% de pacientes con EC, surgen absesos intraabdominales y

plvicos.

Otras comlicaciones resultan la obstruccin intestinal, en un 40%, la

hemorragia masiva, la malabsorcin y la enfermedad perianal grave.

MARCADORES SEROLOGICOS

Se han descrito subgrupos, de enfermos con respuestas inmnitarias

heteogeneas o aintigenos microbianos incluyen:

Anticuerpos conta la protena C de la porina en la membrana externa

OmpC)de la escheria Coli que se identifica en 55% de los pacientes con
EC.

Un anticuerpo contra I2, homologo de las familias del factor de

transcripcin bacteriano, de la secuencia que se observa en Pseudoona
Fluorescens que aparece en un 4% de los casos de EC: anticuerpo ASCA
(anti Sacharomyces Cerevisiae) y autoantigenos (pANCA Anticuerpo
antineutrofilo perinuclear).

Antiflagina 1, presente en el 50% de los casos de enfermedad de Crohn.

Lastimosamente el uso de estos marcadores serolgicos se haya

reducido bastantemente, siendo la eficacia de estos marcadores
dependientes de la prevalencia de la EII en una poblacin especifica.

Se ha sugerido datos que la positividad que la existencia de

anticuerpos, tambin permite adelantar el fenotipo de la enfermedad. La
positividad de ASCA se acompaa de una tasa ms alta de
complicaciones tempranas de CD, pacientes con positividad de OmpC
tendran mayor posibilidad de una perforacin interna. Pacientes con
positividad de I2 tendran una probabilidad de enfermedad fibroblastica.

La presencia de antigerno contra CbH se vincula con enfermedades de

intestino delgado y con enfermedades fibroestenosica y penetrante. Se
indica que los nios que posean los 4 marcadores serolgicos ( ASCA,
OmpC, I2, CbH) tendran una enfermedad mas activa, y un lapso de
tiempo mas corto hasta llegar al cuadro perforante interno o estentico.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.- L a colitis ulcerosa posee caractersticas

similares a muchas otras enfermeadaes: Al no contar con una prueba
diagnostica especifica y fundamental, se usa una combinacin de
manifestaciones.

ENFERMEDAD INFECCIOSA.- Las infecciones del intestino delgado y

del colon pueden simular UC o EC. Sus causas pueden ser:

Bacterias
Hongos

Bacterias.- Las principales causas por bacterias son:

Colitis por Campylobacter: Llega a producri un aspecto endoscpico

similar a la UC por Campylobacter, llegando a producir un aspecto
endoscpico similar a UC.
Colitisi por Salmonella: Causa diarrea acuosa, dolor o sanguinolenta,
nauseas y vomitos.
Colitis por shigelosis: provoca diarrea acuosa dolor abdominal y fiebre
deguidos d tenesmo rectal y del paso de sangre y moco por el recto.
Colitis por Yersenia enterocolitica ocurre sobre todo en el ileo terminal y
provoca ucleraciones de la mucosa, invasin de neutrfilos y
engrosamiento de la pared ileal.
Infeccin por colstridium difficile que cursa con diarrea acuosa, tenesmo,
nausesa y vomitos
Cepas de E. Coli enterohemorragica, enteroinvasiva y enteroadherente
pueden producri colitis, caracterizndose por diarrea sanguinolenta e
hiperestesia abdominal.

Virus
Parasitos protzoarios

El diaagnostico para Colitis bacteriana se basa en muestra de heces para

cultivo y determinacin de toxina de C.difficile.

HONGOS

La aafectacin por micobacterias afecta sobre todo a pacientes

inmunodeprimidos pero puede afectar pacientes inmunocompetentres.
La localizacin es de predominio ileal y idstal, y los enfermos tienen
sintomatologa de obstruccin intestino delgado y una tumoracin
intestinal dolorosa.

Su diagnostico se basa colonoscopia, biposia y cultivo.

VIRUS

Aunque la mayora dde los pacientes con colitis virales tiene

inmunodepresin, el citomegalovirus y el herpes simple pueden causar
colitis.

Citomegalovirus:

Afecta el intestino, delgado adems de esfago, colon y recto.

Su cuadro clnico se caracteriza por:

Dolor abdominal
Diarrea sanguinolenta
Fiebre
Perdida de peso
En caso de enfermedad grave se produce necrosis y perforacin.

Su diagnostico se lo realiza mediante biopsia de mucosa, con

indentificacin de inclusiones intranucleares caractersticas en las
clulas.

Virus del Herpes Simple:

Su afectacin se limita a esfago, regin anorrectal, rea perianal.

Su cuadro clnico se caracteriza por presentar:

Dolor anorrectal
Tenesmo
Estreimiento
Adenopatas inguinales
Disuria
Parestesia en el sacro

Su diagnostico se realiza por biopsia anal.

VIH: provoca un cuadro clnico con las siguientes caractersticas:

Diarrea
Nauseas

Vomitos
Anorexia

En la biopsia de intestino delgado se observa una atrofia parcial de las

vellosidades, proliferacin bacteriana y malabsorcin de grasas en el
intestino delgado.

PARASITOS

Isospora belli: Que puede provocar infeccin que se resuelve en formas

espontanea en hospederos sanos, cursando con:
Diarrea acuosa profusa y perdida de peso en pacientes con VIH.
Entamoeba Histolitica: Provoca dolor abdominal, tenesmo heces blandas
frecuentes con sangre y moco con sensibilidad abdominal. En la
colonoscopia se observa ulceras puntiformes focales con mucosa normal
entre ellas. El diagnostico se lo realiza por biopsia, colonoscopia y
determinacin de anticuerpos antiamebianos.
La Anquilostomosis, la tricurosis y esntrogiloidosis similarn una
enfermedad inflamatoria intestinal de la misma manera.

ENFERMEDADDES NO INFECCIOSAS

Las principales son:

Diverticulitis
Enfermedad perianala
Colitis Isquemica
Efectos de radioterapia
Sindrome de ulcera rectal

Diverticulitis: Desde un punto de vista clnico, radiolgico, es fcil la

confusin con la EC en su diagnostico. Ambas enfermedades poseen un
cuadro clnico de fiebre, dolor abdominal, tumoracin abdominal
dolorosa, leucocitosis, aumento de velocidad de eritrosedimentacin,
obstruccin parcial y fistulas. El daignostico definitvo se basa en la
endoscopia, donde las ateraciones de la mucosa, son ms visibles en la
enfermedad ee Crohn.

Colitis isqumica: Se confunde muchas veces con enfermedad

inflamatoria intestinal. En caso de ser un proceso isqumico crnico y
difuso se confunde con la colitis ulcerosa; pero de ser segmentario su
confusin es enfermedad de Crohn.

Se debe pensar en Colitis isqumico en casos:

Reparacion de aneurisma de aorta abdominal en paciente geritrico

Transtornos de hipercoagubilidad
Transtorno cardiaco o vascular perifrico grave.

El cuadro clnico se caracteriza por:

Dolor de comienzo brusco en cuadrante inferior de abdomen

Urgencia para defecar
Deposiciones fecales de sangre rojo brillante.

A la endoscopia se demuestra un aspecto normal del recto y trasnsicion

brusca a un rea de inflmacin en el colon descendente el angulo
esplnico.

Efectos de radioterapia: Los sntomas agudos aparecen entre 2 a 3

semanas despus de la radioterapia.

Dependiendo de su localizacin, se puede dividir:

Afectacion de recto y sigmoides: Se presenta diarrea mucosa y

sanguinolenta y tenesmo, como en el caso de la colitis ulcerosa distal.

Afectacin de intestino delgado: Se caracteriza por malabsorcin y

perdidad de peso, estenosis por obstruccin y proliferacin bacteriana.

El diagnosticos es mediante biopsia.

Sindrome de ulcera rectal solitaria: Se deben a hiperactividad del

esfnter anal, un incremento de la presin intrarrectal durante la
defecacin o por la extraccin digital de heces. Presenta un cuadro
clnico de:

Estreimiento con heces duras asociadas a sangre y moco.

Dolor abdominal
Diarrea
Tenesmo
Dolor perianal

Ulcera mide hasta 5cm de dimetro, observndose en carac anterior o

anterolateral de 3 a15cm del margen anal.

El diagnostico es por Biopsia.

Colitis por AINES: El empleo de ANIES, en ciertos casos causa tipos de

colitis, como la colitis Novo, la reactivacin de una EII, proctitis
provocada por supositorios. El cuadro clnico se caracteriza por:

Diarrea
Dolor abdominal
Estenosis
Hemorragia
Obstruccin, perforacin y fistulas

Es esencial suprimir el tratamiento con estos frmacos, y continuar por

el tratamiento tradicional.

COLITIS ATIPICA.- Son 3 las clases de colitis que hay que recalcar:

Colitis colagenosa
Colitis linfoctica
Colitis dervativa

Colitis Colagenosa: se
componentes histolgicos.

Depsitos subepiteliales de colgeno

Aumento de los linfocitos intraepiteliales

Afecta con mayor fuerza a la mujer en un a proporcin de 8:1 siendo la

edad de 50 a 70 aos la edad donde se registra los casos. El principal
sntomas es la diarrea acuosa.

La colitis linfocitaria: Se caracteriza por presentar por presentar

depsitos de colgeno y mayor numero de linfocitos intraepiteliales.

Afecta de la misma manera a mujeres y hombres, La enfermedad celiaca

afecta con fuerza en la colitis linfocitaria en una proporcin de 9 a 27%.

Colitis Derivativa: Es un proceso inflamatoria que se origina en

segmentos de intestino grueso que son excluidos de la circulacin fecal.
Se produce en pacientes con ileostoma o colostoma cuando se ha
creado una fistula mucosa o bolsa de Hartmann. Por endoscopia se
observa eritema, granulacin, friabilidad y ulceraciones. En la histologa
se observa zonas de infiltracin activa con focos de criptitis y absesos de
criptas. La estructura de las criptas es normal siendo estas la diferencia
entre una UC:

MANIFESTACIONES EXTRAINTESTINALES

DERMATOLOGICAS.- Son las siguientes:

Eritema nodoso
Piodermia gangrenosa
Piodermia Vegetans
Psoriasis
Sindrome de Sweet
Dermatitis neutrofila
Enfermedad de Crohn metastasica
Acrcocordones cutneos perianales

Eritema nodoso: COurre en hasta un 15% de los pacientes con EC y CU.

Las lesione son nodos rojos calientes, tensos que miden de 1 a 5mm de
dimetro y aparecen en la cara anterior de las extremidades inferiores,
tobillos, pantorrillas,muslos, brazos.

caracteriza

por

presentar

los

siguiente

Piodermia Gangrenosa: Se observa has ta en un 1 a 12% de la CU y es

infrecuente en la EC. Las lesiones suelen aparecer en cara dorsal, de los
pies y las piernas, aunque tambin pueden surgir en brazos, trax,
estoma o incluso cara. Empieza con una pustula que se extiende de una
manera concntrica para socavar con rapidez la piel sana. Las lesiones
se ulceran con borde violceos rodeados de un anillo de eritema. En el
centro contienen tejido necrtico con sangre y exudado. Las lesiones
pueden ser nicas o multiples y alcanzar los 30cm.

Piodermia Vegetans: Que aparece en reas intertriginosas, afecta en

mucosas.

Sindrome Sweet, Dermatitis neutrofila y CD

granulomas cutneos.

Lesiones Estomatologicas: Las lesiones estomatolgicas son frecuentes

en pacientes con Cu y EC, caracterizndose por ulcerosas aftosas y en
empedrado de la mucosa bucal.

REUMATOLOGICAS.- Son las siguientes:

Artritis perifrica
Espondilitis Anquilosante
Sacroileitis
Osteoatropatia hipertrfica
Osteomielitis plvica femoral
Policondritis recidivante

Artritis perifrica: se presenta en un 15% de los casos con pacientes con

UC. LA clnica se exacerba con el empeoramiento de la actividad
intestinal.

Son Asmietricas, poliarticulares y afectan sobre todo las articulaciones

grandes y las extremidades superiores e inferiores. En la UC la
colostoma puede curar la artritis.

Espondilitis Anquilosante: Afecta al 10% de pacientes con EII, afectando

ms a EC que la CU. Ms de 2/3 de pacientes presentan una prueba
positiva de ASA para el antgeno HBL-257. No presenta remisin con
glucocorticoides y coloctomia. Afectas sobre todo columa y pelvis,
produciendo:

Signos de compresin radicular

Dolor en nalgas
Rigidez matutina.
Su evolucin progresiva y crnica, observndose deformidad en huesos.

Sacroileitis: Es simtrica, no guarda relacin con la actividad intestinal y

no avanza a EA.

metastasico forman

OCULARES.- Afecta al 1 a 10% de pacientes con EII, las mas frecuentes

son:

Conjuntivitis
Uvetis-iritis anterior
Epiescleritis

Poseen un cuadro clnico de:

Dolor ocular
Fotofobia
Visin borrosa
Cefalea

Generalmente presentan una remisin con glucocorticoides tpicos.

HEPATOBILIARES.- Son las siguientes:

Esteatosis heptica
Colelitiasis
Colangitis esclerosante primaria

Esteatosis heptica: Se presenta en ms de la mitad de biopsias

hepticas en pacientes con EII. Es resultado de la combinacin de una
enfermedad crnica debiitante, desnutricin y tratamiento con
gluocorticoides.

Colelitiasis: Es mas infrecuente en EC, y ocurre en el 10 a 35% de

paciente con reseccin intestinal. LA formacin de clculos biliares se
debe a la malabsorcin de los acidos biliares a consecuencia de del
cecremento de bilirrubina total y la secrecin de bilis litogena.

Colangitis esclerosante primaria: Es una inflamacin y fibrosis de

conductos biliares intrahepaticos y extrahepatico, culminando al final
con cirrosis e insuficiencia heptica. Se produce en el 75% de los
pacientes con EII. Paciente con positividad de pANCA, muestran de igual
manera positividad para EII. El cuadro clnico se caracteriza por:

Fatiga
Ictericia
Fiebre
Dolor abdominal
Anorexia
Malestar general

El diagnostico se lo realiza mediante colangiopancreatografia retrograda

y conlangiopancreatografia con resonancia magntica, observndose
imgenes con irregularidades, estenosis focales, y dilataciones en todos
los niveles del rbol biliar.

El acido ursodexocolico es usado para disminuir los niveles de fosfatasa

alcalina y aminotransferasa, pero los cambios histolgicos son minimos.
A dosis altas de 25 a 30mg/kg:dia se lograr disminuir el riesgo de
displasia colorectal y cncer. Ya que los pacientes con EII, tienen una
gran probabilidad de cncer colorectal, esta probabilidad se eleva si se
asocia a CEP.

UROLOGICAS.- Las principales son:

Nefrolitiasis
Obstruccion intestinal
Fistulas

Nefrolitiasis: Se produce en un 10 a 20% de los pacientes con

Enfermedad de Crohn post reseccipon intestinal. Esta nefrolitiasis se
caracteriza por la hiperoxaluria, debido a un incremento de absorcin de
Oxalatos de calcio.

OSTEOPATIAS METABOLICAS

L adisminucion de la masa oseas ocurre en un 3 a 30% en pacientes con

EII, el riesgo se aumenta con el uso, de glucocorticoides, metrotrexato,
ciclosporina, nutricin parenteral total, absorcin deficiente de calcio, y
inflamacin medidada por IL-1, IL-6, FNT.

Se obsrva una gran incidencia de racturas de cadera, columna vertebral,

muecas y costillas en un 46% de CU y 35% de EC. El riesgo absoluto de
una fractura osteoporotica se incrementa en un 1% cada ao.

TRASTRONOS TROMBOEMBOLICOS

Los pacientes con EII estn expuestos a una mayor riesgo de Trombosis
venosa y arterial.Los factores que explican este estado de
hipercoagubilidad son:

Anomalias de la interaccin plaquetaria endotelial

Hiperhomocistenemia
Alteraciones de la casacada de coagulacin
Deterioro de la fibrinlisis
Afectacin de las microvesiculas que transportan el facto histico
Alteraciones del sistema de coagulacin normal por anticuerpos

OTROS TRANSTORNOS.- Son:

Endocarditis
Miocarditis
Pleuropericarditis
Neumopatia intersticial

Amiloidosis reactiva: Observandose en pacientes con EII prolongada, en

especial EC. El material amiloide se deposita a nivel sistmico, y
ocasiona estreimiento, diarrea e insuficiencia renal.

TRATAMIENTO.- El esquema para el tratamiento es el siguiente:

Tratamiento Farmacologico

Farmacos en base a 5-ASA

Glucocorticoides
Antibioticos
Azatioprina y Mercaptopurina
Metrotrexato
Ciclosporina
Tacromlimus

Tratamiento Biologico

Tratamientos nutricionales

Tratamiento Quirurgico

Trataamiento farmacolgico

Farmacos de tipo 5-ASA: El elemento bsico para el tratamiento de la

UC leve o moderada es la sulfasalazina y otros productos del tipo 5-ASA.
La utilidad de estos medicamentos es limitada para la remisin de la CU.
En un principio la sulfazalina creo que para que el desdoblarse tuviwra
una fraccin sulfapiridinica con accin antibacteriana y una fraccin 5ASA antiinlfamatoria que llegara a los tejidos conjuntivos de las
articulaciones y de la mucosas del coln. Su estructura molecular facilita
LA DISTRIBUCION AL Colon, ya que permite que la molecula pase intacta
por el intestino delgado, solo permitiendo una absorcin parical, siendo
degrada en el colon por la accin de las azorreductasas bacterianas, que
separan el enlace azo que liga las fracciones sulfas y 5-ASA. La
sulfasalazina es efdicaz contra la UC leve a moderada, pero las multiples
efectos secundarios, restriguen su uso. lAs cuales son:

Cefalea
Nauseas
Vomitos
Anorexia
Fiebre

Los nuevos preparados de aminosalicilato sin sulfa suminstran

cantidades mayores del ingrediente farmacolgico activo, que es la
sulfasalazina ( 5-ASA mesalazina) al sitio de enteropata activa,
disminuyendo los efectos tpicos generales.

Agranulomatosis
Neumonitis
hipersensibilidad
Pancreatitis
Dficit de acido flico

por

EL asacol, una forma de Mesalasina con cubierta entrica, la

desintegracin de dicho frmaco es variable y la degradacin varia en
zonas del intestino como el intestino delgado hasta el angulo
mesentrico.

Los enemas tpicos de mesalanina son eficaces en la CU y la EC distales

leves a moderadas. El tratamiento combinado con mesalamina tanto en
forma oral como en enema, es ms efcias que cualquier otro tratamiento
por separado.

GLUCOCORTICOIDES: La maoyria de pacientes con UC moderada a

distal se benefician de la administracin de glucocorticoides por via
parenteral u oral. La prednisona se usa habitualmente en dosis de 40 a
60mg/dia en casos de UC activa que no responda al tratamiento. Se usa
por via parenteral hidrocortison300mg/dia o metil prednisona 40 a
60mg/dai. Los enemas o espumas de hidrocortisona controlan la
enfermedad activa, aunque no se ha demostrado su utilidad en el
tratamiento de sostn. Estos glucocorticoides se absorben de grado
significatvio por el recto, asi que en grado significativo pueden provocar
insuficiencia suprarrenal.

Los efectos sistmicos de los glucocorticoides obligaron a elaborar

preparados ms potentes que se abosrben en menor grado y que tienen
un metabolismo mas intenso de primer paso. El budesonido se usa a una
dosis de 6mg/kg para evitar las tasas de recidiva.

Los glucorticoides no son eficaces en el tratamiento de sostn de EII,

Una vez que se ha inducido la remison clnica de EII, se debe disminuir
de manera gradual segn la actividad clnica en un ritmo no superior a
5mg/semana.

Antibioticos: Los antibiticos no son ideales para el tratamiento en si de

la EII, pero la inflamacin anoileal, suele responder al tratamiento con
metronidazol o ciprofloxacina.

El metronidazol es eficaz en el tratamiento de la EC activa, inflamatoria,

fistulosa y perianal. Y puede evitar las recaidas despus de la reseccin
ileal. La dosis ms eficaz es de 15 a 20mg/kg/dia en 3 dosis, pudiendo
mantener este tratamiento por varios meses.Es posible que ocurra
neuropata perifrica con la administracin prolongada.

Ciprofloxacino: En una dosis de 500mg/dia tambin es favorable para el

tratamiento de la EC, pero recientemente se ha demostrado con la
tendinitis y rotura del tendn de Aquiles.

AZATIOPRINA Y MERCAPTOPURINA.- La azatioprina y la 6

mercaptopurina son anlogos de la purina que son utilizados para el
tratamiento de EII. Los 2 metabolitos inhiben la respuesta inmunitaria. La
eficacia se observa desde las 3 a 4 semanas. La azotioprina y la

Mercaptopurina se han usado con xitos en el lugar donde los

glucocrticoides han fallado. Presenta los siguientes efectos adversos:

Fiebre
Nauseas
Vomitos

METROTREXATO: Es un frmaco que inhibe la dihidrofolato reductasa, lo

que provoca la alteracin de la sntesis de DNA. Otras propiedades
antinflamatorias pueden estar relacionadas con el decremento de la
produccin de Il-1.El metrotrexato se utiliza como tratamiento de sostn
para la EC activa en una dosis de 15mg/semana. Los efectos secundarios
son:

Leucopenia
Hepatitis

Ciclosporina: Es un pepetido lipofilico con efecto inhibidoe sobre los

sistemas inmunitarios celular y humoral. Bloqueando la produccin de
IL2 por los linfocitos cooperadores. La ciclosporina es mas efica
administrada en dosis de 2 a 4mg/kg/dia IV, La ciclosporina puede
provocar efectos toxicos, siendo los ms importante los siguientes:

Hipertension
Hiperplasia gingival
Hipertricosis
Parestesias
Temblores
Cefaleas

Exantemas
Hepatitis
Depresin de la medula osea

Neumonia por
hipersensibilida

d
(
raros).

casos

Alteraciones
de
los
electrolitos
Convulsiones, en caso de que
el colesterol sea menor a
3,1mmol/L.
Infecciones oportunistas por
Penumocisitis carinii.

Tacromlimu:
Es
un
antibitico
macrolido
con
propiedades
inmunomoduladoreas semejantes a las de la ciclosporina, no
dependiendo de la bilis ni de la integridad de la mucosa para su
absorcin. En nios y en adultos con EII resistente ha mostrado ser muy
eficaz, tambin en casos de EII dependiente de esteroides y CD
fistulizante y resistente al tratamiento.

TRATAMIENTO BIOLOGICO.- Se reserva estew tratamiento para

personas que con EII moderada a grave con fracasos de tratamientos
anteriores.Las personas que responden al tratamiento biolgico, tienen
una mejor calidad de vida, menor discapacidad y menor numero de
cirugas y hospitalizaciones.

El inflimixab es un anticuerpo de tipo IGg quimrico contra TNF alfa que

en la actualidad tamien esa autorizado para tratar la colitis ulcerosa
moderada activa. La aparicin de anticuerpos contra el infliximab se
acompaa de un mayor numero de reacciones a la solucin en venoclisis
y una menor eficacia en el tratamiento. Las posibles complicaciones del
uso del infliximab son:

Linfoma no hodking
Reacciones agudas de la venoclisis
Enfermedad del suero

Existe un riesgo tangible de infeccin secundarias al uso de frmacos

contra tNF alfa. Las principales infeciciones son:

Reactivacion de tuberculosis
Histoplasmosis
Coccidiomicosis diseminada

En personas que no toleren el tratamiento se puede usar el Adalimumab.

Este es un anticuerpo IgGI monoclonal humano recombinante que
contiene solo secuencia de pptidos y se inyecta en plano subcutneo.
El adalimumab se une al TNF alfa y bloquea su funcin al bloquear la
interaccin entre dicho factor y la superficie celular.

TRATAMIENTO NUTRICIONAL.- Los antgenos de los alimentos pueden

estimular la respuesta inmunitaria de la mucosa. Los individuos con
enfermedad de Crohn activa mejoran con el reposo y la nutricin
parenteral total. Un tratamiento nutricional tiene los mismos efectos que
los glucocorticoides para la remisin de CU activa, pero no son eficazes
para el tratamiento de mantenimiento.

TRATAMIENTO QUIRURGICO

COLITIS ULCEROSA: Cerca de la mitad de sujetos con UC crnica,

extensa se smoete a intervencin quirrgica en los primeros 10 aos. La
morbimortalidad de la proctocolectomia es de cerca del 20% si es

programada, 30% si es urgente leve y 40% si es mtodo de urgencia que

pone en riesgo la vida. Los principles riesos son

Hemorragia
Contaminacion
Septicemia

Si se realiza con gran cuidado esta operacin conserva el esfnter anal y

se mantiene la continencia anal.

Enfermedad de Crohn: La mayora de los pacientes con Cd precisa al

menos una internecion quirurgcia durante toda suv ida. La necesidad de
la ciruga esta relacionada con la duracin de la enfermedad en el
intestino delgado tienen 80% de probabilidades de necesitar intervenci
n quirrgica. En las que solo se tiene colitis el riesgo es del 50%. El
tratamiento qurirugico es una opcin cuando el tratamiento quirurgcio
ha fracasado o las complicaciones obligan a su aplicacin.

BIBLIOGRAFIA

PRINCIPIOS DE MEDICINA INTERNA HARRISON, 18 edicin Mc Graw

hill, pag 2477-2495