You are on page 1of 8

Analisa Kasus

Sindroma nefrotik adalah kumpulan gejala yang ditandani dengan adanya proteinuria
(>3,5g/24 jam), hipoalbuminemia (<2,5 g/dl), edema, dan hiperkolesterolemia (> 200 mg/dl)
(1)

. Penyakit ini memiliki prevalensi 1-3 dari 100.000 anak berusia di bawah 16 tahun.

Etiologi dari sindom ini sangat beragam, penyebab yang paling banyak ditemukan pada
pasien anak adalah sindroma nefrotik primer idiopatik. Etiologi yang lain adalah sindroma
nefrotik didapat (autoimun, keganasan dan infeksi) dan sindroma nefrotik herediter yang
disebabkan oleh mutasi beberapa gen yang berpengaruh pada sintesis protein struktural
glomerulus.

Gambar 1
Klasifikasi dari sindroma nefrotik berdasarkan etiologi1

1. Fisiologi Proses Filtrasi


Kelainan yang mendasari sindroma nefrotik adalah kegagalan proses filtrasi pada
ginjal. Darah yang difiltrasi dari glomerulus ke kapsula bowman harus melewati tiga lapisan
membran glomerulus yaitu, 1) dinding kapiler glomerulus, 2) membran basal, 3) lapisan
dalam kapsula bowman. Secara bersamaan lapisan-lapisan ini berfungsi sebagai saringan
yang menjaga agar sel-sel darah dan protein tetap di dalam pembuluh darah tapi bersifat
permeabel terhadap air dan komponen-komponen terlarut yang berukuran kecil. Kapiler
glomerulus terdiri dari endotel selapis gepeng yang memiliki banyak pori-pori atau fenestrata
dan membuat kapiler ini menjadi permeabel terhadap air dan molekul terlarut kecil. Membran
basal adalah suatu lapisan aseluler yang komposisinya didominasi oleh jaringan ikat kolagen
yang berfungsi sebagai struktur penopang membran dan glikoprotein yang berfungsi
mencegah terjadinya filtrasi pada protein dengan ukuran molekul yang kecil. Albumin yang
merupakan protein utama plasma adalah contoh dari protein yang memiliki ukuran molekul
kecil dan sebenarnya cukup kecil untuk melewati fenstrata pada lapisan kapiler, tetapi karena
adanya komponen glikoprotein yang memiliki muatan listrik statis negatif terjadi gaya
penolakan pada albumin yang juga memiliki muatan listrik negatif sehingga albumin tidak
masuk ke dalam kapsul Bowman (hanya 1% yang dapat masuk). 2 Lapisan terakhir adalah
lapisan dalam dari kapsul Bowman. Lapisan ini terdiri dari sel-sel podosit, yang berbentuk
seperti gurita dan memiliki tentakel yang mengelilingi tabung glomerular. Tentakeltentakel ini merupakan perpanjangan dari sel podosit dan disebut podosit. Podosit memb
entuk struktur seperti saat jari-jari tangan diselipkan antara jari yang lainnya dan diantaranya
terdapat celah yang disebut filtration slit yang menjadi jalan keluar cairan meninggalkan
glomerulus menuju kapsul Bowman.2

Gambar 2
Komponen glomerulus2
Cairan plasma tidak dengan sendirinya masuk ke dalam kapsul Bowman, dibutuhkan
gaya mendorong dari kapiler glomerulus karena tidak ada proses transport secara aktif
maupun penggunaan ATP pada sel parenkim ginjal. Tekanan mendorong yang dimaksudkan
adalah tekanan hidrostatik, tetapi tidak hanya tekanan hidrostatik saja yang berpengaruh
terdapat tekanan onkotik kapiler dan tekanan hidrostatik dari kapsul Bowman yang berperan
melawan tekanan hidrostatik dari kapiler glomerulus. Tekanan yang dihasilkan sudah
dirancang sedemikian rupa sehingga menghasilkan tekanan akhir sekitar 10 mmHg, setelah
dikonversi tekanan ini akan menghasilkan kecepatan filtrasi glomerulus (GFR) sekitar 125
ml/menit pada pria atau 115 ml/menit pada wanita.

Gambar 3
Gaya yang berperan pada filtrasi glomerulus2
Pada pasien dengan sindroma nefrotik, membran basal dan podosit adalah struktur
yang biasanya mengalami inflamasi. Pernyataan ini dibuktikan dengan pemeriksaan selular
dengan mikroskop elektron yang menunjukan deposisi kompleks antigen-antibodi pada
membran basal dari glomerulus3 Tetapi pada etiologi yang paling sering ditemukan pada anak
yaitu minimal change disease justru tidak dapat ditemukan kompleks imun tersebut dan satusatunya kelainan yang dapat ditemukan dengan mikroskop cahaya adalah sedikit alterasi
struktur pada podosit dan filtration slit.2

2. Analisa Menghubungkan Patofisiologi dengan Pasien


Pasien datang ke poliklinik dengan keluhan bengkak di seluruh tubuhnya yang
semakin parah beberapa hari ke belakang. Kelainan yang dirasakan oleh pasien disebut
dengan edema, yang merupakan akibat dari terisinya ruang interstisial oleh cairan plasma
yang berasal dari komponen intravaskular. Pada keadaan normal, dinding pembuluh darah
kapiler impermeabel terhadap plasma karena adanya keseimbangan pada tekanan hidrostatik
dan onkotik plasma. Tekanan hidrostatik adalah tekanan yang mendorong plasma keluar
pembuluh darah sedangkan tekanan onkotik menahan plasma agar tidak keluar dari
intravaskular. Peningkatan tekanan hidrostatik, kerapuhan dinding pembuluh darah atau
penurunan tekanan onkotik dapat menyebabkan ekstravasasi cairan ke ruang interstisial.
Mengenai kecurigaan pada peningkatan tekanan hidrostatik dapat disingkirkan karena tidak
ditemukan tanda-tanda overload cairan komponen intravaskular yang dapat diamati dari kuar
seperti seperti hipertensi (TD: 100/70) dan peningkatan tekanan vena jugularis. Tekanan
onkotik sebagian besar tergantung dari kadar protein plasma, sehingga saat terjadi penurunan
kadar protein plasma darah akan terjadi penurunan tekanan onkotik dan tekanan hidrostatik
akan mendominasi menyebabkan terjadinya ekstravasasi cairan keluar. Mengenai distribusi
dari edema yang pertama kali muncul di palpebra bilateral, dapat dijelaskan karena jaringan
pada palpebra merupakan jaringan yang longgar sehingga lebih mudah bagi cairan untuk
mengisi tempat yang longgar tersebut, ditambah dengan letak palpebra yang sejajar dengan
jantung saat pasien tidur membuat keadaan tersebut muncul terutama di pagi hari. Saat terjadi
edema, kelainan sistem yang pertama kali dipikirkan adalah kelainan pada sistem
kardiovaskular, sirkulasi intrahepatik dan sistem urinarius beserta glomerulus. Edema pada
kelainan kardiovaskular (CHF) biasanya didominasi dan muncul pertama kali di ekstremitas
bawah karena jarak ekstremitas bawah yang jauh dari jantung ditambah gaya gravitasi
menyebabkan venous return dari daerah tersebut menjadi sedikit sehingga edema pertama
kali muncul di tungkai, selain itu biasanya disertai gejala dyspnoe on effort, ortopnea dan
paroxysmal nocturnal dyspnea yang tidak didapati pada pasien ini. Edema akibat kelainan
sirkulasi intrahepatik (sirosis hepatis) disebabkan karena adanya hipertensi pada vena porta
hepatis sehingga terjadi peningkatan tekanan hidrostatik dan terjadi ekstravasasi plasma,
etiologi ini tidak dipikirkan sebagai penyebab karena sangat jarang terjadi pada anak dan
biasanya edema dimulai dari regio abdomen terlebih dahulu (asites). Edema yang menyebar
ke seluruh tubuh (anasarka) mengarahkan kecurigaan ke arah organ ginjal yang dapat
menyababkan edema tanpa dipengaruhi lokasi anatomis seperti dua sistem sebelumnya.

Selain bengkak pasien juga mengeluhkan adanya batuk yang berdahak sejak 5 hari
SMRS. Gejala batuk berdahak menandakan terjadi inflamasi pada saluran pernafasan yang
dapat disebabkan beberapa hal termasuk infeksi, aspirasi benda asing, obat-obatan tertentu
dan reaksi alergi. Tidak ada riwayat yang dapat mengarahkan kecurigaan ke arah aspirasi atau
obat-obatan tertentu. Reaksi alergi, biasanya asma bronkiale tidak dipikirkan sebagai
penyebab karena tidak didapati adanya riwayat batuk atau sesak nafas sebelumnya. Infeksi
dapat dipikirkan sebagai penyebab yang paling mungkin, hal yang tidak mendukung adalah
tidak ditemukannya demam pada pemeriksaan, tetapi hal ini tidak dapat menyingkirkan
kemungkinan infeksi karena batuk sudah dialami pasien sejak 5 hari sebelumnya dan saat itu
suhu tubuhnya tidak diukur. Pada pemeriksaan fisik juga didapati adanya faring yang
hiperemis sehingga kecurigaan mengarah pada faringitis akut yang disebabkan karena infeksi
virus.
Jika melihat dari fisiologi filtrasi yang telah dipaparkan di atas, gejala BAK sedikit
yang dialami pasien menunjukan adanya penurunan GFR dan mekanisme terjadinya
penurunan GFR ini sangat mungkin disebabkan deplesi volume intravaskular dan
menyebabkan penurunan tekanan hidrostatik glomerulus yang dibuktikan dengan adanya
edema anasarka.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan data adanya leukositosis (17,99 ribu) yang
biasanya mengarahkan kepada kemungkinan infeksi bakteri, meskipun tidak tertutup
kemungkinan disebabkan karena infeksi virus, jenis mikroorganisme yang menyebabkan
infeksi dapat dicari lebih jauh lagi dengan pemeriksaan hitung jenis leukosit. Jika dilihat dari
kecurigaan diagnosis ke arah sindroma nefrotik maka, semakin diyakini adanya infeksi pada
pasien ini. Fokus infeksi yang paling mungkin pada pasien ini adalah saluran pernafasan atas
pasien.
Hiperkolesterolemia didapatkan dari hasil pemeriksaan laboratorium. Penyebab
hiperkolesterolemia sangat banyak, namun jika hasil laboratorium ini dihubungkan dengan
penemuan-penemuan yang lain maka diagnosis jadi terarah ke sindroma nefrotik. Sindrom
nefrotik sendiri dapat menyebabkan hiperkolesterolemia karena terjadi penurunan tekanan
onkotik intravaskular yang merupakan sinyal bagi hepar untuk melakukan kompensasi,
sehingga untuk meningkatkan tekanan onkotik tersebut, hepar akan menyintesis lipoprotein
seperti LDL dan VLDL.3
Pada pemeriksaan urin ditemukan adanya proteinuria +2 dengan metode dipstick
sudah cukup untuk dimasukan pada kriteria sindroma nefrotik. 4 Selain proteinuria, ditemukan
juga eritrosit sebanyak 3 dalam lapang pandang besar, namun saat ini belum dapat
digolongkan ke dalam hematuria karena 2 alasan, yang pertama dari anamnesa dan secara

makroskopis, urin tidak berwarna merah dan untuk mendiagnosa hematuria dari lab saja
(hematuria mikro) dibutuhkan hasil 5 sel darah merah atau lebih per lapang pandang besar
pada 3 pemeriksaan berturut-turut (5)
Untuk melengkapi data demi mendiagnosa, memantau, dan mempersiapkan terapi,
maka diajukan beberapa pemeriksaan anjuran seperti:
- Laboratorium: Fungsi ginjal (Ur,Cr), kadar elektrolit, albumin darah,
profil lipid dan komplemen C3
- Urinalisa rutin setiap hari dengan spesimen urin pertama pagi
- Uji Mantoux
- Biopsi ginjal
3. Terapi pada Pasien
Sebelum pengobatan steroid dimulai, dilakukan pemeriksaan-pemeriksaan berikut(4):
1. Pengukuran BB dan tinggi badan
2. Pengukuran tekanan darah
3. Pemeriksaan fisik mencari tanda atau gejala penyakit sistemik, seperti SLE, purpura
Henoch Schonlein.
4. Mencari fokus infeksi di gigi-geligi, telinga, ataupun kecacingan. Setiap infeksi
perlu dieradikasi lebih dahulu sebelum terapi steroid dimulai.
5. Melakukan uji mantoux. Bila hasilnya positif diberikan profilaksis INH selama 6
bulan bersama steroid, dan bila ditemukan tuberkulosis diberikan OAT.

Prednison diberikan 60 mg/m2 LPB/hari atau 2 mg/kgbb/hari (maksimal 80 mg/hari)


dalam dosis terbagi, untuk menginduksi remisi. Dosis prednisone dihitung sesuai dengan
berat badan ideal (berat badan terhadap tinggi badan). Prednison dosis penuh (full dose)
inisial diberikan selama 4 minggu. Bila terjadi remisi dalam 4 minggu pertama, dilanjutkan
dengan 4 minggu kedua dengan dosis 40 mg/m2 LPB (2/3 dosis awal) atau 1,5 mg/kgbb/hari,
secara alternating (selang sehari), 1x sehari setelah makan pagi. Dikatakan remisi bila
proteinuria negatif atau trace (<4 mg/m2 LPB/jam) 3 hari berturut-turut dalam 1 minggu. Bila
setelah 4 minggu pengobatan steroid dosis penuh, tidak terjadi remisi, pasien dinyatakan
resisten steroid.

Gambar 4

Pengobatan inisial dengan prednison


Pemberian diit tinggi protein merupakan kontraindikasi karena menambah beban
glomerulus untuk mengeluarkan sisa metabolism protein dan menyebabkan sklerosis
glomerulus. Bila diberi diit rendah protein akan terjadi malnutrisi energi protein (MEP) dan
menyebabkan hambatan pertumbuhan anak. Jadi cukup diberikan diit protein normal sesuai
RDA (Recommended Dietary Allowance), yaitu 1,5-2 gr/kgbb/hari. Diit rendah garam (1-2
gr/hari) hanya diperlukan selama anak menderita edema.4
Restriksi cairan dianjurkan selama ada edema berat. Biasanya diberikan loop diuretic
seperti furosemid 1-3 mg/kgbb/hari, bila perlu dikombinasikan dengan spironolakton
(antagonis aldosteron, diuretik hemat kalium) 2-4 mg/kgbb/hari. Sebelum pemberian diuretik
perlu disingkirkan kemungkinan hipovolemia.4

DAFTAR PUSTAKA
1. Kliegman RM, Stanton BF, Schor FN, Behrman RE. Nelson Textbook of Pediatrics
20thed. Philadelphia: ELSEVIER; 2015.
2. Sherwood L. Introduction to Human Physiology, 8 th ed. New York: Cengage
Learning;2013.p.
3. McPhee SJ, Hammer GD. Pathophysiology of Disease: An introduction to clinical
medicine 7th ed. New York: Mc-Graw Hill; 2010.
4. Trihono PP, Alatas H, Tambunan T, Pardede SO. Konsensus Tatalaksana Sindrom
Nefrotik Idiopatik pada Anak. 2nd ed. Jakarta: Ikatan Dokter Anak Indonesia;2012
5. Gulati S. Hematuria. [cited July 14th 2016]. [updated Feb 7th 2016]. Available at:
emedicine.medscape,com/article/981898-overview.