Bab 2.

PERSYARATAN YANG HARUS DIBERIKAN KEPADA PENGUJI

SAAT MAJU UJIAN AKHIR

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Berita Acara Ujian

Buku Biodata Coass
Buku log
Tugas Jurnal
Tugas Referat
Tugas Laporan Kasus
Tugas Jurnal, Referat dan Laporan kasus tersebut dikumpulkan untuk dijadikan

bahan kepustakaan koas stase anak.

8. Status Ujian Pasien
9. Setelah selesai ujian lembar berita acara dikumpulkan kepada kepala SMF IKA
untuk ditanda tangani, dan selanjutnya akan dibuatkan surat pengantar rekapitulasi
hasil nilai: Journal + Referat + Laporan Kasus + ujian akhir.
10. Surat pengantar diserahkan kepada Koordinator Coass : dr. Yulia

Ujian Kasus

Ujian Teori

Lampiran : 3 lembar

Kepada YTH.

Perihal : Rekapitulasi Nilai CoAss IKA

dr. Retno Putri

Di RSUD Bangkinang.

Koordinator Kepaniteraan
Klinik Senior di Universitas Abdurrab
Melalui :
dr. Yulia Efinda
74

Bab 2.9
Koordinator Kepaniteraan
Klinik Senior Di RSUD Bangkinang.

Bersama ini kami kirimkan rekapitulasi nilai CoAss yang terdiri dari :
1. Berita Acara Ujian
2. Rekapitulasi Nilai Referat, Jurnal, Laporan Kasus, Ujian
Nama Koas

Laporan Kasus

Jurnal

Referat

Ujian Akhir

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Zulfikri Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

dr.Rahayu, Sp.A

Total

Nilai Akhir

Ana Fitria
Penguji
Ahmad Afriyanto
Penguji
Rosalita
Penguji
Yusfidarlina
Penguji
Murni Harahap
Penguji
Lysi Rahimista
Penguji

Bangkinang, .........................20.........
Kepala SMF IKA RSUD Bangkinang

dr. Rahayu Suharmadji, Sp. A

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

BANGKINANG
BERITA ACARA UJIAN KEPANITERAAN KLINIK
75

Bab 2.9

Nama mahasiswa

Hari/tanggal

Jam

Ruang

Stase

Nilai (hasil)

Catatan

: .
.
.

)
Penguji

Mengetahui,

(
)
KoordinatorKepaniteraanKlinik

KetuaStafMedis

STATUS UJIAN PASIEN ANAK

IdentitasPasien :
Nama Lengkap :

No MR

Anak ke

Tanggal masuk

:
76

Bab 2.9
Umur

Tanggal Keluar

Jenis kelamin

Keadaan Pulang

Nama ayah/ibu

Dikirim Oleh

Suku bangsa
Alamat
Dokter jaga
Dokter muda

Alloanamnesis

: Ibu/Ayah/Kakak/Adikpenderita

Diberikan Oleh

: Dokter muda ...

Keluhan Utama

Riwayat Penyakit Sekarang (RPS)

RiwayatPenyakitDahulu (RPD)

RiwayatPenyakitKeluarga (RPK)

Riwayat penyakit Kehamilan Ibu

Diabetes
Infeksi

Hipertensi
Lain-lain

Pemeriksaan Kehamilan (ANC)

-

Trimester 1
Trimester 2

: dilakukan/tidak
: dilakukan/tidak
77

Bab 2.9
-

Trimester 3

: dilakukan/tidak

Tindakan Selama Kehamilan :

Suntik TT
Makan

Penyinaran
Lain-lain

Obat/Jamu
Kebiasaan
Lama Hamil (usia gestasi)

: Preterm (<37 minggu) /aterm (37-42 minggu) /postterm (>42

minggu)

Riwayat Persalinan

Ditolong oleh

Lingkar Kepala

Cara lahir

Lingkar Dada

Berat lahir

Panjang Badan

Indiaksi

Saat Lahir Langsung menangis :

Kesan persalinan

Riwayat Makanan dan Minuman Anak:

Bayi

Asi

umu

Buah Biskuit

r
umu

bulan
....bula

Nasi Tim

r
umu

Susu formula

r
umu

bulan

Bubur susu

r
umu

bulan

r
Anak

Kesan

Makanan

bulan
+/-

utama
Daging
+/Ikan
+/Telur
+/Sayur
+/Buah
+/: Kurang/cukup/lebih

Riwayat Imunisasi
Imunisasi

:
Imunisasi

Imunisasi Booster

Dasar
78

Bab 2.9
BCG
DPT : 1

Umurbulan
Umurbulan

Umurtahun
DT umurtahun

Umurbulan

TT umurtahun

3
POLIO : 1

Umurbulan
Umurbulan

Umurtahun

Umurbulan

Umurbulan

4
HEPATITIS B : 1

Umurbulan
Umurbulan

Umurbulan

Umurbulan
Umurbulan

Umurtahun

CAMPAK
Lain-lain :
Kesan
:lengkap/tidak, sesuaiusia / tidak
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan
Riwayat

Umur

Pertumbuhan dan
Perkembangan
Ketawa
Miring
Tengkurap
Duduk
Merangkak
Berdiri
Lari
Gigi pertama
Bicara
Membaca
Prestasi di sekolah
Kesan
: normal/terlambat
RiwayatKeluarga

:
Riwayat Gangguan

Umur

Perkembangan Mental
Isap jempol
Gigit kuku
Sering mimpi
Mengompol
Aktif sekali
Apatik
Membangkang
Ketakutan
Pergaulan jelek
Kesukaran belajar

:
Ayah

Ibu

Nama
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Penghasilan
Perkawinan
Penyakit yang pernah
diderita
Saudara kandung

Umur

1.
2.
3.
4.
5.
79

Keadaan sekarang

Bab 2.9
Riwayat Perumahan dan Lingkungan :
Rumah tempat tinggal
Sumber air minum
Buang air besar
Pekarangan
Sampah
Kesan
:lingkungan sehat/kurang sehat
Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Umum
Keadaan

Berat badan

umum
Kesadaran
Tekanan

:
:

Tinggi badan
BB/U

darah
Frekuensi

TB/U

nadi
Frekuensi

BB/TB

nafas
Suhu
Edema
Ikterus

:
:
:

Status gizi
Anemia
Sianosis

:
:
:

Kulit
Kelenjar
getah
bening
(KGB)
Kepala

Rambut

Hidung

Pucat
Ikterik
Sianosis
Lain-lain
Region coli
Region axila
Region inguinalis
Bentuk
Ukuran kepala
UUB
Warna
Sakit/tidak jika
dicabut
Sclera
- Ikterik
- Perdarahan
Palpebra
- Ptosis
- Hardeolum
Pupil
- Miosis/midriasis
- Ukuran
Kelainan Bawaan
Liang telinga
- Secret/pus
- Serumen
Bentuk
80

Bab 2.9
Deviasi septum
Nafas cuping hidung
Bibir
Gigi dan
- Basah/kering
- Pecah-pecah
mulut
- Terbelah
Palatum
- Terbelah/tidak
Gusi
- Abses
- Perdarahan
Tenggoroka Tonsil
- Ukuran
n
- Hiperemis
- Secret
- Pseudomembran
Leher
JVP
Tortikolis
Bulineck
Thoraks

Inspeksi

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

Abdomen

Inspeksi

Auskultasi

Palpasi

Perkusi

Alat Kelamin

Anggota Gerak :

Pemeriksaan laboratorium
Darah

Hb

gr%

Ht

Leukosit

Trombosit

x103/mm3

Hitung jenis

LED

x103/mm3
81

Bab 2.9
%
mm/jam
Urine

Feses

Warna

Sedimen

Leukosit

Protein

Eritrosit

Reduksi

Epitel

Bilirubin

Silinder

Urobilinogen
Makroskopis

Mikroskop

Kristal
Eritrosit

is

Leukosit

Warna
Konsistensi
Lendir
Darah
Cacing

Amouba
Telur cacing
Parasit lain

Diagnosis kerja
1.
2.
3.
Diagnosa banding
1.
2.
3.

Penatalaksanaan/terapi
1. Medikamentosa
- Oksigen .
- IVFD cc/kg/ jam
.. cc/ jam
.. tetes/menit
- Injeksi
- Peroral
- Suppositoria
- Salep/tetes
82

Bab 2.9
2. Dietetik /nutrisi
- Kalori :............... Kkal
- Protein:............... gr
3. Edukasi
- Orang tua/keluarga
Saran Rujukan : .
Prognosis

1. Quo ad vitam (kehidupan)

: dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)
2. Quo ad sanationam (kesembuhan) : dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)
3. Quo ad fungsionam (fungsi organ ) : dubia(ragu-ragu)/ bonam (baik)/malam (buruk)

83