HEMORRAGIA

DIGESTIVA ALTA

Hemorragia digestiva
Es toda prdida de
sangre intraluminal
que tiene como
origen el tubo
digestivo.

Clasificacin
Topogrfica
> Hem.
digestiva
alta
Hemorragia intraluminal del T.D.
cuyo origen se encuentra entre el
EES y el ngulo de Treitz.

> Hem.

digestiva

baja:

Hemorragia intraintestinal cuyo

origen se encuentra por debajo
del ngulo de Treitz

Clasificacin
> Aguda:
Hemorragia
de
gran
cantidad
e
importante
velocidad de sangrado.
> Crnica:
Hemorragia sostenida por
un tiempo prolongado, de
menor cantidad y velocidad,
capaz
de
permitir
compensacin
hemodinmica.

HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA

BAJA

RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP
A HTP
HEMATOQUEZIA
Vmitos
borrceos

HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA

Con o sin

MELENA
RECTORRAGIA

COMPROMISO HEMODINAMICO

HEMORRAGIA DIGESTIVA
CLASIFICACION Y CLINICA
ALTA
RELACIONADA NO RELACIONADA
A HTP
A HTP

Vmitos
borrceos

HEMATEMESIS
MELENA
HEMATOQUEZIA

Con o sin

COMPROMISO HEMODINAMICO

Hemorragia digestiva alta

Prevalencia 170 casos cada 100 000 adultos por ao
Costo anual 750 millones de dlares al ao

HDA variceal
Constituye el 15% de los casos de H.D.A.

50% recidiva en la primera semana

Mortalidad en HDA no variceal 8 a 10 %

Mortalidad en HDA variceal 25 a 50 %

HIPOVOLEMIA
Hipovolemia.
I.Nula:

Clnica.
Ninguna.

Volumen perdido.
10-15% (500-750ml)

II.Leve:

Taquicardia leve.
Hipotensin ortosttica.
Piel fra.

III.Moderada:

Taquicardia (100-120/m).
25-35% (1250-1750 ml)
Hipotensin (pas <90 mmHg)
Palidez, sudacin, oliguria, inquietud

IV.Grave.

15-25% (750-1250 ml)

Taquicardia (>120/m),
35 % o ms (mayor 1.750)
Hipotensin (< 60 mmHg), anuria.
Estupor

ETIOLOGIA HDA NO VARICOSA

ANGIODISPLASIAS,DIEULAFOY, CAUSAS RARAS
2%
ESOFAGITIS
3%
ULCERA GASTRODUODENAL
55%
MALLORY WEISS
15%

EROSIONES
GASTRODUODENALES
25%

ETIOLOGIA
Ulcera Pptica (50%)
Gastropatia erosiva (LAM)

Varices Esofgicas
Cncer Gstrico

HDA

Ulcerativas
Traumticas
Lesiones vasculares

Tumores

Ulcerativas?
Traumticas

.Enf lceropptica:
.U. gstrica o duodenal
.ERGE
.Z-E
.LAMG

Mallory Weiss

Lesiones vasculares?
Tumores

.Gastropata
hipertensiva
.Vrices esofgicas

ENFOQUE
Interrogatorio

Forma de comienzo
Antecedentes
patolgicos
Enfermedades
concomitantes
hepatopata
Medicamentos
AAS, AINEs,
anticoagulantes

Resucitacin
Expansin

Examen Fsico

Transfusiones

Parametros
hemodinmicos
Correccin de
coagulopata

Estigmas de
hepatopatas

VRICES ESOFGICAS
Grado 1: cordones que
desaparecen con la insuflacin.
Grado 2: cordones que se
aplanan parcialmente con la
insuflacin.
Grado 3: ocupan menos del
50% de la luz.
Grado 4: ocupan ms de 50%
de la luz.

VRICES GSTRICAS
A- Vrices gstricas en continuidad con
las esofgicas (esofagogstricas)
Tipo I (GEV 1): se extienden hacia la
curvatura menor.
Tipo II (GEV II): se extienden por la
curvatura mayor hacia el fundus.
B- Vrices gstricas aisladas
- Tipo I (IGV 1): localizadas en el fundus
- Tipo II (IGV II): en cualquier otra
localizacin

HDA: etiologa
OF: La causa ms frecuente de hemorragia
digestiva alta es:
a) Vrices polo superior del estmago
b) Tumores
c) Traumatismo
d) Ulcera Pptica
e) Prolapso de mucosa gstrica

HDA: etiologa
OF: Cul es la causa ms frecuente de
hemoragia digestiva alta?
A.- Enfermedad cido pptica
B.- lcera yeyunal
C.- Plipos gstricos
D.- Sindrome de Mallory-Weiss
E.- Hipertensin portal

HDA: etiologa
OF: En adultos, la causa ms comn de
hemorragia digestiva alta es:
A. lcera gstrica
B. lcera duodenal
C. Sndrome de MalloryWeiss
D. Gastropata erosiva hemorrgica
E. Vrices esofgicas

ULCERA PEPTICA: diagnstico

OF: Un paciente de 60 aos llega a la Emergencia
presentando hematemesis y melena sin antecedentes de
importancia. PA 10/60, FC 10Oxmin, FR 24xmin,
abdomen discretamente doloroso en epigastrio. Para el
diagnstico se debe realizar en un inicio:
a) Endoscopia alta.
b) Arteriografa.
c) Tomografa abdominal.
d) Radiografa de esfago, estmago y duodeno.
e) Ecografa abdominal.

FORREST
I
Sangrado activo
I-A En chorro (sangrado pulstil)
I-B En napa (sangrado no pulstil)
- Riesgo de
resangrado
55%
- Mortalidad
11%

FORREST
II
Estigmas de sangrado
II-A Vaso visible
II-B Cogulo adherido
II-C Mancha pigmentada

COLESTASIS: diagnstico
OF : Segn clasificacin de Forrest para los signos de
sangrado en hemorragia digestiva alta, la descripcin
de coagulo adherido corresponde a
A) Ia
B) Ib
C) IIa
D) IIb
E) IIc

FORREST
II-a

- Riesgo de
resangrado
- Mortalidad

43%
11%

FORREST
II-b

- Riesgo de
resangrado
- Mortalidad

22%
7%

Cogulo fresco Cogulo antiguo

FORREST
II-c

Mancha pigmentada

- Riesgo de
resangrado
- Mortalidad

10%
3%

FORREST
III

No estigmas de sangrado
Base limpia

- Riesgo de
resangrado
- Mortalidad

5%
2%

Pronstico (sangrado no variceal)

Clasificacin de Forrest (riesgo de resangrado)

Forrest Ia

67 a 95 %

Forrest IIb

15 a 30 %

Forrest Ib

67 a 95 %

Forrest IIc

4a7%

Forrest IIa

25 a 55 %

Forrest III

0a5%

H.D.A. - EVOLUCIN

H.D.A. NO VARICOSA

Se autolimita

Continua sagrando
o recidiva

85-90%

10-15 %

Complicaciones
>

Insuficiencia renal aguda.

>

Infarto agudo de miocardio.

>

Broncoaspiracin.

>

Insuficiencia respiratoria.

Establecer diagnostico

Evaluacin hemodinmica y estabilizacin

HDANV
Detener
sangrado

Reducir resangrado

DESAFIOS

Diferenciar pacientes bajo y alto riesgo

Establecer pronostico

Reducir hospitalizacin
Disminuir mortalidad

Reducir costos

MANEJO PROTOCOLIZADO

MANEJO
A reas (vas)
> B ventilacin
Intubacin endotraqueal (Pte. en coma o con hemorragia
intensa).

> C circulacin
>
>
>
>

Reposicin de volumen sanguneo (S. Fisiolgico, Ringer

Lactato, Hemacel, Dextran 70).
-Sonda vesical y/o control horario de diuresis.
-Transfusin de sangre total, concentrado de hemates o
plasma fresco).
-Sonda naso gstrica.
-Correccin de desequilibrio hidro-electroltico y de gases en
sangre.

TRANSFUSIN
SANGUNEA
Hb. < 8 g/dl sin tener en cuenta la estabilidad del paciente.
Hemoglobina < 10 g/dl para pacientes mayores de 65 aos,
cardacos o con enfermedades pulmonares.

Concentrado de Plaquetas: (dosis 6 Uds.)

Plaquetas < 10.000 por profilaxis.
Plaquetas < 20.000 en ptes. febriles o en fase de induccin.
Plaquetas < 50.000 si existe un severo sangrado, plan
quirrgico o de procedimiento invasivo.
Plasma fresco congelado: si existe un serio sangrado y
presenta TP > 18 seg. o PTT > 60 seg.

HDANV: TRATAMIENTO
Medicamentos
> Inhibidores de la bomba de protones:
> Omeprazol (EV): 80 en bolo + goteo continuo de
8mg/hora x 72 Hs
> Pantoprazol (EV): Dosis: igual.
> Esomeprazol (EV): Dosi: igual.

Teraputica Endoscpica
Indicada en las lesiones de alto riesgo de
resangrado

Forrest Ia

Forrest Ib

Forrest IIa

Forrest IIb

Consensus Recomendations for Managing Patients with Nonvariceal

Upper Gastrointestinal Bleeding Ann Int Med nov 2003

TRATAMIENTO
RECOMENDADO
En todos los casos mantener FV, Hb > 8 gm e
iniciar IBP e.v.

Forrest I y IIa y IIb, tratamiento endoscopico.

Forrest IIc y III solo manejo medico.

Mtodos de inyeccin
El primer mecanismo de hemostasis es meramente compresivo
y posteriormente, segn la sustancia empleada, tendr un efecto
vasoconstrictor, esclerosante, o favorecedor de la trombosis del
vaso.

Solucin fisiolgica
Adrenalina 1 : 10.000
Adrenalina 1 : 20.000
Alcohol
Polidocanol

Taponamiento
Vasoconstriccin
Necrosis - trombosis

Cianoacrilato

trombosis qumica

Trombina
Fibrina

trombosis fisiolgica

Mtodos trmicos
Se basan en la aplicacin de calor para el logro de
la hemostasia.
De contacto
Electrocoagulacin monopolar
Electrocoagulacin bipolar
BI-CAP
Heater probe
Gold probe

No contacto
Laser
Argn plasma

Mtodos mecnicos

Hemoclips

Bandas elsticas
Endoloops
Suturas mecnicas

HDAV: TRATAMIENTO
Vasopresina: 0,4 Uds/min (goteo continuo)
+ nitroglicerina (Parches de 10 mg)
Terlipresina: Bolus IV de 2 mg a las 0; 4 y
8 hs. con o sin Nitroglicerina.
Somatostatina: 250 ug en bolo y 250 ug/h
goteo continuo
Octreotide: 100 ug en bolo y 25 ug/h goteo
continuo.

HDAV: TRATAMIENTO

TERAPIA ENDOSCOPICA
Todas las formas de inyectoterapia son
igualmente efectivas.
Terapia de combinacin de inyeccin
mas termo coagulacin es mas
efectiva que cualquiera de las dos
por separado.

FARMACOTERAPIA PARA
HDA + HTP
Sangrado Agudo: Octreotide 25-50
ug/hora.
Posterior al Sangrado: Propranolol 4080 mg/da + Ligadura Endoscopica de
Varices.

ULCERA PEPTICA: Tratamiento

OF : Varn de 46 que acude a emergencia por lipotimia
posterior a HEMATEMESIS y melena de
aproximadamente 800cc. Examen fsico: Taquicardia,
palidez, hipotensin y sudoracin profusa. Hematocrito:
18% Cul es la indicacin inmediata ms adecuada?
A.- Endoscopia alta.
B.- Venoclisis con solucin salina a chorro.
C.- Transfusin sangunea.
D.- Dosaje de tiempo de protrombina.
E.- Radiografa de esfago, estmago y duodeno.