728 Ext-Cpm

ANEXO N 03
SOLICITUD DEL POSTULANTE
Yo,...
identificado(a)
con
DNI
.., solicito se me considere para participar en el Concurso Pblico de Mritos N

.., convocado por el Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per SENAMHI,
fin
de
acceder
al
puesto
cuya
denominacin
es
Jess Mara,..de..de 2.
..
FIRMA
Indicar marcando con un aspa (x), si posee alguna condicin de discapacidad:

Tipo de Discapacidad:
Fsica
Auditiva
Visual
Mental
(SI)
( )
( )
( )
( )
(NO)
( )
( )
( )
( )
Adjunta Resolucin de inscripcin en el CONADIS
(SI)
(NO)
Indicar marcando con un aspa (x), si es Licenciado de las Fuerzas Armadas:

Licenciado de las Fuerzas Armadas
(SI)
(NO)
ANEXO N 04
FORMATO RESUMEN DE HOJA DE VIDA
(Con carcter de Declaracin Jurada)
Formulo la presente Declaracin Jurada, en virtud del Principio de Presuncin de Veracidad previsto
en el numeral 1,7 artculo 42 de Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General. El
Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per SENAMHI, tomar en cuenta la
informacin en ella consignada, reservndose el derecho de llevar a cabo las verificaciones y
validaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse
que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones legales
que correspondan.
1. DATOS PERSONALES
APELLIDO PATERNO
APELLIDO MATERNO
FECHA DE NACIMIENTO
(DA)
(MES)
EDAD
NOMBRES
ESTADO CIVIL
NACIONALIDAD
(AO)
LUGAR DE NACIMIENTO
PAIS
DEPARTAMENTO / CIUDAD
PROVINCIA
SEXO
F
DISTRITO
DOCUMENTOS
M
N DNI
N DE LICENCIA DE CONDUCIR /
CATEGORA (*)
N DE RUC(*)
DOMICILIO ACTUAL
DIRECCIN
DISTRITO
PROVINCIA
DEPARTAMENTO
TELFONOS / CORREO ELECTRNICO

FIJO
CELULAR
DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO
PERSONA CON DISCAPACIDAD

(Ley 27050 / Ley 28164)
S
NO
En caso de ser una persona con discapacidad,

deber adjuntar copia de la Resolucin de
Inscripcin en el CONADIS.
Indicar el N de Folio (
).
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

S
NO
En caso de ser personal licenciado de las Fuerzas

Armadas, deber adjuntar la copia simple del
documento oficial que acredite su condicin de
licenciado.
Indicar el N de Folio (
).
NOTA: La evaluacin curricular de los postulantes se basar estrictamente sobre la informacin registrada y foliada en el presente formulario, la
cual deber estar sustentada con la presentacin, en copia simple, de los documentos que la acrediten (diplomados, certificados, constancias,
contratos, etc.). Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no ser tomado en cuenta en la evaluacin.
Todos los campos debern ser llenados obligatoriamente.
Los campos con (*) sern llenados nicamente si la convocatoria los requiere.
2. FORMACIN ACADMICA
INCOMPLETA
SECUNDARIA
COMPLETA
CENTRO DE ESTUDIOS
AO
DESDE
HASTA
N FOLIO
NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

CENTRO DE ESTUDIOS
CARRERA
ESTUDIOS
INCOMPLETOS
/ EN CURSO
(Indicar ciclo o
ao de
estudios)
EGRESADO
(Fecha: Mes /
Ao)
BACHILLER
(Fecha: Mes /
Ao)
TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)
N FOLIO
FORMACIN
UNIVERSITARIA
INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA (*)

COLEGIO PROFESIONAL
NRO. COLEGIATURA
DOCTORADO
HABILITACIN VIGENTE
(Deber presentar copia simple del documento
expedido por el colegio profesional)
SI (
)
NO (
)
N FOLIO

CENTRO DE ESTUDIOS
ESPECIALIDAD
ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao
de estudios)
CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)
TITULADO
(Fecha: Mes / Ao)
N FOLIO

CENTRO DE ESTUDIOS
DIPLOMADOS,
ESPECIALIZACIONES Y
CURSOS DE
ESPECIALIZACIN.
(Aquellos cursos,
programas, diplomaturas,
post ttulos y otros que
acrediten una formacin
acadmica especializada
en determinada materia
por igual o ms de 90
horas lectivas).
ESPECIALIDAD
ESTUDIOS
INCOMPLETOS / EN
CURSO
(Indicar ciclo o ao de
estudios)
CONCLUIDO
(Fecha: Mes / Ao)
HORAS
ACADMICAS
N FOLIO
3. CAPACITACIN REALIZADA: (*)

DURACIN
CENTRO DE ESTUDIOS
CAPACITACIONES:
SEMINARIOS, CURSOS Y
OTROS ESTUDIOS.
(MENORES A 90 HORAS
LECTIVAS)
NOMBRE DE LA CAPACITACIN
HORAS
ACADMICAS
DESDE
(Fecha: Da / Mes /
Ao)
HASTA
(Fecha: Da / Mes /
Ao)
N FOLIO
4. INFORMTICA: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque el nivel mximo alcanzado). (*)
CONOCIMIENTOS
CENTRO DE ESTUDIOS
BSICO
INTERMEDIO
AVANZADO
N FOLIO
INTERMEDIO
AVANZADO
N FOLIO
1.
2.
3.
4.
5.
5. IDIOMAS: De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria (marque el nivel mximo alcanzado). (*)
IDIOMAS
1.
2.
3.
4.
CENTRO DE ESTUDIOS
BSICO
6. EXPERIENCIA LABORAL: Empezar por la ms reciente.

TIEMPO DE SERVICIO
NOMBRE DE LA
ORGANIZACIN
REA
CARGO
MODALIDAD
DE
CONTRATO
FUNCIONES
REMUNERACIN
INICIO
Da / Mes /
Ao
FIN
Da / Mes /
Ao
TOTAL
TOTAL
ACUMULADO
Aos / Meses
/ Das
N
FOLIO
NORMAS Y PROCEDIMIENTOS PARA LA SELECCIN E INCORPORACIN DE PERSONAL SUJETO AL RGIMEN LABORAL DE LA ACTIVIDAD
PRIVADA EN EL SERVICIO NACIONAL DE METEOROLOGA E HIDROLOGA DEL PER - SENAMHI
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su

verificacin.
Suscribo y coloco mi huella digital en el presente documento en seal de conformidad con los datos
consignados.
FIRMA
DNI N:
HUELLA DIGITAL
FECHA
Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per
1
2
ANEXO N 05
DECLARACION JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE
Yo,.., identificado (a) con Documento Nacional de
Identidad N. y domicilio en ..
declaro bajo juramento:
No tener inhabilitacin vigente, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y
DESPIDO RNSDD (*), as como no tener impedimento para contratar con el Estado, ni estar dentro de las
prohibiciones e incompatibilidades sealadas en la Ley N 27588, y su Reglamento aprobado por el Decreto
Supremo N 019-02-PCM (**).
Esta declaracin se formula en aplicacin del principio de veracidad establecido en el Artculo 42 de la Ley N
27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
..
FIRMA
(*) Mediante Resolucin Ministerial N 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero del 2007, se aprob la Directiva
para el Uso, Registro y Consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y
Despido RNSDD. En ella se establece la obligacin de realizar consulta o constatar que ningn candidato se
encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica conforme al RNSDD. En ella se establece la obligacin de
realizar consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica
conforme al RNSDD, respecto a los procesos de nombramiento, designacin, eleccin, contratacin laboral o de
locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser
descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
(**) Establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores pblicos, as como de las personas
que presten servicios al Estado bajo cualquier modalidad contractual.
1
2
ANEXO N 06
DECLARACION JURADA DE NO FIGURAR EN EL REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS REDAM
Yo, ., identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N

domiciliado en , en
virtud a lo dispuesto en el artculo 8 de la Ley N 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios
Morosos, concordante con el artculo 11 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-2007-JUS;
y al amparo de los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444 del Procedimiento Administrativo General y en pleno
ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO, no estar registrado en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM
(*).
..
FIRMA
(*) Mediante el artculo 1 de la Ley N 28970, se crea en el rgano de Gobierno del Poder Judicial, el Registro
de Deudores Alimentarios Morosos, donde sern inscritas de conformidad con el procedimiento establecido en el
artculo 4 de la presente Ley, aquellas personas que adeuden tres (03) cuotas, sucesivas o no, de sus
obligaciones alimentarias establecidas en sentencias consentidas o ejecutoriadas, o acuerdos conciliatorios con
la calidad de cosa juzgada. Tambin sern inscritas aquellas personas que no cumplan con pagar pensiones
devengadas durante el proceso judicial de alimentos si no las cancelan en un periodo de tres (03) meses desde
que son exigibles.
1
2
ANEXO N 07
DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO - Ley N 26771
D.S. N 021-2000-PCM, D.S. 017-2002-PCM y D.S. N 034-2005-PCM
Yo,..identificado con Documento Nacional
de
Identidad
N..domiciliado
en.en virtud a lo dispuesto en la Ley N
26771 y su Reglamento aprobado por Decreto Supremo N 021-2000-PCM, y modificado mediante Decretos
Supremos N 017-2002-PCM y 034-2005-PCM; y al amparo del Artculo Preliminar 1.7 de la Ley N 27444 del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
SI
NO
Cuento con parientes hasta el 4 Grado de Consanguinidad y 2 de Afinidad, y/o por razn de
matrimonio, con la facultad de designar, nombrar, contratar o influenciar de manera directa o
indirecta en el ingreso a laborar en el Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per
SENAMHI.
Por lo cual declaro que no me encuentro incurso en los alcances de la Ley N 26771 y su Reglamento aprobado
por D.S. N 021-2000-PCM y sus modificatorias. Asimismo, me comprometo a no participar en ninguna accin
que configure ACTO DE NEPOTISMO, conforme a lo determinado en las normas sobre la materia.
EN CASO DE TENER PARIENTES
Que en el Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per SENAMHI laboran las personas
cuyos apellidos y nombres indico, a quien(es) me une la relacin o vinculo de afinidad (A) o
consanguinidad (C), vnculo matrimonial (M) o unin de hecho (UH), sealados a continuacin.
Grado de parentesco o
vnculo conyugal
Apellidos
Nombres
Oficina / unidad / rea

de trabajo
Manifiesto, que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado es
falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 438 del Cdigo Penal, que prevn pena
privativa de libertad de hasta 04 aos, para los que hacen una falsa declaracin, violando el principio de
veracidad, as como para aquellos que cometan falsedad, simulando o alterando la verdad intencionalmente.
..
FIRMA
1
2
ANEXO N 08
DECLARACIN JURADA DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES
POLICIALES, PENALES Y JUDICIALES
El (la) que suscribe ..identificado (a) con Documento Nacional

de
Identidad
N
,
domiciliado
(a)
en
.
....,
DECLARO BAJO JURAMENTO:
No registrar Antecedentes Policiales, Penales y Judiciales.
En caso de resultar falsa la informacin que proporciono, declaro haber incurrido en el delito de falsa declaracin
en Procesos Administrativos Articulo 4110 del Cdigo Penal y Delito contra la Fe Pblica Ttulo XIX del
Cdigo Penal, acorde al artculo 32 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
..
FIRMA
1
2
ANEXO N 09
ACTA DE RECEPCION DE SOBRES DE POSTULANTES
CONCURSO PUBLICO DE MERITOS N ..
En la ciudad de Lima, siendo las . horas del da , en la .
del Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per- SENAMHI, sito en Jr. Cahuide N 721 Jess Mara - Lima, se
reuni la Comisin de Ingreso de Personal, designado con Resolucin Presidencial Ejecutiva Nde
fecha., para recibir los sobre de postulantes entregados por la Oficina de Trmite Documentario del
SENAMHI a la Oficina de Personal; la Comisin est integrado por las siguientes personas:
- .
- .
- .
(Secretario General) Presidente

(Director de Personal)
(Director del rea Usuaria)
Contando con la participacin de (nombres), (cargo)., en

calidad de veedor.
La Oficina de Personal inform a la Comisin de Ingreso de Personal que la Oficina de Trmite Documentario le hizo
entrega de .sobre de postulantes como se indica a continuacin:
Nombre del puesto convocado:
N
1
2
Nombres y Apellidos
REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Siendo las . horas del mismo da, se procedi a redactar la presente Acta, la misma que fue leda, aprobada y firmada
en el acto.
___________________________________________
Presidente de la Comisin de Ingreso de Personal
___________________________
Director de Personal
_________________________________
Director del rea Usuaria
1
2
ANEXO N 10
ACTA DE EVALUACIN CURRICULAR
Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per- SENAMHI, sito en Jr. Cahuide N 721 Jess Mara - Lima, se
fecha., para evaluar los Formatos Resumen de Hoja de Vida de los postulantes; la Comisin est
integrado por las siguientes personas:
- .
- .
- .

Contando con la participacin de (nombres), (cargo)., en

calidad de veedor.
1.
El puntaje mximo de la Evaluacin Curricular es de 40 puntos, considerndose como apto para el Examen de
Conocimientos al postulante que haya obtenido 25 puntos o ms, de acuerdo a los criterios establecidos para
cada perfil, obtenindose los resultados que se detallan.
2.
Los postulantes que se detallan a continuacin se encuentran aptos para continuar con la etapa de evaluacin de
conocimientos, debiendo presentarse en , en las fechas y
horas indicadas.
N
Nombre y Apellido
Puntaje
Condicin
Fecha de
Evaluacin
Hora de
Evaluacin

Siendo las . horas del da se procedi a redactar la presente Acta de Evaluacin Curricular, la misma que fue leda,
aprobada y firmada en el acto.
___________________________________________
_______ __________________
_________________________________
1
2
ANEXO N 11
ACTA DE EVALUACIN DE CONOCIMIENTOS
fecha., para efectuar la evaluacin de conocimientos a los postulantes; la Comisin est integrado por
las siguientes personas:
- .
- .
- .

ACCIONES:
a)
b)
c)
La evaluacin se llev a cabo el da . de .de .. segn cronograma; se inici a las

. horas y culmin a las . horas.
La evaluacin de conocimientos consta de 20 preguntas con un calificativo de 01 punto cada una, resultando un total
de 20 puntos. El puntaje mnimo para pasar a la fase de Entrevista Personal es de 15 puntos.
Los postulantes que se detallan a continuacin se encuentran aptos para continuar con la etapa de evaluacin de
assessment center, debiendo presentarse en , en las fechas
y horas indicadas.
N
Nombre y Apellido
Puntaje
Condicin
Fecha de
Evaluacin
Hora de
Evaluacin

Siendo las . horas del mismo da se procedi a redactar la presente Acta de Evaluacin de Conocimientos, la misma
que fue leda, aprobada y firmada en el acto.
___________________________________________
_______ __________________
_________________________________
1
2
ANEXO N 12
ACTA DE EVALUACIN DE ASSESSMENT CENTER
fecha., para recibir de la Oficina de Personal el informe de la evaluacin de assessment center
realizado a los postulantes; la Comisin est integrado por las siguientes personas:
- .
- .
- .

ACCIONES:
a)
b)
c)
El assessment center se llev a cabo el da . de .de .. segn cronograma;

se inici a las . horas y culmin a las . horas.
El assessment center tiene un puntaje total de 20 puntos. El puntaje mnimo para pasar a la Entrevista
Personal es de 15 puntos.
Los postulantes que se detallan a continuacin se encuentran aptos para continuar con la etapa de entrevista
personal, debiendo presentarse en , en las fechas y
horas indicadas:
Nombre y Apellido
Puntaje
Condicin
Fecha de
Entrevista
Hora de
Entrevista

Siendo las . horas del mismo da se procedi a redactar la presente Acta de Evaluacin de Assessment Center, la
misma que fue leda, aprobada y firmada en el acto.
___________________________________________
_______ __________________
_________________________________
1
2
ANEXO N 13
ACTA DE ENTREVISTA PERSONAL
fecha., para efectuar la entrevista personal a los postulantes; la Comisin est integrado por las
siguientes personas:
- .
- .
- .

ACCIONES:
1.
2.
3.
4.
Las entrevistas se llevaron a cabo el da . de . de segn cronograma.

La Entrevista Personal consta de cuatro (04) aspectos relacionados directamente a las capacidades y
competencias de los postulantes con una duracin aproximadamente de 30 minutos por entrevista.
El puntaje mnimo para aprobar la etapa de Entrevista Personal es de 15 puntos.
La Comisin de Ingreso de Personal procedi a realizar las entrevistas personales a los postulantes, obteniendo
los siguientes resultados:
N
Nombre y Apellido
Puntaje

Siendo las horas del mismo da se procedi a redactar la presente Acta de Entrevista Personal, la misma que fue
leda, aprobada y firmada en el acto.
___________________________________________
_______ __________________
_________________________________
1
2
ANEXO N 14
ACTA DE RESULTADOS FINALES
RESULTADO DEL CONCURSO PBLICO DE MRITOS N .
fecha., para proclamar al ganador del concurso pblico de mritos; la Comisin est integrado por las
siguientes personas:
- .
- .
- .

La Comisin de Ingreso de Personal, luego de la evaluacin, calificacin y sumatoria de los puntajes parciales obtenidos,
elabor el siguiente Cuadro de Mritos con los resultados siguientes:
POSTULANTE
EVALUACIN
CURRICULAR
EVALUACIN
DE
CONOCIMIENT
OS
EVALUACIN
ASSESSMENT
CENTER
ENTREVISTA
PERSONAL
PUNTAJE
FINAL
ORDEN
DE
MERITO
RESULTA
DO
El (la) ganador(a) deber presentarse el da .de . a las . horas en la Oficina de Personal con la
documentacin sealada tal como se indica en las bases en el numeral VII literal b) Documentos a Presentar para la
suscripcin del contrato.
Siendo las horas del mismo da se procedi a redactar la presente Acta, la misma que fue leda, aprobada y firmada en
el acto.
___________________________________________
_______ __________________
_________________________________
1
2

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ANEXO N 03

SOLICITUD DEL POSTULANTE

.., solicito se me considere para participar en el Concurso Pblico de Mritos N

Indicar marcando con un aspa (x), si posee alguna condicin de discapacidad:

Adjunta Resolucin de inscripcin en el CONADIS

Indicar marcando con un aspa (x), si es Licenciado de las Fuerzas Armadas:

TELFONOS / CORREO ELECTRNICO

DIRECCIN DE CORREO ELECTRNICO

PERSONA CON DISCAPACIDAD

En caso de ser una persona con discapacidad,

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS

En caso de ser personal licenciado de las Fuerzas

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

INFORMACIN RESPECTO A COLEGIATURA (*)

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

NIVEL DE ESTUDIOS ALCANZADO

3. CAPACITACIN REALIZADA: (*)

6. EXPERIENCIA LABORAL: Empezar por la ms reciente.

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

Yo, ., identificado(a) con Documento Nacional de Identidad N

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

Oficina / unidad / rea

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

El (la) que suscribe ..identificado (a) con Documento Nacional

No registrar Antecedentes Policiales, Penales y Judiciales.

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

Contando con la participacin de (nombres), (cargo)., en

REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

Contando con la participacin de (nombres), (cargo)., en

REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

La evaluacin se llev a cabo el da . de .de .. segn cronograma; se inici a las

REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

El assessment center se llev a cabo el da . de .de .. segn cronograma;

Nombre del puesto convocado:

REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

Las entrevistas se llevaron a cabo el da . de . de segn cronograma.

REDACCIN Y APROBACIN DEL ACTA:

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

(Secretario General) Presidente

Servicio Nacional de Meteorologa e Hidrologa del Per

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